infosantésuisse Nr.7-8/2005 deustch by santésuisse

infosantésuisse Magazin der Schweizer Krankenversicherer Nr. 7– 8, Juli /August 2005

Generalversammlung von santésuisse Seite 4

Tarifpool: Aus dem Projekt wird Realität Seite 12

IM VISIER:

Die Krankenversicherer im Geschäftsjahr 2004

INHALT

infosantésuisse 7– 8 / 05

KRANKENVERSICHERUNG 4 6 12

87(-2)

Generalversammlung von santésuisse in Biel: Grosse Aufgaben bewältigt – weitere Herausforderungen warten Die Krankenversicherer im Geschäftsjahr 2004: Positive Abschlüsse – ungelöstes Kostenproblem Tarifpool: Das neue Statistik-Flagschiff von santésuisse rollt vom Stapel

(+3)

(-3)

92 (+5)

90 (-1)

(+2)

Zentral 80

89 86 98

Ost 84

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98*

(+2)

97 78

TARMED 4 1 15

Trotz dem Ende der Kostenneutralität: Kostensteuerung bleibt zentrales Anliegen EDI-Tarmed: Elektronische Rechnungsabwicklung für kleine und mittlere Versicherer

TARMED: Kostenkontrolle bleibt zentral Seite 14

GESUNDHEITSWESEN 6 1 17 18 20 22 23

Drei Fragen an: Dr. med. Urs Märki, leitender Vertrauensarzt der CSS Ombudsstelle der sozialen Krankenversicherung 2004: Deutlicher Rückgang der Anfragen Im Gespräch: Regierungsrat Pierre-François Unger, Vorsteher des Genfer Gesundheitsdepartements (DASS) Symposium des Forums Managed Care: Steuerung muss sein – aber wer soll ans Lenkrad? Jahr der Veränderung bei der Jurassischen Klinik für kardiovaskuläre Rehabilitation Buchtipp: Trauma-Bewältigung

SERVICE 4 2 24 24 25 25 26 26

FAQs auf www.santesuisse.ch Ja zur Spitalreform in Neuenburg und Bern Obsan-Studie: Gesundheit im Alter Was tun gegen Hitzewellen? Ofac lanciert Apotheken-Netzwerk Veranstaltungskalender

Im Gespräch: Pierre-François Unger: Gesundheitsdirektor von Genf Seite 18

Managed Care: Wer soll ans Lenkrad?

Nr. 7– 8, Juli/August 2005 Erscheint zehnmal jährlich

Layout: Henriette Lux

Abonnementspreis: Fr. 69.− pro Jahr, Einzelnummer Fr. 10.−

Anzeigenverwaltung: Alle Inserate − auch Stelleninserate − sind zu richten an: «infosantésuisse», Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn

Herausgeber und Administration: santésuisse, Die Schweizer Krankenversicherer, Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn

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Verantwortliche Redaktion: Peter Kraft, Abteilung Politik und Kommunikation, Postfach, 4502 Solothurn, Tel. 032 625 42 83, Fax 032 625 42 70

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Titelbild: Heiner Grieder, Langenbruck ISSN 1660-7228

Seite 20

EDITORIAL

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Keine Schuldenwirtschaft

E Josef Barmettler Verwaltungsrat santésuisse

in Überblick über die Geschäftsabschlüsse zeigt, dass die meisten Schweizer Krankenversicherer im vergangenen Jahr in der Obligatorischen Grundversicherung Gewinne erzielt haben. Diese Gewinne waren notwendig, um die in der Ära Dreifuss/Piller teilweise durch zwangsweise Senkung der Reserven aus dem Ruder gelaufenen Finanzen wieder ins Lot zu bringen. Die Aufsichtsbehörden wollten damals verhindern, dass die Krankenversicherer zu hohe Prämien verlangen und haben genau das Gegenteil erreicht: Die Destabilisierung des Systems. Denn der Wettbewerb sorgt automatisch dafür, dass die Prämien marktgerecht sind. Abgesehen davon müssen die Krankenversicherer Gewinne erwirtschaften, um bei steigenden Kosten den gesetzlich vorgeschriebenen Reservesatz halten zu können. Die Reserven stellen die finanzielle Stabilität dieses Sozialwerks sicher und helfen mit, ausserordentliche oder unerwartete Steigerungen von Krankheitskosten zu finanzieren. Die Jahresrechnungen zeigen auch, dass die Krankenversicherer in der Lage sind, ihre unternehmerische Verantwortung wahrzunehmen. Mit dem auf dem Grundsatz der finanziellen Eigenverantwortung der einzelnen Krankenversicherer aufgebauten System der Obligatorischen Grundversicherung besteht die Gewähr, dass keine Schuldenwirtschaft wie in den staatlichen Sozialversicherungen betrieben wird.

Ein Blick nach Europa zeigt, dass sämtliche staatlichen Gesundheitssysteme in der Schuldenfalle gefangen sind und auf Kosten der Steuerzahler und zukünftiger Generationen leben. Allein in Frankreich betrug das Defizit der staatlichen Krankenversicherung rund 53 Milliarden Franken. Der größte Teil der Gelder für das Gesundheitswesen kommt zum einen von Sozialabgaben auf Lohn und Einkommen und zum anderen von der Allgemeinen Sozialsteuer. Wir müssen aber gar nicht über die Landesgrenzen hinaus blicken. Im Gegensatz zur Invalidenversicherung (IV) etwa lebt die Krankenversicherung in der Schweiz nicht auf Pump und auch nicht auf Kosten der kommenden Generationen. Die Krankenversicherer haben bewiesen, dass sie fähig sind, Probleme zu lösen, wenn sie selbstverantwortlich handeln können. Mit der KVG-Revision verbindet sich deshalb die Hoffnung, dass aus den Fehlern der Vergangenheit gelernt wird. Wettbewerb in Bezug auf Servicequalität, Kostenmanagement oder Effizienz sind die beste Gewähr dafür, dass die soziale Krankenversicherung auch für die kommende Generation auf einem soliden Fundament beruht.

KRANKENVERSICHERUNG

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Generalversammlung von santésuisse in Biel

Grosse Aufgaben bewältigt – weitere Herausforderungen warten santésuisse hat ein bewegtes 2004 hinter sich: Dies stellten sowohl Präsident Christoffel Brändli als auch Direktor Marc-André Giger an der Generalversammlung von santésuisse am 10. Juni in Biel fest. Beide zogen eine positive Blianz und sehen den kommenden Herausforderungen optimistisch entgegen. Während nach diesen Ausführungen die ordentlichen Traktanden speditiv erledigt werden konnten, sorgte der Gastreferent, Bundesrichter Rudolf Ursprung, mit seinem Einblick in die EVG-Rechtsprechung für das eine oder andere Raunen im Plenum.

er Bündner Ständerat und santésuisse-Präsident Christoffel Brändli eröffnete die Versammlung mit einem Überblick zum aktuellen Stand der Gesundheitspolitik. Er begrüsste die ersten im Rahmen der KVG-Revision beschlossenen Massnahmen. «Die Nagelprobe», so Brändli, «steht aber erst noch bevor.» Insbesondere die Pflegefinanzierung, die Spitalfinanzierung, die Medikamentenpolitik, die Vertragsfreiheit, der Risikoausgleich und die Einheitskassen-Initiative seien Fragen, bei denen für die zukünftige Entwicklung des Gesundheitswesens die Weichen gestellt würden.

Grosse gesundheitspolitische Herausforderungen Bezüglich der Pflegefinanzierung signalisierte Brändli Gesprächsbereitschaft: Obwohl santésuisse an sich den bundesrätlichen Vorschlag unterstütze, sei doch fraglich, ob er politisch eine Chance habe. santésuisse sei deshalb bereit, über andere Lösungen zu diskutieren. Jedoch dürfe daraus keine wesentliche Mehrbelastung gegenüber der heutigen Finanzierung entstehen. Zudem seien Spitex- und Heimleistungen gleich zu behandeln. Bei der Spitalfinanzierung möchte Brändli bis zum Übergang zu einer monistischen und leistungsorientierten Finanzierung an der aktuellen Gesetzesauslegung (siehe Abschnitt über das Referat von Rudolf Ursprung) festhalten. Schliesslich betonte Brändli die Bedeutung der kommenden Kampagne gegen die Einheitskassen-Initiative. Hier stehe die Existenz der autonomen Krankenversicherer auf dem Spiel. Zudem werde der Abstimmungskampf nicht mehr derart einfach zu gewinnen sein wie seinerzeit bei der

SP-Gesundheitsinitiative. Trotzdem ist Christoffel Brändli optimistisch, dass die Bevölkerung die Argumente gegen die Initiative – die Gefahr von höheren Kosten und verschlechterter Qualität – aufnehmen und der Vorlage eine Absage erteilen wird.

als Beispiele die Verbesserungen bei den Wirtschaftlichkeitsverfahren, den Tarifpool, die Revision des Zahlstellenregisters und die Aufnahme des Projekts SwissDRG. Giger würdigte neben diesen Projekten aber

Mitgliederbeitrag kann gesenkt werden Der Präsident überbrachte den Teilnehmern der Generalversammlung schliesslich noch die erfreuliche Nachricht der Beitragssenkung: Aufgrund der soliden finanziellen Situation von santésuisse – 2004 resultierte ein Überschuss von über 970 000 Franken – hatte der Verwaltungsrat entschieden, dass die Versicherer künftig nur noch Fr. 2.90 statt Fr. 3.20 pro versicherte Person an den Verband zu entrichten haben. Längerfristig, so Brändli, sei bei gutem Geschäftsgang die Möglichkeit einer weiteren Senkung nicht ausgeschlossen. Im Anschluss daran konnte der Präsident sämtliche Punkte der Traktandenliste speditiv erledigen: Das Protokoll der letztjährigen GV in Chur, der Geschäftsbericht und die Jahresrechnung wurden einstimmig genehmigt. Der Verwaltungsrat hat eine Amtsdauer von zwei Jahren und stand an dieser Generalversammlung nicht zur Wahl.

Bewegtes Jahr für santésuisse Marc-André Giger, Direktor von santé suisse, zog in seinem Bericht eine positive Bilanz über ein bewegtes 2004. Die Einführung von TARMED und die Wiederaufnahme der KVG-Revision waren dabei, so Giger, die Schwerpunkte – und trotzdem nur ein Teil dessen, was santésuisse im vergangenen Jahr beschäftigt und bewegt hat. Der santésuisse-Direktor nannte

Ständerat Christoffel Brändli, Präsident von santésuisse.

auch die Alltagsarbeit von santésuisse – so wurden 2004 total 294 neue Verträge abgeschlossen. santésuisse hat damit per Anfang 2005 750 Vertragspartner – eine beachtliche Anzahl. Marc-André Giger ging auch auf das Kostenwachstum 2004 – das mit 5,4 Prozent wieder höher als in den vergangenen beiden Jahren ausfiel – ein. Er stellte dabei ein weiteres Mal die Reformvorschläge von santésuisse vor, um der Kostenent-

KRANKENVERSICHERUNG

wicklung einigermassen Herr zu werden. Giger schloss mit der Zusicherung, santésuisse widme sich auch im laufenden Jahr mit vollem Engagement diesen Fragen und strebe nach weiter gesteigerter Professionalität zugunsten ihrer Mitglieder.

EVG-Urteile: Von Evolutions-Relikten, Viagra und Spitalfinanzierung

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bezug der veranlassten Kosten unmöglich ist. Sowohl anerkannte Flüchtlinge als auch Sans-Papiers haben Anspruch auf den Versicherungsschutz der OKP. Weil bei beiden Gruppen angenommen werden muss, dass sie ihren Wohnsitz in der Schweiz haben, ist die Bedingung für das Obligatorium gegeben. Der Versicherte kann sich nicht aus der Schadensminderungspflicht zurückziehen mit der Begründung, er warte auf Massnahmen der Invalidenversicherung. Dies ist vor allem für die Taggeldversicherung wichtig: Hier muss der Versicherte eine zumutbare Tätigkeit aufnehmen, auch wenn er auf Reintegrationsmassnahmen der IV wartet. Die Delegation von Kernaufgaben der sozialen Krankenversicherung an Dritte ist grundsätzlich unzulässig. Die Versicherung muss die OKP autonom abwickeln können.

Fotos: Peter Kraft

Zum Schluss der Generalversammlung führte Rudolf Ursprung, Bundesrichter am Eidgenössischen Versicherungsgericht in Luzern, die Anwesenden in die Rechtsprechung des EVG in Sachen Krankenversicherung ein. Er stellte vor allem Grundsatzentscheide vor, die für die Krankenversicherer von grösster Wichtigkeit sind. Nachfolgend einige Müsterchen aus dem Urteils-Fundus des EVG: Wenn Weisheitszähne gezogen werden müssen, dann meist deshalb, weil sie im

ger unter motorischen Entwicklungsstörungen. Die entsprechende Ergotherapie muss die Krankenkasse nur bezahlen, wenn die motorischen Störungen somatische Auswirkungen haben und das Kind im Alltagsleben erheblich eingeschränkt ist. Eine medizinisch indizierte Begleitung durch einen Arzt während eines Krankentransports fällt nicht unter die Transportkosten, sondern gilt als ärztliche Leistung. Sie ist damit auch entsprechend zu vergüten. Ein Medikament kann nicht auf die Spezialitätenliste gelangen, wenn dafür unterschwellige Publikumswerbung betrieben wird. Dies ist beispielsweise der Fall, wenn die Möglichkeit angeboten wird, Informationen über ein bestimmtes Leiden anzufordern, der Besteller darauf aber auch Werbung für das entsprechende Heilmittel erhält. So geschehen bei Viagra. Ein Medikament, bei dem Abklärungen bezüglich Wirksamkeit und Nutzen im Gange,

Von links nach rechts: Hans Christen, Pierre-Marcel Revaz, Marc-André Giger, Christoffel Brändli, Manfred Manser, Stefan Kaufmann.

Kiefer zu wenig Platz haben und darum verlagert sind. Damit wäre der Krankheitswert gegeben und die Behandlung an sich kassenpflichtig. Nun sind die Weisheitszähne aber ein Relikt aus früheren Entwicklungsphasen des Menschen und für den Kauapparat nicht mehr von Bedeutung. Deshalb entfällt laut EVG der Krankheitswert und damit auch die Vergütungspflicht. Wohl aufgrund des fortschreitenden Bewegungsmangels leiden Kindern immer häufi-

aber noch nicht vollständig abgeschlossen sind, darf nicht in die Spezialitätenliste aufgenommen werden. Für die Wirtschaftlichkeitsverfahren sind auch die veranlassten Kosten von Ärzten – also die verschriebenen Leistungen – relevant. Das EVG erkennt zwar die Problematik, von jemandem Geld zurück zu fordern, das er oder sie nie erhalten hat. Trotzdem stellt es fest, dass eine seriöse Wirtschaftlichkeitsprüfung ohne den Ein-

Rudolf Ursprung, Bundesrichter am EVG in Luzern.

Auch Privat- und Halbprivatpatienten haben für ihre Spitalbehandlung Anspruch auf den Sockelbeitrag der Kantone. Als Begründung führt das EVG an, dass diese Patienten nicht nur zusatz-, sondern auch grundversichert seien. Dieses Urteil ist für die Krankenversicherer von enormer Bedeutung und spielt auch eine Rolle in der gegenwärtigen Diskussion um die Spitalfinanzierung. Peter Kraft

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Die Krankenversicherer im Geschäftsjahr 2004

Positive Abschlüsse – ungelöstes Kostenproblem Die meisten Krankenversicherer melden für 2004 einen zufrieden stellenden bis guten Geschäftsabschluss. In der obligatorischen Grundversicherung weist inzwischen wieder der grösste Teil der Versicherer einen Reservenstand auf, der den gesetzlichen Anforderungen entspricht. Leider haben die Kosten aber noch stärker als im Vorjahr zugenommen.

achdem die Krankenversicherer in der obligatorischen Grundversicherung während Jahren Defizite verzeichnen mussten, konnten sie 2003 erstmals wieder ein positives Ergebnis verzeichnen. Dieser Trend hat sich im Geschäftsjahr 2004 fortgesetzt. Zum positiven Ergebnis bei der Grundversicherung haben leider nicht Faktoren auf der Kostenseite, sondern Entwicklungen auf der Finanzierungsseite beigetragen. Die Kosten sind sogar stärker als im Vorjahr gewachsen, nämlich um durchschnittlich 5,4 Prozent. Die Erhöhung der Erwachsenenprämien mit ordentlicher Franchise um rund 4,5 Prozent hätte nie gereicht, um diese Kostenentwicklung aufzufangen, die Versicherer hätten im Gegenteil mit einem massiven Einbruch bei den Reserven rechnen müssen. Dass es nicht so weit gekommen ist, kann auf eine Reihe von Verordnungsänderungen zurückgeführt werden, die auf anfangs 2004 in Kraft getreten sind. Es sind dies vor allem die Erhöhung des Selbstbehalts von 600 auf 700 und der ordentlichen Franchise von 230 auf 300 Franken sowie die Reduktion der maximalen Prämienrabatte bei den Wahfranchisen. Die Änderungen bei der Kostenbeteiligung haben zusammen mit den Anpassungen bei den Prämien bei den meisten Versicherern zu einem positiven Rechnungsabschluss geführt. Da die Krankenversicherer in der obligatorischen Grundversicherung

keinen Gewinn machen dürfen, kommen die Überschüsse über die Aufstockung der Reserven wieder den Versicherten zugute. Insgesamt dürften die Reserven um 400 bis 600 Mio. Franken zugenommen haben.

Noch immer knappe Reserven Die Reserven der meisten Versicherer haben nun wieder die gesetzliche Mindesthöhe erreicht, was sich bei der Prämienkalkulation für das kommende Jahr auswirkt. Bei den grossen Versicherern beträgt die vorgeschriebene minimale Reservequote (Reserven in % der Prämien) 15 Prozent, bei den mittleren und kleineren Versicherern liegt sie um einiges höher. Wenn alle Versicherer genau den gesetzlichen Mindestanforderungen entsprächen, würde die Reservequote über die ganze Branche bei 16,4 Prozent liegen. 2003 betrug sie aber nur 14,2 Prozent. 2004 dürfte sie wieder zwischen 16 und 17 Prozent liegen, im Durchschnitt also knapp das verlangte Minimum erreichen. Das zeigt, dass die Reserven rasch sinken, wenn die Versicherer, wie das zwischen 1999 bis 2002 (aus politischen Gründen) der Fall war, nicht mehr die für einen ausgeglichenen Geschäftsgang erforderlichen Prämien erheben dürfen. Die notwendige Wiederaufstockung, soll sie ohne allzu grosse Belastung der Prämienzahler erreicht werden, kann Jahre dauern.

Bei den Kosten ansetzen

Quelle: Aufsichtsdaten BSV/BAG, 2004: Schätzung santésuisse

Die positiven Abschlüsse der Krankenversicherer können nicht darüber hinwegtäuschen, dass das Hauptproblem der Krankenversicherung, nämlich die Kostensteigerung, dringend gelöst werden muss. Die Möglichkeiten, den Prämienanstieg durch eine Erhöhung der Kostenbeteiligung und Eingriffe in die Prämiengestaltung im Rahmen zu halten, sind bald ausgeschöpft. Die Reduktion der Prämienunterschiede zwischen den Regionen und die neue Vorschrift für die Prämienfestlegung bei besonderen Versicherungsmodellen bedeuten im Übrigen keine Dämpfung des allgemeinen Prämienanstiegs, sondern nur eine Umverteilung der Prämienlast. Ohne wirksame Massnahmen bei den Kosten, vor allem im stationären Bereich und bei den Medikamenten, sind künftig ausgeglichene Rechnungen nur mit massiven Prämienerhöhungen zu erreichen. Walter Frei

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Deutlich verbesserter Ertrag Die aerosana Krankenkasse hat im Jahr 2004 ihren Ertrag deutlich verbessern können, was sich in der Stabilisierung der Prämien für 2005 widerspiegelt. Dank dem guten Unternehmensergebnis von rund 1,6 Mio. Franken kann die aerosana Krankenkasse ihre Reserven und Rückstellungen aufbauen. Damit steht das Unternehmen weiterhin auf einer soliden finanziellen Basis. In der Grundversicherung verzeichnet die aerosana Krankenkasse einen Versichertenschwund von 6,9 Prozent, was einerseits auf ein erhöhtes Sicherheitsbedürfnis ihrer Kunden zurück zu führen ist, anderseits auf die Billigkassen, welche mit ihren auf Wachstum ausgerichteten Prämien im Wettbewerb kaum zu schlagen sind. Leider zeigt der Verlauf der Verwaltungskosten bei der aerosana Krankenkasse nicht dieselbe abnehmende Tendenz wie beim schweizerischen Krankenversicherungsdurchschnitt. Aus den immer komplexeren Anforderungen gegenüber Bund und Kanton resultieren die im Verhältnis zum Versichertenbestand zu hohen Fixkosten.

Reservesatz auf 30 Prozent erhöht Die Krankenkasse Agrisano blickt auf ein sehr erfolgreiches Jahr zurück. Dank der gezielten Ausrichtung auf die Schweizer Bauernfamilien konnte trotz tiefer Prämien ein hervorragendes Resultat erzielt werden. So konnte der Reservesatz der Grundversicherung auf 30 Prozent erhöht werden. Besonders erfreulich ist die Entwicklung der Mitgliederzahl auf etwas über 75 000 Versicherte. Der Grossteil davon sind Bauernfamilien oder landwirtschaftliche Arbeitnehmende. Der Grund für das leistungs- und prämienmässig sehr attraktive Angebot liegt im vergleichsweise geringeren Kostenanfall aufgrund einer unterdurchschnittlichen Anspruchsmentalität der bäuerlichen Bevölkerung.

Solide finanzielle Basis Die Aquilana konnte ihren hohen Reservesatz von über 30 Prozent halten und steht damit weiterhin auf einer soliden finanziellen Basis. 2004 resultierte ein Unternehmungsergebnis von gut 1,9 Millionen Franken – trotz einem Leistungswachstum von 9,9 Prozent. Die Zahl der Versicherten blieb beinahe stabil bei gut 33 000. Die Aquilana verweist schliesslich auf ihre im Branchenvergleich tiefen Verwaltungskosten von 5,1 Prozent des Gesamtaufwandes.

Erneut positives Unternehmensergebnis In der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der Taggeldversicherung nach KVG wurde ein Plus von 15,5 Mio. Franken und im Zusatzversicherungsgeschäft von 266 000 Franken erwirtschaftet. Im Vergleich zum Vorjahr erhöhte sich das Prämienvolumen um 45 Mio. Franken. Die ausbezahlten Leistungen stiegen hingegen mit 330,9 Mio. Franken unterproportional an. Auf der Aufwandseite ebenfalls erfreulich ist die Reduktion der Verwaltungskosten pro Versicherten um sechs auf neu 187 Franken. Mit der Zuweisung des Unternehmensgewinnes konnten die Reserven im Geschäftsjahr 2004 weiter gestärkt werden. Im Bereich KVG beträgt der Reservensatz somit über 26 Prozent des jährlichen Prämienvolumens. Mit den ausgewiesenen Rückstellungen von 232 Mio. Franken geht Atupri keine unvertretbaren Risiken in Bezug auf unvorhergesehene Kostensteigerungen ein. Atupri beginnt das neue Versicherungsjahr 2005 mit einem Gesamtbestand von 139 091 Versicherten, rund 4000 mehr als im Vorjahr.

Ein erfolgreiches Jahr Auf Kurs bei der Reserven-Sanierung Die Allgemeine Krankenkasse Brugg erzielte 2004 ein Betriebsergebnis von 1,3 Millionen Franken. Damit hat sie ihr Ziel, die ehemals angeschlagenen Reserven zu sanieren und wieder auf den gesetzlichen Mindeststand zu bringen, bereits beinahe erreicht. Das gute Betriebsergebnis führt die Leitung der Kasse unter anderem auf die nachhaltige Kostenkontrolle zurück. Der Mitgliederbestand der Allgemeinen Krankenkasse Brugg sank 2004 um sieben Prozent. Die Abwanderung fand vor allem zu Gunsten von neu gegründeten Kassen mit attraktiven Prämien statt.

Die BKK Heerbrugg hat den turnarond geschafft und schliesst das Geschäftsjahr 2004 mit einem Gewinn von über zwei Mio. Franken in der obligatorischen Krankenpflege (OKP) ab. Da die vorgeschriebene Reservenquote in der Vergangenheit unterschritten war, wird der erzielte Gewinn vollumfänglich den Reserven und Rückstellungen zugewiesen. Der Reservesatz im KVG kann somit auf 9,7 Prozent erhöht werden. Eine Ergebnisverbesserung konnte sowohl bei der obligatorischen Krankenpflege-Versicherung als auch im Einzelversicherungsgeschäft nach VVG verzeichnet werden. Per 1. Januar 2005 hat die BKK ca. 10 500 Versicherte zu melden.

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carena Schweiz ist fit und gesund Obwohl die Anzahl der Versicherten leicht rückläufig war, weist die Erfolgsrechnung von carena schweiz durchwegs positive Zahlen aus. Die Prämieneinnahmen stiegen um drei Prozent auf 57,5 Mio. Franken, was unter anderem dazu führte, dass ein konsolidierter Einnahmenüberschuss von 2,4 Mio. Franken resultierte – und das in einem schwierigen Marktumfeld und im ersten Jahr nach dem Austritt aus dem ÖKK-Verband. In der obligatorischen Krankenpflegeversicherung stieg das Prämienvolumen um 2,12 Mio. Franken, was einer prozentualen Steigerung von 4,6 Prozent entspricht. Demgegenüber wuchs im gleichen Rahmen der Aufwand (1,84 Mio. Franken/4,6 Prozent). In den letzten Jahren hat die carena schweiz durch den rasanten Mitgliederzuwachs Reserven eingebüsst. Nun ist sie mit ausgewiesenen 13 Prozent auf dem besten Weg, die Gesetzesvorgabe wieder zu erfüllen. carena schweiz erwartet auf 2005 das Erreichen der 20 Prozent-Grenze, was ein Vorsprung auf die Finanzplanung um ein Jahr wäre.

nanzlage im KVG-Bereich hat die CSS auch im nächsten Jahr keinen Prämiennachholbedarf, um Reserven aufzustocken. Bereits im Jahr 2004 konnten die Prämien im Vergleich zur Konkurrenz unterdurchschnittlich erhöht werden. Bei den Zusatzversicherungen nach VVG und UVG ist die Ertragssituation ebenfalls gut. Das Unternehmensergebnis 2004 beträgt 38,0 Millionen Franken.

Solide finanzielle Basis Die Krankenkasse Flaachtal blickt auf ein erfolgreiches Jahr 2004 zurück: Der erwirtschaftete Gewinn beträgt erfreuliche 476 275 Franken. Rückstellungen und Reserven konnten deshalb erneut erhöht werden. Die solide finanzielle Basis verschafft der Flaachtal einen grösseren Spielraum bezüglich zukünftiger Prämienanpassungen. Der Versichertenbestand reduzierte sich im Geschäftsjahr 2004 um 106 auf 1433 Versicherte. Die Bruttoleistungen pro Versicherten haben bei der Flaachtal um 22,5 Prozent auf 1640 Franken zugenommen. Einer der Gründe waren Tarifdifferenzen für die Jahre 2000 bis 2003, die die Spitäler aufgrund eines Bundesratsentscheids geltend gemacht hatten.

Weiterhin auf Erfolgskurs In der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) weist die CONCORDIA im Jahr 2004 ein Bruttoprämienvolumen von 1,236 Milliarden Franken und ein Ergebnis von 22,5 Millionen Franken aus (Vorjahr: 25,8 Millionen Franken). Der Reservesatz OKP konnte dadurch auf 18,7 Prozent angehoben werden (Vorjahr: 17,2 Prozent). Im Vergleich zum Vorjahr stieg der Versicherungsertrag um 63 Millionen auf 1,761 Milliarden Franken, der Versicherungsaufwand um acht Millionen auf 1,699 Milliarden Franken. Die Rückstellungen konnten um 46 Millionen auf 691 Millionen Franken verstärkt werden. Die Reserven und Fonds betrugen Ende 2004 341,9 Millionen Franken (+ 39 Millionen). Der Verwaltungsaufwand betrug wie im Vorjahr in der Sparte OKP 5,3 Prozent, über alle Sparten 8,0 Prozent. Der Versichertenbestand sank in der OKP leicht auf 558 220 (- 1,7 Prozent), der Gesamtbestand stieg auf 652 313 (+ 0,7 Prozent).

Turnaround geschafft Trotz eines starken Rückgangs von versicherten Personen in der obligatorischen Grundversicherung im vergangenen Jahr, ausgelöst durch die notwendig gewordenen Prämienerhöhungen, konnte die GALENOS über die gesamte Versicherung bei einem Prämienvolumen von 60 Mio. Franken, den Ertrag von 1,9 Mio. Franken (2003) auf 6,6 Mio. (2004) erhöhen. Dieses Resultat ermöglicht der GALENOS, notwendige Reserven zu bilden und entspricht der mittelfristigen Planung. Aufgrund der gegenwärtigen Einschätzung ist die GALENOS überzeugt, nach Erreichen der gesetzlich vorgeschriebenen Reserven, den Versicherten, wie in den vergangenen 97 Jahren, sehr bald wieder attraktive Prämien anbieten zu können. Zusammenfassend wird festgestellt, dass die Talsohle durchschritten und der Turnaround geschafft wurde.

Stabilität weiter gefestigt Im Bereich KVG-Versicherungen weist die CSS im Jahr 2004 ein Prämienvolumen von 2,22 Milliarden Franken aus (Vorjahr: 2,11 Milliarden Franken). Der Reservesatz KVG konnte dank einem Gewinn von 27,7 Millionen Franken (Vorjahr: 35,9 Millionen Franken) auf 15,9 Prozent gesteigert werden. Mit diesem Ergebnis hat die CSS bei den KVG-Versicherungen die Grundlage des Geschäftserfolges – Stabilität – weiter gefestigt. Der gesamte Überschuss wird den Reserven zugewiesen. Dank der guten Fi-

Ziele erreicht Das Jahresergebnis 2004 ist mit einem Gewinn in Höhe von 634 000 Franken sehr erfreulich ausgefallen. Der Erfolg aus dem Versicherungsgeschäft hat sich gegenüber dem Vorjahr stark verbessert.

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Die Versicherungsleistungen nahmen im Jahr 2004 um moderate 3,1 Prozent zu, was auf eine erfolgreiche Kostenlenkung zurückzuführen ist. Im Bereich der Prämien konnte ein Zuwachs von 16,8 Prozent gegenüber dem Vorjahr verzeichnet werden. Dieser Zuwachs ist auf die Prämienerhöhung sowie den Mitgliederzuwachs zurückzuführen. Der Verwaltungsaufwand sank im abgelaufenen Geschäftsjahr um 6,8 Prozent auf 519 000 Franken. Per 31. Dezember 2004 betreute die Krankenkasse Goms mit ihrem Sitz in Lax und einer Agentur in Brig 10 048 Mitglieder. Der Zuwachs für das Jahr 2004 belief sich auf 290 Mitglieder oder drei Prozent.

men mit dem Taggeldbereich ergibt das ein Plus von 3,2 Millionen Franken. Der Überschuss dient zur Sanierung der gesetzlichen Reserven, die nun 7,32 Millionen Franken betragen. Der Brutto-Versicherungsaufwand hat 2004 um fünf Prozent zugenommen, während die bezahlten Leistungen pro Versicherten «nur» um vier Prozent stiegen. Dies zeigt, dass die neue Franchisenregelung spürbare Auswirkungen hat. Die KLuG konnte 2004 ihren Mitgliederbestand – trotz hohen Prämienaufschlägen für viele Versicherte aufgrund der vereinheitlichten Prämienregionen und der Reduktion der WahlfranchisenRabatte – um zwei Prozent auf 11 365 Personen steigern.

Position als Nr. 1 ausgebaut

Kolping Krankenkasse AG mit Gewinnsteigerung

Helsana kann Reserven und Rückstellungen wiederum erneut deutlich verstärken. Dies auf Grund des um 8,4 Prozent höheren Abschlusses von 116 Mio. Franken für das Geschäftsjahr 2004 (Vorjahr 107 Mio.). Per Anfang 2005 betrug die Zahl der Versicherten über 1,6 Mio. Sie stieg innert eines Jahres um 170 000. Der führende schweizerische Krankenversicherer konnte damit seine Position als Nr. 1 nicht nur halten, sondern ausbauen. Die Combined Ratio konnte um 1,1 Prozent auf 96,7 Prozent verbessert werden. Sie liegt sowohl in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP), bei den freiwilligen Zusatzversicherungen nach Versicherungsvertragsgesetz (VVG) wie den Konzernbereichen Privat- und Firmenkunden unter 100 Prozent.

Die Krankenkasse weist für 2004 einen ausgewiesenen Gewinn nach Rückstellungen von 4,28 Mio. Franken aus, verglichen mit 3,0 Mio. im Vorjahr. Die Reservenquote im KVG beträgt 21,43 Prozent. Für das laufende Kalenderjahr zeichnet sich ein neutrales Ergebnis ab.

innova verbessert ihr technisches Ergebnis Das innova-Geschäftsjahr 2004 war erfreulich. Verglichen zum Vorjahr ist das konsolidierte technische Ergebnis um 4,82 Mio. Franken gestiegen. Gründe dafür sind das ausgezeichnete technische Ergebnis der innova Versicherungen AG und gesenkte Betriebskosten. Erneut festigt innova ihre Eigenkapitalbasis mit dem konsolidierten Jahreserfolg von 1,6 Mio Franken. Zudem verzeichnet innova einen Kundenzuwachs von 11 Prozent und zählt nun den Gesamtbestand von 105 000 Versicherten. Die Anzahl Krankenversicherter hat sich dabei um 2,3 Prozent reduziert. Das negative technische Ergebnis der innova Krankenversicherung AG ist insbesondere auf die Kostenentwicklung im Kanton Bern zurückzuführen. Aufgrund der Entwicklungen traf innova Vorbereitungen für einen Strategiewechsel, der künftig ein kontinuierliches, kontrolliertes Wachstum bringen soll.

Gesteigerter Ertragsüberschuss Die KPT/CPT Krankenkasse hat das Jahr 2004 mit einem Ertragsüberschuss von über 15,1 Mio. Franken (2003: 13,4 Mio. Franken) erfolgreich abgeschlossen. Die Reserven im obligatorischen Bereich konnten trotz Zahlungen von über 35 Mio. Franken an den Risikoausgleich ausgebaut werden und liegen mit 16,1 Prozent nach wie vor über dem gesetzlich vorgeschriebenen Minimum. Die Zahl der Versicherten hat sich auf 347 000 leicht zurückgebildet. Der Verwaltungsaufwand konnte im Vergleich zum Vorjahr leicht gesenkt werden. Er betrug 6,7 Prozent des Betriebsaufwandes. Mit den Resultaten des letzten Geschäftsjahres bestätigt die KPT einmal mehr ihre Position als solider Krankenversicherer. Positive Erfahrungen machte die KPT mit dem Gatekeeping-Produkt KPTwin.win: Es hat sich im Berichtsjahr gezeigt, dass erkrankte Versicherte mehr als 17 Prozent tiefere Nettokosten verursachen, wenn Sie die Empfehlungen des ärztlichen Beratungsdienstes befolgen.

Führung gestrafft – Leistung verstärkt Guter Ertrag zur Sanierung der Reserven Der Verein Klug Krankenversicherung hat 2004 in der OKP einen Ertrag von 2,685 Millionen Franken erwirtschaftet. Zusam-

2004 wurde das Fundament für eine neue Firmen- und Führungsstruktur gelegt: ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG Landquart übernahm ÖKK Winterthur, und ÖKK Schweiz wurde per 1.1.2005 eine Tochtergesellschaft von ÖKK-Basel. Dadurch wurde der ÖKK-Verband zur schlanken «Joint-Venture» mit

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kurzen Entscheidungswegen und besten Voraussetzungen für rasches und kompetentes Agieren in den regionalen Märkten. Zur Verstärkung der Kundenberatung vor Ort sind in St. Gallen und in Luzern zwei neue Beratungszentren eröffnet worden. In der Grundversicherung erzielte ÖKK ein Mitgliederwachstum von netto 4,5 Prozent und erwirtschaftete mit 303 798 Mitgliedern einen Versicherungsertrag von 806 Millionen Franken. Der Unternehmenserfolg von rund 36 Millionen Franken wird vollumfänglich in die langfristige Solidität investiert.

Das Unternehmen konnte damit seine Position als mittelgrosser Krankenversicherer nicht nur festigen, sondern deutlich ausbauen. Die Zahl der Versicherten nahm zwischen Ende 2003 und Ende 2004 um über 58 Prozent zu (von 119 000 auf 188 000). Per Anfang 2005 erhöhte sich der Versichertenbestand nochmals auf 261 000. Das Unternehmensergebnis für das Jahr 2004 stieg um 139 Prozent (von 12,3 auf 29,3 Mio. Franken), obwohl die Zahlungen in den Risikoausgleich um 65 Prozent zunahmen (von 71,1 auf 117,5 Mio. Franken). Die Combined Ratio sank von 95,2 auf 91,6 Prozent.

Erfreuliches 2004 Das Plus, das die ÖKK Lugnez II 2004 in der OKP erwirtschaftete, beträgt gut 485 000 Franken. Ein wichtiger Grund waren sicher die tiefen Kosten pro Versicherten, die mit 1538 Franken weit unter dem Schweizer Durchschnitt lagen. Der Versichertenbestand ist leicht auf 2696 Mitglieder gesunken. Für die ÖKK Lugnez II ist das jedoch kein Problem: Die Infrastruktur ist ohnehin nicht auf mehr Versicherte ausgerichtet. Bereits jetzt werden pro Arbeitsstelle 1350 Versicherte betreut. Die ÖKK Lugnez II hat 2004 ferner beschlossen, sich künftig einem Qualitätsmanagement zu unterziehen, um Betriebsabläufe, Ressourceneinsatz und Dienstleistungen zu verbessern.

Philos: Wieder schwarze Zahlen Im Geschäftsjahr 2004 sollten als primäre Zielsetzung wieder schwarze Zahlen geschrieben werden. Dies wurde erreicht, und Philos präsentiert für alle drei Versicherungsbereiche wieder erfreuliche Ergebnisse. Der Gesamtgewinn beläuft sich 2004 auf insgesamt 13,2 Millionen Franken, nach drei aufeinander folgenden Jahren mit Verlusten. Dieses gute Ergebnis ist hauptsächlich auf die OKP zurückzuführen. Deren Anteil am Gewinn beträgt 8,1 Millionen Franken. Damit konnten die gesetzlichen Reserven erhöht werden: Die Quote bleibt zwar noch unter dem erforderlichen Grenzbetrag, aber die Trendwende lässt darauf schliessen, dass die starken Fluktuationen bei der Versichertenzahl, die Philos in den vergangenen Jahren zu schaffen machten, in finanzieller Hinsicht nun aufgefangen werden konnten. Im Bereich freiwillige Taggeldversicherung kann mit 4,9 Millionen Franken wiederum ein positives Ergebnis vorgelegt werden. Der Bereich private Zusatzversicherungen gemäss VVG präsentiert einen leichten Gewinn von 0,12 Millionen Franken.

Deutlich mehr Versicherte Deutlich mehr Versicherte und einen ebenso deutlichen Anstieg des Unternehmensergebnisses kann Progrès für 2004 melden.

Positives Geschäftsjahr – gestärkte Kapitalbasis Die Sanitas weist für das Jahr 2004 ein Betriebsergebnis von insgesamt 30,2 Mio. Franken sowie einen konsolidierten Gewinn von 9,5 Mio. Franken aus. Wesentlicher Faktor für den im Vergleich zum Vorjahr gemässigteren Geschäftsverlauf ist die Kostensteigerung. Die ausbezahlten Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG nahmen um rund 47 Mio. Franken zu – dies entspricht einer Steigerung von 6,8 Prozent. Die Sanitas Grundversicherungen AG konnte rund 13 Mio. Franken zur Aufstockung der KVG-Reserven verwenden. Die Reserven betragen neu 16,1 Prozent (Vorjahr 15,1 Prozent). Die Sanitas Privatversicherungen AG konnte das Eigenkapital auf erfreuliche 26,3 Prozent erhöhen und schliesst mit einem Gewinn von rund 9,2 Mio. Franken ab. Somit geht die Sanitas mit einer gestärkten Kapitalbasis ins Jahr 2005.

Stetiger Mitgliederzuwachs Die Jahresrechnung 2004 weist einen Cash Flow von 1,2 Mio Franken aus, welcher vollumfänglich den Reserven und Rückstellungen zugewiesen wird. Obwohl die Reserven in den letzten Jahren auch ständig abgebaut wurden (aufgrund des stark steigenden Prämienvolumens), können diese immer noch als sehr gut bezeichnet werden. In der Grundversicherung sind diese von 50,2 auf 46,6 Prozent, im Gesamten von 60,6 auf 58,1 Prozent gesunken. Hingegen ist bei den Reserven pro Mitglied eine Trendwende eingekehrt. Im Berichtsjahr sind die Reserven pro Mitglied erstmals seit dem Jahre 2000 von 1030 auf neu 1086 Franken angestiegen. In den Jahren 2002 sowie 2003 konnte ein überdurchschnittlicher Mitgliederzuwachs von jeweils über sieben Prozent verzeichnet werden. Dieser hat sich im Berichtsjahr abgeflacht und liegt mit 2,7 Prozent in den Zielsetzungen. Auch für das Jahr 2005 kann wiederum ein anhaltender Mitgliederzuwachs von über einem Prozent verzeichnet und per 1.1.2005 somit über 16 200 Versicherte ausgewiesen werden.

KRANKENVERSICHERUNG

Für die Zukunft gerüstet Das Jahr 2004 stand für die Krankenkasse Stoffel Mels ganz im Zeichen der Trennung vom langjährigen Partner KBV Winterthur. Das dabei erzielte positive Resultat erlaubte ihr, die Rückstellungen und Reserven zu verbessern. Die nach wie vor ausgezeichnete finanzielle Situation der Krankenkasse Stoffel KKS gibt ihr Sicherheit für die Zukunft. Mit Wirkung per 1. Juli 2004 erfolgte die endgültige Trennung von der Krankenkasse KBV, welche aus bekannten Gründen ihre Tätigkeit im Gesundheitswesen per 30. Juni 2004 liquidieren musste. Mit Wirkung ab 1. Juli 2004 hat die Krankenkasse Stoffel Mels dann die Grundversicherung unverändert neutralisiert und im Bereich Software mit der BBT Software AG (Valsana) einen Vertrag abgeschlossen, deren Softwareprodukte bereits von über dreissig Kassen benützt werden. Somit werden im Bereich Grundversicherung – nach über zwanzig Jahren in Verbindung mit dem Partner KBV – sämtliche Arbeiten eigenständig in Mels abgewickelt. Im Bereich der freiwilligen Zusatzversicherungen besteht seit dem 1. Juli 2004 ein Vertrag mit der Helsana Zusatzversicherung AG, wobei die Verarbeitung bei der Stoffel KKS erfolgt.

Gutes Geschäftsjahr – Reserven erhöht Im Verlauf des Jahres 2004 richtete SUPRA ihre Strategie insbesondere auf die Schaffung neuer Produkte und Dienstleistungen. Überzeugt, dass gute Lösungen nur in Abstimmung mit den verschiedenen Mitwirkenden im Bereich der Gesundheit gefunden werden können, konkretisierte SUPRA eine Zusammenarbeit mit den Kliniken Cecil und Bois-Cerf der Hirslanden-Gruppe. In diesem Sinn führte SUPRA auch im Rahmen ihrer Lohnausfallversicherung gemeinsam mit der Invaliditätsversicherung des Kantons Waadt eine effiziente Absenzenverwaltung bei Krankheit ein. SUPRA legt ebenfalls Wert darauf hervorzuheben, dass das finanzielle Gleichgewicht wieder hergestellt worden ist. Im letzten Geschäftsjahr konnten die gesetzlichen Reserven der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auf 26 Millionen erhöht werden – im Jahr 2002 waren sie noch negativ – und erreichen nun einen Ansatz von zwölf Prozent.

Mehr Versicherte und höhere Reserven Die viertgrösste Kranken- und Unfallversicherung der Schweiz schloss das Geschäftsjahr 2004 mit einem Unternehmensergeb-

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nis von 25,3 Mio. Franken ab. Zu diesem Resultat haben insbesondere die Zunahme der Versichertenzahl im Privatkundenbereich (+ 75 000) wie auch im Unternehmensgeschäft (+ 2200) sowie die erfolgreiche Umsetzung der Qualitätsstrategie beigetragen. Insgesamt sind neu über 960 000 Menschen bei SWICA versichert. Die Anzahl der versicherten Unternehmen liegt neu bei 18 700. Der Reservesatz KVG konnte auf 17,4 Prozent (Vorjahr 17,2 Prozent) erhöht werden. Über 45 Prozent der Kunden haben sich für eines der drei alternativen Versicherungsmodelle entschieden. Bei den Versicherungen nach VVG ist die Ertragssituation ebenfalls gut. Die Rückstellungen für Versicherungsrisiken konnten in diesem Bereich um 79,9 Mio. Franken (+ 16,3 Prozent) erhöht und damit die Solvabilität weiter gestärkt werden.

Positiver Geschäftsabschluss in Grund- und Zusatzversicherung Das Geschäftsergebnis 2004 der Visana Krankenversicherung weist einen Ertragsüberschuss von 0,5 Mio. Franken aus. Die Reservequote von 20,8 Prozent liegt deutlich über der vorgeschriebenen Mindestquote von 15 Prozent und widerspiegelt eine hohe Solvenz wie auch eine solide finanzielle Basis der Visana Krankenversicherung. Dank attraktiven Sparmodellen in der obligatorischen Grundversicherung und wettbewerbsfähigem Prämienniveau konnten in einigen Kantonen zahlreiche neue Versicherte gewonnen werden. Auch im laufenden Jahr zeichnet sich eine positive Weiterentwicklung der Geschäftsbeziehungen ab, und die Visana richtet ihre Produkte und Dienstleistungen – beispielsweise im Absenzenmanagement – laufend auf die veränderten Bedürfnisse des Marktes aus.

Gute finanzielle Ergebnisse Die Wincare kann für 2004 positive Ergebnisse sowohl in den Versicherungen nach KVG (23,0 Mio. Franken) als auch in den Zusatzversicherungen nach VVG (14,8 Mio. Franken) ausweisen. Wegen des eingebrochenen Wechslermarktes in der Grundversicherung musste mit Bezug auf den OKP-Versichertenbestand ein leichter Rückgang verzeichnet werden. Hingegen freut sich die Wincare dank Spezialverträgen im VVG-Bereich über einen Bestandeszuwachs um rund 4000 auf insgesamt rund 322 000 versicherte Risiken. Der Anteil an Zusatzversicherten ohne Grundversicherung liegt mittlerweilen bei 7,7 Prozent. Die Reservequote in der obligatorischen Grundversicherung beträgt 17,1 Prozent. Neben dem eigenen Geschäft betreut die Wincare im Auftragsverhältnis auch das Einzelkranken- und Einzelunfallgeschäft der Winterthur Versicherungen und generiert damit insgesamt Prämieneinnahmen von über einer Milliarde Franken.

KRANKENVERSICHERUNG

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Seit dem 28. Juni hat die santésuisse-Statistik ein neues Flaggschiff

Habemus Tarifpool Der Tarifpool von santésuisse ist seit dem 28. Juni 2005 kein Projekt mehr, sondern erfreuliche Realität: Das neue Statistik-Instrument ermöglicht es, das Volumen der abgerechneten KVG-Leistungen bis auf die einzelne TARMED-Tarifposition hinunterzubrechen. Damit eröffnen sich völlig neue Möglichkeiten, von denen insbesondere die Tarifanalyse und -bewirtschaftung im TARMED sowie die Wirtschaftlichkeitsverfahren profitieren werden.

Quelle: santésuisse Tarifpool

it dem Tarifpool erweitert santésuisse ihre statistischen Kompetenzen: Aussagen über die Kostenentwicklung bei Ärzten und ambulanten Spitalleistungen sind nun bis auf die einzelnen Tarifpositionen möglich. Das bedeutet primär: TARMED und dessen Anwendung können detailliert analysiert werden. Der Tarifpool erlaubt es beispielsweise, kritische Positionen, die auffallend oft verrechnet werden, zu identifizieren. Fehler in der Abrechnung, aber auch Missbrauchpotenziale kommen so ans Tageslicht. Weil die Daten nach Kantonen aufgesplittet werden können, sind regionale Unterschiede bei der Tarifanwendung erkennbar. Von grossem Interesse wird die Entwicklung der Mengenstrukturen über die Zeit sein. Ausserdem wird der Tarifpool Informationen über den Einfluss von politischen, medizinischen und anderen Entwicklungen auf das Mengengerüst liefern. Auch die Wirtschaftlichkeitsverfahren von santésuisse werden vom Tarifpool profitieren: Weil die Daten auch auf den einzelnen Leistungserbrin-

ger heruntergebrochen werden können, wird der Tarifpool künftig Aussagen über das Leistungsspektrum eines Arztes – und damit über eventuelle Praxisbesonderheiten – erlauben. Kurz gesagt: Der Tarifpool hat das Potenzial, die mit der Einführung von TARMED erhöhte Transparenz voll abzuschöpfen.

Oberstes Ziel ist hohe Datenqualität Der grösste Trumpf des santésuisse-Datenpools ist sein Abdeckungsgrad: Er ist mit über 98 Prozent bedeutend höher als bei allen anderen Statistiken im Gesundheitswesen. Der Tarifpool hingegen hat Anspruch auf eine möglichst hohe Detaillierung. Deshalb gelten strenge Vorschriften für die Datenerfassung durch die Versicherer: Die entsprechenden Vorsysteme konnten noch nicht überall eingerichtet werden. Zurzeit liegt der Abdeckungsgrad des Tarifpools bezogen auf den Datenpool bei rund 40 Prozent. Er wird aber kontinuierlich steigen, insbesondere, weil ab dem 1. Januar 2006 die elektronische Re c h nu ng s s t el lung obligatorisch sein wird. Zudem schmälert der Abdeckungsgrad die Aussagekraft des Tarifpools nicht, weil die Auswertung mit relativen Kennzahlen vorgenommen wird. Neben der Qualität ist auch die Menge der Daten, die erfasst werden können, beeindruckend: Würde man

den Platz, den die Tarifpool-Datenbank bietet, mit Informationen füllen, alles auf CDs brennen und diese zu einem Turm aufstapeln, würde der stolze 7,43 Meter hoch aufragen.

Daten werden auf Benutzer abgestimmt Die Daten des Tarifpools erhält nicht einfach jeder: Empfänger sind nur die Versicherer, die selber Daten liefern. Jeder Versicherer hat eine spezielle Kontaktperson, die einerseits für die Datenlieferung zuständig ist, andererseits aber auch mit den Brachendaten bedient wird. Diese Person unterschreibt eine Sorgfaltspflichterklärung. Wichtig ist auch: Es besteht weder die Möglichkeit noch die Absicht, Informationen zu einzelnen Patienten zu generieren. Die Tarifpool-Daten werden in verschiedenen, auf die jeweiligen Benutzer-Gruppen abgestimmten Formen abgegeben. Das Analyse-Tool ist für Spezialisten gedacht und erlaubt sämtliche möglichen Analysen, also auch für einzelne Leistungserbringer und verschiedene Patientengruppen. Sie benötigt eine zusätzliche Software. Der Tarifpool-Browser ist für ein breiteres Benutzerspektrum bestimmt. Er läuft ohne spezielle Software und bietet nicht dieselben Ana-

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Foto: Roman Gerber

Am Tarifpool-Rollout vom 28. Juni in Solothurn.

lysemöglichkeiten. Aussagen zu einzelnen Leistungserbringern und Patientengruppen – z.B. Alter und Geschlecht – sind nicht möglich. Wohl aber lassen sich die einzelnen Tarifpositionen analysieren, und zwar geordnet nach TARMED-Kapitel und Partnerart (Ärzte allgemein, Facharztgruppen, Spitäler, verschiedene Klinik-Arten). Weitere Unterteilungsmöglichkeiten sind Kanton, Jahr und Monat. Zudem können die einzelnen Tarifpositionen nach dem abgerechneten Leistungsvolumen genauso sortiert werden wie nach der Anzahl der Taxpunkte. Das Erstellen von «Hitlisten» wird damit möglich. Mit dem Tarifbrowser kann also etwa bestimmt werden, welche Tarifposition aus dem Kapitel «Grundleistungen» von den Psychiatern aus dem Kanton Wallis im vergangenen März am häufigsten verrechnet wurde, und welcher Betrag dabei anfiel. Einige Beispiele1 sollen im Folgenden aufzeigen, welche Art von Aussagen so gewonnen werden können.

Von kantonalen Besonderheiten, dem Arbeitsalltag der Gynäkologen und Hitlisten • Der Tarifpool-Browser ermöglicht Aussagen über die Anwendung von einzelnen

Tarifpositionen in verschiedenen Kantonen. So wird gesamtschweizerisch über die Position «Konsultation erste fünf Minuten» das betragsmässig höchste Volumen abgerechnet. Auch in den meisten Kantonen ist das so. Ausnahmen bilden Basel-Stadt und Genf: Hier ist «Psychiatrische Diagnostik, Einzeltherapie» die Position mit dem höchsten verrechneten Betrag. • Zweites Beispiel dazu: Die Position «Leistungen in Abwesenheit des Patienten», die Aktenstudium, Vorbereitungen für die Konsultationen u.ä. beinhaltet, macht im Kanton Schwyz 3,23 Prozent aller ärztlichen Leistungen aus, während es im Kanton Neuenburg nur 1,36 Prozent sind. • Auch einzelne Leistungserbringer-Gruppen können mit dem Tarifpool-Browser analysiert werden. So kann man beispielsweise feststellen, dass Allgemeinpraktiker die Tarifposition «Psychiatrische Diagnostik, Einzeltherapie» im Tarifpool mit einem Volumen von über 1,92 Millionen Franken abgerechnet haben. Die Psychiater, denen diese Tarifposition eigentlich vorbehalten ist, weisen ein Volumen von knapp 81 Millionen auf. Der Tarifpool gibt hier einen Hin-

weis auf eine – zumindest auf den ersten Blick – nicht korrekte Abrechung einer Tarifposition. Aufgrund dessen kann überhaupt erst nach den Ursachen dafür gesucht werden. • Zweites Beispiel dazu: Gynäkologen verbringen durchaus nicht den ganzen Tag mit der «Diagnostik und Therapie der weiblichen Genitalorgane». Dieser Bereich ist zwar mit 33 Prozent des über den Tarifpool verrechneten Gesamtbetrags an der Spitze, wird aber dicht gefolgt von den Grundleistungen (31,4 Prozent) und den bildgebenden Verfahren (27,3 Prozent). Als nächstes folgen Untersuchungen an der weiblichen Brust mit 6,6 Prozent. Dieses Mengengerüst der Gynäkologen-Leistungen weist unter anderem darauf hin: Auch Fachärzte müssen zu einem recht grossen Teil Grundleistungen erbringen. • Mit dem Tarifpool-Browser lassen sich Hitlisten ganz verschiedener Art erstellen. Ein einfaches Beispiel: Welcher Bereich (nach TARMED-Kapitel) verursacht im Tarifpool bei den Ärzten die höchsten Kosten? Erwartungsgemäss sind dies die Grundleistungen – mit allerdings erstaunlichen 55 Prozent. Der zweitplatzierte Bereich ist, ebenfalls wenig überraschend, die Psychiatrie mit 11,2 Prozent. Auch mit Rang drei – die bildgebenden Verfahren mit zehn Prozent – war zu rechnen. Überraschend ist dann aber Platz vier: Der Bereich Augen mit sechs Prozent. Platz fünf belegt das Kapitel «Herz/Gefässe» mit 3,3 Prozent. Das vielfältige Anwendungsgebiet des Tarifpools liegt also bereits anhand des einfach anzuwendenden Browsers auf der Hand. Dass die Tarifanalyse und -bewirtschaftung mit dem Tarifpool sehr viel besser, effizienter und einfacher wird, ist klar ersichtlich. Die Branchen-DVD erlaubt zusätzliche Analysen zu einzelnen Patientengruppen und Leistungserbringern. Sie wird damit für die weitere Verbesserung der Wirtschaftlichkeitsverfahren von grosser Bedeutung sein und kann zu detaillierten gesundheitspolitischen Fragestellungen präzise Antworten geben. Peter Kraft

Die Zahlen in den untenstehenden Beispielen beziehen sich auf den Tarifpool-Browser Prototyp, Version 7.0, Stand 15. Juni 2005. Der Abdeckungsgrad beträgt 40 Prozent, enthalten sind die Daten von Januar 2004 bis Mai 2005.

TARMED

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Ordentliche Kostenneutralitätsphase abgeschlossen

Kostensteuerung weiterhin ein zentrales Anliegen

Quelle: santésuisse

Seit Anfang Juli 2005 ist die kostenneutrale Einführungsphase von TARMED abgeschlossen. Die frei praktizierenden Ärzte und die Spitäler gehen bei der Kostensteuerung fortan getrennte Wege. Um den Weg für die Nachfolgelösungen frei zu machen, hat santésuisse sich das Recht vorbehalten, die kantonalen TARMEDVerträge auf Ende Jahr zu kündigen.

87(-2) (+3)

(-3)

92 (+5)

90 (-1)

81 Zentral 80 86

98*

Ost 84 (+2)

(Kompensations-) Taxpunktwerte Ärzte ab 1. Juli 2005

(-2)

unverändert

(+2)

97 78

er Verwaltungsrat von santé suisse entschied am 9. Juni 2005 die vorsorgliche Kündigung der kantonalen TARMED-An-

Elektronische Rechnungsstellung ohne Aufpreis In der Schweizerischen Ärztezeitung Nr. 19/2005 war zu lesen, dass die Krankenversicherer über 20 Millionen Franken sparen könnten, wenn sie gegen eine zusätzliche Gebühr die elektronischen TARMED-Abrechnungen bei den ärzte-eigenen Trust Center abholen würden. Eine solche Gebühr ist überflüssig: Für die infrastrukturellen Aufwendungen für die elektronische Rechnungsstellung wird der Arzt bereits über die technische Leistung im TARMED bezahlt.

Senkung Erhöhung * Der Kanton Genf ist Teil einer Vertragsgemeinschaft aller Leistungserbringer; der TPW wird deshalb fortgeschrieben.

schlussverträge, um den neuen Nachfolgevereinbarungen den Weg zu ebnen. Im Bereich der frei praktizierenden Ärztinnen und Ärzte heisst diese «Leistungs- und Kosten-Vereinbarung» (LeiKoV), welche von den Tarifpartnern ausgehandelt worden ist. Vereinfacht ausgedrückt werden die vormaligen kantonalen TARMED-Verträge am 1.1.2006 – vorausgesetzt, dass sich die kantonalen Partner einigen – wieder in Kraft treten; einzig die Höhe des Taxpunktwertes ab 2006 ist (unter Berücksichtigung der Schlussabrechnung aus der kostenneutralen Einführungszeit) neu berechnet und die künftige Leistungs- und Kostenkontrolle anders ausgestaltet. Das Kostenvolumen, welches von den Ärzten nach der Schlussabrechnung an die Krankenversicherer zurückbezahlt werden muss, beträgt 41 Millionen Franken. Dies passiert einerseits über den «Kom-

pensations»-Taxpunktwert (s. Grafik), der seit dem 1.7.2005 bis Ende Jahr gilt und/oder via LeiKoV.

Im Sinne einer Weiterführung der Kostenneutralität Der Bundesrat hat in seiner Antwort vom 25. Mai 2005 auf eine Interpellation von Ruth Humbel Näf, Nationalrätin und Mitglied der Direktion von santésuisse, festgehalten, dass bei den Nachfolgeverträgen zwischen den Tarifpartnern «zentrales Element die Kostensteuerung gemäss gemeinsam vereinbarten Zielen sein muss». Dies wurde in der Vereinbarung mit den frei praktizierenden Ärzten erreicht; dies ist für santésuisse auch Ziel bei der Anschlussvereinbarung im ambulanten Spitalbereich. An der letzten ordentlichen Sitzung des tripartiten Kostenneutralitätsbüros von Mitte Juni haben sich santésuisse und H+ auf die

TARMED

Eckwerte einer entsprechenden Nachfolgevereinbarung verständigt. Die beiden Tarifpartner werden sich weiterhin jeweils monatlich treffen, um den gültigen, kostenneutralen Taxpunktwert für die Spitalvertragsgemeinschaften zu bestimmen. Ursula Vogt

infosantésuisse 7– 8 / 05

TARMED 01.03.00 verzögert sich Die neue Tarif-Version TARMED 01.03.00 konnte auf unserer Website noch nicht publiziert werden, da der Bundesrat die Änderungen noch nicht genehmigt hat. Solange dieser Entscheid hängig ist, gilt die aktuelle Version TARMED 1.2. Auf wann die Änderungen von der Version 1.2 zur Version 01.03.00 in Kraft treten, wird das Leitungsgremium TARMED Suisse an der Sitzung vom 1. Juli 2005 festlegen. Die Krankenversicherer werden darüber via www.santesuisse.ch informiert werden.

Elektronische Rechnung für Krankenversicherer

EDI-Tarmed: Rechnungsverarbeitung und -prüfung ohne Medienbruch

Foto: Peter Kraft

it TARMED erhielt die elektronische Rechnungsstellung bzw. der Datenaustausch zwischen Versicherern und Leistungserbringern einen grossen Schub. Auch die elektronische Rechnungsprüfung wurde dadurch gefördert. Während einige Versicherer hierfür ihre eigenen Software-Lösungen entwickelt haben, vertrauen andere auf Standardlösungen.

Rund 120 Leistungserbringer angebunden Eine solche Standardlösung, die inzwischen von rund 16 Kranken- und Unfallversicherern angewendet wird, ist EDI-Tarmed. Zentrale Komponente von EDI-Tarmed ist das elektronische Rechnungsprüfungstool Sumex II+. Dieses hat mittlerweile einen hohen Marktanteil und verarbeitet rund 53 Prozent der Belege aller Krankenversicherten. EDI-Tarmed wird von der Cen-

Centris-Gebäude in Solothurn.

tris AG, Solothurn, dem Anbieter für IT-Lösungen im Kranken- und Unfallversicherungsbereich, vertrieben, betrieben und weiter entwickelt. Angebunden an das System sind inzwischen über 120 Leistungs-

erbringer, zusätzlich so genannte Konzentratoren (z.B. OFAC mit 1300 angeschlossenen Apotheken oder die Ärztekasse mit 5500 Kunden) und Kommunikationsnetze wie z.B. MediPort Gateway und H-Net.

Im Dienst der Qualitätssicherung Centris AG – von der ehemaligen Stiftung zum privatwirtschaftlichen Unternehmen Die ehemalige Stiftung reso, Rechenzentrum für Krankenversicherung, hat seit 2002 eine neue Rechtsform, ein neues Erscheinungsbild und einen neuen Namen: Centris AG. Als Dienstleistungspartner für modulare IT-Lösungen im Schweizer Markt der Kranken- und Unfallversicherer verfügt die Centris über 50 Jahre Branchenerfahrung. Das Unternehmen verwaltet die Daten von über 1,7 Mio. versicherten Personen. Mit ihren 130 Mitarbeitenden ist die Centris derzeit daran, eine neue Kernapplikation zu entwickeln, die Swiss Health Plattform. Die Centris verarbeitet im Schnitt jährlich rund sieben Mio. Prämien- und 14 Mio. Leistungsabrechnungen; die Systembenutzerinnen und -benutzer tätigen im Jahr über 358 Mio. Transaktionen. Die Centris verarbeitet mit EDI-Tarmed jährlich knapp fünf Mio. Belege. Im Juni 2005 wird der bisherige, monatliche Höchststand von 400 000 Belegen erwartet. Im Vergleich dazu wurden vor einem Jahr nur rund 108 000 Rechnungen verarbeitet. Für weitere Informationen und Unterlagen zu EDI-Tarmed: Stephan Lombardi, Mitglied der Geschäftsleitung , Centris AG, Grabackerstrasse 3, 4502 Solothurn, Tel. 032 625 44 80, Fax 032 625 44 99, info@centrisag.ch.

Angesichts der rund 4600 Positionen und über 10 000 Anwendungsregeln ist die Prüfung von TARMED-Rechnungen vernünftigerweise nur elektronisch handhabbar. EDI-Tarmed dient der Qualitätssicherung, indem es • Plausibilitätsprüfung • Prüfung der Leistung • Prüfung der Partner • Zuweisung der Leistungsart sowie weitere Funktionen abdeckt. Durch die Reduktion der notwendigen administrativen Arbeiten wird nicht nur der Rechnungsabwicklungsprozess beschleunigt, sondern es werden auch die Kosten reduziert. Ursula Vogt

GESUNDHEITSWESEN

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Drei Fragen an: Dr. med. Urs Märki, Leitender Vertrauensarzt der CSS

«Wie vermeiden wir Willkür?»

infosantésuisse: Als Vertrauensarzt stehen Sie zwischen den Erwartungen von Patienten, Krankenversicherern und Leistungserbringern. Andererseits haben sie vom Gesetz her klare Grundlagen, nach denen Sie entscheiden müssen. Wie gross ist Ihr Spielraum in dieser Konstellation? Dr. med. Urs Märki: Er ist insofern gross, als es oft keine starren Grenzen und Kriterien gibt. Bei vielen Methoden ist nicht abschliessend definiert, wann sie genügend wirksam sind, um von der Krankenversicherung bezahlt zu werden. Das heisst in diesen Fällen: Wir können – oder müssen – unsere Empfehlungen nach bestem Wissen und Gewissen abgeben. Die Kehrseite davon ist, dass zwei Vertrauensärzte, die mit dem gleichen Problem konfrontiert werden, völlig anders entscheiden können. Wie können solche widersprüchlichen Entscheidungen vermieden werden? Wird die Arbeit der Vertrauensärzte in irgendeiner Form koordiniert? Wir haben zum einen das Manual der Schweizer Vertrauensärzte. Es ist das Standardwerk für alle Vertrauensärzte und enthält neben den medizinischen auch die nötigen gesetzlichen und sonstigen recht-

lichen Grundlagen für unsere Tätigkeit. Es existieren weitere schriftliche Unterlagen sowie Literatur, in denen wichtige Fragen verbindlich geregelt werden. Daneben gibt es noch die einschlägigen Gerichtsentscheide. Wir haben also einige Richtschnüre, an die wir uns halten können. Im Einzelfall können wir uns auch an die Schweizerische Gesellschaft der Vertrauensärzte wenden. Sie fördert unter anderem den Erfahrungsaustausch unter den Mitgliedern, hier werden gewisse Regeln diskutiert und festgelegt. Nicht zu unterschätzen sind auch die individuellen Kontakte. Bei der CSS etwa, bei der eine Vielzahl von Vertrauensärzten tätig ist, findet sechsmal pro Jahr eine eintägige Zusammenkunft statt, an der Fälle diskutiert werden. Daneben pflegen wir einen regen Mail- und Telefonaustausch. Aber trotzdem kann das Problem – Wie vermeiden wir Willkür? – nicht ganz aus der Welt geschafft werden. Wie belastend ist Ihre Arbeit zwischen den Fronten? Was sind die grössten Schwierigkeiten, und wie gehen Sie damit um? Schwierig wird es, wenn ein Vertrauensarzt die zum Teil harschen Angriffe persönlich nimmt. Er muss es dann vermei-

Wirtschaftlichkeitsverfahren erneut heftig diskutiert An der Tagung für Medizin und Sozialversicherung der Uni St. Gallen, an der auch Dr. Urs Märki auftrat, waren die Wirtschaftlichkeitsverfahren erneut ein Thema. Dr. med. Mathias Wenger, Präsident der Ärztegesellschaft Thurgau, bezeichnete die statistischen Methoden von santésuisse als «Pfahlbauer-Methoden», die weder die Krankheitsbilder der Patienten, das effektive Tätigkeitsgebiet des Arztes, die Kosten für Überweisungen noch andere Praxisbesonderheiten berücksichtigten. Roland Amstutz, Leiter des Kompetenzzentrums Wirtschaftlichkeitsverfahren von santé suisse, musste einmal mehr klar stellen: Die statistischen Erhebungen von santésuisse dienen dazu, jene Ärzte herauszufiltern, bei denen unwirtschaftliches Verhalten vermutet werden kann. Die angeblich nicht berücksichtigten Faktoren werden darauf in einer aufwändigen Einzelfallbeurteilung sehr wohl herbeigezogen.

Foto: ZVG

Der Vertrauensarzt einer Krankenversicherung hat eine brisante Aufgabe: Er muss im Spannungsfeld zwischen Versicherer, Patient und Leistungserbringer der Krankenkasse empfehlen, eine Leistung zu übernehmen oder eben nicht. infosantésuisse hat mit dem Leitenden Vertrauensarzt der CSS, Dr. med. Urs Märki, über die Bedeutung und die Herausforderungen seines Berufs gesprochen.

Dr. med. Urs Märki: «Ein Vertrauensarzt muss stets seine eigene Meinung hinterfragen.»

den, in der gleichen Tonart zu antworten. Diese Reife muss ein Vertrauensarzt haben. Wichtig ist auch, dass wir dem Spannungsfeld, in dem wir stehen, etwas Positives abgewinnen können. Natürlich ist es auch nicht einfach, objektiv zu bleiben, wenn ein Angehöriger oder Bekannter in einen Fall involviert ist – sei es auf Patienten- oder Leistungserbringerseite. In solchen Fällen muss ein Vertrauensarzt stets seine eigene Meinung hinterfragen: Es geht nicht darum, ob ich es persönlich begrüssen würde, dass eine Leistung bezahlt wird. Darüber hinaus kann der Vertrauensarzt in den Ausstand treten, wenn er einen Fall, der ihm nahe geht, nicht objektiv beurteilen kann. Interview: Peter Kraft

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Tätigkeitsbericht 2004 der Ombudsstelle der sozialen Krankenversicherung

Deutlicher Rückgang der Anfragen Die Ombudsstelle der sozialen Krankenversicherung, die für Fragen und Probleme zwischen Versicherten und Krankenkassen zuständig ist, verzeichnete 2004 einen Rückgang der Anfragen auf das «Normalmass». An der Spitze der Eingänge stehen nach wie vor die Versicherungsleistungen. Zahlreiche Anfragen betrafen den neuen Arzttarif «TARMED».

m Berichtsjahr sind beim Ombudsman Gebhard Eugster 5431 Anfragen und Streitfälle eingegangen, was gegenüber dem Vorjahr einen Rückgang von 640 bedeutet. Die Versicherungsleistungen bilden mit 3200 Eingängen nach wie vor das Hauptkontingent (2003: 3571; 2002: 3449; 2001: 3116; 2000: 3141). Der Bereich Abschluss oder Wechsel der Versicherung schlagen für 2004 mit 1193 Dossiers zu Buche, gegenüber 1371 im Vorjahr. Mit Prämienfragen hatte sich der Ombudsman in 582 Fällen zu befassen (2003: 788) Nach Sprachen entfielen 4452 Eingänge auf Deutsch (2003: 4900), 842 auf Französisch (2003: 962) und 137 auf Italienisch (2003: 209). Mit den Anfang 2004 noch hängigen 149 Anfragen des Vorjahres und den 5431 Neueingängen war die Ombussstelle mit insgesamt 5490 Anfragen beschäftigt. Davon konnte sie 5289

Die Stiftung Ombudsstelle für die soziale Krankenversicherung wurde vor zwölf Jahren von santésuisse gegründet. Präsident des Stiftungsrates, der sich aus drei Vertretern der Krankenversicherungsbranche und vier unabhängigen Persönlichkeiten zusammensetzt, ist der ehemalige Direktor der Concordia, Rudolf Gilli. Als Leiter der Geschäftsstelle in Luzern amtiert Ombudsman Gebhard Eugster.

Adresse der Geschäftsstelle: Ombudsman der sozialen Krankenversicherung Morgartenstrasse 9 6003 Luzern Tel. deutsch: 041 226 10 10 Tel. französisch: 041 226 10 11 Tel. italienisch: 041 226 10 12 Fax 041 226 10 13 Telefonischer Auskunftsdienst: Montag bis Freitag, 09.00 bis 11.30 Uhr ombudsstelle.kvg@centralnet.ch www.ombudsman-kv.ch

erledigen, so dass Ende des Berichtsjahres noch 201 Fälle hängig waren.

Keine aussergewöhnlichen Vorkommnisse Der Bericht der Ombudsstelle weist darauf hin, dass jährliche Eingänge von über 6000 in den Geschäftsjahren ab 1996 stets Ausdruck von besonderen Ereignissen waren (Einführung des KVG und Systemwechsel bei den Zusatzversicherungen 1996/97, Einschränkung des Tätigkeitsgebiets einer grossen Krankenkasse 1998, Turbulenzen einer grossen Krankenkasse in finanzieller und administrativer Hinsicht 2002 und 2003). Demgegenüber zeichnete sich das Tätigkeitsjahr 2004 durch keine speziellen Vorkommnisse aus, die allgemein oder bei einem bestimmten Krankenversicherer zu einer Häufung von Problemen geführt hätten. Die Eingänge regulärer Jahre bewegten sich seit 1996 zwischen 5200 und 5500 Dossiers. Das Tätigkeitsjahr 2004 wird daher mit 5431 Eingängen als Normaljahr in die Annalen der Ombudsstelle eingehen.

Quelle: Ombudsstelle der sozialen Krankenversicherung

stimmte ärztliche Behandlung gegenüber der Ära vor dem neuen Arzttarif zum Teil mehrfach teurer geworden ist. In diesen Fällen galt es, den Versicherten verständlich zu machen, dass sich die Kostenneutralität auf die Gesamtausgaben eines ärztlichen Sektors und nicht auf den jeweiligen einzelnen Behandlungsfall bezieht. Bei einem weiteren Problemkreis ging es um die Anwendung der richtigen TARMED-Position. Solche Dossiers gelangen dann zum Ombudsman, wenn sich Krankenversicherer und Arzt über die richtige Tarifanwendung nicht einigen können.

Viele Fragen rund um TARMED Auch im neuesten Tätigkeitsbericht werden Arbeitsweise und Wirksamkeit der Ombudsstelle in Form von kurzen Zusammenfassungen ausgewählter Fallbeispiele veranschaulicht. Ein Meilenstein in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung war im Berichtsjahr die Einführung des ambulanten Einzelleistungstarifs TARMED. Die Ombudsstelle erhielt dazu in der ersten Jahreshälfte zahlreiche Anfragen, die sich im Nachhinein zur Hauptsache als die erwarteten Startschwierigkeiten erwiesen. Die ersten Beschwerden von Versicherten betrafen die Verständlichkeit der nach dem TARMED ausgestellten Honorarnoten. Auch ärgerten sich manche Patienten darüber, dass in ihrem Fall eine be-

Kostenrisiken beim Versicherungswechsel Einen Kritikpunkt bildeten sodann die so genannten Administrativkostenzuschläge, welche einige Krankenversicherer im Fall der Kündigung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei den Zusatzversicherungen neben den ordentlichen Prämien erhoben. Wie der Bericht feststellt, sind diese Administrativkostenzuschläge in der Zwischenzeit von der Bildfläche verschwunden. Dennoch, so der Bericht, sind zum Ärger der Versicherten im Zusammenhang mit der Zusatzversicherung nicht alle Hindernisse für einen unbelasteten Wechsel des Grundversicherers aus der Welt geschafft. Josef Ziegler

GESUNDHEITSWESEN

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Im Gespräch: Regierungsrat Pierre-François Unger, Vorsteher des Genfer Gesundheitsdepartements (DASS)

«Genf setzt auf Dialog zwischen den Partnern» Die in der Vergangenheit vorherrschende Uneinigkeit zwischen den Gesundheitspartnern in Genf hat eine Diskussion um echte Probleme oft verunmöglicht. Seit einiger Zeit herrscht nun wieder ein fruchtbarer Dialog. Der Genfer Gesundheitsminister Pierre-François Unger sprach mit infosantésuisse über die gesundheitspolitische Situation in seinem Kanton.

infosantésuisse: Der Kanton Genf verzeichnet die höchsten Krankenkassenprämien in der Schweiz. Warum? Pierre-François Unger: Fakt ist, dass in den Städten und besonders in den Grossstädten öfter ärztliche Hilfe und Pflegeleistungen beansprucht werden. Ein Grund ist sicherlich die höhere Ärztedichte. Genf ist aber auch ein Universitätskanton, und es ist allgemein bekannt, dass dies mit hohen Kosten verbunden ist. Seit zwei Jahren besteht eine separate Buchführung für diesen Bereich. Wie sieht Ihr Rezept zur Kosteneindämmung aus? Ein Mittel zur Kostendämpfung ist die Verantwortlichkeit und der vermehrte Miteinbezug der Patienten. Als weitere Mittel für tiefere Kosten müssen Doppelspurigkeiten vermieden und die Arzneimittel rationiert werden. Diese Zielsetzungen verfolgt auch unser Projekt «e-toile» (siehe Kasten). Im Kanton Genf herrscht ein Überangebot an kostspieligen Geräten. Wie in der Westschweizer Wirtschaftszeitung AGEFI vom 2. Mai 2005 zu lesen war, schrecken einige Privatanbieter im medizinischen Bereich nicht davor zurück, veritable «Fa-

briken» für Radiologieuntersuchungen einzurichten. Ist es nicht langsam an der Zeit, eine Bedarfsklausel für diesen Sektor einzuführen?

Teure medizinische Geräte kosten weit weniger als die mehrfache Wiederholung von zwar günstigen, aber überflüssigen und unnötigen Untersuchungen. Das Genfer Kantonsparlament hat eine Gesetzesvorlage zur Regelung des medizinischen Geräteangebots vorläufig auf Eis gelegt. Das Parlament hat so entschieden, nicht die Regierung. Dazu sei gesagt, dass sich die kostspieligen medizinischen Geräte nur in sehr geringem Ausmass auf die gesamten Gesundheitskosten auswirken. Diese Leistungen kosten weit weniger als die mehrfache Wiederholung von zwar günstigen, aber überflüssigen und unnötigen Untersuchungen. Was zählt, ist die Indikation und deren Qualität. Hier besteht noch Rationalisierungspotenzial. Es gibt Spitexdienstleister, die ihre Leistung mit 400 Franken pro Stunde verrechnen. Sind die Versicherten zur leichten Beute

Projekt e-toile Mit dem Projekt «e-toile» soll ein medizinisches Informationsnetz geschaffen werden. Dabei werden Pflegeleistungserbringer und Patienten mit einem elektronisch verwalteten Patientendossiersystem verlinkt. Der Patient erhält ein virtuelles Dossier, auf das er mittels Chipkarte und persönlichem Code zugreifen kann. Die Pflegeleistungserbringer haben ebenfalls mittels Karte und Code Zugriff auf das Patientendossier. Damit können sie den bisherigen Verlauf einsehen und das Dossier entsprechend der ausgeführten Behandlung ergänzen. Mit diesem Projekt sollen die behandelnden Gesundheitsfachleute Einsicht in die Anamnese von Patienten erhalten und damit Doppelspurigkeiten und unnötige Behandlungen vermeiden können. Die Projektbeteiligten rechnen mit Einsparungen im Bereich von einem bis zwei Prozent der Gesundheitskosten.

für Profiteure geworden, weil dieses Leistungsangebot vollumfänglich zu Lasten der Krankenversicherung geht? Die Ansätze der Spitexvereinigung, die wir subventionieren, bewegen sich nicht in diesem Bereich. Ich sehe keinerlei Veranlassung, solche Tarife anzuwenden. Erinnern wir uns an die doppelte Fakturierung einiger Gynäkologen (12. Februar 2004), die sich geweigert haben, nach TARMED abzurechnen, oder an die Zusatzpauschalen für Leistungen, die Chirurgen von ihren Patienten verlangt haben: Hat Genf mehr als andere Regionen Mühe mit der Anwendung der neuen Tarifordnung TARMED? Bei uns besteht ein historisch bedingtes Vertragsvakuum. Seit 15 Jahren können sich die Pflegeleistungserbringer und Versicherer nicht einigen. Die Versicherer haben trotzdem die Tarife teilweise akzeptiert, vor allem was jene bei technischen Leistungen in Chirurgie und Orthopädie betrifft, die sich 40 Prozent über dem Niveau der übrigen Schweiz befinden. Wir haben also besonders die Fachärzte und Kliniken in diesen Bereichen darüber informiert, dass sich mit dem schweizweit eingeführten TARMED und der Kostenneutralität zwar eine erhebliche Umsatz einbusse für sie ergeben wird, dass sie aber von einem etwas höheren Taxpunktwert profitieren können. Zugegebenermassen ist vielleicht bezüglich Durchsetzung von notwendigen organisatorischen Massnahmen zu wenig unternommen worden, weshalb sich auch gewisse Schwierigkeiten ergeben haben. Würde die Vertragsfreiheit nicht eine bessere Regulierung des Angebots im Kanton ermöglichen?

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anstellen, dass mit dem aktuellen System angeblich der Wettbewerb zwischen den Versicherern spielt, dies aber überhaupt nicht zutrifft. Wahlen stehen in Kürze bevor. Welche Bilanz ziehen Sie aus Ihrer bisherigen Amtszeit? Ich habe ein Rahmengesetz im Gesundheitsbereich ausgearbeitet. Es ist derzeit im Parlament noch hängig. Bei diesem Gesetz steht die Gesundheit und nicht die Pflege im Mittelpunkt. Wir warten zudem auf grünes Licht vom Regierungsrat für das Pilotprojekt «e-toile». Ich habe die Spitalreform weitergeführt, ein Dossier, das ich von meinem Vorgänger übernommen habe. Mein Beitrag besteht in der Einsetzung eines Strategieplans, der sowohl die Stärken als auch die Schwächen unserer Partner miteinbezieht. In diesem Zusammenhang habe ich die Zusammenarbeit mit dem Bund, den Nachbarkantonen und dem benachbarten französischen Gebiet wieder aufgenommen.

Ich würde gerne eine Art Pflegenetzwerk schaffen. In der heutigen Struktur sind die Einrichtungen nicht untereinander verbunden. Der Patient steht ebenfalls alleine.

Regierungsrat Pierre-François Unger: «Das Prinzip müsste lauten: Wer befiehlt, zahlt».

Regulierung ja, aber über die Vertragspflicht. In den Spitälern haben bestimmte Spezialitäten schon längst interne Bedarfsklauseln eingeführt. Man hat aufhört, Mediziner in den Fachbereichen Chirurgie oder kardiovaskuläre Neurochirurgie auszubilden, weil man davon ausgeht, dass sie keine Arbeit haben werden oder ihre Arbeit wegen der geringen Anzahl Fälle nicht routiniert genug ausführen könnten. Es muss also Verhandlungen zwischen den Partnern geben, aber man kann sich dem Vertragszwang für alle und jeden nicht gänzlich verschliessen.

Wenn Sie an Pascal Couchepins Stelle wären, welche Sofortmassnahmen würden Sie einleiten? Ich würde an den Kompetenzbereichen der fünf Universitätsspitäler in der Schweiz weiterarbeiten. Ich würde das aktuelle Prinzip hinterfragen, nach dem die Bundesgesetzgebung das Gesundheitswesen grundsätzlich regelt und die Kantone einfach Geld fliessen lassen müssen. Man fragt zwar nach deren Meinung, aber bezieht diese meistens nicht mit ein. Das Prinzip müsste lauten: «Wer befiehlt, zahlt». Ich würde auch Überlegungen darüber

Ich habe die Partner darüber informiert, was die Einführung des TARMED in Genf bedeutet – allerdings mit wenig Erfolg: Sie sollten die Möglichkeit erhalten, sich zu äussern, haben diese aber kaum wahrgenommen. Um die Liste abzuschliessen, sei noch der Vollzug der Gesetze und Bundesverordnungen erwähnt. Welche Projekte würden Sie gerne realisieren, wenn Sie für eine zweite Amtsdauer gewählt werden? Ich würde gerne eine Art Pflegenetzwerk schaffen. In der heutigen Struktur sind die Einrichtungen nicht untereinander verbunden. Der Patient steht ebenfalls alleine. Es ist wichtig, dass patientenspezifische Informationen in einem Netzwerk zur Verfügung stehen. Damit lassen sich Wiederholungen von gleichen Untersuchungen vermeiden und allfällige Risiken einschränken. Interview: Nicole Bulliard

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Symposium des Forums Managed Care: Konfliktfelder in der Gesundheitssteuerung

Steuerung muss sein – aber wer soll ans Lenkrad? Das diesjährige Symposium des Forums Managed Care zeigte breit abgesteckt die Problemfelder in der Gesundheitssteuerung auf. Referenten aus praktisch allen Bereichen des Gesundheitswesens äusserten ihre Sichtweise zum Thema und sorgten für lebhafte Diskussionen und einen intensiven Gedankenaustausch. So präsentierte der niederländische Qualitätsforscher Prof. Dr. Richard Grol brisante und teilweise höchst erstaunliche Forschungsergebnisse zum Thema Managed Care. In den nachmittäglichen Workshops wurde unter anderem diskutiert, wer die Versicherten als Case Manager begleiten solle – der Hausarzt oder speziell dafür ausgebildete Fachpersonen.

schwestern die Triage durchführen. Resultat: Nur in 69 Prozent der Fälle wurde die Dringlichkeit richtig eingeschätzt. Die Wissenschaft kann also keine Beweise für die positiven Ergebnisse von Managed Care liefern, wohl aber deutliche Hinweise darauf. Sie zeigt auch Schwachstellen auf, aus denen sich Verbesserungsmöglichkeiten ableiten lassen. So fordert Grol für die Telemedizin entweder die Besetzung der Telefone mit Ärzten – wie dies Schweizer Institute wie MedGate bereits tun – oder aber spezifische Ausbildungen für Telefon-Krankenschwestern.

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rof. Dr. Richard Grol, Direktor des niederländischen Centre for Quality of Care Research, machte zu Beginn seiner Ausführungen klar: Der internationale Trend zu stärker gesteuerten Systemen ist unverkennbar. Sein Institut interessiert sich dabei vor allem für deren Auswirkungen auf die Qualität der medizinischen Leistungen und auf die Kosten. In Grossbritannien etwa ist das Ärztehonorar neu teilweise vom Abschneiden in Qualitätsmessungen abhängig. Dies hat nachweislich zu einer erweiterten Kommunikation zwischen Ärzten und Patienten geführt. Die Fragen aber bleiben: Ist dadurch auch die Qualität verbessert, sind die Kosten gesenkt worden?

Wichtige Rolle der Hausärzte

Forschung bringt unterschiedliche Resultate

Prof. Dr. Richard Grol.

Die Antworten sind höchst unterschiedlich. Studien über die Auswirkungen von Disease-Management bei chronischen Krankheiten ergeben etwa für Krebsleiden bessere klinische Ergebnisse, für Schlaganfälle hingegen liessen sich keine Differenzen feststellen. In der Geriatrie schliesslich gibt es Studien, die bessere Resultate nachweisen, während andere keine Hinweise darauf liefern. Erstaunlich sind auch die Effekte von Managed CareSystemen, bei denen Ärzte bei gewissen Aufgaben durch qualifizierte Krankenschwestern ersetzt werden. Landläufig würde man hier eine Senkung der Kosten bei gleich bleibender Qualität erwarten. Grols Institut wies aber eine Erhöhung der Qualität bei gleich bleibenden Kosten nach. Der Grund: Die Kranken-

schwestern widmen den Patienten mehr Zeit als die Ärzte, teilweise auch, weil sie zum Erreichen des gleichen Resultats länger benötigen. Dies führt zwar zu einer höheren Patientenzufriedenheit und zu einer intensiveren Betreuung, aber nicht zu niedrigeren Kosten: Die tieferen Saläre der Schwestern werden durch eine geringere Produktivität kompensiert. Während die Krankenschwestern im Spitalbereich die Ärzte für gewisse Aufgaben also durchaus ersetzen können und dabei sogar einen zusätzlichen Nutzen schaffen, sieht es bei der Telemedizin anders aus: Für eine englische Studie meldeten sich imaginäre Patienten bei medizinischen Telefonberatungen, bei denen Kranken-

Richard Grols Institut untersuchte auch die Sicht der Patienten. Das Resultat ist auf den ersten Blick negativ: Die Mehrheit der Patienten bevorzugt eine stabile Beziehung zu einem vertrauten Arzt. Grols Folgerung ist aber keine Absage an Managed Care: Er fordert eine starke Rolle der Hausärzte als Anlaufstelle innerhalb von Managed Care-Systemen. Damit könnten die Vorteile der integrierten Versorgung und die Bedenken der Patienten miteinander vereinbart werden. Grol fordert aber angesichts der skeptischen Haltung der Patienten auch, dass Managed Care keine Zwangsoption sein dürfe: Es solle nicht verordnet, sondern müsse gefördert werden. Das Ziel ist laut Grol, Managed Care im Denken aller Beteiligten als normale und ideale Form der Gesundheitsversorgung zu etablieren. Die grosse Herausforderung dabei wird sein, die Qualitätsverbesserungen spür- und messbar zu machen. Peter Kraft

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Das sagten die weiteren Referenten: • Die Tessiner Gesundheitsdirektorin Patrizia Pesenti fordert mehr Steuerung im Gesundheitswesen. Die Anreizstrukturen müssten im Gesetz präzise definiert sein. Laut Pesenti ist die Information über die qualitativen Vorteile für Managed Care von höchster Priorität. Nur sie könne bewerkstelligen, dass integrierte Versorgung als Versicherungsform aus Überzeugung gewählt werde und nicht bloss als tragbare wirtschaftliche Alternative. • Mehr Qualität durch Kommunikation, mehr Wirtschaftlichkeit durch gemeinsam genutzte Ressourcen: So lautete eine der zentralen Aussagen des Gesundheitsökonomen Prof. Dr. Bernhard Güntert von der Universität Hall in Tirol. Einzelkämpfer und eine angebotsinduzierte Nachfrage seien in der Regel weniger innovativ als Netzwerke. Güntert plädierte für eine betriebswirtschaftliche Optimierung

des Gesundheitswesens im regulierten Wettbewerb. Managed Care habe dabei eine grosse Bedeutung. • Die Verfügbarkeit der bestmöglichen Gesundheitsversorgung für alle gehört laut dem Ethiker Prof. Dr. Christoph Rehmann-Sutter von der Universität Basel in den Bereich der Utopie. Deshalb sei die beste Lösung, Rahmenbedingungen und Anreizsysteme zu schaffen, die zu einer möglichst gerechten Verteilung der Ressourcen führen. Dabei müssten auch Anreize zur Qualitätssteigerung – und nicht nur zur Kostendämpfung – entstehen. Kurzfristige Eigeninteressen müssten zugunsten einer solidarischen Gesamtbetrachtung zurücktreten. Managed Care sei, so Rehmann-Sutter, einer ungeplanten Versorgung vorzuziehen, auch weil letztere die Gefahr der impliziten Rationierung berge.

Kurzinterview mit Roman Buff, Präsident des Verbandes Managed Care Thurgau

Was für Massnahmen und Therapien stehen dabei im Vordergrund?

Es ist dringend nötig, dass die Akteure wie Patienten, Arbeitnehmer, Heilungskosten- und Taggeldversicherer, IV, RAV, Arbeitgeber, Ärzte, Sozialämter und last but not least Politiker viel mehr vernetzt Foto: ZVG

infosantésuisse: Welche Ziele soll ein erfolgreiches Case Management verfolgen? Roman Buff: Case Management soll die klassischen Schnittstellen in den Behandlungsprozessen durch organisatorische und vertrauensfördernde Massnahmen sowie administrative Vereinfachungen zu Nahtstellen machen. Case Management soll qualitätsorientiert und integrativ zur Behandlung besonders komplexer und kostspieliger Fälle angewendet werden. Im engeren Sinne soll das Case Management – so wie wir das zur Zeit in den vier Thurgauer Ärztenetzen mit den Versicherern Swica und Helsana erproben – die Dreieckbeziehung Patient/Arzt/Versicherer optimieren und von allen getragen werden. Im weiteren Sinne soll das Case Management als Drehscheibe die Früh-Integration von kranken Menschen zurück in den Arbeitsprozess und die Vermeidung drohender Invalidität ermöglichen. Im Thurgau haben wir beim Bund daher im November 2004 ein entsprechendes Projekt «Früherkennung und Vermeidung drohender Invalidität – ein Pilotprojekt im Kanton Thurgau 2005 – 2008» eingereicht.

zusammenarbeiten und die eigenen Grenzen überwinden. Dies gilt vor allem für den Krankheitsbereich, der jährlich im Schweizer Gesundheitswesen für einen grossen Teil der Kosten verantwortlich ist. Case Management muss dort ansetzen, wo der einzelne Akteur aufgrund der Komplexität des Falles den Überblick oder den Durchblick verliert. Im Unfallbereich ist das schon weit fortgeschritten verwirklicht, da die Strukturen dort einfacher sind. Welche Rolle soll dabei der Hausarzt übernehmen? Der Hausarzt begleitet seine Patienten als Care Manager ganzheitlich und umfassend in all den gesundheitlichen, aber auch sozialen Belangen, da er den Menschen dahinter am besten kennt und bereits eine enge Vertrauensbeziehung besteht. Wir Ärzte verstehen uns nicht als Case Manager. Wir sind aber offen und auch lernwillig, um mit Fachkräften zusammen, welche die Case Management-Methode beherrschen, die Patienten noch zielgerichteter betreuen zu können. Interview: Peter Kraft

Dr. med. Roman Buff: «Es ist dringend nötig, dasss die Akteure ihre eigenen Grenzen überwinden.»

Der Interviewte sprach am Symposium an einem Workshop zur Rolle des Hausarztes im Case Management.

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Generalversammlung des Jurassischen Zentrums für kardiovaskuläre Rehabilitation

Jahr der Veränderung: Aus CJRC wird «Clinique le Noirmont» Die jurassische Klinik für kardiovaskuläre Rehabilitation (CJRC) hat 2004 – trotz im nationalen Vergleich sehr niedrigen Tarifen – einen leichten Gewinn erwirtschaftet. Das vergangene Jahr brachte dem Institut, das von 33 Krankenversicherern, santésuisse, dem SVK und anderen Mitbeteiligten getragen wird, einige Veränderungen: So erhielt es zum 20-jährigen Jubiläum mit «Clinique Le Noirmont» einen neuen Namen. Zudem wurden eine neue Betriebsstruktur und auf die einzelnen Patienten zugeschnittene Betreuungsprogramme eingeführt. mittel senken das Risiko um 20 Prozent, während die simultan durchgeführte Rehabilitation die Gefahr eines Rückfalls um weitere 15 bis 20 Prozent mindert.

Erweiterung des Leistungsangebots Die Klinik ist auch Ausbildungszentrum und hat in dieser Funktion im vergangenen Jahr über 60 Praktikanten in verschiedenen Programmen beschäftigt. Das Leistungsangebot wurde 2004 um eine individuell auf Patientenbedürfnisse zugeschnittene Betreuung erweitert. Die Patienten können sich nun auch wochenweise in der Klinik aufhalten und einem auf ihre Situation ausgerichteten Programm nachgehen. Anschliessend verlassen sie die Klinik wieder mit ihrem individuellen ärztlichen Bericht. Ausserdem bietet die Klinik nun eine zweisprachige Raucherentziehungskur an.

Die Klinik ist Mitglied der gesundheitsfördernden Spitäler. Dafür müssen verschiedene Kriterien erfüllt sein: Die Klinik ist beispielsweise rauchfrei. Weiter braucht es für die Berechtigung auf das Label «gesundheitsfördernde Einrichtung» eine entsprechende interne Organisation. Es müssen drei Projekte in diesem Zusammenhang durchgeführt werden. In Fall der CJRC waren dies die Information der Belegschaft über kardiovaskuläre Risiken, eine persönliche Analyse und die längerfristige Beratung von Personen im Risikobereich. Die Ergebnisse lassen sich in zwei Hauptrichtungen unterteilen: Einerseits änderten sich durch die Projekte bestimmte Verhaltensweisen, und zum anderen hatten sie ein Zusammenrücken aller zur Folge. Die Projektleiterin Anne-Sophie Wüthrich überlegt sich, diese Dienstleistung auch anderen Unternehmen anzubieten. Nicole Bulliard Foto: ZVG

m Jahr 2004 sind in der Klinik 993 Patienten betreut worden, wovon fünf mit Transplantationen, 49 mit sehr guter physischer Verfassung, 147 mit schlechter physischer Verfassung und 93 mit schwerer kardialer Insuffizienz. In den meisten Fällen betrug die Aufenthaltsdauer drei bis vier Wochen. Die Schwere der Fälle nimmt generell zu. 2004 war für die CJRC ein Jahr der Veränderungen. So ist im organisatorischen Bereich die Freizeitgestaltung neu organisiert und eine Kaderschule in Betrieb genommen worden. Eine neu eingeführte Betriebsstruktur mit Kommunikationswegen von unten nach oben soll den Informations- und Ideenfluss fördern. Im finanziellen Bereich konnte mit einem leichten Gewinn abgeschlossen werden. Diese Mittel werden für Verbesserungen im Patientenbereich eingesetzt. Die Schlussbilanz ist umso erfreulicher, als die von der Klinik angewendeten Pauschalen zu den niedrigsten in der Schweiz gehören.

Sekundäre Prävention als Schwerpunkt Die kardiovaskuläre Rehabilitation ist weltweit ein bedeutender medizinischer Fachbereich. Der leitende Arzt Roger Weber verweist auf eine international durchgeführte Studie, wonach der Einfluss des Lebensstils auf das Risiko eines Myokardinfarktes weltweit der gleiche sei. Rauchen zum Beispiel erhöht das Infarktrisiko überall um den Faktor drei. Unter diesem Gesichtspunkt erhält die sekundäre Prävention besondere Bedeutung: Die Studie hat ein um 90 Prozent geringeres Rückfallrisiko festgestellt, wenn Betroffene aufhören zu rauchen, sich ausgewogen ernähren und regelmässig Sport treiben. Die Arznei-

Die Klinik Le Noirmont – ehemals CJRC – im Kanton Jura.

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Buchtipp

Trauma-Bewältigung – Wege aus der persönlichen Katastrophe Der Schweizer Trauma-Forscher, Coach und Therapeut Horst Kraemer beschreibt in seinem Buch auf allgemein verständliche Weise, was ein Trauma ist, in welchen Situationen es entstehen kann, welche Folgen es hat und wie Betroffene und Angehörige damit umgehen können. Kraemer zeigt weiter, dass Traumata auch von scheinbar harmlosen Ereignissen herrühren und trotzdem gravierende, oft schwer verständliche Folgen haben können.

in Trauma entsteht laut Kraemer dann, wenn in einer Extremsituation eine grosse Menge Adrenalin ausgeschüttet wird, die aber nicht in Energie und Handlung umgesetzt werden kann. Dies ist zum Beispiel der Fall, wenn die betroffene Person von einem stärkeren Gegner festgeklammert wird oder wenn ein Unfallopfer, eingeklemmt in einem Auto, zur Bewegungslosigkeit verdammt ist. Die eigentlich freigesetzte Energie bleibt blockiert, während die Ereignisse rundherum weitergehen. Das Adrenalin blockiert aber auch die Verbindungen zu den Zentren für Sprache und Sinne im Gehirn: Die Wahrnehmung bleibt bruckstückhaft, das Ereignis kann nicht als Ganzes verarbeitet werden. Deshalb bleibt es im Gehirn latent aktiv, als wäre es noch nicht vergangen. Das Ereignis beansprucht dadurch auch Gehirnleistungen, die vorher dem Meistern des Alltags dienten. Viele Trauma-Opfer sind deshalb kaum mehr in der Lage, die beruflichen und familiären Anforderungen zu erfüllen. Diese Natur des Traumas macht laut Kraemer zweierlei klar: Erstens hängt seine Entstehung vom Adrenalinausstoss ab, und dieser wiederum ist mit subjektiven Eindrücken verknüpft. Es ist also nicht entscheidend, wie gravierend ein Ereignis ist, sondern wie es der Betroffene wahrnimmt. Zweitens basiert das Trauma auf einer neurobiologischen Reaktion. Also ist es nicht möglich, es mit reiner Willensanstrengung zu ignorieren oder gar zu beheben. Viele Trauma-Opfer werden deshalb zu Unrecht kritisiert, dass sie an einem scheinbar harmlosen Ereignis «übermässig stark» leiden. Der Satz «Wenn er wollte, könnte er...» gilt hier nicht.

Wege aus der Traumatisierung Auf dieser Basis zeigt Horst Kraemer auf, dass ein Trauma grundsätzlich uns alle treffen kann: Eine Versicherungsangestellte zum Beispiel kann durch einen ihr nahe gehenden Fall, den sie bearbeiten muss und bei dem sie vielleicht gezwungen ist, eine unliebsame Entscheidung zu treffen, durchaus traumatisiert werden. Der Autor beschreibt von Freizeitunfällen bis hin zum tragischen Tod einer nahe stehenden Person eine breite Palette von möglichen Trauma-Ursachen. Dazu zeigt er verschiedene Auswege aus der Traumafalle, die von der Selbsthilfe bis zur professionellen Therapie reichen. Eine wichtige Rolle spielen dabei so genannte Defragmentierungstechniken, mit denen die Reizleitung im Gehirn und das Zusammenspiel der verschiedenen Hirnregionen wieder hergestellt wird. Die RechtsLinks-Stimulation beispielsweise bewirkt verbesserte Reizleitung zwischen verschiedenen – auch blockierten – Hirnregionen und stellt das gestörte Zusammenspiel zwischen den beiden Gehirnhälften wieder her. Das Buch zeigt Ursachen und Wesen des Traumas, verschiedene Trauma-Arten sowie Wege zur Trauma-Bewältigung. Die immer wieder beigefügten Fallbeispiele ergänzen und illustrieren die fachlichen Informationen auf anschauliche Weise. Die breite Relevanz dieses Buches ergibt sich vor allem aus der oben erwähnten Tatsache, dass ein Trauma auch aus einer

alltäglichen Situation, die durch die subjektive Wahrnehmung verstärkt wird, erwachsen kann. So ist ein Grundwissen über Traumata für jede und jeden von einigem Wert. Kraemers Werk leistet durch seine Beschreibung der Ursachen und Folgen von Traumata auch einen Beitrag zum Verständnis von Angehörigen und anderen Nahestehenden für die Opfer. Zudem gibt es wertvolle praktische Hinweise für den Umgang mit dieser schwierigen Situation. Peter Kraft Horst Kraemer: Trauma-Bewältigung, Wege aus der persönlichen Katastrope, 2005, orell füssli Verlag AG, ISBN 3-280-05147-9

service Fragen und Antworten auf santesuisse.ch Wohl jeder, der sich mit dem Schweizer Gesundheitswesen beschäftigt, steht hin und wieder vor Fragen, die auf die Schnelle beantwortet sein müssen. Das Internet mit seiner Informationsfülle ist dafür bestens geeignet. Allerdings kommen die Informationen oft ungeordnet auf einen zu, und die Recherche wird entsprechend zeitaufwändig. Die Rubrik «Fragen und Antworten (FAQ)» auf www.santsesuisse.ch unter «Zahlen und Fakten» schafft hier Abhilfe: Die am häufigsten gestellten Fragen zum Gesundheitswesen sind hier in Kapitel von «Kostenbeteiligungen» und «Prämienerhöhung» bis hin zu «Interpretationsfrage KVG» und «Bilaterale Verträge» eingeteilt. Zudem können die Fragen und Antworten nach Stichworten durchsucht werden. Damit das Angebot stets den Bedürfnissen der Nutzer angepasst bleibt, haben Sie die Möglichkeit, santésuisse neue Fragen zu stellen, die Sie beim Durchforsten der FAQ nicht gefunden haben. Das entsprechende Formular finden Sie gleich beim Öffnen der Rubrik «Fragen und Antworten (FAQ)».

Kantonale Abstimmungen vom 5. Juni

Ja zur Spitalreform in Neuenburg und Bern Die Bevölkerung in den beiden Kantonen Neuenburg und Bern hat am 5. Juni richtungsweisende Entscheidungen zur Spitalpolitik getroffen. Die Neuenburger haben mit 74,7 Prozent Ja-Stimmen einer Vernetzung der sieben bestehenden Kliniken zugestimmt. Ein neues zentrales Verwaltungssystem tritt nun an die Stelle der bisherigen Einzelverwaltungen durch die entsprechenden Städte. Die neue Struktur ermöglicht ein gegenseitig ergänzendes Leistungsangebot. Damit können Doppelspurigkeiten vermieden und Kosten eingespart werden. Der Zusammenschluss wird Ende 2006 umgesetzt. Angesichts der notwendigen Reform des Spitalversorgungsgesetzes von 1973 haben die Berner sowohl der Revisions-Vorlage des Grossen Rates (50,5 Prozent) als auch dem Volksvorschlag (65,7 Prozent) zugestimmt. Letz-

ter schwang im Stichentscheid überraschend oben aus. Die zwanzig Berner Regionalspitäler werden nun zu sechs eigenständigen Spitalzentren zusammengefasst und der kantonalen Spitalplanung unterstellt. Die öffentlich-rechtlichen Spitäler werden nicht privatisiert, die Arbeitsbe-

dingungen werden in Gesamtarbeitsverträgen festgeschrieben. Bei den Regionalspitälern behält der Kanton die Stimmenmehrheit. Die Finanzierung der Spitäler durch die öffentliche Hand wird mit Leistungsverträgen geregelt. Der Kanton wird keine Defizitgarantie mehr leisten.

Foto: Keystone

Suchen Sie übersichtliche, schnelle und fundierte Auskünfte zum Gesundheitswesen?

Studie des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums

Gesundheit im Alter hat die Wurzeln in der Jugend Im April hat das Gesundheitsobservatorium (OBSAN) die Ergebnisse der im Jahr 2002 schweizweit durchgeführten Befragung über den Gesundheitszustand und das Gesundheitsverhalten der älteren Bevölkerung veröffentlicht. Für die beiden Geschlechter ergibt sich dabei ein unterschiedliches Bild: So ist die Gesundheit der Frauen – sie haben eine höhere Lebenserwartung und leben auch länger allein nach dem Verlust des Partners – eher beeinträchtigt. Sie müssen häufiger als Männer mit Rheumatismus und anderen starken körperlichen Beschwerden umgehen. Sie erlei-

den auch öfter Unfälle im Haus und Stürze. Die Männer hingegen sind stärker von Herzinfarkten, Sport- und Arbeitsunfällen sowie Gehörproblemen betroffen. Auch bei den Hüftgelenk operationen sind Männer zahlreicher als Frauen. Die höhere Lebenserwartung der Frauen liegt – neben anderen Faktoren – an einem geringeren Tabak- und Alkoholkonsum und einer generell umsichtigeren Ernährung. Auf psychischer Ebene weisen beide Geschlechter eine gute Verfassung auf. Bei der Analyse der Biografien stellten die Autoren fest, dass die Gesundheit in der zweiten

Lebenshälfte nicht zuletzt eine Folge des bisherigen Lebenslaufes ist. Die während des ganzen Lebens getroffenen Massnahmen zur Erhaltung der Gesundheit sind von bedeutendem Einfluss. Vorsorgemassnahmen für eine gute Gesundheit müssen demzufolge langfristig angelegt sein. Die Studie empfiehlt weiter, Prävention für ältere Personen auf generationenspezifische Bedürfnisse auszurichten. Kurt Wyss, Themenmonitoring «Gesundheit in der zweiten Lebenshälfte», Arbeitsdokument 11, April 2005, Schweizerisches Gesundheitsobservatorium. Das Dokument kann unter folgender Adresse bestellt werden: obsan.versand@gewa.ch (ISBN 3-907872-17-7).

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Heisse Tage – kühle Köpfe: Informationskampagne des BUWAL

Das Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Basel hat die Hitzewelle des Sommers 2003 untersucht und kommt zu einem alarmierenden Schluss: Die mehrwöchige Periode mit Temperaturen bis 35 Grad forderte 975 zusätzliche Todesopfer. Vor allem ältere Menschen in Städten waren betroffen: Betagte Personen reagieren auf die Auswirkungen grosser Hitze auf Kreislauf und Atemwege besonders empfindlich, und in den Städten sorgen schlechtere Luftzirkulation und die nächtliche Abstrahlung von Betonbauten dafür, dass die Temperaturen höher stiegen als auf dem Land. Deshalb bieten das Bundesamt für Umwelt, Wald und Landschaft BUWAL und das Bundesamt für Gesundheit BAG diesen Sommer Informationsmaterial über den Umgang mit grosser Hitze an. Besonderes Augenmerk

wird dabei auf ältere Personen gelegt: Sowohl Altersheime als auch Angehörige von Betagten erhalten Tips zur Erkennung, Vermeidung und Behandlung von Hitzefolgen und Dehydrierung. Daneben enthält die Dokumentation auch Ratschläge für den ganz alltäglichen Umgang mit aussergewöhnlich hohen Temperaturen. Das BUWAL verweist auch auf die eigentliche Ursache von Hitzewellen: die globale Klimaänderung. Neben höheren Temperaturen könnten dabei auch neue Krankheitsüberträger und allergene Pflanzen, deren Verbreitungsgebiet zurzeit noch südlich der Schweiz liegt, die Gesundheit beeinträchtigen. Die Pflanze Ambrosia zum Beispiel breitet sich bereits jetzt im Tessin und um Genf herum aus und wird wohl noch weiter nach Norden vordringen. Auch Erdrutsche und Überschwem-

Foto: Prisma

Was tun gegen Hitzewellen?

mungen werden mit der globalen Erwärmung wohl zunehmen. Das BUWAL ruft deshalb die Bevölkerung neben der Vor-

sicht bei Hitzewellen auch zu umweltbewusstem und Klima schonendem Verhalten auf. Download-Bestellung: www.Hitzewelle.ch

Ofac lanciert Programm zur Dämpfung der Gesundheitskosten

Foto: Peter Kraft

Startschuss für Apotheken-Netzwerk Ofac*, die Berufsgenossenschaft der Schweizer Apotheker, hat im vergangenen Mai eine Umfrage durchführen lassen, die bemerkenswerte Resultate zutage förderte: 70,2 Prozent der Schweizer sind einverstanden, wenn der Apotheker ihre gesamte medikamentöse Behandlung verfolgt, um Doppelspurigkeiten auszuschliessen und eine Optimierung zu erreichen. Gar 94,4 Prozent sind für die Substitution von Originalmedikamenten durch Generika. Diesen aus-

drücklichen Willen der Patientinnen und Patienten unterstützt die Ofac mit der Ankündigung des ersten nationalen Apothekernetzwerks. Alle teilnehmenden Apotheken werden sich dabei verpflichten, ihre Patientendossiers mit den anderen Netzwerk-Apotheken zu teilen, damit die Behandlung nicht durch fehlende Information ineffizient, mehrfach oder gar suboptimal stattfindet. Selbstverständlich wird dies nur mit ausdrücklichem Einverständnis der Patien-

ten der Fall sein. Weiter werden die Netzwerk-Apotheken ihren Kunden wo möglich konsequent Generika empfehlen und die Prävention fördern. Auch für die Patienten selbst wird es Anreize zu verantwortlichem Handeln geben: Sie werden durch ein Punktesystem belohnt werden, wenn sie beispielsweise Generika den Vorzug vor Originalpräparaten geben. * Die Ofac vereinigt landesweit drei Viertel der Apotheken.

Eine Verwechslung, die zu einer falschen Interpretation führt, hat sich in das Editorial des infosantésuisse vom Juni 2005, gezeichnet von Pierre-Marcel Revaz, Vize-Präsident von santésuisse, geschlichen. Es müsste heissen: «Ist die einseitige Bevorzugung von öffentlichen gegenüber Privatspitälern gerechtfertigt?» und nicht umgekehrt, wie versehentlich abgedruckt.

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Veranstaltungen Veranstalter

Besonderes

Datum/Ort

Weitere Informationen

Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) zwischen Datenschutz, Preisüberwachung und Pharmainteressen Universität St. Gallen: Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis

Referate u.a. von Preisüberwacher Rudolf Strahm, von der Tessiner Gesundheitsdirektorin Patrizia Pesenti und von BAG-Vizedirektor Hans-Heinrich Brunner

24. August Grand Casino Luzern

www.irp.unisg.ch

Zweitägige Fachtagung mit namhaften Wissenschaftlern

25./26. August Universität Neuenburg

www.age05.ch

Richtet sich an Berufstätige im Gesundheitswesen (auch in der Krankenversicherung), die ihre Handlungskompetenz betreffend häusliche Gewalt verbessern wollen.

29. September Paulus-Akademie Zürich

www.gleichstellungzuerich.ch

Gesundheit und Altern Universität Neuenburg

Häusliche Gewalt und Gesundheit

Zeichnung: Marc Roulin

Stadt Zürich, Fachstelle für Gleichstellung

Wie der Tarifpool statistischen Problemen Herr wird, lesen Sie auf den Seiten 12 und 13.

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5NIMEDES WWW UNIMEDES COM IST F├аR ├аBER MITTLERE UND KLEINE +RANKENVERSICHERER EIN WICHTIGER 0ARTNER IM -ANAGED #ARE "EREICH -ITGLIED UND DAMIT 4R├ЛGER DES 6EREINS DER RUND @ 6ERSICHERER REPR├ЛSENTIERT SIND DER ┬╛++6 DIE )NNOVA 6ERSICHERUNGEN UND DIE 26+ 2├аCK 7IR BIETEN UNSEREN ANGESCHLOSSENEN +RANKENVERSICHERERN KOMPETENTE UND EFlZIENTE $IENSTLEISTUNGEN IN DEN "EREICHEN ,EISTUNGSEINKAUF (AUSARZTSYSTEME #ASE -ANAGEMENT SOWIE 6ERTRAGS UND 4ARIFDATENBANK )M :UGE EINER .ACHFOLGEREGELUNG SUCHEN WIR EINE CA BIS J├ЛHRIGE 0ERS├ЪNLICHKEIT ALS

0ROJEKTLEITER IN ,EISTUNGSEINKAUF MIT /RGANISATIONS UND 6ERHANDLUNGSTALENT )HRE !UFGABEN )N ENGER :USAMMENARBEIT MIT DER ,EITERIN ,EISTUNGSEINKAUF BEREITEN 3IE 6ERTRAGSVERHANDLUNGEN VOR ├аBERPR├аFEN HINTERFRAGEN UND ERSTELLEN 6ERTRAGSDOKU MENTATIONEN BEZ├аGLICH 3PITALLEISTUNGEN IM :USATZVERSICHERUNGSBEREICH 3IE ARBEITEN SELBST├ЛNDIG AN DER 6OR UND .ACHKALKULATION VON 6ERTR├ЛGEN UND ERSTELLEN AUSSAGE KR├ЛFTIGE 3TATISTIKEN SOWIE !USWERTUNGEN -IT DEN ANGESCHLOSSENEN -ITGLIEDERN STEHEN 3IE IN T├ЛGLICHEM +ONTAKT UND PmEGEN EINE PRO AKTIVE UND OFFENE +OMMUNIKATION 3IE BETREUEN DIE -ITGLIEDER IM WEITEREN BEI DER 6ERTRAGSUMSETZUNG UND STEHEN IHNEN BEI &RAGEN ZUR 2ECHNUNGSSTELLUNG KOMPETENT ZUR 3EITE .ACH EINER %INARBEITUNGSZEIT ├аBERNEHMEN 3IE DIE SELBST├ЛNDIGE &├аHRUNG VON GEZIELTEN 6ERTRAGSVERHANDLUNGEN IN AUSGEW├ЛHLTEN +ANTONEN 7AS 3IE MITBRINGEN .ACH EINER KAUFM├ЛNNISCHEN 'RUNDAUSBILDUNG HABEN 3IE SICH IDEALERWEISE MIT 3CHWERPUNKT 3OZIALVERSICHERUNGEN ODER 'ESUNDHEITSWESEN WEITER GEBILDET Z " +RANKENVERSICHERUNGSFACHMANN FRAU ODER $IPL +RANKENVERSICHERUNGS EXPERTE IN 3IE SIND EIN KONTAKTFREUDIGER UND DIENSTLEISTUNGSORIENTIERTER 4EAMPLAYER VERF├аGEN ├аBER EINIGE *AHRE "ERUFSERFAHRUNG IM 'ESUNDHEITSWESEN ODER IN EINER +RAN KENVERSICHERUNG UND SIND STILSICHER IN $EUTSCH 'UTE )TALIENISCHKENNTNISSE M├аNDLICH

UND SCHRIFTLICH SIND VON 6ORTEIL &RANZ├ЪSISCH EIN WEITERER 0LUSPUNKT )HRE IN DER 0RAXIS ERWORBENEN +ENNTNISSE DER 4ARIFSYSTEME DER +RANKENVERSICHERUNG UND DES SCHWEIZE RISCHEN 'ESUNDHEITSWESENS K├ЪNNEN 3IE IN DIESER 0OSITION GENAUSO ANWENDEN WIE )HRE ORGANISATORISCHEN &├ЛHIGKEITEN DIE SOZIALE +OMPETENZ UND )HR 6ERHANDLUNGSGESCHICK 3IE ARBEITEN DETAILORIENTIERT SIND OFFEN GEGEN├аBER .EUEM UND VERF├аGEN ├аBER EINE HOHE %INSATZBEREITSCHAFT 7IR BIETEN )HNEN %INE INTERESSANTE ABWECHSLUNGSREICHE UND SELBST├ЛNDIGE 4├ЛTIGKEIT IN EINER KLEINEN 5NTERNEHMUNG -ITARBEITENDE IN DER )HR AKTIVER "EITRAG ERWARTET UND GESCH├ЛTZT WIRD UND WO 3IE )HR FACHSPEZIlSCHES +NOW HOW IDEAL EINSETZEN K├ЪNNEN 7IR BElNDEN UNS IN EINEM SPANNENDEN UND HERAUSFORDERNDEN 5MFELD n DAS 'ESUND HEITSWESEN WIRD SICH IN ZUNEHMENDEM -ASSE UND MIT WACHSENDER 'ESCHWINDIGKEIT WANDELN -ANAGED #ARE -ASSNAHMEN WEISEN DEN 7EG UM +OSTEN UND 1UALIT├ЛT DER 'ESUNDHEITSVERSORGUNG ZU VERBESSERN 5NSERE ATTRAKTIVEN "├аROS BElNDEN SICH IM :ENTRUM VON ,UZERN %IN ANGEMESSENES 3AL├ЛR UND GUTE .EBENLEISTUNGEN RUNDEN UNSER !NGEBOT AB 7IR FREUEN UNS AUF )HRE "EWERBUNG

"ITTE SENDEN 3IE )HRE "EWERBUNG PER % -AIL AN ZUG CH MERCURIURVAL COM MIT DEM 6ERMERK ODER AN -ERCURI 5RVAL !' $AMMSTRASSE :UG 'ERNE GEBEN WIR )HNEN WEITERE )NFORMATIONEN UNTER -ERCURI 5RVAL MIT 3ITZ IN :├аRICH .YON "ASEL "ERN UND :UG SOWIE WELTWEIT .IEDERLASSUNGEN WWW MERCURIURVAL CH

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31.5.2005

15:51 Uhr

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Hospital Management Forum

Die Krankenkasse Birchmeier ist ein eigenständiges Versicherungsunternehmen. Wir erbringen umfassende Dienstleistungen im Bereich der Grund- und Zusatzversicherungen für rund 7000 Versicherte. Das Tätigkeitsgebiet umfasst den Kanton Aargau.

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Wir suchen per 1. Januar 2006

Geschäftsführer/in Sie bringen nebst einer guten Grundausbildung einige Jahre Praxis in der Krankenversicherung mit, sind fachlich bestens ausgewiesen, kundenorientiert, haben Führungserfahrungen und verfügen über das notwendige Rüstzeug dazu. Zu Ihren Aufgaben gehören insbesondere die operative Führung von der Geschäftsstelle, die Pflege eines konkurrenzgerechten Leistungsangebotes, die laufende Kontrolle von Finanzen und Leistungen, die Sicherstellung einer effizienten und dienstleistungsorientierten Mitgliederbetreuung. Sie bearbeiten die Kostengutsprachen sowie die Abklärungen mit dem Vertrauensarzt und weitere Aufgaben vom Tagesgeschäft. Sie rapportieren direkt dem Vorstand, bereiten dessen Sitzungen vor und sorgen für die operative Umsetzung strategischer Beschlüsse. Wenn Sie sich von dieser verantwortungsvollen und herausfordernden Position angesprochen fühlen, schicken Sie Ihre Bewerbungsunterlagen an den Präsidenten Keller Martin, Hauptstrasse 2, 5444 Künten, Tel. 056 485 60 49.

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