infosantésuisse Nr.11/2005 français by santésuisse

infosantésuisse Magazine des assureurs-maladie suisses N° 11, novembre 2005

Il faut de la souplesse pour le traitement des maladies orphelines page 18

santésuisse lance la carte de santé européenne page 20

SOUS LA LOUPE :

Systèmes de santé de par le monde

SOMMAIRE

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SOUS LA LOUPE 4 6 9 10 12 14 16

USA : 43 millions de personnes sans assurance-maladie Brésil : des files d’attente à la médecine de luxe Hollande : fourniture de soins intégrée – de nouvelles voies pour les soins Entretien avec Andreas Renner, ministre des affaires sociales du Bade-Wurtemberg Namibie : lutte contre le sida et une fourniture en soins peu équitable Ex-URSS : la santé, une tâche délaissée par l’Etat Assemblée générale de l’AIM à Prague : les assureurs-maladie doivent changer leur conception de leur rôle dans le système de santé

USA : 43 millions de personnes sans assurance-maladie page 4

ASSURANCE-MALADIE 8 1 20 22

Traitement des maladies orphelines : on demande de la souplesse Les assureurs-maladie suisses lancent la carte européenne d’assuré en 2006 Institution commune LAMal : la tâche principale est la coordination avec l’Europe

DOMAINE DE LA SANTÉ 23 Trois questions à Thomas Cueni, directeur d’Interpharma

SERVICE 4 2 24 24 25 25

Allemagne : un impôt sur le tabac élevé pour une consommation restreinte Une étude le démontre, les soins gérés permettent des économies L’acupuncture doit faire partie d’un concept de soins Manifestations

Brésil : des files d’attente à la médecine de luxe page 6

Ex-URSS : la politique de santé n’est pas une priorité du gouvernement page 14

No 11, novembre 2005, paraît dix fois par an

Mise en page : Henriette Lux et Felix Bosch

Prix de l’abonnement : 69 fr. par an, 10 fr. le numéro

Administration des annonces : toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure

Editeur et administration : santésuisse, les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction : Nicole Bulliard, département politique et communication, case postale, 4502 Soleure, téléphone 032 625 42 22, téléfax 032 625 42 70

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ISSN 1660-7236

Page de titre : Heiner Grieder, Langenbruck

ÉDITORIAL

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La concurrence – même étrangère – favorise la compétitivité

C Manfred Manser Vice-président de santésuisse

es dernières années, la tendance des assureurs-maladie suisses à acheter des prestations à l’étranger va en augmentant. Les cliniques de réadaptation offrent leurs prestations dans la région proche de la frontière allemande depuis un certain temps déjà et c’est maintenant au tour des hôpitaux de soins aigus de conclure des contrats de partenariat avec les assureurs. A l’avenir, ces coopérations vont sans doute se multiplier. Jusqu’ici, l’achat de prestations se limitait au territoire suisse. Dans notre pays, les soins sont certes de grande qualité mais très coûteux. Les assureurs sont cependant tenus par la loi de veiller à l’économicité des offres et doivent maintenir l’augmentation des coûts dans des limites raisonnables. Les cliniques étrangères ont des tarifs considérablement plus avantageux que les cliniques suisses. Elles garantissent des traitements médicaux et des soins de qualité au moins équivalents. L’hôtellerie offre un confort et une qualité généralement supérieurs à la moyenne suisse. Leurs délais d’attente sont plus courts, voire inexistants. Ces établissements répondent au mieux aux besoins des assurés qui, comme le montrent de nombreuses réactions, sont satisfaits. De plus, les patients peuvent suivre leur traitement en Suisse ou à l’étranger, selon leur désir.

Une concurrence efficace – même étrangère – est nécessaire, car c’est le seul moyen de faire baisser les prix, non seulement en ce qui concerne les hôpitaux et les cliniques de réadaptation, mais également les médicaments et les moyens auxiliaires. Dans ce domaine, les assureurs doivent payer des prix surfaits, fixés en partie par l’OFSP, ce qui maintient les coûts à un niveau trop élevé et empêche toute concurrence. La mondialisation n’exclut pas le domaine de la santé. La carte d’assuré européenne, que nous devrons aussi introduire en Suisse au début de l’année 2006, le démontre. Ceci mis à part, il y a longtemps qu’en tant qu’assureurs, nous sommes d’avis que la politique de la santé ne devrait pas s’arrêter aux frontières des pays et encore moins des cantons. Par notre position au cœur de l’Europe et suite aux accords bilatéraux, la politique européenne de la santé exercera une plus grande influence sur celle de notre pays à l’avenir.

SOUS LA LOUPE

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Le système de santé des Etats-Unis au bord de l’effondrement

« Le châssis est cassé, les roues sont en train de tomber » Personne n’a jamais contesté que le système de santé américain connaît de sérieux problèmes. Cependant, durant ces dernières années, les critiques se sont multipliées. L’Institute of Medicine, une institution renommée de la National Academy of Sciences, qui conseille le gouvernement des Etats-Unis, a confirmé dans un rapport que la prise en charge sanitaire aux Etats-Unis se trouvait dans un état très critique.

es auteurs sont notamment arrivés à la conclusion qu’environ 100 000 patients meurent chaque année des suites d’erreurs médicales. La cause : le système malade et inefficace dans lequel les médecins et le personnel soignant travaillent. « La prise en charge médicale s’effondre » selon David Lawrence, ancien directeur de Kaiser Permanente, le plus grand plan de santé non lucratif aux EtatsUnis. Certains problèmes, comme le nombre des personnes non assurées, sont devenus plus aigus – bien que masqués par le boom économique de la fin des années 90. De nouveaux défis sont venus s’ajouter, comme par exemple l’accélération des progrès scientifiques et technologiques, des modifications dans la structure de la population et une concurrence globale intensifiée. Tous les intervenants ont maintenant pris conscience qu’il ne sera pas possible de résoudre la crise actuelle en procédant à de simples corrections du système. Ralph Snyderman, doyen de la faculté de médecine de l’excellente Université de Duke, compare l’état du système de prise en charge sanitaire des USA à une voiture bonne pour la ferraille qui roule encore mais qui menace à chaque seconde de partir en morceaux : « Le châssis est cassé, les roues sont en train de tomber. » Il ne sert plus à rien de faire des réparations. Le secteur de la santé aux USA pèse environ 1,7 billion de dollars par an, ce qui correspond à environ 15 % du produit social brut. Les dépenses liées à la maladie s’élèvent en moyenne par an et par citoyen à 5635 dollars aux Etats-Unis. Ils occupent donc, au niveau mondial, la première place, suivis en deuxième et en troisième position par la Suisse et la Nor-

vège, avec environ 3800 dollars par habitant selon les calculs de l’OCDE. Mais en dépit de dépenses élevées et qui ne cessent de croître, l’état de santé de la population n’est pas meilleur comparé à d’autres nations industrialisées et se situe tout juste dans la moyenne. Le taux de mortalité infantile était en 2002 aux USA de 7 décès pour 1000 nouveau-nés vivants. Au Japon et dans les pays nordiques, ce taux se situe en dessous de 3,5 et en Suisse, il atteint 4,3. La situation n’est pas sensiblement meilleure en ce qui concerne l’espérance moyenne de vie. Avec 77,2 ans, les Etats-Unis se retrouvent au-dessous de la moyenne des pays de l’OCDE. Les Japonais, les Islandais, les Espagnols et les Suisses sont ceux qui vivent le plus longtemps. Un grand nombre d’études montrent que la prise en charge sanitaire est inégalement répartie en fonction des groupes ethniques. Par exemple, les enfants hispano-américains souffrant d’asthme ne bénéficient pas de médicaments de même niveau que leurs camarades blancs du même âge. En moyenne, la prise en charge cardiologique des citoyens afro-américains est moins bonne que celle de leurs compatriotes blancs, et ceci en tenant compte du même degré de gravité de la maladie, du même statut social et de conditions d’assurance similaires.

43 millions de citoyens sans assurance-maladie Alors que plus des deux tiers de la population américaine sont assurés en privé, seuls 14 % environ des Américains sont habilités à bénéficier de Medicare et de Medicaid, assurances-maladie créées par l’Etat. Medicare prend principalement en

charge les retraités et préretraités, Medicaid les plus pauvres parmi les pauvres et les handicapés. Le nombre des citoyens qui ne peuvent s’offrir une assurance-maladie privée mais qui, en même temps, ne remplissent pas les critères pour bénéficier de l’assurance-maladie étatique s’accroît continuellement. De 1993 à 2004, il a passé de 37 millions à plus de 43 millions, ce qui correspond à une part de 16 % de la population totale sans assurance-maladie. A cela s’ajoute un nombre croissant de personnes sous-assurées et de coûts qui augmentent rapidement au titre de suppléments et participations personnelles à payer. Dans ces conditions, il n’est pas étonnant que la population souffre d’un sous-approvisionnement en soins. L’Institute of Medicine estime à 18 000 par an le nombre de personnes qui en meurent. Marcia Angell, professeure à l’Université de Harvard, critique le fait que jusqu’à 50 % des cotisations de l’assurance-maladie privée ne sont pas utilisés pour payer les hôpitaux et les médecins. L’ancienne éditrice en chef du très prisé New England Journal of Medicine calcule que sur chaque dollar de cotisation versé aux assurances privées, 10 à 25 cents couvrent les coûts administratifs, le marketing et les bénéfices. Quelque 15 autres cents sont notamment versés aux courtiers en assurance, aux entreprises de gestion des soins, aux firmes de consultants, aux avocats et aux sociétés de gestion de l’information. Ces entreprises n’auraient le plus

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Photo : Rahel Kraft

Quelque 43 millions de personnes n’ont pas d’assurance-maladie au pays de tous les possibles (les gratte-ciel de Chicago).

souvent pas d’autre fonction que de limiter d’une manière ou d’une autre les prestations destinées aux patients.

Prochains défis à relever Comme tous les pays industrialisés, les Etats-Unis sont confrontés, avec l’espérance de vie qui s’accroît, au problème du vieillissement. En 2050, un citoyen sur cinq aura 65 ans ou plus. Les problèmes d’adiposité dont souffrent toujours plus de personnes augmentent dangereusement. Un adulte sur trois aux Etats-Unis présente un excès de poids. Newt Gingrich, politicien conservateur, résume la situation : « L’adiposité et le diabète sont les premières épidémies de l’âge de l’information. » Pourtant, on ne fait pas que de se plaindre, on agit aussi. L’Institute for Healthcare Improvement (IHI) appartient assurément aux organisations les plus influentes s’occupant de politique de la santé. Au début de 2005, cette institution indépendante a lancé une campagne nationale dont l’objectif est très ambitieux : en 18 mois, il s’agit d’éviter 100 000 cas de décès imputables à des erreurs médicales. Parmi les six mesures censées réduire la mortalité, trois s’emploient à éviter les effets secondaires indésirables de médicaments, à faire baisser le taux d’infection des in-

terventions chirurgicales et à prendre en charge l’infarctus du myocarde de manière optimale. Des équipes d’intervention rapide doivent aussi entrer en action. Elles peuvent être appelées auprès des patients aussitôt que survient une aggravation suspecte et non pas lorsque l’arrêt cardiaque s’est produit. Le bilan intermédiaire est pour l’heure appréciable : jusqu’en octobre 2005, 2800 hôpitaux participent à la campagne et envoient mensuellement à l’IHI leurs données concernant les patients décédés. La question reste ouverte de savoir si ces mesures entraîneront les effets souhaités. Le directeur de l’IHI, Don Berwick, a d’ores et déjà arrêté au 14 juin 2006 la date à laquelle seront publiés les résultats. Mais les problèmes que connaît la prise en charge sanitaire ne seront pas résolus uniquement par des améliorations de la qualité.

Propositions de solutions présentées par les partis Les politiciens des partis démocrate et républicain ne sont pas toujours d’accord sur les stratégies à adopter. Il y a cependant consensus sur le fait qu’il faut faire quelque chose. Newt Gingrich, ancien porteparole de la Maison-Blanche, met l’accent sur les patients-consommateurs. Plus de

liberté de choix quant aux assurancesmaladie et une plus grande participation des patients aux dépenses font partie des recettes prônées par le Consumer Driven Healthcare. En 1996 déjà, Gingrich lançait un projet pilote portant sur des comptes d’épargne santé exonérés d’impôts, ce que l’on appelle les Medical Saving Accounts. Pour compenser les rabais fiscaux, les patients doivent payer de leur propre poche les premiers 1000 dollars en cas de recours à des traitements. Ceux qui critiquent ce système craignent avant tout que les patients jeunes et en bonne santé profitent des avantages qu’il offre et que les malades soient pénalisés. Les politiciens du parti républicain estiment pour leur part que la carte électronique du patient est une nécessité : « Le papier tue. C’est immoral de notre part de conserver des dossiers sur papier. » Or on sait que le président écoute ce que dit Gingrich. Ce n’est pas par hasard que dans son allocution à la nation en 2004, George W. Bush a souligné la nécessité de dossiers électroniques pour tous et qu’il a nommé un coordinateur national en matière de technologie de l’information sanitaire. Une inconnue subsiste encore: comment ce système d’information national doit-il être financé ? Les coûts de mise en place et de maintenance sont estimés être largement supérieurs à 150 milliards de dollars US. Dans les rangs du parti démocrate aussi, on s’accorde à dire que le dossier électronique constitue un élément important d’un système de santé plus performant. Ce thème tient particulièrement à cœur à l’expremière dame Hillary Rodham Clinton. En 1994, le projet qu’elle avait initié d’introduire une assurance-maladie étatique universelle a échoué, en raison notamment de l’opposition de Gingrich. Mais elle n’a pas pour autant renoncé à son projet. La sénatrice de l’Etat de New York est déjà considérée comme la prochaine candidate démocrate à la vice-présidence, voire à la présidence. Hillary Clinton n’est pas favorable à l’idée du patient-consommateur. Elle considère comme absolument nécessaire l’introduction d’une assurance-maladie étatique globale. L’objectif a déjà été fixé par l’Institute of Medicine : en 2010, chaque citoyen des Etats-Unis doit avoir une assurance-maladie. D r Jan-Peter Glossmann, MPH Médecin et économiste en santé à l’Université de Cologne

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Le système de santé brésilien

La santé au Brésil : des files d’attente à la médecine de luxe Le système de santé du Brésil est caractérisé par d’énormes disparités. C’est ainsi qu’un quart de la population, grâce à des assurances privées, a accès à une médecine de haute qualité alors que la grande majorité des gens ne peut disposer que des services publics de santé.

e système de santé brésilien, le Sistema Único de Saúde (SUS), est ouvert à toute personne résidant au Brésil. L’accès au système public de santé se fait par le biais des Postos de Saúde (services de santé), qui se trouvent généralement à proximité du domicile des personnes qui en ont besoin. Ces services de santé ne disposent toutefois que d’une infrastructure rudimentaire. Le personnel est le plus souvent constitué d’aides-infirmières ou d’aides-soignants. Il est exceptionnel d’y rencontrer du personnel qualifié ou des médecins. En cas d’accidents graves, mais surtout dans les villes, on peut recourir à des Pronto Socorros (postes de premiers secours) qui sont équipés pour le traitement des cas d’urgence. Il n’y a pas d’accès direct à un médecin dans le cadre du système de santé public. Cet accès ne se fait que par le canal de services de soins ambulatoires ou par les hôpitaux. Les patients qui ont besoin d’une prestation du SUS sont dirigés, selon leur état, vers les services concernés (médecin, dentiste, hôpital, laboratoire, etc.). Cette démarche peut prendre parfois beaucoup de temps. Les journaux brésiliens citent souvent des cas pour lesquels il a fallu des mois, voire des années pour qu’un patient obtienne le traitement dont il avait besoin. Dans les situations où il y a risque de mort, toutefois, le système est en mesure de fonctionner rapidement, tout au moins dans les villes. C’est pourquoi l’on raconte qu’il vaut mieux être touché par une balle que d’avoir des problèmes cardio-vasculaires. Dans le premier cas, on va certainement disposer d’un traitement qualitativement élevé car les hôpitaux des centres urbains ont, pour ce qui est des blessures par balle, une grande expérience. En revanche, pour des problè-

mes cardiaques qui ne sont pas urgents, il faut, dans les services du SUS, beaucoup de patience. Ceux qui sont en mesure, d’une manière ou d’une autre, d’assumer les frais, vont dès lors chercher dans une pareille situation des soins auprès de services privés.

Des soins privés de haute qualité Environ un quart de la population brésilienne, soit environ 40 millions de personnes, dispose d’une assurance de soins d’une sorte ou d’une autre. Il s’agit d’une population de la classe moyenne supérieure et de la classe aisée qui se concentre

Image de gauche : André Barreto Pereira, médecin-chef à Santa Casa. Image de droite : la Santa Casa de Belo Horizonte, avec plus de quatre cents patientes et patients, est le plus grand centre de dialyse du Brésil.

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dans le sud-est du pays (São Paulo, Rio de Janeiro) et dans le Sud (Porto Alegre, Curitiba) et d’une partie des salariés urbains qui est assurée par les entreprises. Une part importante de l’offre médicale privée est représentée par les Unimed. Il s’agit de coopératives de médecins privés qui se sont rassemblés et offrent en même temps les services d’une assurancemaladie. Ces coopératives sont importantes dans les centres urbains du sud-est et du sud, outre les grandes entreprises qui, pour leurs salariés et leurs familles, ont passé des contrats avec des médecins privés et des hôpitaux ; ces salariés bénéficient ainsi d’un accès beaucoup plus large et plus rapide à une fourniture de soins qu’avec les services publics de santé. Il faut mentionner aussi les offres des assurances-maladie privées comme, entre autres, Golden Cross, Sul América et Porto Se-

guro. Par ailleurs, certaines banques offrent également leurs propres contrats d’assurance-maladie. Les solutions disponibles diffèrent fortement par leurs contenus et les protections offertes. Elles vont ainsi de la possibilité de consulter un nombre limité de médecins conventionnés jusqu’à l’accès complet à la plupart des offres privées de soins. La protection d’assurance pour les médicaments est en revanche très rare. C’est ainsi que l’achat direct de près de 70 % des médicaments est, au Brésil, effectué par les patients eux-mêmes.

Photos : Peter Marbet

L’accès aux prestations n’est pas semblable pour tout le monde La conséquence de la dualité du système de santé brésilien est que les possibilités d’accès aux soins sont extrêmement différentes et dès lors injustes. Les gens qui, au Brésil, grâce à leurs moyens financiers, ont accès au système privé peuvent en effet disposer d’une médecine de haute qualité, largement comparable à ce qui est offert en Suisse. En revanche, ceux qui doivent avoir recours au système de santé public, financé par les impôts, vont devoir supporter les queues, les hôpitaux bondés avec des lits dans les corridors, des conditions de soins médiocres et des attentes longues. Lorsque la vie n’est pas en jeu, les temps d’attente peuvent s’allonger sur des mois et même des années. C’est ainsi qu’il y a à Belo Horizonte, la troisième plus grande ville du pays avec près de 2,3 millions d’habitants, seulement 330 dentistes qui travaillent pour le système de santé public. Il en résulte une offre limitée et des temps d’attente qui vont jusqu’à deux ans pour un traitement de racine par un spécialiste. Pour des traitements plus simples, il arrive qu’il faille attendre parfois près de six mois.

Répartition des rôles entre services publics et secteur privé Les fournisseurs privés de prestations ont toujours joué un rôle important dans le système de santé brésilien, étant donné que l’Etat se bornait à offrir une desserte de base et à remplir sa fonction d’organisateur et de coordinateur. Les prestations en soins, outre les services de santé publics, ont été demandées soit auprès des organisations caritatives comme les Santas Casas de Misericórdia (hôpitaux) soit aux fournisseurs privés, principalement les

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Même accès pour tous à la dialyse André Barreto Pereira (30 ans) est un des médecins responsables des hémo dialyses à Belo Horizonte, la troisième plus grande ville du Brésil. Il travaille trois jours par semaine à l’Hospital das Clínicas et deux jours à l’hôpital Santa Casa ; ces deux hôpitaux fournissent des consultations dans le cadre du système de santé public SUS. L’hôpital Santa Casa de Belo Horizonte s’occupe de plus de 400 patients en dialyse rénale, ce qui en fait le plus grand centre de dialyse du pays. Comme la dialyse est un traitement très coûteux et au long cours, il n’y a que de rares couvertures par des assurances privées et les traitements en question sont administrés souvent dans le cadre du service public de santé. Les objectifs de la Constitution brésilienne d’offrir à chacun un même accès aux soins ne sont ainsi atteints que dans un domaine limité de la médecine spécialisée. Les personnes qui, à Belo Horizonte, ont besoin d’une dialyse, sont généralement rapidement traitées. Un service central de la commune (central de marcação municipal) gère les postes de dialyse disponibles et prend la responsabilité de les répartir. L’hôpital reçoit pour une dialyse de quatre heures un montant de 113 reis (BRL) (soit env. 56 CHF). Selon André Barreto Pereira, un des problèmes les plus sérieux du système brésilien de santé est représenté par la rémunération très basse de l’acte médical. « Pour la visite d’un médecin, le SUS verse 7 reis (soit environ 3,50 CHF), alors qu’une assurance privée paie 20 à 30 reis (10 à 15 CHF) et qu’une visite chez le médecin avec paiement direct par le patient vaut environ 70 à 100 reis (35 à 50 CHF). Il n’est donc pas étonnant que la plupart des médecins essaient d’ouvrir aussi rapidement que possible un cabinet et à devenir indépendants des services publics de santé », affirme André Barreto Pereira.

médecins, les hôpitaux et les laboratoires. La position politique qui soutient cette répartition des rôles part de l’idée que l’Etat doit jouer un rôle subsidiaire et laisser la part essentielle du marché aux fournisseurs privés de prestations.

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Il est intéressant de constater que, dans le domaine de la médecine de pointe, ce sont les services publics qui dominent. C’est ainsi que les dialyses et les transplantations, en règle générale, sont opérées par des hôpitaux publics spécialisés. Les interventions médicales très chères dépassent les possibilités de la plupart des assureurs privés, de telle sorte que l’Etat intervient et offre des services adéquats (cf. l’encadré « Même accès pour tous à la dialyse »).

Vingt fois moins pour la santé Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le Brésil a utilisé en 2002 près de 7,9 % de son produit intérieur brut (PIB) pour des dépenses de santé. Ce pourcentage correspond à 206 US$ par personne (cf. le tableau annexé). En Suisse, le montant correspondant, selon l’OMS, est de 4219 US$. On dépense donc en Suisse pour la santé près de 20 fois plus par personne qu’au Brésil. Le Brésil n’est pas seul avec une dépense aussi basse pour la santé. Selon les statistiques de la Banque mondiale pour 1990, la moyenne mon-

diale des dépenses sanitaires est de près de 8 % du PIB. Les pays industrialisés ne comptent que quelque 15 % de la population mais représentent une part de 87 % des dépenses mondiales dans ce secteur. Les pays en voie de développement, à l’inverse, abritent 78 % de la population mais leur part aux dépenses de santé dans le monde ne compte que pour 10 %.

La santé dans l’ombre du développement économique Alors que la politique de santé fait partie en Suisse des sujets permanents de l’actualité, c’est le problème du développement économique qui est, au Brésil, sans cesse à l’ordre du jour. On y est convaincu que le développement économique va résoudre des problèmes comme le taux élevé de criminalité mais aussi qu’il y aura automatiquement une amélioration de l’état de santé insuffisant de la population la plus pauvre et une meilleure ouverture de l’accès aux soins. Une politique de santé qui se limite aux seuls aspects sanitaires ne peut avoir qu’un succès restreint, estimet-on, puisque l’état de santé de la popu-

lation dépend encore d’autres facteurs ; ces derniers vont au-delà des aspects sanitaires immédiats, et ce sont notamment la pauvreté, l’alimentation, la formation et l’éducation. Le président de l’Etat fédéral brésilien, Luiz Inácio Lula da Silva, est parvenu avec son gouvernement à remettre le pays sur la voie du développement économique, à réduire la dette extérieure et à libérer ainsi des moyens pouvant servir au développement intérieur. Cependant, les améliorations ne sont que lentement perceptibles. La nouvelle Constitution fédérale de 1988 a ancré la santé comme un droit social et une tâche de l’Etat. Le Sistema Único de Saúde (SUS) doit dès lors garantir un même accès pour tous au système de santé et une juste répartition des ressources. La réalité brésilienne est encore, aujourd’hui, loin de l’objectif constitu tionnel. Peter Marbet

L’auteur, dans le cadre d’un congé sabbatique, a effectué un séjour de six mois avec sa famille à Belo Horizonte, au Brésil.

La santé au Brésil et en Suisse VALEUR

BRÉSIL

SUISSE

Population

184 millions

7,3 millions

Superficie en km2

8 547 403 km2

41 285 km2

0,747 (74e place)

0,915 (13e place)

6480 US$

25 240 US$

206 US$

4219 US$

Dépenses de santé en fonction du PIB

7,9 %

11,5 %

Mortalité infantile (à moins de 5 ans, pour 1000 naissances)

69 ans

81 ans

1,5 médecin pour 1000 habitants

3,7 médecins pour 1000 habitants

3,5 lits pour 1000 habitants

5,8 lits pour 1000 habitants

Indicateur de développement humain Revenu par habitant Dépenses par personne pour les soins de santé

Espérance de vie à la naissance Densité médicale Densité hospitalière

Sources Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), www.ibge.gov.br (les pages sont disponibles en anglais). WHO World health report 2005, www.who.int/whr/en/ Paulo Eduardo Elias, Estrutura e organização da atenção à saúde no Brasil, in: Saúde no Brasil: Políticas e organização de serviços, São Paulo 2003. Office fédéral de la statistique (OFS) ; www.bfs.admin.ch

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Des coûts plus bas et des patients plus satisfaits : comment est-ce possible ?

Les Pays-Bas misent sur une desserte intégrée et des soins ciblés Le système de santé hollandais joue à de multiples égards un rôle de précurseur : il s’est en effet tourné complètement vers un système centré sur le médecin de famille, les traitements suivent les règles de la médecine basée sur l’évidence et les médecins assument la responsabilité de la tenue du budget. Les enfants et les personnes âgées peuvent bénéficier d’examens préventifs pris en charge par l’Etat. Pour ce qui est des soins, les Hollandais ont développé une procédure censée adapter le mieux possible les prestations aux besoins du patient.

Photo : Prisma

a pas, aux Pays-Bas, d’obligation de contracter entre assureurs et médecins. Par ailleurs, le catalogue des prestations est rédigé sous la forme d’une liste positive : on ne paie que ce qui est expressément cité. Pour les prestations qui vont au-delà de la liste, il existe des assurances complémentaires.

assureurs et il a, évidemment de manière sélective, passé des contrats avec les fournisseurs de prestations. Le patient a alors le choix : soit il opte pour un groupe de prestations définies selon les données de l’organe d’indication, soit il se fait verser chaque mois une somme avec laquelle il peut acquérir comme il l’entend les prestations qu’il souhaite obtenir.

Nouvelles voies pour les soins La Hollande, des moulins, un pays plat, des vélos... et un système de santé efficace.

e système de santé hollandais peut être divisé en trois secteurs qui se font suite. Ce qu’on appelle la « première ligne » est la prévention : c’est l’Etat qui envoie les enfants et les jeunes jusqu’à 19 ans à des contrôles médicaux réguliers. Les femmes de plus de 50 ans reçoivent tous les deux ans une invitation officielle à se faire faire une mammographie. Les personnes de plus de 65 ans sont chaque année vaccinées contre la grippe. Le deuxième secteur est celui des soins médicaux en cas de maladie. Ces derniers sont en grande partie couverts par l’assurance-maladie. Il n’en reste pas moins que la Hollande connaît un système strictement centré sur le médecin de famille : chaque Hollandais est inscrit auprès d’un médecin qu’il doit consulter en premier recours et qui coordonnera l’éventuelle suite d’un traitement. Le médecin de famille n’est pas payé à la prestation fournie mais reçoit un montant forfaitaire pour chaque assuré – que ce dernier soit reçu fréquemment ou non à la consultation. Il s’impose ici de souligner qu’il n’y

Le troisième secteur du système de santé des Pays-Bas est celui des risques à long terme, c’est-à-dire celui des soins au long cours. Si un patient ou un médecin estime qu’il y a nécessité de soins, une demande doit alors être déposée auprès de l’un des 16 organes régionaux spécialisés dans les indications de soins. C’est cette institution qui juge si, et dans quelle mesure, la nécessité de soins est bien présente. Elle attribue au patient, de manière individuelle et de façon adaptée à ses besoins, une ou plusieurs des sept « fonctions » disponibles. La palette s’étend de l’accompagnement de soutien aux traitements, du placement dans une maison de retraite à la réadaptation. Chaque fonction comporte une certaine durée par semaine. La décision de l’organe d’indication est transmise au bureau chargé de la desserte des soins. Ce dernier est exploité par un ou plusieurs

Des coûts plus bas et des patients plus satisfaits Les statistiques de l’OMS montrent que les Pays-Bas ont des coûts de santé nettement plus bas que les coûts suisses, aussi bien par personne que par rapport au PIB (voir l’encadré). La satisfaction des patients, selon une étude de l’« European Healthcare Consumer Index (EHCI) » est également plus large en Hollande que partout ailleurs en Europe. S’agissant de la qualité des résultats, le système hollandais est, selon EHCI, le meilleur du continent. C’est une démonstration claire qui montre que la desserte intégrée, lorsqu’elle est orientée vers l’efficacité des traitements, ne signifie nullement démantèlement des prestations et rationnement, mais bien amélioration objective et subjective du système de santé, et cela pour des coûts moins élevés. Peter Kraft

Le système de santé hollandais en chiffres (comparatif avec la Suisse entre parenthèses) Part du PIB dévolue aux dépenses de santé

8,8 % (11,5 %)

Dépenses de santé par tête

2298 $ US (4219 $ US)

Mortalité infantile en dessous de cinq ans (pour 1000 naissances)

6 (5)

Espérance de vie à la naissance

79 ans (81 ans)

Médecins par 1000 habitants

3,2 (3,7)

Lits d’hôpitaux par 1000 habitants

4,7 lits (5,8 lits)

Source : Rapport santé de l’OMS 2005

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Entretien avec Andreas Renner, ministre du travail et des affaires sociales du Bade-Wurtemberg

« Il faut séparer les primes maladie des coûts du travail » En Allemagne, les primes d’assurance-maladie couplées au revenu sont de plus souvent sous le feu de la critique. Les représentants politiques de l’Union demandent une prime unifiée mais avec des accompagnements et des aides sociales – et cela notamment pour préserver les emplois. Les dépenses croissantes pour la santé auraient pour conséquence une augmentation des frais liés aux salaires, augmentation qui favoriserait à son tour la délocalisation des emplois vers des pays étrangers. Andreas Renner, ministre du travail et des affaires sociales du Bade-Wurtemberg, partage cette vision des choses.

infosantésuisse : La population allemande est en grande partie affiliée à l’assurancemaladie légale. Cette dernière est financée par des montants qui sont fonction du salaire, montants versés par les employeurs et les salariés. Quels sont, de votre point de vue, les avantages et les inconvénients de ce système ? Andreas Renner : Les montants liés au salaire, dans le système de l’assurance-maladie légale, font que les recettes sont fortement dépendantes de la conjoncture. La liaison étroite qui est établie entre les primes d’assurance-maladie et la rémunération du travail conduit à un cercle vicieux lorsque l’évolution des salaires, en raison de la mauvaise situation économique, ne peut pas rester en phase avec les coûts de la santé. Des primes en hausse augmentent les coûts salariaux et détruisent la possibilité de créer des emplois. Cette spirale provoque d’énormes manques à gagner pour les caissesmaladie, ce qui entraîne par conséquent une pression encore accrue sur le pourcentage de prime. C’est pourquoi je suis partisan d’un découplage entre les montants à verser pour l’assurance-maladie et les coûts salariaux.

« Au début de 2004, nous avons introduit une série d’incitations à un comportement économe dont les effets se font déjà sentir. » La rémunération des médecins est, en Allemagne, limitée vers le haut par le biais d’un budget spécifique axé sur les groupes de cas. Est-ce là une des raisons qui

fait que l’évolution des coûts est modérée par rapport à la Suisse ? La rémunération de la plupart des prestations médicales passe par un budget plafonné qui est ensuite réparti entre les médecins conventionnés selon une clé compliquée. Cette manière de faire sert au contrôle des coûts. Elle a certainement fait que l’augmentation des coûts des prestations médicales ambulatoires a été relativement modérée par rapport à celle des secteurs de soins stationnaires et des médicaments. Par ailleurs, il ne faut pas oublier qu’en raison du budget le montant de la rémunération des prestations médicales peut varier et que c’est seulement avec des mois de retard qu’elle peut être fixée. C’est par le biais de la règle des volumes de prestations par groupes de médecins – dont l’introduction a déjà été décidée – que l’on escompte dès 2007 plus d’adéquation dans les prestations et plus de transparence dans les factures médicales. Quelles réformes supplémentaires le système de santé allemand nécessite-t-il ? Soutenez-vous le compromis sur la santé proposé par l’Union qui prévoit une prime unifiée de 109 euros et à laquelle s’ajouterait un montant variable à charge de l’employeur ? Du fait que les dépenses de santé augmentent et que les recettes des caisses-maladie reculent avec les primes liées aux salaires et traitements, il y a un écart entre recettes et dépenses dans l’assurancemaladie légale. En raison d’un chômage élevé, les moyens manquent au système de sécurité sociale allemand. C’est pour-

quoi un découplage entre primes et revenus est indiqué et urgent. Le modèle des primes solidaires de santé est une possibilité. Ce modèle prévoit une prime unifiée pour tous les assurés, une part clairement fixée en pour-cent pour les employeurs et une compensation sociale par le moyen des ressources fiscales. On créerait de la sorte de bonnes conditions pour davantage de croissance et plus d’emplois en Allemagne. Des coûts de santé en augmentation ne conduiraient dès lors plus automatiquement à des coûts du travail plus élevés. De quelles propositions discute-t-on en Allemagne en vue d’améliorer les incitations à un comportement plus économe, tant des fournisseurs de prestations que des patients ? A la fin de 2003, nous avons réussi, pardelà les partis, à obtenir un consensus entre le gouvernement fédéral, l’Union et les Länder, dans le cadre de la loi de modernisation sur la santé. Le rapport entre la solidarité et la responsabilité personnelle dans l’assurance-maladie légale a été modifié. La nouvelle loi introduit une série d’incitations à un comportement plus économe dont les effets se font déjà jour aujourd’hui mais qui ne peuvent toutefois pas encore être jugés définitivement. Du côté des fournisseurs de prestations, nous avons avant tout une amélioration de l’instrument de vérification de l’économicité. S’agissant des patients, nous avons principalement l’introduction d’une taxe de consultation de 10 euros par trimestre et l’optimisation des paiements des médicaments et moyens thérapeutiques : les cri-

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tères sociaux sont pris en compte de manière adéquate par l’introduction d’une limite de charge.

associations de caisses-maladie. Les Länder sont également responsables de la surveillance des caisses-maladie, pour autant que leur activité ne s’étende pas sur plusieurs Länder. Ils sont également responsables des hôpitaux, en particulier de la planification hospitalière.

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au cours des dix prochaines années, dans les hôpitaux du Bade-Wurtemberg, près de 10 000 lits qui vont être libérés.

Photo : màd.

Quelle stratégie l’Allemagne suit-elle pour Dans le cadre d’un projet pilote, les disce qui est de la promotion de la gestion tricts de Lörrach et la Région bâloise tesdes soins ? tent des systèmes transfrontaliers de soins. Avec la loi sur la modernisation de la santé, Comment voyez-vous ce début de mise les médecins et les caisses-maladie ont ob- Quelle est la structure de la desserte médi- en réseau internationale des systèmes de tenu dès 2004 de nouveaux instruments cale dans le Bade-Wurtemberg ? Y a-t-il eu santé ? de gestion des soins. Ces derniers doivent ces derniers temps des adaptations ? La population de la région bâloise ne prend permettre de moderniser les structures Dans le secteur des soins ambulatoires, il plus guère en considération les limites nadu système de santé allemand. Des mo- y a à peu de choses près une couverture tionales ou cantonales. Ce n’est pas seuledèles de médecins de famille à l’améliora- complète de médecins de famille et de ment vrai pour les quelque 50 000 frontation de la desserte intégrée, de la fonda- spécialistes. Ce n’est que dans quelques liers mais aussi pour tous ceux qui, pention des centres médicaux dant leur temps libre, vienà la plus large ouverture nent faire des achats de ce des hôpitaux aux soins côté-ci de la frontière ou ambulatoires, la politique qui profitent de la vaste a donc donné aux interoffre culturelle. La région, venants du système de pour ces raisons, devient santé de nouvelles marde plus en plus une unité ges de manœuvre. La sééconomique, sociale et paration sectorielle que culturelle. connaissait le système de Dans le domaine de la santé allemand est mainsanté, nous avons aussi un petit « trafic frontalier » qui tenant comblée. Le but, c’est d’organiser entre les fonctionne bien. C’est ainsi patients et les intervequ’il y a déjà plus de 8 % de nants médicaux un traipetits patients de l’Hôpital tement optimal et personuniversitaire pour enfants nalisé. Le Bade-Wurtemde Bâle qui sont domiciberg soutient fermement liés en Allemagne. J’aimeles caisses-maladie afin rais aussi mentionner l’inque, dans le cadre de leur tégration de l’unité de diag administration autonome, nostic par rayonnement de elle concluent encore dal’Hôpital universitaire de vantage de contrats comBâle dans le Centre d’onprenant une fourniture incologie des hôpitaux du tégrée des soins. Ce prodistrict de Lörrach. jet de fourniture intégrée Il s’agit maintenant, dans Andreas Renner, ministre des affaires sociales du Badevise clairement à remplale cadre d’un projet pilote cer par la concurrence des limité dans le temps et l’esWurtemberg : « La population de la région bâloise ne prend structures d’administraplus guère en considération les limites nationales pace, de rendre plus lartion et de contrats maingement bidirectionnel le ou cantonales. » tenant dépassées. trafic frontalier et de montrer qu’on peut, dans le doQuelles sont les tâches des Länder dans le régions rurales qu’il y a parfois, pour une maine de la santé, tenir le rythme que système de santé allemand ? Quel est leur durée limitée, un problème de desserte, l’on connaît dans d’autres domaines. Le degré d’autonomie ? en particulier par les médecins généralis- ministère du travail et des affaires sociaPour ce qui est de la législation en matière tes. Dans le domaine des soins station- les soutient tous ces efforts au sein du de santé, c’est très largement l’Etat fédéral naires, le temps d’attente des patients, au groupe de pilotage. Je me réjouis que qui est compétent. Les Länder y sont tou- cours des dernières années, n’a pas cessé les concepts d’approfondissement de la tefois associés par le biais de leur Conseil de se réduire. Cette tendance s’est ampli- coopération retiennent si largement l’in(Bundesrat). Ils sont toutefois seuls com- fiée suite à l’introduction des forfaits par térêt. Ces concepts ont été récemment pétents pour la surveillance des organisa- cas en fonction du diagnostic. De ce fait, présentés par le ministère et la Confétions de fournisseurs de prestations, c’est- les besoins en lits ont également nette- rence du Haut-Rhin lors d’un congrès à Interview : Peter Kraft à-dire pour les Chambres médicales et les ment reculé. Il est probable qu’il y aura Bâle.

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La Namibie, un pays de contrastes, y compris dans le domaine de la santé...

Des soins de base étendus et une médecine moderne exclusive La fourniture des soins n’est pas, en Namibie, d’égale qualité pour tout le monde. Si l’ensemble de la population a bien accès aux dispensaires installés par le gouvernement, ces derniers se concentrent néanmoins sur la fourniture des soins de base et, dans les régions à l’écart, ces dispensaires sont plutôt largement dispersés. Lorsqu’il s’agit de soigner des maladies graves, les temps d’attente sont alors souvent longs – si l’on n’est pas affilié à une assurancemaladie privée. Mais rares sont encore les Namibiens qui peuvent payer les primes d’une caisse-maladie.

a Namibie est un pays plein de contrastes et marqué par les disparités. Depuis son indépendance, la Namibie a l’une des Constitutions les plus modernes du continent. Le président dispose de pouvoirs considérables mais il doit néanmoins compter avec un cabinet et un Parlement qui prennent au sérieux leurs tâches de contrôle. Un catalogue étendu des droits à respecter a été rédigé. Il n’en reste pas moins qu’il y a de la corruption dans l’administration et que les différences entre groupes ethniques n’ont pas complètement disparu. Mais c’est avant tout le fossé entre riches et pauvres qui reste énorme. Selon les statistiques de l’ONU, il n’y a dans aucun autre pays des disparités de revenus aussi considérables qu’en Namibie. Pas moins de 27 % de tous les ménages namibiens, selon l’ONU, vivent dans une pauvreté totale. Près de 80 % de leurs revenus passent dans l’achat de nourriture, les enfants sont sous-alimentés et la probabilité de mourir avant 40 ans est très élevée.

Les effets sur la santé Les disparités sociales et culturelles pèsent de tout leur poids sur la santé des gens. La Namibie est en effet le pays où le taux d’infection par le VIH est le plus élevé au monde. Les estimations vont en effet de 20 à 40 % pour la part de la population porteuse du virus. Ce sont tout particulièrement les personnes de couleur et les pauvres qui sont touchés. Les œuvres d’entraide et les spécialistes critiquent à ce propos la politique face au sida menée par l’Eglise et l’administration américaine. Cette politique est axée sur la continence sexuelle et la fidélité conjugale. Or, en Namibie, dans de nombreux groupes ethni-

ques, les structures traditionnelles de la famille ne reposent pas sur la monogamie. Dès lors les campagnes de persuasion qui y sont organisées restent sans effet. Selon le sociologue français Philippe Talavera, il est évident que la propagation du virus mortel ne peut être arrêtée que par des explications claires et complètes à propos de la sexualité. Ces explications permettraient en outre de limiter l’influence des théories obscurantistes qu’une partie de l’élite africaine ne cesse de répandre. C’est ainsi que la militante écologiste kényane, très connue sur le continent et Prix Nobel de la Paix, Wangari Maathai, a affirmé dans un article du quotidien kényan « Standard » que le VIH n’était pas en premier lieu transmis par les relations sexuelles : « Le sida – affirme-t-elle – est un instrument de contrôle dirigé contre les Africains, développé par un savant malfaisant. Les préservatifs ne peuvent rien contre lui. » Le président d’Afrique du Sud, Thabo Mbeki, a déclaré selon un quotidien kényan que les théories sur la propagation du sida servaient « à ceux dont l’esprit est corrompu par le racisme » à discréditer les Africains noirs et à les faire passer pour « des obsédés sexuels devenus fous ». Un problème supplémentaire est représenté par l’alcool. Selon des estimations du ministère de la santé, un quart des Namibiens souffrent dans leur santé des effets de l’alcool. Les causes en sont la pauvreté, le chômage, l’ignorance en matière des règles sanitaires à respecter et les traumatismes dus à ce qui s’est produit pendant les luttes pour l’indépendance. Selon le ministère de la santé, il y a également un rapport entre l’alcool et le sida : la consommation d’alcool entraînerait en effet des conduites à risques

et des contaminations. La lutte contre l’abus d’alcool s’annonce des plus difficiles : deux tiers en effet des petites et moyennes entreprises travaillent dans le secteur de l’alcool et le lobby de l’alcool est dès lors très puissant.

La desserte de base est bonne, mais... Les services publics de santé de Namibie sont financés par les impôts. Ils sont accessibles à tous habitants contre paiement d’une taxe modeste, même compte tenu des conditions du pays. L’accent est mis sur les actes de premiers recours, c’est-àdire la prévention, le traitement des maladies courantes, les conseils en matière d’alimentation, de sexualité et de maternité. A ce niveau, la desserte du pays est suffisante. En revanche, l’Etat ne met à disposition que peu de services de niveau secondaire et tertiaire pour le traitement des maladies graves. Il s’ensuit des surcharges et de longues attentes. Un autre problème encore est représenté par la distribution inégale des infrastructures. Certes, près de 80 % de la population vit à 10 km ou moins des services de santé les plus proches. Dans le nord du pays, très peuplé mais pauvre, les services de santé de premier recours sont nombreux. Le ministère de la santé admet dans une étude qu’il a lui-même publiée que la densité des services secondaires et tertiaires est faible dans la région moins développée. Les cliniques sont principalement concentrées dans les grandes villes. Il en va de même pour les pharmacies. Leonie Swaenopol, présidente de l’association des pharmaciens namibiens, a fait savoir en 2001 dans le bulletin des pharmaciens allemands qu’il n’y avait, dans les districts du nord

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du pays, au mieux, que cinq pharmacies pour près de 180 000 habitants. L’accent mis sur les soins de première nécessité a, dans l’ensemble, conduit à une amélioration de la desserte médicale de base. Il y avait en effet en 1981 quelque 98 services publics de soins sanitaires. En 2001 leur nombre avait passé à 317. En même temps, toutefois, cette mise en place a amené une réduction des secteurs sanitaires secondaires et tertiaires. Le nombre des hôpitaux publics a passé entre 1990 et 2001 de 57 à 36. La raison de ce recul tient à la modestie des moyens mis à disposition des services namibiens de la santé. Le Dr Norbert Forster, secrétaire d’Etat au Ministère de la santé, s’est plaint récemment dans le quotidien en langue allemande du pays que le gouvernement ne mettait pas à disposition du ministère la part qui avait pourtant été annoncée dans une déclaration des chefs d’Etats africains. C’est ainsi que le système public de santé de Namibie doit se débrouiller avec un budget annuel équivalant à quelque 260 millions de francs suisses pour 1,5 million d’habitants. Norbert Forster, pour sa part, craint qu’après de récentes suppressions d’emplois, de nouveaux licenciements ne soient inévitables. « Le ministère ne pourra plus par la suite fournir certaines prestations », affirme-t-il. Il est intéressant de constater encore que les traditionnels « witch doctors », c’est-àdire les sorciers, continuent de jouer un certain rôle dans le système de santé du pays. Norbert Forster parle quant à lui d’un « secteur traditionnel qui traite encore un bon nombre de malades et qui inclut, entre autres, les sages-femmes et les guérisseurs ».

Les assureurs-maladie jouent un rôle marginal Une petite part de la population seulement, soit environ 20 %, est affiliée à des caissesmaladie privées, la plupart par le biais des employeurs. Selon le journal namibien en langue allemande « Allgemeine Zeitung », de Windhoek, près de 50 000 personnes seulement disposent d’une assurance individuelle. Elles ont demandé en 2004 des prestations médicales pour un montant total de 107 millions de francs, prestations fournies presque exclusivement par des médecins privés. Cela signifie que, pour les assurés privés, les prestations se montent, par personne, à plus du décuple de

ce qui est dépensé pour les personnes qui dépendent des services de santé gouvernementaux. Cette situation n’est satisfaisante ni pour l’Etat ni pour les assureurs. C’est pourquoi, en 2004, les deux parties se sont mises d’accord pour trouver les voies et moyens de rendre les services publics de santé plus attrayants pour les assurés privés. Les coûts de l’assurancemaladie devraient alors baisser et deviendraient supportables pour une plus large partie de la population. Les assureursmaladie, dans cette perspective, examinent également la mise en place de médecins généralistes en tant que médecins de référence.

Solutions et perspectives d’avenir Outre les propositions des assureursmaladie, il existe déjà des programmes en préparation ou en cours pour maîtriser les problèmes sanitaires les plus urgents que connaît le pays. Si les fournisseurs de prestations remplissent des fonctions qui devraient en principe être assumées par d’autres, ils permettent pour une part de compenser le trop petit nombre de services médicaux. C’est ainsi qu’il est aisément compréhensible, en Namibie, que les médecins et les infirmières dispensent également des médicaments lorsqu’il n’y a pas de pharmacie à distance raisonnable. A l’inverse, les pharmaciens ont eux aussi le droit de poser des diagnostics ; après une formation complémentaire en anatomie, pathologie, pharmacologie et soins de première instance, ils peuvent obtenir une autorisation adéquate. La trop faible densité de pharmacies est tant soit peu compensée par des magasins mobiles : des camionnettes permettent en effet de fournir des médicaments dans des régions éloignées. Ces « filiales » ne sont

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pas indépendantes et sont placées sous le contrôle d’une pharmacie installée. Enfin, on trouve encore dans le pays des « médecins volants » qui parviennent en avion dans les régions les plus reculées pour intervenir dans les situations d’urgence médicale. Les infrastructures nécessaires, à savoir les petits aérodromes, sont de plus en plus développées. Le ministère de la santé lui-même entend en priorité améliorer l’efficacité de la desserte des soins. L’OMS, à cet égard, est plutôt sévère face à la Namibie. De tous les pays au monde, elle est en effet troisième avant-dernière pour ce qui est des moyens mis à disposition des services de santé. A leurs propres dires, les autorités namibiennes voient une solution dans l’augmentation du professionnalisme. C’est pourquoi aussi bien les structures que la formation des personnels de santé doivent être revues et améliorées. Les choses vont mieux pour ce qui est de la qualité ; selon Norbert Forster, la Namibie est parmi les cinq Etats africains qui ont les meilleures prestations. Il n’en reste pas moins que Forster entend améliorer encore les contrôles de qualité. Compte tenu du taux élevé des personnes infectées, il n’est pas étonnant que la Namibie entend s’attaquer d’abord au sida. Les efforts faits dans les domaines de la prévention et des soins devraient à l’avenir être nettement renforcés. Selon les déclarations de Forster à infosantésuisse, des programmes de santé publique de large envergure sont en cours. Ils sont soutenus par les Etats-Unis, l’Allemagne, la France et d’autres pays donateurs ; ils devraient rendre possible le traitement de tous les patients par les médicaments antirétroviraux. Peter Kraft

Le système de santé namibien en chiffres (comparatif avec la Suisse entre parenthèses) Part du PIB dévolue aux dépenses de santé Dépenses de santé par tête Mortalité infantile en dessous de cinq ans (pour 1000 naissances) Espérance de vie à la naissance Médecins par 1000 habitants Lits d’hôpitaux par 1000 habitants Source : Rapport santé de l’OMS 2005

6,7 % (11,5 %) 99 $ US (4219 $ US) 65 (5) 51 ans (81 ans) 0,3 (3,7) inconnu (5,8 lits)

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Les soins de santé dans l’ex-Union soviétique

Lorsque l’Etat n’accorde que très peu d’importance à la santé La situation décrite par le titre ci-dessus est difficilement imaginable par des Européens de l’Ouest. C’est pourtant bien celle que connaissent de nombreuses républiques de l’ex-Union soviétique. Elle est d’autant plus tragique que le système de santé se trouve le plus souvent entre les mains de l’Etat. Il y a toutefois des exceptions à cette triste règle.

a politique de la santé n’a que peu retenu l’attention pendant la transformation du système. On pourrait même dire qu’elle a été totalement négligée. Cela vaut pour toutes les ex-républiques de l’Union soviétique qui poursuivent leur route avec le système soviétique », affirme Nicolas Hayoz, professeur de sociologie à l’Université de Fribourg et spécialiste des pays de l’Europe de l’Est. Ce sont évidemment là des conditions particulièrement mauvaises pour un système de santé. Selon Hayoz, la plupart des gouvernements de l’ex-Union soviétique ont considéré les soins de santé comme une tâche de l’Etat mais ils n’ont pas jusqu’ici été prêts à faire des investissements significatifs dans ce domaine. D’une certaine manière, on peut les comprendre car la plupart des pays de cette région ont dû et doivent faire face à des tâches plus fondamentales encore. Les Etats de l’ex-Union soviétique ont commencé en 1991 un processus de totale transformation. Les institutions, la vie politique, les Constitutions, les élites – tout a dû être redéfini après la chute du géant ou mis en route et consolidé. Certaines anciennes républiques soviétiques sont devenues depuis lors des démocraties établies mais d’autres n’ont pas encore terminé leur processus de transformation. Plusieurs d’entre elles, notamment la Russie, malheureusement, après un certain nombre de succès de départ, en reviennent aux régimes autoritaires de naguère. Il n’est donc pas étonnant que les systèmes de santé se présentent de manières très différentes dans les pays qui formaient l’Union soviétique il y a encore peu de temps. Les Etats de la Baltique que sont l’Estonie, la Lituanie et la Lettonie se sont séparés les premiers de l’Union soviétique qui par-

tait en ruine. Par une thérapie de choc, ils ont retourné le système politique et économique vers les modèles occidentaux. Un certain nombre de dirigeants communistes locaux ont participé à ce processus. Ils avaient en effet depuis longtemps rompu, tout au moins idéologiquement, avec la puissance moscovite centralisatrice et les réformes lancées par Gorbatchev leur semblaient trop frileuses. Le remède de cheval a été au début très dur pour la population et beaucoup des sécurités qu’offrait l’ancien régime sont tombées dans la froide économie de marché. Aujourd’hui, les Etats baltes sont des démocraties établies et le niveau de vie est nettement plus élevé qu’à l’époque soviétique. Les trois pays sont d’ailleurs devenus membres de l’Union européenne. Les systèmes de santé ont également profité de cette rapide transformation du système. Inefficace, le système à la soviétique a été balayé et remplacé par des solutions copiées sur l’Ouest. L’Estonie se tourne vers le système discuté en Allemagne avec son assurance sociale, des contributions de 13 % sur les salaires et des subventions de l’Etat. En Lituanie, les contributions sont nettement plus basses et c’est pourquoi des participations aux coûts nettement plus élevées sont demandées aux patients. La Lettonie est un cas particulier : elle exige de ses citoyens une large responsabilité personnelle. De plus, outre la participation aux frais – mais hormis dans les cas graves – des taxes de consultation sont exigées qui se montent à près de la moitié d’un salaire moyen. Le revers de la médaille est évident : les Lettons qui ont les moyens se paient une assurance complémentaire alors que les gens pauvres sont à peine en mesure de payer les participations personnelles.

La desserte en soins de santé est dans les trois pays dense et de haute qualité. Certes, il existe des différences entre agglomérations et zones rurales mais elles ne sont de loin pas aussi larges qu’en Russie. De plus les distances sont relativement courtes et la ville la plus proche n’est jamais très loin. La médecine de pointe est développée et la satisfaction des patients, en Estonie, est la deuxième plus élevée dans l’UE après la Hollande, selon l’index des consommateurs de soins. Il est intéressant de constater aussi que les trois Etats baltes s’appuient sur un système avec médecin de famille. Il y a néanmoins des problèmes de santé graves dans les pays baltes. Peter Weiss, spécialiste de l’Europe de l’Est auprès de l’OMS, voit dans le taux élevé d’infections par le VIH, soit plus de 1 % de la population, une conséquence des moyens limités du système de santé étatique. Les tests de sida et les autres moyens de prévention n’ont pas pu être mis à disposition en nombre suffisant, a déclaré Weiss à la radio allemande.

Ukraine : les conséquences de réformes qui traînent En Ukraine, les problèmes posés par le sida constituent une véritable catastrophe. L’association Connect plus, qui soutient à partir de l’Allemagne des projets d’aide dans les pays d’Europe de l’Est, estime le nombre des personnes infectées entre 450 000 et 700 000. Dans la ville d’Odessa, qui compte plusieurs millions d’habitants, au bord de la mer Noire, près de 10 % de la population est touchée par le VIH. Le documentariste Karsten Hein a tourné là-bas des images effrayantes : à proximité de la ville ont été installés des asiles cachés pour sidéens. Les personnes infectées sont trai-

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central dans la nouvelle Ukraine. L’ancien système, très large mais très lourd, est devenu encore plus inefficace et rapidement impossible à financer. A cela s’est ajoutée la crise économique des années 90. Les installations médicales n’ont pas pu être modernisées et les salaires du personnel de santé, déjà très bas, ont encore chuté. La conséquence : le plus souvent les patients ne sont traités que s’ils sortent des suppléments de leurs propres poches. Cette forme de corruption fait que si les Ukrainiens peuvent se payer les soins élémentaires, les pots-devin ne peuvent cependant pas mettre en place ce qui est nécessaire à des traitements complexes. Après la survenue de la « révolution orange », un espoir subsiste d’une modernisation du système de santé. Le nouveau président Viktor Youchtchenko a déclaré dans son programme politique que la création d’un système de santé efficace accessible à tous dans chaque L’ancien et le nouveau se côtoient à Tallinn. ville et chaque village était un des nel est en nombre suffisant mais sa forma- objectifs de sa politique. Il a même été tion est misérable. Igor Oliniek, médecin concret : l’Ukraine devrait à l’avenir disauprès de l’OMS, à Kiev, estime qu’il n’y poser d’un système fondé sur le médea guère dans tout le pays que cinq méde- cin de famille. cins qui sont en mesure d’appliquer une thérapie contre le VIH de manière pro- Russie : sombres perspectives fessionnelle. L’exemple de l’Ukraine le montre : les sucParmi les républiques d’Union soviétique, cès de la démocratisation mettent aussi l’Ukraine avait la meilleure desserte médi- en marche les réformes du système de cale. Comme les choses ont-elles pu chan- santé. « La pression, dans ce domaine, qui ger à ce point ? La société allemande pour demande d’être plus efficace, augmente l’étude des assurances (GVG) en voit les avec les progrès de la démocratisation », raisons dans le manque de réformes. Le confirme également Nicolas Hayoz, intergouvernement ukrainien a repris tel qu’il rogé par infosantésuisse. En Russie, où la était le système soviétique. Cela signifie démocratie est plutôt en train de reculer, que la desserte médicale qui, théorique- il n’y a pour le moment pas de perspecment, doit être accessible librement à tous tives laissant espérer une réforme du sysles citoyens, est entièrement à la charge de tème de santé. En Russie également, c’est l’Etat. Il n’y a toutefois pas de claire répar- le système soviétique de jadis qui a été tition des tâches entre régions et pouvoir entièrement repris et les conséquences Photo : David Gruber

tées comme des pestiférés ; la maladie est ainsi cachée autant que possible, ce qui favorise encore plus la dissémination du virus. Dans les asiles, tout manque ; les appareils techniques et les médicaments sont rares, les lits de malades n’ont pas de roulettes. Celui qui ne peut pas marcher ne reçoit aucun traitement. C’est dans ces lieux que l’état de désolation qui est celui du système de santé ukrainien est le plus évident. Les structures ne manquent pas mais elles sont souvent vieilles et à peine utilisables. Le person-

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sont encore pires qu’en Ukraine. Selon le ministère russe de la santé, les paiements privés compteraient pour près de 50 % de toutes les dépenses russes dans le système de santé. La commission parlementaire de la santé et du sport écrit dans son rapport que seuls 10 % de la population a les moyens d’acheter des médicaments. Le quotidien Izvestia a rapporté en mars 2003 que les patients ressortent souvent invalides de l’hôpital, raison pour laquelle il faut parfois user de la violence pour hospitaliser des malades. Le sida est en Russie un problème au moins aussi grave qu’en Ukraine, le taux d’infection n’étant qu’un peu plus faible. Comme dans le pays voisin, le virus n’est pas seulement répandu chez les toxicomanes et les homosexuels : la moitié des porteurs du VIH se sont infectés, en Russie, par voie hétérosexuelle. « Le manque d’information, l’absence de précautions et l’ignorance ont répandu le virus dans toute la société », écrit le journal allemand « Die Zeit ». Cela vaut également aux plus hauts niveaux sociaux. Le président Vladimir Poutine ne s’est jamais exprimé en public sur ces questions. Son gouvernement ne semble d’ailleurs pas avoir de programme pour assainir le système de santé qui se trouve dans un état désastreux. Au cours de la réforme controversée de l’assurance sociale, il a été finalement décidé de limiter les prestations du système de santé de l’Etat à une somme égale à 100 euros par personne. Aucune réforme structurelle n’est prévue. L’état de santé de la population russe devient de plus en plus mauvais. L’espérance de vie selon un magazine a baissé de près de sept ans depuis la chute de l’Union soviétique. Elle n’est plus que de 57 ans pour les hommes. La mortalité infantile n’a pas cessé d’augmenter depuis 1991. En Ukraine, les indicateurs ne se sont pas dégradés pareillement et ils sont même en voie d’amélioration. Si la tendance se maintient, ils vont devenir meilleurs qu’en Russie. Dans les Etats baltes, les données sanitaires – à l’exception du taux d’infection par le VIH – se rapprochent lentement mais sûrement des moyennes de l’UE. Les Etats de l’ex-Union soviétique ont choisi des voies complètement différentes, pour ce qui est de leur système politique en général et de leur système de santé en particulier. Les conséquences sont évidentes. Peter Kraft

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Assemblée générale de l’AIM à Prague, les 22 et 23 septembre 2005

Les assureurs-maladie de « payeurs » à « acteurs » ? Le Congrès sur la santé qui s’est tenu dans le cadre de l’assemblée générale de l’AIM (Association internationale de la mutualité), à Prague, a montré que les augmentations de coûts et les problèmes de financement qu’ils entraînent mettent tous les pays européens devant de sérieux défis. L’analyse des problèmes est partout la même : il n’y a pas de recette miracle pour stabiliser les coûts. Il est toutefois bien clair que si quelque chose doit bouger, les assureurs-maladie y prendront une part importante.

’est une erreur de croire que nous, politiciens, sommes en mesure de réformer le système de santé. En fin de compte, c’est le patient qui décide, c’est l’assuré. En d’autres termes, disons que rien ne fonctionne contre la volonté des citoyens, aucune réforme, aucune révision. Et il faut que chacun, Mesdames et Messieurs, se mette bien cela dans la tête ! » C’est ce qu’a déclaré le Dr Milan Cabrnoch, médecin tchèque et membre du Parlement européen, lors de l’ouverture du Congrès de l’AIM en martelant ses propos. Avec ses constats, l’orateur a également quelque peu relativisé les ambitions, c’est-à-dire le rôle que l’AIM entendait faire jouer à l’avenir aux assureurs-maladie et que le titre même de la conférence reflétait : « De payeur à participant – d’un simple décompte des prestations à la participation à l’élaboration du système ». Il n’en reste pas moins que les quelque 150 participants au congrès étaient d’accord sur le fait que les choses ne peuvent plus continuer sur leur lancée ac-

tuelle : sans une intervention plus ferme des assureurs-maladie contre les fournisseurs de prestations, rien ne bougera sur le front des coûts. La modification du rôle actuel des assureurs-maladie, tenu pour évident, de « payer » (payeur) à celui de « player » (participant) est une condition préalable à tout changement – si l’on tient à parvenir à une stabilisation des coûts dans le système de santé. Les participants se sont également mis d’accord pour une large part sur l’analyse des problèmes, de la Tchéquie au Portugal et de la Grande-Bretagne à la Grèce : • C’est le fournisseur de prestations qui fixe dans quelle mesure telle ou telles autres prestations seront utilisées par les patients • L’évolution démographique conduit à une élévation des coûts, car l’augmentation de l’âge entraîne une utilisation plus large des prestations médicales. • Le progrès technologique fait que de nouvelles méthodes sont sans cesse développées pour soigner des maladies qui

AIM : l’organisation en bref L’Association internationale de la mutualité (AIM) réunit les associations indépendantes de l’assurance-maladie et de la protection sociale qui travaillent selon les principes de la solidarité et des buts non lucratifs. Actuellement l’AIM compte 45 associations nationales de 32 pays. Elles offrent à plus de 155 millions de personnes une assurance sociale contre le risque de maladie et d’autres risques sociaux : elles interviennent directement dans l’application des dispositions obligatoires de protection de la santé ou elles assurent une protection complémentaire, différente ou de remplacement. L’AIM constitue une plate-forme d’échanges et de débats sur la protection sociale et de la santé. Le réseau qu’elle a constitué doit servir à la préservation et à l’amélioration de l’accès de tout le monde aux prestations.

passaient jusqu’ici pour impossibles à traiter. Pour le président de l’AIM, Ron Hendriks, un fait est également établi : il estime en effet que le vieillissement de la population provoque à lui seul, annuellement, une croissance des coûts de 1 %. A cela s’ajoutent les nouvelles techniques médicales comme les cellules-souches ou les nanotechnologies qui poussent les dépenses à la hausse d’environ 2 %.

Dépenses supplémentaires : efficacité supplémentaire ? Les prévisions de ce genre donnent le vertige : 3 % des coûts sont donc dus exclusivement au système lui-même et sont manifestement inévitables. Il n’est donc pas étonnant que l’on se soit mis d’accord dans la salle pour contrer avec la plus grande fermeté tous les coûts supplémentaires. Cependant, si l’on était bien d’accord pour que quelque chose soit entrepris, les opinions ont largement divergé

SOUS LA LOUPE

Photo : Willy Palm

De gauche à droite : Dieter Boesch, membre du conseil d’administration de santésuisse, directeur d’Aquilana ; Marc-André Giger, directeur de santésuisse ; Kurt Wilhelm, membre du conseil d’administration de santésuisse, président de Sanitas.

sur la teneur de ce qui devait effectivement être fait. Il faut relever dans ce contexte l’exposé de Barbara Starfield, professeure à la John Hopkins University & Medical Institutions de Baltimore (USA). Dans son examen consacré à l’importance de la prévention et de la desserte en soins de base, elle arrive en effet à la conclusion que les gens, tant en Suisse qu’aux Etats-Unis – c’est-à-dire dans les pays qui ont les plus fortes dépenses de santé au monde par rapport à leur PIB – ont en moyenne une espérance de vie sensiblement moindre qu’en Allemagne ou en France, par exemple. En d’autres termes, l’utilité marginale des dépenses supplémentaires semble reculer.

En langage de profane, on dira que nous n’améliorons pas, en Suisse, l’état général de santé en injectant encore davantage d’argent dans le système – tout au contraire, est-on tenté de dire. La raison de cette utilisation inefficace des ressources financières se trouve, selon les analyses menées par Barbara Starfield, dans la surabondance des spécialistes, aux Etats-Unis et en Suisse, par rapport à d’autres pays. Il est clair que plus il y a de spécialistes, plus le nombre des tests spécifiques réalisés sera élevé et plus le nombre des diagnostics erronés augmentera, de même que celui des soins coûteux et inutiles. Les études de Barbara Starfield montrent par ailleurs que plus la qualité du réseau des généralistes s’élève, plus le rapport coûts-efficacité s’améliore. Pareils constats laissent la spécialiste américaine songeuse et il n’est pas étonnant qu’elle plaide pour une meilleure collaboration entre les spécialistes et les médecins de premier recours. Pour elle les choses sont claires : « Le traitement doit être supervisé par le médecin généraliste ; c’est lui le surveillant, c’est lui le moniteur du système. » Doris Pfeiffer, présidente du comité de l’association des employés allemands de caisses-maladie, s’est quant à elle plaint du fait que, dans le domaine des nouvelles technologies, les innovations ne conduisent pas à rendre meilleur marché les thérapies un peu moins efficaces. Il n’est d’ailleurs pas certain que la nouveauté de la prestation justifie effectivement un prix plus élevé. « Dans ce domaine, il n’y a que les études de la médecine basée sur les évidences – affirme-t-elle – qui nous aident ; si nous voulons effectivement passer de payeur à acteur, alors il nous faut nous engager dans la promotion des études basées sur l’évidence ! » Doris Pfeiffer doit toutefois admettre que ce type de médecine n’est pas la panacée. En d’autres termes, qu’il s’agisse du suivi des soins par le médecin généraliste, du contrôle des nouvelles techniques selon le rapport coût/ utilité ou de la responsabilisation du patient (une expression largement employée par les participants à la rencontre), il n’y a pas de solution unique et définitive qui conduise à coup sûr à une stabilisation des coûts de la santé. Et l’objectif est encore loin. Mais comme le dit un proverbe chinois : « Pour tout chemin, il faut faire un premier pas. » Marc-André Giger

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Entretien avec Ueli Müller, membre du comité de l’AIM depuis 1978 Depuis quand la Suisse est-elle membre de l’AIM et pourquoi ? La Suisse fait partie, avec la France et les pays du Benelux, des fondateurs de l’AIM en 1950. Le concordat conclu à l’époque entendait apporter sa contribution à la reconstruction des systèmes d’assurance-maladie en Europe après la Deuxième Guerre mondiale. Nous pouvons aujourd’hui fournir de précieux conseils aux pays qui sont intéressés par notre système. Quelle est pour nous l’utilité d’être membre de l’AIM ? Le secrétariat général de l’AIM, à Bruxelles, sert aujourd’hui de plaque tournante pour les échanges d’informations en Europe. Ainsi, nous pouvons reconnaître à temps les évolutions positives ou négatives. L’AIM organise par ailleurs un échange permanent d’informations entre pays membres et nous pouvons y prendre part. Par le travail effectué dans les commissions spécialisées, la Suisse est reliée étroitement à l’Europe et peut exercer une influence sur le développement des systèmes. Comme l’AIM est membre de diverses organisations européennes spécialisées, nous en profitons directement. Quels sont les coûts liés à notre qualité de sociétaire de l’AIM ? Notre contribution de membre correspond à la grandeur de notre pays. A cela s’ajoutent les frais de voyage et de délégation de nos représentants dans les divers comités et groupes spécialisés. La charge qui en résulte pour santésuisse est pratiquement négligeable en comparaison des avantages qui sont retirés d’un sociétariat à l’AIM. Photo : Peter Kraft

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Orphan Diseases, Orphan Drugs & Co. : quelques explications

Traitement des maladies rares : la souplesse est garantie Toutes les maladies ne peuvent de loin pas être traitées avec les médicaments inscrits dans la liste des spécialités (LS). On suppose qu’il existe quelque 8000 maladies rares et que la médecine n’en connaît que très peu. Compte tenu de la rareté de ces affections et donc d’une faible demande, les prestataires de soins et leurs fournisseurs – entreprises pharmaceutiques ou de technologie médicale – ne sont guère incités à fournir des médicaments ou des dispositifs médicaux à ce type de malades. Comment dans ces cas particuliers peut-on malgré tout leur garantir une prise en charge médicale adéquate ?

pas possible. Le produit thérapeutique ne peut donc pas être remboursé par l’assurance de base (arrêt W du 1er septembre 2003 K 63/02 Cons. 3.1 et 3.2). Il en résulte donc une inégalité de traitement quant à la prise en charge des coûts, inégalité incompatible avec les objectifs de la LAMal : en effet, lorsque les conditions fixées par l’art. 32 LAMal sont satisfaites (prestations efficaces, appropriées et économiques), la prestation doit être prise en charge. Les exigences quant à la preuve de l’efficacité doivent cependant être adaptées à la situation. Les thérapies s’appliquant aux maladies

Photo : Prisma

ous parlons de maladies rares (orphan, « orphelines ») lorsqu’elles touchent moins de 5 personnes sur 10 000. Il est donc pratiquement impossible de couvrir les frais de recherche pour de tels médicaments. Toutefois, il existe des exceptions notables lorsque, par exemple, en utilisant un médicament, on découvre un effet qu’on ne soupçonnait pas. Mais même dans ce cas, il est peu probable que le fabricant fasse enregistrer cette propriété auprès de l’autorité de contrôle des médicaments (Swissmedic). Et sans enregistrement, une admission dans la LS n’est

Médicaments rares : l’assurance-maladie prend en charge, suivant des règles strictes, également les médicaments qui ne sont pas inscrits à la Liste des spécialités.

rares ne peuvent pas faire l’objet d’études randomisées en double aveugle1. Il faut parfois se contenter de simples observations de cas particuliers. C’est ainsi que l’on peut préserver la souplesse de l’application de l’art. 32 LAMal.

Rôle déterminant du médecin-conseil Le législateur autorise indirectement cette souplesse grâce à la fonction qu’exerce le médecin-conseil. Afin de mettre sur pied d’égalité les thérapies des maladies courantes et des maladies rares, il est chargé d’examiner les demandes de remboursement des maladies orphelines. Face à ce genre de situations exceptionnelles, le médecin-conseil agit au cas par cas en lieu et place de la Commission fédérale des médicaments. On préserve ainsi le droit du malade souffrant d’une maladie rare à un traitement optimal. Un refus de rembourser doit être explicite et médicalement fondé (arrêt K 156/01 ; 30.10.2003). Afin d’améliorer la couverture médicale de la population, les USA ont édicté en 1983 une loi censée promouvoir le développement de médicaments orphelins (www.fda.gov/orphan). Le succès de cette loi a incité d’autres Etats, notamment l’UE, à faire de même (www.europarl.eu.int). Ces réglementations et celles qui ont été édictées par d’autres Etats (Canada et Australie) constituent des mesures visant à améliorer le traitement des maladies rares (orphelines) mais elles n’ont a priori pas été conçues pour réglementer le remboursement de ces traitements par les assureurs-maladie sociaux. Il y a hélas toujours confusion à ce sujet.

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Définitions tirées des Intructions concernant la liste des spécialités de l’OFSP orphan drug – médicament orphelin

compassionate use – usage compassionnel

Le terme de « médicament orphelin » désigne exclusivement une préparation qui n’est pas (encore) autorisée en Suisse. Par analogie au Règlement CE no 141/2000 du 16 décembre 1999, on entend par médicament orphelin un médicament contre les maladies rares, destiné au diagnostic, à la prévention ou au traitement d’une affection représentant une menace pour la vie ou entraînant, en l’absence de traitement, une invalidité chronique ou une maladie chronique grave, et ne touchant pas plus de 5 personnes sur 10 000.

On entend par usage compassionnel l’emploi autorisé pour un temps limité d’un médicament qui n’a pas (encore) été autorisé en Suisse, dans un cas particulier, par un médecin donné et pour un patient donné. Il y a usage compassionnel si les conditions ci-dessous sont respectées : • maladie grave, mettant la vie en danger ou invalidante ; • absence d’alternative thérapeutique ; • intervention en urgence ou dernière possibilité thérapeutique ; • médicament déjà autorisé ou faisant l’objet d’une procédure d’admission dans un pays tiers, ou bien existence d’études cliniques ayant apporté des preuves scientifiques solides.

orphan indication – indication orpheline Il s’agit des préparations de la LS ou pas, qui sont autorisées en Suisse mais employées pour des indications qui ne bénéficient pas d’une autorisation de Swissmedic ; des critères qualifient ces indications d’orphelines. Comme pour les médicaments orphelins, on présuppose qu’il s’agit pour l’indication en question d’une affection représentant une menace pour la vie ou entraînant, en l’absence d’un traitement, une invalidité chronique ou une maladie chronique grave, et ne touchant pas plus de 5 personnes sur 10 000.

Les notions telles que médicaments orphelins, indications orphelines, usage compassionnel, usage hors étiquette sont clarifiées dans le manuel de l’OFSP « Instructions concernant la liste des spécialités (LS) » (voir encadré). Mais ces définitions n’aident guère à clarifier, dans les cas pratiques, l’obligation de rembourser. C’est pourquoi, dans un cas concret, nous conseillons de collaborer avec le médecin-conseil. Celui-ci déterminera si l’on est en présence d’une maladie rare. C’est la condition de base à remplir.

Procédure applicable à un cas particulier Si le produit thérapeutique visé figure sur la LS avec une limitation qui ne mentionne pas l’usage envisagé, la prise en charge (à un prix à négocier) ne peut avoir lieu par l’aos que si nous sommes en présence d’une maladie rare, « orpheline ». Ces exceptions font l’objet d’un examen très strict par le médecin-conseil car, en fait, elles dérogent à la volonté du législateur. La limitation inscrite dans la LS donne donc aux médecins la possibilité de faire des premières expériences avec un nouveau produit thérapeutique hors du cadre d’études cliniques. Si le médicament est inscrit dans la LS sans limitation, ce qui est normalement le cas, on se base sur les indications enregistrées

off-label use – usage hors étiquette On entend par usage hors étiquette l’emploi de médicaments qui figurent sur la LS mais qui sont appliqués hors de l’autorisation de Swissmedic (indication, dosage, type d’application, etc.). Internet : www.sozialversicherungen.admin.ch/storage/ documents/714/714_3_fr.doc

par Swissmedic. Au cas où ces dernières sont modifiées, la prise en charge des coûts est automatiquement élargie.2 Cependant, si l’emploi du médicament s’effectue en dehors des indications admises (usage hors étiquette), il faut à nouveau consulter le médecin-conseil : c’est lui qui examinera s’il s’agit d’une maladie rare et si les autres conditions – menace pour la vie et/ou maladie chronique grave – sont réunies et qui recommandera, le cas échéant, la prise en charge des coûts. Dans ce cas de figure, les prix de la LS ne sont pas valables: le prix doit être négocié avec le fournisseur mais il faut veiller à ce que le remboursement ne soit pas plus élevé que ce que prévoit la LS. Un partage est aussi possible : tout d’abord, c’est le fournisseur qui prend en charge les coûts et lorsque l’effet souhaité se produit, le remboursement est pris en charge par l’assurancemaladie à un prix négocié. Les préparations enregistrées par Swissmedic qui ne figurent pas sur la LS peuvent en principe être traitées de la même manière tout comme les préparations qui ne figurent pas sur la LS et ne sont pas autorisées en Suisse (usage compassionnel). Celui qui ordonne (Swissmedic et/ ou les cantons) doit veiller à ce qu’avant l’emploi du médicament les conditions légales soient remplies. D’autre part, l’assureur doit saisir la possibilité de négo-

cier le prix du médicament avec le fournisseur. Dans ces cas, il n’y a pas de prix fixés par l’Etat. Pour accomplir ces tâches, les médecinsconseils examinent régulièrement la liste des maladies orphelines et des préparations y afférentes dans l’UE et dans les autres pays. Quelques grands assureurs disposent déjà de leurs propres données. La mise en place d’une banque de données à la SVK est en cours. En examinant soigneusement chaque cas avec le médecin-conseil, l’assureur satisfait aux exigences de sa mission, à savoir de garantir à tous les patients, y compris à ceux qui souffrent d’une maladie rare, une prise en charge et une thérapie optimales et d’en assumer les coûts dans le cadre des autres dispositions de l’aos. Reto Guetg, médecin-conseil de santésuisse Les participants sont divisés en deux groupes qui sont aussi comparables que possible. Un groupe reçoit la préparation testée et l’autre ne la reçoit pas – mais ni celui qui reçoit la préparation ni le médecin qui l’administre ne savent à quel groupe ils appartiennent (double aveugle). 2 Il s’agit d’une lacune dans la procédure suisse d’admission : l’élargissement des indications ne fait pas l’objet d’un examen par la Commission fédérale des médicaments et par l’OFSP. C’est pourquoi il ne peut y avoir une modification de prix. En principe, en cas d’élargissement des indications, une baisse des prix serait indiquée puisque le volume des ventes augmente ! 1

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Les assureurs-maladie lancent une carte européenne d’assuré en 2006

Une carte par seconde La Suisse, s’agissant de son système de santé, n’est plus une île en Europe. Elle va en effet devoir introduire dès le début de 2006 une carte européenne d’assuré afin que ses citoyennes et citoyens, en cas d’urgence, lorsqu’ils voyagent dans un des pays de l’UE, puissent obtenir des soins médicaux sur présentation de cette carte – et sans qu’il soit préalablement indispensable d’obtenir la formule adéquate (E 111) de leur assurance-maladie. Cela signifie qu’en très peu de temps, il faut concevoir la fabrication de quelque huit millions de cartes d’assurés, la coordonner et l’assurer. santésuisse a pris en main la réalisation du plus important projet de distribution de cartes de Suisse.

’accord sur la libre circulation des personnes oblige la Suisse à introduire une carte d’assuré d’ici le début de 2006. Cette dernière a la forme d’une carte de crédit et comportera un minimum de données, comme le nom, le sexe, la date de naissance, le nom de la caisse-maladie et le numéro d’assuré. Les données sont uniformisées au niveau européen. Selon toute vraisemblance, l’UE va demander dès 2008 à la Suisse la mise en place d’une base de données centralisée permettant de connaître les modalités de couverture du titulaire de la carte. L’Office fédéral de la santé publique a fait savoir le 12 janvier dernier aux assureurs-maladie quelle devait être, dans les détails, l’apparence de la carte : le recto présente la carte de client utilisée jusqu’ici et, au verso, c’est la carte européenne d’assuré qui est représentée. On peut par ailleurs utiliser une bande magnétique avec laquelle, lors d’un retrait de médicaments dans une pharmacie, il est possible de prendre connaissance de la couverture d’assurance.

Des coûts moins élevés, une solution informatique centralisée L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a demandé aux assureurs-maladie d’introduire la carte d’assuré au début de 2006. Une commande et une administration groupées de cette carte sont économiquement plus intéressantes. Grâce à l’achat en commun, ce sont près de trois millions de francs qui peu-

vent être économisés au cours des trois premières années, ce qui a été l’argument principal pour une solution commune à la branche. Il était également important de mettre en place une solution informatique centralisée pour l’administration des cartes ainsi que pour les demandes relatives à la couverture des fournisseurs de prestations suisses et, à l’avenir, étrangers. Cette fonction sera vraisemblablement exigée par l’UE dès 2008. Il est dès lors plus efficace de la prévoir dès maintenant plutôt que de laisser chaque assureur avec sa propre solution qu’il devra de toute manière abandonner dans deux ans au profit d’un modèle uniformisé. En bref, une commande et une administration communes de la carte d’assuré ne peuvent que rendre les choses plus efficaces que si chaque assureur devait mettre au point luimême sa carte et son accompagnement informatique.

VeKa-Center : une entreprise commune des assureurs Pour ces diverses raisons, santésuisse a décidé au début de 2005 d’offrir avec le Centre Cartes d’assurés (VeKA) une prestation adaptée et d’inviter tous les assureurs à s’y joindre. Presque tous les assureurs-maladie, soit 61 assureurs avec près de 6 millions d’assurés aos ont répondu à l’appel. Jamais encore, en Suisse, un projet de mise au point de cartes de cette ampleur n’avait été lancé. Pour pouvoir tenir le délai de livraison des cartes au 31 mars 2006 au plus tard, il faut fa-

briquer au moins 130 000 cartes par jour. Cela veut dire qu’il ne faut qu’une seconde pour produire une carte – pour autant que la production fonctionne sans arrêt 24 heures sur 24. Pour parvenir à ce résultat, les capacités des plus grands fabricants de cartes de Suisse ont dû être mises en commun.

Un processus de production en plusieurs étapes Avant la production elle-même, de nombreux travaux préparatoires sont nécessaires. Il faut notamment négocier et fixer avec chacun des assureurs les conditionscadre. Les assureurs ont livré des données importantes et attendent le nombre de cartes dont ils ont besoin. En septembre, ce sont les présentations des rectos des cartes qui ont été livrés ; ils peuvent, contrairement au verso qui doit être eurocompatible, être dessiné par l’assureur lui-

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Photo : Caesar Perrig

2005 ; le dernier groupe recevra ses cartes avant l’échéance du délai, fin mars prochain. L’envoi est assuré par les fabricants qui doivent tenir compte des divers vœux des assureurs pour ce qui est des documents d’accompagnement et des lettres.

La suite de la démarche

La carte d’assuré remplace le formulaire E 111 comme document d’accès aux prestations de soins dans l’UE.

même, pour autant qu’il soit conforme aux critères de production et d’exploitation par le Centre qui a mis au point des tests adéquats. Pour six millions d’assurés, ce sont huit millions de cartes vierges qui sont produites. Il s’agit de garantir que, lors de mutations, les assurés puissent recevoir le plus rapidement possible leur nouvelle carte. Lorsque les assureurs ont donné le bon à tirer pour leur carte, les tests peuvent commencer avec les cartes définitives. Une petite série est d’abord fabriquée et transmise aux assureurs pour l’obtention du « bon à produire ». Lorsque ce bon a été délivré, la production proprement dite commence, de même que la livraison. La situation est pour le moment différente selon les assureurs. Ceux pour lesquels une livraison rapide est prévue se trouvent déjà en phase de test. Pour les autres, elle devrait suivre sous peu.

La livraison des cartes d’assurés passe par le fabricant. Ce dernier reçoit les données administratives qui doivent être imprimées sur le verso eurocompatible ainsi que les données particulières qui doivent être portées sur le recto. A l’aide d’un logiciel spécialisé, les champs des deux côtés de la carte sont formatés et l’inscription y est portée. Pour l’envoi, les assureurs fournissent un nombre suffisant d’enveloppes, une lettre à l’assuré et éventuellement d’autres documents. On garantit ainsi que l’envoi est organisé de manière centralisée mais que chaque assureur y participe néanmoins. La livraison des cartes n’est pas facile à coordonner : les divers assureurs veulent en effet tous que la nouvelle carte soit fournie à leurs assurés avant fin mars 2006. Un horaire complexe répartit les assureurs en trois groupes. Pour le premier groupe, la production commence à mi-décembre

L’envoi des cartes d’assurés ne signifie nullement que le travail du Centre soit terminé. En effet, parallèlement à la première livraison, il faudra tenir compte des mutations par changement de caisse, des pertes de cartes, des naissances et des décès, Ces changements vont occuper en permanence le Centre Cartes d’assurés. On peut estimer que les mutations annuelles représenteront environ 10 % du total de la première livraison. Outre les mutations, le Centre des cartes d’assurés s’occupera également des questions informatiques en relation avec les demandes de renseignements sur la couverture d’assurance. C’est tout d’abord l’Institution commune LAMal qui a un droit d’accès car c’est elle qui s’occupe de l’entraide en prestations à l’étranger pour les assureurs. La fourniture de renseignements relatifs à la couverture d’assurance à des fournisseurs de prestations européens n’est pour le moment encore qu’une option possible. La « CoverCard » proposée par l’Ofac (la Coopérative professionnelle des pharmaciens) pour les pharmaciens sera adaptée sur la carte d’assuré de santésuisse selon une convention particulière.

De la carte d’assuré à la carte de santé ? En automne 2004, le Parlement a octroyé à la Confédération la compétence d’introduire une carte d’assuré suisse. Selon l’article 42 a de la LAMal, ce sont les assureurs qui diffuseront cette carte. Le Conseil fédéral a décidé le 22 juin 2005 que le projet avec un modèle de carte à puce, contenant des données administratives et des informations médicales en cas d’urgence, devrait suivre. La carte d’assuré avec le verso européen peut déjà en 2006 fournir les données administratives devant simplifier les décomptes de prestations. D’éventuelles nouvelles exigences de l’OFSP pourraient être prises en compte déjà lors de la prochaine livraison globale de 2008 de la présente carte, si le Conseil fédéral le souhaite. Roman Gerber

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Rapport de gestion 2004 de l’Institution commune LAMal

La coordination avec l’Europe comme tâche principale L’Institution commune LAMal se charge, pour les assureurs-maladie, de la coordination de l’entraide internationale en prestations, de la prise en charge des coûts en lieu et place des assureurs insolvables et de la compensation des risques. Ce qui est tout particulièrement d’actualité, désormais, c’est la préparation de la concrétisation de l’accord sur la libre circulation des personnes conclu avec l’UE élargie. Le dernier rapport de gestion éclaire les nombreuses activités de la fondation et fournit de précieux renseignements sur l’assurance-maladie. Photo : Keystone

u 31 décembre de l’an dernier, on comptait auprès de l’Institution commune LAMal 30 424 personnes ayant droit à des prestations pour maladie, maternité ou accident non professionnel, dont 16 484 personnes séjournant provisoirement en Suisse. Au cours de l’année sous revue, l’Institution commune a fourni des prestations dans 73 809 cas pour un montant total de 96 008 088 francs. Un tiers des cas et près de 54 % des coûts concernaient des personnes des pays de l’UE et de l’AELE en séjour provisoire.

Les prestations versées en 2004 pour les assurés de l’espace européen dépassent les 96 millions de francs.

Ouverture de l’UE à l’est

Le fonds pour assureurs insolvables fortement utilisé

Les négociations sur l’extension de la libre circulation aux personnes des nouveaux pays membres de l’Union européenne, soit l’Estonie, la Lettonie et la Lituanie, Malte, la Pologne, la Slovaquie, la Slovénie, la Tchéquie, la Hongrie et Chypre ont été achevées le 19 mai 2004 avec succès à Bruxelles. Le 17 décembre 2004 déjà, le Conseil des Etats et le Conseil national ont donné leur aval au message du Conseil fédéral portant approbation et mise en œuvre du protocole relatif à l’extension de l’accord sur la libre circulation des personnes. Le 25 septembre dernier, la majorité du peuple suisse a également approuvé l’extension de la libre circulation des personnes. Comme le constate le rapport, l’Institution commune a commencé ses travaux en vue de la mise en œuvre de cette extension de l’accord et mis au point un catalogue de mesures. On est ainsi assuré que l’institution sera en mesure de maîtriser les tâches supplémentaires qui lui seront confiées dès l’entrée en vigueur du protocole, à fin 2005.

Pour pouvoir assurer les prestations en lieu et place des assureurs-maladie défaillants, le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a décidé le 2 juillet 1997 de mettre en place un fonds en cas d’insolvabilité. Il était prévu à l’origine de rassembler un montant de 50 à 60 millions de francs en deux ou trois ans. Comme il est apparu que ce montant ne suffirait pas, compte tenu de la situation financière de certains assureurs, le conseil de fondation décida de constituer un fonds d’un montant de 100 millions de francs au moins. Au cours de 2004, de nouveaux cas d’insolvabilité ont été enregistrés qui ont exigé une forte mise à contribution du fonds. Le seuil de 100 millions de francs au 31 décembre 2004 s’est donc trouvé très nettement abaissé. C’est pourquoi le conseil de fondation a décidé le 19 avril 2005 de fixer pour 2005 la contribution à trois francs par personne assurée. En 2002, le fonds pour insolvabilité a effectué des paiements pour un montant total de 7,8 millions de francs. En 2003, le montant avait déjà passé à quelque 11,8 mil-

lions de francs. En 2004, la somme déboursée a atteint 33,3 millions de francs. Le rapport souligne que les moyens de l’Institution commune ne suffiraient pas si un assureur de première importance ou plusieurs assureurs tombaient dans l’incapacité de payer ce qu’ils doivent. Il faudrait très vraisemblablement faire appel à l’Etat, selon le rapport.

Augmentation croissante de la compensation des risques Le montant à répartir au titre de la compensation des risques n’a pas cessé d’augmenter depuis l’entrée en vigueur de la LAMal, soit de 530 millions de francs en 1996 à 1,1 milliard en 2004. La statistique de la compensation des risques fournit de précieux renseignements pour les assureurs-maladie et les milieux politiques. Voici quelques éléments importants de la statistique de 2004 : • 93 assureurs-maladie ont fourni l’assurance obligatoire des soins (aos). Les 16 plus grandes caisses assurent ensemble près de 81 % de la population. • Les coûts globaux de l’aos se sont élevés en 2004 à 19,2 milliards de francs. • 14,9 % des coûts, soit 2,86 milliards de francs ont été financés directement par les assurés au titre de la participation aux frais (2003 : 14,5 % ou 2,6 milliards de francs). • Les coûts par personne se sont élevés à 2593 francs. • La participation aux frais par personne a atteint 386 francs, soit 34 francs de plus qu’en 2003. • La hausse des coûts par assuré en 2004 a été de 8,6 % par rapport à l’année précédente. Joseph Ziegler

DOMAINE DE LA SANTÉ

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Trois questions à Thomas Cueni, directeur d’Interpharma

« Je considère que de nouvelles baisses de prix ne sont pas possibles pour le moment » L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) et les associations de fabricants de produits pharmaceutiques se sont mis d’accord il y a peu sur des baisses de prix de médicaments qui devraient réduire les coûts d’achat de quelque 250 millions de francs par an. Les assureurs-maladie et le préposé à la surveillance des prix estiment que cette démarche va dans la bonne direction mais soulignent néanmoins que les possibilités d’économies ne sont de loin pas encore toutes utilisées. Comment, pour sa part, le directeur de l’association Interpharma voit-il la situation ?

Les comparaisons de prix avec les pays étrangers menées par le Surveillant des prix et santésuisse montrent que les possibilités d’économie ne sont pas épuisées. Estimezvous qu’il y aura encore à l’avenir des baisses de prix pour les médicaments ? Le préposé à la surveillance des prix a déclaré, après l’annonce de la baisse des prix, qu’il n’était qu’à moitié satisfait. Si M. Strahm s’exprime de cette façon, c’est qu’on peut bien considérer qu’il est en fait entièrement satisfait ! (rires). Les

économies sont très douloureuses pour certaines entreprises pharmaceutiques et elles auront des conséquences pour elles. Non, je considère qu’il n’est pas possible actuellement de lancer un nouveau cycle de réductions de prix. Les économies vont avoir des effets durables parce qu’elles vont agir de manière dynamique sur l’érosion des prix à l’étranger après l’échéance des brevets. Les mesures qui ont été décidées ne concernent pas les nouveaux médicaments qui sont souvent beaucoup plus chers que ceux qui les ont précédés. La critique porte

Thomas Cueni : « Les pressions politiques ont certes joué un rôle. »

également, dans ce débat, sur ce qu’on appelle les suppléments pour innovation. A votre avis, quels sont les critères que doit satisfaire un médicament pour pouvoir être qualifié d’innovant ? Le groupe de mesures qui ont été prises ne concerne pas les nouveaux produits parce que, de manière générale, leur prix est largement comparable à ceux pratiqués dans d’autres pays. Pour qu’un prix plus élevé soit concédé, il faut que le médicament présente une amélioration démontrée et significative selon les trois critères de la LAMal. En règle générale, nous avons affaire à un nouveau groupe de substances ; si ce n’est pas le cas, les justifications doivent être vraiment très solides pour qu’un supplément pour innovation de 5 ou 6 % soit accordé. Il y a eu à ce propos un changement dans les manières de penser de la commission fédérale des médicaments et de l’Office fédéral de la santé publique : les données sont examinées désormais avec un œil beaucoup plus critique. C’est pourquoi la discussion sur les prolongations artificielles de validité des brevets, par exemple avec de nouvelles formes galéniques – justifiées peut-être autrefois – ne sont plus à l’ordre du jour. Pour la Suisse et ses centres de recherche, il est important que la protection par brevet soit respectée : le besoin de nouveaux et de meilleurs médicaments est évident. L’industrie pharmaceutique a dès lors besoin d’incitations pour pouvoir poursuivre la recherche de manière indépendante. Interview : Peter Kraft Photo : Peter Kraft

infosantésuisse : M. Cueni, pourquoi Interpharma a-t-elle donné justement maintenant son accord à des baisses de prix de médicaments ? Quel rôle a joué dans cette affaire la pression des milieux politiques ? Thomas Cueni : Il y a déjà pas mal de temps que les discussions sur ce sujet ont été entreprises. Les négociations n’ont pas eu lieu seulement entre nous et l’Office fédéral de la santé publique. Nous avons en effet dû, dans nos propres rangs, persuader un certain nombre de nos membres parce que les économies que l’on attend sont tout sauf faciles à réaliser pour les compagnies. Les pressions politiques ont joué un certain rôle. L’augmentation des coûts dans le domaine de la santé est toujours une question d’actualité. De plus, nous avons effectivement un problème avec les prix dans le domaine des médicaments. C’est pourquoi l’industrie pharmaceutique s’est décidée à apporter sa contribution et à entrer en négociations avec l’OFSP.

service Des prix plus élevés dissuadent les Allemands de fumer

Photo : Keystone

L’Allemagne a relevé depuis le 1er mars 2004 l’impôt sur le tabac en trois étapes de chaque fois 1,2 centime d’euro par cigarette. Par paquet, la hausse est donc de 0,72 euro, soit plus d’un franc suisse. Les recettes supplémentaires, supérieures à un milliard d’euros, devaient financer des prestations qui ne sont pas prises en charge par les caissesmaladie. L’augmentation de l’impôt sur le tabac et donc celle du prix des cigarettes a toutefois eu une conséquence, tout aussi bienvenue. En effet, déjà après la deuxième augmentation, entrée en vigueur en décembre 2004, 7,5 % des fumeurs et fumeuses allemands ont abandonné la cigarette. C’est ce qu’a indiqué un sondage sur un échantillon représentatif commandité par le ministère de la santé. Mais l’Allemagne peut également enregistrer un succès sur le long terme avec sa politique d’imposition du tabac. La part des fumeurs de 12 à 17 ans a passé de 28 % en 2001 à 20 % actuellement. Pourtant, selon le bulletin des caisses-maladie d’entreprises, les coûts économico-sociaux de la fumée (absences au travail, coûts des traitements médicaux) restent encore nettement plus élevés que les recettes de l’impôt sur le tabac.

Etude de l’Institut d’économie sociale de l’Université de Zurich

La gestion des soins abaisse les coûts de la maladie jusqu’à 30 % Photo : Heiner Grieder

L’impôt sur le tabac a l’effet escompté

Les assurés qui ont choisi des modèles d’assurance non conventionnels entraînent sur le long terme des coûts pouvant être de 30 % inférieurs à la moyenne. C’est ce qu’a mis en évidence l’Institut d’économie sociale de l’Université de Zurich dans une étude dirigée par le professeur Peter Zweifel. Le reproche entendu fréquem-

ment selon lequel les modèles de gestion des soins ne provoquent des coûts plus bas que parce qu’ils regroupent principalement des assurés jeunes a été rejeté par l’Institut parce qu’il a comparé des personnes ayant la même structure de risques. Les assurés avec HMO provoquent selon l’étude des coûts inférieurs de 30 % et ceux avec le

médecin de famille entraînent des coûts de 17 à 22 % plus faibles. Selon Peter Zweifel, les plus importantes économies réalisées tiennent au fait que les médecins HMO ne sont guère incités à susciter des prestations inutiles. L’étude est basée sur les données anonymisées de près de 540 0 00 assurés de la SWICA.

Les patients réagissent de façons très diverses

L’acupuncture ne doit être qu’une partie d’un concept général Des études du comité fédéral des médecins et des caissesmaladie en Allemagne ont mis à jour quelque chose d’intéressant à propos de l’acupuncture. On ne peut pas dire laquelle, de l’acupuncture ou de la thérapie conventionnelle des douleurs, est la plus efficace et la moins coûteuse et cela parce que les patients réagissent de manière complètement différente aux deux traitements. Il faut dès lors

chercher dans chaque cas la meilleure solution et l’intégrer comme un élément dans un ensemble thérapeutique contre la douleur. S’agissant du remboursement par l’assurance-maladie, le comité fédéral donne les recommandations suivantes : il faut premièrement que la thérapie conventionnelle et l’acupuncture soient remboursées de la même façon afin que le fournisseur de prestations ne soit pas

poussé à favoriser l’une ou l’autre forme pour des raisons de gain ; deuxièmement, l’acupuncture ne doit être prescrite que par des fournisseurs de prestations qui maîtrisent les procédures médicales conventionnellement enseignées. Il s’agit de s’assurer, par cette façon de faire, que le médecin choisit effectivement, parmi plusieurs possibilités, celle qui constitue la meilleure solution pour le patient.

SANTÉSUISSE – SERVICE infosantésuisse

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Manifestations Organisateur

Fait particulier

Date/lieu

Renseignements suppl.

Remise du label des hôpitaux promoteurs de santé à l’Hôpital cantonal de Baden et à la Clinique Barmelweid

15 novembre Hôpital cantonal de Baden

www.healthhospitals.ch

Promotion de la santé et qualité Réseau des hôpitaux promoteurs de santé

Le fédéralisme est-il un modèle à bout de souffle dans le domaine de la santé ? vips (Association des entreprises pharmaceutiques en Suisse)

Débats, notamment avec Markus Dürr, président de 16 novembre la CDS et Felix Gutzwiller, médecin spécialisé en Hôtel Bellevue médecine préventive et conseiller national Palace, Berne

www.vips.ch

Workshop santésuisse : la qualité au cabinet médical santésuisse

Tour d’horizon du thème de la qualité dans le cabinet médical et discussion sur la qualité en Suisse

23 novembre Hôtel Bellevue Palace, Berne

www.santesuisse.ch

Le système de santé : moteur du bien-être social et économique Université de Saint-Gall, Institut de droit

Incitation à la réflexion peu conventionnelle pour le 23 novembre Kongresshaus système de santé de Zurich

www.irp.unisg.ch

Primes d’assurance-maladie plus élevées en Romandie : pourquoi ? Participation de Fabienne Clément, cheffe de la Région ouest, santésuisse

24 novembre www.gesundheitspolitik.ch Foyer de Beausobre, Morges

Dessin : Marc Roulin

Société suisse pour la politique de la santé

Conditions d’admission à l’examen professionnel pour le/la spécialiste en assurance-maladie avec brevet fédéral 2006 L’examen professionnel pour le/la spécialiste en assurance-maladie avec brevet fédéral, organisé par santésuisse, se déroulera comme suit : Lieu :

Lausanne et Olten

Dates : Examen écrit : Examens oraux : mercredi 17 mai 2006 jeudi 18 mai 2006 vendredi 19 mai 2006 Admission :

lundi 15 mai 2006 mardi 16 mai 2006

• détenteurs d’un certificat fédéral de capacité d’employé de commerce et justifiant d’une activité professionnelle d’au moins quatre ans dès la fin de l’apprentissage, dont au moins deux dans le domaine de l’assurance-maladie selon la LAMal ; • détenteurs d’un certificat de même valeur que celui mentionné à l’alinéa a), (diplôme reconnu d’une école de commerce fédérale ou cantonale, maturité fédérale, diplôme fédéral obtenu à la suite d’un examen supérieur de branche, etc.) et justifiant d’une activité professionnelle d’au moins quatre ans dès la fin des études dont au moins deux ans dans le domaine de l’assurance-maladie selon la LAMal ; • détenteurs d’une formation d’au moins trois ans dans une profession de prestataire de soins reconnue par la LAMal et une pratique professionnelle d’au moins quatre ans dès la fin des études, dont au moins deux ans dans le domaine de l’assurance-maladie selon la LAMal ; • détenteurs d’une autre formation reconnue par la Confédération d’au moins deux ans et une pratique professionnelle générale d’au moins cinq ans dès la fin de l’apprentissage ou des études, dont au moins trois ans dans le domaine de l’assurance-maladie selon la LAMal ; • ils justifient de six ans de pratique professionnelle dans le domaine de l’assurance-maladie selon la LAMal.

Finance d’examen :

Fr. 1050.–, payable dès confirmation écrite de l’admission

Inscription :

sur formulaire adéquat, à demander auprès de l’Office de formation de santésuisse, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure, tél. 032 625 41 41, fax 032 625 41 51, e-mail : schulung@santesuisse.ch

Délai d’inscription :

mardi 31 janvier 2006 (timbre postal)

L’admission à l’examen sera confirmée par écrit aux candidats après expiration du délai d’inscription. Veuillez vous adresser à l’Office de formation de santésuisse pour tout renseignement complémentaire.

$IE 3TIFTUNG 'EMEINSAME %INRICHTUNG +6' IST UNTER ANDEREM SO GENANNTER AUSHELFENDER 4RĂ&#x160;GER BEI +RANKHEIT -UTTER SCHAFT UND .ICHTBERUFSUNFALL IM 2AHMEN DER INTERNATIONALEN 6ERPmICHTUNGEN DER 3CHWEIZ 7IR SIND DAMIT AUSHILFSWEISE FĂ R DIE +OSTENĂ BERNAHME ZUSTĂ&#x160;NDIG WENN 6ERSICHERTE AUS DEN %' BZW %&4! 3TAATEN ENTSPRECHENDE "EHANDLUNGEN IN DER 3CHWEIZ IN !NSPRUCH NEHMEN 7IR HABEN JĂ&#x160;HRLICH Ă BER ,EISTUNGSAUSHILFEFĂ&#x160;LLE )N DER ,EISTUNGSAUSHILFE SIND 0ERSONEN TĂ&#x160;TIG &Ă R DIE FACHLICHE 5NTERSTĂ TZUNG DIESER -ITARBEITENDEN SUCHEN WIR

EINE IN ,EISTUNGSFRAGEN DER +RANKENVERSICHERUNG SPEZIALISIERTE 0ERSON 3IE BERATEN DIE 4EAMLEITERINNEN UND 3ACHBEARBEITERINNEN BEZĂ GLICH 4ARIF UND ,EISTUNGSFRAGEN UND DOKUMENTIEREN DIE AN WENDBAREN 4ARIFE $IE "EARBEITUNG VON 3PEZIALFĂ&#x160;LLEN UND DIE 3CHULUNG DER -ITARBEITENDEN GEHĂ&#x161;RT EBENFALLS ZU )HREM !UF GABENBEREICH :UDEM FĂ HREN 3IE PERIODISCHE 2EVISIONEN DER INTERNEN !UFGABENERLEDIGUNG DURCH 3IE VERFĂ GEN Ă BER EINE FUNDIERTE !USBILDUNG UND 0RAXIS IN DER OBLIGATORISCHEN +RANKENPmEGEVERSICHERUNG MIT SPEZIALISIER TEM 7ISSEN IM ,EISTUNGSBEREICH :UDEM VERFĂ GEN 3IE Ă BER &ACHKENNTNISSE DER ANDEREN 3OZIALVERSICHERUNGEN UND EVENTU ELL DES +OORDINATIONSRECHTS DER %' 3IE HABEN EINE SICHERE MĂ NDLICHE UND SCHRIFTLICHE !USDRUCKSWEISE IN DEUTSCH UND NACH -Ă&#x161;GLICHKEIT AUCH IN FRANZĂ&#x161;SISCH $ER !RBEITSBEGINN ERFOLGT NACH 6EREINBARUNG 7IR FREUEN UNS AUF )HRE SCHRIFTLICHE "EWERBUNG AN 'EMEINSAME %INRICHTUNG +6' 2OLF 3UTTER 'IBELINSTRASSE 0OSTFACH 3OLOTHURN % -AIL ROLF SUTTER KVG ORG $IREKTWAHL Comp_1/4_hoch.qxd 31.5.2005 15:51 Uhr Seite 1

CongrĂ¨s national pour la promotion de la santĂŠ en entreprise 2006

Sauvegarder lâ&#x20AC;&#x2DC;efficience â&#x20AC;&#x201C; ĂŠviter le burn-out!

Hospital Management Forum

Jeudi, 9 mars 2006, UniversitĂŠ de Fribourg Objectifs du congrĂ¨s: Pour les entreprises, le burn-out est un facteur de risque

qui doit ĂŞtre pris trĂ¨s au sĂŠrieux. Lâ&#x20AC;&#x2DC;efficience, les contacts sociaux et la motivation du personnel en souffrent bien avant que la situation devienne rĂŠellement urgente. Par des mesures appropriĂŠes visant Ă promouvoir les ressources personnelles et professionnelles, lâ&#x20AC;&#x2DC;efficience et lâ&#x20AC;&#x2DC;engagement des personnes concernĂŠes peuvent ĂŞtre soutenus. Le congrĂ¨s veut donner des rĂŠponses aux questions suivantes: - Quâ&#x20AC;&#x2DC;est-ce que le burn-out, quelles sont les conditions qui le favorisent? - Que peuvent faire les entreprises pour maintenir lâ&#x20AC;&#x2DC;efficience et la motivation de leur personnel? - Comment les personnes souffrant dâ&#x20AC;&#x2DC;un burn-out peuvent-elles se rĂŠgĂŠnĂŠrer?

Public cible: Cadres, spĂŠcialistes des ressources humaines et chargĂŠs de santĂŠ dans les entreprises â&#x20AC;˘ Acteurs de la promotion de la santĂŠ dans lâ&#x20AC;&#x2DC;entreprise, de la prĂŠvention et de la rĂŠhabilitation â&#x20AC;˘ SpĂŠcialistes de la sĂŠcuritĂŠ et de la protection de la santĂŠ au travail (MSST) â&#x20AC;˘ ReprĂŠsentantes et reprĂŠsentants dâ&#x20AC;&#x2DC;institutions publiques â&#x20AC;˘ Politiciennes et politiciens Frais de participation: CHF 250.â&#x20AC;&#x201C; / EUR 170.â&#x20AC;&#x201C;, y compris le repas de midi, les rafraĂŽchissements et le dossier du congrĂ¨s. Une rĂŠduction est accordĂŠe aux membres de lâ&#x20AC;&#x2DC;Association suisse pour la promotion de la santĂŠ dans lâ&#x20AC;&#x2DC;entreprise (ASPSE) www.svbgf.ch

Patronage: UniversitĂŠ de Fribourg Organisations partenaires: SecrĂŠtariat dâ&#x20AC;&#x2DC;Etat Ă lâ&#x20AC;&#x2DC;ĂŠconomie (seco) â&#x20AC;˘ Promotion

SantĂŠ Suisse, SociĂŠtĂŠ suisse de psychologie du travail et des organisations (SSPTO) â&#x20AC;˘ Association faĂŽtiĂ¨re des associations spĂŠcialisĂŠes de la sĂŠcuritĂŠ et santĂŠ au travail (suissepro) â&#x20AC;˘ Association suisse pour la promotion de la santĂŠ dans lâ&#x20AC;&#x2DC;entreprise (ASPSE) â&#x20AC;˘ Institut de recherche et de conseil dans le domaine de la famille de lâ&#x20AC;&#x2DC;UniversitĂŠ de Fribourg â&#x20AC;˘ Chaire de psychologie du personnel et de lâ&#x20AC;&#x2DC;organisation de lâ&#x20AC;&#x2DC;UniversitĂŠ de Fribourg â&#x20AC;˘ Office fĂŠdĂŠral de la santĂŠ publique (OFSP) â&#x20AC;˘ CSS Assurance â&#x20AC;˘ Helsana Assurances SA â&#x20AC;˘ santĂŠsuisse â&#x20AC;˘ Suva â&#x20AC;˘ Swiss Re

Lien pour tĂŠlĂŠcharger le programme et le formulaire dâ&#x20AC;&#x2DC;inscription: www.congres-pse.ch (lâ&#x20AC;&#x2DC;inscription en ligne est possible) Adresse de contact: Moser Luthiger & Partner Consulting Im Leemann 6, CH-8805 Richterswil ZH

tĂŠlĂŠfone / fax +41 (0)43 888 07 81/82 mobile +41 (0)79 439 70 58 courriel mlcons@bluewin.ch

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