infosantésuisse Nr.1-2/2005 by santésuisse

infosantésuisse Magazine des assureurs-maladie suisses N° 1–2, janvier/février 2005

santésuisse fait un bond en matière de statistiques page 6

Caisse-maladie sans ordinateur ? Visite sur place à Turbenthal page 12

SOUS LA LOUPE :

La procédure d’économicité

SOMMAIRE infosantésuisse 1–2 / 05

GROS PLAN 4 6 8 10

Les procédures d’économicité s’appuient sur des bases solides Le pool tarifaire de santésuisse ouvre de nouvelles possibilités statistiques Révision du registre des codes créanciers : davantage d’informations, une meilleure répartition Médecine factuelle : les résultats étonnants de l’institut suisse BICE

ASSURANCE-MALADIE 12 14 15

Entretien avec Daniel Rüegg, directeur de la caisse-maladie Turbenthal Examen professionnel supérieur : pour la première fois dans de nouvelles conditions Etude BASS : l’amélioration des incitations est prioritaire

Nouveautés dans les procédures d’économicité : avantages pour les fournisseurs de prestations page 4

DOMAINE DE LA SANTÉ 16 17 18 20 21

Médicaments sur mesure : la recherche pharmaceutique sur de nouvelles pistes Le Liechtenstein introduit la liberté contractuelle Colloque de la SSPS sur le prix des médicaments Tribunal fédéral : arrêt sur le libre choix du médecin lors de traitements stationnaires Entraide : une étude approfondie démontre son importance capitale

SERVICE 22 22 22 22 23 23 23

Ouvrage conseillé : moins de graisses et de cholestérol pour la cuisine du cœur Forfaits par cas : création du club d’utilisateurs « APDRG Suisse » Maladies musculosquelettiques : un nouveau programme de recherche Calendrier en ligne des manifestations sous www.santesuisse.ch Les Suisses ne font pas assez d’exercice et mangent mal Le nombre des assureurs-maladie baisse de nouveau Manifestations

Médecine factuelle : promouvoir la qualité tout en abaissant les coûts page 10

EN BREF 24 24 24 24

Où la question du deuxième avis médical est-elle réglée ? Forfait pour la livraison de l’attelle de mobilisation de l’épaule Spermogramme ou spermatogramme Appareil auto-piqueur à lancettes et tests

Liechtenstein : le petit pays voisin ose de grandes réformes page 17

No 1–2, janvier/février 2005, paraît dix fois par an

Mise en page : Henriette Lux et Felix Bosch

Prix de l’abonnement : 69 fr. par an, 10 fr. le numéro

Administration des annonces : toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure

Editeur et administration : santésuisse, les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction : Nicole Bulliard, département politique et communication, case postale, 4502 Soleure, téléphone 032 625 42 22, téléfax 032 625 42 70

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Page de titre : Heiner Grieder, Langenbruck ISSN 1660-7236

ÉDITORIAL

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Procédure d’économicité : peurs et réalité

P Roland Amstutz Responsable du centre de compétence de l’économicité des traitements

rocédure d’économicité, un terme qui suscite de grandes émotions dans le domaine de l’assurancemaladie, notamment chez les médecins. Un médecin sera saisi d’angoisse existentielle, car il vient tout juste d’ouvrir son cabinet et ne l’a pas encore amorti. Un autre enragera, car il lui semblera que l’on doute de ses compétences médicales. Mais en fait, que signifie exactement le terme de procédure d’économicité? Le travail qu’effectue santésuisse en matière de procure d’économicité prend sa source d’une part dans la loi sur l’assurance-maladie qui stipule que les assureurs peuvent demander le remboursement des prestations non économiques. D’autre part, la jurisprudence constante du Tribunal fédéral des assurances (TFA) confirme sans conteste, depuis des années, que les assureurs non seulement peuvent réaliser de tels contrôles, mais qu’ils y sont même tenus. Les assureurs ont délégué statutairement cette tâche à santésuisse, car seule une vision globale permet d’obtenir une valeur significative suffisante. Les procédures d’économicité constituent donc une tâche majeure de santésuisse. Les statistiques de santésuisse servent de base à ces contrôles puisqu’il s’agit des seules données sur les coûts qui soient complètes et reconnues. Les efforts déployés et les améliorations réalisées ces dernières années dans ce domaine sont énormes. Les chiffres de santésuisse ont donc une valeur significative très élevée et sont absolument fiables. Les critères de sélection des médecins concernés correspondent à la pratique du TFA en l’espèce. Différentes méthodes statistiques permettent de garantir

que les médecins classés critiques le sont à bon escient. Mais les listes qui en résultent ne sont qu’un début. En effet, tout médecin qui se voit confronté à des coûts élevés a la possibilité d’en exposer les raisons. Des spécialistes se chargent d’examiner la pertinence de ces explications. Chez les médecins qui ne disposent pas de justifications suffisantes, les solutions sont recherchées ensemble pour aboutir à un changement. Ce n’est qu’en dernier recours que santésuisse exige des remboursements. Le but des procédures d’économicité n’est donc pas d’obtenir les plus forts remboursements possible, ni non plus de déplacer des coûts pour enjoliver les statistiques, mais bien d’obtenir un changement de comportement, afin d’économiser effectivement des dépenses inutiles. Tous les médecins qui présentent des coûts importants ne sont pas des moutons noirs. Nombreux sont les médecins qui ne sont absolument pas conscients de leurs coûts. La tâche de santésuisse est donc de montrer pourquoi les coûts sont trop élevés et d’indiquer où il y a des possibilités d’abaisser les coûts. Le « pool de données » et le « pool tarifaire » fournissent les informations à cet effet. La transparence de la procédure et des méthodes est capitale pour instaurer la confiance. C’est de cela dont nous parlerons dans cette édition.

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Les méthodes statistiques de santésuisse présentent des avantages pour les fournisseurs de prestations

Les procédures d’économicité s’appuient sur des bases solides Les procédures d’économicité de santésuisse contribuent à mieux gérer l’argent des primes. Par ailleurs, les méthodes statistiques fiables et complexes garantissent qu’aucune action ne soit engagée à tort contre un fournisseur de prestations. Les médecins onéreux sont essentiellement ceux qui prescrivent immédiatement des prestations techniques ou des analyses et thérapies dispendieuses. Ceux qui en revanche prennent le temps de discuter avec le patient et d’éviter de la sorte des mesures diagnostiques et thérapeutiques ne se feront guère remarquer par leur structure de coûts.

a loi sur l’assurance-maladie prévoit explicitement que « le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement » et que « la rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi ». L’ordonnance correspondante confère expressément aux assureurs-maladie la compétence en matière d’examen du caractère économique. Ces derniers ont, quant à eux, délégué cette tâche à leur association faîtière. Le 26 juin 2002, le conseil d’administration, composé de représentants des assureurs, a confié à santésuisse la mission de mettre sur pied un centre de compétence pour la procédure d’économicité et d’unifier la procédure à l’échelle nationale. Le 14 avril 2003, le conseil d’administration a approuvé les procédures d’économicité dans leur forme actuelle. Depuis, elles ont été consolidées et développées à maints égards.

Objectifs et résultats Les procédures d’économicité n’ont aucunement pour but de faire la chasse aux médecins trop dispendieux pour les forcer à rembourser le plus d’argent possible. Leur finalité est plutôt d’empêcher toute instauration de comportements non économiques parmi les fournisseurs de prestations. C’est pourquoi les demandes de remboursement n’arrivent qu’en bout de procédure. Si un problème de coût est constaté chez un fournisseur de presta-

tions, il s’agit en premier lieu d’attirer son attention sur son comportement au moyen d’une lettre. Dans bien des cas, le médecin peut apporter des raisons expliquant le montant élevé de ses coûts. Dans ce cas, la procédure s’achève. La procédure est également close quand un médecin ne fournit pas de justification, mais qu’il remédie à son problème de coût en l’espace d’un an. Dans les autres cas où des demandes de remboursement ont été formulées, le Tribunal fédéral des assurances s’est, en règle générale, rangé à la position des assureurs dans le cadre d’une jurisprudence confirmée.

Les facteurs d’âge et de sexe pris en considération dans les données Les organisations professionnelles des médecins ont commencé, après l’introduction de TARMED, à générer elles-mêmes, par le biais d’une société de conseil, des données statistiques sur leurs prestations. Elles exigent à présent que ces données soient utilisées pour la procédure d’économicité, au même titre que les celles de santésuisse. Ceci n’est ni utile ni judicieux, et ce, pour plusieurs raisons. Les statistiques des médecins sont incomplètes. Elles n’englobent que les frais médicaux directs, mais pas, par exemple, les frais induits par un médecin (laboratoire, médicaments, physiothérapie, etc.). De plus, les chiffres des médecins contiennent des prestations de l’assurance de base et des assurances complémentaires. santésuisse, en revanche, dispose depuis 2003 d’un centre de statistiques pour toute

la Suisse, s’appuyant sur le pool de données de santésuisse qui porte sur les décomptes de prestations et de primes de 95 % des assurés de Suisse. Il surpasse donc tous les autres fournisseurs de données, en raison même de ce degré de couverture. Les assureurs-maladie livrent leurs données dans le respect de strictes dispositions de protection des données et selon des directives unifiées. Ces informations peuvent être structurées en fonction des prestations d’assurance sollicitées (« statistique des assurés ») ou selon les différents fournisseurs de prestations (« statistique des factureurs »). Tandis que la statistique des assurés fournit de précieuses informations sur l’évolution des coûts et des primes, la statistique des factureurs sert, pour sa part, de base à la comparaison entre fournisseurs de prestations. Elle est donc utile au contrôle des coûts et constitue la pierre angulaire de la procédure d’économicité. Mais il n’y a pas que la qualité des données qui milite en faveur de la procédure d’économicité telle que pratiquée par santésuisse. Le traitement de ces don-

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Photos de gauche à droite : Peter Kraft, Prisma, Fritz Keller

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Il est intéressant de relever que ces diverses améliorations apportent des avantages aux fournisseurs de prestations. La nouvelle répartition des médecins en groupes de spécialistes conformes à ceux de la FMH garantit que la comparaison s’effectue partout avec les valeurs moyennes des mêmes médecins. Le pool tarifaire fournit, au bout du compte, également aux médecins un aperçu de leur structure de coûts qui leur permet, s’ils font l’objet d’une procédure d’économicité, de justifier plus simplement leurs chiffres.

Conclusion

Procédure d’économicité : l’objectif est de changer les comportements. Ce n‘est que si les lettres d‘avertissement et les entretiens personnels ne permettent pas d‘apporter d‘explications que les procédures d‘économicité se terminent devant la justice.

nées permet également de n’avoir dans le collimateur que les fournisseurs de prestations chez lesquels des irrégularités sont effectivement probables. Tout d’abord, les médecins ne sont comparés qu’avec un groupe témoin de la même spécialité et de la même région. Ainsi, un médecin omnipraticien glaronnais ne sera pas mis en parallèle avec un neurologue zurichois. Ensuite, santésuisse procède à des calculs complémentaires qui prennent en compte la structure d’âge et le sexe des patients et qui corrigent en conséquence les chiffres à l’état brut. Et enfin, santésuisse fait prévaloir une assez grande tolérance : pour être classé « critique », il faut une différence de 20 à 30 % par rapport aux frais moyens du groupe témoin, après prise en compte de la structure des patients. Si tel est le cas, le médecin a, comme déjà dit, la possibilité de justifier ses coûts élevés. S’il y parvient, la procédure est close. Dans le cas contraire, il dispose d’un an pour abaisser ses coûts en deçà de la masse critique. Ce n’est que s’il ne le fait pas que les demandes de remboursement sont envisagées.

Autres améliorations Mais santésuisse, bien évidemment, ne se repose pas sur ses lauriers statistiques. D’autres perfectionnements sont prévus ou ont déjà été réalisés. Désormais, les coûts pharmaceutiques directs ou induits pourront également être pris en considération. La répartition des médecins en groupes de spécialité a fait l’objet d’un examen et d’un ajustement (informations détaillées à ce sujet en pages 8 à 9). Et pour finir, le pool de données aura un petit frère à partir de 2005, le pool tarifaire qui complétera les informations du pool de données par des chiffres détaillés par fournisseur de prestations et par position tarifaire TARMED. Outre les précieuses informations que cela fournira pour le contrôle et le développement du système tarifaire, cela permettra aussi de fonder les procédures d’économicité non seulement sur les frais des fournisseurs de prestations, mais également sur leur composition par rapport aux différentes positions tarifaires (informations détaillées au sujet du pool tarifaire en pages 6 à 7).

Les procédures d’économicité de santésuisse sont garantes de comparaisons loyales et offrent la sécurité de ne pas s’en prendre par erreur à un médecin. Beaucoup d’améliorations statistiques apportent même des avantages clairs aux fournisseurs de prestations. Ils peuvent s’appuyer, tant du point de vue juridique que statistique, sur des bases solides : • Selon la LAMal, les assureurs-maladie ont pour mandat légal de contrôler le caractère économique des fournisseurs de prestations. • Les assureurs-maladie ont délégué cette tâche à leur association faîtière, santésuisse. • La jurisprudence du Tribunal fédéral atteste jusqu’à présent que les assurances-maladie effectuent les procédures d’économicité de façon correcte et responsable. • La base de données de santésuisse correspond, dans les faits, à un recensement complet et sert donc de base à une comparaison indicielle portant sur l’ensemble du corps médical. • A partir de 2005, santésuisse disposera du pool tarifaire qui fournira des chiffres au niveau des positions tarifaires. Cela permettra la mise en lumière, dans des cas particuliers, du profil détaillé d’un médecin. A eux deux, le pool de données et le pool tarifaire fournissent des données détaillées à très large couverture. • Un comportement non économique peut incontestablement être décelé à partir de la statistique des factureurs du pool de données de santésuisse et du pool tarifaire. Les centres de confiance (Trust Centers) peuvent, le cas échéant, confirmer les résultats de santésuisse à titre de seconde opinion, mais non pas les infirmer. Peter Kraft

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Le pool tarifaire permet d’analyser les différentes positions TARMED sous plusieurs angles

santésuisse fait un bond en matière de statistiques La décision est tombée le 7 avril 2004 : le conseil d’administration donna ce jour-là son feu vert pour l’extension des bases statistiques de santésuisse. Il décida d’introduire un instrument statistique capable de fournir des informations sur l’évolution des coûts des prestations médicales en cabinet et en ambulatoire à l’hôpital, en pouvant remonter jusqu’aux différentes positions tarifaires TARMED. Après une phase de développement et d’essai, le pool tarifaire de santésuisse entrera en fonctionnement au printemps 2005. Nous vous offrons en primeur une vue d’ensemble sur le fonctionnement et les vastes domaines d’application du «petit frère» du pool de données.

uels sont les motifs qui ont poussé santésuisse à s’attaquer au projet du pool tarifaire ? Depuis TARMED, la facturation pour les médecins et les prestations hospitalières ambulatoires se fait de façon unifiée et structurée en différentes positions tarifaires. Le pool tarifaire est un excellent moyen d’en extraire des informations importantes, par exemple sur l’évolution des différentes positions tarifaires, sur leur fréquence de facturation et, pour certaines d’entre elles, sur leur usage, le cas échéant, détourné ou abusif, ou encore sur les tarifs qui constituent une entrave à la neutralité des coûts. Le pool tarifaire représente en outre une nouvelle amélioration des bases statistiques de santésuisse : la ventilation des données sur les positions tarifaires individuelles permet d’obtenir des informations détaillées sur la struc-

ture de coûts des différents fournisseurs de prestations. Ces renseignements sont capitaux pour les procédures d’économicité et ce, il faut le souligner, aussi et même surtout pour les fournisseurs de prestations. Dans le cas de particularités, le pool tarifaire fournira peut-être l’explication des coûts élevés, déchargeant du même coup le médecin concerné.

à la loupe. A quelle fréquence un tarif est-il facturé ? A quel montant facturé à ce titre par unité de temps ? Les tarifs sont-ils correctement appliqués par les médecins ? Quelle est la proportion des activités dans les prestations (conseils, etc.), quelle est celle des produits (par exemple médicaments) ? Le palmarès des positions les plus utilisées est particulièrement intéressant ainsi que le « toContenu des données, tal du formulaire de facturation » où fipossibilités et limites gurent toutes les positions tarifaires utiLe pool tarifaire contient toutes les posilisées avec le nombre de décomptes et tions tarifaires ambulatoires des fournisles montants totaux. seurs de prestations utilisant TARMED, • Selon le canton (où ?). Quelle est l’évoc’est-à-dire des médecins, des hôpitaux lution des différentes positions tarifaires et des laboratoires. Ces informations peupar canton ? Quel est le « profil tarifaire » vent être analysées sous quatre perspecd’un canton, quelles prestations sont soltives différentes : licitées à quel endroit? Y a-t-il des écarts • Selon la structure tarifaire (quoi ?). Chapar rapport aux directives cantonales ? que position peut ainsi être examinée • Selon le fournisseur de prestations (chez qui ?). A quelle fréquence un fournisseur de prestaPoints Points tions donné ou un groupe Positions taxe PM taxe PT TA B L E A U 1 : L E S P R I N C I PA U X C H A P I T R E S TA R M E D (quantité) de médecins décompte-t-il (somme) (somme) quelle position tarifaire ? Le 00, Prestations de base 5.694.000 49.973.500 41.965.300 02, Psychiatrie 124.170 4.841.400 3.573.300 profil tarifaire d’un méde30, Imagerie médicale 457.900 5.922.400 13.502.300 cin permet-il d’en déduire 08, Œil 318.400 3.568.600 5.872.600 22, Diagnostic et traitement des organes génitaux féminins, obstétrique 193.400 2.156.000 2.341.400 des particularités de prati04, Peau, parties molles 86.300 1.597.000 2.277.300 17, Diagnostic et traitement non chirurgical du cœur et des vaisseaux 59.000 1.993.000 3.723.000 que lourdes en coûts ? 09, Oreille, organe de l‘équilibre, nerf facial 54.600 826.400 1.532.200 • Selon le groupe de pa23, Diagnostic et traitement des seins 49.400 485.200 469.900 37, Pathologie clinique (autopsie, histologie, cytologie) et médecine légale 38.400 171.100 459.400 tients (pour qui ?). Quel 28, Anesthésie 37.600 314.600 99.300 groupe d’âge, quel sexe, 24, Diagnostic et traitement de l‘appareil locomoteur 23.000 801.000 789.900 03, Pédiatrie, néonatalogie 22.400 8.293.000 724.100 quel autre groupe de pa19, Diagnostic et traitement non chirurgical du tractus gastro-intestinal 20.700 1.105.900 3.298.800 tients sollicitent quelles 18, Traitement chirurgical du coeur et des vaisseaux 20.300 70.500 81.600 15, Diagnostic et traitement non chirurgical des voies respiratoires inférieures, 13.800 319.300 916.700 prestations ? Quelle est y compris l‘étude du sommeil 05, Système nerveux central et périphérique 12.800 628.000 737.200 l’évolution tarifaire de ces 21, Diagnostic et traitement des reins et des voies urinaires ainsi que des organes 10.500 285.400 584.200 groupes dans les diffégénitaux masculins ..... rentes régions de primes ? Pour les groupes de paarrondi au centième

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tés aux assureurs et de la proportion qu’ils représentent. Etant donné qu’il TARMED, 00, Prestations de base 5.694.000 49.973.500 41.965.300 s’agit, comme nous l’avons 001.00.0010, Consultation, première période de 5 min (consultation de base) 1.418.100 13.563.800 11.603.500 dit, de données d’essai de 001.00.0020, + Consultation, par période de 5 min en plus (supplément de consultation) 1.000.800 8.138.800 6.961.500 001.00.0030, + Consultation, dernière période de 5 min (supplément de consultation) 1.189.000 5.681.400 4.871.600 quelques assureurs, il faut 001.00.0040, + Supplément pour enfants de moins de 6 ans 49.900 200 654.100 encore se montrer prudent 001.00.0050, Entretien d‘information du spécialiste avec le patient ou ses proches avant une intervention diagnostique ou thérapeutique, par période de 5 min 79.400 622.800 532.400 dans leur interprétation. 001.00.0060, Visite, première période de 5 min (visite de base) 57.200 546.100 467.200 De plus, l’analyse doit 001.00.0070, + Visite, par période de 5 min en plus (supplément de visite) 68.100 516.200 441.600 001.00.0080, + Visite, dernière période de 5 min (supplément de visite) 53.500 255.400 219.000 tenir compte des effets 001.00.0090, + Indemnité de déplacement, par période de 5 min 108.100 742.700 635.200 structurels et régionaux 001.00.0100, Transport du patient par le spécialiste, par période de 5 min 500 3.400 2.900 001.00.0110, Consultation téléphonique par le spécialiste, première période de 5 min 111.600 1.065.980 911.900 (propharmacie, propor001.00.0120, + Consultation téléphonique par le spécialiste, par période de 5 min en plus 7.900 68.800 58.800 tion variable des factures 001.00.0130, + Consultation téléphonique par le spécialiste, dernière période de 5 min 27.200 130.000 111.400 ..... numérisées chez l’assureur, proportion variable arrondi au centième des fournisseurs de prestations facturant par voie tients très coûteux, un profil des coûts élevées à l’infrastructure technique. Pour électronique, etc.), afin que les données peut être établi, qui peut être utilisé pouvoir préparer rapidement les données, puissent être interprétées correctement. comme référence pour expliquer les un processeur de 64 bits avec une mé- Mais malgré tout, nous obtenons pour les particularités de pratique lors des pro- moire vive de 4 gigaoctets est nécessaire médecines du graphique une image révécédures d’économicité. ainsi qu’un système de stockage de 4 téra- latrice. Le volume des positions tarifaires Les informations de certaines positions octets pour permettre la saisie des infor- décomptées pour les traitements débutant tarifaires permettent souvent d’en tirer des mations. Les assureurs impliqués doivent en 2004 se compose aux deux tiers de poconclusions sur certaines formes de traite- livrer leurs données tous les mois pour sitions TARMED. ment. On peut, grâce au pool tarifaire, dé- évaluation. Un espacement plus grand En se référant au premier niveau des chapiterminer par exemple qui recourt, à quel des livraisons ferait tellement augmen- tres dans TARMED, la structure des positions endroit et à quelle fréquence, à des théra- ter le volume des données qu’il ne serait tarifaires les plus utilisées apparaît alors très pies coûteuses du type résonance magné- plus possible de les transmettre. Enfin, rapidement. Comme l’indique le tableau 1, tique ou tomographie assistée par ordina- certains dispositifs techniques sont éga- les consultations de base se taillent la part teur. Le pool tarifaire permet en outre de lement nécessaires chez les assureurs qui du lion parmi les positions facturées. Seuls retracer l’influence des modifications lé- fournissent les données. Ils doivent, en- figurent les chapitres comptant des positions gales ou autres sur la structure et la quan- tre autres, être équipés d’un présystème utilisées au moins 10 000 fois. La distinction tité des prestations. de traitement des justificatifs permettant entre prestations médicales et prestations Mais le pool tarifaire a aussi ses limites : d’enregistrer les données dans la forme techniques permet de fournir des évaluatout comme le pool de données, le pool requise par le pool de données. tions conformes au navigateur TARMED. tarifaire ne peut pas, lui non plus, strucL’échelon le plus bas du tarif fournit des turer les données par assureur. De plus, Application concrète informations sur la grille quantitative par il n’y a pas de possibilité d’en retirer des De premières évaluations d’une série de position tarifaire ainsi que sur les points informations individuellement sur les pa- données d’essai ont déjà été effectuées par tarifaires PM et PT qui en sont à la base. Le tients, ce qui, de toute façon, n’est nulle- le pool tarifaire. On se rend compte, au tableau 2 fait état des premières positions ment l’intention. Le pool tarifaire n’attein- premier coup d’œil, de la complexité de tarifaires du chapitre des prestations de dra d’ailleurs pas le même degré de cou- TARMED. Si l’on se limite à la reproduc- base avec les chiffres clés correspondants. verture que le pool de données (95 %). En tion du formulaire de facturation unifié, Marco D’Angelo, effet, en raison de la nécessité d’un pré- on obtient un aperçu des tarifs décompchef du pool tarifaire de santésuisse système, certains assureurs ne seront pas en mesure de livrer les données. Le degré de couverture attendu est de 50 à 70 %. R é c a p i t u l a t i o n d e s p o s i t i o n s t a r i f a i r es La pertinence des interprétations n’est pas mise en cause, car l’analyse des données TARMED s’effectue sur des données relatives. Positions (quantité)

Points taxe PM (somme)

Points taxe PT (somme)

Liste des analyses

Conditions techniques La saisie des données pour chaque position tarifaire nécessite un volume de mémoire environ cinq fois plus important que pour le pool de données. Cette masse énorme d’informations pose des exigences

Médicaments ATC

Moyens et appareils

Tarif de physiothérapie Tarifs spéciaux

Source : pool tarifaire de santésuisse

TA B L E A U 2 : C H A P I T R E P R E S TAT I O N S D E B A S E

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Installé à Lucerne, le RCC est armé pour l’avenir

Révision du registre des codes créanciers : davantage d’informations, une meilleure répartition Le contrôle des factures des assureurs-maladie devient toujours plus efficace et plus précis. santésuisse dispose depuis assez longtemps d’un pool de données et améliore en permanence ses contrôles d’économicité. Depuis plus d’un an, le nouveau système de tarif pour les prestations ambulatoires TARMED est en vigueur. Ce ne sont là que quelques exemples de la dynamique qui règne dans le secteur de la santé. En réaction à ces changements, le registre des codes créanciers s’est armé pour l’avenir en se soumettant à une révision complète.

e registre des codes créanciers (RCC) de santésuisse est une prestation de service centralisée destinée aux assureurs-maladie. Il gère les données maîtresses de tous les fournisseurs de prestations qui facturent des prestations médicales à la charge de l’assurance de base en premier lieu, mais aussi, en second lieu, au titre des assurances complémentaires. Durant des années, le RCC a servi aux assureurs presque exclusivement à garantir les voies de paiement. Mais les exigences techniques accrues des assureursmaladie, notamment en vue du contrôle des factures, de nouveaux projets tels que les contrôles d’économicité et le pool de données, mais surtout l’introduction du

Le « navire » RCC part vers d’autres rives.

nouveau tarif suisse TARMED pour les prestations ambulatoires exigeaient une rénovation du registre des codes créanciers. Il apparut clairement que le registre des codes créanciers revêtait toujours plus une fonction de pivot et de charnière qui nécessitait des modifications étendues, réalisables uniquement dans le cadre d’un programme informatique professionnel.

Informations complémentaires pour l’admission et la répartition A cet effet, il fallut tout d’abord éliminer les défauts structurels de l’ancien registre des codes créanciers et en systématiser la gestion. La distinction organisationnelle faite antérieurement entre les nouvelles admis-

sions et les modifications a été supprimée. Tout le domaine d’activité a été regroupé à un seul endroit, Lucerne, et le registre des codes créanciers a été intégré au département Tarifs et prix de santésuisse, sous forme de ressort autonome. Dans le cadre de la procédure d’examen pour l’attribution du numéro RCC, les fournisseurs de prestations doivent désormais fournir davantage d’informations qui sont mises à disposition des assureurs-maladie dans le registre. Pour les médecins, il convient de mentionner en particulier : • de plus amples renseignements concernant la personne, • l’harmonisation des désignations des groupes de spécialité avec ceux de la FMH, • les qualifications professionnelles acquises en complément du certificat, • le numéro EAN, • des indications sur l’orientation du travail en cabinet, • l’activité de médecin agréé, • les conditions d’engagement, • des renseignements sur la convention et le tarif ainsi que la possibilité de trafic électronique des paiements. Il en va de même pour les autres fournisseurs de prestations. Pour les hôpitaux et les établissements médico-sociaux, l’organe responsable, la dimension de l’entreprise, les numéros de contrôle du registre des entreprises et des établissements (no REE) sont désormais enregistrés, ce qui permettra à l’avenir de mieux comparer les entreprises. Il est également possible de noter des équipements spéciaux. Ces changements ont nécessité une refonte

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totale de tous les questionnaires, toutes catégories de fournisseurs de prestations confondues. Si ces informations complémentaires peuvent être enregistrées et mises à disposition immédiatement pour les nouvelles attributions de numéro de décompte, elles doivent être recueillies rétroactivement pour les personnes déjà titulaires d’un numéro. Dans la mesure du possible, ces données ont été tirées de bases de données existantes. Néanmoins, elles doivent faire l’objet de vérifications, ce qui, pour la seule adaptation de la désignation des groupes de spécialistes, a entraîné le post-traitement de 5000 données afférentes aux médecins. Des programmes de traitement séparés ont été élaborés pour les travaux d’adaptation. Le nouveau concept de gestion prévoit à présent, entre autres choses, que l’ensemble des données maîtresses soit contrôlé lors de toute annonce de modification d’un numéro de code créancier. Cette gestion périodique doit permettre au registre d’être aussi actuel que possible. En même temps, nous essayons, par des mesures d’accompagnement, d’encourager l’annonce spontanée des modifications par les fournisseurs de prestations. Mais la nouvelle structure de la base de données RCC permet aussi la saisie d’informations qui ne seront utiles que dans le futur, telle la région de primes OFAS du fournisseur de prestations. En outre, il sera plus facile et surtout plus rapide d’effectuer à l’avenir des adaptations à de nouvelles nécessités ou circonstances.

Exigences techniques élevées L’adaptation des données livrées à la nouvelle structure est valable à compter du 1er janvier 2005. En raison de ces changements étendus, les assureurs-maladie qui souhaitent continuer à utiliser de diverses manières les données du RCC doivent procéder à une mise à niveau de leur domaine informatique. Le lancement de la phase d’essai à partir de la mi-2004 a mis en évidence des difficultés de mise en œuvre qui, pour certaines, n’ont pas encore pu être supprimées. C’est aussi la raison pour laquelle l’exploitation en parallèle de l’ancienne et de la nouvelle structure de données se poursuivra au-delà de la fin 2004, jusqu’au milieu de l’année 2005 environ. Nous voulons à tout prix éviter que les assureurs se trouvent

Photos : Peter Kraft

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Franz Wolfisberg, chef du ressort RCC.

en « situation de détresse » au niveau des données et que, de ce fait, les décomptes de prestations deviennent plus difficiles, voire impossibles. Le processus ne prendra fin pour santésuisse que lorsque tous les assureurs se seront adaptés et que toutes les interfaces seront opérationnelles et productives. La nouvelle application RCC n’élabore pas d’historique complet des données. Cela nécessite donc qu’une copie de sécurité de tous les originaux ayant conduit à l’attribution d’un numéro RCC ou à sa modification soit archivée et disponible. A cet effet, la numérisation introduite dès 2002 donne entière satisfaction. Sans cette méthode, il faudrait disposer d’imposantes salles d’archives qui nécessiteraient une logistique plus intensive. Le volume de données et les exigences en matière de numérisation ont toutefois sensiblement augmenté, de sorte qu’il faudra procéder

à un réexamen des capacités de numérisation. A moyen terme, un rattachement des documents numérisés à l’application RCC sera nécessaire. Le ressort RCC travaille intensément à remplir le plus vite possible les nouveaux champs de données à disposition avec les informations voulues. Cela concerne notamment les adresses à compléter, le traitement des propriétés par type de partenaire, le numéro EAN ainsi que la révision ou l’adjonction des « numéros de contrôle» des fournisseurs de prestations employés dans les hôpitaux ou dans des cabinets médicaux. De plus, les assureurs doivent disposer de meilleures possibilités pour le trafic électronique des paiements. Pour permettre la réalisation de ces objectifs ambitieux, un planning est actuellement en cours d’établissement. Franz Wolfisberg, chef du ressort RCC et du secrétariat de Suisse centrale

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L’institut suisse BICE et d’autres instituts présentent des résultats surprenants

Médecine factuelle : promouvoir la qualité, éliminer les risques, abaisser les coûts Toute personne achetant un produit coûteux souhaite savoir s’il est adapté à son usage. Une voiture par exemple dispose de différentes qualités, connues du vendeur : l’acheteur choisit un modèle qui correspond à ses besoins. Il en va autrement quand il s’agit de prestations médicales : quelquefois même le médecin ne connaît pas toutes les propriétés et les effets du traitement qu’il prescrit, avec pour conséquence des prestations inutiles, voire nuisibles. La médecine factuelle (evidence-based medicine) y remédie en examinant systématiquement, selon des méthodes scientifiques, les propriétés et les effets des thérapies.

a demande en prestations médicales croît à vive allure, tant et si bien que l’augmentation des moyens existants n’arrive plus à suivre. Le vieillissement démographique et le progrès médical ne sont pas seuls en cause. Il y a également les attentes grandissantes des patients et des fournisseurs de prestations. L’accès à de nouvelles thérapies et technologies se veut le moins restrictif possible et cette tendance entraîne une augmentation des coûts, en partie inutile. C’est pourquoi il faut accorder la même importance à la nécessité des prestations médicales et à leur utilité qu’à l’accès de tous à toutes les prestations de santé. Et c’est là qu’intervient la médecine factuelle : l’accent n’est plus mis sur le recours maximum à toutes les prestations thérapeutiques, mais sur la recherche d’un traitement associant à parts égales les enseignements scientifiques, l’expérience médicale et les besoins du patient. De telles décisions thérapeutiques se basent sur des études cliniques qui apportent des preuves du bien-fondé et de l’utilité d’un traitement déterminé pour un tableau clinique précis. La médecine du possible se transforme ainsi en médecine du raisonnable et de l’utile.

Où puiser les connaissances ? Mais de telles études ne courent pas les rues. Pour qu’elles puissent devenir le fil conducteur de l’action médicale, il faut tout d’abord qu’elles soient financées et réalisées. C’est à cet effet que santésuisse et la Fondation Gottfried et Julia BangerterRhyner, vouée à l’encouragement de la recherche médicale, ont érigé en juin 2001

une nouvelle fondation qui, à son tour, a créé l’Institut de recherche en épidémiologie clinique de Bâle (BICE). Il s’agit d’une division spéciale, intégrée au département de médecine interne de l’Hôpital universitaire de Bâle, mais totalement financée par les organismes fondateurs. L’épidémiologie clinique se consacre à l’appréciation de l’efficacité de mesures ou de technologies médicales et constitue, par conséquent, les fondements de la médecine factuelle. Cet institut mène des projets de recherche, notamment en médecine interne, dont les résultats sont à disposition du corps médical et des autres fournisseurs de prestations, à titre d’aides à la décision. Cela augmente la qualité du traitement tout en réduisant les coûts inutiles et le patient est donc gagnant à double titre. Les exemples suivants illustrent l’activité et l’utilité concrète du BICE et d’autres instituts de ce type.

Etude schaffhousienne sur les antibiotiques Depuis un certain temps, à l’Hôpital cantonal de Schaffhouse, la prescription d’antibiotiques est soumise à des directives très strictes. Les médecins prescripteurs doivent disposer d’une formation spéciale, le choix des divers antibiotiques est limité. Le traitement par perfusion se voit remplacé le plus vite possible par la prise de comprimés, moins onéreuse, et les antibiotiques puissants, mais très chers, ne sont utilisés que pour certaines indications bien précises. Résultat : la consommation d’antibiotiques a baissé de 40 %. Un tiers seulement des patients reçoivent ce type de médicaments, alors qu’autre-

fois c’était la moitié, ce qui permet d’économiser près d’un quart de million de francs par an. Conjointement avec l’Hôpital cantonal de Schaffhouse, le BICE a examiné les répercussions de cette nouvelle politique de

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prescription sur la qualité de traitement. L’effet est étonnant : non seulement la qualité ne s’est pas détériorée, mais elle s’est même améliorée. Les directives de prescription n’ont pas ôté aux patients un médicament dont ils auraient besoin, mais ont simplement supprimé les prises de médicament superflues. Par ailleurs, du fait de l’utilisation modérée des antibiotiques, le problème de résistance s’est atténué. En effet, au contact trop fréquent d’antibiotiques, les bactéries finissent par développer des mécanismes de défense. Cette étude a été publiée dans la revue « Clinical Infectious Diseases », périodique de référence dans le domaine des maladies infectieuses.

Un stent dans tous les cas?

mortalité plus élevée a été constatée avec les stents. Il convient donc de les utiliser de manière différenciée, en fonction du tableau clinique.

Quand la prévention devient un risque

Photo : Prisma

Une endoprothèse vasculaire (« stent ») est une fine armature en treillis métallique introduite à l’endroit critique par une sonde en cas de rétrécissement des vaisseaux coronaires. Un mini-ballonnet permet d’ap-

puyer, de l’intérieur, sur la paroi du vaisseau, de façon à dilater l’artère. Avec le temps, les cellules se développent autour du treillis appuyé sur la paroi du vaisseau. Ce nouveau tissu forme un appui qui est censé réduire la probabilité d’un nouveau rétrécissement de l’artère. Les endoprothèses vasculaires coûtent bien plus cher que la méthode utilisée antérieurement et qui consistait aussi à introduire un ballonnet à l’endroit critique, mais sans armature. Le ballonnet était gonflé plusieurs fois à haute pression jusqu’à aplatissement des dépôts sur la paroi du vaisseau. Mais l’endoprothèse vasculaire coûte-t-elle simplement plus cher ou est-elle aussi plus efficace que la dilatation par ballonnet ? En cas de maladie coronarienne chronique, une méta-analyse du BICE a effectivement permis de déceler un taux plus faible de resténose ainsi qu’une diminution considérable de la mortalité à court et à long terme. En cas de maladie coronarienne aiguë en revanche, une tendance à une

L’hormonothérapie substitutive combinée pour les femmes durant la ménopause tend à améliorer la densité osseuse et à abaisser le taux de cholestérol. Voilà pourquoi on a supposé, durant des décennies, que ce traitement atténuait le risque de fractures et d’infarctus. Or, on ne disposait pas d’études scientifiques irréfutables ayant examiné la thérapie au-delà de ses effets primaires. Un institut américain décida donc de mener une étude portant sur 4000 femmes : 2000 bénéficièrent d’une thérapie hormonale substitutive, 2000 reçurent une préparation sans substance active. L’étude dut être interrompue au bout de cinq ans en raison de résultats effrayants. Dans le groupe ayant pris des hormones, huit femmes furent atteintes d’un cancer du sein, huit furent victimes d’une attaque cérébrale, huit d’une embolie pulmonaire et dix-huit de thromboses veineuses de la jambe; sept firent un infarctus. Comparativement au groupe placebo, seuls cinq fractures de la jambe et six cancers du côlon ont pu être évités. Par conséquent, non seulement le traitement hormonal substitutif ne sert à rien, mais en plus il est dangereux. La médecine factuelle a permis de démystifier ce traitement qui a été prescrit durant des décennies à des millions de femmes.

Pas un instrument de rationnement

Le stent est-il toujours la solution idéale ?

Tous ces exemples montrent bien que la médecine factuelle est tout sauf un instrument de rationnement. Elle promeut la qualité, abaisse les coûts et permet parfois d’écarter de grands risques et dangers. Mais la médecine factuelle ne signifie pas, dans tous les cas, une diminution du volume de prestations. Pour certaines thérapies VIH par exemple, il s’est avéré qu’il faudrait les utiliser plus fréquemment qu’on ne le supposait. Les enseignements de la médecine factuelle permettent aux médecins et aux autres fournisseurs de prestations de dépasser le simple choix d’un traitement approprié, pour sélectionner parmi tous les traitements adaptés la méthode de traitement la plus efficace. Peter Kraft

ASSURANCE-MALADIE infosantésuisse 1–2 / 05

Entretien avec Daniel Rüegg, directeur de la caisse-maladie Turbenthal

« La diversité des caisses doit être conservée » Le village de Turbenthal, dans la vallée de la Töss en aval de Winterthour, est idyllique : cette localité de 4000 âmes est nichée au fond de la vallée, dans un paysage intact des Préalpes, loin de la ville. Il y existe quelque chose qui paraît curieux en ce début du XXIe siècle. Il s’agit, en l’occurrence, d’une caisse-maladie qui travaille sans ordinateur. Son directeur, Daniel Rüegg, est tout aussi intéressant que son entreprise et sa vue des choses non conventionnelle alimente une conversation des plus stimulantes. « infosantésuisse » lui a rendu visite, ainsi qu’à Hans-Rudolf Bosshard, président de la caisse-maladie Turbenthal.

infosantésuisse : Monsieur Rüegg, pourquoi travaillez-vous sans ordinateur ? Par principe ou par pragmatisme ? Daniel Rüegg : Pour gérer notre caissemaladie comme nous le faisons, un ordinateur est tout simplement inutile. Nous ne travaillons que dans trois communes, n’avons que 500 membres environ et nous ne devons pas enregistrer autant de données que les grands assureurs. Un petit assureur, dans la mesure où il le veut et où il y veille, a la vue d’ensemble sur ses « ouailles ». Je connais les anamnèses de mes clients. Pour cela, je n’ai pas besoin d’une base de données. Grâce à cette connaissance, je peux, bien souvent, apporter des conseils et intervenir pour guider. Il n’est pas rare que les problèmes de santé soient tout d’abord discutés ici, au bureau, et ensuite chez le médecin. Ma tâche consiste moins à administrer qu’à m’occuper des assurés. Vu sous cet angle, je pratique ce que les grands assureurs commencent à présent à mettre en place : je suis un gestionnaire de cas. Comment traitez-vous un cas ? Les factures arrivent en partie par courrier. Mais il est plus fréquent que les clients les amènent directement ici, au bureau. C’est une simplification notable, car je peux alors dire directement à l’assuré s’il apporte les documents qu’il faut. J’examine ensuite la facture pour voir s’il y a des irrégularités et si nous devons vraiment la payer. Quelquefois, cela se fait en présence de l’assuré. Cela me permet de lui indiquer un certain nombre de choses, par exemple qu’il s’agit d’un accident ; et il saura ainsi, la prochaine fois, qu’il lui faut adresser la facture correspondante directement à la Suva. Lors du contrôle de la facture à proprement

parler, je laisse prévaloir le bon sens : le patient peut, en général, dire d’emblée pourquoi il s’est rendu chez le médecin et quels traitements ont été effectués. Je sais entre-temps combien coûte une grippe et je puis comparer les déclarations du patient à la facture. Je vois ainsi si les dépenses sont justifiées. S’il y a des incertitudes, nous réglons cela en général par le dialogue direct, soit avec le patient, soit avec le médecin traitant. Comment les assurés réagissent-ils à votre manière de travailler ? Ils sont au courant. Toute personne souhaitant s’assurer chez nous doit avoir un entretien particulier avec moi. Je lui explique comment cela se passe et bien d’autres choses encore : par exemple que nous n’effectuons pas de décomptes pour les assurances complémentaires. Notre système fonctionne, mais seulement si nous n’avons pas à nous occuper, en plus, de diverses assurances complémentaires. L’entretien personnel me permet également de lever de nombreuses incertitudes. Par exemple la question de savoir pourquoi les primes sont si hautes. Je puis alors donner un exemple simple aux intéressés : nous avons parmi nos assurés un cas de dialyse. Il pèse à lui tout seul pour presque 30 francs sur la prime mensuelle. Comment voyez-vous ce système à l’avenir ? Ne risque-t-il pas de succomber aux exigences techniques toujours plus élevées ? L’obligation absolue de l’informatique n’arrivera jamais, car il y aura toujours des gens qui auront du mal à s’en servir. Le système doit être souple. Une carte de santé électronique est en ordre, mais si quelqu’un a un accident à la piscine, il

faut pouvoir fournir les prestations sans cette carte, en renonçant complètement à l’informatique.

« La Suisse, avec sa diversité géographique et culturelle, n’est pas un pays où l’uniformisation a grand sens. » Et si néanmoins l’informatique devient incontournable pour vous… … Je m’opposerai alors à son introduction. Les ordinateurs sont synonymes d’uniformité et de servitude. Cela n’a pas de sens que tous procèdent de la même façon, du lac Léman au lac de Constance, alors que les conditions qui y règnent sont fondamentalement différentes. De plus, la Constitution stipule qu’il faut conserver la diversité. Or, s’il n’existe plus que deux ou trois grands assureurs, qui travaillent tous de la même façon, il n’y a plus de diversité. La Suisse, avec sa diversité géographique et culturelle, n’est pas un pays où l’uniformisation a grand sens. Quittons l’avenir pour le passé : quand la caisse-maladie Turbenthal a-t-elle été créée et comment a-t-elle évolué au fil des années ? La caisse-maladie Turbenthal a été fondée en 1927, en complément aux caissesmaladie d’entreprise. En effet, les femmes et les enfants avaient aussi besoin d’une assurance. Lorsque les caisses-maladie d’entreprise ont été absorbées par les grandes caisses, nous avons eu des problèmes. Les grandes caisses avaient repris les bons risques des caisses d’entreprise, à savoir les hommes qui travaillaient. Nous, en revanche, nous assurions surtout les femmes, les enfants et les personnes âgées. Dans cette situation critique, mes prédé-

ASSURANCE-MALADIE

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La caisse-maladie Turbenthal est-elle profondément ancrée dans le village ? S’agitil en quelque sorte d’une institution locale ? C’était autrefois le cas. Pour la plupart des assurés, la prime est l’élément déterminant. Bien sûr, on trouve toujours des personnes qui changent pour la caissemaladie Turbenthal par conviction. Mais ce sont essentiellement nos sociétaires de longue date qui soutiennent avec ferveur notre système. Mais nous sommes aussi responsables de l’enracinement moins profond de la caisse. En effet, nous sommes devenus plus silencieux. Pour pouvoir continuer à gérer notre système correctement, nous ne devons pas trop grandir et nous ne voulons pas attirer l’attention sur nous. Nous avons même démonté la plaque devant notre bureau.

A vous entendre, on croirait que les grandes caisses vous manquent… Il est dommage qu’elles aient fermé leurs filiales dans nos villages. Ces filiales, qui étaient partiellement autonomes au niveau financier, étaient bien plus proches des problèmes des gens.

« Il faut diminuer la densité des règles dans le secteur de la santé. »

Photo : Peter Kraft

cesseurs ont fait des choses qui n’auraient pas dû se produire. Ils ont fait de l’acquisition, demandant en même temps des taxes d’entrée pour les mauvais risques, ce qui n’apporta guère de remède aux problèmes. Lorsque je suis entré en fonction il y a 25 ans, j’ai commencé à réduire le tout au strict nécessaire : il n’y eut désormais qu’une seule offre d’assurance. Mais de petites choses ont également déployé leurs effets : par exemple, je n’ai établi les factures qu’en francs, en faisant abstraction des centimes. La gestion est devenue plus simple et plus efficace. La période la plus difficile a eu lieu ensuite en 1999. Etant donné que nous avons toujours refusé de demander des primes différentes selon les régions, les assurés aux coûts intensifs de la région zurichoise nous ont posé de gros problèmes. Nous devions y mettre fin. Le comité a donc décidé de

A gauche Rudolf Bosshard, à droite Daniel Rüegg.

restreindre le rayon d’activité aux villages de Turbenthal, Wila et Wildberg. Tout d’abord, la Confédération ne voulait pas l’autoriser. Il y eut également des problèmes avec les assurés dont nous devions nous défaire. Certains ont été extrêmement grossiers, ce à quoi je n’étais pas habitué jusque-là. Pour finir, nous avons tout de même pu effectuer cette coupure et depuis, la caisse-maladie Turbenthal existe dans sa forme actuelle.

Y a-t-il des contacts ou des échanges d’idées avec d’autres petites caisses qui travaillent de la même façon ? De nombreuses petites caisses-maladie essaient de croître, tout comme les grands assureurs. Nos intérêts sont donc différents. De plus, la caisse-maladie Turbenthal est fortement axée sur la région. Depuis que les assureurs de grande taille n’ont plus de filiales dans nos villages, je n’ai plus guère de contact avec d’autres caisses.

Comment la politique de santé doit-elle évoluer à l’avenir ? Il faut, en premier lieu, diminuer la densité des règles et stopper la tendance à l’uniformisation. Chacun doit pouvoir travailler de la manière la plus judicieuse, dans la situation qui est la sienne. Je n’ai rien contre l’informatique qui est sans doute utile dans bien des domaines. Mais dans mon cas, elle ne me simplifierait pas la tâche. Mais pourquoi faut-il donc des règlements sur le travail informatisé ? L’ordinateur doit nous servir et non faire de nous ses esclaves. En second lieu, la prévention et les examens de dépistage ne doivent plus faire partie de l’assurance-maladie. Si la société estime que cela est utile, il faut dans ce cas que l’Etat assume cette tâche. En troisième lieu, il faut en rester aux primes par tête. Contrairement aux autres assurances sociales, chacun perçoit exactement les mêmes prestations et il est donc logique que chacun paie la même chose. Quels sont les plus beaux moments dans votre travail ? Voici une histoire, représentative de beaucoup d’autres : un homme d’une soixantaine d’années est venu à mon bureau et souhaitait s’assurer. Il était ingénieur chez Sulzer et ne pouvait imaginer perdre son emploi. Et pourtant, cela lui était arrivé. Il me déclara qu’il avait entendu parler de la caisse-maladie Turbenthal, qu’il savait ce qui l’attendait et que c’était exactement ce qu’il recherchait. Il n’avait même pas besoin d’un contrat. Après la perte de son travail, il était profondément abattu. Et c’est pourquoi il voulait justement adhérer à la caisse-maladie Turbenthal, qui incarne la fiabilité dans une époque fiévreuse, où l’on se sent bien, en qui on peut avoir confiance, où une poignée de main a encore une signification. Une telle perception de mon travail vaut bien quelques efforts. Interview : Peter Kraft

ASSURANCE-MALADIE infosantésuisse 1–2 / 05

Examen professionnel supérieur : succès de grande ampleur

Cinq nouveaux lauréats Depuis décembre dernier, cinq nouvelles personnes portent le titre d’expert diplômé en assurance-maladie. Celles-ci se sont vu remettre leurs certificats lors de la cérémonie des diplômes, à Lucerne. D’importants travaux avaient été nécessaires en raison du changement de la loi sur la formation professionnelle.

Photo : Thomas Wahli

a nouvelle mouture de la ment l’ensemble du matériel de loi sur la formation proformation, mais ont également fessionnelle (LFPr) est eu pour tâche de transmettre entrée en vigueur au 1.1.2004. une large palette de connaisCelle-ci exige, entre autres, sances et d’expliquer de nomune uniformisation de toutes breuses corrélations. les branches de formation et Le président de la commisne permet plus que d’infimes sion d’examen, Daniel Wyvariations par rapport aux rèler, a pu faire l’éloge des lauglements modèles. réats lors d’une petite cérémoDès le printemps 2004, santénie qui s’est tenue à Lucerne. suisse était parmi les premiers Il leur a remis les diplômes en à remettre un règlement revu leur adressant les félicitations et adapté. Après moult discusd’usage et n’a pas omis de resions avec l’autorité de surmercier également les interveveillance, en l’occurrence l’Of- Les lauréats, de gauche à droite : Remo Briker, Maya Hüberli, nants, les experts, ainsi que la fice fédéral de la formation pro- Roger Amrein. direction des examens pour fessionnelle et de la technololeur engagement. gie (OFFT), l’autorisation définitive fut men professionnel supérieur (EPS). Les Les personnes suivantes peuvent à préaccordée en septembre. participants ont eu le désagrément de ne sent porter le titre d’« expert diplômé en savoir avec certitude qu’à la fin de l’été assurance-maladie ». Adaptation des règlements 2004 que les nouvelles dispositions pou- • Roger Amrein, CSS Lucerne à la nouvelle loi sur la formation vaient être appliquées et que l’échelle de • Kurt Bachmann, Aquilana Baden professionnelle notation était définitive. Mais malgré tout, • Remo Briker, Helsana Rotkreuz Par rapport aux formations précédentes, l’impression générale sur le contenu de • Maya Hüberli, CPT Berne les principaux changements ont trait d’une l’enseignement était très positive. Les in- • Patrick Widmer, Helsana Burgdorf part à l’intégration de quatre modules con- tervenants ont eu affaire à une classe mo- Comme à l’accoutumée, les trois premiers sacrés au « management » et d’autre part au tivée et intéressée de neuf personnes pro- se sont vu remettre une récompense. travail de projet. Pour ce travail, trois par- venant de l’assurance-maladie sociale. 1re place: Roger Amrein, note 5,3 ticipants au maximum du cycle de forma- Par bonheur, tous les participants du cycle 2e place: Remo Briker, note 5,1 tion peuvent s’associer en un groupe de de formation se sont inscrits à l’examen. 3e place: Maya Hüberli, note 5,0 travail dans le but d’élaborer en l’espace Malheureusement, une participante s’est d’un à deux mois, selon la difficulté et retirée à l’issue de la première épreuve Perspectives l’étendue du problème posé, la proposi- écrite, si bien que finalement huit person- Huit nouvelles personnes se sont attation de solution qu’ils remettront en com- nes ont passé l’examen. quées au cycle de formation EPS et pasmun. Une interrogation individuelle a lieu seront leur examen au mois de novembre lors des examens oraux, en vue d’un con- Remise des diplômes 2005. Un groupe de travail particulier s’octrôle général permettant d’approfondir des Au total, cinq personnes devaient être ad- cupe actuellement de la révision du cyconnaissances individuelles. mises à l’issue de la séance de la com- cle de formation de l’examen professionmission d’examen. Le taux de réussite nel (EP). Les conclusions de ce groupe de Succès du cycle de formation de 62,5 % est dû assurément à la bonne travail se répercuteront sur le nouveau rèet de l’examen préparation des candidats à l’examen. La glement EP qui doit être établi et qui sera Etant donné que l’OFFT nous avait déjà in- moyenne des huit candidats était de 4,4 soumis pour approbation à l’OFFT à la diqué antérieurement que nos règlements et celle des cinq lauréats atteignait même fin de l’été 2005. Si tout se passe comme ne nécessitaient que de petits ajustements, 4,9. L’engagement dont ont fait preuve les prévu, les nouveaux cycles de formation nous avons commencé dès l’automne 2003 intervenants a, lui aussi, été décisif. Ceux- EP pourront débuter en janvier 2006. le nouveau cycle de formation pour l’exa- ci ont non seulement dû remanier entièreDaniel Wyler

DOMAINE DE LA SANTÉ

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Le bureau BASS recommande aux syndicats se s’engager pour un changement des structures incitatives

La LAMal rend possible une politique de santé solidaire Le bureau d’études de politique du travail et de politique sociale BASS (Büro für arbeits- und sozialpolitische Studien) de Berne a rédigé, sur mandat de l’Union syndicale suisse (USS), une étude sur la politique de santé et d’assurance-maladie en Suisse. Il y conseille aux représentants des travailleurs de mettre l’accent dans leur engagement en matière de politique sanitaire, outre sur l’aspect de solidarité, essentiellement sur la rectification des incitations erronées.

’auteur de l’étude, Stefan Spycher, Dr rer. pol., conseille à l’Union syndicale de continuer à soutenir le système de santé axé sur la concurrence, mais assorti de conditions cadres étatiques. Des mesures réformatrices sont certes nécessaires, mais il convient de les opérer dans le cadre de ce système et non d’un dogme complètement nouveau. Spycher ne l’affirme pas simplement au pied levé, mais après une analyse approfondie de la LAMal et de ses conséquences. Le bureau BASS parvient, en outre, à la conclusion que la politique sanitaire ne doit pas se réduire à la politique d’assurance-maladie. Des facteurs tels que la promotion de la santé, la prévention des maladies ainsi qu’une équité sociale plus grande exercent également une influence sur la santé publique et, de fait, sur les coûts.

Priorité suprême: modifier les incitations Spycher accorde une importance extrême à la modification des structures incitatives erronées. C’est cela – et non la restriction des prestations en soi – qui permettra d’économiser des coûts de manière judicieuse et socialement compatible. Concrètement, Spycher recommande à l’Union syndicale se soutenir les mesures suivantes : levée de l’obligation de contracter dans le domaine ambulatoire et stationnaire, passage au financement moniste des hôpitaux, promotion des soins gérés (managed care), affinement de la compensation des risques, participations aux coûts dépendantes du revenu et amélioration de l’information aux assurés. Spycher recommande aussi de renforcer la gestion de la qualité et de porter davantage d’intérêt aux aspects de solidarité.

Esquisse d’une politique de santé solidaire Mais Stefan Spycher invite aussi l’Union syndicale à s’engager en dehors de la politique d’assurance-maladie proprement dite. En effet, la politique en matière de formation, d’égalité des droits, d’intégration, d’environnement et de transports s’avère également essentielle pour la santé publique. L’USS doit donc aussi poursuivre ses efforts en vue de la diminution des atteintes à la santé au lieu de travail, notamment par la prévention des accidents. De plus, la prévention au poste de travail et au-delà constitue un élément important d’une politique de santé solidaire.

Le positionnement stratégique de l’USS Spycher conseille à l’USS – en ce qui concerne également la révision en cours de la LAMal – d’adopter le positionnement stratégique suivant en vue d’une politique de santé solidaire :

• Apporter son soutien à la voie prise par le Conseil fédéral, car pour l’instant il n’y a pas d’autre alternative convaincante. • L’USS devrait en outre s’engager en faveur des groupes particulièrement menacés tels les « working poor » et les migrants. Le système de santé doit leur devenir plus compréhensible et plus accessible grâce à l’information. De plus, la prévention et la promotion de la santé sur le lieu de travail et au-delà doivent être renforcées. Ceci d’autant plus que les groupes cités sont souvent soumis à des contraintes particulièrement grandes en matière de santé. • La réinsertion rapide dans le processus de travail d’invalides partiels par exemple doit être soutenue autant que faire se peut. • L’Union syndicale devrait envisager de fonder une propre caisse-maladie mettant en place des structures incitatives modifiées grâce à la promotion des soins gérés, à la création d’HMO et à l’instauration de programmes de promotion de la qualité. Peter Kraft

L’ É T U D E B A S S É TAY E L E S P O S I T I O N S D E S A N T É S U I S S E

L’étude réalisée par le bureau BASS sur la politique de santé et d’assurance-maladie confirme toute une série de postulats de santésuisse. Selon l’étude, il convient notamment de • réaliser des réformes au sein du système de santé existant, axé sur la concurrence, • créer pour les acteurs du système de santé des incitations pour un comportement économique et axé sur la qualité, • lever l’obligation de contracter, • introduire le financement moniste des hôpitaux, • considérer la prévention et la promotion de la santé sur le lieu de travail et dans les loisirs comme faisant partie intégrante d’une politique sanitaire durable, • encourager les soins gérés et les soins intégrés ainsi que • créer davantage de programmes de promotion de la qualité.

DOMAINE DE LA SANTÉ infosantésuisse 1–2 / 05

La pharmacogénétique et la pharmacogénomique: médicaments sur mesure

A chacun sa pilule ? Le fait que chacun réagisse autrement au même médicament confirme bien que chaque être humain est différent. Un médicament qui réussit à l’un, restera sans effet chez l’autre et provoquera même, chez un autre encore, de fâcheux effets secondaires. Depuis le décryptage du génome humain, des portes commencent à s’entrebâiller, très modestement il est vrai. Les chercheurs, avec en Suisse notamment ceux de la société chimique Roche, à Bâle, travaillent fébrilement à ce que l’on appelle la pharmacogénétique et la pharmacogénomique.

ais le Prof. Klaus Lindpaintner, responsable du centre de recherche en génomique médicale chez Roche, réfrène toute euphorie excessive à l’égard de « pilules sur mesure ». Selon lui, les médicaments fortement individualisés, parfaitement adaptés au corps du patient, restent du domaine de la science-fiction. Et pourtant, les nouvelles recherches visent à donner prochainement au médecin la possibilité, pour les médicaments les plus courants, de choisir par exemple entre trois variantes, notamment pour les maladies graves très répandues telles que le cancer, les affections cardio-vasculaires ou l’asthme. Des tests génétiques permettraient d’évaluer certaines tendances chez les intéressés et de les classer alors dans le groupe A, B ou C. L’industrie pharmaceutique pourrait donc « ajuster » les médicaments à de tels groupes ou du moins canaliser leur degré d’efficacité dans la direction souhaitée. Jusqu’ici, le médecin en est généralement réduit à prescrire un certain médicament pour une indication donnée et doit attendre de voir comment le patient réagit. Et selon l’écho reçu, le médicament reste en jeu ou est remplacé par un autre produit. Bien souvent, il n’y a guère d’autre choix que de procéder par tâtonnement, mais cela devrait changer grâce à la pharmacogénomique. En moyenne, même des médicaments bien étudiés et ayant fait leurs preuves restent sans effet chez 10 à 25 % des

patients. Chez 6,7 %, des effets secondaires plus ou moins forts se produisent, lesquels peuvent même être mortels dans 0,3 % des cas. L’avancement de la recherche laisse supposer que la constellation génétique variable de l’être humain est en partie responsable des maladies, mais aussi des réactions individuelles aux médicaments. Car il y a maladie et maladie, tout comme il y a thérapie et thérapie. Le constat que des maladies aux symptômes identiques peuvent provenir de causes différentes n’est pas nouveau. Ce qui est nouveau aujourd’hui, ce sont les enseignements de la biologie moléculaire dans l’approche médicale actuelle concernant les différences génétiques individuelles des patients et leur réponse au traitement. Ainsi aujourd’hui, le biologiste occupe une position clé dans la recherche pharmaceutique qui, autrefois, était dévolue au chimiste. La chaîne « chimiste – biologiste – médicament » s’est transformée aujourd’hui en « biologiste – produit pharmaceutique ». La définition clinique d’une maladie se voit de plus en plus souvent remplacée par la définition moléculaire et le diagnostic clinique par le diagnostic moléculaire. Cependant, ces étapes ne se font pas par à-coups, mais sous forme d’évolution et l’approche génétique ne peut fournir de réponse à toutes les questions. Il faut donc faire mettre encore un bémol à l’optimisme, surtout en ce qui concerne les applications commerciales.

La pharmacogénomique abaissera-t-elle les frais de santé ? Il y a, d’une part, l’aspect du caractère économique prôné par l’assurance-maladie. Mais il faut voir, d’autre part, que les médicaments personnalisés n’intéresseront l’industrie pharmaceutique que s’ils lui paraissent prometteurs en termes de gains. Etant donné que le travail de recherche est plus important pour un cercle de bénéficiaires plus restreint en raison du morcellement d’un médicament, il est légitime de se demander si cela ne fera pas augmenter les dépenses de santé. Le symposium, organisé l’an passé chez Roche, à Bâle, par la Fondation Risiko-Dialog de St-Gall et qui réunissait des spécialistes de renom de tous les milieux du secteur de la santé, n’a pas permis d’apporter de réponse définitive à ce sujet. Le Prof. Thomas Szucs, économiste de la santé travaillant à l’ECPM, le Centre européen de médecine pharmaceutique, a estimé que les données étaient encore trop peu fournies pour pouvoir déterminer l’impact de la pharmacogénétique et de la pharmacogénomique sur les coûts de la santé. On pourrait néanmoins imaginer un profit sur le plan économique si le nombre de journées de soins à l’hôpital et les absences sur le lieu de travail diminuaient du fait de médicaments individualisés plus efficaces. Caesar Perrig «Gene und Gesundheit», F. Hoffmann-La Roche AG, Corporate Communications, 4070 Bâle.

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La Principauté réagit à la forte croissance des coûts

Le Liechtenstein introduit la liberté contractuelle Depuis quelque temps, la hausse des coûts de la santé au Liechtenstein est pour le moins « princière ». A compter de 2005, les autorités de ce pays s’attaquent à cette évolution en supprimant l’obligation de contracter.

e 1996 à 2003, les dépenses totales de l’assureur-maladie obligatoire ont augmenté de presque 50 % au Liechtenstein. Pour la seule année 2003, la croissance était de 11,2 %. Il est intéressant de relever que si l’on enregistrait de 1996 à 2003 une hausse des assurés de 5 % seulement, le nombre des médecins admis a, quant à lui, augmenté de pas moins de 96 %. Le taux des cas de maladie par personne et par année est passé de 2,3 à 4,7. Ces chiffres alarmants ont contraint le Landrat liechtensteinois à agir : une nouvelle loi d’assurance-maladie a été élaborée qui, au début de l’année 2005, supprime dans ce pays l’obligation de contracter.

Modifications supportables

Assurance complémentaire avec des conditions cadres L’assurance complémentaire qui prend en charge les montants restants pour les prestations de médecins non conventionnés est soumise à des conditions cadres strictes. En 2005, la prime mensuelle maximale s’élèvera à 40 francs. De plus, jusqu’à fin 2004 (la nouvelle réglementation était connue depuis fin 2003), aucune demande d’admission ne pouvait être refusée. Chaque Liechtensteinois qui souhaite conserver le libre choix du médecin en a donc la pos-

sibilité. En outre, la liberté contractuelle ne pèsera guère sur les familles qui concluent l’assurance complémentaire puisque la révision de la loi a exonéré les enfants jusqu’à 16 ans du paiement de primes dans l’assurance de base.

Une incitation à réfléchir? Nous avons évoqué au début l’énorme progression des coûts dans le secteur de la santé du Liechtenstein. Mais qu’en est-il de l’augmentation des primes en 2005? Il n’y en a pas! Citons à ce sujet les propos du Regierungsrat, Hansjörg Frick, dans le journal liechtensteinois « Volksblatt » : « Il est très réjouissant que les différentes mesures aient déjà conduit à des résultats aussi satisfaisants dès l’année prochaine. » Le ministère de l’Economie escompte pouvoir maîtriser les coûts de 2005 avec les primes de l’année passée. Le Liechtenstein est donc parvenu à arrêter, du moins provisoirement, la hausse des primes par une variante socialement aménagée de la liberté contractuelle. Voilà qui devrait donner à réfléchir à la politique suisse ! Peter Kraft Photo : Prisma

Jusqu’à présent, les Liechtensteinois pouvaient également se faire soigner à l’étranger à la charge de l’assurance de base. Désormais, cela ne sera possible que chez les 65 médecins locaux ainsi que chez 20 médecins étrangers dûment sélectionnés. Les traitements effectués par d’autres médecins ne sont plus remboursés qu’à 50 %, à l’exception bien sûr des cas d’urgence ou de

nécessité médicale. Les personnes souhaitant conserver la liberté de choix du médecin peuvent conclure une assurance complémentaire qui prend en charge les 50 % restants en cas de traitement par des médecins non conventionnés. Ce n’est pas pour autant qu’il faut se séparer d’un coup de son médecin de famille. En effet, une réglementation transitoire permettra jusqu’en 2008 de prendre en charge par l’assurance de base les prestations des médecins chez lesquels les assurés se faisaient traiter régulièrement avant 2004.

Le château de Vaduz surplombe fièrement le petit pays.

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Colloque de la Société suisse pour la politique de la santé sur les prix des médicaments

Permettre les importations parallèles – optimiser les procédures d’admission En 2003, les médicaments représentaient 21,5 % de toutes les prestations de l’assurance obligatoire des soins. Il n’est donc pas surprenant qu’en plus des quantités prescrites, les prix des médicaments soient un sujet très discuté dans le secteur de la santé. La Société suisse pour la politique de la santé (SSPS) a demandé aux parties impliquées de s’asseoir autour d’une table pour défendre leurs points de vue face à un public intéressé.

es chaises installées par la SSPS n’ont pas suffi, face à l’affluence du public. Cela montre bien l’intérêt porté au prix des médicaments. La salle Adagio du Kursaal de Berne était pleine de représentants du secteur de la santé et des médias désireux de suivre la discussion à laquelle participaient le Surveillant des prix Rudolf Strahm, Stefan Wild, directeur des affaires externes du groupe pharmaceutique MSD, et Toni Haniotis, chef du département Economie et droit de santésuisse.

de se procurer les médicaments directement à l’étranger. Stefan Wild, du groupe pharmaceutique MSD, rappela que l’utilisation adéquate des médicaments contribue à éviter des coûts élevés dans le domaine station-

permettraient d’éviter la prescription de médicaments supplémentaires. Vu sous cet angle, le rapport coûts/avantages des nouveaux médicaments par rapport aux anciens serait donc meilleur, en dépit de leur prix élevé.

Amélioration des mécanismes d’admission Le Surveillant des prix, Rudolf Strahm, insista dans son exposé introductif sur deux points : d’une part le prix extrêmement élevé des médicaments en Suisse par rapport à l’étranger et, d’autre part, les lacunes de la régulation par les autorités qui rendent possibles des excès absurdes dans l’établissement des prix. Il en donna pour exemple le protoxyde d’azote utilisé en pédiatrie comme gaz d’aide à la respiration chez les enfants nés prématurés. Parce que la Confédération le classifie non plus comme gaz médical, mais comme médicament, une société pharmaceutique a pu déposer un brevet. Conséquence : le coût pour une journée de traitement est passé d’un coup de 400 à 10 000 francs. Strahm réclame donc une modification de la pratique des admissions visant à ce que l’utilité additionnelle de nouveaux médicaments soit évaluée par des pharmacologues indépendants. De plus, une fois le prix des médicaments fixé, celuici devrait être réexaminé périodiquement. Il recommande également d’autoriser les importations parallèles, la prescription obligatoire des substances actives ainsi que la possibilité pour les hôpitaux

Le public était nombreux et fort intéressé.

naire. En outre, l’industrie pharmaceutique ne pouvait être tenue pour responsable du prix élevé des médicaments, la responsabilité en revenant aux autorités chargées de la fixation des prix et aux canaux de distribution. Wild contesta également la plus grande cherté des nouveaux médicaments par rapport aux produits antérieurs. Selon lui, les innovations rendraient en partie superflues les consultations chez le médecin et à l’hôpital et

Réformes nécessaires d’urgence Toni Haniotis, chef du département Economie et droit de santésuisse, démontra que les coûts des médicaments croissaient beaucoup plus fortement que les autres dépenses de santé. La raison réside essentiellement dans l’évolution des prix et non, par exemple, dans l’augmentation des quantités délivrées. L’industrie pharmaceutique justifie fréquemment les prix par des coûts de développement et

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dustrie pharmaceutique, rappela que la santé est le bien le plus précieux de l’homme, ce qui justifiait bien quelques investissements. Toni Haniotis, loin de le contester, estima pour sa part que dépenser de l’argent sans en retirer de profit supplémentaire n’avait pas de sens et que, de ce point de vue, le supplément pour innovation était sujet à caution. Les produits antérieurs aux nouveaux médicaments avaient, eux aussi, nécessité des coûts de recherche qui se trouvaient déjà couverts par l’ancien prix (plus bas). Par conséquent, du fait du supplément pour innovation, ces frais étaient, le cas échéant, payés plusieurs fois et l’explosion des coûts devenait pour ainsi dire automatique. Wild défendit le supplément pour innovation en argumentant qu’il ne représentait que 10 %. De plus, il servait à rétribuer un

ments étaient achetés aux conditions suisses qu’il n’y aurait pas de danger de voir circuler des préparations présentant des défauts. Toni Haniotis insista sur le fait que l’on ne pouvait pas comparer le reste du monde avec l’Albanie des années 70. De plus, l’interdiction des importations parallèles était levée à l’expiration des brevets et personne ne parlait alors de risques de sécurité pour ces médicaments. Pour finir, Toni Haniotis mentionna que santésuisse, sans encourager le remboursement (en fait non autorisé) de médicaments achetés dans les pays voisins, tolérait cette pratique. Cet état de choses, connu en soi, suscita des murmures dans l’assemblée, mais ne provoqua pas pour autant le courroux des autorités. Rudolf Strahm s’exprima en effet de façon très positive sur les importations

Photos : Peter Kraft

de recherche importants. Or, on pourrait tout à fait discuter de la recherche qu’il convient de financer aux frais de la collectivité et de celle qui ne devrait pas l’être. De plus, la politique ne fixe guère de limites dans la fixation des prix. Tout au contraire, la liste des spécialités est sans cesse élargie, la protection des brevets renforcée et les importations parallèles restent toujours interdites. Selon Toni Haniotis, des réformes en profondeur devraient remplacer cette situation génératrice de coûts. La liste des spécialités devrait contenir, par indication, uniquement le produit présentant le meilleur rapport prix/performance. Les importations parallèles doivent être rendues possibles. Les prix des médicaments ne doivent plus être fixés en fonction des coûts de développement, mais selon l’utilité du produit, déterminée de manière indépen-

Toni Haniotis, santésuisse.

dante. Les produits coûteux doivent faire l’objet d’une limitation plus stricte. Enfin, le supplément pour innovation sur les nouveaux médicaments ne devrait être accordé que si certains critères stricts se voient remplis.

Table ronde Pour finir, les trois intervenants se sont livré une discussion engagée lors de la table ronde. Wild, représentant de l’in-

Rudolf Strahm, le Surveillant des prix.

avantage pour l’économie nationale et contribuait à améliorer la santé publique. Rudolf Strahm rétorqua qu’un profit économique supplémentaire appartenait à la population et non à l’industrie pharmaceutique. Toni Haniotis et Rudolf Strahm préconisèrent les importations parallèles, alors que Stefan Wild se montra sceptique à leur égard, usant de la sécurité pour argument. Ce n’est que si les médica-

La conseillère nationale Christine Egerszegi.

parallèles, notamment sur la possibilité pour les hôpitaux d’acheter leurs médicaments de manière autonome, même à l’étranger. A l’issue du colloque, la présidente de la SSPS, la conseillère nationale Christine Egerszegi-Obrist, se déclara satisfaite tant de l’afflux du public que du déroulement. La SSPS entend réaliser d’autres manifestations de ce type à l’avenir. Peter Kraft

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Interprétation divergente de la décision

Traitements stationnaires : que dit le Tribunal fédéral sur le libre choix du médecin ? Le Tribunal fédéral a rejeté le 31 août 2004 le recours de droit public d’Helsana contre le Département de la santé du canton de Bâle-Ville concernant les tarifs des hôpitaux publics. Divers articles accordent à cet arrêt une importance significative, car la situation du traitement des patients privés hospitalisés y est clarifiée par rapport à la LAMal.

Le Tribunal fédéral affirme ce qui suit : • Dans le secteur stationnaire, le libre choix du médecin et le confort hôtelier supplémentaire constituent des prestations supplémentaires considérables. De ce fait, une facturation en dehors du tarif aos fixé – et par conséquent une majoration des honoraires – est possible. • La prestation supplémentaire concernant le « libre choix du médecin dans le domaine stationnaire » et le « plus grand confort hôtelier » ne nécessitent pas de descriptions précises dans la tarification. Toutefois, le jugement n’autorise pas les conclusions suivantes : • « Le libre choix du médecin constitue une véritable prestation supplémentaire qui justifie une majoration de 120 à 170 % », écrit le « Bulletin des médecins suisses », ce qui est faux. En effet, le Tribunal fédéral ne dit rien sur le montant de la rémunération. Par ailleurs, quiconque examine de plus près les chiffres de l’annexe à l’ordre tarifaire doit convenir que les autorités bâloises se sont simplement trompées dans leurs calculs et qu’en fait il s’agit, de toute évidence, de 20 à 70 %. • Le Tribunal ne s’exprime pas explicitement sur la question de savoir sur quoi doit porter la majoration d’honoraires et s’il faut la comprendre comme une valeur absolue ou comme un pourcentage s’appliquant à une référence. • De même, le Tribunal fédéral ne dit rien sur les majorations des tarifs techniques et paramédicaux. L’arrêt du Tribunal fédéral n’est en rien révolutionnaire. Dans son jugement du 7 septembre 2000, celui-ci reconnaissait déjà le confort hôtelier supplémentaire comme une véritable prestation supplémentaire pouvant, à ce titre, être décomptée en sus. Il en fut de même le 12 février 2004

en ce qui concerne le choix du médecin dans le domaine stationnaire. L’arrêt du Tribunal fédéral du 31 août 2004 n’est remarquable que du fait qu’il stipule que, contrairement à l’affirmation de la plaignante, ladite prestation supplémentaire ne nécessite pas de description précise dans l’ordonnance tarifaire, puisque l’on peut supposer que son contenu – par exemple le droit à une chambre individuelle en cas de forfait journalier partiel – est connu de tous. Effectivement, on ne trouve dans l’ordre tarifaire incriminé ni le terme de choix du médecin, ni celui de confort hôtelier supplémentaire. Le Tribunal fédéral a cautionné ce procédé. Il part du principe que les bénéficiaires des tarifs, en l’occurrence les hôpitaux et les assureurs, doivent savoir que seuls un confort supplémentaire et le choix du médecin peuvent être décomptés séparément. Dans divers arrêts, le Tribunal fédéral a déjà reconnu que les patients séjournant en division semi-privée ou privée d’un hôpital public ont droit à la participation cantonale selon la LAMal. Il en est de même pour la contribution de l’assurance obligatoire des soins (aos). Ces contributions couvrent l’ensemble des prestations LAMal. Cela signifie qu’en cas de séjour en division semi-privée ou privée d’un hôpital public, les prestations obligatoires sont normalement facturées à la charge de l’aos. Viennent s’ajouter à cela uniquement le libre choix du médecin et le confort hôtelier. Le Tribunal fédéral laisse en suspens la question de savoir s’il est judicieux de rémunérer ces prestations supplémentaires en recourant à la nomenclature de prestations obligatoires. Si lors d’un séjour stationnaire d’un patient privé le décompte par exemple pour une trachéotomie, toute méthode, est de 509.97 points à Fr. 1.60 = Fr. 815.95, le pa-

tient a l’impression que la facture concerne cette prestation médicale (obligatoire). Or, elle porte sur le libre choix du médecin, la prestation obligatoire étant, pour sa part, couverte par l’aos. Du point de vue d’Helsana, ceci est décevant. Le Tribunal fédéral mentionne également que les médecinschefs, à la suite d’un traitement compliqué, effectuent personnellement des actes qui normalement sont délégués. En outre, les visites ou consultations sont alors plus fréquentes. Le Tribunal ne semble pas tenir compte du fait que ces prestations, qui ne sont pas médicalement nécessaires et qui sont donc véritablement supplémentaires, sont facturées encore en sus du libre choix du médecin.

Conclusion Dans son arrêt du 31 août 2004, le Tribunal fédéral est resté dans le droit fil de sa jurisprudence antérieure concernant la protection tarifaire et les véritables prestations supplémentaires imputables en sus. D’une part, le Tribunal fédéral confirme que le libre choix du médecin à l’hôpital et le confort accru ne constituent pas des prestations obligatoires selon la LAMal. Et du fait qu’il s’agit bien là d’un véritable « plus », ces prestations supplémentaires justifient aussi une indemnisation supplémentaire. S’agissant de la question de la rémunération correcte de ces prestations supplémentaires, le Tribunal fédéral n’a pas apporté de réponse. La seule nouveauté est que le Tribunal fédéral considère comme admissible la mention d’une prestation obligatoire dans le cadre de la rémunération d’une prestation supplémentaire. Helsana considère que la modalité de cette rémunération est inappropriée. Pius Gyger/Sven Meyer Helsana Assurances SA

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Vaste étude sur l’entraide

Propositions pour l’encouragement des efforts personnels de santé

ette étude, rédigée sous la direction de Jürgen Stremlow et cofinancée par le Fonds national suisse, est la première enquête complète sur l’entraide en Suisse alémanique.

Répartition inégale Les quelque 1300 groupes d’entraide, qui comptent au total plus de 9000 membres, sont répartis inégalement dans les régions. Ils sont très répandus dans la région de Bâle et dans le canton de Thurgovie. En revanche, leur diffusion est minime en Suisse centrale ainsi que dans les cantons d’Argovie et de Soleure. On est loin d’avoir une anUn groupe d’entraide lors du débat. tenne implantée dans tous les cantons. La Suisse alémanique compte au total matismales. Quelque 15 % se consacrent 16 antennes de contact alors qu’il n’y en aux problèmes de dépendance, 12 % aux a qu’une en Suisse romande. affections psychiques, 5 % aux handicaps L’étude montre clairement que dans les et 3 % à des problèmes psychosociaux. régions qui disposent d’une antenne de 11 % ont pour thème des questions famicontact étoffée, le nombre de groupes liales et 5 % des questions existentielles d’entraide est largement supérieur à celui spécifiques. des régions sans antenne de contact. Au L’échange d’expériences au sein du groupe vu de la faible dotation totale en person- joue un rôle important. Dans 91 % des grounel et de la situation précaire d’un tiers pes, cet échange se produit très ou assez de ces organismes, la situation du réseau fréquemment. Viennent ensuite, en sed’antennes de contact est jugée problé- conde position, les discussions de groupe matique par l’étude. Le soutien des can- sur ses propres sentiments. Cela indique tons à ces antennes de contact étant très que les groupes d’entraide apportent une variable, celles-ci sont largement tributai- contribution majeure à la maîtrise de coups res de dons privés. du destin, de maladies et autres problèmes. Cela met également en évidence l’imporLes questions de santé tance des groupes d’entraide en tant que au premier plan source d’information dans l’approche pratiPour les régions étudiées de Suisse aléma- que des maladies : 68 % des groupes échannique, il apparaît que presque la moitié, gent fréquemment des informations sur les soit 47 %, de ces groupes d’entraide s’oc- formes de traitement, les médicaments ou cupent de question de santé et notamment les services d’assistance. Les nombreuses de maladies somatiques telles que les af- activités générées par un travail minimal fections pulmonaires, cancéreuses et rhu- font que les groupes d’entraide apportent

Photo : Prisma

Une étude réalisée à la Haute école spécialisée en travail social de Lucerne (HSA) dresse un relevé impressionnant des réalisations considérables des groupes d’entraide. Elle présente, en outre, des propositions concrètes d’encouragement des efforts personnels de santé, l’accent étant mis sur le lancement d’un programme de promotion et sur le développement du réseau d’antennes de contact.

une contribution importante à la promotion de la santé, en complément des soins professionnels.

Propositions d’encouragement S’appuyant sur les résultats de la présente étude, les auteurs émettent les propositions suivantes : • Lancement d’un programme national de promotion, en coordination avec les stratégies d’encouragement de l’AI, de l’OFSP et Promotion Santé Suisse ou en conférant les compétences nécessaires à un organisme national. • Développement des antennes de contact et du service national de coordination. • Amélioration du financement des instances promotionnelles. • Encouragement de la coopération avec l’approvisionnement professionnel en soins. • Elargissement des activités de recherche. La mise en œuvre de ces propositions ne devrait pas s’avérer facile, car les bases légales pour un programme d’encouragement national font actuellement défaut sur le plan fédéral. « Nous avons besoin d’une loi sur la prévention », a déclaré Diethelm Hartmann en sa qualité de représentant de l’OFSP lors du colloque où l’étude a été présentée. Il faudrait, au préalable, examiner si et dans quelle mesure les groupes d’entraide déchargent effectivement le système de santé, a fait savoir Hartmann. Josef Ziegler

Jürgen Stremlow (et al.), «Es gibt Leute, die das Gleiche haben». Selbsthilfe und Selbsthilfeförderung in der deutschen Schweiz. HSA Luzern, 2004 – Le rapport de recherche (en allemand) est disponible en ligne : http://www.kosch.ch/news.html

service Conseil de lecture

Création du club d’utilisateurs « APDRG Suisse »

Moins de Poursuite de la promotion des forfaits par cas graisses et de Réunis à Berne le 13 décemDRG venant des USA, pour que teurs. APDRG Suisse se veut opbre 2004, une quarantaine de les hôpitaux puissent les utiliser. timiste puisque l’application cholestérol partenaires du secteur de la Par ailleurs, le nouveau projet de des groupes de pathologie a, au pour la cuisine santé – dont les cantons, les recherche SwissDRG 2004–2007 cours des dernières années, plus hôpitaux ainsi que les princiest également placé sous l’égide que largement répondu aux atdu cœur paux assureurs-maladie et accid’APDRG Suisse. tentes des initiateurs. On es-

PD Dr méd. Rubino Mordasini, Erica Bänziger : « Graisses et cholestérol : les bons choix pour votre cœur ». A commander par fax au 031 388 80 88 ou par e-mail : docu@swissheart.ch

dents, ont créé un club d’utilisateurs APDRG Suisse. Celui-ci poursuivra le projet de recherche APDRG 1998–2004 dont le but était d’adapter au contexte suisse les groupes de pathologie

Outre les projets de recherche, le club a pour but d’assurer la maintenance régulière du système des groupes de pathologie et de faciliter la coopération entre les différents utilisa-

time que d’ici à 2006, dans près d’un hôpital sur deux, la facturation se fera selon des forfaits par cas APDRG et sera donc liée aux prestations.

Nouveau programme du Fonds national sur les maladies de l’appareil locomoteur

Promouvoir la santé des os et des muscles En Suisse, près d’un tiers des consultations médicales concernent des douleurs et des troubles de l’appareil locomoteur. Les maladies musculosquelettiques représentent la cause la plus fréquente d’invalidité chez les moins de 25 ans. Cet état de choses a donc incité le Fonds national suisse à lancer un programme de recherche sur cette thématique. Le PNR 53 « Santé musculosquelettique – douleurs chroniques » comprend pour l’heure 22 projets. Outre la re-

cherche médicale et biomédicale sur les causes complexes des maladies et sur les possibilités de traitement, le programme met l’accent sur des questions de promotion de la santé et de prévention, notamment chez les enfants et les jeunes. Cela devrait permettre à la Confédération de disposer d’une base pour les campagnes de prévention à ce sujet. Un autre point capital sera constitué par les complications telles que les douleurs rhumatismales ou dorsales. Le

Photo : Prisma

Il y a peu de temps encore, tout paraissait clair : une nourriture saine se devait d’être pauvre en graisses. Mais des études américaines réhabilitent apparemment la graisse et incriminent à présent les hydrates de carbone. Mais voilà que les dernières recherches scientifiques lèvent le voile sur cette incertitude et c’est le retour à la case départ : les graisses doivent être consommées en quantité modérée. Partant de ce principe, la Fondation suisse de cardiologie a publié en collaboration avec le Dr Rubino Mordasini, cardiologue bernois, et Erica Bänziger, diététicienne, un livre intitulé « Graisses et cholestérol : les bons choix pour votre cœur ». Dans la première partie médicale, Rubino Mordasini montre l’influence de l’alimentation sur le système cardiovasculaire, explique concrètement la différence entre les acides gras saturés et insaturés et décrit les piliers d’un mode de vie « bon pour le cœur ». Dans la seconde partie, Erica Bänziger montre à l’aide de 70 recettes de cuisine que « savoureux » et « sain » ne s’excluent pas mutuellement. Son répertoire, à savourer d’un cœur léger, va de la soupe de haricots à la grecque aux desserts, en passant par un curry d’agneau au potiron.

programme de recherche sera achevé d’ici 2009 et tous ses résultats seront connus.

Certains rendez-vous du secteur de la santé vous échappent-ils ?

Le calendrier des manifestations est en ligne sous www.santesuisse.ch Il ne se passe guère de semaine sans qu’il y ait d’intéressantes manifestations consacrées au secteur de la santé ou à l’assurance-maladie. Qu’il s’agisse de colloques, congrès ou tables rondes, les agendas débordent et il n’est pas toujours simple de conserver une vue d’ensemble. C’est là que le calendrier des manifestations en ligne de santésuisse s’avère très utile. Le calendrier des manifestations figurant sur le site www.santesuisse.ch, sur

le côté droit de la page d’accès, indique les principales manifestations des semaines et mois suivants. En consultant régulièrement l’agenda en ligne de santésuisse, vous aurez la certitude de ne pas laisser passer d’importants rendez-vous d’information. Quant aux organisateurs, ils ont la possibilité d’annoncer leur manifestation en s’adressant à : redaktion@santesuisse.ch. Pour sa part, santésuisse n’est pas te-

nue de publier les manifestations communiquées et elle se réserve le droit de procéder à une sélection. Sont en général publiés les manifestations et colloques ouverts au public et portant sur des thèmes concernant le secteur sanitaire ou l’assurance-maladie. La publication est gratuite. La préférence est donnée aux manifestations dont l’invitation parvient en français et en allemand. (PM)

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Les chiffres de l’OFSP et de l’OFSPO invitent à se remettre en question

Le manque d’exercice et une mauvaise alimentation se généralisent est cependant inverse chez les enfants et les jeunes : ici, la performance sportive se dégrade, ce qui s’explique selon l’OFSPO par une alimentation non équilibrée, une trop forte consommation médiatique et par des facteurs de stress. Parallèlement, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a mis en évidence que 37 % de la population adulte présentent un surpoids. Ce taux atteint déjà 25 % chez les enfants. Ce phénomène trouve sa source dans les modifications des habitudes alimentaires et de la

pratique de l’exercice physique. Les conséquences en sont des risques de complications plus élevés, une diminution de la qualité de vie et des coûts de santé en hausse. Voilà pourquoi ces deux Offices fédéraux ont lancé la nouvelle campagne nationale, intitulée DÉPART/ARRIVÉE. Actuellement, les affiches de la SGA veillent à ce que 85 % de la population soient interpellés à plusieurs reprises par ce message prônant davantage de mouvement et une alimentation plus saine.

Photo : Prisma

A partir des données de l’enquête suisse sur la santé 2002, l’Office fédéral du sport (OFSPO) a tiré des renseignements actuels sur le comportement de la population suisse en matière d’exercice physique. Quelque 27 % de la population suisse s’estiment entraînés et presque 9 % pratiquent une activité physique régulière. En tout, 64 % ont une activité physique insuffisante. Ce taux reste très élevé, mais représente néanmoins une amélioration par rapport aux enquêtes précédentes. La tendance

Huit absorptions, deux dissolutions et deux nouvelles créations

L’année commence avec huit assureurs de moins Le nombre d’assureurs-maladie est passé de 93 à 85 au 1er janvier 2005. Huit caisses-maladie ont été absorbées par une autre, deux ont été dissoutes et deux ont été créées. Les deux nou-

veaux assureurs sont Sana 24 de Muri BE, filiale de Visana, et Acrosana de Lucerne, filiale de la CSS. Depuis l’introduction de la LAMal, le nombre des assureurs-

maladie n’a cessé de baisser. Alors que l’on comptait en 1996 encore 145 assureurs en activité, ils ne sont aujourd’hui plus que 85. Cela correspond en moyenne à une diminution de 6,5 assu-

reurs par an. Avant la nouvelle diminution enregistrée en 2005, le nombre d’assureurs était resté stable de 2002 à 2004 et s’établissait à 93.

Manifestations Organisateur

Particularités

Date/lieu

Informations complémentaires

Avec, notamment, le conseiller fédéral Pascal Couchepin, le conseiller national et président de santésuisse Christoffel Brändli, et le membre du Conseil d’Etat de Lucerne et président de la CDS Markus Dürr

22 février 2005 KKL Lucerne

www.trendtage-gesundheit.ch

10 mars 2005 Congress Hotel, Olten

www.fhsg.ch

Journée lucernoise de la santé Forum santé à Lucerne

Séminaire sur les DRG comme système – chances et risques Haute école de technique, d’économie et de travail social de St-Gall

Le public cible est constitué de cadres du domaine de la santé

Admission de fournisseurs de prestations étrangers : malédiction ou bénédiction ? Université de St-Gall

Les conseillers nationaux Eugen David, Christine Egerszegi et Hans-Jürg Fehr participeront, entre autres, au débat dirigé par Willy Oggier

11 mars 2005 Hôtel Hilton, Bâle

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SANTÉSUISSE – SERVICE infosantésuisse 1–2 / 05

�� Où la question du deuxième avis médical est-elle réglée? La demande d’un second avis médical n’est pas, en soi, une prestation obligatoire des caisses puisque l’art. 56, alinéa 5 LAMal stipule en fait qu’il convient d’éviter la réitération inutile d’actes diagnostiques. Dans le cas contraire, il s’agirait d’une prestation de caractère non économique qui ne devrait pas être remboursée par l’assureur-maladie selon la loi. Toutefois, la formulation du texte de loi (« évi-

ter une réitération inutile ») permet d’en déduire que dans certaines circonstances la réitération d’une mesure diagnostique (qui, si celle-ci est pratiquée par un autre médecin, équivaut somme toute à un second avis médical), pourrait être à la charge des caisses, dans le cas justement où elle est utile. Cela serait surtout concevable dans le cas d’une intervention très grave présentant des risques. (JPB)

Forfait pour la livraison de l’attelle de mobilisation de l’épaule La LiMA prévoit à la position numéro 30.01.03.01.2 un forfait pour livraison (y compris enlèvement) et installation de l’attelle de mobilisation de l’épaule, avec instructions à domicile. Question : Ce forfait peut-il être également versé pour des attelles de mobilisation du genou/coude, dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins ? Réponse : Non, cette réglementation s’applique exclusivement à la livraison d’une attelle de mobilisation de l’épaule. (JPB)

Une patiente doit faire l’objet d’une insémination artificielle. Au préalable, la qualité du sperme de son partenaire est analysée au moyen d’un spermogramme ou d’un spermatogramme. Question : Le spermogramme (ou spermiogramme) est-il une prestation obligatoire et si oui, à la charge de l’assureur-maladie de la femme ou de l’homme ? Le spermogramme a pour but de déterminer l’infécondité ou la stérilité chez l’homme, qui peut provenir de spermatozoïdes trop peu abondants, trop faibles, trop petits, trop lents, etc. Cet examen constitue une prestation à la charge des caisses et plus précisément à la charge de l’assurance-maladie de l’homme.

Photo : Prisma

Spermogramme ou spermatogramme

Si le spermogramme s’avère normal, c’està-dire qu’il n’y a rien de visible, la préparation ultérieure de l’insémination doit s’effectuer à la charge de l’assurance-maladie de la femme. Si le spermogramme se révèle patho-

logique, les frais de préparation particulière (sélection des spermatozoïdes vigoureux, adjonction de substances actives, etc.) sont à prendre en charge par l’assurance-maladie de l’homme. (JPB)

Appareil auto-piqueur à lancettes et tests Les lecteurs de glycémie (LiMA, position numéro 21.02.01.00.1) font l’objet d’une limitation pour les diabétiques insulino-dépendants (max. 1 appareil tous les 2 ans). Les appareils auto-piqueurs à lancettes (LiMA, position numéro 21.02.20.00.1) et les tests (LiMA, position numéro 21.03.01.03.1) ont un lien direct avec les lecteurs de glycémie, mais ne font l’objet d’aucune limitation. Question : Les assureurs-maladie sont-ils tenus de rembourser les appareils auto-piqueurs à lancettes et les tests si la prise en charge du lecteur de glycémie a été refusée ?

Réponse : Le lecteur de glycémie figurant à la position LiMA 21.02.01.00.1 (sans accessoire de prélèvement intégré) et les appareils autopiqueurs à lancettes vont ensemble. La contribution maximale pour le lecteur de glycémie (CHF 150.–) ajoutée à celle de l’appareil autopiqueur (CHF 25.–) correspond à la contribution maximale du lecteur de glycémie avec accessoire de prélèvement intégré (CHF 175.–). Dans le cas de l’appareil auto-piqueur à lancettes, il s’agit donc bien d’un dispositif complétant le lecteur de glycémie sans accessoire de prélèvement. Autrement dit, les appareils

auto-piqueurs à lancettes ne servent à rien sans lecteurs de glycémie. Dans cette mesure, les assureurs-maladie ne sont donc pas tenus, à notre avis, de rembourser les appareils autopiqueurs à lancettes et les tests, si la prise en charge du lecteur de glycémie a été refusée. Toutefois, si le patient dispose déjà d’un lecteur de glycémie (sans accessoire de prélèvement) et qu’il opte après coup pour un appareil auto-piqueur à lancettes, il nous paraît opportun de prendre en charge le dispositif complémentaire dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins. (JPB)

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