infosantésuisse Nr. 09/2008 französisch

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info santĂŠsuisse Rationaliser et non rationner Tessin

Le magazine des assureurs-maladie suisses

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« J’attends du Parlement fédéral des solutions et non des problèmes supplémentaires »

Portrait du secrétariat de santésuisse au Tessin

Pas de médicaments à cause de la pression exercée par santésuisse : info ou intox ?

Sommaire Sous la loupe 4 Ticino – quo vadis ?

6 Entretien avec Patrizia Pesenti, directrice de la santé du canton du Tessin 8 Meinrado Robbiani et Ignazio Cassis : influences des particularismes régionaux au Tessin 10 Portrait du secrétariat de santésuisse au Tessin 11 Pas de médicaments à cause de la pression exercée par santésuisse : info ou intox ?

12 Procédure d’économicité : pas de chasse aux médecins chers 14 Le comportement des Tessinois face aux médicaments est différent Assurance-maladie 16 Nouvelles applications en matière de cybersanté : une chance pour la carte d’assuré ?

18 Graphique du mois : structures de coûts très différentes d’un canton à l’autre Domaine de la santé 19 Trois questions au professeur Pantaleimon Giannakopoulos 20 Journée d’information et de réflexion de santésuisse à Morges 22 A lire : Gesundheitsrecht : Ein Kurzlehrbuch En bref 23 Médicaments anesthésiques dans le domaine hospitalier ambulatoire : santésuisse et H+ trouvent une solution Service 24 L’Allemagne connaît de gros problèmes de primes impayées 24 Nouvelles du monde 25 Manifestations 25 Mr Raoul 26 Nouvelle méthode d’administration des médicaments indolore et précise 26 Les trains régionaux tessinois deviennent plus attractifs pour les cyclistes

No 9, novembre 2008 Paraît dix fois par an prix de l’abonnement 69 fr. par an, 10 fr. le numéro Éditeur et administration santésuisse, Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction Nello Castelli, Département Politique et Communication, case postale, 4502 Soleure Rédactrice : Maud Hilaire Schenker, téléphone 032 625 42 49, téléfax 032 625 41 51, courriel : redaction@santesuisse.ch production : Vogt-Schild Druck AG, Gutenbergstrasse 1, 4552 Derendingen Conception de la mise en page Pomcany’s mise en page Henriette Lux et Felix Bosch administration des annonces Toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure courriel : redaction@santesuisse.ch Administration des abonnements téléphone 032 625 42 74, téléfax 032 625 41 51 Portail : www.santesuisse.ch Page de titre : Prisma Bildagentur AG, Schlieren (ZH) ISSN 1660-7236

Valorizzare le competenze del Ticino

Regolarmente infosantésuisse ospita contributi su attività o studi di autori ticinesi. I Ticinesi hanno troppo spesso il sentimento che oltr’Alpi ci si preoccupi poco del loro cantone. Forse è un po’ vero, la lingua è la prima chiave che apre le porte della comunicazione e della comprensione d’una popolazione. La carenza di conoscenze della lingua di Dante allontana talvolta troppo il Ticino dalle preoccupazioni degli importanti centri urbani, laddove si prendono le grandi decisioni.

La diversità linguistica e culturale è una delle grandi ricchezze del nostro paese. L’assicurazione malattia è stata ­creata dal legislatore nazionale, ma i parlamentari si sono fortemente ispirati al sistema federalista. Diverse applicazioni della legge menzionano infatti la competenza dei cantoni. Così, per esempio, nella struttura tariffale del TarMed si ritrova questo sapiente miscuglio d’unificazione nazionale.

Tuttavia le tariffe sono negoziate in ogni cantone. santésuisse rispetta questa differenza, anche se è ragionevole tendere verso una convergenza delle pratiche e dei prezzi. Alcune tariffe « storiche » non hanno più ragione di esistere, poiché non si giustificano più dal punto di vista economico, pur tenendo conto delle particolarità locali. Lo stesso vale per il controllo dell’economicità delle prestazioni mediche, il cui processo deve, per quanto sia possibile, essere oggetto di un’unità di dottrina nazionale.

Da lungo tempo il Ticino conta un numero importante di responsabili politici di grande valore, sia a livello cantonale, che nazionale. Nel campo della salute, i suoi curanti, le sue cliniche o i suoi economisti della sanità hanno una reputazione che va ben al di là dei confini ticinesi. È necessario valorizzare queste competenze, far conoscere questi valori certi e unirli, nell’interesse di tutto il sistema dell’assicurazione malattia. Il modello d’assicurazione duale di base, accolto favorevolmente dalla Commissione della sanità del Consiglio degli Stati, incoraggia queste collaborazioni tra gli attori del sistema dell’assicurazione malattia. È dunque certamente questa via che occorre sostenere per limitare l’aumento dei costi della salute, fornendo nel contempo delle prestazioni mediche di qualità. Nel modello duale d’assicurazione malattia, i bisogni dei pazienti e la libera scelta per gli assicurati restano un asse fondamentale, come il mantenimento della solidarietà tra ammalati e assicurati in buona salute.

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Nello Castelli Membro della direzione Delegato alle relazioni pubbliche

Il particolare impatto del nuovo sistema di finanziamento ospedaliero sul servizio sanitario ticinese

Ticino – quo vadis ?

Il servizio sanitario nel Canton Ticino è, come dappertutto, in costante cambiamento. Una grossa opportunità sta per presentarsi all’assicurato ticinese : il nuovo sistema di finanziamento ospedaliero permetterà un significativo sgravio di alcune particolarità cantonali.

Nel 1921 fu costituita la Federazione Ticinese delle Casse Malati ; la retta per la degenza negli ospedali pubblici fu fissata a franchi due giornalieri, tutto compreso ad esclusione del vitto e alloggio, che restavano a carico del paziente. Altri tempi !

Oggi una giornata di cura in un ospedale acuto dell’Ente Ospedaliero Cantonale ha un costo standardizzato medio riconosciuto a carico degli assicuratori di 425 franchi. Detto importo rappresenta il 46 % dei costi e quindi la retta teorica è finalmente di 850 franchi. Teorica, dicevo, perché l’EOC ha aderito al sistema di remunerazione delle prestazioni secondo la diagnosi. Per un’operazione chirurgica un paziente può restare degente per cinque o otto giorni, il costo a carico dell’assicurazione malattia sarà il medesimo.

Grossa importanza delle cliniche private in Ticino

L’ospedale multisito pubblico conta circa il 60 % dei posti letto del Cantone. Il restante 40 % è coperto dalle cliniche private, che non ricevono sovvenzioni pubbliche. Le prestazioni fornite dalle cliniche private sono perlopiù remunerate dalle assicurazioni mediante tariffe miste, ovvero un rimborso per il tipo di intervento effettuato al quale va sommata una tariffa giornaliera. Vi sono anche cliniche totalmente finanziate mediante una diaria e altre quasi esclusivamente mediante prezzi forfetari. Non consideriamo poi il trasferimento di prestazioni, un tempo indissolubilmente legate a periodi di degenza anche lunghi, verso l’ambulatoriale !

Per quale ragione sto a confondervi le idee ? Unicamente per dimostrare la difficoltà attuale di poter comparare nello spazio e nel tempo con obiettività ciò che dovrebbe essere possibile fare. Dal 2012 gli ospedali pubblici e le cliniche private saranno messi sullo stesso piano grazie al nuovo regime di finanziamento ospedaliero. In Ticino, vista l’importante quota di cliniche private, si parla di un trasferimento di 80/90 milioni di franchi che sarebbero da quel momento finanziati dagli introiti fiscali, scaricando i premi degli assicurati. L’ideologia tendenzialmente di sinistra dovrebbe trovare soddisfazione in questo cambiamento, poiché risulterà socialmente più equo un aumento delle imposte versus la diminuzione della quota – per tutti uguale – della cassa malattia. Grazie invece ad una maggiore concorrenza dettata da una migliorata facilità di confronto dei costi delle strutture sanitarie troverà gradimento l’elettorato borghese. Già sappiamo però che tutto non sarà così scontato. I meriti e i demeriti, le responsabilità e le strumentalizzazioni troveranno ampio spazio d’azione.

Maggiore trasparenza e mobilità grazie a SwissDRG

Il nuovo regime di finanziamento ospedaliero sarà probabilmente anticipato dall’introduzione generalizzata del principio di remunerazione delle prestazioni erogate basate sulla diagnosi SwissDRG. Un ulteriore elemento quindi orientato alla trasparenza e alla conseguente opportunità di effettuare confronti di qualità e prezzo tra strutture diverse, anche site in altri cantoni. Potremo in quel momento parlare o riparlare di pianificazione ospedaliera ? Se non altro, grazie ai codici DRG dovrebbe essere più semplice attribuire mandati di prestazioni precisi ed evitare quindi che un nosocomio possa interpretare in senso lato la volontà politica di ben delimitare quegli ambiti di competenza chiaramente definibili e, con quel sistema, sovrapponibili con maggiore difficoltà. Perché l’abbiamo vissuta : è comprensibile la difficoltà politica di procedere al riassetto territoriale ma anche strutturale degli ospedali acuti.

L’abbiamo vissuta con l’Ospedale Italiano, l’abbiamo vissuta con l’oncologia pediatrica. Oltre ai fattori di costrizione locali che, più o meno legittimamente, sono comprensibili e sono dettati dall’alto valore che attribuiamo al bene salute e dall’acquisito benessere, stiamo assistendo ad un’esacerbazione degli animi a livello nazionale.

Evoluzioni positive in Ticino

La recente diatriba riguardante le riserve contabili degli assicuratori malattia mi fa dubitare che nulla sarà intrapreso nell’ambito delle pianificazioni ospedaliere cantonali fino al

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Photo : Prisma

un’intensificazione dei rapporti, ma anche scambio di ambiti di competenza tra EOC e cliniche private : penso al Centro di Radioterapia di Moncucco oppure alla rete riabilitativa REHA Ticino. Sono allargamenti di vedute virtuosi : mettono il paziente al centro dell’interesse, il quale beneficia di una presa a carico qualitativa e la collettività vede un ricorso agli scarsi mezzi economici, umani, tecnici più efficiente.

Tutti devono scendere a compromessi

Il nuovo sistema di finanziamento ospedaliero permetterà un significativo sgravio di alcune particolarità cantonali.

momento dell’introduzione del nuovo regime di finanziamento ospedaliero e di SwissDRG. Un misto tra nichilismo legislaturale e attivismo mediatico volto… a far passare il tempo. Fortunatamente oggi in Ticino assistiamo più che in passato a

Gianni Nessi, Presidente onorario, così concludeva il suo discorso (dal quale ho tratto l’accenno storico iniziale) in occasione del 75° di fondazione della Federazione Ticinese delle Casse Malati nel 1996 : « Siamo all’inizio di una notevole evoluzione nell’assicurazione malattia : assistiamo alla scomparsa di casse ed alla loro fusione. Tra pochi anni si arriverà ad una tale concentrazione di casse, ciò che ridurrà purtroppo, anche l’attività delle federazioni cantonali. » Ebbene, nel frattempo è entrata in vigore la LAMal, il sovrano ha detto no alla cassa unica e oggi stiamo vivendo un terribile uragano finanziario.

Anche l’offerta sanitaria è evoluta in Ticino un po’ come l’intera economia : in pochi anni siamo passati dal salasso alla radioterapia. Il livello attuale d’offerta ci inorgoglisce e rende nel contempo difficoltoso un apparente mezzo passo a ritroso, in nome della razionalizzazione, prima che il razionamento trovi terreno fertile. Come coniugare il tutto ? Come far quadrare il cerchio ? Penso che ogni attore dovrà fare delle concessioni per poter entrare in sintonia con gli altri partner. In Ticino il Gottardo e il federalismo possono, ancora una volta, darci una mano, a condizione di essere più conciliativi, meno bellicosi ed essere propositivi, non rivendicativi.

OLIVIO LAMA

Résumé : perspectives d’avenir du système de santé tessinois La Federazione Ticinese delle Casse Malati (Concordat cantonal des caisses-maladie tessinoises) a été fondée en 1921. A l’époque, une journée d’hospitalisation coûtait en moyenne deux francs contre 850 francs actuellement dans le Tessin. Sur ce montant, les assureurs-maladie paient une part plus grande que dans d’autres cantons. Rappelons en effet que pour les patients hospitalisés dans les cliniques privées, le canton ne verse aucune contribution. Les assureurs-maladie paient la facture intégralement. Or, seuls 60 % des lits se trouvent dans des hô- pitaux publics. Les hôpitaux privés représentent une part de marché de 40 %. Mais à partir de 2012, les hôpitaux privés tou- cheront les mêmes contributions cantonales que les hôpitaux publics. Cette mesure allègera quelque peu la charge des assureurs-maladie et partant des payeurs de primes tessinois.

Le nouveau financement des hôpitaux accroît également la transparence grâce aux SwissDRG. Ainsi la qualité et les prix des hôpitaux tessinois seront comparables à ceux des autres cantons. Jusqu’à présent, une planification hospitalière conforme

aux besoins était très difficile pour des questions de politique régionale. Les SwissDRG vont contribuer à modifier le paysage hospitalier.

Trop souvent les discussions nous détournent des vrais problèmes et empêchent la mise en place des réformes nécessaires.

Les premiers changements positifs se dessinent néanmoins au Tessin : les hôpitaux regroupent certaines tâches et intensifient leur collaboration pour le bien des patients.

Ces dernières années, la profonde mutation du système de santé s’est entre autres soldée par une forte hausse des coûts.

Du point de vue politique, il est très délicat d’imposer des réformes au nom de la rationalisation. Mais si elles ne sont pas mises en œuvre, nous nous dirigeons inévitablement vers le rationnement. Tous les acteurs du système de santé doivent donc être ouverts aux compromis. La défense des intérêts particuliers ne doit pas se faire au détriment du système de santé tout entier.

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Entretien avec Patrizia Pesenti, directrice de la santé du canton du Tessin

« J’attends de Berne des solutions et non des problèmes supplémentaires » Pour Patrizia Pesenti, ministre tessinoise de la santé, le secteur sanitaire de son canton n’est pas seulement un îlot de cherté, il est aussi un système innovant et tourné vers le futur. Entre autres, de nouvelles méthodes scientifiques doivent démontrer l’impact des décisions politiques sur la santé de la population tessinoise. La ministre attend des protagonistes du domaine de la santé une collaboration permanente et non une défense de leurs acquis.

Le système de santé tessinois fait relativement souvent la une des journaux. Comment jugez-vous la prise en charge sanitaire dans votre canton ?

Les gros titres concernant le système de santé tessinois sont aussi souvent positifs. Je pense par exemple à l’Istituto Oncologico della Svizzera Italiana (Institut oncologique de la Suisse italienne) qui jouit, grâce au professeur Cavalli et à ses collaborateurs, d’une excellente réputation internationale en matière de recherche sur le cancer. Notre loi sur le tabagisme passif est un succès, tout comme le projet pilote sur la carte de santé qui court depuis plusieurs années. De plus, nous avons récemment introduit au Tessin une méthode appelée « Health impact assessment », qui a pour but d’évaluer systématiquement l’impact sur la santé des nouvelles lois et décisions de politique publique. Certes, au Tessin, comme dans les autres cantons, beaucoup reste à améliorer, mais dans l’ensemble notre système de santé fonctionne assez bien.

Avez-vous déjà obtenu des résultats de l’évaluation des effets de décisions politiques sur la santé ?

C’est encore trop tôt pour en tirer des conclusions, mais nous serons mieux outillés pour comprendre de quoi dépend effectivement la santé de notre population. Je suis convaincue que les facteurs socio-économiques, l’entourage familial et professionnel et l’environnement jouent un rôle plus important que le recours aux prestations médicales. Le canton du Tessin affiche une consommation et des coûts de santé supérieurs à la moyenne en Suisse sans que sa population soit pour autant en meilleure santé.

Luca Crivelli, économiste tessinois, a mis en évidence que la forte densité médicale et les prix comparativement élevés des prestations LAMal constituaient la cause principale de la cherté des primes au Tessin. Partagez-vous ce point de vue ?

Oui. Mais Luca Crivelli mentionne dans son étude un autre facteur important. Au Tessin, presque la moitié de l’ensemble des lits disponibles en hôpital provient du secteur des hôpitaux privés. Ces lits sont intégralement financés par les caisses, ce qui entraîne des primes plus élevées.

L. Crivelli souligne aussi que le Tessin compte une proportion élevée de personnes de plus de 75 ans domiciliées au Tessin. Les retraités sont nombreux à choisir le Sud et son

climat favorable pour y vivre. L. Crivelli réclame donc l’institution d’un système de compensation des risques non seulement entre les caisses mais aussi entre les cantons.

Qu’en dites-vous ?

Nous tenons compte de la proportion plus forte de personnes âgées en établissant notre planification hospitalière. Chaque canton doit fixer le nombre de lits d’hôpitaux dont il dispose par tranche de 1000 habitants. Notre taux est de ce fait légèrement supérieur. Mais je n’irais pas aussi loin que L. Crivelli lorsqu’il demande d’étendre le système de compensation des risques aux cantons. Si les retraités souhaitent passer les dernières années de leur vie au Tessin, c’est en soi parfaitement louable. Ils y viennent pour jouir du paysage et du climat clément et certainement pas pour y consommer des prestations de santé.

En cas de primes impayées, le Tessin est le premier canton à avoir décidé, en 2007, de prendre en charge les coûts des prestations fournies aux enfants et dans les cas d’urgence.

Quel est le bilan de cette décision ?

S’agissant du paiement des primes, on ne peut décemment exiger des enfants qu’ils assument une quelconque responsabilité. En ce qui concerne les cas d’urgence, nous ne voulons pas qu’une personne soit mise en danger, voire qu’elle risque sa vie parce qu’elle n’a pas payé ses primes d’assurance- maladie. Nous avons constaté que ce sont avant tout les hommes seuls, autour de la quarantaine et disposant d’un faible revenu, qui ne paient pas leurs primes. Certains d’entre eux pourraient solliciter l’aide de l’Etat mais ils ne le font pas.

Par chance, la plupart des 10 000 assurés mauvais payeurs sont en bonne santé. Jusqu’à ce jour, nous n’avons dû payer les prestations que pour 1 à 2 % d’entre eux.

En tant que citoyen, je me demande comment il est possible que les arriérés de primes soient aussi importants avec un système de réduction de primes aussi bien développé.

C’est effectivement difficile à comprendre. Il se peut que certaines personnes bénéficiant de la réduction des primes n’arrivent, malgré tout, pas à payer la franchise et les participations aux coûts. Il se peut aussi que certaines personnes n’ouvrent tout bonnement pas les lettres provenant du canton. Dans ce cas, elles n’ont même pas vu le formulaire qu’elles doivent nous renvoyer pour bénéficier de la réduction des primes. Bien entendu, il s’agit là d’une supposition. Je n’ai pas de preuve de ce que j’avance mais j’ai parfois cette impression.

Au Tessin, le citoyen doit-il faire lui-même la demande pour bénéficier de la réduction de prime ?

Non. Celui qui y a droit en vertu de sa déclaration d’impôt reçoit automatiquement un formulaire qu’il doit nous renvoyer pour présenter sa requête. La procédure est donc d’une grande simplicité.

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Photo : Keystone

« Certaines personnes auraient droit à une réduction de prime mais elles ne l’utilisent pas. »

santésuisse et la CDS s’efforcent de trouver une solution pour remplacer la suspension de la prise en charge des coûts des prestations. Cette situation doit vous irriter en tant que directrice de la santé d’un canton comptant plus de 10 000 personnes en retard de paiement ?

Je me mets très rarement en colère. En fait, le problème réside dans l’article 64a de la LAMal. L’idée de base est certes juste : toute personne ne payant pas ses primes, alors qu’elle serait en mesure de le faire, n’a pas droit au remboursement des prestations fournies. Mais l’application de cet article entraîne des effets pervers : les personnes véritablement incapables de payer leurs primes courent aussi le risque que la prise en charge des prestations soit suspendue. La tâche revient donc au Parlement de créer une nouvelle base légale. Pour autant, santésuisse et la CDS ne doivent pas renoncer à tout effort en vue de trouver un accord.

Les relations entre santésuisse et l’ordre des médecins tessinois sont tendues. Que pensez-vous de cette situation ?

Les rapports sont effectivement tendus. L’ordre des médecins du canton du Tessin a prié le gouvernement et le Département de la santé d’assumer le rôle de médiateur. Toutefois, nous n’avons pas de compétence légale pour intervenir dans de tels conflits et ne pouvons agir en tant que médiateur que sur demande expresse des deux parties. Bien entendu, je ne suis pas en mesure de garantir le succès d’une telle intervention.

En matière de carte de santé, le Tessin a joué un rôle de pionnier. A ce jour, quelles sont les expériences réalisées ?

Il ne faut pas s’imaginer une introduction généralisée de la carte de santé. Il s’agit d’un projet pilote réalisé dans la région de Lugano, avec environ 3000 cartes. Je tire à ce jour un bilan positif de l’expérience. Durant des années, les différents acteurs du système de santé ont travaillé ensemble à la concrétisation du projet, ce qui est particulièrement réjouissant ; mais c’est aussi une condition indispensable au bon fonctionnement de la carte de santé. Les données circulent ; elles permettent d’éviter les erreurs et d’économiser des coûts inutiles. Cet objectif n’est atteint que si tous les intéressés collaborent de manière optimale.

Qu’en est-il de la protection des données ?

Les données enregistrées par voie électronique sont sensibles. Il faut cependant être conscient que la conservation des données sur papier est tout aussi problématique. Ce n’est pas en nous opposant au traitement électronique des données que l’on résoudra le problème de la protection des données.

En outre, il s’agit là d’une évolution inéluctable aux avantages nombreux. Au lieu de la contrer au nom de la protection des données, nous ferions mieux de travailler à garantir la meilleure protection possible.

N’avez-vous jamais rencontré de problèmes de protection des données durant la phase de test du projet pilote ?

Non. Je peux donc rassurer ceux qui ont des doutes à ce sujet.

Qu’attendez-vous des politiciens de la santé au niveau fédéral ?

La Confédération décide du financement du système de santé, les cantons sont responsables de son organisation. J’attends du Parlement qu’il prenne ses décisions en tenant également compte de leurs effets sur l’organisation et la qualité du système de santé. J’attends ensuite qu’il se montre plus attentif aux problèmes d’exécution. J’attends enfin des solutions et non des problèmes supplémentaires.

Y a-t-il trop de lobbyistes au Parlement ?

Non. En matière de politique de santé, je crois que les parlementaires recherchent le bien des patients et de la population. Mais il leur manque l’approche pragmatique des cantons et l’expérience du terrain.

Qu’attendez-vous des différents acteurs – notamment des assureurs-maladie ?

J’attends d’eux qu’ils se ressaisissent et cherchent ensemble des solutions. Les intérêts communs sont suffisamment nombreux : nous souhaitons tous avoir un système de santé juste, finançable et de qualité élevée. La poursuite de cet objectif rappelle parfois la quadrature du cercle. Les conditions cadres et les possibilités techniques évoluent en permanence. C’est pourquoi tous les intéressés doivent sans relâche repenser et faire évoluer notre système de santé – en travaillant ensemble et non les uns contre les autres.

INTERVIEW : PETER KRAFT

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Deux conseillers nationaux tessinois, Meinrado Robbiani (PDC) et Ignazio Cassis (PRD) analysent le système de santé de leur canton pour infosantésuisse

Les particularismes culturels influencent le système de santé du canton du Tessin Les conseillers nationaux Meinrado Robbiani et Ignazio Cassis prennent position sur le système de santé tessinois. Ils sont souvent d’accord, et notamment sur le fait que les particularités du système de santé tessinois sont aussi d’origine culturelle. Tous deux attendent des assureurs-maladie plus de transparence et d’empathie vis-à-vis de leurs clients.

coûts plus élevés à la charge des assurés. La forte densité en prestataires, notamment en médecins spécialisés, mérite aussi d’être mentionnée.

Le canton du Tessin peut-il tirer des leçons des cantons dont les coûts de santé sont faibles – et inversement, quels enseignements les autres cantons peuvent-ils tirer du Tessin ?

Il serait souhaitable d’exploiter avec une plus grande attention les expériences d’autres régions du pays. Les différences culturelles et linguistiques font aussi que le Tessin a parfois tendance à se replier sur lui-même. Cependant, il ne faut pas oublier que pour être efficace chaque stratégie doit s’intégrer dans la réalité locale (culture, mentalité, spécificités…)

Le Tessin, quant à lui, peut proposer aux autres régions en premier lieu son expérience approfondie dans le domaine de la prévention, ainsi que sa recherche scientifique solide dans les domaines de la politique de la santé.

Quelles mesures le monde politique doit-il prendre pour lutter contre les coûts élevés ? Que doivent faire les différents acteurs – payeurs de primes et d’impôts, four­ nisseurs de prestations, organisations de patients, assureurs-maladie ?

Selon Meinrado Robbiani, le grand nombre d’hôpitaux privés et la forte densité en fournisseurs de prestations contribuent à la cherté des primes au Tessin.

Meinrado Robbiani (PDC) : « Le Tessin a parfois tendance à se replier sur lui-même. » A votre avis, pour quelles raisons les coûts de santé sontils comparativement plus élevés au Tessin, générant ainsi de lourdes primes pour la population tessinoise ?

La situation du Tessin résulte de l’imbrication complexe de plusieurs facteurs. D’un point de vue démographique, l’âge moyen de la population, plus élevé que dans le reste de la Suisse, joue certainement un rôle. Au niveau géographique, les échanges moins importants avec les autres régions du pays et, au niveau culturel, un régionalisme bien enraciné peuvent avoir stimulé une plus grande diffusion des établissements stationnaires. Dans ce domaine, le grand nombre d’établissements privés est jusqu’à ce jour à l’origine de

J’insisterais surtout sur la nécessité pour les principaux acteurs de trouver des objectifs communs durables. Chacun, en effet, agit aujourd’hui encore individuellement et parfois même en opposition avec les autres. Il faudrait créer une forme viable de coopération et un lien entre tous les acteurs : autorités cantonales, assureurs, prestataires et assurés. Il serait aussi utile d’avancer sur la voie de la planification des prestations et des établissements stationnaires. Certaines formes d’organisation des traitements aujourd’hui encore insuffisamment implantées dans le Tessin, avant tout dans le domaine ambulatoire (médecins de famille, HMO…), doivent être encouragées.

Qu’attendez-vous en particulier des assureurs-maladie ?

On peut reprocher aux assureurs d’avoir déployé beaucoup plus d’énergie pour acquérir de « bons » risques que pour favoriser la qualité et la stagnation des coûts dans le secteur de la santé publique. Une transparence suffisante fait en outre défaut, constat d’autant plus irritant dans une région aux cotisations plus élevées comme le Tessin. Enfin, la centralisation des activités a parfois dégradé les relations humaines et professionnelles avec les assurés.

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Photos : www.parlament.ch

de temps relativement court. Une telle évolution porte sur plusieurs générations, nécessite un changement de mentalité et la promotion des compétences de santé dès le plus jeune âge.

« Dans le domaine de la santé, on observe une volonté délibérée de consommer », précise Ignazio Cassis.

Ignazio Cassis (PRD, vice-président de la FMH) : « Un changement de mentalité s’impose. » A votre avis, pour quelles raisons les coûts de santé sontils comparativement plus élevés au Tessin, générant ainsi de lourdes primes pour la population tessinoise ?

Au Tessin, les raisons à l’origine des coûts de santé supérieurs à la moyenne sont d’ordre démographique, organisationnel et culturel. L’âge de la population tessinoise est supérieur à la moyenne suisse. On sait que les personnes âgées dépensent plus pour leur santé que ne le fait la population jeune. Le Tessin affiche une densité supérieure à la moyenne en matière de lits d’hôpitaux, médecins, pharmacies et autres prestataires de soins. C’est pourquoi le volume des prestations fournies et facturées est plus important. Durant les 40 dernières années, les décisions populaires sont systématiquement allées dans le sens d’un développement du système de santé. Il faut aussi y ajouter la culture italienne : la valeur sociale de la santé, de la maladie, des souffrances est autre qu’en Suisse alémanique et en Suisse romande. Nous avons plutôt tendance à déléguer notre « capital santé » aux personnes compétentes spécialisées.

A mon avis, ces caractéristiques culturelles constituent l’explication la plus plausible aux coûts de santé plus élevés.

Le fort taux de lits de soins aigus provenant des hôpitaux privés – environ 40 % contre 15 % au niveau national – doit aussi y contribuer. Ces lits ne sont pas partiellement financés par les impôts des contribuables mais uniquement par les primes d’assurance-maladie.

Le canton du Tessin peut-il tirer des leçons des cantons dont les coûts de santé sont faibles – et inversement, quels enseignements les autres cantons peuvent-ils tirer du Tessin ?

On peut toujours tirer parti de l’expérience des autres, mais il ne faut pas se faire trop d’illusions. Ce sont avant tout les facteurs culturels qui occasionnent des coûts plus élevés.

Or, il me paraît difficile d’arriver à les modifier dans un laps

Quelles mesures le monde politique doit-il prendre pour lutter contre les coûts élevés ? Que doivent faire les différents acteurs – payeurs de primes et d’impôts, fournisseurs de prestations, organisations de patients, assureurs-maladie ?

Dans une démocratie directe, les politiciens ne peuvent pas aller au-delà de ce que permet la population. Nous sommes donc à nouveau confrontés aux facteurs culturels. Le fédéralisme présente ici un avantage : la Confédération peut – comme dans le cas de la planification hospitalière tessinoise – prendre dans l’intérêt du pays des décisions qu’il serait impossible de faire passer au niveau cantonal. Tous les acteurs devraient mieux assumer leur responsabilité sociale, ce qui n’est aujourd’hui pas vraiment à la mode. C’est plutôt la mentalité du « j’ai payé, j’y ai droit » qui prime. Combien de fois n’a-t-on pas entendu dire : « J’ai bien le droit de recevoir quelque chose en retour de l’argent que j’ai payé pour les primes, c’est pourquoi je vais chez le médecin ». D’autre part, les médecins et les autres prestataires de soins y sont aussi pour quelque chose : plus le volume de prestations fournies augmente, plus leur chiffre d’affaires augmente aussi.

De leur côté, les assureurs ont une tâche importante : ils ­doivent assurer les citoyennes et citoyens de manière optimale contre la maladie et les accidents, mener des négociations constructives avec leurs partenaires et mettre sur le marché des produits d’assurance novateurs. Mais ils sont confrontés à certaines difficultés : le corset légal rigide, les conflits de rôle entre assureurs sociaux et privés, les conflits de pouvoir avec d’autres partenaires tarifaires, les attentes du client qui diffèrent selon qu’il est patient ou assuré.

Qu’attendez-vous en particulier des assureurs-maladie ?

J’attends avant tout la transparence et une séparation claire des affaires entre le domaine de l’assurance-maladie sociale et privée. Il règne une grande méfiance à cet égard. J’attends aussi que les assureurs s’engagent à promouvoir les compétences de santé des assurés, ce qui constitue un investissement pour le futur. En troisième lieu, j’attends qu’ils mènent une campagne d’information sur un fondement essentiel, le caractère solidaire de l’assurance-maladie. En quatrième lieu, j’attends qu’ils ne considèrent pas toujours l’aspect économique des prestations médicales comme le critère le plus important. Il s’agit aussi de tenir compte du fait que l’assuré est un être humain, qu’il peut tomber malade, qu’il endure des souffrances et que son environnement social joue un rôle.

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Etre une minorité, une force ou une faiblesse ?

Portrait du secrétariat de santésuisse au Tessin La situation géographique excentrée du Tessin et le statut de minorité linguistique et culturelle façonnent les activités de santésuisse au Tessin. Rencontre à Bellinzone avec Olivio Lama et Ines Decio, un duo à l’image de la diversité du canton pris entre Nord et Sud.

Bellinzone. Un bâtiment conçu par l’architecte tessinois Mario Botta. Le gigantisme de l’édifice tranche avec la taille restreinte de l’équipe composée de deux personnes, Olivio Lama et Ines Decio, qui se partagent tous les dossiers.

Le contraste reflète bien l’écart existant entre l’image des caisses-maladie, donnée notamment par les médias, et la réalité. Le duo est un concentré des particularismes tessinois.

Etre une minorité peut être une force mais aussi une faiblesse

Au Tessin, la dimension réduite favorise la convivialité, le dialogue et les relations informelles entre les différents acteurs du domaine de la santé. Mais convivialité ne signifie pas laxisme et détente au quotidien comme en témoigne le climat tendu avec l’Ordre des médecins. L’espace limité semble exacerber les passions. Les journaux consacrent des pages entières au conflit. En de telles circonstances, malgré le soutien permanent du siège principal de santésuisse, la taille de l’équipe accentue certainement le sentiment d’isolement.

Etre une minorité peut être une force mais aussi une faiblesse. Loin de se poser en victimes ou en farouches défenseurs de leurs particularismes, Olivio Lama et Ines Decio voient les aspects positifs de leur situation (le Tessin a notamment su s’organiser en matière de couverture médiatique avec ses trois quotidiens, Téléticino et ses deux télé-

visions nationales). Ils n’éprouvent aucun souci à changer de langue lors de leurs déplacements. Tous deux parlent d’ailleurs un allemand et un français irréprochables. Mais ils conviennent que la position de minorité peut aussi compliquer les choses. Les spécificités de la mentalité locale rendent ainsi parfois difficile l’extension d’une idée tessinoise à l’ensemble de la Suisse. Aussi est-il important pour eux que siège à la direction de santésuisse une personne réceptive aux usages régionaux. En dépit de leur situation géographique excentrée, les deux collaborateurs se sentent parfaitement ­solidaires du siège de santésuisse.

Le Nord et le Sud

La frontière modèle aussi les activités. Malgré les réticences d’un parti comme la Lega, le Tessin s’ouvre à l’Italie.

40 000 frontaliers italiens viennent ainsi chaque jour travailler au Tessin. De nombreux patients italiens se font soigner dans les cliniques tessinoises qui tablent sur la qualité de leurs prestations. Certaines cliniques sont aussi dirigées par des Italiens. Quelques médecins craignent cependant un déferlement de praticiens italiens en cas d’un stop du gel des admissions.

Le Tessin est une zone frontière entre le Nord et le Sud, mais il est aussi le Nord et le Sud. A l’intérieur même du canton, un petit « Röstigraben », délimité par le Monte Ceneri, distingue le Nord du Sud. Par le passé, quand la mobilité était plus difficile, le col du Monte Ceneri a séparé les deux communautés : celle du Sopraceneri, plus repliée sur elle-même, centrée sur l’administration publique et celle du Sottoceneri, tournée vers l’industrie, favorisée par la proximité avec l’Italie. Au milieu se trouve Lugano, devenue depuis une puissance économique qui conditionne de plus en plus les décisions politiques cantonales. L’attitude du citadin « luganese » contraste en effet avec l’esprit rural bien identifiable dans le Sopraceneri et dans le Mendrisiotto. Si Olivio Lama est originaire du sud du Tessin, Ines Decio, originaire des Grisons, est une « frontalière » du « nord-est ». Ils incarnent la dualité du Tessin, l’ouverture et l’attractivité. Mais la dualité n’empêche ni la collaboration, ni l’unité. Tel pourrait être le mot d’ordre de santésuisse Tessin et du canton dans son ensemble.

Photo : Peter Kraft

MAUD HILAIRE SCHENKER

Ines Decio et Olivio Lama devant le siège de santésuisse au Tessin, à Bellinzone.

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Les patients font les frais des tensions entre médecins et assureurs-maladie

Médicaments non prescrits à cause de santésuisse : info ou intox ?

Photo : Prisma/santésuisse

L’armoire à pharmacie du patient reste-t-elle vraiment fermée à cause des assureurs-maladie ?

vient pas non plus à convaincre le médecin traitant de prescrire à nouveau les médicaments contre le diabète.

Les caisses n’interdisent rien

Les rapports entre l’Ordre des médecins tessinois et santésuisse sont tendus. Les médecins se sentent « mis sous pression » par les procédures d’économicité des assureurs-maladie. santésuisse invoque son obligation légale d’effectuer de tels contrôles. Malheureusement, les patients sont souvent pris entre deux feux.

Erwin Steiger * vit dans le canton du Tessin depuis 1975.

Son parcours est difficile et douloureux. En 1985, lors d’un contrôle médical aéronautique, le diagnostic tombe pour cet ancien pilote privé : il est diabétique. Son médecin traitant de l’époque lui prescrit donc tout d’abord un médicament pour abaisser sa glycémie sanguine. Le traitement se révèle inefficace. Ses deux pieds s’infectent. Après un séjour à l’hôpital, le médecin le met sous insuline, mais de nouvelles infections apparaissent. Erwin Steiger décide alors de consulter un médecin spécialisé dans le traitement du diabète, qui lui évite une amputation des deux pieds. Mais le destin le frappe une nouvelle fois, et cette fois encore plus durement. Après une opération au laser, Erwin Steiger perd son œil droit. Il réussit toutefois avec son médecin à stabiliser le diabète, jusqu’au jour où celui-ci refuse subitement de lui prescrire les médicaments nécessaires.

Le médecin refuse de prescrire des médicaments

Le médecin raconte à Erwin Steiger qu’en raison de problèmes avec santésuisse, il ne pourrait plus, à dater de ce jour, prescrire ni médicament, ni matériel de pansement. Les caisses auraient conclu qu’il est trop cher. La pharmacie continue dans un premier temps de délivrer les médicaments à Erwin Steiger en espérant que les ordonnances suivront. Comme ce n’est pas le cas, elle lui réclame le paiement immédiat des médicaments. Erwin Steiger craint de ne plus pouvoir se procurer les médicaments qui lui sont vitaux. Il fait appel à la gestionnaire de cas de son assurance-maladie, qui ne par-

Finalement, Erwin Steiger s’adresse à santésuisse. Il demande à l’association des assureurs-maladie d’autoriser son médecin traitant à lui prescrire à nouveau les médicaments. santésuisse ne peut rien y faire : d’une part, elle n’a jamais rien interdit à ce médecin et d’autre part, elle n’en aurait pas le droit. Le médecin traitant a mal informé – sciemment ou non – Erwin Steiger des procédures d’économicité de santésuisse. Lorsque santésuisse constate qu’un médecin présente des coûts de beaucoup supérieurs à la moyenne, elle attire son attention sur ses dépassements et lui demande de les justifier. Si le médecin peut expliquer ses coûts, il n’a aucune conséquence à redouter. Dans le cas d’Erwin Steiger, les prescriptions auraient de toute évidence été pleinement justifiées. La gestionnaire de cas de l’assurance- maladie a également plaidé dans ce sens.

Rechercher le dialogue plutôt que sanctionner les patients

Les procédures d’économicité n’ont pas pour but d’économiser sur le dos des patients. Elles ne peuvent en aucun cas conduire à la suppression de prestations médicales nécessaires. Les médecins qui reçoivent une lettre d’avertissement devraient clarifier la situation avec le secrétariat compétent de santésuisse au lieu de refuser, dans la panique, des médicaments à leurs patients. Il est important que les parties s’assoient autour d’une table. Le refus de tout dialogue crée des situations épineuses dont pâtissent avant tout les patients. Les assurés qui se trouvent dans la même situation qu’Erwin Steiger doivent sans autre s’adresser au médecin-conseil de leur caisse-maladie.

Erwin Steiger a trouvé dans l’intervalle un médecin qui lui prescrit les médicaments dont il a besoin. Il continue toutefois à faire soigner ses pieds dans l’ancien cabinet médical.

PETER KRAFT

* Nom changé par la rédaction

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santésuisse remplit son mandat légal avec la plus grande prudence

Les procédures d’économicité ne font pas la chasse aux médecins chers Les procédures d’économicité de santésuisse suscitent la polémique. Les médecins concernés n’hésitent pas à parler de « chasse aux sorcières ». Mais en y regardant de plus près, on s’aperçoit que santésuisse remplit un mandat légal important avec ces procédures d’économicité et qu’elle s’y emploie avec toute la précaution et la réserve requises.

Ceux qui souhaitent réellement comprendre le mode de fonctionnement des procédures d’économicité de santésuisse ne doivent pas se faire de fausses idées sur ses objectifs. Elles ne visent nullement à demander aux médecins de rembourser un maximum d’argent, ni à faire en sorte que les patients ne bénéficient plus des traitements nécessaires et appropriés. Les procédures d’économicité de santésuisse entendent inciter les médecins à adopter un comportement économique et à prévenir toute attitude inefficace en termes de coûts.

Le mandat légal est sans équivoque

Ces objectifs ne sont pas une invention des assureurs- maladie ou de santésuisse. Ils sont clairement stipulés dans la loi sur l’assurance-maladie (LAMal). Selon l’article 32, « L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement. » L’article 43 précise : « Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible. » Et l’article 56 : « Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. » Ceux qui ne respectent pas ces exigences doivent, selon l’article 59, s’attendre à des sanctions. Cellesci vont de l’avertissement à « l’exclusion temporaire ou définitive de toute activité à la charge de l’assurance obligatoire des soins », en passant par la restitution des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée. Le but des lois n’est jamais de prononcer des sanctions à tour de bras, mais d’empêcher des agissements illégaux. santésuisse réalise ses procédures d’économicité en respectant fidèlement ce principe.

et du sexe des patients d’un médecin et corrige ses données en conséquence. Les coûts de ce dernier sont donc indiqués comme si la structure d’âge et de sexe de ses patients était comparable à la moyenne de son groupe de comparaison.

Par ailleurs, Anova tient compte des niveaux de coûts divergents entre les cantons. Il est ainsi possible de comparer les médecins non seulement d’un même canton, mais de toute la Suisse. Ce groupe de comparaison élargi améliore encore davantage la pertinence des statistiques. santésuisse détecte les fausses alertes statistiques

La méthode Anova n’est cependant pas le seul moyen employé par santésuisse pour tenter d’éviter des procédures d’économicité injustifiées. Le seuil de tolérance relativement élevé constitue un autre garde-fou. Seuls les prestataires qui dépassent de 30 % les coûts moyens (corrigés selon Anova) de leur groupe de comparaison sont saisis par le filtre statistique. Or, même dans ces cas-là, des frais élevés peuvent être tout à fait justifiés, en raison par exemple d’un nombre important de patients séropositifs ou d’un pourcentage élevé de malades chroniques. santésuisse s’emploie à repérer ce genre de spécificités grâce au concours de spécialistes internes. Le pool tarifaire est également d’un grand secours à cet égard. Il permet de constater si un médecin utilise certaines positions tarifaires plus souvent (ou rarement) que ses confrères. S’il s’avère par exemple qu’un médecin prescrit beaucoup plus fréquemment que d’autres le médicament ATC J05, il est clair qu’il a beaucoup de patients séropositifs (voir le graphique). Les coûts élevés du médecin sont dans ce cas-là fondés et santésuisse peut renoncer à entamer une procédure d’économicité. Dans le domaine de la cardiologie, de l’oncologie, de l’ophtalmologie et de la rhumatologie, santésuisse va encore plus loin : le filtre statistique tient compte en effet, dans une phase pilote, des diverses activités prioritaires au sein d’un même groupe de spécialistes. Autrement dit, les cardiologues qui assument aussi des tâches de médecins de famille sont évalués séparément des « cardiologues à temps complet ». Si le procédé fait ses preuves, il pourrait très bien être étendu à d’autres groupes de médecins.

Eviter les plaintes infondées

Les discussions débouchent généralement sur une solution

santésuisse a donc mis au point une méthode qui exclut autant que possible les soupçons erronés et les plaintes infondées. Le pool de données de santésuisse saisit les factures de plus de 98 % des assurés. Les données sont de toute première qualité et bénéficient d’une reconnaissance importante, notamment de la part de l’Office fédéral de la statistique et de l’Observatoire suisse de la santé qui s’en servent, par exemple, comme base de travail. Le pool de données permet à santésuisse de comparer les coûts de chaque médecin avec ceux de ses pairs dans le même canton. Un filtre supplémentaire est toutefois prévu pour les procédures d’économicité : ainsi, la méthode Anova tient compte de l’âge

Si, malgré ces affinements statistiques ou une analyse préalable du cas, santésuisse ne trouve pas de particularité propre au cabinet médical, elle envoie un courrier au médecin pour lui demander de justifier ses coûts élevés. Des discussions s’ensuivent en règle générale entre les deux parties et la plupart du temps, le médecin arrive à justifier ses coûts élevés de manière crédible. Dans le cas contraire, il bénéficie d’un délai d’une année pour réduire ses coûts. Et ce n’est qu’à l’issue de ce délai et en l’absence de résultat tangible que santésuisse passe à l’étape suivante. Dans plusieurs cantons de Suisse romande et à Zurich, des commissions paritaires travaillant de concert avec le corps médical

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ont été instituées. Elles sont le dernier organisme d’évaluation avant une demande en restitution. Dans les autres cantons, le tribunal est directement saisi.

Restitutions : le recours ultime

Mais il s’agit là réellement de l’ultime recours, comme le révèlent très clairement les statistiques des dernières années.

En 2006, 17 228 médecins exerçaient en Suisse. 2078 d’entre eux – soit 12 % – ont été retenus « hors norme » par le filtre statistique Anova. Pour 1687 d’entre eux, santésuisse a pu constater par elle-même que les coûts étaient bel et bien justifiés. Seuls 391 – ou 2,3 % de l’ensemble des médecins – ont reçu une lettre d’avertissement. Et une partie infime seulement de ces lettres a débouché sur un procès. En

2006, santésuisse a fait 120 demandes de restitution. Cela concerne 0,7 % des médecins suisses (voir le graphique). En 2004 et 2005, la situation a été analogue à quelques exceptions cantonales près.

Ces chiffres révèlent très clairement que santésuisse prend son mandat légal au sérieux, mais qu’elle est loin de vouloir faire la chasse aux médecins dont les coûts sont élevés.

Seuls ceux qui ne peuvent justifier leurs coûts et qui ne sont pas prêts à modifier leur comportement anti­-économique et contraire à la loi sont la cible des procédures d’économicité.

PETER KRAFT

PROCÉDURES D’ÉCONOMICITÉ: DONNÉES STATISTIQUES DE L’ANNÉE 2004 20000 18000

Source : santésuisse

17228

16000 14000

Seuls 0,7 % de tous les médecins suisses sont finalement concernés par les demandes de restitution des assureursmaladie.

12000 10000 8000 6000 4000 2078

2000 0 NOMBRE DE MÉDECINS

NOMBRE DE MÉDECINS «HORS NORME»

391

120

LETTRES D’AVERTISSEMENT

COMPROMIS OU PROCÈS

STRUCTURE TARIFAIRE D’UN MÉDECIN COMPTANT

AUTRES TARIFS/ POSITIONS TARIFAIRES

DE NOMBREUX PATIENTS ATTEINTS DU VIH

TARMED/ POSITIONS TARIFAIRES

Source: santésuisse

La structure tarifaire d’un médecin peut révéler les particularités de sa pratique médicale. Ce médecin par exemple prescrit souvent le médicament ATC J05, ce qui signifie qu’il a beaucoup de patients atteints du VIH.

MÉDICAMENTS ATC J05 AUTRES TARIFS QUE LE GROUPE DE COMPARAISON

TARMED – APPLICATION IDENTIQUE AU GROUPE DE COMPARAISON

DIFFÉRENCE AVEC LE GROUPE DE SPÉCIALISTES

2

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Prescription de médicaments : comparaison et différences entre la Suisse, le Tessin et l’Italie

Le comportement des Tessinois face aux médicaments est différent Différentes études – parmi lesquelles celle de santésuisse – ont déjà comparé le prix des médicaments en Suisse. Une étude tessinoise a passé au crible les quantités et les prescriptions et a mis au jour des éléments étonnants.

santésuisse a démontré que le prix unitaire des médicaments est comparativement plus élevé en Suisse que dans d’autres pays européens (France, Autriche et Italie). Ces différences de prix engendrent chaque année des frais supplémentaires à hauteur de 850 millions de francs pour les assurés suisses. Ces informations ont été confirmées par le récent rapport de l’OCDE (septembre 2008). Ce dernier révèle que le prix des médicaments à la sortie de l’usine (c’est-à-dire le prix de vente des médicaments de l’industrie au commerce de gros) est le plus élevé à l’échelle mondiale en Suisse, au Japon et aux Etats-Unis. C’est pourquoi les prix publics des médicaments comptent en Suisse parmi les plus élevés des pays appartenant à l’OCDE.1 Les frais pharmaceutiques globaux dépendent non seulement du prix unitaire, mais aussi du volume des prescriptions et du choix, lors de la prescription, parmi différents médicaments à la disposition des médecins. Il est toutefois difficile de réaliser des études qui prennent également ce facteur en considération.

Mauvaises données en Suisse

Des données sur les quantités prescrites font défaut en Suisse – ou plutôt ces données existent, mais elles ne sont pas analysées. Deux sources d’informations sont à disposition : d’une part, des données – payantes – sont réunies principalement dans des buts commerciaux par des entreprises qui réalisent des analyses de marché ; d’autre part, des données – gratuites – proviennent des caisses-maladie qui saisissent les informations relatives à tous les médicaments prescrits aux assurés sur la base des décomptes.

Jusqu’à présent, le volume des prescriptions dans les régions et les cantons suisses a été examiné par une seule étude, qui se limite toutefois aux antibiotiques. Cette étude contient en outre des informations sur la catégorie d’antibiotiques prescrits ainsi qu’une comparaison internationale des quantités prescrites avec d’autres pays européens.2 Malgré tout, une première étude tessinoise

Une caisse-maladie comptant plus d’un million d’assurés a mis à disposition des statistiques sur les 100 médicaments les plus fréquemment prescrits en fonction du chiffre des ventes.

Ces informations ont permis de réaliser une étude comparative sur les prescriptions de ces médicaments en Suisse, dans le canton du Tessin et en Italie.3 L’analyse des données réunies par les caisses-maladie regorge de renseignements ; elles peuvent fournir à chaque caisse-maladie et à santésuisse non seulement des indications utiles sur la gestion des frais pharmaceutiques qui relèvent de la LAMal, mais aussi des informations complémentaires en terme de politiques de conception et de développement de l’offre pharmaceutique, en liaison avec des mesures adaptées visant la rationalisation du recours à ces médicaments.

Ce type d’études est plus aisément réalisable dans des environnements qui possèdent un système national de la santé. De telles études n’ont jamais été réalisées en Suisse et ce pour plusieurs raisons : la fragmentation des bases de données parmi les différentes caisses d’assurance-maladie, l’absence corrélative d’une base de données commune et d’une association ou d’une agence opérant à l’échelle nationale qui pourrait être comparée au NICE britannique (National Institute of Clinical Excellence) ou à l’AIFA italienne (Agenzia Nazionale del Farmaco).

Faute d’une base de données générale, l’analyse a dû s’appuyer sur la consommation des 100 médicaments les plus fréquemment prescrits en fonction des ventes remboursées par

GRAPHIQUE 1: PRESCRIPTION D’INHIBITEURS DE THROMBOAGRÉGATION ITALIE – SUISSE – TESSIN 2006 (DDD X 1000 HABITANTS / JOUR) 100

ASPIRINE

76

DEFINED DAILY DOSE

PLAVIX

53 50

59.7 36 46.8 35.2 16.3 0.8

0 ITALIE

6.2 SUISSE

Le Plavix – un médicament pris en charge par les caisses seulement pour certains patients – est prescrit au Tessin beaucoup plus souvent que dans le reste de la Suisse.

TESSIN

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GRAPHIQUE 2: PRESCRIPTION DE STATINES ITALIE – SUISSE – TESSIN 2006 26

(DDD X 1000 HABITANTS / JOUR) 100

96 AUTRES STATINES

23

26

ATORVASTATINES DEFINED DAILY DOSE

Les statines sont prescrites au Tessin non seulement en plus grande quantité mais aussi à un prix plus coûteux.

64 19

70

23 41

50 39

70

19 41 20 0 ITALIE

l’assureur. La sélection a été réalisée en tenant compte du fait que les 100 médicaments les plus vendus représentent approximativement 40 % des frais globaux de médicaments. Il a été ainsi possible d’obtenir un premier aperçu – bien qu’incomplet – de la consommation, tant en terme de coûts que de quantités par patient.

Malgré ces restrictions concrètes, différents résultats révélateurs ont pu être obtenus.

SUISSE

TESSIN

L’analyse des données de 2006 révèle en premier lieu une consommation de médicaments nettement supérieure dans le canton du Tessin, tant lors d’une comparaison avec la moyenne suisse qu’avec l’Italie. CHF 288.20 par assuré ont été dépensés dans le Tessin pour les 100 médicaments les plus vendus (+ 64 % par rapport à la moyenne suisse), contre CHF 175.50 en Suisse (+ 25,6 % par rapport à la moyenne italienne) et CHF 141.30 en Italie. Concernant les quantités, 444.7 DDD (Defined Daily Dose – dose journalière pour 1000 habitants) ont été consommées dans le Tessin, contre 300.7 DDD en Suisse et 279.5 DDD en Italie.

Les inhibiteurs de thromboagrégation sont des médicaments utilisés en règle générale pour la prévention cardio-vasculaire.

Pour cette catégorie de médicaments, CHF 23.30 sont dépensés par assuré dans le canton du Tessin, contre CHF 10.30 en Suisse et CHF 2.50 en Italie. En moyenne, 75.53 DDD par jour pour 1000 assurés sont consommés dans le Tessin (environ 75 patients sur mille utilisent donc en moyenne durablement cette catégorie de molécule), contre 52.87 DDD en Suisse et 36.19 DDD en Italie.

Compte tenu des données résultant de notre étude, il convient de constater qu’une DDD de clopidogrel coûte en moyenne CHF 3.26 contre CHF 0.18 pour une DDD d’acide acétylsalicylique. Le clopidogrel (Plavix) convient seulement à certaines pathologies (par exemple sur une durée limitée aux patients qui souffrent d’une angioplastie coronaire ou dans les cas d’une hypersensibilité à l’aspirine) ; curieusement, les quantités prescrites dans le Tessin sont 164 % supérieures à celles prescrites en Suisse et 1900 % supérieures à celles prescrites en Italie.

Les données relatives à la consommation de statines, qui sont utilisées pour le traitement de l’hypercholestérolémie, sont également éloquentes. Pour cette catégorie de médicaments, CHF 39.40 sont dépensés par assuré au Tessin, contre CHF 18.50 en Suisse et CHF 21.20 en Italie. En moyenne, 95.87 DDD par jour pour 1000 assurés sont consommés au Tessin, contre 63.93 DDD en Suisse et 39.20 DDD en Italie.

Dans ce cas également, les données relatives au Tessin sont différentes aussi sur le plan qualitatif de celles applicables à la Suisse et à l’Italie. Ces différences résultent principalement de l’utilisation plus importante d’atorvastatines (Sortis) et d’une consommation moindre de génériques.

Faute de données épidémiologiques, il s’avère impossible de constater quelle serait la consommation appropriée de médicaments au sein d’une population. La mise en évidence des différences est par conséquent l’unique possibilité d’engager une discussion constructive qui permettrait de stimuler et d’accomplir des mesures de santé publique visant à encourager une meilleure efficacité et efficience de la prescription et de la consommation de médicaments.

… de médicaments plus chers

DOTT. PHARM. DARIO CARONZOLO

Les données relatives au Tessin montrent une consommation globale plus élevée (plus 42,9 % par rapport à la moyenne suisse), mais aussi une différence sur le plan qualitatif.

16.34 DDD de clopidogrel (Plavix) et 59.16 DDD d’acide acétylsalicylique (Aspirin Cardio) sont consommés en moyenne au Tessin, alors que la consommation en Suisse, soit respectivement 6.19 DDD et 46.68 DDD, est nettement inférieure et que seulement 0.79 DDD de clopidogrel et 35.40 DDD d’acide acétylsalicylique sont utilisés en moyenne en Italie.

PROF. DR GIANFRANCO DOMENIGHETTI

Les Tessinois consomment plus…

OECD. Pharmaceutical Pricing Policies in a Global Market. Paris (2008).

Filippini, M., Masiero, G., Moschetti K. Socioeconomic determinants of regional differences in outpatient antibiotic consumption: Evidence from Switzerland.

Health policy (2006), vol. 78, pp. 77–92.

3 Caronzolo D. Valutazione dell’utilizzo dei farmaci : confronto e differenze tra Ticino, Svizzera e Italia. Tesi di Master in economia e gestione sanitaria e socio­ sanitaria. Università della Svizzera Italiana, Lugano (2008).

1 2

15 | Sous la loupe 9/08

8e Congrès eHealthcare à Nottwil : la collaboration au premier plan

Nouvelles applications en matière de cybersanté : une chance pour la carte d’assuré ?

Lors du congrès annuel eHealthcare, qui s’est tenu à Nottwil, la collaboration a plus que jamais occupé le devant de la scène. Au Swiss eHealth village, les fournisseurs les plus divers ont présenté sous un seul toit leurs solutions. Hannes Bösch, CEO de Arpage AG, initiateur du Swiss eHealth village, précise que « l’objectif de ce village n’est pas seulement de présenter diverses solutions, mais aussi de montrer qu’elles peuvent parfaitement se combiner ». Selon lui, la carte d’assuré a de bonnes chances de faire le lien entre toutes les applications exposées.

Dès l’ouverture du congrès, les participants ont été confrontés à deux manières très différentes d’appréhender la cybersanté. Adolf Inzinger, responsable économique de l’ordre autrichien des Frères de la Charité, s’est félicité des changements apportés par la cybersanté dans les hôpitaux de l’ordre. Elle lui a permis d’optimiser les processus, d’améliorer la gestion des connaissances acquises et la qualité des soins. Daniel Mart, ancien président du Comité permanent des médecins européens (CPME), s’est montré beaucoup plus sceptique. Selon lui, la cybersanté a des avantages appréciables mais aussi de gros inconvénients. Daniel Mart craint notamment une déshumanisation de la médecine et une utilisation abusive des données, si les nouvelles technologies sont introduites sans considération préalable. Les deux orateurs sont cependant tombés d’accord sur un point : la cybersanté ne peut déployer son potentiel que si les acteurs concernés – fournisseurs de prestations, patients et assureurs – reconnaissent ses avantages. C’est pourquoi Adolf Inzinger et Daniel Mart demandent qu’employés d’hôpitaux, médecins et organisations de patients soient associés à l’introduction des produits de la cybersanté.

Centre Cada : démarrage du service de consultation

Le Centre Cada de santésuisse a également participé au congrès. Son stand permettait aux visiteurs de suivre pas à pas une consultation de la couverture d’assurance, avec la carte d’assuré actuellement disponible. Il suffit de faire glisser la bande magnétique dans l’appareil de lecture pour qu’apparaissent sur l’écran du fournisseur de prestations habilité les données administratives nécessaires – soit les coordonnées de l’assureur et de l’assuré et les renseignements sur sa couverture d’assurance. Le médecin ou l’hôpital est donc immédiatement informé du modèle d’assurance et des éventuelles assurances complémentaires choisis par le patient. Les hôpitaux soleurois et d’autres groupes de fournisseurs de prestations utilisent ac-

tuellement ce service de consultation. Le Centre Cada est optimiste, dans un avenir proche d’autres groupes de fournisseurs de prestations se rallieront à ce système et la consultation des modalités de couverture d’assurance au moyen de la carte d’assuré sera utilisée par l’administration.

Données médicales: pas d’enregistrement centralisé

L’ordonnance du Conseil fédéral du 14 février 2007 sur la carte d’assuré pose cependant d’autres exigences.

La carte doit à l’avenir être dotée d’une puce, sur laquelle les assurés pourront, s’ils le souhaitent, faire enregistrer des données médicales. Selon l’ordonnance, les assureurs doivent proposer un processus on-line qui permet d’obtenir les données administratives. Les fournisseurs de prestations doivent pouvoir s’informer si le rapport d’assurance existe et si la carte d’assuré est valable. Ils doivent aussi pouvoir consulter en ligne les informations présentes sur la carte – nom, prénom, numéro AVS, date de naissance, le sexe et les données de l’assureur. Le contenu des données du Centre Cada concorde avec l’ordonnance. Dans le cadre du service de consultation du Centre Cada, les assureurs sont aussi prêts à livrer les données facultatives comme les données sur l’assurance complémentaire.

Les prestataires de soins ne peuvent en revanche consulter les données médicales que si le patient les y autorise. Ces données sont uniquement enregistrées sur la puce de la carte d’assuré. Pour

16 | Assurance-maladie 9/08

plus de sécurité, les patients pourront les verrouiller par un code personnel secret (NIP). Seuls les fournisseurs de prestations munis d’une carte de professionnel de la santé (Health Professional Card, HPS) pourront consulter les données des patients.

La carte d’assuré : en aucun cas un instrument isolé

La carte d’assuré n’est pas un support informatique isolé. Au village eHealth, les divers fournisseurs ont présenté des solutions offrant des synergies avec la carte d’assuré. Un modèle de dossier électronique du patient est pour l’instant par exemple en phase de test. Il ne se trouve ni chez le médecin, ni dans une banque de données, mais chez le patient lui-même. Ce dernier définit, en collaboration avec son médecin de ­famille, le contenu du dossier et les personnes qui y ont accès au moyen d’un mot de passe. Seule une carte en possession du patient sert de clé d’accès au dossier. Certaines données, prédéterminées par le patient, sont consultables en cas d’urgence sans mot de passe. La carte dispose d’un simple raccordement USB. Aussi chaque médecin est-il en mesure, en cas d’urgence, de les compulser en libre accès. Cette solution permet de concilier deux exigences contradictoires, la plus grande discrétion possible et la rapidité d’intervention en cas d’urgence.

D’autres solutions répondent plutôt aux besoins des fournisseurs de prestations.

Une entreprise offre ainsi un système d’échange d’informations destiné aux médecins. Il s’agit d’une banque de données contenant le parcours du patient, les ordonnances et les documents médicaux qui s’y rapportent. Y ont accès le médecin de famille du patient et les autres fournisseurs de prestations impliqués dans le traitement, autorisés par le médecin de famille. L’avantage pour le patient est que le volume des données transmises reste égal à celui d’aujourd’hui, le médecin de famille informe de toute manière les autres médecins traitants. En revanche, la sécurité du traitement est améliorée. Les éventuels risques ou incompatibilités entre médicaments sont en effet plus rapidement détectés qu’à la lecture de documents écrits.

L’assureur-maladie CPT propose à chaque client une prestation particulière : factures, comptes-rendus médicaux et autres documents peuvent être mis en ligne sur son profil, soit par l’assuré, soit par les fournisseurs de prestations, soit par l’assureur. Seuls l’assuré et les médecins expressément accrédités peuvent les télécharger. L’assureur ne fait pas partie des personnes autorisées. La CPT n’offre d’ailleurs pas ce service sur sa page d’accueil mais sur une plateforme externe.

La carte d’assuré comme clé unique

Le patient a son propre dossier en mains, les fournisseurs de prestations échangent des informations et les assureurs proposent également des platesformes – Hannes Bösch voit dans ces applications une chance pour la carte d’assuré. « Si de telles solutions s’imposent, une clé d’accès unique, simple et sûre, serait un grand avantage. » Pour Hannes Bösch, la carte d’assuré, qui permet une identification sans équivoque des patients, pourrait parfaitement assumer cette fonction. En tout cas, les conditions techniques existent.

PETER KRAFT

Graphique du mois de novembre

Assurance de base : les cantons ont des structures de coûts très différentes Les structures de coûts de l’assurance de base sont très différentes d’un canton à l’autre. La part des coûts hospitaliers oscille notamment entre un peu plus de 30 % et un peu moins de 45 %. En dépit de ces disparités, aucun secteur ne contribue plus fortement que les autres à la croissance globale des coûts.

Dans les cantons de Thurgovie et de Berne par exemple, la part du secteur hospitalier dans les coûts de santé est plus élevée que dans les autres cantons. Dans les deux cas, le secteur stationnaire pèse relativement lourd. Le Tessin connaît la même situation. Mais la part du secteur hospitalier ambulatoire y est plutôt faible, si bien qu’au final les coûts hospitaliers ne représentent pas une part des coûts totaux supérieure à la moyenne. La situation est inverse dans le canton de Vaud : la part du secteur hospitalier ambulatoire y est la deuxième plus importante de toute la Suisse, tandis que celle du secteur stationnaire y est la plus modeste.

Coûts hospitaliers bas = coûts élevés des médecins ?

Pas de secteur principalement responsable de la hausse des coûts

Les deux cantons romands de Genève et Neuchâtel affichent la part des coûts hospitaliers la plus basse. Cependant à Neuchâtel, les coûts des médicaments et des soins sont assez élevés. A Genève, comme à Zurich, la part des coûts des médecins atteint un chiffre record.

Mais, à Zurich, la part des coûts hospitaliers et des soins est inférieure à la moyenne. Le domaine des médicaments constitue une part élevée des coûts de la LAMal dans le canton de Neuchâtel, mais aussi dans les cantons de Vaud, du Tessin, du Jura, d’Argovie et du Valais.

Dans ce secteur, les écarts sont toutefois sensiblement moindres par rapport à ceux enregistrés pour les coûts des médecins et des hôpitaux. Concernant les soins, la situation est tout autre : leurs coûts représentent à Neuchâtel une part presque deux fois plus élevée qu’à BâleCampagne ou en Argovie.

Le graphique du mois de novembre montre combien les structures de coûts des systèmes de santé divergent d’un canton à l’autre. Le financement hospitalier s’organise (encore) partout de manière différente. Certains cantons misent sur les hôpitaux privés, d’autres sur un secteur hospitalier ambulatoire très développé. En matière de soins, les cantons adoptent des stratégies différentes et mènent une politique plus ou moins attractive pour les médecins qui y pratiquent. Il en découle des structures de coûts très disparates. Il est toutefois intéressant de constater qu’aucun secteur ne contribue plus fortement que les autres à la hausse des coûts. La part des coûts des médecins, des hôpitaux ou des soins peut être élevée aussi bien dans les cantons chers (à droite dans le graphique) que dans les cantons moins chers (à gauche). Autrement dit, pour baisser les coûts, des réformes sont nécessaires dans tous les secteurs – et non, seulement, dans certains domaines isolés.

PETER KRAFT

COÛTS CANTONAUX LAMAL 2007: PART RESPECTIVE DES DIFFÉRENTES CATÉGORIES DE COÛTS Source: santésuisse

100%

80%

60%

40% AUTRES SOINS 20%

MÉDICAMENTS MÉDECINS

Les structures des coûts de l’assurance de base sont très différentes d’un canton à l’autre.

HÔPITAL AMBULATOIRE 0%

HÔPITAL STATIONNAIRE AI NW AR OW UR ZG LU SG SZ TG GL GR VS AG FR SH SO ZH JU CH BL BE NE VD TI BS GE

18 | Assurance-maladie 9/08

Trois questions au professeur Pantaleimon Giannakopoulos, chef du Département de psychiatrie des HUG

Maladie d’Alzheimer : où en est la recherche ?

Photo : MÀD

Alzheimer : la recherche traque les causes de la maladie.

Les causes de la maladie sont-elles circonscrites ?

En Suisse, 100 000 personnes sont atteintes de la maladie d’Alzheimer. Aujourd’hui encore, aucun traitement ne permet de guérir la maladie d’Alzheimer ou de stopper sa progression. Etat des lieux de la recherche scientifique avec le professeur Pantaleimon Giannakopoulos, chef du Département de psychiatrie à l’Hôpital universitaire de Genève, spécialiste des personnes âgées.

Comment s’orientent les recherches pour endiguer cette pathologie ? Où en sont les études sur un vaccin ?

Mis à part les traitements symptomatiques (basés sur la substitution de substances neurochimiques qui diminuent dans le cerveau des patients atteints, telle que l’acétylcholine), de nombreuses pistes de traitement causal sont aujourd’hui étudiées.

Les premiers résultats de la vaccination sur une petite cohorte montrent qu’elle diminue la déposition amyloïde mais n’influence pas les symptômes de la maladie.

Bien sûr, ces résultats sont à prendre avec précaution, plusieurs essais étant actuellement en cours en Europe et aux USA. D’autres pistes explorées concernent l’utilisation de traitements anti-tau dont le bleu de méthylène, censé influencer les altérations pathologiques de cette protéine. Cependant, on est à un stade très préliminaire et des confirmations ultérieures sont nécessaires.

Les causes restent mal définies. Une hypothèse largement étudiée concerne le possible rôle toxique de l’amyloïde soluble sur les synapses (région de contact de deux neurones) et le fonctionnement neuronal. Cet effet serait plus important que celui des dépôts observés dans le cerveau, ces derniers fonctionnant plutôt comme un effort du cerveau à « se nettoyer ». D’autres hypothèses étudiées incluent l’inflammation ou l’anomalie du fonctionnement mitochondrial (la mitochondrie est la « centrale énergétique » de la cellule).

En matière de détection précoce, des progrès ont-ils été récemment observés ?

La question de la détection précoce est cruciale étant donné que tous les résultats actuels montrent qu’il faudra agir non seulement en amont des trou-

bles cognitifs avérés mais aussi si possible au tout début des phénomènes biologiques qui œuvrent des années avant l’expression clinique. L’organisme compense en effet pendant une longue période ces déficits biologiques avant de présenter la rupture sous forme de symptômes. La recherche tente d’identifier grâce aux IRM1, EEG2, PET3 les marqueurs biologiques du déclin cognitif chez les personnes avec mild cognitive impairment (MCI), soit les personnes en phase de transition entre le vieillissement normal et la maladie d’Alzheimer débutante. Mais la recherche commence aussi à s’orienter vers l’analyse de marqueurs prédictifs chez le sujet âgé sain.

MAUD HILAIRE SCHENKER

Imagerie par résonance magnétique Electroencéphalographie 3 Tomographie à émission de positrons 1 2

Qu’est-ce que la maladie d’Alzheimer ?

Découverte par le Dr Alois Alzheimer en 1906, la maladie est causée par la destruction progressive de cellules du cerveau. Elle entraîne une perte graduelle et irréversible des fonctions mentales. Elle se manifeste le plus souvent après l’âge de 60 ans. Quand les premiers signes apparaissent (troubles de la mémoire, de la pensée, du jugement, du raisonnement, du langage, dépression, paranoïa…), le processus agit déjà depuis plusieurs années.

Deux lésions dégénératives sont généralement mises en cause : • la déposition amyloïde qui est une agrégation de la protéine bêta-amyloïde (A-bêta). Normalement, la protéine est éliminée du cerveau.

Mais dans le cerveau malade, une forme pathologique s’accumule pour former des plaques compactes.1 • l’agrégation de la protéine tau, fortement exprimée dans les neurones, sous forme de filaments pathologiques dans les cellules nerveuses.2 www.alz.ch et www. alzheimer.ca www.alzheimer-adna.com

1 2

19 | Domaine de la santé 9/08

Journée d’information et de réflexion de santésuisse

Une journée formatrice, enrichissante et émouvante Le 11 septembre se tenait la 11e journée d’information et de réflexion sur l’actualité de l’assurance-maladie et d’autres sujets du monde de la santé. Solidarité, soutien et émotion étaient au cœur de cette journée placée sous le signe de l’optimisme.

De la solidarité à « l’optimisme avec quelques soucis »

L’un des intérêts de la journée était de croiser les points de vue de divers acteurs de la santé : une politicienne, un expert en assurances sociales, un médecin, la directrice d’une association faîtière de malades, une proche soignante et un directeur d’EMS. M. Georges- André Escoffey a orchestré, non sans humour, la réflexion. La matinée traitait de divers sujets d’actualité.

Madame la Conseillère nationale Thérèse Meyer-Kaelin, vice-présidente de la CSSS-CN, « optimiste avec quelques soucis », a donné le ton de la journée.

Elle a axé sa réflexion sur la solidarité, principe fondateur des assurances sociales (AVS, LAMal). Elle constate que dans notre société individualiste, la solidarité s’essouffle et énerve même. Sur

toutes les lèvres, le terme perdrait-il de son sens ? Face à cette situation, Madame Meyer-Kaelin veut redonner à la solidarité ses lettres de noblesse et en faire un maître mot dynamique.

M. François Wagner, expert et formateur en assurances sociales, a présenté avec clarté et ironie les nouveautés de l’année 2008 en matière d’assurances sociales. Il s’est notamment attaché à la détection précoce prévue par l’assurance invalidité (AI) pour les personnes qui ont présenté une incapacité de travail ininterrompue de trente jours au moins, ou se sont absentées de manière répétée pendant l’année en cours. La rapidité d’intervention, quatre semaines après la communication à l’AI, a pour but de maintenir tant que possible la personne à son travail. Dans les six mois, les possibilités d’action sont multiples : aménagement du poste de travail, formation, réintégrations diverses, pour éviter que la personne ne perde pied avec le monde du travail. Sa jovialité et son exposé simplifié ont rendu accessible et intéressante la compréhension des modifications survenues.

Oscillant entre optimisme et pessimisme, le Dr Patrick Wilson a évoqué les effets du gel des admissions et du numerus clausus instaurés pour endiguer la pléthore de médecins. M. Wilson s’inquiète de la baisse du nombre de médecins formés et du vieillissement de la population médicale. Comment assurer la relève des papy-boomers ?

Comment maintenir le nombre de médecins de premier recours et les encourager à s’installer en périphérie quand le gel des admissions pousse les médecins à rester plus longtemps à l’hôpital et à se spécialiser ? Comment concilier vie professionnelle et vie familiale ?

La solution réside, selon lui, dans une meilleure utilisation des ressources humaines à disposition, en améliorant notamment les conditions de travail et de formation et en développant le temps partiel et les structures de garderie.

De la prise de conscience à la prise en charge : information et émotion

L’après-midi, consacrée à la maladie d’Alzheimer, s’est ouverte avec la dynamique et mordante Mme Birgitta Martensson, directrice de l’Association Alzheimer Suisse. Elle a appelé à une prise de conscience générale en énonçant une série de chiffres évocateurs : 50 formes de démence, quelque 100 000 personnes atteintes en Suisse, 23 000 nouveaux cas par an. 40 % sont en institution et 60 % à domicile. Une projection de l’Office fédéral de la statistique table qu’en 2050, en Suisse, 310 000 personnes seront atteintes de démence. Il est donc temps de lever les tabous et d’oser parler de cette maladie. De nombreux progrès restent à accomplir en matière de dépistage, de diagnostic, d’accès aux thérapies, de soutien des malades et de leur famille, mais aussi de formation des médecins de famille et de prise

20 | Domaine de la santé 9/08

Photos : Georges-André Escoffey

De gauche à droite : Béatrice Giriens, Patrick Wilson, Birgitta Martensson, François Wagner et son public.

en charge. Les malades, leurs proches et le gouvernement prônent un maintien à domicile, mais il faut se donner les moyens de le faire. Devant le nombre toujours croissant de malades, il a aussi été question de prévention. Eviter les chocs à la tête, vieillir sainement (contrôle du poids, tabagisme, alcool, vie sociale, exercice du corps et du cerveau) et surveiller les facteurs aggravants comme l’hypertension, le diabète et le cholestérol. Une question est restée en suspens : que faire de tous ces malades quand leur nombre sera tel qu’il n’y aura plus de place en EMS ?

Puis, Mme Béatrice Giriens a étayé de son témoignage les propos de Mme Martensson. D’apparence fluette, le visage rayonnant et serein, Mme Giriens a raconté avec une tendresse et une drôlerie touchantes les onze années passées aux côtés de son mari atteint de la maladie d’Alzheimer. Elle a expliqué comment elle l’a accompagné et soigné à domicile jusqu’au dernier jour. Son parcours souvent difficile était toujours rempli d’amour et d’instants de bonheur. L’émotion s’est installée. Sa devise : « aider mieux chaque jour l’être aimé. » La première étape, selon elle, est d’accepter la maladie. Elle s’est élevée contre les idées reçues – « il est débile », « il est fou » – et a souligné combien les malades ont conscience des choses, même si peu à peu ces états de lucidité s’estompent. Elle a rappelé les premiers symptômes, la lenteur, la perte

de concentration, les petits maux…, le diagnostic qui tarde à venir (trois ans), en raison d’une mauvaise formation du médecin généraliste. En sortant de chez le médecin, un soutien psychologique et surtout des informations, des adresses seraient utiles. Puis, elle a décrit la perte progressive des diverses facultés : boire, manger, parler, marcher… L’optimisme qui a initié la journée trouve ici tout son sens.

Au lieu de faire le deuil des capacités perdues, elle se réjouissait de ce que son conjoint pouvait encore faire. « Madame MacGyver », comme l’appellent ses proches, a détaillé les nombreuses astuces, mais aussi les nombreux investissements financiers personnels (fauteuils roulants, aménagement de l’appartement, de l’escalier) pour garder son mari à domicile. Elle sait que tout le monde ne peut en faire autant.

Il faut une force mentale et une santé physique particulières, mais aussi des moyens financiers. Elle ne rejette donc pas le placement en EMS. Il faut seulement respecter, selon elle, le choix du couple. Elle a aussi souligné l’inadaptation de la prise en charge et le manque de places en centres de jour.

La journée s’est close avec M. Christian Weiler, directeur de la Fondation Primeroche, qui a présenté la prise en charge des malades d’Alzheimer dans son institution. Il a évoqué l’approche palliative, mais aussi les spécificités du milieu psychogériatrique : l’hyperstimu-

lation ou l’hypostimulation, les fugues, l’organisation de la désorientation et la surveillance. Selon lui, la famille joue un rôle important. « Travailler avec les familles, c’est soutenir, informer, mettre des limites, collaborer, éduquer, écouter, déléguer et accueillir. » La fondation a aussi mis au point des approches complémentaires pour favoriser le bien-être des patients : les soins esthétiques, les animaux, l’aromathérapie, le manger-main, les animations, les massages.

Pour conclure, rappelons juste que « accompagner, c’est amener une personne au plus près de son capital santé, […] en privilégiant la qualité de vie, en luttant contre la douleur et l’inconfort, en acceptant de vivre les deuils successifs, en acceptant la mort dans le projet de vie ».

MAUD HILAIRE SCHENKER

21 | Domaine de la santé 9/08

A lire

Photo: Prisma

Gesundheitsrecht : Ein Kurzlehrbuch

Un ouvrage très intéressant en droit de la santé vient de paraître, Gesundheitsrecht : Ein Kurzlehrbuch.

Il nous offre en effet, en moins de trois cents pages, un large panorama des sujets majeurs du droit de la santé.

Les onze chapitres qui constituent cet ouvrage évoquent tour à tour les ancrages constitutionnels et législatifs du droit de la santé, la protection de la santé en droit public, la lutte contre les épidémies, la recherche médicale sur des sujets humains, les textes réglementant les professions médicales, le droit dit médical, incluant responsabilités civile et pénale, les questions d’assurances sociales (notamment l’assurance-maladie), la législation sur les produits pharmaceutiques, le phénomène de la transplantation et enfin la procréation médicalement assistée ainsi que le clonage.

L’ouvrage permet de comprendre rapidement à quel point, en quelques années, le droit de la santé a eu une expansion rarement égalée dans les autres domaines du droit. Sans jargon inutile, sont regroupées les réponses essentielles en droit de la santé que le professionnel de la santé, le juriste ou l’assureur auraient précédemment cherché longuement dans des textes épars ou parfois rébarbatifs. Ces premières pistes permettent, avec l’aide des nombreuses références bibliographiques, d’approfondir ensuite avec succès chaque domaine abordé.

D’une lecture aisée, ce manuel offre à tout lecteur, juriste ou non, même romand…, de se familiariser avec des sujets qui le touchent, dans sa vie quotidienne et dans sa santé.

L’ouvrage est riche en notes de bas de pages avec références alémaniques et romandes parfaitement à jour. Il est en outre muni d’une table des matières précise et d’un précieux index d’une dizaine de pages qui augmente fortement son utilité. Il compte enfin une courte bibliographie générale pour « faire ses premiers pas » en droit de la santé.

Nous en conseillons sans réserve la lecture.

JEAN PERRENOUD COLLABORATEUR SCIENTIFIQUE INSTITUT DE DROIT DE LA SANTÉ, NEUCHÂTEL jean.perrenoud@unine.ch Références Thomas Gächter/Irene Vollenweider Gesundheitsrecht : Ein Kurzlehrbuch Helbing & Lichtenhahn, Bâle, 2008, 281 pages, 48 francs.

22 | Domaine de la santé 9/08

mandé en 2007 aux assureurs de rembourser provisoirement certaines substances employées lors d’interventions ambulatoires.

Aussi H+ et santésuisse ont-ils signé une convention qui comporte une liste de médicaments ne ­figurant pas sur la LS mais pris en charge par l’assurance de base dans le cadre de traitements hospitaliers ambulatoires. La convention fixe un prix maximal par dosage pour chaque médicament. Les partenaires contractuels, H+ et santésuisse, peuvent chaque mois adapter d’un commun accord la liste des produits et les prix. Les fédérations mettent la liste et la base de calcul des prix à la disposition de leurs membres.

Cette convention ne constitue nullement un élargissement de la liste des spécialités. Elle est une simple solution transitoire pragmatique. L’instauration d’une base légale est nécessaire, au vu de l’utilisation, toujours plus fréquente, de médicaments anesthésiants dans le domaine ambulatoire.

Photo : Prisma

Jusqu’à présent, le remboursement au titre de la LAMal des médicaments anesthésiants utilisés dans le domaine ambulatoire posait problème. D’une part, tous les produits employés ne figurent pas sur la liste des spécialités (LS), étant donné qu’ils étaient autrefois exclusivement utilisés dans le domaine stationnaire ; d’autre part, les substances concernées ne font pas partie des prestations techniques selon TARMED (cat. 28 –3). C’est pourquoi, l’assurance-maladie obligatoire ne couvre pas les coûts de ces médicaments, du moins en théorie.

Il est toutefois incontestable que pour toute intervention – y compris dans le domaine ambulatoire – des anesthésiants, des narcotiques, des hypnotiques, des sédatifs ainsi que d’autres produits sont indispensables. Par ailleurs, selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, les traitements doivent être remboursés dans leur globalité – soit aussi, le cas échéant, les médicaments qui ne figurent pas sur la LS. Pour finir, l’Office fédéral de la santé publique a recom-

23 | En bref 9/08

En

Remboursement des produits anesthésiants dans le domaine hospitalier ambulatoire : H+ et santésuisse trouvent une solution

Essence ou secouristes Le service britannique des ambulances connaît des difficultés financières du fait de la hausse du prix de l’essence. Faire le plein d’essence des ambulances augmente les dépenses de quelque 40 millions de francs suisses. De nombreux responsables des urgences manquent donc de moyens pour engager de nouveaux secouristes.

Mauvais hôpitaux américains : un danger Selon une étude, la probabilité de mourir dans les hôpitaux américains plutôt mauvais est de 70 % plus élevée que dans les hôpitaux de pointe. Durant les trois dernières années, presque 250 000 décès ont été enregistrés. Tous ces cas auraient pu être évités.

Photo : Keystone

Les chiffres les plus récents provenant d’Allemagne montrent combien la Suisse peut être satisfaite de son assurance- maladie obligatoire, de ses primes par tête et de son système de réduction des primes. En Allemagne, l’obligation de s’assurer n’existe certes que depuis le 1er avril et n’inclut pas les retraités assurés à titre privé. Mais en l’espace de trois mois, les arriérés de primes ont déjà atteint la somme de 160 millions de francs suisses. La raison : l’obligation de s’assurer n’est pas assortie de mesures sociales atténuant la charge des primes. La prime minimale, que les personnes sans revenu doivent aussi payer, s’élève à 131 euros ou 200 francs par mois. Il existe bien une possibilité de réduire la prime – mais seulement si la caisse- maladie consent à l’octroyer à l’assuré et uniquement à la condition qu’il n’ait pas recouru à des prestations durant les derniers mois. Les personnes malades n’ont donc aucune chance de bénéficier d’une réduction de prime. De plus, les assurés doivent se déclarer prêts à renoncer partiellement aux prestations afin d’obtenir une réduction de prime.

L’association faîtière allemande des caisses-maladie a, selon le magazine Ersatzkasse, exhorté les députés du Parlement allemand à remédier sans délai à cette situation en entreprenant les réformes légales nécessaires.

Ceci ébranle fortement l’idéal des primes dépendant du revenu en Allemagne et relativise grandement la prétendue folie des primes par tête et des caisses toutes-puissantes en Suisse.

Nouvelles du monde

L’Allemagne connaît de gros problèmes de primes impayées

Service

Les personnes à faible revenu peinent à payer la prime minimale

Mise en garde de l’OMS contre les e-cigarettes Les cigarettes électroniques ne contiennent pas de tabac mais de la nicotine dans la cartouche d’atomisation.

Elles fonctionnent sans combustion, au moyen de batteries au lithium et ne produisent pas de fumée mais de la vapeur d’eau inodore. L’OMS craint que ces produits ne puissent affaiblir la volonté de lutter contre le tabagisme, d’où sa mise en garde.

Inégalité La commission de l’Union européenne tire la sonnette d’alarme en raison de l’inégalité de la prise en charge sanitaire entre l’Est et l’Ouest. En Roumanie, le taux de mortalité des enfants est six fois plus élevé qu’en Suède par exemple. La commission élabore un plan de mesures à long terme.

24 | Service 9/08

Manifestations Organisateur

Fait particulier

Date/lieu

Renseignements

Economicità delle cure : quale valore ? Come misurarla ?

Forum Salute Ticino

Contributions d’Ignazio Cassis, Patrizia Pesenti, Luca Crivelli, Nello Castelli, Franco Denti

12 novembre forumsante@sanofi- Grand Hôtel Eden aventis.com Lugano Paradiso

Répercussions des DRG sur les partenaires tarifaires santésuisse

Contributions notamment de Carlo Conti (conseiller d’Etat BS), Stéphanie Mörikofer (Spitex) et Reto Dahinden (CSS)

14 novembre Hôpital cantonal d’Aarau

www.santesuisse.ch

19 novembre Hôtel Bellevue Palace, Berne

www.novartis.ch

11e Forum Novartis d’économie de la santé Novartis

Thème : « La question de l’utilité dans le système de santé »

Quel financement pour les soins de longue durée dès 2012 ? isesuisse, Institut de santé et d’économie

Thème : Examen de la situation par différents 27 novembre www.isesuisse.ch acteurs et présentation d’expériences faites à Centre de l’étranger conférences, Olten

Dessin : Marc Roulin

Informez-nous de vos manifestations : redaction@santesuisse.ch Plus d’informations sur www.santesuisse.ch

25 | Service 9/08

Service

CTI Medtech Award 2008 : administration transdermique et dosage exact des médicaments

Nouvelle méthode d’administration des médicaments indolore et précise Le prix CTI (Commission pour la technologie et l’innovation) Medtech Award 2008 a été décerné à un projet de micro-aiguilles qui permettent l’administration transdermique, indolore et précise, de médicaments et de vaccins. Le prix a été remis au professeur Yann Barrandon du Laboratoire de Dynamique des Cellules Souches (LDCS) et à Frédéric Neftel, directeur général et président de la société Debiotech SA. Les deux chercheurs ont mis au point, dans le cadre d’un projet CTI, des micro-aiguilles dotées d’une

cavité qui rendent l’administration transdermique de médicaments pratiquement indolore pour le patient. Grâce à ces micro-aiguilles, les médecins peuvent aussi doser exactement la quantité à injecter. En pénétrant avec une extrême douceur sous la peau, ces aiguilles garantissent une cicatrisation rapide du point d’injection. Parmi les domaines d’application envisagés figurent notamment l’insulinothérapie, les traitements hormonaux et la vaccination.

Canton et CFF tirent à la même corde

Offres spéciales et nouveau matériel roulant : les trains régionaux Tessin–Lombardie attirent les cyclistes spéciaux à un prix avantageux pour les excursions à vélo et un abonnement général pour les cycles. En outre, la filiale des CFF qui exploite les trains régionaux Tessin–Lombardie (TILO) a mis en circulation des modèles de trains conçus spécialement pour les cyclistes. De tels modèles existent aussi dans la région bâloise et en Suisse centrale.

Photo : Keystone

En matière de gestion de la mobilité et des transports, le Tessin doit, plus que d’autres cantons, relever de gros défis. La configuration géographique et l’important trafic pendulaire (40 000 personnes par jour) avec l’Italie y jouent pour beaucoup. Le canton du Tessin et les CFF ont donc décidé d’agir conjointement : l’offre « Train–vélo » a pour objectif de promouvoir l’utilisation combinée du train et du vélo, comme l’indique le magazine du bpa. Les CFF proposent des billets

26 | Service 9/08

Avis d’ouverture de l’examen professionnel pour le/la spécialiste en assurance-maladie avec brevet fédéral 2009 L’examen professionnel pour le/la spécialiste en assurance-maladie avec brevet fédéral, organisé par santésuisse, se déroulera comme suit : Lieu :

Lausanne et Olten

Dates :

Examen écrit : Examens oraux :

Admission :

L’examen selon règlement 2008

Sont admis à l’examen les candidats qui

a) sont détenteurs d’une formation d’au moins trois ans, sanctionnée par un certificat fédéral ou d’un certificat de même valeur (p. ex. diplôme reconnu d’une école de commerce, maturité fédérale) et justifient d’une pratique professionnelle d’au moins quatre ans dès la fin des études, dont au moins deux ans dans le domaine de l’assurancemaladie selon la LAMal ;

b) justifient de six ans de pratique professionnelle dans le domaine de l’assurance-maladie selon la LAMal.

L’examen selon règlement 2000

Les candidats / candidates qui ont déjà passé, sans le réussir, l’examen professionnel selon le règlement de 2000 ou la répétition de l’examen selon le règlement de 2000, repasseront l’examen selon le règlement de 2000 et le guide, version 2001. Cette forme d’examen ne sera plus proposée qu’en 2009 et 2010.

Finance d’examen :

CHF 1050.–, payable dès confirmation écrite de l’admission

Inscription :

sur formulaire adéquat, à demander auprès de l’Office de formation de santésuisse, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure, tél. 032 625 41 41, e-mail : ausbildung@santesuisse.ch

Délai d’inscription :

mercredi 7 janvier 2009 (timbre postal)

lundi 11 mai 2009 mardi 12 mai 2009 mercredi 13 mai 2009 jeudi 14 mai 2009

La commission d’examen décide de l’admission à l’examen. Les candidats / candidates sont informés par écrit des résultats. Veuillez vous adresser à l’Office de formation de santésuisse pour tout renseignement complémentaire.

11e Conférence nationale sur la promotion de la santé Jeudi 15 et vendredi 16 janvier 2009, Seedamm Plaza, Pfäffikon (SZ)

La promotion de la santé, enjeu d’une politique de société: pour un impact durable sur les déterminants sociaux Conférencières et conférenciers Thomas Abel, Prof. dr, directeur du département de la recherche sur la santé à l’Institut de médecine sociale et préventive de l’Université de Berne | Robin Cornelius, fondateur et Chairman de Switcher SA, Le Mont-sur-Lausanne | Joachim Eder, président du Conseil de Fondation de Promotion Santé Suisse, Conseiller d’Etat, chef du Département de la santé du canton de Zoug | Hugo Fasel, directeur, Caritas Suisse, Lucerne | Rita Fuhrer, Conseillère d’Etat, cheffe du Département de l’économie publique du canton de Zurich | Michel Graf, MPH, directeur de l’Institut suisse de prévention de l’alcoolisme et autres toxicomanies, Lausanne | Armin Hüppin, Conseiller d’Etat, chef du Département de l’intérieur du canton de Schwyz | Ueli Mäder, Prof. dr, sociologue, Institut de sociologie de l’Université de Bâle | Pierre-Yves Maillard, Président de la Conférence suisse des directeurs de la santé, Conseiller d’Etat, chef du Département de la santé et de l’action sociale du canton de Vaud, Lausanne | Thomas Mattig, dr jur., directeur de Promotion Santé Suisse, Berne | Pasqualina Perrig-Chiello, Prof. dr, présidente du comité de direction du Programme National de Recherche PNR 52, Institut de psychologie de l’Université de Berne | Elisabeth Pott, Prof. dr, directrice de la Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, Cologne, Allemagne | Rolf Rosenbrock, Prof. dr, Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung, FG Public Health, Berlin, Allemagne | Urs Schwaller, dr jur., avocat, Conseiller aux Etats PDC, président de la commission du Conseil des Etats de la sécurité sociale et de la santé publique, Tavel (FR) | Kari Välimäki, secrétaire permanent, Ministère des affaires sociales et de la santé, gouvernement, Helsinki, Finlande | Richard Wilkinson, Professeur en épidémiologie sociale, Division of Epidemiology and Public Health, University of Nottingham Medical School, Queens Medical Centre, Nottingham, Angleterre Des ateliers seront organisés dans le cadre de la Conférence.

Programme détaillé et inscription: www.promotionsante.ch/conference