infosantésuisse Nr.12/2005 français

infosantésuisse Magazine des assureurs-maladie suisses N° 12, décembre 2005

Entretien avec Doris Leuthard, présidente du PDC suisse

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Entretien avec Fulvio Pelli, président du PRD suisse

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SOUS LA LOUPE :

Les communes dans le système de santé

SOMMAIRE

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SOUS LA LOUPE 4 6 8

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La politique de la santé des communes en mutation Soins à domicile : regard dans les coulisses Entretien avec le Dr Susanne Stronski-Huwiler, médecin, directrice du service de médecine scolaire du canton de Zurich Trois questions à Patrick Roth, chef du projet « qualité de vie dans les communes » chez Radix

TARMED 11 Echange électronique des données sur tout le territoire national dès 2006

Soins à domicile : regard dans les coulisses page 6

DOMAINE DE LA SANTÉ 2 1 14 16 17

Entretien avec Doris Leuthard, présidente du PDC suisse Entretien avec Fulvio Pelli, président du PRD suisse Fribourg prévoit la création d’un réseau hospitalier Comment la vérité se cache parfois derrière un épais écran de fumée

ASSURANCE-MALADIE 8 1 19 20

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Pas de générique dans les trente médicaments les plus vendus Guerre froide en 1964 autour de la révision de l’assurance-maladie Les autres sont-ils toujours coupables ? Séminaire actualité 2005 en Suisse romande A lire : examen de la responsabilité des assurances sociales

SERVICE 3 2 23 23 24 24 24 24 24 24

Nouvelles du monde Etude de l’Obsan : travail et santé La Suisse aura-t-elle une chaire de chiropractie?

Journée des filles 2005 à santésuisse Nouveau médiateur de l’assurance-maladie sociale « infosantésuisse 2006 »: dates de parution Nouveaux prix des annonces 2006 Manifestations

Service de médecine scolaire du canton de Zurich : des problèmes et des tâches complexes page 8

Pas de générique dans les trente médicaments les plus vendus

No 12, décembre 2005, paraît dix fois par an

Mise en page : Henriette Lux et Felix Bosch

Prix de l’abonnement : 69 fr. par an, 10 fr. le numéro

Administration des annonces : toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure

Editeur et administration : santésuisse, les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction : Nicole Bulliard, département politique et communication, case postale, 4502 Soleure, téléphone 032 625 42 22, téléfax 032 625 42 70

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ISSN 1660-7236

Page de titre : Heiner Grieder, Langenbruck

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ÉDITORIAL

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Les communes au sein du système de santé

Beat Ochsner Membre du Conseil d’administration de santésuisse

« High tech – high touch » (technologie avancée et proximité) : une devise dont les entreprises modernes s’enorgueillissent volontiers. Elles expriment ainsi qu’elles sont à la pointe du progrès en utilisant des technologies modernes mais qu’elles cultivent néanmoins les contacts avec les clients en leur offrant une « assistance personnalisée ». Cette devise a aussi un sens dans un système de santé moderne, orienté vers l’avenir.

On le sait, la Suisse dispose de l’un des meilleurs systèmes de santé, qui garantit à tous un accès facile aux soins médicaux du plus haut niveau. Cette qualité a un prix, qui a maintenant atteint des proportions telles qu’il faut tout mettre en œuvre pour le stabiliser. Le recours à la « high tech » n’est pas seulement indiqué dans le domaine de la médecine de pointe. Les technologies modernes sont tout autant indispensables afin de maîtriser le plus efficacement possible le nombre élevé de garanties de prise en charge, de paiements et de décomptes. Nous pensons en l’occurrence aux hôpitaux, aux assureurs, aux médecins mais aussi aux organisations d’aide et de soins à domicile (spitex).

Les communes ont un grand rôle à jouer en ce qui concerne le pôle opposé « high touch », malheureusement souvent trop peu pris en considération. L’aide et les soins apportés par des personnes familières, de préférence à domicile, favorisent une guérison rapide. La prise en compte dans la chaîne de traitement des soins médicaux ambulatoires décentralisés est aussi efficace du point de vue économique. La politique pratiquée par beaucoup de cantons à l’égard des aînés se base sur ce constat et encourage les personnes âgées à rester chez elles ou dans leur propre commune aussi longtemps que possible, le cas échéant en étant soutenues par les services de soins à domicile.

Dans le domaine de la santé, la valeur ajoutée du « high touch » va bien au-delà des questions « comment vais-je guérir » et « comment vais-je vieillir dans la dignité ».

Les prestations de service et les structures communales sont dans une large mesure destinées à la promotion de la santé et à la prévention. Les piscines ou les salles de gymnastique contribuent grandement à ce que la population vive sainement. Toutes les activités de bénévolat gravitent autour des structures sociales des communes. Des hommes et des femmes donnent 44 millions d’heures par mois à des associations, organisations d’entraide et paroisses. Cela correspond à une valeur de 19,4 milliards de francs par an. C’est pourquoi il est permis de se poser la question : pourquoi n’encourageons-nous plus la solidarité sous forme de travail bénévole gratuit, ce qui allège par ailleurs les dépenses de santé ? Grâce au « high touch », nous aurions plus d’argent pour la « high tech » – là où cela s’avère judicieux.

SOUS LA LOUPE

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L’Association des communes suisses et le rôle des communes dans le domaine de la santé

Santé : la politique des communes est en train de changer Rythmes de travail plus poussés dans un environnement qui change, pressions et promotion de la performance à l’école et dans la formation, vieillissement de la population, parents et enfants surchargés : ce ne sont là que quelques-unes des causes qui peuvent amener la population à tomber malade. Ces problèmes de société sont particulièrement sensibles là où les gens vivent, c’est-à-dire dans les communes et les villes. La politique des communes en matière de santé se trouve dès lors confrontée à de nouveaux défis.

L

’Association des communes suisses a pour objectif, d’une part, de promouvoir les compétences et les capacités concurrentielles de ses membres et, d’autre part, de défendre les intérêts des communes et des villes au niveau fédéral. Alors qu’elles se sont surtout occupées, pendant les premières années de l’association – outre des affaires financières – des questions de planification, de construction, de transports et de traitement des déchets, les autorités communales en sont venues depuis les années 80 à traiter de plus en plus souvent de questions sociales et de santé. En conséquence, les besoins en information et en conseils ainsi que les engagements politiques se sont multipliés.

Les services communaux de santé sont bien équipés La desserte médicale de base en Suisse est bien développée. Les habitants peuvent compter en cas de besoin sur une large palette de prestations médicales stationnaires et ambulatoires. Ce sont les cantons, en règle générale, qui sont compétents pour cette desserte de base.

Les communes ont par ailleurs, au cours des dernières années, mis en place une offre bien étoffée de services d’aide et de soutien divers, de logements et de moyens de transport adaptés à des besoins spécifiques. C’est dans les villages et dans les quartiers que les signes d’une société

de plus en plus malade sont les plus visibles. Des rythmes de travail plus poussés dans un environnement en constant changement, des pressions et des exigences de performance à l’école et dans la formation, une population dont le vieillissement est de plus en plus marqué, des parents et des enfants surchargés : tout cela fait que les pathologies de dépendance, les maladies psychiques et physiques ainsi que les handicaps sont en augmentation.

Ce sont les enfants malades, les jeunes dans des situations difficiles, les hommes et les femmes de plus de 80 ans, les personnes souffrant de maux psychosomatiques mais aussi les personnes avec un handicap qui, lorsque les filets sociaux – à savoir la famille, les voisins et les amis – ne fonctionnent plus, font de plus en appel aux services d’aide et aux prestations médicales. Une partie de ces prestations est fournie par les communes.

Les communes comme sources subsidiaires de financement La commune est également le point de relais pour tous ceux qui, pour cause de maladie, sont confrontés à des difficultés financières, notamment parce que les assurances-maladie, accidents et invalidité ne couvrent pas tous les coûts.

Souvent, des familles sont obligées de demander des aides pour les traitements dentaires d’un enfant parce qu’il n’y a plus de marge dans le budget familial pour les

dépenses extraordinaires. Les personnes âgées doivent souvent, elles aussi, faire appel à l’aide sociale de la commune lorsqu’elles doivent entrer dans un établissement médico-social.

La commune doit aussi souvent, en plus des services offerts dans le secteur de la santé, assumer des dépenses du fait que les systèmes d’assurances sociales ne couvrent pas tous les frais qui peuvent survenir.

Augmentation des coûts de santé dans les communes Dans les communes, les coûts n’ont pas cessé d’augmenter au cours des dernières années dans le secteur de la santé, alors même que ces coûts ne sont pas visibles au premier regard dans les comptes communaux. On les trouve par exemple à la rubrique de l’aide sociale ou à celle des contributions aux organisations d’aide ou encore au canton pour l’AI, l’AVS ou une caisse-maladie. Tous les coûts de santé dans les comptes communaux présentent la même évolution à la hausse que les coûts de l’aide sociale générale.

On ne peut pas escompter que cette tendance va se modifier, compte tenu des conditions que l’on connaît aujourd’hui.

La part de la population âgée ira en aug-

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Photo : Heiner Grieder

De nouveaux temps, de nouvelles exigences pour la politique de la santé communale. (Photo : Langenbruck BL)

mentant. De la même manière, le risque de maladie va lui aussi augmenter. Dans un monde en constant changement et d’une mobilité croissante, la prévalence de diverses sortes de maladies va croître elle aussi. A cela s’ajoute le fait que les exigences de la population en matière de soin sont très importantes.

On ajoutera encore que la Confédération et les cantons, au cours des dernières années, ont cherché à assainir leurs finances. En conséquence des économies réalisées, une partie des coûts a été transférée de la Confédération et des cantons sur les communes.

L’association partenaire des communes La question se pose aujourd’hui, aux trois niveaux fédéral, cantonal et communal, de savoir comment stabiliser les coûts de la santé. L’Association des communes s’engage au niveau fédéral pour que les coûts soient répartis de manière équilibrée entre la Confédération, les cantons et les communes d’une part, et les caissesmaladie et les bénéficiaires des prestations d’autre part. L’association s’engage également pour une compensation équilibrée des intérêts entre ses membres. En effet, les divers types de communes – les peti-

tes, les grandes, les communes urbaines ou rurales des quatre régions linguistiques, n’ont pas toutes les mêmes capacités financières. Cela oblige l’association à s’engager pour des solutions qui visent à une répartition équitable des coûts.

Le système suisse de santé repose sur des installations techniques de haut niveau pour les diagnostics et les traitements.

Les soins de santé de base et à bon marché ne sont pas une exigence fréquente.

C’est pourquoi l’on parle aujourd’hui des médecins de famille comme d’une espèce en voie de disparition. Il est dans la nature des choses que la population préfère les offres de prestations coûteuses parce qu’elle entend ainsi obtenir une contrepartie à des primes de caisse-maladie en augmentation constante. Les prestations en faveur de la santé sont devenues des biens de consommation. La question de savoir si cette offre pourra durer encore longtemps est à peine posée. Et la morale selon laquelle « le mieux est l’ennemi du bien » n’est pas des plus courantes.

Récemment, des groupes sont apparus dans certaines communes composés de médecins de famille, de spécialistes hospitaliers et d’habitants. Ils discutent tous ensemble des problèmes de santé et développent des stratégies et des mesures

de promotion de la santé. Une des conséquences de ces débats est que les gens apprennent que la responsabilité de leur santé tient beaucoup à eux-mêmes.

Pour le moment, seule une toute petite fraction du budget suisse de la santé est consacrée aux mesures de prévention. Un réseau de promotion de la santé et d’éducation à la santé pour les enfants et les jeunes en coopération avec les cantons pourrait contribuer à pousser chacun à prendre en charge sa santé avec un sens plus grand de sa responsabilité. Il est souvent effrayant de constater combien les enfants et les jeunes savent peu de choses des risques pour la santé qu’entraînent une mauvaise alimentation, les sports à risque, la consommation de cigarettes, d’alcool ou de cannabis. Des cours de formation pour les adultes pourraient d’ailleurs avoir tout aussi bien de bonnes conséquences sur les comportements. De nombreuses communes et des villes ont commencé à proposer des activités dans le domaine de la prévention, par exemple des semaines de santé, des manifestations d’information à la prévention et des « sentiers santé » ainsi que des parcours de gymnastique. Ces mesures sont très utiles pour les personnes et les familles à petit budget. Avec sa politique d’information, l’association tente de sensibiliser d’autres communes afin qu’elles promeuvent de pareils programmes et contribuent par ce biais à une réduction des coûts.

Dans ce contexte, l’association des communes s’est également fortement engagée pour la reconnaissance du travail bénévole dans le domaine de la santé. Le travail bénévole d’intérêt général peut être utilisé comme ressource complémentaire aux prestations rémunérées des pouvoirs publics. De nombreux bénévoles se chargent, par exemple, des paiements, des relations avec les autorités ou d’autres affaires encore, contre une modeste rémunération, des personnes qui ne sont pas en mesure de le faire pour des raisons de santé.

La commune peut, de cette façon, renoncer souvent à des mesures de tutelle ou de prise en charge. Cette manière de faire crée également des liens sociaux et c’est bien pourquoi l’association des communes va continuer de s’engager pour l’extension de ce genre de mesures.

Maria Luisa Zürcher, avocate, directrice adjointe de l’Association des communes suisses

SOUS LA LOUPE

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Un coup d’œil dans les coulisses du service d’aide et de soins à domicile (spitex) d’Oberwil (BL)

Aucun patient n’est pareil à un autre

Photos : Peter Kraft

Les soins dispensés aux patients en dehors de l’hôpital représentent l’une des tâches les plus importantes des communes dans le système de santé. La plupart du temps, elles délèguent cette mission à des organisations de soins à domicile locales ou supracommunales. Le personnel soignant de ces services travaille dans l’ombre, dans les quatre murs de leurs patientes et patients. C’est certainement pour cela que l’on ne sait pas grand-chose de leur travail quotidien. Durant une demi-journée, infosantésuisse a jeté un coup d’œil dans les coulisses du service d’Oberwil et en a ramené des informations instructives et parfois touchantes.

Image de gauche : le centre d’Oberwil. Image de droite : Kathrin Ruesch, directrice de l’organisation des soins à domicile d’Oberwil.

L

a journée de travail commence tôt à l’organisation d’aide et de soins à domicile d’Oberwil. Les premiers soignants arrivent avant sept heures du matin à la centrale. Parmi eux, il y a Christian Ley qui fait un stage auprès du service spitex dans le cadre de sa formation.

Ce n’est pas uniquement pour cette raison qu’il est une exception : la profession est encore et toujours un bastion féminin, ce que déplorent les soignantes. Lorsqu’il s’agit de soulever ou de relever un patient, la force physique est un atout non négligeable. De plus, il semble que les patients réagissent très positivement à la présence de Christian Ley. La première intervention le prouve déjà : le soignant apporte son soutien à la famille d’un homme fortement handicapé en aidant ce dernier à se laver et à s’habiller. Le patient et Christian Ley s’entendent parfaitement bien en dépit du fait que le patient n’est pas en état de par-

ler. On lit sur son visage le plaisir qu’il retire de cette visite et l’inverse est tout aussi vrai : Christian Ley traite son protégé non pas comme un simple cas mais comme un être humain à qui il voue toute son attention et le plus grand respect. Après une petite heure, il faut prendre congé et cela se fait très amicalement.

Large palette des interventions Ruth Eggli est persuadée qu’en dépit des contacts étroits qu’elle entretient avec les personnes nécessitant des soins, la faculté d’établir une coupure entre vie professionnelle et vie privée est une condition préalable importante à l’exercice de sa profession : si l’on prend les « cas » avec soi, à la maison, on craque très vite. Ainsi, il n’y a pratiquement pas de soignant qui exerce sa profession à plein temps car, pour Ruth Eggli, la charge psychique est trop lourde.

Pourtant, la profession est enrichissante

et procure des satisfactions, les patients sont la plupart du temps très reconnaissants et montrent aux soignants combien ils sont appréciés.

Aujourd’hui, plusieurs interventions brèves, qui durent entre 15 et 30 minutes, rythment sa tournée. Aucune mission n’est pareille à l’autre. Pour certains patients, elle prépare d’avance pour une semaine les médicaments à prendre chaque jour, aux heures et en quantité voulues, car les personnes concernées ne sont plus à même de s’y retrouver et font la confusion entre tous les médicaments qu’elles doivent ingurgiter. Il faut faire des piqûres d’insuline à d’autres patients et, pour certains d’entre eux, les inciter en même temps à boire et à manger car ils oublieraient de le faire. D’autres encore doivent porter des bas de compression qu’ils n’arrivent pas à enfiler eux-mêmes. Enfin, certains ont besoin d’aide pour leurs soins corporels, qu’il s’agisse d’une pommade à étendre sur des plaies ou d’un coup de main pour se laver ou se doucher. Aujourd’hui, il n’y a pas de douche au programme mais les autres soins demandent aussi du temps. Ruth Eggli doit travailler vite, surtout si elle souhaite avoir un peu de temps pour échanger quelques mots personnels avec les patients.

La situation est assez difficile lorsque les personnes nécessitant des soins les refusent: d’une part, les soignants doivent pouvoir avancer dans leur travail, d’autre part, certains actes – faire une piqûre d’insuline par exemple – sont vitaux. Ruth ­Eggli précise qu’en aucun cas, dans l’hypothèse d’un refus, il ne faut recourir à la contrainte ou à la force mais plutôt mettre au courant le médecin et les proches de la famille afin qu’ils puissent réagir en conséquence.

SOUS LA LOUPE

Succès des soins Il est communément admis que lorsqu’une personne nécessite des soins, son état reste au mieux stationnaire et que la plupart du temps il se péjore. C’est faux, tout comme d’admettre que la plupart des cas nécessitant des soins concernent des personnes âgées. Ruth Eggli s’occupe par exemple de personnes qui ont un anus artificiel qui a dû être placé suite à une tumeur par exemple. On fixe avec une pâte spéciale un sachet à l’anus artificiel qui recueille des selles pas tout à fait digérées et donc encore liquides. La tâche de la soignante consiste aussi à changer le sachet, ce qui n’est pas une opération que tout le monde peut accomplir en raison des selles liquides. Mais après un certain temps, certains patients peuvent faire refermer leur anus artificiel et, de ce fait, ne plus avoir besoin de soins. Il en va de même des plaies opératoires, souvent traitées en dehors de l’hôpital par les organisations de soins à domicile. Une fois les plaies refermées, ­elles ne nécessitent plus de soins.

Ces exemples montrent que les soins à domicile ne concernent pas exclusivement les personnes âgées. A n’importe quel âge, une personne peut avoir provisoirement ou durablement besoin de soins.

Limites de l’efficacité Bien que les employés des organisations d’aide et de soins à domicile doivent accomplir leur travail dans un temps donné, leur efficacité se heurte à des limites. Ainsi, d’après Kathrin Ruesch, la responsable du service de soins à domicile d’Oberwil, il n’est souvent pas possible de garantir une gestion optimale du temps en établissant les plans d’intervention, et cela notamment à cause des vœux et des besoins des patients. Le temps consacré aux trajets n’est pas négligeable : sur à peu près 20 000 heures de travail fournies par le service de soins à domicile d’Oberwil en 2004, 1850 sont imputables aux trajets pour se rendre d’un patient à l’autre. Moins la durée des interventions auprès des personnes nécessitant des soins est grande, plus les temps consacrés aux trajets sont proportionnellement longs. En 2004, 8000 heures relevaient des prestations de soins à charge de l’assurance-maladie et 4500 heures concernaient des prestations d’aide ménagère.

Plus de 4500 heures n’ont pu être facturées ni aux assureurs ni aux clients ; il s’agit no-

tamment du temps consacré à l’administration et à la garantie de la qualité, l’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile ayant introduit en mai 2000 un concept de qualité. Il comprend notamment des audits, un benchmarking et la rédaction régulière d’un rapport sur la qualité qui tient compte d’indicateurs basés sur les résultats.

Qualité et efficacité – deux éléments contradictoires ?

Ce que l’on a constaté au premier coup d’œil se traduit aussi dans les principes de travail du service de soins à domicile d’Oberwil : le grand défi pour la direction du service et pour le personnel soignant est de combiner un suivi qualitativement bon et soutenu des patients avec des coûts qui ne sont pas trop élevés, ce qui répond aux préoccupations des communes et des assureurs-maladie. Les principes de travail font partie de la convention sur les prestations passée avec la commune et mettent au premier plan les be-

Brève interview de Rita SchaffterSchumacher, membre de l’exécutif de la commune d’Oberwil Madame Schaffter, quels sont les rapports de la commune d’Oberwil avec son service d’aide et de soins à domicile ?

Le point le plus important est celui des finances : aussi bien les tarifs des caisses que les tarifs pour les prestations d’aide ménagère ne couvrent pas les coûts. Ce sont les pouvoirs publics qui prennent en charge le découvert. Mais il ne s’agit pas en l’occurrence d’une garantie de déficit. Les paiements s’effectuent conformément à un budget approuvé par l’exécutif communal, budget que le service de soins à domicile est tenu de respecter. Le service reçoit un mandat de prestation détaillé et, dans le cadre d’une gestion axée sur les résultats, la commune vérifie régulièrement l’atteinte des objectifs et le respect des standards de qualité.

Comment voyez-vous l’avenir de l’aide et des soins à domicile ?

Le système ne va certainement pas être modifié de fond en comble du jour au lendemain. Mais à moyen terme, des fusions

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soins réels, et non pas la demande : l’aide et les soins à domicile sont là pour compléter les capacités déficientes du patient et non pas pour réduire son autonomie mais au contraire pour la promouvoir. En d’autres termes, cela signifie que les personnes nécessitant des soins doivent faire elles-mêmes ce qu’elles arrivent encore à faire. Kathrin Ruesch mentionne que les patients sont parfois rendus attentifs au fait qu’ils peuvent encore effectuer eux-mêmes une prestation qu’ils souhaitent obtenir ou qu’ils devraient au moins essayer de le faire. L’objectif visé est de contenir les coûts mais aussi de préserver la dignité et l’indépendance des personnes nécessitant des soins.

Peter Kraft Remarque : cet article décrit avant tout le travail quotidien des soins à domicile. Il ne contient aucune affirmation concernant la politique de la santé.

Par égard pour la sphère privée des patients et de leurs proches, la description des cas et le contexte restent suffisamment flous afin qu’aucune déduction quelconque ne puisse être faite quant à l’identité des personnes concernées.

avec les organisations de soins à domicile d’autres communes ne sont pas exclues. Un rattachement aux homes pour personnes âgées peut être une option envisageable dans l’hypothèse où nous arrivons à la conclusion que l’efficacité et le professionnalisme du personnel s’en trouvent améliorés.

Du point de vue de la commune, quelle devrait être l’évolution future de la politique de la santé ?

Dans le système de santé, notre commune est active dans les domaines suivants : les services de médecine scolaire, les consultations pour les mères et les pères, l’aide et les soins à domicile, les homes pour personnes âgées et les EMS ainsi que les soins dentaires pour les enfants et les adolescents. Pour le reste, nous agissons plutôt en tant qu’organe d’exécution de décisions qui ont été prises à un niveau supérieur. Il est important que nous assumions bien nos tâches premières en matière de santé : si par exemple le service de soins à domicile ne fonctionne plus, cela entraîne immédiatement des répercussions pour la population, mais aussi pour l’exécutif communal. Au niveau de la commune, nous nous préoccupons moins de la politique de la santé au sens global du terme.

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Entretien avec le Dr Susanne Stronski Huwiler, directrice du Service médical des écoles de la ville de Zurich

« C’est chez nous que les enfants entrent en contact avec la médecine » Nous avons des souvenirs plus ou moins bons des moments passés dans le cabinet du médecin des écoles, notamment lors des vaccinations. Le cahier des charges des services médicaux scolaires est pourtant beaucoup plus large, surtout dans les grandes communes qui disposent des ressources suffisantes. Entretien avec le Dr Susanne Stronski Huwiler, directrice du Service médical des écoles de la ville de Zurich.

infosantésuisse : Mme Stronski Huwiler, le Service médical des écoles de la ville de Zurich a fêté il y a peu son centième anniversaire. Comment ce service avait-il été mis sur pied ?

Dr Susanne Stronski Huwiler : La création de ce service, il y a cent ans, avait été motivée par les mêmes raisons qui sont aujourd’hui encore à la base de tout notre travail : le souci de la santé des enfants. L’introduction de l’école obligatoire au XIXe siècle – et à Zurich, ce fut en 1831 – a créé des peurs : on pensait en effet que la santé des enfants, et plus particulièrement leur vue, pouvait être menacée par le fait, alors très inhabituel, de suivre des leçons dans des classes. Et c’est pourquoi à Zurich, comme à bien d’autres endroits, les ophtalmologues ont commencé à examiner systématiquement les enfants.

Après que la preuve eut été faite que suivre l’école ne rendait pas les enfants myopes, c’est la création de bonnes conditions d’étude qui a pris le pas sur d’autres considérations. Peu à peu, le concept d’hygiène s’est répandu en Europe ainsi que la nécessité de la prévention. C’est ainsi, finalement, que l’idée s’est imposée que la santé était une affaire publique importante.

Malgré tout, il a fallu du temps pour que soit mis en place un service médical scolaire à Zurich. D’une part, le besoin n’était pas évident : c’est le médecin municipal qui se chargeait des tâches de médecine scolaire. C’est lui qui décidait, par exemple, si certains élèves devaient rester éloignés de l’école parce que porteurs d’une maladie contagieuse ; c’est lui aussi qui décidait des caractéristiques du bâtiment de l’école. Le bâtiment prévu, par les conditions d’hygiène et d’éclairage, était-il adapté à l’enseignement scolaire ?

C’était à lui, au médecin, de se prononcer.

Par ailleurs, il y avait beaucoup de craintes et de réserves à l’égard du médecin ; les autorités s’inquiétaient des coûts possibles : que faire si un médecin des écoles indépendant se mettait à réclamer des modifications coûteuses sur les bâtiments d’école ? Les gens craignaient également que l’école ne soit à leur insu le lieu d’expériences scientifiques douteuses. Dans

« Ce ne sont plus les maladies aiguës mais bien les maladies chroniques qui sont aujourd’hui les plus nombreuses à la consultation. » certains milieux scientifiques, en effet, les études à caractères discriminatoires et racistes étaient répandues ; elles cherchaient notamment à définir les traits de caractère par la taille de la tête. Les enseignants, en outre, craignaient pour leur position au sein de l’école et la détermination des conditions générales d’enseignement. C’est pourquoi le service médical des écoles n’a été fondé à Zurich qu’en 1905, lorsqu’il est devenu évident que tout ce qui était alors à faire ne pouvait plus être assumé par le seul médecin municipal. L’épidémie de scarlatine de 1903 et la multiplication des maladies transmissibles en général ont contribué à dissiper les doutes sur la nécessité d’un service médical scolaire. Le médecin des écoles a repris les charges assumées auparavant par le médecin municipal et il s’est consacré en outre à la prévention de la transmission des maladies, à la promotion de l’hygiène et de la santé.

De quelle façon le cahier des charges d’alors s’est-il modifié et a-t-il évolué au cours du temps ?

Les tâches du service médical des écoles, aussi curieux que cela puisse paraître, sont aujourd’hui à peu près semblables à ce qu’elles étaient jadis. L’objectif est de fait resté le même, c’est-à-dire d’obtenir le meilleur état de santé possible pour les écoliers. Quelques problèmes comme les maladies contagieuses ne sont plus aussi préoccupants que par le passé mais d’autres se sont imposés. La relativement grande part de population issue de l’immigration conduit à des différences sociales importantes, par exemple en matière de médecine préventive pour les enfants en bas âge. C’est chez nous que de nombreux enfants entrent pour la première fois en contact avec la médecine.

En ex-Yougoslavie, il pouvait arriver que des familles ne consultent pas le médecin parce que ce dernier n’appartenait pas au même groupe ethnique. Pour le reste, notre attention s’est fortement tournée vers ce que nous appelons la nouvelle morbidité. Ce ne sont plus les maladies aiguës mais bien les maladies chroniques qui sont aujourd’hui les plus nombreuses, provoquées notamment par un mode de vie malsain, avec une alimentation déséquilibrée, le manque d’exercice physique, l’utilisation de drogues ou des dysfonctionnements du développement dus à des environnements sociaux peu favorables.

Notre travail est fondé sur quatre piliers.

Le premier est celui des examens scolaires préventifs à grande échelle. Nous contrôlons chez tous les élèves l’état de vaccination, le poids, la taille, les fonctions des yeux et des oreilles et, pour le niveau secondaire, nous contrôlons aussi la tension artérielle. Pour les enfants des crèches, nous contrôlons également le développement moteur, verbal, social et intellectuel. Le deuxième pilier est celui des

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Photo: Peter Kraft

examens individuels des enfants que nous jeunes doivent en premier lieu être mo- ces médicaux scolaires. Il y a bien dans avons nous-mêmes remarqués, qui nous tivés pour faire preuve de responsabilité le canton de Zurich un coordinateur ainsi ont été signalés par le corps enseignant face à leur santé. Au cours de la conversa- que des échanges réguliers, Nous avons ou encore qui doivent être suivis pour des tion, nous menons aussi une sorte d’exa- aussi des rencontres au niveau national raisons légales, par exemple s’il y a un re- men psychosocial. Lorsque nous détec- mais on ne sait toutefois même pas comtard ou une précocité de scolarisation. La tons des conditions de famille très dif- bien il y a de médecins scolaires en foncpromotion de la santé et l’éducation à la ficiles, des traitements violents ou des tion en Suisse. A cela s’ajoute le fait que santé constituent le troisième de nos pi- risques de maltraitance, une consomma- les petites communes ne peuvent pas s’ofliers. C’est dans ce cadre que nous soute- tion sérieuse de drogues ou des abus du frir des services complets comme le fait nons le réseau des écoles promotrices de même genre, nous tentons alors d’orien- Zurich. Souvent, il suffit d’ailleurs d’utilisanté et leurs membres ; nous organisons ter le jeune vers un centre spécialisé, par ser un médecin du lieu à temps très paren collaboration avec l’Ecole normale des exemple pour les questions de drogue tiel pour qu’il effectue les examens mékiosques avec vente de collations saines ou de conseils à la jeunesse. Ces démar- dicaux obligatoires. Dans ces conditions, et nous offrons des programmes d’alimen- ches ne sont entreprises qu’après plu- une coordination efficace des services métation équilibrée et des cours d’exercices sieurs entretiens chez nous et lorsqu’il est dicaux scolaires est très difficile. Nous traphysiques aux enfants en excès pondé- clair que le problème ne peut pas être ré- vaillons principalement avec les services dentaires scolaires et les services ral. Le quatrième pilier est celui psychopédagogiques, les centres des comptes-rendus sanitaires. de prévention des toxicomanies, Nous devons déterminer, d’après le service des sports de la ville nos examens et les données rede Zurich ainsi qu’avec les servicueillies, l’état de santé des élèves des écoles zurichoises et les tences médicaux scolaires des autres dances qui s’en dégagent. grandes villes.

Comment l’accès aux services des examens individuels et des La situation qui prévaut reflèteexamens préventifs est-il réglet-elle les problèmes de la ville et des zones rurales ? menté ?

Nous avons divers modes d’accès.

Lorsque vous comparez les problèmes rencontrés par les médeLe plus important est bien sûr celui des examens généraux à large cins des écoles au Zürichberg, échelle sur la base desquels les le quartier des hauts revenus, enfants – évidemment avec l’acavec ceux des enfants de la Lang­ cord des parents – peuvent être strasse, un quartier populaire, il y amenés à subir des examens ina un monde de différences. dividuels ou à suivre des programmes de prévention. Mais les Comment voyez-vous la collaboparents et les enseignants peuration entre les services médivent aussi s’adresser directement caux scolaires et les assureursà nous et venir nous exposer les maladie ? problèmes de leurs enfants et élèEvidemment, il y a des domaines ves. Dans ce cas-là, nous déterDr méd. Susanne Stronski-Huwiler, médecin : « Où où nous souhaitons des amélioraminons au cours d’un entretien, tions. Je ne comprends pas, par mettez-vous la limite entre la ville et la campagne ? » ou par un examen plus poussé, exemple, pourquoi les assureurs sont pareillement restrictifs dans si d’autres mesures sont nécessaires ou s’il y a lieu de prescrire une parti- solu par nos seuls moyens. Dans les cas le domaine de l’ergothérapie. On perd parcipation à un de nos programmes de pré- plus légers, nous donnons aux jeunes un fois beaucoup de temps précieux pour un certain nombre de renseignements et de enfant en discussions interminables sur vention. conseils puis nous les revoyons après un les coûts, cela alors qu’il a besoin d’un Vous avez mentionné auparavant les lacu- certain temps pour faire le point. C’est soutien professionnel pour le développenes dans les possibilités d’orientation so- alors que nous décidons si le problème ment de ses capacités déjà limi­tées. Mais ciale comme une des causes de la mor- est en voie de solution ou s’il faut entre- il y a aussi des exemples de bonne collabidité d’aujourd’hui. Comment le service prendre d’autres démarches. boration : nous travaillons avec santésuisse médical des écoles est-il amené à traiter dans le domaine des vaccinations. C’est ce problème qui a de si nombreuses fa- Les services médicaux des écoles des com- de manière simple que nous pouvons facturer les vaccinations. Nous sommes dès cettes ? munes collaborent-ils étroitement ?

Nous voyons chaque jeune du niveau se- Dans notre Suisse fédéraliste, beaucoup lors tous gagnants, ce qui se reflète finacondaire au moins une fois dans le cadre de choses sont réglées différemment se- lement dans un taux de vaccination améInterview : Peter Kraft d’un entretien sur la santé. Par ce biais, les lon les régions – et notamment les servi- lioré.

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SOUS LA LOUPE

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Trois questions à Patrick Roth, responsable du projet « Qualité de vie dans les communes » auprès de Radix

« Etre proche de la population, un facteur clé de promotion de la santé » Avec le projet « Qualité de vie », Radix, organisation de promotion de la santé, offre aux exécutifs communaux un instrument pour améliorer la qualité de vie dans le village ou dans la ville, en faisant collaborer la population.

Radix conseille les autorités pour les aider à développer un processus de participation, d’analyse et de mise en œuvre qui tient compte des particularités locales. Concrètement, qu’est-ce que cela veut dire ? Patrick Roth, responsable auprès de Radix du projet « Qualité de vie dans les communes », répond à infosantésuisse.

Les critiques principales à l’égard de la promotion de la santé sont l’absence de coordination, la grande dispersion des actions et l’impression que les programmes s’adressent avant tout aux personnes qui sont déjà sensibilisées. Que répondez-vous ?

Tout d’abord, en ce qui concerne le manque de coordination, le reproche est justifié dans la mesure où l’on constate effectivement un certain activisme. Ce sont toutefois les actions qui légitiment la coordination : nous regardons quels sont les acteurs existants et lesquels réalisent déjà des actions. Ensuite, nous cherchons à coordonner ces forces et à fédérer les acteurs.

On s’assure ainsi que la promotion de la

influence sur leur environnement, non pas par l’éducation mais en donnant l’exemple.

Ce faisant, il est important qu’ils ne donnent pas d’eux-mêmes une image idéale mais inaccessible. L’ambassadeur de la promotion de la santé n’est pas un coureur de marathon mais le voisin sympathique, content et en bonne forme.

Photo : Peter Kraft

infosantésuisse : Monsieur Roth, pour Radix – et aussi pour Promotion Santé Suisse – les communes sont un pilier central. Pourquoi la promotion de la santé est-elle aussi importante dans les communes ?

Patrick Roth : Aujourd’hui, la promotion de la santé se centre de plus en plus sur l’environnement et sur les conditions, ce que l’on appelle les « settings ». Les cadres de vie tels que l’école, le lieu de travail ou la famille – et presque obligatoirement aussi la commune – prennent une place importante. En outre, différentes études attestent que les facteurs qui agissent positivement ou négativement sur la santé sont pour une large part influencés par la commune. En fin de compte, la promotion de la santé ne peut être fructueuse que si la population peut s’identifier aux programmes. Cette identification s’opère beaucoup plus facilement dans le cadre de la commune qu’au niveau fédéral pour des actions de prévention. La proximité avec la population joue un rôle important.

« Les facteurs qui agissent sur la politique de la santé de façon positive ou négative sont influencés grandement par la commune. »

santé est d’une certaine manière ancrée dans la population.

Quant à la deuxième critique, il est bien évident que les messages véhiculés par les programmes de promotion de la santé recueillent avant tout l’adhésion des personnes qui ont déjà un style de vie sain. De même, il est évident que l’on ne peut et que l’on ne doit pas faire le bonheur de quelqu’un contre son gré. En matière de promotion de la santé, les personnes sensibilisées ne jouent pas tant le rôle de réceptrices du message que d’agents multiplicateurs crédibles : ceux-ci exercent une

Présentez-nous brièvement les différentes phases et la procédure suivie par le projet « Qualité de vie dans les communes » !

Le premier pas consiste à faire une analyse de la situation. Au travers de sondages ou de tables rondes, la population exprime son avis sur les facteurs qu’elle ressent dans sa commune comme un frein ou comme un atout favorable à une meilleure qualité de vie. Dans la commune de Stans par exemple, les habitants attachent avant tout de l’importance aux problèmes des transports, de l’utilisation du sol et de l’intégration. Des discussions et une évaluation ont conduit à formuler six objectifs fondamentaux qui ont été concrétisés par des groupes de travail sous forme d’un plan de mesures. Celui-ci est soumis à l’exécutif communal dans le but qu’au moins un, et si possible plusieurs objectifs, soient réalisés. Sous le titre « l(i)ebenswertes Olten » (Olten, un endroit où il fait bon vivre et que l’on aime), une conférence portant sur l’avenir de cette ville et des ateliers de réflexion ouverts démarrent l’année prochaine. La commune de Stadel, dans l’Unterland zurichois, a décidé de fixer les objectifs de la législature en collaboration avec la population. Dans ce cas aussi, nous utilisons les moyens qu’offrent les sondages et les conférences ouvertes à toute la population.

Interview: Peter Kraft

TARMED

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Extension à tout le pays des échanges électroniques de données dès le 1er janvier 2006

TARMED sur la voie de l’informatisation généralisée Les partenaires à la convention-cadre sur l’introduction de TARMED avaient à l’époque décidé que la facturation ne devrait plus être effectuée que par des moyens électroniques deux ans après l’introduction en question.

Ce sera le cas dès le 1er janvier 2006.

P

Photo : Prisma

our que les échanges électroniques de données puissent se faire sans encombre dans tout le pays, des travaux préparatoires sont en cours depuis plusieurs années. Grâce à la collaboration des acteurs les plus divers du domaine de la santé au Forum Echanges de données (2002), les principes ont pu être établis pour la standardisation des protocoles de transmission, les données de référence de base et la sécurisation des communications. Les standards comprennent entre autres la facturation électronique pour les médecins et hôpitaux basée sur le format de document XML. Dès le 1er janvier 2006, on utilisera également la formule unique de facture qui devra être utilisée notamment par les orthophonistes et les sages-femmes.

« B2B » ou en passant par un intermédiaire L’échange de documents électroniques doit se dérouler sous une forme directe entre les partenaires tarifaires (business to business) ou par un intermédiaire. Pour pouvoir garantir un déroulement sans problème de l’établissement de la facture par le fournisseur de soins jusqu’à l’instance de paiement, une codification européenne EAN est nécessaire. Un examen complet des codes EAN des assureurs est actuellement en cours dans cette perspective.

La facturation électronique dans le système ambulatoire devrait être effective dès le 1er janvier 2006.

Suppression des limitations TARMED, avec ses quelque 4600 positions de tarif et plus de 10 000 règles d’application n’est pratiquement utilisable qu’avec des moyens informatiques. Pour favori-

TARMED 1.03 n’est pas encore disponible Le 28 juillet 2005, le comité directeur de TARMED Suisse a transmis à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) la version actualisée de TARMED. TARMED Suisse s’est alors prononcé en faveur d’un délai d’application de deux mois. Compte tenu de cette décision, il est douteux que TARMED 1.03 puisse entrer en vigueur le 1er janvier 2006. Le Conseil fédéral n’a pas encore, en effet, octroyé son autorisation au 1.1.2006 pour cette version de TARMED.

ser quelque peu le passage de l’ancien système vers l’informatique, des limitations avaient été introduites pour certaines positions du tarif. Ces limitations seront supprimées dès janvier 2006 – parce que la facturation devra être gérée par des moyens informatiques.

Christian Fuchs se tient à disposition pour toutes les questions relatives à la facturation électronique. Contacter Christian Fuchs, santésuisse, département Ressources et logistique, tél. 032 625 42 43 ou à l’adresse internet christian.fuchs @santesuisse.ch Ursula Vogt

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DOMAINE DE LA SANTÉ

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Entretien avec Doris Leuthard, présidente du Parti démocrate-chrétien suisse (PDC) et conseillère nationale

Prenons des mesures courageuses Lors de son assemblée des délégués tenue le 22 octobre dernier à Sion, le PDC a adopté un programme en vingt points « pour des primes stables de caisse-maladie ». La direction indiquée est claire : plus de concurrence entre les fournisseurs de prestations et davantage de responsabilité personnelle. Dans un entretien avec infosantésuisse, la présidente du PDC, Doris Leuthard, explique dans le détail les propositions avancées par son parti.

infosantésuisse : Si le PDC et le PRD tirent à la même corde, une percée est-elle possible vers la révision de la LAMal ? Y a-t-il assez de points de convergence ?

Doris Leuthard : Les deux partis défendent certainement les mêmes positions en matière de politique de la santé. Le PDC met toutefois l’accent sur les médicaments, un secteur qui représente tout de même plus de 20 % des coûts dans l’assurance-maladie. Dans notre nouveau document de positionnement, nous nous occupons de trois thèmes centraux : les médecins et la promotion de réseaux de médecins, la responsabilité personnelle des patients et la réforme du financement des hôpitaux ; cette dernière, de l’avis du PDC, a été mise sur la bonne voie par le Conseil des Etats.

Comment entendez-vous convaincre les cantons qui combattent la nouvelle proposition de financement des hôpitaux ?

Nous sommes évidemment en contact permanent avec la CDS et nous constatons que les cantons, comme par le passé, hésitent beaucoup à financer le secteur ambulatoire de la même manière que le secteur stationnaire. Ils craignent de devoir prendre en charge des coûts sans pouvoir donner leur avis. Il y a dans cette affaire une nécessité d’informer. Il faut en effet montrer aux cantons qu’ils restent compétents en matière de planification et qu’ils participent également à l’établissement des tarifs. Si l’on est favorable au système du financement unique, alors il faut entreprendre une démarche logique et courageuse. Il est important pour le PDC que la compensation des risques soit réformée en liaison avec la réforme du financement des hôpitaux. J’espère que la nouvelle consultation des cantons par la commission de gestion du Conseil des Etats va permettre de faire changer d’avis au moins une partie des cantons.

Et si les cantons ne peuvent pas être convaincus, le PDC soutiendrait-il une réforme « allégée », c’est-à-dire le financement des prestations sans le financement à source unique ?

Le PDC veut une révision du système. On peut discuter des diverses questions d’application mais pas du cœur du modèle lui-même. A ce cœur appartiennent le financement unique et le financement des prestations par le biais des forfaits par cas (DRG). Les fausses incitations entre les traitements ambulatoires et stationnaires seraient enfin supprimées.

« Tout d’abord, je pars du fait qu’il n’y a pas beaucoup de moutons noirs parmi les médecins. Donc, pourquoi avoir peur ? » Les principaux acteurs politiques sont-ils disposés à défendre cette réforme devant l’opinion publique ?

Tout d’abord, nous devons mener à bien ce projet devant le Parlement. En l’occurrence, les parlementaires vont largement y participer. Il est d’ailleurs presque plus facile de présenter ce projet à l’opinion publique que d’autres où le patient est directement impliqué. Le patient, en effet, ne doit craindre ni une perte de qualité ni d’autres désavantages. Au contraire, le système devient pour lui plus simple et plus transparent. Il pourra à l’avenir comparer les prestations de l’hôpital A avec celles de l’hôpital B. La confrontation a lieu au niveau du financement, c’est-à-dire avant tout entre les cantons, les hôpitaux et les caisses-maladie.

Pour ce qui est des médecins, la question posée est d’abord celle de la liberté de contracter. Or, quelle est la position du PDC à ce propos ?

Déjà, lors du premier projet de révision, le PDC a été partisan de la levée de l’obligation de contracter dans le domaine ambulatoire. Rien n’a changé depuis lors. Nous avons seulement affiné quelque peu ce concept. Nous voulons par exemple qu’un médecin qui a été refusé puisse recourir.

Le fait est qu’il n’y a guère de profession plus protégée que celle des médecins. C’est pourquoi nous voulons d’une part le libre choix du médecin par le patient et, d’autre part, la liberté de contracter entre les médecins et les assureurs. Pour nous, toutefois, compte tenu des montants des coûts et de l’évolution de ces derniers, c’est la question du financement des hôpitaux qui a la priorité.

Quelle importance ont pour vous les soins gérés ?

La promotion des réseaux est une bonne chose parce qu’ils permettent des économies. Nous luttons déjà depuis le premier projet pour que les assurés qui font partie d’un réseau paient une moindre participation en tant que tels. Le patient conserve sa liberté de choix mais il est récompensé lorsqu’il contribue à la réalisation d’économies. Nous sommes convaincus que l’avantage offert fait également avancer fortement les réseaux dans les zones rurales. Il serait d’ailleurs important d’inclure les hôpitaux mais aussi les pharmacies et d’autres fournisseurs de prestations dans les réseaux.

Les assureurs-maladie sont très sceptiques à l’égard d’une réglementation étatique des réseaux. Ils veulent laisser jouer la concurrence entre les diverses offres.

Pour nous, c’est le patient qui doit être au centre de nos préoccupations. Avec une participation personnelle différenciée, il a la possibilité de faire jouer sa responsabilité personnelle. S’il n’y est pas disposé,

DOMAINE DE LA SANTÉ

il paie alors une participation plus élevée et elle revient aux caisses. C’est donc une situation où les deux parties sont gagnantes. Il faut voir également cette question dans le contexte du libre choix du médecin. Si l’on réglemente les réseaux au niveau de la loi et qu’on ne laisse pas aux caisses le champ entièrement libre, alors la critique tombe d’elle-même selon laquelle les assureurs-maladie veulent limiter le libre choix du médecin.

Une bonne solution est également représentée par la levée de l’obligation de contracter. Mais, dans ce cas, c’est un référendum par les médecins qui menace. Comment voyez-vous les risques et les chances ?

Tout d’abord, je pars du fait qu’il n’y a pas beaucoup de moutons noirs parmi les médecins. Donc, pourquoi avoir peur ? Deuxièmement, nous combinons la liberté de contracter avec la promotion des réseaux de médecins. Cela devrait intéresser de nombreux médecins à l’esprit ouvert. De la même manière, la création de moyens juridiques adéquats réduit la crainte ressentie devant la puissance des caisses. Il est surtout important de montrer aux patients qu’ils conservent toute leur liberté de choix. S’ils le souhaitent, ils peuvent la limiter eux-mêmes. Ils y sont incités par une plus faible participation aux coûts.

Photo : Keystone

Voyez-vous d’autres moyens de promouvoir la responsabilité personnelle des patients ?

Le PDC amène une nouvelle idée sur le tapis avec le forfait de premier traitement.

Les expériences faites en Allemagne sont positives. Les gens réfléchissent deux fois avant d’aller consulter le médecin pour telle ou telle autre bagatelle. Mais on ne peut

Avec une forte participation aux coûts se pose toutefois la question de la perte de solidarité entre les assurés.

Pour éviter cette perte, il y a les mesures d’accompagnement comme les réductions de primes qui s’opposent à cette tendance.

Si le modèle est juste dans son principe, il faut l’appliquer avec esprit de conséquence. Pour les personnes avec de faibles revenus ou pour les malades chroniques qui entraînent de fortes dépenses, il nous faut des solutions d’atténuation des effets. Notre système souffre un peu du fait que nous nous occupons toujours tout de suite des détails et que nous trouvons alors toutes sortes d’arguments pour s’opposer à des solutions qui sont en fait de bonnes solutions.

Doris Leuthard : « Le PDC est contre la caisse unique. »

pas importer sans réserve l’expérience allemande en Suisse parce qu’on ne paie pas de franchise en Allemagne. C’est pourquoi nous demandons aussi que le Conseil fédéral examine l’augmentation de la franchise.

En même temps, il faut qu’il dise quel est le système le plus favorable en matière de coûts : le système de la franchise seul ou une combinaison avec le forfait de premier traitement.

La concurrence est, pour beaucoup de politiciens – principalement dans les partis de gauche – un mot qui suscite le refus. Ils préconisent davantage d’Etat et considèrent une caisse unique comme une meilleure base d’application de l’assurance-maladie.

Comment le PDC voit-il les choses ?

Le PDC est opposé à la caisse unique.

Nous ne résolvons par la caisse unique

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aucun des problèmes de l’assurance-maladie – et surtout pas le problème des coûts.

Les dépenses administratives des caisses ne s’élèvent actuellement qu’à 5,5 %. Une caisse unique au lieu de cent n’y changerait pas grand-chose. En revanche, le choix des assurés et payeurs de primes est complètement fermé. Or nous sommes pour la concurrence aussi bien du côté des caisses que des fournisseurs de prestations. Mais il n’en va pas, dans le domaine de la santé, d’une concurrence entièrement libre mais bien d’une concurrence régulée. L’Etat en effet a un mandat de fourniture de soins et toute la population a droit à une bonne desserte médicale. Avec plus de concurrence, nous pouvons faire en sorte que le travail de bonne qualité et à coût favorable soit récompensé. Si les médecins doivent faire un effort pour obtenir un contrat, il en sortira des effets positifs sur les prix et la qualité. Si l’opération de l’appendicite coûte beaucoup plus cher à Zurich qu’à Aarau, des questions sont alors soulevées et conduisent à un examen des structures de coûts. Par ailleurs, la liberté de choix des patients est importante. Elle oblige les fournisseurs de soins à attirer les clients avec les rapports qualité/prestation aussi bons que possible.

« Nous ne résolvons par la caisse unique aucun des problèmes de l’assurancemaladie – et surtout pas le problème des coûts. » La libre concurrence ne conduit-elle pas à un élargissement des offres ? Chaque hôpital ne cherchera-t-il pas à offrir les meilleurs et les plus récents appareils et tout ce qui les accompagne ?

Nous parlons de fait d’une concurrence réglementée. Entrent en jeu les cantons avec leurs possibilités de pilotage des budgets et des investissements. Ils sont responsables de la planification, ils confient les mandats de prestation. Ils peuvent faire en sorte que tous les hôpitaux n’offrent pas tous les services et s’équipent de tous les appareils.

Les cantons devraient d’ailleurs penser davantage à leur tâche sans tenir compte des frontières cantonales ; ils devraient se diriger vers la formation de régions plus grandes tant pour la desserte de soins que pour les hôpitaux – et pas seulement en matière de médecine de pointe.

Interview : Yves Seydoux et Walter Frei

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Entretien avec Fulvio Pelli, président du PRD et conseiller national tessinois

« La liberté de contracter engendre un meilleur rapport coûts / prestations » C’est le jour même où le parti démocrate-chrétien (PDC) tenait son assemblée des délégués que le parti radical démocratique (PRD) se réunissait pour débattre, lui aussi, de la politique de la santé. Les exigences et les idées qui ont été présentées par le PRD sont pratiquement les mêmes que celles qui l’ont été par l’autre parti du centre-droit : davantage de concurrence entre les fournisseurs de soins et les assureursmaladie, participation personnelle plus élevée pour les patients, système de financement à source unique et suppression de l’obligation de contracter. On peut en conséquence se demander si cette concordance de vues est une chance pour que la révision de la LAMal puisse s’imposer.

Comment le président du PRD, Fulvio Pelli, voit-il la situation ? infosantésuisse : M. Pelli, le PDC et le PRD semblent, en ce qui concerne la politique de santé, largement sur la même longueur d’onde : il faut davantage de concurrence et une plus grande responsabilité personnelle. Les deux partis ont ensemble la majorité au Conseil des Etats. Peut-on en attendre une percée dans la révision de la LAMal ?

« Une participation personnelle différenciée des patients n’est politiquement peut-être pas particulièrement sympathique mais elle est malheureusement indispensable. » Fulvio Pelli : C’est ce que j’espère. Mais il n’y a pas que les partis, il y a également de nombreux autres partenaires qui jouent un rôle dans la politique de la santé : les cantons, les caisses-maladie, de nombreux fournisseurs de prestations et les assurés. Dès lors, il ne suffit pas que deux partis importants soutiennent les éléments des solutions, il faut encore que d’autres jouent « correctement » le jeu. Et j’entends par « correctement », le fait de ne pas défendre seulement leurs propres intérêts mais de tenir aussi compte des intérêts de tout le système.

Vous demandez davantage d’incitations, et plus efficaces, à l’adoption d’un comportement tenant compte des coûts. Que proposez-vous concrètement à ce propos ?

Nous pensons qu’il faut inciter l’assuré à ne demander des prestations médicales que lorsqu’il est vraiment malade. Les patients devraient sans cesse avoir à l’esprit que les coûts sont élevés, ce qui suppose qu’ils sentent dans leur porte-monnaie ce que cela signifie lorsqu’ils demandent des prestations médicales, en particulier lorsque c’est inutile. Dans cette perspective, nous pensons que le système des franchises et des participations personnelles doit être affiné de telle manière que les patients responsables paient moins et que les autres, au contraire, paient davantage qu’aujourd’hui. Ce n’est politiquement peut-être pas particulièrement sympathique mais c’est malheureusement indispensable.

La liberté de contracter, déclare heureusement votre parti, crée davantage de concurrence et des prix plus bas. Va-t-elle également promouvoir une augmentation de la qualité des prestations ?

La liberté de contracter n’est pas liée à une promotion de la qualité de la médecine ; cela parce qu’elle incite d’abord tous les acteurs du système à contrôler par et pour

eux-mêmes les coûts. Il est difficile de prévoir si la qualité est également améliorée par ce biais. Cela dépend de l’attitude des partenaires contractuels : si, d’une part, les fournisseurs de prestations et, d’autre part, les assureurs-maladie n’incluent pas seulement les questions financières mais aussi la garantie de la qualité dans les négociations portant sur la rémunération des prestations, alors la liberté de contracter pour-

« Les cantons ne doivent plus financer leurs hôpitaux mais, en revanche, assurer une part des coûts des assureurs, de préférence par un financement partiel des primes. » rait avoir également des effets positifs sur la qualité de la médecine. On peut également songer à l’introduction de contrôles de qualité, indépendamment du fait que la liberté de contracter ait été ou non appliquée dans ce domaine.

Aujourd’hui, ni le rapport prix/prestations des fournisseurs ni la qualité des soins ne

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Photo : Keystone

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Fulvio Pelli : « La liberté de contracter oblige à un autocontrôle du rapport entre prix et prestations. »

sont mesurés et comparés. Comment votre parti voit-il ce problème ?

J’ai déjà répondu en partie à cette question. J’aimerais toutefois ajouter que je suis convaincu que la liberté de contracter va obliger à un autocontrôle du rapport prix/ prestations. Beaucoup de gens prétendent que, dans le système de santé, la concurrence ne joue pas parce que ce n’est pas la demande mais bien l’offre qui détermine le volume des prestations. J’estime que cette affirmation est simpliste et ne colle pas à la réalité. En fait, c’est un prétexte pour refuser d’entrée de cause la liberté de contracter, sans justification sérieuse. Cette attitude qui consiste à qualifier le marché d’impossible ou d’inopportun n’apparaît pas seulement dans le système de santé mais partout là où les fournisseurs de prestations sont trop coûteux.

Comme voyez-vous, pour l’avenir, le rôle de la Confédération, des cantons et des assureurs-maladie dans le système de santé ?

Le Confédération devrait enfin adapter les règles et cofinancer plus largement les

réductions de primes. Les cantons, eux, devraient planifier plus sérieusement qu’ils ne le font aujourd’hui, tout au moins jusqu’à ce que l’on sache si la liberté de contracter est une alternative ou pas; ils

« Lorsque les citoyennes et les citoyens disposeront d’informations factuelles sur les conséquences des propositions avancées (caisse unique et initiative de l’UDC sur la santé), alors ces deux initiatives n’auront plus aucune chance. » doivent cofinancer la réduction des primes ; il leur faut en outre rendre indépendants les hôpitaux qu’ils possèdent et ne plus les financer ; ils doivent en revanche assumer une part des coûts des assureurs, de préférence par un financement partiel des primes. Les assureurs doivent jouer le même rôle qu’aujourd’hui mais encore mieux tendre à maintenir les coûts du système sous contrôle et devenir plus transparents parce que la confiance dans leur efficacité semble baisser. Lorsque le sys-

tème sera enfin aménagé comme nous, les radicaux, le souhaitons depuis longtemps, alors les incitations vont réellement fonctionner correctement et les coûts seront enfin sous contrôle. Hélas, des participants importants ne veulent pas suivre cette voie.

La politique de la santé va-t-elle devenir un thème important de la campagne électorale en vue des élections de 2007 ?

Non. Tout au moins, j’espère qu’elle n’en sera pas un. Les partis qui tentent d’utiliser le système de santé pour se donner un profil ne proposent que des solutions illusoires. Cela vaut aussi bien pour l’initiative de l’UDC que pour celle du PSS. Lorsque les citoyennes et les citoyens disposeront d’informations factuelles sur les conséquences des propositions avancées, alors ces deux initiatives n’auront plus aucune chance. Les partis feraient bien mieux de chercher en commun une amélioration du système, sans en faire un thème pour leur campagne électorale.

Cela servira davantage aux citoyennes et citoyens.

Interview: Yves Seydoux

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Gestion du parc hospitalier

Fribourg va mettre ses hôpitaux en réseau Le principe de mise en réseau des hôpitaux publics fribourgeois est largement admis. Il s’inscrit en prolongement de la planification cantonale mise en place depuis de nombreuses années. Les modalités en seront débattues début 2006 pour une application en 2007.

Photo : Prisma

affectera les finances de l’Etat, c’est pourquoi le coefficient de l’impôt cantonal sera élevé ; une hausse qui sera compensée par un abaissement de l’impôt communal.

Large consensus autour du projet

Fribourg : il y a consensus de tous les partis en faveur du projet de réseau hospitalier.

A

près Neuchâtel, c’est Fribourg qui étudie la mise en réseau de ses hôpitaux. L’introduction de la LAMal en 1994 a obligé le canton à réduire ses coûts hospitaliers. La première étape a été de réorganiser les établissements de soins en trois pôles de compétences et de redéfinir les missions des établissements restants. L’ancrage financier des établissements dans les communes ne facilite cependant pas les changements et l’idée de créer un réseau cantonal de soins hospitaliers sous administration indépendante germe en 2003 déjà.

A fin août 2005, la directrice de la santé fribourgeoise, Madame la Conseillère d’Etat Ruth Lüthi, a mis en consultation l’avantprojet de loi sur un Réseau hospitalier fribourgeois (RHF). Il prévoit la création d’un établissement autonome de droit public chargé de gérer l’ensemble du système

hospitalier. Cette structure autonome ne sera plus financée par les communes qui ne seront plus propriétaires des établissements. Elle sera gérée par un conseil d’administration qui restera sous la surveillance du Grand Conseil. L’Etat seul financera le projet, contre une participation actuelle des communes à hauteur de 60 % et du canton à 40 %. Ce transfert

Dans sa mouture de 2005, l’avant-projet de loi a reçu une large approbation des partis politiques et de l’Association des communes fribourgeoises, même si des questions de détail restent encore en suspens, telles les conditions de remise au canton des hôpitaux par les association régionales. santésuisse Fribourg s’est prononcé en faveur de la mise en réseau des hôpitaux fribourgeois. Les assureurs-maladie seront en relation avec un partenaire unique, ce qui va faciliter l’évolution des négociations tarifaires, mais également l’application des conventions tarifaires. Cette nouvelle structure va également faciliter l’exécution de la planification hospitalière et de son programme de maîtrise des coûts. santésuisse Fribourg craint cependant que la création du réseau n’entraîne la mise en place d’un niveau hiérarchique supplémentaire entraînant une augmentation des coûts.

La loi sera débattue au Grand Conseil début 2006. Sa mise en application est prévue pour 2007.

Nicole Bulliard

Réseau Santé Valais : mise en application difficile Les projets de mise en réseau des hôpitaux se généralisent en Suisse romande. Avant Fribourg et Neuchâtel, le Valais a créé son réseau. Mais celui-ci rencontre de fortes résistances dans la population. Pour exemple l’initiative « soins pour tous » déposée en novembre à Sion attaque directement le fonctionnement du Réseau Santé Valais (RSV), remettant en cause, notamment, la dégradation de la qualité des soins, la non-atteinte des objectifs financiers, l’aggravation des coûts globaux pour les assurés et les patients, la détérioration des conditions de travail pour les soignants et les menaces sur l’emploi. La mobilisation populaire obligera les autorités politiques à examiner la question et à apporter des réponses concrètes.

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Le polar de l’hiver

Comment la vérité se cache parfois derrière un épais écran de fumée Les amateurs du Code Da Vinci ou de la Firme trouveront peut-être légère la comparaison entre leur livre fétiche et la nouvelle parution des éditions Georg. Pourtant, « Infiltration » contient la série classique des ingrédients permettant de poursuivre plaisamment la lecture du livre de l’hiver : suspense, justice, enquêteurs pugnaces, coups de théâtre, entité internationale très puissante, apparition fugace de James Bond (sic), expert peu scrupuleux, avocats brillants et finalement, sentiment que justice est faite et un rien de mélancolie.

Photo : Prisma

I

nfiltration » est le récit par Marco Gregori et Sophie Malka de l’affaire Rylander qui a secoué pendant plus de deux ans le Landerneau scientifique genevois et mis à jour la dissimulation par un chercheur de ses liens avec un grand groupe industriel ainsi que la pratique douteuse de l’industrie du tabac qui, grâce à l’influence incontestable d’un scientifique reconnu, cherche à minimiser les effets néfastes de la fumée sur la santé.

L’ouvrage permet également de mieux comprendre la logique juridique suisse et certaines de ses règles de procédure, très différente de la justice-spectacle américaine : le lecteur franchit les portes du tribunal de police, puis celles de la Cour de Justice pour terminer devant le Tribunal fédéral... et revenir devant la Cour de justice pour un nouveau jugement, le premier ayant été cassé pour « motivation incompréhensible » en citant les termes même de notre plus haute Cour.

Selon le point de vue des personnes impliquées, le déroulement de l’affaire et le jugement final sont compris différemment. Les auteurs, preuve de leur sérieux journalistique, ont pris la peine d’aller interroger toutes les parties. Il est intéressant ainsi de trouver dans « Infiltration » l’interview de M. Rylander, qui permet de découvrir une autre logique que celle de ses accusateurs. Le lecteur peut ainsi comprendre comment certains individus peuvent travailler sans aucun scrupule ni question, et en croyant faire de leur mieux, pour des entreprises polluantes.

Au-delà de la question de l’honnêteté ou de la fraude scientifiques, l’affaire Rylander aura permis de mettre en lu-

«

Certains individus peuvent travailler sans aucun scrupule pour des entreprises polluantes.

mière les étranges pactes que certains chercheurs peuvent signer et les difficultés qu’il y a à les mettre en lumière : dans ce cas, la vérité se cachait derrière un épais nuage de fumée. Un tel pacte n’est malheureusement pas une exception. La presse s’est fait dernièrement l’écho d’autres utilisations de scientifiques par les milieux industriels : la firme Exxon a en effet financé des projets de recherche, des articles de revue et leurs auteurs pour nier l’effet des émissions de gaz carbonique sur le réchauffement de la planète.1

Mais n’entamons pas plus l’optimisme de nos lecteurs et souhaitons-leur plutôt un bel hiver lumineux !

Jean Perrenoud Institut de droit de la santé, Neuchâtel

Voir Courrier international n° 770-771-772, août 2005, les mensonges du lobby Exxon.

1

Sophie Malka et Marco Gregori, Infiltration: une taupe à la solde de Philip Morris, Genève, Georg (Médecine & Hygiène), 2005, ISBN 2-8257-0914-X, 177 pages, 33 francs. Le rapport sur l’affaire Rylander en allemand, tout comme d’autres documents en français, anglais et allemand sont diffusés sous www.prevention.ch

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ASSURANCE-MALADIE

infosantésuisse 12 / 05

A propos des 30 médicaments les plus vendus en 2004

Pas de préparations génériques parmi les plus fortes ventes On ne trouve pas une seule préparation générique parmi les 30 médicaments les plus vendus en Suisse au cours de 2004 – alors même que onze de ces médicaments auraient pu être remplacés par un générique et plus de 400 millions de francs pourraient être économisés.

L

a liste des médicaments les plus vendus comprend toutes les préparations relevant de l’assurance de base, fournies par les médecins et les pharmacies et qui ont été remboursées en 2004. Les diverses présentations et dosages ont été agrégés et rassemblés dans la liste sous le nom de marque principal. Le chiffre d’affaires des 30 médicaments les plus vendus en Suisse se monte au total à 1,068 milliard de francs.

Rang

Préparation

Chiffre d’affaires 2004 en mio de fr.

Economie avec l’utilisation de générique ou de préparation analogue

1

Sortis

91

- 50

2

Selipran

61

- 37

3

Norvasc

60

- 25

4

Zocor

52

- 34

5

Seretide

48

- 21

6

NexiumMups

46

- 25

7

Plavix

42

0

8

Zyprexa

41

- 11

9

AntraMups

40

- 28

10

Fosamax

38

0

11

Torem

37

- 15

12

Cosaar

36

- 10

13

Pantozol

36

- 20

14

Seropram

33

- 19

15

Atacand

33

- 9

16

Betaferon

31

0

17

Efexor

29

- 7

18

Rebif

29

- 5

19

Agopton

28

- 9

20

Zestril/Zestoretic

27

- 10

21

(Co-)Aprovel

26

- 8

22

Deroxat

25

- 13

23

SandimmunNeoral

24

- 6

24

(Co-)Diovan

24

- 6

25

Zoloft

23

- 7

26

Stilnox

23

- 13 0

27

Symbicort

22

28

Aricept

22

0

29

Celebrex

21

- 10

30

Calcimagon

20

- 8

Source : santésuisse 2004 Un tableau avec des informations supplémentaires est publié sous www.santesuisse.ch – politique et droit – médicaments.

Potentiel d’économie de plus de 400 millions de francs Si les 30 médicaments originaux figurant dans la liste étaient remplacés par des préparations d’un prix moins élevé, ce sont des économies de l’ordre de 400 millions de francs qui seraient possibles. Ce montant est calculé de la manière suivante : chacun des 30 médicaments est remplacé par un générique adéquat, à prix plus favorable ou par un produit de marque à effet semblable et meilleur marché. Il existe d’ailleurs, pour une part, des génériques pour ces dernières préparations originales.

Pour les originaux ne pouvant être remplacés, un taux de substitution a été estimé. On tient également compte du fait qu’une substitution de médicament n’est pas possible pour tous les patients.

Prenons un exemple : pour le médicament anti-hypercholesterolémiant Sortis – dont le chiffre d’affaires a été de 91 millions de francs en 2001 – on attend la sortie d’un générique en 2007 seulement. Selon les estimations, on pourrait néanmoins mener les thérapies sous Sortis, dans 80 % des cas (taux de substitution) avec les médicaments Zocor ou Selipran, ou avec les génériques qui existent pour eux. La différence de prix entre le Sortis et les génériques les moins chers Zocor et Selipran est d’environ 70 %. Cette manière de faire permettrait d’économiser pour le seul Sortis près de 50 millions de francs. La seule différence dans la posologie est le déplacement de la prise, le matin pour le Sortis, au soir pour le produit de substitution. Les autres éventuelles pertes « d’avantages » pour les patients sont peu vraisemblables.

Cet exemple montre qu’il ne serait pas compliqué de faire de substantielles économies dans le système suisse de santé.

Les réductions de prix annoncées à miseptembre dernier par l’OFSP et l’industrie pharmaceutique promettent des éco-

nomies de 250 millions de francs. L’utilisation systématique de médicaments à prix moins élevés – pour autant qu’elle soit possible – augmenterait encore plus largement le potentiel d’économies. Les médecins peuvent donc, sans avoir à craindre d’inconvénients pour la santé de leurs patients, faire baisser encore de près de 400 millions les coûts des médicaments.

Jusqu’ici, la volonté d’entreprendre cette démarche a manqué. Comme on l’a souligné déjà, le potentiel de substitution n’est de loin pas épuisé. De plus, les services de soins ambulatoires et les hôpitaux pourraient renforcer encore le potentiel des économies par le fait que, la plupart du temps, les médicaments prescrits continuent d’être utilisés par les patients après leur sortie de l’hôpital.

Prescription de médicaments plutôt que promotion de la santé : la fausse voie Parmi les 30 médicaments les plus vendus figurent onze préparations destinées au traitement des troubles cardio-vasculaires : trois anti-hypercholestérolémiants, sept anti-hypertenseurs et un anticoagulant. On compte en outre cinq médicaments pour le traitement des troubles psychiques et trois médicaments anti­acides contre les brûlures d’estomac. Ces cinq domaines d’utilisation des médicaments montrent clairement qu’en Suisse les traitements médicamenteux ont la priorité sur la prévention. On pourrait, s’agissant des mesures de prévention, promouvoir les modes de vie favorisant le bienêtre comme les exercices physiques, l’alimentation saine, le contrôle du poids, la consommation modérée d’alcool et de tabac et la prévention des situations dommageables comme le stress et la dépression, de manière à « démédicaliser » la population.

Fridolin Marty

ASSURANCE-MALADIE

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infosantésuisse 12 / 05

La thèse de Gerhard Kocher désormais disponible sur Internet

Guerre froide en 1964 autour de la révision de l’assurance-maladie (LAMA) C’est en 1962 que le Conseil fédéral décida de soumettre à une révision complète la loi sur l’assurance-maladie et accident, loi qui datait de 1911. Les points principaux et les plus controversés étaient alors les tarifs médicaux liés au revenu, l’obligation de traitement de tous les patients par les médecins et la question des modalités du paiement des honoraires, à savoir le tiers payant ou le tiers garant. Gerhard Kocher, économiste de la santé, a donc enquêté pour sa thèse présentée en 1967 – essentiellement axée sur la révision de la LAMA de l’époque – sur l’influence des associations sur l’élaboration de la législation.

Totalitarisme et libéralisme manchestérien Fidelsberger développe son récit – la liberté, lentement, imperceptiblement mais irréversiblement se réduit pour finir par disparaître – non pas, comme Orwell, pour tirer un parallèle avec le communisme mais bien pour évoquer l’Etat-providence démocratique. Cet Etat est à considérer comme « le crime du siècle » parce que conduisant au fait « qu’un nombre de plus en plus grand de paresseux et d’idiots peut venir s’engraisser à la grande table commune ». Le bulletin des médecins lança

même ses critiques contre les exigences des assureurs soutenant la révision de la LAMA, à savoir l’obligation de traitement de tous les patients et l’uniformisation des tarifs médicaux. Un représentant des médecins bâlois décela même derrière les revendications des assureurs-maladie non seulement une étatisation de la médecine mais encore un « programme totalitaire » et « les sombres plans de la gauche ».

Pour sa part, le Concordat des assureursmaladie suisses n’hésita pas à qualifier les médecins de tenants du capitalisme manchestérien et de vautours déguisés, le patient ne jouant plus alors qu’un rôle de fournisseur d’honoraires.

Etonnantes alliances Que le thème de la santé soit mal adapté à la politique partisane, c’est ce qu’ont démontré les alliances qui ont été passées à l’époque et que Gerhard Kocher décrit par le menu. Les assureurs-maladie partageaient en effet avec les partis de gauche Photo : Keystone

L

a critique du communisme déployée par George Orwell dans son livre « Animal Farm » est connue dans le monde entier et l’œuvre a reçu de nombreux prix. C’est en 1962 que le Bulletin des médecins, sous la plume du Dr Heinz Fidelsberger, de Vienne, publia un texte de la même veine, en forme de parabole. Il y était question d’une harde de sangliers semant la désolation dans un Etat américain sans pouvoir être arrêtée ni même efficacement combattue. Mais, selon l’histoire, un jeune paysan a finalement une idée : attirer les bêtes avec du maïs. Au début, seuls les animaux faibles viennent manger mais, peu à peu, c’est toute la harde qui arrive, tous les jours, pour se nourrir dans les mangeoires. Mais pendant que les sangliers mangent, les habitants allongent chaque jour un peu plus les barrières qui entourent les lieux du repas facile. Un jour, après le passage des dernières bêtes dans l’unique entrée laissée encore ouverte, les habitants n’ont plus qu’à fermer les portes. Les sangliers, dit l’histoire, sont alors tous pris au piège...

Lieu de l’action : le Palais fédéral en 1964.

leurs exigences en matière d’obligation de traitement – laquelle imposait non seulement à chaque médecin de traiter tout patient mais encore obligeait à une collaboration avec les caisses-maladie.

Il en allait de même avec les appels à un tarif médical uniforme. Les médecins, tout comme les partis bourgeois, rejetaient les deux propositions. Une des raisons du refus tenait dans le fait que l’obligation de traiter les patients des caisses laissait moins de temps pour s’occuper des patients privés, plus intéressants financièrement. A noter qu’il n’y avait pas, à l’époque, d’obligation pour chacun de s’assurer contre la maladie. Les assureurs étaient donc à ce moment-là contre la liberté de contracter alors que les médecins étaient pour. Mais il n’y avait pas que ces positions-là qui étaient inversées par rapport à aujourd’hui. Les relations entre les groupes d’intérêts du secteur de la santé et les partis politiques ont elles aussi changé.

Influence des associations sur la législation Les épisodes de ce genre, de même que les citations imprégnées d’un vocabulaire qui était celui de l’époque de la Guerre froide, sont fournis en quantité par l’auteur. Bien que la thèse ne soit pas une étude historique, le climat qu’elle présente et décrit est d’un grand intérêt et rend la lecture passionnante. Le thème central de l’étude – à savoir l’élaboration d’une loi et l’influence des diverses associations intéressées – est traité de manière remarquable et particulièrement claire.

Peter Kraft La thèse de Gerhard Kocher est téléchargeable à l’adresse internet: www.stub.ch/download/eldiss/67kocher_g.pdf

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ASSURANCE-MALADIE

infosantésuisse 12 / 05

Le système de santé sous la loupe

Tous responsables Hausse constante des coûts, inégalités dans l’accès aux soins, défis posés par le vieillissement de la population : patients, soignants, assureurs et politiciens s’interrogent. Et s’accordent à dire que seules des mesures concertées et soutenues par l’ensemble des acteurs porteront leurs fruits.

P

our la septième année consécutive, santésuisse, l’organe faîtier des assureurs-maladie, proposait en septembre dernier à un public averti une journée de réflexion sur l’actualité de l’assurance-maladie et les aspects problématiques de notre système de santé.* Les intervenants de cette journée ont mis en lumière les points délicats et rendu attentif le public à une évolution de plus en plus incontrôlable et dont les conséquences semblent progressivement nous échapper.

Tout est relatif Avant d’entrer dans le vif du sujet – le système de santé helvétique – les participants ont eu l’occasion de prendre un peu de recul à travers le regard critique de Laurent Bonnard, journaliste auprès de la Radio Suisse romande. « Relativisons, et soyons conscients qu’il n’y a pas que la Suisse dans la vie », propose ce dernier. Il se passe à travers le monde des choses graves, trop souvent ignorées : réapparition progressive de la polio, difficulté d’accès aux médicaments contre le sida dans les pays pauvres, entre autres exemples, et nous sommes là, en train de nous plaindre ! Partout dans le monde, le droit à la santé et à la vie est bafoué, et nous sommes rivés sur nos problèmes de pays riche.

Tant de besoins et si peu d’action Un pays riche confronté pourtant lui aussi à d’importantes difficultés : le vieillissement de la population, la marginalisation des plus pauvres, un niveau de stress croissant et des maladies de civilisation invalidantes, voilà un tableau peu réjouissant. « Ce qui me frappe, poursuit Laurent Bonnard, c’est le gouffre entre le constat des besoins et l’absence d’actions concrètes susceptibles d’y répondre. » Grands discours et lamentations de tous côtés, mais que fait-on ? La logique économique dominante des dernières décennies a donné

naissance à une génération d’individualistes qui ne voient plus que leur intérêt personnel : « Regardez-les, ces piétons qui marchent dans la rue les yeux rivés sur leur téléphone portable et dont le regard ne croise celui de personne... Ce sont les mêmes qui diront : je consomme au prix de mes primes d’assurance. Je paie, donc tout m’est dû. »

Une politique aveugle Béatrice Despland, juriste, chargée d’enseignement et directrice adjointe de l’Institut du droit de la santé de l’Université de Neuchâtel, insiste non pas sur le manque d’action, mais bel et bien sur des actions politiques inappropriées – et elles sont légion !

Que penser en effet de toutes ces révisions de loi qui, sous couvert d’économies indispensables à la survie du système de santé, mettent en danger les plus faibles et fragilisent des groupes de population qui n’ont guère de moyens de se défendre ?

Les exemples sont nombreux et l’on ne citera ici que l’un des plus criants : la révision de l’assurance-invalidité, dont l’objectif est d’assainir les finances, ce qui implique une réduction de l’ordre de 20 % des primes octroyées et rend l’accès à celles-ci de plus en plus ardu. Mais comment maintenir ou réinsérer sur le marché du travail des personnes qui ont souvent perdu le contact avec celui-ci depuis longtemps et, de plus, dans la conjoncture actuelle qui ne privilégie que les battants ?

Béatrice Despland a évoqué les autres domaines où les mesures d’économie lèsent systématiquement ceux qui ont besoin d’aide : les allocations familiales, l’AVS, l’assurance-accident et bien entendu l’assurance-maladie, des domaines où l’on procède par retouches successives sans qu’une approche globale du problème soit envisagée. « Partout, on prône la responsabilité individuelle, mais en réalité on fabrique de plus en plus de personnes ‹ aptes

inaptes › dont la collectivité devra malgré tout s’occuper », constate la juriste.

Polypragmasie et tourisme médical C’est avec humour que Bernard Barras, médecin généraliste pratiquant depuis

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légué aux relations publiques de santésuisse, ont mis en avant un certain nombre de mythes et de doctrines qui plombent la politique de santé suisse, et, en acteurs expérimentés du terrain, formulé des suggestions susceptibles d’apporter des améliorations. Pour Yves Seydoux, le principal problème actuel réside dans la tendance à la victimisation : tout doit être dédommagé, un fautif doit nécessairement être trouvé. « Mais, conclut-il, cette rhétorique de l’accusation doublée d’une culture du dédommagement débouche sur la fin de la solidarité. Tous victimes, tous fautifs, surtout les autres – cette philosophie peu constructive est bien installée. »

ponsables à parts égales de l’augmentation des coûts. Le problème, aujourd’hui, c’est qu’on a tendance à tout médicaliser : on consulte pour tout et pour rien – fatigue, conflits de couple, surcharge pondérale, mise au chômage, etc.

Illustrant ses propos par des exemples hauts en couleur tirés de sa pratique, Bernard Barras constate : « Tant qu’on est en bonne santé, tout est trop cher, surtout les primes d’assurance. Mais aussitôt qu’on est malade, plus rien n’est trop cher... »

Halte à la victimisation Tant Monika Dusong, ancienne cheffe du Département de justice, santé et sécurité neuchâtelois qu’Yves Seydoux, déPhoto : Peter Kraft

dix-huit ans à Sion, a partagé ses états d’âme. Médecin engagé et passionné par son métier, humaniste militant et convaincu de son rôle de généraliste, il a mis l’accent sur deux types de « dérapages » de plus en plus fréquents : la polypragmasie et le tourisme médical. « Lorsque j’ai débuté comme généraliste, en 1987, je faisais un peu de tout. Les gens venaient me voir autant pour une foulure que pour un problème cardiaque ou gynécologique. Avec l’évolution de la technique, une grande partie des patients sont aujourd’hui envoyés chez des spécialistes qui multiplient examens et traitements », témoigne Bernard Barras. Dans cette dynamique, patients et médecins sont res-

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Des actions concrètes Malgré ce contexte difficile et désillusionnant, des initiatives porteuses d’espoir voient le jour. La mise en place, dans le canton de Vaud, d’équipes mobiles de soins palliatifs en est un bel exemple.

Yvan Bourgeois et Christophe Jaques, tous deux infirmiers et consultants en équipe mobile de soins palliatifs, ont décrit avec enthousiasme cette expérience inédite (Soins infirmiers 5/03, p. 52). Une expérience appréciée tant par les patients que par les soignants de première ligne, qui bénéficient ainsi d’un soutien bienvenu.

Expérience qui montre aussi que l’on peut agir, à condition de renverser la boutade citée ci-dessus et dire : « personne n’est victime, personne n’est fautif, chacun est responsable ».

Au terme de cette journée enrichissante, orchestrée de main de maître par Georges- André Escoffey, de l’Office de formation romand de santésuisse, intervenants et participants sont unanimes : seule une responsabilisation et une action concertée de toutes les parties peut faire espérer une évolution favorable du système de santé.

Brigitte Longerich, « Soins infirmiers », rédaction romande

* Journée d’information et de réflexion sur l’actualité de l’assurance-maladie, Morges, 22 septembre 2005.

Le séminaire « Actualité » de l’Office de formation de santésuisse a lieu chaque automne à Morges.

Cet article paraît avec l’approbation de « Soins infir­ miers, l’organe officiel de l’Association suisse des infirmières et infirmiers.

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ASSURANCE-MALADIE

infosantésuisse 12 / 05

A lire

Examen de la responsabilité des assurances sociales et sujets proches L’IRAL (Institut de recherches sur le droit de la responsabilité civile et des assurances de Lausanne) a publié récemment dans un même ouvrage les interventions de ses 24e et 25e colloques de 2004 consacrés à des thèmes assez différents, mais connexes, d’une part la psychothérapie déléguée, d’autre part la responsabilité de l’employeur dans ses rapports aux assurances sociales et privées. L’ouvrage peut sembler d’un abord assez rébarbatif à première vue, mais il permet, au lecteur qui désire s’y lancer courageusement et sans a priori, de mieux cerner les questions juridiques soulevées par ces sujets.

P

armi l’ensemble des contributions sur la responsabilité de l’employeur, Marco Villa offre tout d’abord un utile rappel des notions de responsabilité civile (RC) du chef d’entreprise face aux tiers lésés, c’est-à-dire aux personnes, extérieures à l’entreprise, victimes d’erreurs de l’employeur ou de l’un de ses subordonnés. Vincent Brulhart reprend cette notion de RC de l’employeur, mais vis-àvis de l’assureur cette fois ; afin d’illustrer la complexité de la matière, signalons, à la suite de l’auteur, les deux exceptions notables à la couverture d’assurance de l’entreprise : d’une part, l’assurance RC ne s’étend en effet pas obligatoirement à la responsabilité personnelle du travailleur non dirigeant ; celui-ci pourrait donc répondre directement d’une action récursoire d’un assureur social, autrement dit, par exemple, une fois que la victime d’un accident commis par un employé a été dédommagée par l’assurance-accident, celle-ci peut se retourner, à certaines conditions, contre le travailleur fautif, mais ne trouve pas toujours sur son chemin une assurance de l’employeur qui pourrait couvrir le dommage ; l’employé serait alors seul à répondre, personnellement, et il n’a presque jamais les moyens de prendre entièrement à sa charge le dommage causé. D’autre part la RC entreprise peut exclure également de sa couverture les prétentions pour lésions corporelles atteignant une personne occupée

par le preneur d’assurance en vertu d’un contrat de location de personnel.

Après un article de Jean-Louis Duc sur la surindemnisation, Ghislaine Frésard-Fellay et Bettina Kahil-Wolff secondée par Carole Sonnenberg analysent longuement les droits de recours du lésé, de ses proches, de l’assureur-accident et de l’employeur.

Laurent Moreillon, lui, s’intéresse à la responsabilité pénale de l’employeur qui se révèlera, pour un profane, bien différente de la RC. Le volet très important de la prévention des accidents et de la protection du travailleur nous est finement présenté par Rémy Wyler, qui fait très justement remarquer que les accidents sont rarement le fruit du hasard et que les employeurs ne bénéficient que d’une voie juridique étroite pour s’exonérer de leur responsabilité.

J.-L. Duc évoque ensuite la question de la prise en charge de la psychothérapie déléguée par les caisses-maladie. Il détaille les rapports qui existent entre l’assureur, le médecin, le patient et des psychologues délégués notamment. La psychothérapie déléguée est plus précisément analysée au chapitre suivant par Ariane Morin qui y précise les contrats liant le médecin et son patient, puis le médecin et le thérapeute au sens des exigences fixées par le Tribunal fédéral des assurances.

Pour terminer, l’ouvrage comporte également un chapitre original de plus de 80 pages du même J.-L. Duc consacré à la prise

en charge par l’assurance-maladie obligatoire des frais de soins à domicile ou lors de séjour dans un EMS. Sans être un spécialiste des matières évoquées dans cet ouvrage, ses différents chapitres, rédigés avec sérieux, m’ont apporté de nombreuses connaissances nouvelles.

Je m’attendais cependant à trouver plus de critiques sur les législations présentées et peut-être quelques propositions de changement.

Jean Perrenoud Institut de droit de la santé, Neuchâtel

Références de l’ouvrage : Kahil-Wolff B., Wyler R. (éd.)

Assurance sociale, responsabilité de l’employeur, assurance privée / Psychothérapie déléguée / LAMal : soins à domicile, soins en EMS Berne, Stämpfli 2005 ISBN 3-7272-2223-9 ; 62 francs

service Nouvelle étude de l’Observatoire suisse de la santé

Travail et santé en Suisse

Liechtenstein : la Principauté souffre également d’une forte croissance des coûts de l’assurance-maladie. Cette hausse a atteint 14 % entre 2001 et 2003. On ne sait pas encore quels seront les effets des récentes réformes qui ont eu lieu dans le domaine de l’assurance-maladie au Liechtenstein (voir infosantésuisse 6/05). L’Office de l’économie n’exclut pas une nouvelle hausse des coûts.

USA : dans le cadre du programme Medicare, les retraités américains peuvent désormais aussi conclure des assurances couvrant les coûts des médicaments. Alors qu’un nouveau marché de 43 millions de francs s’ouvre, selon la « Handelsblatt », un journal allemand, cette opportunité est diversement appréciée par l’industrie pharmaceutique. D’une part, la consommation de médicaments va augmenter, d’autre part les assureurs-maladie pourront certainement négocier des rabais de l’ordre de 15 à 25 % par rapport au prix de vente au détail.

Allemagne : la durée pendant laquelle les Allemands sont malades devient de plus en plus courte. Comme l’indiquent les caisses-maladie des entreprises, l’incapacité de travail de leurs membres durait en moyenne 13 jours par an en 2004. En 1990, ce chiffre était encore pratiquement le double de ce qu’il est aujourd’hui.

satisfaction au travail ainsi que l’envie de changer d’emploi diminuent.

En ce qui concerne les affirmations concrètes à propos des conditions de santé personnelles, les constats suivants sont avant tout surprenants : plus la position professionnelle est élevée, plus la consommation d’alcool est importante. Quelque 16 % des employés au niveau de la direction boivent quotidiennement du vin – une proportion presque deux fois plus élevée que pour les fonctions sub­ alternes. Toutefois, il se peut que le facteur d’influence le plus important soit en l’occurrence l’âge : il est fortement corrélé avec la position professionnelle. Celle-ci semble avoir une influence relativement modeste

sur le sentiment général subjectif d’être en bonne santé. Les absences dues à la maladie n’augmentent pas avec l’âge, au contraire, elles diminuent : les moins de 24 ans sont presque deux fois plus souvent absents que les classes d’âge de 55 à 64 ans. Des mauvaises conditions de travail et un emploi qui n’est pas sûr ont des effets négatifs sur la santé : cette tendance est tout à fait claire et s’observe de manière générale.

De plus, le peu d’heures supplémentaires effectuées dans les professions de la santé frappe – mais cela est dû en premier lieu au temps de travail réglementaire élevé. Les problèmes visant à concilier vie privée et vie professionnelle sont particulièrement fréquents, de même que les troubles du sommeil.

Les chiropraticiens suisses renoncent à leurs honoraires d’une journée

La Suisse aura-t-elle une chaire de chiropractie?

Actuellement, celui qui étudie la chiropractie doit obligatoirement le faire dans une haute école privée au Canada ou aux USA. Les coûts de cette formation sont donc élevés. Afin d’assurer la relève dans cette discipline médicale, l’Université de Zurich prévoit d’instaurer une chaire de chiropractie. Mais les moyens financiers nécessaires font défaut – il faudrait disposer de 1,8 million de francs pour les trois premières années d’exploitation de la chaire. C’est pourquoi les chiropraticiens suisses ont renoncé à toucher leurs honoraires de la journée de travail du 25 novembre et ont fait don des recettes perçues à une fondation chargée du préfinancement de la chaire.

Photo : Prisma

Nouvelles du monde

L’Observatoire suisse de la santé (Obsan) a procédé à une étude sur l’incidence de l’activité professionnelle et des conditions de travail sur la santé de la population active en Suisse. Les résultats sont, pour certains d’entre eux, assez étonnants : seul un cinquième des personnes actives se sentent bien à leur travail.

Les troubles de l’état de santé psychique – en raison d’exigences exagérées ou insuffisantes liées au travail – semblent plus fréquents au Tessin et dans la région lémanique que dans le reste de la Suisse. Quelque 40 % de tous les employés admettent qu’en accomplissant leur travail ils n’ont aucune marge de manœuvre leur permettant d’influencer les décisions. De manière étonnante, dès 25 ans, la

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SANTÉSUISSE – SERVICE

infosantésuisse 12 / 05

Photo et texte : Caesar Perrig

Journée des filles (et des garçons) 2005 à santésuisse

Visite du Palais fédéral C’est pour la cinquième fois, cette année, qu’a eu lieu la « Journée des filles », Journée lancée par la Conférence suisse des délégués à l’égalité (cf. site Internet : www.tochtertag.ch ; également en français). Cette manifestation est annoncée dans toute la Suisse et elle doit permettre aux jeunes filles – c’était l’idée à l’origine de la Journée – d’accompagner leur mère ou leur père sur leur lieu de travail et de faire connaissance avec leur activité professionnelle. santésuisse a ouvert l’année dernière déjà plus largement ses portes : ce sont non seulement les filles mais, dans un souci d’égalité,

également les fils qui ont eu l’occasion de suivre un de leurs parents sur le lieu de son travail.

Les choses se sont très bien passées puisque les jeunes filles et les jeunes garçons ont pu bénéficier du programme intéressant qui leur avait été préparé par santésuisse.

La Journée s’est déroulée cette fois à Berne puisque les représentants des régions y tenaient également leur forum semestriel. Les jeunes hôtes ont courageusement tenu le coup tout au long des divers exposés sur des thèmes complexes puis ils ont pris joyeusement part à la collation qui leur était offerte à

Rudolf Luginbühl remplace Gebhard Eugster

Photo : màd.

Nouveau médiateur de l’assurance-maladie sociale

midi. Ils ont participé l’aprèsmidi à une visite du Palais fédéral, y compris les studios de la TV suisse alémanique, en compagnie et sous la direction du journaliste parlementaire Hanspeter Forster. Après avoir tous

essayé les fauteuils des salles du Conseil national et du Conseil des Etats, les jeunes hôtes ont reçu un dossier de santésuisse, avec bloc de papier, post-it, diverses brochures et un stylo à bille.

«infosantésuisse 2006»: dates de parution Nº

Bouclage de l’édition

Date de parution

1–2

9 janvier

14 février

3

6 février

14 mars

4

13 mars

20 avril

5

10 avril

17 mai

6

15 mai

16 juin

7– 8

19 juin

18 juillet

9

14 août

19 septembre

10

11 septembre

17 octobre

11

16 octobre

22 novembre

12

13 novembre

19 décembre

Nouveaux prix des annonces 2006 (TVA non comprise) 4e page de couverture (n/b + 4 couleurs)

Gebhard Eugster, jusqu’ici médiateur de l’assurance-maladie sociale, va prendre sa retraite.

Il a occupé une fonction dirigeante depuis la création du service de médiation, en 1993, tout d’abord comme médiateur adjoint puis comme médiateur à partir de 1997.

Le Conseil de fondation a nommé son successeur en la personne de

Rudolf Luginbühl. Le nouveau médiateur est bernois, avocat, et travaille depuis 1979 en tant que juriste dans le domaine de l’assurance-maladie. Il a notamment dirigé les services juridiques d’assurances-maladie importantes. Il a été déjà, entre 1999 et 2003, collaborateur juridique du service de médiation. Rudolf Luginbühl entrera en fonction le 1er juin 2006.

1/1 page (188 x 270 mm)

2800.–

1/2 page, en largeur (188 x 270 mm)

1400.–

1/2 page, en hauteur (188 x 132 mm)

1400.–

1/4 page (91 x 132 mm)

700.–

Pages intérieures (n/b + 4 couleurs) 1/1 page (188 x 270 mm)

2600.–

1/2 page, en largeur (188 x 270 mm)

1300.–

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Délai d’envoi : 4 semaines avant la parution Prix à l’heure de la graphiste (si vous confiez la mise en page de votre annonce à notre graphiste) : Fr. 135.– Majoration pour couleur supplémentaire : Fr. 500.– Rabais pour trois parutions ou plus: 10 % Rabais pour les agences publicitaires : 10 %

SANTÉSUISSE – SERVICE infosantésuisse

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Manifestations Organisateur

Fait particulier

Date/lieu

Renseignements

Le système de santé à l’ère du patient consommateur

19 janvier 2006 www.forumsante.ch Hôtel Viktoria-Jung­ frau, Interlaken

Forum santé – Gesundheit Sanofi-Synthélabo (Suisse) SA

8 e Conférence nationale sur la promotion de la santé Promotion Santé Suisse

Large spectre de thèmes traitant de la promotion de la santé avec un grand nombre d’orateurs provenant de la politique (notamment le conseiller fédéral Pascal Couchepin), du système de santé et des milieux scientifiques

26 et 27 janvier www.gesundheitsfoerderung.ch Centre des congrès et de la culture, Aarau

Congrès national pour la promotion de la santé en entreprise Secrétariat d’Etat à l’économie (seco)

www.bgf-tagung.ch Traitement du phénomène du burnout (épuisement) 9 mars 2006 Université de Fribourg, Aula magna

Luzerner Trendtage Gesundheit Séminaire de deux jours consacré aux exigences de la médecine hautement spécialisée : faisabilité, financement, éthique

23 et 24 mars KKL Lucerne

www.trendtage-gesundheit.ch

Dessin : Marc Roulin

Forum santé de Lucerne

Au contact de la politique de la santé Livres tirés de l'édition de la SSPS sur Þ m„”„Šˆ‡ c„˜ˆOhmo™ Þ lˆ ™ ™š‫”„™ ˆ‡ ˆ“؀‬šé ‡› ‰›š›˜ M ’ˆ –•Œ”š ‡ˆ œ›ˆ ‡› –„šŒˆ”š Þ s•’Œ‡„˜Œšé ˆš ‡˜•Œš™ ™•†Œ„›Ÿ eš –’›™ ‡ˆ XP œ•’›“ˆ™ ™›˜ ‡G„›š˜ˆ™ š‹‫‡ ™ˆ“؀‬G„†š›„’Œšé Hˆ” „’’ˆ“„”‡ ˆšO•› ˆ” ‰˜„”⼁„Œ™IN

Information sur la politique de la santé (GPI) eŸ†’›™Œœˆ“ˆ”š –•›˜ ’ˆ™ “ˆ“…˜ˆ™ ‡ˆ ’„ ssps Z ‡ˆ™ Œ”‰•˜“„šŒ•”™ †•”†Œ™ˆ™ ˆš „†š›ˆ’’ˆ™ ™›˜ ’G霕’›šŒ•” ‡› ™ ™š‫ˆ“؀‬ ‡ˆ ’„ ™„”šé š„”š ˆ” s›Œ™™ˆ —›G‫’ ܀‬G隘„”Šˆ˜N r„™™ˆ“…’鈙 ˆš ˜é‡ŒŠéˆ™ –„˜ wŒ’’ oŠŠŒˆ˜L 醕”•“Œ™šˆ ‡ˆ ’„ ™„”šéN vˆ›Œ’’ˆ¡ “Gˆ”œ• ˆ˜ ’ˆ™ ‡•†›“ˆ”š™ ˜ˆ’„šŒ‰™ ‫ „’ ܀‬sspsL ’ˆ –˜•™–ˆ†š›™ ‡ˆ ’„ “„Œ™•” ‡G里šŒ•” ˆš ›” ”›“阕 Š˜„š›Œš ‡ˆ ’„ ˜ˆœ›ˆ gpi jG„Œ“ˆ˜„Œ™ ‡ˆœˆ”Œ˜ “ˆ“…˜ˆ ‡ˆ ’„ ssps s†‹žˆŒ¡ˆ˜Œ™†‹ˆ gˆ™ˆ’’™†‹„‰š ‰᐀˜ gˆ™›”‡‹ˆŒš™–•’ŒšŒ‘ s•†Œ老š老 ™›Œ™™ˆ –•›˜ ’„ –•’ŒšŒ—›ˆ ‡ˆ ’„ ™„”š老 s•†Œˆš‫™ ؁‬œŒ¡¡ˆ˜„ –ˆ˜ ’„ –•’ŒšŒ†„ ‡ˆ’’„ ™„’›šˆ sžŒ™™ s•†Œˆš ‰•˜ hˆ„’š‹ p•’Œ†

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3OLOTHURN àBER UNSERE (OMEPAGE WWW SANTESUISSE CH ODER PER %MAIL SCHULUNG SANTESUISSE CH

8e Conférence nationale sur la promotion de la santé 26–27.01.2006 – Aarau, Suisse

«Poids corporel sain» et «Santé psychique – stress», relevons le défi!

Conférencières et conférenciers

Pascal Couchepin, Conseiller fédéral Verena Diener, Conseillère d’Etat, Zurich Ernst Hasler, Conseiller d’Etat, Argovie Margaret Barry, Prof., Université Galway, (IR) Michael Fogelholm, Dr, Directeur institut UKK, (FIN) Philip James, Prof., Responsable Task Force Obésité UE, (GB) Markus Lamprecht, Dr, Sociologue, Zurich Manfred Manser, Président de la Direction d’entreprise, Helsana Assurances SA Maurice Mittelmark, Prof., Président IUHPE/UIPES, (NOR) Peter Schneider, Dr, Psychanalyste/Chroniqueur DRS 3, Zurich Johannes Siegrist, Prof., Université Dusseldorf, (D)

Ateliers

animés par des experts internationaux

Inscription

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SANTÏSUISSE EST L@ASSOCIATION FAÔTIÒRE DES ASSUREURS MALADIE SUISSES ET REPRÏSENTE LEURS INTÏRÐTS AUPRÒS DES AUTORITÏS DES ORGANISATIONS PARTENAIRES ET DU GRAND PUBLIC .OTRE SIÒGE SOCIAL DE 3OLEURE RECHERCHE

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POUR NOTRE DÏPARTEMENT 0OLITIQUE ET COMMUNICATION #HAMP D@ACTIVITÏ 6OUS ÐTES RESPONSABLE DU CONTACT AVEC LES MÏDIAS ROMANDS ET LES MILIEUX CONCERNÏS PAR LES QUESTIONS DE SANTÏ EN 3UISSE ROMANDE %N CETTE QUALITÏ VOUS ÐTES UN INTERLOCUTEUR PRIVILÏGIÏ POUR TOUTE QUESTION D@INFORMATION ET DE POLITIQUE DE LA SANTÏ EN LIEN AVEC LE POINT DE VUE ET LES INTÏRÐTS DE LA BRANCHE DE L@ASSURANCE MALADIE (ABILE RÏDACTEUR

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VOIRE LE DIALECTE .OUS OFFRONS 5N TRAVAIL VARIÏ DANS UN ENVIRONNEMENT DYNAMIQUE EN PERPÏTUELLE ÏVOLUTION AINSI QU@UNE AMBIANCE DE TRAVAIL AGRÏABLE AU SEIN D@UNE PETITE ÏQUIPE EFlCACE AVEC UN SALAIRE CORRESPONDANT AUX EXIGENCES DU POSTE ,IEU DE TRAVAIL 3OLEURE ET "ERNE %NTRÏE EN FONCTION $E SUITE OU Ë CONVENIR #ONTACT 3I VOUS ÐTES INTÏRESSÏ E PAR CETTE ACTIVITÏ INTERDISCIPLINAIRE ET VARIÏE NOUS ATTENDONS VOTRE DOSSIER DE CANDIDATURE COMPLET AVEC INTÏRÐT SANTÏSUISSE *EAN 2APHAÑL "ROCH

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