infosantésuisse Nr. 08/2010

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info santésuisse

Contrôle des factures à large spectre

Le magazine des assureurs-maladie suisses

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Le contrôle des factures permet aux assureurs-maladie d’économiser un milliard de francs par an. Nous avons jeté un coup d’œil derrière les coulisses pour savoir comment était géré le flux des factures et avons découvert quelques « perles » en matière de fraude.

Un médecin est réputé « hors normes » si ses dépenses sont supérieures de 30 % à celles de ses confrères. Il fait alors l’objet d’un contrôle approfondi par l’expert de l’économicité Markus Caminada.

Urs Brügger, responsable de l’Institut pour l’économie de la santé de Winterthour et expert des forfaits par cas, sur les chances et les risques de SwissDRG.

Sommaire Sous la loupe

4 Contrôle des factures : des vérifications manuelles aux techniques les plus sophistiquées 7 Centris AG se charge du contrôle des factures pour le compte des assureurs 8 Evaluations de l’économicité : les prestations des médecins sont passées au crible Domaine de la santé

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La compensation des risques affinée entraînera « d’importants changements » Un spécialiste des soins palliatifs s’engage en faveur d’une « mort plus humaine » Sondages : les assurés sont pour la plupart satisfaits de leur caisse-maladie Les clés du démarrage réussi de SwissDRG De quoi souffrent les personnes âgées dans les EMS ?

Rubriques

1 2 13 19 20 21

Graphique du mois : les mesures d’économie de Couchepin portent leurs fruits Trois questions : les forfaits par cas améliorent la qualité et la transparence Photo du mois : c’est la fin de l’été...

En bref : les données d’urgence peuvent être enregistrées sur la carte d’assuré Manifestations

No 8, 0ctobre 2010 Paraît dix fois par an prix de l’abonnement 69 fr. par an, 10 fr. le numéro Éditeur et administration santésuisse, Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction Maud Hilaire Schenker, Département Politique et Communication, Case postale, 4502 Soleure Téléphone : 032 625 41 27, Fax : 032 625 41 51, Courriel : redation@santesuisse.ch production : Rub Graf-Lehmann AG, Murtenstrasse 40, 3001 Berne Conception de la mise en page Pomcany’s mise en page Henriette Lux administration des annonces Toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure courriel : redaktion@santesuisse.ch Administration des abonnements Téléphone : 032 625 42 74, Fax : 032 625 41 51 Portail : www.santesuisse.ch Page de titre : Marc Roulin, Lausanne ISSN 1660-7236

Manquer de courage ou économiser un milliard de francs ?

Quel est le but du contrôle des factures auquel procèdent les assureurs-maladie ? La réponse est assez simple : l’assureur paie 100 % des prestations qui sont prévues par la loi (assurance de base) ou par le contrat d’assurance (assurances complémentaires). Ni plus, ni moins, ce qui paraît tout à fait logique. Pourtant, dès que le contrôle touche directement l’individu lui-même – que ce soit le fournisseur de prestations qui établit la facture ou l’assuré – les vérifications sont ressenties comme un acte malveillant. On réclame sans tarder que les assureurs fassent preuve de souplesse ou de générosité. La philosophie à la base de toute assurance est pourtant qu’en cas de sinistre celle-ci couvre exactement ce qui est assuré. Tout ce qui est en dessous n’est pas légal ou ne correspond pas à la promesse de prestation. Tout ce qui est en dessus va à charge de tous les autres payeurs de primes.

A quoi sert le contrôle des factures ? C’est l’une des tâches les plus importantes mais aussi les plus coûteuses des assureurs. Le contrôle allège la facture des assurés d’au moins un milliard de francs par an. Il constitue le meilleur moyen pour les assureurs-maladie de freiner la hausse des primes.

Eux aussi pourraient choisir la voie de la facilité des trois célèbres singes de la sagesse – l’aveugle, le sourd, le muet – et payer les factures sans les contrôler. Mais nous serions tous victimes d’un retour de manivelle rapide et violent sous forme de hausse des primes.

Comment fonctionne le contrôle des factures ? Le présent numéro d’infosantésuisse se consacre à ce thème. Je vous souhaite une lecture captivante.

3 | Editorial 8/10

Christof Zürcher Membre du Conseil d’administration de santétuisse

Le Groupe Mutuel détecte les factures falsifiées avec des appareils à infrarouges et ultraviolets

Halte aux fraudeurs !

Le contrôle des factures est l’une des principales tâches des assureurs-maladie. Selon les estimations, il évite aux payeurs de primes de débourser un milliard de francs de trop chaque année. Des scanners, des ordinateurs équipés de programmes sophistiqués, des collaborateurs expérimentés, mais aussi des appareils à ultraviolets et infrarouges traquent les fraudes. Le Groupe Mutuel utilise notamment un Docubox pour détecter les factures falsifiées et a ainsi économisé 273 millions de francs en 2009. Nous avons pu visiter le centre de service de Sion.

A première vue, la facture manuscrite établie par un opticien indien et adressée par un patient au Groupe Mutuel n’a rien d’anormal – si ce n’est son montant, soit 22 200 roupies pour deux positions (monture de lunettes 10 450 et verre à lunettes 11 750 roupies). C’est un exemple des nombreux cas traités par la spécialiste des affaires Sabina Knecht, qui règne en maître sur la « Docubox Dragon » au siège du Groupe Mutuel à Sion. L’appareil portable est équipé soit d’ultraviolets et / ou d’infrarouges, il dispose de nombreuses fonctions dont une option zoom et se commande facilement depuis un ordinateur fixe ou portable. Les fonctionnaires des douanes s’en servent habituellement pour détecter les papiers d’identité ou autres documents falsifiés. Avec des gestes routiniers, Sabina Knecht insère la facture dans la Docubox et regarde l’écran relié à l’appareil. La facture y apparaît légèrement agrandie et n’a toujours rien d’exceptionnel pour un œil non exercé. « Les chiffres ont été inscrits par deux personnes différentes », lance immédiatement la spécialiste en intensifiant le rayonnement ultraviolet. A chaque clic, les chiffres inscrits à l’origine pâlissent un peu plus. A la fin, il ne reste plus qu’un 10 et un 1. Le patient a noté le 10 devant le chiffre 450 et le 1 devant 1750, ce qui a fait passer la facture totale de 2200 à 22 000 roupies. L’assuré fraudeur qui espérait s’enrichir de près de 20 000 roupies (eviron 440 francs) risque gros : « Lorsque nous découvrons des factures falsifiées, nous portons plainte et le fraudeur passe devant la justice », explique Sabina Knecht.

Tous les fraudeurs sont loin d’être des génies

Les 370 collaboratrices et collaborateurs affectés au traitement des factures dans les 33 agences du Groupe Mutuel transmettent directement ce genre de cas aux spécialistes de Sion. Le travail de détective de Sabina Knecht est passionnant et elle ne peut parfois s’empêcher d’avoir un hoche-

ment de tête amusé devant le culot de certains assurés. Mais il arrive aussi que la Docubox prouve l’authenticité d’une facture qui semblait a priori truquée. Parfois, le fraudeur n’a pas vu que le montant d’origine était également inscrit en toutes lettres sur la facture. « Tous les fraudeurs sont loin d’être des génies », commente Sabina Knecht ironiquement.

Les fraudeurs privilégient les factures établies à l’étranger

Les factures falsifiées après coup sont généralement établies à l’étranger car cela rend le contrôle plus difficile. Normalement, l’assurance de base n’indemnise pas les factures provenant de l’étranger sauf en cas d’urgences ou de traitements nécessaires qui ne peuvent être prodigués en Suisse.

Les soins dispensés dans les régions de crise et de catastrophe sont aussi considérés souvent comme des urgences.

Par conséquent, les factures falsifiées provenant de régions dans lesquelles éclate une guerre ou frappées par des catastrophes sont plus nombreuses. Mais bien que la Docubox et les factures frauduleuses attirent beaucoup l’attention (des médias), ces dernières représentent moins de 3 % des factures contrôlées par le Groupe Mutuel.

Contrôle sur place à l’étranger

Dans son bureau situé un étage au-dessus de celui où se trouve la Docubox, Alain Théodoloz, responsable du contrôle des coûts au Groupe Mutuel, reçoit toutes les factures qui demandent des investigations complémentaires. Celles-ci sont menées au siège, en collaboration avec Sabina Knecht, ou directement sur place, à l’étranger. Lors de formations, Alain Théodoloz se plait à raconter une anecdote incroyable : le Groupe Mutuel a reçu un jour une facture de 40 000 francs de la Clinique la Providence à Yaoundé (Cameroun) pour un séjour hospitalier de 45 jours pour le traitement d’une maladie infectieuse. Bien que signée par le médecin et revêtue d’un cachet du ministère de la santé, les contrôleurs du Groupe Mutuel ont immédiatement flairé une fraude. En effet, trois antibiotiques différents avaient été prescrits (un en temps normal) sans compter cinq biopsies (une était nécessaire), 20 analyses de sang le même jour (il faut normalement attendre trois à cinq jours pour que les premières analyses permettent de décider d’analyses supplémentaires) et la TVA qui n’est pas appliquée au Cameroun dans le domaine de la santé.

La « Clinique » était un bar

Lorsque des recherches doivent être entreprises à l’étranger, le Groupe Mutuel fait appel aux collaborateurs et collaboratrices d’Elvia / Mondial Assistance. La collaboration avec l’assureur de voyages, qui a des filiales dans de nombreux pays sur les cinq continents, est un atout majeur. « Nous avons expliqué le cas à notre interlocuteur chez Elvia et lui avons donné l’adresse de la clinique ainsi que d’autres informations importantes », explique Alain Théodoloz. Ces renseignements sont transmis aux collaborateurs de l’assureur de voyage en poste dans les pays concernés afin qu’ils puis-

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Sabina Knecht insère une facture dans la Docubox.

sent entamer les recherche sur place. Il arrive aussi que des membres des ambassades suisses procurent des informations.

Dans le cas de la clinique camerounaise, des photos éloquentes ont rapidement été transmises au Groupe Mutuel : sur l’une d’entre elles, on voit un immeuble de deux étages portant l’inscription « Le Roussillon Bar-Dancing ». Le nom de la clinique est peint à la main sur un mur à l’intérieur du bâtiment. La soi-disant « clinique » ressemble à une salle d’autopsie crasseuse abandonnée depuis une éternité. Les murs sont revêtus de carrelage autrefois blanc et une table carrelée couverte de fissures trône au milieu de la pièce. Sur cette table sont alignés quelques appareils et récipients sales qui font davantage penser à un garage qu’à un équipement médical. Il va de soi que « l’infrastructure » n’a pas les qualités requises pour un long séjour hospitalier et encore moins pour les prestations habituelles d’une clinique.

Les assureurs-maladie doivent s’appuyer sur des faits indéniables

La Docubox met le holà aux factures falsifiées.

Toutes ces investigations sont nécessaires car les assureursmaladie doivent présenter des faits incontestables lorsqu’ils refusent de rembourser une facture à un assuré. Mais les assurés ne sont pas les seuls à frauder, ils s’associent parfois à des fournisseurs de prestations indélicats comme dans l’exemple suivant : un médecin suisse a rédigé une ordonnance pour des médicaments que l’assuré a utilisé dans une pharmacie bien définie comme un « chèque en blanc ». Il a acheté tout ce dont il avait besoin sans dépasser la somme correspondant aux médicaments prescrits. Sans le savoir et bien malgré lui, le Groupe Mutuel a ainsi payé à plusieurs reprises de la nourriture pour bébé, des bâtonnets pour les oreilles, des crèmes solaires, des pinces à épiler et bien d’autres articles encore. Les achats ont toujours été facturés sur la base d’ordonnances comportant les mêmes médicaments. Les fraudeurs ont été démasqués car l’accumulation de prescriptions identiques a fini par attirer l’attention des contrôleurs au siège du Groupe Mutuel.

Le progrès technologique rend le contrôle des factures de plus en plus efficace (voir le commentaire). « Heureusement », explique Alain Théodoloz, « les cas de fraude sont extrêmement rares. » Il s’agit le plus souvent d’erreurs involontaires faites par les fournisseurs de prestations lors de l’établissement des factures. Plus de 95 % des factures contestées par le Groupe Mutuel n’ont pas été falsifiées intentionnellement.

Une contribution importante à la maîtrise des coûts

Les chiffres authentiques deviennent blancs tandis que les chiffres falsifiés gardent leur couleur.

Les 10 millions de factures adressées par les 900 000 assurés (de base) au Groupe Mutuel sont contrôlées de diverses manières par les collaboratrices et collaborateurs des 33 agences ou guichets, des cinq agences locales et des cinq centres de services.1 Les contrôles rigoureux des factures médicales effectués par le Groupe Mutuel ont permis de réduire les dépenses de 273 millions de franc en 2009. « Ce contrôle pointilleux des factures représente une contribution importante à la réduction des coûts du système de santé », affirme Alain Théodo-

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loz. Toutes caisses-maladie confondues, ces contrôles permettent d’économiser environ un milliard de francs nets par an. Les frais administratifs dans l’assurance de base s’autofinancent donc en quelque sorte grâce à ces contrôles. Sur les 70 millions de factures traitées chaque année par l’ensemble des assureurs-maladie, 15 millions de factures sont soumises à un contrôle plus approfondi selon les estimations de santésuisse. Les factures contrôlées équivalent à un montant total de 23 milliards de francs.

Chaque facture est contrôlée

80 % des factures font l’objet d’un contrôle de routine par les 370 collaboratrices et collaborateurs spécialement formés du Groupe Mutuel ; les 20 % restants sont examinés à la loupe.

Les contrôleurs doivent non seulement connaître la réglementation complexe en matière de structure tarifaire et de points tarifaires cantonaux, mais aussi les autres conventions, dispositions légales et divers modes de facturation. La technique est un soutien de plus en plus précieux pour la réalisation de ces contrôles de routine. Les factures électroniques standardisées en vigueur dans le TARMED sont passées au crible par un logiciel sophistiqué qui traque les erreurs et les contradictions. S’il n’en trouve pas, la facture est validée et payée, ce qui se produit dans la majorité des cas. Dans les autres cas, le logiciel lance un avertissement : une position est indiquée plus souvent qu’autorisée, la facture contient des positions qui ne correspondent pas au code de diagnostic, le prix d’un médicament est erroné. Parfois, une facture pour un même patient et un même montant a déjà été validée récemment.

Les collaborateurs recherchent alors la facture antérieure et constatent parfois qu’il s’agit de la facture originale. La deuxième facture est en fait le rappel de la facture déjà payée.

Les factures imprimées demandent plus de travail. Elles sont scannées et numérisées avant de subir la même procédure que les factures électroniques. Ce contrôle automatisé des factures permet au Groupe Mutuel d’économiser chaque année plus de 90 millions de francs (33 % de la somme globale économisée). Un collaborateur traite en moyenne 80 à 100 factures par jour. Si des erreurs qui ne peuvent être traitées sur place surgissent, la facture est transmise aux équipes régionales du centre de service.

d’économiser 146,6 millions de francs supplémentaires par an (plus de 50 % du montant économisé). Les factures des pharmacies sont contrôlées par des collaboratrices et collaborateurs ayant une expérience professionnelle dans le domaine pharmaceutique, les factures des médecins et des hôpitaux par d’anciennes assistantes médicales, les factures des EMS par d’anciens soignants. Le Groupe Mutuel compte dix unités spéciales responsables, chacune dans leur domaine, du contrôle des factures : soins hospitaliers stationnaires et ambulatoires, EMS, médecins (cabinets), pharmacies, médecine alternative et factures de l’étranger.

Ces contrôles sont complétés par les « évaluations statistiques de l’économicité » réalisées en aval au centre de service de Sion. Pour ce faire, toutes les factures réceptionnées sont automatiquement saisies.2 Par ailleurs, le contrôle dit « prospectif » des factures permet au Groupe Mutuel d’économiser 34,4 millions de francs additionnels par an. Il ne s’agit plus d’un contrôle des factures proprement dit, mais de mesures, qui permettent de réduire les coûts avant leur survenue. Pour ce faire, une équipe de spécialistes disposant d’une formation médicale ou en soins travaille étroitement avec le médecin-conseil dans les centres de services.

Ils examinent et éventuellement rejettent les garanties de paiement et de prise en charge des coûts, réévaluent les mesures de soins ou déclarent « normaux » des cas précédemment urgents. Le Case Management, autrement dit le suivi et l’accompagnement de personnes souffrant de maladies complexes et coûteuses, en fait également partie. Il a permis de réaliser 13 millions d’économies sur les 34,4 millions au total.

Silvia Schütz

Les articles 32, 56 et 21 de la LAMal constituent les bases légales.

L’évaluation statistique de l’économicité est présentée à la page 8/9.

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Contrôle ciblé des factures

En plus du contrôle automatisé des factures, 40 collaboratrices et collaborateurs font des vérifications ponctuelles : ils examinent, par exemple, au moyen d’une liste préétablie si des thérapeutes, des hôpitaux, etc. sont autorisés à dispenser les soins indiqués ou si les positions tarifaires facturées – surtout par de jeunes médecins – sont justes. Un psychothérapeute a-t-il déjà décompté le maximum autorisé de 40 séances ? Un hôpital facture-t-il ses prestations selon le tarif ambulatoire ou selon le tarif pour les cliniques privées ? Il ne fait aucun doute que ces contrôles sont l’affaire de spécialistes. Le TARMED contient, à lui seul, plus de 4600 positions et les valeurs des points tarifaires diffèrent selon les cantons. Ces contrôles ponctuels permettent

Cette facture établie en bonne et due forme par Himalaya Optical en Inde a été falsifiée par l’assuré.

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Les assureurs externalisent le contrôle automatique des factures

Une toutes les cinq secondes

Pour le compte de 24 clients, parmi lesquels figurent des petits et grands assureurs, la firme Centris a contrôlé en 2009 11 millions de factures établies par 9000 fournisseurs de prestations. Centris est leader du marché, aussi bien dans le domaine de l’assurance-maladie que dans celui des accidents.

Les factures électroniques affluent jour et nuit vers la firme soleuroise. Centris ne traite pas directement les factures sur papier, établies le plus souvent dans le système du tiers garant (TG). Celles-ci sont préalablement scannées par les assureurs eux-mêmes ou par un de leurs partenaires. Ces factures digitalisées sont ensuite envoyées à Centris pour être traitées par le même système de contrôle que celles transmises électroniquement.

La boîte de réception des factures est automatiquement vidée toutes les 20 minutes. Un programme contrôle si les critères formels tels que le format de la facture, sont remplis et si les données de l’expéditeur et du destinataire sont exactes.

Si ce n’est pas le cas, les documents retournent à l’expéditeur. Il s’avère que dans presque 100 % des cas, les factures sont correctes et correspondent aux standards requis par www.forum-datenaustausch.ch. Leur contenu est ensuite vérifié par le système de contrôle Sumex II+. Il porte sur l’autorisation du fournisseur de prestations à établir une facture aussi bien que sur le respect des conventions tarifaires et le calcul exact des montants. Afin de garantir le bon contrôle des factures, les données de référence communiquées à cet effet sont mises à jour toutes les deux semaines. D’autres informations, comme celles figurant dans les circulaires de santésuisse, sont également introduites dans le système si les responsables compétents de Centris jugent qu’elles sont importantes pour le contrôle des factures.

83 % des factures passent le contrôle sans problème

Si le système Sumex II+ détecte des erreurs, le programme transmet automatiquement la facture avec les indications correspondantes à un collaborateur compétent de l’assureur afin qu’elle soit corrigée. En principe, la firme Centris agit uniquement en tant que centre de contrôle et l’assureur assume toujours la responsabilité en matière de factures. Le traitement de celles-ci, qu’il soit automatique – 75 % d’entre elles ne présentent aucun problème – ou effectué manuellement par un collaborateur se poursuit par la transmission des données à ce qu’on appelle le système central. Celui-ci établit les décomptes de prestations et garantit notamment que seuls soient remboursés les traitements et les médica-

Photo : màd.

50 000 factures par jour en moyenne transitent par le système de contrôle de la firme Centris SA à Soleure, soit une toutes les cinq secondes. Le chiffre record de 91 000 factures a même été atteint. Elles proviennent des assureurs-maladie et accidents qui ont transféré tout ou partie de leur centre de données à la firme Centris. Le volume des factures est encore appelé à augmenter dans un proche avenir en raison de l’introduction en 2012 du système suisse des forfaits par cas SwissDRG.

Une toutes les cinq secondes : les factures de 9000 fournisseurs de prestations passent jour et nuit au crible de la firme Centris SA, sise dans la charmante ville de Soleure.

ments couverts par l’assurance obligatoire des soins (AOS) et d’éventuelles assurances complémentaires des assureurs concernés. Le système central traite automatiquement 83 % des décomptes de prestations et ceux-ci donnent directement lieu à un paiement. En cas de questions non résolues, les décomptes en question retournent vers l’assureur avant d’être remboursés. Selon le système et les exigences des clients, les versements s’effectuent mensuellement, voire même jusqu’à deux ou trois fois par semaine.

Intervention humaine seulement en cas d’erreurs signalées par le système

Une grande partie des contrôles s’effectue automatiquement.

Le personnel professionnel n’intervient que si le système annonce des erreurs. Il n’est donc pas étonnant que l’équipe de la firme Centris chargée du traitement électronique des factures comptait en 2009 sept gestionnaires d’applications et trois développeurs de logiciels. Ces spécialistes gèrent un volume toujours plus important de factures. Une tendance qui se renforcera encore dans le futur car l’échange électronique de données va s’amplifier avec l’introduction des forfaits SwissDRG. Le système n’a encore jamais atteint ses limites – ce qui pourrait se produire à partir de 200 000 factures par jour. On espère à l’avenir standardiser les processus entre fournisseurs de prestations et répondants des coûts et élargir la collaboration avec d’autres fournisseurs de prestations tels que les physiothérapeutes, les organisations d’aide et de soins à domicile (spitex) et les thérapeutes en médecine alternative.

Alain Vioget

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Les évaluations de l’économicité ont un caractère préventif

« Un écart statistique peut avoir des causes plausibles ou révéler une manière de travailler non économe » En plus du contrôle détaillé des factures par les caissesmaladie, santésuisse compare les coûts des médecins avec ceux du groupe témoin de leur canton. Un médecin est réputé « statistiquement hors normes » s’il dépasse la moyenne de 30 %. Des investigations permettent généralement d’expliquer les écarts. Dans le cas contraire, d’autres mesures sont engagées.

Un médecin de famille ayant un cabinet médical à la campagne est remarqué dans les statistiques lorsqu’il remet trop de médicaments et génère des dépenses trop élevées par rapport aux coûts moyens de l’ensemble des médecins de famille en Suisse. « Un écart statistique peut avoir des causes plausibles ou révéler une manière de travailler non économe », affirme Markus Caminada, responsable du ressort Evaluations d’économicité de santésuisse. Il arrive qu’un médecin qui vient d’ouvrir un cabinet médical applique mal le tarif. Ou qu’un autre présente des valeurs supérieures à la moyenne dans le domaine des médicaments et des analyses de laboratoire parce qu’il soigne de nombreux patients séropositifs avec des antiviraux. « Dans de tels cas, le problème est vite résolu et l’affaire classée », précise Markus Caminada. Ces quatre dernières années, 14 % en moyenne des médecins se sont avérés « hors normes ». Deux tiers des écarts statistiques ont été clarifiés sans contacter le médecin grâce à l’analyse des données. Seuls 3 % ont reçu une lettre de santésuisse leur demandant de s’expliquer. Et deux tiers d’entre eux ont justifié leurs écarts de manière plausible.

L’effet préventif est crucial

« Dans la plupart des cas dans lesquels des médecins affichent des coûts statistiquement trop élevés, une explication peut être trouvée », souligne Markus Caminada. En règle générale, ces médecins soignent des personnes malades qui ne correspondent pas au profil du « patient lambda ». Si un médecin a p. ex. plus de malades chroniques que la moyenne,

il est évident que ces patients consulteront plus souvent et que les résultats statistiques dépasseront la moyenne. Il arrive aussi qu’un médecin présente des coûts trop élevés parce qu’il facture le double du temps consacré. « Ces médecins doivent changer leurs habitudes », dit Caminada. Si un médecin disparaît en l’espace de deux ans des listes statistiques « hors normes », il n’entend plus parler de santésuisse.

Sinon, santésuisse engage des discussions et demande éventuellement un remboursement en faveur des caisses-maladie. « L’évaluation de l’économicité est un moyen préventif et non coercitif. Notre but n’est pas de traîner les médecins devant les tribunaux », explique Markus Caminada.

Comment un médecin fait-il grossir ses coûts ?

L’examen des coûts du médecin de famille de campagne (voir le tableau ci-dessous) montre que son indice de coûts par patient est trois fois supérieur (321) et de médicaments deux fois supérieur (216) à la moyenne (100). Une analyse détaillée des données disponibles révèle que ses consultations sont très longues et qu’il facture de nombreux entretiens d’information et d’urgences. Les analyses de laboratoire sont également supérieures à la moyenne. Ce qui frappe le plus, ce sont ses mesures spirométriques excessives qui sont 35 % au-dessus de la moyenne. Comment faut-il interpréter ces données ?

Selon Markus Caminada, « la spécialisation manifeste du médecin sur les problèmes de sommeil peut expliquer une partie de ces coûts. Le médecin vend des médicaments et des appareils pour améliorer le sommeil si bien qu’il est soupçonné de « pousser ses patients à la consommation ». Autrement dit, le médecin prescrit des mesures coûteuses de spirométrie à tous ses patients qui se plaignent de fatigue. Il réalise les analyses de laboratoire lui-même et vend de nombreux masques CPAP. Ces masques portés sur le nez insufflent de l’air en continu aux dormeurs. « Il existe d’autres méthodes moins chères pour améliorer la respiration des patients », explique Caminada.

rEp ort ing annees stat ist ique 20 03 A 20 0 8 SITUATION

2003

2004

2005

2006

2007

2008

NOMBRE STATISTIQUE DES MEDECINS «HORS NORME»

1297 7,82 %

2335 13,55 %

2655 15,09 %

2599 14,49 %

2524 14,09 %

2515 12,79 %

213 1,28 %

884 5,13 %

717 4,07 %

596 3,32 %

475 2,65 %

341 1,73 %

MESURES LETTRES D’INFORMATION (HORS NORMES 1e FOIS)

421 2,14 %

LETTRE D’ETAT (PHASE D’OBSERVATION) DES RSS 2008 ENTRETIENS (HORS NORMES REPETE)

19 0,11 %

63 0,37 %

130 0,74 %

113 0,63 %

124 0,69 %

113 0,57 %

DEMANDES (ACCORDS / CP / TRIBUNAL ARBITRAL)

35 0,21 %

52 0,30 %

163 0,93 %

130 0,73 %

62 0,35 %

64 0,33 %

Source : Evaluation d’économicité – Reporting SEE Pool – Années statistique de 2003 à 2008

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1.3.10 CoûtsKosten Médecins aosOKP 1.3.10 Statistique-factureurs: Rechnungssteller-Statistik: Ärzte Detailauswertung propar Leistungserbringer-Gruppe laufendes Geschäftsjahr Evolution détaillée factureur et exercice annuel, chiffres absolus absolut CodeZahlstelle: créancier Internistische individuel: Cabinets généralistes dans les campagnes Einzelne Grundversorgerpraxis in ländlichem Gebiet

Année Jahr Groupe Gruppe

2004 5

2005 5

2006 5

2007 5

2008 5

Direkte Kosten Coûts directs Kosten -- Coûts Medikamente cabinet vom Arzt -- Médicaments médical Bruttoleistung Total Total prestations brutes Hausbesuche -- Visites à domicile Konsultationen -- Consultations Total prestations de base Grundleistungen Total Durchschnittsalter Erkrankte Âge moyen des malades Anzahl NombreErkrankte de malades Grundleistung Erkrankten Prestations de pro base par malade Index Grundleistung Indice prestations de base par malade Kosten proprestations Grundleistung Coûts par de base Indice coûts par prestation de base Index Kosten Grundleistung Kosten promalade Erkrankten Coûts par Indice parpro malade Index coûts Kosten Erkrankten Medikamente vom Arzt pro Erkrankten Coûts par malade: Médicaments cabinet médical Indice par malade: cabinet médical Index coûts Medikamente vomMédicaments Arzt pro Erkrankten - Total direkte Kosten: Bruttoleistung Total coûts directs: prestations brutes Total coûts direkte Kosten: Kosten Erkrankten Total directs: Coûts par pro malade Total directs: Indice coûts par malade Totalcoûts direkte Kosten: Index Kosten Erkrankte

1'212'024 1'035'425 2'247'449 3 6'421 6'424 42.7 1'056 6.08 142 188.67 216 1'147.75 307 980.52 218 2'247'449 2'128.27 259

1'261'527 1'012'160 2'273'688 5 6'875 6'881 43.2 1'081 6.37 158 183.34 201 1'167.00 317 936.32 217 2'273'688 2'103.32 263

1'126'975 943'145 2'070'120 7 6'607 6'614 43.0 1'050 6.30 166 170.38 194 1'073.31 321 898.23 216 2'070'120 1'971.54 264

Usages hors(unwirtschaftliche) normes (non économes) des tarifs enim comparaison avecCH-Kollektiv la moyenne 2008: Tarifanwendung Vergleich zum im Jahr 2008: Auffällige - -Durée de la consultation - beaucoup- viele d’urgences Konsultationdauer (> 10')(> 10') Notfälle - -4.5% pluskleine de petits examens - 35% de plus demehr spirométries complètes 4.5%de mehr Untersuchungen - 35% vollständige Spirometrien - -15% plusVorbesprechungen d’entretiens préalables - 7% de plus demehr diagnostics sur le sommeil 15%de mehr - 7% Schlafdiagnostik - -9% pluskapilläre de prisesBlutentnahmen de sang capillaire - facturation en bloc du laboratoire (25% mehr de plus de und CRP Hämatogramm) = Protéine C-réactive et hématogramme) 9%de mehr - Blockabrechnung Labor (25% CRP

« Les évaluations de l’économicité ont un caractère préventif », affirme Markus Caminada qui dirige le ressort Evaluations d’économicité.

En y regardant de plus près, on constate aussi que ce médecin a davantage de petites consultations et de petits examens que la moyenne. Cette position forfaitaire comprend déjà 15 minutes de consultation. Il y a donc fort à parier que le médecin facture plus de temps que celui qu’il consacre effectivement à ses patients. Il a également 15 % d’entretiens d’information de plus que la moyenne. Ce qui signifie que le médecin convoque ses patients au cabinet médical pour leur expliquer les résultats d’un examen, même si ceux-ci sont absolument normaux. Conclusion de Markus Caminada : « Le caractère ‹ hors normes › du cabinet médical est avéré. Les coûts élevés ne sont pas justifiables. » Le médecin n’ayant pas réagi à la lettre lui demandant de s’expliquer et n’ayant pas modifié son comportement, une action en justice a été lancée.

Le tribunal en dernier recours

Le comportement du médecin de famille de campagne exposé ci-dessus n’est pas la règle. Normalement, des entretiens ont lieu avec le médecin pour comprendre les causes possibles de ses coûts élevés et trouver des solutions, notamment par un changement des habitudes de facturation.

En 2008, 60 cas ont fait l’objet d’une demande de restitution.

La commission paritaire examine ces cas à chaque fois que cela est possible. Des représentants des médecins et des assureurs évaluent alors les cas ensemble. Dans les cantons où aucune conciliation n’a été prévue contractuellement, santésuisse s’adresse au tribunal. L’objectif est toujours d’éviter les procédures coûteuses et de parvenir à un accord à l’amiable. Dans les rares cas qui ont été soumis au Tribunal fédéral, les juges ont généralement suivi l’avis des assureurs.

Compte tenu du délai de prescription court d’une année, les assureurs sont souvent contraints d’engager une procédure judiciaire avant d’avoir épuisé toutes les autres options de négociation. santésuisse ne contrôle pas les médecins par pur plaisir, mais parce que les assureurs-maladie sont léga-

lement tenus d’évaluer l’économicité des prestations facturées et de prendre des mesures si nécessaire.1 Bases statistiques de l’évaluation de l’économicité

L’évaluation statistique de l’économicité repose sur toutes les prestations médicales payées par les assureurs-maladie pendant une année. Elles sont enregistrées dans le pool de données de santésuisse et apparaissent dans la statistique des factureurs (RSS). Depuis 2004, l’âge et le sexe des patients sont également comparés à la moyenne suisse (méthode Anova).

Les médecins dénoncent cette méthode qui ne tiendrait pas compte, selon eux, de l’implantation du cabinet médical, du type de remise des médicaments et des coûts pris en charge par les assurés. santésuisse ne dispose pas actuellement de données sur les coûts payés par les assurés. Ils ne pourraient être pris en compte que si le Tiers Payant était appliqué à tous les fournisseurs de prestations et assureurs-maladie, ce que rejettent les médecins pour des questions de protection des données. Les médecins demandent aussi que la morbidité soit prise en considération dans les statistiques futures, ce que santésuisse approuve totalement. « Ces améliorations sont visées dans le cadre de l’affinement de la compensation des risques – le processus de décision politique est en cours », affirme Markus Caminada. « Pour tenir compte de la morbidité, santésuisse a toutefois besoin des codes de diagnostics. » Ce que les médecins refusent également au nom de la protection de données.

Alain Vioget

1

Art. 56 LAMal et 76 OAMal. « Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement » (art. 56 al. 1 LAMal). Et : « La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi » (Art. 56 al. 2 LAMal).

9 | Sous la loupe 8/10

A partir de 2012, la compensation des risques affinée sera déterminante pour les paiements entre assureurs

Répétition générale réussie !

La compensation des risques affinée aura de lourdes conséquences sur les caisses bon marché comme le révèlent les résultats du premier essai réalisé au printemps 2010. Près de 2 milliards de francs ont été transférés – pour l’instant seulement en théorie. Le deuxième essai aura lieu en décembre.

Des haies bordent les jardins devant les maisons individuelles, des relents de jazz s’échappent par une fenêtre ouverte. Quelqu’un ouvre une porte de garage. Un matin calme dans la Gibelinstrasse à Soleure. Le calme règne aussi au numéro 27. Personne ne soupçonnerait qu’à cette adresse, Urs Wunderlin de l’Institution commune LAMal transfère chaque année jusqu’à 1,8 milliard de francs à l’aide de tableaux Excel et du programme Access. Même les deux horloges antiques fixées sur le mur blanc ne viennent pas rompre le calme des lieux – elles sont arrêtées depuis longtemps.

Le séjour dans un hôpital ou un EMS pris en compte dès 2012

Photo : Silvia Schütz

Mais au printemps de cette année, l’ambiance était loin d’être aussi calme car il

fallait préparer les premiers tests pour la compensation des risques affinée.

Outre l’âge et le sexe, celle-ci tiendra aussi compte à l’avenir d’un critère supplémentaire, à savoir le séjour d’un assuré dans un hôpital l’année précédente ou un EMS pendant trois nuits consécutives au moins.

Cette compensation des risques affinée entrera en vigueur le 1er janvier 2012.

D’ici là, l’âge et le sexe resteront déterminants pour la compensation des risques.

Jusqu’à ce jour, Urs Wunderlin et sa collaboratrice ont traité chaque année au minimum 60 000 jeux de données.

Il existe 30 groupes de risque par canton : 15 groupes d’âge (dès 19 ans) scindés en sous-groupes pour les hommes et les femmes.

Avec la compensation des risques affinée, chaque groupe de risque existant sera de surcroît subdivisé entre les catégories « Séjour : oui » ou « Séjour : non », ce qui portera le nombre des groupes de risque à 60.

Au printemps dernier, Urs Wunderlin et sa collaboratrice ont ainsi dû traiter plus de 90 000 jeux de données provenant de 58 assureurs (sur 82 au total).

Ceux-ci ont permis d’atteindre une couverture de 97,5 %, les petits assureurs

ayant surtout renoncé à participer aux essais. Les données ont été livrées par les assureurs qui ont saisi leurs risques par canton dans une liste Excel préétablie et l’ont ensuite envoyée par e-mail ou sur DVD à l’Institution commune LAMal. Aucune donnée sur papier n’a été transmise à la Gibelinstrasse si bien que l’équipe chargée de la compensation des risques n’a eu à faire aucune saisie manuelle.

Trois heures pour calculer la compensation des risques

Le calcul proprement dit de la compensation des risques – affinée ou non – ne dure que trois heures. En revanche, la lecture et la plausibilisation des données prend beaucoup de temps. Les données fraîchement livrées sont entre autres comparées aux données de l’année précédente. Si certaines positions sont trop divergentes, Urs Wunderlin est averti et clarifie si nécessaire l’écart constaté avec l’assureur-maladie concerné. Cette étape fastidieuse n’a pas été réalisée pour les essais.

Il a également été renoncé, pour des questions de temps, à des contrôles par échantillonnage et à la comparaison avec des données externes. Mais tout comme pour la compensation des risques « réelle », l’équipe a également dû saisir toutes les données dans le système Access afin de pouvoir lancer les calculs.

Des tests concluants

Urs Wunderlin et sa collaboratrice Carine De Mesmaeker lancent les tests pour la compensation des risques affinée.

La compensation des risques est calculée pour chaque canton. Le système calcule tout d’abord les dépenses mensuelles moyennes pour tous les assurés de plus de 18 ans. Cette somme représente la valeur de référence pour l’ensemble des groupes de risque. Les dépenses mensuelles moyennes sont ensuite calculées pour chacun des 60 groupes de risque. Si les dépenses moyennes d’un groupe de risque dépassent la valeur de référence – autrement dit les dépenses moyennes du groupe de référence –, l’assureur-maladie touche, pour chaque assuré de ce groupe, une somme équivalant à cette différence. Si les dépenses moyennes du groupe de risque sont inférieures à

10 | Sous la loupe 8/10

Et encore...

« Les changements sont considérables dans certains cas » la valeur de référence, l’assureur-maladie doit payer une compensation égalant le montant de la différence pour chaque assuré de ce groupe de risque.

Un volume de redistribution de 1,6 milliard

Jusqu’à ce jour, le volume des sommes redistribuées a augmenté chaque année d’environ 100 millions de francs. Urs Wunderlin voit essentiellement deux raisons pour expliquer cette évolution : premièrement, les coûts de la santé croissent d’année en année, et notamment les coûts des personnes âgées. Les « coûts moyens des assurés plus âgés et plus jeunes s’écartent ainsi de plus en plus », selon Urs Wunderlin. Les assureurs touchent ainsi de plus en plus de paiements de compensation pour leurs assurés âgés. Deuxièmement : les différences dans les structures de risque des assureur-maladie ont également augmenté. Les caisses-maladie bon marché paient ainsi de plus en plus pour leurs « bons risques » au titre de la compensation des risques.

Et quels ont été les résultats du test ? La compensation des risques a été calculée avec et sans les séjours dans un hôpital ou un EMS. La prise en compte de ces derniers a entraîné une augmentation du volume de redistribution de 114 millions à 1,6 milliard de francs.

Silvia Schütz 1

De plus, pendant le séjour des prestations AOS doivent être perçues. La maternité n’est pas considérée comme un séjour. Les dispositions sont définies dans l’Ordonnance révisée sur la compensation des risques (OCoR) adoptée par le Conseil fédéral le 26 août 2009. Le Parlement avait décidé la révision de la compensation des risques le 21 décembre 2007. La compensation des risques est ancrée dans l’art. 105 al. 1 LAMal depuis 1996. Informations complémentaires sous www.kvg.org – Compensation des risques.

Le test à révélé un volume de redistribution plus important qu’autrefois.

Etes-vous satisfait de ce résultat ?

On pourrait penser spontanément que plus le volume redistribué est important, meilleure est la compensation des risques. C’est vrai en principe, mais pas toujours dans les faits.

Qu’est-ce qui compte en définitive ?

Ce qui compte, c’est que les paiements entre assureurs compensent le mieux possible les conséquences financières des différents groupes de risques des assureurs et éliminent ainsi autant que possible les incitations à sélectionner les risques.

Les paiements doivent profiter aux assureurs qui ont un nombre supérieur à la moyenne d’assurés malades et qui ont ainsi des coûts plus importants.

Qu’est-ce que signifie la compensation des risques affinée pour les assureurs ?

Un assureur ayant majoritairement des assurés âgés qui sont pour la plupart en bonne santé et qui affiche ainsi un nombre de séjours dans un hôpital ou un EMS inférieur à la moyenne, touchera éventuellement moins de paiements de compensation que par le passé. D’un autre côté, un assureur ayant beaucoup d’assurés âgés qui séjournent plus que la moyenne dans un hôpital ou un EMS, touchera normalement des paiements de compensation plus élevés.

Un exemple théorique…

Non, nous avons eu exactement cet exemple dans notre test. Un assureur a été très étonné de constater qu’il devrait verser des montants de compensation beaucoup plus élevés à l’avenir. Ses clients âgés sont des personnes soucieuses de leur santé qui ne vont à l’hôpital que si toutes les autres thérapies ont échoué. Les résultats du test montrent que l’affinement de la compensation des risques a de lourdes conséquences sur les paiements de compensation de certains assureurs.

Il est déjà question de la prise en compte d’un facteur de morbidité supplémentaire afin d’améliorer la compensation des risques affinée.

Il est effectivement question d’affiner la compensation en y incluant des groupes de médicaments ou de diagnostic. Gérer la quantité de données ne poserait pas de problème même avec un facteur de morbidité supplémentaire. En revanche, la disponibilité et la protection des données seraient plus problématiques. Notamment pour les groupes de diagnostic où des problèmes sont prévisibles en ce qui Silvia Schütz concerne la protection des données.

EN MIO CHF 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Le volume de redistribution augmente chaque année depuis l’introduction de la compensation des risques en 1996. La colonne verte montre le volume du premier test du printemps 2010.

11 | Sous la loupe 8/10

Graphique du mois

Les mesures prises par Pascal Couchepin produisent des effets En 2009, l’assurance obligatoire des soins (AOS) a payé des prestations médicales s’élevant au total à 22,3 milliards de francs1, soit 3146 francs par personne assurée – y compris la participation aux coûts des assurés (franchise, quote-part).

Par rapport à l’année précédente, la croissance des dépenses par assuré a été de 3,6 pour cent. Constat réjouissant : les coûts des laboratoires ont baissé.

La réduction des tarifs des laboratoires décrétée en date du 1er juillet 2009 par Pascal Couchepin, ancien conseiller fédéral, porte manifestement ses fruits : dans les cabinets médicaux, les prestations ont diminué de 3,1 %, celles des laboratoires n’ont augmenté que de 0,5 %. Cette évolution est imputable à la révision de la liste des analyses. Il faudra encore étudier de manière précise les effets exacts de cette révision, notamment un éventuel transfert des analyses effectuées par les médecins au profit des laboratoires privés. Toutefois, en chiffres absolus, les presta-

tions brutes imputables aux analyses effectuées par les médecins ne représentent, avec 395 millions de francs, qu’une faible part des coûts des traitements des médecins.

Envolée des coûts hospitaliers ambulatoires

Hôpitaux et médecins constituent les segments de coûts les plus importants.

La part des coûts hospitaliers stationnaires s’élève à 23,6 % et celle des coûts hospitaliers ambulatoires à 15,8 %. Une fois de plus, la forte croissance (+ 6,9 %) du secteur hospitalier ambulatoire est frappante. Cette évolution s’explique d’une part en raison du transfert des prestations du domaine stationnaire vers l’hospitalier ambulatoire. D’autre part, les patients consultent souvent directement le service ambulatoire d’un hôpital plutôt que leur médecin de famille. Le secteur hospitalier stationnaire représente, avec une part de 23,6 %, le segment le plus important des coûts de l’AOS. A l’inverse des années précédentes, le nombre des jours d’hospitalisation a augmenté mais les dépenses par journée d’hospitalisation ont

diminué. Les dépenses pour les médicaments (médecins : 3,8 % / pharmacies : 4,0 %) ont progressé de 3,9 %. Les prestations des médecins en libre pratique ont augmenté dans une proportion inférieure à la moyenne (1,9 % par assuré). L’accroissement des dépenses touche également le groupe des établissements médico-sociaux (+ 3,6 %) et celui de l’aide et des soins à domicile SPITEX (+ 6,1 %). Ce dernier segment affiche depuis des années déjà une croissance supérieure à la moyenne et il ne faut pas s’attendre à une inversion de la tendance ces prochaines années.

Alain Vioget

Les valeurs absolues correspondent aux prestations brutes AOS selon la date de facturation telles qu’elles ressortent du pool de données de santésuisse. Les chiffres ne sont pas extrapolés.

Mesurées à l’effectif des assurés de la compensation des risques et à celui des statistiques en matière d’asile de l’Office fédéral des migrations, les données de l’année 2009 fournies par le pool de données de santésuisse présentent un degré de couverture de 91,8 %.

1

PRESTATIONS BRUTES DANS L’ASSURANCE DE BASE 2008 – 2009 6000

SOURCE: SANTESUISSE

229

140 5000

PROGRESSION DES COUTS 2009

4000 134 5284

5477 3563

35 491

BO

ES TR U

TE U ER

A

RA

PE

TO

IT SP S LA

N O

17 813

S

ES

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S EM TI A

17 554

O

RG

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E

TR A M ITE ED M EC EN IN T M S ED IC M AM ED E EC NT IN S S PH A R H M O A PI CI TA ES L A M BU LA H O TO PI IR TA E L ST A TI O N N A IR E

0

4 523

A

1808

1601

IR

1000

66

3128

TH

69

IO

2000

YS

3000

COUTS 2008

258

PH

EN MILLION DE FRANCS

(SELON DATE DE FACTURATION)

Les coûts hospitaliers stationnaires représentent, avec 5,7 milliards de francs, la part de coûts la plus importante. Avec 258 millions de francs, les coûts hospitaliers ambulatoires sont cependant ceux qui ont enregistré la plus forte croissance.

12 | Domaine de la santé 8/10

Trois questions à Urs Brügger, responsable de l’Institut pour l’économie de la santé de Winterthour

« La protection des données est un argument fallacieux » ce dont profitent aussi les patients. Toutefois, les espoirs placés dans les forfaits DRG en termes de réduction des coûts ont en partie été déçus. Les forfaits par cas incitent en effet les hôpitaux à rechercher de nouvelles sources de revenus ailleurs que dans le domaine stationnaire, ce qui fait grimper les coûts.

Cette incitation semble primer sur la volonté de faire des économies. Pour ces raisons aussi, les espoirs et les craintes évoqués ne se réalisent guère.

Urs Brügger, Pr Dr oec. HSG, est responsable de l’Institut pour l’économie de la santé de Winterthour (WIG) et chargé de cours à la Haute école des sciences appliquées de Zurich (zhaw).

Pour le spécialiste, c’est clair. Les hôpitaux doivent livrer les diagnostics, afin que les assurances-maladies puissent contrôler les factures. Les forfaits par cas apportent selon lui plus de qualité et de transparence mais pas forcément moins de dépenses.

Urs Brügger a longuement étudié les forfaits par cas à travers le monde.

L’ouvrage « Impact of DRGs Introducing a DRG reimbursement system : A literature review » est paru récemment aux éditions SSPS (volume 98).

D’aucuns craignent que les forfaits par cas (SwissDRG) n’entraînent une détérioration de la qualité des soins, et notamment des sorties d’hôpital prématurées (ou « bloody exits »). Ces craintes sont-elles fondées ? Les expériences recueillies avec les forfaits par cas en Suisse et à l’étranger les confirment-elles ?

Ces craintes sont totalement infondées comme le prouvent les recherches internationales sur les conséquences des DRGD réalisées ces vingt-cinq dernières années. Les hôpitaux ne peuvent tout simplement pas se permettre de mettre leur réputation en jeu. De plus, les processus sont optimisés dans les hôpitaux

Quelles sont actuellement les questions les plus brûlantes en ce qui concerne les forfaits par cas (SwissDRG) ?

Il en existe toute une série. La question de la transmission des diagnostics des hôpitaux aux assureurs-maladie (MDS Medical Data Set) n’est toujours pas résolue. Je pense que la protection des données est un argument fallacieux. Existe-t-il un seul autre domaine de prestations où les émetteurs de factures refusent d’indiquer les motifs pour lesquels la prestation a été fournie. Les modalités de la garantie de prise en charge des coûts sont également en suspens de même que la prise en compte des coûts des infrastructures. La fixation du taux de base est une autre question non résolue à ce jour (part individuelle, part uniforme). Il faut également clarifier les normes pour les connexions électroniques (p. ex. XML 4.3) car dans ce domaine, des normes seraient souhaitables. Enfin, la facturation lorsque plusieurs garants sont concernés (p. ex. l’assurance-maladie et accident) demande également à être réglée.

Quelles conditions doivent être remplies selon vous pour que l’introduction des forfaits par cas en Suisse soit couronnée de succès ?

Compte tenu des résultats de l’étude réalisée, je suis malheureusement devenu un peu plus sceptique en ce qui concerne les forfaits DRG bien qu’ils soient convaincants d’un point de vue théorique. Tels qu’ils vont être introduits en Suisse, les forfaits par cas amélioreront peu l’économicité du système global. Ils permettront néanmoins de concentrer certaines offres de pres-

tations sur des hôpitaux spécialisés.

La qualité devrait s’en ressentir et on ne peut que s’en réjouir. La transparence devrait également être accrue.

Les points suivants sont décisifs pour garantir le succès des forfaits par cas : • La fixation des tarifs des forfaits par cas est déterminante. Si un hôpital est trop rémunéré pour une prestation, il aura tendance à la proposer trop souvent afin d’augmenter ses revenus. A l’inverse, s’il est trop mal rémunéré pour une prestation, il évitera de la proposer ou demandera des tarifs plus élevés.

• La mise en œuvre des DRG doit être surveillée. Un organe de révision indépendant doit contrôler la qualité du codage.

• Il faut également surveiller la qualité des traitements médicaux. Dans l’idéal, ces résultats devraient être publiés et divulgués au grand public.

• La prise en compte des investissements doit être réglée de manière très précise afin de favoriser une concurrence équitable entre les hôpitaux.

• Les hôpitaux devraient fournir les diagnostics afin que les caisses-maladie puissent contrôler les factures.

• Il faut surveiller les fournisseurs de prestations qui essaient de tirer profit du système, p. ex. grâce aux prestations financées de manière inadéquate ou en ce qui concerne la formation et le perfectionnement du personnel.

Limiter les forfaits par cas au domaine somatique aigu n’est pas une solution optimale. Il faudrait instaurer des forfaits par cas applicables durant toute la chaîne de soins. La mise en œuvre pratique de cette idée n’est pas une mince affaire mais elle inciterait les fournisseurs de prestations à collaborer davantage, ce qui permettrait de faire un pas important dans la direction des soins intégrés.

Interview: Silvia Schütz

13 | Domaine de la santé 8/10

Pour une nouvelle approche de la mort

Mourir dans la dignité « Comment voulons-nous mourir ? » C’est le titre d’un livre qui répond parfaitement aux préoccupations actuelles, paru aux éditions Deutsche Verlags-Anstalt. Michael de Ridder, spécialisé en médecine interne et d’urgence, aborde le sujet en posant cette question directe et provocatrice.

En qualité de médecin engagé en matière de soins palliatifs, alors qu’on surestime souvent le pouvoir de la médecine, l’auteur plaide en faveur d’une « approche de la mort véritablement humaine ».

D’après lui, les médecins ne tiennent beaucoup trop souvent pas compte de la volonté des patients et font tout ce qui est médicalement et techniquement possible pour les maintenir en vie. En adoptant une telle attitude, ils contribuent à différer le moment de la mort tout en infligeant des tourments plutôt qu’à prolonger judicieusement la vie. Avec une franchise sans détour, de Ridder décrit notamment le cas d’une patiente très âgée, gravement malade, qui a été réanimée par pure routine, subissant ainsi une mort lente et douloureuse. Ce triste exemple confirme que ce qui est faisable ne coïncide trop souvent pas avec ce qui est bien pour le patient.

En faisant une rétrospective intéressante de l’histoire de la médecine, l’auteur constate que jusque vers les années 1950 elle était largement impuissante et bon marché, mais vouée au bien-être du malade. Elle avait presque exclusivement pour objectif de soulager les souffrances.

Il ne faut pas oublier qu’autrefois les médecins et la médecine disposaient d’instruments diagnostiques et thérapeutiques fort peu développés et en nombre extrêmement limité. Il arrivait que faute de possibilités d’intervention, bon nombre de patients mouraient sous les yeux de médecins impuissants. « Changement d’époque »

Il faut attendre le début de la seconde moitié du siècle passé pour que commence une nouvelle ère de la médecine, entraînant dans son sillage un feu d’artifice de découvertes quasiment révolutionnaires et techniquement très perfor-

mantes. A partir de ce moment, la médecine dispose de moyens et possibilités pour éviter la mort, prolonger la vie et améliorer la qualité de vie. Pour la première fois à la fin des années quarante, un patient a survécu grâce à un traitement par dialyse ; en 1949, un moniteur cardiaque a été créé ; en 1950, un groupe de médecins a développé les premiers « poumons d’acier » en Allemagne ; en 1952, la respiration par intubation a réussi chez un enfant ; en 1954, une transplantation d’organe a pu être effectuée pour la première fois chez des jumeaux univitellins ; en 1957, la première défibrillation électrique a eu lieu pour le traitement du arrêt cardiaque ; une année plus tard, un stimulateur cardiaque a été implanté chez un patient en Suède ; dans les années soixante l’infusion de substituts sanguins et la nutrition artificielle par sonde ont suivi.

Ces conquêtes et bien d’autres encore ont bouleversé la médecine jusque dans ses fondements. En quelques années, les progrès réalisés ont dans l’ensemble permis d’enregistrer un saut qualitatif énorme. Le médecin se trouve désormais en mesure d’intervenir en cas de maladies graves, voire même dans le processus de la mort. Selon l’auteur, la multiplication des possibilités techniques et pharmacologiques de traitement a nourri les fantasmes de toute-puissance médicale, comme l’idée largement répandue mais contestable du médecin « maître de la vie et de la mort, juste après Dieu ».

C’est pourquoi l’auteur estime qu’il n’est pas exagéré de qualifier l’introduction en médecine des nouvelles techniques de réanimation, de prolongement de la vie et de transplantation d’organes de véritable changement d’époque.

Médecins confrontés à des questions difficiles

Il est évident qu’avec les technologies médicales modernes, les médecins sont en premier lieu confrontés à des questions difficiles, qui n’avaient jamais été posées auparavant. Cela est valable avant tout lorsque le patient est dans la dernière phase de sa vie et qu’il faut souvent décider de poursuivre ou d’arrêter un traitement qui, à vues humaines, n’a aucune chance de succès. L’auteur écrit

que l’attente des gens face à la médecine est grande : elle est censée identifier à temps le moment où il convient de passer d’un traitement curatif à un traitement palliatif. Les médecins doivent être conscients que le bien du patient est le critère déterminant pour prendre une décision. S’il n’y a pas de voie royale lorsqu’il s’agit de mourir, la médecine palliative est peut-être celle qui s’en approche le plus car le malade a souvent le privilège de sentir qu’il doit se « préparer » à mourir et accepter la mort sans se rebiffer contre son sort. Grâce aux traitements palliatifs, la mort gagne progressivement du terrain et le passage de vie à trépas se fait en douceur. Il apparaît moins brutal et permet non seulement au mourant mais aussi à ses proches et amis de faire leurs adieux. Aux yeux de l’auteur, la médecine palliative représente le plus grand pas en avant fait par la médecine depuis la deuxième guerre mondiale.

Vibrant appel

Dans son ouvrage qui rassemble ses expériences et réflexions et dont le sujet ne manque pas de faire réfléchir, Michael de Ridder lance un vibrant appel aux médecins : « Outre une indication médicale précise, il est une chose à laquelle il ne faut en aucun cas renoncer – l’honnêteté médicale et la vérité. » Ces qualités ont depuis toujours constitué le fondement des activités médicales, surtout lorsque le médecin traite et accompagne un malade en phase terminale. Pourtant, l’homme en blouse blanche est souvent en proie au découragement et fait preuve d’une fausse retenue car il est rongé par la crainte que les traitements palliatifs raccourcissent de manière inadmissible la vie d’une personne gravement malade.

Josef Ziegler

1

Michael de Ridder : Wie wollen wir sterben ? Ein ärztliches Plädoyer für eine neue Sterbekultur in Zeiten der Hochleistungsmedizin. Deutsche Verlags-Anstalt. (Comment voulons-nous mourir ?

Le plaidoyer d’un médecin pour une nouvelle approche de la mort à une époque où la médecine est devenue très performante, 315 pages.

Deutsche Verlags-Anstalt).Ce livre n’est pas traduit en français.

14 | Domaine de la santé 8/10

Deux enquêtes révèlent que les Suisses sont pour la plupart très satisfaits de leur caisse-maladie

La lanterne rouge revient à Assura Selon l’enquête réalisée par bonus.ch, le choix de l’assureurmaladie dépend avant tout du montant des primes ; mais pour K-Tipp, la qualité des prestations joue également un rôle déterminant.

En effet, dans le sondage de K-Tipp, 59,4 % des personnes interrogées ont dit être « très satisfait(es) » des services de leur caisse-maladie.1 Chez bonus.ch, plus de 65 % des sondés ont affirmé être satisfaits voire très satisfaits.2 Assura ferme la marche en ce qui concerne la qualité des services.

Photo : Prisma

Chez K-Tipp, 35,1 % ont déclaré être « assez satisfait(s) » et seuls 2,8 % se sont dits « peu satisfait(s) » ou « pas du tout satisfait(s) » (1,6 %). Les assureurs- maladie ont en moyenne remporté de meilleurs scores que l’an passé. Dans le domaine de la qualité des services, la fourchette est néanmoins très vaste : la KPT enregistre le plus de « clients très satisfaits » (71 %), suivie de Swica (70 %) et d’Intras (69 %). La lanterne rouge du sondage revient, comme en 2009, à Assura : seuls 34 % de ses assurés sont

« très satisfait(s) » de ses services. Ce qui ne semble pas effrayer les clients pour autant. Le CEO d’Assura, Fredi Bacchetto, commente le mauvais résultat de sa caisse dans le sondage de K-Tipp avec beaucoup de décontraction : « L’an passé, Assura a enregistré une hausse de 200 000 assurés. C’est selon nous un indice que nous sommes sur la bonne voie avec la politique d’assurance que nous mettons en œuvre. »

Dans le cadre du sondage représentatif de l’institut Link mandaté par K-Tipp, 2322 Suissesses et Suisses ont été interrogés sur les compétences des collaborateurs des caisses-maladie, la rapidité de traitement et la qualité des informations. Seules les réponses des assurés qui ont eu recours à des prestations de leur caisse au cours des deux dernières années ont été évaluées.

En juillet, le site de comparaison bonus. ch a également interrogé 5000 assurés sur la qualité des services et des prestations de leur caisse-maladie. Les critères suivants ont été évalués: clarté des informations transmises, facilité de compréhension des décomptes, rapidité du remboursement et service clientèle. Les réponses ont été converties en une note comprise entre 1 et 6.

Concordia a les clients les plus fidèles

Avec un pourcentage de 53,3 %, Assura arrive en tête de liste des assureursmaladie ayant le plus d’assurés prêts à changer de caisse. Concordia (22,1 %) a les clients les plus fidèles. Dans l’ensemble, 33,4 % des assurés (30 % chez bonus.ch) ont songé à changer de caisse-maladie. Les assurés de 30 à 49 ans pensent plus souvent à changer de caisse que les personnes plus âgées. Les femmes, les habitants des régions rurales, les plus de 50 ans et les Suisses alémaniques sont davantage satisfaits de leur caisse-maladie que les hommes, les citadins, les moins de 50 ans et les Romands.1 Les cantons de Schwyz et d’Obwald comptent le plus d’assurés satisfaits, suivis d’Appenzell Rhodes-Intérieures, d’Uri et des Grisons. En Suisse alémanique, les petites caisses sont les mieux notées.2 Peu de tracas à propos des factures

Toutes caisses-maladie confondues, 2,6 % des assurés dénoncent des factures payées trop tardivement (2009 : 2,8 %). 2,4 % des clients sont irrités par des délais d’attente trop longs tandis que 2,3 % se plaignent de factures non payées (2009 : 2,4 %). Quatre sondés sur cinq n’ont pas rencontré de problèmes au cours des deux dernières années lors du recours aux prestations de leurs caisses.1 Chez bonus.ch aussi, les assureursmaladie n’ont pas enregistré d’amélioration en ce qui concerne les délais de remboursement. Si les assureursmaladie remboursaient les factures dans La satisfaction des clients est importante pour les assureurs-maladie, mais le montant des primes l’est encore davantage.

Deux enquêtes sur la satisfaction des clients

un délai de trois semaines, ils pourraient obtenir une satisfaction plus grande des clients. Dans cette catégorie de bonus. ch, Kolping est le meilleur élève de la classe avec une note de 5,1.

Service clientèle professionnel

L’amabilité et le professionnalisme des collaborateurs du service clientèle sont jugés positivement. Provita remporte le meilleur résultat dans ce domaine (5,27).2 Les deux études révèlent que la satisfaction des clients augmente malgré la hausse des primes. Faut-il en conclure que les clients sont de plus en plus nombreux à savoir que 95 % des dépenses, et partant 95 % des primes, sont imputables aux coûts des médicaments (médecins et pharmacies), aux traitements médicaux, aux hôpitaux et aux soins ?

Alain Vioget

1 2

Sondage de K-Tipp, édition du 8 septembre 2010 bonus.ch, lien : www.bonus.ch/Donnees/NewsSources/2010/Pdf/CommPresse20100902_FR.pdf

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Nouveau financement des hôpitaux : un risque incalculable ou un changement de paradigme déterminant ?

Introduction du système SwissDRG : conditions essentielles à satisfaire Les assureurs-maladie sont favorables à l’introduction du nouveau financement des hôpitaux au 1.1.2012. Toutefois, ils insistent sur le fait que des conditions très précises doivent être remplies afin que le passage au nouveau modèle tarifaire n’entraîne pas une poussée incontrôlable des coûts et des primes.

La tâche première des assureurs-maladie est de contrôler les factures des médecins et des hôpitaux afin de les rembourser correctement et de vérifier le caractère économique des prestations fournies. C’est pourquoi la LAMal (art. 42, al. 3) mentionne explicitement le droit du débiteur de la rémunération à recevoir une facture détaillée et compréhensible. A l’âge des technologies de l’information, il va de soi qu’il s’agit d’effectuer ces contrôles par voie électronique, de manière systématique et efficace, afin d’éviter des coûts ne créant pas de plusvalue. A partir de janvier 2012, le nouveau système de financement des hôpitaux se base sur les forfaits liés au diagnostic : la communication systématique

des données concernant le diagnostic et les traitements effectués est indispensable pour le contrôle des factures et il est absurde de devoir laborieusement les exiger. C’est pourtant la situation dans laquelle se trouvent les assureurs-maladie – et ce, en dépit d’un arrêt du Tribunal administratif fédéral du 29 mai 2009 statuant que la communication systématique des données est conforme à la loi sur la protection des données. Il est parfaitement clair que cette loi doit être respectée, cela ne se discute pas.

Mais certains s’en réclament trop souvent pour des motifs d’ordre tactique et politique : ils n’ont pas intérêt à créer la transparence parce qu’ils ne veulent tout simplement pas être contrôlés. Grâce à leurs efforts, les assureurs-maladie garantissent sans problème la protection des données sensibles de plus de 70 millions de décomptes de prestations par an. Si les hôpitaux ne s’engagent pas de manière contraignante à transmettre les données nécessaires au contrôle des factures, le démarrage du nouveau système SwissDRG prévu pour le 1.1.2012 n’a aucun sens.

Passage au nouveau système : un risque calculable

Avec le système SwissDRG, les données concernant le diagnostic et les traitements (minimal clinical data set, MDS) nécessaires au contrôle des factures servent exclusivement à effectuer ces vérifications. Le standard XML 4.3 élaboré en commun par les partenaires tarifaires dans le cadre du Forum Echange de données, incluant la solution « container » (moyens techniques et principes liés aux standards de transmission des données administratives et médicales de facturation), garantit la condition préalable technique exigée par le délégué à la protection des données pour la sécurité de la transmission électronique du jeu de données minimal. Du côté des assureurs-maladie, le traitement confidentiel des données sensibles est assuré grâce à des procédures internes. Les règlements correspondants sont soumis au délégué à la protection des données.

A juste titre, le législateur a exigé que dans le nouveau système de financement des hôpitaux, les prix s’alignent sur la rémunération des hôpitaux qui fournissent de manière efficace et avantageuse la prestation tarifée tout en offrant la qualité requise. Le changement de système implique que les hôpitaux (et les gouvernements) portent enfin une responsabilité au niveau de la fourniture des prestations, étant donné que dans l’AOS les coûts générés ne donneront plus simplement droit au remboursement. Le nouveau système d’indemnisation permet en outre que les forfaits par cas tiennent compte du degré de gravité des pathologies et des coûts d’investissement nécessaires et qu’ils soient comparables à l’échelle nationale. Le calcul de l’efficience et de l’économicité, critères exigés par le législateur, n’est possible que grâce à ce prix de base (base rate). A partir du 1.1.2011,

santésuisse, plus exactement la nouvelle entité d’achat tarifsuisse SA, négociera avec chaque hôpital ou groupe d’hôpitaux un prix de base répondant aux exigences de la loi et de l’ordonnance. Les assureurs-maladie se baseront en l’occurrence sur la procédure établie depuis 2006 d’un benchmark APDRG ; ils l’adapteront et l’affineront en prévision de l’introduction de SwissDRG. Le tarif à la prestation individuelle TARMED (pour les traitements médicaux ambulatoires) a été introduit sous le signe de la « neutralité des coûts ». Une telle exigence n’est pas prévue pour l’introduction du nouveau financement des hôpitaux car elle serait en contradiction totale avec ce système. Bien entendu, il s’agit ici aussi d’éviter que le nouveau modèle tarifaire n’entraîne une envolée des coûts ; mais il faut souligner que ce modèle est axé sur la rémunération liée à la prestation fournie et non sur le remboursement des coûts générés. Cela ne dispense pas les assureurs-maladie de veiller attentivement à ce que l’introduction des forfaits par cas SwissDRG ne débouche sur un risque incalculable au niveau des coûts et des primes.

Coûts d’utilisation des immobilisations : conformes à l’OCP

Le passage au nouveau système – basé sur la rémunération des prestations mé-

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Photo : Prisma

Pour être en mesure de faire des comparaisons, il faut disposer de critères de mesure de la qualité uniformes, comparables et transparents.

dicales – implique qu’il n’y a pas de « financement hospitalier intégral ». Les dispositions d’application de l’« Ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux, les maisons de naissance et les établissements médico-sociaux dans l’assurance-maladie » (OCP) visent plutôt à ce que seuls les investissements effectués dans le cadre de la fourniture de prestations économiques entrent dans les coûts imputables. Cela signifie que les hôpitaux doivent fournir aux assureurs-maladie les renseignements permettant de reconstituer de manière transparente les frais d’investissement.

Une opération qui s’avère souvent problématique : pour le calcul des investissements effectués avant 2012, les valeurs (comptables) requises par l’ordonnance ne sont fréquemment pas connues, soit parce que les cantons ont effectué des investissements par le biais des dépenses courantes ou que les documents ne sont plus disponibles. Au nom des payeurs de primes et des contribuables, les assureurs-maladie s’opposent à ce que les investissements déjà financés par les impôts soient payés une seconde fois par les payeurs de primes.

Planification contre concurrence

gnostic en maintenant la planification hospitalière cantonale, même si la garantie de la sécurité de l’approvisionnement est du ressort des cantons. Par le passé, cette compétence a avant tout conduit au maintien des structures. C’est pourquoi santésuisse demande que les cantons appliquent systématiquement la nouvelle logique et n’inscrivent sur leur liste que les hôpitaux (publics et privés) qui fournissent des prestations conformes aux critères de la qualité requise et de l’économicité.

La composition des listes d’hôpitaux a une incidence sur les primes ; il est donc indispensable que les cantons publient ces listes à temps, à savoir jusqu’au 31 mars 2011 au plus tard. La clé de répartition des coûts de rémunération des prestations entre cantons et assureurs constitue aussi un élément du calcul des primes. Le nouveau régime de financement hospitalier la fixe à 55 % au minimum pour les cantons et à 45 % au maximum pour les assureurs (avec un délai transitoire de cinq ans). Les cantons doivent également faire connaître ces chiffres jusqu’au 31 mars 2011 au plus tard afin que les assureurs puissent calculer leurs primes et les soumettre dans les délais pour approbation à l’Office fédéral de la santé publique.

Last not least – la qualité

L’exemple de l’Allemagne montre que le passage aux forfaits DRG a favorisé l’émergence d’une nouvelle mentalité.

Les hôpitaux étaient autrefois convaincus qu’ils pouvaient tout faire et tout offrir. Aujourd’hui, la devise a changé : nous faisons ce que nous savons faire mieux que d’autres et le reste, nous l’assurons en coopérant avec ceux qui le font mieux que nous. Le nouveau financement hospitalier représente donc une grande chance par rapport à une véritable amélioration de la qualité. Mais pour être en mesure de faire des comparaisons, il faut disposer de critères de mesure de la qualité uniformes, comparables et transparents. Même si les partenaires tarifaires ne sont pas encore tombés d’accord sur un projet commun – Sandra Schneider, collaboratrice à l’OFSP, l’a rappelé à l’occasion du séminaire sur la LAMal du 26 août 2010 à l’Université de Saint-Gall – la loi exige une réglementation nationale contraignante qui, aux yeux des assureurs-maladie, vient largement en tête de la liste des points à régler jusqu’au 1.1.2012, date fixée pour le démarrage du système SwissDRG. Ursula Vogt

Il est en principe contradictoire d’introduire les forfaits par cas liés au dia-

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Nouvelle enquête de l’Office fédéral de la statistique

Etat de santé des personnes âgées dans les institutions Photo : Prisma

Contrairement à cette femme, beaucoup de résidents des homes ne peuvent plus se promener seuls.

En règle générale, les personnes âgées ne vont dans un home que lorsqu’elles n’arrivent plus à effectuer les tâches de la vie quotidienne comme marcher, s’habiller, manger, se laver ou aller aux toilettes.

Deux tiers des résidents des homes présentent de grandes difficultés à réaliser au moins l’une de ces activités. Près de 40 % sont atteints de démence.

Les statistiques antérieures nous avaient déjà fourni un certain nombre d’informations sur les quelque 90 000 résidents de homes pour personnes âgées. En Suisse, l’entrée dans une institution se fait en moyenne vers l’âge de 81 ans et le séjour dure un peu moins de trois ans. Les résidents sont en moyenne âgés de près de 84 ans. Les femmes, qui représentent plus de 70 % des résidents, ont en moyenne 85 ans, les hommes 81,5. Autre fait frappant : la part des plus de 90 ans croît rapidement et atteindra bientôt 30 %. Les femmes sont représentées à près de 80 % dans cette catégorie.

Une nouvelle enquête de l’Office fédéral de la statistique1 vient de fournir des informations complémentaires sur l’état de santé et les handicaps des personnes âgées vivant en institution.

Il en ressort que plus de 80 % des pensionnaires sont limités dans leurs activités quotidiennes, dont 50 % fortement.

Deux tiers ont de grosses difficultés à effectuer au moins l’une des six tâches de la vie quotidienne comme manger, se coucher, s’habiller, aller aux toilettes, se laver et se déplacer dans sa chambre.

9 % sont totalement dépendants.

Deux personnes sur cinq atteintes de démence

Quatre résidents sur cinq souffrent d’une ou de plusieurs maladies. Des problèmes cardiovasculaires sont diagnostiqués chez près de la moitié d’entre eux et presque autant font de l’hypertension. Deux personnes sur cinq sont atteintes démence. Les maladies rhumatismales touchent un pensionnaire sur quatre et le diabète un sur cinq. Enfin, 12 % des résidents sont frappés de malvoyance, 9 % de surdité et 5 % des deux à la fois. Ces handicaps augmentent fortement avec l’âge.

Environ la moitié des pensionnaires ayant participé à l’enquête n’ont pas pu être interviewés personnellement pour des raisons de santé. Parmi ceux

capables de répondre, un peu plus de 40 % se sentent en bonne ou très bonne santé, 40 % jugent leur état de santé moyen et 15 % disent être en mauvaise ou très mauvaise santé.

Contacts sociaux

Les visites des proches sont relativement régulières pour une majorité de résidents. 12 % reçoivent des visites quotidiennement, 43 % au moins une fois par semaine et 30 % au moins une fois par mois. Seuls 6 % des résidents n’ont jamais, voire quasiment jamais de visite. On peut supposer que l’emplacement des homes (proche ou éloigné des centres) joue un grand rôle dans la fréquence des visites et le maintien des contacts sociaux. L’enquête ne répond toutefois pas à cette question.

Walter Frei

L’Enquête sur l’état de santé des personnes âgées dans les institutions réalisée en 2009 par l’OFS se fonde sur échantillon d’environ 3000 personnes âgées (deux tiers de femmes, un tiers d’hommes) dont l’âge moyen est de 83 ans. La moitié des résidents a pu répondre personnellement aux questions, le personnel soignant a répondu pour l’autre moitié.

1

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Image

Mois

Photo : Keystone

Maintenant que l’été s’en va…

Le temps d’automne, brumeux et humide, rend en tout cas les escargots de bonne humeur. L’être humain réagit différemment à ce temps maussade : il est plutôt dépressif, se montre fatigué et sans entrain. Les experts pensent que cela tient à un manque de lumière naturelle : les rayons solaires UV facilitent la formation de la sérotonine, un neurotransmetteur favorisant l’humeur et les pensées positives. La lumière naturelle est également nécessaire au processus de formation de la vitamine D. Des études prouvent qu’une carence en vitamine D n’est pas seulement nuisible aux os mais qu’elle affaiblit aussi les défenses immunitaires de l’organisme, le système cardio-vasculaire et l’efficacité en général. Selon l’avis d’experts, la personne qui va souvent à l’air libre en automne, même par mauvais temps, fait déjà beaucoup en matière de prévention : par un ciel gris, on peut aussi emmagasiner en forêt beaucoup de lumière du jour et faire ainsi quelque chose pour sa santé tout en admirant les couleurs d’automne et, qui sait, en appréciant ce poème : « Maintenant que l’été s’en va, que soufflent le vent et la tempête, cette rose est à moi. Comment pourrais-je être triste ? » (Joseph von Eichendorff)

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Les participants au congrès « ehealthcare.ch » à Nottwil ont été agréablement surpris lorsqu’ils ont reçu, en s’enregistrant, une carte d’assuré du centre Cada – sans leur nom, il est vrai – munie de la mention « Echantillon ». Au cabinet médical du Dr Terra, médecin de famille membre de la Caisse des Médecins, ils ont pu faire enregistrer sur la carte leurs données médicales pour les cas d’urgence et les lire et les faire contrôler ultérieurement à l’hôpital.

De plus, une ambulance stationnait devant l’entrée de l’exposition du Centre suisse des paraplégiques de Nottwil et un médecin urgentiste était à disposition pour lire sur son PC mobile (iPad) les données médicales enregistrées sur la carte d’assuré.

Données médicales pour les cas d’urgence : l’application fonctionne

Pour la première fois, les personnes intéressées ont pu voir, comprendre et utiliser l’application qu’offre la carte à puce. On leur a présenté le nouveau lecteur mobile et surtout la nouvelle application de la Caisse des Médecins. Les données médicales pour les cas d’urgence font partie intégrante du dossier médical du patient déposé chez le médecin de famille. Lors d’une consultation, le patient peut rapidement faire mettre à jour les données enregistrées sur la carte. La preuve que l’enregistrement des données médicales sur la nouvelle carte d’assuré fonctionne et de son utilité ont ainsi été apportées pour la première fois.

Le logiciel des cabinets médicaux a aussi montré que le service de consultation de la Caisse des Médecins fonctionne en liaison avec le centre Cada des assureurs-maladie suisses et que les processus administratifs électroniques entre fournisseurs de prestations, assureurs et assurés peuvent être optimisés grâce aux informations fournies par les assureurs-maladie (données administratives, modalités de couverture des assurés). Le nouveau numéro d’AVS permet une identification claire du patient et répond aux exigences des réseaux de soins intégrés.

Avec cette application, les firmes intéressées ont prouvé que la nouvelle carte d’assuré électronique peut remplir ses objectifs. Il est prévu que le nouveau logiciel et le lecteur conçus pour les cabinets médicaux soient livrés aux médecins en janvier 2011.

H.-P. Schönenberger, chef de projet du centre Cada de la SASIS SA

Nouvelles du monde

La nouvelle carte d’assuré est un pas en avant

Service

Données médicales pour les cas d’urgence : l’application est disponible

Contrefaçons de médicaments En 2009, les autorités douanières de l’Union européenne (UE) ont découvert 3368 cas de contrefaçons de médicaments, contre 3207 en 2008. Les plus fréquentes concernent les médicaments relevant du mode de vie (les pilules diététiques ou le viagra) mais aussi d’autres produits thérapeutiques tels que les analgésiques, antidépressifs, antiallergiques, anxiolityques ou ceux destinés au traitement du VIH ou de l’hypertension. (aim) Moniteur concernant les brûlures Plus de 4000 personnes meurent chaque année dans l’Union européenne (UE) en raison d’incendies et plusieurs milliers de victimes sont soignées dans les hôpitaux pour cause de brûlures. Grâce aux travaux de recherche encouragés par l’UE, les médecins spécialistes peuvent à l’avenir détecter plus rapidement quelles bactéries ou champignons sont présents dans les plaies des brûlés. Les scientifiques ont développé un appareil électronique compact permettant de constater en quelques minutes seulement les familles de bactéries colonisant les plaies. (aim) L’année 2012, année du vieillissement actif ?

Partenaires de la solution pour les cabinets médicaux : • Caisse des Médecins avec le logiciel SMIS • ARPAGE en tant que fabricant de logiciels • Centre Cada de la SASIS SA avec la carte d’assuré de santésuisse • Hôpital universitaire de Zurich, terminal de la firme emineo

La Commission européenne a proposé que l’année 2012 soit désignée « Année européenne du vieillissement actif ». Cette initiative est censée contribuer à améliorer l’accès à l’emploi des personnes « plus âgées », dont le nombre croît en Europe, et à les encourager à vieillir en bonne santé. En outre, elle doit aider la génération des aînés à jouer un rôle actif dans la société. Il est à prévoir que le Parlement européen et le Conseil approuveront l’initiative au début de l’année prochaine.

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Nouvelles du monde

Manifestations

Organisateur

Fait particulier

Date/Lieu

Renseignements

Fondation Careum

Congrès de la Fondation Careum Rüschlikon/Zurich

11 et 12 novembre 2010, Institut Gottlieb Duttweiler

www.careum-congress.ch/

SAG/ASE et MSD

7e Congrès suisse sur l’économie 12 novembre 2010, Hôpital de la santé et les sciences de la de l’Île, Berne, santé Auditoire Ettore Rossi

Merck Sharp & DohmeChibret AG (MSD)

Deuxième sommet sur la santé des femmes

23 novembre 2010, Hôtel Four Points by Sheraton Sihlcity, Zurich

SASIS SA

Manifestation clients pour les assureurs – présentation de la SASIS SA et de ses produits pour l’année 2011

24 novembre 2010, Ancien Hôpital, Soleure, 14.15–16.15 heures

www.sasis.ch

12e Conférence nationale sur la promotion de la santé

6 et 7 janvier 2011, Centre de Congrès, Davos

www.gesundheitsförderung.ch

Promotion Santé Suisse

Informez-nous de vos manifestations : redaction@santesuisse.ch !

Plus d’informations sur www.santesuisse.ch

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21 | Service 8/10

www.sag-ase.ch/kongress.html

Avis d’ouverture de l’examen professionnel pour le / la spécialiste en assurance-maladie avec brevet fédéral 2011 L‘examen professionnel pour la / le spécialiste en assurance-maladie avec brevet fédéral, organisé par santésuisse, se déroulera comme suit : Lieu :

Lausanne et Olten

Dates :

Examen écrit : Examens oraux :

Admission :

L’examen selon règlement 2008

lundi 2 mai 2011 mardi 3 mai 2011 mercredi 4 mai 2011 jeudi 5 mai 2011

Sont admis à l’examen les candidats qui

• sont détenteurs d’une formation d’au moins trois ans, sanctionnée par un certificat fédéral ou d’un certificat de même valeur, (p.ex. diplôme reconnu d’une école de commerce, maturité fédérale) et justifient d’une pratique professionnelle d’au moins quatre ans dès la fin des études dont au moins deux ans dans le domaine de l’assurancemaladie selon la LAMal ; • justifient de six ans de pratique professionnelle dans le domaine de l’assurance-maladie selon la LAMal.

Finance d’examen : CHF 1050.–, payable dès confirmation écrite de l’admission Inscription :

sur formulaire adéquat, à demander auprès de l‘Office de formation de santésuisse, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure, Tél. 032 625 41 41, fax 032 625 41 51, E-mail ausbildung@santesuisse.ch

Délai d’inscription : mercredi 5 janvier 2011 (timbre postale) La commission d’examen décide de l’admission à l’examen. Les candidats / candidates sont informés par écrit des résultats. Veuillez vous adresser à l’Office de formation de santésuisse pour tout renseignement complémentaire.

Krebstherapie im Wandel Die Beurteilung von neuen Behandlungsoptionen anhand von Fallbeispielen praxisnah besprochen

Ort:

Hotel Arte, Olten

Datum:

16. Dezember 2010

Programm:

Referat und Workshops zu onkologischen Fragestellungen:

• Was ist quality of life?

• Literaturrecherche, Wirksamkeitsbeurteilung, Vorgehen • Individualisierung der Krebstherapie • Wirtschaftlichkeit in der Onko-Therapie

Referenten:

Onkologen und Vertrauensärzte, u. a. Prof. Dr. med.

Mario Bargetzi, Prof. Dr. med. Daniel Betticher, Dr. med. Reto Guetg, Dr. med. Urs Märki, Dr. med.

Stefan Schindler, Dr. med. Beat Seiler, Prof. Dr. med.

Beat Thürlimann, Dr. med. Roger von Moos

Wen sprechen wir an:

Ärzte, Vertrauens- u. Versicherungsärzte, Fachspezialisten und Leistungsfachleute

Kosten:

CHF 50.–

Programm und www.vertrauensaerzte.ch (Online-Anmeldung) Anmeldung: Auskünfte:

Geschäftsstelle SGV unter info@vertrauensaerzte.ch

Die Tagung wird unterstützt von: Novartis Pharma Schweiz AG und Roche Pharma (Schweiz) AG

Als effektivster Dienstleistungspartner im Schweizer Markt der Kranken- und Unfallversicherer realisieren wir für unsere Kunden modulare IT-Lösungen, welche höchsten Anforderungen gerecht werden. Fundierte Fachkenntnisse, Eigenverantwortung und Flexibilität sind für unsere rund 160 Mitarbeitenden ebenso selbstverständlich wie kundennahes und marktorientiertes Denken und Handeln.

Zur Erweiterung unseres Teams suchen wir

Business Consultant Kranken- und Unfallversicherung Ihre Aufgaben  Analysieren und Modellieren von Geschäftsprozessen im Kranken- und Unfallversicherungsbereich  Führen, Beraten und Unterstützen der Business Analysten  Erarbeiten und Beurteilen von Lösungsvarianten hinsichtlich Funktionalität, Qualität und Wirtschaftlichkeit  Erarbeiten von Business Cases  Koordinieren und Planen der Prozesse  Führen des Requirement Managements  Projektcontrolling und Auswertungen  Mithilfe bei Inbetriebnahmen und Anwendersupport Ihr Profil  Fundierte Berufserfahrung und sehr gute Fachkenntnisse im Kranken- und Unfallversicherungsbereich, insbesondere bezüglich Geschäftsprozesse und IT-Lösungen  Erfahrung in der Beratung und im Requirement Management  Projekterfahrung im Bereich Consulting  Ausgeprägte analytische und methodische Fähigkeiten  Initiative und kundenorientierte Persönlichkeit  Gute Führungs-,Moderations- und Präsentationsfähigkeiten Ihre Perspektiven  Interessante und abwechslungsreiche Aufgabe in einem IT-Dienstleistungsunternehmen  Mitarbeit beim Aufbau von neuen, strategischen BusinessFeldern  Projektleitung in einem Spezialistenteam  Fortschrittliche Arbeitsbedingungen  flexiblen Arbeitszeiten  Angenehme und kollegiale Arbeitsumgebung Wollen Sie sich in einem innovativen Umfeld weiterentwickeln und mit Eigeninitiative einen aktiven Beitrag zum Erfolg unseres Unternehmens leisten? Dann nehmen Sie mit uns Kontakt auf.

Senden Sie Ihre vollständigen Bewerbungsunterlagen an Frau Claudia Rubitschung: jobs@centrisag.ch

Erfolgsfaktoren bei der Einführung von DRGs: Einige praktische Erfahrungen und Ausblick Dienstag, 25. Januar 2011, Swisshôtel Zürich Mit Unterstützung von Bratschi Wiederkehr & Buob Rechtsanwälte

Themen/Referierende • Einführung in die Thematik Dr. oec. HSG Willy Oggier, Gesundheitsökonomische Beratungen AG, Küsnacht • Erfolgsfaktoren bei der DRG-Einführung aus der Sicht des Universitätsspitals mit der tiefsten Base Rate Gunter Gotal, Kaufmännischer Direktor, Universitätsklinikum Greifswald (Deutschland), Greifswald • Erfolgsfaktoren bei der DRG-Einführung aus der Sicht des Ärztlichen Direktors am grössten Universitätsklinikum Europas Prof. Dr. med. Ulrich Frei, Ärztlicher Direktor, Charité Universitätsmedizin Berlin, Berlin • Erfolgsfaktoren bei der DRG-Einführung aus der Sicht eines freigemeinnützigen Krankenhauses: Werte spielen eine Rolle Werner Koch, Geschäftsführer, Katholisches Marienkrankenhaus gGmbH, Hamburg • Erfolgsfaktoren beim Ein- und Austrittsmanagement unter DRG Dr. med. Evelyn Plamper, MPH, Leiterin Stabsabteilung Unternehmensentwicklung, Universitätsklinikum Köln (AöR), Köln • Erfolgsfaktoren bei der DRG-Einführung aus der Sicht des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen Dr. med. Uwe Lepski, Leiter Fachbereich Krankenhaus, Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK) Bayern, Nürnberg • Erfolgsfaktoren bei der DRG-Einführung für Spitäler und Krankenversicherer aus der Sicht von santésuisse Stefan Kaufmann, Direktor, santésuisse, Solothurn • Die Einführung von DRGs: rechtlicher Handlungsbedarf für Verwaltungsräte Dr. iur. Martin Moser, LL.M., Rechtsanwalt, Partner, Bratschi Wiederkehr & Buob Rechtsanwälte, Bern • Die Einführung von DRGs in Deutschland: Rechtliche Herausforderungen und Erfahrungen aus der Praxis Dr. iur. Olav Wagner, Rechtsanwalt, Partner, Noerr LLP, Berlin • Round Table Gespräch unter der Leitung von Dr. oec. HSG Willy Oggier mit Dr. iur. Martin Moser und Dr. iur. Olav Wagner

Programme/Anmeldung Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis (IRP-HSG), Bodanstrasse 4, 9000 St. Gallen Tel. 071 224 24 24, Fax 071 224 28 83 e-mail: irp@unisg.ch/www.irp.unisg.ch

12e Conférence nationale sur la promotion de la santé, Jeudi 6 janvier et vendredi 7 janvier 2011, Centre de Congrès, Davos, Suisse

Promotion de la santé: une contribution clé pour le développement durable!

La promotion de la santé et le développement durable comportent de nombreux parallèles, tant au niveau de leurs objectifs que de leurs principes.

Les dimensions sociale, économique et environnementale qui ont un impact sur la santé sont également des déterminants essentiels du développement durable.

Cette conférence a pour objectif de poursuivre au niveau national les réflexions lancées lors de la conférence mondiale organisée en juillet 2010 à Genève sur les liens entre la promotion de la santé et le développement durable. L’une des questions centrales de ces deux conférences sera en effet la suivante: quelle contribution la promotion de la santé peut-elle apporter au développement durable? Et inversement: quelle contribution la promotion de la santé peut-elle attendre du développement durable? Il s’agit ici d’identifier les nombreux rapports entre la théorie et la pratique (respectivement la policy et la pratique) en vue d’un apprentissage réciproque.

Renseignements sur la conférence Les dernières informations et le programme détaillé mis à jour en permanence peuvent être consultés sur le site www.promotionsante.ch/conference.

La conférence vous offre de nombreuses possibilités d’échanger vos expériences, d’élargir vos connaissances et vos compétences.

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Inscription en ligne Le nombre de participant-e-s est limité. Les inscriptions seront prises en considération dans leur ordre d’arrivée. Prière de faire parvenir votre inscription en ligne via le site www.promotionsante.ch/conference.

Délai d’inscription: 3 décembre 2010.

Lieu de la conférence Centre de Congrès Davos – www.davos.ch Frais d’inscription Participation aux deux journées: CHF 350.– (EUR 210.–) Participation à une journée: CHF 250.– (EUR 150.-) Les documents de la conférence sont compris dans ces frais.

Les frais d’hôtel sont à la charge des participant-e-s.

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