infosantésuisse Nr.3/2005 français

infosantésuisse Magazine des assureurs-maladie suisses N° 3, mars 2005

Entretien avec Petra Busch, directrice du CIQ page 6

Coûts prévisionnels erronés : santésuisse tire les conséquences page 16

SOUS LA LOUPE :

La qualité dans le domaine de la santé

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SOMMAIRE infosantésuisse 3 / 05

SOUS LA LOUPE 4 6 8 10

Une médecine de qualité nécessite transparence et incitations Entretien avec Petra Busch, directrice du CIQ EQUAM : bientôt des certifications pour les cabinets ?

Une étude de l’OBSAN demande plus d’incitations à la qualité chez les médecins

ASSURANCE-MALADIE 12 13 14

Caisse unique : une démarche sans avenir L’événement traumatisant : maladie ou accident ?

Formation : santésuisse lance des cours de médecine en Suisse romande

Encourager la qualité, c’est créer des incitations

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TARMED 16

Coûts prévisionnels erronés : santésuisse tire les conséquences

DOMAINE DE LA SANTÉ 17 18

Recension : allocation d’organes Forum Santé-Gesundheit : la santé, une pénurie programmée ?

INFO Service 20 20 20 20 21 21

A Lire : manuel des médecins-conseils Banque de données de génériques à la page www.santesuisse.ch Journée Unicef : l’excision des fillettes en Europe Rectification : diplômes d’experts en assurance-maladie Le service médical par téléphone réduit les coûts des urgences Les prochaines manifestations du domaine de la santé

Caisse unique : du neuf avec du vieux

page 12

Forum Santé-Gesundheit de Montreux : besoins dans le monde de la santé ? page 18

No 3, mars 2005, paraît dix fois par an

Mise en page : Henriette Lux et Felix Bosch

Prix de l’abonnement : 69 fr. par an, 10 fr. le numéro

Administration des annonces : toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure

Editeur et administration : santésuisse, les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction : Nicole Bulliard, département politique et communication, case postale, 4502 Soleure, téléphone 032 625 42 22, téléfax 032 625 42 70

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Production : Vogt-Schild/Habegger Media SA, Zuchwilerstrasse 21, 4502 Soleure

Page de titre : Heiner Grieder, Langenbruck ISSN 1660-7236

ÉDITORIAL

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La qualité dans le système de santé : aspects divers

L Nikolai Dittli Membre du Conseil d’administration de santésuisse

a garantie et la promotion de la qualité dans le système de santé peuvent être mises en place de diverses manières. Or ces manières débouchent toutes sur la création de certaines obligations pour les fournisseurs de prestations – c’est-à-dire la mise en œuvre d’incitations.

Les négociations sur les tarifs, déjà, jouent un rôle dans le fait que les prestations médicales offrent la qualité la plus élevée à des prix raisonnables. Il nous faut à ce propos des accords modulaires uniformisés, accords qui rendent obligatoire l’assurance de qualité. Des programmes et des mesures en ce sens sont d’ailleurs devenus depuis un certain temps déjà parties intégrantes de tous les accords tarifaires entre assureurs et fournisseurs de prestations.

Une autre voie possible vers l’amélioration et la garantie de la qualité des prestations médicales est celle des réformes du système de santé et, en premier lieu, la suppression de l’obligation de contracter. Dans un système qui ne procure plus automatiquement aux médecins un contrat avec tous les assureurs-maladie, l’intérêt sera grand pour eux d’obtenir un avantage concurrentiel par le biais de mesures de promotion et d’évaluation de la qualité, éventuellement liées à des certifications. Un petit pas a déjà été accompli sur le plan de la loi. Le nouvel article 59 de la LAMal prévoit en effet des sanctions contre les fournisseurs de prestations qui ne veulent pas participer à des mesures d’assurance de qualité. La palette des mesures prévue va du simple avertissement à l’exclusion de l’activité prise en charge par l’assurance obligatoire.

Par ailleurs, il faut souligner que la promotion des modèles de soins gérés (managed care) contribue elle aussi à l’assurance de qualité. Les fournisseurs de prestations d’un réseau de dispense de soins forment tout d’abord un cercle de qualité ; ils offrent en outre un second avantage : pendant tout le cours de leur maladie, les patients sont suivis par un professionnel responsable. En outre, la qualité des prestations est, dans les HMO et autres modèles de soins gérés, évaluée en permanence. Les soins gérés (managed care) ne signifient donc pas d’entrée de cause, comme on l’entend affirmer parfois, une limitation dans le libre choix du médecin mais bien un avantage pour le patient et les payeurs de primes, aussi bien pour la qualité que pour les coûts.

En fin de compte, il faut souligner encore que les mesures de promotion de la qualité ne servent pas à clouer au pilori les médecins peu avenants et les hôpitaux qui mettent des bâtons dans les roues. Les assureurs-maladie savent fort bien que la grande majorité des fournisseurs de prestations font leur travail au plus près de leur conscience. Cette grande majorité ne peut dès lors que profiter de l’assurance de la qualité et des évaluations : ils obtiendront une manière de certificat pour leurs bonnes prestations. En conséquence, la promotion de la qualité est un avantage pour tous les participants au système de santé, pour les pouvoirs publics, pour les assureurs et, avant tout, pour les patients et les payeurs de primes.

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santésuisse soutient la promotion de la qualité aux plans contractuel et politique

La qualité de la médecine a besoin de transparence et d’incitations Dans les discussions tenues à propos de la santé, l’importance de la promotion et de la mesure de la qualité a fortement augmenté au cours des dernières années. Il faut s’en féliciter car il n’y a rien de plus important dans un système de santé que la qualité et l’efficacité des prestations médicales. santésuisse s’engage sur deux plans pour une qualité encore meilleure de la médecine. D’une part, elle le fait par les mesures convenues contractuellement avec les fournisseurs de prestations et, d’autre part, en avançant des propositions de réforme sur le plan politique, réformes qui doivent déployer des effets de promotion de la qualité. On trouve, au premier plan, les exigences de transparence et de comparaisons ouvertes et publiques ainsi que les incitations aux fournisseurs à améliorer leurs prestations.

L

’article 77 de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie stipule que : « Les fournisseurs de prestations ou leurs organisations élaborent des conceptions et des programmes en matière d’exigences de la qualité des prestations et de promotion de la qualité. Les modalités d’exécution (contrôle de l’observation, conséquences de l’inobservation, financement) sont réglées dans les conventions tarifaires ou dans des conventions particulières relatives à la garantie de la qualité conclues avec les assureurs ou leurs organisations. Ces réglementations doivent être conformes aux normes généralement reconnues, compte tenu du caractère économique des prestations. » En d’autres termes, cela signifie que les assureurs et les fournisseurs de presta-

tions sont tenus par la loi de viser ensemble à garantir la qualité. Pour santésuisse, les objectifs suivants sont placés au premier plan : • Le système de santé fournit des prestations de qualité irréprochable à des coûts supportables.

• La qualité des prestations fournies doit être transparente. Le public a le droit de savoir quels fournisseurs offrent des prestations de qualité et lesquels ne le font pas.

• Les incitations poussant les fournisseurs de prestations à améliorer leur qualité doivent être renforcées.

• Il faut des mesures plus efficaces contre les fournisseurs de prestations qui ne veulent pas prendre part aux mesures de garantie de la qualité.

santésuisse tente de concrétiser ces objectifs par des directives claires lors des négociations contractuelles et par le biais de son engagement politique.

La garantie de la qualité comme partie des conventions L’assurance de la qualité ne peut être réellement concrétisée que lorsqu’elle est expressément stipulée dans les contrats entre les assureurs et les fournisseurs de prestations. Un programme de mesure de la qualité, y compris son agenda, est devenu partie intégrante de l’accord sur les tarifs.

Il est important de souligner que les assureurs ne versent pas d’indemnités supplémentaires pour les mesures de promotion de la qualité. Il s’agit en effet d’une prestation demandée par la loi et sans rémuné-

Qu’est-ce que la qualité ?

Avedis Donabedian, ancien professeur de santé publique à l’Université du Michigan, a donné en 1986 une définition structurée encore reconnue de nos jours de ce qu’est la qualité médicale. Selon cette définition, la qualité a trois dimensions : • La qualité de la structure (Appraisal of structure) renvoie à la qualité des facteurs de production engagés et à la qualité de l’organisation mise en place et de son déroulement.

Ce qui est particulièrement important, c’est le personnel, les installations médicales, les équipements techniques, les médicaments, les besoins médicaux et l’organisation du travail.

Donabedian admet qu’il y a une relation significative entre la qualité des moyens mis en œuvre et la qualité des prestations médicales. En d’autres termes, du personnel qualifié, des équipements techniques de haute qualité et une bonne organisation donnent de bons résultats médicaux.

• La qualité des procédures (Assessment of process) est définie par l’accord entre la teneur et le déroulement des mesures diagnostiques et thérapeutiques et les règles reconnues des sciences médicales et des expériences pratiques professionnelles. La thèse est donc la suivante : un processus de traitement de haute qualité donne un traitement qui est aussi de qualité.

• La qualité des résultats (Assessment of outcomes) renvoie à la qualité des objectifs visés et par là même au résultat du traitement. On place l’amélioration de l’état de santé du patient au centre des objectifs. La qualité des résultats est le premier instrument qui permet de mesurer une prestation médicale et elle est aussi primordiale pour les assureurs.

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ration. Les tarifs ne peuvent être augmentés que si des mesures externes, contractuellement définies et systématiques démontrent la qualité des résultats. Dans ce cas-là seule la mesure de la qualité est indemnisée à titre supplémentaire. Les dépenses nécessaires préalables à l’assurance de qualité sont prises en charge par les fournisseurs de prestations et non pas les payeurs de primes.

Il est également important que le programme de qualité fixé par les contrats soit unifié à l’échelon cantonal et, mieux encore, fédéral, et non pas mené sans coordination aucune par les fournisseurs de prestations.

Que se passe-t-il lorsqu’un fournisseur de prestations ne satisfait pas aux standards de qualité fixés dans les conventions ? Les sanctions, dans le système avec obligation de contracter, ne peuvent pas être appliquées de manière efficace. L’assurance de qualité, comme le nom l’indique clairement, est au service de la qualité et non pas à la recherche des fournisseurs de prestations auxquels on réduit les honoraires en cas de prestations insuffisantes ou dont le contrat serait résilié. Les mesures les plus raisonnables à l’égard des fournisseurs de prestations d’une qualité médiocre consistent précisément à leur faire respecter les règles ou à revoir leur formation par le biais d’audits externes, ou dans le cas des tarifs fixés officiellement, par l’annonce aux autorités de surveillance. Une réduction des tarifs ou une dénonciation du contrat ne peuvent intervenir que dans les cas graves et seulement après plusieurs auditions et mises en garde écrites ainsi qu’un délai qui doit permettre de régler les problèmes en suspens.

La qualité doit devenir transparente La transparence en matière de qualité médicale signifie ceci : que le patient puisse être en mesure, sur la base des informations qui lui sont rendues disponibles, de comparer la qualité des différents fournisseurs de prestations et, en conséquence, d’orienter ses choix comme il l’entend. Il est évident qu’une transparence de cette sorte ne peut pas être obtenue dans les délais les plus courts. Il est nécessaire d’y aller pas à pas. Tout d’abord, la transparence, et donc la possibilité de faire des comparaisons, doit être créée dans le ca-

Photo : Prisma

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Un audit dans un cabinet est en général en faveur de tous les participants.

dre des fournisseurs de prestations seulement. Plus tard, elle devra être de mise entre fournisseurs de prestations et assureurs et, finalement, elle devra l’être également pour les assurés et les patients. Le rapport prix/prestations des fournisseurs de prestations pris individuellement devra à ce stade être accessible à tout le public.

C’est ainsi seulement qu’il y aura possibilité d’une véritable concurrence et par là même d’une amélioration de la qualité.

Promouvoir la qualité, c’est créer des incitations La mesure et la promotion de la qualité ne sont que rarement entreprises de leur propre chef par les fournisseurs de prestations. Ils sont convaincus de faire maintenant déjà un travail de qualité supérieure et la plupart ont raison de le croire. Néanmoins, et en premier lieu aux fins de trouver les moutons noirs et, secondement, d’améliorer encore la qualité des prestations, les programmes de qualité doivent devenir obligatoires. C’est par l’adoption de règles adéquates dans les conventions

tarifaires que ce but est déjà en partie atteint. Ultérieurement, il faudra que les résultats des mesures de qualité soient accessibles au public. Ce n’est que de cette façon qu’elle permettra une distinction et représentera un avantage concurrentiel.

La concurrence vers davantage de qualité serait également soutenue par la suppression de l’obligation de contracter. Les assureurs auraient dans un pareil système tout intérêt à avoir de bons médecins sous contrat et ils favoriseraient lors des conclusions de contrat les médecins qui obtiennent les meilleurs résultats. Ce n’est pas en premier lieu les coûts provoqués qui entrent en ligne de compte ; c’est bien la qualité qui guiderait les assureurs dans leurs choix de partenaires contractuels.

Les médecins ne pourraient plus alors éviter ou entrer en conflit avec la promotion de la qualité. Il est vraisemblable qu’afin d’obtenir des avantages concurrentiels, ils prennent eux-mêmes des mesures pour dépasser encore les programmes qui ont été conventionnellement définis.

Peter Kraft

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Entretien avec Petra Busch, directrice du Service national de coordination et d’information pour la promotion de la qualité (CIQ)

Un système de comparaison public de la qualité H+, santésuisse et la Commission des tarifs médicaux coordonnent leurs efforts en vue de promouvoir la qualité des soins stationnaires hospitaliers. Depuis le 12 août 2004, il existe une société commune avec cet objectif.

Petra Busch, directrice du Service national de coordination et d’information pour la promotion de la qualité H+ / santésuisse (CIQ) a reçu « infosantésuisse » pour parler de l’importance de la promotion de la qualité.

infosantésuisse : Mme Busch, comment et pourquoi la CIQ a-t-elle été mise sur pied et quelles sont ses structures et ses activités ?

Petra Busch : Après l’entrée en vigueur de la LAMal, les assureurs-maladie et H+ ont signé une convention-cadre pour la promotion et la garantie de la qualité dans le domaine des soins hospitaliers stationnaires, cela pour éviter une avalanche de contrats entre les assureurs et les hôpitaux. Les partenaires ont rapidement dû constater que le travail qui devait être fait dans ce secteur ne pouvait pas être accompli avec un « système de milice ».

C’est pourquoi les deux associations ont mis sur pied, en juillet 2000, le Service d’information et de coordination (CIQ). A l’examen du processus de développement envisagé, il est devenu clair que d’autres partenaires importants devaient être impliqués, notamment la Commission des tarifs médicaux (CTM), la Conférence des directeurs de la santé publique (CDS) et la Confédération. Le 12 août 2004, les assureurs, représentés par santésuisse, la CTM et H+ ont fait de la CIQ une société commune. La CDS et l’Office fédéral de la santé publique ont un statut d’observateur. La société s’est donné pour but de piloter et de coordonner la garantie de la qualité au niveau national ; elle entend également, par le biais de projets nationaux, promouvoir une amélioration permanente de la qualité dans les structures de soins stationnaires. Comme objectif prioritaire, la société s’est fixé la promotion d’une introduction progressive de la mesure des résultats dans toute la Suisse, dans les domaines de la médecine somatique aiguë, de la réadaptation et de la psychiatrie.

Les structures de la société sont paritaires, aussi bien au sein de la direction que du comité opérationnel et de l’assemblée générale, laquelle fixe les buts stratégiques.

Les assureurs et H+ disposent chacun de trois représentants. Le Service est pour l’heure constitué de moi-même et d’une collaboratrice. Nous faisons fonctionner le service et nous coordonnons les projets.

Pour ma part, je préside la direction.

« L’indicateur définitif, celui qui, premièrement, est mesurable exactement et, secondement, donne des indications de la plus grande qualité, cet indicateur-là n’existe pas. » La CIQ s’est aussi donné pour but de mettre sur pied une mesure uniforme de la qualité des résultats obtenus. Dans quelle mesure la qualité des structures et des procédures est-elle prise en compte ?

Toute gestion de la qualité exige l’élément du contrôle suivi de la qualité et comprend dès lors la dimension de la qualité des résultats. Les mesures des résultats doivent compléter de façon adéquate les mesures et les activités aux niveaux des structures et des procédures. Avec l’introduction progressive de la mesure coordonnée des résultats dans toute la Suisse, les membres de la société visent en premier lieu, dans la perspective d’une amélioration constante de la qualité, à lancer une amélioration des procédures dans les institutions. La façon de lancer ces améliorations est laissée par les partenaires aux hôpitaux, compte tenu de la diversité des méthodes. Le but de la société est une mesure nationale et uniformisée des résultats qui rende possible des comparaisons entre divers hôpitaux et

par là même satisfait aux exigences de la LAMal qui sont décrites dans l’article 77 de l’ordonnance.

Ces comparaisons doivent-elles devenir publiques ?

C’est un but lointain. Nous allons procéder pas à pas et englober dès le début tous les participants. Les hôpitaux ne sont pas faciles à comparer en raison de leurs fonctions diverses et des effectifs des patients.

Pour ce qui est des indicateurs, il existe de forts indices de relation avec la qualité mais il n’y a pas de garantie absolue. Les mesures de qualité en médecine offrent de nombreuses prises à la critique. C’est pourquoi il est de première importance que les indicateurs de mesure de la qualité des résultats soient élaborés en étroite collaboration avec les différents hôpitaux.

Nous allons en premier lieu définir les indicateurs au cours de projets pilotes menés avec certaines cliniques, les tester et supprimer ce qui ne fonctionne pas, de manière à ce qu’en fin de compte les assureurs et les hôpitaux puissent reconnaître et utiliser cet instrument de mesure. Tant que ce n’est pas le cas, publier des comparaisons n’aurait aucun sens.

Comment peut-on se représenter la mesure de la qualité des résultats dans un ensemble aussi complexe qu’un hôpital ?

Quels indicateurs et quel nombre en fautil pour y parvenir ?

L’indicateur définitif, celui qui, premièrement, est mesurable exactement et, secondement, donne des indications de la plus grande qualité, cet indicateur-là n’existe pas. La recherche d’indicateurs de qualité qui soient partout acceptés est une démarche à long terme au cours de laquelle,

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comme on l’a dit déjà, toutes les parties doivent pouvoir présenter leurs points de vue. Deuxièmement, outre toutes les valeurs mesurables qui sont applicables à tous les hôpitaux, il y a encore des indicateurs qui n’ont un sens que dans des domaines précis et spécialisés. En fin de compte, les milieux politiques et la société sont eux aussi interpellés. Ils doivent faire part plus précisément de leurs idées en matière de qualité dans le domaine de la santé. En effet, nos indicateurs doivent reposer sur ces bases pour être largement acceptés.

Un compte-rendu en matière de qualité, comme nous en avons établi un en 2001, sera de toute manière à nouveau publié lorsqu’il y aura accord sur les champs de mesures. Pour que les résultats des différents hôpitaux puissent être publiés, il faut mettre encore en place des moyens de toute confiance si l’on ne veut pas risquer de perdre tout le travail réalisé en commun pendant des années.

« Un système de santé qui est fondé sur la concurrence doit absolument disposer d’une promotion de la qualité. » Y a-t-il des projets passés et dont la CIQ continue de s’occuper ?

En collaboration avec des experts, des exigences minimales ont été fixées pour Photo : Peter Kraft

Comment, dans la pratique, vos projets se déroulent-ils ? Quelles tâches devez-vous assumer et quelles sont celles des hôpitaux et des instances externes ?

Notre tâche, c’est la coordination. Il est prévu d’élaborer des structures de projets avec un groupe de pilotage et des groupes de travail dans lesquels les partenai-

soins aigus, il y a, fondée à l’initiative du canton de Zurich, l’association « Outcome » à laquelle adhèrent d’autres cantons. Elle mesure divers indicateurs mais les résultats des mesures ne sont pas comparés de manière publique. Il y a également en Suisse romande des projets dans le domaine des soins aigus. Notre tâche est dès lors de reprendre tous ces travaux et de définir avec les organisations concernées la poursuite de nos démarches, de coordonner les travaux et de les étendre aux autres cantons.

Dr Petra Busch, directrice du Service national de coordination et d’information pour la promotion de la qualité CIQ.

res sont représentés. C’est avec la collaboration d’experts que les indicateurs, les champs de mesures et les conditions à respecter sont élaborés. Une partie importante des projets est constituée par des cliniques motivées qui sont disposées à tester les résultats des groupes de travail dans un projet pilote. Cela vaut en particulier pour les divisions de psychiatrie et de réadaptation. Dans le domaine des

les instruments de mesure de la satisfaction des patients. La CIQ a examiné ensuite divers instruments à la lumière de ces critères et, en 2002, la mesure avec un instrument jaugé a été prescrite. Il est aujourd’hui recommandé que les cliniques fassent tous les trois ans une mesure de la satisfaction des patients. Il leur reste ainsi assez de temps entre les évaluations pour prendre les mesures qui s’imposeraient.

Quel rôle joue la promotion de la qualité dans le système de santé suisse ?

Un système de santé qui est fondé sur la concurrence doit absolument disposer d’une promotion de la qualité. Le financement qui devient de plus en plus serré rend la qualité de plus en plus importante et par conséquent met en exergue l’efficacité. Le fait est pourtant que dans le système actuel, la pression manque pour que la qualité soit réellement promue de manière conséquente. Le système de santé fédéraliste ne rend pas facile la coordination de tous les travaux. Il est dès lors très important que les fournisseurs de prestations coopèrent aux activités de garantie de qualité et soient impliqués dans les démarches. Au lieu d’une multiplicité d’activités non coordonnées avec les mêmes objectifs, il nous faut des plates-formes qui permettent de piloter les travaux et de créer des interfaces. Il faut aussi que tous les partenaires du secteur de la santé soient d’accord, de même que les milieux de la politique, pour savoir quelles exigences normatives sont à fixer à la qualité dans notre système de santé.

Ne faudrait-il pas aussi davantage d’incitations pour que les fournisseurs de prestations se mettent à la promotion de la qualité ?

Les accords tarifaires de santésuisse font obligation aux fournisseurs de prestations de mettre en pratique des programmes de qualité. Les assureurs pour leur part sont disposés à financer pour moitié des projets pilotes coordonnés et d’envergure nationale. Ce sont là des incitations positives. Une incitation supplémentaire pour les fournisseurs de prestations à viser un haut standard de qualité, c’est de se maintenir dans un environnement de plus en plus concurrentiel. Ce sera véritablement significatif lorsque le résultat des mesures sera transparent.

Interview : Peter Kraft

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EQUAM et qualité des soins médicaux de base

L’harmonisation des normes de qualité au niveau national comme objectif à long terme Quoi de plus banal que de s’enquérir ouvertement de la qualité ? Ce qui l’est pour l’achat de denrées alimentaires, la fabrication d’une vis ou les prestations lors du nettoyage de vêtements ne l’est pas en médecine. En la matière, le débat sur la question de la qualité est très récent. EQUAM (contrôles qualité externes en médecine) est le premier instrument accrédité de certification de la qualité des soins médicaux de base en Suisse.

D

ans leur choix d’un médecin, les patients se sont certes toujours laissé guider par des critères de qualité. Mais il s’agit plus d’intuitions inexprimées, de conseils donnés en catimini, voire de légendes héritées du passé qui viennent influencer le choix. Au lieu des faits, ce sont des impressions subjectives, n’ayant bien souvent rien à voir ou presque avec les soins médicaux, qui dictent la décision. Ainsi, une cicatrice occultera tout le reste du travail, invisible, fait par le chirurgien et les repas resteront le souvenir impérissable d’une hospitalisation.

Nombreuses sont les raisons qui ont fait mûrir une nouvelle conception de la qualité des soins. L’autorité médicale est de plus en plus remise en question.

Dans ces nouvelles conditions, le patient se demande ce qu’il reçoit pour son argent. Et les compétiteurs du marché de la santé souhaitent montrer au patient ce qu’ils ont à offrir. Ce qui pose des problèmes aux deux. Le patient se demande ce qu’il doit précisément demander et le médecin s’interroge sur ce qu’il doit montrer pour convaincre.

Fin d’un tabou Ces questions ont été ouvertement posées en Suisse lors de l’introduction de modèles alternatifs d’assurance, tels les HMO ou les assurances du médecin de famille. Des soins médicaux complets ont été promis, pour moins d’argent. Et le patient n’était pas le seul à vouloir savoir s’il était, le cas échéant, moins bien soigné que son voisin. Le corps médical en place entendait, lui aussi, savoir qui venait s’attaquer à la clôture de son jardin.

Les premières HMO en Suisse ont défini, il y a plus de 10 ans, leurs propres critères de qualité qu’elles s’engagent à respecter. A l’époque déjà, il était évident que les différents partenaires impliqués n’accordaient pas le même poids à la qualité. La mise au point des normes fut donc l’affaire conjointe des médecins et des représentants des patients. Etant donné que l’on prétendait que les HMO ne pouvaient fournir des soins moins onéreux qu’au détriment de la qualité, il fallait donc que celle-ci soit contrôlée par des organes indépendants et qu’elle soit rendue publique.

Les soins gérés, pionniers de la transparence C’est dans ces circonstances que fut fondée en 1999 la fondation EQUAM. Cette initiative fut prise en 1998 par la SanaCare SA et la MediX Ärzte AG (SA des médecins). Les médecins de ces organisations de soins gérés voulaient ainsi s’assurer que les critères de qualité soient, dès le départ, codéfinis par tous les acteurs du marché de la santé. On retrouve dans cette fondation des représentants des médecins de premier recours en pratique privée, directement touchés, des HMO et des réseaux de médecins de famille, des organisations de patients et leur organisation faîtière, des assureurs-maladie et accidents, santésuisse, l’Office fédéral de la santé publique ainsi qu’un juriste. Les groupes de travail d’EQUAM ont élaboré des normes de qualité pour les cabinets de groupe de soins gérés, les réseaux de médecins de famille et les cabinets individuels. Pour ce faire, ils se sont basés sur

des instruments déjà utilisés sur le plan international, dans la mesure où ceux-ci étaient déjà validés.

La qualité des soins médicaux doit se refléter dans les résultats des traitements. Toute autre chose serait de l’art pour l’art. En situation de traitement stationnaire, avec un diagnostic d’entrée et un cadre spatiotemporel bien défini pour les soins, la mesure des résultats s’avère aisée. Des paramètres tels que la durée d’hospitalisation, les taux de rechute et de complications, la

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consommation d’analgésiques, etc. se prêtent à cet effet.

Le casse-tête des soins de base

Gestion de la qualité ?

Ne jamais dire « jamais »…

Depuis 6 ans, le certificat de qualité EQUAM s’est établi principalement dans le domaine des centres HMO. Mais la certification de réseaux de médecins et de cabinets de groupe également révèle bien un intérêt croissant qui dépasse les milieux du « managed care ». Le développement d’un label de qualité est un processus constant.

L’objectivité des activités EQUAM est attestée par l’accréditation du DFJP, obtenue en janvier 2003. EQUAM est sur le point de franchir une nouvelle étape importante pour son développement. En collaboration avec d’autres groupements d’intérêts nationaux et internationaux (FMH, swisspep, Quali-med-net, med-swiss.net, European Practice Assessment Projects), elle travaille

à l’harmonisation des normes de qualité sur le plan national pour les médecins de premier recours, ce qui permettra à la Suisse d’accéder au niveau européen du contrôle de qualité qui est, pour sa part, beaucoup plus avancé.

La question de la qualité des soins médicaux revêt donc de nouvelles dimensions.

Le monde politique devra s’atteler à des tâches gigantesques. En effet, il s’agira à l’avenir de financer avec des moyens devenant toujours plus rares une médecine toujours plus coûteuse. Les soins prodigués par les médecins de famille deviendront une denrée rare et chère. Dans cette situation, la question de la mesure de la qualité venant compléter la perspective économique gagnera en importance.

EQUAM, en tant qu’instrument d’évaluation de la qualité des soins médicaux ambulatoires, déjà expérimenté et continuant à ce développer, tend à devenir toujours plus indispensable, tant pour les patients que pour les assurances qui les représentent, notamment pour optimiser l’emploi des ressources.

Peter Trautmann, spécialiste FMH en médecine générale et conseiller en soins gérés Photo : màd.

En revanche, les soins de base ambulatoires conjuguent fréquemment des problèmes parallèles de durée inégale, les symptômes remplacent les diagnostics, il s’agit d’affections subjectives, de troubles de l’état général, d’attentes différenciées, de frontières floues entre la santé et la maladie. Il ne manque certes pas de résultats de traitement objectifs dans le cabinet du médecin de famille. Mais les notes sur des fiches manuscrites ou sur différents programmes informatiques pour cabinet médical ainsi que l’absence de normalisation dans la description des résultats de l’examen compliquent considérablement une collecte systématique des données. Les questions portant sur la rétribution de ces travaux sont ouvertes. A la place des résultats du traitement, les critères de qualité actuels utilisent comme pis-aller les conditions paraissant propices à l’obtention d’une bonne qualité de traitement.

En font partie les paramètres portant sur la structure du cabinet et des processus de la pratique quotidienne. EQUAM dé-

finit dans ces domaines 40 critères (voir www.equam.ch) qui servent d’indicateurs à la qualité du travail d’un médecin de famille. L’évaluation de la qualité est complétée par des enquêtes élargies auprès des patients, conformes aux normes européennes. Une enquête directe sur les résultats ne sera finançable qu’après l’introduction du dossier médical électronique.

La qualité de la fourniture médicale doit se refléter dans le résultat du traitement. Autrement, ce serait de l’art pour l’art.

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Promotion de la qualité dans les cabinets médicaux suisses : tour d’horizon de l’Observatoire de la santé

L’OBSAN réclame la promotion de la qualité chez les médecins L’Observatoire suisse de la santé, OBSAN, a publié en août dernier un état des lieux concernant la promotion de la qualité dans les cabinets médicaux suisses. Il est apparu que les efforts étaient certes nombreux et qu’ils reposaient, en partie, sur une large assise. Néanmoins, il faut encore améliorer les incitations à participer à des programmes de promotion de la qualité, notamment pour le corps médical. Résumé du rapport de l’OBSAN.*

L

a mesure et la promotion de la qualité prennent leurs origines dans les organisations de soins gérés, alors que les médecins traditionalistes, en raison de la conception qu’ils avaient de leur profession, se sont longtemps opposés à l’examen de la qualité de leur travail. Un argument fréquent avancé dans ce contexte était que la qualité médicale était difficile à définir et à mesurer. L’un des obstacles provient des perspectives différentes adoptées par les médecins, les patients et les assureurs-maladie pour examiner la qualité en médecine. Néanmoins, au cours des dernières années, l’idée s’est imposée qu’il était nécessaire de mesurer et de promouvoir la qualité, mais aussi de créer des incitations à cet effet, si l’on voulait parvenir à instaurer des mesures très efficaces sur le plan économique et médical.

Bases légales L’obligation légale d’une garantie de la qualité est inscrite à l’art. 58 LAMal. Pour des mesures diagnostiques ou thérapeutiques particulièrement coûteuses, le Conseil fédéral peut, en outre, fixer certaines normes de qualité applicables aux fournisseurs de prestations les pratiquant. Dans l’ordonnance sur la LAMal, les fournisseurs de prestations sont tenus d’élaborer des concepts de garantie de la qualité et de conclure des conventions correspondantes avec les assureurs. Dans le régime sans convention, le Conseil fédéral est habilité à fixer les normes après consultation des parties impliquées. Mais pour l’heure, on n’en est pas encore là en pratique. Le dernier rapport de l’Office fédéral des assurances sociales, OFAS, en la matière parvenait à la conclusion que les fournisseurs de prestations avaient commencé à élabo-

rer des concepts de qualité, mais que la mise en œuvre, tant du point de vue de la forme que du contenu, était encore très éloignée des exigences définies à l’art. 77 OAMal. Il n’empêche, la mesure de la qualité connaît un regain d’importance du fait de la révision LAMal en cours. En effet, la question de critères judicieux pour la conclusion des conventions se pose pour le cas où l’obligation de contracter serait levée. Si l’on veut prendre de bonnes décisions pour les patients lors de l’introduction de la liberté de contracter, il faut élaborer et vérifier dès à présent les indicateurs correspondants.

Les difficultés de la mesure de la qualité En médecine, la qualité ne peut être mesurée avec des instruments de mesure fortement procéduraux comme le « Total Quality Management » par exemple. La relation entre le médecin et le patient est complexe et les besoins des différents « clients » varient fortement. Outre les aspects économiques et médicaux, l’appréciation portée sur les médecins doit également tenir compte d’indicateurs éthiques, psychologiques et sociaux. Il est donc difficile de mettre au point une mesure de la qualité qui soit standardisée et valable dans l’absolu. Cela est particulièrement vrai pour la qualité du résultat.

Pour approcher au mieux un concept de qualité objectif, Avedis Donabedian, l’un des fondateurs du concept moderne de la qualité en médecine, a proposé une division en trois catégories, à savoir qualité de la structure, des processus et du résultat (voir en page 4). Vu les besoins divergents, la satisfaction du patient s’avère également un élément capital. Mais pour parvenir à cerner de près le concept objectif

de la qualité en opérant cette distinction, il faut que l’examen porte, dans ces trois catégories principales, sur des indicateurs cruciaux et significatifs.

Systèmes de mesure de la qualité en Suisse Dans son étude, l’Observatoire de la santé donne une vue d’ensemble des modèles pratiqués en Suisse pour garantir la qualité en cabinet médical. La diversité des méthodes, orientations et objectifs saute tout de suite aux yeux. swisspep/Quali Doc s’appuie sur la satisfaction des patients. Sur la base d’un questionnaire, un catalogue de mesures d’amélioration est établi pour le cabinet médical qui sera mis ensuite en pratique à l’aide d’un coach. Le questionnaire fait l’objet d’une validation internationale et repose sur le système EUROPEP, reconnu dans toute l’Europe. En plus des propositions d’amélioration, il est également possible d’établir une comparaison des propres résultats avec ceux des autres médecins participants. swisspep/Quali Doc appartient à 60 % à la FMH et à la Société suisse de médecine générale et à 40 % aux différents médecins. Ce système de questionnaire pour patients, qui existe depuis 1999, est le plus établi en Suisse. Quelque 280 cabinets médicaux ont déjà été évalués.

EQUAM est un instrument accrédité par la Confédération pour l’évaluation de la qualité de centres HMO et de réseaux de médecins piloté par trois organisations de soins gérés (voir aussi pages 8–9). Actuellement, une évaluation pour les cabinets individuels est en cours d’élaboration. Pour obtenir le certificat décerné par EQUAM, il faut que certains indicateurs obligatoires soient intégralement remplis. Pour d’autres indicateurs, un nombre de points minimal

SOUS LA LOUPE

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gré dans un processus international, si bien qu’il lui est possible d’atteindre dans les années qui viennent un rayon d’action important.

Quelques réseaux de médecins de Suisse orientale ont créé, en janvier 2002, le projet Quali-med-net QMN. Depuis 2004, il se base sur les indicateurs ISEC. QMN entend, d’une part, développer un modèle qualitatif pour les réseaux de médecins mais aussi, d’autre part, apporter un avantage concurrentiel en perspective, le cas échéant, d’un système de liberté contractuelle. Le projet n’est pas encore établi, mais bénéficie néanmoins d’un large soutien en raison de la collaboration avec l’ISEC et du patronage de l’organisation faîtière des réseaux de médecins.

ARPAZ est l’association pour la satisfaction des patients des internistes zurichois. En collaboration avec l’EPF de Zurich, ARPAZ Photo : Keystone

est nécessaire. Les 45 critères utilisés sont validés sur le plan international et reconnus au-delà des frontières nationales. Le certificat est décerné de manière assez restrictive. Les normes sont élevées, mais elles ne sont absolument pas irréalistes, selon l’OBSAN. L’Observatoire de la santé estime donc qu’EQUAM est tout à fait apte, dans un système de liberté contractuelle, à servir d’aide à la décision pour passer des conventions. De plus, EQUAM bénéficie d’une large assise puisque la FMH, des organisations de patients, l’OFSP et santésuisse sont, entre autres, représentés au sein du conseil de fondation. C’est le seul système d’assurance-qualité médicale reconnu par la Confédération. Mais sa portée est relativement faible en raison de ses normes élevées. Jusqu’à présent, seuls dix centres HMO et deux réseaux sont certifiés.

Outre sa composante portant sur les coûts et la structure, le rating Helsana des médecins comporte une composante qualité. Les informations à ce sujet sont tirées d’une enquête auprès des patients au sein de swisspep. La portée est étendue puisque Helsana, avec presque un million d’assurés, est le plus grand assureur-maladie suisse et que le taux de réponse s’élève à non moins de 27 %.

L’Alliance Guide Santé a été constituée le 31 octobre 2001, dans le but de faire des patients la troisième grande force du système de santé, à côté des médecins et des assureurs. Conséquence logique, l’association se compose essentiellement de représentants des patients et des organisations de protection des consommateurs. La FMH, EQUAM et santésuisse, entre autres, y jouissent du statut d’observateur. L’Alliance voulait réaliser un guide santé pour lequel il fallait collecter systématiquement des données sur les prestations médicales, la structure du cabinet et la satisfaction des patients. Mais le corps médical rejeta les questionnaires élaborés, arguant que ceux-ci n’étaient pas validés. L’Alliance Guide Santé a décidé, par la suite, de poursuivre son objectif dans le cadre du projet ISEC.

Conclusion : augmenter les incitations

L’OBSAN, qui se trouve à Neuchâtel, demande plus d’incitations à la qualité.

ISEC est un projet commun de la FMH, d’EQUAM et de Swisspep. Il découle de l’European Practice Assessment EPA et a pour but d’étendre le système d’évaluation EQUAM aux cabinets conventionnels. EQUAM se charge également de sélectionner les indicateurs. Mais l’objectif à long terme d’ISEC n’est pas de décerner des certificats, mais d’établir une « base de données des médecins », accessible au public. Pour l’instant, ISEC est encore dans la phase de projet et le nombre des indicateurs doit notamment être réduit. Cet instrument est toutefois inté-

a élaboré en 1994 un questionnaire standardisé de satisfaction des patients. Chaque médecin participant reçoit 150 questionnaires à distribuer à ses patients. Les réponses sont analysées de manière anonyme et le médecin reçoit son résultat ainsi qu’une comparaison avec le collectif. La diffusion d’ARPAZ laisse encore à désirer et les évaluations se chiffrent à un peu plus d’une cinquantaine par an.

Bien qu’il ne soit pas validé internationalement, ce questionnaire a le mérite d’avoir été élaboré en collaboration avec des patients.

La conclusion de l’Observatoire de la santé est que les programmes de promotion de la qualité sont, pour certains, utilisés depuis des années et qu’ils ne cessent de se développer. Tant les assureurs que les médecins en arrivent à reconnaître que la mesure de la qualité médicale sera indispensable à l’avenir, également dans la perspective d’une possible levée de l’obligation de contracter. Force est aussi de constater qu’une collaboration croissante se développe entre les différents systèmes de qualité. De ce point de vue, il semble bien qu’ISEC et EQUAM tirent toutes les ficelles. Malgré cette amorce positive, il est nécessaire d’améliorer encore la structure incitative. L’Observatoire de la santé estime que les médecins ne seront incités à produire un effort que si l’on parvient à mettre en œuvre, au niveau politique, des formes de rétribution axées sur les performances ainsi qu’une certaine concurrence contractuelle.

Peter Kraft * Auteurs : Claudia Eisenring et Kurt Hess

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ASSURANCE-MALADIE infosantésuisse 3 / 05

Caisse unique

Une démarche sans lendemain

Les intentions des initiants L’initiative du Mouvement populaire rappelle étrangement une autre initiative, celle du Parti socialiste suisse.

L’initiative santé du PS, rejetée massivement par le peuple et tous les cantons suisses au mois de mai 2003, proposait un financement à parts égales par la taxe à la valeur ajoutée (TVA) prélevée par la Confédération et par les cotisations des assurés dont les primes seraient prélevées en fonction du revenu et de la fortune réelle et en tenant compte des charges familiales. La nouvelle initiative du MPF diffère de celle du PS, dans la mesure où elle n’évoque que les primes en fonction de la capacité économique des assurés, en guise de source de financement. Toutefois, la formulation laisse ouvert un financement subsidiaire par le biais de l’impôt. La caisse unique serait gérée paritairement par les médecins et autres acteurs de la santé, les assurés et les pouvoirs publics.

La caisse unique ne résout pas l’enjeu de la maîtrise des coûts de la santé Mandaté par santésuisse en 1999, Willy Oggier résumait les défauts d’une caisse unique de la manière suivante : • perte du libre choix de l’assureur • perte du libre choix portant sur des contrats alternatifs d’assurance et permettant des rabais de primes (managed care) • danger de rationnement et mauvais incitatifs pour la mise au point de moyens efficaces dans la maîtrise des coûts • les assurés ne peuvent pas optimaliser leur rapport primes/prestations et réduisent de ce fait leur pouvoir d’achat.

Suivait ensuite le message du Conseil fédéral sur l’initiative santé du Parti socialiste par lequel le gouvernement proposait le rejet du texte sans contre-projet.

Photo : Prisma

L’initiative lancée par le Mouvement populaire des familles, MPF, a donc abouti et a récolté quelque 115 000 signatures. Il appartient maintenant au Conseil fédéral de publier dans le délai d’un an un message dans lequel le gouvernement définira sa position. Ce sera ensuite au Parlement de se déterminer. Une votation populaire pourrait se tenir d’ici le 2e semestre de 2006.

La caisse unique : un colosse sans avenir.

L’initiative est rejetée parce qu’elle constitue • une refonte complète du système de l’assurance-maladie sociale • il conduit à une centralisation des compétences vers la Confédération, au détriment des cantons • la maîtrise des coûts de la santé n’est pas garantie ; l’actuel système permet déjà de prévoir des moyens dans ce sens • le système de subventionnement des primes allège le fardeau des plus démunis et tient compte des différences de revenus Le débat n’était pas clos pour autant. Le 28 mai 2003, le Conseil fédéral prenait connaissance du rapport de Willy Oggier portant sur les avantages d’une caisse-maladie unique ; le Conseil fédéral répondait ainsi à une demande du 4 février 1999, de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national. Dans cette étude, Willy Oggier opère, en particulier, une comparaison entre le système suisse à caisses multiples et les pays où prévaut une caisse unique. Il conclut : • La caisse unique n’offre aucun avantage dans la maîtrise des coûts de la santé.

• L’affirmation selon laquelle la caisse unique peut, en raison de sa taille, négocier des tarifs plus avantageux ne tient pas car les coûts dépendent beaucoup

plus de l’accroissement des volumes de prestations que des tarifs proprement dits.

• L’obligation de contracter demeurerait et en raison de la hausse du nombre des fournisseurs, elle serait, dans le cadre d’une caisse unique, une cause supplémentaire de hausse des coûts de la santé.

• La concurrence existant entre les assureurs améliore la transparence et pousse à la recherche d’instruments de maîtrise des coûts (frais administratifs et coûts par cas).

• La situation de monopole d’une caisse unique affaiblit la qualité du service et la mise au point de nouveaux produits d’assurance.

• L’instauration d’une caisse unique ne s’attaque en rien à la cause réelle des coûts de la santé, soit l’offre et le volume des prestations.

Remarque finale Des principaux argumentaires relevés cidessus, il apparaît que les arguments de fond pour s’opposer à l’instauration d’une caisse unique demeurent inchangés. L’instauration d’une caisse unique correspondrait à une refonte complète du système de santé et à une centralisation du système au niveau des pouvoirs publics. A voir la déroute, dans le secteur des caisses de pension, d’entreprises conduites par les pouvoirs publics et par des acteurs pris dans l’étau des conflits d’intérêts, on ne peut que souligner les dangers de cette proposition. Par ailleurs, et c’est une réalité souvent occultée par les tenants d’une caisse unique nationale, les régions ou cantons qui font l’effort d’une maîtrise des coûts paieront pour les régions à coûts élevés.

L’enjeu est trop incertain, la voie trop aléatoire, pour tenter un pari aussi fou.

Yves Seydoux

ASSURANCE-MALADIE

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Une maladie peut-elle être un accident ?

Traumatisme : faits et conséquenses Il y a des événements qui sont de véritables accidents, alors même que les personnes concernées en sortent physiquement saines et sauves. Le tsunami catastrophique du 26 décembre 2004 dans le Sud-Est asiatique a été, et est encore, un événement fortement traumatisant. Il est important, pour la personne qui a été touchée, que son médecin, sa caisse-maladie ou son assurance-accident soient informés et rendus attentifs à certains points.

L

e 12 janvier dernier, à l’instigation de santésuisse, des représentants de l’OFSP, de l’OFAS, du DFAE, de l’ASA et de la Suva se sont rencontrés pour élaborer un point de vue commun sur les tenants et aboutissants, en matière d’assurance, du raz de marée catastrophique et des événements traumatisants qui l’ont accompagné. Comme les prestations des assurances à la suite d’un accident sont différentes selon la Loi fédérale sur l’assurance-accidents (LAA) et la Loi fédérale sur l’assurancemaladie (LAMal), il est important pour une personne assurée de savoir qui va intervenir pour le dommage subi. Il est également important que les médecins puissent conseiller valablement sur les questions d’assurance les personnes qu’ils traitent et qui ont été psychologiquement touchées par les effets du raz de marée.

Blessé mais pas au plan physique Voici quelques exemples, à replacer dans le cadre du tsunami qui a frappé l’Asie du Sud-Est, de personnes qui peuvent développer des troubles psychologiques sans avoir été physiquement blessées.

On citera d’abord les personnes qui ont été confrontées à un danger mortel mais qui ont néanmoins pu se sauver ; viennent ensuite les personnes qui ont subi directement le tsunami mais ne couraient objectivement pas un risque mortel ; troisièmement, on placera les personnes qui n’ont pas été confrontées au raz de marée proprement dit mais qui se sont retrouvées face à ses effets immédiats (dévastations, morts, service de secours, etc.), soit à titre de touriste, soit d’aide. On comptera également, pour terminer, les parents des personnes blessées, disparues ou décédées et celles qui ont été informées des effets du tsunami par les médias ou divers comptes-rendus.

Choc psychologique La jurisprudence et la médecine ont reconnu depuis longtemps que les impacts brusques et effrayants sur le psychisme ont des effets sur le corps : des règles juridiques ont d’ailleurs été mises au point pour le traitement des divers aspects de ces impacts en matière d’assurance. L’effet psychologique doit être déclenché par un événement violent survenu dans l’environnement immédiat de l’assuré ; par sa soudaineté et son caractère, l’événement en question doit également être tel qu’il déclenche chez une personne normale une perte de l’équilibre psychologique par le biais de sentiments de peur et d’effroi. La jurisprudence a par ailleurs précisé que ce n’est pas seulement la réaction d’une personne psychologiquement normale qui peut servir de référence mais qu’il est également possible de prendre pour mesure une large palette des assurés.

Le cas particulier compte aussi Pour les personnes citées du troisième au cinquième rang de la liste ci-dessus, l’événement ne correspond pas à la définition du Tribunal fédéral des assurances puisque le raz de marée, ou le tremblement de terre, ne s’est pas produit à proximité immédiate des personnes en question. Dès lors, tous les traitements de ces personnes doivent être considérés comme des traitements faisant suite à une maladie ; ils sont dès lors soumis à la LAMal. En revanche, avec les personnes évoquées en premier lieu, on peut admettre que les événements traumatisants peuvent déclencher pour le moins temporairement des souffrances psychiques. Les traitements seront dès lors à considérer comme des traitements faisant suite à un accident. Il est plus difficile de dire, dans ces cas, si et à partir de quel moment les conséquences psychiques ne sont plus di-

rectement en relation directe avec la catastrophe. Chaque cas devra être jugé pour lui-même. Du point de vue de l’assurance, ce sont les cas des personnes citées en second lieu qui seront particulièrement complexes à évaluer.

Tri par les médecins Les modalités de la différenciation évoquée plus haut devraient permettre aux médecins traitants de savoir s’ils doivent demander à leur patient de passer par leur employeur pour annoncer leur cas à l’assurance-accident. Evidemment, chaque cas doit être examiné en tenant compte de toutes les circonstances ; il faut savoir si l’on est face à un accident ou non. Il s’agit par conséquent d’une question de droit. Pour la personne assurée qui a, par exemple, une franchise LAMal élevée, il peut être de première importance de savoir si les prestations seront prises en charge par l’assurance-accident ou l’assurance-maladie.

Judith Petermann Büttler, juriste, docteur en droit

Liste des personnes disparues du DFAE santésuisse recommande aux assureurs-maladie de stopper l’encaissement des primes des personnes disparues. Le DFAE ne rend pas publique la liste des personnes disparues.

Les assureurs ont toutefois la possibilité de se renseigner à propos des personnes qui figurent sur la liste en question auprès de Beat Kaser, DFAE, Division politique VI, Bundesgasse 32, 3003 Berne, tél. 031 324 23 85, courriel : beat.kaser@eda.admin.ch. Les données nécessaires aux renseignements sont : le nom, le prénom, la date de naissance et le domicile de la personne disparue.

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ASSURANCE-MALADIE infosantésuisse 3 / 05

Entretien avec le Dr Thierry Ruedin, directeur des cours médicaux de santésuisse en Suisse romande

Mieux suivre l’évolution des traitements Depuis deux ans, en Suisse alémanique, le centre de formation de santésuisse offre aux collaborateurs des caissesmaladie la possibilité de suivre des cours d’introduction aux connaissances en médecine pouvant être importantes pour leur travail. Il y a, cette année, pour la première fois en Suisse romande, une possibilité semblable. Nous avons dès lors rencontré le directeur des cours romands en question, le Dr Thierry Ruedin, pour un entretien.

Photos : Peter Kraft

suivre le cours d’un traitement. On peut ainsi éviter des demandes de renseignements inutiles. Le but n’est bien sûr pas de former de petits docteurs mais bien des gens qui comprennent mieux leur travail et saisissent mieux les décisions prises par le médecin.

Le Dr Thierry Ruedin, responsable des cours de médecine en Suisse romande.

infosantésuisse : Vous êtes le premier directeur des cours de médecine de santésuisse en Suisse romande. Quelles sont vos attentes dans cette fonction pionnière ?

Thierry Ruedin : J’ai souvent à faire avec les employés des caisses-maladie. Il apparaît rapidement que les lacunes dans les connaissances médicales sont répandues. Il s’agit dès lors de donner à ces personnes des outils qui leur permettent de

Les cours seront suivis par des gens qui ne savent rien en médecine. Quelles sont les connaissances que vous pouvez transmettre dans ces conditions ?

Les participants doivent parvenir à mieux comprendre les procédures que l’on suit en médecine. Ils doivent donc parvenir à saisir mieux certains concepts techniques, les tenants et aboutissants d’un diagnostic et l’utilité des examens complémentaires. Les connaissances transmises ne sont toutefois pas telles que ceux qui suivent le cours soient ensuite en mesure de faire une critique de la thérapeutique ou de fournir eux-mêmes des indications médicales.

Les participants au cours vont-ils pouvoir tirer profit des cours pour leur vie de tous les jours ?

La formation en Suisse romande Il y a bientôt huit ans que la Direction du CAMS m’a confié la responsabilité de la formation de ce côté-ci de la Sarine. Mes prédécesseurs m’ayant laissé en « héritage » une équipe très soudée d’enseignants dynamiques, compétents et fort motivés, ma prise de fonction a été largement facilitée.

Très vite j’ai apprécié la diversité de ma tâche, les contacts variés qu’elle suscitait et la grande liberté d’action qui m’a été laissée.

Animer cours et séminaires, apporter encouragements et conseils aux étudiants, soutenir à mon tour les enseignants, innover constamment, toutes ces activités ont fait de ma profession un plaisir sans cesse renouvelé et je suis rapidement devenu « accro » ; un grand « Merci » à tous ceux qui m’y ont aidé.

Je l’espère bien ! La médecine nous concerne tous et de fausses connaissances peuvent aussi conduire dans la vie de tous les jours à de fausses conclusions. Je m’étonne toujours de voir qu’il y a beaucoup de gens qui disent : voilà, j’ai eu la diarrhée pendant deux jours et j’ai perdu quatre kilos ! Or la perte de poids est due exclusivement à la perte d’eau. C’est avec des exemples de ce genre que l’on peut améliorer la compréhension des faits médicaux. Je tiens quant à moi beaucoup à ce que les participants aux cours puisent utiliser ce qu’ils ont appris non seulement dans leur travail mais encore à la maison.

Quelles sont, pendant les cours, les parts de la théorie et de la pratique ?

L’idée de passer à des exercices pratiques dans le cadre d’un nombre d’heures d’enseignement relativement faible serait un peu ambitieuse. Ce que toutefois nous placerons dans ce cadre, ce sont les études de cas. Ils doivent servir d’amorce à des discussions et débats entre participants. Pour y parvenir, il faut toutefois que les participants aient une certaine préparation.

La principale nouveauté dans l’offre 2005 est, après un succès avéré en Suisse alémanique, l’ouverture en Romandie des « Cours de connaissances médicales ». Ils ont été préparés et seront dispensés par un médecin enthousiaste en collaboration avec une infirmière, enseignante expérimentée.

Les turbulences que rencontre notre domaine d’activité devraient encourager les collaborateurs des assureurs-maladie à améliorer constamment leurs connaissances professionnelles afin de garantir aux assurés un service au top niveau et pour eux une efficacité et une satisfaction accrues dans l’exercice de leur métier.

Mettre à disposition les moyens adéquats, assurer un enseignement de qualité, c’est le rôle et la responsabilité de l’office de formation.

Georges-André Escoffey

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A quels collaborateurs des assurancesmaladie voudriez-vous recommander ces cours ?

Je pense d’abord à tous ceux auxquels on demande une analyse des factures et qui travaillent en étroite collaboration avec le médecin-conseil. Le but n’est pas de critiquer les décisions du médecin mais d’éviter qu’il y ait des demandes inutiles de renseignements et des retards. La compréhension des raisons menant à tel ou tel examen doit être améliorée.

Quels sont, à votre avis, les développe-

ments de la médecine qui vont marquer ou modifier le système de santé ?

Je vois la médecine d’aujourd’hui comme un arbre : le tronc, c’est la médecine générale. En sortent des branches comme la pédiatrie, laquelle à son tour fait pousser d’autres branches comme, par exemple, les malades hématologiques et plus loin encore les spécialisations comme l’oncologie-hématologie pédiatrique. Toute la question est dès lors : sommes-nous prêts à financer cette spécialisation exponentielle et les coûts qu’elle entraîne ? Je ne vois certainement pas l’avenir de la mé-

Entretien avec Sonja Althaus, directrice du Département de la formation

« L’intérêt est grand pour le cours de médecine » Le département de la formation de santésuisse peut déjà se prévaloir, du moins en Suisse alémanique, de deux ans d’activité et d’expérience avec le cours de médecine. La directrice de ce département, Sonja Althaus, a décrit pour « infosantésuisse » les objectifs, le bilan et l’avenir de ce cours de formation.

Madame Sonja Althaus, cheffe du ressort formation de santésuisse.

infosantésuisse : Quels sont les objectifs de ce cours de médecine ?

Sonja Althaus : Les contrôles des factures ont une fonction importante en matière de contrôle des coûts chez les assureurs.

Pour que les employés puissent travailler plus sûrement et efficacement dans le domaine des prestations, ils ont besoin de

connaissances en médecine. Ils peuvent ainsi plus facilement savoir si une prestation doit être mise à la charge de l’assurance-maladie obligatoire ou si elle ressortit à une autre assurance, notamment l’AI ou l’assurance-accident. Il n’est pas question de simplifier les opérations de nonremboursement des prestations. La coordination doit être améliorée, les demandes de renseignement inutiles évitées et les compétences techniques des collaborateurs étendues.

A quel public le cours de médecine estil destiné ?

La plus grande partie des participants aux cours proviennent du domaine Prestations des assureurs-maladie. Ils sont donc confrontés directement au contrôle des factures et par conséquent avec des questions spécialisées et d’ordre médical. Il y a aussi les collaborateurs et collaboratrices directs des médecins-conseils qui suivent le cours. Mais je suis convaincue que des gens venant des professions paramédica-

decine dans les techniques « anti-vieillissement ». Produire des surhommes qui peuvent vivre 150 ans est à mon avis un but illusoire et susciterait une quantité de gros problèmes. Ce n’est pas tant la durée que la qualité de la vie qu’il faut améliorer. En fin de compte, les progrès médicaux que l’OMS veut concrétiser n’ont pas grandchose à voir avec les innovations techniques et scientifiques. Je pense par exemple, à ce propos, à la maîtrise des maladies infectieuses dans les pays en développement.

Interview: Peter Kraft

les ou du secteur des assurances privées pourraient aussi profiter de ces cours.

Il y a en Suisse alémanique des cours de médecine depuis déjà deux ans. Quel est le bilan que l’on peut en tirer ?

Les réponses reçues sont positives et l’intérêt est grand. Pour le nouveau cours qui va débuter prochainement, nous avons déjà quinze personnes qui se sont annoncées pour chacune des deux classes. Ce qui nous manque encore, c’est une évaluation systématique des résultats des cours.

Comment le cours de médecine va-t-il se développer ?

Nous allons toujours nous tenir au courant des développements de la recherche et nous centrer sur les problèmes pratiques.

On peut dès lors imaginer que nous mettrons en place un module sur les médecines complémentaires parce que les collaborateurs du contrôle des factures ont de plus en plus souvent à faire avec des thérapies relevant de ce domaine.

Interview: Peter Kraft

Eléments du cours, durée, dates Les thèmes suivants sont traités lors du cours de médecine de santésuisse : cœur et système circulatoire, poumons et respiration, appareil digestif, organes locomoteurs, gynécologie et obstétrique, urologie, neurologie, psychologie, psychiatrie, organes des sens, dermatologie, médecine préventive et pédiatrie. Le cours commence le 30 mars et dure jusqu’au 6 décembre 2006 ; il est réparti sur onze journées. Les renseignements peuvent être obtenus et les inscriptions annoncées auprès de schulung@santesuisse.ch ou au n° de tél. 032 625 41 41.

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TARMED infosantésuisse 3 / 05

Fixation de la valeur du point tarifaire dans le domaine hospitalier ambulatoire

Pas de compensation des coûts prévisionnels erronés par les primes santésuisse est d’avis que les coûts prévisionnels dans le domaine hospitalier ambulatoire, qui constituent le plafond de coûts garantissant une mise en œuvre neutre en termes de coûts de TARMED, doivent être corrigés pour correspondre à l’évolution véritable des coûts depuis 2001. Son conseil d’administration a donc décidé, lors de sa séance du mois de janvier, qu’il fallait déclencher les procédures cantonales de fixation de la valeur du point-taxe.

Photo : Prisma

de 3 centimes par rapport à la valeur initiale moyenne du point tarifaire qui se situait à 92 centimes représente des économies de 125 millions de francs.

La phase de neutralité des coûts arrive à terme sans avoir été utilisée A ce jour, il n’y a pas eu d’adaptation du point TARMED dans les hôpitaux.

T

ant dans la convention-cadre TARMED que dans les conventions cantonales d’adhésion, les partenaires tarifaires TARMED du secteur LAMal, c’est-à-dire les assureurs-maladie, les médecins libres praticiens ainsi que les hôpitaux publics et les cliniques privées, se sont engagés à mettre en œuvre le nouveau tarif dans le respect de la neutralité des coûts. La période du 1.1.2004 au 30.6.2005 a été définie comme phase d’introduction devant respecter le principe de la neutralité des coûts. Les coûts considérés sont en fait ceux de la période d’avril 2004 à avril 2005. Dans le domaine des médecins en pratique privée, les premières adaptations de la valeur du point ont été effectuées en août 2004 et les dernières (pour l’heure) en janvier 2005*. La fourchette se situait à plus/moins 6 centimes, sachant que trois cantons (TI, VD, JU) ont subi une augmentation et que les 13 autres zones ont enregistré une baisse.

La moyenne arithmétique de ces valeurs de point-taxe se situait au 1.2.2005 à 89 centimes, le plus fort taux étant enregistré dans le canton du Jura, avec 99 centimes, alors que la valeur la plus basse concernait les cantons des Grisons et du Valais, avec 78 centimes. Cette diminution

Dans le domaine des hôpitaux, aucune adaptation de la valeur du point tarifaire n’a pu être effectuée depuis le début de la phase de neutralité des coûts jusqu’à aujourd’hui. Cela provient d’une part du fait que la méthode de décompte, notamment dans le domaine des hôpitaux publics, présentait des insuffisances jusqu’à l’automne 2004. Les frais réels, qui servent de valeur de référence pour le calcul de la valeur du point tarifaire sur la base du plafond de coûts convenu contractuellement, étaient, de ce fait, si bas que cela aurait fait grimper de façon exorbitante la valeur du point tarifaire. D’autre part, le long intervalle séparant la négociation des conventions en 2000/2001 de l’entrée en vigueur effective en 2004 se répercute à présent négativement sur les payeurs de primes.

Contrairement aux prévisions qui se basaient sur les années 1997–2001, l’évolution des coûts a, en fait, enregistré un fort recul, ce qui a contraint santésuisse à demander une correction des coûts prévisionnels de quelque 220 millions de francs.

H+ Les Hôpitaux de Suisse a refusé cette correction (et d’autres variantes également).

Dès la fin de juin 2004, santésuisse a attiré l’attention des partenaires contractuels sur le problème des coûts prévisionnels et lors de la séance du 5 juillet 2004, qui a eu lieu en présence de représentants de l’OFSP, de l’Office fédéral de la justice, de la CDS et de la Surveillance des prix, l’association des hôpitaux a refusé les propositions correspondantes.

Procédure de fixation et résiliation de la convention Le Conseil d’administration de santésuisse a décidé, à sa séance du mois de janvier, de demander la procédure de fixation du point tarifaire au niveau cantonal. En raison des délais contractuels, une éventuelle résiliation des contrats d’adhésion ne sera d’actualité qu’avant la date de résiliation.

Jusqu’ici, les représentants des hôpitaux n’ont pas été en mesure de fournir les bases en vue de corrections de la valeur du point tarifaire, si bien que la neutralité des coûts n’a pu ni être contrôlée, ni pilotée.

Cela est clairement assimilable à une rupture de contrat. Il est inacceptable que les personnes assurées obligatoirement au titre de la LAMal aient à compenser par leurs primes d’assurance sociale les lacunes exposées ci-avant.

Ursula Vogt * Le délai de rédaction était le 31 janvier 2005

Solution en vue ?

Le 1.2.2005, sous la conduite de l’OFSP, une nouvelle séance s’est tenue entre santésuisse et H+ afin de clarifier la situation. Les partenaires tarifaires ont convenu que H+ remettrait un calendrier des procédures permettant de résoudre d’ici à la fin février 2005 les problèmes en suspens. Actuellement, les questions pendantes sont les suivantes : la mise au point de la base pour les données, l’accord sur les coûts prévisionnels du pilotage et la mise en œuvre concrète. santésuisse s’est déclarée d’accord de poursuivre les négociations avec H+ sur les points susmentionnés.

Parallèlement, santésuisse continuera à travailler à la remise de la procédure annoncée pour la fixation de la valeur du point tarifaire.

DOMAINE DE LA SANTÉ

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Recension

Allocation d’organes : questions éthiques et juridiques La recherche suisse, soutenue par le Fonds national suisse de recherche scientifique (FNS), qui restait fort peu connue du grand public jusqu’à présent, publie de plus en plus largement les résultats de ses projets, symposiums et colloques dans des ouvrages à large diffusion.

P

armi ces recherches, certaines concernent de plus près le spécialiste de la santé, comme la recherche sur les cellules souches ou celle sur les implants et transplants (programme national de recherche 46, soit le NFPNR 46 www.nfp46.ch), toutes deux d’une rare actualité.

Le NFPNR 46 vient donc de publier les travaux d’un symposium international qui a eu lieu en 2002 à Lausanne et auquel ont participé les principaux experts de la question des transplantations d’organes. Parmi les nombreuses contributions en allemand ou en français, on remarque par exemple un exposé de Mme Trix Heberlein, présidente de la fondation Swisstransplant, organe coordinateur principal des transplantations en Suisse. Les autres exposés se penchent sur la situation des dons d’organes en Suisse et à l’étranger, sous les angles médical, juridique, éthique ou économique, en évoquant notamment la douloureuse question de l’allocation des organes, c’est-à-dire plus clairement les critères à trouver pour attribuer les organes de donneurs qui sont dramatiquement plus rares que les receveurs potentiels.

L’exposé de M. Bondolfi, éthicien, donne un bon résumé (en français !) des enjeux juridiques et éthiques soulevés par l’allocation d’organes. L’auteur estime à juste titre que le critère d’« indication médicale », qui constitue le choix le plus éthique pour l’attribution d’un organe, n’est pas toujours le seul suffisant. Il faut alors parfois chercher à définir des critères ultérieurs de distribution équitable. Certains participants au symposium préconisent le critère de la réciprocité, c’est-à-dire de favoriser, entre deux receveurs ayant les

mêmes chances médicales d’accepter un don d’organes, celui qui s’est engagé à être également donneur. Bondolfi estime que ce critère n’est pas éthiquement acceptable, car une quantité appréciable de receveurs seraient exclus, notamment les enfants qui ne peuvent pas être donneurs volontaires pour d’évidentes questions de consentement éclairé, ou les personnes âgées parce qu’elles ne peuvent plus exercer cette réciprocité. Ce principe, comme « mesure politique publique d’allocation générale » est pour ces raisons inacceptable. Il n’a d’ailleurs pas été inclus dans le projet de loi sur la transplantation d’organes dont le délai référendaire est fixé au 30 janvier 2005. L’auteur préconise donc avant tout des mesures étatiques pour créer les meilleures conditions possibles afin que les institutions qui pratiquent les greffes puissent bénéficier d’un nombre optimal d’organes, et garantir aux citoyens l’exercice de leur liberté de conscience avec leur propre corps vivant ou mort. Il conclut en estimant qu’une loi « éthiquement bien fondée doit garantir simplement un standard de non-discrimination arbitraire ».

Plusieurs espoirs thérapeutiques évoqués dans cet ouvrage permettent cependant d’espérer que la pénurie d’organes ne sera peut-être un jour qu’un mauvais souvenir : les organes artificiels, le don d’organes par des « non-heart-beating donors » et enfin la xénotransplantation – soit la transplantation à partir d’animaux. Mais ces nouvelles pistes ne poseront-elles pas à leur tour à l’homme d’autres questions de droit, d’économie et d’éthique ?

Jean Perrenoud, Institut de droit de la santé, Neuchâtel

Paolo Becchi et al., Organallokation : ethische und rechtliche Fragen, Bâle, Schwabe, 2004, ISBN 3-7965-2026-X

Pour en savoir plus sur les questions juridiques liées à l’allocation d’organes, voir notamment : Le projet de loi adopté par les Chambres : http://www.bag.admin.ch/transpla/gesetz/f/ TxG%20FINAL%20f.pdf Jean-François Dumoulin et Olivier Guillod, L’organisation administrative des transplantations d’organes en Suisse, Genève, Georg, 2003 (Rapport IDS no 5), ISBN 2-8257-0880-1 Odile Pelet, Organes, tissus, cellules : loin du corps, loin de la personne ?, Berne, Staempfli, 2002, ISBN 3-7272-4504-2 Jean-François Dumoulin, Transplantation d’organes en Suisse : le droit au carrefour de la vie et de la mort, Neuchâtel, IDS, 1997.

Pour connaître l’avancement des différents projets scientifiques du FNS, on peut conseiller par ailleurs au lecteur curieux de jeter un coup d’œil régulièrement au site du FNS www.fns.ch et notamment à sa revue Horizons (www.fns.ch/horizons), qui donne des informations tout à fait intéressantes sur les travaux en cours et leurs résultats.

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DOMAINE DE LA SANTÉ infosantésuisse 3 / 05

Le 7e Forum Santé-Gesundheit à Montreux

La santé, une pénurie programmée ?

Sur invitation de la société pharmaceutique sanofi aventis et de l’Université de Genève, le 7e Forum SantéGesundheit, qui se tenait à l’hôtel Montreux Palace, a débattu de la question de la pléthore ou de la pénurie propre au système de santé helvétique. Un groupe de travail, composé de représentants de différents milieux, a présenté ses propositions de réforme – un peu trop unilatérales – en vue d’un système de santé tourné vers l’avenir. lité, de renforcer la promotion de la santé et d’améliorer l’information des patients.

Propositions de réforme pas tout à fait équilibrées

Les représentants de tous les secteurs de la santé débattent ...

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ans son allocution d’ouverture, Mauro Gabella, General Manager de Sanofi-Synthélabo (Suisse) SA, a situé le système suisse de santé quelque part entre pléthore et pénurie, estimant que les ressources étaient inégalement réparties. Afin d’utiliser plus efficacement les moyens à l’avenir, des partenariats reposant sur de larges assises s’avéraient nécessaires dans le secteur de la santé. Le Prof.

Antoine Bailly de l’Université de Genève réclama, quant à lui, davantage d’efforts pour un système de santé durable et responsable, représentant un investissement important non seulement du point de vue économique, mais aussi social. Bailly critiqua le Conseil fédéral qui, avec ses propositions de réforme, fait l’effet d’un skipper incertain, dérivant dans les courants sans objectif concret.

Prévenir plutôt que guérir Ce fut ensuite le tour des représentants du groupe de travail d’exposer les propositions qu’ils avaient élaborées lors de plusieurs rencontres au cours de l’an passé. Philippe Lehmann désapprouva, en sa qualité de représentant de l’Office fédéral de la santé publique OFSP, l’orientation presque exclusivement curative du système de santé où 2 % seulement des dépenses de santé sont consacrés à la prévention et à la promotion de la santé. C’est pourquoi il s’avère essentiel de favoriser l’information et la con-

naissance. En outre, Lehmann incita l’industrie pharmaceutique à fabriquer à nouveau davantage de véritables innovations au niveau des médicaments, au lieu de se contenter de lancer des médicaments analogues, les fameux produits « me too » présentant un mécanisme d’action déjà connu.

Il condamna également le fait que le budget marketing de certains groupes atteint déjà le même montant que les dépenses de recherche.

Lehmann ne trancha pas la question de la surmédicalisation ou sous-médicalisation actuelle. Tout dépend si l’on cherche à éliminer les risques ou à les restreindre raisonnablement. Chez les fournisseurs de prestations, des difficultés de recrutement existent chez les médecins omnipraticiens ainsi que dans les professions à haut risque, tels les anesthésistes. En outre, le statut professionnel du personnel médical a radicalement changé, ce qui produit un effet négatif, notamment au niveau des soins infirmiers et des postes d’assistanat.

Beat Künzi, chef de l’institut de promotion de la qualité swisspep, qualifia le système suisse de santé d’apathique et « résistant aux réformes ». Il y manque une véritable instance dirigeante. Il critiqua également la valeur toujours trop faible accordée à la mesure de la qualité. Les partenaires du système de santé devraient coopérer davantage et il conviendrait de remanier les incitations, d’éclaircir les normes de qua-

André Dubied, pharmacien-chef de l’Hôpital cantonal de Berne, présenta à l’issue de ces interventions les propositions concrètes de solutions du groupe de travail : • Attribution à l’Etat d’un mandat complet qui garantisse la santé et s’étende de la prévention à la réglementation de l’offre médicale.

• Augmentation de l’importance et de la transparence de la mesure de la qualité des institutions sanitaires.

• Formation d’un nombre suffisant de professionnels de la santé dans tous les domaines.

• Mise en place, dans le domaine de la santé, de partenariats professionnels reposant sur une large assise et permettant aux différents acteurs d’élaborer et de mettre en œuvre en commun des mesures réformatrices.

• Intensification de l’information de la population, tant sur les possibilités de traitement médical que sur la promotion de la santé.

• Dynamisation de la recherche par l’instauration de conditions-cadres idéales.

• Encouragement de l’implantation de fournisseurs de prestations dans des régions en manque de personnel.

En revanche, des propositions telles que l’amélioration des incitations pour dispenser des actes économiques et axés sur la qualité ou encore l’endiguement des prestations inutiles et de l’augmentation des prix, notamment des médicaments, n’ont nullement été évoquées. Le volet des coûts a totalement été passé sous silence, si bien que les propositions du groupe de travail semblaient un peu partiales.

Le public eut ensuite l’occasion de faire connaître son avis et de présenter des

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Pénurie dans le secteur de la santé ? Ce qu’en pense santésuisse : Au vu de la croissance rapide du marché de la santé et de la forte densité de fournisseurs de prestations, on ne peut parler de pénurie généralisée. Mais il est un fait que trop peu de médecins exercent dans certaines régions et spécialités, alors que dans d’autres la surabondance est nette. Pour résoudre ce problème, il faut des incitations amenant les fournisseurs de prestations à transférer leur activité en zone rurale et dans des spécialités moins prisées, comme la médecine générale. La liberté de contracter fournit de telles incitations. En effet, le nombre minimum de médecins conventionnés par région et secteur de spécialité étant stipulé par les cantons aux assureurs, il est alors plus facile d’être conventionné dans une région comptant jusque-là moins de cabinets médicaux. L’écart de la médicalisation entre la ville et la campagne tendra ainsi à s’atténuer.

Le pessimisme est-il vraiment de rigueur ?

L’après-midi réunissait des chefs de file de renom de tous les domaines du système de santé afin de débattre des propositions du groupe de travail et de la question de la pléthore ou pénurie médicale. Le Dr Hans-Heinrich Brunner, vice-directeur de l’OFSP souligna, comme l’avait déjà fait Philippe Lehmann, que la réponse dépendait directement des objectifs fixés. Dans la mesure où les avis divergent sur la question de savoir ce qui est suffisant en matière de soins, il n’est donc pas possible de constater de manière absolue s’il y a pénurie ou pléthore. Toutefois, Brunner laissa entendre que la densité de fournisseurs de prestations dans certaines régions rurales et dans certaines spécialités était effectivement précaire. Le Dr Max Giger, membre du comité central de la FMH, mit en garde contre la pénurie de personnel

suisse. Il prit pour exemple une clinique psychiatrique de Fribourg où 90 % des assistants viennent de l’étranger. Jean-Marc Guinchard, directeur général de la Direction générale de la santé de Genève, était d’avis qu’actuellement il y avait moins de médecins qui entraient dans la vie professionnelle qu’il n’en sortait. La profession de médecin n’est plus aussi attractive qu’autrefois, en raison de son statut moins valorisant et de la lourde charge horaire, physique et psychique qu’elle représente. Walter P. Hölzle, responsable de vips, l’association des entreprises pharmaceutiques en Suisse, confirma les propos d’Hans-Heinrich Brunner, estimant lui aussi que le fait qu’il y ait pléthore ou pénurie dépend du niveau d’où l’on part. Il réclama en outre une concentration plus intense sur l’amélioration des incitations. C’est là que se situe le vrai potentiel réformateur, et non pas dans un mandat étatique. Pour finir, Yves Seydoux de santésuisse appela à un peu plus d’optimisme, eu égard au fait qu’en Suisse le système de santé croît plus vite

Photos : Peter Kraft

idées, grâce à un appareil de vote électronique. Ainsi, 72,4 % se déclarèrent favorables à un mandat étatique pour une santé garantie, ce qui est étonnant au premier abord.

Mais ce résultat reflète sans doute moins une perception générale des questions de politique de santé que la composition de la liste des participants à ce congrès. En y regardant de plus près, on constate en effet que sur les quelque 300 personnes présentes, 75 étaient des fournisseurs de prestations, 43 des représentants de l’industrie pharmaceutiques et seulement 25 des assureurs. Les pouvoirs publics et les organisations de protection des patients et des consommateurs étaient encore plus faiblement représentés. Par conséquent, le résultat du vote doit être interprété avec la plus grande prudence et être considéré comme le suffrage de certains acteurs du système de santé.

que toutes les autres branches de l’économie. Il rappela qu’au cours des dernières années, le nombre d’employés du secteur de la santé avait progressé de 30 %. Seydoux convint, lui aussi, que dans certaines régions la densité médicale était faible.

Hans-Heinrich Brunner aborda finalement également l’aspect des données de santé qui lui paraissent beaucoup trop morcelées et éparpillées. Il réclama pour la Confédération le rôle de service central des données du secteur de la santé, car c’est là la seule façon de planifier et de réaliser les réformes de manière efficace et réaliste.

Brunner insista sur le rôle primordial de la carte d’assuré et de la collaboration en la matière au niveau européen. Walter P. Hölzle abonda dans le sens de Brunner, estimant également qu’il incombe à l’Etat de collecter les données de santé par le biais de la carte d’assuré, car cela ne nécessiterait qu’assez peu de travail administratif. En fin de compte, les assureurs en profiteraient également puisque la carte d’assuré leur procurerait des données supplémentaires pour le contrôle des factures.

Yves Seydoux rappela l’existence du pool de données de santésuisse et des statistiques qu’il génère année après année. Ces données fournissent, elles aussi, de précieuses informations pour des idées de réformes. Les idées réformatrices peuvent aussi naître de partenariats entre les acteurs du système de santé, à condition toutefois que ces regroupements soient équilibrés et qu’ils voient le jour sur l’initiative des partenaires. La recherche de solution imposée par l’Etat ne mène à rien.

Peter Kraft

... sur les bords du lac Léman.

Que paie l’assurancemaladie ?

La LAMal accorde une place particulière aux médecinsconseils en tant que relais neutres entre les fournisseurs de prestations, les assureurs et les patients. Pour remplir cette fonction, il faut, selon Erwin Murer, professeur de droit social à l’Université de Fribourg, du courage, de la curiosité et des connaissances professionnelles approfondies. C’est à ce dernier domaine que se consacre l’ouvrage cité en titre. Dans cette deuxième édition, il fournit en effet, outre les informations utiles sur les institutions suisses du système de santé, pour chaque domaine médical important, la liste des dispositions légales liées aux tâches ressortissant au médecin-conseil ainsi que la jurisprudence et les problèmes spécifiques. L’ouvrage est évidemment destiné à tous les médecins-conseils mais peut être une aide précieuse pour toutes les personnes travaillant dans le domaine de la santé.

Alfred Vaucher und Jürg Zollikofer (Herausgeber): «Was zahlt die Krankenversicherung?», Manual der Schweizer Vertrauensärzte, 2004 by EMH Schweizer Ärzteverlag AG, Basel, ISBN 3-7965-2044-8

Vous voulez un médicament générique mais vous ne savez pas lequel ?

La base de données sur les génériques de « www.santesuisse.ch » : un baume pour le porte-monnaie et pour les primes Tout le monde parle bien des médicaments génériques mais il n’en reste pas moins qu’ils sont encore trop peu utilisés en lieu et place des médicaments originaux. A quoi cela peut-il tenir ?

Lorsqu’ils se rendent dans une pharmacie, les patients en savent généralement bien trop peu sur les éventuels génériques qu’ils pourraient utiliser. Ils ne sont donc pas en mesure de demander une autre préparation convenable et doivent dès lors débour-

ser davantage s’ils reçoivent le médicament le plus coûteux. La base de données sur les génériques de « www.santesuisse.ch » vient ainsi combler une lacune.

Dès la page d’accueil, on suit la page « Service » et on accède au lien vers la base de données. En inscrivant le nom d’un médicament, on obtient en retour une liste de tous les génériques qui conviennent. La base de données fournit également toutes les informations utiles comme

les compositions, les posologies, les principes actifs, les divers emballages et, bien sûr, les prix. La base de données de génériques offre par ailleurs des prestations qui peuvent être utiles. On trouve ainsi les adresses Internet de tous les médecins suisses et de tous les producteurs et distributeurs de produits pharmaceutiques ; on peut ainsi disposer d’informations supplémentaires à propos des médicaments.

Lutte contre un ignoble rituel de mutilation

Journée de l’Unicef : « L’excision des fillettes en Europe » C’est le 7 mars qu’aura lieu au Théâtre de la Gessnerallee, à Zurich, une Journée de l’Unicef sur le thème de l’excision pratiquée sur les fillettes en Europe. Le but de la rencontre est de montrer que ce rituel atroce, en Europe même, est loin d’être inconnu et qu’il faut trouver les voies et moyens de contrer et de faire disparaître cette ignoble atteinte aux droits fonda-

mentaux et à l’intégrité corporelle. Des experts reconnus venant de divers domaines de la médecine, du droit et des sciences sociales présenteront des exposés et prendront part à des débats de groupe afin d’élaborer des stratégies d’intervention et des actions concrètes.

Le directeur de l’Office fédéral de la santé publique, Thomas Zeltner, et la directrice de

l’Unicef Suisse, Elsbeth Müller, prendront part à la réunion.

Un débat particulier sera organisé pour toutes les personnes engagées dans le domaine de la santé. On y discutera notamment de la conduite à tenir avec les victimes de l’excision. Les inscriptions sont possibles par téléphone (044 317 22 66) ou par courriel (c.marti@unicef.ch).

Rectification

Réception des experts diplômés en assurance-maladie : voilà la bonne photo…

Une erreur nous a échappé dans la dernière édition de infosantésuisse. Ce n’est en effet pas la photo qu’il fallait qui a illustré la réception des diplômés experts en assurance-maladie.

Voici la photo qui aurait dû paraître avec tous les diplômés.

Que les lecteurs et les diplômés veuillent bien excuser cette erreur.

Légende de la photo De gauche à droite : Patrick Widmer, Remo Briker, Maya Hüberli, Kurt Bachmann, Roger Amrein.

Distingués : 1er rang : Roger Amrein ; 2e rang : Remo Briker ; 3e rang : Maya Hüberli.

Photo : Thomas Wahli

Manuel des médecins-conseils suisses

SANTÉSUISSE – SERVICE infosantésuisse

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Etude de l’Institut de médecine sociale et préventive de l’Université de Berne

Les services de renseignements médicaux par téléphone permettent de réduire les coûts des urgences spécialistes de médi-24. Ce sont 81 % des conseils donnés qui ont été suivis, à savoir de passer à la consultation du médecin de famille plutôt que de se rendre dans un service d’urgences ou encore de faire quelque chose soi-même. Il est dès lors démontré que les services de renseignements médicaux par téléphone constituent un apport important et peuvent éviter des coûts dans le système de santé. D’ores et déjà, de nombreuses caissesmaladies offrent gratuitement à leurs assurés des services de renseignements de ce type.

Photo : Prisma

Une grande partie des consultations en urgence n’est pas nécessaire. C’est à cette conclusion qu’est parvenue une étude de l’Institut de médecine sociale et préventive de l’Université de Berne. Les chercheurs ont à cette occasion examiné le travail quotidien du service de conseils médicaux par téléphone medi-24.

Les conclusions sont pour le moins étonnantes : 2 % seulement de toutes les personnes qui avaient appelé et qui voulaient se rendre dans un service d’urgences ont été confirmés dans leur intention par les équipes de

Manifestations Organisateur

Point particulier

Date/lieu

Informations supplémentaires

3 mars 2005 Kursaal, Berne

www.medvantis.ch

3 mars 2005 Berne, BEA

www.telematiktage.ch

10 mars 2005 Congress Hotel Olten

www.fhsg.ch

« Disease Management » : luxe ou nécessité ?

Medvantis

Y prendront part des représentants connus du domaine de la gestion des soins, de la science et de l’assurance-maladie

Healthcare Forum – Telematiktage Bern 2005 BEA bern expo AG

Les nouveautés du domaine de l’e-santé

Seminar DRG als System – Chancen und Risiken FHS Fachhochschule für Technik, Wirtschaft und soziale Arbeit, St.Gallen

Le public cible est celui des cadres des professions de la santé

Zulassung ausländischer Leistungserbringer und Versicherer: Fluch oder Segen?

Université de Saint-Gall

Notamment un débat avec les conseillers nationaux Eugen David, Christine Egerszegi et Hans-Jürg Fehr, dirigé par le Dr Willy Oggier

11 mars 2005 Hôtel Hilton, Bâle

www.irp.unisg.ch

Journée de conclusion du Programme national de recherches « Problèmes de l’Etat social » Fonds national suisse de la recherche Résume toutes les conclusions du programme, notamment en ce qui concerne la santé

11 mars 2005 Kursaal, Berne

www.sozialstaat.ch

21 avril 2005 Hôtel Schweizerhof, Lucerne

www.unilu.ch

22 avril 2005 Zurich-Altstetten

www.sbgrl.ch

2. Zentrumstag Luzern: Spitalfinanzierung Faculté de droit, Centre pour le droit Un exposé du directeur adjoint de l’OFSP, des assurances, Lucerne Hans-Heinrich Brunner, du conseiller d’Etat lucernois et directeur de la santé Markus Dürr, et de l’économiste de la santé Willy Oggier Alles Pflege oder was? Fachkongress für Pflegende Schweizer Berufs- und Fachverband der Geriatrie-, Rehabilitations- und Langzeitpflege

Est destiné principalement au personnel soignant professionnel

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« Système de santé suisse 2004–2006 – Survol de la situation actuelle», éditeurs : Gerhard Kocher / Willy Oggier, 240 pages, Fr. 39.90, 22.95 euros, ISBN 3-456-84080-2.

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Rechtswissenschaftliche Fakultät Zentrum für Sozialversicherungsrecht Luzern 2. Zentrumstag Luzern

SPITALFINANZIERUNG Spitäler im Spannungsfeld zwischen Grund- und Zusatzversicherung Donnerstag, 21. April 2005, 14.30 - 20.30 Uhr, Hotel Schweizerhof Luzern Die Unterscheidung zwischen grund- und zusatzversicherten Leistungen im Spitalbereich Dr. iur. Gebhard Eugster, Ombudsman der sozialen Krankenversicherung Aktuelle Rechtsprobleme der Tarifgestaltung lic. iur. Martin Brunnschweiler, stv. Generalsekretär der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich Die Stellung der Privatspitäler als Leistungserbringer Prof. Dr. iur. Tomas Poledna, Rechtsanwalt, Titularprofessor für Staats- und Veraltungsrechts der Universität Zürich Spitalplanung und Spitalfinanzierung aus der Sicht eines Spitals Dr. oec. Markus Müller, Direktor des Stadtspitals Triemli Perspektiven der Spitalfinanzierung: Nationale Kooperation und Spitalbehandlung im Ausland Dr. med. Hans Heinrich Brunner, Vizedirektor BAG Welche Form der Spitalfinanzierung wird den Zielen des KVG am ehesten gerecht?

Dr. oec. Willy Oggier, Gesundheitsökonomische Beratungen AG Information /Anmeldung: Zentrum für Sozialversicherungsrecht, Universität Luzern, Hirschengraben 31, 6004 Luzern Fax: 041 228 77 04, E-Mail: luzeso@unilu.ch Inserat Spitalfinanzierung_179x128_Santesuisse.indd 1

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