infosantésuisse Nr.1-2/2005 deutsch by santésuisse

infosantésuisse Magazin der Schweizer Krankenversicherer Nr. 1–2, Januar/Februar 2005

santésuisse vollzieht statistischen Quantensprung Seite 6

Krankenkasse ohne PC? Ein Augenschein in Turbenthal Seite 12

IM VISIER:

Wirtschaftlichkeitsverfahren

INHALT infosantésuisse 1–2 / 05

SCHWERPUNKT 4 6 8 10

Wirtschaftlichkeitsverfahren bauen auf verlässliche Grundlagen Der santésuisse-Tarifpool bringt neue statistische Möglichkeiten Revision des Zahlstellenregisters: Mehr Informationen, verbesserte Einteilung Evidence-based Medicine: Erstaunliche Resultate des Schweizer Instituts BICE

KRANKENVERSICHERUNG 12 14

Im Gespräch: Daniel Rüegg, Geschäftsführer der Krankenkasse Turbenthal Höhere Fachprüfung: Erstmals unter neuen Bedingungen

GESUNDHEITSWESEN 15 16 17 18 20 21

Studie BASS: Die Verbesserung der Anreize hat Priorität Medikamente nach Mass: Pharma-Forschung auf neuen Pfaden Liechtenstein führt die Vertragsfreiheit ein Tagung der SGGP zum Thema Medikamentenpreise Bundesgericht: Urteil zur freien Arztwahl bei stationären Behandlungen Selbsthilfe: Umfassende Studie dokumentiert grosse Bedeutung

Neuerungen bei den Wirtschaftlichkeitsverfahren: Vorteile für Leistungserbringer Seite 4

INFO 22 22 22 22 23 23 23

Service Buchtipp: Cholesterin- und fettbewusst kochen für das Herz Fallpauschalen: Verein APDRG Suisse gegründet Erkrankung von Knochen und Muskeln: Neues Forschungsprogramm Online-Veranstaltungskalender auf www.santesuisse.ch Schweizer bewegen sich zu wenig und essen falsch Zahl der Krankenversicherer sinkt weiter Veranstaltungskalender

24 24 24 24

Klipp und Klar Wo ist die Zweitmeinung geregelt? Pauschale für die Lieferung der Schulterbewegungsmaschine Spemiogramm oder Spermatogramm Lanzettenautomat/Stechgerät und Tests

Evidence-based Medicine: Qualität fördern und Kosten senken zugleich Seite 10

Liechtenstein: Der kleine Nachbar wagt grosse Reformschritte Seite 17

Nr. 1–2, Januar/Februar 2005

Layout: Henriette Lux

Erscheint zehnmal jährlich

Anzeigenverwaltung: Alle Inserate − auch Stelleninserate − sind zu richten an: «infosantésuisse», Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn

Abonnementspreis: Fr. 69.− pro Jahr, Einzelnummer Fr. 10.− Herausgeber und Administration: santésuisse, Die Schweizer Krankenversicherer, Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn Verantwortliche Redaktion: Peter Kraft, Abteilung Politik und Kommunikation, Postfach, 4502 Solothurn, Tel. 032 625 42 83, Fax 032 625 42 70

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ISSN 1660-7228

EDITORIAL

infosantésuisse 1–2 / 05

Wirtschaftlichkeitsverfahren: Das Ziel heisst Verhaltensänderung

W Roland Amstutz Leiter Kompetenzzentrum Wirtschaftlichkeitsverfahren

irtschaftlichkeitsverfahren. Ein Wort, das im Bereich der Krankenversicherung vor allem bei den Ärzten grosse Emotionen auslöst. Den einen Arzt packt die Existenzangst, hat er doch seine Praxis eben erst eröffnet und noch überhaupt nicht amortisiert. Der andere Arzt gerät in Rage, er sieht seine medizinische Kompetenz angezweifelt. Doch was heisst das überhaupt: Wirtschaftlichkeitsverfahren? Grundlage für die Arbeit von santésuisse im Bereich Wirtschaftlichkeitsverfahren ist einerseits das Krankenversicherungsgesetz. Dort ist festgehalten, dass die Versicherer unwirtschaftlich erbrachte Leistungen zurückfordern können. Andererseits bestätigt eine seit vielen Jahren gefestigte Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts EVG ohne Zweifel, dass die Versicherer solche Verfahren nicht nur durchführen dürfen, sondern sogar dazu verpflichtet sind. Die Versicherer haben diese Aufgabe statutarisch an ihren Verband delegiert, weil nur eine Gesamtbetrachtung die erforderliche Aussagekraft erreichen kann. Die Wirtschaftlichkeitsverfahren sind damit eine zentrale Aufgabe von santésuisse. Basis für die Kontrollen bilden die Statistiken von santésuisse. Es sind die einzigen vollständig erhobenen und anerkannten Kostendaten. In den letzten Jahren wurden enorme Anstrengungen und Verbesserungen in diesem Bereich vorgenommen. Die Zahlen von santésuisse sind dadurch von höchster Aussagekraft und absolut zuverlässig.

Die Kriterien für die Auswahl der betroffenen Ärzte entsprechen der Praxis des EVG. Verschiedene statistische Methoden stellen sicher, dass die richtigen Ärzte als kritisch eingestuft werden. Die daraus resultierenden Listen sind jedoch erst der Anfang. Denn: Jeder Arzt, der mit erhöhten Kosten konfrontiert wird, hat die Möglichkeit, die Gründe dafür darzulegen. Ob sie zutreffend sind, wird durch Spezialisten überprüft. Bei Ärzten, bei denen keine ausreichenden Gründe vorliegen, werden gemeinsam Lösungsmöglichkeiten für eine Veränderung gesucht. Erst in letzter Konsequenz stellt santésuisse Rückforderungen. Ziel der Wirtschaftlichkeitsverfahren sind also nicht möglichst hohe Rückerstattungen und auch nicht Kostenverschiebungen zur Statistikkosmetik, sondern eine umfassende Verhaltensänderung, um effektiv unnötige Kosten zu sparen. Nicht jeder Arzt, der zu hohe Kosten hat, ist ein schwarzes Schaf, und viele Ärzte sind sich ihrer Kosten gar nicht bewusst. Aufgabe von santésuisse ist es, aufzuzeigen, warum die Kosten zu hoch sind und wo Möglichkeiten für Kostensenkungen bestehen. Daten- und Tarifpool bieten die Informationen dazu. Transparenz des Vorgehens und der Methoden ist wichtig, damit Vertrauen aufgebaut werden kann. Darum soll es in dieser Ausgabe gehen.

SCHWERPUNKT infosantésuisse 1–2 / 05

Statistische Methoden von santésuisse bringen Vorteile für Leistungserbringer

Wirtschaftlichkeitsverfahren bauen auf verlässliche Grundlagen Die Wirtschaftlichkeitsverfahren von santésuisse tragen dazu bei, dass mit den Prämiengeldern haushälterisch umgegangen wird. Gleichzeitig stellen die verlässlichen und vielschichtigen statistischen Methoden sicher, dass kein Leistungserbringer zu Unrecht belangt wird. Teure Ärzte sind vor allem solche, welche sofort technische Leistungen oder aufwändige Analysen und Therapien anordnen. Wer sich hingegen Zeit für das Patientengespräch nimmt und dadurch diagnostische und therapeutische Massnahmen vermeidet, wird in seiner Kostenstruktur kaum auffällig sein.

m Krankenversicherungs-Gesetz heisst es wörtlich: «Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.» Und: «Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden.» Die dazugehörige Verordnung überträgt die Kompetenz zur Wirtschaftlichkeits-Prüfung ausdrücklich den Krankenversicherern. Diese wiederum haben die Aufgabe an ihren Verband delegiert: Am 26. Juni 2002 erteilte der Verwaltungsrat, bestehend aus Versicherer-Vertretern, den Auftrag an santésuisse, ein Kompetenzzentrum für Wirtschaftlichkeitsverfahren aufzubauen und das Vorgehen landesweit zu vereinheitlichen. Am 14. April 2003 genehmigte der Verwaltungsrat die Wirtschaftlichkeitsverfahren in ihrer heutigen Form. Seither sind sie in vielfältiger Weise konsolidiert und weiter entwickelt worden.

Ziele und Resultate Die Wirtschaftlichkeitsverfahren haben keineswegs das Ziel, Jagd auf übermässig teure Ärzte zu machen und von ihnen möglichst viel Geld zurückzufordern. Vielmehr sollen sie verhindern, dass unwirtschaftliches Verhalten unter den Leis-

tungserbringern überhaupt entsteht. Rückforderungen stehen deshalb auch an allerletzter Stelle des Verfahrens. In erster Linie soll der Leistungserbringer, wenn bei ihm ein Kostenproblem festgestellt wird, mit einem Brief auf sein Verhalten aufmerksam gemacht werden. In vielen Fällen kann der Arzt begründen, wieso er derart hohe Kosten hat. Das Verfahren ist in diesem Fall zu Ende. Es wird ebenfalls eingestellt, wenn der Arzt zwar keine ausreichende Begründung liefert, aber innert eines Jahres sein Kostenproblem bereinigt. In jenen Fällen aber, in denen es zu Rückzahlungsforderungen gekommen ist, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht im Rahmen einer gefestigten Rechtsprechung in aller Regel die Position der Versicherer gestützt.

Daten sind alters- und geschlechtsbereinigt Die Standesorganisationen der Ärzte haben nach Einführung des TARMED begonnen, über eine Beratungsfirma selber statistische Daten über ihre Leistungen zu generieren. Sie fordern nun, dass diese Daten gleichberechtigt mit den Daten von santésuisse für die Wirtschaftlichkeitsverfahren verwendet werden. Dies ist aus vielen Gründen weder nötig noch sinnvoll. Die Ärztestatistiken sind unvollständig. Sie umfassen beispielsweise nur die direkten Arztkosten, nicht aber die veranlassten Kosten eines Arztes (Labor, Medi-

kamente, Physiotherpie usw.). Ausserdem beinhalten die Ärztezahlen Leistungen der Grund- und Zusatzversicherungen. santésuisse hingegen besitzt seit 2003 ein Statistik-Zentrum für die ganze Schweiz. Grundlage ist der santésuisse-Datenpool, der die Leistungs- und Prämienabrechnungen von 95 Prozent aller Versicherten in der Schweiz enthält. Mit diesem Abdeckungsgrad ist er allen anderen Daten-Anbietern überlegen. Die Krankenversicherer liefern ihre Daten unter strengen Datenschutz-Bestimmungen und nach einheitlichen Richtlinien. Die Informationen können nach beanspruchten Versicherungsleistungen («Versichertenstatistik») und nach einzelnen Leistungserbringern («Rechnungsstellerstatistik») gegliedert werden. Während die Versichertenstatistik wertvolle Informationen über die Kosten- und Prämienentwicklungen liefert, ist die Rechnungsstellerstatistik Grundlage für den Vergleich der Leistungserbringer untereinander. Sie dient damit der Kostenkontrolle und ist der Grundstein der Wirtschaftlichkeitsverfahren.

SCHWERPUNKT

Fotos v.l.n.r.: Peter Kraft, Prisma, Fritz Keller

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die einzelne Tarifposition genau berücksichtigen (detaillierte Informationen zum Tarifpool auf den Seiten 6 bis 7). Entscheidend dabei: All diese weiteren Verbesserungen bringen dem Leistungserbringer Vorteile. Die neue Einteilung der Ärzte in Fachgruppen, die im Einklang mit der Einteilung der FMH steht, garantiert, dass überall mit den Durchschnittswerten der gleichen Ärzte verglichen wird. Der Tarifpool schliesslich liefert auch den Ärzten eine Übersicht über ihre Kostenstruktur, mit der sie, wenn sie ins Visier der Wirtschaftlichkeitsverfahren geraten, ihre Zahlen einfacher begründen können.

Fazit

Erst wenn Warnbriefe und persönliche Gespräche keine Klärung bringen, enden Wirtschaftlichkeitsverfahren vor Gericht.

Nicht nur die Qualität der Daten an sich spricht für die Wirtschaftlichkeitsverfahren, wie sie santésuisse anwendet. Sie werden so verarbeitet, dass nur jene Leistungserbringer ins Visier geraten, bei denen tatsächlich Missstände wahrscheinlich sind. Zum ersten werden die Ärzte nur mit einem Vergleichskollektiv mit derselben Spezialisierung und aus derselben Region verglichen. Ein Glarner Allgemeinpraktiker wird also nicht einem Zürcher Neurologen gegenübergestellt. Weiter stellt santésuisse Zusatzberechnungen an, die die Alters- und Geschlechtsstruktur der Patienten berücksichtigen und die nackten Zahlen entsprechend korrigieren. Drittens lässt santésuisse eine relativ grosse Toleranz walten: Nur wer innerhalb seines Vergleichskollektiv und nach Berücksichtigung der Patientenstruktur 20 bis 30 Prozent über den Durchschnittskosten liegt, wird als kritisch eingestuft. Ist dies der Fall, hat der Arzt, wie gesagt, die Möglichkeit, seine hohen Kosten zu begründen. Gelingt ihm das, wird das Verfahren eingestellt. Im anderen Fall hat

er ein Jahr Zeit, seine Kosten unter das kritische Mass zu senken. Erst wenn er auch das nicht tut, stehen Rückforderungen zur Debatte.

Weitere Verbesserungen santésuisse ruht sich freilich nicht auf ihren statistischen Lorbeeren aus. Weitere Verfeinerungen sind geplant oder bereits umgesetzt. Neu werden auch die direkten und veranlassten Medikamentenkosten berücksichtigt. Die Einteilung der Ärzte in Fachgruppen, ist überprüft und verfeinert worden (detaillierte Informationen dazu auf den Seiten 8 bis 9). Schliesslich erhält der Datenpool ab 2005 einen kleinen Bruder: Der Tarifpool ergänzt die Informationen des Datenpools um detaillierte Zahlen pro Leistungserbringer und pro einzelne TARMED-Tarifposition. Damit entstehen nicht nur wertvolle Informationen für die Kontrolle und die Weiterentwicklung des Tarifsystems: Die Wirtschaftlichkeitsverfahren können neu, statt nur die Kosten der Leistungserbringer an sich, auch deren Zusammensetzung auf

Die Wirtschaftlichkeitsverfahren von santésuisse garantieren faire Vergleiche und geben Sicherheit, dass ein Arzt nicht fälschlicherweise belastet wird. Viele der statistischen Verbesserungen bringen sogar klare Vorteile für die Leistungserbringer. Sie stehen sowohl juristisch als auch statistisch auf sicheren Grundlagen: • Die Krankenversicherer haben nach KVG den gesetzlichen Auftrag, die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringer zu kontrollieren. • Die Krankenversicherer haben diesen Auftrag an ihren Verband santésuisse übertragen. • Die bisherige Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts bescheinigt den Krankenversicherungen eine korrekte und verantwortungsvolle Durchführung der Wirtschaftlichkeitsverfahren. • Die Datengrundlage von santésuisse entspricht faktisch einer Vollerhebung und ist damit Basis für den Indexvergleich über die gesamte Ärzteschaft. • Ab 2005 steht santésuisse der Tarifpool mit Zahlen auf Tarifpositionsebene pro Arzt zur Verfügung. Einzelfall-Abklärungen zum detaillierten Profil eines Arztes sind so möglich. Datenpool und Tarifpool stellen detailliertes Datenmaterial mit sehr hoher Abdeckung zur Verfügung. • Unwirtschaftliches Verhalten ist aus der Rechnungsstellerstatistik des santésuisse-Datenpools sowie aus dem Tarifpool zweifelsfrei nachweisbar. Die Leistungserbringer können die Resultate von santésuisse allenfalls als Zweitmeinung bestätigen, nicht aber widerlegen. Peter Kraft

SCHWERPUNKT infosantésuisse 1–2 / 05

Tarifpool ermöglicht Aussagen zu einzelnen TARMED-Positionen aus verschiedensten Blickwinkeln

santésuisse vollzieht statistischen Quantensprung Die Entscheidung fiel am 7. April 2004: Der Verwaltungsrat hat an diesem Tag grünes Licht für den Ausbau der statistischen Grundlagen von santésuisse gegeben. Er beschloss die Einführung eines Statistik-Instruments, das Aussagen über die Kostenentwicklung bei Ärzten und ambulanten Spitalleistungen bis auf die einzelne TARMEDTarifposition hinunter ermöglicht. Nach einer Phase der Entwicklung und des Probebetriebs wird der santésuisseTarifpool im Frühling 2005 seinen Betrieb aufnehmen. Ein Überblick über die Funktionsweise und die breiten Anwendungsgebiete des «kleinen Bruders des Datenpools».

as war die Motivation von santésuisse, das Projekt Tarifpool in Angriff zu nehmen? Seit TARMED besteht für Ärzte und ambulante Spitalleistungen eine einheitliche, in einzelne Tarifpositionen gegliederte Form der Rechnungsstellung. Der Tarifpool ist ein hervorragendes Instrument, um wichtige Informationen daraus zu gewinnen: Wie entwickeln sich die einzelnen Tarifpositionen? Wie häufig werden sie verrechnet? Welche werden möglicherweise zweckentfremdet und missbraucht? Welche Effekte ergeben sich für die Kostenneutralität? Der Tarifpool bedeutet eine weitere Verbesserung der statistischen Grundlagen von santésuisse: Das Aufsplittern der Daten in einzelne Tarifpositionen erlaubt detaillierte Aussagen über die Kostenstruktur von einzelnen Leistungserbrin-

gern. Diese Informationen sind bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen von grosser Bedeutung, dies wohlgemerkt auch und vor allem zum Vorteil der Leistungserbringer: Im Fall von Auffälligkeiten liefert der Tarifpool möglicherweise Erklärungen für die hohen Kosten und entlastet somit den betroffenen Arzt.

wird pro Zeiteinheit über ihn abgewickelt? Werden die Tarife von den Ärzten korrekt angewendet? Welche Leistungen sind Tätigkeiten (Beratung usw.), wie viele sind Produkte (z.B. Medikamente)? Besonders interessant sind dabei die Hitliste der am meisten angewendeten Positionen und die summarische «Totalabbildung des RechnungsforDateninhalt, Möglichkeiten mulars» mit der Anzahl Verbuchungen und Grenzen und den Gesamtbeträgen. Der Tarifpool enthält alle ambulanten Ta- • Nach Standortkanton (Wo?): Wie entrifpositionen der TARMED anwendenden wickeln sich die einzelnen Tarife pro Leistungserbringer, also von Ärzten, SpitäKanton? Welches «Tarif-Profil» hat ein lern und Labors. Die Informationen lassen Kanton, welche Leistungen werden wo sich in vier Dimensionen auswerten: beansprucht? Gibt es Abweichungen zu • Nach Tarifstruktur (Was?): Jede einkantonalen Vorgaben? zelne Tarifposition kann so unter die • Nach Leistungserbringer (Bei wem?): Lupe genommen werden. Wie oft wird Wie häufig verrechnen einzelne Leisein Tarif verrechnet? Welcher Betrag tungserbringergruppen welche Tarifposition? Lässt das Tarifprofil eines Arztes auf Anzahl Anzahl Anzahl kostenintensive PraxisPositionen Taxpunkte Taxpunkte TA B E L L E 1 : D I E W I C H T I G S T E N TA R M E D - K A P I T E L besonderheiten oder auf (Menge) AL (Summe) TL (Summe) Missbrauch schliessen? 00, Grundleistungen 5.694.000 49.973.500 41.965.300 02, Psychiatrie 124.170 4.841.400 3.573.300 • Nach Patientengruppe 30, Bildgebende Verfahren 457.900 5.922.400 13.502.300 (Für wen?): Welche Al08, Auge 318.400 3.568.600 5.872.600 tersgruppe, welches Ge22, Diagnostik und Therapie der weiblichen Genitalorgane, Geburtshilfe 193.400 2.156.000 2.341.400 schlecht, welche sonstige 04, Haut, Weichteile 86.300 1.597.000 2.277.300 17, Diagnostik und nichtchirurgische Therapie von Herz und Gefässen 59.000 1.993.000 3.723.000 Patientengruppe bean09, Ohr Gleichgewichtsorgan, N. facialis 54.600 826.400 1.532.200 sprucht welche Leistun23, Diagnostik und Therapie der Mamma 49.400 485.200 469.900 gen? Wie sieht die Tarif37, Klinische Pathologie (Autopsie, Histologie, Zytologie) und Rechtsmedizin 38.400 171.100 459.400 28, Anästhesie 37.600 314.600 99.300 entwicklung dieser Grup24, Diagnostik und Therapie des Bewegungsapparates 23.000 801.000 789.900 pen in den verschiedenen 03, Kinder- und Jugendmedizin, Neonatologie 22.400 8.293.000 724.100 Prämienregionen aus? Für 19, Diagnostik und nichtchirurgische Therapie des Gastrointestinaltraktes 20.700 1.105.900 3.298.800 18, Chirurgische Therapie von Herz und Gefässen 20.300 70.500 81.600 kostenintensive Patienten15, Diagnostik und nichtchirurgische Therapie der unteren Atemwege inkl. Schlafdiagnostik 13.800 319.300 916.700 gruppen kann ein Kosten05, Zentrales und peripheres Nervensystem 12.800 628.000 737.200 profil erstellt werden, das 21, Diagnostik und Therapie von Nieren und Harnwegen sowie der männlichen Genitalorgane 10.500 285.400 584.200 ..... als Referenz für die Erklärung der Praxisbesonderauf 100 genau gerundet

SCHWERPUNKT

infosantésuisse 1–2 / 05

mit Vorsicht zu geniessen. Ausserdem müssen bei der Analyse die struktuTARMED, 00. Grundleistungen 5.694.000 49.973.500 41.965.300 rellen und regionalen Ein001.00.0010, Konsultation, erste 5 Min. (Grundkonsultation) 1.418.100 13.563.800 11.603.500 flüsse (Selbstdispensation, 001.00.0020, + Konsultation, jede weiteren 5 Min. (Konsultationszuschlag) 1.000.800 8.138.800 6.961.500 unterschiedlicher Anteil 001.00.0030, + Konsultation, letzte 5 Min. (Konsultationszuschlag) 1.189.000 5.681.400 4.871.600 001.00.0040, + Zuschlag für Kinder unter 6 Jahren 49.900 200 654.100 der gescannten Rech001.00.0050, Vorbesprechung diagnostischer/therapeutischer Eingriffe mit Patienten/ nungen beim Versicherer, Angehörigen durch den Facharzt, pro 5 Min. 79.400 622.800 532.400 unterschiedlicher Anteil 001.00.0060, Besuch, erste 5 Min. (Grundbesuch) 57.200 546.100 467.200 001.00.0070, + Besuch, jede weiteren 5 Min. (Besuchszuschlag) 68.100 516.200 441.600 der elektronisch abrech001.00.0080, + Besuch, letzte 5 Min. (Besuchszuschlag) 53.500 255.400 219.000 nenden Leistungserbrin001.00.0090, Wegentschädigung, pro 5 Min. 108.100 742.700 635.200 ger usw.) berücksichtigt 001.00.0100, Patiententransport durch den Facharzt, pro 5 Min. 500 3.400 2.900 001.00.0110, Telefonische Konsultation durch den Facharzt, erste 5 Min. 111.600 1.065.980 911.900 werden, damit die Daten 001.00.0120, + Telefonische Konsultation durch den Facharzt, jede weiteren 5 Min. 7.900 68.800 58.800 korrekt interpretiert wer001.00.0130, + Telefonische Konsultation durch den Facharzt, letzte 5 Min. 27.200 130.000 111.400 den können. ..... Dennoch erhalten wir auf 100 genau gerundet bei den Ärzten ein aufschlussreiches Bild (siehe heiten bei den Wirtschaftlichkeitsver- haupt erfassen zu können. Die beteilig- Grafik). Das Volumen der abgerechneten fahren dienen kann. ten Versicherer müssen ihre Daten monat- Tarifpositionen mit Behandlungsbeginn Aussagen zu einzelnen Tarifpositionen lich zur Auswertung liefern. Schliesslich 2004 setzt sich zu mehr als zwei Dritteln lassen oft auch Aussagen zu gewissen braucht es auch bei den Daten liefernden aus TARMED-Positionen zusammen. Behandlungsformen zu. So kann mittels Versicherern einige technische Vorausset- Geht man einen Schritt weiter auf die Tarifpool etwa bestimmt werden, wer zungen: Unter anderem müssen sie über Ebene der TARMED-Kapitel, erhält man an welchem Standort wie oft kostspie- ein Beleg verarbeitendes Vorsystem ver- sehr rasch einen Überblick, indem man lige Therapien wie Magnetresonanz oder fügen, das die Daten erfassen und in die die am meisten angewandten TarifpositioComputertomografie durchführt. Weiter für den Tarifpool benötigte Form brin- nen auflistet. Wie Tabelle 1 zeigt, machen lässt sich mit dem Tarifpool der Einfluss gen kann. die Grundkonsultationen den Löwenanvon gesetzlichen oder sonstigen Änderunteil der abgerechneten Positionen aus. Mit gen auf Struktur und Menge der Leistun- Konkrete Anwendung der Aufteilung in ärztliche Leistungen (AL) gen nachvollziehen. Erste Auswertungen aus einer Serie von und technische Leistungen (TL) werden Dem Tarifpool sind allerdings auch Gren- Testdaten wurden im Tarifpool bereits die Bewertungen gemäss TARMED-Browzen gesetzt: Wie der Datenpool kann der erstellt. Schon auf den ersten Blick wird ser wiedergegeben. Tarifpool die Daten nicht nach einzelnen deutlich, welche Komplexität im TAR- Auf der untersten Ebene des Tarifes geVersicherern aufgliedern. Weiter besteht MED steckt. Beschränkt man sich auf winnt man Informationen über das Menweder Möglichkeit noch Absicht, Infor- die summarische Abbildung des einheit- gengerüst pro einzelne Tarifposition und mationen zu einzelnen Patienten zu gene- lichen Rechnungsformulars, erhält man ei- die zu Grunde liegenden AL- und TL-Taxrieren. Der Tarifpool wird auch nicht den nen Überblick, welche Tarife zu welchen punkte. In der Tabelle 2 sind aus dem Kagleichen Abdeckungsgrad wie der Daten- Anteilen bei den Krankenversicherern in pitel Grundleistungen die ersten Tarifposipool (95 Prozent) erreichen: Wegen des Abrechung gebracht werden. Weil es sich, tionen mit den entsprechenden Kennzaherforderlichen Betriebs eines Vorsystems wie erwähnt, um Testdaten einiger Versi- len aufgeführt. werden manche Versicherer nicht in der cherer handelt, sind die Aussagen noch Marco D’Angelo, Leiter Tarifpool Lage sein, die Daten zu liefern. Die Aussagekraft der Statistik ist dadurch aber nicht betroffen, weil die Auswertung mit relativen Kennzahlen vorgenommen wird.

Technische Voraussetzungen Die Erfassung der Daten pro einzelne Tarifposition bedeutet im Vergleich zum Datenpool ungefähr eine Verfünffachung des Speichervolumens. Diese enorme Menge an Informationen stellt hohe Anforderungen an die technische Infrastruktur. Benötigt werden unter anderem ein 64 BitRechner für eine schnelle Aufbereitung der Daten, sowie ein Speichersystem von vier Terabyte, um die Informationen über-

Anzahl Positionen (Menge)

Anzahl Taxpunkte AL (Summe)

Anzahl Taxpunkte TL (Summe)

Quelle: santésuisse Tarifpool

TA B E L L E 2 : K A P I T E L G R U N D L E I S T U N G E N

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Das ZSR findet seine Heimat in Luzern und ist für die Zukunft gerüstet

Revision des Zahlstellenregisters: Mehr Informationen, verbesserte Einteilung Die Rechnungskontrollen der Krankenversicherer werden immer effizienter und genauer. santésuisse verfügt seit einiger Zeit über einen Datenpool und verbessert ihre Wirtschaftlichkeitskontrollen laufend. Seit etwas mehr als einem Jahr ist das neue Tarifsystem für ambulante Leistungen TARMED in Kraft: Dies sind nur einige Beispiele für die Dynamik im Gesundheitswesen. Das Zahlstellenregister hat auf diese Veränderungen reagiert und sich mit einer umfassenden Revision für die Zukunft gerüstet.

as Zahlstellenregister (ZSR) von santésuisse ist eine zentrale Dienstleistung für die einzelnen Krankenversicherer. Es verwaltet die Stammdaten aller Leistungserbringer, welche medizinische Leistungen für die Grundversicherung und in zweiter Linie auch für den Zusatzversicherungsbereich in Rechnung stellen. Jahrelang diente das ZSR den Versicherern fast ausschliesslich zur Sicherstellung der Zahlungswege. Der vermehrte Anspruch der Krankenversicherer nach fachlichen Anforderungen unter anderem zur Rechnungsprüfung, neue Projekte wie Wirtschaftlichkeitskontrollen und Datenpool, vor allem aber die Einführung des neuen gesamtschweizerischen Tarifs für ambulante Leistungen TARMED, verlangten

nach Neuerungen im Zahlstellenregister. Es wurde deutlich, dass das Zahlstellenregister mehr und mehr zu einem eigentlichen Dreh- und Angelpunkt wird, was weitreichende inhaltliche Änderungen verlangte und nur mit einem neuen, professionell erstellten EDV-Programm vollzogen werden konnte.

Zusätzliche Informationen für Zulassung und Einteilung Zu diesem Zweck mussten vorerst die strukturellen Mängel des alten Zahlstellenregisters beseitigt und die Bewirtschaftung systematisiert werden. Die bisherige organisatorische Trennung von Neuzulassungen und Mutationen wurde aufgehoben, der gesamte Arbeitsbereich an einer Stelle in Luzern zusammengelegt und das Zahl-

Der ZSR-Dampfer ist zu neuen Ufern aufgebrochen.

stellenregister in Form eines selbstständigen Ressorts in die santésuisse-Abteilung «Tarife und Preise» eingebunden. Für das Prüfungsverfahren zur Erteilung einer ZSR-Nummer werden von den Leistungserbringern neu mehr Informationen verlangt und im Register den Krankenversicherern zur Verfügung gestellt. Zu erwähnen sind hier bei den Ärzten insbesondere • erweiterte Daten zur Person, • die Angleichung der Facharztgruppenbezeichnungen an diejenigen der FMH, • die zum Fachausweis zusätzlich erworbenen beruflichen Qualifikationen, • die EAN-Nummer, • Hinweise auf die Ausrichtung der Praxisarbeit, • Belegarzttätigkeit, • Anstellungsverhältnisse • sowie Angaben zu Vertrag und Tarif und die Möglichkeit zum elektronischen Zahlungsverkehr. Ähnliches gilt für die übrigen Leistungserbringer. Bei den Spitälern und Pflegeheimen werden neu die Trägerschaft, die Betriebsgrösse und die Kontroll-Nummern des Betriebs- und Unternehmensregisters (BUR-Nummer) erfasst. Letztere ermöglicht zukünftig bessere Betriebsvergleiche. Zusätzlich sind auch Hinweise auf spezielle Einrichtungen möglich. Für diese Änderungen mussten sämtliche Fragebogen für alle Leistungserbringerkategorien von Grund auf neu gestaltet werden. Während bei der Neuerteilung von Abrechnungsnummern die zusätzlichen Informationen erfasst werden und sofort zur Verfügung stehen, müssen diese bei den bereits zugeteilten Leistungserbrin-

SCHWERPUNKT

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Fotos: Peter Kraft

gern nacherhoben werden. Soweit möglich, wurden die ergänzenden Daten aus bestehen Datenbanken übernommen. Trotzdem müssen die Daten jeweils verifiziert werden, was allein bei der Anpassung der Facharztgruppenbezeichnung die Nachbearbeitung von 5000 Arztdaten zur Folge hatte. Für diese Anpassungsarbeiten wurden separate Verarbeitungsprogramme erstellt. Das neue Bewirtschaftungskonzept sieht zudem vor, dass bei allen Mutationsmeldungen die gesamten Stammdaten der jeweiligen Zahlstellennummer überprüft werden. Mit dieser rollenden Bewirtschaftungsform soll das Register möglichst aktuell bleiben. Gleichzeitig werden wir mit flankierenden Massnahmen versuchen, die selbstständige Meldung von Mutationen durch die Leistungserbringer zu fördern. Die neue Struktur der ZSR-Datenbank ermöglicht aber auch die Erfassung von Informationen, welche erst in Zukunft von Interesse sein werden, wie die BSV-Prämienregion des Leistungserbringers. Zudem sind Anpassungen an neue Erfordernisse und Gegebenheiten inskünftig besser und vor allem schneller möglich.

Höhere technische Anforderungen Die Umstellung der Datenlieferung auf die neue Struktur gilt grundsätzlich ab 1. Januar 2005. Die umfassenden Änderungen verlangen von den Krankenversicherern, welche die ZSR-Daten in vielfältiger Weise weiterverwenden, Angleichungen im internen EDV-Bereich. Mit der Aufnahme des Probebetriebes Mitte 2004 zeigten sich denn auch gewisse Umsetzungsschwierigkeiten, die zum Teil noch nicht behoben werden konnten. Dies ist auch der Grund dafür, dass der Parallelbetrieb mit der alten und der neuen Datenstruktur über das Jahresende 2004 hinaus, bis gegen Mitte 2005, weitergeführt wird. Wir möchten damit unbedingt verhindern, dass die Versicherer in einen «Datennotstand» geraten und zum Beispiel Leistungsabrechnungen erschwert oder gar verunmöglicht werden. Der Prozess ist für santésuisse erst dann abgeschlossen, wenn alle Versicherer sich angepasst haben und alle Schnittstellen produktiv funktionieren. In der neuen ZSR-Applikation wird keine umfassende Historisierung der Daten vorgenommen. Das verlangt, dass eine Sicherheitskopie sämtlicher Originaldoku-

Franz Wolfisberg, Leiter des Ressorts ZSR.

mente, welche zu einer erteilten oder mutierten ZSR-Nummer führten, in einer Ablage verfügbar bleibt. Dazu hat sich das bereits 2002 eingeführte Scanning bestens bewährt. Ohne diese Methode wären beachtliche Archivräume nötig, welche logistisch umfassender betreut werden müssten. Die Datenmenge und damit die Anforderungen an das Scanning sind jedoch bereits jetzt spürbar gestiegen, was eine Überprüfung der Scanning-Kapazitäten verlangt. Mittelfristig wird eine Anbindung der Scanning-Dokumente in der ZSR-Applikation erforderlich sein. Das Ressort ZSR arbeitet intensiv daran, die neu zur Verfügung stehenden Daten-

felder möglichst bald mit Informationen zu füllen. Dies betrifft insbesondere die Ergänzung der Adressdaten, die Bearbeitung der Eigenschaften pro Partnerart, die EAN-Nummer sowie die Ergänzung und Überarbeitung der «K-Nummern» jener Leistungserbringer, die bei Spitälern oder Arztpraxen angestellt sind. Zudem müssen den Versicherern bessere Möglichkeiten für den elektronischen Zahlungsverkehr zur Verfügung gestellt werden. Zur Erreichung dieser ehrgeizigen Ziele wird derzeit ein Terminplan erstellt. Franz Wolfisberg, Leiter des Ressorts ZSR und der Geschäftsstelle Zentralschweiz

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Das Schweizer BICE und andere Institute präsentieren erstaunliche Resultate

Evidence-based Medicine: Qualität fördern, Risiken ausschalten, Kosten senken Wer ein teures Produkt kauft, will wissen, ob es für seinen Verwendungszweck zu gebrauchen ist. Ein Automobil etwa weist verschiedene Eigenschaften auf, die dem Käufer bekannt sind: Je nach seinen Bedürfnissen wird er ein passendes Modell wählen. Bei medizinischen Leistungen ist dies anders: Zuweilen weiss nicht einmal der Arzt alles über die Eigenschaften und Wirkungen der von ihm verschriebenen Behandlung. Unnötige oder gar schädliche Leistungen sind die Folge. Die Evidence-based Medicine unterbindet dies, indem sie Therapien nach wissenschaftlicher Methodik systematisch auf ihre Wirkungen und Eigenschaften untersucht.

ie Nachfrage nach medizinischen Leistungen steigt rasch. So rasch, dass die Zunahme der vorhandenen Mittel damit nicht mithalten kann. Gründe dafür sind nicht nur die demografische Alterung und der medizinische Fortschritt, sondern auch die gesteigerte Erwartungshaltung der Patienten und Leistungserbringer: Der Zugang zu neuen Therapien und Technologien soll möglichst uneingeschränkt erfolgen. Diese Tendenz führt zu einer Zunahme der Kosten, die teilweise unnötig ist. Notwendigkeit und Nutzen von medizinischen Leistungen müssen deshalb den gleichen Stellenwert erhalten wie der Zugang aller zu allen Gesundheitsleistungen. Hier setzt die Evidence-based Medicine an: Es steht nicht mehr die maximale Inanspruchnahme aller Therapieleistungen im Vordergrund, sondern die Suche nach einer Behandlung, bei der wissenschaftliche Erkenntnis, ärztliche Erfahrung und die Bedürfnisse des Patienten gleichermassen einfliessen. Grundlage für solche Therapieentscheide sind klinische Studien, die Nachweise über Sinn und Nutzen einer konkreten Behandlung für ein bestimmtes Krankheitsbild erbringen. Aus einer Medizin des Möglichen wird so eine Medizin des Sinnvollen und Nützlichen.

Universitätsspitals Basel hin im Juni 2001 eine neue Stiftung, das Basler Institut für klinische Epidemiologie BICE. Es ist als Spezialabteilung in das Departement für innere Medizin am Universitätsspital Basel integriert, wird aber vollständig durch seine Träger finanziert. Klinische Epidemiologie ist die «Wissenschaft der Erstellung von Vorhersagen zu individuellen Patienten durch Zählung klinischer Ereignisse bei ähnlichen Patienten unter Nutzung streng wissenschaftlicher Methoden» (Fletscher, 1999). Die evidenzbasierte Medizin hilft, die Evaluationsfähigkeit im Hinblick auf neuste Forschungsergebnisse zu verbessern und sie in den medizinischen Entscheidungsprozess zusammen mit dem Patienten einzubeziehen. Das Institut führt Forschungsprojekte insbesondere zur inneren Medizin durch, deren Resultate den Ärzten und anderen Leistungserbringern als praktische Entscheidungshilfen zur Verfügung stehen. Weil sie gleichzeitig die Behandlungsqualität erhöhen und die unnötigen Kosten reduzieren, sind sie ein doppelter Gewinn für die Patienten. Einige Beispiele illustrieren im Folgenden die Tätigkeit des BICE und anderer derartiger Institute – und ihren konkreten Nutzen.

Schaffhauser Antibiotika-Studie Woher das Wissen nehmen? Solche Studien liegen aber nicht auf der Strasse. Damit sie zum Leitfaden für ärztliches Handeln werden können, müssen sie erst einmal finanziert und durchgeführt werden. Deshalb gründeten santésuisse und die Gottfried und Julia Bangerter-Rhyner-Stiftung auf Anregung des

Im Kantonsspital Schaffhausen ist die Verschreibung von Antibiotika seit geraumer Zeit strengen Richtlinien unterworfen: Die verschreibenden Ärzte müssen über eine spezielle Ausbildung verfügen, die Auswahl an verschiedenen Antibiotika ist beschränkt, der Wechsel von der Infusionstherapie zur günstigeren Tablet-

teneinnahme wird schnellstmöglich vollzogen, und hochwirksame, jedoch teure Antibiotika kommen nur bei bestimmten Indikationen zur Anwendung. Der Effekt: Der Verbrauch an Antibiotika ist um vierzig Prozent gesunken. Statt wie früher die

SCHWERPUNKT

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Ein Stent für alle Fälle?

rigere Wiederverengungsrate sowie eine wesentliche Abnahme der Kurzzeit- und Langzeitsterblichkeit. Bei akuter koronarer Herzkrankheit hingegen fand sich ein Trend zu erhöhter Sterblichkeit bei Stents. Sie sind also – je nach Krankheitsbild – differenziert einzusetzen.

Ein Stent (siehe Bild) ist ein feines Drahtgeflecht, das bei einer Verengung der Herzkranzgefässe mit einem Katheter an die kritische Stelle geführt wird. Dort wird es mit einem Mini-Ballon von innen an die Gefässwand gedrückt, so dass die Arterie sich wieder dehnt. Mit der Zeit wachsen Zellen um die Drähte an der Gefässwand. Dieses neue Gewebe bildet eine Stütze, die die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Verengung der Arterie verringern soll. Die Stents sind um ein Vielfaches teurer als die vorher angewendete Methode: Dabei wird ebenfalls ein Ballon – allerdings ohne Draht – an die kritische Stelle herangeführt und mehrmals mit hohem Druck aufgeblasen, bis die Ablagerungen an der Gefässwand platt gedrückt sind. Ist der Stent aber nicht nur teurer, sondern auch wirksamer als die Ballonmethode? Bei chronischer koronarer Herzkrankheit ermittelte das BICE durch eine META-Analyse tatsächlich eine nied-

Wenn Vorsorge zum Risiko wird

Foto: Prisma

Hälfte erhält nur noch knapp ein Drittel aller Patienten derartige Medikamente. Jährlich können so etwa eine Viertelmillion Franken eingespart werden. Das BICE hat zusammen mit dem Kantonsspital Schaffhausen die Auswirkungen dieser neuen Verschreibungspolitik auf die Behandlungsqualität untersucht. Das Resultat ist erstaunlich: Die Qualität blieb nicht nur erhalten, sondern verbesserte sich sogar. Einerseits wurde durch die Verschreibungsrichtlinien keinem Patienten ein benötigtes Medikament vorenthalten, sondern einfach überflüssige Einnahmen vermindert. Zum anderen entschärfte sich durch den sparsamen Einsatz der Antibiotika das Resistenzproblem: Bakterien entwickeln Schutzmechanismen, wenn sie zu oft mit Antibiotika in Berührung kommen. Die Studie wurde in der «Clinical Infectious Diseases», der führenden Zeitschrift auf dem Gebiet der Infektionskrankheiten, veröffentlicht.

Die kombinierte Hormonersatztherapie für Frauen in der Menopause bewirkt eine Verbesserung der Knochendichte und eine Senkung des Cholesterinspiegels. Deshalb nahm man während Jahrzehnten an, dass diese Behandlung das Risiko von Knochenbrüchen und Herzinfarkten senkt. Wissenschaftlich einwandfreie Studien, die die Therapie über die Primärwirkung hinaus untersucht hätten, fehlten allerdings. Deshalb führte ein amerikanisches Institut eine Studie mit 4000 Frauen durch: 2000 erhielten die Hormonersatztherapie, 2000 ein Präparat ohne Wirkstoff. Die Studie musste wegen der erschreckenden Ergebnisse nach fünf Jahren vorzeitig abgebrochen werden: In der Hormongruppe erkrankten acht Frauen zusätzlich an Brustkrebs, acht an Hirnschlag, acht an Lungenembolie und 18 an Beinvenenthrombosen. Sieben erlitten einen Herzinfarkt. Im Vergleich zur PlaceboGruppe konnten lediglich fünf Beinbrüche und sechs Dickdarmkrebse verhindert werden. Die Hormonersatztherapie ist also nicht nur unnütz, sondern lebensgefährlich. Die Evidence-based Medicine konnte diese Behandlung, die während Jahrzehnten an Millionen von Frauen verschrieben wurde, entlarven.

Kein Rationierungsinstrument

Der Stent: Immer die Ideallösung?

All diese Beispiele machen deutlich: Evidence-based Medicine ist alles andere als ein Rationierungsinstrument. Sie fördert die Qualität, senkt die Kosten und kann mitunter sogar grosse Risiken und Gefahren ausschalten. Evidence-based medicine bedeutet auch nicht in jedem Fall eine Verringerung des Leistungsvolumens: Bei gewissen HIV-Therapien etwa hat sich herausgestellt, dass sie häufiger angewendet werden müssen als bisher angenommen. Die Erkenntnisse der Evidence-based Medicine befähigen Ärzte und andere Leistungserbringer, nicht nur die richtige, sondern unter den richtigen die beste und effizienteste Behandlungsmethode zu wählen. Peter Kraft

KRANKENVERSICHERUNG infosantésuisse 1–2 / 05

Im Gespräch: Daniel Rüegg, Geschäftsführer der Krankenkasse Turbenthal

«Die Vielfalt der Kassen muss erhalten bleiben» Das Dorf Turbenthal im Tösstal hinter Winterthur ist ein Idyll: Der 4000-Seelen-Ort liegt, eingeschmiegt in einen Talkessel, weitab der Stadt in einer unberührten Voralpen-Landschaft. Hier besteht noch etwas, dass im beginnenden 21. Jahrhundert kurios anmutet: Eine Krankenkasse, die ohne Computer arbeitet. Der Geschäftsführer Daniel Rüegg ist nicht weniger interessant als sein Betrieb und bietet durch seine unkonventionelle Denkweise reichlich Stoff für ein anregendes Gespräch. infosantésuisse hat ihn und HansRudolf Bosshard, den Präsidenten der Krankenkasse Turbenthal, besucht.

infosantésuisse: Herr Rüegg, warum arbeiten Sie ohne Computer? Aus Prinzip oder aus Pragmatismus? Daniel Rüegg: So wie wir unsere Krankenkasse betreiben, ist ein Computer schlichtweg nicht nötig. Wir sind bewusst nur in drei Gemeinden tätig, haben etwa 500 Mitglieder und müssen nicht so viele Angaben erfassen wie die grossen Versicherer. Der kleine Versicherer hat, sofern er das will und pflegt, den Überblick über seine Mitglieder. Ich kenne die Krankheitsgeschichten meiner Kunden. Dazu brauche ich keine Datenbank. Oft kann ich durch dieses Wissen beratend und lenkend eingreifen. Meine Aufgabe ist nicht so sehr die Administration, sondern die Betreuung der Versicherten. So gesehen mache ich das, was die grossen Versicherer nun einzuführen beginnen: Ich bin ein Fall-Manager. Wie wickeln Sie einen Fall ab? Die Rechnungen kommen zum Teil per Post. Häufiger noch aber bringen die Kunden sie direkt hier ins Büro vorbei. Das ist eine grosse Erleichterung, denn so kann ich dem Versicherten direkt sagen, ob er die richtigen Unterlagen dabei hat. Dann prüfe ich die Rechnung auf Unstimmigkeiten und darauf, ob wir sie überhaupt zahlen müssen. Zum Teil ist der Versicherte da sogar dabei. Ich kann ihn deshalb auf so einiges hinweisen, so dass er zum Beispiel weiss, was ein Unfall ist und das nächste Mal die entsprechende Rechnung direkt zum Unfallversicherer bringt. Bei der eigentlichen Rechnungskontrolle lasse ich mich vom gesunden Menschenverstand leiten: Der Patient kann mir meistens direkt sagen, warum er beim Arzt war und welche Behandlun-

gen vorgenommen wurden. Ich weiss inzwischen, was eine Grippe kostet und kann einfach die Aussagen des Patienten mit der Rechnung vergleichen. So sehe ich, ob die Kosten gerechtfertigt sind. Falls es Unklarheiten gibt, regeln die sich meist im direkten Gespräch, entweder mit dem Patienten oder dem behandelnden Arzt.

«Die Schweiz mit ihrer geografischen und kulturellen Vielseitigkeit ist kein Land, in dem Vereinheitlichungen grossen Sinn machen.» Wie reagieren die Versicherten auf Ihre Arbeitsweise? Sie wissen Bescheid. Jeder, der sich bei uns versichern lassen will, muss mit mir ein persönliches Gespräch führen. Ich erkläre ihm die Abläufe und noch einiges sonst: Beispielsweise, dass wir keine Abrechnungen für die Zusatzversicherungen erstellen. Unser System funktioniert, aber nur dann, wenn wir uns nicht noch mit diversen Zusatzversicherungen beschäftigen müssen. Im persönlichen Gespräch kann ich auch viele Unsicherheiten klären. Etwa die Frage, warum die Prämien so hoch sind. Da kann ich den Leuten ein einfaches Beispiel geben: Wir haben unter unseren Versicherten einen schweren Krankheitsfall. Er allein schlägt mit fast 30 Franken pro Monatsprämie zu Buche. Wie sehen Sie dieses System in der Zukunft? Wird es nicht den immer höheren technischen Anforderungen zum Opfer fallen? Der absolute EDV-Zwang wird nie kommen, weil es immer Leute geben wird, de-

nen der Umgang damit schwer fällt. Das System muss flexibel bleiben. Eine elektronische Gesundheitskarte ist in Ordnung, aber wenn jemand im Schwimmbad einen Unfall hat, müssen die Leistungen auch ohne diesen Ausweis, völlig ohne EDV, erbracht werden. Und wenn Sie eines Tages trotzdem nicht um die EDV herumkommen... ... dann werde ich weiter versuchen, ohne sie auszukommen. Computer bedeuten auch Gleichförmigkeit und Einengung. Es macht doch keinen Sinn, dass zwischen Genfersee und Bodensee alle genau gleich vorgehen, obwohl grundverschiedene Bedingungen herrschen. Zudem steht in der Bundesverfassung: Die Vielfalt ist zu erhalten. Aber wenn es noch einen oder auch zwei oder drei Grossversicherer gibt, die alle nach demselben Muster arbeiten, dann ist das doch keine Vielfalt mehr. Die Schweiz mit ihrer geografischen und kulturellen Vielseitigkeit ist kein Land, in dem Vereinheitlichungen grossen Sinn machen. Von der Zukunft in die Vergangenheit: Wann und wie wurde die Krankenkasse Turbenthal gegründet, und wie hat sie sich über die Jahre entwickelt? 1927 wurde die Krankenkasse Turbenthal als Ergänzung zu den Betriebskrankenkassen gegründet: Die Frauen und Kinder brauchten auch eine Versicherung. Als die Betriebskrankenkassen in die grösseren Kassen übergingen, bekamen wir Probleme: Die Grosskassen hatten von den Betriebskassen die guten Risiken, also die arbeitenden Männer, übernommen. Wir hin-

KRANKENVERSICHERUNG

infosantésuisse 1–2 / 05

Wie stark ist die Krankenkasse Turbenthal im Dorf verankert? Ist sie so etwas wie eine örtliche Institution? Das war einmal. Bei den meisten Versicherten steht die Prämie im Vordergrund. Natürlich gibt es immer wieder Leute, die aus Überzeugung zur Krankenkasse Turbenthal wechseln. Es sind jedoch vor allem die Altmitglieder, die unser System mit Herzblut mittragen. Die sinkende Verankerung hat aber auch mit uns selber zu tun: Wir sind stiller geworden. Um unser System richtig pflegen zu können, dürfen wir nicht zu gross werden und wollen keine Aufmerksamkeit auf uns ziehen. Sogar das Schild draussen vor dem Büro haben wir abmontiert.

Das klingt ganz danach, als ob Sie die grossen Kassen vermissen würden? Es ist schade, dass sie ihre Filialen in den Dörfern geschlossen haben. Diese Filialen, die ja finanziell teilautonom waren, waren um einiges näher an den Problemen der Leute.

«Die Regeldichte im Gesundheitswesen muss heruntergefahren werden.»

Gibt es Kontakte oder Gedankenaustausch mit anderen, ähnlich arbeitenden Kleinkrankenkassen? Foto: Peter Kraft

gegen versicherten vor allen Frauen, Kinder und ältere Leute. Aus dieser Notlage heraus taten meine Vorgänger Schritte, die nie hätten passieren dürfen: So machten sie etwa Mitgliederwerbung; die gewonnenen Neumitglieder waren aber weiterhin vorwiegend Betagte. Die Probleme blieben. Als ich vor 21 Jahren mein Amt antrat, begann ich, das Ganze auf das Nötigste zu reduzieren: Es gab fortan nur noch ein einziges Versicherungsangebot. Auch kleinere Sachen hatten ihre Wirkung: Beispielsweise verrechnete ich die Prämien nur noch in ganzen Franken, also ohne Rappenbeträge. Der Betrieb wurde unkomplizierter und effizienter. Die schwerste Zeit folgte 1999: Aufgrund unserer günstigen Prämien wollten Hunderte von Interessierten in unsere Krankenkasse eintreten. Wir hingegen wollten eine Kleinkasse bleiben und beschlossen daher, das Tätigkeitsgebiet auf die Dörfer Turbenthal, Wila

Links Hans-Rudolf Bosshard, rechts Daniel Rüegg.

und Wildberg einzuschränken. Der Bund wollte dies zuerst nicht zulassen. Auch mit den Versicherten, die wir entlassen mussten, gab es Probleme: Einige waren äusserst unanständig, was ich bis anhin nicht gewöhnt war. Schliesslich brachten wir den Schnitt dann doch über die Bühne. Seither besteht die Krankenkasse Turbenthal in ihrer heutigen Form.

Viele andere Kleinkrankenkassen streben ebenso wie die grossen Versicherer nach Wachstum. Unsere Interessen sind also unterschiedlich. Zudem ist die Krankenkasse Turbenthal sehr regional orientiert: Seit die grösseren Versicherer ihre Filialen aus unseren Dörfern zurückgezogen haben, habe ich kaum mehr Kontakt zu anderen Kassen.

Wie soll sich die Gesundheitspolitik in Zukunft entwickeln? Zum ersten soll die Regeldichte heruntergefahren und die Tendenz zur Vereinheitlichung gestoppt werden. Jeder soll so arbeiten können, wie es in seinen Bedingungen am sinnvollsten ist. Nichts gegen die EDV, sie ist sicher wertvoll in vielen Gebieten, mir würde sie die Arbeit jedoch nicht erleichtern. Wieso soll es also Reglemente geben über die Arbeit mit EDV? Der Computer soll uns nützen und uns nicht versklaven. Zum zweiten sollen Prävention und Vorsorgeuntersuchungen nicht mehr in den Bereich der Krankenversicherung fallen. Wenn die Gesellschaft findet, das sei nötig, dann soll der Staat diese Aufgabe übernehmen. Zum dritten muss es bei den Kopfprämien bleiben. Im Unterschied zu den anderen Sozialversicherungen erhält jeder genau die gleichen Leistungen, also soll auch jeder gleich viel bezahlen. Was sind die schönsten Momente bei Ihrer Arbeit? Folgende Geschichte stellvertretend für viele: Ein vielleicht 60-jähriger Mann kommt in mein Büro und möchte sich versichern lassen. Er war Ingenieur bei Sulzer und konnte sich nicht vorstellen, seine Stelle zu verlieren. Nun, es geschah trotzdem. Er meinte zu mir, er habe einmal von der Krankenkasse Turbenthal gehört, er wisse, was ihn hier erwarte, und das sei genau das, was er nun suche. Er brauche nicht einmal einen Vertrag. Nach seinem Jobverlust sei er in ein tiefes Loch gefallen. Und gerade deshalb wolle er der Krankenkasse Turbenthal beitreten: Etwas Verlässliches in der schnelllebigen Zeit, wo man sich wohl fühlt, in das man vertrauen kann, wo ein Handschlag noch etwas gilt. Wenn meine Arbeit so wahrgenommen wird, dann ist das schon einige Mühen wert. Interview: Peter Kraft

KRANKENVERSICHERUNG infosantésuisse 1–2 / 05

Fünf neue Krankenversicherungs-ExpertInnen ausgezeichnet

Lehrgang unter neuen Bedingungen Seit vergangenem Dezember dürfen sich weitere fünf Personen Diplomierte Krankenversicherungs-Expertin oder -Experte nennen: Anlässlich der Diplomfeier in Luzern konnten sie ihre Zeugnisse in Empfang nehmen. Vorangegangen sind umfassende Vorarbeiten, welche auch auf Grund des geänderten Berufsbildungsgesetzes nötig waren.

Der Präsident der Prüfungskommission, Daniel Wyler, konnte an einer kleinen Feier in Luzern den erfolgreichen L eh rgangstei lneh menden gratulieren und die Zeugnisse übereichen, verbunden mit den besten Gratulationen, aber auch dem Dank an die Referenten, Experten und die Prüfungsleitung für den tollen und Früchte tragenden Einsatz. Folgende Personen dürfen nun den Titel «Diplomierter Krankenversicherungs-Experte» Die Preisträger von links nach rechts: Remo Briker, oder «Diplomierte KrankenMaya Hüberli, Roger Amrein. versicherungs-Expertin» führen: Anpassung der Reglemente • Roger Amrein, CSS Luzern ans neue Berufsbildungsgesetz inhalten sehr positiv aus. Die Referenten • Kurt Bachmann, Aquilana Baden Bedeutendste Änderungen im Vergleich zu begegneten einer motivierten und interes- • Remo Briker, Helsana Rotkreuz den früheren Ausbildungen sind der Einbau sierten Klasse mit neun Personen aus der • Maya Hüberli, KPT Bern von vier Modulen zum Thema «Manage- sozialen Krankenversicherung. • Patrick Widmer, Helsana Burgdorf ment» und die Projektarbeit. Bei dieser Ar- Erfreulicherweise haben sich alle Lehr- Wie üblich wurden auch die drei best beit können sich maximal drei Lehrgangs- gangsteilnehmenden zur Prüfung ange- plazierten Prüfungsteilnehmenden speziteilnehmer zu einer Arbeitsgruppe zusam- meldet. Leider hat sich eine Teilnehmerin ell erwähnt und konnten entsprechende menschliessen und die Problemlösung je nach der ersten schriftlichen Prüfung zu- Gutscheine in Empfang nehmen für die nach Schwierigkeit und Umfang der Frage- rückgezogen, so dass letztlich acht Perso- herausragenden Leistungen: stellung innert einem bis zwei Monaten ge- nen die Prüfung abgelegt haben. 1. Rang: Roger Amrein, Note 5,3 meinsam erarbeiten. Damit auch das Ein2. Rang: Remo Briker, Note 5,1 zelwissen umfassend geprüft und vertieft Würdige Diplomfeier 3. Rang: Maya Hüberli, Note 5,0. werden kann, findet anlässlich der münd- Die Sitzung der Prüfungskommission erlichen Prüfungen eine individuelle Befra- gab, dass fünf Personen bestanden ha- Ausblick gung statt. ben, was einer Erfolgsquote von 62,5 Pro- Bereits haben wieder acht Personen den zent entspricht. Dies geht sicherlich auf die Lehrgang HFP in Angriff genommen und Lehrgang und Prüfung ein Erfolg gute Prüfungsvorbereitung aller Teilneh- werden im November 2005 die Prüfung Da uns schon früher vom BBT signalisiert menden zurück. Der Notendurchschnitt al- ablegen. Eine separate Arbeitsgruppe wurde, dass bei unseren Reglementen nur ler acht Kandidatinnen und Kandidaten be- ist aktuell mit der Überarbeitung des kleine Korrekturen nötig sind, begannen trug 4,4, derjenige der fünf erfolgreichen Lehrgangs BP beschäftigt. Deren Ergebwir mit dem neuen Lehrgang HFP bereits Absolventen gar 4,9. Mitentscheidend war nisse fliessen dann in ein ebenfalls neu im Herbst 2003. Dass man erst im Spätsom- aber auch der Einsatz der Referenten, wel- zu erstellendes Prüfungsreglement BP mer 2004 definitiv wusste, dass die neuen che nicht nur das ganze Ausbildungsmate- ein, welches im Spätsommer 2005 dem Bestimmungen angewandt werden können rial vollständig überarbeiten mussten, son- BBT zur Genehmigung eingereicht wird. und die Notenskalen verbindlich sind, war dern auch ein breit gefächertes Spektrum Wenn alles nach Plan läuft, können im für die Teilnehmenden etwas unangenehm. an Wissen, Vernetzungen und Zusammen- Januar 2006 die neuen Lehrgänge BP beTrotzdem fiel der Tenor zu den neuen Lern- hängen zu erläutern hatten. ginnen. Daniel Wyler Foto: Thomas Wahli

arin werden unter anderem Vereinheitlichungen über alle Ausbildungsbranchen verlangt Es sind nur noch kleine Abweichungen von den Musterreglementen möglich. santésuisse hat bereits im Frühjahr 2004 – als eine der ersten überhaupt – ein überarbeitetes und auch angepasstes Reglement eingereicht. Nach etlichen Diskussionen mit der Aufsichtsbehörde, dem Bundesamt für Berufsbildung und Technologie (BBT), wurde im September die definitive Genehmigung erteilt.

GESUNDHEITSWESEN

infosantésuisse 1–2 / 05

Büro BASS empfiehlt Gewerkschaften Einsatz für veränderte Anreiz-Strukturen

Das KVG ermöglicht eine solidarische Gesundheitspolitik Das Büro für arbeits- und sozialpolitische Studien BASS in Bern hat im Auftrag des Schweizerischen Gewerkschaftsbundes SGB eine Studie zur Gesundheits- und Krankenversicherungspolitik in der Schweiz verfasst. Darin empfiehlt es den Arbeitnehmer-Vertretern, bei ihrem gesundheitspolitischen Engagement neben Solidaritäts-Aspekten vor allem die Veränderung von falschen Anreizen zu gewichten.

er Autor der Studie, Dr. Stefan Spycher, rät dem Gewerkschaftsbund, das bisherige wettbewerbsorientierte Gesundheitswesen mit staatlichen Rahmenbedingungen weiter zu tragen: Reformschritte seien nötig, müssten jedoch innerhalb dieses Systems und nicht in einer vollständig neuen Konzeption gesucht werden. Dies postuliert Spycher nicht einfach aus dem hohlen Bauch heraus, sondern nach gründlicher Analyse des KVG und seiner Wirkungen. Zusätzlich kommt das Büro Bass zum Schluss, dass Gesundheitspolitik nicht nur Krankenversicherungspolitik sein darf. Faktoren wie Gesundheitsförderung, Krankheitsverhütung sowie erhöhte soziale Gerechtigkeit hätten ebenfalls einen Einfluss auf die Volksgesundheit und damit auf die Kosten.

Oberste Priorität: Anreize verändern Spycher misst der Veränderung der falschen Anreiz-Strukturen höchste Bedeutung zu: So – und nicht durch die Einschränkung von Leistungen an sich – könnten Kosten ökonomisch sinnvoll und sozialverträglich gespart werden. Konkret empfiehlt Spycher dem Gewerkschaftsbund, folgende Massnahmen zu unterstützen: Aufhebung des Vertragszwangs im ambulanten und stationären Bereich, Übergang zur monistischen Spitalfinanzierung, Förderung von Managed Care, Verfeinerung des Risikoausgleichs, einkommensabhängige Kostenbeteiligungen und eine verbesserte Information der Versicherten. Weiter fordert Spycher eine Forcierung des Qualitätsmanagements sowie eine vermehrte Beachtung von SolidaritätsAspekten.

Umrisse einer solidarischen Gesundheitspolitik Stefan Spycher fordert vom Gewerkschaftsbund aber auch ein Engagement ausserhalb der eigentlichen Krankenversicherungspolitik: Bildungs-, Gleichstellungs-, Integrations-, Umwelt- und Verkehrspolitik seien für die Volksgesundheit ebenso von Bedeutung. Ebenso solle der SGB seine Bemühungen für weniger gesundheitliche Belastungen am Arbeitsplatz fortsetzen. Weiter sei auch die Prävention am Arbeitsplatz und darüber hinaus wichtiger Bestandteil einer solidarischen Gesundheitspolitik.

Die strategische Positionierung des SGB Spycher empfiehlt dem SGB – auch im Bezug auf die laufende KVG-Revision – folgende strategische Positionierung für eine solidarische Gesundheitspolitik: • Der vom Bundesrat eingeschlagene Weg ist zu unterstützen. Es bietet sich

momentan keine überzeugende grundsätzliche Alternative dazu. • Darüber hinaus sollte sich der SGB für besonders gefährdete Gruppen wie Working Poor oder Migranten einsetzen. Für sie muss das Gesundheitssystem durch Information verständlicher und besser zugänglich werden. Zudem müssen Prävention und Gesundheitsförderung am Arbeitsplatz und darüber hinaus verstärkt werden. Dies vor allem deshalb, weil obgenannte Gruppierungen oft besonders grossen gesundheitlichen Belastungen ausgesetzt sind. • Die rasche Wieder-Integration etwa von Teilinvaliden in den Arbeitsprozess ist so gut als möglich zu unterstützen. • Der Gewerkschaftsbund sollte die Förderung von Managed Care, die Gründung von HMOs, die Schaffung von Qualitätsförderungs-Programmen und veränderte Anreizstrukturen unterstüzen. Peter Kraft

S T U D I E B A S S B E S TÄT I G T P O S I T I O N E N VO N S A N T É S U I S S E Die Studie des Büro BASS zur Gesundheits- und Krankenversicherungspolitik bestätigt eine ganze Reihe von Postulaten von santésuisse. Insbesondere müssen laut der Studie • Reformen innerhalb des bestehenden, wettbewerbsorientierten Gesundheitssystems vollzogen, • für alle Akteure im Gesundheitswesen Anreize für wirtschaftliches und qualitätsorientiertes Verhalten geschaffen, • der Vertragszwang aufgehoben, • die monistische Spitalfinanzierung eingeführt, • Prävention und Gesundheitsförderung am Arbeitsplatz und in der Freizeit als integrale Bestandteile einer nachhaltigen Gesundheitspolitik betrachtet, • Managed Care und integrierte Versorgung gefördert • sowie vermehrt Qualitätsförderungs-Programme geschaffen werden.

GESUNDHEITSWESEN infosantésuisse 1–2 / 05

Pharmakogenetik und -genomik: Medikamente nach Mass

Jedem seine Pille? Dass nicht alle Menschen gleich sind, zeigt sich unter anderem daran, wie verschieden sie auf das gleiche Medikament ansprechen. Beim einen nützt, was beim anderen gar keine Wirkung erzielt oder – noch schlimmer – gar üble Nebenwirkungen hervorruft. Seit der Entschlüsselung des menschlichen Genoms öffnen sich hier bisher unbekannte Türchen, wenn auch noch in bescheidenem Masse. Forscher, allen voran in der Schweiz bei der Roche in Basel, arbeiten fieberhaft an der sogenannten Pharmakogenetik und -genomik.

rof. Klaus Lindpaintner, Leiter des Roche-Zentrums für Medizinische Genomik, dämpft jedoch übertriebene Euphorie auf der Suche nach der «Pille nach Mass». Seiner Meinung nach gehören allzu individualisierte Medikamente, die jedem einzelnen Patienten auf den Leib geschrieben werden können, noch immer ins Reich der Science-Fiction. Und doch zielen die neuen Forschungen darauf hin, dass der Arzt in nächster Zeit die Möglichkeit haben wird, vor allem bei häufigen und schweren Krankheiten wie Krebs, Herz-Kreislauferkrankungen oder Asthma bei den gebräuchlichsten Medikamenten unter beispielsweise drei verschiedenen Varianten wählen zu können. Mit Hilfe von Gentests können bei den Betroffenen gewisse Tendenzen evaluiert werden, die ihn in eine Gruppe A, B oder C einteilen lassen.

Mehr oder weniger Wirkung Auf solche Gruppen kann die Pharma Medikamente «massschneidern» oder zumindest den Wirkungsgrad in die entsprechende Richtung kanalisieren. Bis jetzt ist es meist so, dass dem Arzt nicht viel anderes übrig bleibt, als ein bestimmtes Medikament für eine bestimmte Indikation zu verschreiben und abzuwarten, wie es beim Patienten wirkt. Je nach Resonanz bleibt die Pille im Spiel oder wird durch ein anderes Präparat ersetzt. Oft muss der Arzt dabei im Trüben fischen. Das soll sich mit Hilfe der Pharmakogenomik ändern. Durchschnittlich bleiben auch gut erforschte und bewährte Medikamente bei

etwa 10 bis 25 Prozent der Patienten wirkungslos. Nebenwirkungen treten in verschiedenen Stärkegraden bei 6,7 Prozent auf, bei 0,3 Prozent können solche gar tödlich sein. Forschungsresultate lassen vermuten, dass die unterschiedliche genetische Konstellation der Menschen zu einem Teil verantwortlich ist für Erkrankungen und auch für individuelle Reaktionen auf Medikamente. Denn Krankheit ist nicht gleich Krankheit, und Therapie ist nicht gleich Therapie! Die Erkenntnis, dass Krankheiten trotz gleicher Symptome unterschiedliche Ursachen haben können, ist nicht neu.

Biologie im Vormarsch Neu ist jedoch das molekularbiologische Verständnis, mit dem die Medizin heute auf die individuellen genetischen Unterschiede zwischen Patienten und ihr Ansprechen auf die Behandlung eingehen kann. So hat in der Pharmaforschung der Biologe mittlerweile eine Schlüsselstelle eingenommen, die früher traditionsgemäss der Chemiker innehatte. Die Reihe Chemiker – Biologe – Medikament lautet heute neu: Biologe – Pharma. Die klinische Krankheitsdefinition wird zunehmend von der molekularen Definition, und die klinische Diagnose von der molekularen Diagnose abgelöst. Diese Schritte folgen sich jedoch nicht Knall auf Fall, sondern evolutionär, und die genetischen Ansätze können nicht die Antwort auf alle Fragen liefern. Es ist also noch gedämpfter Optimismus angesagt, nicht zuletzt auch bei den kommerziellen Erwartungen.

Senkt Pharmakogenomik die Gesundheitskosten? Einerseits geht es auch hier um Wirtschaftlichkeit aus Sicht der Krankenversicherung, andrerseits sind personifizierte Medikamente nur dann für die Pharmaindustrie von Interesse, wenn sie auch Gewinn versprechen. Da der Forschungsaufwand höher ist und der Kreis der Nutzniesser durch die Aufsplittung eines Medikamentes entsprechend kleiner wird, drängt sich die berechtigte Frage auf, ob damit nicht die Gesundheitskosten ansteigen. Schlüssige Antworten dazu konnten auch an einem Symposium in Basel letzten Jahres, das von der Stiftung «Risiko-Dialog» St. Gallen in der Roche organisiert wurde und an dem namhafte Fachleute aus allen Bereichen des Gesundheitswesens teilnahmen, nicht gegeben werden. Die Datenlage sei noch zu dünn, um die Auswirkung der Pharmakogenetik und -genomik auf die Gesundheitskosten definieren zu können, meinte der Gesundheitsökonom Prof. Thomas Szucs, der am europäischen Zentrum für pharmazeutische Medizin (ECPM) tätig ist. Immerhin könne man sich einen volkswirtschaftlichen Nutzen ausrechnen, wenn mit Hilfe von besser wirksamen, individuelleren Medikamenten die Zahl der Pflegetage im Spital und die Abwesenheit am Arbeitsplatz reduziert werden könne. Caesar Perrig Literaturtipp: «Gene und Gesundheit» Herausgeber: F. Hoffmann-La Roche AG, Corporate Communications, 4070 Basel.

GESUNDHEITSWESEN

infosantésuisse 1–2 / 05

Das Fürstentum reagiert auf das starke Kostenwachstum

Liechtenstein führt die Vertragsfreiheit ein Der Anstieg der Gesundheitskosten in Liechtenstein ist seit einiger Zeit wahrhaft fürstlich. Ab 2005 treten die Behörden im Ländle dieser Entwicklung entgegen – mit der Aufhebung des Vertragszwangs.

wischen 1996 und 2003 ist der Gesamtaufwand für die obligatorische Krankenversicherung in Liechtenstein um fast fünfzig Prozent gestiegen. Allein 2003 betrug das Wachstum 11,2 Prozent. Interessant dabei: Während von 1996 bis 2003 lediglich fünf Prozent mehr Versicherte registriert wurden, stieg die Zahl der zugelassenen Ärzte im gleichen Zeitraum um satte 96 Prozent. Die Quote der Krankheitsfälle pro Person und Jahr kletterte dabei von 2,3 auf 4,7. Diese alarmierenden Zahlen haben den liechtensteinischen Landrat zum Handeln gezwungen: Ein neues Krankenversicherungsgesetz wurde erarbeitet. Es bringt dem Ländle auf Anfang 2005 die Aufhebung des Vertragszwangs.

Änderungen sind verkraftbar

Zusatzversicherung mit Rahmenbedingungen Die Zusatzversicherung, die die Restbeträge bei Leistungen von Nicht-Vertragsärzten übernimmt, ist strengen Rahmenbedingungen unterworfen: 2005 beträgt die maximale Monatsprämie vierzig Franken. Zudem durften bis Ende 2004 – die neue Regelung war bereits seit Ende 2003 bekannt – keine Beitrittsgesuche abgelehnt werden. Jeder Liechtensteiner, der die Arztwahl weiterhin wie bisher ausüben

will, hat also die Möglichkeit dazu. Zudem: Familien werden mit der Vertragsfreiheit auch dann kaum belastet, wenn sie die Zusatzversicherung abschliessen. Die Gesetzesrevision hat nämlich Kinder bis zum 16. Altersjahr von den Prämienzahlungen in der Grundversicherung befreit.

Ein Denkanstoss? Eingangs wurde der enorm hohe Kostenanstieg im Gesundheitswesen Liechtensteins angesprochen. Wie sieht es nun mit dem Prämienanstieg auf 2005 aus? Es gibt keinen! Regierungsrat Hansjörg Frick dazu im Liechtensteiner Volksblatt: «Es ist sehr erfreulich, dass die verschiedenen Massnahmen bereits für das nächste Jahr zu einer so erfreulichen Entwicklung geführt haben.» Das Amt für Volkswirtschaft rechnet damit, mit den letztjährigen Prämien die Kosten für 2005 bewältigen zu können. Liechtenstein hat es also geschafft, mit einer sozial abgefederten Variante der Vertragsfreiheit das Prämienwachstum zumindest vorläufig zu stoppen. Wenn das kein Denkanstoss für die Schweizer Politik ist! Peter Kraft Foto: Prisma

Bisher konnten sich die Liechtensteiner auch im Ausland zu Lasten der Grundversicherung behandeln lassen. In Zukunft wird dies nur noch bei den 65 einheimischen sowie bei zwanzig ausgewählten ausländischen Ärzten möglich sein. Behandlungen durch andere Ärzte werden noch zu fünfzig Prozent vergütet. Ausge-

nommen sind selbstredend Notfälle oder das Vorliegen medizinischer Notwendigkeit. Wer weiterhin auf der so genannten freien Arztwahl besteht, kann eine Zusatzversicherung abschliessen, die die restlichen fünfzig Prozent bei Behandlungen durch Nicht-Vertragsärzte übernimmt. Nicht nur deshalb muss sich niemand auf einen Schlag von seinem Hausarzt trennen: Leistungen von Ärzten, bei denen Versicherte vor 2004 regelmässig in Behandlung waren, werden dank einer Übergangsregelung bis 2008 in jedem Fall von der Grundversicherung übernommen.

Stolz thront das Schloss Vaduz über dem Ländle.

GESUNDHEITSWESEN infosantésuisse 1–2 / 05

Tagung der Schweizerischen Gesellschaft für Gesundheitspolitik zum Thema Medikamentenpreise

Parallel-Importe ermöglichen – Zulassungsverfahren optimieren 21,5 Prozent aller Leistungen der obligatorischen Krankenversicherung fielen im Jahr 2003 auf die Medikamente. So ist es nicht erstaunlich, dass neben der abgegebenen Menge auch die Preise der Arzneimittel ein häufig diskutiertes Thema im Gesundheitswesen sind. Die Schweizerische Gesellschaft für Gesundheitspolitik (SGGP) hat die Beteiligten an einen Tisch gebeten, damit sie ihre Standpunkte vor der interessierten Öffentlichkeit vertreten konnten.

ie von der SGGP bereitgestellten Stühle reichten nicht aus für den grossen Publikumsaufmarsch. Dies alleine zeigt das Interesse, auf das das Thema Medikamentenpreise stösst. Der Raum Adagio im Berner Kursaal war randvoll mit Vertretern aus Gesundheitswesen und Medien, die die Diskussion mit Preisüberwacher Rudolf Strahm, Stefan Wild, Direktor External Affairs des Pharma-Konzerns MSD und Toni Haniotis, Leiter der Abteilung Ökonomie und Recht von santésuisse, verfolgen wollten.

Medikamente kosten nicht nur, sie nutzen auch Stefan Wild vom Pharma-Konzern MSD erinnerte daran, dass die sachgerechte An-

besuche zum Teil überflüssig machen und verhinderten zusätzliche Medikamentenverschreibungen. So gesehen sei das Kosten-Nutzen-Verhältnis bei den neuen Me-

Verbesserung der Zulassungsmechanismen Preisüberwacher Rudolf Strahm betonte in seinem Eingangsreferat zweierlei: Zum einen die im Vergleich mit dem Ausland enorm hohen Medikamentenpreise in der Schweiz, zum anderen fehlerhafte behördliche Regulierungen, die abstruse Auswüchse in der Preisfestsetzung ermöglichen. Als Beispiel nannte er das Babygas Stickoxid, das als Atemhilfe für zu früh geborene Kinder verwendet wird: Weil der Bund es neu als Medikament und nicht mehr als Medizinalgas klassifiziert, konnte sich eine Pharma-Firma ein Patent sichern. Die Folge: Die Kosten für einen Behandlungstag stiegen auf einen Schlag von bisher 400 auf neu rund 10 000 Franken. Strahm fordert deshalb eine veränderte Zulassungspraxis: Der Zusatznutzen neuer Medikamente soll durch unabhängige Pharmakologen beurteilt werden. Zudem soll der Preis von Arzneimitteln, einmal festgesetzt, periodisch neu beurteilt werden. Weiter empfiehlt er die Zulassung von Parallel-Importen, die obligatorische Wirkstoffverschreibung sowie die Möglichkeit für Spitäler, Medikamente direkt auch aus dem Ausland zu beziehen.

Das Publikum war zahlreich und interessiert.

wendung von Medikamenten hilft, hohe Kosten im stationären Bereich zu verhindern. Die Pharma-Industrie könne zudem nicht für die hohen Medikamentenpreise verantwortlich gemacht werden: Schuld seien die festsetzenden Behörden sowie die Vertriebskanäle. Gleichzeitig wehrte Wild sich gegen den Vorwurf, neue Medikamente seien jeweils unverhältnismässig viel teurer als ihre Vorgängerprodukte: Die Innovationen würden Arzt- und Spital-

dikamenten trotz der hohen Preise besser als bei den alten.

Reformen sind dringend nötig Toni Haniotis, Leiter der Abteilung Ökonomie und Recht von santésuisse, zeigte auf, dass die Medikamentenkosten deutlich stärker steigen als die übrigen Gesundheitskosten. Grund dafür ist nicht etwa eine erhöhte Absatzmenge, sondern vor allem die Preisentwicklung. Die Pharma-Industrie begrün-

GESUNDHEITSWESEN

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Pharma-Vertreter Wild erinnerte daran, dass die Gesundheit das höchste Gut des Menschen ist. Es lohne sich also auch, dafür etwas zu investieren. Toni Haniotis widersprach dem nicht. Es mache aber auch keinen Sinn, Geld für etwas auszugeben, das keinen Zusatznutzen bringe. Der Innovationszuschlag sei in diesem Sinne fragwürdig: Auch die Vorgängerprodukte neuer Medikamente hätten Forschungskosten gebraucht, die über den alten (und niedrigeren) Preis bereits abgedeckt seien. Durch den Innovationszuschlag würden diese Kosten also unter Umständen mehrfach bezahlt und die Kostenexplosion quasi automatisiert. Wild verteidigte den Innovationszuschlag mit dem Argument, er betrage ja nur zehn Prozent. Zudem gelte er ei-

zer Bedingungen eingekauft würden, bestehe kein Risiko, dass mangelhafte Präparate in den Umlauf kämen. Toni Haniotis betonte dagegen, dass die restliche Welt nicht mit dem Albanien der 70-er Jahre gleichzusetzen sei. Zudem falle das Verbot von Parallel-Importen nach Ablauf der Patente weg. Bei diesen Medikamenten sei von einem Sicherheitsrisiko auch nicht die Rede. Schliesslich erwähnte Toni Haniotis, dass santésuisse die (eigentlich nicht erlaubte) Vergütung von Medikamenteneinkäufen im grenznahen Ausland zwar nicht fördere, jedoch toleriere. Diese an sich bekannte Tatsache sorgte für einiges Raunen unter den Zuhörern. Angegriffen wurde er deswegen von Behördenseite aber nicht: Rudolf Strahm äusserte sich selber positiv

Fotos: Peter Kraft

det die Preise oftmals mit den hohen Forschungs- und Entwicklungskosten. Es ist jedoch durchaus diskutabel, welche Forschung zu Lasten der Allgemeinheit finanziert werden soll und welche nicht. Zudem setzt die Politik kaum Schranken bei der Preisfestsetzung, im Gegenteil: Die Spezialitäten-Liste wird ständig erweitert, der Patentschutz verstärkt, und Parallel-Importe bleiben weiterhin verboten. An die Stelle dieser kostentreibenden Situation müssen laut Toni Haniotis tief greifende Reformen treten: Die Spezialitäten-Liste soll pro Indikation nur noch das Produkt mit dem besten Preis-Leistungs-Verhältnis enthalten. Parallel-Importe müssen möglich werden. Die Medikamentenpreise sollen nicht mehr gemäss den Entwicklungskosten, sondern gemäss dem unabhängig ermittelten Nut-

Toni Haniotis, santésuisse.

zen des Produkts festgesetzt werden. Teure Produkte müssen strenger limitiert werden. Schliesslich darf der Innovationszuschlag auf neue Medikamente nur noch vergeben werden, wenn bestimmte, enge Kriterien erfüllt sind.

Podium: Innovationszuschlag und Parallel-Importe im Vordergrund Die drei Referenten lieferten sich schliesslich eine engagierte Podiumsdiskussion.

Preisüberwacher Rudolf Strahm.

nen volkswirtschaftlichen Nutzen, einen Beitrag zur verbesserten Volksgesundheit, ab. Worauf Rudolf Strahm konterte, ein volkswirtschaftlicher Zusatznutzen gehöre dem Volk und nicht der PharmaIndustrie. Toni Haniotis und Rudolf Strahm befürworten Parallelimporte, während Stephan Wild ihnen skeptisch gegenüber steht. Sein Argument ist die Sicherheit: Wenn Medikamente nur gemäss den Schwei-

Nationalrätin Christine Egerszegi.

über die Parallel-Importe, insbesondere was die Möglichkeit der Spitäler betrifft, Arzneimittel selbstständig – auch im Ausland – einzukaufen. Die Präsidentin der SGGP, Nationalrätin Christine Egerszegi-Obrist, zeigte sich am Schluss der Tagung zufrieden mit dem Publikumsaufmarsch und dem Verlauf. Die SGGP werde in Zukunft erneut derartige Veranstaltungen durchführen. Peter Kraft

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Entscheid wird unterschiedlich interpretiert

Was sagt das Bundesgericht zur freien Arztwahl bei stationären Behandlungen? Das Bundesgericht hat die staatsrechtliche Beschwerde der Helsana gegen das Sanitätsdepartement des Kantons Basel-Stadt betreffend die Tarifordnung für die staatlichen Spitäler am 31. August 2004 abgewiesen. Die Schweizerische Ärztezeitung publizierte aus diesem Anlass mehrere Beiträge. Die Autoren messen dem Urteil markante Bedeutung zu und glauben, die Situation der stationären Privatpatientenbehandlung für das geltende KVG sei definitiv geklärt. Es ist zu präzisieren, was das Bundesgericht wirklich geklärt hat – und was nicht. Folgende Aussagen macht das Bundesgericht im Entscheid 5P.74/2004: • Die freie Arztwahl im stationären Bereich und der zusätzliche Hotelleriekomfort stellen erhebliche Mehrleistungen dar. Deshalb ist eine Abrechnung ausserhalb des festgesetzten OKP-Tarifes – und damit ein Honorarzuschlag – möglich. • Die Mehrleistung «freie Arztwahl im stationären Bereich» und «erhöhter Hotelleriekomfort» bedürfen in der Tarifordnung keiner näheren Umschreibung. Allerdings lässt das Urteil folgende Schlüsse nicht zu: • «Die freie Arztwahl als echte Mehrleistung rechtfertigt einen Zuschlag von 120 bis 170 Prozent», schreibt die Ärztezeitung. Das ist falsch. Das Bundesgericht sagt nichts über die Höhe der Abgeltung. Wer im übrigen die eigentlichen Werte im Anhang der Taxordnung genauer anschaut, muss zum Schluss kommen, dass den Basler Behörden insofern ein Rechnungsfehler unterlaufen ist, als offensichtlich 20 bis 70 Prozent gemeint sein müssen. • Zur Frage, worauf der Honorarzuschlag erfolgen soll und ob er als absoluter oder prozentualer Wert auf einer Referenz zu verstehen ist, äussert sich das Bundesgericht nicht explizit. • Zu den Zuschlägen bei den technischen und paramedizinischen Tarifen äussert sich das Bundesgericht ebenfalls nicht.

Würdigung des Urteils Der Entscheid des Bundesgerichts ist keinesfalls revolutionär. Bereits in einem Urteil vom 7. September 2000 hat es den zusätzlichen Hotelleriekomfort als echte

Mehrleistung und deshalb als zusätzlich verrechenbar anerkannt. Selbiges geschah am 12. Februar 2004 mit der Arztwahl im stationären Bereich. Bemerkenswert ist der Bundesgerichtsentscheid vom 31. August 2004 nur, weil dort festgehalten wird: «Entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin bedarf die erwähnte Mehrleistung in der Tarifordnung auch keiner näheren Umschreibung, darf doch ihr Inhalt – wie der Anspruch auf ein Einzelzimmer bei den Tagesteilpauschalen – als allgemein bekannt vorausgesetzt werden.» Tatsächlich findet sich in der angefochtenen Tarifordnung weder der Begriff der Arztwahl noch der des zusätzlichen Hotelleriekomforts. Dieses Vorgehen hat das Bundesgericht gebilligt. Es geht davon aus, dass den Adressaten der Tarifordnung, also den Spitälern und den Versicherern, bekannt sein muss, dass nur ein zusätzlicher Komfort sowie die Arztwahl separat verrechenbar sind. In diversen Urteilen hat das Bundesgericht bereits erkannt, dass auch Patienten in der halbprivaten oder privaten Abteilung eines öffentlichen Spitals Anspruch auf die Kantonsbeteiligung gemäss KVG haben. Gleiches gilt für den Beitrag aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP). Mit diesen Beiträgen sind sämtliche KVG-Leistungen abgegolten. Das heisst: Bei einem Aufenthalt in der halbprivaten oder privaten Abteilung eines öffentlichen Spitals werden die Pflichtleistungen normal über die OKP abgerechnet. Zusätzlich hinzu kommen einzig die freie Arztwahl und der Hotelleriekomfort. Ob es sinnvoll ist, diese Zusatzleistungen durch die Anwendung einer Pflichtleistungsnomenklatur abzugelten, lässt das Bundesgericht offen. Werden bei einem

stationären Aufenthalt eines privatversicherten Patienten beispielsweise für die Tracheotomie, jede Methode, 509.97 TP zu Fr. 1.60 = Fr. 815.95 verrechnet, suggeriert das dem Patienten, die Rechnung stehe für diese medizinische (Pflicht-)Leistung. Sie bezieht sich aber auf die freie Arztwahl, die Pflichtleistung selbst ist durch die OKP gedeckt. Dies ist aus Sicht der Versicherer enttäuschend. Das Bundesgericht erwähnt zudem, dass Chefärzte nach einer komplizierten Behandlung Handlungen persönlich vornehmen, die im Normalfall delegiert werden. Zudem werden häufiger Sprechstunden oder Visitationen abgehalten. Dass auch diese medizinisch nicht notwendigen, also echten Zusatzleistungen zusätzlich zur freien Arztwahl in Rechnung gestellt werden, scheint das Bundesgericht nicht zu beachten.

Fazit Das Bundesgericht ist in seinem Urteil vom 31. August 2004 seiner früheren Rechtsprechung zum Tarifschutz sowie den zusätzlich verrechenbaren echten Mehrleistungen gefolgt. Einerseits bestätigt das Bundesgericht, dass die freie Arztwahl im Spital und erhöhter Komfort keine Pflichtleistungen gemäss KVG sind. Und da es sich bei diesen Zusatzleistungen um ein «echtes Plus» handelt, ist auch eine zusätzliche Abgeltung gerechtfertigt. Zur Frage, welche Abgeltung für Zusatzleistungen die richtige ist, hat das Bundesgericht keine Antwort gegeben. Einzige Neuigkeit ist, dass das Bundesgericht die Aufführung einer Pflichtleistung zur Abgeltung einer Zusatzleistung für zulässig erachtet. Helsana hält diese Art der Abgeltung für unsachgemäss. Pius Gyger/Sven Meyer Helsana Versicherungen AG

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Umfassende Studie zur Selbsthilfe

Vorschläge für die Förderung der Gesundheitsselbsthilfe

ei der Studie, die unter der Leitung von Jürgen Stremlow verfasst und vom Schweizerischen Nationalfonds mitfinanziert wurde, handelt es sich um die erste umfassende Untersuchung zur Selbsthilfe in der deutschen Schweiz.

Foto: Prisma

Eine an der Hochschule für Soziale Arbeit (HSA) in Luzern ausgearbeitete Studie dokumentiert eindrücklich die beachtlichen Leistungen von Selbsthilfegruppen. Dazu präsentiert sie konkrete Vorschläge zur Förderung der Gesundheitsselbsthilfe, wobei die Lancierung eines nationalen Förderprogramms und der Ausbau des Kontaktstellen-Netzes im Vordergrund stehen.

oder Anlaufstellen. aus. Indem mit minimalem Aufwand zahlreiche Aktivitäten ausgelöst werden, erbringen die Selbsthilfegruppen einen wichtigen, die professionelle Versorgung ergänzenden Beitrag zur Gesundheitsförderung.

Vorschläge zur Förderung Ungleiche Verteilung Die heute rund 1300 Selbsthilfegruppen mit insgesamt über 9000 Mitgliedern sind regional ungleich verteilt. In der Region Basel und im Kanton Thurgau sind sie weit verbreitet. Sehr gering ist die Verbreitung dagegen in der Zentralschweiz und in den Kantonen Aargau und Solothurn. Bei weitem nicht alle Kantone leisten sich eine KonEine Selbsthilfegruppe bei der Diskussion. taktstelle. Insgesamt existieren in der Deutschschweiz 16 Kontaktstellen, nur eine befindet sich in der Romandie. setzen sich mit Suchtproblemen auseiDie Studie zeigt deutlich, dass in einer Re- nander, 12 Prozent mit psychischen Leigion, die über eine gut dotierte Kontakt- den, fünf Prozent mit Behinderungen, stelle verfügt, die Zahl der Selbsthilfegrup- drei Prozent mit psychosozialen Belaspen weit höher ist als in Regionen ohne tungen. 11 Prozent thematisieren FamiKontaktstelle. Angesichts der insgesamt lienfragen und fünf Prozent spezifische geringen personellen Ausstattung sowie Lebensfragen. der unsicheren Situation eines Drittels der Eine wichtige Rolle spielt der ErfahrungsEinrichtungen wird die Situation des Kon- austausch in der Gruppe. Bei 91 Prozent taktstellen-Netzes in der Studie als proble- der Gruppen kommt dieser Austausch matisch bezeichnet. Da die Kantone die sehr oder ziemlich häufig vor. GruppenKontaktstellen in sehr unterschiedlichem gespräche über eigene Gefühle werden am Mass unterstützen, sind diese weitgehend zweithäufigsten genannt. Dies sind Hinauf Privatspenden angewiesen. weise darauf, dass Selbsthilfegruppen einen wesentlichen Beitrag für die VerarGesundheitsfragen im Vordergrund beitung von Schicksalsschlägen, KrankFür die untersuchten Regionen der heiten und anderen Problemen leisten. Deutschschweiz zeigt sich, dass sich Ausserdem wird deutlich, welchen Stelknapp die Hälfte der Selbsthilfegruppen, lenwert Selbsthilfegruppen als Informatinämlich 47 Prozent, mit Fragen der Ge- onsquellen für den praktischen Umgang sundheit befasst, vorwiegend mit somati- mit Krankheiten haben: 68 Prozent der schen Krankheiten wie Lungen-, Krebs- Gruppen tauschen häufig Informationen und Rheumaerkrankungen. 15 Prozent über Behandlungsformen, Medikamente

Basierend auf den Ergebnissen der vorliegenden Studie unterbreiten die Autoren folgende Vorschläge: • Lancierung eines nationalen Förderprogramms, womit die bestehenden Förderstrategien der IV, des BAG und der Gesundheitsförderung Schweiz aufeinander abgestimmt oder Zuständigkeiten einer nationalen Stelle zugewiesen werden können • Ausbau der Kontaktstellen und der nationalen Koordinationsstelle • Verbesserung der Finanzierung der Förderinstanzen • Förderung der Kooperation mit der professionellen Versorgung • Eine Ausweitung der Forschungsaktivitäten. Es dürfte allerdings nicht einfach sein, die Vorschläge umzusetzen, weil für ein nationales Förderprogramm auf Bundesebene zurzeit die gesetzliche Grundlage fehlt. «Wir brauchen ein Präventionsgesetz», erklärte Diethelm Hartmann als Vertreter des BAG an der Tagung, an der die Studie präsentiert wurde. Abgeklärt werden müsste vorweg die Frage, so Hartmann, ob und wie weit die Selbsthilfegruppen das Gesundheitswesen finanziell effektiv entlasten. Josef Ziegler

Jürgen Stremlow (u.a.) «Es gibt Leute, die das Gleiche haben». Selbsthilfe und Selbsthilfeförderung in der deutschen Schweiz. HSA Luzern, 2004 – Der Forschungsbericht online: http.//www.kosch.ch/news.html

Buchtipp

Verein APDRG Suisse gegründet

Cholesterinund fettbewusst kochen für das Herz

Förderung von Fallpauschalen wird fortgeführt

PD Dr. med. Rubino Mordasini, Erica Bänziger: Cholesterin- und fettbewusst kochen für das Herz. Bestellen per Fax unter 031 388 80 88, per email unter docu@swissheart.ch

passt und damit für die Spitäler anwendbar macht. Ferner steht auch das neue Forschungsprojekt SwissDRG 2004-2007 unter der Schirmherrschaft von APDRG Suisse. Neben den Forschungsprojekten hat der Verein zum Ziel, das Fallgruppensystem kontinuierlich zu warten und die Zusammenarbeit

zwischen den beteiligten Akteuren zu erleichtern. APDRG Suisse ist optimistisch, da die Anwendung von Fallgruppen in den letzten Jahren die Erwartungen der Initianten mehr als erfüllt hat. Bis 2006, so die Schätzung, wird die Hälfte aller Spitäler mit APDRGFallpauschalen und damit leistungsbezogen abrechnen.

Neues Nationalfonds-Programm zu den Erkrankungen des Bewegungsapparats

Gesundheit von Knochen und Muskeln fördern Ein knappes Drittel aller Arztbesuche in der Schweiz sind auf Schmerzen und Beschwerden im Bewegungsapparat zurückzuführen. Erkrankungen von Knochen und Muskulatur sind die häufigsten Ursachen für Invalide unter 25. Gründe genug für den Schweizer Nationalfonds, ein Forschungsprogramm zu diesem Themenkreis zu lancieren. Das NFP 53 «Muskuloskelettale Gesundheit – Chronische Schmerzen» enthält vorerst 22 Projekte. Neben der medizinischen und biomedizinischen Suche nach den

Krankheitsursachen und Behandlungsmöglichkeiten stehen auch Fragen der Gesundheitsförderung und Prävention im Vordergrund, unter anderem bereits bei Kindern und Jugendlichen. Der Bund soll so eine wissenschaftliche Grundlage für Präventionskampagnen auf diesem Gebiet erhalten. Einen weiteren Schwerpunkt bilden die Folgeerkrankungen wie Rheuma oder Rückenprobleme. Bis 2009 wird das Forschungsprogramm abgeschlossen und alle seine Resultate bekannt sein.

Foto: Prisma

Bis vor kurzem schien klar: Wer sich gesund ernähren will, isst fettarm. Studien aus den USA haben nun aber das Fett scheinbar rehabilitiert und schieben den schwarzen Gesundheits-Peter den Kohlenhydraten in die Schuhe. Der neueste Stand wissenschaftlicher Forschung beseitigt diese Unsicherheit jetzt wieder. Es bleibt wie es war: Fett ist in geringem Masse zu geniessen. Auf dieser Grundlage hat die Schweizer Herzstiftung in Zusammenarbeit mit dem Berner Kardiologen Dr. Rubino Mordasini und der Ernährungsspezialistin Erica Bänziger ein Buch unter dem Titel «Cholesterin- und fettbewusst kochen für das Herz» herausgegeben. In einem ersten, medizinischen Teil schildert Rubino Mordasini den Einfluss der Ernährung auf das Herz-Kreislaufsystem, erklärt dabei unter anderem anschaulich den Unterschied zwischen gesättigten und ungesättigten Fettsäuren und beschreibt die Grundpfeiler einer «herzbewussten» Lebensweise. Erica Bänziger zeigt im zweiten Teil anhand von siebzig Kochrezepten, dass «gesund» und «schmackhaft» einander alles andere als ausschliessen. Ihr Repertoire enthält von griechischer Bohnensuppe über Kürbiscurry mit Lammfleisch bis hin zum Dessert alles, was das Herz begehrt.

Am 13. Dezember 2004 haben gut vierzig Partner aus dem Gesundheitswesen, darunter Kantone, Spitäler sowie Kranken- und Unfallversicherer, den Verein APDRG Suisse gegründet. Er führt das Forschungsprojekt APDRG 19982004 weiter, das die aus den USA stammenden DRG-Fallgruppen auf Schweizer Verhältnisse an-

Haben Sie den Termin-Überblick im Gesundheitswesen verloren?

Online-Veranstaltungskalender auf www.santesuisse.ch Kaum vergeht eine Woche, in der nicht eine interessante Veranstaltung zum Gesundheitswesen oder der Krankenversicherung stattfindet. Ob Tagungen, Kongresse oder Podiumsgespräche, die Agenden sind randvoll, und den Überblick zu wahren, fällt nicht immer leicht. Auch hier bietet santésuisse mit dem online-Veranstaltungskalender Hilfe. Auf der Einstiegsseite www.santesuisse.ch fin-

det sich rechter Hand der Veranstaltungskalender, der auf die wichtigsten Anlässe der nächsten Wochen und Monate hinweist. Konsultieren Sie von Zeit zu Zeit die online-Agenda von santésuisse, und stellen Sie sicher, dass Sie keine wichtigen Anlässe verpassen. Übrigens: Wer selber Veranstalter ist, kann seinen Anlass melden an: redaktion@santesuisse.ch. Es besteht kein Anspruch, dass

Veranstaltungen von santésuisse publiziert werden. santésuisse behält sich vor, eine Auswahl zu treffen. Publiziert werden in der Regel öffentliche Tagungen und Veranstaltungen zu Themen des Gesundheitswesens und der Krankenversicherung. Die Publikation ist gratis. Wer die Einladung für eine Veranstaltung auf Deutsch und Französisch liefert, wird bevorzugt. (PM)

SANTÉSUISSE – SERVICE infosantésuisse

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Zahlen von BAG und BASPO mahnen zum Umdenken

Zu wenig Bewegung und falsche Ernährung weit verbreitet Das Bundesamt für Gesundheit BAG hat parallel dazu herausgefunden, dass 37 % der erwachsenen Bevölkerung übergewichtig sind. Auch bei Kindern sind es bereits 25 %. Grund dafür ist das veränderte Ernährungs- und Bewegungsverhalten. Die Konsequenzen sind ein grösseres Risiko für Folgekrankheiten, eine Beeinträchtigung der Lebensqualität und erhöhte Gesundheitskosten. Aus diesen Gründen haben die beiden Bundesämter die landesweite Bewegungskampagne START/ZIEL ins Leben gerufen: Die APG sorgt zur Zeit dafür, dass 85 % der Schweizer Bevölkerung mehrfach mit dem Aufruf nach mehr Bewegung und gesünderer Ernährung in Berührung kommen.

Foto: Prisma

Das Bundesamt für Sport BASPO hat, basierend auf den Daten der Schweizerischen Gesundheitsbefragung 2002, aktuelle Zahlen zum Bewegungsverhalten der Schweizer Bevölkerung ermittelt. 27 % der Schweizer Bevölkerung lassen sich als trainiert bezeichnen, knapp 9 % sind immerhin regelmässig in Bewegung. 64 % sind jedoch ungenügend aktiv. Dies ist zwar immer noch sehr viel, aber immerhin eine Verbesserung im Vergleich zu früheren Erhebungen. Umgekehrt ist der Trend bei Kindern und Jugendlichen: Hier lässt die sportliche Leistungsfähigkeit nach, was laut BASPO auf die unausgewogene Ernährung, zuviel Medienkonsum sowie Stressfaktoren zurückzuführen ist.

Acht Übernahmen und je zwei Auflösungen und Neugründungen

Acht Krankenversicherer weniger im neuen Jahr Auf den 1. Januar 2005 hat sich die Anzahl Krankenversicherer von 93 auf 85 reduziert. Acht Krankenkassen wurden von einer anderen übernommen, zwei lösten sich auf, zwei wurden

neu gegründet. Die neuen Versicherer sind die Sana 24 aus dem bernischen Muri, eine Tochter der Visana, und die Acrosana aus Luzern, eine Tochter der CSS.

Seit der Einführung des KVG ist die Anzahl der Krankenversicherer kontinuierlich gesunken. Waren es 1996 noch 145 Versicherer, sind heute noch 85 im Geschäft. Dies entspricht einer

durchschnittlichen Reduktion von 6,5 Versicherern pro Jahr Nur zwischen 2002 und 2004 blieb die Zahl der Versicherer stabil bei 93, ehe sie auf 2005 erneut gesunken ist.

Veranstaltungen Veranstalter

Besonderes

Datum/Ort

Weitere Informationen

Luzerner Trendtage Gesundheit Forum Gesundheit Luzern

Referenten sind unter anderem Pascal Couche- 22. Februar 2005 pin, Bundesrat, Christoffel Brändli, Ständerat KKL Luzern und Präsident von santésuisse, Markus Dürr, Regierungsrat Luzern und Präsident der GDK

www.trendtage-gesundheit.ch

Seminar DRG als System – Chancen und Risiken FHS Fachhochschule für Technik, Wirtschaft und soziale Arbeit, St. Gallen

Zielgruppe sind Kaderpersonen aus Berufen im Gesundheitswesen

10. März 2005 Congress Hotel Olten

www.fhsg.ch

11. März 2005 Hotel Hilton Basel

www.irp.unisg.ch

Zulassung ausländischer Leistungserbringer und Versicherer: Fluch oder Segen? Universität St. Gallen

Unter anderem Podiumsdikussion mit den NationalrätInnen Eugen David, Christine Egerszegi und Hans-Jürg Fehr, geleitet von Dr. Willy Oggier

SANTÉSUISSE – SERVICE infosantésuisse 1–2 / 05

Pauschale für Lieferung der Schulterbewegungsmaschine Wo ist die Zweitmeinung geregelt? Die Einholung einer ärztlichen Zweitmeinung ist grundsätzlich keine kassenpflichtige Leistung. Vielmehr ist in Art. 56 Abs. 5 KVG festgehalten, dass diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden dürfen. Andernfalls würde es sich um eine unwirtschaftliche und damit gemäss Gesetz durch den Krankenversicherer nicht zu entschädigende Leistung handeln. Indessen könnte aus der Formulierung des Gesetzes-

textes («nicht unnötig wiederholt werden») unter gewissen Umständen gefolgert werden, dass eine Wiederholung einer diagnostischen Massnahme (was, sofern ein anderer Arzt sie vornimmt, letztlich nichts anderes ist als die Einholung einer Zweitmeinung) kassenpflichtig sein könnte – nämlich dann, wenn sie nötig ist. Vorstellbar wäre vor allem der Fall vor einem sehr schweren, risikobehafteten Eingriff o.ä. (JPB)

In der MiGeL ist unter der Positions-Nummer 30.01.03.01.2 eine Pauschale für die Lieferung (inkl. Abholung), Einstellung und Instruktion à domicile der Schulterbewegungsmaschine vorgesehen. Frage: Darf diese Pauschale auch bei Knie/ Ellbogen-Bewegungsschienen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet werden? Antwort: Nein, diese Regelung gilt ausschliesslich für die Lieferung einer Schulterbewegungsmaschine. (JPB)

Foto: Prisma

Spermiogramm oder Spermatogramm

Bei einer Patientin soll eine künstliche Insemination vorgenommen werden. Vorgängig wird die Samenqualität des Partners mittels Spermiogramm oder Spermatogramm untersucht.

Frage: Ist das Spermiogramm eine Pflichtleistung und, wenn ja, eine solche des Krankenversicherers der Frau oder des Mannes? Das Spermiogramm dient zur Abklärung der

Unfruchtbarkeit bzw. der Zeugungsunfähigkeit des Mannes. Mögliche Ursachen der Zeugungsunfähigkeit des Mannes: Die Spermien sind zu wenig zahlreich, zu schwach, zu klein, zu langsam usw. Diese Abklärung stellt grundsätzlich eine kassenpflichtige Leistung dar und zwar zulasten der Krankenversicherung des Mannes. Wenn das Spermiogramm normal, unauffällig ausfällt, so ist die weitere Zubereitung zur Insemination auf Kosten der Krankenversicherung der Frau durchzuführen. Wenn das Spermiogramm pathologisch ist, so sind die Kosten für die Spezialzubereitung (Auswählen nur der kräftigen Spermien, Zugabe von aktivierenden Substanzen usw.) zu Lasten der Krankenversicherung des Mannes zu richten. (JPB)

Lanzettenautomat / Stechgerät und Tests Blutzucker-Messgeräte (MiGeL, PositionsNummer 21.02.01.00.1) sind bei insulinabhängigen Diabetiker/Innen limitiert (max. ein Gerät alle zwei Jahre). Lanzettenautomate/ Stechgeräte (MiGeL, Positions-Nummer 21.02.20.00.1) und Tests (MiGeL, PositionsNummer 21.03.01.03.1) haben einen direkten Zusammenhang mit den Blutzucker-Messgeräten, sind aber keiner Limitation unterworfen. Frage: Sind die Krankenversicherer verpflichtet, Lanzettenautomaten und Tests zu übernehmen, wenn die Übernahme des Blutzuckermessgeräts abgelehnt worden ist?

Antwort: Das Blutzucker-Messgerät unter der MiGeL-Position 21.02.01.00.1 (ohne integrierte Stechhilfe) und die Lanzettenautomate/Stechgeräte gehören zusammen. Der Höchstvergütungsbetrag des Blutzucker-Messgerätes (Fr. 150.–) sowie derjenige des Stechgerätes (Fr. 25.–) ergeben zusammen den Höchstvergütungsbetrag des Blutzucker-Messgerätes mit integrierter Stechhilfe (Fr. 175.–). Somit handelt es sich beim Lanzettenautomaten/Stechgerät um ein Zusatzgerät zum Messgerät ohne Stechhilfe. Mit anderen Worten, Lanzettenautomate/

Stechgeräte nützen nichts ohne BlutzuckerMessgeräte. Insofern sind die Krankenversicherer u.E. nicht verpflichtet, Lanzettenautomaten und Tests zu übernehmen, wenn das Blutzucker-Messgerät abgelehnt worden ist. Wenn der Patient aber bereits über ein Blutzucker-Messgerät (ohne Stechhilfe) verfügt und er sich nachträglich für einen Lanzettenautomaten entscheidet, so scheint es sinnvoll, wenn die Kosten für das Zusatzgerät im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden. (JPB)

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