infosantésuisse Nr. 03/2011 deutsch

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info santĂŠsuisse

Der Patient

Das Magazin der Schweizer Krankenversicherer

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Rund 1,5 Milliarden geben wir jährlich aus für die Behandlung von Diabetes. Die Mitwirkung des Patienten ist für deren Verlauf entscheidend. Interview mit dem Vertrauensarzt von santésuisse.

Der Patient will Informationen.

Krankenversicherer setzen verschiedene Mittel ein, um vor allem chronisch Kranke zu erreichen. Beispielhaft sind die USA.

Der Patient ist für die Kontrolle der Arztrechnung unverzichtbar.

Nur er weiss, wie lange sein Arztbesuch dauerte und wie viele Medikamente er erhalten hat.

Inhalt Im Fokus

4 Eine Annäherung an das Phänomen Patient aus verschiedenen Blickwinkeln 5 Punktlandung: Schweizer sind krank, weil es ihnen eingeredet wird 6 Chronisch Kranke brauchen Instruktion, um ihre Krankheit zu managen 9 Verschiedene Krankenversicherer bieten Diabetikern spezielle Betreuung an 11 Wie Krankenversicherer mit Hochkosten-Patienten umgehen am Beispiel der CSS 12 Zielgerichtete Kurse, Web-Plattformen und Printprodukte im Dienst des Patienten 14 Welches sind die Rechte der Patienten? Was tun, wenn diese Rechte verletzt wurden?

16 Wie Versicherte ihre Arzt-Rechnung selbst kontrollieren können Gesundheitswesen

2 0 Das Schweizer Gesundheitswesen hat Vorzeigecharakter, aber vorwiegend im Ausland 20 News aus aller Welt 21 Die Branchenlösungen der Krankenversicherer punkten beim Datenschutz 22 Der gute Service der Krankenversicherer sorgt für gute Noten bei den Kunden Rubriken

1 0 Buchtipp: Management von Hochkostenfällen im Schweizer Gesundheitswesen 15 Grafik des Monats: Der Röstigraben lebt auch bei den Ausgaben pro Versicherten 18 3 Fragen an: Josef Bächler, Leiter Stiftung Zurich vitaparcours 19 klipp&klar: Drei Gründe, warum Myozyme nicht auf die Spezialitätenliste gehört

Nr. 3, juli 2011.

Erscheint sechsmal jährlich Abonnementspreis Fr. 54.− pro Jahr, Einzelnummer Fr. 10.− Herausgeber und Administration santésuisse, Die Schweizer Krankenversicherer, Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn Verantwortliche Redaktion Silvia Schütz, Abteilung Kommunikation, Postfach, 4502 Solothurn, Tel. 032 625 41 53, Fax 032 625 41 51, E-Mail: redaktion@santesuisse.ch Herstellung: Rub Graf-Lehmann, Murtenstrasse 40, 3001 Bern Gestaltungskonzept: Pomcany’s Layout und grafiken: Henriette Lux Anzeigenverwaltung: Alle Inserate − auch Stelleninserate − sind zu richten an: «infosantésuisse», Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn E-Mail: redaktion@santesuisse.ch Abonnementsverwaltung Tel. 032 625 42 74, Fax 032 625 41 51 Homepage: www.santesuisse.ch Titelbild: Prisma ISSN 1660-7228

Bärenstark Zugegeben, ein gewisser Jö-Effekt löst das Titelbild dieser Ausgabe aus. Der Teddybär – ist er nicht ein herziges, harmloses Spielzeug für Gross und Klein? Für Pharmavertreter, gesponserte Krankheitsvereinigungen und Ärzte? Diesen Eindruck gewinnt auf jeden Fall, wer die Punktlandung liest (S. 5).

Und das «Pflästerli» kennzeichnet die Stelle, an der Teddys überforderter Kopf auf die Computertastatur aufschlug, als die Informationsflut zu seiner Krankheit über ihn hinwegrollte (S. 4).

Doch Obacht, die Mundpartie scheint keck und selbstbewusst auszudrücken: «Ihr habt mich alle unterschätzt!» Dieser Gedanke dürfte dem Arzt kommen, wenn der Teddy mit stichhaltigen Argumenten Positionen auf der Rechnung streicht (S. 16).

Gänzlich zum Wolf im Bärenpelz mutiert er, wenn er dem Leistungserbringer diktiert, welche Behandlung er bitte auch noch möchte. Blättern Sie auf die Titelseite: Der rechte Teddyarm wandert doch genau genommen zur Spritze hin, nicht umgekehrt (S. 6).

Was eigentlich, wenn dem Bär Unrecht geschieht, weil er beim «Dökterle» glattrasiert statt gewaschen wird oder plötzlich ein Auge fehlt? Teddy lässt sich keinen Bären aufbinden und weiss um seine Rechte (S. 14).

Willkommen beim Thema dieses Heftes: Der Patient. Je mehr Akteure man zu ihm befragt, desto mehr Facetten gewinnt er.

Im Fokus dieser Ausgabe steht der chronisch kranke Patient. Er kann den Verlauf seiner Krankheit entscheidend beeinflussen, wenn er weiss, wie (S. 6 – 8).Vor allem braucht er gut aufbereitete Information (S. 12), Instruktion, Motivation und Unterstützung bei der Organisation seiner Behandlung (S. 9), wie am Beispiel Diabetes 2 ausführlich gezeigt wird.

Die Krankenversicherer unterstützen chronisch Kranke mit Case Management und Desease-Programmen (S. 11). Das Ziel ist, den Patienten ins Zentrum zu stellen. Er soll seine Krankheit in den Griff bekommen und Folgekrankheiten verhindern. Dafür braucht er Kompetenzen (S. 9). 20 Prozent chronisch Kranke verursachen 70 Prozent der Ausgaben. Setzt man hier richtig an, ist der Effekt bärenstark.

Frohes Lesen,

3 | Editorial 3/11

Silvia Schütz Chefredaktorin infosantésuisse

Annäherung an ein Phänomen

Der Patient Der Patient – wer ist das? Das hängt davon ab, wer gefragt wird und aus welcher Perspektive man sich dem Phänomen annähert: Für die einen ist er mündig und weiss, was er braucht. Für die anderen gleicht er einem Spielball im Kräftefeld verschiedener Akteure, die ihn für ihre Zwecke missbrauchen.

Foto: Keystone

Der Patient möchte mehr Entscheidungskompetenz und ist aufgrund von medizinischen Internetseiten und elektronischer Vernetzungen auch zunehmend besser informiert.1 Der Patient gestaltet als Konsument aber auch die Ausgaben mit. Durch sein Verhalten hat er zur Änderung des Versicherungsgedankens in der Grundversicherung beigetragen. Der Versicherungszweck bei Inkrafttreten des KVG 1996 war das Verhindern wirtschaftlicher Not durch schwere Krankheiten.

Heute herrschen der Ausbau des Leistungskataloges, eine höhere Anspruchsmentalität und der Wunsch nach Vollversorgung zum Nulltarif vor. Das hat seinen Preis: Pro Kopf haben die Kosten im Gesundheitswesen seit der Einführung des KVG von 1723 auf 2748 Franken pro Jahr zugenommen.2 Das entspricht 60 Prozent.

Die jährlich steigenden Kosten im Gesundheitswesen haben dazu geführt, dass auch für den Staat und die Leistungserbringer die Eigenverantwortung des Patienten für seine Gesundheit zunehmend wichtiger wird. Prävention und Eigenverantwortung lauten hier die Stichworte.3 Damit der Patient diese aktive Rolle wahrnehmen kann, muss er über Kompetenzen in Bezug auf Krankheiten, deren Verhinderung und deren Behandlungsmöglichkeiten verfügen. Ebenfalls unabdingbar ist Systemwissen. An der Frage, ob und inwieweit der Patient wissend, mündig und eigenverantwortlich

ist, scheiden sich die Geister. Befürworter sehen den Patienten als «Co-Produzent seiner Gesundheit» und als «mündige Person, die sich selbst organisiert und heilt», so Zukunftsforscherin Karin Frick vom GDI. Letzteres geschieht durch zunehmende Automation einfacher medizinischer Handlungen und dank der vielschichtigen, weltweiten Vernetzung durchs Internet. Die gleiche Mündigkeit billigt die Zukunftsforscherin dem Patienten auch beim Umgang mit seinen vielfältig hinterlassenen Datenspuren (Facebook, Google, iPhone) zu.4 Die Überzeugung am anderen Ende des Meinungsspektrums ist pessimistischer: «Der Patient ist heillos überfordert und geht in der Informationsflut unter». So Heinrich von Grünigen, Präsident der Adipositas-Stiftung. Auch zahlreiche Ärzte teilen seine Meinung. Ebenfalls empfänglich (siehe der eingeredete Kranke) ist der Patient für Krankheiten, die durch interessierte Kreise propagiert und durch die Medien an die Öffentlichkeit getragen werden.

Und was sagt der Patient dazu? Darüber gibt die jährliche Umfrage sondage santé Auskunft. Demnach ist der Patient gut informiert über die Leistungen der Krankenversicherer, die ihm nützen, aber es hapert, sobald es darum geht, welche Funktion die Krankenversicherungen im Gesundheitssystem einnehmen.5 Und: Die Patienten möchten zwar die hohe Qualität beibehalten und gleichzeitig sparen, aber bitte nicht bei sich selbst. Die fehlende Systemkompetenz wäre einerseits wichtig, um das gesamte medizinische Versorgungsund Versicherungsangebot sinnvoll zu nutzen. Andererseits wäre es hilfreich, um Sinn und Zweck der Krankenversicherungen als Teil des Gesundheitswesens besser zu verstehen.

Parallel zum Staatsbürger, der seine Interessen im Rahmen der Demokratie vertritt, ist auch der Patient in ein überge-

Der Patient lebt auf grossem Fuss: Seit Einführung des neuen Krankenversicherungsgesetzes sind seine Ausgaben um 60 Prozent gestiegen.

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Punkt landung

Foto: ZVG

Urs P. Gasche ist freier Publizist und Co-Autor des Buchs «Schluss mit dem Wachstumswahn – Plädoyer für eine Umkehr», Rüegger Verlag, Fr. 19.50

Der eingeredete Kranke Eben sind die neusten Zahlen zu den Gesundheitsausgaben erschienen: Sie stiegen im Jahr 2009 um 4,3 Prozent auf 61 Milliarden Franken. Das sind pro Einwohner 7836 Franken.

2748 Franken davon zahlte die obligatorische Krankenversicherung. Falls die Gesundheits-Ausgaben im gleichen Rhythmus weiter wachsen, zahlen wir in nur 16 Jahren doppelt so viel!

Doch viele Schweizer sind nicht krank, weil sie krank sind.

Vielmehr reden ihnen Ärzte, Apotheker und Pharmamanager das ein. «Man kann viel Geld machen», kommentierte das British Medical Journal, «indem man Gesunde überzeugt, sie seien krank.» Um dieses «Patientengut» wetteifern die ärztlichen Fachgesellschaften, Pharmafirmen und Hersteller von Medizinalprodukten mit kühnen Schlagzeilen, welche die Medien gern verbreiten. Sie rücken ihre jeweilige Disziplin in den Vordergrund und zeichnen ein schwarzes Bild vom helvetischen Gesundheitszustand: Angeblich leiden 1,4 Millionen Schweizerinnen und Schweizer an chronischen Schmerzen, 900 000 an einem Reizdarm, 740 000 an einer Unterfunktion der Schilddrüse, 500 000 plagt die Inkontinenz, 400 000 haben eine Diabetes, 365 000 befinden sich in einer behandlungsbedürftigen Depression, 150 000 klagen über Schuppenflechte, und 70 000 haben ein offenes Bein. Die Schweiz, ein Lazarett!

Das ist ganz im Sinn von Schweizer Ärzten, weil sie mit jeder Konsultation, jeder Arztkontrolle, jeder Diagnostik und mit jeder Therapie ihr Einkommen aufbessern können.

Die Pharmafirmen mischen umso kräftiger mit, als sie für ihre Medikamente hohe Preise verlangen können. Ein Beispiel: Die Schweizer Krankenversicherer mussten im letzten Jahr allein für den Cholesterin-Senker Sortis 155 Millionen Franken aus-

gegeben. 128 Millionen davon hätten sie sich sparen können, wenn die Kassen für Sortis nur so viel zahlen müssten wie in Deutschland. Für die meistverkaufte Packung mit hundert Tabletten blättern Schweizer Kassen 212.20 Franken hin, während die deutschen Krankenversicherer dafür lediglich umgerechnet 32.50 Franken zahlen müssen.

Der exorbitante Preis in der Schweiz hat zwei Gründe: Erstens werden die Kassen dazu verknurrt, die teuersten Medikamente zu vergüten, selbst wenn es viel günstigere der gleichen Wirkstoffgruppe gibt, die den Zweck ebenso gut erfüllen. Zweitens stützt sich das Bundesamt für Gesundheit (BAG) auf einen Preisvergleich mit einigen europäischen Ländern, welcher der Fiktion näher kommt als der Realität. Dagegen können die Krankenversicherer nichts tun. Sie dürfen Entscheide des BAG nicht anfechten. Das ist nur Pharmafirmen erlaubt.

Derweil können sich Patienten an die Weisheit des über 80-jährigen Linguisten und Publizisten Wolf Schneider halten.

Er möchte genussvoll essen und trinken, seinen Cholesterinspiegel ignorieren und seinen Darm ungespiegelt lassen, und zwar ohne ein schlechtes Gewissen zu haben. Im Voraus zu erfahren, wann und woran er sterben wird, wäre für ihn «eine grauenvolle Einbusse an Lebensqualität». Schneider fragt: «Wenn wir nicht der ‹Volksseuche› Herztod erliegen dürfen, sollen wir dann lieber an Krebs sterben – mit dem Risiko, dass das Sterben wahrscheinlich langwieriger, schmerzlicher und ekelhafter sein wird?» Auf seiner Todesanzeige könne stehen: «Unser Vater, Grossvater, Lehrer und Freund ist ungespiegelten Darmes, ohne PSA-Tests und ohne täglichen Hormonersatz gestorben.»

ordnetes System eingebettet: die Solidargemeinschaft der Prämienzahler, bestehend aus allen in der Schweiz lebenden Menschen.

Die Grundfragen sind in beiden Systemen dieselben: Gehen die Interessen des Kollektivs oder des Individuums vor?

Wo ist die Grenze zwischen der individuellen Freiheit und den Interessen der Gemeinschaft zu ziehen? Wer zieht diese Grenze? Was sind die Konsequenzen? Die perfekte Lösung gibt es nicht. Für die Demokratie und die Solidargemeinschaft der Prämienzahler gilt: Das Interesse der Gemeinschaft steht oft über den Interessen des Individuums: Sei es im Fall der Solidargemeinschaft bei der Weitergabe von Daten für die Rechnungskontrolle, damit wir keine unnötigen Ausgaben

berappen müssen. Oder bei der Beschränkung von Behandlungen, deren Kosten-/Nutzenverhältnis nicht stimmt.

Silvia Schütz

Careum, «Patientenbildung in der Schweiz», Working Paper, 2010.

Provisorische Zahlen des BfS für 2009. Kosten und Finanzierung des Gesundheitswesens. Herausgegeben 29. April 2011.

3 vgl. Working Paper zur Patientenbildung Careum und infosantésuisse 5/10.

Welche Prävention brauchen wir?

4 Frick, Karin, GDI Rüschlikon: «Eine neue Datenkultur statt neuer Verbote», 12. Juni 2011, Sonntagszeitung, S. 2, Fokus Standpunkte und infosantésuisse 06/10, eHealth kommt!

5 sondage santé 2009, infosantésuisse 07/10, S. 4 –7.

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5 | Im Fokus 3/11

Diabetes Typ 2 liesse sich durch eine gesunde Lebensführung weitgehend vermeiden

Patienten zu Eigenverantwortung motivieren Die Rolle der Patienten hat sich verändert.

Chronisch Kranke werden heute viel stärker ins Behandlungskonzept einbezogen. Bei Diabetes Typ 2 ist die Mitwirkung der Patienten für den Verlauf der Krankheit entscheidend. Das zeigt das Gespräch mit Reto Guetg, Vertrauensarzt von santésuisse.

«Die Zukunft ist chronisch» titelte kürzlich eine Fachzeitschrift. Teilen Sie diese Feststellung?

Die Zunahme der chronischen Krankheiten ist schon seit einiger Zeit spürbar. In Hausarztpraxen betreffen heute etwa zwei Drittel der Konsultationen chronisch Kranke. Ein weiterer Anstieg kommt schon allein wegen der steigenden Lebenserwartung auf uns zu. Auch ein Grossteil der Gesundheitskosten – rund 70 Prozent – ist auf chronische Krankheiten und Mehrfacherkrankungen zurückzuführen.

in der Medizin eine Art Reparaturwerkstätte, die ihren Körper wieder vollständig herstellt. Solch übertriebene Ansprüche sind auch in der Praxis zu spüren. Schon vor rund zehn Jahren hat eine Studie des Tessiner Gesundheitsökonomen Gianfranco Domenighetti gezeigt, dass bei rund einem Drittel der Arztkonsultationen Patienten von sich aus zusätzliche Untersuchungen, Medikamente und weitere Zusatzleistungen verlangen. Das Anspruchsverhalten hat inzwischen noch zugenommen.

Die Studie hat aber auch gezeigt, dass die Mehrheit der Ärzte in diesem Fall bereit ist, mehr als das Notwendige zu tun.

Krankenversicherer betonen im Kampf gegen die Kostenentwicklung immer wieder die Eigenverantwortung aller. Überschätzen sie das Sparpotenzial, da doch ein Grossteil der Kosten durch chronisch Kranke verursacht wird und nicht durch diejenigen Versicherten, die unnötig zum Arzt rennen?

Dass die Ärzte in vielen Fällen den Zusatzwünschen nachgeben, ist nicht erstaunlich. Der Arzt baut über Jahre ein Vertrauensverhältnis zu vielen seiner Patienten auf, er ist sozusagen ihr Anwalt und Berater in gesundheitlichen Fragen. Er kann ihnen zwar raten, was für sie nötig und sinnvoll ist, aber eine Bitte abzuschlagen, eine Leistung zu verweigern, ist schon sehr heikel. Den Ärzten deswegen vorzuwerfen, sie handelten nur aus wirtschaftlichen Interessen, ist ungerecht.

Auch chronisch Kranke können Verantwortung wahrnehmen. Sie können den Verlauf ihrer Krankheit(en) beeinflussen und damit Folgeschäden und Folgekosten vermeiden. Sie brauchen aber oft Information, Motivation und Instruktion, damit sie ihre Krankheit selber managen können.

Keine Zeitung ohne Medizinbeilage, kein TV-Sender ohne Medizinsendung, Millionen von Beiträgen zur Gesundheit im Internet. Haben sich die Patienten verändert?

Ist die Einzelpraxis mit der Behandlung der wachsenden Zahl an chronisch Kranken und multimorbiden Patienten überfordert? Gehört die Zukunft vernetzten Institutionen wie Ärztenetzen, HMOs und Desease-ManagementProgrammen?

Managed Care-Modelle sind eine wichtige Entwicklung in der Gesundheitsversorgung. Ihre Bedeutung wird weiter zunehmen – mit oder ohne Gesetzesänderung. Trotzdem wird es die Hausarztpraxis als Einzelpraxis ohne Anschluss an ein Managed Care-Modell weiter geben, und sie hat auch ihre Vorteile bei der Betreuung chronisch Kranker. Denn nicht das Modell ist bei der Betreuung entscheidend, sondern die Konstanz der Beziehung, das gegenseitige Vertrauen.

Chronisch Kranke brauchen zudem ein gut funktionierendes nicht medizinisches Betreuungsnetz, bestehend aus Spitex, Ernährungsberatung, Ergotherapie, Physiotherapie, Apotheke. Auch dieses Netz sollte möglichst konstant sein. Ein solches Netz kann ein erfahrener Hausarzt genauso wie die HMO garantieren. Ebenso kann er externe Betreuungs- und Schulungsprogramme nutzen.

Die Medizin macht dauernd Fortschritte. Verändern die wachsenden Diagnose- und Eingriffsmöglichkeiten die Ansprüche der Patienten?

Das ist zweifellos so. Viele Menschen haben übermässige Erwartungen an die Medizin. Sie strapazieren oder ruinieren mit ihrem Lebensstil ihre Gesundheit und sehen dann

Im Grunde genommen finde ich es gut, dass den Patienten heute ein breites Wissen über Gesundheit und Krankheit zur Verfügung steht. Aber das genügt nicht.

Sie müssen das Gehörte und Gelesene im konkreten Fall auch verarbeiten und einordnen können, und das geht kaum ohne die Hilfe des Arztes. Man muss natürlich auch wissen, dass der Gesundheitsmarkt sich der Medien bedient. Viele Informationen sind gesteuert. Sie wollen vor allem Nachfrage nach Produkten und Dienstleistungen schaffen; dabei hilft ein wissenschaftlicher Anstrich.

Hat sich die Compliance (Therapietreue, Bereitschaft eines Patienten zur aktiven Mitwirkung an therapeutischen Massnahmen) verbessert?

Das ist schwer zu sagen. Ich stelle einfach fest, dass die Compliance kein Problem ist, wenn die Erkrankung akut und der Leidensdruck gross ist. Ist das Leiden aber noch nicht spürbar, wie beim Bluthochdruck, so ist sie schwieriger zu erreichen. Ich versuche aber, die Patienten möglichst in meine Überlegungen einzubeziehen. Denn was man versteht, kann man besser nachvollziehen und das führt auch zu einer besseren Compliance. Aufklärung ist allerdings teuer, sie braucht Zeit, soll sie zum Erfolg führen. Im heutigen System ist sie nicht adäquat abgegolten.

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Heute, wo Gesundheit in der Gesellschaft einen so grossen Stellenwert hat, sollte man meinen, verhalten sich die Menschen vernünftiger. Sind sie tatsächlich gesundheitsbewusster geworden? Zeigt die Aufklärung Wirkung?

Es gibt Anzeichen, dass sie Wirkung zeigt. So bewegen sich die Leute in der Schweiz im Durchschnitt etwas mehr als vor ein paar Jahren. Ein Drittel bleibt aber nach wie vor passiv.

Männer ab 40 rauchen massiv weniger, leider junge Frauen mehr. Seit 2004 ist der Zigarettenverkauf um rund 15 Prozent zurückgegangen. Auch die Zahl der Übergewichtigen stagniert in jüngster Zeit.

Trotzdem nimmt eine Zivilisationskrankheit wie Diabetes Typ 2 weiter zu.

Von einem veränderten Verhalten ist hier noch nichts zu spüren. Zuerst muss sich der positive Trend beim Ess- und Bewegungsverhalten bestätigen und verstärken, und dann dauert es eine Weile, bis er in der Praxis spürbar ist. Aber wir sind heute mit den Folgen des ungesunden Verhaltens der letzten 30 Jahre konfrontiert. Bei Diabetes sind diese Folgen für die Betroffenen sehr belastend und für das Gesundheitswesen sehr teuer. Schlecht behandelt kann die Krankheit zu Schädigungen von Nieren, Nerven und Augen bis hin zu Fuss- und Beinamputationen führen. Dabei liesse sich der Typ 2 Diabetes (sogenannte Altersdiabetes) durch eine gesunde Lebensführung weitgehend vermeiden oder wenigstens sehr günstig beeinflussen.

Und wenn man schon Diabetes hat, sind dann Spätfolgen noch vermeidbar?

Je früher die Krankheit entdeckt wird, umso besser lässt sie sich behandeln. Diabetes Typ 2 ist ein gutes Beispiel dafür, wie viel chronisch Kranke, wenn sie ihre Verantwortung wahrnehmen, zu einem guten Verlauf der Krankheit beitragen können. Die Krankheit lässt sich zwar nicht heilen, aber man kann sie mit einer guten Blutzuckerregelung in den Griff bekommen.

Und was können die Betroffenen tun?

Das Wichtigste ist, die Ernährung umzustellen und sich mehr zu bewegen und – bei Übergewicht – abzunehmen. Und natürlich braucht es Disziplin bei der Kontrolle von Blutzucker und Blutdruck, überhaupt bei der ganzen Therapie.

Trotz der guten Behandlungsmöglichkeiten sind aber die Folgen und die Folgekosten dieser Krankheit noch immer ein grosses Problem. Viele Betroffene sind offenbar beratungsresistent. Wie erklären Sie sich das?

Dr. med Reto Guetg ist Allgemeinpraktiker in eigener Praxis und Vertrauensarzt von santésuisse.

Das grosse Problem ist die Anpassung des Lebensstils wie Ernährungsumstellung und mehr Bewegung. Patienten fürchten, an Lebensqualität einzubüssen. Viele bringen die notwendige Disziplin dafür nicht auf. Andere sind nachlässig bei der Einnahme von Medikamenten oder dem Spritzen von Insulin.

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Fotos: Walter Imhof, www.fotolyrium.ch

Die Versicherer sollten sich zusätzliche Anreize für eine Verhaltensänderung überlegen, etwa Prämienermässigungen.

Wie lässt sich die Situation verbessern?

Immer mehr setzen Spitäler, Ärztenetze, aber auch Versicherer bei der Behandlung des Typ-2-Diabetes auf umfassende Betreuungsprogramme (Bewegung, Ernährungsberatung, Diabetesberatung, ärztliche Betreuung). Solche Programme halte ich für sehr wichtig. Es ist gut, dass sie seit zwei Jahren kassenpflichtig sind. Ziel muss ein flächendeckendes Angebot in der ganzen Schweiz sein. Denn die bisherigen Erfahrungen mit den Programmen sind sehr positiv.

Sind nicht jene Patienten am schwierigsten von solchen Programmen zu überzeugen, die es am nötigsten hätten?

Es handelt sich hier auch um ein schichtspezifisches Problem. Man müsste deshalb niederschwellige Angebote auf Quartierebene prüfen. Die Versicherer sollten sich zusätzliche Anreize für eine Verhaltensänderung überlegen, etwa Prämienermässigungen bei konsequenter und erfolgreicher

Teilnahme an Betreuungs- oder Rehabilitationsprogrammen.

Noch besser wäre es natürlich, wenn man die Leute noch vor Ausbruch der Krankheit erfassen könnte, nämlich schon dann, wenn die Risikofaktoren erkennbar werden. Das gilt für alle chronischen Krankheiten.

Und wie soll das geschehen?

Indem man die Prävention im KVG weniger stiefmütterlich behandelt. Man könnte zum Beispiel die Risikostratifizierung, das heisst das kurze Abfragen von Gesunden auf Gewicht, Ernährung, Trinkverhalten, Rauchgewohnheiten und Impfstatus, in der Grundversorgung separat abgelten. Mit relativ wenig Aufwand würde man so langfristig eine grosse Wirkung erzielen.

Interview: Walter Frei

Volkskrankheit Diabetes Typ 2 Diabetes mellitus (im Volksmund Zuckerkrankheit) ist eine Stoffwechselstörung, die zu einem erhöhten Blutzuckerspiegel führt.

Beim Typ 1-Diabetes, der vor allem junge Menschen betrifft, wird aufgrund einer Fehlsteuerung des Immunsystems die Insulinproduktion der Bauchspeicheldrüse unterbunden. Ohne Insulin kann aber der durch die Verdauung gebildete Zucker nicht mehr aus dem Blut in die Zellen aufgenommen werden. Im Falle von Typ-2Diabetes (90 Prozent der Diabetesfälle) produziert die Bauchspeicheldrüse zwar noch Insulin, aber oft nicht genügend oder der Körper kann es nicht mehr wirksam verwenden, um Blutzucker in Energie umzuwandeln (Insulinresistenz).

Bei der Entstehung von Diabetes Typ 2 spielen Erbfaktoren eine wichtige Rolle, aber ebenso falsche Ernährung, Übergewicht und Bewegungsmangel. Die Krankheit betrifft vor allem Menschen in der zweiten Lebenshälfte (deshalb auch der Begriff Altersdiabetes). Immer häufiger wird sie nun auch bei übergewichtigen Jugendlichen und jungen Erwachsenen diagnostiziert.

Diabetes lässt sich mit einer guten Blutzuckereinstellung unter Kontrolle halten. Diese kann beim Typ 2 – vor allem im Anfangsstadium – erreicht werden durch Gewichtsabnahme, richtige Ernährung und ausreichende Bewegung. Meistens ist zusätzlich eine Therapie mit Medikamenten oder mit Insulin nötig.

In der Schweiz gibt es keine zuverlässigen Daten über die Anzahl Diabetiker oder über die Kosten der Behandlung an sich bzw. der Spätfolgen des Diabetes. Schätzungen gehen davon aus, dass rund fünf Prozent der Bevölkerung von Diabetes betroffen sind, das heisst gegen 400 000 Personen. Die Behandlungskosten werden auf rund 1,5 Mrd. Franken geschätzt. Hinzu kommen noch einmal so hohe Folgekosten für Gefäss-, Augen-, Nieren- und Nervenschädigungen. Die Schweizerische Diabetesgesellschaft rechnet mit jährlich 20 000 neu diagnostizierten Fällen und damit einer starken Zunahme der Krankheit in den nächsten Jahren. Der Begriff Volkskrankheit ist also durchaus zutreffend.

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Verschiedene Krankenversicherer bieten Diabetes-Patienten ein Betreuungsprogramm an

Kompetenz der Patienten stärken Der Beitrag, den Patienten selber zur Erhaltung ihrer Gesundheit oder zum optimalen Verlauf ihrer Krankheit leisten können, wird noch immer unterschätzt. Neue Behandlungsansätze sehen aber gerade hier ein grosses Sparpotenzial.

Bei vielen chronischen Krankheiten können die Betroffenen den Krankheitsverlauf vor allem im Frühstadium massgeblich beeinflussen und sich damit Leiden sowie dem Gesundheitswesen Kosten ersparen. Das ist umso wichtiger, als mit unserem modernen Lebensstil und der Alterung der Gesellschaft eine starke Zunahme der chronischen Krankheiten verbunden ist. Damit erhalten neue Behandlungsansätze unter den Begriffen Desease-Management und Chronic Care einen immer grösseren Stellenwert. Ein Hauptziel ist dabei die Stärkung des Selbstmanagements der Patienten. Es soll erreicht werden durch das Arbeiten mit strukturierten Betreuungsprogrammen und in Betreuungsgruppen.

Patienten nehmen grossen Einfluss auf die Krankheit

Ein Beispiel, bei dem die Patientinnen und Patienten einen besonders grossen Einfluss auf den Verlauf ihrer Krankheit haben, ist Diabetes Typ 2. Unbehandelt führt diese Krankheit im Verlauf der Jahre zu Schädigungen der Gefässe, Nerven, Nieren und Augen. Solche Spätfolgen lassen sich jedoch

Kostenübernahme durch die Krankenversicherung Rehabilitationsprogramme: Seit dem 1. Juli 2009 werden die Kosten für die Teilnahme an Diabetes-Rehabilitationsprogrammen von der Krankenversicherung übernommen. Die Einzelheiten sind im Anhang 1 (Punkt 11 Rehabilitation) der KrankenpflegeLeistungsverordnung (KLV) geregelt.

Diabetesberatung: Für die Diabetesberatung zuständig sind nach wie vor die Diabetesberatungsstellen der schweizerischen Diabetesgesellschaft. Sie sind Leistungserbringer nach KVG für Beratung und Schulung im Umgang mit Diabetes. Die Einzelheiten regelt Art. 9c KLV.

mit der richtigen Behandlung grösstenteils vermeiden oder zumindest weit hinausschieben. Um die Kompetenz und die Eigenverantwortung der Diabetespatienten zu fördern, werden seit einigen Jahren spezielle Betreuungs- oder Rehabilitationsprogramme angeboten. Sie bezwecken Veränderungen im Lebensstil wie Ernährungsumstellung und mehr Bewegung sowie eine gute Motivation für die notwendigen Kontrollen und Behandlungen. Untersuchungen zeigen, dass sich solche Programme sehr positiv sowohl auf die Blutzuckerwerte als auch auf das Krankheitsmanagement auswirken.

Foto: Keystone

Ziel ist der Aufbau eines schweizweiten Netzes

Die Änderung der Lebensgewohnheiten ist ein zentraler Punkt bei der Behandlung von Diabetes Typ 2. Dafür braucht es viel Motivation und Unterstützung.

Vor einigen Jahren wurde am Inselspital in Bern das DIAfit-Programm entwickelt und mit Unterstützung von Diabetologen, Sporttherapeuten und Krankenkassen auf- und ausgebaut. Das ambulante Rehabilitationsprogramm dauert 12 Wochen und wird dann abgelöst durch ein Langzeitprogramm in regionalen DIAfit-Gruppen. Heute gibt es bereits ein gutes Dutzend solcher Programme. Ziel ist der Aufbau eines schweizweiten Netzes.

Verschiedene Krankenversicherer bieten Diabetespatienten in Zusammenarbeit mit dem Telemedizinzentrum Medgate ein Betreuungsangebot an. Am weitesten fortgeschritten ist das Programm der CSS, in dem der behandelnde Arzt eingebunden ist und Regionalstellen der schweizerischen Diabetesgesellschaft eine ergänzende Gruppenbetreuung durchführen (s. Seite 11). Erwähnt werden muss auch das Telefoncoaching der Sanitas, das 2010 mit 300 Versicherten als Pilotprogramm gestartet und wissenschaftlich von Diabetologen des Universitätsspitals Zürich begleitet wurde. Aufgrund der positiven Resultate (Senkung des HbA1c um durchschnittlich 0,55 Prozent und bessere Patientenkompetenz) wird das Programm weitergeführt.

Bis jetzt konnte erst ein kleiner Teil der Diabetesbetroffenen von strukturierten Betreuungsprogrammen profitieren.

Mit einem weiteren Ausbau der Programme bis hin zu einem flächendeckenden Angebot könnte die Qualität der Betreuung verbessert und ein erhebliches Sparpotenzial erschlossen werden.

Walter Frei

9 | Im Fokus 3/11

Buchtipp: Management von Hochkostenfällen

Achtung, Achtung, Reformstau – bitte auflösen!

20 Prozent der Kranken verursachen 70 Prozent der Gesamtkosten im Gesundheitswesen. Sie leiden meist an komplexen, multimorbiden Krankheiten. Können diese Kosten durch eine bessere Betreuung, also eine integrierte Versorgung, gesenkt werden? Ja, sie können. Die Mittel und Wege sind bekannt, allein, sie werden nicht umgesetzt.

«Das Schweizer Gesundheitswesen ist im internationalen Vergleich teuer und ineffizient». So lautet die These von Nadine Engler, der sie im Rahmen ihrer Dissertation nachgeht.1 Engler schlägt folgende Lösung vor: «Aufgrund der asymmetrischen Kostenverteilung ist es möglich, durch optimale Fallführung von Hochkostenfällen Kosten einzusparen und die Qualität der medizinischen Behandlungen zu verbessern. Dadurch können die schweizerischen Gesundheitsausgaben gesenkt bzw. die Effizienz gesteigert werden».

In Deutschland und Grossbritannien werden die dazu nötigen Instrumente bereits breit benutzt, in der Schweiz kommen sie zunehmend sporadisch zum Zug. Dabei handelt es sich um das Disease Management (DM) und das Case Management (CM). Um den beobachtbaren Aufschwung zu fördern, muss das schweizerische Gesundheitssystem reformiert werden, so Engler.

Leistungserbringer müssen von Vorurteilen abrücken

Der erste und wichtigste Schritt in diese Richtung ist laut Nadine Engler, die Qualität in medizinischen Institutionen zu messen. In diesem Bereich steht die Schweiz im Vergleich mit den USA und anderen europäischen Ländern noch am Anfang. Vor allem müsse die Qualitätsmessung in den Spitälern verbindlich und nach einheitlichen Kriterien zur Vorschrift werden. Erst das gibt den Case-Managern die nötigen Informationen in die Hand, damit sie das optimale Spital für den von ihnen betreuten Kranken auswählen können.

Eine Verbesserung der Datenlage bedingt jedoch einen Abbau des restriktiven Datenschutzes. Solange weder Bundesämter noch Krankenkassen eine Diagnose- und Leistungsstatistik führen können, sind Analysen der Hochkostenfälle in Bezug auf Effizienz und Qualität unmöglich. Allerdings widersetzen sich die Leistungsbringer mit dem Argument des Datenschutzes, die nötigen Daten zu liefern.

Der verbesserte Risikoausgleich ist ein Muss

Kranke, die hohe Kosten verursachen, sind so genannte «schlechte Risiken». Engler plädiert deshalb für einen verbesserten Risikoausgleich, der neu die Diagnose der Hochkostenfälle berücksichtigt. Damit die Krankenkassen einen Anreiz haben, in Case- und Disease- Management zu investieren, müsse ein Wettbewerb um Hochkostenfälle entstehen. Schliesslich weist die Studie darauf hin, dass die durchschnittlichen Kosten für Medikamente in der Schweiz im internationalen Vergleich immer noch recht hoch sind und

dass diese wie auch die Preise für extreme kostenintensive Spitalbehandlungen gesenkt werden sollten. So verursacht eine Niereninsuffizienz durch die anschliessende Nierenwäsche Ausgaben von rund 200 000 Franken. Grosse Operationen bei Tumoren oder Transplantationen sind ebenfalls mit enorm hohen Ausgaben verbunden.

Was bereits richtig gemacht wird

Als «sehr unterstützend» auf das Management von Hochkostenfällen bezeichnet Engler die zurzeit diskutierten, generellen Reformvorschläge, so die monistische Spitalfinanzierung, den Abbau des Vertragszwanges und die Erhöhung des Selbstbehaltes für Versicherte. Diese Vorschläge werden von santésuisse seit langem unterstützt. Den einzig unbestrittenen Punkt in der gesundheitspolitischen Debatte sieht die Autorin im erheblichen Reformbedarf. Hindernisse für grössere Reformschritte ortet sie in Widerständen von Seiten der Interessenverbände, der Akteure des Gesundheitswesens und des intensiven Lobbyings. Offen bleibe die Frage, wieviel Zeit und Kostendruck die Politik noch benötige, um die hängigen Reformen zu verwirklichen. Engler ist davon überzeugt, dass bei optimal ausgestaltetem Management die Versorgungssituation und die Behandlungsqualität der Hochkostenfälle verbessert und die Kosten gesenkt werden können.

Josef Ziegler

Engler, Nadine: «Management von Hochkostenfällen im Schweizer Gesundheitswesen, Analyse und Reformvorschläge, in: Schriftenreihe der Schweizerischen Gesellschaft für Gesundheitspolitik (SGGP), Nr.103, Bern, 2010.

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Wer verursacht hohe Kosten?

Rund 82 Prozent der Personen, die zwischen 20 000 und 50 000 Franken pro Jahr kosten, sind älter als 50 Jahre. Diese Hochkostenfälle 1 (HKF1) generieren 80 Prozent der Gesamtkosten. Beinahe 75 Prozent der Patienten, die jährlich mehr als 50 000 Franken an Kosten verursachen (HFK2), sind ebenfalls über 50 Jahre alt. Die höchsten Durchschnittkosten indes entfallen auf die 19 bis 25-Jährigen. Diese Patienten leiden meist an chronischen Krankheiten (Aids, Parkinson, Diabetes, Hautkrebs, Asthma, Herz- und Nierenkrankheiten) oder haben eine Transplantation hinter sich.

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Die CSS Versicherung bietet gezielte Patientenbetreuung und -begleitung an

Wie Krankenversicherer mit Hochkosten-Patienten umgehen Einige Versicherer bieten ihren chronisch kranken Versicherten strukturierte Betreuungs- und Begleitprogramme an. Ein gutes Beispiel dafür ist die CSS Versicherung, Pionierin in diesem Bereich.

Die Versicherten werden im CSS Magazin und in Informationsbroschüren regelmässig über das Bestehen dieser Angebote informiert.

Wirksamkeit nachgewiesen

Die CSS Versicherung bietet ihren chronisch kranken Patienten Betreuungs- und Hilfsprogramme an, die sie zusätzlich zu den Hausarztbesuchen in Anspruch nehmen können.

Diese Programme werden auf jeden Fall und jede individuelle Situationen angepasst. Sie sollen dem Patienten im Alltag den Umgang mit seiner Krankheit erleichtern und seine Lebensqualität verbessern oder stabilisieren. Es stehen dafür verschiedene Herangehensweisen zur Verfügung: Care Management zum Beispiel bietet Einzelpersonen mit komplexen Krankheiten eine individuelle Begleitung an. Der Care Manager unterstützt den Versicherten nach dessen Einwilligung in diversen organisatorischen Belangen, die einen Bezug zur Krankheit haben (Administratives, Kontakte mit Sozialversicherungen, IV, Beistand zu Hause). Er arbeitet eng zusammen mit dem Patienten, seinen Angehörigen und den Leistungserbringern.

Unterstützung für die Versicherten

Im Rahmen von standardisierten Disease Management-Programmen (DMP) unterstützt die CSS Versicherung hauptsächlich Patienten mit Diabetes Typ 2, Herzinsuffizienz und Bluthochdruck. Das Schweizer Zentrum für Telemedizin Medgate fungiert dabei als medizinischer Partner, bei dem sich chronisch Kranke jederzeit Hilfe holen können. Es ist sowohl mit der Diabetes-Gesellschaft als auch mit dem Hausarzt vernetzt. Typ 2-Diabetiker haben zusätzlich die Möglichkeit, während Weiterbildungen in Gruppen und in telefonischen Einzelgesprächen ihre Kenntnisse über die Krankheit zu vertiefen. Je nach Therapie- und Krankheitsverlauf werden die Programmteilnehmer via Coaching und Telemedizin begleitet, damit sie ihre Blutzuckerwerte stabilisieren können. Der Blutzuckerwert wird regelmässig an Medgate weitergeleitet und jeweils zwischen Patient und Hausarzt bzw. zwischen Patient und spezialisiertem Medgate-Personal besprochen. Ähnlich verhält es sich bei Patienten mit Herzinsuffizienz.

Gewicht, Blutdruck und Puls werden regelmässig überprüft und die Werte an das Schweizer Zentrum für Telemedizin Medgate weitergeleitet. Diese zusätzliche Überwachung trägt zur Optimierung der verschiedenen Behandlungsschritte bei.

Und dem Hausarzt bietet sie zwischen zwei Konsultationen einen umfassenden Überblick über den Krankheitsverlauf.

2010 konnten durch Patientenbegleitung und -betreuung mittels Care Center der CSS Versicherung (dazu gehören Care Management, Desease Management und andere Dienstleistungen wie das Case Management und das so genannte ­Demand Management, d.h. der Patient verlangt telefonisch medizinische Ratschläge) 22 Millionen Franken eingespart werden. Auch eine von Professor Konstantin Beck vom CSS Institut für empirische Gesundheitsökonomie im Jahr 2010 durchgeführte Studie zeigt, dass mit Managed Care reale Einsparungen erzielt werden. Sie wies nach, dass die Kosten von HMO-Versicherten über Jahre hinweg durchschnittlich 18,2 Prozent unter denen anderer Versicherter liegen.

Das Problem ist, dass diese Programme in der Schweiz noch nicht überall angeboten werden. Daher sollten gesetzliche Rahmenbedingungen geschaffen werden, die allen Akteuren Anreize geben, dieses nachweislich wirkungsvolle ­Modell durchzusetzen. Für die Versicherer könnte das zum Beispiel ein besserer Risikoausgleich sein, für die Leistungserbringer Budgetmitverantwortung.

Maud Hilaire Schenker

Managed Care, Case Management und Disease Management Case Management (CM) und Disease Management (DM): Diese zwei Instrumente von Managed Care sollen helfen, chronisch Kranke und schwierige Fälle möglichst optimal zu versorgen.

Managed Care ist der Oberbegriff für sämtliche Instrumente und Strukturen, die zur Koordination von Gesundheitsleistungen eingesetzt werden. Während die Amerikaner dabei den ökonomischen Aspekt hervorheben, stehen bei den Europäern Qualität und Effizienz im Vordergrund.

CM oder DM? Das CM nimmt sich einzelnen Patienten an, oft so genannt komplexen Fällen, für die es die effizienteste und wirtschaftlichste Behandlung festlegt. Der Care Manager hat die Aufgabe, die unterschiedlichen Behandlungsschritte zu koordinieren. Case Manager arbeiten in Spitälern, Rehabilitationskliniken, HMO oder bei Versicherern. Demgegenüber konzentriert sich das DM auf bekannte Krankheiten (Diabetes, Herzerkrankungen, Hirnschläge, Krebs, Asthma usw.), für die es bereits Direktiven gibt, deren Effizienz nachgewiesen ist.

Quelle: Engler, Nadine, Management von Hochkostenfällen im Schweizer Gesundheitswesen, 2010.

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Vielfältiges Informationsangebot für Versicherte in Sachen Good Practices

Information ist oft das beste Rezept Seit einem Jahrzehnt bereits erleben unsere Gesundheitssysteme eine Mini-Revolution. Das Zeitalter des aufgeklärten Patienten, der seine Gesundheit selber in die Hand nimmt, ist gekommen. Vielfältige Kommunikationsmittel informieren und lenken ihn dabei, mit seiner Gesundheit sorgsam umzugehen und die Gesundheitsversorgung bestmöglich zu nutzen. Das Phänomen ist weltweit auf dem Vormarsch, und die Instrumente gleichen sich an.

In unseren Breitengraden beruhen 70 Prozent aller Todesfälle auf Herz-Kreislauf- und Krebserkrankungen. Prävention und Gesundheitsförderung könnten für die Gesundheit von viel grösserem Nutzen sein als eine Krankheitsbehandlung. Die Gesundheitsbehörden haben dies erkannt und beschlossen, ihr Augenmerk auf die Information der Patienten allgemein und der chronisch Kranken im Speziellen zu legen. Leitfäden über Good Practices, Broschüren, Websites, zielgerichtete Kurse – alles wird getan, um den Patienten wieder ins Zentrum des Gesundheitssystems zu rücken und ihm eine individuelle Behandlung zu bieten. Ziel ist es, die Betreuung und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern, aber auch die Gesundheitskosten zu senken, indem die Hospitalisierungsrate gesenkt und die Gesundheitsdienstleistungen optimiert werden. Information scheint bei chronisch Kranken die erste Stufe des Therapieverlaufs zu sein, in Deutschland genauso wie in England und in den USA. Einfachheit, die ins Schwarze trifft

Jedes dieser untersuchten Länder verfügt über Good-Practices-Empfehlungen, die sich insbesondere an Menschen richten, die an Diabetes oder an einer Herzerkrankung leiden.

Die Leitfäden informieren sie über Risikofaktoren, gesunde Lebensweisen sowie Massnahmen, die es im Alltag umzuset-

Und wo steht die Schweiz?

In der Schweiz existiert zwar kein Gesetz, doch gewisse Versicherer haben die Initiative ergriffen und bieten für Diabetiker und Herzkranke Disease-Management-Programme sowie verschiedene Instrumente im Bereich Telemedizin an. Zudem ergänzen die Versicherer die Aufklärung und Information ihrer Versicherten über ihre Website und ihr Quartalsmagazin. Gewisse Versicherer haben auch Web-Plattformen wie zum Beispiel «Vitaclic» entwickelt, die den Versicherten über einen geschützten Zugang Informationen über die bezogenen Leistungen sowie verschiedene Alltagssituationen (Reisen, Notfälle) bereitstellen und ihnen ermöglichen, mit Experten in Kontakt zu treten. Die Abteilungen für Angiologie und Hämatologie des Waadtländer Universitätsspitals CHUV bieten ebenfalls einen Kurs für Hämophilie-Patienten an, die mit Unterstützung ihres behandelnden Arztes mehr Autonomie gewinnen möchten. Die vorhandenen Instrumente sind zahlreich, doch sie würden an Bedeutung gewinnen, wenn sie beim breiten Publikum besser bekannt wären.

zen gilt. Allerdings sind einzig die deutschen Empfehlungen für die Patienten – die übrigens an der Ausarbeitung mitwirken – leicht verständlich. Es gibt Broschüren, Zeitschriften und Websites, die grösstenteils vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin, einer Ärztevereinigung, entwickelt wurden. Gewisse Krankenversicherer fordern ihre Versicherten auf, diese Richtlinien zu befolgen.

Solche Instrumente müssen in einer einfachen Sprache verfasst sein, um möglichst für alle verständlich zu sein, und klar die konkreten Konsequenzen aufzeigen, die gesundheitsschädliche Verhaltensweisen nach sich ziehen. Sie müssen davon ausgehen, dass es vielen Menschen schwerfällt, statistische Indikatoren wie Wahrscheinlichkeiten und Prozentsätze zu verstehen. Solchermassen gestaltete Dokumente sind eine gute Ergänzung zu den Disease-Management-Programmen.

Versicherer als Leistungserbringer

Information erfolgt auch über die integrierte Betreuung der Patienten innerhalb von therapeutischen oder präventiven Disease-Management-Programmen, die sich auf spezifische chronische Erkrankungen konzentrieren. In Deutschland wurden die Disease-Management-Programme (DMP) 2002 von der Regierung ins Leben gerufen. Sie sind zulässig für Diabetes, Bronchialasthma, chronische obstruktive Lungenkrankheiten, koronare Herzkrankheiten sowie Brustkrebs.

Sie konzentrieren sich auf die Prävention von Komplikationen, indem sie sich auf wissenschaftlich fundierte Empfehlungen stützen und Strategien verfolgen, welche die Fähigkeit der Patienten, für sich selber zu sorgen, stärken sollen.

Die Programme werden direkt von den Krankenkassen organisiert. Die Versicherer nehmen also eine Schlüsselfunktion ein: Sie unterzeichnen Verträge mit den Leistungserbringern und informieren die Patienten via ihre Quartalsmagazine oder Websites. Gestützt auf das Gesetz von 2001 kontaktieren sie direkt den Patienten, um ihn individuell zu beraten und ihn sowie auch den Arzt an eine allfällige Untersuchung zu erinnern. Gewisse Krankenversicherer organisieren für ihre Versicherten auf ärztliche Verschreibung auch Gratiskurse in Kleingruppen und abhängig vom Krankheitsstadium, die entweder von angestellten Komplementärmedizinern oder von freischaffenden Aushilfsärzten durchgeführt werden. Ein Vertrag mit der Kassenärztlichen Vereinigung legt dabei die Modalitäten fest. Die DMP verfolgen ein doppeltes Ziel: Sie wollen das Problem des Risikoausgleichs zwischen den Kassen regeln und die Behandlungen der Ärzte in den Städten verbessern.

Revolutionierung der Information durch Digitalisierung

In Zeiten der Digitalisierung wurde häufig auf das Internet und die Telemedizin gesetzt, um insbesondere das junge Publikum zu erreichen. In England beispielsweise begleitet der National Health Service (NHS) die Versicherten via NHS Direct (in Ergänzung zum Arzt und mit dem Ziel, dass sich der Patient um sich selber kümmert) und NHS Choices (Gesundheitsinformationen, Lernvideos und Themenblogs).

Um seine Website bekannt zu machen, hat der NHS die In-

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strumente, die das Internet bietet (Suchmaschinen, E-MailBenachrichtigung, Platzierung von Links auf anderen Websites, soziale Netzwerke) optimiert.

In den USA werden die Instrumente des Internets noch stärker gepusht. Kaiser Permanente (KP), die grösste ManagedCare-Organisation der USA, hat ein Webportal namens «My Health Manager» (mein Gesundheitsmanager) entwickelt, das den Patienten zahlreiche Informationen bereitstellt. Die Patienten können auf der Plattform auch ihre Analyseresul-

Kaiser Permanente: ein gigantisches Unternehmen Kaiser Permanente ist ein Managed-Care-Konzern mit Sitz in Oakland, Kalifornien, der 1945 vom Industriellen Henry J. Kaiser und dem Arzt Sidney Garfield gegründet wurde. Der riesige Konzern ist in drei gewinn- und nicht gewinnorientierte Einheiten gegliedert, die Versicherungen (HMO-Modell) anbieten und für ihre Mitglieder Arztpraxen und medizinische Zentren finanzieren. Seit 2006 ist Kaiser Permanente die grösste Managed-Care-Organisation der USA. Sie ist in neun Staaten aktiv und vereint 8,7 Millionen Versicherte, 167 300 Angestellte, 14 600 Ärzte, 35 medizinische Zentren und 431 Arztpraxen unter ihrem Dach.

tate, die Medikationen sowie Zusammenfassungen betreffend ihre Arztbesuche einsehen, die sie an die ärztlichen Anweisungen erinnern, sowie in aller Vertraulichkeit E-Mails an ihren Arzt senden. Gewöhnlich antwortet er ihnen noch am gleichen Tag. Die Allgemeinärzte hingegen profitieren vom Software-Programm «Panel Support Tools» (PST), das es ihnen gestattet, die Patienten in fünf Krankheitskategorien zu betreuen. Dies sind Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Herzinsuffizienz, Bluthochdruck sowie chronische Nierenerkrankungen. Das Web-basierte Instrument hilft ihnen, eine Behandlung zu steuern, indem sie die beim Patienten durchgeführte Behandlung mit den nationalen Richtlinien vergleichen. Zudem können sie mit dem PST eine Abfrage starten, um eine Liste der Patienten anzuzeigen, deren Blutzuckerspiegel zu hoch ist, oder bei denen eine Untersuchung der Füsse oder der Augen ansteht. Das PST aktualisiert täglich automatisch sämtliche Patienten- und Paneldaten.

Ist eine Effizienzsteigerung spürbar?

Die Auswirkungen dieser relativ neuen Massnahmen sind noch schwer einzuschätzen. Immerhin hat Kaiser Permanente zwei Studien veröffentlicht, die aufzeigen, dass die PST den Ärzten helfen, die Behandlung von diabetes- und/oder herzkranken Patienten zu verbessern und für gesunde Patienten bessere Präventionsleistungen zu erbringen. Angesichts der zahlreichen Informationen besteht jedoch die Gefahr, dass der Patient überrollt wird und sich verliert. Daher ist eine Good-Practice-Empfehlung angebracht: Gute Information ist elementar, aber Betreuung und Begleitung sind es ebenso.1 maud hilaire schenker

Information allein genügt nicht. Sie muss attraktiv, anregend und unkompliziert verabreicht werden.

1

Quelle: Julie Galodé, Studienbeauftragte für ausländische Gesundheitssysteme, Outils vulgarisés pour sensibiliser les patients aux bonnes pratiques en santé, Le Mans, 2011. Die Studie kann via julie.galode@cpam-lemans.cnamts.fr angefordert werden. Die Studie analysiert die Situation anhand konkreter Beispiele in England, Deutschland, Belgien, Norwegen, den Niederlanden, Schweden, der Schweiz und den USA.

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Foto: Prisma

Gut zu wissen: Welches sind meine Rechte als Patient?

Das ABC der Patientenrechte Wir alle sind potenzielle Patienten. Aber kennen wir auch unsere grundlegenden Patientenrechte? Was tun, wenn die Rechte verletzt wurden? Kantone, Vereinigungen und Leistungserbringer sind da, um den Patientinnen und Patienten beizustehen.

Obwohl die Patientenrechte zu den menschlichen Grundrechten gehören, werden sie oft verkannt. Daher haben die französisch- und die zweisprachigen Kantone beschlossen, eine Broschüre mit dem Titel «Wesentliche Punkte des Patientenrechts»1 herauszugeben. Ein gut informierter Patient kann seine Situation besser einschätzen und eine empfohlene Behandlung bewusst mittragen.

Die Grundrechte

Da sich die Patientenrechte von Kanton zu Kanton unterscheiden, sollte man sich prinzipiell auf die kantonale Gesetzgebung berufen. Bestimmte Gesetze gelten jedoch in allen Kantonen: • Recht auf Information: Der Patient hat das Recht, klar und in geeigneter Weise über seinen Gesundheitszustand informiert zu werden.

• Recht auf freie und aufgeklärte Einwilligung2: Keine Behandlung darf ohne die freie und aufgeklärte Einwilligung des urteilsfähigen Patienten stattfinden, egal ob dieser volloder minderjährig ist.

• Recht auf eine Patientenverfügung: Jede Person hat das Recht, schriftlich die Art der Behandlung festzulegen, die sie haben oder nicht haben möchte für den Fall, dass sie ihren Willen nicht mehr ausdrücken kann.

• Recht auf freie Wahl einer Medizinalperson • Prinzipielles Verbot von Zwangsmassnahmen: Nur in Ausnahmefällen dürfen Zwangsmassnahmen ergriffen werden, und zwar dann, wenn das Verhalten des Patienten eine ernsthafte Gefahr für seine Gesundheit, seine Sicherheit oder diejenige anderer Personen darstellt.

• Recht auf Einhaltung des Berufsgeheimnisses • Recht auf Einsicht in das eigene Patientendossier • Recht auf Begleitung • Recht auf Organspende für Transplantationszwecke

Der Ombudsman der sozialen Krankenversicherung Bei Schwierigkeiten mit ihrer Krankenkasse können die Versicherten die Dienste des Ombudsman der sozialen Krankenversicherung beanspruchen. Nur Versicherte, die nicht durch einen Anwalt oder einen Sozialdienst vertreten sind, können sich an den Ombudsman wenden. Dieser prüft neutral, welche Rechte und Ansprüche den Versicherten nach den geltenden gesetzlichen oder vertraglichen Normen zustehen, und welches ihre Pflichten sind. Er prüft auch, ob ein Kassenentscheid rechtlich begründet ist. Die Dienste des Ombudsman sind kostenlos. www. ombudsman-kv.ch

Der Patient hat das Recht, detailliert darüber informiert zu werden, warum eine Behandlung gemacht wird und welche Auswirkungen sie hat.

Die Pflichten

Bei seiner Aufnahme in eine Gesundheitseinrichtung erhält der Patient gewöhnlich eine schriftliche Information über seine Rechte und Pflichten sowie die Rahmenbedingungen seines Aufenthalts. Der Patient hat nicht nur Rechte, sondern auch Pflichten. Er muss sich bemühen, zu einem guten Behandlungsverlauf beizutragen, indem er der behandelnden Medizinalperson die wahrgenommenen Symptome so genau wie möglich beschreibt, über frühere oder laufende Behandlungen informiert und Ergebnisse bereits erfolgter Therapien mitteilt. Ebenso ist er verpflichtet, die verordnete Behandlung zu befolgen und eine allfällige Unterbrechung mitzuteilen. Er muss auch das Pflegepersonal und die anderen Patienten respektieren.

Hilfe benötigt?

Es treten Schwierigkeiten auf? Zuerst sollte man sich sinnvollerweise an die behandelnde Medizinalperson oder die betreffende Einrichtung wenden. Ist das Vorgehen erfolglos, gibt es verschiedene Instanzen, die den Patienten beraten. Die Schweizerische Stiftung SPO Patientenschutz, Verfechterin der Patientenrechte, bietet Unterstützung bei Konflikten mit einem Therapeuten oder einem Versicherer. Der Ombudsman der sozialen Krankenversicherung (siehe Kasten) ist auf Probleme mit den Versicherern spezialisiert, und die aussergerichtliche Gutachterstelle der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) kümmert sich um die Beurteilung der Sachlage bei einem medizinischen Irrtum.

Die Kantone bieten ebenfalls Mediationsdienste an, wie zum Beispiel der Kanton Waadt mit seiner kantonalen Dienststelle für Mediation in Gesundheitsfragen.

Die Patientenrechte dürfen nicht ignoriert werden, denn ihre Einhaltung gewährleistet eine erfolgreiche therapeutische Beziehung. maud hilaire schenker

Sanimédia, Wesentliche Punkte des Patientenrechts in den Kantonen Bern, Freiburg, Jura, Neuenburg, Wallis und Waadt, September 2010, 24 Seiten. Die Broschüre ist online auf der Website von Sanimédia verfügbar sowie auf den Homepages der oben erwähnten Kantone.

2 Unter «Aufgeklärte Einwilligung» wird die Einwilligung eines Patienten oder Probanden in eine medizinische Handlung verstanden.Der Einwilligung liegt ein ausreichendes Verständnis der medizinischen Handlungen und deren Konsequenzen zugrunde.

1

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Grafik des Monats

Der Röstigraben lebt auch bei den Bruttoleistungen pro Versicherten Die Unterschiede zwischen Kantonen bei den Gesundheitskosten sind nicht nur nach wie vor gross, sondern sie vergrössern sich. Woher diese grossen Unterschiede zwischen den Kantonen? Welche Gründe gibt es dafür? Eine schwierige Frage, auf die es keine pfannenfertige Antwort gibt.

Auf der Karte sind die Bruttoleistungen in Franken pro Versicherten und pro Kanton im Jahr 2010 dargestellt. Bruttoleistungen sind Leistungen der Versicherer in der Grundversicherung (OKP) mit der Kostenbeteiligung der Versicherten.

Es wurden die Zahlen der Statistik der obligatorischen Krankenversicherung 2010 des Bundesamts für Gesundheit verwendet. Diese Zahlen sind zwar noch nicht definitiv, doch zeigen sie bereits klar die Tendenz der grossen Unterschiede zwischen den Kantonen.

Unterschiede und Fragen

Die Kantone mit den höchsten Bruttoleistungen sind mit grossem Vorsprung Genf und Basel-Stadt. Es folgen Zürich, Bern, Basel-Landschaft, Schaffhausen, Jura und Waadt. Obwalden, Nidwalden und Appenzell-Innerrhoden bilden das Schlusslicht. Bei der Betrachtung dieser Karte fällt zum einen der Unterschied zwischen der lateinischen Schweiz und der Deutschschweiz auf. Den Röstigraben scheint es auch bei den Gesundheitskosten zu geben. Inwieweit ist er kulturell bedingt? Gehen die Süd- und Westschweizer öfter zum Arzt als wir? Sind sie weniger gesund als wir? Oder «verkaufen» die Leistungsbringer ihr Angebot zielgerichteter als in der Deutschschweiz? Zum andern gibt es auch einen Gra-

ben zwischen den Land- und Stadtkantonen sowie zwischen Kantonen mit oder ohne Universitätsspital. Deshalb weisen Genf, Waadt, Bern, Basel-Stadt und Zürich hohe Kosten auf, Zürich allerdings deutlich tiefere als die übrigen Universitätskantone. Dann gibt es Kantone ohne Universitätsspital, die trotzdem teuer sind, wie das Beispiel Jura zeigt. Dieser Landkanton hat viel höheren Kosten als Zürich mit Universitätsspital. Das wirft Fragen auf.

Hypothesen und vielfältige Faktoren

Diese Unterschiede sind nicht neu, sie scheinen sich aber zu vergrössern. Die teuersten Kantone, Basel-Stadt, Genf, Jura und Tessin verzeichneten zwischen 2008 und 2010 eine stärkere Erhöhung als die günstigsten, Nidwalden, Obwalden und Appenzell Innerrhoden.

Die Krankheitskosten werden von verschiedenen Faktoren beeinflusst: Von den Preisen (wie dem TARMED-Taxpunktwert), der Menge (Anzahl der erbrachten Leistungen), der Angebotsdichte, dem Vorhandensein eines Universitätsspitals, dem Gesundheitszustand der Bevölkerung, von demografischen und kulturellen Faktoren. Der Blick auf die einzelnen Kantone zeigt, dass je Kanton verschiedene Faktoren die Kosten beeinflussen. In einem Kanton treiben die Spitalkosten die Ausgaben in die Höhe, in einem anderen ist es die Zahl der Ärzte oder der Leistungen (Überangebot). Es gibt keine einfache, einzige Erklärung für diese 26 Besonderheiten. Oder doch – typisch Schweiz?

Maud Hilaire Schenker

SH

BS (provisorische) bruttoleistungen in franken pro versicherten und pro kanton 2010

BL

JU

SO

AG

LU

NE BE VD

TG ZH

AR

ZG SZ NW

OW

AI

SG GL

UR

FR

GR

TI GE Sichtbare grosse Ungleichheiten: Die Gesundheitskosten in der lateinischen Schweiz und in den Stadtkantonen sind höher als in der Restschweiz.

> 3900

VS

> 3000

QUELLE: STATISTIK DER OBLIGATORISCHEN KRANKENVERSICHERUNG 2010, BUNDESAMT FÜR GESUNDHEIT

> 2700

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> 2500

> 2000

Auch der Patient kann bei der Rechnungskontrolle einen wertvollen Beitrag leisten

Wie Versicherte ihre Rechnung selbst kontrollieren Pro Jahr kontrollieren die Krankenversicherer 70 Millionen Rechnungen und sparen dadurch eine Milliarde Franken ein.

Damit sorgen sie dafür, dass der Prämienzahler fünf Prozent weniger an Prämienausgaben berappen muss. Doch nicht nur die Krankenversicherer, sondern auch die Patienten können Fehler auf der Arztrechnung entdecken. Findige Patienten erhalten von einigen Krankenversicherern Dankeskarten, kleine Präsente (Notfallapotheken) oder auch mal Reka-Checks.

Die Rechnungskontrolle beginnt bereits in der Arztpraxis. Vergewissern Sie sich bei der Ärztin oder dem Arzt, ob die geplanten Behandlungen (Untersuchungen, Medikamente, Therapien) durch die obligatorische Grundversicherung (OKP) gedeckt sind. Damit Sie kontrollieren können, ob eine Konsultation zu Recht verrechnet wird, sollten Sie Datum und Dauer der Arztbesuche und der verschriebenen Leistungen wie etwa Physiotherapie oder Ernährungsberatung notieren.

Es lohnt sich, die Packung der Medikamente aufzubewahren, um später kontrollieren zu können, ob Packungsgrösse und Preis auf der Rechnung korrekt aufgeführt wurden. Sie haben das Recht, klärende Fragen zur Rechnung zu stellen, sei es in der Autowerkstatt oder in der Arztpraxis. Falls Sie Unverständliches auf der Rechnung feststellen, wenden Sie sich an den Arzt oder Ihren Krankenversicherer.

Fragen stellen und Codes knacken

1–6 Personalien: Betrifft die Rechnung überhaupt Sie? Ist sie von Ihrem Arzt ausgestellt?

7 Diagnose: Die Diagnose ist im so genannten «Tessiner Code»

11 Anzahl = Verrechnete Menge proTarifposition: Hier steht,

wie oft eine Leistung erbracht wurde. Am einfachsten zu überprüfen ist die Zahl der Medikamente. Die Dauer der Konsultation entschlüsseln Sie folgendermassen: «00.0010» steht für die ersten fünf Minuten, «00.0020» für jede weiteren fünf Minuten und «00.0030» für die letzten fünf. Beim Rechnungsbeispiel dauerte die gesamte Konstultation also 15 Minuten.

12 Taxpunkt der ärztlichen Leistung: Für

jede Leistung (Taxpunkt) werden schweizweit gleich viele Taxpunkte verrechnet. Für Konsultationen, erste fünf Minuten zum Beispiel 9,57 Taxpunkte. Der TARMED (www.tarmedsuisse.ch) listet rund 4600 ärztliche Leistungen auf, die je mit einem Taxpunkt bewerten sind, und ist damit wohl weltweit das detaillierteste Inventar des medizinischen Handwerks.

13 Taxpunktwert der ärztlichen Leistung: Der Taxpunktwert1 (TPW AL) unterscheidet sich im Unterschied zum Taxpunkt von Kanton zu Kanton. Multipliziert man den Taxpunkt (im Beispiel 9,57) mit dem Taxpunktwert (im Beispiel 0,86) erhält man den Preis der zugrunde liegenden ärztlichen Leistung (AL).

14 Taxpunkt der technischen Leistung (TL): Sie vergütet die

Infrastruktur (Miete, Strom, Reinigung) und das nichtärztliche Personal (Praxisassistenten). Im Beispiel ist der schweizweit gleich hohe Taxpunkt (TL) 8,19.

15 Der Taxpunktwert der technischen Leistung (TL): muss mit 0,86 gleich hoch sein wie für die AL.

angegeben. Er setzt sich aus einem Grossbuchstaben und einer Zahl zusammen. «N1» auf der abgebildeten Rechnung steht für allergische Hauterkrankung/Ekzem. Dieses Beispiel zeigt, dass unter Diagnose nur ein sehr breit gefasstes Krankheitsbild angegeben wird.

16 Pflichtleistungscode: Wichtig ist hier die Spalte «P». Eine 0 an dieser Stelle bedeutet, dass die obligatorische Grundversicherung die Kosten übernehmen muss; eine 1 dagegen markiert eine Nicht-Pflichtleistung.

8 «TG» steht für Tiers garant und meint, dass der Versicherte

Sie setzt sich zusammen aus: Taxpunkt der ärztlichen Leistung x Taxpunktwert der ärtzlichen Leistung plus Taxpunkt der technischen Leistung x Taxpunktwert der technischen Leistung. Im Beispiel also: 9,57 x 0,86 plus 8,19 x 0,86 = 15.27.

die Rechnung bezahlt und danach der Krankenkasse den Rückforderungsbeleg einreicht. «TP» steht für Tiers payant und bedeutet, dass die Rechnung direkt an den Krankenversicherer geht.

17 Gesamtbetrag einer einzelnen Leistung (Tarifposition):

9 Daten der Behandlungen: Kontrollieren Sie, ob Sie zu den 18 Totalbeträge der einzelnen Bereiche wie AL,TL,Medi oder angegebenen Daten wirklich beim Arzt oder bei der Therapeutin waren. Beachten Sie dabei, dass auch telefonische Konsultationen verrechnet werden.

10 Nummer des angewendeten Tarifs (001 = TARMED, 316 = Analyseliste, 400 = Spezialitätenliste (SL): Die SL enthält alle Medikamente, die von der Grundversicherung bezahlt werden). Daneben gibt es eine Reihe weiterer Tariflisten. Stimmt das Verrechnete? Stimmen bei den Medikamenten (Doxyclin forte, 800mg, 8 Tabletten) die Angaben mit dem überein, was auf der Packung steht (Name, Dosierung, Anzahl Tabletten usw.)? Die Preise der von der Grundversicherung bezahlten Medikamente befinden sich unter www.galinfo.net.

MiGeL: Die Abkürzung MiGeL steht für die Liste der Mittel und Gegenstände. Sie enthält vom Blutzuckerstreifen über Beatmungsgeräte bis hin zu Krücken alles, womit sich der Patient zuhause selbst untersuchen, behandeln oder unterstützen kann. Alles auf der Liste Aufgeführte wird von der Grundversicherung bezahlt.

19 Gesamttotal der Rechnung Silvia Schütz

www.santesuisse.ch/datasheets/files/201103231714270.xls

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3 Fragen an Josef Bächler, Leiter Stiftung Zurich vitaparcours

Rund um die Uhr Fitness für alle an schönster Lage Foto: ZVG

503 Vita Parcours bilden in der Schweiz ein flächendeckendes «Netz von Bewegungs- und Gesundheitsinstallationen», wie es der Fachjargon ausdrückt. Die gut unterhaltenen, schön angelegten Vita Parcours haben in der Schweiz einen Bekanntheitsgrad wie sonst nur Weltmarken. Josef Bächler erklärt das Erfolgskonzept.

1968 war das Jahr, als Jimi Hendrix im Hallenstadion Zürich spielte, der Höhepunkt der Flower Power-Zeit. 1968 wurde in Zürich auch der erste Vita Parcours gegründet.

Flower Power ist Geschichte, Vita Parcours leben noch immer. Was ist das Erfolgsrezept?

Selbst im Hobbysport kann man die Drogenfreiheit der Akteure und die dadurch gestiegene Lebenserwartung nicht wirklich als Argument aufführen. Im Ernst: Vita Parcours sind bekannt und beliebt, wie Studien belegen. Lamprecht und Stamm (2002) stellen fest, dass 94 Prozent der Schweizerinnen und Schweizer den Begriff Vita Parcours kennen.

90 Prozent können eine rudimentäre Beschreibung, etwa «markierte Laufstrecke im Wald mit Übungen» machen. Das sind Werte, wie sie für bekannte Marken wie Coca Cola, Adidas, VW und weitere erhoben werden. Das Erfolgsrezept?

Offenbar handelt es sich um ein Angebot, für das nicht Millionen in Werbung investiert werden müssen, um ein Bedürfnis zu wecken. Das Bedürfnis existiert und musste nur erkannt werden! Vita Parcours sind rund um die Uhr gratis für die ganze Bevölkerung da und sind mehr als das «Fitness-Center der armen Frau und des armen Mannes»; sie bilden das grösste Fitness-Center der Schweiz – und dies in der Natur und an der frischen Luft – und sprechen damit alle Sinne an...

Trotzdem haben sich die Bedürfnisse und damit das Angebot seit 1968 verändert.

Natürlich. Es kam es zu einer umfassenden Neukonzeptionierung, die am Sportwissenschaftlichen Institut Magglingen entwickelt wurde. Geändert haben sich die Einlaufstrecken (sie sind länger geworden), die Anzahl der Stopps (Reduktion von 20 auf 15 Stationen, teilweise mit einem Geräte-

Der erste Vita Parcours wurde 1968 auf der Fluntern (ZH) durch die Männerriege Wollishofen ins Leben gerufen. Nach verschiedenen Anpassungen bei den Übungen kam es zum 25-JahreJubiläum 1993 zur Gründung der Stiftung Vita Parcours mit Felix Gutzwiller als Präsident. Josef Bächler ist seit 1993 Leiter der Stiftung, seit 1998 ist die Zurich Exklusivsponsorin. Neu (seit dem 40-Jahr-Jubiläum 2008) heissen die Vita Parcours «Zurich vitaparcours». In der Schweiz gibt es zurzeit 503 Vita Parcours. Proportional zur Bevölkerung in den drei Sprachregionen sind es in der Deutschschweiz 353, in der Westschweiz 116 und in der italienischsprachigen Schweiz 34 Parcours.

Für weitere Informationen: www.zurichvitaparcours.ch und info@zurichvitaparcours.ch.

Beschwingt geht Josef Bächler mit gutem Beispiel voran.

wechsel), parallel dazu wurde die Anzahl Übungen von 26 auf 43 erweitert. Weitere Entwicklungen: neue Kennzeichnung von Übungen (Gelb für Beweglichkeit und Geschicklichkeit; Rot für Kraft; Blau für Ausdauer), eine genaue Vermessung nach Distanz, Steigung und Leistungskilometer sowie die Lancierung von Ausdauertests mit Berechnung des Kalorienverbrauchs.

Wer finanziert das Schwitzen und Rennen in der freien Wildbahn?

Unser Exklusivsponsor ist die Zurich Versicherungs-Gesellschaft AG. Verantwortlich für Bau und Unterhalt sind bei 70 Prozent der Vita Parcours die Gemeinden, bei 15 Prozent Tourismusorganisationen und bei 15 Prozent «Private» wie Turnvereine, Skiclubs, Wandergruppen und weitere Vereine.

Im Frühjahr steht jeweils ein gründlicher Service an, jetzt im Sommer werden die Parcours regelmässig geprüft. Arbeiten, die anfallen sind mähen, schneiden, reparieren, verbessern…

Sämtliche Parcours werden alle ein bis drei Jahre auf ihre Qualität hin geprüft (jährlich rund 200 Prüfungen). Eine Arbeit, die sich auszahlt, denn 21 Prozent der durch Lamprecht und Stamm (2002) Befragten gaben an, dass sie den Vita Parcours nutzen, 10 Prozent sogar regelmässig. 2006 ergab eine Zählung auf Vita Parcours in verschieden grossen Ortschaften, dass in den Rushhours durchschnittlich 17,8 Personen pro Stunde auf dem Vita Parcours anzutreffen sind.

Interview: Silvia Schütz

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Die Gratwanderung zwischen Ethik und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ist schwierig.

Das Bundesgericht hat am 23. November 2010 einen Krankenversicherer unterstützt, der einer Patientin die jährlichen Behandlungskosten von rund einer halben Million verweigert hatte (infosantésuisse Nr. 01/2011) und damit eine wichtige Debatte ausgelöst.

Das Urteil und seine Auswirkungen war Thema an der kürzlichen RVK-Fachtagung unter dem Titel «Wie viel darf uns ein Leben kosten?» Fazit: Das Urteil bringt einen Stein auf verschiedensten Ebenen ins Rollen und lässt einen grossen Interpretations-Spielraum offen. Als Meilenstein darf gewertet werden, dass die Rechtsprechung weit über das Urteil hinaus Kriterien – wie zum Beispiel Kosten-/Nutzen-Beziehung – beurteilt. Diese werden auf politischer Ebene oft diskutiert, aber nicht verbindlich festgelegt. Daraus ergibt sich die Forderung an die Politik, den vom Bundesgericht steil zugespielten Ball aktiv aufzunehmen. Dabei soll die politische Gesamtverantwortung nicht aus dem Blickfeld geraten. Die Grundfrage lautet: wo sparen und wo nicht? Tatsache ist, dass das Gesundheitswesen jedes Jahr zusätzliche Teile des BIP wegfrisst, die in anderen Bereichen – zum Beispiel im Bildungswesen – fehlen. Die Kluft zwischen Anspruchshaltung und Finanzierungswille vergrössert sich immer mehr.

Einbusse an Lebensqualität durch Nebenwirkungen wird ausgeklammert

Ein Mangel bei der Beurteilung des Nutzens aus gesundheitsökonomischer Sicht ist, dass der hypothetische Nutzen hoch gewichtet wird und einen hohen Preis zu rechtfertigen scheint. Das entscheidende Kosten-Nutzen-Verhältnis wird oft in den Hintergrund gedrängt und die Einbusse an Lebensqualität durch die Nebenwirkungen wird sogar ganz ausgeklammert. Die wissenschaftlich messbare Bewertung von Gesundheitszuständen, von Lebensqualität und gewonnenen Lebensjahren bietet erst die Grundlage, um den Nutzen von Behandlungskosten richtig einzuschätzen. Lassen sich Nutzenmaximierung, Risikominimierung und Gleichbehandlung unter einen Hut bringen? Wenn festgelegt wird, dass ein Medikament keinen kurzfristig genügenden Nutzen bringt (und langfristige Risken nicht bekannt sind), dann sei daraus zu schliessen, dass die Gesellschaft keinen Wert auf das weitere Überleben der Betroffenen lege. So die Folgerung aus moralischer Sicht. Der Frage der Finanzierung steht aber nicht nur die Bereitschaft zur Solidarität gegenüber, sondern auch die real begrenzten finanziellen und personellen Ressourcen.

Die Veranstaltung zeigte: Viele Fragen bleiben offen. Einfache Antworten gibt es nicht. Auch das Parlament und die Öffentlichkeit kommen nicht mehr drum herum, das heisse Eisen anzufassen; Wahljahr hin oder her. Der Anfang ist gemacht, die Fortsetzung steht bereits im Raum.

Myozyme auf der Spezialitätenliste?

Denn laut Berichten in der Sonntagspresse von Mitte Juni (kurz vor Redaktionsschluss) hat die Eidgenössische Arzneimittelkommission dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) empfohlen, Myozyme für die adulte Verlaufsform nun auf die Spezialitätenliste zu nehmen. Welche Folgen ein solcher Entscheid haben könnte und welche Folgerungen sich daraus ergeben, soll an dieser Stelle kurz aufgezeigt werden: Ein solcher Entscheid wäre ein Schuss vor den Bug des höchsten Gerichtes. Eine kurze Rückblende mag dies klar vor Augen führen: Ein Versicherer klagt, es folgt ein langwieriger Prozess, den der Versicherer gewinnt. Kaum hat das höchste Gericht den Entscheid gefällt, beschliesst die Verwaltung, den Spielraum des Krankenversicherers massiv einzuschränken, indem das Medikament nun bezahlt werden muss.

Wird ein Medikament auf die SL genommen, bedeutet das automatisch, dass seine Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) für die entsprechenden Indikationen bestätigt ist.

Dies, weil das BAG das Medikament auf seine WZW-Tauglichkeit geprüft und einen Preis festgelegt hat. Das ist heikel, weil im konkreten Fall gemäss Bundesgericht weder Wirksamkeit noch Wirtschaftlichkeit belegt sind. Ein SL-Medikament müssen die Prämierzahler berappen. Es gibt für registrierte Indikationen keine Einzelfallbeurteilung mehr wie bis anhin. santésuisse und die Krankenversicherer haben keine Legitimation und damit keine Möglichkeit, einen solchen, allfälligen Entscheid des BAG anzufechten. Die einzige Möglichkeit, die Rechtmässigkeit eines solchen BAG-Entscheids zu prüfen, ist wieder eine Ablehnung der Leistungspflicht durch einen Krankenversicherer im Einzelfall bis zu einem neuen, letztinstanzlichen Entscheid des Bundesgerichts. Statt den Ball zwischen Verwaltung und Richtern hin und her zu spielen, muss die Politik die Spielregeln genauer definieren und damit mehr Rechtssicherheit schaffen.

Silvia Schütz

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Klipp klar

Myozyme wird zum «heissen Eisen»

Der Prophet gilt nichts im eigenen Land Die explodierenden Gesundheitskosten zwingen dazu, neue Finanzierungsarten der Gesundheitssysteme ins Auge zu fassen, schreibt das Wall Street Journal¹. Die Befürworter von Reformen in den USA wünschen sich weniger Staat und die Einführung von Konkurrenzelementen wie in den Niederlanden und in der Schweiz.

Die US-Zeitschrift präsentiert das Schweizer Gesundheitssystem als Vorzeigemodell, dem das Gleichgewicht zwischen reguliertem Wettbewerb und Solidarität gelingt. Demgegenüber kommen die staatlich gesteuerten Gesundheitssysteme Frankreichs und Grossbritanniens schlecht weg: «nicht zeitgemäss» und «tief verschuldet» lauten die Vorwürfe.

Ist das Gras anderswo grüner ?

Währenddem sich die europäischen Länder bei ihren Reformplänen am schweizerischen oder am niederländischen Gesundheitssystem orientieren möchten, wollen hierzulande manche den Rückwärtsgang einlegen und fordern «mehr Staatskontrolle». Ein Blick über die eigenen Landesgrenzen könnte sie vielleicht überzeugen, dass das Gras anderswo nicht grüner ist. Frankreich, der Sozialstaat schlechthin, steckt in der Dauerkrise. Seine staatliche Sozialversicherung rechnet bis Ende 2011 mit einem Defizit von 21,4 Milliarden. Und in Grossbritannien sind die Wartezeiten so lang, dass viele unzufriedene Briten nach Frankreich reisen, um sich dort behandeln zu lassen. In einem Anflug von Nationalstolz kann man sich da natürlich zur Behauptung hinreissen lassen, dass es bei uns in der Schweiz nicht so weit kommen wird. Doch das System wird auch bei uns in Frage gestellt.

Mythos und vorgefasste Denkmuster: die Gegner des Fortschritts

Grossbritanniens Reformgegner sind der Meinung, dass ein Gesundheitssystem, das nicht vom Staat getragen wird, ein Gesundheitssystem ohne Herz ist. Trifft das tatsächlich auf unser Gesundheitswesen zu, das auf Solidarität basiert?

Ein Vertreter des britischen National Health Service behauptet darüber hinaus, dass «nichts beweist, dass Wettbewerb die Effizienz steigert. Das ist ein Mythos, der die Marktausweitung fördert und die Gesundheitskosten letztendlich in die Höhe treibt.» Am meisten befürchtet wird, dass diese Reformen einem System mit Zusatzversicherungen Vorschub leisten. Dies führe zu einer Qualitätsverminderung und ebne den Weg zu einem Zweiklassensystem. Zwar ist das Schweizer Gesundheitssystem teuer und könnte auch effizienter sein. Doch was der Qualität schadet, ist nicht der Wettbewerb, sondern zu wenig Wettbewerb. In den Niederlanden etwa herrscht Kontrahierungsfreiheit. Versicherer können dort frei wählen, mit welchem Leistungserbringer sie Abkommen unterzeichnen möchten. Dennoch sind ihre Gesundheitskosten tiefer und das niederländische Gesundheitssystem gilt bezüglich Qualität und Wirtschaftlichkeit international als das beste der Welt. Natürlich sind Verbesserungen immer möglich. Der Blick sollte aber nach vorne gerichtet und bereits Errungenes nicht leichtfertig aufgeben werden.

¹ Espinoza Javier, «Europe’s Failing Health», in The Wall Street Journal, 28. März 2011

Aus aller Welt

Das Schweizer Gesundheitswesen hat nur im Ausland Vorzeigecharakter

Effiziente Spitäler sind für Patienten besser «Medizinischer Erfolg, eine grosse Patientenzufriedenheit und Wirtschaftlichkeit schliessen einander nicht aus, sondern sind gemeinsam die Folge eines guten Klinik-Managements». Das belegt die aktuelle Studie «Management in Healthcare» der Unternehmensberatung McKinsey & Company. Beispielsweise gibt es eine höhere Überlebensrate nach Herzinfarkten in Kliniken mit einer hohen Managementqualität.

Faktoren, die sich positiv auswirken, sind laut Studie beispielsweise ein intensiver regionaler Wettbewerb oder die Verankerung von medizinischer Kompetenz in der kaufmännischen Führungsetage. Für die Untersuchung wurden Manager in 1200 Krankenhäusern in sieben Ländern befragt (Deutschland, USA, Kanada, Schweden, Grossbritannien, Italien und Frankreich).

Gefährliche Schlankheitsmittel Foto: Prisma

Schlankheitsmittel, die weltweit via Internet bestellt werden können, sind oft gesundheitsgefährdend. Dieses Resultat ergab die Laboranalyse von 122 Proben beschlagnahmter Importe von Schlankheitsmitteln.

Swissmedic warnt davor, Arzneimittel einzunehmen, die via Internet vertrieben werden. 90 Prozent der Schlankheitsmittel enthalten gefährliche Wirkstoffe, etwa Sibutramin.

Dieser Wirkstoff wurde bereits vor mehr als einem Jahr weltweit vom Markt zurückgezogen, weil er HerzKreislauf-Komplikationen verursachen kann. In einzelnen Proben fand sich das Dreifache der früher zugelassenen Dosierung, was lebensgefährlich ist.

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Datenschutz-Zertifikat für den Risikoausgleich Die Versichertenkarte (VeKa-Center) und die Zentrale Meldestelle für den Risikoausgleich (ZEMRA) sind mit dem eidgenössischen Datenschutzzertifikat zertifiziert worden. Davon können die Versicherer und ihre Versicherten profitieren.

Die SASIS AG setzt bei ihren Produkten beim Datenschutz und der Informationssicherheit auf die eidgenössische Zertifizierung, welche durch die KPMG auditiert wird. Bereits im Mai 2010 liess sich das VeKaCenter zertifizieren. Aus dieser Erfahrung hat die SASIS AG nun eine Tugend gemacht und auch die Zentrale Meldestelle für den Risikoausgleich (ZEMRA) für die Meldungen der Spital- und Pflegeheimtage im Mai 2011 zertifiziert. Im Vordergrund steht dabei der Schutz der Versicherten als Personen mit schützenswerten Daten.

Ein ebenso wichtiger Aspekt ist der reibungslose Betrieb sowie die Qualität der Informationssicherheit und auch die Mandantensicherheit der teilnehmenden Versicherer als Firma. Daten von Versicherten, Versicherern und Leistungserbringern werden nun

Service

Die elektronischen Branchenlösungen der Krankenversicherer punkten beim Datenschutz

nach klaren Regeln und anerkannten Verfahren weitergeleitet.

Versicherer und Datenschutzbeauftragte können sich auf die Zertifizierung abstützen

Das offen zugängliche Bearbeitungsreglement stellt sicher, dass alle Vorgaben des Datenschutzgesetzes (DSG) und der Verordnung (VDSG) geregelt sind und eingehalten werden können. Sehr wichtig ist dabei die rechtliche Grundlage der Informatik-Lösung sowie die Prozesse und Datenschnittstellen: Dadurch ist ersichtlich, was mit den Daten gemacht werden darf und wie die Nutzung erfolgt.

Das Bearbeitungsreglement umfasst auch die Rechte und Pflichten der einzelnen Versicherten und deren Versicherer. Damit können sich die teilnehmenden Versicherer und deren Datenschutzbeauftragte auf diese Zertifizierungen abstützen, ohne dass sie beim Outsourcing selber alle Massnahmen des Datenschutzes und der Datensicherheit regeln und überprüfen müssen.

Mit 177 Prüfungen zum Zertifikat

Die eidgenössische Zertifizierung des EDÖB wird denjenigen Firmen und Produkten gewährt, welche ein umfassendes Datenschutzund Informationssicherheitssystem (DSMS) betreiben und einen Informationssicherheits- und Datenschutzbeauftragten angestellt haben. Die Auditierung der Verordnung über die Datenschutzzertifizierung (VDSZ) durch die Firma KPMG umfasst insgesamt 177 Prüfungen aus dem Datenschutzgesetz und dem ISO-Standard 27001.

Die Geschäftsleitung der SASIS AG hat sich im Oktober 2010 entschieden, diese Zertifizierung im Jahre 2011 auf alle elektronischen Branchenlösungen zu erweitern.

H.-P. Schönenberger, Geschäftsführer der SASIS AG

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Service

Kundenzufriedenheitsumfrage 2011

Gute Noten für die Krankenversicherer Guter Kundenservice lohnt sich

Gewichtet nach Mitgliedern beträgt die Durchschnittsnote aller bewerteten Krankenkassen 4,8, was einem «befriedigend» entspricht. Vor einem Jahr haben die Versicherten im Durchschnitt ihre Krankenkasse mit der Note 4,9 und so nur leicht besser bewertet. Insgesamt ist die Zufriedenheit sehr stabil geblieben. Insbesondere haben die sehr unterschiedlichen Prämienerhöhungen keinen Einfluss auf die Zufriedenheit. Für die Krankenkassen ist das eine erfreuliche Nachricht, heisst es doch letztlich, dass sich guter Kundenservice nach wie vor lohnt.

Agrisano neu an der Spitze der 20 Grössten

Bei den 20 grössten Krankenkassen gibt es einen neuen Spitzenreiter bei der Kundenzufriedenheit. 2011 wird Agrisano mit der Note 5,3 am besten bewertet. Die Krankenkasse des Bauernverbands löst die EGK und die Swica an der Spitze der Rangliste ab. Swica hat mit 5,2 die gleiche Note wie im Vorjahr erzielt und belegt so zusammen mit KPT und Visana den zweiten Platz. Die EGK erreicht in diesem Jahr einen Platz im vorderen Mittelfeld. Unter allen Krankenversicherern sind innova, Kolping und Provita am besten bewertet worden. Alle drei Kassen gehören nicht zu den 20 grössten Kassen und erhalten von ihren Kunden die Note 5,4. Sie verpassen die Bewertung «sehr gut» somit nur sehr knapp.

Foto: Prisma

Prämienanstiege beeinflussen die Kundenzufriedenheit mit der Krankenkasse kaum. Die Kunden schätzen den guten Service ihres Krankenversicherers und sind sich bewusst, dass die Krankenversicherer nicht verantwortlich sind für den Kostenanstieg im Gesundheitswesen.

In der Umfrage von comparis erhielten innova, Kolping und Provita die besten Noten.

In den letzten beiden Jahren sind die Krankenkassenprämien im Durchschnitt stark gestiegen. Diese Erhöhungen der letzten zwei Jahre haben jedoch laut comparis keinen negativen Einfluss auf die Zufriedenheit der Versicherten mit ihrer Krankenkasse. So haben die Versicherten ihre Krankenkasse in diesen beiden Jahren praktisch gleich gut bewertet wie in den Vorjahren, als der Anstieg moderater ausgefallen ist.

Für die Umfrage haben im Mai 2011 über 5200 Nutzerinnen und Nutzer von comparis die Freundlichkeit und Kompetenz der Mitarbeiter, die Verständlichkeit der Kundeninformationen sowie die Qualität der Abrechnung ihrer Krankenkasse bewertet. Aus den Noten der einzelnen Kategorien wurde die Gesamtnote berechnet: 5,5 bis 6 ist «sehr gut», 5 und höher «gut», 4,5 und besser entspricht einem «befriedigend», 4 und mehr ist «genügend». Noten unter 4 sind «ungenügend». Ausgewertet wurden die Resultate der 20 grössten Krankenversicherer.

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Kursangebot für Fortgeschrittene

Kursangebot für Profis

Lehrgang Höhere Fachprüfung

Medizinischer Fachspezialist Leistungen

Krankenversicherungsexperten

Es hat noch einige Plätze frei!

Vertiefen Sie Ihr gutes, medizinisches Fachwissen für Ihre tägliche Arbeit als Fachspezialist im Leistungsbereich oder vertrauensärztlichen Dienst!

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Detailinformationen und Anmeldeformalitäten finden Sie auf unserer Anmeldeplattform www.santesuisse.ch/kursangebot

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Weitere Auskünfte: Martina Wolf Abteilung Ausbildung, Tel. 032 625 42 90, martina.wolf@santesuisse.ch

Weitere Auskünfte: Inge Bohmueller Projektleiterin HFP, Tel. 032 625 41 24, inge.bohmueller@santesuisse.ch

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Die Ausbildung beginnt im März 2012, dauert 9 Monate und findet im Zentrum von Zürich statt.

Erarbeiten Sie an 10 Seminartagen unter anderem die Themen Herz und Kreislauf, Bewegungsapparat, Gynäkologie und Geburtshilfe, Urologie, Nephrologie, Psychiatrie, Pädiatrie aus dem Blickfeld der Krankenversicherung.

Kurskosten Mitglied santésuisse CHF 3400.– Nichtmitglied CHF 4450.– Detailinformationen und Anmeldeformalitäten finden Sie auf unserer Anmeldeplattform www.santesuisse.ch/kursangebot Weitere Auskünfte: Martina Wolf Abteilung Ausbildung, Tel. 032 625 42 90, martina.wolf@santesuisse.ch

Gesundheitswesen Schweiz 2010 – 2012 Dieses Buch gibt eine aktuelle und sachliche Gesamtübersicht über das schweizerische Gesundheitswesen und ist deshalb ein Nachschlagewerk für Fachleute aus dem Gesundheits- und dem Sozialversicherungswesen, Politikerinnen und Politiker, Medienschaffende und für alle an unserem Gesundheitswesen und der Gesundheitspolitik Interessierten.

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Ex. «Gesundheitswesen Schweiz 2010 – 2012», Herausgeber: Gerhard Kocher / Willy Oggier, 4. Aufl. 2010, 464 S., Fr. 39.90 ISBN 978-3-456-84803-7

Bestellung an: Verlag Hans Huber, Hogrefe AG Länggass-Strasse 76, Postfach, 3000 Bern 9 Fax 031 300 45 94, E-mail: distribution@hanshuber.com Vorname / Name Strasse / Nr. PLZ / Ort

2. St. Galler Tagung zum Gesundheitsrecht

2. St. Galler Pflegerechtstagung

Neueste Entwicklungen in Gesetzgebung und Rechtsprechung – Qualität in der Gesundheitsversorgung

Pflege und Arbeitsrecht

Mittwoch, 24. August 2011, Grand Casino Luzern

Mittwoch, 31. August 2011, Grand Casino Luzern

Themen/Referierende • Entwicklungen in der Gesetzgebung Prof. Dr. iur. Thomas Gächter, Professor für Staats-, Verwaltungs- und Sozialversicherungsrecht an der Universität Zürich, Zürich

• Neueste Rechtsprechung im Gesundheitsbereich Prof. Dr. iur. Tomas Poledna, Rechtsanwalt, Titularprofessor für Staats- und Verwaltungsrecht an der Universität Zürich, Partner Poledna Boss Kurer AG Rechtsanwälte, Zürich

• Entwicklungen im Gesundheitsrecht – Auswirkungen im Sozialversicherungsrecht PD Dr. iur. Ueli Kieser, Rechtsanwalt, Vizedirektor am Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis an der Universität St. Gallen, Lehrbeauftragter an der Universität Bern, Ersatzrichter am Verwaltungsgericht des Kantons Zürich, Partner bei Kieser Senn Rechtsanwälte, Zürich

• Einführung Dr. iur. Agnes Leu, Präsidentin Spitex Organisation, Dozentin, Richterin, Redaktionsleiterin Fachzeitschrift HILL (Health, Insurance, Liability, Law), forensische Tätigkeit in der Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner, Forschungstätigkeit im NF-Projekt «Fallpauschalen in der Schweiz», Zürich

• Qualitätsstandards (practical guidelines) in der Gesundheitsversorgung Prof. Dr. med. Johann Steurer, MME, Direktor Horten-Zentrum für praxisorientierte Forschung und Wissenstransfer, Zürich

• Qualitätstandards in der Akutgeriatrie Dr. med. Daniel Grob, Facharzt für Innere Medizin, spez. Geriatrie, Chefarzt und medizinischer Direktor am Stadtspital Waid, Gesundheitsrat des Kantons Appenzell ARh, Verwaltungsrat eines Pflegezentrums, Mitglied der zentralen Ethikkommission der Schweiz. Akademie der medizinischen Wissenschaften SAMW, Zürich

• Qualitätsmanagement im Spannungsfeld von SwissDRG Dr. phil. nat. Bernhard Wegmüller, Direktor H+, Bern

• Aktuelle Entwicklungen bei der Haftung wegen Behandlungs- und Aufklärungsfehlern Prof. Dr. iur. Walter Fellmann, Rechtsanwalt, Fachanwalt SAV Haftpflicht- und Versicherungsrecht, Ordinarius für Europäisches und Schweizerisches Privatrecht an der Universität Luzern, Luzern

• Patientensicherheit im Gesundheitswesen Dr. med. Sven Staender, Chefarzt Institut für Anästhesie und Intensivmedizin Spital Männedorf, Beirat der Stiftung Patientensicherheit, Vorsitz Taskforce Patientensicherheit für die Europäische Gesellschaft für Anästhesie, Männedorf

Programme/Anmeldung Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis (IRP-HSG) Bodanstrasse 4, 9000 St. Gallen, Tel. 071 224 24 24 Fax 071 224 28 83, e-mail: irp@unisg.ch/www.irp.unisg.ch

Themen/Referierende • Arbeitsrechtliche Fragen der Nacht- und Schichtarbeit sowie des Pikettdienstes Prof. Dr. iur. Roland Müller, Rechtanwalt, Titularprofessor für Privat- und Wirtschaftsrecht an der Universität St. Gallen, Müller Eckstein Rechtsanwälte, Staad

• Arbeitsrechtliche Fragen der spitalexternen Krankenpflege lic. iur. Angela Hensch, Rechtsanwältin, Fachanwältin SAV Arbeitsrecht, Partnerin der Kanzlei Bratschi Wiederkehr & Buob, St. Gallen

• Unfall, unfallähnliche Körperschädigung und Berufskrankheit im Pflegebereich PD Dr. iur. Ueli Kieser, Rechtsanwalt, Vizedirektor am Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis an der Universität St. Gallen, Privatdozent für Sozialversicherungsund Gesundheitsrecht an der Universität St. Gallen, Lehrbeauftragter an der Universität Bern, Ersatzrichter am Verwaltungsgericht des Kantons Zürich, Partner bei Kieser Senn Rechtsanwälte, Zürich

• Finanzierung der Heimkosten – ein Überblick lic. iur. Urs-Christoph Dieterle, Rechtskonsulent, Sicherheitsdirektion des Kantons Zürich, Kantonales Sozialamt, Zürich

• Beschäftigung von ausländischem Personal in der Pflege Prof. Dr. iur. Kurt Pärli, Privatdozent für Arbeits- und Sozialversicherungsrecht an der Universität St. Gallen, Leiter F&E IWR School of Management and Law, Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften, Winterthur

• Wer entscheidet über die Pflege von urteilsfähigen und nichturteilsfähigen Kranken? Was bringt das neue Erwachsenenschutzrecht? (ZGB) PD Dr. med. Albert Wettstein, Chefarzt Stadtärztlicher Dienst Zürich, Zürich

• Aktuelles zur Pflegeversicherung Prof. Dr. iur. LL.M. Hardy Landolt, Lehrbeauftragter an den Universitäten St. Gallen und Zürich für Haftpflicht-, Privat- und Sozialversicherungs- sowie Gesundheitsrecht, wissenschaftlicher Konsulent am Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis an der Universität St. Gallen, Rechtsanwalt und Notar, Glarus

Programme/Anmeldung Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis (IRP-HSG) Bodanstrasse 4, 9000 St. Gallen Tel. 071 224 24 24, Fax 071 224 28 83 e-mail: irp@unisg.ch/www.irp.unisg.ch