infosantésuisse Nr.5/2005 deutsch

infosantésuisse Magazin der Schweizer Krankenversicherer Nr. 5, Mai 2005

Im Gespräch: Pierre-Yves Maillard: Gesundheitsdirektor der Waadt Seite 6

Arzneimittelpreis-Vergleich: Schweizer zahlen zuviel für Medikamente Seite 14

IM VISIER:

Kanton Waadt

INHALT

infosantésuisse 5 / 05

SCHWERPUNKT 4 6 8 10 11

Pflegepolitik in der Waadt: Betreuung zu Hause fördern und unterstützen Im Gespräch: Pierre-Yves Maillard, Gesundheitsdirektor der Waadt Auf dem Weg zur leistungsorientierten Spitalfinanzierung Waadtländer Gesundheitspolitik: Eine Übersicht vom Leiter santésuisse Waadt Bundesrat setzt Taxpunktwert für Waadtländer Physiotherapeuten bei 92 Rappen fest

GESUNDHEITSWESEN 2 1

14

Vom Strichdiagramm zur Spezialitätenliste: Das Zulassungsverfahren für Medikamente Arzneimittelpreis-Vergleich von santésuisse: Schweizer zahlen jährlich bis zu 721 Millionen zuviel

Spitalfinanzierung: Waadt leitet Umstellung auf APDRGVergütung ein Seite 8

TARMED 17 Spitäler haben Notwendigkeit der Kostenkorrektur erkannt

KRANKENVERSICHERUNG 8 1

20 22 23

Bringen Verträge mit ausländischen Leistungserbringern mehr Qualität und tiefere Preise?

Neue überbetriebliche Kurse für Lernende der Krankenversicherungs-Branche Entscheid des EVG über die Anfechtung der Prämien durch Versicherte Symposium des Forum Managed Care: Konfliktfelder in der Gesundheitssteuerung

Das Zulassungsverfahren für Medikamente Seite 12

INFO Service 4 2 24 24 25 25

Publikationsarchiv auf www.santesuisse.ch Erfolg für Disease-Management-Programm in Rheinland Generalversammlung von santésuisse Veranstaltungskalender Mr Raouls Schlusspunkt

TARMED: Spitäler haben Notwendigkeit der Kostenkorrektur erkannt Seite 17

Nr. 5, Mai 2005 Erscheint zehnmal jährlich

Layout: Henriette Lux

Abonnementspreis: Fr. 69.− pro Jahr, Einzelnummer Fr. 10.−

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Titelbild: Heiner Grieder, Langenbruck ISSN 1660-7228

EDITORIAL

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Kanton Waadt: Pionierrolle bei der Spitalfinanzierung

A Bernard Rueff Verwaltungsrat santésuisse

ls der Kanton Waadt vor Jahren Globalbudgets für öffentliche Spitäler einführte, galt dies als Pioniertat. Dieses Finanzierungssystem hilft den Versicherern und der öffentlichen Hand, die Kosten in den Griff zu bekommen. Allerdings werden in einem Globalbudget ambulante und stationäre Leistungen vermischt, und das Budget wird auf der Basis von Vorjahreszahlen anstatt nach Preisen und Leistungen kalkuliert.

Um diese doch bedeutenden Schwachpunkte zu beheben, haben die involvierten Partner auf Verlangen des Regierungsrats 2002 ein leistungsorientiertes Vergütungssystem nach APDRG für die öffentlichen Spitäler eingeführt. Trotz Vergütung nach dem DRG-Fallgruppensystem gelten übergeordnet immer noch die Globalbudgetvorgaben, damit die Spitäler und andere Einrichtungen vorläufig weiter über die vorherigen Budgets und Einnahmen verfügen können.

Ziel der involvierten Partner ist es, aus dem Globalbudgetsystem auszusteigen und die Spitäler direkt nach dem APDRG-System zu finanzieren. Dies bedeutet eine grosse Herausforderung, denn es gilt, weiterhin die Kosten im Griff zu behalten und gleichzeitig eine leistungsorientierte Vergütung der Spitäler nach deren reellen Leistungen einzuführen. Die Umstellungsphase wird zwei bis drei Jahre dauern. Dabei sollen

Rahmenbedingungen geschaffen werden, die insbesondere den Versicherern qualitativ und quantitativ adäquate Leistungen sowie im Vergleich zu anderen Einrichtungen wettbewerbsfähige Preise gewährleisten. Wenn nötig, werden die Preise laufend angepasst.

Das SwissDRG-Projekt soll auch diese neuen Rahmenbedingungen prüfen. Indem die involvierten Partner die neuen Vorgaben schon heute in der Praxis anwenden und Lösungsansätze ausarbeiten, werden sie als erste mit den Stärken und Schwächen eines auf DRG-Daten basierten Systems konfrontiert. Auf diese bereits geleisteten Vorarbeiten und Erfahrungen können sie sich später abstützen. Auch hier übernimmt der Kanton Waadt wiederum eine Pionierrolle und sieht im Zeitrahmen von etwa zehn bis 15 Jahren eine Umstellung auf das voraussichtlich ab 2007 verfügbare SwissDRG-System vor.

SCHWERPUNKT

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Pflegepolitik im Kanton Waadt

Pflege zu Hause fördern und unterstützen Mit der zunehmenden Alterung der Bevölkerung steigt der Bedarf an altersgerechter Pflege. Der Kanton Waadt stützt seine Politik in diesem Bereich auf drei Hauptpfeiler: Pflege zu Hause, Unterbringung in Pflegeheimen und betreute Alterswohnsiedlungen. Dabei steht die grösstmögliche Autonomie und Selbstbestimmung der Pflegebedürftigen im Vordergrund.

D

ie demografische Alterung widerspiegelt die erhöhte Lebenserwartung und vor allem auch die hohe Lebenserwartung bei guter Gesundheit. Dies ist ein an und für sich erfreulicher Umstand. Trotzdem darf man die damit einhergehenden zukünftigen Anforderungen an die Pflegeeinrichtungen nicht aus den Augen verlieren. Gemäss Artikel 39 KVG ist es Sache der Kantone, diesen Bedarf zu decken.

In der Schweiz beläuft sich der Anteil der über 65-Jährigen gemäss neusten Zahlen auf 15,8 Prozent. Im Kanton Waadt leben heute etwa 100 000 über 65-Jährige. Diese Zahl dürfte sich zwischen 2005 und 2015 auf etwa 125 000 erhöhen. Diese Entwicklung wird sich zwischen 2015 und 2025 fortsetzen, der Anteil der über 65-Jährigen wird in dieser Zeit auf etwa 150 000 Personen ansteigen. Davon werden schätzungsweise 30 Prozent über 80 Jahre alt sein.

Rechnet man damit, dass der Bedarf an allen Pflegearten ab 80 Jahren massiv ansteigt, so ist die demografische Entwicklung dieser Altersgruppe von besonderer Bedeutung.

Verändertes Alterspflegeangebot Pflegeheime sind nicht mehr, wie früher der Fall, die einzige Lösung bei altersbedingter Pflegeabhängigkeit und Verlust der Selbstständigkeit. Seit 1987 bemüht sich der Kanton Waadt um die Einsetzung eines breiten Betreuungs- und Pflegeangebots zu Hause und verfügt aktuell über 45 Pflegeeinrichtungen mit 1500 vollzeitäquivalenten Stellen für den täglichen Hausbesuch bei 4265 Personen.

Mit der Eröffnung von Tagesstätten für Kurzaufenthalte (400 Plätze für Geriatrie und Psychogeriatrie) und der Möglichkeit von Kurzaufenthalten in Pflegeheimen (etwa 80 Betten) zur Entlastung von betreuenden Angehörigen wurde das

Angebot weiter diversifiziert. Im Gegenzug dazu konnte die Bettenzahl in Pflegeheimen in den neunziger Jahren auf heute 5438 KVG-anerkannte Betten der Kategorie C reduziert werden.

Drei Säulen für die Zukunft Für die Bedarfsabklärung wurden Methoden und Verlaufsstudien entwickelt, die sowohl Abhängigkeitsstufen als auch mögliche Betreuungsalternativen berücksichtigen. Sie ermöglichen eine realitätsnahe Planung des zukünftigen Pflegebedarfs. In diesem Sinn stützt der Kanton Waadt seine zukünftige Alterspflegepolitik auf drei Säulen: • Verstärktes Angebot an Betreuungsund Pflegeleistungen sowie Ausrichtung auf die Pflege zu Hause, um die Auswirkungen der demografischen Alterung abzufedern.

• Investitionsprogramm (PIMEMS) zur Modernisierung der Pflegeheime mit einem Angebot von 600 Betten für Geriatrie und Psychogeriatrie bis 2010, wovon etwa 200 als Ersatz.

• Planung und Umsetzung von betreuten Alterswohnsiedlungen als Alternative zur Heimunterbringung.

Betreuung und Pflege zu Hause fördern Für Betreuungs- und Pflegeleistungen zu Hause herrscht eine grosse Nachfrage.

Auch bei der Pflege zu Hause nach einem Spitalaufenthalt spielen die Pflegeeinrichtungen eine bedeutende Rolle.

Um den Verlust an Selbstbestimmung vorzubeugen, könnte das Leistungsangebot um einiges erweitert werden, insbesondere um ein systematisches Besuchskonzept als Vorsorgemassnahme, wie andernorts bereits praktiziert. Die Waadtländer Pflegeorganisation (OMSV) hat bereits ein Programm zur Prävention

von Stürzen und Mangelernährung ausgearbeitet.

Es bestehen weitere Vorsorgeprogramme in den Bereichen körperliche Aktivität (Lauftraining, Gleichgewichtsübungen, Kraft- und Ausdauertraining) und Gedächtnistraining. Informationen über die angebotenen Impfungen und Kontrolluntersuchungen, vor allem zur Früherken-

SCHWERPUNKT

nung von Diabetes oder Darmkrebs, müssen verstärkt werden, umsomehr als sich in diesem Bereich Lücken zeigen: 30 bis 40 Prozent der Lausanner Bevölkerung geben an, nicht zu wissen, wohin sie sich für Konsultationen bei Schmerzen oder einer psychologischen oder psychiatrischen Abklärung wenden müssen. Bessere und ausgeklügeltere technische Hilfen, wie Telefonalarm und intelligente Haustechnologie könnten ein Weiteres dazu beitragen, dass Pflegebedürftige länger selbstständig zu Hause leben können.

Langzeitpflege: Auf die Bedürftigen ausrichten

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die Renovation älterer Gebäude und deren Anpassung an die heutigen Pflegeeinrichtungsstandards angepackt. Dringende Arbeiten im Bereich der Feuersicherheit sind bereits ausgeführt. Für die Erweiterung um etwa 300 Betten wurden zwölf Architekturwettbewerbe ausgeschrieben und durchgeführt. Die Gewinner stellten ihre Projekte im Rahmen des Architekturforums Lausanne im Herbst 2004 aus.

Die architektonischen Vorgaben für die Neu- und Anpassungsbauten waren zuvor vom Departement definiert und genehmigt worden.

Um sicher zu stellen, dass die Pflegeheimplätze auch wirklich den bedürftigen Personen zugute kommen, wurden in jedem Versorgungsnetz regionale Informationsstellen (Bureaux régionaux d’information et d’orientation BRIO) eingerichtet. Damit ist ein koordiniertes Vorgehen bei der Zuteilung der freien Plätze möglich, gestützt

auf eine bewährte Praxis und standardisierte Vorgehen. Die Personen sowie auch deren Umgebung und Vorlieben werden dabei mit einbezogen.

Die Aufsicht über die Pflegeheime wird von einer akkreditierten Personengruppe wahrgenommen, die über hundert Kontrollen pro Jahr durchführt. Die Verwaltungskontrolle ist kürzlich verstärkt worden. Es ist ebenfalls ein System zur Förderung der Qualitätsbeurteilung und -sicherung eingesetzt worden.

Betreute Alterssiedlungen: Selbstbestimmung erhalten

Foto: Keystone

Mit dem Investitions- und Modernisierungsprogramm (PIMEMS) wird ein Doppelproblem gelöst: Einerseits wird die Kapazität für Daueraufenthalte ausgebaut und damit dem demografischen Druck entgegengetreten, andererseits wird

Betreute Alterssiedlungen werden mehrere behindertengerechte Einzelwohnungen umfassen. Jede Wohnung besteht vorzugsweise aus zwei Zimmern mit einer Küche oder Kochnische und einem Badezimmer. Gemeinschaftsräume stehen für zwischenmenschliche Kontakte und verschiedene Veranstaltungsprogramme zur Verfügung. Es besteht zudem ein 24-Stunden-Pikettdienst mit der Möglichkeit, Hilfe- und Pflegeleistungen im Bedarfsfall anzufordern. Dieses Konzept, das nach dänischem Vorbild entwickelt wurde, ermöglicht es, auch als Paar weiterhin ein Privatleben zu führen, eingebunden in die vertraute soziale und familiäre Umgebung. Mit diesem Modell wird einem Autonomieverlust vorgebeugt, was bei einer Heimunterbringung nicht unbedingt der Fall ist.

Dieses Modell hat zweifelsohne Zukunft und muss weiter verfolgt werden. Nicht zuletzt bieten sich hier interessante Investitionsmöglichkeiten für private Investoren.

In die Zukunft investieren Sollen die Bedürfnisse einer wachsenden älteren Bevölkerung erfüllt werden, muss in ein breites Angebot in allen Bereichen investiert werden. Es braucht ebenso Schritte zur Qualitätssicherung wie zur Information der Patienten und der ganzen Bevölkerung. Es muss bekannt werden, welche Möglichkeiten und Leistungen zur Verfügung stehen, wenn es darum geht, so lange wie möglich selbstbestimmt zu leben. Das Programm ist umfassend, und sowohl die öffentliche Hand als auch die Versicherer stehen vor grossen Herausforderungen.

Grösstmögliche Selbstbestimmung hat in der Pflegepolitik des Kantons Waadt Priorität.

Geneviève Stucki, cheffe de division, Service de la santé publique du canton de Vaud

SCHWERPUNKT

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Im Gespräch: Pierre-Yves Maillard, Vorsteher des Waadtländer Gesundheits- und Sozialdepartements

«Ich bin für eine Preissenkung durch Generika und Parallelimporte» Pierre Yves Maillard ist der neue Vorsteher des Waadtländer Gesundheits- und Sozialdepartements. infosantésuisse sprach mit ihm über seine bisherigen Massnahmen und Erfahrungen als Gesundheitsdirektor und über seine Vorstellungen einer kantonalen und nationalen Gesundheitspolitik

infosantésuisse: Die erhebliche Verschuldung zwingt den Kanton Waadt zu Budgetkürzungen. Trotzdem lockern Sie seit Ihrem Amtsantritt die rigorosen Sparmassnahmen Ihres Vorgängers. Wie lange können Sie sich das noch leisten?

Pierre-Yves Maillard: Ich musste bezüglich des Universitätsspitals Lausanne (CHUV) eine Entscheidung treffen. Die Lage ist nach der monatelangen Vollauslastung untragbar geworden. Es haben sich hohe Kosten allein aus den Krankentransporten in manchmal entlegene Spitäler ergeben. Diese konnten allerdings durch die im Jahr 2004 vom Unispital generierten Reserven gedeckt werden. Diese Massnahmen können für 2005 und 2006 noch aufrecht erhalten werden. Für 2007 muss die Lage dann wieder neu beurteilt werden.

Zudem sind ein paar Reorganisationen in einigen anderen Spitälern nötig geworden.

So entstehen ein paar Dutzend zusätzliche Betten im Kanton, vor allem in Morges und Nyon. Aber das ist noch nicht alles. Mittelfristig muss eine andere Lösung als der automatische Zugang zum Notfalldienst der Spitäler gefunden werden. Die ärztlichen Notfalldienste müssen verbessert werden. Für Beschwerden, die nicht notwendigerweise die technische Einrichtung eines Spitals erfordern, müssen Lösungen für eine Zusammenarbeit mit privaten und städtischen Anbietern gesucht werden.

Befürchten Sie nicht, dass dieses Vorhaben eine Lawine von neuen Forderungen auslösen wird? Sie haben ja bereits bei den Alters- und Pflegeheimen Zugeständnisse gemacht.

Ich erinnere daran, dass die Alters- und Pflegeheime für das Jahr 2005 Kürzungen von knapp drei Prozent zu tragen haben.

Und das Unispital Lausanne hat für 2005

ein kleineres Budget als im Jahr 2004. Die Regionalspitäler arbeiten mit rund einprozentigen Budgeterhöhungen. Wir bleiben also trotz meiner Umverteilungen auf striktem Sparkurs.

Bestehen Ihrer Meinung nach noch potenzielle Sparmöglichkeiten im Spitalbereich?

Im Spitalbereich machen die Lohnkosten den grössten Anteil aus. Ein geringer Handlungsspielraum bleibt nur noch bei den Spitzensalären. Das Beschaffungswesen in den Regionalspitälern kann noch besser koordiniert werden. Es ist aber schon einiges in diesem Bereich gemacht worden.

Bei der Spitalplanung erweist sich erst im Nachhinein, ob die angestrebten Sparziele auch erreicht worden sind.

«Wir können es uns nicht leisten, verschiedene Experimente durchzuführen, um herauszufinden, welches Vorgehen das geeignetste ist.»

Das neue Pflegeheimgesetz, über das am 17. April abgestimmt wird, sieht vor, dass die Heimbewohner einen Beitrag in der Höhe von 900 Franken pro Monat für die Unterbringung selber bezahlen. Berechnungen gehen davon aus, dass etwa 80 bis 85 Prozent der Pflegeheimbewohner bei Einführung dieser neuen Gebühr staatliche Hilfe brauchen. Was würden Sie als Finanzminister dazu sagen?

Ein grosser Teil der vom Kanton vorgesehenen Einsparungen wird auf das Sozialbudget überwälzt. Trotz dieser Tatsache bleibt die Sparbilanz im Ganzen positiv, und es sind Einsparungen im Bereich von 20 Millionen möglich. Bei der Lastenverlagerung durch die Pflegeheimgebühr handelt es sich um eine Verschiebung der

Kosten auf die am wenigsten Benachteiligten. Für die anderen bedeutet dies lediglich eine Verschiebung zu Lasten des Sozialbudgets und damit teilweise zu Lasten der Gemeinden.

Am 17. April wird aber auch über Steuerbeschlüsse abgestimmt, die wesentliche Mittel in die Kassen der Gemeinden fliessen lassen werden. Die Abstimmungsergebnisse werden zeigen, wie die Bevölkerung dazu steht.* Der Kanton Waadt hat nun lange genug Defizite ausgewiesen.

Das Konjunkturtief der neunziger Jahre hat Spuren hinterlassen. Nun müssen wir finanziell stabile Verhältnisse schaffen.

Das Volk wird uns sagen, ob es unsere Meinung teilt, ob etwas gegen die Defizite unternommen werden soll, und wie das zu geschehen hat: Durch eine weitere Belastung des Einzelnen oder durch eine verstärkte Solidaritätsbekundung.

Sie planen, als Alternative zu Alters- und Pflegeheimen betreute Alterswohnsiedlungen anzubieten. Ist dies nicht ein Schritt Richtung Gettoisierung von finanziell besser gestellten Betagten?

Natürlich soll dies nicht zur Ausgrenzung führen. Ich bin für kostengünstige neue Projekte, solange sie im Bereich und in der Reichweite von Spitälern und Pflegeheimen angesiedelt sind. Für die Finanzierung kann nicht alleine die öffentliche Hand aufkommen. Die Unterbringung, Pflege und Betreuung älterer Menschen ist eine Herausforderung der Zukunft. Wir können es uns nicht leisten, verschiedene Experimente durchzuführen, um herauszufinden, welches Vorgehen das geeignetste ist.

Im Kanton Waadt sind die Krankenkassenprämien sehr hoch. Was ist Ihrer Meinung nach zu tun, um den Kostenanstieg im Gesundheitswesen zu bremsen und da-

SCHWERPUNKT

«Eine weitere Rationalisierungsmassnahme bei Arzneimitteln liegt in der Bildung von Qualitätszirkeln sowohl für Ärzte als auch für Pflegeheime.»

Bei diesem Sachverhalt stehen wir vor einer etwas seltsamen und widersprüchlichen Situation. So beläuft sich das Budget 2005 des Unispitals Lausanne nominal unter dem Budget von 2004. Im ungünstigsten Fall rechnet man mit gleich bleibenden Kosten. Das bedeutet, dass die Kostenlast für die Versicherer auch gleich bleibt. Das gesamte öffentliche Spitalangebot bleibt stabil, im Gegensatz zu den Krankenkassenprämien für das Jahr 2005.

Ich höre auch, dass im ambulanten Bereich der Zulassungsstopp für Arztpraxen besonders strikt angewendet worden ist und sogar allgemein praktizierende Hausärzte keine Praxis übernehmen konnten. Damit bleiben nur noch die Arzneimittel als Kostenfaktor. Es ist also nicht nachvollziehbar, weshalb die Prämien für 2005 um über vier Prozent gestiegen sind.

Ich werde mich bemühen herauszufinden, auf welchen konkreten Grundlagen die Prämienerhöhung im Kanton Waadt gründet.

täler stellen nämlich auch Arzneimittel her.

Eine weitere Rationalisierungsmassnahme bei Arzneimitteln liegt in der Bildung von Qualitätszirkeln sowohl für Ärzte als auch für Pflegeheime. Es wäre schön, wenn die Lobby der Versicherer in Bern der politischen Linken helfen würde, die Vorzugsbehandlung, die man der Pharmaindustrie zukommen lässt, zu beenden.

Die Gesundheitspartner setzen auf Qualität als Ausgabenbremse. Wie hält es der Kanton Waadt?

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mässigen und wirklich verlässlichen Daten zur Verfügung. Für eine Spitalplanung und für Verhandlungen über Spitalverträge mit den Versicherern sind diese Quoten aber von entscheidender Bedeutung.

Gibt es Aspekte in der kantonalen Gesundheitspolitik, die besser dem Bund übertragen würden? Oder umgekehrt?

Im Augenblick sind der Kanton und die Versicherer die Kostenträger. Der Bund übernimmt sehr wenig. Dementsprechend muss die Planung und Leitung des Gesundheitswesens bei der öffentlichen Hand liegen. Ich bin gegen eine Kompetenzenabtretung an die privaten Partner bei der Planung der Gesundheitspolitik. Ausserdem muss eine gewisse Nähe zwischen den Entscheidungsträgern und den Betroffenen dieser Entscheidungen beibehalten bleiben. Nicht alle, die sich einer Konzentration entgegenstellen, tun dies aus böser Absicht. Man muss auch sie anhören können.

Foto: Keystone

mit auch den stetig wachsenden Prämien entgegenzuhalten?

Sie stehen erst seit Kurzem an der Spitze des Gesundheitsdepartements. Was möchten Sie in den zwei Jahren bis zum Ablauf Ihrer Legislatur noch vollbringen?

Ich möchte die Prävention verstärken und neue Modelle für ein öffentliches Leistungs­ angebot erproben, das dezentral geregelt und pflegegerecht ausgerichtet ist. Zudem möchte ich die Krankenpflege und Pflege durch die Hausärzte verstärken, um gewisse Pflegeaufgaben anzugeWie sieht Ihr Rezept zur Senhen. Bei den Vorsorgemasskung der Arzneimittelkosten nahmen denke ich vor allem aus? an systematische KontrollunIch stelle fest, dass die Lobby Pierre-Yves Maillard, Gesundheitsdirektor der Waadt. tersuchungen zur Früherkender Pharmaindustrie in Bern nung von Brustkrebs und Voreine starke Machtposition einsorgemassnahmen gegen Tanimmt. Man hat sogar erreicht, dass die Möglichkeit von Verhandlungen Im Kanton Waadt kann man informations- bakmissbrauch. Interview: Nicole Bulliard über die Versorgung mit therapeutischen seitig noch Verbesserungen realisieren, Produkten eingeschränkt worden ist. Das beispielsweise jährlich darüber Auskunft ist absurd. Ich bin für eine Senkung der Arz- geben, wie viele Betten in der Akutpflege, * Das Interview fand vor besagter Abstimmung statt.

Die Waadtländer Bevölkerung hat sämtliche Steuerneimittelpreise, sei es durch die vermehrte in der Langzeitpflege sowie für die Unterbeschlüsse – und damit die Mehreinnahmen für den Abgabe von Generika, durch Parallelim- bringung zur Verfügung stehen. Für die Kanton – abgelehnt. Ebenfalls abgelehnt wurde das neue Pflegegesetz. porte oder durch Eigenproduktion – Spi- Belegungsquoten stehen noch keine regel-

SCHWERPUNKT

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Der Kanton Waadt setzt auf schrittweise Einführung

Auf dem Weg zur leistungsorientierten Spitalfinanzierung Mit der leistungsorientierten Finanzierung werden die Spitäler nicht mehr als ganze Einheit finanziert: Die Vergütung basiert auf den behandelten Patienten. Ein solches Abrechnungssystem bedarf allerdings einer Tarifstruktur, aus der die effektiven Kosten ersichtlich sind. Beim gegenwärtigen Vergütungssystem mit Tagestaxen, Fall- oder Leistungspauschalen ist dies nicht der Fall. Aus diesem Grund hat der Kanton Waadt die Umstellung auf das APDRG-Vergütungssystem eingeleitet.

D

er Kanton Waadt hat sich für eine schrittweise Umstellung auf das leistungsorientierte Vergütungssystem mit APDRG-Fallpauschalen entschieden, arbeitet aber vorerst weiterhin mit Globalbudgets. Damit lassen sich die mit einer Systemumstellung verbundenen Risiken und Probleme sowohl für die Krankenhäuser als auch für die Kostenträger in Grenzen halten. Die Waadtländer Spitäler stellen seit dem 1. Januar 2002 den grössten Teil der Leistungen in der somatischen Akutmedizin nach dem APDRG-System in Rechnung. Dies trifft nicht nur für krankenversicherungsrelevante Fälle zu, sondern auch für Fälle, die durch die eidgenössischen Versicherer abgedeckt werden, und verstärkt auch für Privatversicherte. Damit ist der Kanton Waadt der erste Kanton, der die Abrechnung nach APDRG-Regeln in allen öffentlichen und subventionierten Spitälern eingeführt hat. Psychiatrie- und Re-

habilitationsleistungen werden weiterhin nach Tagespauschalen abgerechnet.

Trotz Abrechnung der akut-stationären Leistungen nach dem APDRG-Vergütungssystem erfolgt die Finanzierung der Spitäler im Augenblick noch über ein Globalbudget. Intern und innerhalb der Patientenkategorien (allgemeine Abteilung nach KVG, UV/IV/MV, ausserkantonal, privat) werden die Mittel allerdings nach den APDRG-Regeln zugeteilt. Da sich Krankheitsfälle allgemein als weniger schwerwiegend und damit weniger aufwändig erweisen als beispielsweise Unfälle, hat sich die Zuteilung nach APDRG kostenmässig günstig für die Krankenversicherer ausgewirkt.

Rechnungsstellung wird komplexer Der Tarifpunkt (Basispreis) für Universitätsspitäler liegt knapp 40 Prozent über den Basispreisen der anderen Spitäler.

Der Grund: Innerhalb einer DRG-Fall-

Schrittweise Umstellung auf das APDRG-System Im Kanton Waadt dauert die Umstellung vom heutigen globalbudgetbasierten Vergütungssystem auf eine leistungsorientierte Vergütung länger als erwartet. So wurde das Datum für die Inkraftsetzung, die für den 1. Januar 2006 vorgesehen war, um ein weiteres Mal verschoben. Das für die Einsetzung zuständige Amt für öffentliche Gesundheit ist der Ansicht, dass nicht alle für die Anwendung erforderlichen technischen Daten bis Anfang 2006 zur Verfügung stehen werden.

Man wird nun schrittweise vorgehen. Der erste Schritt enthält vier Aktionspunkte mit dem Ziel, einen Teil der Finanzierungsposten aus dem Globalbudget herauszunehmen.

Beispielsweise sollen nach 2006 die Bereiche Ausbildung und Forschung sowie die ambulanten Aktivitäten ausserhalb des Globalbudgets behandelt werden. Nicole Bulliard

gruppe können sich Fälle unterschiedlichen Schweregrads befinden, die nicht genügend gewichtet werden. Die Universitätsspitäler behandeln dabei in der Regel die schwereren Fälle. Dieses Problem wird mit den kommenden «schweregrad-bereinigten» Generationen der Fallgruppierungssysteme in einigen Jahren behoben sein.

Ein gesamtschweizerisches Projekt, SwissDRG, wurde bereits in die Wege geleitet.

Um Finanzengpässe in den Spitälern zu vermeiden, ist eine unverzügliche Rechnungsstellung für die erbrachten Leistungen unabdingbar. Die Fakturierung nach APDRG-System gestaltet sich aber weit komplexer und aufwändiger als die herkömmliche Rechnungsstellung im alten System. In den meisten Spitälern obliegt die Codierung spezialisierten medizinischen Dokumentaren, gestützt auf die von den Ärzten erstellten Austrittsunter-

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Foto: Keystone

Die Waadtländer Spitäler sollen leistungsorientierte Vergütungen erhalten.

lagen. Werden die Austrittsberichte erst später verfasst oder kann die Codierung nicht umgehend nach Austritt eines Patienten erfolgen, ergeben sich automatisch auch Verspätungen in der Rechnungsstellung. Im Kanton Waadt hat sich nach der Einführung des APDRG-Systems der Fakturierungsrhythmus merklich verlangsamt.

Man konnte den Rückstand zwar kontinuierlich aufholen, hat aber den Stand von vor der Umstellung auf APDRG noch nicht wieder erreicht.

Einhaltung von Datenschutzbestimmungen zentral Eine weitere Problematik bei der Rechnungsstellung nach APDRG liegt im Datenschutz. Die Rechnung an den Versicherer muss, wenn nicht eine detaillierte Beschreibung, so zumindest die DRG-Fallgruppennummer enthalten. Die Bezeichnung der

Fallgruppe kann aber einen ziemlich präzisen Hinweis auf Krankheit und Behandlung des Patienten vermitteln. Um nicht gegen die Datenschutzbestimmungen zu verstossen, holt man nun im Kanton Waadt für jede Übermittlung von APDRG-relevanten Dokumenten an den Versicherer immer das Einverständnis der Patienten ein.

Die detaillierte Beschreibung auf der Rechnung ist allerdings für die Versicherer wichtig, um festzustellen, ob sie für den Spitalaufenthalt aufkommen müssen oder nicht.

Seit der Einführung des APDRG-Abrechnungssystems ist im Übrigen ein Rückgang von medizinischen Fragen der Versicherer zu verzeichnen.

Fazit: Probleme entschärfen durch schrittweises Vorgehen Die Umstellung auf das APDRG-Vergütungs- sowie Abrechnungssystem ist ein

wichtiger Schritt in Richtung leistungsorientierter Finanzierung. Zudem ermöglicht die APDRG-basierte Fakturierung einen besseren Vergleich der Leistungen mit den Kosten der Spitäler. Die Erfahrungen im Kanton Waadt haben indes gezeigt, dass mit der Einführung des neuen Systems auch Probleme verbunden sind – so zum Beispiel eine verzögerte Rechnungsstellung oder die Einhaltung von Datenschutzbestimmungen.

In weiteren nun folgenden Schritten erfolgt die Anwendung des APDRG-Systems für die Mittelzuteilung an die Spitäler durch eine leistungsorientierte Finanzierung sowie die Umstellung auf ein DRG-System der dritten Generation (schweregrad-bereinigt) im Rahmen des SwissDRG-Projekts.

Guy Moser, Ökonom, Service de la santé publique du canton de Vaud

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SCHWERPUNKT

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Der Geschäftsführer von santésuisse Waadt zur gesundheitspolitischen Entwicklung im Kanton

Der Kanton Waadt greift der KVG-Revision vor

Foto: Nicole Bulliard

Nach der Ablehnung der 2. KVG-Revision durch den Nationalrat im Dezember 2002 ist noch immer unklar, wie die Bundesvorgaben konkret aussehen werden. Was es den involvierten Partnern keineswegs einfach macht, die gesundheitspolitischen Prioritätensetzung der Kantonsregierungen einzuordnen. Hier eine Kurzübersicht über die wichtigsten Entwicklungen in der Waadt.

Von links nach rechts: Alicia Diaz, Olivier Schmidt, Claude Poget, Norbert Pachoud.

I

m Kanton Waadt hat die Bevölkerungsgruppe der über 65-Jährigen von 1992 bis 2003 um 7800 Personen zugenommen. Dieser Anstieg ist unter anderem auf eine höhere Lebenserwartung mit 65 Jahren zurückzuführen. Die verbleibenden Lebensjahre im Alter von 65 Jahren haben bei den Männern um 1,2 Jahre und bei Frauen um 0,9 Jahre zugenommen. Um diesem demografischen Wachstum gerecht zu werden, wird das Betreuungsangebot für ältere Personen kontinuierlich ausgebaut.

So stehen vermehrt verschiedene SpitexDienste und Einrichtungen für Tagesaufenthalte zur Verfügung. Die Pflegeheime bieten auch Kurzaufenthalte an. Diese Palette an Betreuungs- und Hilfe-Möglichkeiten hat zur Folge, dass längere Heimaufenthalte hinausgeschoben oder gar nicht nötig werden. Der Kanton Waadt gehört dadurch zu den Kantonen mit der geringsten Bettendichte. Auf 1000 über 65-jährige Einwohner fallen 55,7 Betten, das sind 20 Betten weniger als im schweizerischen Mit-

tel. Dagegen besteht eine grosse Nachfrage nach Betreuung und Hilfe zu Hause. Im Kanton Waadt nehmen etwa zehn Prozent der über 65-Jährigen die Dienste von Pflegeheimen in Anspruch.

Spitäler: Anpassung an neue Gegebenheiten Im Spitalbereich besteht das Hauptproblem darin, die Planungs- und Finanzierungsinstrumente an die Entwicklungen des KVG anzupassen. Die Entscheidungen der eidgenössischen Räte in den kommenden Monaten sind darum von zukunftsweisender Bedeutung.

Im Kanton Waadt ist die Anzahl der Akutbetten in den öffentlichen Versorgungsnetzen in den vergangenen zehn Jahren von 2700 auf aktuell 1800 Betten zurückgegangen. Dies ist hauptsächlich auf einen Rückgang der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer (- 26 Prozent) und der Anzahl Hospitalisierungen (- 12 Prozent) zurückzuführen, worin sich die Verlagerung auf

ambulante Pflege widerspiegelt. Besonders ins Gewicht fallen dabei die eintägigen Spitalaufenthalte, die mit dem technischen Fortschritt erheblich zugenommen haben.

Ressourcen und Kompetenzen müssen regional gebündelt werden, um so die Qualität und die Sicherheit von Spitalleistungen zu gewährleisten. Studien zeigen, dass ein Akutspital für ein Einzugsgebiet von 100 000 bis 150 000 Einwohnern über 200 bis 400 Betten verfügen muss. Die Richtlinien des Regierungsrates für die Spitalplanung sehen in den kommenden 10 bis 15 Jahren die Schaffung von vier regionalen Spitalzentren vor (Waadtland-Ost, Waadtland-West, Waadtland-Nord, Region Lausanne).

Die Spitalfinanzierung ist von Grund auf überarbeitet worden. Schwerpunkt bildet dabei der Wechsel zur leistungsorientierten Finanzierung oder Finanzierung nach Fallpauschalen (APDRG). Die neue Regelung gilt seit 1. Januar 2002. Zur Diskus-

SCHWERPUNKT

sion stehen auch vom Kanton finanzierte Sonderaufgaben. All diese Vorhaben gehen ganz in die mit der KVG-Revision verfolgte Richtung.

Im Hinblick auf die Neuauflage der Waadtländer Spitalvereinbarung (CVHo), die am 1. Januar 2006 in Kraft tritt, möchte santésuisse mehr Transparenz bei der derzeitigen Finanzierung mit Globalbudget schaffen. Der Kanton wertet eine solche Zusammenarbeit durchaus positiv, denn sie ermöglicht es, die Kosten der verschiedenen Spitalfunktionen besser zu erfassen. Dazu wird die Kostenstellenrechnung jeder Spitaleinrichtung einer genauen Prüfung unterzogen. Über die Anpassung der Finanzierungsregeln wird weiter diskutiert.

Prämien: Waadt unter den teuersten drei Kantonen Die Waadtländer Krankenkassenprämien gehören schweizweit zu den höchsten.

Die monatliche Durchschnittsprämie für

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(RMR). 109 900 Personen haben eine einkommensabhängige Teilverbilligung erhalten. Insgesamt bezahlte der Kanton an 22,5 Prozent Waadtländer Haushalte Subventionen, die die Krankenkassenprämien voll oder teilweise decken.

Erwachsene lag bei der Einführung des KVG 1996 bei 251 Franken. Das war gesamtschweizerisch gesehen die zweitteuerste Prämie überhaupt. Nur gerade im Kanton Genf waren die Prämien damals noch teurer. 2003 haben die Waadtländer Versicherten im Schnitt 339 Franken für ihre Prämie bezahlt. Allerdings verzeichnete der Kanton Waadt nach dem Kanton Wallis den geringsten relativen Anstieg (+ 35 Prozent) innerhalb von sieben Jahren. Dennoch rangiert der Kanton Waadt unter den drei Kantonen mit den höchsten Krankenkassenprämien.

2004 haben 154 000 Personen eine Prämienverbilligung erhalten. Die Subvention deckte bei 44 100 Personen die volle Prämie in der Höhe der durchschnittlichen kantonalen Referenzprämie. Dabei handelt es sich um Personen, die entweder Ergänzungsleistungen der AHV/IV beziehen oder Sozialhilfeleistungen des Kantons (ASV) bzw. ein Mindesteinkommen

Blick in die Zukunft Für santésuisse geht es im Moment vor allem darum, die Kostenentwicklung in den Griff zu bekommen und die damit einhergehenden Negativeffekte für das Funktionieren der Krankenversicherung zu minimieren. Der Kanton Waadt verfügt heute über ein gut diversifiziertes Gesundheitssystem. In den kommenden zehn Jahren wird die kantonale Gesundheitspolitik darauf ausgerichtet sein, die Qualität des Gesundheitssystems zu halten und sich den grossen entwicklungsnotwendigen Veränderungen zu stellen.

Claude Poget, secrétaire général de santésuisse Vaud

Beschluss des Bundesrates zum Physiotherapie-Taxpunktwert

Taxpunktwert von 92 Rappen

P

hysiotherapeutische Leistungen sind im gesamtschweizerischen Tarifvertrag von 1997 geregelt. Der Bundesrat setzte diese schweizweit einheitliche Tarifstruktur rückwirkend auf den 1. Januar 1998 in Kraft. Der Taxpunktwert gilt für den ganzen Kanton und erfasst alle selbstständigen Physiotherapeuten sowie die Einrichtungen von Lavey-les-Bains und Yverdon-les-Bains.

Zähes Ringen um Taxpunktwert?

Die Vertragspartner konnten sich im Kanton Waadt von Anbeginn nicht auf einen Taxpunktwert einigen. Schliesslich setzte der Bundesrat den Taxpunktwert bei 91 Rappen fest (Beschluss vom 20. Dezember 2000). Der Physiotherapie-Verband trat daraufhin vom Vertrag zurück, der am 25. Januar 2001 mit dem Waadtländer Krankenversicherungsverband (FVAM, heute san-

Foto: Prisma

Der Bundesrat hat den mehrjährigen Streit um den Taxpunktwert für Physiotherapien im Kanton Waadt per Beschluss vom 19. Januar 2005 beendet. Der rückwirkend auf den 1. Januar 2003 geltende Taxpunktwert von 92 Rappen setzt den Schlussstrich unter ein langwieriges Verfahren. tésuisse Waadtland) unterzeichnet worden war. Darin wurde ein Taxpunktwert von 91 Rappen beschlossen. Die Vertreter der Physiotherapeuten wollten mit diesem Rückzug eine neue Verhandlungsrunde erzwingen. Da keine Einigung zwischen den Parteien zustande kam, beantragte der Preisüberwacher einen Taxpunktwert von 92 Rappen. Der Waadtländer Regierungsrat beschloss seinerseits einen Punktwert von 91 Rappen mit Wirkung ab dem 1. Januar 2003. Die Physiotherapeuten gaben sich damit nicht zufrieden und reichten beim Bundesrat Beschwerde ein. Rückwirkend auf den 1. Januar 2003 hat der Bundesrat am 19. Januar 2005 nun einen Taxpunktwert von 92 Rappen festgelegt. Die Physio­ therapeuten haben bis 30. Juni 2005 Zeit, die Nachzahlung der Leistungsrückerstattung bei den Krankenversicherern zu beantragen.

Nicole Bulliard

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GESUNDHEITSWESEN

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Eine Übersicht über das Zulassungsverfahren für Medikamente

Vom Strichdiagramm zur Spezialitätenliste Fast täglich kommen wir mit Heilmitteln in Berührung, ohne über substanzielle Fragen Bescheid zu wissen: Wieso zahlt die Grundversicherung bestimmte Medikamente, andere wiederum nicht? Wer bestimmt darüber? Wie wird sichergestellt, dass ein Arzneimittel überhaupt wirksam und sicher ist? Wer entscheidet, was auf den Schweizer Markt gelangt? Und schliesslich: Wie entsteht ein Medikament überhaupt? Im Folgenden wird der Werdegang eines Arzneimittels skizziert – von der Idee bis zur Aufnahme in den Leistungskatalog der Grundversicherung.

A

m Anfang steht die Entscheidung einer Pharma-Firma oder einer Forschungs-Institution, für eine Krankheit ein neues oder verbessertes Heilmittel zu entwickeln. Die Forschenden suchen als ersten Schritt nach einem Angriffspunkt (Target): Dies ist ein Molekül oder ein Rezeptor im Körper oder am Krankheitserreger, an dem ein Arzneimittel ansetzen und den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen kann. Darauf werden am Target-Molekül chemische Verbindungen getestet, von denen erwartet wird, dass sie eine erwünschte Wirkung zeigen.

Bis zu zwei Millionen Substanzen werden in diesem Prozess, genannt Screening, unter die Lupe genommen. Jene die ansprechen werden näher untersucht: Chemiker wandeln die Substanzen ab und beobachten, ob sich die Wirkung dadurch verbes-

sert. Die verbesserten Moleküle durchlaufen nun intensive biochemische Tests. Danach wird entschieden, ob sie weiter optimiert werden und danach erneut auf den biochemischen Prüfstand kommen. So wird durch mehrere Abfolgen von Optimierung und Tests der Kreis der Substanzen, die für das Endprodukt in Frage kommen, immer kleiner. Schliesslich kristallisieren sich aus der Wirkstoffparade einige «Sieger» heraus. Diese durchlaufen nun strenge Untersuchungen bezüglich ihrer Wirkungen und Nebenwirkungen an lebenden Zellen. Dazu sind neben Zellkulturen leider auch Tierversuche nötig.

Schneiden die Wirkstoffkandidaten zufrieden stellend ab, werden ihre Eigenschaften an wenigen gesunden Freiwilligen getestet. Aufgrund der Ergebnisse wird für das unbedenklichste und wirksamste Prä-

Number Needed to Treat Die Kennzahl «Number Needed to Treat» (NNT) bezeichnet die Anzahl Patienten, die während einer definierten Zeitdauer mit einem Medikament behandelt werden müssen, um den Eintritt eines unerwünschten Ereignisses (Krankheitsfall) zu verhindern. Wenn beispielsweise ein Blutdruck senkendes Arzneimittel das Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden, um 25 Prozent senkt, sagt dies noch nichts über die absolute Risikoreduktion (AR) aus. Wenn ohne Behandlung das Herzinfarkt-Risiko bei einem Prozent liegt, sinkt das Risiko durch die Einnahme des Arzneimittels auf 0,75 Prozent. Die AR beträgt somit 0,25 Prozent. Dies wiederum bedeutet, dass statistisch gesehen 400 Personen mit dem Medikament behandelt werden müssen, um einen Herzinfarkt zu verhindern (400 * 0.25 % = 100 %). Besteht jedoch ohne Einnahme eines Medikaments ein relatives Erkrankungsrisiko von zehn Prozent und sinkt das Risiko durch die Behandlung ebenfalls um 25 Prozent, so sinkt das absolute Risiko in diesem Falle von 10 auf 7,5 Prozent, also um 2,5 Prozent. Die NNT beträgt entsprechend 40 (es müssen 40 Patienten behandelt werden, um einen Herzinfarkt zu vermeiden).

Die NNT gibt damit eine realistische Vorstellung über die Wirksamkeit eines Arzneimittels.

parat eine Abgabeform, zum Beispiel eine Tablette, entwickelt, die wenigen freiwilligen Patienten verabreicht wird. Eine andere Patientengruppe unterzieht sich einer Placebo- oder Vergleichsbehandlung.

Verläuft auch dieser Vergleich positiv, erfolgen weitere grössere klinische Studien.

Die Wechselwirkung mit anderen Medikamenten lässt sich erst jetzt schlüssig beurteilen. Wenn auch diese letzten Ergebnisse günstig ausfallen, folgt schliesslich die Anmeldung bei der Zulassungsbehörde.

Marktzulassung nach strenger wissenschaftlicher Prüfung Nur ein geringer Prozentsatz der geplanten Arzneimittel schafft den steinigen Weg vom Strichdiagramm zur Zulassungsbehörde. Hierzulande ist dies das Schweizerische Heilmittelinstitut Swissmedic. Es überprüft bei jedem eingehenden Marktzulassungs-Gesuch, ob die Ergebnisse der beigelegten Studien, das verwendete Verfahren und die zusätzlich erforderlichen Informationen den nationalen und internationalen Anforderungen genügen. Priorität hat dabei ein vernünftiges NutzenRisiko-Verhältnis. Aber auch Feinheiten wie der Text der Packungsbeilage oder die Packungsgrösse müssen von der Swissmedic gutgeheissen werden. Das Institut lässt also nicht nur einfach einen Wirkstoff zu, sondern ein fertiges Produkt, das nicht ohne seine Einwilligung modifiziert werden darf.

Die Untersuchungen dauern alles in allem etwa ein halbes Jahr. Nimmt ein Arzneimittel alle Hürden, so wird es zum Vertrieb freigegeben und in eine Kategorie zwischen A (einmalige Abgabe auf ärztliche Verschreibung) und E (Abgabe ohne

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Fachberatung) eingeteilt. Swissmedic legt auch die Indikationen eines Medikaments fest – also die Diagnosen, bei denen es angewandt werden darf.

Die Zahl der zugelassenen Arzneimittel ist zwischen 1985 und 2003 von 10778 auf 7488 gesunken. Dies ist wohl auch darauf zurückzuführen, dass Innovationen immer schwieriger werden, dass der Zeitbedarf für die Entwicklung eines Arzneimittels grösser wird und dass sich die Pharmafirmen infolge dessen auf die wenigen lukrativen Projekte konzentrieren.

Kostante Überprüfung nach Einführung Nach der Marktzulassung ist für Swissmedic der Fall keineswegs erledigt: In verschiedenen spezialisierten Abteilungen werden Informationen über Wirkungen und Nebenwirkungen der Heilmittel gesammelt, auch unter Mithilfe der Leistungserbringer, die zur Meldung unerwünschter Nebenwirkungen an Swissmedic verpflichtet sind. Diese Informationen werden an eine Datenbank der Weltgesundheitsorganisation geliefert, über die Swissmedic ihrerseits Zugriff auf Warnhinweise aus aller Welt hat. Swissmedic kann bei Unstimmigkeiten von den Medikamenten-Herstellern neue Studien verlangen oder als letzte Konsequenz die Zulassung zurückziehen.

Auch die Pharma-Firmen selbst nimmt Swissmedic unter die Lupe. Inspektionen erfolgen sowohl regelmässig als auch – im Verdachtsfall oder bei der Einführung neuer Arzneimittel – ohne Vorankündigung.

Der Schritt in den Leistungskatalog der Grundversicherung Nun ist Swissmedic zwar für die wissenschaftliche Beurteilung eines Medikaments zuständig, nicht aber für den Zulassungsentscheid zur obligatorischen Krankenversicherung. Diese Aufgabe obliegt dem Bundesamt für Gesundheit (BAG). Es entscheidet, ob und zu welchem Preis ein Medikament in die so genannte Spezialitätenliste (SL) aufgenommen wird – und damit auch, ob und zu welchem Preis es von der obligatorischen Krankenversicherung vergütet wird. Das Gesuch um eine Aufnahme in die SL wird an die paritätisch zusammengesetzte Eidgenössische Arzneimittelkommission EAK (siehe Kasten rechts oben) gerichtet und ist sehr umfangreich: Es muss

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Eidgenössische Arzneimittelkommission Die Verordnung über die Krankenversicherung KVV legt im Artikel 37e fest, dass die Eidgenössische Arzneimittelkommission EAK das Bundesamt für Gesundheit bei der Erstellung der Spezialitätenliste berät. Sie hat also keine Entscheidungskompetenz. Überdies regelt die KVV die Zusammensetzung der 24-köpfigen EAK wie folgt: • Vier Personen für die Fakultäten der Medizin und Pharmazie (wissenschaftliche Experten und Expertinnen).

• Drei Personen für die Ärzteschaft, wobei mindestens eine Person die Komplementärmedizin vertritt.

• Drei Personen für die Apothekerschaft, wobei mindestens eine Person die Komplementärmedizin vertritt.

• Eine Person für die Spitäler.

• Fünf Personen für die Krankenversicherer und die Unfallversicherer nach UVG. • Zwei Personen für die Versicherten.

• Zwei Personen für die Pharmaindustrie.

• Eine Person für das Bundesamt für Sozialversicherung.

• Eine Person für die Kantone.

• Eine Person für das Schweizerische Heilmittelinstitut.

• Eine Person für die Armeeapotheke.

eine ausführliche Begründung, mindestens drei bedeutende klinische Studien, einen Auslandpreisvergleich und den (Vor-)Entscheid von Swissmedic ebenso enthalten wie pharmaökonomische Gutachten und die wichtige Kennzahl «Number Needed to Treat» (siehe Kasten links unten). Während der Prüfung all dieser Dokumente stellt die EAK fest, ob das Medikament wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und stellt einen Antrag ans BAG betreffend die Aufnahme in die Spezialitätenliste inklusive Preis. Dieser wird einerseits durch den therapeutischen Quervergleich definiert: Die Tagestherapiekosten des neuen Arzneimittels werden, sofern dies möglich ist, den Kosten eines bereits aufgenommenen Medikaments mit der gleichen Indikation und ähnlicher Wirkungsweise gegenübergestellt. Andererseits wird ein Auslandpreisvergleich herangezogen: Der Fabrikabgabepreis darf den Durchschnitt der Preise in den Ländern Deutschland, Dänemark, England und Niederlande nicht überschreiten. Nur subsidiär werden Österreich, Italien und Frankreich in den Vergleich mit einbezogen (siehe Seiten 16 bis 18). Stellt ein Medikament einen therapeutischen Durchbruch dar, kann zusätzlich ein Innovationszuschlag von 10 bis 20 Prozent des ermittelten Preises gewährt werden.

Neben dem Preis setzt die EAK auch allfällige Limitationen fest. Hier wird das Medikament nicht bei allen von Swissmedic bestimmten Indikationen vergütet, sondern nur im Falle der medizini-

schen Notwendigkeit gemäss Leistungskatalog. Xenical beispielsweise bewirkt, dass bis zu 30 Prozent des konsumierten Fettes den Magen-Darm-Trakt unverdaut passiert. Es steht zwar auf der Spezialitätenliste, ist allerdings nur für schwer übergewichtige Personen mit einem Bodymass-Index von 35 und höher kassenpflichtig.

Es ist festzuhalten, dass das BAG den Anträgen der EAK nicht immer folgt.

Auch bei der EAK gilt: Nach dem positiven Aufnahmebescheid ist der Fall nicht abgeschlossen. Nach zwei Jahren prüft die Kommission, ob das Arzneimittel weiterhin wirtschaftlich ist und verfügt gegebenenfalls eine Preissenkung. Beträgt die Preissenkung über drei Prozent, kann das BAG die Mehreinnahmen zurückfordern. Nach 15 Jahren in der Spezialitätenliste, ungefähr nach Ablauf des Patentschutzes also, wird für die gesamte Bandbreite der Aufnahmebedingungen überprüft, ob sie noch erfüllt sind.

Nur die Minderheit der zugelassenen Medikamente gelangt in die SL: Zurzeit umfasst sie rund 2500 Titel. Der Löwenanteil – nämlich 86 Prozent – der SL-Präparate ist verschreibungspflichtig. Interessanterweise steigt die Anzahl der Medikamente in der Spezialitätenliste leicht, während die zugelassenen Heilmittel als Ganzes immer weniger werden. Der Anteil der Grundversicherung am Medikamentenmarkt nimmt daher stetig zu.

Peter Kraft

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Arzneimittelpreis-Vergleich zwischen der Schweiz, Österreich, Deutschland, Frankreich Italien und Belgien

Schweizer zahlen bis zu 600 Millionen zuviel für Medikamente Über die zu hohen Medikamentenpreise in der Schweiz wird oft und kontrovers debattiert. Doch sind die Unterschiede zum Ausland wirklich derart massiv? Eine Studie von santésuisse1 beantwortet diese Frage klar mit ja: Im Vergleich zur Schweiz sind die Fabrikabgabepreise beispielsweise in Österreich um 34 Prozent tiefer.

Bei einer Anpassung der Schweizer Medikamentenpreise an den mitteleuropäischen Durchschnitt liegen für die Grundversicherung Einsparungen von bis zu 600 Millionen Franken drin.

A

Quelle: santésuisse

ls Vergleichsländer beim Medikamentenpreis-Vergleich von santésuisse dienten Deutschland, Österreich, Frankreich, Italien und Belgien. Diese Länder sind mit der Schweiz vergleichbar, haben sie doch in den letzten zehn Jahren insbesondere punkto Lebensstandard und Bruttosozialprodukt zur Schweiz aufgeschlossen. Die Preise der 100 vergleichbaren, umsatzstärksten Produkte aus der Spezialitätenliste wurden in der Studie den entsprechenden Preisen in den Vergleichsländern gegenüber gestellt. Diese meistverkauften Medikamente machen rund 50 Prozent des Gesamtumsatzes der ambulant abgegebenen Medikamente in der OKP aus.

Die durch Spitäler abgegebenen Medikamente wurden im Rahmen der vorliegenden Studie nicht berücksichtigt. Ebenfalls wurden die Generika ausgeklammert, weil sie nicht zu den umsatzstarken Präparaten ge-

hören. Als Vergleichsbasis dienten sowohl der Publikumspreis2 als auch der Fabrikabgabepreis (FAP). Wegen der länderspezifischen Unterschiede bezüglich Packung und Dosierung haben die Verfasser der Studie die beiden Preise je Einheit – zum Beispiel pro Tablette – verglichen.

Einsame Spitzenreiterin bei den Medikamentenpreisen Sportfreunde verfolgen die Szenerie im Juli tagtäglich: Ein einzelner Fahrer lässt an der Tour de France die Konkurrenz hinter sich und fährt in einigem Abstand vor dem lang gezogenen Feld. Der MedikamentenpreisVergleich von santésuisse gibt ein ganz ähnliches Bild ab. Während die Schweiz mit einem Fabrikabgabe-Preisindex von 100 einsam an der Spitze steht, drängen sich die «Verfolger» im Bereich zwischen 74 und 66 (siehe Grafik 1). Nur scheinbar nimmt

Grafik 1: Gegenüberstellung der umsatzgewichteten Preisindices (FAP-Niveau) 120

Preisindex

100

100 85

80

74

73

70

66

B

F

I

A

60 40 20 0

CH

D

Vergleichsländer

Die Schweiz liegt mit einem Preisindex von 100 in Sachen Medikamentenpreise an der Spitze – weit vor dem Feld der Vergleichsländer.

Deutschland mit einem Index von 85 die Position als hartnäckiger «Herausforderer» zwischen dem Führenden und dem Feld ein: Unter Berücksichtigung der Zwangsrabatte, die die Pharmaindustrie der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung gewähren muss – sie lagen im Vergleichszeitraum bei 16 Prozent – fallen unsere nördlichen Nachbarn schnell wieder ins Peloton zurück.

Die nackten Zahlen zu diesem bildlichen Vergleich aus dem Radsport: Das Einsparpotenzial in Prozent liegt zwischen 34 Prozent im Vergleich mit Österreich und 15 Prozent im – wie erwähnt – für die Schweizer Preise vorteilhaften Vergleich mit Deutschland. Gewichtet man die prozentualen Potenziale mit dem jeweiligen Umsatz, so resultieren Einsparmöglichkeiten zwischen 435 und 209 Millionen Franken. Wohlgemerkt: Diese Summen beziehen sich nur auf die Umsätze der ambulant abgegebenen Präparate. Würde man die in den Spitälern entstandenen Medikamentenumsätze mitberücksichtigen, wäre das Einsparpotential noch grösser.

Den entsprechenden Vergleich hat santésuisse auch mit dem Publikumspreis durchgeführt. Hier würden die Schweizer gegenüber den Bürgern der Vergleichsländer sogar zwischen 721 und 354 Millionen Franken weniger bezahlen, wenn die ausländischen Preise in der Schweiz zur Anwendung kämen. Ein konkretes Beispiel: Medikamente gegen Herz-Kreislauferkrankungen – die Volkskrankheit Nummer eins – sind in den Vergleichsländern durchschnittlich über einen Drittel billiger als in der Schweiz.

Der Arzneimittelpreis-Vergleich von santésuisse bestätigt auch die kürzlich veröffentlichte Studie des Preisüberwachers: Dieser hat die zehn meistverkauften Medikamente der Schweiz mit den gleichen Präparaten in

GESUNDHEITSWESEN

Grafik 2: Einsparpotenzial in der Schweiz auf FAP-Niveau bei Anwendung der Medikamentenpreise der Vergleichsländer Einsparungen in % des Umsatzes

60%

Belgien Österreich Frankreich Italien Deutschland

50% 40% 30% 20% 10% 0% vor 1990

1990-1995

nach 1995

Medikamente, die nach der Einführung des BAG-Auslandpreisvergleichs in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden, weisen das geringste prozentuale Sparpotenzial im Vergleich zum Ausland auf: Der BAG-Preisvergleich zeigt also Wirkung.

Deutschland verglichen und bezogen auf den Fabrikabgabepreis per 1. Januar 2005 gar eine noch höhere Preisdifferenz festgestellt.

Auslandpreisvergleich des BAG zeigt Wirkung Seit der Einführung des KVG 1996 führt das Bundesamt für Gesundheit BAG vor jeder Aufnahme eines Medikamentes in die Spezialitätenliste – und damit vor der Preisfestsetzung – einen Auslandpreisvergleich mit Deutschland, Dänemark, England und den Niederlanden durch. Die Studie von santésuisse zeigt auf, dass das prozentuale Einsparpotenzial bei jenen Arzneimitteln, die vor der Einführung des KVG in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden, deutlich höher ist (siehe Grafik 2). Dank den Auslandpreisvergleichen ist die relative Preisdifferenz zu den Vergleichsländern also gesunken. Allerdings lässt dies nicht den Schluss zu, dass Preissenkungen bei älteren Medikamenten Priorität haben. Viele der neueren Präparate sind sehr umsatzstark, so dass ihr Einsparpotenzial in Franken – trotz des geringeren Preisunterschieds in Prozent – deutlich höher ist als bei den «PräKVG-Präparaten» (siehe Grafik 3). santésuisse bemängelt am Auslandspreisvergleich des BAG insbesondere zwei Dinge: Zum ersten ist die automatische Preisüberprüfung eines Medikaments nach 15 Jahren in der Spezialitätenliste zu wenig wirksam: Präparate, die vor 1990 aufgenommen wurden und deren Preis dem-

zufolge bereits zur Debatte stand, weisen kein höheres Einsparpotenzial auf als jene Heilmittel, die zwischen 1990 und 1995 in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden und sich deshalb bis zum heutigen Zeitpunkt keinem Auslandpreisvergleich stellen mussten. Zum zweiten ist es unverständlich, wieso Österreich, Italien und Frankreich – allesamt Nachbarländer mit deutlich günstigeren Medikamentenpreisen als in den Referenzländern des BAG – nicht gleichwertig in den Auslandpreisvergleich mit einbezogen werden.

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Ist gegen teure Medikamente kein Kraut gewachsen?

Die Schweizer zahlen eindeutig zu viel für Medikamente. Es gibt allerdings keinen Grund, warum die Heilmittel in der Schweiz derart viel teurer sein müssen als im vergleichbaren westeuropäischen Ausland. Mit gezielten Massnahmen könnten die Unterschiede verringert und die Schweizer Arzneimittelpreise ans internationale Niveau angepasst werden: • Preis, Wirksamkeit und Zweckmässigkeit von Patent geschützten Medikamenten werden bereits während der Patentschutzfrist regelmässig streng überprüft und gegebenenfalls angepasst.

• Der Auslandpreisvergleich des BAG bezieht auch die günstigeren Länder Österreich, Frankreich und Italien gleichwertig mit ein.

• Die Herstellung und der Absatz von Generika werden durch Schaffung positiver gesetzlicher Rahmenbedingungen gefördert.

• Bei Medikamenten mit abgelaufenem Patent soll der Preis durch die zuständigen Behörden um mindestens 25 Prozent gesenkt werden: Die Einsparungen betragen 50 Millionen Franken.

• Patent geschützte Medikamente sollen eine Preisreduktion von 15 Prozent erfahren: Die Einsparungen betragen 250 Millionen Franken.

Aus diesen Preisanpassungen an den mitteleuropäischen Durchschnitt resultieren, über die 100 umsatzstärksten und ver-

Grafik : Absolutes Einsparpotenzial in der Schweiz auf FAP-Niveau bei Anwendung der Medikamentenpreise der Vergleichsländer 250

Einsparungen in Mio. CHF

Quelle: santésuisse

15

200

150

Belgien Österreich Frankreich Italien Deutschland

100

50

0 vor 1990

1990 bis 1995

nach 1995

Trotz des geringeren Einsparpotenzials in Prozent ist die Sparmöglichkeit in Franken bei nach 1995 zugelassenen Medikamenten am höchsten. Der Grund: Nach 1995 wurden viele teure und/oder umsatzstarke Medikamente in die SL aufgennommen.

Quelle: santésuisse

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GESUNDHEITSWESEN

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gleichbaren Medikamente betrachtet, Einsparungen von 300 Millionen Franken pro Jahr. Weil diese Top-100-Arzneimittel 50 Prozent des Medikamenten-Umsatzes in der Grundversicherung ausmachen, könnten bei flächendeckenden Preissenkungen rund 600 Millionen Franken jährlich eingespart werden.

Die Massnahmen können innerhalb des heute praktizierten Preisfestsetzungsverfahrens umgesetzt werden. Einen ganz anderen Weg geht Neuseeland: Für eine bestimmte Indikation wird die Zulassung eines Medikaments ausgeschrieben. Wer das beste Preis-/Nutzenverhältnis nachweisen kann, erhält den Zuschlag für die Rückvergütung über die gesetzliche Krankenversicherung. Das belgische Gesundheitsministerium prüft zurzeit diesen Ansatz. Auch für die Schweiz wäre er – oder zumindest Elemente davon – eine Überlegung wert.

Peter Kraft Autoren: Amanda Brotschi, Mirjam D’Angelo, Stephanie Wyler, Fridolin Marty 2 Der Publikumspreis ist in der vorliegenden Studie definiert als Fabrikabgabepreis inklusive Vertriebs­ anteil, aber exklusive Mehrwertsteuer, Pauschalen, Rabatte und Gebühren 1

Kommentar: Neue Ideen sind gefragt Die Ergebnisse des Auslandpreisvergleichs bestätigen im Wesentlichen die Erkenntnisse früherer Studien der Zürcher Hochschule Winterthur, des Preisüberwachers und der Interpharma. Eine überzeugende Rechtfertigung der enormen Preisunterschiede konnte bisher aber niemand liefern.

Unter dem Titel «Law of one price» lernen Ökonomen weltweit, dass gleichwertige Güter in einem Markt notwendigerweise alle zum gleichen Preis gehandelt würden. Die Realität im europäischen Medikamentenmarkt ist eine andere. Während die Preisindizes in den betrachteten Vergleichsländern relativ nahe beieinander liegen, schert die Schweiz deutlich nach oben aus. Es stellt sich die Frage: Weshalb kostet das genau gleiche Medikament mit einer Adressetikette für die Schweiz im Durchschnitt mindestens einen Drittel mehr als mit einer Adressetikette für eines der Vergleichsländer?

Eine mögliche Antwort liegt darin, dass die Schweiz eine starke Pharmaindus­ trie besitzt. Unsere Politik ist sich der wirtschaftlichen Bedeutung des Pharmaforschungsstandortes Schweiz bewusst und will diesen zu Recht nicht gefährden.

Es ist auch unbestritten, dass Pharmaforschung – und speziell natürlich die unabhängige – einen gesellschaftlichen Mehrwert liefert. Nur ist diese indirekte Forschungsförderung über die Kopfprämien der sozialen Krankenversicherung sicher nicht das geeignete Mittel. Hinzu kommt: Der überwiegende Teil dieser «Subventionen» fliesst an ausländische Forschungsstellen, die mehr als drei Viertel des Schweizer Medikamentenmarktes abdecken. Die unabhängige Forschung in der Schweiz geht damit leer aus.

Fazit: Die Schweiz braucht neue Ideen für die Förderung des nationalen Forschungsstandorts, weil der Weg mittels überhöhter Medikamentenpreise in den nächsten Jahren weiter erodieren wird.

Toni Haniotis, Abteilungsleiter Ökonomie und Recht, santésuisse

Originalpräparate mit Generikasubstitution

60% 50% 40%

Belgien Österreich Frankreich Italien Deutschland

Quelle: santésuisse

Einsparungen in % des Umsatzes (2003)

Einsparpotenzial bei Originalpräparaten mit Generikasubstitution auf FAP-Niveau

30% 20% 10% 0% Einsparungen bei OP mit Generika Total Einsparungen bei Top 100

Originalpräparate, für die bereits Generika existieren, weisen ein deutlich höheres Eisparpotenzial im Vergleich zum Ausland auf als die Gesamtheit der Medikamente. Das heissst: Generika üben in der Schweiz einen geringeren Preisdruck auf die Originale aus als im Ausland.

Die links stehende Grafik zeigt das Einsparpotenzial von 20 Originalpräparaten, für welche bereits ein Generikum auf dem Markt ist. Das Einsparpotenzial liegt bei dieser Gruppierung zwischen 23 und 55 Prozent und damit deutlich höher als bei jenen Medikamenten der Top 100, für die noch keine Generika existieren.

Die Originalpräparate können also in der Schweiz trotz Marktkonkurrenz durch Nachahmerprodukte ein hohes Preisniveau halten. Dies kann unter anderem darauf zurückgeführt werden, dass in der Schweiz die Generika immer noch sehr zurückhaltend verschrieben werden, weshalb die Preise der Originalpräparate kaum unter Druck geraten. Zudem sind die Generikapreise im Vergleich zum Ausland überhöht und können deshalb keinen zusätzlichen Preisdruck auf die Originale ausüben. Im Vergleich zum Gesamteinsparpotenzial der 100 verglichenen Produkte der Vergleichsländer ist jenes der Originalmedikamente mit Generikasubstitution erkennbar höher.

Stephanie Wyler

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TARMED

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Kostenneutralität TARMED im Bereich Spital ambulant

Spitäler haben Notwendigkeit der Kostenkorrektur erkannt

Zwischen + 4 und − 3 Rappen Das Kostenneutralitätsbüro TARMED hat in seiner März-Sitzung vier Taxpunktwert-Anpassungen vorgenommen: • bei den öffentlichen Spitälern St. Gallen wurde der TPW von 78 auf 76 Rappen reduziert (- 2); • bei den öffentlichen Spitälern im Kanton Tessin drängte sich eine Reduktion von 83 auf 80 Rappen auf (- 3); • der TPW der öffentlichen Spitäler des Kantons Wallis wurde von 72 auf 76 Rappen angehoben (+ 4) und

Kostenneutralität TARMED Vertragsgemeinschaften H+ Korrekturen Sollkosten 2004 = Ist-Kosten 200 in Mio. CHF

D

ie März-Sitzung des Kostenneutralitäsbüros TARMED hatte Novum-Charakter: Erstmals seit Beginn der kostenneutralen Einführungsphase des neuen Ärztetarifs, der vom 1. Januar 2004 datiert, konnte der grösste Teil der ­ TARMED-Vertragsgemeinschaften im Bereich der Spitäler auf die korrekte Höhe des Taxpunktwertes hin überprüft werden.

Man erinnere sich: Bis anhin war dies nirgends der Fall, weil erstens das Abrechnungsverhalten der Spitäler lange Zeit obsolet war und zweitens zwischen den Tarifpartnern Uneinigkeit darüber herrschte, welche Kostenbasis die entscheidende sei, um den korrekten, nämlich kostenneutralen Taxpunktwert zu ermitteln.

Quelle: santésuisse-Datenpool

Seit 1. April 2005 gibt es nun auch im Bereich der ambulanten ärztlichen Leistungen im Spital Vertragsgemeinschaften, die im Sinne der vereinbarten kostenneutralen Einführung von TARMED Taxpunktwertanpassungen erfahren haben. Möglich gemacht hat dies die Akzeptanz der Spitäler für eine notwendige Korrektur der Sollkosten-Basis.

2000 1800

208

Abweichung

1600

Soll-Kosten

1400 1200 1000

1864

800

81

1656

76

600 820

400

0

prognosdizierte Soll-Kosten Korrekturvorschlag 2004 im Zeitpunkt der Soll-Kosten 2004 TARMED-Vertragsabschlüsse = Ist-Kosten 2003

• bei den Privatkliniken im Wallis wurde er von 86 auf 89 Rappen erhöht (+ 3).

Diese Änderungen sind allesamt Anfang April 2005 in Kraft getreten.

81 Millionen Franken weniger Mit Anhörungen und weiteren Verhandlungsrunden ist es gelungen, mit 21 von 26 Vertragsgemeinschaften einen Konsens zu erreichen und die Istkosten des Jahres 2003 als Sollkostenbasis für die Berechnung des Taxpunktwertes zu nehmen (an Stelle der Ist-Kosten 2001 samt Korrekturfaktor x1). Dank diesem Konsens ergibt sich eine

Nichts Neues bei den frei praktizierenden Ärzten Bei den frei praktizierenden Ärzten kam es im März bereits zum zweiten Mal in Folge nicht zu Taxpunktwertanpassungen. Grund war eine massive Zunahme von Rechnungen in den Monaten Dezember 2004 und Januar 2005, deren Ursache nicht genügend geklärt werden konnte. Solche Irregularitäten innerhalb der kostenneutralen Einführungsphase, die ja noch bis Ende Juni 2005 dauert, haben einen Einfluss auf die Höhe des Taxpunktwertes. Damit auch nach der vertraglich vereinbarten Einführungsphase die ambulanten Arztkosten kontrolliert werden können, erarbeiten Vertreter der Ärzte und der santésuisse zurzeit eine entsprechende Vereinbarung. Voraussichtlich im Juni 2005 soll diese dem Verwaltungsrat von santésuisse unterbreitet werden.

50

576

200

261 Einigung erzielt (21 VG)

Festsetzung beantragen (5 VG)

offen (3 VG)

Reduktion der Sollkostenbasis von 81 Millionen Franken. Fünf Vertragsgemeinschaften haben diese Sollkosten-Korrektur bis jetzt* abgelehnt; das Reduktionspotenzial bei diesen würde ebenfalls rund 76 Millionen Franken betragen. Zu diesen Vertragsgemeinschaften gehören die öffentlichen Spitäler der Kantone Zürich, Zug, Waadt, Uri/ Nidwalden/Obwalden, Freiburg sowie die Privatkliniken des Kantons Freiburg. santésuisse ist zuversichtlich, dass diese Front auch noch bröckeln wird. Wenn nicht, wird der Taxpunktwert über ein Festsetzungsverfahren bestimmt: santésuisse hat die entsprechenden Anträge vorbereitet.

Drei Vertragsgemeinschaften, deren Sollkostenkorrektur ca. 50 Millionen Franken betragen würde, können auf Grund der juristischen Situation zurzeit nicht in entsprechende Verhandlungen einbezogen werden. Dazu gehören die öffentlichen und privaten Spitäler der Kantone Aargau und Genf.

Ursula Vogt * Redaktionsschluss für diesen Beitrag war am 4. April 2005.

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KRANKENVERSICHERUNG

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Tagung des Instituts für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis der Universität St. Gallen

Konkurrenz aus dem Ausland: Mehr Qualität und tiefere Preise?

Sollen ausländische Leistungserbringer Verträge mit Schweizer Krankenversicherern abschliessen können?

Würde dies die Konkurrenz beleben, die Preise senken und die Qualität fördern – oder zu einem Ausverkauf der medizinischen Dienstleistungen in der Schweiz führen? Diese Frage diskutierten Exponenten der Politik, der Versicherer und der Leistungserbringer an einer Tagung der Universität St. Gallen in Basel.

M

ehr Wettbewerb im schweizerischen Gesundheitswesen durch die Zulassung ausländischer Leistungserbringer und Versicherer: Fluch oder Segen?: So lautete der Obertitel des Anlasses, organisiert vom St. Galler Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis. Dessen Direktor René Schaffhauser und der Gesundheitsökonom Willy Oggier übernahmen die Tagungsleitung. Letzterer betonte in seinem Einführungsreferat, dass der Wettbewerb nur ein Instrument und nicht a priori die Ideallösung sei. Im Falle des Gesundheitswesens gäbe es allerdings keinen Grund für einen staatlich garantierten Schutz vor ausländischer Konkurrenz. Dies unter anderem deshalb, weil die Internationalisierung des Gesundheitswesens längst begonnen habe: Oggier nannte die zahnmedizinische Versorgung von Schweizern im Ausland, ausländische Patienten in der Schweiz sowie die Vielzahl von Grenzgängern im Gesundheitswesen als herausragende Beispiele.

Bund prüft Öffnung für Grenzkantone Daniel Wiedmer, Leiter der Abteilung Aufsicht Krankenversicherung im Bundesamt für Gesundheit BAG, legte den gesetzlichen und politischen Stand der Dinge dar.

Das Territorialitätsprinzip ist im KVG verankert. Ausnahmen gibt es nur in Notfällen oder wenn benötigte Leistungen in der Schweiz nicht erbracht werden können. Auch das Personenfreizügigkeitsabkommen mit der EU ändert daran wenig.

Zwar wird damit die Leistungsaushilfe ausgeweitet, indem EU-Bürger in der Schweiz wenn nötig so behandelt werden wie hier versicherte Personen – und umgekehrt.

Verträge mit EU-Leistungserbringern müs-

sen aufgrund des Abkommens aber keine geschlossen werden.

Daniel Wiedmer skizzierte auch das weitere Vorgehen des Bundes. Auf eine Motion des Schaffhauser Nationalrats HansJürg Fehr mit dem Vorschlag, Grenzkantonen die Aufnahme von ausländischen Kliniken auf ihre Spitallisten zu ermöglichen, reagierte der Bundesrat abwartend und kündigte eine «vertiefte Prüfung durch die Verwaltung» an. Das BAG sieht folgende Möglichkeiten: • Die Krankenversicherer werden angewiesen, das Formular E112 (die Erlaubnis, sich zur Behandlung in die EU zu begeben) in grenznahen Kantonen grosszügiger auszustellen.

• Es wird ein Ergänzungsabkommen mit der EU getroffen, nach dem die Grenzkantone mit den Nachbarregionen Regelungen vereinbaren können, welche medizinischen Leistungen im benachbarten Staat bezogen werden dürfen.

Das BAG wird als nächsten Schritt dem Bundesrat einen Bericht über die möglichen Lösungen inklusive Zeitplan vorlegen.

Testlauf mit Zusatzversicherung?

Frank Stüssi von der Wettbewerbskommission WEKO gab zu bedenken, dass die internationale Konkurrenz langfristig kaum zu verhindern sein wird. Obwohl Voraussagen über die Wirkung von mehr Wettbewerb in einem bisher regulierten Markt schwierig sind, erwartet Stüssi positive Resultate einer Grenzöffnung, sowohl was den Preis als auch die Qualität angeht. Er empfiehlt, die Liberalisierung vorerst in der Zusatzversicherung einzuführen, um so Erfahrungen für ähnliche Schritte in der Grundversicherung zu sammeln. Als Begleitmassnahme ist laut Stüssi das Gegen-

recht notwendig: Schweizer Leistungserbringer müssen mit ausländischen Versicherungen Verträge abschliessen können. Damit wird nicht nur verhindert, dass die einheimischen medizinischen Dienste in Gefahr geraten, sondern im Gegenteil sogar die Möglichkeit zur Expansion eröffnet.

Förderung von Qualität, Druck auf die Preise Manfred Manser, Konzernleiter des grössten Schweizer Krankenversicherers Helsana, forderte einen regulierten Wettbewerb im Gesundheitswesen.

Bisher sei dieser nur beschränkt möglich, weil sowohl zwischen Leistungserbringern und Versicherern als auch zwischen Leistungserbringern und Patienten keine wirkliche Wahlfreiheit bestehe. Er forderte neben der Aufhebung des Vertragszwangs und Transparenz bei Preisen und Qualität auch die Zulassung von Verträgen mit ausländischen Leistungserbringern. Das Territorialitätsprinzip, so Manser, sei nicht mehr zeitgemäss und erlaube den Leistungserbringern «überzogene Preismaximierungsstrategien auf Kosten der versicherten Patienten». Der Wettbewerb auf Qualitäts- und Preis­ ebene würde durch ausländische Leistungserbringer gefördert. Die Schweizer Leistungserbringer hätten dabei, so der Helsana-Chef, keinen drastischen Kundenschwund zu befürchten, weil sich der grenzüberschreitende Austausch von medizinischen Dienstleistungen naturgemäss auf ein gewisses Mass beschränken würde. Manser wies schliesslich auf die positiven Erfahrungen der Helsana mit deutschen Reha-Kliniken im Zusatzversicherungs-Bereich hin. Diese würden den Patienten erwiesenermassen hohe

KRANKENVERSICHERUNG

Qualität und hohen Komfort zu wesentlich tieferen Preisen bieten.

Basel: Trinationale Gesundheitsregion als Ziel

Müssen Preiserhöhungen sein?

Der Arzt Eckart Jacobi leitet mit der deutschen Rehabilitationsklinik Bad Wurzach eines jener Institute, die mit der Helsana Verträge im Zusatzversicherungsbereich abgeschlossen haben. Er befürwortet den grenzüberschreitenden Leistungsaustausch nicht nur wegen der Möglichkeit, seine Klinik besser auszulasten. Jacobi zeigte sich in seinem Referat überzeugt, dass die Qualitätsmes-

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Podiumsdiskussion: Politiker für Öffnung Zum Schluss der Tagung debattierten die drei Gesundheitspolitiker Hans-Jürg Fehr, Christine Egerszegi-Obrist und Eugen David über die Zulassung von ausländischen Leistungserbringern. Sie alle befürworteten diese – wenn auch unter unterschiedlichen Gesichtspunkten. Hans-Jürg Fehr betonte die schwierige Situation seines Heimatkantons Schaffhausen, der trotz eines zu kleinen eigenen Angebots nicht mit den nächsten Nachbarn zusammenarbeiten kann. Christine Egerszegi befürworte eine Öffnung ebenfalls, allerdings nur unter der Bedingung, dass die Schweizer Leistungserbringer im Gegen-

Fotos: Peter Kraft

Carlo Conti, Gesundheitsdirektor von Basel-Stadt, zeigte am Beispiel des Stadtkantons am Dreiländereck auf, dass das Festhalten am reinen Territorialitätsprinzip nicht mehr der Realität entspricht. Basel hat eine trinationale Agglomeration mit rund zwei Millionen Einwohnern, die den Betrieb eines Universitätsspitals durchaus rechtfertigen. Die 180 000 Einwohner der Stadt selber wären dafür aber ein zu kleiner Markt. So ist Basel nur schon wegen des Erhalts des Forschungsstandorts auf

ten. Seine Vision geht aber noch weiter: «Die Schaffung einer Gesundheitsregion, die sich nicht an der Staatszugehörigkeit, sondern an räumlichen Realitäten orientiert», ist das Ziel.

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von links nach rechts: Ständerat Eugen David, Nationalrat Hans-Jürg Fehr, Nationalrätin Christine Egerszegi-Obrist.

eine grenzüberschreitende Kooperation angewiesen. Bereits jetzt besteht eine gewisse Aufgabenteilung zwischen dem Zentrumsspital in Basel und den Regionalkliniken der Umgebung, die trotz den eigentlich bestehenden gesetzlichen Schranken bestens funktioniert. Conti plant einen Ausbau dieser Zusammenarbeit. Bereits jetzt besteht ein Pilotprojekt, das grenzüberschreitende Behandlungspfade zwischen den beiden Basel und dem Landkreis Lörrach während zwei Jahren eingehend testen will. Conti hat dazu vom Bund eine Ausnahmebewilligung erhal-

sung durch internationale Zusammenarbeit verbessert, vereinheitlicht und damit vergleichbar gemacht werden könne.

Zudem sinke der Preis bei verschärftem Wettbewerb deutlich – ohne dass die Ergebnisqualität angetastet würde. Den medizinischen Fortschritt lässt Jacobi nicht als alleinige Erklärung für die stetig steigenden Kosten gelten. In anderen Branchen, in denen Konkurrenz statt geschütztem Markt vorherrscht, hätten bahnbrechende technologische Entwicklungen auch keine Preissprünge zur Folge.

zug auch Patienten aus dem Ausland behandeln könnten. Sonst würde die Liberalisierung mit ungleichen Spiessen erfolgen, was Egerszegi ablehnt. Eugen David schliesslich gab zu bedenken, dass sieben Millionen Einwohner ein sehr kleiner Markt für ein Gesundheitssystem seien.

Die Leistungserbringer reagierten darauf mit einer ständigen Mengenausweitung, weil es keine anderen Wachstumsmöglichkeiten gäbe. Zudem führe der abgeschottete Markt dazu, dass sich Strukturen halten könnten, die längst nicht mehr zeitgemäss sind.

Peter Kraft

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Überbetriebliche Kurse für kaufmännische Auszubildende der Krankenversicherungsbranche

santésuisse-Schulung: KV-Ausbildung wird aufgewertet Mit der Umstellung auf die neue kaufmännische Grundausbildung hat sich die KV-Lehre für die Auszubildenden stark verändert. Die kaufmännischen Lernenden müssen nun einem zeitlich und inhaltlich strukturierten Ausbildungsplan folgen, der neben dem Ausbildungsbetrieb und der Berufsschule auch überbetriebliche Kurse umfasst. Diese Veranstaltungen werden für die Auszubildenden der Krankenversicherungsbranche von santésuisse durchgeführt. Die erste Klasse, die nach dem neuen Modell ausgebildet wird, hat die Hälfte ihrer überbetrieblichen Kurse abgeschlossen. Eine Bilanz.

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spezifische Kurse, die den Lernenden allgemeine und in den Ausbildungsgängen von santésuisse krankenversicherungsspezifische Kompetenzen vermitteln. Die von santésuisse zusammen mit der FreiAkademie Zürich durchgeführten überbetrieblichen Kurse sind vom Bundesamt für Berufsbildung und Technologie (BBT) genehmigt worden und finden an drei bis vier Tagen pro Lehrjahr statt. Die Teilnahme ist obligatorisch und die Leistungen fallen mit 25 Prozent der Lehrabschlussnote ins Gewicht. Benotungen finden während der ganzen Ausbildungszeit statt.

Die angehenden Kaufleute müssen während ihrer Ausbildungszeit in den folgenden drei Kompetenzbereichen geschult werden: Sozialkompetenz, Fachkompetenz und Methodenkompetenz. Die Auszubildenden müssen sich selber und dem

Unternehmen gegenüber Verantwortung übernehmen können. Unter Sozialkompetenzen fällt zum Beispiel die Fähigkeit, Kundengespräche zu führen. Fachkompetenzen bedeutet, dass die zukünftigen KVAngestellten in der Lage sind, ihren Tätigkeitsbereich korrekt und effizient auszuführen. Im Umfeld der Krankenversicherung bedeutet dies auch, dass die Auszubildenden sich gute Kenntnisse über KVG, KVV und VVG aneignen müssen. Bei den methodologischen Kompetenzen geht es darum, Arbeitstechniken und Lernmethoden zu erlernen, um Wissen zu erwerben und umzusetzen. Dazu gehören unter anderem gute PC-Anwenderkenntnisse.

Mehr Selbstständigkeit, mehr Arbeitsbelastung Die Lernenden äusserten sich gegenüber infosantésuisse mehrheitlich positiv zu

Fotos: Nicole Bulliard

m Morgen des 23. März 2005 herrscht eine konzentrierte, aber dennoch entspannte Stimmung im Schulzimmer. Die zwölf Westschweizer KV-Lehrlinge der Krankenversicherungsbranche beenden gerade eine Gruppenarbeit, in der Bewerbungsgespräche geübt worden sind: Heute müssen die Auszubildenden auch über Personalrekrutierung Bescheid wissen. Dies ist eines der 283 festgelegten Teilbereiche, die sie im Laufe der dreijährigen Ausbildung erlernen und am Schluss beherrschen müssen, um die Qualifikationsanforderungen der Branche zu erfüllen.

Die kaufmännische Grundausbildung setzt sich neu nicht mehr aus zwei, sondern aus drei Teilbereichen zusammen.

Dazu gehören neben den Bewertungen der Berufsschulleistungen und der Praxis im Lehrbetrieb zusätzliche branchen-

Drei Lernende der Krankenversicherungsbranche während eines überbetrieblichen Kurses.

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den neuen Ausbildungsgängen: Vor allem schätzen sie, dass sie zu selbstständigem Handeln angehalten werden und dass ihre Ausbildung eine Aufwertung erfährt, was ihnen wiederum mehr Kompetenz und Respekt verschafft. In den drei Lehrjahren müssen sie vorgegebene Ziele erreichen. Dies hat zur Folge, dass sowohl die Berufsschullehrkräfte als auch die Arbeitgeber den Auszubildenden spezifische Kenntnisse und Branchenwissen beibringen müssen. Deshalb werden die Lehrlinge während der Ausbildungszeit in verschiedenen Abteilungen innerhalb der Unternehmen eingesetzt. In diesem Zusammenhang wird auch der zu Lehrbeginn ausgehändigte Modelllehrplan wegen seines gut strukturierten Aufbaus sehr geschätzt, auch wenn nicht immer alle aufgelisteten Ziele klar sind. Die Lehrlinge schätzen neben der Meinungsfreiheit, die sie im Rahmen der überbetrieblichen Kurse geniessen, auch die präzisen Angaben hinsichtlich Lehrabschlussprüfung.

Negative Punkte wurden hauptsächlich im Zusammenhang mit der schlechten Koordination der Prüfungen, der Arbeiten für die Berufsschule, der Beurteilung der praktischen Arbeiten im Betrieb und den Prüfungen der überbetrieblichen Kurse geäussert. Die Auszubildenden haben den Eindruck, dass alles gleichzeitig stattfindet, und einige haben sich über eine zu grosse Arbeitslast beklagt. Die Zunahme der auszuführenden Arbeiten wird im Übergang von der Schule zur Lehre und während der Lehre von Lehrjahr zu Lehrjahr als zu schnell beurteilt. Einige Themen des an der Berufsschule und in den überbetrieblichen Kursen vermittelten Stoffs überschneiden sich zudem. Auch bestehen noch einige Unsicherheiten bei den Kursplänen, was bei einigen Teilnehmenden zu Verwirrung führt.

Hohe Branchentreue Beinahe zwei Drittel der Auszubildenden glauben, mit ihrer Lehre eine gute Wahl getroffen zu haben und sind mit ihrer Ausbildung zufrieden. Die Hälfte sieht ihren Tätigkeitsbereich auch nach Lehrabschluss weiterhin in der Krankenversicherung. Bei der anderen Hälfte teilen sich die beruflichen Zukunftsvorstellungen in Richtung weiterführende Studien oder eine Laufbahn in einem ähnlichen Bereich.

Nicole Bulliard

Dany Theux, 16 Jahre, Auszubildender im zweiten Lehrjahr, erweiterte Grundausbildung.

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Rachelle Saudan, 17 Jahre, Auszubildende im zweiten Lahrjahr, Grundausbildung.

Was hat Ihnen der Kurs gebracht?

Dany Theux: Wir haben viel über Versicherungen, Datenschutz und Finanzierung gelernt. Wir haben auch Informationen über die nächste Ausbildungseinheit erhalten. Wir wissen, was wir vorbereiten müssen.

Rachelle Saudan: Wir haben das Thema Datenschutz ausführlich behandelt. Das ist in einem Unternehmen wichtig. Wir haben viele Informationen über die schriftlichen und mündlichen Lehrabschlussprüfungen erhalten. Man hat uns beigebracht, dass es sehr wichtig ist, die im Modelllehrgang aufgeführten Ziele zu erreichen. Ich werde mich bemühen, alle durchzugehen und zu lernen. Das ist eine ideale Vorbereitung. Wir werden gegenüber denjenigen, die diesen Kurs nicht hatten, im Vorteil sein und mehr wissen.

Aurélie Berthod: Dieser Kurs hat mir sehr viel gebracht. Ich kenne heute Bereiche, über die ich vorher nicht recht Bescheid wusste, zum Beispiel die Personalrekrutierung. Ich wusste nichts damit anzufangen. Jetzt ist mir alles viel klarer.

Welchen Platz nehmen Sie heute in Ihrem Lehrbetrieb ein?

Dany Theux: Ich finde, dass wir sehr gut integriert sind und gut betreut werden. Wir fühlen uns als Mitarbeiter. Wir müssen nie ablegen oder Pflanzen giessen. Nach sechs Monaten wechseln wir jeweils die Abteilung. Bisher habe ich in praktisch allen Abteilungen, in denen ich war, sehr gerne gearbeitet. Ich bin mit meiner Ausbildung sehr zufrieden.

Rachelle Saudan: Ich fühle mich gut im Betrieb. Ich habe nette Kolleginnen und

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Aurélie Berthod, 17 Jahre, Auszubildende im zweiten Lahrjahr, erweiterte Grundausbildung mit Berufsmaturität.

Kollegen, die auf meine Fragen eingehen und mir helfen. Ich habe meinen Platz unter ihnen. Ich bin auch in mehreren anderen Abteilungen gewesen. Im Augenblick bin ich im Verkauf und in der Kundenberatung. Das gefällt mir sehr gut.

Aurélie Berthod: Im Augenblick arbeite ich in der Finanzabteilung, in der Buchhaltung. Dort ist es super. Wir werden nicht als Lehrlinge, sondern als vollwertige Mitarbeiter behandelt. Ich fühle mich sehr gut in den Betrieb integriert. Man kann mit den Vorgesetzten sprechen und etwas lernen.

Wo möchten Sie beruflich in zehn Jahren stehen?

Dany Theux: Ich möchte mehrere Diplome erreichen. Ich möchte mein Wissen nach dem KV-Lehrabschluss erweitern und noch die Matura und danach eine Hochschule absolvieren. Ich wäre dann gerne Kaderangestellter in einem Unternehmen.

Rachelle Saudan: Ich sehe mich als Kundenberaterin. Es liegt mir, etwas zu verkaufen, was anderen nützlich sein kann, und die Kunden beraten und informieren, so dass sie über ihre Versicherungsdeckung Bescheid wissen. Ich würde auch gerne als Free Riderin Karriere machen. Aber in zehn Jahren wird meine Sportlerkarriere zu Ende sein und ich kann mich ganz der Krankenversicherung widmen.

Aurélie Berthod: Ich würde gerne im Versicherungsbereich bleiben und ich würde gerne in meiner Lehrfirma bleiben. Mir gefällt vor allem die Arbeit in der Finanzabteilung und in der Buchhaltung.

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Entscheid des EVG betreffend die Anfechtung der Prämien durch einen Versicherten

Beschränkte Kontrollmöglichkeit durch Richter Am 11. März 2005 veröffentlichte das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) den Entscheid betreffend eine Verwaltungsgerichtsbeschwerde von Herrn Mauro Poggia, Präsident der Versichertenorganisation Association suisse des assurés (ASSUAS). Darin wurde geklärt, ob eine versicherte Person eine Prämienerhöhung gerichtlich überprüfen lassen kann.

Im Rahmen der Kontrolle der Rechtsmässigkeit einer Prämienerhöhung prüft der Richter, ob diese mit dem System des Ausgabenumlageverfahrens und dem autonomen Finanzierungsprinzip der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übereinstimmt. Die Verwaltungskosten müssen zwischen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP), der Taggeldversicherung, den Zusatzversicherungen und weiteren Versicherungsarten aufgeteilt werden. Die Verteilung erfolgt entsprechend dem tatsächlichen Aufwand (Art. 84 KVV).

Das EVG weist ausdrücklich darauf hin, dass das Einreichen der Unterlagen im Zusammenhang mit der Prämienerhöhung

Begründung des EVG Eine Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist unzulässig gegen Entscheide, bei denen es um die Festlegung oder Gutheissung eines Tarifs als Ganzes geht oder gegen Entscheide, die sich direkt auf besondere Tarifklauseln als solche beziehen (vgl. Art. 129 Abs. 1 lit. b Bundesrechtspflegegesetz, OG). Das EVG hielt jedoch fest, dass eine Verwaltungsgerichtsbeschwerde möglich sei gegen einen Entscheid, der sich auf die Anwendung einer Tarifklausel in einer konkreten Situation beziehe. Aber auch in diesem Fall ist die Justizbehörde nicht befugt, sich zu allen Positionen des betreffenden Tarifs und zur Beziehung der Tarifpositionen zueinander zu äussern. Das Gericht muss sich darauf beschränken, die Rechtmässigkeit der im Einzelfall angewendeten Tarifklausel zu kontrollieren. Der Richter hat nur eine sehr beschränkte Kontrollmöglichkeit.

sehr heikle verfahrensrechtliche Fragen aufwirft. Deshalb weist es den Richter an, die Spezialisten jener Organe beizuziehen, welche die Prämientarife festlegen und gutheissen. Der Richter kann sich auch auf ein schriftliches oder mündliches Zeugnis des Revisionsorgans stützen, das von Gesetzes wegen als unabhängig gilt.

Kommentar: Erfolgschancen allfälliger Prozesse gering

Foto: Fritz Keller

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as Verwaltungsgericht des Kantons Genf, das heutige kantonale Versicherungsgericht, trat 2001 auf die Beschwerde Poggias nicht ein. Das daraufhin per Verwaltungsgerichtsbeschwerde angerufene EVG wies den Fall an die kantonale Vorinstanz zurück und verpflichtete diese zum Eintreten. Nach Prüfung der Unterlagen wies das kantonale Gericht die Beschwerde ab, worauf Mauro Poggia erneut ans EVG gelangte. Um diese zweite Verwaltungsgerichtsbeschwerde geht es im Entscheid vom 1. Februar 2005. Das EVG verpflichtet darin die kantonalen Gerichte, die Gesetzesmässigkeit der Prämienerhöhung zu prüfen, wobei es gleichzeitig die Grenzen absteckt, in denen sich die kantonale Gerichtsbarkeit zu bewegen hat.

Das Eidgenössische Versicherungsgericht in Luzern.

Die Krankenversicherer sind sich der Tragweite des EVG-Urteils bewusst. Die meisten von ihnen haben für die Verwaltung von Grund- und Zusatzversicherung unterschiedliche Gesellschaften gegründet.

Damit besteht keine Gefahr der Quersubventionierung zwischen Grund- und Zusatzversicherung. Da unter den Versicherern Konkurrenz herrscht und weil die obligatorische Versicherung keinen Gewinn erwirtschaften darf, besteht keine Gefahr, dass die Prämien zu hoch festgesetzt sind.

Der Versicherte hat die freie Wahl unter den Versicherern. Wenn er der Meinung ist, dass die Prämie seiner Versicherung zu hoch sei, ist es für ihn viel einfacher, den Versicherer zu wechseln, als sich auf einen langen und vielleicht teuren Prozess einzulassen, dessen Erfolgschancen angesichts der Schlussfolgerungen des EVG gering sind.

Das Urteil könnte allerdings Versicherte dazu verleiten, Rekurse gegen die Mitteilung der Prämienerhöhung einzureichen, umso mehr die ASSUAS sie dazu auffordern wird, wie dies Mauro Poggia angekündigt hat. Wird ein Versicherer mit solchen Rekursen konfrontiert, sollte er in Betracht ziehen, die Aufhebung der aufschiebenden Wirkung zu beantragen. Yves Seydoux

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Symposium des Forum Managed Care am 25. Mai

Konfliktfelder in der Gesundheitssteuerung: Polarisierung vermeiden Welche Akteure sollen mit welchen Instrumenten innerhalb welcher Rahmenbedingungen das Gesundheitswesen steuern? Diese Fragen bergen Zündstoff und erzeugen gesundheitspolitische Konfliktfelder. Am diesjährigen Symposium des Forums Managed Care kommen sie auf den Tisch.

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as Gesundheitswesen benötigt mehr Steuerung. Diese Forderung ist europaweit und in der Schweiz mittlerweile (fast) überall akzeptiert. Gleichzeitig ist sie vor allem bei Leistungserbringenden wenig beliebt. Das ist nicht erstaunlich, denn Steuern und Managen – in welcher Form auch immer – beschneiden den professionellen Gestaltungsraum der Experten in der Behandlung und Betreuung von Patienten. Natürlich kommt aber auch das Kerngeschäft, das in den vergangenen Jahren durch Neuerungen und Innovationen sehr viel komplexer geworden ist, nicht ohne ein Mehr an Management und Steuerung aus. Verwalten reicht nicht mehr, denn zu viele Personen und Funktionen sind an den Behandlungsabläufen beteiligt.

Anreize schaffen Die grosse Frage tut sich auf, wie sich Leistungserbringende in weiter gehende Steuerungsmassnahmen im Sinne von Managed Care und integrierter Versorgung einbinden lassen. Gelingt dies nicht, drohen Polarisierung und Konfrontation, welche die heute vorherrschende Abwertung von Managed Care als qualitativ schlechte Billigmedizin festigen können. Dass sich Managed Care auf der politischen Ebene heute einer steigenden Beliebtheit erfreuen darf, ist zu begrüssen, ändert am Billig-Image aber wenig.

Die Einführung von Managed-Care-Modellen und -Instrumenten zu fördern heisst, einen kulturellen Wandel voranzutreiben. Ein solcher kann kaum verordnet, sondern vor allem durch sinnvolle Anreizsysteme unterstützt werden. Sie dürfen nicht nur finanzieller Art sein, denn damit wird das Vorurteil der Billigmedizin vor allem bei den Patienten gestärkt. Sinnstiftende Anreize bewirken beispielsweise, dass

• Versorgungsleistungen nicht nur mit Preisschildern, sondern auch mit expliziten Qualitätslabeln versehen sind, • die Eigenverantwortlichkeit der Patienten gestärkt wird, • neue, attraktive Qualifizierungswege und Tätigkeitsfelder für Gesundheitsberufe entstehen, • Managed-Care-Konzepte und -Instrumente wissenschaftlich auf ihre Wirksamkeit untersucht werden.

Rahmenbedingungen setzen Dass Vergütungsformen das Verhalten von Ärzten beeinflussen, wissen wir aus einer kürzlich erschienenen Review der Cochrane-Collaboration, deren systematische Übersichtsarbeiten als Evidenz-Goldstandard im Gesundheitsbereich gelten: Bei der Einzelleistungsvergütung fanden die Autoren signifikant mehr Konsultationen und mehr spezialisierte Abklärungen und Behandlungen als bei pauschaler Vergütung. Ob dieses Mehr (oder das entsprechende Weniger) für den individuellen Patienten gut oder schlecht ist, lässt sich auch mit aufwändigen statistischen Analysen kaum feststellen. Für pauschalierte Vergütungen ist es deshalb wichtig, dass sie sich innerhalb eines festgelegten Rahmens bewegen, beispielsweise indem • Budgetmitverantwortung nur mit Ärztegruppen (und nicht mit individuellen Ärzten) vereinbart wird, • explizite Qualitätsausweise (Zertifizierungen) gefördert und gefordert werden, • Patienten mit ausreichenden Informationen versorgt werden und der Zugang zu Zweitmeinungen gewährleistet wird, • der Risikoausgleich verbessert wird.

Niemand hat ein Interesse an qualitativ schlecht behandelten und unterversorgten Patienten. Versicherer und staatliche

Finanzierer streben aber nach möglichst günstigen Preisen für eine qualitativ hochstehende Behandlung und Betreuung. Genauso wie Patienten von ihren behandelnden Ärzten und Pflegenden erwarten, dass sie nichts Notwendiges unterlassen, erwarten sie als Prämien- und Steuerzahlende von Versicherern und vom Staat, dass sie die Kosten tief halten. Wie kann verhindert werden, dass diese Interessen-Divergenzen zu Konfrontation und Polarisierung zwischen den verschiedenen Akteurgruppen verkommen? Rahmenbedingungen, die für alle gelten, könnten dies gewährleisten, indem sie Gestaltungsräume abstecken, beispielsweise in der Beantwortung der Frage, was wir unter medizinischer Notwendigkeit oder unter Minimalstandards für die Behandlung und Betreuung verstehen wollen.

Dazu will das Forum Managed Care mit seinem diesjährigen Symposium vom 25. Mai 2005 einladen.

PD Dr. Peter Berchtold Präsident Forum Managed Care

service 1300 Beiträge im Publikationsarchiv auf santesuisse.ch santésuisse veröffentlicht neben dem vorliegenden Magazin zwei weitere Periodika: «Brennpunkt Gesundheitspolitik» widmet sich vor allem der gesundheitspolitischen Aktualität, während «Zahlen und Fakten» aktuelle Statistiken zur Krankenversicherung präsentiert. Alle Beiträge dieser drei Publikationen werden im Publikationsarchiv auf www.santesuisse.ch abgelegt und zugänglich gemacht – zur Zeit befinden sich darin rund 1300 Artikel. Unter der Rubrik «Service» finden Sie den Menupunkt «Publikationsarchiv». Hier können Sie Beiträge gesondert nach Themen, Stichworten, Autoren, Publikationen und Zeitraum suchen. Mehr noch: Sie können die Artikel, die Sie interessieren, kostenlos bestellen: Einfach bei den angezeigten Treffern den Link «Bestellen» anklicken, nach erfolgter Auswahl in den Warenkorb auf der Menuleiste links wechseln und die Bestellung ausführen. Sie erhalten die gewünschten Beiträge so bald als möglich per Post zugesandt.

Neben den Such- und Bestellmöglichkeiten finden Sie im Publikationsarchiv die jeweils aktuellsten Artikel der santésuissePublikationen als pdf-Datei zum Herunterladen. Wir wünschen viel Vergnügen beim Stöbern!

Disease-Management-Programm im Rheinland ein Erfolg

Behandlungsqualität chronisch Kranker verbessert Die rheinländischen Krankenkassen haben zusammen mit der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein mit grossem Erfolg ein Disease-Management-Programm gestartet. Der erste Qualitätsbericht belegt deutliche Verbesserungen der Behandlungsqualität sowohl bei den Diabetespatienten als auch bei den Frauen mit der Diagnose Brustkrebs. Beispielsweise ist die Zahl der Diabetiker, die gleichzeitig an hohem Blutdruck leiden, seit Programmbeginn im März 2003 um 4,1 Prozentpunkte gesunken. Bei den Brustkrebs-Patientinnen konnten Tumore von maximal zwei Zentimetern Grösse zu 72 Prozent Brust erhaltend entfernt werden – anvisiert waren ursprünglich 50 Prozent.

Wilfried Jacobs, Vorsitzender der AOK Rheinland, zog aus dem Qualitätsbericht denn auch den Schluss, «dass strukturierte Versorgungskonzepte wirksam und für die Patienten nützlich sind».

Auch die Ärzteseite zog ein posi-

Foto: Prisma

Für die Suche nach wertvollen und fundierten Informationen zum Gesundheitswesen

tives Fazit. Dr. Leonhard Hansen, Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein trat letzten Bedenken entgegen: «Weder Richtlinien noch evidenzbasierte Leitlinien schränken den Arzt in seinem Behandlungsspielraum ein. Gemeinsam mit dem Patienten kann er die The-

rapie individuell gestalten.»

Das Disease-Management-Programm verdankt seinen grossen Erfolg auch dem grossen Engagement von Ärzten und Patienten: Über 70 Prozent der entsprechenden Fachärzte und über 50 Prozent der Erkrankten beteiligten sich am Projekt.

Generalversammlung von santésuisse Die ordentliche Generalversammlung von santésuisse findet am 10. Juni 2005 um 10.30 Uhr im Kongresshaus Biel statt.

Traktanden: 1. Eröffnung und Begrüssung durch den Präsidenten von santésuisse 2. Grussadressen der Gäste 3. Protokoll der Generalversammlung vom 4. Juni 2004 in Chur 4. Bericht der Direktion über den Geschäftsverlauf 5. Geschäftsbericht 2004 6. Jahresrechnung 2004, Bericht der Revisionsstelle, Entlastung des Verwaltungsrats 7. Wahl der Revisionsstelle für das Geschäftsjahr 2005 8. Referat von lic. iur. Rudolf Ursprung, Bundesrichter Luzern: «Zur Rechtsprechung des EVG im Bereich der Krankenversicherung» 9. Schlusswort

In infosantesuisse 3/05 wurde ein Interview mit dem Zürcher Gesundheitsökonomen Willy Oggier zum Buch von Peter Indra über SwissDRGs durchgeführt. Dabei wurde ohne Absprache mit der interviewten Person der Titel «Entscheidend ist der Wechsel zu einem leistungsorientierten System» in Anführungs- und Schlusszeichen gesetzt und damit suggeriert, dass Oggier diese Aussage in dieser absoluten Form gemacht hat. Dies trifft nicht zu. Der Interviewte und der Redaktor bedauern dieses Versehen.

SANTÉSUISSE – SERVICE infosantésuisse

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5 / 05

Veranstaltungen Veranstalter

Besonderes

Datum/Ort

Weitere Informationen

12. Mai 2005 Kongresshaus Zürich

www.rvk.ch

25. Mai 2005 World Trade Center, Zürich

www.fmc.ch

8./9. Juni 2005 Grand Casino Luzern

www.irp.unisg.ch

22. Juni 2005 Inselspital Bern

www.msd.ch

7. Schweizerisches Forum der sozialen Krankenversicherung RVK Rück

Exponenten aus Politik und Wissenschaft diskutieren das Modell der Volkspflegeversicherung

Hot Spots und Konfliktfelder in der Gesundheitssteuerung (s. Beitrag S. 23) Forum Managed Care

Fachreferate am Morgen, Workshops am Nachmittag

Medizin und Sozialversicherung im Gespräch Universität St. Gallen, Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis

Zweitägige Veranstaltung für ÄrztInnen, Versicherungsfachleute und JuristInnen

MSD

Referat u.a. von santésuisse-Direktor Marc-André Giger

Zeichnung: Marc Roulin

2. Schweizerischer Kongress für Gesundheits- und Pharmakoökonomie

Ausschreibung der Höheren Fachprüfung für die Krankenversicherungs-Expertin/ den Krankenversicherungs-Experten 2005

santésuisse führt die Höhere Fachprüfung für die KrankenversicherungsExpertin/den Krankenversicherungs-Experten wie folgt durch: Ort

Olten und Lausanne

Daten schriftliche Prüfung: Montag, 7. November 2005

mündliche Prüfung: Dienstag, 8. November 2005 Mittwoch, 9. November 2005 Zulassung

Zur Prüfung wird zugelassen, wer a) Inhaberin/Inhaber des eidgenössischen Krankenversicherungs-Fachausweises ist; b) seit der abgelegten Prüfung zum Fachausweis eine berufliche Tätigkeit von mindestens einem Jahr in der Krankenversicherung nach KVG nachweisen kann.

Prüfungsgebühr CHF 1450.–, zahlbar nach schriftlichem Zulassungsbescheid Anmeldung

Auf speziellem Formular, erhältlich bei der Schulungsstelle santésuisse, Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn, Tel. 032 625 41 41, Fax 032 625 41 51, E-mail: schulung@santesuisse.ch

Anmeldeschluss Donnerstag, 30. Juni 2005 (Poststempel) Der Entscheid über die Zulassung zur Prüfung wird der Bewerberin oder dem Bewerber mindestens drei Monate vor Beginn der Prüfung schriftlich mitgeteilt.

Weitere Auskünfte erteilt die Schulungsstelle von santésuisse.

WIR SIND

SWICA gibt über 800 000 Menschen Sicherheit. Nicht nur heute, sondern auch morgen. Darum setzt sich SWICA ebenso aktiv für ihre Kundinnen und Kunden wie für neue Lösungen im Schweizer Gesundheitswesen ein. Wir freuen uns auf neue Kolleginnen und Kollegen, die engagiert mitziehen.

Wir verstärken unser Departement Leistungen auf der Generaldirektion in Winterthur und suchen Sie als

LEITER FACHBEREICH (HEILUNGSKOSTEN) Zusammen mit Ihren Kolleginnen und Kollegen auf den Regionaldirektionen stellen Sie eine erstklassige und kundenfreundliche Leistungsabwicklung in der gesamten Schweiz sicher und leisten einen wesentlichen Beitrag zum Unternehmenserfolg. Zu Ihren Hauptaufgaben gehören die Sicherstellung der fachlich einwandfreien Leistungsabwicklung und die Konzeption und Umsetzung von Kostenlenkungsmassnahmen. Sie erstellen Qualitätsrichtlinien und entsprechende Schulungsunterlagen. Sie analysieren den Markt und Kennzahlen und leiten daraus die zielführenden Massnahmen ab, deren Umsetzung Sie anschliessend auch sicherstellen. Sie können vernetzt denken und arbeiten gerne konzeptionell.

Sie verfügen über fundierte Erfahrung in der Krankenversicherungsbranche und in der Leistungsabwicklung. Ihre sehr guten Kenntnisse im Sozialversicherungsbereich und Ihr Flair für medizinische Belange bringen Sie täglich zum Einsatz. Als dienstleistungsorientierte und kommunikative Persönlichkeit arbeiten Sie gerne im Team und bringen die Fähigkeiten mit, gesamtunternehmerisch zu denken und zu handeln. Sie haben Leadership-Qualitäten, sind bereit, Überdurchschnittliches zu leisten und wollen erfolgreich sein. Sehr gute Kenntnisse einer zweiten Landessprache (französisch und/oder italienisch) runden Ihr Profil ab. Wenn Sie zudem über Humor verfügen, sind Sie die wertvolle Unterstützung für unser motiviertes Team am Hauptsitz.

Interessiert? Es erwartet Sie eine interessante und herausfordernde Aufgabe mit Weiterentwicklungspotenzial. Wir freuen uns, Sie kennen zu lernen.

Ihre vollständigen Bewerbungsunterlagen senden Sie bitte an: SWICA Gesundheitsorganisation, Generaldirektion, Herrn Urs Lüchinger, Leiter Personal, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur.

Mehr über uns erfahren Sie unter: www.swica.ch G E S U N D E S I C H E R H E I T.

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Als

FACHSPEZIALIST(-IN) MEDIZINALHAFTPFLICHT sind Sie für anspruchsvolle und komplexe Regressfälle im Bereich Ärztehaftpflicht zuständig. Sie veranlassen medizinische Abklärungen, begründen Ihren Standpunkt sowohl medizinisch wie auch juristisch und verhandeln mit den beteiligten Parteien (Anwälten, Ärzten, Versicherungen, Drittpersonen). Zudem unterstützen Sie unsere Aussenorganisationen in allen Fragen rund um die Ärztehaftpflicht und stehen unseren Versicherten beratend zur Seite.

Wir stellen uns vor, dass Sie eine medizinische Ausbildung, vorzugsweise ein abgeschlossenes Medizinstudium haben und Berufserfahrung im Spitalbereich mitbringen. Zusätzliche juristische Kenntnisse sind wünschenswert. Ihre Verhandlungsstärke, Ihre Hartnäckigkeit, aber auch Ihr diplomatisches Flair werden Sie Tag für Tag unter Beweis stellen können. Im Weiteren wünschen wir uns eine teamfähige, offene und humorvolle Persönlichkeit.

Sind Sie interessiert? Dann senden Sie Ihre vollständigen Unterlagen bitte an: SWICA Gesundheitsorganisation, Generaldirektion, Angelika Sigg, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Weitere Stellen unter: www.swica.ch G E S U N D E S I C H E R H E I T.

PROGRAMM PLENUM Qualität und Wirtschaftlichkeit – die ärztliche Sicht Prof. Dr. med. Dieter Conen, Chefarzt Medizinische Klinik des Kantonsspitals Aarau, Professor an der Medizinischen Fakultät der Universität Basel Ist Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ohne Qualitätsverlust möglich?

Prof. Dr. med. Peter T. Sawicki, Direktor des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, Köln Finanzierbarkeit des medizinischen Fortschritts – wie kann eine nachhaltige Lösung aussehen?

Prof. Dr. Dr. h. c. Peter Oberender, Lehrstuhl für Volkswirtschaftslehre, Forschungsstelle für Sozialrecht und Gesundheitsökonomie, Universität Bayreuth

ARZT UND KRANKENVERSICHERUNG: KOSTENKONTROLLE ZU LASTEN DER QUALITÄT?

Markt, Plan, Kostenkontrolle und Qualität Prof. Dr. rer. pol. Robert E. Leu, Volkswirtschaftliches Institut, Abteilung angewandte Wirtschaftsforschung und Wirtschaftspolitik, Universität Bern Panelgespräch mit den Referenten unter Einbezug des Plenums Moderation: Prof. Dr. med. Thomas D. Szucs

PARALLELVERANSTALTUNGEN 01 Expertengespräch: Qualität Leitung: Prof. Dr. med. Dieter Conen Assistenz: Dr. med. Christiane Meier 02 Expertengespräch: Wirtschaftlichkeit Leitung: Prof. Dr. Dr. h. c. Peter Oberender Assistenz: Lorenz Borer, Manager Healthcare Affairs MSD 03 Methodik-Workshop: Gesundheitsökonomie – Grundlagen und aktuelle Anwendungen Leitung: Cornelia Desax, lic. oec./Spitalapothekerin FPH, Andreas Frei, lic. rer. pol.

2. SCHWEIZERISCHER KONGRESS FÜR GESUNDHEITS- UND PHARMAKOÖKONOMIE

04 Methodik-Workshop: Qualitätssicherung in der Arztpraxis und in stationären Gesundheitsbereichen – Erfahrungen und neueste Entwicklungen Leitung: Dr. rer. pol. Petra Busch, Dr. med. Beat Künzi 05 Plenardiskussion: Rechtliche, gesundheitsökonomische und statistische Betrachtung der Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung Teilnehmer: Dr. iur. Dieter Daubitz, Dr. iur. Monika Gattiker, Pius Gyger, lic. oec., Dr. med. Cyrill Jeger, Dr. med. Michael Muffler Moderation: Dr. phil. Jürg Baumberger 06 Crashkurs: Pharmakoökonomie Leitung: Prof. Dr. med. Thomas D. Szucs

PLENUM Verleihung des MSD-Gesundheitsökonomie-Preises Impulsreferat: Die Rolle des Bundes bei der Qualitätssicherung in der Medizin Prof. Dr. med. et lic. iur. Thomas B. Zeltner, Direktor des Bundesamtes für Gesundheit

MITTWOCH, 22. JUNI 2005 INSELSPITAL BERN AUDITORIUM ETTORE ROSSI

Hearing - unter Einbezug der Kongressteilnehmer und -teilnehmerinnen Teilnehmer: Prof. Dr. iur. Max Baumann, Vorstandsmitglied DIALOG ETHIK, Marc-André Giger, lic. rer. pol., Direktor santésuisse, Beatrice Heim, Nationalrätin, Walter P. Hölzle, Geschäftsführer vips, Dr. med. Hansueli Späth, Präsident SGAM Moderation: Dr. phil. Jürg Baumberger

DER KONGRESS IST EIN MSD-FORTBILDUNGSENGAGEMENT

AUSKÜNFTE

Künzi Beratungen, Schachenstrasse 21, Postfach, 4702 Oensingen Telefon 062 396 10 49, Telefax 062 396 24 10, info@kuenzicons.ch Bild: Bern Tourismus