infosantésuisse Nr.5/2005 français

infosantésuisse Magazine des assureurs-maladie suisses N° 5, mai 2005

Entretien avec Pierre-Yves Maillard, chef de la santé et de l’action sociale du canton de Vaud page 6

Graphique 1: Juxtaposition des indices de prix pondérés du chiffre d’affaires (prix de fabrique) 120 100

100 85

80

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70

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A

60 40 20 0

CH

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Pays comparés

Comparaison internationale du prix des médicaments : les Suisses paient trop cher pour leurs médicaments

page 14

SOUS LA LOUPE :

Le canton de Vaud

SOMMAIRE

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SOUS LA LOUPE 4

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Politique des soins liés à l’âge dans le canton de Vaud : encourager le maintien à domicile le plus longtemps possible Entretien avec Pierre-Yves Maillard, chef de la santé et de l’action sociale du canton de Vaud Vers un financement hospitalier à la prestation Politique de santé vaudoise, tour d’horizon par le secrétaire général de santésuisse Vaud Le Conseil fédéral fixe la valeur du point à 92 centimes pour les physiothérapeutes vaudois

DOMAINE DE LA SANTÉ

Financement hospitalier : Vaud conduit un projet pilote pour le financement par APDRG page 8

2 Des débuts de la recherche à la liste des spécialités 1 14 Comparaison des prix des médicaments de santésuisse : les Suisses paient jusqu’à 600 millions de trop par année

TARMED 17 Les hôpitaux ont reconnu la nécessité de correction des coûts

ASSURANCE-MALADIE 18

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22 23

Est-ce que les conventions avec les prestataires de soins étrangers apportent plus de qualité à moindres coûts ?

Nouveau cours interentreprises pour le personnel en formation de commerce de la branche de l’assurance-maladie Arrêt du TFA concernant la contestation de primes par un assuré Symposium du Forum Managed Care, conflits dans le domaine de la santé

La procédure d’admission des médicaments page 12

INFO Service 4 2 24 25 25

Archives des publications sous www.santesuisse.ch Succès du programme de gestion des maladies dans le Rheinland Calendrier des manifestations Monsieur Raoul

TARMED : les hôpitaux ont reconnu le bien-fondé d’une correction des coûts page 17

No 5, mai 2005, paraît dix fois par an

Mise en page : Henriette Lux et Felix Bosch

Prix de l’abonnement : 69 fr. par an, 10 fr. le numéro

Administration des annonces : toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure

Editeur et administration : santésuisse, les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction : Nicole Bulliard, département politique et communication, case postale, 4502 Soleure, téléphone 032 625 42 22, téléfax 032 625 42 70

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ISSN 1660-7236

Page de titre : Heiner Grieder, Langenbruck

ÉDITORIAL

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Le canton de Vaud est précurseur dans le financement des hôpitaux

R Bernard Rueff Membre du Conseil d’administration de santésuisse

appelons brièvement que le canton de Vaud a introduit comme pionnier en Suisse le principe de l’enveloppe budgétaire globale pour les hôpitaux publics depuis de nombreuses années. Ce système présente pour les assureurs et l’Etat le grand avantage de maîtriser le volume des coûts. Par contre, son point faible est de mélanger dans l’enveloppe aussi bien l’activité ambulatoire que les longs séjours, et de calculer les budgets sur une base historique des coûts et non de prix et de prestations. Fort de ce constat, les partenaires, sur demande du Conseil d’Etat, ont introduit en 2002 dans le secteur hospitalier public un système de financement sur la base des APDRG, mais encore géré dans le cadre d’une enveloppe globale garantissant les budgets historiques et les recettes aux établissements.

La volonté actuelle des partenaires est de procéder à la « sortie de l’enveloppe » et de payer les hôpitaux directement par APDRG. Ceci constitue un grand passage, car il s’agit de pouvoir continuer à maîtriser le volume des coûts, tout en rémunérant l’activité réelle des établissements sur la base de prix pour leurs prestations. La transition va donc s’effectuer sur une période de deux à trois ans et sera assortie de conditions cadres garantissant notamment aux assureurs l’adéquation et la qua-

lité des prestations, des prix économiques par comparaison avec d’autres établissements et leur correction dynamique, à l’avenir, si cela s’avère nécessaire.

Il est prévu que le projet swissDRG examine aussi ces conditions cadres, mais c’est en les expérimentant déjà maintenant, et en trouvant les solutions, que les partenaires seront confrontés les premiers aux forces et faiblesses d’un système basé sur des DRG statistiques. A ce titre, le canton de Vaud fait à nouveau œuvre de pionnier et alimentera la réflexion pour remplacer, à l’horizon de dix à quinze ans, le système swissDRG disponible en 2007.

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Vaud : politique médico-sociale

Il faut investir pour garantir des soins liés à la vieillesse Le vieillissement de la population entraîne un besoin croissant en soins liés à l’âge. Le canton de Vaud développe dans ce secteur une politique dans trois domaines principaux : les soins à domicile, l’hébergement en EMS et les habitats groupés sécurisés.

L

e vieillissement démographique reflète l’augmentation de l’espérance de vie et, de manière de plus en plus nette, de l’espérance de vie en bonne santé. S’il y a lieu de se féliciter de cet état de fait – et ceci surtout lorsque l’on considère les disparités internationales en la matière – il ne faut pas en négliger les conséquences sur les besoins médicosociaux qu’il appartient aux cantons de couvrir conformément aux dispositions de l’article 39 LAMal. Au niveau suisse, les dernières données disponibles indiquent une proportion de 15,8 % de personnes de plus de 65 ans.

Pour le canton de Vaud, le nombre des personnes âgées de 65 ans et plus représente aujourd’hui environ 100 000 personnes. Ce chiffre devrait augmenter d’environ 25 000 entre 2005 et 2015. Entre 2015 et 2025, ce phénomène se poursuivra, avec une population estimée à environ 150 000 personnes de 65 ans et plus, dont 30 % âgées de 80 ans et plus. Compte tenu d’une forte augmentation des besoins de tous types à partir de 80 ans, la démographie de cette catégorie d’âge est particulièrement importante.

en EMS (environ 80 lits), notamment pour soulager l’entourage. En contrepartie, le développement de l’offre d’hébergement a été limité pendant les années nonante, avec aujourd’hui 5438 lits C reconnus sur la liste LAMal.

Trois piliers pour l’avenir Des méthodes et logiques d’évaluation des besoins se développent qui prennent en compte le niveau de dépendance et les alternatives possibles de prise en charge. Elles permettent une planification globale des prestations médicosociales. Dans cette logique, le canton de Vaud a défini trois piliers pour sa politique médico-sociale future : • Le renforcement des services d’aide, de soins et d’appui au maintien à domicile pour absorber les effets du vieillissement démographique.

• Un programme d’investissements de modernisation des EMS (PIMEMS), avec la mise à disposition d’ici 2010 de 600 lits de gériatrie et de psychogériatrie, dont environ 200 de remplacement.

• Le développement des habitats groupés sécurisés comme alternative à l’institutionnalisation.

L’offre médico-sociale L’établissement médico-social (EMS) n’est plus, comme cela pouvait être le cas par le passé, la seule solution à la dépendance et à la perte d’autonomie liées à l’âge.

Dès 1987, le canton de Vaud a mis en place progressivement un vaste dispositif d’aide et de soins à domicile, avec 45 centres médico-sociaux dotés de 1500 équivalents plein temps effectuant chaque jour des visites à domicile chez 4265 personnes. La diversification de l’offre s’est également développée avec la mise à disposition d’Unités d’accueil temporaire (400 UAT à mission gériatrique et psychogériatrique) ainsi que de possibilités de court séjour

Les services d’aide et de soins à domicile Du côté des services d’aide et de soins à domicile, la pression quotidienne pour faire face aux besoins est forte. Les centres médico-sociaux jouent également un rôle important pour permettre une prise en charge à domicile suite à des retours d’hôpital, y compris pour les personnes âgées. Pour prévenir les pertes d’autonomie, le panier de prestations pourrait de surcroît être élargi, notamment pour mettre sur pied le concept de visites préventives systématiques au domicile, déjà expérimenté ailleurs. L’organisme médico-

social vaudois (OMSV) a d’ores et déjà généralisé un programme de prévention des chutes et de la malnutrition.

D’autres pistes en matière de prévention existent, notamment en matière d’activité physique (entraînement de la marche, de l’équilibre, de la force et de l’endurance) et d’entraînement de la mémoire. L’information sur les dépistages possibles, no-

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tamment du diabète, du cancer du côlon ainsi que sur les vaccinations autres que la grippe mériterait d’être renforcée, car des lacunes ont été constatées dans ce domaine. Par ailleurs, à peine 30 à 40 % de la population lausannoise déclare savoir où s’adresser pour des consultations de la douleur, un bilan psychologique ou psychiatrique, ou un soutien psychologique pour les proches de malades. La téléalarme, la domotique ou d’autres types d’aides technologiques pourraient par ailleurs se développer et augmenter encore les possibilités de prolonger l’autonomie au domicile.

L’hébergement de long séjour

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par la vétusté de certains bâtiments ainsi que par leur inadéquation aux caractéristiques des prises en charge actuelles.

D’urgents travaux de sécurité incendie ont d’ores et déjà été réalisés. Le lancement et le suivi de douze concours d’architecture, en vue de la mise à disposition d’environ 300 lits supplémentaires, ont été effectués, avec une exposition des lauréats des concours qui s’est tenue à Lausanne en automne 2004 dans le cadre du Forum d’architecture de Lausanne. Des normes architecturales ont par ailleurs été définies et avalisées par le Département, sur la base desquelles les nouveaux bâtiments doivent être construits et les anciens adaptés.

Pour réserver l’hébergement en EMS aux personnes qui le nécessitent vraiment, des Bureaux régionaux d’information et d’orientation (BRIOs) ont été mis en place dans chacun des réseaux de soins. Ils as-

surent une gestion coordonnée des places disponibles, sur la base de pratiques et de procédures formalisées basées sur les caractéristiques de la personne, de son entourage et de ses préférences.

La surveillance des EMS en matière de prise en charge est exercée par une équipe accréditée, qui effectue plus d’une centaine d’inspections par année. Le contrôle de gestion a été renforcé récemment. Une politique de promotion des démarches d’évaluation et d’amélioration de la qualité a également été mise en œuvre.

L’habitat groupé sécurisé

Photo : Keystone

Le programme PIMEMS a été prévu pour répondre à un double problème : celui de la nécessité d’augmenter la capacité d’accueil de long séjour pour répondre à la pression démographique et celui posé

L’habitat groupé sécurisé est prévu comme un ensemble de logements individuels sans barrières architecturales adapté pour les handicaps. Chaque logement comprend de préférence deux pièces avec une cuisine ou un espace cuisine et une salle de bains. Des espaces communautaires offrent des possibilités de contacts, d’échanges et d’animations diverses. Une surveillance 24 heures sur 24 est en outre assurée, avec la possibilité de bénéficier des services d’aide et de soins nécessaires. Ce concept, développé notamment sur la base de l’exemple du Danemark, permet de préserver la vie privée, la vie de couple ainsi que les liens sociaux et familiaux, dans un cadre qui assure à la fois sécurité et indépendance, tout en contribuant à la prévention des pertes d’autonomie souvent constatées en cas d’institutionnalisation. Il constitue une piste à suivre, susceptible d’intéresser en particulier des investisseurs privés.

Investir pour l’avenir Si l’on souhaite offrir à une population âgée croissante des services répondant à leurs besoins, il faudra investir dans tous les domaines, en augmentant les capacités et en diversifiant l’offre. Il faudra aussi poursuivre le développement des démarches qualité, renforcer l’information des patients et de la population, notamment pour faire connaître les prestations à disposition et les possibilités de retarder ou de compenser les pertes d’autonomie. Le programme est vaste et les enjeux majeurs pour les pouvoirs publics comme pour les assureurs.

La politique sanitaire vaudoise vise à préserver au maximum l’autonomie des personnes âgées.

Geneviève Stucki, cheffe de division, Service de la santé publique du canton de Vaud

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Entretien avec Pierre-Yves Maillard, chef du département de la santé et de l’action sociale

La planification sanitaire est dans les mains des cantons Pierre-Yves Maillard est le nouveau chef du département de la santé et de l’action sociale du canton de Vaud. santésuisse l’a rencontré pour connaître sa position sur les dossiers brûlants de la santé.

santésuisse : L’Etat de Vaud est fortement endetté et impose des coupes dans les budgets. Pourtant, dès votre arrivée, votre politique d’assouplissement tranche avec les méthodes rigoristes de votre prédécesseur. En aurez-vous longtemps les moyens ?

Pierre-Yves Maillard : J’ai dû prendre une décision au sujet du CHUV, qui était saturé en permanence depuis plusieurs mois. La situation devenait insupportable. Elle était génératrice de coûts parce qu’il fallait régulièrement déplacer des patients en ambulance, parfois assez loin. Les réserves du CHUV, accumulées en 2004, ont permis cette démarche. Il sera possible de maintenir ces mesures en 2005 et 2006.

Pour 2007, il faudra juger de la situation à ce moment.

Au-delà du CHUV, il a fallu remodeler quelques sites hospitaliers. Quelques dizaines de lits supplémentaires seront aménagés dans le canton, notamment à Morges et à Nyon. Mais ceci n’est pas ma seule réponse. A moyen terme il faut trouver une autre solution que l’accès automatique aux urgences hospitalières. Il faut améliorer la garde médicale. Il y a des collaborations à trouver avec la médecine privée et la médecine de ville pour des maux qui ne nécessitent pas les plateaux techniques hospitaliers.

Ne craignez-vous pas que cette brèche ouvre la porte à une avalanche de demandes ? Il y a déjà les EMS où vous avez fait des concessions .

Je rappelle qu’en 2005 les EMS ont eu des coupes de près de 3 %. Et le CHUV a un budget 2005 inférieur au budget 2004. Les hôpitaux de zone ont une augmentation de leur dotation budgétaire de l’ordre du pour cent. On reste donc, malgré les réallocations que je fais, dans une politique d’économie extrêmement stricte.

D’après vous, y a-t-il encore des économies potentielles dans le domaine hospitalier?

Lesquelles sont-elles ?

L’essentiel des charges dans le domaine hospitalier sont des charges salariales.

Parmi ces charges, une petite marge de manœuvre reste sur les plus hauts revenus. Une amélioration de la coordination des achats est peut-être encore possible dans les hôpitaux de zone, mais beaucoup a déjà été fait.

Pour la planification hospitalière, seule une évaluation a posteriori montrera si les économies prévues ont été atteintes.

« On ne peut pas se faire l’économie de faire des expériences afin de trouver l’approche la meilleure. » Le projet de loi sur les EMS qui sera voté le 17 avril prévoit que les résidents paient un prix de pension à concurrence de 900 fr. par mois. On a déjà calculé que cette nouvelle charge amènerait 80 à 85 % des résidents en EMS à demander une aide de l’Etat. Votre commentaire, par rapport aux finances de l’Etat ?

Une bonne partie de l’économie que l’Etat pense faire sera reprise par la facture sociale. Il reste tout de même une économie réelle de l’ordre de 20 millions. Il s’agit d’un transfert de charge sur les résidents les moins défavorisés. Pour le reste, c’est un transfert de charge sur la facture sociale, donc en partie sur les communes.

Mais il faut savoir que le même jour on vote sur des décrets fiscaux qui donneront quelques ressources aux communes. Le débat du 17 avril* nous donnera une idée de la sensibilité de la population. La situation déficitaire du canton de Vaud a assez duré. Nous avons encaissé le choc conjoncturel des années nonante et nous devrions commencer à trouver une stabilité

financière. La population va nous dire si elle partage l’option qu’il faut agir sur les déficits et comment, soit en renforçant les charges sur le particulier, soit en renforçant la solidarité.

Le canton de Vaud se préoccupe de sa population âgée et, comme alternative à l’EMS, prévoit la création d’habitats groupés sécurisés. Ne va-t-on pas vers la création de ghettos pour population âgée aisée avec ce projet ?

Il faut éviter les ghettos. Je suis favorable à des expériences pilotes peu coûteuses, mais dans une logique de proximité avec l’hôpital et l’EMS. C’est dans ce cadre qu’il faut imaginer ce projet. Reste la question du financement qui ne peut être limité à l’Etat. La prise en charge des personnes âgée est un défi pour l’avenir. On ne peut pas se faire l’économie de faire des expériences afin de trouver l’approche la meilleure.

Le canton de Vaud a des primes maladie élevées. Que proposez-vous pour freiner la hausse des coûts de la santé et donc l’augmentation des primes ?

Dans cette question, il y a un mystère.

Le CHUV a un budget nominal 2005 inférieur à celui de 2004. Au pire, il y aura une stabilité des coûts. La part à charge des assureurs est donc également stable.

Toute l’offre hospitalière publique est stable, or je n’ai pas constaté que les primes maladie pour 2005 étaient particulièrement stables. On me dit également que dans le domaine ambulatoire, on a appliqué le moratoire de façon spécialement stricte, puisque l’on a également empêché la reprise de cabinets pour les médecins généralistes. Il ne reste que le prix des médicaments. Je ne comprends donc pas que les primes accusent plus de 4 % d’augmentation pour 2005. Je vais donc

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m’attacher à trouver des bases objectives qui justifient l’augmentation des primes dans le canton de Vaud.

« Le développement des cercles de qualité médecins et EMS serait aussi une mesure de rationalisation des médicaments. »

core de la peine à disposer de données régulières et robustes sur les taux d’occupation. Or ces taux sont décisifs pour décider d’une planification hospitalière ou pour négocier une convention hospitalière avec les assureurs.

Y a-t-il des chapitres de la politique de la santé menés au niveau cantonal qu’il vaudrait mieux confier à la Confédération?

Quelle est votre recette pour abaisser le coût des médicaments ?

Je constate que le lobby de l’industrie pharmaceutique est très puissant à Berne.

On a même réduit la possibilité de négocier l’approvisionnement en produits thérapeutiques. C’est une mesure absurde. Je suis en faveur d’un allègement du prix des médicaments, que ce soit en développant les génériques, en favorisant les importations parallèles, en produisant nousmêmes – les hôpitaux sont aussi producteurs de médicaments. Le développement des cercles de qualité médecins et EMS serait aussi une mesure de rationalisation des médicaments.

Si le lobby des assureurs à Berne aidait la gauche à passer à travers ce traitement de faveur qu’on fait à l’industrie pharmaceutique, ce serait une bonne chose.

Les partenaires du monde de la santé misent sur la qualité comme frein aux dépenses. Qu’en est-il dans le canton de Vaud ?

Dans le domaine de la quaPierre-Yves Maillard, chef du département de la santé lité, il faut éviter les effets et de l’action sociale du canton de Vaud. de mode et ne pas mettre derrière chaque geste médical quelqu’un pour les évaluer. Cela dit, Et vice versa ? dans le canton de Vaud, on peut progres- Pour l’instant, les payeurs sont les cantons ser dans l’information et savoir, par exem- et les assureurs. La Confédération paie très ple, plusieurs fois dans l’année de combien peu de choses. Ce sont donc les pouvoirs de lits on dispose de soins aigus, de soins publics qui doivent planifier et diriger le continus, d’hébergement. Nous avons en- secteur de la santé. Je ne suis pas pour la

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délégation de compétence de la planification de la politique de santé publique à des partenaires privés. Ensuite, il faut préserver une proximité entre ceux qui décident et ceux qui subissent les décisions. Ceux qui résistent à une décision de concentration ne sont pas toujours de mauvaise foi.

Il faut aussi savoir les écouter.

Photo: Keystone

santésuisse soutient le projet de refonte du financement des hôpitaux et, à terme, le passage au monisme qui garantirait la transparence. Votre avis sur la question ?

Je serais favorable à un monisme s’il était cantonal, dans le sens inverse j’y suis clairement et totalement opposé, et je pense que la population aussi. Les pleins pouvoirs aux assureurs ne garantiront aucunement la transparence.

Elle aurait d’ailleurs à progresser en priorité dans le domaine de l’assurance-maladie.

Vous venez de prendre les rênes du département de la santé. Dans les deux ans qui vous restent jusqu’à la fin de la législature, que souhaitezvous mettre en place ?

J’aimerais renforcer la prévention et tester des modèles d’offre de santé publique décentralisée et adaptés aux besoins socio-médicaux.

J’aimerais renforcer les soins infirmiers et des généralistes pour prendre en charge certaines tâches médico-sociales. Pour la prévention, je pense notamment au dépistage systématique du cancer du sein et à la prévention contre le tabagisme.

Interview: Nicole Bulliard

* L’interview a eu lieu avant la votation. Les citoyens vaudois ont refusé tous les objets et par là même refusé toute rentrée fiscale supplémentaire pour le canton. La nouvelle loi sur les soins a également été refusée.

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Vaud : soins stationnaires

Vers un financement hospitalier à la prestation Avec le financement à la prestation, ce n’est plus l’hôpital dans son ensemble qui est financé, mais il reçoit ses ressources en fonction des patients traités. Ce financement exige de disposer d’une structure tarifaire qui reflète les coûts effectifs. Les tarifs traditionnels à la journée ou par cas/service ne remplissent pas cette exigence. C’est pourquoi le canton de Vaud est passé aux APDRG.

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ans le canton de Vaud, il a été décidé de ne pas passer d’un coup au financement à la prestation et, dans un premier temps, d’introduire les APDRG tout en conservant le système d’enveloppe budgétaire. Ainsi, les risques liés au changement de système ont-ils été limités tant pour les hôpitaux que pour les payeurs. Depuis le 1er janvier 2002, les hôpitaux vaudois facturent la plus grande partie de leur activité somatique aiguë en APDRG. Non seulement les cas relevant de l’assurance-maladie mais également ceux à la charge des assureurs fédéraux et, progressivement, les cas privés sont facturés en APDRG. Le canton de Vaud est donc le premier canton suisse à avoir introduit les APDRG dans tous les hôpitaux publics et subventionnés. L’activité de psychiatrie et de réadaptation continue d’être facturée à la journée.

Bien que les hôpitaux facturent leur activité somatique aiguë par APDRG, ils restent donc pour l’instant financés selon le principe de l’enveloppe budgétaire. Ce-

pendant, à l’intérieur des enveloppes, la répartition du financement par catégorie de patients (division commune LAMal, LAA/AI/AMF, hors canton, privés, etc.) a été faite en fonction des APDRG. Comme la lourdeur relative des patients LAMal est moins élevée que celle des patients LAA/ AI/AMF ou hors canton, la répartition par APDRG a eu un effet à la baisse sur le financement des assureurs-maladie.

Les enseignements de l’introduction des APDRG Le prix du point (base rate) des hôpitaux universitaires est près de 40 % plus élevé que celui des hôpitaux non universitaires. Cela s’explique principalement par le fait qu’à l’intérieur d’un même APDRG, il peut y avoir des cas dont la sévérité est insuffisamment prise en compte. Le passage à des DRG de la génération « refined » d’ici quelques années permettra de remédier à ce problème.

Il existe d’ailleurs un projet suisse à ce sujet (Swiss-DRG).

Sortir progressivement de l’enveloppe budgétaire L’abandon de l’enveloppe budgétaire et le passage au financement à la prestation dans le canton de Vaud prend plus de temps que prévu. Ainsi la mise en vigueur prévue pour le 1er janvier 2006 a été une fois de plus reportée par le service de la santé publique qui a estimé que toutes les données techniques n’étaient pas en place pour passer à l’application dans ces délais.

Il s’agira dès lors de procéder par étapes. La première en vue compte quatre points d’action qui ont notamment pour but d’extraire de l’enveloppe une partie des activités de financement. Ainsi, la subvention de l’enseignement et de la recherche, ainsi que de l’activité ambulatoire seront traitées en dehors de l’enveloppe budgétaire dès 2006. Ces mesures vont dans le sens de la révision de la loi sur les étaNicole Bulliard blissements sanitaires.

Comme nous l’avons vu, les séjours hospitaliers sont groupés en APDRG sur la base du codage médical. Ce dernier doit donc être fait avec un soin suffisant pour permettre la facturation par APDRG. C’est pourquoi, les partenaires vaudois ont mis sur pied une validation a posteriori du codage médical qui permet l’amélioration continue de la qualité du codage.

Afin d’éviter des problèmes de trésorerie dans les hôpitaux, il faut que les factures puissent être envoyées rapidement aux destinataires. Or la facturation par APDRG est un processus plus complexe que la facturation traditionnelle. Dans la plupart des hôpitaux, le codage médical est effectué par des documentalis-

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Photo : Keystone

Les hôpitaux du canton de Vaud seront financés à la prestation.

tes médicaux spécialisés, sur la base des lettres de sortie rédigées par les médecins. S’il y a du retard dans la rédaction des lettres de sortie ou ensuite dans le codage médical, c’est tout le processus de facturation qui s’en trouvera retardé.

Dans le canton de Vaud, un net ralentissement du rythme de facturation a été constaté après l’introduction des APDRG. Les délais de facturation ont ensuite été progressivement de nouveau raccourcis mais la facturation reste plus lente qu’avant le passage aux APDRG. La protection des données est un point sensible avec la facturation par APDRG. En effet, sinon le libellé du moins le numéro de l’APDRG doit impérativement figurer sur la facture adressée à l’assu-

reur. Un APDRG peut donner une indication assez précise sur la pathologie dont souffre le patient ou sur le traitement qui lui a été dispensé. Il a été décidé dans le canton de Vaud de demander systématiquement l’accord du patient à la transmission de l’APDRG à l’assureur, afin d’être en conformité avec les dispositions sur la protection des données.

L’information contenue dans le libellé est cependant utile aux assureurs pour juger de leur obligation de prendre l’hospitalisation en charge. Une baisse du nombre de renseignements médicaux demandés par les assureurs a été constatée depuis l’introduction des APDRG.

Le passage au financement et à la facturation par APDRG est une étape importante vers le financement à la prestation. De plus, l’utilisation des APDRG pour la facturation améliore la qualité de l’information sur l’activité des hôpitaux et la transparence des coûts. L’expérience vaudoise a cependant également montré qu’il existe des risques, comme des retards dans la facturation ou des problèmes de protection des données. Les prochaines étapes seront l’utilisation des APDRG pour l’allocation des moyens aux hôpitaux, par exemple par un financement à la prestation, ainsi que le passage aux DRG « refined », dans le cadre du projet suisse.

Guy Moser, économiste, Service de la santé publique du canton de Vaud

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Le secrétaire général de santésuisse Vaud présente les dossiers politiques cantonaux

Le canton de Vaud anticipe la révision de la LAMal

Photo : Nicole Bulliard

Suite au rejet de la 2e révision de la LAMal par le Conseil national en décembre 2002, les incertitudes sur l’évolution du cadre fédéral subsistent. Dans ce contexte, il n’est pas aisé pour les partenaires concernés de déceler les intentions du gouvernement cantonal en matière de politique sanitaire. Petit tour des dossiers importants.

De gauche à droite : Alicia Diaz, Olivier Schmidt, Claude Poget, Norbert Pachoud.

EMS La population vaudoise âgée de 65 ans et plus a augmenté de 7800 personnes de 1992 à 2003 (dont 3500 de 80 ans et plus). Cette hausse est due entre autres à une augmentation de l’espérance de vie à 65 ans de 1,2 an pour les hommes et 0,9 an pour les femmes. Pour répondre à cette croissance démographique, les modes de prise en charge des personnes âgées se sont diversifiés avec le développement de l’aide et des soins à domicile, de l’accueil en établissement à la journée et des séjours temporaires en EMS. Ces alternatives permettent de retarder ou d’éviter un hébergement de longue durée en EMS. Le canton de Vaud se situe ainsi parmi les cantons avec la plus faible densité de lits. Le nombre de lits pour 1000 habitants âgés de 65 ans et plus est de 55,7, soit près de 20 lits de moins que la moyenne suisse (75,2). Cette situation a pour corollaire un fort recours à l’aide et aux soins à

domicile. Environ 10 % des personnes de plus de 65 ans ont un contact avec les centres médico-sociaux vaudois.

Hôpitaux Dans le secteur hospitalier, le problème majeur consiste à adapter les instruments de planification et de financement à l’évolution de la LAMal. Les décisions prises par les Chambres fédérales dans les mois à venir seront donc déterminantes.

Dans le canton de Vaud, le nombre de lits en soins aigus déclarés au sein du réseau d’intérêt public a diminué de quelque 900 unités (2700 à 1800 lits) durant la dernière décennie. Cette situation résulte principalement de l’abaissement de la durée moyenne de séjour (- 26 %) et de la diminution du nombre de cas d’hospitalisation (- 12 %). Elle reflète notamment un mouvement de transfert sur l’ambulatoire. L’hospitalisation d’un jour, plus par-

ticulièrement, s’est fortement développée grâce aux progrès technologiques.

La sécurité et la qualité des soins nécessitent une concentration régionale des moyens et des compétences. Sur la base des études disponibles, il est admis que la taille d’un hôpital de soins aigus polyvalent se situe entre 200 et 400 lits, à la disposition d’une région comprenant 100 000 à 150 000 habitants. Les lignes directrices du Conseil d’Etat en matière d’organisation hospitalière relèvent d’une vision à 10 à 15 ans et portent sur la création de quatre centres hospitaliers répartis territorialement (Est vaudois, Ouest vaudois, Nord vaudois, Région lausannoise).

D’autre part, les modalités de financement ont fait l’objet de travaux importants qui ont porté principalement sur le développement des financements par prestations ou groupes de prestations (APDRG), introduits dès le 1er janvier 2002, ainsi que

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sur l’étude du périmètre des tâches particulières financées spécifiquement par l’Etat. Ces démarches s’inscrivent pleinement dans les perspectives ouvertes par les révisions attendues de la LAMal.

Primes Dans la perspective du renouvellement de la Convention vaudoise d’hospitalisation dès le 1er janvier 2006, santésuisse veut obtenir une plus grande transparence quant aux modalités de financement actuelles liées aux principes de l’enveloppe budgétaire globale. L’Etat est également favorable à un travail partenarial, visant à mieux cerner les coûts des différentes activités des hôpitaux. A cet effet, il sera procédé à une analyse détaillée des données de la comptabilité analytique de chaque établissement. La réflexion sur la révision des règles de financement se poursuit.

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Les primes d’assurance-maladie du canton de Vaud figurent parmi les plus élevées de Suisse. Les primes moyennes des adultes étaient (Genève mis à part) les plus élevées de Suisse en 1996, date d’entrée en vigueur de la LAMal (251 fr. par mois).

En 2003, elles se montaient à 339 francs.

En sept ans, le canton de Vaud a subi la plus faible augmentation relative (+ 35 %) après le Valais. Malgré cela, il reste parmi les trois cantons les plus chers.

En 2004, on comptait 154 000 personnes bénéficiaires d’une réduction de prime.

Pour 44 100 d’entre elles, à savoir les bénéficiaires de prestations complémentaires à l’AVS/AI, les personnes au bénéfice de l’aide sociale vaudoise (ASV) ou du revenu minimum de réinsertion (RMR), le subside couvre entièrement la prime jusqu’à concurrence de la prime cantonale moyenne de référence. Un autre groupe

est composé de 109 900 personnes qui reçoivent un subside réduisant partiellement leur prime et calculé en fonction de leur revenu. Globalement, 22,5 % des ménages vaudois sont subsidiés pour tout ou partie de leurs primes d’assurance-maladie.

Perspectives d’avenir Dans le contexte actuel, le souci premier de santésuisse consiste à maîtriser l’explosion des coûts et ses conséquences fâcheuses sur le fonctionnement de l’assurance-maladie.

Les Vaudois disposent aujourd’hui d’un système de soins bien diversifié. La politique sanitaire cantonale de la prochaine décennie sera ainsi marquée par la nécessité de préserver la qualité du système de santé et par celle de s’adapter aux changements majeurs qui conditionnent son évolution.

Claude Poget, secrétaire général de santésuisse Vaud

Arrêt du Conseil fédéral sur la valeur du point en physiothérapie

La valeur du point à 92 centimes

L

a physiothérapie est régie par la convention tarifaire nationale de 1997. Cette structure sanitaire uniforme pour toute la Suisse a été acceptée avec effet rétroactif au 1er janvier 1998 par le Conseil fédéral. La valeur du point doit être fixée au niveau cantonal. Cette mesure s’applique aux physiothérapeutes indépendants du canton ainsi qu’aux physiothérapeutes rattachés aux établissements de Lavey-les-Bains et d’Yverdon-les-Bains.

Valeur du point difficile à trouver Dès le départ, dans le canton de Vaud, les parties contractantes peinent à se mettre d’accord pour une valeur du point. Finalement, le Conseil fédéral, dans sa décision du 20 décembre 2000, la fixe à 91 centimes. Toutefois, une scission au niveau cantonal de l’association représentant les physiothérapeutes dans les négociations

Photo : Prisma

Le 19 janvier 2005, un arrêté du Conseil fédéral met fin à un litige de plusieurs années sur la valeur du point pour la physiothérapie dans le canton de Vaud. La décision de fixer le point à 92 centimes, avec effet rétroactif à compter du 1er janvier 2003, met fin à une procédure compliquée. conduit à une dénonciation de l’accord du 25 janvier 2001 passé avec la Fédération vaudoise des assureurs-maladie (FVAM, aujourd’hui santésuisse Vaud), accord qui stipule une valeur du point à 91 centimes.

Les représentants des physiothérapeutes souhaitent ainsi ouvrir de nouvelles négociations. Suite à l’échec entre les parties contractantes, la Surveillance des prix propose une valeur à 92 centimes. De son côté, le Conseil d’Etat vaudois fixe dans un arrêté la valeur du point à 91 centimes à compter du 1er janvier 2003. Insatisfaits, les physiothérapeutes font recours jusqu’au Conseil fédéral qui prend position définitive le 19 janvier 2005 et détermine la valeur du point à 92 centimes, rétroactivement au 1er janvier 2003. Les physiothérapeutes ont jusqu’au 30 juin 2005 pour faire parvenir aux assureurs-maladie leur demande de remboursement rétroactif.

Nicole Bulliard

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DOMAINE DE LA SANTÉ

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Procédure d’autorisation des médicaments : un long processus

Des débuts de la recherche à la liste des spécialités Nous avons affaire presque chaque jour à des médicaments sans pourtant connaître la réponse à des questions qui les concernent de très près. Pourquoi, par exemple, l’assurance de base paie-t-elle certains médicaments mais pas certains autres ? Qui prend les décisions à ce propos ? Comment a-t-on établi qu’un médicament est effectivement utile et sûr ? Qui décide de ce qui peut être admis sur le marché suisse ? Enfin, comment un médicament est-il mis au point ? Les lignes qui suivent esquissent le cheminement de la mise au point d’un médicament, de l’idée d’une recherche à son admission dans le catalogue des prestations de l’assurance de base.

A

u commencement, il y a la décision d’une entreprise pharmaceutique ou d’une institution de recherche de développer ou d’améliorer un médicament pour une certaine maladie. Les chercheurs, dans une première démarche, tentent de déterminer une cible : c’est le plus souvent une molécule du corps luimême ou un élément du vecteur de la maladie qu’un médicament serait susceptible d’influencer, modifiant ainsi positivement le cours de la maladie. Une fois la cible fixée, on cherche, par des séries d’essais, à lui lier des composés chimiques en espérant qu’ils auront l’effet souhaité. Au cours de ce processus, le nombre des substances testées peut aller jusqu’à deux millions. Celles qui peuvent correspondre à ce que l’on recherche sont examinées de plus près. Les chimistes modifient alors la forme des substances pour savoir si l’effi-

cacité recherchée est améliorée. Les molécules améliorées subissent alors des tests biochimiques sévères. On décide ensuite de l’opportunité d’une amélioration et, le cas échant, elles sont à nouveau soumises à des séries de tests biochimiques. C’est ainsi que, par plusieurs cycles d’optimisation et de test, le cercle des molécules envisageables pour le produit final recherché se réduit peu à peu. En fin de compte, un certain nombre de substances se dégagent et sont retenues pour les examens finaux. Ces substances sont alors soumises à des tests sévères qui doivent déterminer les effets et les effets secondaires sur des cellules vivantes. Pour ce faire, on a besoin de cultures de cellules mais aussi, souvent, d’animaux. Si les substances testées lors des choix finaux se montrent satisfaisantes, leurs propriétés sont alors vérifiées sur un certain nombre de person-

nes volontaires en bonne santé. C’est sur la base de ces derniers résultats que la préparation reconnue efficace, mais aussi la moins provocatrice d’effets secondaires, trouve une forme apte à sa prescription, par exemple en comprimés, et est distribuée à quelques patients qui se sont portés volontaires pour un test. Un autre groupe de patients se soumet, lui, à une procédure de comparaison, avec un autre médicament ou un placebo. Si les résultats des analyses de comparaisons sont positifs, c’est alors qu’est mise au point une étude clinique supplémentaire de grande envergure, comprenant plusieurs milliers de patients. L’efficacité rapportée à d’autres préparations peut alors être évaluée de façon définitive. Lorsque les derniers résultats ont été acquis et qu’ils sont positifs, le fabricant peut commencer la procédure d’admission par les autorités compétentes.

Commercialisation : seulement après un sévère examen scientifique Number Needed to Treat L’appellation « Number Needed to Treat » (NNT) dénomme le nombre de patients qui doivent être traités avec un médicaments pendant une période définie, afin d’éviter qu’ils ne développent une maladie (cas de maladie). Si, par exemple, un médicament pour faire baisser la pression artérielle réduit de 25 % le risque d’infarctus du myocarde, ceci ne signifie encore rien de la réduction absolue du risque. Si, sans traitement, le risque d’infarctus du myocarde est de 1 %, lors de la prise de médicaments ce risque se réduit à 0,75 %. La réduction absolue du risque se monte dès lors à 0,25 %. Ce qui signifie que statistiquement, 400 personnes doivent être traitées avec ce médicament afin d’éviter un infarctus du myocarde (400 3 0,25 % = 100%). Si, sans traitement médicamenteux, il existe un risque de 10 % de développer la maladie et que le risque est diminué de 25 % par la prise du médicament, le risque absolu se réduit dans ce cas de 10 % à 7,5 %, soit une diminution de 2,5 %. Le NNT se porte alors à 40 (il faut traiter 40 patients afin d’éviter un infarctus du myocarde). Le NNT donne donc une idée réaliste de l’efficacité d’un médicament.

Seul un tout petit pourcentage des médicaments projetés parvient au bout du chemin qui va des premières recherches à l’obtention d’une admission par les autorités. En Suisse, cette autorité est représentée par l’Institut suisse des produits thérapeutiques, Swissmedic. Il vérifie, lors de toute demande de mise sur le marché, si les résultats des études menées sont suffisants et si les procédures suivies et les informations supplémentaires demandées sont conformes aux standards nationaux et internationaux. La priorité est donnée à un rapport utilité / risques qui soit raisonnable. Il faut encore que le texte de la description et du mode d’emploi et la

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grandeur des emballages soient admis par Swissmedic. L’Institut ne laisse donc pas simplement commercialiser une substance active, mais bien un produit terminé qui ne peut d’ailleurs pas être modifié sans son aval.

Les examens d’admission prennent généralement près d’une année et demie. Si un médicament franchit tous les obstacles, il est alors admis à la représentation et à la vente, avec disposition dans une certaine catégorie, à savoir de « A » (une seule remise, sur prescription médicale) à « E » (vente libre, sans conseil d’un spécialiste). Swissmedic définit également les indications des médicaments, c’est-à-dire les diagnostics suite auxquels son utilisation est admise.

Le nombre des médicaments qui ont été autorisés entre 1985 et 2003 a baissé de 10 778 à 7488. La raison en est que les innovations sont toujours plus difficiles à mettre au point, que le temps nécessaire à l’élaboration d’un médicament ne cesse de s’allonger et que, par conséquent, les entreprises pharmaceutiques tendent à se concentrer sur les sujets de recherche touchant aux affections les plus répandues et aux résultats les plus lucratifs.

Un contrôle permanent après l’introduction Après octroi d’une autorisation de mise sur le marché, la tâche n’est pas terminée pour Swissmedic. Dans ses différents départements, les informations relatives aux effets et aux effets secondaires des médicaments sont rassemblées, notamment avec le concours des fournisseurs de prestations, lesquels sont d’ailleurs tenus d’annoncer les effets négatifs observés à Swissmedic. Ces informations sont ensuite livrées à une banque de données de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) par le biais de laquelle Swissmedic, pour sa part, peut recevoir les bulletins de mise en garde publiés dans le monde entier.

Lorsqu’il constate des lacunes, Swissmedic peut exiger des fabricants de médicaments qu’ils fournissent de nouvelles études. S’il l’estime nécessaire, il peut également retirer l’autorisation de vente. L’Institut passe également à la loupe les entreprises pharmaceutiques. Des inspections des installations sont organisées régulièrement. Dans les cas douteux ou lors de l’introduction d’un nouveau médicament, il peut le faire sans s’annoncer préalablement.

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Commission fédérale des médicaments La Commission fédérale des médicaments (CFM) est instaurée par l’art. 37e de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal). La CFM conseille l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) pour l’établissement de la liste des spécialités. Elle n’a donc pas de compétence décisionnelle. Sa composition est réglée également par l’OAMal. La commission se compose de 24 membres, dont : • quatre représentants des facultés de médecine et de pharmacie (experts scientifiques) ; • trois médecins, dont un au moins représente la médecine complémentaire ; • trois pharmaciens, dont un au moins représente la médecine complémentaire ; • un représentant des hôpitaux ; • cinq représentants des assureurs-maladie et des assureurs-accidents selon la LAA ; • deux représentants des assurés ; • deux représentants de l’industrie pharmaceutique ; • une personne de l’Office fédéral des assurances sociales ; • un représentant des cantons ; • un représentant de l’Institut suisse des produits thérapeutiques (Swissmedic) ; • un représentant de la Pharmacie de l’armée.

L’inscription au catalogue des prestations de l’assurance de base Si Swissmedic est bien compétent pour l’évaluation scientifique d’un médicament, il ne l’est toutefois pas pour les questions de concurrence et la détermination des prix. Ces tâches relèvent en effet de la Commission fédérale des médicaments CFM (voir encadré). C’est elle qui décide si, et à quel prix, un médicament va figurer dans la liste dite des spécialités (LS).

Elle tranche aussi la question de savoir s’il sera remboursé, et à quel prix, par l’assurance-maladie obligatoire. Une demande et une inscription dans la LS est une affaire qui ne va pas de soi. Il faut en effet des raisons solidement fondées, à savoir au moins trois études cliniques, une comparaison de prix avec des pays étrangers, le préavis de Swissmedic, des expertises économiques et une indication très importante sur les tests réalisés, le « number needed to treat » (voir encadré). Au cours de l’examen de tous les documents présentés, la commission détermine si le médicament est efficace, adéquat et économique. Elle fait alors une proposition à l’OFSP relativement au prix et à l’inscription dans la liste des spécialités. Ce dernier est notamment défini par les comparaisons d’efficacité thérapeutique. Les coûts quotidiens d’une thérapie par le nouveau médicament son comparés, tant que possible, avec les coûts d’un médicament déjà inscrit dans la LS pour les mêmes indications et avec le même mode d’action. Par ailleurs, on procède à une comparaison avec les prix pratiqués dans d’autres pays : le prix ex-fabrique ne doit pas dépasser la moyenne des prix en Allemagne, au Danemark, en Angleterre et aux Pays-Bas. Ce n’est que subsidiairement que l’Autriche,

la France et l’Italie sont incluses dans la comparaison (cf. pages 14 – 16). Si un médicament constitue effectivement une percée thérapeutique, on peut alors ajouter un supplément pour innovation représentant 10 à 20 % du prix déjà déterminé.

Outre le prix, la commission peut également fixer des limitations. Le médicament, par exemple, ne sera pas remboursé pour toutes les indications retenues par Swissmedic, mais seulement en cas de nécessité médicale.

Il faut souligner aussi que l’OFSP ne suit pas toujours les recommandations de la commission.

Pour la commission également, le travail n’est pas terminé avec une décision positive d’admission. Après deux ans, elle vérifie que le médicament est encore économique et ordonne le cas échant une baisse de son prix. Si la baisse de prix dépasse 3 %, l’OFSP peut alors exiger la restitution des recettes supplémentaires réalisées. Après 15 ans d’inscription dans la liste des spécialités, c’est-à-dire à l’échéance de la protection par le brevet, toutes les conditions d’admission sont réexaminées pour savoir si elles sont encore satisfaites.

Il n’y a qu’une minorité de médicaments autorisés qui parvient jusqu’à l’inscription dans la LS. Cette liste en comprend actuellement près de 2500. La plus grande partie d’entre eux, plus précisément 86 % des médicaments de la LS, ne sont délivrés que sur ordonnance. Il est intéressant de constater que le nombre des médicaments de la LS augmente légèrement alors que le nombre global des médicaments autorisés se réduit sans cesse. C’est pourquoi la part prise par l’assurance de base au marché des médicaments ne cesse de croître.

Peter Kraft

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Prix des médicaments : comparaisons entre la Suisse, l’Autriche, l’Allemagne, la France, l’Italie et la Belgique

Les Suisses paient jusqu’à 600 millions de francs de trop pour leurs médicaments Le prix élevé des médicaments en Suisse est un sujet fréquemment abordé et largement débattu. Mais les différences de prix avec les pays étrangers sont-elles réellement si considérables? Une étude1 de santésuisse répond clairement à cette question par un « oui ». En Autriche, par exemple, les prix de vente ex-fabrique sont 34 % moins élevés qu’en Suisse. Si l’on adaptait le prix des médicaments en Suisse à la moyenne européenne, on économiserait quelque 600 millions de francs.

L

Source : santésuisse

es pays retenus par santésuisse pour une comparaison internationale des prix des médicaments sont l’Allemagne, l’Autriche, la France, l’Italie et la Belgique. Ces pays sont comparables avec la Suisse et, au cours des dix dernières années, ils se sont rapprochés de notre pays, notamment en ce qui concerne le produit social brut et le niveau de vie. Les prix de 100 produits comparables de la liste des spécialités (LS), fournissant les chiffres d’affaires les plus importants, ont été comparés à ceux des produits vendus dans les pays cités plus haut. Ces médicaments les plus vendus représentent près de 50 % du chiffre d’affaires global des médicaments prescrits en soins ambulatoires et relevant de l’assurance obligatoire des soins (aos). Les médicaments prescrits dans le cadre de soins hospitaliers n’ont pas été pris en compte par la présente étude. De même, les mé-

dicaments génériques ont été laissés de côté du fait qu’ils n’appartiennent pas aux préparations induisant les chiffres d’affaires les plus élevés. Les bases de la comparaison sont établies aussi bien par les prix publics que par les prix de vente de fabrique. En raison des différences existant entre les divers pays, s’agissant notamment des emballages et des dosages, les auteurs de l’étude ont comparé les prix par unité – par comprimé unique, par exemple – tant pour les prix publics2 que pour les prix de fabrique.

Seule en tête pour les prix des médicaments Les amateurs de courses cyclistes retrouvent cette image tous les mois de juillet : lors du Tour de France, un coureur se détache de ses concurrents et se met à rouler à bonne distance, devant tout le pe-

Graphique 1: Juxtaposition des indices de prix pondérés du chiffre d’affaires (prix de fabrique) 120

Indice des prix

100

100 85

80

74

73

70

66

B

F

I

A

60 40 20 0

CH

D

Pays comparés

Avec un prix indexé des médicaments de 100, la Suisse se situe bien en deçà des pays de comparaison.

loton. L’étude comparative de santésuisse sur le prix des médicaments donne une image semblable. Alors que la Suisse est toute seule en tête avec un indice des prix ex-fabrique de 100, les « poursuivants » sont loin derrière avec, eux, un indice compris entre 74 et 66 (graphique 1). L’Allemagne, apparemment, avec un indice de 85, prend la position de premier « poursuivant » ; mais si l’on tient compte des rabais obligatoires que l’industrie pharmaceutique allemande est tenue d’accorder à l’assurance-maladie légale – ils se situaient à l’époque de l’étude à hauteur de 16 % – alors nos voisins allemands retombent dans le peloton.

Si l’on garde les seuls chiffres de cette comparaison, on parvient à un potentiel d’économie qui se situe entre 34 % par rapport à l’Autriche et 15 % par rapport à l’Allemagne dans les cas les plus favorables aux prix suisses. Si l’on convertit ces pourcentages en parts des chiffres d’affaires actuels, on parvient à des possibilités d’économies se situant entre 435 et 209 millions de francs.

Soulignons encore une fois que ces montants ne se rapportent qu’aux seuls chiffres d’affaires des médicaments délivrés en médecine ambulatoire. Si l’on tenait compte des dépenses consenties pour les médicaments dans les hôpitaux, les économies seraient encore plus considérables.

Des comparaisons ont également été menées par santésuisse avec les prix publics.

Par rapport aux citoyens des pays retenus pour les comparaisons, les Suisses pourraient alors économiser entre 721 et 354 millions de francs si les prix pratiqués dans ces pays étaient appliqués en Suisse. Voici un exemple pratique : les médicaments contre les troubles cardio-vasculaires – qui sont les affections les plus répandues – coûtent en moyenne, dans les pays retenus

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Graphique 2: Potentiel d’économies en Suisse, au niveau des prix de fabrique, en appliquant les prix des médicaments des pays comparés 60%

Belgique Autriche France Italie Allemagne

50% 40%

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1995 – et qui n’ont donc pas été soumis jusqu’ici à une comparaison de prix internationale. D’autre part, il est incompréhensible que l’Autriche, l’Italie et la France – tous pays voisins où les prix des médicaments sont nettement meilleur marché que dans les pays de référence utilisés par l’OFSP – ne soient pas incluses elles aussi, de la même façon, dans la comparaison internationale.

30%

Pas de raison que les prix soient plus élevés en Suisse

20% 10% 0% avant 1990

1990 – 1995

après 1995

Les médicaments qui ont été inscrits à la liste des spécialités après l’introduction de la comparaison internationale par l’OFSP montrent, en comparaison internationale, le pourcentage de diminution du prix le moins élevé. Ceci prouve que la comparaison internationale de l’OFSP a pris ses effets.

pour les comparaisons, un tiers de moins qu’en Suisse.

L’étude comparative de santésuisse confirme également celle qui a été publiée récemment par le préposé à la Surveillance des prix. Cette dernière étude comparant les prix de fabrique des dix médicaments les plus vendus en Suisse avec ceux des dix médicaments comparables vendus en Allemagne a constaté, à la date du 1er janvier 2005, une différence encore plus grande, à savoir 33,6 %.

sensiblement plus élevés que pour les préparations admises avant l’introduction de la LAMal (graphique 3). santésuisse regrette deux caractéristiques des comparaisons de prix menées par l’OFSP. D’une part, le réexamen automatique du prix d’un médicament après 15 ans de mention dans la liste des spécialités manque d’efficacité. Les préparations qui ont été admises dans la LS avant 1990 et dont le prix était donc déjà controversé, ne fournissent pas un potentiel d’économie plus élevé que les médicaments qui ont été inscrits dans la LS entre 1990 et

Les Suisses paient manifestement leurs médicaments trop cher. Il n’y a d’ailleurs aucune raison pour que les médicaments soient, en Suisse, beaucoup plus chers que dans les pays européens comparables.

Les différences pourraient être corrigées avec des mesures ciblées, de manière à ramener les prix des médicaments en Suisse au niveau international : • Le prix, l’efficacité et l’adéquation des médicaments protégés par un brevet devraient être contrôlés régulièrement et strictement, cela au cours de la période de protection déjà ; au besoin, le prix devrait être modifié.

• La comparaison internationale de prix de l’OFSP devrait également inclure l’Autriche, la France et l’Italie, pays où les prix sont moins élevés qu’en Suisse.

• Les prix des médicaments dont la protection par brevet est échue devraient être nettement abaissés par les autorités compétentes.

La comparaison des prix de l’OFSP est efficace Graphique 3: Potentiel d’économie en valeur absolue en Suisse, au niveau des prix de fabrique, en appliquant le prix des médicaments des pays comparés 250 Economies en millions de CHF

Depuis l’introduction de la LAMal en 1996, l’Office fédéral de la santé publique entreprend une comparaison de prix avec l’Allemagne, le Danemark, l’Angleterre et les Pays-Bas avant toute inscription d’un médicament dans la liste des spécialités, donc avant que son prix ne soit fixé. L’étude de santésuisse montre que le potentiel d’économie sur chaque médicament inclus dans la liste des spécialités avant l’introduction de la LAMal est manifestement plus élevé (graphique 2). Dès lors, c’est grâce aux comparaisons que les différences relatives avec d’autres pays ont diminué. Cela ne signifie toutefois pas que la priorité doit aller aux baisses de prix des médicaments relativement anciens. De nombreux médicaments récents font des chiffres d’affaires très élevés, de telle sorte que les potentiels d’économie calculés en francs – malgré une plus petite différence de prix en pour-cent – sont

200

150

Belgique Autriche France Italie Allemagne

100

50

0 avant 1990

1990 – 1995

après 1995

Malgré un potentiel d’économie en pourcentage moindre pour les médicaments inscrits après 1995 à la liste des spécialités (LS), le potentiel d’économie en chiffres réels est plus élevé, car, après cette date, des médicaments au prix bien plus élevé et/ou à la distribution en fortes quantités ont été inscrits à la LS.

Source : santésuisse

Economies en % du chiffre d’affaires

Source : santésuisse

15

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• Il faut baisser le prix des médicaments dont le brevet est échu d’au moins 25 %.

Ceci apporterait une économie de 50 millions de francs.

• Il faut baisser le prix des médicaments sous brevet de 15 %. Ceci apporterait une économie de 150 millions de francs.

Ces mesures peuvent être appliquées dans le cadre de la procédure de détermination des prix suivie aujourd’hui.

C’est une tout autre voie qu’emprunte la Nouvelle-Zélande. En effet, c’est pour une certaine indication que l’autorisation d’un médicament est mise en adjudication. Le fabricant qui peut démontrer qu’il offre le meilleur rapport prix / efficacité obtient le supplément pour remboursement par le biais de l’assurance-maladie légale. Le Ministère belge de la Santé examine actuellement cette façon de procéder. La Suisse également pourrait bien y réfléchir, tout au moins discuter de certains éléments de la manière de faire adoptée par les NéoZélandais.

Peter Kraft

Auteurs: Amanda Brotschi, Mirjam D’Angelo, Stephanie Wyler, Fridolin Marty Le prix public a été défini dans cette étude comme le prix de fabrique plus la distribution, mais sans la TVA, les forfaits, les rabais ni les taxes

Les résultats de la comparaison internationale de santésuisse ne sont pas étonnants. Ils confirment pour l’essentiel les faits établis par de précédentes études de l’HES zurichoise de Winterthour, du préposé à la Surveillance des prix et d’Interpharma. Mais personne n’a pu jusqu’ici fournir une justification à l’énorme différence de prix constatée.

Sous le titre de « Law of one price », tous les économistes du monde apprennent que tous les biens de même valeur doivent nécessairement être traités sur un marché à un même prix. Mais la réalité est autre sur le marché européen des médicaments. Alors même que les indices des prix sont relativement proches les uns des autres dans les pays considérés par la comparaison, la Suisse se trouve à un niveau nettement plus élevé. La question est donc posée : pourquoi le même médicament mais avec une étiquette pour la Suisse coûte-t-il en moyenne un tiers de plus qu’avec une étiquette destinée à un autre pays comparable ?

Une réponse possible peut être trouvée dans le fait que la Suisse possède une industrie pharmaceutique forte. Les milieux politiques sont conscients de l’importance économique de la place de recherche pharmaceutique et ne veulent donc pas à juste titre lui faire courir de risques. Il est également indiscutable que la recherche pharmaceutique – et tout particulièrement, bien sûr, celle qui est indépendante – fournit une valeur ajoutée sociale. Il n’en reste pas moins que la promotion indirecte de la recherche ne devrait pas être financée au moyen des primes individuelles de l’assurance-maladie sociale. De plus cette « subvention » finit vers des lieux de recherches à l’étranger, les pays étrangers représentant plus des trois quarts du marché suisse des médicaments. La recherche indépendante en Suisse tend dès lors à se vider.

En résumé, la Suisse a besoin de nouvelles idées pour la promotion du pays en tant que lieu de recherche parce que la voie qui utilise les prix surfaits des médicaments va de plus en plus se désagréger au cours des prochaines années.

Toni Haniotis, chef du département économie et droit de santésuisse

Préparations originales et substitution par des génériques

Potentiel d’économie des préparations originales pour lesquelles existent des génériques, au niveau des prix de fabrique 60% Belgique Autriche France Italie Allemagne

50% 40%

Source : santésuisse

2

Economies en % du chiffre d’affaires 2003

1

A la recherche de nouvelles idées

30% 20% 10% 0% Economies des préparations originales (PO) avec génériques

Total économies des tops 100

En Suisse, les préparations originales pour lesquelles il existe déjà des génériques montrent un potentiel d’économie plus élevé que celui des autres médicaments réunis. Les génériques en Suisse font donc une pression moindre sur les prix des originaux en comparaison avec l’étranger.

Le graphique ci-contre montre le potentiel d’économies fourni par vingt préparations originales et pour lesquelles un médicament générique se trouve déjà sur le marché. L’ampleur des économies possibles dans ce groupe de médicaments oscille entre 23 % et 55 %. Elle est donc nettement plus large que pour le groupe des 100 médicaments les plus vendus et pour lesquels il n’existe pas encore de génériques en Suisse. Les préparations originales peuvent donc, en Suisse, malgré une concurrence par des produits génériques, rester à un niveau de prix élevé. Cela peut notamment tenir au fait que les génériques, en Suisse, ne sont encore que peu souvent prescrits. En conséquence, les prix des préparations originales ne sont guère mis sous pression.

Par ailleurs, les prix des génériques, comparés à ce qu’ils sont à l’étranger, sont eux aussi élevés et ne peuvent pas réellement exercer une concurrence sur les prix des produits originaux. En comparaison internationale avec le potentiel global d’économie des 100 produits les plus vendus, le potentiel des médicaments originaux avec substituts génériques est manifestement plus élevé.

TARMED

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Neutralité des coûts TARMED dans le domaine des soins hospitaliers ambulatoires

Les hôpitaux ont reconnu la nécessité d’une correction des coûts

L

a réunion de mars du Bureau de la neutralité des coûts a eu un caractère bien particulier ; pour la première fois depuis le début de la phase d’introduction du nouveau tarif médical lié à la neutralité des coûts, soit le 1.1.2004, la plus grande partie des communautés tarifaires TARMED du domaine des hôpitaux a été en mesure de vérifier le montant correct de la valeur du point de tarif.

On se souvient que ce n’était, jusque-là, nulle part le cas parce que, premièrement, la manière des hôpitaux d’établir des factures était depuis longtemps dépassée et, deuxièmement, parce qu’il y avait justement à ce propos des divergences entre les partenaires tarifaires ; il s’agissait de déterminer quelle base serait utilisée pour les coûts pour établir la valeur du point correcte, c’est-à-dire respectant la neutralité des coûts.

En millions de francs

• dans les hôpitaux Neutralité des coûts TARMED des communautés contractuelles H+ publics du Tessin, Correction des coûts prévisionnels 2004 = coûts effectifs 2003 c’est une réduc2000 1800 tion de la valeur 208 Différence 1600 du point de 83 à Coûts prévisionnels 1400 80 centimes qui a 1200 été adoptée (- 3); 1000 • le point des hô1864 81 1656 800 pitaux publics du 76 600 canton du Valais 820 400 a été rehaussé de 50 576 200 261 72 à 76 centimes 0 (+ 4); • dans les cliniques privées valaisannes, le point a Grâce à ce consensus, il se dégage une répassé de 86 à 89 centimes (+ 3).

Ces modifications ont toutes été mises en duction des coûts de revient prévisionnels vigueur dès le début d’avril 2005. de 80 millions de francs. Cinq communautés tarifaires ont jusqu’ici refusé cette cor80 millions de francs de moins rection des coûts de revient prévisionnels C’est avec des auditions et la poursuite de et le potentiel de réduction devrait là aussi Entre + 4 et − 3 centimes négociations qu’il a été possible de trouver atteindre quelque 80 millions de francs.

Le bureau TARMED de la neutralité des un terrain d’entente avec 21 des 26 com- Appartiennent à ces communautés taricoûts a entrepris de modifier lors de la munautés contractuelles ; il a été possible faires les hôpitaux cantonaux de Zurich, réunion de mars quatre valeurs du point de considérer les coûts effectifs de 2003 Zoug, Vaud, Uri, Nidwald, Obwald, Fride base : comme base des coûts de revient pré- bourg ainsi que les cliniques privées du • Le point a été réduit de 78 à 76 centi- visionnels pour le calcul de la valeur du canton de Fribourg. santésuisse escompte mes (- 2) dans les hôpitaux publics saint- point, cela à la place des coûts effectifs de bien que ce front va se fissurer et tomber. gallois; 2001 y compris le facteur de correction x1. S’il ne se rompt pas, la valeur de base du point sera alors déterminée par une procédure administrative et santésuisse a déjà Rien de neuf pour les médecins en pratique libre préparé les démarches nécessaires.

Pour la seconde fois consécutive, il n’y a pas eu, en mars dernier, d’adaptation de Trois communautés tarifaires dont les la valeur du point pour les médecins en pratique libre. La raison en est une arrivée coûts prévisionnels s’élèvent à 50 milmassive des factures des mois de décembre 2004 et janvier 2005 dont la cause n’a lions de francs n’ont pas pu être prises pas pu être clairement établie. De telles irrégularités dans le cadre même de la phase en compte pour des raisons juridiques. d’introduction de la neutralité des coûts, laquelle doit encore durer jusqu’à fin juin Il s’agit notamment des hôpitaux publics 2005, ont immédiatement une influence sur la valeur du point. Afin que les coûts d’Argovie et de Genève.

Ursula Vogt* médicaux ambulatoires puissent être contrôlés également en suivant les règles de la phase d’introduction contractuellement admise, des représentants des médecins et de santésuisse élaborent actuellement un accord. Il est probable que cet accord soit * Le délai de rédaction de cet article était soumis en juin prochain au conseil d’administration de santésuisse.

Coûts prévisionnels 2004 Proposition de correction, calculés au moment de la coûts prévisionnels 2004 finalisation du contrat TARMED = coûts effectifs 2003

Accord trouvé (21 communautés contractuelles)

le 4 avril 2005.

Procédure de fixation demandée (5 communautés contractuelles)

Ouvert (3 communautés contractuelles)

Source: pool de données de santésuisse

Depuis le 1er avril dernier, il y a eu, dans le domaine des prestations médicales ambulatoires des communautés contractuelles d’hôpitaux, des adaptations de la valeur du point qui ont été introduites, cela dans la ligne de l’introduction de TARMED qui impliquait la neutralité des coûts. L’adaptation a été rendue possible par le fait que les hôpitaux ont accepté la nécessité d’une correction de la base des coûts de revient préétablis.

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Journée de l’Institut de droit de l’Université de Saint-Gall

Concurrence de l’étranger : davantage de qualité et des prix plus bas ?

Les fournisseurs de prestations étrangers devraient-ils être autorisés à passer des contrats avec les caissesmaladie suisses ? La concurrence en serait-elle ranimée, les prix baisseraient-ils et la qualité serait-elle poussée vers le haut – ou, tout au contraire, pareille ouverture signifierait-elle la dégradation des prestations médicales en Suisse? Ce sont de ces questions qu’ont débattu des représentants des milieux politiques, des assureurs et des fournisseurs de prestations lors d’une journée organisée par l’Université de Saint-Gall.

D

avantage de concurrence dans le système suisse de santé grâce à l’admission de fournisseurs de prestations et d’assureurs étrangers : bonne ou mauvaise idée ? Tel était le thème central de la rencontre organisée par l’Institut de droit de l’Université de Saint-Gall. Le directeur de l’Institut, René Schaffhauser, et Willy Oggier, économiste de la santé, assuraient la direction de la journée. Dans son allocution d’introduction, Willy Oggier a souligné que la concurrence n’est qu’un instrument et non pas, a priori, une solution idéale. Pour ce qui est du système de santé, il n’y a d’ailleurs aucune raison pour que l’Etat fournisse une protection contre la concurrence étrangère, notamment du fait que l’internationalisation du domaine de la santé a commencé depuis longtemps.

A ce propos, Willy Oggier a cité notamment le recours des Suisses à des dentistes pratiquant dans des pays étrangers, aux patients étrangers soignés en Suisse ainsi que le grand nombre de frontaliers inclus dans le système de santé suisse.

La Confédération examine l’opportunité d’une ouverture dans les cantons frontaliers Daniel Wiedmer, directeur de la Division Surveillance de l’assurance-maladie à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), a présenté la situation du point de vue juridique et politique. Le principe de territorialité est ancré dans la LAMal. Il n’y a d’exceptions que dans les cas d’urgence ou lorsque les prestations nécessaires ne peuvent pas être obtenues en Suisse. Le traité passé avec l’Union européenne sur la libre circulation des personnes n’y change pas grand-chose. De fait, l’entraide est élargie en ce sens que les citoyens d’un pays de

l’UE en Suisse sont soignés si nécessaire comme les personnes assurées ici − et vice versa. Compte tenu du traité, des accords avec des fournisseurs de prestations de l’UE ne peuvent pas être passés.

Daniel Wiedmer a encore esquissé les futures démarches de la Confédération. C’est avec réserve que le Conseil fédéral a réagi à la motion du conseiller national schaffhousois Hans-Jürg Fehr qui demandait que les cantons touchant aux pays voisins puissent inscrire des cliniques étrangères sur la liste de leurs hôpitaux. Le gouvernement a annoncé qu’un examen approfondi serait mené par l’administration. L’OFSP voit les possibilités suivantes : • Les assureurs-maladie sont invités à utiliser de manière plus large la formule E112 (autorisation de se rendre dans l’UE pour un traitement) dans les cantons frontaliers.

• Un complément au traité est passé avec l’UE qui permet aux cantons frontaliers de fixer des dispositions avec les régions étrangères proches, dispositions qui autoriseraient l’obtention de prestations médicales dans l’Etat voisin.

L’OFSP, dans une démarche ultérieure, remettra un rapport au Conseil fédéral sur les solutions possibles, rapport comprenant un agenda.

Essai avec une assurance complémentaire ?

Frank Stüssi, de la Commission de la concurrence (Comco), a pour sa part estimé que la concurrence internationale ne pourra pas, sur le long terme, être évitée.

Bien que la prévision des effets d’une concurrence accentuée dans un marché jusqu’ici régulé soit difficile, Stüssi escompte des résultats positifs d’une ouverture des

frontières, tant pour ce qui est des prix que de la qualité des prestations. Il recommande d’introduire la concurrence tout d’abord dans le secteur des assurances complémentaires, de manière à acquérir des expériences pouvant servir à faire de même avec l’assurance de base. Comme mesure d’accompagnement, selon Stüssi, il s’agit de fournir une contrepartie, à savoir la possibilité donnée aux fournisseurs de prestations de conclure des contrats avec des assurances étrangères. On empêcherait, de cette façon, une mise en danger des services médicaux suisses. Mieux même, la possibilité leur serait offerte d’une expansion.

Promotion de qualité et pression sur les prix Manfred Manser, directeur général de la plus importante assurance-maladie suisse, a plaidé quant à lui pour une concurrence régulée dans le domaine de la santé.

Jusqu’ici, cette concurrence a été limitée parce qu’il n’y a pas réellement de liberté de choix entre fournisseurs de prestations et assurés, tout comme entre fournisseurs de prestations et patients. Manser, outre la suppression de l’obligation de contracter, a demandé la transparence des prix et de la qualité ainsi que la possibilité de passer des contrats avec des fournisseurs de prestations étrangers. Le principe de territorialité, selon Manser, n’est plus adapté à notre époque et il permet aux fournisseurs de prestations de mener des stratégies de maximisation des prix sur le dos des patients assurés. La concurrence sur le terrain de la qualité et des prix serait stimulée par des fournisseurs de prestations étrangers. Les fournisseurs de prestations suisses, selon le directeur d’Hel-

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sana, n’auraient pas à craindre de pertes sévères de clients car les transferts transfrontaliers de services médicaux se limiteraient de toute manière et d’eux-mêmes à une certaine quantité. Manser a encore souligné que Helsana avait fait de bonnes expériences avec les cliniques allemandes Reha dans le secteur des assurances complémentaires. Ces cliniques offrent à l’évidence aux patients une qualité élevée de soins et le confort à des prix sensiblement plus bas qu’en Suisse.

Selon Conti, cette collaboration sera développée. Il existe déjà un projet pilote qui devrait permettre de tester, pendant deux ans, des voies de traitements reliant les deux Bâles et l’arrondissement de Lörrach.

Conti a obtenu pour ce faire une autorisation spéciale de la Confédération. Mais il estime que les choses pourraient aller encore plus loin : le but serait en effet la création d’une région sanitaire qui ne dépendrait plus du territoire des Etats mais bien des réalités spatiales.

Bâle: une région sanitaire trinationale comme objectif

Doit-il y avoir des hausses de prix ?

Eckart Jacobi, professeur et médecin, dirige la clinique de réadaptation de Bad Wurzach, un des établissements avec les-

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tégé, les progrès technologiques n’ont pas non plus nécessairement amené des baisses des coûts.

Débat : les hommes politiques pour l’ouverture Pour clore les débats, ce sont trois personnalités politiques suivant de près le système suisse de santé, Hans-Jürg Fehr, Christine Egerszegi et Eugen David, qui ont débattu de l’autorisation de fournisseurs de prestations étrangers. Tous ont soutenu l’idée d’une ouverture, quoique à partir de divers points de vue. Hans-Jürg Fehr a souligné la situation difficile de son canton de domicile, Schaffhouse, qui, malgré une offre indigène trop faible, ne peut pas collabo-

Photos : Peter Kraft

Carlo Conti, directeur de la santé publique du canton de Bâle-Ville, a montré en pre-

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De gauche à droite: Eugen David, conseiller aux Etats, Hans-Jürg Fehr, conseiller national, Christine Egerszegi-Obrist, conseillère nationale.

nant l’exemple de son canton et du triangle formé par trois pays dans cette région que s’en tenir au principe de territorialité n’a plus guère de sens. Bâle est une agglomération s’étendant sur trois pays avec près de deux millions d’habitants qui justifient largement l’existence d’un hôpital universitaire. Cependant, les quelque 180 000 habitants de la ville-canton constituent un marché trop restreint et c’est bien pourquoi Bâle, ne serait-ce que pour se maintenir en tant que lieu de recherche, est tenu de coopérer par-delà les frontières. Il y a déjà aujourd’hui une certaine répartition des tâches entre l’hôpital central de Bâle et les cliniques régionales des environs et cette coopération, malgré les barrières légales qui subsistent, fonctionne très bien.

quels Helsana a passé des accords dans le secteur des assurances complémentaires. Il soutient les transferts de prestations d’un pays à l’autre non seulement pour assurer la meilleure occupation de sa clinique mais encore pour d’autres raisons. Il s’est en effet déclaré convaincu, lors de son allocution, que la mesure de la qualité peut être améliorée par la collaboration internationale, qu’elle peut être uniformisée et donc rendue comparable. Par ailleurs, lorsque la concurrence augmente, les prix baissent nettement sans que la qualité des résultats n’en souffre. Pour Jacobi, les progrès de la médecine ne sont pas la seule explication à la hausse incessante des coûts. Dans les branches où la concurrence a remplacé un marché pro-

rer avec son plus proche voisin. Christine Egerszegi a elle aussi soutenu une ouverture, mais seulement à la condition que les fournisseurs suisses de prestations puissent, à leur tour, recevoir et traiter des patients étrangers. A défaut, selon Egerszegi, le jeu de la libéralisation serait faussé, ce qui doit être refusé. Eugen David, en conclusion, a fait remarquer que sept millions d’habitants constituent un très petit marché pour un système de santé. Les fournisseurs de prestations réagissent à ce fait par une augmentation des prestations parce qu’il n’y a pas d’autre moyen de croissance.

Par ailleurs, un marché protégé fait que se maintiennent des structures qui ne sont plus depuis longtemps adaptées aux circonstances.

Peter Kraft

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Cours interentreprises destinés au personnel en formation de commerce de la branche assurance-maladie

Les nouveaux apprentis de commerce Etre apprenti de commerce a pris une toute nouvelle signification depuis la réforme de l’apprentissage et depuis leur nomination en « personnel en formation (PEF) ». Désormais le PEF en assurance-maladie suit un programme bien structuré dans l’entreprise, à l’école, mais aussi dans les cours de branche interentreprises donnés par santésuisse. La première volée est à mi-parcours de sa formation interentreprises. Une bonne occasion pour tirer un premier bilan.

A

évaluations de l’école professionnelle et de l’entreprise, les PEF fréquentent des cours de branche qui leur donnent des compétences générales et spécifiques à l’assurance-maladie. Mis au point par santésuisse et par la «Frei Akademie», ce cours accrédité par l’Office fédéral de la formation professionnelle et de la technologie (OFFT) a lieu sur trois à quatre jours par année d’apprentissage. Il est obligatoire et sanctionné par une note qui compte pour 25 % dans le résultat final de la formation. Des évaluations ont lieu toutes les années.

Les compétences que tout PEF doit acquérir sont rangées en trois catégories :

sociales, professionnelles et méthodologiques. Un PEF doit montrer qu’il est responsable envers lui-même et envers l’entreprise. Ses compétences sociales sont par exemple sa capacité à mener un entretien avec un client. Au niveau professionnel, le PEF doit être apte à exercer de manière productive et durable sa profession. Il doit avoir notamment une bonne connaissance de la LAMal, de la LAA et de la LCA. Sur le plan méthodologique enfin, le PEF doit connaître des instruments et des méthodes pour acquérir et appliquer ses connaissances et son savoir-faire. Une bonne maîtrise des outils informatiques en fait partie.

Photos : Nicole Bulliard

mbiance studieuse mais détendue dans la salle de classe, ce matin du 23 mars 2004: les douze PEF de commerce romands de la branche de l’assurance-maladie terminent un travail de groupe où ils ont dû simuler un entretien d’embauche. Eh oui, aujourd’hui les PEF doivent aussi savoir comment recruter du personnel.

C’est l’un des 283 objectifs qu’ils doivent maîtriser au cours des trois ans de leur formation, afin de répondre à tous les critères de qualification exigés par la branche.

Car la formation n’est plus divisée en deux, mais en trois volets. A côté des

Trois jeunes en formation de commerce lors d’un travail de groupe du cours interentreprises de santésuisse.

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Bilan à mi-parcours Interrogés sur leur appréciation du cours, les PEF ont réfléchi aux aspects positifs et négatifs de leur formation. Ils sont la première volée à être passée par la nouvelle formule et terminent leur deuxième année de cours.

Les PEF apprécient d’être incités à s’autogérer. Ils apprécient aussi la revalorisation de leur statut. Ils sont mieux respectés.

Ils sont censés acquérir des objectifs au cours des trois années, ce qui oblige leurs professeurs, mais aussi leurs employeurs, à leur faire acquérir des connaissances spécifiques et à leur faire faire une rotation entre différents services. A ce titre, le guide méthodique dont ils sont munis est apprécié pour sa bonne structure, même si tous les objectifs répertoriés ne sont pas toujours clairs. Les PEF apprécient aussi la liberté d’expression qui leur est donnée dans le cadre du cours interentreprises ainsi que les indications précises qu’ils obtiennent en vue de leur examen final.

Les points négatifs touchent essentiellement à la mauvaise coordination pour l’agenda des examens et des travaux entre l’école professionnelle, l’évaluation en entreprise et les épreuves des cours interentreprises. Tout semble se passer en même temps et certains se plaignent d’une charge de travail trop importante.

L’augmentation du nombre de travaux et de leur importance est jugée trop rapide entre l’école et la formation ainsi que d’une année à l’autre de la formation.

Certaines matières enseignées se recoupent également entre des écoles professionnelles et les cours interentreprises.

Il reste encore des incertitudes dans les plans de cours qui déconcertent certains participants. Gageons que des améliorations pourront être apportées pour la volée suivante.

Avenir professionnel Au final, près de deux tiers des PEF pensent avoir fait le bon choix d’apprentissage et sont satisfaits de la formation. La moitié envisage de travailler dans le domaine de l’assurance-maladie à la fin de leur apprentissage. Pour le reste, les intentions se partagent entre des études plus approfondies, une carrière dans un autre domaine proche ou une carrière sportive.

Nicole Bulliard

Dany Theux, 16 ans, PEF Rachel Saudan, 17 ans, PEF Aurélie Berthod, 17 ans, de deuxième année, profil de deuxième année, profil PEF de deuxième année, formation de base élargie. formation de base. profil formation de base élargie avec maturité professionnelle intégrée.

Qu’est-ce que le cours vous a apporté ?

Dany Theux : Nous avons appris beaucoup de choses sur les assurances, sur la protection des données et sur le financement. Nous avons aussi reçu des renseignements sur notre prochaine unité de formation. Nous savons ce que nous devons préparer.

Rachel Saudan : Nous avons vu en détail la protection des données. C’est important dans une entreprise. Nous avons reçu beaucoup d’informations pour les examens finaux écrits et oraux. On nous a montré qu’il était important de bien réaliser tous les objectifs qui sont énumérés dans notre guide méthodique.

Je vais donc m’organiser pour tous les voir et les revoir. C’est une bonne préparation. Nous aurons des avantages par rapport à ceux qui n’ont pas reçu cette formation. Nous aurons plus de connaissances.

Aurélie Berthod : Ce cours m’a beaucoup apporté. Il m’a renseignée sur certains objectifs pour lesquels j’avais des doutes. Le recrutement, notamment, pour lequel je ne savais pas comment m’y prendre. Maintenant, c’est plus clair.

Quelle est votre place aujourd’hui dans l’entreprise ?

Dany Theux : Je trouve que nous sommes très bien encadrés. On se sent comme des collaborateurs. Nous ne faisons jamais de classement, ni n’arrosons les plantes.

Chaque six mois nous changeons de secteur. J’ai bien aimé pratiquement tous les secteurs dans lesquels je suis passé. Je suis très satisfait de ma formation.

Rachel Saudan : Je me sens bien dans l’entreprise. J’ai des collègues sympathiques qui sont là pour répondre à mes questions et pour m’aider. Je pense avoir ma place. J’ai fait des stages dans plusieurs services. En ce moment, je vois la vente et le conseil à la clientèle. Je m’y plaît bien.

Aurélie Berthod : En ce moment je travaille au secteur des finances, à la comptabilité. Le cadre est super. Nous ne sommes pas des apprentis, mais des collaborateurs. Je me sens bien intégrée à l’entreprise. On peut discuter avec les chefs et apprendre quelque chose.

Dans dix ans, quelle activité professionnelle aimeriez-vous avoir ?

Dany Theux : J’aimerais avoir plusieurs diplômes. J’aimerais acquérir plus de connaissances après la formation de commerce et faire la maturité, puis une haute école. A terme, j’aimerais bien être cadre dans une entreprise.

Rachel Saudan : Je me vois conseiller les clients, leur vendre quelque chose qui peut leur être utile. Les renseigner pour qu’ils soient bien au courant de leur couverture. J’aimerais aussi faire du freeride, mais dans dix ans ma carrière sportive sera terminée, alors je pourrai me consacrer entièrement à l’assurance-maladie.

Aurélie Berthod : Dans dix ans, j’aimerais bien rester dans les assurances.

J’aimerais bien rester dans l’entreprise qui m’emploie actuellement. Le secteur des finances – débiteur et contentieux – me plaît particulièrement.

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Arrêt du TFA concernant la contestation des primes par un assuré

Procédure longue et aléatoire En date du 11 mars 2005 le Tribunal fédéral des assurances (TFA) publiait un arrêt concernant un recours de Monsieur Mauro Poggia, président de l’Association suisse des assurés et du personnel soignant (ASSUAS), contre une hausse de prime décrétée par son assureur, la Mutuelle valaisanne, une société du Groupe Mutuel, et entérinée de manière conforme à la loi par le Conseil fédéral.

D

ans un jugement de 2001, le Tribunal administratif du canton de Genève, actuellement le Tribunal cantonal des assurances (TCA) déclarait le recours irrecevable, au motif qu’il n’était pas compétent de juger la décision sur le fond. Saisi d’un recours, le TFA renvoyait l’affaire à la juridiction cantonale pour jugement sur le fond. Après examen des pièces ayant conduit l’assureur-maladie à augmenter sa prime, le TCA a rejeté le recours en tant qu’il était recevable. Monsieur Poggia saisissait une nouvelle fois le TFA. C’est de ce dernier recours dont il est question dans l’arrêt du 1er février 2005 rendu par le TFA, qui enjoint le TCA à se prononcer sur le fond, tout en indiquant les limites à l’intérieur desquelles la juridiction cantonale doit évoluer.

Motifs du TFA

Photo : Fritz Keller

La voie de recours de droit administratif n’est irrecevable que contre des décisions qui ont pour objet l’établissement ou l’approbation d’un tarif dans son ensemble ou

lorsqu’il vise directement des clauses tarifaires particulières en tant que telles.

En revanche, le TFA déclare que la voie du recours de droit administratif est ouverte contre des décisions prises en application d’un tarif dans une situation concrète. Toutefois, même dans cette éventualité, l’autorité judiciaire n’a pas le pouvoir de se prononcer sur tous les postes du tarif en question, y compris la relation qui existe entre ceux-ci. Elle doit bien plutôt se borner à contrôler la légalité du poste tarifaire incriminé, appliqué dans un cas précis. Le juge doit dès lors faire preuve d’une grande retenue lors du contrôle d’une décision prise en application d’une clause tarifaire dans une situation concrète.

Dans le cadre du contrôle de la légalité d’une hausse de prime, le juge peut examiner si celle-ci est conforme au système de répartition des dépenses et au principe du financement autonome de l’assurance obligatoire de soins. Les frais d’administration doivent être répartis entre l’assurance obligatoire de soins (aos), l’assurance d’in-

Le Tribunal fédéral des assurances à Lucerne.

demnités journalières, les assurances complémentaires et les autres branches d’assurances. Cette répartition s’opère d’après les charges réelles (art. 84 OAMal).

Enfin, appelé dans un cas particulier, le juge devra faire appel à des spécialistes des organes de fixation et d’approbation des tarifs de primes. Il pourra également s’appuyer sur le témoignage écrit ou oral de l’organe de révision dont l’indépendance est présumée par la loi; le risque que la comptabilité d’un assureur se retrouve chez un concurrent est ainsi jugulé.

Commentaire Les assureurs-maladie suisses ont enregistré la portée de l’arrêt du TFA. La plupart d’entre eux ayant mis sur pied des sociétés distinctes pour gérer l’assurance de base et les assurances complémentaires, il ne peut y avoir de risque de subventionnement croisé de l’assurance de base vers l’assurance complémentaire, comme le sous-entend Monsieur Poggia. De plus, la concurrence qui prévaut entre les assureurs et le fait que l’assurance obligatoire est à but non lucratif, il n’y a pas de risque que les primes soient surévaluées.

L’assuré, de son côté, a le libre choix de l’assureur ; s’il estime la prime de son assurance-maladie trop élevée, il lui est plus simple de changer d’assureur que de se lancer dans une procédure longue et aléatoire, voire coûteuse et dont les chances de succès sont minimes, compte tenu des conclusions du TFA. Toutefois, cet arrêt, le TFA le reconnaît luimême, risque d’attiser les convoitises des assurés en matière de recours contre une hausse des primes d’assurance-maladie, d’autant plus que l’ASSUAS va les y inviter. Confronté à de tels recours, l’assureur devra se poser la question du retrait de leur effet suspensif.

Yves Seydoux

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Symposium du Forum « Managed Care » du 25 mai

Tensions et conflits dans le domaine de la santé : éviter la polarisation Quels acteurs, avec quels instruments et dans le cadre de quelles conditions générales, doiventils piloter le système de santé ? Ces questions sont à la source de controverses et ouvrent des champs de conflit autour du thème de la santé. Le symposium du Forum « Managed Care » de cette année a voulu faire le point sur ces questions.

L

e secteur de la santé a besoin d’être dirigé de manière plus ferme. Cette nécessité se fait jour dans toute l’Europe et elle est pour l’heure, en Suisse, presque unanimement acceptée. En même temps, elle n’est pas très appréciée des fournisseurs de prestations. Cela n’est pas très étonnant puisque le pilotage et la gestion, quelles que soient les formes qu’ils prennent, limitent plus ou moins la marge de manœuvre professionnelle des spécialistes dans le traitement et les soins aux patients. Evidemment, il faut tenir compte aussi d’un fait fondamental, à savoir qu’au cours des dernières années tout est devenu plus complexe par le biais des nouveautés et des innovations sans que s’étendent la direction et la gestion. Administrer ne suffit plus car beaucoup trop de gens et de fonctions diverses sont désormais parties prenantes des processus de traitement.

lité. Un tel changement ne peut pas être obtenu sur ordre mais doit être soutenu par des systèmes efficaces d’incitations. Ils ne doivent pas être seulement de nature financière car cela renforcerait encore, tout particulièrement chez les patients, le préjugé de médecine bon marché. Des incitations efficaces impliquent notamment que : • les prestations ne soient pas seulement portées sur un tableau de tarif mais soient encore explicitement accompagnées de labels de qualité, • la responsabilité personnelle des patients soit élargie, • de nouvelles voies, attrayantes, de qualification et d’activités soient créées parmi les professions de la santé, • les concepts et les instruments de gestion des soins soient examinés de manière scientifique quant à leur efficacité.

Etablir des conditions cadres Créer des incitations La grande question est de savoir comment on peut impliquer davantage les fournisseurs de prestations dans des mesures de pilotage allant plus loin qu’aujourd’hui, notamment dans le sens de la gestion des soins (managed care) et de la fourniture intégrée des prestations. Si cette opération ne réussit pas, c’est la polarisation et la confrontation qui menacent et qui pourraient conforter l’opinion qui domine aujourd’hui selon laquelle la gestion des soins est une médecine bon marché et qualitativement médiocre. Le fait que la gestion des soins connaisse une certaine faveur actuellement au plan politique peut nous réjouir mais n’enlève rien à son image plutôt pâle.

L’introduction de la gestion des soins, de ses modèles et de ses instruments, signifie la promotion d’un changement de menta-

Que les formes de rétribution influencent le comportement des médecins, nous le savons grâce à une revue récemment parue de la « Cochrane Collaboration », dont les travaux systématiques de compilation sont des manières de références dans le domaine de la santé. Les auteurs ont trouvé pour la rémunération des prestations individuelles un nombre significativement plus élevé de consultations et d’expertises et de traitements par des spécialistes qu’avec la rémunération au forfait. Que le plus ou le moins grand nombre de prestations soit bon ou mauvais pour le patient pris individuellement ne peut pas être clairement établi, même avec des statistiques détaillées.

S’agissant de la rémunération au forfait, il est dès lors important que les traitements se déroulent dans un cadre clairement déterminé, notamment avec les conditions suivantes :

• que la coresponsabilité du budget soit établie et conclue par accord seulement avec des groupes de médecins (et non pas avec des médecins pris individuellement) • que des preuves de qualité (certifications) soient promues et exigées, • que les patients soient pourvus d’information en suffisance et que l’accès à un second avis soit garanti, • que la compensation des risques soit améliorée.

Personne n’a intérêt à ce qu’il y ait des patients qualitativement mal traités et mal desservis en soins. Les assureurs et les sources publiques de financement visent tout au contraire à obtenir les prix les plus favorables pour une desserte et des soins de haute qualité. Tout comme les patients attendent des médecins et des soignants qu’ils ne laissent rien passer d’essentiel, les payeurs de primes et les contribuables qu’ils sont aussi attendent des assureurs et de l’Etat qu’ils maintiennent des coûts peu élevés.

Comment peut-on éviter que ces divergences d’intérêts deviennent des confrontations et des polarisations entre les divers acteurs du système de santé ? Des conditions cadres valables pour tout le monde pourraient le garantir en mettant en place des critères généraux, par exemple pour trouver des réponses à la question de savoir ce que nous entendons par nécessité médicale ou par les standards minimaux de traitements et de suivis des soins.

C’est à débattre de ces questions que le Forum « Managed Care » entend inviter ses participants avec son symposium du 25 mai 2005.

Peter Berchtold, PD, président du Forum « Managed Care »

service Près de 1300 articles dans les archives de santesuisse.ch santésuisse publie, outre le présent périodique, deux autres publications. « Mise au point – politique de la santé » est consacré principalement à la politique de santé alors que « Faits et chiffres » est centré davantage sur les statistiques relatives à l’assurance-maladie. Toutes les contributions de ces trois publications sont mises à disposition de tous les intéressés par le biais des archives de « www.santesuisse.ch ». On y trouve pour le moment près de 1300 articles. Sous la rubrique « Service », on trouve donc le menu « Archives ». Ce dernier permet de trier les articles selon les thèmes, les mots-clefs, les auteurs, les publications et les dates de parution. Vous pouvez même commander sans frais les articles qui ont retenu votre attention. Il suffit simplement de cliquer sur le lien de commande et de suivre la procédure indiquée. Les articles commandés vous seront envoyés par poste aussi rapidement que possible.

Outre les possibilités offertes de choix et de commande pour tous les articles de toutes les publications de santésuisse, il est possible de les télécharger au format « pdf ». Nous souhaitons beaucoup de plaisir aux utilisateurs des archives.

Le programme de gestion des maladies est un succès dans le Rheinland (D)

La qualité des traitements des malades chroniques a été améliorée Les caisses-maladie AOK de la région du Rheinland (D) ont lancé avec succès, en collaboration avec l’Association médicale du Nordrhein, un grand programme de gestion des maladies. Le premier rapport traitant des résultats obtenus en matière de qualité fait état de notables améliorations des traitements aussi bien avec les patients souffrant du diabète qu’avec les femmes atteintes d’un cancer du sein. Par exemple, le nombre des personnes diabétiques souffrant en même temps d’hypertension a baissé de 4,1 % depuis le début du programme. S’agissant des femmes avec un diagnostic de cancer du sein, il a été possible d’enlever des tumeurs d’un diamètre de 2 cm au plus en conservant le sein dans 72 % des cas, alors qu’il était prévu à l’origine d’atteindre un taux de 50 %. Wilfried Jacobs, président de l’AOK Rheinland, a tiré du rapport sur la qualité la conclusion selon laquelle les concepts structurés de fourniture des soins sont utiles aux patients. Les conclusions ont également été positives du côté des médecins. Le Dr Leonhard Hansen, président de l’Association

Photo : Prisma

Si vous souhaitez des informations pertinentes et utiles sur le système de santé suisse…

de la caisse médicale du Nordrhein, a estimé que ni des directives ni des règles tirées de la médecine basée sur l’évidence ne limitent le médecin dans le champ du traitement. Il est en mesure d’individualiser la thérapie avec le patient.

Le programme de gestion des maladies doit également son succès à l’engagement sans faille des médecins et des patients.

Plus de 70 % des médecins concernés et plus de 50 % des patients ont accepté de participer au programme.

Assemblée générale de santésuisse L’assemblée générale ordinaire de santésuisse aura lieu le 10 juin 2005 à 10 h 30 à la maison des congrès à Bienne Ordre du jour : 1. Ouverture et accueil par le président de santésuisse 2. Messages de bienvenue des invités 3. Procès-verbal de l’assemblée générale du 4 juin 2004 à Coire 4. Rapport de la direction sur la marche des affaires 5. Rapport d’activité 2004 6. Comptes annuels 2004, rapport de l’organe de révision, décharge du conseil d’administration 7. Nomination de l’organe de révision pour l’exercice 2005 8. « La jurisprudence du TFA dans le domaine de l’assurance-maladie », exposé de Monsieur Rudolf Ursprung, lic. iur., juge fédéral, Lucerne 9. Clôture

SANTÉSUISSE – SERVICE infosantésuisse

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Manifestations Organisateur

Point particulier

Date/Lieu

Informations supplémentaires

Septième forum suisse de l’assurance-maladie sociale RVK Rück

12 mai 2005 Des participants des milieux politiques et de la science discutent des modèles d’assurance de soins Kongresshaus Zurich

www.rvk.ch

« Hot Spots und Konfliktfelder in der Gesundheitssteuerung » Forum Managed Care

Exposés le matin, ateliers de travail l’après-midi

25 mai 2005 World Trade Center, Zurich

www.fmc.ch

8 et 9 juin 2005 Grand Casino Lucerne

www.irp.unisg.ch

22 juin 2005 Hôpital de l’Ile, Berne

www.msd.ch

« Medizin und Sozialversicherung im Gespräch » Université de Saint-Gall, Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis

Manifestation de deux jours destinée aux médecins, spécialistes de l’assurance et aux juristes

MSD

Exposé du directeur de santésuisse, Marc-André Giger

Dessin : Marc Roulin

2e congrès suisse d’économie de la santé et de l’industrie pharmaceutique

Conditions d’admission à l’examen professionnel supérieur d’expert en assurance-maladie / d’experte en assurance-maladie 2005

L’examen professionnel supérieur d’expert en assurance-maladie / d’experte en assurance-maladie, organisé par santésuisse, se déroulera comme suit : Lieu

Olten et Lausanne

Dates Examen écrit : lundi 7 novembre 2005

Examens oraux : mardi 8 novembre 2005

mercredi 9 novembre 2005 Admission

sont admis à l’examen a) les personnes qui détiennent le brevet fédéral d’expert en assurance-maladie, b) et qui peuvent attester d’une activité professionnelle dans l’assurance-maladie selon la LAMal d’une année au minimum depuis l’examen de brevet fédéral.

Finance d’examen

CHF 1450.–, payable après confirmation écrite de l’admission.

Inscription

Sur formulaire adéquat, à demander auprès de l’Office de formation de santésuisse, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure, tél. 032 625 41 41, fax 032 625 41 51, e-mail: schulung@santesuisse.ch

Délai d’inscription le jeudi 30 juin 2005 (timbre postal) L’admission à l’examen sera confirmée aux candidat(e)s par écrit au minimum trois mois avant le début de l’examen. Veuillez vous adresser à l’Office de formation de santésuisse pour tout renseignement complémentaire.

Brochure  Faits et chiffres  Le nouveau numÊro de  Faits et chiffres  vient de paraÎtre.

 Faits et chiffres  peut être tÊlÊchargÊ sous www.santesuisse.ch,  services ,  publications ,  Faits et chiffres .

La version papier est gratuite.

Veuillez complÊter et retourner ce talon à  : santÊsuisse, Service des Êditions, case postale, 4502 Soleure

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L’annuaire de l’assurance-maladie suisse est paru au mois d’avril 2005.

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WIR SIND

SWICA gibt über 800 000 Menschen Sicherheit. Nicht nur heute, sondern auch morgen. Darum setzt sich SWICA ebenso aktiv für ihre Kundinnen und Kunden wie für neue Lösungen im Schweizer Gesundheitswesen ein. Wir freuen uns auf neue Kolleginnen und Kollegen, die engagiert mitziehen.

Wir verstärken unser Departement Leistungen auf der Generaldirektion in Winterthur und suchen Sie als

LEITER FACHBEREICH (HEILUNGSKOSTEN) Zusammen mit Ihren Kolleginnen und Kollegen auf den Regionaldirektionen stellen Sie eine erstklassige und kundenfreundliche Leistungsabwicklung in der gesamten Schweiz sicher und leisten einen wesentlichen Beitrag zum Unternehmenserfolg. Zu Ihren Hauptaufgaben gehören die Sicherstellung der fachlich einwandfreien Leistungsabwicklung und die Konzeption und Umsetzung von Kostenlenkungsmassnahmen. Sie erstellen Qualitätsrichtlinien und entsprechende Schulungsunterlagen. Sie analysieren den Markt und Kennzahlen und leiten daraus die zielführenden Massnahmen ab, deren Umsetzung Sie anschliessend auch sicherstellen. Sie können vernetzt denken und arbeiten gerne konzeptionell.

Sie verfügen über fundierte Erfahrung in der Krankenversicherungsbranche und in der Leistungsabwicklung. Ihre sehr guten Kenntnisse im Sozialversicherungsbereich und Ihr Flair für medizinische Belange bringen Sie täglich zum Einsatz. Als dienstleistungsorientierte und kommunikative Persönlichkeit arbeiten Sie gerne im Team und bringen die Fähigkeiten mit, gesamtunternehmerisch zu denken und zu handeln. Sie haben Leadership-Qualitäten, sind bereit, Überdurchschnittliches zu leisten und wollen erfolgreich sein. Sehr gute Kenntnisse einer zweiten Landessprache (französisch und/oder italienisch) runden Ihr Profil ab. Wenn Sie zudem über Humor verfügen, sind Sie die wertvolle Unterstützung für unser motiviertes Team am Hauptsitz.

Interessiert? Es erwartet Sie eine interessante und herausfordernde Aufgabe mit Weiterentwicklungspotenzial. Wir freuen uns, Sie kennen zu lernen.

Ihre vollständigen Bewerbungsunterlagen senden Sie bitte an: SWICA Gesundheitsorganisation, Generaldirektion, Herrn Urs Lüchinger, Leiter Personal, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur.

Mehr über uns erfahren Sie unter: www.swica.ch G E S U N D E S I C H E R H E I T.

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Als

FACHSPEZIALIST(-IN) MEDIZINALHAFTPFLICHT sind Sie für anspruchsvolle und komplexe Regressfälle im Bereich Ärztehaftpflicht zuständig. Sie veranlassen medizinische Abklärungen, begründen Ihren Standpunkt sowohl medizinisch wie auch juristisch und verhandeln mit den beteiligten Parteien (Anwälten, Ärzten, Versicherungen, Drittpersonen). Zudem unterstützen Sie unsere Aussenorganisationen in allen Fragen rund um die Ärztehaftpflicht und stehen unseren Versicherten beratend zur Seite.

Wir stellen uns vor, dass Sie eine medizinische Ausbildung, vorzugsweise ein abgeschlossenes Medizinstudium haben und Berufserfahrung im Spitalbereich mitbringen. Zusätzliche juristische Kenntnisse sind wünschenswert. Ihre Verhandlungsstärke, Ihre Hartnäckigkeit, aber auch Ihr diplomatisches Flair werden Sie Tag für Tag unter Beweis stellen können. Im Weiteren wünschen wir uns eine teamfähige, offene und humorvolle Persönlichkeit.

Sind Sie interessiert? Dann senden Sie Ihre vollständigen Unterlagen bitte an: SWICA Gesundheitsorganisation, Generaldirektion, Angelika Sigg, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Weitere Stellen unter: www.swica.ch G E S U N D E S I C H E R H E I T.