infosantésuisse Nr.6/2005 français

infosantésuisse Magazine des assureurs-maladie suisses N° 6, juin 2005

Entretien avec Markus Schneider, économiste et journaliste page 10

Forum RVK : avons-nous besoin d’une assurance des soins ? page 12

SOUS LA LOUPE :

Coûts 2004

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SOMMAIRE infosantésuisse 6 / 05

SOUS LA LOUPE 4 6 7 8 9

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Evolution moyenne des coûts dans l’assurance de base Les coûts hospitaliers affichent à nouveau la plus forte augmentation Les coûts des médecins dans la perspective de l’introduction de TARMED Les coûts des médicaments sont trop élevés Les coûts des soins sont stables

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DOMAINE DE LA SANTÉ

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10 Entretien avec Markus Schneider, économiste et journaliste économique 12 Assurance des soins selon le modèle de la RVK : plus de justice ou moins de solidarité ?

14 Entretien avec Martin Meyer, conseiller d’Etat, ministre de la santé de la Principauté du Liechtenstein 16 Deuxième journée d’étude du Centre de droit des assurances de Lucerne sur le thème du financement hospitalier : matière complexe, intérêts divergents

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Coûts 2004: le secteur hospitalier enregistre à nouveau une forte hausse page 4

TARMED 18 Entretien avec Juerg B. Reust, chef du projet TARMED de santésuisse

ASSURANCE-MALADIE 20 Economicité des prestations : l’analyse des variances permet d’affiner les constats 22 En mémoire de Ruedi Werz, ancien directeur du centre de formation de santésuisse

À LIRE

Entretien avec Martin Meyer, conseiller d’Etat, ministre de la santé de la Principauté du Liechtenstein page 14

23 « The Truth About the Drug Companies », les facteurs qui poussent les coûts des médicaments à la hausse

INFO 24 24 24 25 25

Service Politique de la santé sous www.santesuisse.ch Nouveau site suisse en ligne pour les questions de santé Programme « A bicyclette au travail » Calendrier des manifestations

Economicité des prestations : l’analyse des variances permet d’affiner les constats page 20

En bref 26 Location ou achat d’appareils CPAP 26 Centres de médecine chinoise Chinamed

No 6, juin 2005, paraît dix fois par an

Mise en page : Henriette Lux et Felix Bosch

Prix de l’abonnement : 69 fr. par an, 10 fr. le numéro

Administration des annonces : toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure

Editeur et administration : santésuisse, les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction : Nicole Bulliard, département politique et communication, case postale, 4502 Soleure, téléphone 032 625 42 22, téléfax 032 625 42 70

Courriel : shop@santesuisse.ch Administration des abonnements : téléphone 032 625 42 74, téléfax 032 625 42 70

courriel : redaction@santesuisse.ch

Portail : www.santesuisse.ch

Production : Vogt-Schild/Habegger Media SA, Zuchwilerstrasse 21, 4502 Soleure

Page de titre : Heiner Grieder, Langenbruck ISSN 1660-7236

ÉDITORIAL

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Poser enfin les bonnes questions

L Pierre-Marcel Revaz Vice-président de santésuisse

a croissance des coûts en 2004 se situe dans la moyenne des augmentations enregistrées depuis l’introduction de la LAMal. 5,4 % de hausse ne constitue pas en soi une nouveauté. Mais pourquoi les coûts du système de santé et de l’assurance de base augmentent-ils année après année beaucoup plus fortement que le produit intérieur brut ? A cela il y a pour l’essentiel deux causes.

D’une part, la demande de prestations de santé ne cesse d’augmenter. Comme dans les autres branches économiques, il en résulte une augmentation des chiffres d’affaires. Les quantités augmentent, tout comme les prix. Les réglementations légales qui s’appliquent au système de santé ne peuvent freiner ce processus qu’à certaines conditions.

D’autre part, les réformes urgentes au niveau politique se font attendre. Si nous analysons l’évolution des coûts par fournisseur de prestations, nous constatons que le secteur hospitalier enregistre, et de loin, la plus forte augmentation des coûts, précisément là où l’Etat a le plus de possibilités d’influencer le cours des choses.

Une discussion sur le rôle de l’Etat dans le domaine hospitalier s’impose. Doit-il à l’avenir être seul compétent en matière de planification et de gestion hospitalière ?

Les avantages unilatéraux dont jouissent les hôpitaux privés par rapport aux hôpitaux publics sont-ils justifiés ? Les cantons doivent-ils continuer à s’occuper de la gestion opérationnelle des hôpitaux ou se concentrer sur la sécurité de l’approvisionnement sanitaire ? Ces questions doivent enfin être posées. Rien ne s’oppose au fait que les cantons restent totalement ou partiellement propriétaires des hôpi-

taux. La gestion et la planification doivent en revanche être confiées aux entrepreneurs. Ils possèdent le savoir-faire nécessaire et peuvent réagir tout en souplesse face aux conditions qui se modifient. Ce système n’a rien de révolutionnaire. Il fonctionne déjà très bien dans les banques cantonales qui ont été converties en sociétés anonymes. Lorsqu’un hôpital est géré efficacement, il n’attend pas que le canton couvre son déficit, mais il vend ses prestations aux assureurs dans le cadre d’une concurrence régulée. Pour cela, il est déterminant que les hôpitaux soient transformés en corporations indépendantes, dont l’Etat peut très bien être totalement ou partiellement propriétaire.

Chaque annonce d’augmentation des coûts frappant le système de santé entraîne inévitablement des spéculations quant aux augmentations de primes. L’assurance-maladie sociale doit, en vertu de la loi, couvrir ses coûts. Les primes ne sont donc que le reflet des coûts. Mais, comme nous l’avons déjà dit, d’une part une croissance des coûts de 5,4 % n’a rien d’extraordinaire et, d’autre part, la plupart des assureurs ont pu reconstituer leurs réserves durant l’exercice écoulé. C’est pourquoi la prochaine ronde des primes devrait s’inscrire dans le cadre habituel des augmentations.

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SOUS LA LOUPE infosantésuisse 6 / 05

L’évolution des coûts en 2004

5,4 % d’augmentation des coûts de la santé Bien que l’augmentation des coûts par tête dans le secteur de l’assurance de base ait moins progressé en 2002 et 2003 qu’au cours des années précédentes, les perspectives rassurantes qui pouvaient se dessiner à l’horizon ont à nouveau pâli. En 2004, la hausse des coûts atteint en effet 5,4 %. Elle correspond à peu près à la croissance moyenne enregistrée depuis le lancement de la LAMal. Les coûts par assuré se montent en 2004 à 2595 francs par tête et le montant total pour l’assurance de base a atteint 19,1 milliards de francs. C’est ce que montre le bilan annuel tiré du pool de données de santésuisse.

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avec 5,4 %. Cette valeur correspond à peu près à la moyenne enregistrée depuis l’introduction de la LAMal.

Pool des données : le taux de couverture a une fois de plus augmenté La base de toutes les valeurs présentées dans ces lignes est le pool de données de santésuisse. Ce dernier fournit pratiquement toutes les données anonymisées de tous les assurés du pays. C’est ainsi que des données sont disponibles sur l’évolution des coûts auprès de chaque fournisseur de prestations, dans les cantons, ou selon l’âge et le sexe des assurés. Le pool de données a pu étendre encore, l’an dernier, son taux de couverture puisque cinq

nouveaux assureurs lui ont livré pour la première fois leurs données. Alors qu’il était encore de 94,3 % en 2003, ce taux a passé en 2004 à 97,8 %. Du point de vue de la statistique, c’est une couverture pratiquement complète.

L’augmentation de la franchise ordinaire a des effets Des 2595 francs de coûts, les assurés ont dû prendre en charge par le biais de la franchise et de leur participation un montant moyen de 385 francs, ce qui correspond à un taux de 14,8 %. Cette part a, contrairement à ce qui s’était passé les années précédentes, légèrement augmenté, ce qui doit être attribué à l’augmentation de la franchise ordinaire de 230 à 300 francs.

Hôpitaux : à nouveau une forte croissance des coûts

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Source : pool de données de santésuisse

uelque 2595 francs, c’est là le montant des coûts par assuré dans l’assurance de base en 2004.

Une année auparavant, ce montant était encore de 2460 francs. L’augmentation est donc de 135 francs. Les coûts totaux se montent à 19,1 milliards de francs, soit environ un milliard de plus qu’en 2003. Les coûts depuis l’introduction de la LAMal ont augmenté de 53 %.

En 2002, l’augmentation des coûts avait atteint, avec 3,6 %, son niveau le plus bas.

En 2003, les dépenses de l’assurance de base ont augmenté de 4,6 %, soit significativement moins qu’au cours des années qui ont précédé 2002. Malheureusement, cette hausse modérée ne va pas durer. En 2004, les coûts sont repartis à la hausse

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Tout comme l’année précédente, le secteur des hôpitaux affiche le taux d’augmentation le plus élevé. Ce qui est étonnant, c’est que les dépenses ont diminué légèrement dans le secteur des soins ambulatoires alors qu’ils ont augmenté de près de 2 % dans celui des soins stationnaires.

Ces deux valeurs extrêmes tiennent certainement à l’introduction de TARMED. La hausse moindre dans le secteur ambulatoire est à relier à des retards dans les facturations. L’énorme augmentation dans le domaine des soins stationnaires est à attribuer à un transfert des coûts du domaine ambulant au domaine stationnaire. Là également, c’est TARMED, qui ne prend en compte que les prestations du domaine ambulatoire, qui a joué un certain rôle.

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SOUS LA LOUPE

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Médecins : une évaluation difficile pour une année de transition

Soins : les coûts des soins sont restés stables

Conclusion : la croissance des coûts se poursuit

L’augmentation des coûts au chapitre des médecins a été en 2002 et 2003 relativement faible, soit respectivement de 1,5 et 1,4 %. Elle a passé à 5,6 % en 2004. Cette valeur pourrait étonner, compte tenu de la neutralité des coûts convenue dans le cadre de l’introduction de TARMED. Il faut toutefois constater que la neutralité des coûts ne prévoit pas de croissance zéro mais entend seulement empêcher une hausse extraordinaire. Le fait que les coûts médicaux aient fortement augmenté en comparaison avec l’année précédente dépend essentiellement d’une valeur de point de base originelle trop élevée. La valeur a été en effet réduite de 3,3 centimes au cours de l’année. Cela signifie qu’une partie importante des prestations a été facturée à un tarif trop élevé, c’est-à-dire qui ne respecte pas la neutralité des coûts.

Les coûts des soins sont restés stables l’an dernier. Aucune hausse n’a été enregistrée au chapitre des EMS. Les soins à domicile ont vu leurs coûts augmenter de 9,2 %, mais cette hausse a été compensée par la baisse du nombre des prestations de soins dans les hôpitaux.

On ne constate malheureusement pas d’inversion de tendance par rapport aux années passées. L’évolution des coûts reste dans la moyenne de ce qu’elle a été depuis l’introduction de la LAMal. La légère tendance à une diminution qui avait été constatée en 2002 et 2003 ne s’est pas confirmée.

Ce qui est considéré comme le « courant normal » ne devrait toutefois pas nous amener à considérer la situation comme devant être acceptée sans autre forme de procès. Déjà plus d’un tiers de la population bénéficie de réductions de primes parce que les personnes en question ne pourraient pas faire face sans soutien aux primes de l’assurance de base. Il ne faudrait pas que cette situation empire. Les coûts de la santé ne doivent pas continuer de croître d’un multiple du taux de croissance du produit intérieur brut. C’est pourquoi santésuisse va continuer de s’engager pour une croissance des coûts sensiblement plus faible que celle constatée aujourd’hui. Les moyens d’y parvenir sont entre autres la suppression de l’obligation de contracter, le financement à source unique des hôpitaux, davantage de concurrence entre les hôpitaux privés et publics, l’abaissement des prix des médicaments à la moyenne européenne, une nouvelle réglementation du financement des soins et la promotion de la fourniture intégrée des soins.

Peter Kraft

Médicaments : forte hausse des coûts en raison de prix trop élevés Les médicaments ont affiché une forte hausse en 2004, supérieure à celle de 2003, avec 5,1 %. Cette hausse est essentiellement due aux prix plus élevés des nouveaux médicaments. Le nombre des emballages vendus n’a augmenté que de façon marginale. Le fait que le prix des médicaments suisses soit trop élevé a également été démontré par une comparaison internationale menée par santésuisse. Si les prix suisses étaient adaptés à la moyenne européenne, ce sont près de 600 millions de francs qui pourraient être économisés chaque année.

Cantons : considérables différences, pas de rapprochement L’évolution des coûts dans l’assurance de base a fortement varié d’un canton à l’autre. Alors que la hausse n’a été que de 0,2 % au Tessin, elle a atteint 11 % dans le canton de Berne et 8 % à Zurich. Une croissance de moins de 1 % a également été atteinte par les cantons d’Appenzell Rhodes-Intérieures et par la Thurgovie.

Au cours des années passées, l’évolution des coûts a conduit à une certaine uniformisation des coûts par assuré dans les cantons et cela parce que les cantons à faible coût ont vu ces derniers augmenter fortement alors que les cantons à coûts élevés n’ont enregistré que des hausses modérées. Cette tendance ne s’est pas poursuivie en 2004. Quelques cantons à coûts élevés comme Berne ou Neuchâtel ont enregistré une forte hausse alors que des cantons à coûts plus favorables, comme les deux Appenzell, Obwald et Nidwald n’ont pas vraiment été exemplaires en la matière. On ne peut donc pas établir de lien entre le niveau des coûts et la croissance de ces derniers en 2004.

On trouvera dans les pages qui suivent des détails sur les coûts des divers fournisseurs de prestations.

Source : pool de données de santésuisse

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Source : pool de données de santésuisse

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Hôpitaux

Hausse massive Avec 7,2 %, les hôpitaux enregistrent la hausse la plus importante des coûts en 2004, soit 65 francs de plus par assuré. Cette hausse est d’autant plus significative que les hôpitaux, avec une dépense de 959 millions, sont le poste de coûts le plus important de l’assurance-maladie. La hausse est malgré tout plus modeste qu’en 2003, où les hôpitaux avaient enregistré un bond de 9,5 % dû principalement à un report de factures.

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tendance qui prévalait jusque-là et montre une augmentation du stationnaire par rapport à l’ambulatoire.

Le transfert des coûts hospitaliers des cantons vers les assureurs se poursuit. Une meilleure qualité de la comptabilité a pour effet d’augmenter la part des assureursmaladie. De plus, le transfert vers le stationnaire occasionne des coûts plus élevés,

L’introduction de TARMED a induit des reports de facturation qui paraissent dans les coûts 2004 par une baisse du secteur ambulatoire. Lors de l’introduction de TARMED, au 1er janvier 2004, peu d’hôpitaux étaient prêts pour commencer la facturation selon le nouveau tarif. La situation a duré à tel point que le bureau de neutralité des coûts a dû attendre l’été pour faire ses premiers calculs. La situation s’est améliorée depuis, mais nombre de factures pour des traitements qui ont été réalisés en 2004 seront ou ont été effectivement facturés en 2005.

Pour cette raison, santésuisse a demandé une prolongation de la période de neutralité des coûts pour le secteur hospitalier. Les coûts par tête 2004 sont donc artificiellement trop bas et le recul affiché sera compensé en 2005.

Hausse massive du secteur stationnaire La hausse importante des tarifs dans le secteur hospitalier stationnaire est la principale cause de la hausse importante du secteur. Ces adaptations ont été accordées pour améliorer les conditions salariales du personnel hospitalier. Comme la charge du personnel pèse pour environ 70 % de la charge totale, la répercussion sur les coûts a été importante. L’augmentation des quantités a par ailleurs également poussé à la hausse dans une moindre mesure.

L’introduction de TARMED a provoqué une augmentation dans le stationnaire d’opérations qui se pratiquaient en ambulatoire ou en stationnaire. Ce phénomène renverse la

Source : pool de données de santésuisse

Recul de l’ambulatoire

D’autres espoirs de maîtrise des coûts reposent sur l’introduction de la tarification liée au diagnostic (APDRG) dans certains cantons. Ce projet a l’avantage d’amener plus de transparence dans le financement des hôpitaux stationnaires et une neutralité des coûts. La grille tarifaire nationale élaborée par le groupe SwissDRG sera introduite au niveau suisse dès 2008 et remplacera les projets cantonaux existants.

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n 2004, les coûts des hôpitaux se montent à 950 francs par tête et sont le facteur premier de hausse des coûts. Si la tendance ne s’inverse pas, ce montant pourrait dépasser les 1000 francs par tête en 2005.

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même si l’ambulatoire est financé entièrement par l’assurance-maladie. Les factures reportées, enfin, constituent une troisième raison importante de cette augmentation qui est due à des facteurs multiples.

Hôpital en mutation Le secteur hospitalier est en mutation. La planification hospitalière prendra ses effets à plusieurs niveaux. Projet d’hôpital multisites en Valais, à Neuchâtel et dans le Jura ; changement de missions de plusieurs hôpitaux, notamment vaudois et fribourgeois ; répartition des greffes d’organes entre cinq sites suisses : l’hôpital se réorganise au niveau cantonal et national. Les méthodes de soins ont changé, les infrastructures nécessitent d’être repensées et rationalisées. Les collaborations sont à développer afin que l’hôpital puisse assurer des soins de qualité à un coût raisonnable. Les mesures sont d’autant plus urgentes que c’est le secteur qui pèse le plus lourd dans l’assurance de base et qu’il enregistre, année après année, des hausses élevées.

Révision du financement des hôpitaux Le Conseil fédéral planche sur un nouveau modèle de financement des hôpitaux qui devrait apporter plus de transparence et une plus grande implication dans la planification. Prévu en deux étapes, le projet prévoit dans un premier temps de reprendre le système actuel en y introduisant un financement dual-fixe entre les cantons et les assureurs-maladie. La répartition des charges inclut les coûts d’infrastructure et l’inscription sur la liste de tous les hôpitaux qui sont reconnus. Les assureurs-maladie sont favorables à ce système du moment que la charge n’augmente pas et ne provoque ainsi pas de hausse des primes. Pour ce faire, la répartition devrait être fixée à hauteur de 60 % pour les cantons et de 40 % pour les assureurs-maladie.

Un financement unique viendra dans un deuxième temps remplacer cette solution transitoire. Les assureurs-maladie deviendraient le seul agent payeur du système. A ce titre, ils seront impliqués dans le financement et le cofinancement des coûts d’investissement. Pour réaliser cette étape, il s’agit d’inscrire dans la loi le principe que les cantons donnent aux hôpitaux des mandats de prestations en se concertant avec les assureurs. Seule cette étape permettra, à terme, une véritable maîtrise des coûts dans le secteur.

Nicole Bulliard

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Médecins

Hausse liée à l’introduction de TARMED

Effets TARMED L’introduction de TARMED a probablement eu des effets sur la hausse des coûts, car la convention portant sur la neutralité des coûts ne comportait pas de clause stipulant un statu quo, mais accordait aux médecins une croissance annuelle par tête de 14,15 francs. L’année de référence pour la base de calcul est 2001. Vu la progression réduite en 2002 et 2003, l’année 2004 présente un effet de rattrapage.

Le bureau de neutralité des coûts a par ailleurs constaté que le point taxe avait été fixé à une valeur trop élevée dans de nombreux cantons. Plusieurs baisses de la valeur du point ont donc été opérées pour une valeur d’environ trois centimes en moyenne nationale (état fin janvier 2005). Vu le délai indispensable pour une analyse fiable des données, les baisses ont été effectuées trop tard pour montrer des effets sur les coûts 2004. La phase de neutralité des coûts s’achèvera à fin juin 2005, passé ce délai, des règles de pilotage du projet ont été arrêtées entre les partenaires, afin de contenir l’évolution des prestations et des coûts.

Le passage au tarif unifié TARMED a amélioré l’analyse des coûts des médecins. Cet outil permet désormais d’isoler les coûts de laboratoire en cabinet en plus des coûts des médicaments délivrés par les médecins (voir graphique « Coûts directs des médecins »). Les frais facturés par les médecins en 2004 se montent à 792 francs par tête, dont 579 pour les prestations médicales, 183 pour les médicaments remis par les médecins, 40 francs pour les analyses en cabinet et 20 francs pour les autres prestations.

Les coûts des prescriptions – médicaments, analyses externes et physiothérapie – ne sont pas compris.

Coûts directs des médecins 2004 en francs par tête 40,16

19,76

182,96 549,55

traitements (TARMED)

laboratoire de cabinet

médicaments en propharmacie

autres tarifs (physiothérapie, etc.)

Pas de frein lié au gel des admissions Le nombre de médecins a augmenté depuis 2002, alors même qu’était en vigueur le moratoire sur l’autorisation de pratiquer en cabinet privé. En deux ans, le nombre a augmenté de 800 praticiens pour s’établir à 15 199. Depuis l’entrée en vigueur de la LAMal, en 1996, le nombre de médecins en pratique privée a ainsi augmenté de près de 20 %. La densité de médecins, quant à elle, a progressé durant la même période de 14 %, avec une progression marquée dans les petits cantons de Suisse centrale et de Suisse orientale.

Cette évolution montre que le moratoire n’a pas pris ses effets et que le nombre de médecins augmente comme il le faisait aupara-

vant. Il n’y a donc pas de desserte insuffisante, même dans les cantons ruraux, puisque c’est dans ces cantons que le nombre de médecins a augmenté le plus fortement ces dernières années. De fait, les coûts engendrés par les cabinets vont continuer à augmenter. La mesure la plus efficace pour assurer une bonne répartition par spécialité des médecins et selon des critères géographiques reste la levée de l’obligation de contracter. Si, dans les agglomérations à forte densité de médecins, comme Genève ou Bâle, ces derniers n’obtenaient pas automatiquement le droit de facturer aux caissesmaladie, les probabilités augmenteraient que soient alors repourvus, dans les régions rurales, les cabinets qui aujourd’hui restent vides.

Nicole Bulliard

Source : pool de données de santésuisse

En 2004, les coûts par tête des traitements par les médecins en cabinet sont passés de 577 francs à 609 francs, soit 5,4 % d’augmentation. La hausse est près de quatre fois plus élevée que celle enregistrée en 2003 qui se montait à 1,4 %. Avec 5,4 % d’augmentation, le poste de coûts des médecins renoue avec une croissance supérieure à la moyenne de l’augmentation totale des coûts. Si l’on retire le coût des médicaments délivrés par les médecins, qui augmente de 4,9 %, la hausse se porte même à 5,6 %.

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Médicaments

Nouveaux médicaments trop chers

Il faut agir sur les prix

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Source : pool de données de santésuisse

Le coût des médicaments remis par les pharmaciens et les médecins a augmenté de 5,1 %, ce qui porte le coût par tête à 556 francs. C’est une progression plus forte que l’année précédente (+ 3,9 %), bien qu’elle reste en dessous de la moyenne si l’on prend en compte la progression des coûts sur cinq ans.

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n 2004, les coûts par tête des médicaments délivrés par les médecins se montaient à 183 francs, contre 373 francs pour les médicaments remis par les pharmaciens. Les médicaments remis par les pharmaciens ont augmenté légèrement plus rapidement que ceux délivrés par les médecins (5,2 % contre 4,9 %), ce qui fait progresser la part de marché des pharmaciens par rapport aux médecins de 63 % à 67 %.

Evolution du marché des médicaments L’évolution du marché des médicaments va vers le remplacement d’anciens médicaments bon marché par de nouveaux qui sont chers. L’augmentation des prix est bien plus importante que celle des volumes. De fait, même si la procédure d’inscription des médicaments à la Liste des spécialités prend désormais en compte une comparaison internationale, la moyenne des prix est à la hausse.

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La marge de distribution et des pharmaciens, forfaits compris, n’a progressé que de 2,2 %, ce qui montre l’effet de frein de la rémunération basée sur la prestation (RBP).

Le retrait du marché du Vioxx puis du Celebrex, montre que la force de persuasion de l’industrie peut être mise en échec par le résultat d’études et la volonté des autorités sanitaires. Ces produits, dont les effets secondaires ont été jugés néfastes, sont pour le moment remplacés par les anciens antidouleurs, qui sont moins chers. On n’attend cependant pas de baisse des coûts importante par cette substitution.

Plus prometteurs sur le plan de la baisse des prix est l’échéance de brevets de préparations largement vendues (« busters »).

La création de génériques à partir de la substance active de ces médicaments viendrait élargir le marché des génériques et offrir une gamme plus complète de préparations moins chères.

Selon une étude de santésuisse, les Suisses paient leurs médicaments 15 à 34 % plus cher que leurs voisins allemands, français, belges, italiens ou autrichiens. Cette différence montre que le potentiel d’économie sur les prix des médicaments en Suisse reste important.

Trois mesures permettraient de faire fléchir le prix des médicaments en Suisse au niveau de ceux pratiqués par leurs voisins européens. Premièrement, il faudrait réévaluer tous les trois à cinq ans le prix des médicaments sous brevet inscrits à la Liste des spécialités et rendre obligatoire et non subsidiaire la comparaison avec l’Autriche, l’Italie et la France. Deuxièmement, il faudrait baisser substantiellement le prix des médicaments à échéance du brevet et encourager la mise sur le marché de génériques, parce que ces derniers sont meilleur marché. Troisièmement, les médicaments qui augmentent leurs parts de marché suite à un élargissement des indications devraient voir leur prix baisser.

Première mesure rapide Ces mesures demandent du temps pour être appliquées, car elles exigent des adaptations de la loi. C’est pourquoi, dans l’immédiat, santésuisse propose une réduction uniforme du prix des médicaments. Pour les médicaments dont le brevet est échu, il s’agirait de baisser le prix de 25 %. L’économie attendue se monterait à quelque 50 millions. Pour les médicaments sous brevet, il faudrait opérer une baisse de 15 % permettant une économie de quelque 250 millions de francs.

La baisse potentielle se monterait alors à 300 millions de francs. Si l’on considère que ce calcul est basé sur les cent médicaments les plus vendus, qui représentent la moitié du chiffre d’affaires annuel en Suisse, l’économie potentielle se monte alors à 600 millions de francs, soit une baisse de 3 % des primes.

Nicole Bulliard

SOUS LA LOUPE

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Soins

Stabilité dans les coûts globaux En 2004, les coûts des soins sont restés stables. Comme en 2003, ils se montent à 254 francs par tête. L’évolution est cependant très différente d’un poste de coûts à l’autre. Alors que les soins à domicile enregistrent une forte augmentation de 9,2 %, les coûts des EMS restent stables et les coûts des hospitalisations diminuent.

Photo : Prisma

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ette évolution correspond à la politique des cantons qui favorisent le maintien le plus longtemps possible des personnes à domicile, tandis que les capacités d’accueil des EMS n’augmentent que dans une mesure restreinte. Plusieurs cantons prévoient d’étendre ce dernier secteur, mais dans de nombreux cas, comme celui du canton de Vaud, le financement manque et les projets sont retardés. La stabilité du domaine des EMS s’explique encore par une relative stabilité du niveau des tarifs. Dans ce contexte, la forte augmentation des soins à domicile est plus révélatrice de la demande accrue en soins, principalement les soins liés à l’âge.

Les soins liés à l’âge sont une des pierres d’achoppement de la révision de la LAMal.

Révision de la LAMal querait une hausse importante et subite des coûts et donc des primes. Estimée à 1,7 milliard de francs, ce poste de coûts équivaut à une charge de 10 % de primes.

Vu le vieillissement de la population, on peut encore penser que ce poste de coûts

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Source : pool de données de santésuisse

Le financement des soins va être rediscuté dans le cadre de la révision de la LAMal. La répartition des coûts ainsi que la définition des prestations porte à discussion et les assureurs-maladie ont fait part de leur crainte de devoir prendre en charge l’entier des frais de soins, ce qui provo-

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va forcément augmenter avec les années.

Le Conseil fédéral a entendu l’appel des assureurs et a promulgué une loi fédérale urgente ratifiée par le Parlement en octobre dernier. Cette loi opère pour deux ans, à compter du 1er janvier 2005, un gel des tarifs cadres en vigueur dans les cantons. A l’issue de cette période, le Parlement devra avoir décidé d’un nouveau mode de financement des soins. Le Conseil fédéral a élaboré un nouveau modèle en février dernier, modèle qui sera présenté cet automne au Parlement. Il prévoit que les assureurs-maladie couvrent l’entier des coûts pour les soins infirmiers en EMS ou à domicile. En revanche, pour les soins de base, les assureurs-maladie n’assumeront qu’une couverture partielle, sous la forme d’une contribution, la différence étant à la charge des cantons, des communes et des individus. Les coûts qui ne seront pas pris en charge concernent notamment les soins d’encadrement et de confort, les investissements et les coûts de fonctionnement des EMS et des organisations de soins à domicile. Les assureursmaladie sont favorables à ce mode de financement.

Nicole Bulliard

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Entretien avec Markus Schneider, économiste et journaliste économique

« Les patients mettraient eux-mêmes le holà à l’accroissement des quantités » L’économiste et journaliste économique Markus Schneider dénonce dans son nouveau livre « Idée suisse » les mécanismes de redistribution en Suisse qu’il juge inefficaces et parfois même contraires aux objectifs initiaux visés. Cette critique n’épargne pas le système de santé : selon M. Schneider, les acteurs ne sont guère incités à économiser des coûts. C’est pourquoi il réclame notamment une participation plus élevée des assurés aux coûts et des primes échelonnées en fonction de l’âge. « infosantésuisse » a interrogé Markus Schneider quant à ses propositions de réforme. infosantésuisse : Dans votre nouveau livre, vous montrez que le libre marché existe chez les dentistes. Les prix ne baissent pas pour autant parce que la population est prête à mettre le prix pour la santé. Le système actuel d’assurance-maladie, dans lequel l’Etat, les assureurs et les fournisseurs de prestations sont compétents pour fixer en commun les tarifs, a-t-il un effet paralysant sur les prix ?

Markus Schneider : Dans certains domaines, il est possible qu’avec un marché totalement libre nous ayons des prix encore plus élevés. C’est d’ailleurs ce qui se passe aux Etats-Unis. Mais ce ne sont pas les prix qui sont problématiques dans le système de santé : ils sont relativement constants.

Le gros problème réside dans l’accroissement des quantités !

Les budgets globaux seraient-ils une solution pour maîtriser l’accroissement des quantités ?

La personne Markus Schneider est né en 1960 à Liestal BL et a achevé ses études en économie nationale à l’Université de Bâle. Dès cette date, il travaille en qualité de journaliste et d’auteur. M. Schneider a été rédacteur au magazine économique « Bilan » et à la « Weltwoche » et il a dirigé la rédaction du magazine FACTS au Palais fédéral. Depuis 2004, il est journaliste libre et travaille avant tout pour la « Weltwoche ».

En 2003, Markus Schneider a publié le très remarqué « livre blanc » et a continué sur sa lancée en 2004 avec « Idée suisse ». Schneider a reçu le prix Georg von Holtzbrinck récompensant ses activités de journaliste économique ainsi que le prix des journalistes zurichois.

Dans le domaine hospitalier, ils pourraient améliorer les choses. Mais il faut avoir à l’esprit qu’un hôpital a toujours deux possibilités de réagir à la pénurie de ses moyens.

Il peut simplement refuser de nouveaux patients, ce qui provoque des listes d’attente et, à juste titre, le mécontentement de la population. Il s’agit donc de résoudre le problème autrement et c’est la deuxième possibilité : les hôpitaux doivent améliorer leur « productivité », à savoir « guérir » plus de patients durant le même temps. La durée de séjour des Suisses après presque chaque opération représente presque le double de celle observée en Suède ou en Hollande, et cela sans aucune raison valable. Il y a là un potentiel énorme d’économies qui n’est pas exploité. Pour ce faire, la Suisse ne devrait pas forcément introduire des budgets globaux mais des forfaits par cas. Les hôpitaux seraient enfin intéressés à soigner chaque patient le plus efficacement possible compte tenu de son diagnostic.

« Il faut créer des incitations pour les fournisseurs de prestations à faire partie de réseaux de santé. » Les Suisses ont de meilleures dents parce qu’ils accordent plus de poids à la prévention afin d’éviter la charge financière qu’entraîne un traitement. Une participation plus élevée aux coûts dans l’assurance-maladie conduirait-elle à un style de vie plus sain – ou faut-il admettre que les individus n’appliquent pas le même rapport de causalité aux conséquences d’une surcharge pondérale ou d’un excès de consommation de tabac et d’alcool qu’aux caries ?

En matière de santé, le rapport de cause à effet n’est certainement pas le même que pour la médecine dentaire. Il est certes possible d’influencer les facteurs de risque, mais pas aussi directement que le risque de caries. C’est pourquoi il n’est pas possible d’envisager un marché totalement libre de la santé. Une participation plus élevée aux coûts aurait d’autres conséquences : les patients mettraient eux-mêmes le holà à l’accroissement des quantités. En effet, en devant assumer eux-mêmes une plus grande part des coûts, ils n’auraient recours qu’aux prestations dont ils attendent véritablement quelque chose. De plus, les patients demanderaient un devis à leur médecin et ils iraient chez le fournisseur de prestations qui leur fait la meilleure offre. Les médecins eux aussi seraient moins tentés d’offrir des prestations superflues.

Ne faudrait-il pas libérer de la franchise les examens préventifs dont l’utilisé a été démontrée par la médecine basée sur les preuves ?

Cette proposition est judicieuse au cas où l’effet préventif de ces mesures est prouvé. De tels examens ne sont souvent pas très coûteux et peuvent éviter par la suite des frais subséquents importants.

Il est également envisageable que l’Etat prenne en charge des mesures de prévention – comme la prévention du cancer par exemple – ou certains vaccins même si « mon modèle » prévoit l’introduction d’une participation plus élevée aux coûts.

Vous écrivez qu’en dépit d’une densité médicale deux fois supérieure, les Bâlois ne sont pas en meilleure santé que les Ura-

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Photo : Thomas Burla, TA

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de marché : dès que les patients doivent payer de leur propre poche les premiers trois, quatre ou cinq mille francs qu’ils dépensent par année pour le médecin, seul le nombre de médecins qui correspond aux besoins de la population peut s’établir.

reurs, par exemple, ont intérêt à ce que les traitements soient effectués en milieu stationnaire alors qu’ils pourraient tout aussi bien avoir lieu en ambulatoire car, dans le premier cas, le canton leur paie une contribution de base alors que dans le deuxième cas, ils prennent en charge la totalité des coûts. Un système moniste empêcherait de telles aberrations. Avant tout, la rémunération des hôpitaux doit s’effectuer à l’avenir au moyen de forfaits par cas. Ces derniers et le financement moniste conduisent à la transparence et à une concurrence accrue entre hôpitaux.

L’organisation regroupant les petites et moyennes caissesmaladie a présenté récemment son modèle d’assurance des soins : les personnes de plus de 50 ans concluent une assu« Un financement moniste et des rance obligatoire des soins viforfaits par cas conduisent ensemble sant à alléger les primes de l’asà la transparence, à une image plus surance-maladie. Que pensezcorrecte de la réalité des coûts et à une vous de ce modèle ? concurrence accrue entre hôpitaux. » Je suis tout à fait favorable à cette idée. Le système actuel des primes identiques pour tous Les automobilistes et les buveurs d’alcool les adultes d’une même caisse devraient – selon votre proposition – couprovoque un report des char- vrir les coûts qu’ils occasionnent par des ges générées par les aînés sur taxes plus élevées, comme c’est déjà le cas les jeunes, ce qui est absurde pour les fumeurs. Dans l’hypothèse où ces puisqu’en moyenne les jeunes taxes sont perçues, ne serait-il pas judisont beaucoup moins riches cieux qu’une partie de ces contributions « La liberté de contracter aurait l’avantage de que les personnes âgées. Les soient versées à l’assurance-maladie ? pouvoir écarter les quelques médecins qui ont primes d’assurance-maladie ne Ce qui est déterminant, c’est d’introduire des coûts manifestement trop élevés. » doivent pas devenir un facteur des impôts sur les voitures, sur la conde risque conduisant à la pau- sommation d’alcool, voire même de graisnais. A partir d’un certain nombre, les mé- périsation des jeunes familles. Echelonner ses. Elles causent des atteintes à la santé decins n’obtiennent pas forcément un sur- les primes en fonction de l’âge ne signifie qui sont aujourd’hui payées par la comcroît de santé – mais provoquent bien un en aucun cas une rupture du contrat en- munauté. Le mode de redistribution des surcroît de coûts. S’agissant de la densité tre les générations ; au contraire, il ne faut impôts prélevés n’est pas si important. Si médicale, la liberté de contracter serait- pas soumettre à trop rude épreuve cette un jour le système moniste est effectiveelle un moyen approprié d’établir des con- solidarité intergénérationnelle. ment introduit, on peut très bien affecditions conformes aux besoins ? ter ces recettes à la réduction des primes.

Il est normal qu’avec leurs hôpitaux uni- Vous critiquez en général les flux de finan- Il n’est par exemple pas très sensé de fiversitaires et leurs instituts de recherche, cement et de subventions peu transparents nancer l’AVS par les impôts sur le tabac, les centres urbains aient une densité mé- et inefficaces. Dans cette optique, com- comme c’est actuellement le cas, car l’AVS dicale plus élevée. On ne voit cependant ment jugez-vous l’actuel système de finan- en profite doublement : une première fois pas pourquoi Bâle a un tel besoin sup- cement dual des hôpitaux, partagé entre par le biais des recettes fiscales et une plémentaire de médecins généralistes ou les assureurs-maladie et les cantons ? deuxième fois par la mort prématurée de psychiatres. Les résultats ne se font Ce mode de financement n’est pas transpa- des fumeurs. pas attendre : s’il y a trop peu de patients rent et génère des coûts inutiles. Les assuInterview : Peter Kraft par médecin, les différents fournisseurs de prestations les font revenir plus souvent pour les examiner dans le cadre d’un Idée suisse – Ce qui fait la cohésion du pays et qui paie pour cela traitement. La liberté de contracter préDans son nouveau livre, Markus Schneider tire un bilan des flux de redistribution en Suisse. senterait l’avantage de pouvoir exclure les Il démasque par là même des mécanismes qui vont à l’encontre des objectifs initiaux et montre que tous les fonds redistribués ne profitent de loin pas aux économiquement faibles. Ses quelques rares médecins qui occasionnent propositions sont la plupart du temps claires, parfois controversées, mais toujours formulées manifestement des coûts trop élevés. Mais de manière compréhensible et accessibles aux non-spécialistes en économie. Ce qui mérite le meilleur moyen d’obtenir une répartivraiment d’être souligné : Markus Schneider présente ses idées de réforme en allant bien aution locale des fournisseurs de prestations delà des professions de foi idéologiques connues. conforme aux besoins reste d’avoir plus

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8e Forum suisse de l’assurance-maladie sociale – Maison des Congrès de Zurich

Assurance des soins : plus de justice ou moins de solidarité ?

L’Association des petits et moyens assureurs-maladie a tenu son 8e Forum de l’assurance-maladie sociale à Zurich en proposant un thème suscitant une vive controverse. Elle a en effet présenté son projet d’assurance obligatoire des soins pour les personnes de plus de 50 ans. Cette dernière devrait notamment alléger la charge des primes d’assurance toujours plus lourde pesant sur les familles à revenu modeste. La proposition est-elle raisonnable et sociale ou signifie-t-elle la rupture et la fin du contrat entre les générations? Les lignes qui suivent résument une discussion qui a été des plus animées.

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harles Giroud, président de la RVK, a présenté en introduction les raisons de l’association de développer un modèle d’assurance populaire des soins. Premièrement, ce n’est plus aujourd’hui l’âge qui est un facteur de pauvreté mais bien le fait de fonder une famille. Les exigences de la solidarité se sont donc modifiées. Deuxièmement, en raison de la forte hausse des coûts dans le domaine des soins, ce sont les soins à domicile qui doivent être promus. En fin de compte, selon Giroud, la question est de savoir s’il est juste que les uns doivent investir en totalité dans les soins ce qu’ils ont péniblement mis de côté, alors que d’autres, qui n’ont rien pu ou voulu économiser, ou encore qui ont transmis précocement leur fortune, peuvent profiter des prestations complémentaires.

Le modèle : un allégement pour les jeunes familles Bernd Schips, professeur d’économie à l’EPF de Zurich, a présenté le modèle de la RVK dans le détail. Le but originel du législateur, à savoir la couverture complète du risque des soins dans le cadre de l’assurance de base, n’est plus aujourd’hui réalisable en raison de l’évolution démographique. Il n’en reste pas moins que la nécessité de soins constitue un risque financier considérable, risque qui devrait entraîner une forme adéquate et particulière d’assurance. Selon Schips, une large part de la population est prête à accepter une assurance de soins séparée : la moitié des personnes interrogées lors d’un sondage représentatif de l’Institut de recherches conjoncturelles de l’EPFZ s’est prononcée positivement sur l’idée alors qu’un

De gauche à droite : Carlo Conti, Stéphanie Mörikofer, Evi Allemann, Gerhard Messerli, le modérateur Kurt Siegenthaler, Bernd Schips, Charles Giroud.

quart y était opposé. C’est pourquoi Schips propose de sortir les coûts des soins de la LAMal. Compte tenu du fait que l’âge n’est pas une maladie, et qu’il faut une solution de remplacement au démantèlement de la fortune privée, il s’impose que soit instaurée une assurance de soins obligatoire pour toutes les personnes de plus de 50 ans. Le choix de cette limite d’âge est justifié, selon Schips, par le fait que la plupart des assurés, à cet âge-là, sont déchargés de la prime d’enfants devenus alors indépendants. Le système de la prime unifiée et de la réduction des primes est également prévu par Schips pour l’assurance des soins en question. Tout comme l’AVS, cette assurance serait financée par répar-

tition. Outre les soins à domicile et les établissements médico-sociaux, les personnes entourant celles qui ont besoin de soins seraient considérées comme des fournisseurs de prestations ; en effet, les soins donnés à la maison seraient rétribués et de ce fait promus.

L’argument principal militant en faveur d’une assurance des soins séparée est, selon Schips, l’allégement des charges des familles jeunes et à revenu modeste. Pour elles, en effet, les primes diminueraient clairement. Une assurance de soins séparée aurait en outre davantage de chances d’être politiquement acceptée qu’une modification de la répartition des primes par le biais de l’assurance obliga-

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toire des soins (aos). Concrètement, Schips escompte une prime de 158 francs pour l’assurance obligatoire des soins. La réduction de la prime aos pourrait atteindre 25 francs. Pour les personnes de plus de 50 ans, il y aurait donc une charge nette de 133 francs alors que la population n’ayant pas atteint cet âge pourrait profiter de primes moins élevées.

soins n’apporterait dès lors aucune solution mais ne ferait que repousser le problème ailleurs. De plus, une assurance sociale supplémentaire signifierait aussi 8 % supplémentaires de frais administratifs.

Pour Brunner, la solution réside dans le retour à une assurance pour risques élevés : le volume des prestations dans le cadre de la LAMal serait alors réduit. L’impérieuse nécessité de soins, estime Brunner, fait partie des risques élevés et pourrait également être prise en compte dans l’assurance de base.

Brunner : une assurance contre les risques élevés comme solution ?

Pour Hans-Heinrich Brunner, directeur adjoint de l’Office fédéral de la santé publique, le modèle de la RVK ne serait pas

Photos : Peter Kraft

Générations : le statu quo contre la justice entre les générations ?

Hans-Heinrich Brunner, vice-directeur de l’OFSP.

à même de réunir une unanimité ; il a souligné qu’un débat était en cours à propos du financement des soins et que le Conseil fédéral avait avancé des propositions en la matière. Il faut maintenant attendre le résultat des discussions et juger ensuite de la marche à suivre. Brunner a en outre critiqué la tendance actuelle à l’abandon de la solidarité. Les demandes de libéralisation complète des primes retentissent de tous côtés et la tendance à se concentrer sur les bonnes affaires se développe manifestement aussi dans le domaine de l’assurance-maladie. C’est pour cette raison que la charge augmente sur les jeunes familles par le biais de l’assurance de base. Une assurance séparée pour les

Gerhard Messerli, membre du groupe de planification de la santé du Conseil suisse des seniors, a refusé l’idée d’une assurance des soins qui serait financée presque exclusivement par les personnes âgées. Selon lui, le financement du coût des soins est un exemple de solidarité vécue ; il doit dès lors continuer d’être soutenu par toutes les générations. Messerli n’est pas pour sa part opposé à un certain allégement de l’assurance-maladie. Cette amélioration devrait toutefois passer par des prestations complémentaires améliorées dans le cadre de l’AVS/AI. La conseillère nationale Evi Allemann (PSS) peut, en tant que représentante de la jeune génération, soutenir l’idée d’une assurance des soins mais il manque à cette idée un contexte social global. Le problème d’une société vieillissante doit être résolu par une nouvelle justice entre les générations, globale et obligatoire, et non pas avec des solutions partielles dans un seul domaine. L’assurance des soins, selon Allemann, ne peut pas venir à bout de la problématique des coûts dans le système de santé car cette problématique a de nombreuses causes – et pas seulement la hausse du coût des soins.

Dans les cantons : la solution par une réforme Carlo Conti, directeur des affaires sanitaires du canton de Bâle-Ville, estime qu’il y a un problème de financement dans le secteur des soins mais, pour lui, la solution passe par la voie des réformes et non pas par la création d’une nouvelle assurance. Pour Conti, une réglementation claire de la protection des tarifs et la mise sur pied d’égalité des soins à domicile et des EMS sont primordiales pour ce qui

est du financement. Il ne parvient pas à s’imaginer une assurance des soins séparée pour les risques élevés. Carlo Conti a par ailleurs abordé un autre problème, en relation avec le vieillissement de la population. La solitude sociale des personnes âgées est un des grands défis de l’avenir, estime le directeur des affaires sanitaires de Bâle-Ville.

Fournisseurs de prestations : des dispositions plus claires dans la LAMal Stéphanie Mörikofer-Zwez, présidente de l’Association suisse des soins à domicile estime quant à elle qu’une assurance des soins indépendante, outre les frais administratifs qui viendraient en supplément, laisserait de côté une promesse faite lors de la votation sur la LAMal. Une assurance des soins ne résoudrait que le problème du financement mais non pas celui des coûts. Les familles à revenu moyen avec des enfants en formation universitaire seraient en effet surchargées, selon Mörikofer, puisque les parents, au moment où les enfants sortent de leurs études, ont la plupart du temps plus de 50 ans. Le financement des soins devrait à l’avenir être réglé dans le cadre de la LAMal, mais avec des dispositions claires déterminant exactement les compétences de ceux qui assument les coûts. Il s’agit de tenir compte aussi bien de la solidarité nécessaire entre générations que de déterminer des charges financières supportables pour toutes les parties.

Résumé : une incitation à réfléchir et à poursuivre les discussions Le modèle d’assurance des soins de la RVK a été largement critiqué par les participants. Mais ils ont tous, cependant, admis un fait : les incitations à la réflexion telles celles lancées par la RVK pour maintenir et soutenir les discussions sur le financement des soins sont importantes.

C’est de cette manière que l’on trouvera la meilleure solution. En effet, la situation actuelle – et tout le monde a encore été d’accord sur ce point – avec toutes ses dispositions peu claires n’est satisfaisante pour personne. C’est en ce sens que la RVK, même si elle n’a pas trouvé beaucoup de soutien à son projet, mérite des remerciements pour avoir suscité la réflexion.

Peter Kraft

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Entretien avec le conseiller d’Etat Martin Meyer, ministre de la Santé de la Principauté du Liechtenstein

« Prévenir la multiplication des prestations grâce à la liberté de contracter » Le petit voisin de la Suisse ose se lancer dans de profondes réformes. Le système de santé de la Principauté du Liechtenstein connaît en effet, actuellement, un renouvellement en profondeur avec ces trois piliers que sont la suppression de l’obligation de contracter, le TARMED et la carte d’assuré. Mais cela ne suffit pas : « Il faut que la volonté de changement se maintienne », souligne le ministre de la Santé, Martin Meyer, dans un entretien avec « infosantésuisse ». Car c’est seulement de cette manière que l’on pourra conserver une couverture médicale qui soit en même temps de haute qualité et d’un financement assuré sur le long terme. infosantésuisse : La Principauté du Liechtenstein se trouve en plein mouvement de réforme de son système de santé avec, entre autres, l’introduction d’une forme de liberté de contracter, du système tarifaire TARMED et de la carte d’assuré. Quelles ont été les raisons qui ont poussé à ces changements ?

Dr Martin Meyer : Ce qui a été décisif pour lancer cette réforme, ce sont les hausses des primes d’assurance-maladie ainsi que la croissance du montant des prestations complémentaires de l’Etat au système de santé.

Les contributions de l’Etat à l’assurancemaladie ont augmenté de 175 % depuis 1995, pour atteindre désormais 53 millions de francs. C’est notamment en considérant cette évolution que la Principauté a mis en marche une réforme du système de santé et mis en vigueur, au début de 2004, une nouvelle loi sur l’assurance-maladie. Cette loi sera bientôt complétée par d’autres mesures, particulièrement l’introduction du tarif TARMED, et une prévention renforcée.

Depuis le début de cette année, il n’y a plus que les médecins liechtensteinois et certains médecins spécialistes étrangers qui peuvent relever de l’assurance obligatoire des soins (aos). En cas de nécessité médicale ou d’urgence, les patients peuvent également être confiés à des médecins non conventionnés pratiquant à l’étranger. Quels sont les critères appliqués et comment fonctionne le système de transfert des patients ?

Même après l’introduction du nouveau système de contrat, les quelque 35 000 habitants du pays peuvent con-

tinuer de choisir librement parmi les 85 médecins avec lesquels un contrat a été passé. On trouve d’ailleurs parmi eux environ 20 médecins exerçant en Suisse, à proximité de la frontière. En plus de cela, les patients, en cas de nécessité médicale, peuvent également aller consulter des médecins hors de ce réseau de santé. Une nécessité médicale est avérée lorsqu’il n’y a pas de médecin contractuel avec la spécialisation indispensable, qu’il faut un traitement d’urgence ou que les liens de confiance entre le médecin contractuel disponible et le patient sont rompus. Dans tous les cas, le médecin traitant contractuel peut envoyer le patient chez un spécialiste non conventionné avec prise en charge complète des coûts par l’aos.

« L’objectif majeur de la réforme du système de santé est, au Liechtenstein, de disposer d’une couverture médicale qui soit en même temps de haute qualité et d’un financement assuré sur le long terme. » Selon quels critères les médecins spécialistes étrangers qui figurent sur la liste des contrats passés au Liechtenstein sont-ils choisis ?

Il y a au Liechtenstein une planification des besoins qui est déterminante pour la désignation des médecins contractuels. La base est constituée par les négociations entre l’Association des caisses-maladie du Liechtenstein (LKV) et la Chambre médicale. Le gouvernement ratifie ensuite, pour sa part, le résultat des négociations entre ces deux parties.

Les médecins spécialistes étrangers ne sont inclus dans la liste contractuelle que lorsque la desserte par les médecins du pays est lacunaire dans un domaine donné. Il est toutefois prévu, sous l’impulsion du Département gouvernemental de la santé, et tout particulièrement dans le domaine de la desserte de base, de travailler encore davantage à l’avenir avec des fournisseurs de prestations de la région.

Les coûts médicaux par assuré sont élevés au Liechtenstein, en comparaison de la Suisse. Pour cette raison, il y a déjà eu il y a quelques années un moratoire sur les autorisations de s’installer pour les médecins. A-t-il eu l’effet escompté ?

Il y avait en 1996 trente-trois médecins au Liechtenstein. Depuis lors, leur nombre a passé à près de 70. Lorsqu’on sait que chaque médecin supplémentaire induit pour l’assurance de base des frais de 500 000 à 700 000 francs par an, sans compter les médicaments, alors il devient évident qu’un correctif est indispensable.

Comme mesure de transition, dans l’attente du nouveau système des contrats, nous avons établi un moratoire d’une durée limitée sur les installations de médecins. Il a largement atteint ses objectifs.

Si l’on n’avait pas mis en vigueur ce moratoire, il y aurait aujourd’hui 20 médecins de plus.

Depuis lors, le Liechtenstein a choisi, avec son nouveau système de contrat, une voie qui permet non seulement aux nouveaux médecins d’ouvrir un cabinet mais qui permet encore de freiner la hausse des coûts.

C’est ainsi que les médecins sans contrat avec les caisses peuvent également émar-

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Photo :màd.

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Martin Meyer, conseiller d’Etat, ministre de la Santé de la Principauté du Liechtenstein.

ger à l’aos. Il y a toutefois une limitation : la participation aux frais est de 50 % et le patient doit d’abord prendre en charge les coûts avant qu’il ne puisse se les faire rembourser par la caisse-maladie.

Qu’attendez-vous de la liberté de contracter ? Y a-t-il déjà des résultats tangibles ?

Nous attendons avant tout de la liberté de contracter qu’elle nous permette d’éviter la poursuite de la multiplication des prestations et une offre excédentaire de la desserte médicale. Il est pour le moment trop tôt pour pouvoir tirer des chiffres et un bilan pratique du nouveau système de contrat.

Pourquoi le Liechtenstein a-t-il choisi TARMED comme nouveau système tarifaire ? Quel avantage y voyez-vous ?

Les responsables, en Suisse, ont fourni un travail remarquable et ont créé les bases d’une meilleure transparence, laquelle est un instrument important. Grâce à l’introduction de TARMED, on va pouvoir désormais comparer plus facilement les coûts au Liechtenstein aux coûts suisses. C’est pourquoi le Liechtenstein s’est décidé pour une adoption du système suisse – mais il y a néanmoins des adaptations parce

que les conditions sont particulières et le pays est petit.

Comment procéderez-vous à la fixation de la valeur du point de base ?

Sur le fond, dans cette affaire, c’est d’abord l’autonomie des associations qui compte.

La fixation de la valeur du point de base sera négociée par les associations concernées. Si les négociations en question ne parviennent à aucun résultat, on fera alors appel, conformément à la loi sur l’assurance-maladie, à une instance arbitrale. Si les propositions de cette dernière ne sont pas acceptées par les parties en négociation, ce sera alors le gouvernement qui fixera la valeur du point.

Y aura-t-il, comme en Suisse, un accord sur la neutralité des coûts ou quelque chose qui lui ressemble ?

On peut tout à fait imaginer qu’il y aura aussi au Liechtenstein un accord de ce genre. Mais nous ne savons pas pour le moment quelle sorte de procédure nous allons effectivement suivre. Nous nous déciderons plus tard sur ce point.

Le Liechtenstein, en tant que membre de la Communauté européenne, doit intro-

duire la carte d’assuré en 2006. Mais qu’attendez-vous de cette carte ?

Nous attendons de la carte d’assuré qu’elle diminue les dépenses de gestion du côté de la caisse-maladie comme du côté des fournisseurs de prestations. On peut aussi garantir avec cette carte que les données essentielles relatives au patient soient tenues à jour et que les erreurs lors de visites chez le médecin soient réduites par une identification sans ambiguïté. Par ailleurs, cette carte permet à l’assuré des procédures administratives plus simples.

« Les responsables, en Suisse, ont fourni un travail remarquable et ont créé les bases d’une meilleure transparence, laquelle est un instrument important. » La carte d’assuré ne fournira pas, dans un premier temps, de données médicales.

Mais va-t-elle un jour fournir ce genre de données ?

Pour le moment, seules les données de base comme la couverture d’assurance sont stockées sur la carte. Il sera toutefois possible, dans une période ultérieure, de mettre en mémoire des données médicales en cas d’urgence comme le groupe sanguin, les allergies ou les prescriptions de médicaments. Les assurés pourront alors décider eux-mêmes du genre des données à stocker sur leur carte d’assuré.

Comment l’avenir du système de santé au Liechtenstein apparaît-il ? Qu’attendezvous des mesures prises ? Envisagez-vous encore d’autres réformes ?

L’objectif majeur de la réforme du système de santé est, au Liechtenstein, de disposer d’une couverture médicale qui soit en même temps de haute qualité et d’un financement assuré sur le long terme. Puisque les conditions ne cessent de changer, il faut que la réforme du système de santé soit un processus en marche permanente. Les mesures réformatrices qui ont déjà été prises et celles qui sont prévues vont certainement avoir des effets. Mais il est clair que l’objectif qui a été évoqué ne peut être atteint que sur le long terme et seulement si la dynamique et la volonté de changement qui ont été mises en marche par la réforme se maintiennent.

Interview : Peter Kraft

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Deuxième journée d’étude du Centre de droit des assurances sociales, Lucerne, sur le thème du financement hospitalier

Matière complexe, intérêts fondamentalement divergents La deuxième journée d’étude du Centre de droit des assurances sociales, Faculté de droit de l’Université de Lucerne, a été consacrée au financement hospitalier. Cela suggère déjà que le thème donne matière à des discussions juridiques. La journée d’étude l’a démontré et a mis en évidence les multiples intérêts qui s’affrontent dès que l’on parle du financement des hôpitaux. Une fois de plus, la répartition des rôles entre assureurs et cantons a été controversée.

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sation. Ce faisant, il s’agit d’établir une distinction stricte entre fournisseurs de prestations privés et publics. M. Dürr ne peut imaginer un financement hospitalier moniste que si l’introduction de ce système s’effectue de manière neutre au niveau des coûts et que les cantons conservent leur souveraineté en matière de planification.

Protection tarifaire partielle: elle ne couvre pas le choix du médecin Gebhard Eugster, médiateur de l’assurance-maladie sociale, a montré les différences entre les prestations de l’assurance de base et celles des assurances complémentaires dans le domaine hospitalier. Ces dernières doivent en principe ne pas concerner le catalogue des prestations couvertes par la LAMal. Dans le domaine hospitalier, cela concerne avant tout les traitements hors du canton de domicile ainsi que le confort hôtelier en division privée ou semi-privée. Un arrêt du TFA du 31 août 2004 y ajoute aussi le libre choix du médecin : il représente une véri-

table valeur ajoutée parce qu’il n’est médicalement pas nécessaire et consiste en une pure prestation de confort. Les tarifs de l’aos ne s’appliquent pas à ces domaines, les prix sont négociables et fixés en toute liberté. Eugster qualifie la situation actuelle de « protection tarifaire partielle » parce que, outre les prestations hôtelières, certaines prestations médicales pour les assurés au bénéfice d’assurances complémentaires ne sont plus liées aux prix tarifés de l’aos.

Plus de souplesse dans la fixation des tarifs ?

Martin Brunnschweiler, secrétaire général suppléant de la Direction de la santé du canton de Zurich, a critiqué la marge de manœuvre trop étroite dont disposent les hôpitaux et les assureurs dans la fixation des tarifs. Les tarifs à la prestation individuelle ne sont par exemple pas autorisés par la loi pour l’assurance de base.

Brunnschweiller a donc plaidé en faveur d’une interprétation juridique nouvelle, plus souple, de la loi.

Photos : Peter Kraft

homas Gächter, professeur en droit des assurances sociales, a d’emblée anticipé dans son allocution d’ouverture une des conclusions de cette manifestation : le financement hospitalier est juridiquement un problème très complexe et politiquement un thème en pleine mouvance. Markus Dürr, directeur cantonal lucernois de la santé et président de la CDS, a décrit dans son introduction la situation momentanément confuse qui prévaut : la même opération entraîne actuellement, selon la couverture d’assurance et l’agent payeur de l’hôpital, des rémunérations tout à fait différentes.

Ainsi, en cas de traitements hospitaliers hors canton d’assurés au bénéfice d’assurances complémentaires, le canton doit payer une contribution de base sans obtenir de prestations d’assurance d’aucune sorte. Cette situation incite les cantons à offrir si possible eux-mêmes chaque prestation. C’est pourquoi M. Dürr demande que l’on passe au financement hospitalier lié aux prestations, afin d’éliminer de tels mécanismes au niveau de l’indemni-

Markus Dürr, chef de la santé du canton de Lucerne et président de la conférence des directeurs cantonaux de la santé.

Gebhard Eugster, médiateur de l’assurance-maladie sociale.

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Tomas Poledna, professeur titulaire à l’Université de Zurich, a demandé, en se plaçant dans l’optique des hôpitaux privés, encore plus de concurrence. Il a notamment critiqué la protection tarifaire à son avis trop étendue, la fixation par les pouvoirs publics de la valeur du point TARMED en cas de désaccord entre partenaires contractuels ainsi que les désavantages que subissent les cliniques privées par rapport aux hôpitaux publics en matière de subventions.

Planification hospitalière et financement des hôpitaux : à séparer ou à réunir ?

Markus Müller, directeur de l’hôpital Triemli, à Zurich, a décrit les liens entre la planification hospitalière et le financement des hôpitaux du point de vue d’une clinique. Le financement des hôpitaux ne doit pas devenir le « cheval de Troie du rationnement », planification et financement doivent donc être séparés. Willy Oggier, économiste de la santé zurichois, a exprimé un avis contraire : dans le domaine hospitalier, la responsabilité de la décision et du financement doivent être placées dans une seule main. Cela signifie, en cas de financement moniste par les assureurs-maladie, que l’obligation de contracter doit être supprimée. Selon Oggier, le rôle des assureurs n’est en revanche pas clarifié dans l’actuel système de financement dual par les assureurs et les cantons, avec la souveraineté de la planification aux mains des pouvoirs publics.

D’une manière générale, Oggier a montré dans son exposé dans quelle mesure les différents modes de financement des hôpitaux coïncident avec les objectifs de la LAMal. Il a attiré l’attention sur les chances et les risques de la rémunération liée aux prestations, du monisme et du financement dual-fixe. D’après Oggier, ces systèmes coïncident ou ne coïncident pas en soi avec les objectifs de la LAMal. Ce sont les conditions cadres correspondantes qui sont déterminantes. En résumé, Oggier plaide pour un système de financement lié aux prestations – qu’il soit moniste ou non – flanqué de conditions cadres idéales : « L’objectif de la LAMal est rempli de manière optimale si tous les acteurs du système de santé en Suisse s’en sortent financièrement le mieux lorsque les patients présentant les pathologies les plus difficiles sont traités avec le plus d’effica-

Thomas Poledna, professeur titulaire de l’Université de Zurich.

cité et d’efficience. Cela constituerait également un frein à la tentation de sélectionner les risques. »

Principe de la territorialité toujours en vigueur Hans Heinrich Brunner, vice-directeur de l’Office fédéral de la santé publique, a présenté les possibilités de la coopération nationale et internationale. Il a clairement plébiscité la Convention intercantonale relative à la coordination de la médecine hautement spécialisée car le maintien de la qualité dans ce domaine exige un nombre minimal de cas. De l’avis de Brunner, cette exigence n’est pas remplie si chaque hôpital universitaire offre luimême toutes les prestations. Par rapport aux contrats conclus par quelques assureurs avec des cliniques de réadaptation allemandes, Brunner a souligné que la conclusion de tels contrats n’était possible que dans le domaine des assurances complémentaires. Pour l’assurance de base, le principe de la territorialité continue de s’appliquer, sauf en cas d’exceptions connues telles que les urgences ou les cas agréés. Toutefois, la Confédération étudie la possibilité d’assouplir le principe de la territorialité pour les régions proches de nos frontières.

L’assurance complémentaire d’hospitalisation a-t-elle un avenir ?

Au cours des débats réunissant tous les intervenants, Hans-Heinrich Brunner s’est également exprimé sur l’avenir de l’assurance complémentaire d’hospitalisation. Il a mis en doute que la protection tarifaire

puisse un jour totalement tomber : les capacités qu’ont les hôpitaux d’établir des décomptes séparés (base/complémentaires) ne suffiraient pas pour un tel système.

Théoriquement, Brunner pourrait certes imaginer un marché des assurances complémentaires sans protection tarifaire mais un tel marché échouerait compte tenu des réalités quotidiennes. L’avenir des assurances complémentaires d’hospitalisation dépend avant tout de la capacité d’innovation des assureurs : la chambre individuelle et le libre choix du médecin ne suffiraient plus à eux seuls, selon Brunner, à maintenir à l’avenir l’intérêt des assurés pour l’assurance complémentaire d’hospitalisation.

Résumé: intérêts antagonistes Faut-il oui ou non supprimer la protection tarifaire pour les assurances complémentaires d’hospitalisation ? Avons-nous besoin d’une concurrence accrue ou d’un renforcement de la planification par les cantons ? Est-il judicieux qu’en matière de planification hospitalière chaque canton cuise sa propre soupe ? Le financement hospitalier doit-il être dual ou moniste ?

La planification et le financement des hôpitaux peuvent-ils et doivent-ils être réunis dans les mêmes mains ? Face à toutes ces questions, il semble qu’aucun accord ne soit en vue entre les acteurs et les milieux scientifiques. La journée d’étude du Centre de droit des assurances sociales de Lucerne sur le financement hospitalier l’a montré : les divergences sont en l’occurrence aussi grandes que la complexité de la matière.

Peter Kraft

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TARMED infosantésuisse 6 / 05

Entretien avec Juerg B. Reust, chef du projet TARMED auprès de santésuisse

TARMED reste une question d’actualité C’est à fin juin que s’achève la phase d’introduction de TARMED. Il est donc temps d’établir un bilan, même provisoire, et de porter un regard vers l’avenir. « infosantésuisse » s’est entretenu avec le responsable du projet TARMED, Juerg B. Reust.

Photos : Peter Kraft

chaque jour entre 30 et 50 positions de ce nouveau tarif et qu’il n’est pas plus difficile de travailler avec ce dernier qu’avec l’ancien barème.

infosantésuisse : Juerg Reust, TARMED est maintenant depuis près de 18 mois en vigueur et sa phase d’introduction officielle est désormais terminée. Quelle conclusion en tirez-vous ?

Sur le fond, le tarif unifié a tenu ce que les assureurs-maladie en escomptaient et en avaient promis. Il a mis de l’ordre dans la jungle des tarifs, il a créé davantage de transparence et nous pouvons maintenant faire des comparaisons de canton à canton. L’application du nouveau tarif s’est déroulée de manière satisfaisante. Nous pouvons bien observer ce fait par le biais de notre « Foire aux questions » (FAQ) de la page d’accueil Internet de santésuisse.

Au début, nous avons enregistré de très nombreuses questions qui concernaient essentiellement l’application du tarif. Les questions qui nous arrivent aujourd’hui sont en revanche beaucoup plus complexes parce que les assureurs-maladie doivent traiter maintenant des plus petits détails de l’application de ce tarif. Quoi qu’il en soit, le chaos qui a été si souvent annoncé à cause des quelque 4600 positions ne s’est pas produit. L’expérience montre que le médecin habituel utilise

Vous dites que la transparence a augmenté comme on s’y attendait. Comment constatez-vous ce phénomène ?

Avec TARMED nous pouvons comparer directement toutes les activités des médecins dans le domaine ambulatoire, même au niveau d’une seule position. Nous observons ainsi, par exemple, grâce à notre base de données qu’est le pool tarifaire, que des groupes semblables de médecins spécialistes de différents cantons ont des compositions très différentes de leurs ensembles de positions – alors même qu’ils ont en principe des patients comparables en traitement. La comparaison des valeurs de points de base montre, de la même manière, que les tarifs engendrés par TARMED conduisent à de fortes différences de prix.

Le problème est qu’avec l’introduction de la neutralité des coûts ces différents niveaux de prix ont été transposés dans le nouveau système. A la fin ce n’est pas seulement le prix, mais aussi la sorte de positions et leur quantité qui diffèrent.

Vous vous interrogez donc sur la neutralité des coûts. Si l’on ne tient pas compte du maintien des diverses rémunérations des prestations – qui pourraient d’ailleurs avec le temps se regrouper à un même niveau – est-ce que le système a fait ses preuves ?

C’est seulement dans le domaine de la médecine ambulatoire qu’il est maintenant possible de porter un jugement, puisque nous sommes à la fin de la phase de neutralité des coûts. Compte tenu du volume de la compensation qui subsiste et compte tenu encore du fait que, pendant la phase d’introduction, nous avons eu en majorité des baisses de la valeur du point, nous sommes donc d’avis que la neutralité des coûts est un mécanisme qui a fonctionné.

Mais ce n’était pas d’avance évident car le Bureau de la neutralité des coûts, qui est compétent en l’affaire, a pris des décisions en accord avec les parties alors même que toutes avaient un droit de veto.

Le concept de neutralité des coûts qui a eu pendant longtemps quelque chose de provocateur, a-t-il maintenant fait son temps ?

« Nous prévoyons une suite qui comprend la poursuite du contrôle des coûts. » Non. Dans le domaine des médecins en pratique libre, nous prévoyons une suite à cette mesure qui comprend la poursuite du contrôle des coûts. Il y a toutefois une différence importante : il n’y aura plus de Bureau de la neutralité des coûts qui pourra procéder en toute indépendance à une modification de la valeur du point.

Nous partons, en lieu et place, de l’idée d’un bureau national de pilotage qui pourrait, en cas de nécessité, adresser des recommandations relativement à la valeur du point aux partenaires contractuels des cantons, c’est-à-dire aux assureurs et aux médecins. Il reviendra alors à ces partenaires régionaux de suivre les recommandations et de se mettre d’accord sur une nouvelle valeur du point et de la proposer à l’aval du Conseil d’Etat. Il devrait y avoir, avec cette recommandation, une marge de manœuvre plus large puisque la procédure serait réglée de manière plus simple et que des paramètres supplémentaires pourraient être pris en considération.

Ce qui serait véritablement différent, c’est le fait que la date du traitement deviendrait le point de repère de la facturation et non plus, comme aujourd’hui, la date de réception de la facture par l’assureur. Ce changement se justifie puisque les coûts sont occasionnés par le traitement.

TARMED

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Les prestations ambulatoires à l’hôpital sont également prises en compte par TARMED. Quel bilan et quelles conclusions en tirez-vous ?

Avec les hôpitaux, nous n’avons pas pu jusqu’ici opérer un contrôle de la neutralité des coûts conforme à l’accord, parce que nous n’avons pas disposé d’une durée suffisante avec des systèmes stables. A

l’origine, cela tient au fait que les grands hôpitaux, tout particulièrement, n’étaient pas en mesure de facturer selon TARMED. La facturation en retard a provoqué en cascade des retards chez les assureurs. Le volume des factures qui faisait alors défaut a mis en panne le système de neutralité des coûts. En même temps, nous avons constaté que les bases du système,

avec l’extrapolation des coûts 2003 sur la base de l’évolution 1997 – 2001, conduisaient à des valeurs qui n’étaient pas réalistes et qui n’avaient pas grand-chose de commun avec les coûts effectifs de 2003.

Pour ne pas avoir à répercuter ce virement de tendance sur les assurés, une correction s’imposait sur les coûts escomptés.

La nécessité a été reconnue par pratiquement toutes les communautés contractuelles d’hôpitaux. Il reste en conclusion que la période de neutralité des coûts, c’està-dire la période de contrôle, doit être prolongée pour être appliquée conformément à l’accord et qu’une valeur correcte du point puisse être calculée.

« La neutralité des coûts doit être valable au moins encore jusqu’à fin 2005. » Cette prolongation est-elle réaliste ?

Prétendre qu’il y a un accord sur le principe, ce serait actuellement voir les choses de manière très optimiste. La Conférence des directeurs cantonaux de la santé et l’Office fédéral de la santé publique sont favorables à une prolongation. Il faut donc que santésuisse débatte de cette question avec les différentes communautés parties à l’accord. Mais si nous tenons compte du fait que nous n’avons pu mettre en route la première valeur du point pour les hôpitaux qu’en mars 2005, neuf mois plus tard que pour les médecins, il faudra reporter plus loin ce délai. La neutralité des coûts doit être valable au moins encore jusqu’à fin 2005.

« Nous pensons que la phase de neutralité des coûts a fonctionné chez les médecins », affirme Juerg B. Reust, chef du projet TARMED de santésuisse.

Osons encore sonder l’avenir. Le développement et l’introduction de TARMED a absorbé beaucoup de ressources chez tous les partenaires tarifaires. Qu’en sera-t-il à l’avenir ?

Par le simple fait que TARMED devient une affaire de tous les jours, les besoins vont se réduire. Ce qui va nous occuper encore, ce sont les travaux relatifs au tarif. Il y a des positions du tarif dont la valeur ne correspond pas à une réalité. Les partenaires tarifaires doivent entreprendre une révision complète du tarif et cela signifie de gros efforts, car la révision doit être négociée et faire l’objet d’un accord entre toutes les parties. Le passé nous a montré que ce processus n’est pas simple du tout !

Interview : Ursula Vogt

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ASSURANCE-MALADIE infosantésuisse 6 / 05

L’analyse de la variance permet d’affiner les constats

Une méthode statistique améliorée du caractère économique des prestations Le législateur a confié à santésuisse le soin de vérifier le caractère économique des prestations facturées par les divers fournisseurs de prestations. Pour pouvoir affiner encore ses jugements, l’organisation faîtière des assureurs-maladie procède à une analyse de la variance sur les données statistiques de 2004. Cette méthode permet par exemple de poser des constats qui prennent en compte l’âge et le sexe des patients.

C

’est au nom des assureurs-maladie que santésuisse assume le mandat légal de l’examen du caractère économique des prestations, selon les termes de l’article 56, al. 1 de la LAMal. Depuis le début des années 70, on utilise pour ce faire, s’agissant du secteur des soins ambulatoires, la méthode statistique dite des moyennes de coûts et, le cas échéant, la méthode dite analytique.

Avec la méthode statistique de la moyenne des coûts, on compare le coût moyen par patient d’un fournisseur de prestations avec la moyenne du groupe de référence. La comparaison est opérée au sein du même groupe professionnel médical et au sein du même canton. C’est seulement lorsque la marge tolérée de 30 % au-delà de la moyenne est dépassée que l’on soupçonne chez le médecin une pratique peu économique. Avec la méthode dite analytique, il s’agit par contre de vérifier des facturations prises une par une. Cette dernière méthode est utilisée ponctuellement et seulement en cas de soupçon car elle est en effet coûteuse en temps et en argent. Les deux méthodes se sont imposées devant les autorités arbitrales des cantons instaurées conformément à la LAMal et devant le Tribunal fédéral des assurances, notamment en raison de la quantité des données disponibles pour les calculs.

Le Pool de données de santésuisse fournit aux assureurs un ensemble de données unique offrant une couverture de près de 98 % (état des données pour 2004) des assurés de l’assurance des soins obligatoire.

Par l’introduction de TARMED, la base de données déjà existante a été élargie encore et la transparence dans le secteur des soins ambulatoires a été améliorée. Ces améliorations doivent être utilisées éga-

lement pour le contrôle du caractère économique. Les statistiques et les méthodes utilisables possibles sont en permanence examinées et étendues. Pour l’année statistique 2004, et après une soigneuse évaluation des diverses méthodes utilisables, c’est la méthode ANOVA de santésuisse qui a été retenue et appliquée.

La méthode ANOVA de santésuisse : des avantages aussi pour les fournisseurs de prestations C’est en collaboration avec le Séminaire de statistique de l’EPF de Zurich que santésuisse, après un examen serré de diverses méthodes statistiques déjà reconnues, a porté son choix sur la méthode ANOVA (ANalyses Of VAriance ou analyse de la variance).

Lors de l’examen du caractère économique des prestations, la formation de groupes de comparaison adéquats est de première importance. La méthode ANOVA est une procédure adaptée pour ce faire et pour tenir compte des diverses influences sur les coûts de la pratique d’un médecin.

Une comparaison directe des fournisseurs de prestations pris un par un n’est pas admissible et cela pour plusieurs raisons. Les coûts des fournisseurs de prestations sont en effet influencés par divers facteurs : • Groupe des médecins spécialistes : les activités des divers groupes de médecins spécialistes varient très fortement.

• Ensemble des patients : l’âge et le sexe des patients influencent les coûts des médecins.

• Lieu de domicile (canton) : de nombreuses données d’ordre économique (taux d’imposition, niveau des loyers, etc.) influencent également les coûts.

La nouvelle méthode statistique de filtrage permet, dans une première approche, de

prendre en compte les facteurs évoqués plus haut. Ils sont pris globalement, considérés comme d’une qualité fiable, et transmis à santésuisse. De ce fait, une procédure standardisée, transparente et susceptible d’être revue et corrigée est suivie.

Concrètement, la méthode ANOVA teste tout d’abord les facteurs qui sont statistiquement significatifs, c’est-à-dire ceux qui n’ont pas par hasard une influence sur les coûts. Parallèlement, la méthode des moindres carrés permet d’attribuer à chaque fournisseur de prestations une valeur de référence qui peut à son tour être saisie comme coûts standardisés par fournisseur de prestations. Cette standardisation corrige l’influence de tous les facteurs significatifs comme les particularités cantonales, l’âge ou le sexe des patients. La nouvelle valeur de référence rend possible une comparaison entre fournisseurs de prestations, pris isolément, avec le groupe de comparaison ; elle est dès lors appelée indice ANOVA. Le graphique montre de quelle manière l’âge et le sexe des patients d’un fournisseur de prestation donné peuvent différer des données du groupe pris pour comparaison.

La méthode ANOVA permet donc de faire en sorte que, du point de vue théorique, tous les fournisseurs de prestations d’un groupe de médecins spécialistes se voient attribuer une même distribution de patients par l’âge et le sexe, c’est-à-dire que les coûts de chacun des fournisseurs se présentent de la même manière que s’il avait la même distribution d’âges, d’hommes et de femmes que le groupe de référence pris pour comparaison.

Les coûts sont calculés de telle manière que les patients du fournisseur de prestations (trait rouge sur le graphique ci-

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ASSURANCE-MALADIE infosantésuisse 6 / 05

Examen des cas de fournisseurs de prestations sortant du cadre statistique établi Il y a encore d’autres facteurs qui peuvent avoir une influence sur les coûts des mé-

decins – mais ils diffèrent cependant d’un médecin à l’autre. Un médecin, par exemple, qui s’est spécialisé dans le traitement des patients atteints par le VIH va, évidemment, par le fait même de cette maladie, afficher des coûts plus élevés que la moyenne, même s’il travaille de manière économique. C’est pourquoi, avec la méthode ANOVA, on procède à un choix statistique préalable. La statistique peut de fait mettre en évidence un fournisseur de prestation comme sortant de la norme ; il n’en reste pas moins qu’une évaluation fondée et professionnelle du fournisseur en question ne peut que passer par une analyse individualisée et que cette dernière ne peut être remplacée par aucune autre méthode.

Le choix de la bonne méthode permet dès lors de mettre en évidence les fournisseurs de prestations dont les coûts méritent d’être vérifiés.

C’est après un examen soigneux que les fournisseurs de prestations à caractéristique critique sont informés des résultats par santésuisse et que leur est donnée l’occasion d’expliquer les écarts constatés. Dans la plupart des cas, santésuisse peut comprendre et admettre les explications fournies.

Conclusion : santésuisse tient compte tout de suite des améliorations de la statistique La méthode ANOVA de santésuisse se fonde sur la même banque de données que la méthode déjà éprouvée des moyennes de coûts, c’est-à-dire sur le pool de données de santésuisse. Mais la nouvelle méthode amène des améliorations importantes. Elle repose en effet sur des procédures statistiques qui permettent de prendre en compte les facteurs qui ont une importance fondamentale, comme l’âge et le sexe des patients ou les particularités cantonales. C’est pourquoi santésuisse a décidé d’utiliser cette méthode tout de suite, c’est-à-dire avec les données de 2004, aux fins du contrôle du caractère économique des fournisseurs de prestations. Le choix des filtres statistiques laissera inchangée l’opportunité d’un examen des cas individuels de fournisseurs qui ont été signalés comme sortant de la norme statistique établie.

Mirjam D’Angelo

Source : santésuisse

dessous) soient répartis de la même façon que le collectif de patients de son groupe (trait bleu sur le graphique). Les diverses conséquences dues au sexe et à l’âge des patients sont ainsi éliminées pour tous les médecins d’un même groupe de spécialistes.

Lors de la standardisation des particularités cantonales, on part, du point de vue théorique, du fait que tous les fournisseurs de prestations travaillent dans un même canton. Les coûts sont alors uniformisés et une comparaison entre toutes les parties du pays devient possible.

Tout comme avec la méthode des coûts moyens utilisée jusqu’ici, la méthode ANOVA permet d’admettre un dépassement des coûts standardisés de 30 % au plus au-dessus de la moyenne du groupe de référence pris pour comparaison.

C’est seulement lorsqu’un fournisseur de prestations affiche un indice supérieur à 130 points qu’il est signalé par le filtre statistique comme sortant du cadre établi.

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La méthode ANOVA prend en compte la répartition différenciée des patients par âge et selon le sexe par rapport à un groupe témoin.

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En mémoire de Ruedi Werz, ancien directeur du Centre de formation de santésuisse

C

’est à la surprise de tout le monde que santésuisse a pris connaissance de la nouvelle nous annonçant que Ruedi Werz, pendant de longues années directeur du centre de formation, était décédé brusquement, en mars dernier, des suites d’une crise cardiaque.

C’est le 1er mars 1984 que Ruedi Werz est entré au Service de ce qui était alors le Concordat des assureurs-maladie suisses (CAMS). Il a alors pris la direction du centre de formation après avoir complété sa formation par l’obtention du diplôme fédéral d’expert en assurances. Avant d’entrer au service du Concordat, Ruedi Werz avait acquis une grande expérience de la branche de l’assurance en travaillant, notamment, pour une caisse-maladie. C’est en été 1999, que Ruedi Werz avait pris une retraite anticipée. Il était néanmoins resté en place pendant quelques mois encore pour assurer la transition.

Son expérience professionnelle étendue et sa connaissance de la branche ont été particulièrement utiles lors de l’introduction de l’examen fédéral et des brevets professionnels supérieurs, diplômes pour lesquels le Concordat, et tout particulièrement Ruedi Werz, ont dû se battre résolument et faire preuve d’esprit de suite et de conviction.

Aujourd’hui encore, c’est santésuisse qui supervise chaque année les examens professionnels et elle peut se féliciter, tout comme au cours des années passées, du vif intérêt qu’ils suscitent.

Tout au long des années pendant lesquelles Ruedi Werz a été directeur de la formation auprès du Concordat, ce sont plusieurs centaines de personnes qui ont pu apprécier de première main ses compétences pédagogiques. Qui ne se souvient de sa célèbre et redoutable question : « Et dans quel document tout cela figure-t-il ? », posée aussi bien au cours des leçons que lors des examens ? Aussi simple qu’elle puisse paraître à la première vue, cette question n’en était pas moins très lourde de sens et de conséquences.

Il était en effet de première importance pour Ruedi Werz non pas tant de trans-

mettre un savoir tout prêt à ses élèves que de toujours aller à la racine des choses, à l’origine et aux intentions des lois, aux attendus des jugements, des directives et autres dispositions. Il estimait en effet qu’un savoir qui ignore ses propres éléments fondamentaux ne sert pas à grand-

Rudolf Werz, 1937 – 2005

chose. Nombreux ont été ses élèves pour qui le fait de connaître les origines et les raisons de ce qu’ils devaient apprendre à amorcé une nouvelle manière d’apprendre et de penser qui leur a permis d’acquérir, par la suite, encore bien davantage de connaissances.

Nombreux également sont ceux qui n’ont pas oublié les cours donnés à Giswil, lieu où Ruedi était vraiment dans son élément, avant, pendant et après l’apéro. Ceux qui ont suivi le cours de base 1 ne peuvent pas avoir oublié le module « Contact avec le client ». Le deuxième jour, on voyait en effet arriver un directeur de cours qui semblait n’avoir pas dormi de toute la nuit, la mine chiffonnée, les vêtements en complet désordre et, parfois, parlant de manière insensée. Et toute cette mise en scène

seulement pour bien montrer ce qu’il ne fallait surtout pas faire et à quoi il s’imposait de bien faire attention ! Après toutes les explications données aux participants et la remise en ordre de ce qui devait l’être, un certain nombre d’élèves se sentaient soulagés de voir que tout n’allait pas si mal que ça pour le directeur – alors même que les apparences avaient dit tout le contraire !

Il était très important pour Ruedi de nouer de bons contacts avec les conférenciers. Il tenait à s’occuper personnellement de leur confort et il était toujours disponible lorsqu’il s’agissait de discuter et de tirer au clair des questions professionnelles. Il a ainsi pu mettre toutes ses compétences à disposition lors des cours d’introduction à la (nouvelle) LAMal et nombreux ont été ceux qui ont profité de ses connaissances et de ses capacités d’organisateur.

Lors d’un examen de fin d’apprentissage, un candidat eut un jour la malchance de donner une mauvaise réponse à la toute première question qui lui avait été posée. Grâce à des questions de repêchage et des retours sur le sujet par d’autres approches, Ruedi en vint finalement à demander au candidat : « Alors, pensez-vous encore que votre première réponse ait été la bonne ? » Et ce dernier de répondre : « Non, surtout si vous continuez à me poser des questions de cette façon ! » S’ensuivirent des rires et une bonne humeur. C’est bien à ces façons-là de faire que l’on voit le pédagogue véritable : on peut faire beaucoup dans la vie avec un peu de soutien, De plus, un peu d’humour permet de faire apprendre encore mieux.

Il y aurait encore beaucoup de pareilles anecdotes à raconter et il ne fait pas de doute que tous ceux qui ont pris part aux cours de Ruedi peuvent certainement en rapporter une. C’est ainsi que nous garderons longtemps le souvenir de Ruedi Werz. Nous conserverons en mémoire toutes les bases et les connaissances qu’il nous a transmises de même que sa manière bien à lui d’enseigner, de diriger et de vivre.

Daniel Wyler

À LIRE

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A lire : un professeur de Harvard conteste les arguments de l’industrie pharmaceutique

Ce qui pousse les coûts des médicaments vers le haut La spirale des coûts de la santé a plusieurs causes, parmi lesquelles figurent sans conteste les prix élevés des médicaments. Il est bien évident que les coûts de recherche et de développement y contribuent pour une part. Mais, comme le constate dans son dernier livre Marcia Angell, professeur à Harvard, le prix si élevé des médicaments ne s’explique pas en priorité par les coûts de développement, mais parce que le marketing et le travail de persuasion auprès des médecins prescripteurs engloutissent des sommes énormes.

L

’auteur, elle-même médecin, a édité pendant des décennies le très renommé « New England Journal of Medicine » et elle est aujourd’hui titulaire de la chaire de médecine sociale à Harvard. Elle s’inscrit en faux contre l’industrie pharmaceutique lorsque celle-ci justifie ses marges en invoquant les risques élevés liés au développement de médicaments. Selon Marcia Angell dans une interview donnée à la « NZZ am Sonntag », on ne peut pas prétendre qu’une industrie est à haut risque alors qu’année après année elle enregistre des bénéfices énormes. « Où donc est le risque ? »

Pratiques douteuses Dans son livre tout comme dans l’interview, l’auteur dénonce avant tout le recours à des manœuvres pour obtenir des nouveaux brevets et prolonger les droits qui leur sont liés. Ce sont ce que l’on appelle les produits analogues (ou imités) qui sont visés. Il s’agit de préparations qui ne diffèrent que faiblement d’autres médicaments déjà lancés. Les différences sont juste assez importantes pour que l’industrie pharmaceutique puisse enregistrer de nouveaux brevets. A l’inverse des génériques qui sont de véritables copies de médicaments dont le brevet est échu, les produits analogues se basent sur des principes actifs connus, dont on modifie légèrement la composition ou la combinaison.

Les produits analogues sont particulièrement lucratifs pour les entreprises parce que leur fabrication est plus simple et comporte moins de risques que des médicaments dont les principes actifs sont totalement nouveaux. Ce sont souvent les préparations dont on vante l’« innovation » qui sont problématiques parce qu’elles n’apportent guère d’améliorations thérapeutiques par rapport aux anciens produits, mais coûtent la plupart du temps beaucoup plus cher. Marcia Angell montre que selon des statistiques de l’autorité fédérale américaine des médicaments, la FDA, les produits analogues constituent la plus grande part des nouveaux médicaments mis sur le marché. C’est pourquoi la FDA a analysé dans quelle mesure les nouveaux médicaments admis entre 1998 et 2003 apportaient une véritable amélioration du traitement par rapport aux thérapies existantes. Pour 78 % des médicaments lancés, elle estime qu’il n’est « pas vraisemblable qu’ils aient apporté une amélioration par rapport à l’offre existante ».

Adapter la procédure d’admission L’auteur plaide pour que les nouveaux médicaments admis soient soumis à l’obligation de fournir la preuve qu’ils offrent, d’une manière ou d’une autre, une meilleure efficacité que les produits existants. Elle est néanmoins consciente que la définition de « meilleure » peut être in-

terprétée de manière assez large : une plus grande efficacité, des effets secondaires moindres et une administration plus agréable du médicament au patient pourraient servir de critères. Les critiques et propositions de Marcia Angell se réfèrent principalement aux conditions qui prévalent en Amérique. Mais différents points soulevés pourraient se révéler exacts et pertinents pour tous les trusts pharmaceutiques travaillant à l’échelle mondiale, peu importe le lieu où ils ont leur siège. L’exigence posée par l’auteur que l’utilité supplémentaire apportée par des produits analogues soit démontrée rejoint en principe celle que revendique pour sa part santésuisse. Dans l’intérêt des assurés et des patients, qui paient souvent pour une utilité supplémentaire marginale un multiple du prix déboursé jusqu’ici, il faut adapter la procédure d’admission des médicaments. Le supplément à l’innovation doit être octroyé avec circonspection et seulement en cas de véritables innovations, car s’il est concédé sans critères définis, il accélère la spirale des prix. A l’avenir, les médicaments brevetés devraient eux aussi être soumis à intervalles réguliers à un examen de leur prix.

Josef Ziegler Marcia Angell, The Truth About the Drug Companies: How they deceive us and what to do about it. Random House, 2004. 336 pages, CHF 43.30. Le livre n’est pour l’instant disponible qu’en anglais.

service Que se passe-t-il à Berne ?

www.medsana.ch

La politique de la santé sur le site Internet de santésuisse

Nouveau site suisse en ligne pour les questions de santé tion, la prévention, la grossesse et la sexualité. Le site fournit également des renseignements sur l’actualité nationale et internationale en matière de politique de santé. Les informations sont intéressantes et bien présentées. C’est ainsi qu’à la rubrique « Migraine » le site présente aussi bien les traitements avec que sans médica-

ments, sans prendre parti pour l’une ou l’autre méthode. Ceux qui cherchent un conseil sont donc informés et non pas dirigés. Le site offre également des forums avec possibilité de poser des questions à des experts.

Programme pilote « A vélo au travail »

A bicyclette au travail Photo : Prisma

Vous trouverez sur le site Internet de santésuisse (www.santesuisse.ch), à la rubrique « Politique et droit », les dernières informations sur la politique de santé. Outre des documents et des prises de position à propos des sujets les plus divers – caisse unique, révision de la LAMal, médicaments, assurance de qualité, pour n’en citer qu’un petit nombre – les personnes intéressées par la politique de la santé et tous ceux qui cherchent des renseignements vont trouver deux sources d’information particulièrement riches. On découvre en effet au chapitre « Consultations » toutes les prises de position de santésuisse sur les dispositions légales qui ont été discutées au cours des cinq dernières années.

Au chapitre « Actualité », ce sont toutes les propositions en suspens qui sont présentées, de l’initiative populaire aux motions et postulats parlementaires.

www.medsana.ch : tel est l’adresse du nouveau et plus important site suisse, indépendant et en ligne, traitant des questions de santé. Il fournit des informations complètes mais néanmoins facilement lisibles et compréhensibles sur de nombreux thèmes. Ces derniers touchent aussi bien les maladies, les médicaments, les plantes médicinales que l’alimenta-

Promotion de l’emploi du vélo et promotion de l’activité physique dans la vie quotidienne : l’association « IG Velo » veut y participer par un programme pilote sortant de l’ordinaire. Déjà, dans le cadre d’« Aller au travail à vélo », des collaborateurs de la Migros se sont engagés à aller à vélo au travail pendant un mois en formant des groupes de quatre personnes. Au total, ce sont près de 400 groupes qui se sont annoncés. Ceux d’entre eux qui vont au travail à bicyclette

pendant la moitié du temps au moins participeront à un concours doté de prix intéressants. « IG Velo » escompte, avec son programme « Aller au travail à vélo », pousser les gens à utiliser régulièrement le vélo dans leur vie quotidienne. L’an prochain, la campagne aujourd’hui suivie par la Migros devrait être étendue à toutes les entreprises que cela peut intéresser.

La campagne est soutenue par Promotion Santé Suisse et les offices fédéraux de la santé et des

sports. Le préposé spécial de l’ONU aux sports, l’ancien conseiller fédéral Adolf Ogi, assure le patronage du programme : « Aller à vélo au travail chaque jour est un des moyens les plus efficaces de se maintenir en bonne forme et d’entretenir ses capacités physiques. C’est pourquoi je salue la campagne « Aller au travail à vélo ». Chacun peut faire quelque chose de simple pour sa santé », estime l’ancien conseiller fédéral pour justifier son engagement.

SANTÉSUISSE – SERVICE infosantésuisse

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Manifestations Organisateur

Fait particulier

Date/Lieu

Renseignements suppl.

Manifestation de deux jours pour les médecins, les spécialistes en assurance et les juristes

8 et 9 juin Grand Casino de Lucerne

www.irp.unisg.ch

Exposé de Rudolf Ursprung, juge au Tribunal fédéral des assurances à Lucerne

10 juin 2005 Maison des Congrès de Bienne

www.santesuisse.ch

10 juin 2005 Swiss Re Center, Rüschlikon

www.avenir-suisse.ch

Exposé du directeur de santésuisse, Marc-André Giger

22 juin 2005 Hôpital de l’Ile, Berne

www.msd.ch

Manifestation de deux jours avec des spécialistes renommés

25 et 26 août Université de Neuchâtel

www.age05.ch

« Medizin und Sozialversicherung im Gespräch » Université de Saint-Gall, Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis Assemblée générale de santésuisse santésuisse

« Fachtagung Arbeitsmarkt und Arbeitsplätze in einer alternden Gesellschaft » avenir suisse

Exposés de MM. Sheldon et Höpfliger, professeurs

« 2. Schweizerischer Kongress für Gesundheits- und Pharmakoökonomie » MSD

Santé et vieillissement

Dessin : Marc Roulin

Université de Neuchâtel

En 2004, ce sont les hôpitaux qui ont le plus fait augmenter la charge de l’assurance-maladie.

Pour en savoir plus, veuillez consulter les pages 4 à 6.

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������� Location ou achat d’appareils CPAP ?

En principe, l’agent payeur peut décider de la manière dont il entend financer une prestation. Nous sommes d’avis que les agents qui la financent doivent aussi se préoccuper de son caractère économique. La location ou l’achat, en cas de thérapie plus longue, peut s’avérer plus judicieux mais cette décision dépend de l’évolution de la maladie ; il faudrait donc, pour prendre une décision conforme à des « critères économiques », discuter si possible préalablement avec le médecin (et le patient). Les parties contractantes connaissent évidemment les

réglementations convenues. Celles qui sont applicables à la location ou à l’achat d’appareils CPAP ont nécessité un réglage assez fin précisément parce que l’évolution de la maladie et la réaction de chaque patient face à la thérapie ne sont pas toujours très simples.

La règle de la location s’applique exclusivement durant les 12 premiers mois (voir convention sur la thérapie respiratoire, annexe 1 / CPAP) afin que le patient puisse « s’adapter » à cette thérapie. Dans l’hypothèse (exceptionnelle !) où un patient reçoit en début

de thérapie un appareil « inapproprié », insuffisant pour lui, les effets s’en font sentir déjà durant les 3 – 6 premiers mois, parfois un peu plus tard. En 12 mois, il est donc pratiquement possible dans tous les cas d’arriver à fournir l’appareil approprié.

La location – mais non pas l’achat – inclut la possibilité de changer d’appareil durant la première année lorsque cela s’avère nécessaire. En cas d’achat ultérieur, les assureurs-maladie paient donc la valeur résiduelle de l’appareil utilisé en dernier lieu.

(TS / JPB)

a) elle est effectuée par un médecin externe (par ex. médecin de famille), lequel adresse ensuite le patient à un centre de MTC, plus exactement à Chinamed ou b) si elle est effectuée par un médecin suisse (occidental) du centre dans le cadre d’une prestation médicale « normale » (médecine traditionnelle), comme elle a lieu dans un cabinet « normal », et qu’elle sert simplement à la pose du diagnostic.

Dans la pratique, il est évident que la première consultation dans le centre par un mé-

decin suisse ne représente pas une prestation médicale « normale » mais déjà une prestation (préliminaire) de médecine complémentaire qui ne relève pas de la LAMal. Si tel est le cas, il ne s’agit pas – contrairement à ce que prétendent les centres – d’une prestation obligatoirement remboursable. Selon la jurisprudence du TFA, le lien particulièrement étroit qui est nécessaire avec le traitement visé (médecine chinoise qui n’est pas fournie dans le cadre de l’OPAS) existe bel et bien dans les cas des centres Chinamed. (TS/JPB)

Conformément à l’annexe 1, chiffre 10 de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS), la médecine chinoise représente une prestation à la charge de l’assurance, à la condition toutefois qu’elle soit pratiquée par des médecins traitants dont la formation dans cette discipline est reconnue par la Fédération des médecins suisses (FMH). Cette réglementation est provisoirement en vigueur jusqu’au 30 juin 2005.

Dans les centres Chinamed (www.chinamed.ch), les patients sont traités selon les méthodes de la Médecine traditionnelle chinoise (MTC) par des spécialistes chinois. En règle générale, la première consultation est effectuée par une équipe de médecins suisses qui décide des mesures diagnostiques et thérapeutiques à prendre. Sous l’adresse Internet susmentionnée, selon les informations destinées aux patients, la première consultation auprès du médecin occidental du centre est prise en charge par l’assurance de base. Quant aux examens et/ou thérapies suivantes effectuées par des spécialistes chinois, le patient doit les payer luimême s’il ne dispose pas d’une assurance complémentaire qui prend totalement ou partiellement en charge ces coûts.

Dans ce contexte, nous signalons que la première consultation (et pose du diagnostic) par le médecin suisse n’est prise en charge par l’assurance de base que si

Photo : Prisma

Centres Chinamed

Brochure « Faits et chiffres » Le nouveau numéro de « Faits et chiffres » vient de paraître.

• Nouvelles franchises : découvrez les préférences des Suisses • Prix des médicaments : les Suisses paient leurs médicaments en moyenne 30 % de plus que leurs voisins européens. « Faits et chiffres » peut être téléchargé sous www.santesuisse.ch, « services », « publications », « Faits et chiffres ».

La version papier est gratuite.

Veuillez compléter et retourner ce talon à : santésuisse, service des éditions, case postale, 4502 Soleure Commande _____ exemplaire(s) de la brochure « Faits et chiffres », édition 1/2005, gratuit

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