infosantésuisse Nr.04/2011 deutsch by santésuisse

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info santĂŠsuisse

Herausforderung QualitĂ¤t

Das Magazin der Schweizer Krankenversicherer

PERSÖNLICHES KOSTENBEWUSSTSEIN NUN NOCH EINIGE AUSSAGEN ZUM PERSÖNLICHEN KOSTENBEWUSSTSEIN. SAGEN SIE MIR BITTE, WELCHE DER FOLGENDEN AUSSAGEN FÜR SIE ZUTREFFEN UND WELCHE NICHT ZUTREFFEN. KONTROLLE ARZTRECHNUNG

68%

KONTROLLE DURCH KRANKENKASSE

87%

EMPFEHLUNGEN DER KK BEFOLGEN

50%

KOSTEN SPIELEN KEINE ROLLE

41%

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SONDAGE SANTÉ 2011 (BASIS:1219)

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Messungen, die einen schweizweiten Vergleich der Qualität in Spitälern erlauben, gibt es ansatzweise. Wo stehen wir drei Monate vor Einführung der Fallpauschalen? Zwei Experten geben Auskunft.

Stimmte die Qualität der ärztlichen Behandlung nicht, wurden dem Arzt einst die Finger abgehackt. So jedenfalls sah es Paragraph 218 des Gesetzeskodex von Hammurabi im 2. Jahrtausend vor Christus vor.

Die Krankenkassen sollen Rechnungen kontrollieren. So wünschen es 87 Prozent der im Rahmen der neunten sondage santé befragten Schweizerinnen und Schweizer.

Inhalt Im Fokus

4 Schlechte Qualität kostet. Bezahlen müssen Patienten und Krankenversicherer 8 Qualität wurde über die Jahrtausende hinweg verschieden definiert. Eine Zeitreise 9 Kantone lassen zwar die Ärzte zu, doch kontrollieren sie jene danach selten 10 Ärzte sind durch den hippokratischen Eid zu Qualität verpflichtet. Genügt dies? 11 Ab 2012 schützt ein Register für Implantate Patienten vor mangelhafter Ware Gesundheitswesen

1 2 Die Hitliste der 30 umsatzstärksten Medikamente listet die Kassenschlager auf 14 sondage santé enthüllt, was die Prämienzahler vom Gesundheitswesen halten 16 Die GV von santésuisse stand im Zeichen der zahlreichen Herausforderungen 17 Managed Care wird bestehen – mit oder ohne Gesetz. Zwei Pioniere berichten 20 Die Erfolgsquote der Qualifikationsverfahren 2011 betrug 100 Prozent 21 Die Branche hat 44 neue, diplomierte Versicherungs-Fachpersonen Rubriken

1 8 Buchtipp: Wie gut ist unser Gesundheitssystem? Ein Buch spricht Klartext 19 Grafik des Monats: Basler gehen am häufigsten ins Spital 22 3 Fragen an eine Krankenkassenkundin, die gerne telefonisch beraten wird 23 Bild des Monats: In Zeiten des Stresses ist Entspannung besonders wichtig 24 Service: Der erste ePatient Swiss Day propagiert den mündigen Patienten 25 Service: Fallpauschalen führen nicht zu «blutigen Entlassungen», zeigt eine Studie 26 Klipp&klar: Neue (komplizierte) Regeln für den differenzierten Selbstbehalt

Nr. 4, september 2011. Erscheint sechsmal jährlich Abonnementspreis Fr. 54.− pro Jahr, Einzelnummer Fr. 10.− Herausgeber und Administration santésuisse, Die Schweizer Krankenversicherer, Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn Verantwortliche Redaktion Silvia Schütz, Abteilung Kommunikation, Postfach, 4502 Solothurn, Tel. 032 625 41 53, Fax 032 625 41 51, E-Mail: redaktion@santesuisse.ch Herstellung: Rub Graf-Lehmann, Murtenstrasse 40, 3001 Bern Gestaltungskonzept: Pomcany’s Layout und grafiken: Henriette Lux Anzeigenverwaltung: Alle Inserate − auch Stelleninserate − sind zu richten an: «infosantésuisse», Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn E-Mail: redaktion@santesuisse.ch Abonnementsverwaltung Tel. 032 625 42 74, Fax 032 625 41 51 Homepage: www.santesuisse.ch Titelbild: Walter Imhof, Bern ISSN 1660-7228

Der Apfel fällt nicht weit vom Stamm Wann ist ein Apfel ein guter Apfel? Die Frage scheint banal. Doch weit gefehlt. Denn was meint «gut»? Ist es die rote Haut, die ihn «gut» macht? Oder die Grösse, die den Rahmen einer Norm nicht sprengt? Ist er «gut», wenn er mir schmeckt, oder nur, wenn mir eine Prüfstelle anhand verschiedener Indikatoren seine Qualität bescheinigt? Apropos Prüfstelle: Wer soll die Apfel-Qualität denn prüfen, messen, kontrollieren? Beamte, die über die Obstplantagen herfallen oder der anbauende Bauer selbst? Wer garantiert mir im letzten Fall, dass der Bauer nicht schummelt? Wer bestimmt, welche Indikatoren gemessen werden? Ist der Grad der Fäulnis ein Kriterium? Der Anteil an Schadstoffen? Oder der Kommentar der kauenden Grossmutter? Oder soll gar nicht das Ergebnis gemessen werden, sondern der Weg zum Apfel? Prozesse, Strukturen, Management? Einfacher wäre, man legt das Augenmerk auf Hotspots und schreibt dem Bauer vor, dass er keine Pestizide verwenden darf. Genügt das? Wohl kaum. Umfassender ist es, den Schadstoff im Endergebnis Apfel zu messen. Dann weiss der Bauer, dass in der Produktion irgend etwas krumm läuft und kann reagieren. Der Apfel fällt bekanntlich nicht weit vom Stamm. Wie bringt man eigentlich alle Bauern dazu, das Gleiche zu messen? Was, wenn sie sich weigern und drohend mit den Heugabeln rasseln? Gibt es dann weniger Geld? Oder droht der mühsame Gang zum Kadi? Und: Wer zahlt das Ganze? Die Konsumenten, Produzenten, der Staat oder alle zusammen? Warum eigentlich soll die Qualität überhaupt gemessen werden? Garantiert nicht die Person des Anpflanzers, seine Kunst, sein Selbstverständnis, seine moralische Integrität, dass ein guter Apfel auf den Tisch kommt? Was würde wohl Evas Adam dazu sagen? Sie sehen, auch an Äpfeln kann man sich die Zähne ausbeissen – wenn es darum geht, ihre Qualität zu bestimmen. Anders als am Beginn der Menschwerdung sollte die Auseinandersetzung mit dem Apfel in diesem Heft aber dazu führen, Sündenfälle zu verhindern. Ich wünsche Ihnen eine qualitativ befriedigende Lektüre.

3 | Editorial 4/11

Silvia Schütz Chefredaktorin infosantésuisse

Mit Einführung der Fallpauschalen wird die Qualität ein wichtiges WettbewerbsKriterium unter den Spitälern. Noch gibt es zahlreiche, offene Fragen.

«Staatlich verordnetes Händewaschen hat nichts mit Qualität zu tun» Patienten können ab nächstem Jahr dank der Fallpauschalen die Leistungen und Preise der Spitäler schweizweit vergleichen. Eine Schlüsselfunktion nimmt dabei die Qualität ein. Der Bund will eine hohe Qualität in der Gesundheitsversorgung zu tragbaren Kosten1. Doch wie lässt sich Qualität messen und garantieren? Ein Gespräch über diese und andere Fragen mit den Qualitätsspezialisten von santésuisse und tarifsuisse ag, Dr. med. Stefan Teske und Dr. PH Felix Roth. Wann haben Sie das letzte Mal gedacht: Jetzt habe ich richtig gute Qualität erlebt?

Stefan Teske: «Beim Spanier». Wir haben sensationell gut gegessen. Wie sind Sie zu diesem Urteil gelangt?

Stefan Teske: Mir persönlich hat der Octopus sehr geschmeckt. Wesentlich war jedoch: Mein Sohn hat ihn sogar gemocht, obwohl er in der Regel kein Octopus isst. Das hat meinen Eindruck bestätigt. Inwieweit ist subjektives Empfinden geeignet, um Qualität zu messen?

Stefan Teske: Ich bin zwar kein professioneller Verkoster, kann aber beurteilen, ob das Ergebnis gut ist. Nach diesem Prinzip funktionieren auch Patientenbefragungen. Und diese Methode bringt aussagekräftige Resultate. Studien2 haben gezeigt, dass die Patienten gut merken, wo die Qualität nicht stimmt. Glaubt man den Patienten, braucht es keine Bemühungen für mehr Qualität. 96 Prozent verpassen den Gesundheitsleistungen in der Schweiz den Stempel: «gut».3

Felix Roth: Da liegen sie allerdings falsch. Sicher kann die oft angestellte Gleichung, was teuer ist, ist auch gut, und was «made in Switzerland» ist, muss gut sein, nicht unhinterfragt stehen gelassen werden. Denn Qualitätsmessungen, etwa zu den postoperativen Wundinfektionen, haben aufgezeigt, dass es zwischen den einzelnen Spitälern grosse Qualitätsunterschiede gibt4. Damit besteht ein berechtigter Anspruch für die Öffentlichkeit zu wissen, welches Spital wie abschneidet. Wer möchte sich schon einem höheren Infektionsrisiko aussetzen, wenn er dies durch entsprechende Spitalwahl vermeiden kann? Doch die von mir hier zitierte Studie hat ein anderes Anliegen: die Spitäler wollen voneinander lernen, etwa dasjenige mit hoher Rate an postoperativen Wundinfektionen von demjenigen mit niedrigerer Rate. Das ist durchaus sinnvoll, muss jedoch initial in einem geschützten Rahmen geschehen, damit die Spitäler die entsprechenden Informationen zur Verfügung stellen.

Also besteht die Gefahr, dass die Spitäler ihre selbstdeklarierten Messungen «schönen»?

Stefan Teske: Natürlich besteht die Gefahr, dass vereinzelt geschummelt wird. Doch sind die Spitäler eingebunden in den Gestaltungsprozess. Die Selbstdeklaration der Spitäler kann durch Stichproben kontrolliert werden. Die deklarierten Messresultate werden plausibilisiert. Wer schlicht «schönt», fliegt auf. Wie gut ist die Qualität in der Schweiz tatsächlich?

Stefan Teske: Diese Frage versetzt uns in eine peinliche Situation. Tatsache ist, wir wissen es nur bruchstückhaft. Die OECD/WHO5 stellt für die Schweiz fest, dass mehr Transparenz notwendig ist und nationale Indikatoren fehlen. Wir geben Milliarden aus und wissen nicht, wie gut die Qualität ist, die wir dafür bekommen?

Stefan Teske: Doch, Patientenbefragungen und verschiedene Qulitätsmessungen existieren. Was aber fehlt, sind systematisch, landesweit angewandte Messungen gerade für diejenigen Bereiche, die hohe Ausgaben verursachen: der Spitalbereich und die niedergelassenen Ärzte. In der Tat lässt die Datenlage momentan keine landesweiten Aussagen über die Qualität zu. Was braucht es, um schweizweit vergleichbare Resultate zu generieren?

Stefan Teske: Die Voraussetzung dafür ist ein Institut, nach dessen Richtlinien alle Leistungserbringer messen müssten. Ein gutes Beispiel ist der Nationale Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken (ANQ), der bereits heute für die Qualitätsmessung in Akutspitälern zuständig ist. Im ANQ sind nicht nur alle Kantone und Lichtenstein versammelt, sondern auch santésuisse, die Sozialversicherer und die Spitäler (H+). Die Vertreter der Spitäler besitzen 50 Prozent der Stimmen, die Kantone und die Krankenversicherer teilen sich die anderen 50 Prozent. Diese Mitglieder bestimmen, was gemessen wird.

4 | Im Fokus 4/11

Stefan Teske (l) und Felix Roth weisen auf die wichtigsten Unterschiede in den Qualitätsstrategien des Bundes und von santésuisse hin: «Der Bund will Qualitätsprogramme vorgeben, die Krankenversicherer wollen mit den Leistungserbringern gemeinsam Qualitätsvorgaben erarbeiten».

Der Bund möchte die Patientenorganisation zu einem nationalen Institut ausbauen, weil er den Schwerpunkt auf die Patientensicherheit legt. Eine gute Idee?

Felix Roth: Nein, denn die Patientensicherheit ist automatisch gewährleistet, wenn man die Ergebnisse von Behandlungen auf ihre Qualität hin misst. Ein Beispiel: Hat Spital A eine hohe Infektionsrate, analysiert es, wie es dazu gekommen ist und erkennt etwa, dass die Pflegenden die Hände nicht gut genug desinfizieren. Danach ergreift das Spital die entsprechenden Massnahmen. Die Patientenorganisation hingegen will die Patientensicherheit steigern, indem sie den Fokus lediglich auf einzelne Hotspots wie etwa dem ungenügenden Desinfizieren der Hände legt. Das ist eine reine Massnahme und hat nichts mit dem Messen der Ergebnisqualität zu tun.

«Es fehlen schweizweite Messungen gerade für diejenigen Bereiche, die hohe Ausgaben verursachen: den Spitalbereich und die niedergelassenen Ärzte.» Stefan Teske: Ausserdem gehören für santésuisse so grundlegende Massnahmen, wie «das richtige Händewaschen», in die Kompetenz des Spitals. Wir wollen kein staatlich verordnetes und kontrolliertes Händewaschen, sondern aussagekräftige Ergebnisse, aufgrund derer Spitäler ihre Qualität verbessern und Patienten die Qualität der Spitäler vergleichen können. Was wird nun eigentlich konkret ab dem 1. Januar 2012 gemessen?

Felix Roth: Zum einen die Wund-Infektionsrate nach einer OP: Die Spitäler wählen aus acht messbaren Operationen deren drei aus, die sie unter die Lupe nehmen – von Blinddarmentfernung über Herzchirurgie und Kaiserschnitt bis hin zu Hüft- und Totalprothesen. Spitäler, die Dickdarm-OPs

durchführen, müssen diese zwingend messen. Ausserdem werden Rehospitalisation, vermeidbare Reoperationen, die Patientenzufriedenheit und die Anzahl Stürze und Dekubitus – das Wundliegen – erfasst. Stürze und Dekubitus sind ein Muss für den Pflegebereich.6 Welches sind die Grundlagen der künftigen Messungen?

Stefan Teske: Der ANQ misst Rehospitalisation und Reoperation anhand von Routinedaten der Spitäler, die beim Bundesamt für Statistik BFS seit 2009 erfasst werden. Die Spitäler sollen schweizweit dieses Jahr ihre Dekubitus- und Sturzraten erfassen. Insbesondere die laufenden Messungen 2011 ergeben den Referenzwert für die Zukunft. Noch haben nicht alle Spitäler die entsprechenden Verträge mit der tarifsuisse ag unterschrieben, doch sind wir zuversichtlich. Unterstützung erhalten wir von denjenigen Kantonen, die nur Spitäler auf die Spitalliste nehmen, die beim ANQ mitmachen. Die ab 2012 gültigen Fallpauschalen ermöglichen, dass der Patient die Qualität der Spitäler schweizweit vergleichen kann. Was braucht es noch, bis man soweit ist?

Stefan Teske: Die Messungen müssen erstens gemacht werden und zweitens transparent und verständlich publiziert werden. Da stehen wir zurzeit noch in den Startlöchern. Die Patienten sollen ab 2012 aufgrund der publizierten, verständlich dargelegten Qualitäts-Vergleiche entscheiden können, in welchem Spital sie sich behandeln lassen wollen. Erwarten Sie Änderungen der Resultate nach der Einführung der Fallpauschalen?

Stefan Teske: Wir erwarten nicht, dass die Ergebnisse nach Einführung der Fallpauschalen schlechter werden. Was wir sicher nicht erwarten, ist ein Trend zu «bloody exits»7. Das entstammt dem Reich der Mythen und kann bis anhin in der Schweiz bei den Spitälern, die schon seit Jahren mit Fallpauschalen abrechnen, nicht nachgewiesen werden.

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Position santésuisse Die Qualitätsstrategie des Bundes und die Qualitätsstrategie der Krankenversicherer verfolgen inhaltlich die gleichen Ziele und ergänzen sich. In der Umsetzung unterscheiden sich beide Strategien deutlich. Die Krankenversicherer stellen im Interesse der Patienten und Geldgeber die Behandlungsqualität in den Mittelpunkt, während die Qualitätsstrategie des Bundes auf die Patientensicherheit fokussiert. Aus Sicht der Krankenversicherer sind die Tarifpartner für die Sicherung und Transparenz der Behandlungsqualität verantwortlich, die Rolle des Bundes beschränkt sich dabei darauf, die Rahmenbedingungen verbindlich festzulegen. Er muss die Leistungserbringer dazu verpflichten, die Qualitätsindikatoren zu messen und national einheitlich, umfassend, verständlich und nicht anonymisiert zu veröffentlichen. Qualitätssicherung und -messung ist Sache der Leistungserbringer und wird nicht separat durch die Krankenversicherer finanziert. Ausserdem muss der Bund die zu treffenden Sanktionen bei einem Verstoss klar und verbindlich regeln. Erst über Transparenz und Qualitätswettbewerb entsteht Wahlfreiheit für Patienten. Deshalb fordert santésuisse nachdrücklich, dass nur noch Leistungserbringer, die sich an die Qualitätsvorgaben halten, Leistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringen dürfen.

Inwiefern dient Qualität der Patientensicherheit?

Felix Roth: Gute Ergebnisqualität gleich hohe Patientensicherheit. Gute Qualität ist für den Managed Care-Anbieter, der das richtige Spital für seine Patienten finden will, und erst recht für den Patienten, wichtig. So ist es für beide durchaus wichtig zu erfahren, in welchen Spitälern zum Beispiel viele Infekte auftreten. Die Qualität hat direkte Auswirkung auf die Patientensicherheit. Stefan Teske: Wir brauchen einen Wettbewerb um Ergebnisqualität. Das heutige System des Gesundheitswesens hat Verbesserungspotenzial. Dieses Potenzial gilt es zu erschliessen, um die Qualität der Leistungen systematisch zu erhöhen. Qualität kostet, schlechte Qualität aber noch viel mehr.

Felix Roth: Die Kosten schlechter Qualität sind in den Preisen bzw. Tarifen nicht eingespeist. Ausser bei krassen Qualitätsmängeln, die meist juristisch beurteilt werden, sind die Kosten für Fehlerbeseitigung nicht gedeckt. Sie werden vom Patienten bzw. dessen Krankenversicherung zusätzlich bezahlt. Stefan Teske: Die Qualität in der medizinischen Versorgung hat unmittelbare Auswirkungen auf die Ökonomie und Effizienz in einem Gesundheitssystem: Mangelhafte Qualität führt zu unnötigen Ausgaben, entweder durch überflüssige Leistungen oder durch vermeidbare Folgeerkrankungen im Rahmen von Über-, Unter- und Fehlversorgung. Mit dem Systemwechsel zu den Fallpauschalen wird schlechte Qualität bestraft, indem etwa eine Rehospitalisation innerhalb von 30 Tagen noch zu demselben Fall gezählt wird. Schlechte Qualität wird auch künftig kosten, doch werden die Spitäler durch die Fallpauschalen auch finanziell stärker in die Pflicht genommen. Und schlechte Qualität wird sich herumsprechen, die Patienten werden solche Spitäler meiden.

Wer ist eigentlich zuständig für die Qualität in der Schweiz? Und vor allem: Wer überwacht und sanktioniert, wenn Qualität nicht eingehalten wird?

Felix Roth: Gemäss Art. 58 des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) kann der Bundesrat Kontrollen zur Sicherung der Qualität der von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) übernommenen Leistungen vorsehen. Bisher hat er von seiner Möglichkeit, die Qualitätskontrolle an Berufsverbänden zu delegieren, Gebrauch gemacht. Somit sind die Verbände der Leistungserbringer verpflichtet, die Anforderungen an die Qualität zu definieren. Wie kontrolliert werden soll, welches die Folgen sind, wenn ein Leistungserbringer die Vorgaben nicht erfüllt sowie die Finanzierung, vereinbaren die Tarifpartner. Das ist in KVV Art. 77 so festgehalten. Stefan Teske: Auf der konkreten Ebene wird dies im Tarifvertrag zwischen den Spitälern und den Krankenversicherern geregelt. tarifsuisse schliesst keine Verträge ab mit Spitälern, die nicht dem ANQ angeschlossen sind. Unterstützung bieten die Kantone. Häufig ist die Bedingung, dass ein Spital auf die kantonale Spitalliste gesetzt wird, dass sie einen Qualitätsvertrag unterschrieben haben. Ist der Vertrag unterschrieben, sind die Spitäler verpflichtet, die Qualität zu messen, sonst werden sie vertragsbrüchig. In diesem Fall kann der Krankenversicherer vor dem Schiedsgericht klagen. Das ist im Artikel 59 KVG so vorgesehen.

«Spitäler, die sich weigern Qualität zu messen, sollten nicht mehr mit der Grundversicherung abrechnen dürfen». Felix Roth: Allerdings ist das so schwierig, dass es bisher noch nie durchgespielt werden konnte. Es sei hier vermerkt, dass der Bundesrat erwägt, die Anforderungen an die Qualität unter seiner Federführung zu definieren. Die Kontrolle der Erfüllung der Qualitätsanforderungen will er weiterhin den Krankenversicherern überlassen. Das ist ein Fehlkonstrukt. Die Krankenversicherer haben weder die finanziellen Möglichkeiten, gegen Leistungserbringer gerichtliche Verfahren wegen Qualitätsfragen durchzustehen, noch sind Instrumente vorhanden, solche Klagen erfolgreich zu bestreiten. Zudem haben, sollte es nach dem Konzept des Bundes gehen, diejenigen die Konzepte ausgearbeitet, welche nicht in der Verantwortung stehen, diese auch einzufordern. Kurz: die Krankenversicherer müssen klagen, ohne mitgearbeitet zu haben. Das kann nicht zum Ziel führen. Wie müssten die Rahmenbedingungen denn gestaltet werden?

Felix Roth: Die Rahmenbedingungen müssten für alle Bereiche so ausgestaltet werden, wie es bereits für die Laboratorien im Gesetz verankert ist. Damit Laborleistungen aus der OKP bezahlt werden können, muss ein Labor gemäss

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Fotos: Silvia Schütz

Stefan Teske: «Mit dem Systemwechsel zu den Fallpauschalen wird schlechte Qualität bestraft, indem etwa eine Rehospitalisierung innerhalb von 30 Tagen nicht zusätzlich vergütet wird.»

Art. 53 KVV an den vertraglich vereinbarten Qualitätssicherungsmassnahmen teilnehmen. Der Gesetzgeber geht somit einen entscheidenden Schritt weiter. Denn die Krankenversicherer müssen nicht erst die Nichtteilnahme an vertraglich vereinbarten Qualitätssicherungsmassnahmen beweisen und einen Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der OKP durch ein aufwändiges kantonales Schiedsgerichtsverfahren erwirken. Die Beweislast ist umgekehrt. Die Labors müssen ihre Teilnahme an den Ringversuchen beweisen. So könnte Druck auch in den anderen Leistungsbereichen aufgebaut werden, sich an den Qualitätssicherungsmassnahmen und Messungen zu beteiligen. In der Tat beteiligen sich bereits 97 Prozent der Laboratorien an den vereinbarten Ringversuchen, also den Qualitätsmessungen. Dies ist ein ausgezeichneter Wert. Und es kommt der Patientensicherheit zugute.

sind FMH und santésuisse in einer gemeinsamen Arbeitsgruppe daran, geeignete Indikatoren zu evaluieren, damit Aspekte der ärztlichen Qualität gemessen und kommuniziert werden können. Herausfinden will man auch, ob man dies flächendeckend umsetzen kann. Es sind alles Pionierleistungen, und oft ist die Finanzierung der Stolperstein. Ein weiterer interessanter Ansatz ist das Qualitätsmonitoring der FMH, bei welchem die Ärzte strukturiert ihre qualitätsrelevanten Aktivitäten in eine Datenbank eingeben.

Wie wird eigentlich die Qualität bei Ärzten gemessen? Wann gibt es eine Hitliste der besten Ärzte pro Kanton?

Felix Roth: Eine national verbindliche Form ist sinnvoll, aber wir sollten uns auf Bestehendes stützen – der ANQ bringt alle Voraussetzungen mit, weil die wichtigsten Akteure bereits in ihm versammelt sind. Man kann weiter verfahren wie bisher: Kantone, Versicherer und Leistungserbringer entscheiden, was gemessen werden soll. Das BAG soll vor allem die gesetzlichen und weiteren Rahmenbedingungen festlegen, aber nicht bestimmen, was gemessen werden soll.

Felix Roth: Die EQUAM Stiftung misst Diagnose spezifische Outcome- und Performanceindikatoren. Sie misst gezielt diejenigen Elemente, welche bei der jeweiligen Diagnose Erfolg versprechend ist. Die Ärzte, welche sich so messen lassen, sind im Internet veröffentlicht. Allerdings ist die Teilnahme freiwillig und somit nicht flächendeckend. Hingegen

Momentan scheint auf Bundesebene der Trend vorzuherrschen, für jede Fragestellung sofort ein nationales Institut ins Leben rufen zu wollen. So geschehen beim Präventionsgesetz, bei der Aufsicht über die Krankenversicherer und nun auch für die Qualitätsmessung. Ist das wirklich nötig?

Silvia Schütz

Diese Indikatoren misst der ANQ 2009 fusionierten zwei bereits bestehende Qualitätsorganisationen zum Nationalen Verein für Qualitätsentwicklung in den Spitälern und Kliniken (ANQ). Seither gibt der ANQ jährlich national einheitliche Ergebnismessungen vor. Die Ergebnisse der Messungen werden publiziert. Für 2011 werden (a) die Wundinfektmessung mit SwissNoso, (b) Die Rehospitalisationen und Reoperation mit SQLape, (c) Dekubitus und Sturz mit einer Prävalenzmessung und (d) die Patientenzufriedenheit gemessen. Messungen in der stationären Rehabilitation und der Psychiatrie wurde in Pilotprojekten getestet und sind für eine nationale Umsetzung vorbereitet. Der ANQ hat vom Bund den Auftrag erhalten, bis auf Weiteres die Qualitätsmessungen konzeptionell zu betreuen.

Bundesamt für Gesundheit, Qualitätsstrategie des Bundes im Schweizerischen Gesundheitswesen, 2009. 2 Der Vergleich der Patientenzufriedenheit, Wiedereintritte, Infektionen und Fehler ist das Resultat einer Patientenbefragung, die das Markt- und Meinungsforschungsinstitut IHA-GfK im Juli 2007 im Auftrag von comparis.ch durchgeführt hat. Für diese Befragung wurden über 150 000 Personen kontaktiert. In den Vergleich wurden aus der Liste der Akutspitäler 53 grosse öffentliche Spitäler aus allen Kantonen (ausser Jura) aufgenommen. http://www.comparis.ch/krankenkassen/spitalfuehrer/ patientenzufriedenheit-uebersicht.aspx 3 Gfs.bern/Interpharma, Gesundheitsmonitor 2011 4 www.anq.ch – Medienmitteilungen 5 QECD/WHO, Bericht zum Gesundheitswesen Schweiz, 2009 6 Die zu messenden Indikatoren sind gut dokumentiert und definiert auf www.anq.ch 7 «Bloody exits», blutige Entlassung umschreibt zu frühe Entlassung von Patienten aus dem Spital, die nicht ausreichend behandelt worden sind. 1

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Foto: Prisma

Ein Begriff im Aufwind: Qualität in der Gesundheitsversorgung

Das Kreuz mit der Qualität Alle reden von der Qualität in der Gesundheitsversorgung und alle wollen sie erreichen. Doch sobald es darum geht, Qualität zu messen oder zu definieren, gehen die Meinungen auseinander. Ein Blick auf einige Schlüsseldefinitionen erhellt, warum dem so ist.

Seit Mitte der 70er-Jahre haben die Diskussionen über die Qualität der Gesundheitsversorgung stark zugenommen. Lässt sich daraus schliessen, dass die ärztliche Tätigkeit vorher überhaupt keinen Qualitätsanspruch hatte? Natürlich nicht. Es ist nur so, dass damals die qualitative Verbesserung der Gesundheitsversorgung als eine mögliche Antwort für Probleme verschiedenster Art herangezogen wurde. Man mag dabei an Effizienzprobleme, medizinische Irrtümer oder an die Nebenwirkungen gewisser Medikamente denken. Ein eindrückliches Beispiel für letzteres ist Distilben (DES), das von 1958 bis 1977 vor allem in Frankreich, den Niederlanden und den USA schwangeren Frauen verschrieben wurde, um Fehlgeburten vorzubeugen. Bei den Kindern allerdings führte es zu Unfruchtbarkeit und zu genitalen Missbildungen. Tatsächlich aber deckt sich die Ausbreitung der Qualitätsdebatten vor allem mit der Medialisierung der Diskussionen über die Gesundheitskosten. Ökonomen, Behörden und medizinische Kreise – alle wollten sie ihre Sicht der Dinge darlegen. Resultat: Unterschiedliche Ansatzpunkte, die jeweils nur einen Bruchteil der Realität widerspiegeln.1 Von der Qualität der Resultate zur Qualität der Mittel und zurück

In der Gesundheitsversorgung wurde Qualität lange mit Wirksamkeit gleichgesetzt (siehe Kasten S. 9). Die ersten Gesetze, welche die «Qualität medizinischer Leistungen» re-

Wer kontrolliert eigentlich die Ärzte? Jedes Restaurant wird von der Gesundheitspolizei auf Herz und Nieren geprüft. Wie steht es bei den Ärzten? Wer stellt nach der Zulassung und der Praxisbewilligung durch den Kanton die Qualität der Arbeit und der Arbeitsinstrumente sicher? Eine Gynäkologin gaukelt einer Patientin vor, jene sei schwanger. Im elften Monat, als Erklärungsnotstand eintritt, ist das Kind angeblich plötzlich tot – und unauffindbar.1 Über diesen Fall wurde in der Presse ebenso berichtet wie über eine Bieler Psychotherapeutin, die eine ihrer Patientinnen eingeschüchtert und bedroht hatte. Die Patientin putzte ihr unter anderem auch die kakerlakenbewohnte Praxis.2 Wer schreitet ein, wenn die Qualität beim Arzt nicht stimmt? Meist sorgen Klagen der Betroffenen für Publizität. Anlaufstellen für Patienten sind auch die Patientenorganisationen, Ärtzevereinigungen, Ombudsstellen, die Krankenversicherer oder in letzter Instanz der Kantonsarzt und die kantonale Gesundheitsdirektion.

Ideal für das Gesundheitssystem ist das Messen der Qualität des Ergebnisses.

gelten, waren sehr pragmatisch und im Alltag des Pflegepersonals verankert. In den 80er-Jahren tauchte der Aspekt des Nutzen-Risiko-Verhältnisses auf und mit ihm die Frage der Wirtschaftlichkeit. Qualität wird mit einer wissenschaftlichen und methodischen Vorgehensweise verknüpft. Zunehmend wird im Gesundheitswesen der Plural verwendet: Man spricht von «Behandlungen» und «Patienten», deren Individualität verblasst. Die umfassende Definition der WHO (1982) will allen Facetten der Qualität gerecht werden: vom Gedanken der «Vorgehensweise» über die Aspekte «Resultat», «Wirtschaftlichkeit» und «Risikomanagement» bis hin zur In-

Der Kanton ist es auch, der einem Arzt die Berufsbewilligung und oft auch die Praxisbewilligung erteilt. Weist der Arzt zusätzlich die nötigen anerkannten Diplome vor, erhält er die so genannte ZSRNummer, mit der er über die Grundversicherung abrechnen darf. Direkte Aufsicht obliegt dem Kantonsarzt Für die direkte Aufsicht über die Ärzte sind meist die Kantonsärzte zuständig. Sie bzw. der Kanton sind dafür verantwortlich, dass auch nach der Erteilung der Bewilligung die Qualität von Behandlungen und die Praxishygiene garantiert sind. Doch bei der Kontrolle hapert es. Ein national gültiges Pflichtenheft für die Kantonsärzte existiert nämlich nicht. «Wir haben 26 verschiedene Varianten», sagt Dr. med. Chung-Yol Lee, Kantonsarzt von Freiburg und Präsident der Vereinigung der Kantonsärztinnen und Kantonsärzte der Schweiz (VKS). Grundlage der kantonsärztlichen Tätigkeit sind Gesetze auf Bundes- (z. B. Epidemiengesetz, Betäubungsmittelgesetz) und auf Kantonsebene (z. B. Gesundheitsgesetze, Schulgesetze). Die Pflichtenhefte der Kantonsärzte sind voll. Die Zeit, um persönlich vor Ort Praxisbesuche zu machen, fehlt. Für einen Entzug der Praxisbewilligung oder

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1792–1750 v. Chr.: Operiert ein Arzt einen schwer verwundeten Menschen mit einer Bronzelanzette und verursacht dessen Tod, oder öffnet er einen Abszess am Auge eines Menschen mit einer Bronzelanzette und zerstört dessen Auge, so werden ihm die Finger abgehackt. Paragraf 218 des Gesetzeskodex von Hammurabi. 1980: Qualitativ hoch stehende medizinische Leistungen sind Leistungen, die auf das grösstmögliche Wohlbefinden der Patienten abzielen, unter Berücksichtigung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses (Avedis Donabédian). 1982: Die Bewertung der Qualität medizinischer Leistungen ist eine Vorgehensweise mit dem Ziel, dass jedem Patienten diejenigen Diagnosen und Behandlungen zuteil werden, die ihm das beste Ergebnis zugunsten seiner Gesundheit garantieren. Dies so kostengünstig wie möglich bei gleichem Ergebnis, mit dem geringsten Nebenwirkungsrisiko. Weltgesundheitsorganisation, 1982. 1990: Die Qualität medizinischer Leistungen entspricht dem Grad, mit dem die Gesundheitseinrichtungen für den Einzelnen und die Bevölkerung die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass die gewünschten, dem aktuellen Stand der medizinischen Kenntnisse entsprechenden Gesundheitsergebnisse erreicht werden. Institute of Medicine, USA. 2000: Eignung einer Gruppe elementarer Merkmale, bestimmte Anforderungen (der Kunden) zu erfüllen. ISO-Norm 9000. Aufgrund der Anforderungen nutzlose Merkmale erhöhen die Qualität der Leistung nicht. Diese Norm gilt auch für den Gesundheitsbereich, obschon sie eher den technischen Aspekt zertifiziert.

dividualität des Patienten und seiner Zufriedenstellung. In den 90er-Jahren steht erneut der Prozess im Vordergrund. Es wird möglich, die Qualität medizinischer Leistungen allein aufgrund der Tatsache, dass die Erfolgswahrscheinlichkeit a priori gestiegen ist, mit einer misslungenen Behandlung in Verbindung zu bringen. Im Jahr 2000 zählen die «Anforderungen». Die lapidare Definition zeigt, dass sich die Qualität der Medizin am industriellen Bereich orientiert. Die Begriffe «medizinische Versorgung» und «Patient» sind völlig verschwunden. Manche sehen darin die Industrialisierung eines durch und durch humanistischen Berufs und der unmittelbar bevorstehende Wandel vom Arzt zum «Ingenieur», der nur noch Verfahren anwendet. Das richtige Gleichgewicht finden

War die Bewertung der Qualität medizinischer Leistungen ursprünglich auf das Ergebnis ausgerichtet, wird sie laut der Unterteilung von Donabedian2 künftig von drei Faktoren gemeinsam bestimmt: • den Strukturen (personelle Ausstattung, technische Einrichtung, Organisation usw.); • den Prozessen (ärztliche Leistungen, Verfahren und Interaktion zwischen Patient, Arzt und Praxisteam); • der Ergebnisqualität (subjektive und/oder objektive Veränderungen des Gesundheitszustandes eines Patienten, die durch die medizinische Versorgung eingetreten sind).3 Ideal für das Gesundheitssystem ist das Messen der Qualität des Ergebnisses. Ist dessen Qualität gut, so sind es auch die Strukturen und Prozesse. Die Herausforderung besteht darin, aussagekräftige und anwendbare Indikatoren zu definieren. maud hilaire schenker

der Berufsbewilligung sind ohnehin schwerwiegende Gründe nötig, die belegt werden müssen. Angewendet wird er nur, wenn der Schutz der Patienten durch keine andere Massnahme sichergestellt werden kann. Gründe sind etwa fachliche Fehlleistungen, psychische Probleme des Arztes oder das Fehlen einer Haftpflichtversicherung. Der Kantonsarzt ist der einzige, der einschreiten kann. Reagiert dieser nicht, ist die Gesundheitsdirektion die Ansprechstelle. Um Schritte gegen einen Arzt einleiten zu können, braucht es meist eine Klage. Ueli Zihlmann, Geschäftsführer der Ärztegesellschaft Luzern bedauert, dass man keine griffigeren Instrumente hat. «Ohne Klage eines Patienten, ist es schwierig, einzugreifen». Kantonsapotheker kontrollieren in der Praxis Anders als Kantonsärzte kontrollieren Kantonsapotheker vor Ort. Im Vorfeld erhalten die Ärzte in Freiburg eine Checkliste. Kantonsarzt Laurent Médoni inspiziert unter anderem die Praxis, kontrolliert die Lagerung der Medikamente, und lässt sich über die nötigen, absolvierten Fortbildungen der Ärzte informieren. «Bis zum heutigen Tag sind die Inspektionen in den Praxen gut über

Magali Robelet, Les Figures de la qualité des soins, Rationalisations et normalisation dans une économie de la qualité [deutsch: Qualitätsaspekte der Gesundheitsversorgung, Rationalisierungen und Standardisierung in eine qualitätsgeprägten Wirtschaft]. Dissertation in Soziologie, Universität AixMarseille II. 2 Avedis Donabedian, Explorations in Quality Assessment and Monitoring, Bd. 1, The Definition of Quality and Approaches to its Assessment, Ann Arbor, Health Administration Press, 1980 3 Kurt Hess und Thomas Straubhaar, «Qualität und Qualitätsförderung», in Gesundheitswesen Schweiz 2010-2012, Eine aktuelle Übersicht, S. 337-348 1

die Bühne gegangen». Extreme Sanktionen wie etwa der Entzug von Bewilligungen waren nicht nötig. Freiwillige Eigenkontrolle in Qualitätszirkeln Laut Erika Ziltener, Präsidentin Dachverband Patientenstellen, verursachen die Grundversorger «wenig Probleme». Meist handelt es sich um Kommunikationsschwierigkeiten zwischen Arzt und Patient (wer unsicher ist, ob sein Arzt überhaupt praktizieren darf, findet Antwort auf www.medreg.admin.ch). Auch wenn der Patient in der Regel Alarm schlagen muss: Schlechte Praktiken von Ärzten sprechen sich herum. Und sind selten. Denn in Qualitätszirkeln wie etwa dem EQUAM (www.equam.ch) lassen sich Ärzte regelmässig freiwillig auf Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität hin bewerten. Silvia Schütz

Bezirksblatt Horn, 25.7.2007 Bieler Tagblatt, 26.3.2010

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An der Qualitätsfrage von Ärzten scheiden sich die Geister – vertrauen ist gut, messen besser

Der Gott in Weiss auf dem Prüfstand Ärzte liefern per definitionem Qualität. So ist es im hippokratischen Eid und in der Standesordnung der FMH festgehalten. Darauf bauen Patienten und Ärzte seit Jahrhunderten. Vor diesem Hintergrund ist nachvollziehbar, dass die Idee, die Qualität der ärztlichen Behandlungen zu messen, in Ärztekreisen nicht auf Begeisterung stösst. Dass jeder Akteur des Gesundheitswesens seine eigene Vorstellung von medizinischer Qualität hat, verkompliziert die Sache.

Gute Qualität ist das wichtigste Anliegen eines Patienten. Doch stehen ihm nur spärliche Informationen zur Verfügung. Will er einen Arzt beurteilen, kann er sich einzig auf das Arztdiplom, die Empfehlungen aus seinem Bekanntenkreis sowie auf die Wirkung der ärztlichen Standesordnung verlassen. Letztere soll Missbräuche verhindern und das Engagement des Arztes sicherstellen. Es gibt keine öffentliche Kontrollstelle, welche die Leistungen der Ärzte auf ihre Qualität hin bewertet. Der Patient befindet sich im Blindflug und kann seinen Arzt nicht aufgrund ausgewiesener Qualität wählen. Das Arztdiplom hat zwar einen einzigartigen Wert, doch es trägt nichts dazu bei, eine Klassifizierung unter den Ärzten vorzunehmen. Die Beziehung zwischen Patient und Arzt beruht ausschliesslich auf Vertrauen. Qualität ist der Inbegriff des Arztberufs

Liest man den hippokratischen Eid oder die Standesordnung der FMH, erkennt man, dass die Qualität der medizinischen Leistungen gleich zu Beginn zu den Kompetenzen eines Arztes gezählt wird. So bezweckt die Standesordnung der FMH laut Art. 1, «die Qualität der ärztlichen Ausbildung und Tätigkeit sicherzustellen.» In Art. 3 heisst es: «Arzt und Ärztin üben ihren Beruf sorgfältig und gewissenhaft aus und erweisen sich dadurch des Vertrauens der Ratsuchenden und der Öffentlichkeit würdig. Voraussetzung dafür sind persönliche Integrität und berufliche Kompetenz.» Ebenfalls schwört der Arzt, wenn er den hippokratischen Eid ablegt: «[…] zu Nutz und Fromme der Kranken, nach bestem Vermögen und Urteil, [werde ich] sie schützen vor allem, was ihnen Schaden oder Unrecht zufügen könnte.» Die Qualität medizinischer Leistungen wäre also eine natürliche Zweckbestimmung des Arztberufs. Deswegen wehren sich gewisse Ärzte gegen Qualitätskontrollen, die sie als unangebrachte Infragestellung ihres quasi «heiligen Amtes» empfinden. Warum aber sollte das medizinische Personal von den Qualitätskontrollen ausgenommen werden, die in allen Berufsfeldern gang und gäbe sind? Der Arzt als Wissenschaftler oder Künstler

Qualität im Sinne einer Bewertung von Behandlungsformen kann als «berufliche Rationalisierung» angesehen werden. Diese bezweckt, in einem durch Unsicherheit geprägten Beruf eine Entscheidungshilfe bereitzustellen, ohne jedoch den Interpretationsspielraum und die Ermessensfreiheit der Ärzte einzuschränken. Gerade die Ermessensfreiheit ist angesichts der immer wieder unterschiedlich gelagerten Si-

tuationen, mit denen Ärzte konfrontiert werden, nötig. Entscheidungshilfen werden mithilfe von Instrumenten der industriellen Rationalisierung erarbeitet (Standardisierung, Messung, Transparenz usw.). Doch diese «Rationalisierung» erzeugt Spannungen zwischen deren Befürwortern – häufig Ärzte, die aus der Forschung kommen – und den Ärzten, die im direkten Kontakt mit Patienten stehen. Laut Magali Robelet1 liegt dieser Gegensatz in der Auffassung selbst begründet, welche die Ärzte von ihrem Beruf haben. Für die Befürworter ist die Medizin eine evidenzbasierte Wissenschaft. Deshalb und angesichts einer ungerechtfertigten Heterogenität der medizinischen Praktiken liegt für sie die Rationalisierung auf der Hand. Für die anderen ist die Medizin eine Kunst, die weder Normen noch Hinterfragung duldet. Wirtschaftlichkeit contra Medizin

Dazu kommt eine weitere Spannung zwischen den Ärzten einerseits und den Ökonomen oder «Verwaltern» andererseits – egal, ob es sich dabei um Spitalleiter, um Vertreter der Gesundheitsverwaltung oder der Krankenversicherung handelt. Letztere fördern die Instrumente zur Bewertung der medizinischen Praktiken ebenfalls. Die Verwalter und die Ökonomen waren die Ersten, welche den Ärzten zu verstehen gegeben hatten, dass nicht alle die «richtige Praktik» anwenden würden. Sie sehen in der Standardisierung der medizinischen Praktiken ein Mittel, um die Qualität der Gesundheitsversorgung zu verbessern und gleichzeitig die Gesundheitskosten einzudämmen. Hier stellt sich nun die Frage, wie stark man die wirtschaftlichen Kriterien bei einer medizinischen Entscheidung gewichten darf. Die jüngsten Diskussionen um Myozyme und seltene Krankheiten zeigen, wie aktuell das Thema ist. Gewisse Ärzte sprechen von der Diktatur der Normen und verurteilen eine Reduzierung der ärztlichen Kunst auf ihren kleinsten gemeinsamen Nenner. Ihrer Ansicht nach führen die Normen dazu, dass der humanistische Anteil und der Reichtum der vielfältigen Vorgehensweisen veröden und gleichzeitig eine falsche Sicherheit geschaffen wird. Am Ende stünde die qualitative Nivellierung der Gesundheitsversorgung nach unten. Qualität als Garant für Transparenz

Die Beziehung zwischen Patient und Arzt ist ein Vertrauensverhältnis. Doch der Patient hat ein Recht darauf, in Kenntnis der Sachlage zu entscheiden, wem er seine Gesundheit anvertraut. Eine Qualität, die sich auf Resultate abstützt, erlaubt dem Patienten, die Leistungen der Gesundheitsexperten untereinander zu vergleichen. maud hilaire schenker

Quelle: Magali Robelet, Les Figures de la qualité des soins, Rationalisations et normalisation dans une économie de la qualité [deutsch: Qualitätsaspekte der Gesundheitsversorgung, Rationalisierungen und Standardisierung in einer qualitätsgeprägten Wirtschaft]. Dissertation in Soziologie, Universität AixMarseille II.

10 | Im Fokus 4/11

Die Qualität von Hüft- und Knieprothesen lässt zu wünschen übrig. Ein Register für Implantate soll ab 2012 Abhilfe schaffen.

Frühwarnsystem für Implantate ist dringend nötig Vor rund 10 Jahren wurde die Öffentlichkeit in den USA aufgeschreckt durch Probleme mit Hüftgelenkspfannen, die wegen Verunreinigungen vorzeitig locker wurden und ausgewechselt werden mussten. Dass ein neues Hüftgelenk nicht immer für Erleichterung beim Patienten sorgt, gilt auch für die Schweiz. Jeder Zehnte muss nochmals unters Messer, weil entweder das Implantat qualitative Mängel aufweist oder die Ärzte beim Einbau nicht sorgfältig genug vorgehen.1

Foto: Keystone

Der Wechsel eines Gelenkes kann die Krankenkassen bis zu 50 000 Franken kosten. Bezahlen müssen dies Patienten und Prämienzahler. Laut Bundesamt für Statistik liessen sich 2008 nicht ganz 19 000 Patienten künstliche Hüftprothesen einsetzen und knapp 14 400 Patienten künstliche Kniegelenke. Die jährlichen Zuwachsraten betragen bei den Hüftgelenken ein Prozent und bei den Kniegelenken fünf Prozent. Rechnet man die Zahlen hoch verursachen die rund 3300 wiederholten Eingriffe Kosten von etwa 150 Millionen Franken im Jahr. Wie ist dies möglich? Das Produkt selbst wird nicht getestet,

die europaweit rund 80 Prüfinstitute, davon fünf in der Schweiz, begutachten die eingereichten, schriftlichen Unterlagen und erteilen danach das CE-Gütesiegel. Mehr braucht ein Implantat nicht. Auch die Heilmittelbehörde Swissmedic reagiert in der Regel erst dann, wenn etwas gemeldet wird. Hersteller nehmen Risiken in Kauf

Das nützt dem betroffenen Patienten wenig, insbesondere, weil die Hersteller Risiken in Kauf nehmen: So wurden laut saldo1 von Anfang 2008 bis Juni 2011 sieben Hüft- und vier Knieprothesen wegen Sicherheitsmängeln vom Markt genommen. In der Schweiz produzieren oder vertreiben rund zehn Firmen Kunstgelenke, die von rund 400 Ärztinnen und Ärzten in 250 Spitälern implantiert werden.2 Die Lösung ist bereits in der Pipeline: Siris, ein nationales Orthopädie-Register, in dem alle in der Schweiz neu implantierten Gelenke in einer Datenbank erfasst werden. In diesem Implantat-Register werden ab 1. Januar 2012 Daten gesammelt. Dadurch wird die Qualität der Prothesen vergleichbar und auch die Erfolgsquoten von Spitälern und Ärzten werden erfasst. Dank einer zentralen Datenbank sind Aussagen über das Langzeitverhalten und die «survival rate» von Implantaten und medizinischen Eingriffen möglich. Damit sind Vergleiche verschiedener Materialien, Techniken, Produkte möglich. Werden diese Ergebnisse der Langzeitbeobachtung mit den ursprünglichen Kosten in Verbindung gebracht, lassen sich Kosten-/Nutzen-Berechnungen einzelner Operationsverfahren und Implantate anstellen. Und bei schlechten Implantaten dient Siris als Frühwarnsystem. Das erhöht Versorgungsqualität und Patientensicherheit. Vorerst beschränkt man sich auf Implantate von künstlichen Knie- und Hüftgelenken. Gute Erfahrungen hat man damit in Schweden gemacht: Das 1979 gegründete Hüftgelenk-Register trug dazu bei, die Fehlerquote zu reduzieren und die Behandlungsqualität anzuheben. Die schlechten Implantate verschwanden vom Markt. Das Orthopädie-Register ermöglicht es Ärzten ausserdem, Patienten mit einem möglicherweise mangelhaften Gelenk früh zur Nachkontrolle aufbieten und informieren zu können. Wird Siris Teil des nationalen Programms?

Ob ein Schweizer Register kommt, war lange Zeit unklar, obwohl man sich seit 2007 einig über dessen Notwendigkeit war. Der Stolperstein war die Startfinanzierung von 500 000 Franken. Doch nun ist Land in Sicht. Angedacht ist laut Peter Liniger, Delegierter des Stiftungsrates Siris, das Implantatregister in das nationale Qualitätsprogramm ANQ zu integrieren. Zurzeit ist der ANQ deshalb daran, mit seinen Partnern darüber zu verhandeln. Verlaufen die Gespräche erfolgreich, wäre auch die nachhaltige und langfristige Finanzierung von Siris gesichert. Peter Liniger ist zuversichtlich, ab 2012 mit der Datenerfassung beginnen zu können. silvia schütz

Viele Implantate weisen Mängel auf. Die Kosten tragen Patienten und Prämienzahler.

1 2

Saldo vom 30. August 2011 www.siris-implant.ch

11 | Im Fokus 4/11

Die Hitliste der 30 umsatzstärksten Medikamente zeigt, dass eher Originale als Generika verschrieben werden

Patentgeschützte Medikamente bringen Umsatz Unter den 30 umsatzstärksten Medikamenten der Schweiz finden sich im Jahr 2010 lediglich vier Arzneimittel, für die es bereits einen Generika-Ersatz gibt. Bei einem Medikament weist der günstigere Generikaersatz den höheren Umsatz auf als das teurere Originalpräparat. Langjährige Top 30-Präparate fallen nach Patentablauf oft aus der Liste der umsatzstärksten Arzneimitteln.

Die Medikamenten-Hitparade berücksichtigt alle im ambulanten Bereich (ambulanter Bereich der Spitäler, Ärzte, Apotheken) abgegebenen Präparate, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Jahr 2010 bezahlt wurden. Die verschiedenen Darreichungsformen und Dosierungen sind zusammengezählt und unter dem Hauptmarkennamen aufgelistet worden. Der Umsatz der 30 umsatzstärksten Arzneimittel zu Publikumspreisen beträgt 2010 total 1,5 Mia. Franken was verglichen mit 2005 einer Zunahme um 250 Mio. entspricht. Gegenüber 2009 hat der Umsatz der 30

wichtigsten Medikamente um 1,9% zugenommen. Auf die gesamten Ausgaben der obligatorischen Krankenversicherung macht der Anteil der Medikamente insgesamt rund 22% und der umsatzstärksten Medikamente 6% aus. Der Umsatzzuwachs lässt sich hauptsächlich auf die Einführung neuer Medikamente zurückführen. Die regelmässigen und ausserordentlichen Preisreduktionen sowie der Wettbewerb durch die günstigeren Generika haben dazu geführt, dass vor allem die Umsätze bei patentabgelaufenen Medikamenten zurückgingen. Mit Tricks die Patentablaufzeit verlängern

VERTEILUNG DES MEDIKAMENTENUMSATZES 2010 TOTAL FR. 5,5 MIA 0%

16% 53%

17%

12% PATENTGESCHÜTZT

GENERIKA

ORIGINAL OHNE GENERIKA

KOMPLEMENTÄRMEDIZIN

ORIGINAL MIT GENERIKA

HORS LISTE

QUELLE: DATENPOOL SANTÉSUISSE

Originalmedikamente verkaufen sich gut. Gewisse Hersteller versuchen deshalb mit Tricks, die Patentablaufzeit zu verlängern.

Gewisse Originalhersteller versuchen mit Tricks, die Patentablaufzeit zu verlängern, berichtete der Kassensturz am 14. Juni 2011 («Alte Pillen in neuen Schachteln»): So wurde schon beim Patentablauf vom Magensäurehemmer Antra unter dem Namen Nexium ein ähnlicher, patentgeschützter Wirkstoff lanciert und nun vor dessen Patentablauf mit der Einführung des wirkstoffgleichen Präparates Esomep eine neue Umgehung gestartet. Aufgrund der Sendung stellt sich die Frage, wie dies zu vermeiden wäre. Eine mögliche Lösung bietet das Verfahren der Festbeträge, wie dies in Deutschland praktiziert wird. Hier hat man beispielsweise für die Substanzklasse der Magensäurehemmer einen Festbetrag eingeführt, der durch die Krankenkassen vergütet wird. Wenn die Patienten statt einem Generikum ein teures Originalprodukt wählen, müssen sie die Preisdifferenz zwischen dem Generikum und dem Original selber bezahlen. Ausgenommen sind Originale, die durch den Arzt aus medizinischen Gründen ausdrücklich verschrieben werden. Würde nun für diese Substanzklasse ein Festbetrag von rund 70 Rappen pro Tablette festgelegt, so würde der Umsatz von 253 Mio. Franken im Jahr 2010 auf 149 Mio. Franken reduziert. Der gesparte Betrag von über 100 Mio. Fr. würde zu einem geringeren Prämienwachstum oder zur Finanzierung innovativer Medikamente beitragen.

12 | Gesundheitswesen 4/11

Liste der dr ei ss ig u m s at z s t ä r kst e n Med ika m en te 2010 der s o zi al en Kr a n k e n ve r s ic h e r u n g Rang

Medikament

Sortis

Umsatz 2010 in Mio.

+/-

Patent abgelaufen?

143

2,5%

nein

Humira

19,6%

nein

Remicade

21,4%

nein

Nexium

- 6,5%

Ja, Original

Lucentis

42,8%

nein

Seroquel

21,6%

nein

Pantozol

- 26,2%

Seretide

-6,7%

nein nein

Ja, Original

Herceptin

3,2%

Insulin

- 0,8%

Truvada

9,6%

nein

Symbicort

- 4,3%

nein

Atacand

- 2,1%

nein

Zyprexa

0,0%

nein

Dafalgan

13,3%

Ja, generika

Plavix

- 34,7%

Ja, Original

Enbrel

3,2%

Calcimagon

13,9%

Cipralex

13,5%

nein

Mabthera

3,0%

nein

Glivec

8,5%

nein

CoAprovel

- 3,1%

nein

Avastin

16,3%

nein

Remeron

1,2%

nein

Omeprazol

+++

Crestor

47,0%

Amlodipin

+++

Lyrica

17,7%

Cosaar

- 26,4%

Ja, Original

Co-Diovan

- 9,3%

Ja, Original

1’5

1,9%

Total Quelle: Datenpool 2010 santésuisse

Ja, Generika

nein

Ja, Generika nein Ja, Generika nein

Damit echte Innovationen nicht behindert werden, können die Hersteller darlegen, dass es sich um echte Innovationen handelt. Dann ist ein höherer Preis gerechtfertigt und durch die Patentierung auch geschützt. Zunahme der Ausgaben für Medikamente um 5,5 Prozent

Die gesamten Ausgaben für Medikamente belaufen sich auf 5,5 Mia. Franken, was einem Anteil von 22% an den Gesamtausgaben der Krankenkassen entspricht. Gegenüber 2009 ist eine Zunahme von 5,5% zu beobachten. Von den 5,5 Milliarden Ausgaben für Medikamente entfällt ein Anteil von 53% auf patentgeschützte Originalpräparate. Der Markt der patentabgelaufenen Medikamente hat eine Grösse von rund 2,48 Mia. Franken, was rund 46% des Gesamtmarktes entspricht. Generika machen 16% des Gesamtmarktes aus und haben im patentabgelaufenen Markt einen Anteil von 35%. Originalpräparate mit abgelaufenem Patent und ohne Generika Konkurrenz machen immerhin noch rund 13% der gesamten Medikamentenkosten im ambulanten Bereich aus. Der im Jahr 2010 gegenüber 2009 gestiegene Anteil der Generika am Gesamtmarkt von 12% auf 16% zeigt, dass die getroffenen Massnahmen (z.B. Förderung der Abgabe eines Generika in der Apotheke statt eines Originalproduktes) in die richtige Richtung gehen. Die neuesten Änderungen, eingeführt am 1. Juli 2011, mit der Festlegung eines Richtpreises und der Dynamisierung der SelbstbehaltRegel werden zu weiteren Einsparungen führen. santésuisse wird bei der Überwachung dieser Massnahme aktiv mitwirken und erhofft sich die entsprechenden Resultate. Andreas Schiesser, Projektleiter Medikamente, santésuisse

13 | Gesundheitswesen 4/11

Ergebnisse der neunten sondage santé

Grünes Licht für Managed Care und Rechnungskontrolle Eine zunehmende Mehrheit der Schweizerinnen und Schweizer unterstützt einen weiteren Ausbau der Managed Care-Netze. 72 Prozent sind der Auffassung, dass sie die Qualität der medizinischen Betreuung verbessern und die Gesundheitskosten senken. Zu diesen Ergebnissen kam die neunte sondage santé, die im September der Öffentlichkeit vorgestellt wurde. Ausserdem wünschen sich 87 Prozent der Versicherten, dass ihre Krankenkasse die Arztrechnungen genau kontrolliert.

68 Prozent der Befragten gaben an, die Arztrechnung genau zu kontrollieren, doch vertrauen 87 Prozent der Befragten die Rechnungskontrolle den Krankenversicherern an. Damit geben sie den Krankenversicherern in einer aktuellen Frage Rückenwind: Denn um Rechnungen kontrollieren zu können, benötigen die Krankenversicherer die dafür relevanten Daten. Diese positive Haltung im Falle der Rechnungskontrolle wird im Allgemeinen bestätigt: Mit 73 Prozent empfinden Schweizerinnen und Schweizer die Krankenkassen als «vertrauenswürdig» oder «eher vertrauenswürdig». Managed Care bringt Qualität und Kostendämpfung

70 Prozent der Befragten sieht in Managed Care eine wichtige Massnahme zur Kostensenkung – das sind fünf Prozent mehr als im Vorjahr. Der Bekanntheitsgrad dieser Behandlungsmodelle ist auch dieses Jahr gestiegen, nämlich von 65 auf 76 Prozent. Die Beurteilung ist weiterhin grundsätzlich positiv. 77 Prozent sehen den Vorteil von Managed Care darin, dass dem Patienten stets eine medizinische Fachperson zur Verfügung steht. 72 Prozent schätzen die Qualität der Leistungen in Ärztenetzen höher ein. Doch ist für 55 Prozent die freie Arztwahl wichtig, was gegen Managed Care spricht. Sparen ist nötig

Die meisten Befragten sind sich bewusst, dass gespart werden muss: 80 Prozent halten dies für notwendig. Gespart werden soll dort, wo es einen persönlich nicht trifft. Zuerst bei den Medikamen-

ten (87 Prozent), an zweiter Stelle bei den Krankenkassen (71 Prozent). Diese Rangliste der Befragten zeigt, dass das Wissen über das Gesundheitswesen bei der Bevölkerung nach wie vor schlecht ist, denn sie deckt sich nicht mit den realen Kostenverhältnissen. Von den gesamten Gesundheitsausgaben machen die Verwaltungskosten der Krankenkassen gerade mal gut fünf Prozent aus. Trotzdem ortet eine Mehrheit (71 Prozent) bei den Krankenkassen Sparpotenzial, weil sie die Verwaltungskosten mit gut 30 Prozent viel zu hoch einschätzen. Eine vergleichsweise Kostensenkung wurde im Gesundheitswesen in den letzten Jahren aber nur bei den Verwaltungskosten erreicht. Der grösste Kostentreiber im Gesundheitswesen, die Spitäler, folgen als Akteur mit Sparpotenzial erst an sechster Stelle (50 Prozent). Einheitskasse: Schuss vor den Bug

Ein weiteres Ergebnis betrifft die Einheitskasse: Zwar sind 66 Prozent der Befragten heute für oder eher für die Schaffung einer Einheitskasse, doch möchten 61 Prozent, dass eine Reform nur schrittweise erfolgt und keine «grosse Gesundheitsreform» stattfindet. Die Präferenz steigt mit zunehmendem Alter und ist in der Romandie ausgeprägter als in den anderen Landesteilen.

Die repräsentative Untersuchung sondage santé wurde im Juni 2011 zum neunten Mal in Folge durchgeführt. Der Umfrage des Meinungsforschungsinstituts DemoSCOPE lag eine repräsentative Stichprobe der Schweizer Bevölkerung zugrunde (1219 Personen). Der Fragebogen wurde von santésuisse und dem Soziologen Franz Neff-Pidoux erarbeitet, der auf Fragen des Wissensmanagements spezialisiert ist. Die Messgenauigkeit beträgt ± 2,8%.

Das Ergebnis darf als ernst zu nehmenden Schuss vor den Bug gewertet werden, der die Unzufriedenheit der Bevölkerung ausdrückt. Bereits vor der Abstimmung im Jahr 2007 zeigte sich ein ähnliches Bild: Je weiter weg der Abstimmungstermin, desto grösser die Zustimmung. Sobald die Nachteile der Einheitskasse (u.a. mehr Bürokratie ohne Mehrwert, keine Kostendämpfung wegen fehlendem Wettbewerb, Kosten des Systemwechsels von mindestens fünf Mia. Franken, keine Auswahl der Krankenkasse) bewusst werden, dürfte die Zustimmung sinken. Trotzdem: Das Ergebnis zeigt, dass die anstehenden Reformen vorangetrieben werden müssen.

68%

KONTROLLE DURCH KRANKENKASSE

87%

EMPFEHLUNGEN DER KK BEFOLGEN

50%

KOSTEN SPIELEN KEINE ROLLE

41%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

SONDAGE SANTÉ 2011 (BASIS:1219)

Der Grossteil der Prämienzahler wünscht, dass die Krankenversicherer die Rechnungskontrolle an die Hand nehmen. Um Rechnungen kontrollieren zu können, brauchen letztere die dafür relevanten Daten.

14 | Gesundheitswesen 4/11

Prämienerhöhungen sind Problem

Die Prämienerhöhungen beschäftigen die Schweizer jedes Jahr aufs Neue. Als Ursache dafür sehen 32 Prozent die Arztbesuche, 20 Prozent die teuren Medikamente und 13 Prozent machen die Krankenversicherer selbst für die Prämienerhöhungen verantwortlich. Nach wie vor mangelt es der Bevölkerung an Kenntnissen über das Gesundheitswesen, und zwar sowohl, was die Höhe der Verwaltungskosten angeht, als auch in Bezug auf die Ursachen für Kostenanstiege und entsprechende Sparmöglichkeiten. 84 Prozent sind ihrer «Kasse» treu

Wie jedes Jahr galt ein Teil der Fragen dem Image der Krankenversichererbranche. Den Ergebnissen nach zu schliessen, werden die Krankenversicherer tendenziell als modern, glaubwürdig, sympathisch und aufgeschlossen empfunden. Ein Drittel der Bevölkerung nimmt sie als transparent wahr. Dieses eher positive Image wird durch die Tatsache bestätigt, dass 84 Prozent der Schweizerinnen und Schweizer die Krankenkasse nicht gewechselt haben. Weil sie mit ihr zufrieden sind. Auf ein positives Echo stossen auch die telefonischen Auskunftsdienste, die elektronischen Patientendossiers und die Versicherungskarten. Sie werden von über 70 Prozent der Befragten gutgeheissen. Kopfprämie wackelt

36 Prozent befürworten das heutige System der Kopfprämien gegenüber 25 Prozent, die ein dem Einkommen angepasstes System favorisieren. Allerdings ist bei den Befürwortern der Kopfprämien eine signifikante Abnahme von 12 Prozent festzustellen. Was zahlt die Grundversicherung? Diese Frage beschäftigt die Öffentlichkeit stark. 76 Prozent der Bevölkerung sind für eine Kosten-/Nutzen-Analyse der kostspieligsten medizinischen Leistungen. 88 Prozent wünschen sich eine Übernahme sehr teurer Leistungen durch den Krankenversicherer. Silvia Schütz

SPAREN IM GESUNDHEITSWESEN SIE SIND ALSO DER MEINUNG, DASS IM GESUNDHEITSWESEN GESPART WERDEN MUSS. ABER WO SOLLTE MAN ANSETZEN? ICH NENNE IHNEN NUN EINIGE VORSCHLÄGE. SAGEN SIE BITTE JEWEILS, OB SIE DA KEINESFALLS SPAREN WÜRDEN, ODER OB MAN DIE SPARMÖGLICHKEITEN PRÜFEN SOLLTE. MEDIKAMENTE

87%

KRANKENKASSEN

71%

SPITZENMEDIZIN

65%

ANZAHL APOTHEKEN

56%

ÄRZTLICHE BEHANDLUNGEN

55%

ANZAHL SPITÄLER

50% 10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

SONDAGE SANTÉ 2011 (BASIS:1219)

Von den gesamten Gesundheitsausgaben machen die Verwaltungskosten der Krankenkassen gerade mal gut fünf Prozent aus. Trotzdem ortet eine Mehrheit (71 Prozent) bei den Krankenkassen Sparpotenzial, weil sie die Verwaltungskosten mit gut 30 Prozent viel zu hoch einschätzen.

MANAGED CARE ES GIBT NETZWERKE, IN DENEN ÄRZTE VERSCHIEDENSTER FACHRICHTUNGEN, SPITÄLER UND MEDIZINISCHE FACHPERSONEN ZUSAMMENARBEITEN. EINIGE KRANKENKASSEN HABEN ANGEBOTE IN DER GRUNDVERSICHERUNG, WO MAN IN JEDEM FALL ZUERST EIN SOLCHES NETZWERK AUFSUCHEN MUSS, WENN MAN ERKRANKT. DAFÜR SIND DANN DIE PRÄMIEN TIEFER. HABEN SIE DAVON SCHON GELESEN ODER GEHÖRT? WEISS NICHT 1% NOCH NIE GEHÖRT 24% (-10) SCHON GEHÖRT 75% (+11)

SONDAGE SANTÉ 2011 (BASIS: 1219)

Der Bekanntheitsgrad von Managed Care ist auch dieses Jahr stark gestiegen, nämlich um 11 Prozent.

Der gesamte Bericht der sondage santé sowie Referate finden Sie unter www.santesuisse.ch – Presse – Communiqués – 8. September 2011.

15 | Gesundheitswesen 4/11

An der Generalversammlung von santésuisse standen Managed Care und die Einheitskasse im Mittelpunkt

Managed Care als Rezept gegen die Einheitskasse

«Wir müssen neue Instrumente entwickeln, um sowohl die Qualität der medizinischen Versorgung sicherzustellen als auch die Kostenentwicklung im Griff zu behalten», so die zentrale Botschaft des Präsidenten von santésuisse Claude Ruey an der GV vom 24. Juni in Bern. Dennoch gebe es Politiker, welche die Vorlage gefährdeten, indem sie einen Angebotszwang forderten. «Die Bedürfnisse der versicherten Personen sollten aber im Zentrum stehen und nicht die gesetzlich vorgegebene Pflicht, Netzwerke anzubieten», sagte der Präsident. Wer den Patienten in den Fokus stelle müsse sich für ein Gesundheitssystem einsetzen, das den Wettbewerb zulässt und ihn nicht durch Überregulierung erstickt. Dass dann teilweise dieselben Politiker, die den Angebotszwang fordern, den Krankenversicherern verbieten wollen, eigene Netze aufzubauen, zeigt deren wahre Absicht dahinter: «Sie wollen Reformen blockieren und den regulierten Wettbewerb aushebeln. Das Ziel dahinter ist klar: das heutige System als reformunfähig zu brandmarken und als Lösung die Einheitskasse zu fordern», so der Präsident. Dabei funktionieren solche Netze bereits heute sehr erfolgreich. Die Gegner fürchten indes, dass die Netze zu viel Macht über die Leistungserbringung erhalten könnten. Scheinlösung Einheitskasse

«Man verspricht uns wieder einmal das Blaue vom Himmel», kommentiert Ruey die Idee der Einheitskasse,«indem man

propagiert: Mit der Einheitskasse bezahlst du weniger. Diese Pille sollen wir schlucken. So als ob eine staatliche Einheitskasse kleinere Verwaltungskosten verursachen würde, wo doch alle Erfahrungen im Ausland genau das Gegenteil beweisen. So als ob die staatliche Einheitskasse wie durch ein Wunder die Kosten für Spitäler, für Medikamente und für Pflege und Behandlung, die in der Schweiz erbracht werden, senken könnte.»

ganisation des Verbandes der Schweizer Krankenversicherer – abgeschlossen. Die Delegierten genehmigten sowohl den Geschäftsbericht als auch die Jahresrechnung. Claude Ruey wird Ende 2011 als Präsident von santésuisse zurücktreten. Seine Dienste wurden herzlich verdankt. Eine Nachfolge ist noch nicht bekannt. Die ausserordentliche Generalversammlung zur Wahl einer Nachfolge findet am 14. Dezember in Bern statt.

Herausforderungen

Erfolgreiche Managed-Care Modelle

Im statutarischen Teil der Generalversammlung resümierte Claude Ruey vor den Delegierten die zukünftigen Herausforderungen von santésuisse. Dazu gehören ausser Managed Care und der Einheitskasse auch die neue Spitalfinanzierung, die Branchenvereinbarung zur Einschränkung der Telefonwerbung und das Bundesgesetz zur Aufsicht über die soziale Krankenversicherung. «Um den Herausforderungen begegnen zu können, müssen die Mitglieder am selben Strang ziehen und mit Hilfe der neuen Verbandsorganisation Vertrauen schaffen». Stefan Kaufmann, Direktor von santésuisse, berichtete über die Geschäftstätigkeit des Verbandes im Jahr 2010. Mit der Aufnahme der operativen Tätigkeit der tarifsuisse ag am 1. Januar 2011 sei die grosse Herausforderung – die Reor-

Die Gastreferenten Dr. Felix Huber, medizinischer Leiter und Verwaltungsratspräsident von mediX Zürich, und Dr. Marc-André Raetzo, Mitbegründer der Gruppenpraxis von Onex und des Ärztenetzwerks Delta, gewährten den Anwesenden während der gesundheitspolitischen Rahmenveranstaltung der GV Einblick in die Praxis von Managed Care (siehe Seite 17). Ihre Schilderungen haben gezeigt, wie wichtig es ist, dass die Krankenversicherer diese Netzwerke unterstützen. Ihre Weiterentwicklung ist in Frage gestellt, wenn in der Herbstsession des Parlaments die Managed-Care Vorlage von der gleichzeitigen Verbesserung des Risikoausgleichs entkoppelt wird. Silvia Schütz

Foto: Silvia Schütz

Managed-Care Modelle stellen die Qualität der medizinischen Versorgung sicher und erlauben es, die Kosten im Griff zu behalten. Trotzdem ist die Vorlage politisch noch nicht im sicheren Hafen. Grund dafür ist das «teilweise janusgesichtige Verhalten» von Politikern, so santésuisse-Präsident Claude Ruey an der Generalversammlung des Verbandes der Schweizer Krankenversicherer in Bern. Wie konkret Managed Care funktioniert, zeigten die zwei Pioniere mediX und Delta im öffentlichen Teil der Veranstaltung.

Claude Ruey: «Wir müssen neue Instrumente entwickeln, um sowohl die Qualität der medizinischen Versorgung sicherzustellen als auch die Kostenentwicklung im Griff zu behalten».

16 | Gesundheitswesen 4/11

Foto: Prisma

Das Rahmenprogramm der GV santésuisse befasste sich mit Managed Care

Die Qualität der Ärzte wird Trumpf Medix ist seit 21 Jahren ein Pionier in Sachen Ärztenetz. In Zürich und Bern gehören dem Netz je 100 ausgewählte Ärzte an. Das Réseau Delta aus Genf ist seit 20 Jahren die Nummer eins in der Romandie und versammelt 250 Ärzte unter seiner Marke. Für die Verantwortlichen beider Netze ist klar: Managed Care ist eine Erfolgsgeschichte, die sich in der Zukunft fortsetzen wird.

«Die Versicherer haben hervorragende Arbeit geleistet, indem sie mit reformfreudigen Ärzten zusammen gearbeitet haben«, blickt Felix Huber, Verwaltungsratspräsident und medizinischer Leiter von mediX, zurück. mediX hat mit praktisch allen Krankenversicherern Verträge mit Budgetmitverantwortung. Der Umfang beträgt 104 Mio. Franken, einbezogen in die Berechnung wird auch der Krankheitszustand der Patienten (Morbidität). Sowohl bei mediX als auch bei Delta trägt das Netz die Budgetmitverantwortung, nicht der einzelne Arzt. Die Ärzte verrechnen dem Netz ihre Einzelleistungen. «Wir verteilen Verluste und Gewinne nicht aufgrund der Aktivitäten einzelner Ärzte, deshalb besteht für jene kein Anreiz, Behandlungen zu verweigern», erklärt Marc-André Raetzo, Mitbegründer der Groupe Médical d’Onex und vom Réseau de soins Delta. Im Gegenteil: «Da dem Patienten bei uns 250 Ärzte im Netz zur Auswahl stehen, erhöht sich der Druck, Patienten gut zu betreuen». Das Vertrauen in die Marke ist das Wesentliche

Für Felix Huber sind Ärztenetze eine Sache des Vertrauens. «Eine Verweigerungsmedizin oder unsorgfältige Arbeit wird keinen Anklang finden», so Huber. «Das Vertrauen in die Marke ist für den Patienten das Wesentliche». Ärzte sind ausserdem dem netzinternen Quervergleich ausgesetzt: «In den Qualitätszirkeln wird ein Arzt in die Mangel genommen, wenn er Überversorgung betreibt oder sich mit den Einzeltarifen bereichern will.» Künftig werden sich die ver-

Zertifizierte Ärzte werden zur Marke.

schiedenen Netzwerke durch die Qualität ihrer Ärzte profilieren. Der Patient wählt zwischen den Betreuungsangeboten verschiedener Netze. Das scheinen auch die Versicherten zunehmend so zu sehen. medix wächst jährlich um 20 bis 30 Prozent. Ein Trend, der wegen dem Hausärztemangel anhalten wird: «In fünf Jahren werden qualitätsgeprüfte Ärzte das Verkaufsargument für MC sein», so Huber. Auch das Gesundheitssystem wird profitieren: Die risikobereinigte Netto-Einsparung von MC beziffert Huber mit 10 bis 15 Prozent. Fairplay als Strategie gegen die Einheitskasse

Werden die Hausärzte rar, steigen Bedeutung und Macht der Ärzte: «Netze behalten sich schon heute die Kontrahierungsfreiheit vor – Versicherte von Trittbrettfahrerkassen müssen sich neu orientieren», so Huber. Und auch zur Risikoselektion äussert sich der mediXArzt klar und deutlich: «Von Dumpingprämien profitiert nur der Versicherte, nicht das Netz und nicht der Versicherer.» Fairplay sieht Huber auch als Strategie gegen die Einheitskasse. Wenn «Schlaumeier-Aktivitäten» in der Presse zirkulierten und Kassen Listenmodelle anböten, leiste dies der unerwünschten Einheitskasse Vorschub. SwissDRG fördert Zusammenarbeit

Raetzo legte den Fokus auf die Kostenkontrolle im Gesundheitswesen. «Es gibt zwei verschiedene Herangehensweisen: ökonomische Anreize wie Franchise und Selbstbehalt zur Förderung der Selbstverantwortung der Patienten und Mana-

ged Care/Integrierte Versorgung. MC sei eine Lösung etwa gegen die Rehospitalisation, indem letztere durch die Zusammenarbeit von Ärzten und Spitälern verhindert würde. Durch SwissDRG werde die Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Spitälern gefördert. Studien zeigen, dass der ökonomische Anreiz beim Patienten nicht die erhofften Resultate bringt: «Die Kostenbeteiligung der Patienten vergrössert die Kosten im Gesundheitswesen», hat Raetzo festgestellt. Als Kriterium für die Beurteilung ambulanter Leistungen nennt Raetzo nicht den Preis, sondern die Qualität. Sie zeigt sich zum Beispiel in der guten Betreuung chronisch Kranker. Der Einblick in zwei erfolgreiche Netze hat gezeigt, dass MC lebt und leben wird, unabhängig von der MC-Vorlage. Trotzdem unterstützen beide Pionire die Vorlage. Tenor: Ein Ja zur MC-Vorlage würde MC fördern – und der Risikoausgleich wird die Risikoselektion via MC-Netze weniger attraktiv machen. Doch auch ohne diesen gesetzlichen Rahmen wird es MC künftig geben. Und: Nicht der Zwang (Angebotszwang) steigert Qualität, sondern der Wettbewerb unter den verschiedenen Betreuungsangeboten. Silvia Schütz

Das diesjährige Symposium des Forum Manged Care vom Juni 2011 stand unter dem Motto: «Vertikale Integration: Genug der Worte – Taten! Die Zukunft in der Medizin gehört der Integrierten Versorgung.» Die freigegebenen Präsentationen sind abrufbar unter: www.fmc.ch/symposium

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Buchtipp 1: Die Schweiz hat das beste Gesundheitssystem – hat sie das wirklich?

Ein Buch, das aufrüttelt Der Titel «Die Schweiz hat das beste Gesundheitssystem – hat sie das wirklich?»¹ zeigt, worum es geht. Das Gemeinschaftswerk von Hans Heinrich Brunner und Heinz Locher analysiert, hinterfragt und kommentiert unser Gesundheitssystem ohne Phrasendrescherei.

gewichtige Frage beantworten die Autoren klar mit Nein. Der Grund: das System wird unter anderem von Eigeninteressen und fehlender Koordination untergraben. Ein kritischer Blick auf jedes Schlüsselthema

Das Buch will mit den vorgefassten Meinungen, die das Gesundheitssystem lähmen, aufräumen. Schonungslos werden darin seine Mängel und Grenzen aufgezählt. Mit präzisen Fragestellungen und Beispielen versuchen die Autoren, die Ursachen der Unbeweglichkeit und Widersprüchlichkeiten verständlich zu machen.

Jedem der Schlüsselthemen – Qualität, Ethik, e-health usw. – wird ein Kapitel gewidmet, in dem jeweils die aktuelle Situation dargelegt und allfällige Verbesserungsvorschläge vorgebracht werden. Hervorgehoben wird dabei die Kluft zwischen erklärtem Willen und Realität. Dabei gehen die Autoren mit allen Gesundheitsakteuren hart ins Gericht.

Hat die Schweiz wirklich das beste Gesundheitssystem?

Die Kosten: ein wesentlicher Punkt, aber...

Die Frage zieht unweigerlich weitere Fragen nach sich. Aber kann sie angesichts fehlender Daten, der mangelnden Stichhaltigkeit der Kriterien und vor dem Hintergrund der soziokulturellen Besonderheiten überhaupt beantwortet werden? Interessiert diese Frage Herrn und Frau Schweizer wirklich? Müsste man nicht eher fragen, ob die Schweiz ihren Bewohnern das bestmögliche Gesundheitswesen bietet? Und eben diese

Die Kostenfrage bildet bewusst das thematische Schlusslicht. Nicht, weil ihr die Autoren einen geringeren Stellenwert einräumen würden, nur glauben sie, dass diese Frage die politische Tagesdiskussion ohnehin dominiert. Im Grunde müsse man sie anders formulieren. Anstatt die Gesundheitskosten hervorzuheben und Behandlungsqualität sowie Patientensicherheit als simple Werkzeuge zur Kostensenkung zu

präsentieren, müssten Qualität und Sicherheit als besondere Trümpfe präsentiert werden, die sich kostensenkend auswirken. Das Buch spricht sich auch offen für einen Wettbewerb aus; gerade die Spitalplanung und die Absegnung der ambulanten und stationären Tarife durch die Kantone etwa seien überflüssig. Doch bis dahin ist noch ein weiter Weg. Kann die Schweiz ihrer Bevölkerung das bestmögliche Gesundheitssystem anbieten? Ja. Und zwar, indem sie sich selbstkritisch und flexibel zeigt. maud hilaire schenker ¹ Hans Heinrich Brunner und Heinz Locher: Die Schweiz hat das beste Gesundheitssystem – hat sie das wirklich? Feststellungen, Anmerkungen und Lösungsvorschläge, EMH Verlag 2011, 164 Seiten

Buchtipp 2

Case Management in der Praxis Das «Praxishandbuch Case Management» von Edith Weber-Halter, welche als Fachfrau über eine reiche Berufserfahrung als Case Managerin verfügt, wirbt für ein Case Management ohne Triage. Konventionelles Case Management bedeutet – unter Berücksichtigung eines betriebswirtschaftlichen Gesichtspunktes –, dass die Ressourcen knapp sind und sich deshalb auch individuelles Case Mangement «rechnen» muss; Case Management ist eine Investition, welche einen Return bringen soll. Die Triage – also das Ausleseverfahren – findet damit vor dem eigentlichen Case Management statt. Ein Auslesever-

fahren bedeutet aber gleichzeitig, dass eine Ungleichbehandlung ähnlicher Klientensituationen in Kauf genommen wird. Und genau daran stört sich die Autorin des Praxishandbuches. Ihre Alternative: Ein Case Management ohne Triage zu etablieren. Im Zentrum steht für die Spezialistin eine gleichberechtigte und verantwortungsvolle Partnerschaft zwischen Case Manager und Klient/-in, welche Offenheit und Ehrlichkeit voraussetzt. Dies bedeutet, dass beim einzuleitenden Prozess zuallererst dessen Sinn geklärt, Tabus angesprochen und der Umgang mit der Endlichkeit an Ressourcen und Leben thematisiert wird. Erst dies, ist Edith Weber-Halter überzeugt, schürt keine falschen Erwartungen, sondern ist die Voraussetzung für eine nachhaltige Entwicklung. Diese klientenorientierte Haltung der Autorin kann als ethisch verantwortungsvoll nachvollzogen werden, ob sie sich letztlich auch «rechnet«, wird sich in der praktischen Umsetzung zeigen. Ursula Vogt

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Grafik des Monats

Basler gehen am häufigsten ins Spital

Markus Schärrer vom Gesundheitsamt des Kantons Schaffhausen hingegen bringt im gleichen Sonntagsblatt eine interessante Hypothese vor: Da der Kanton Schaffhausen viele Alters- und Pflegeheimplätze besässe, würden die älteren Menschen davon abgehalten, zu schnell ins Spital zu gehen. Auch in den Kantonen Jura, Neuenburg, Waadt und Genf (Obsan-Zahlen) ist die häusliche Krankenpflege stark entwickelt. In den Westschweizer Kantonen wird die häusliche Krankenpflege in der Regel viel häufiger in Anspruch genommen als in der Deutschschweiz oder im Tessin. Die tiefste Quote verzeichnen die Innerschweizer Kantone und Appenzell Innerrhoden. Die Antwort wäre demnach also nicht in der Bevölkerungsstruktur, sondern im vorhandenen Betreuungsangebot für ältere Menschen zu finden. Maud Hilaire Schenker

160 140 120 100 80 60 40 20

W VD G E N E LU

JU TG VS

G FR

ZH CH

L G

0 A

Laut Obsan beeinflussen einerseits die Patienten selbst diese Rate, indem sie in einigen Kantonen schneller ein Spital aufsuchen als in anderen. Andererseits spielt eine Rolle, wie häufig Menschen in einem Kanton erkranken – die Hospitalisationsrate wird demnach auch durch soziodemografische Faktoren be-

Betreuung älterer Menschen – der Schlüssel zum Problem?

ANZAHL HOSPITALISATIONEN PRO 1000 EINWOHNER 180

A I SZ

Stadt-Land-Gefälle genügt als Erklärung nicht

Je höher das Bildungsniveau einer Person ist, desto weniger nutzt sie seiner Meinung nach das Gesundheitssystem. Und in Basel leben laut Carlo Conti viele Menschen mit einem bescheidenen sozioökonomischen Niveau. Keines seiner Argumente klingt wirklich überzeugend.

HOSPITALISATIONSRATE IN AKUTSPITÄLERN, 2009 – PRO KANTON

Die Hospitalisationsraten 2009 variieren zwischen 111 Spitalaufenthalten je 1000 Einwohner im Kanton Schaffhausen und 160 Aufenthalten je 1000 Einwohner im Kanton Basel-Landschaft. Basel-Stadt weist mit 159 Spitalaufenthalten ebenfalls eine hohe Rate auf. Der schweizerische Durchschnitt beträgt 143 Hospitalisationen je 1000 Einwohner. Die Westschweizer Kantone liegen unter dem schweizerischen Durchschnitt: Im Kanton Neuenburg sind es 126 Hospitalisationen je 1000 Einwohner, Genf und Lausanne zählen 130, im Kanton Jura sind es 135 und im Kanton Freiburg 139. Eine Ausnahme bildet der zweisprachige Kanton Bern, dessen Rate mit 154 über dem schweizerischen Mittel liegt. Diese starken Unterschiede beschäftigen Politiker und Gesundheitsökonomen, die verschiedene Hypothesen zu Hand haben.

SG G R BE

Basler sind am häufigsten im Spital

TI BS

Die Hospitalisationsrate gibt Aufschluss darüber, wie oft Patientinnen und Patienten Leistungen in Akutspitälern in Anspruch genommen haben. Sie wird aufgrund des Herkunftskantons der Patienten berechnet. Daher lässt sich mit diesem Indikator ermitteln, wie viele Spitalbehandlungen die Einwohner pro Kanton konsumieren. Daraus ergibt sich der Bedarf an Spitalbehandlungen pro Kanton.

einflusst. Diese Feststellungen bilden die Grundlage für mögliche Antworten auf die Frage nach den Unterschieden. Die These, wonach die demografische Struktur die Hospitalisationsrate beeinflusst, nimmt Basel in Anspruch. Dort ist der Anteil der über 80-Jährigen sehr hoch, und ältere Menschen benötigen mehr Pflege als junge. In der Zeitung «Sonntag» vom 10. Juli 2011 weist Carlo Conti, Gesundheitsdirektor von BaselStadt, darauf hin, dass viele dieser älteren Personen alleine leben. Da sie niemanden hätten, der sich um sie kümmere, gingen sie schneller ins Spital als ältere Menschen, die auf dem Land leben und eher von ihrem Umfeld betreut würden. Carlo Conti glaubt zudem, dass die Bewohner der ländlichen Kantone weniger ins Spital gehen als die Städter. Betrachtet man aber die Statistiken, befinden sich unter den Kantonen, deren Hospitalisationsrate unter dem Landesdurchschnitt liegt, städtische Kantone wie Waadt, Genf und Luzern. Ländliche Kantone hingegen wie Appenzell Innerrhoden und Appenzell Ausserrhoden, Graubünden, Schwyz und Glarus liegen über dem Durchschnitt. Der Basler Gesundheitsdirektor vermutet, dass sich auch das Bildungsniveau der Bevölkerung auf die Hospitalisationsrate des Kantons Basels auswirkt.

Eine Statistik des Obsan (Schweizerisches Gesundheitsobservatorium) zeigt, dass bei den Hospitalisationsraten grosse kantonale Unterschiede bestehen. Herkömmliche Erklärungen wie soziodemografische Struktur oder schnelle Bereitschaft der Patienten, ein Spital aufzusuchen, vermögen das Phänomen nicht vollständig zu erklären.

Es gibt verschiedene Hypothesen, die versuchen, die kantonalen Unterschiede zu erklären.

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Qualifikationsverfahren 2011

Alles richtig gemacht Am diesjährigen Qualifikationsverfahren nach Neuer Kaufmännischer Grundbildung haben insgesamt 73 Kandidaten teilgenommen, davon 54 in der Deutschschweiz. Erstmals betrug die Erfolgsquote 100 Prozent – alle Kandidaten haben den betrieblichen Teil der Abschlussprüfungen bestanden. Über die Ergebnisse der Berufsschulen liegen santésuisse keine Informationen vor.

* Workshop für Ausbildungsverantwortliche Jedes Jahr Ende August findet ein Austausch mit den Ausbildungsverantwortlichen der Lehrbetriebe statt. An diesem Anlass informiert santésuisse über die detaillierten Ergebnisse des Qualifikationsverfahrens und Aktualitäten im Bereich der Kaufmännischen Grundbildung. Weitere Informationen finden Sie auf der santésuisse-Homepage.

Prüfungsexperten und Mitarbeitenden von santésuisse ist die Organisation und Durchführung des Qualifikationsverfahrens auch dieses Jahr wieder reibungslos verlaufen. melisa muharemovic

Foto: Prisma

In den vergangenen Jahren fiel den Prüfern und Experten die Schwierigkeit der Lernenden auf, einen aussagekräftigen Praxisbericht zu formulieren. Auch hat santésuisse festgestellt, dass den Kandidaten das Bewusstsein fehlt, dass der Praxisbericht erheblich die Gesprächssituation am Qualifikationsverfahren beeinflusst. Deshalb wurde

santésuisse in diesem Jahr aktiv und hat den Workshop der Ausbildungsverantwortlichen* 2010 genutzt, um die Lehrbetriebe auf diesen Umstand aufmerksam zu machen. Im Rahmen des Workshops wurde gemeinsam nach Lösungen gesucht. Daraus entstanden ist eine Checkliste für die Lernenden mit den wichtigsten Tipps und Tricks. Die Checkliste ist auf der santésuisseHomepage publiziert und wird jedes Jahr im Oktober an die abschliessende Generation versendet. Dieses Hilfsmittel hat sich nicht nur auf die Qualität der Praxisberichte, sondern auch auf die Noten der Kandidaten ausgewirkt. Im Vergleich zum Vorjahr haben die Kandidaten an der mündlichen Prüfung 0,2 Noten besser abgeschnitten. Dank der Zusammenarbeit von Berufsschulen, Kantonen, Autorengruppen,

Notendurchschnitte

Deutschschweiz

Westschweiz

Mündliches Qualifikationsverfahren

4,8

4,7

Schriftliches Qualifikationsverfahren

4,4

4,7

Vorschlagsnote Prozesseinheiten

5,0

5,1

Vorschlagsnote Arbeits- und Lernsituationen

5,1

5,0

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Die Branche hat 44 neue eidgenössische Versicherungsfachleute

Frauen sind die besseren Versichererinnen

Romands und Deutschschweizer hielten sich die Waage, statistisch am erfolgreichsten war das Tessin: der einzige Tessiner bestand die Prüfung und lieferte die schöne Quote 100 Prozent. Ebenfalls interessant: Mit 52 Prozent schlossen mehr Frauen als Männer (42 Prozent) erfolgreich ab. Was laut Hans Wohler, zusammen mit GeorgesAndré Escoffey Leiter Abteilung Ausbildung von santésuisse, zeigt: «Männer haben es im Leben viel schwerer als Frauen». Aus Frauensicht liesse sich darauf mit dem Postkarten-Spruch antworten: «Frauen müssen besser sein als Männer – zum Glück ist das nicht schwer.» Vielleicht hält man sich auch einfach an Seneca: «Gross ist freilich die Macht des Zufalls, wir sind seine Kinder.» Ein Vorteil bleibt, denn die erfolgreichen Absolventinnen und Absolventen treffen auf weniger Konkurrenz auf dem Arbeitsmarkt. Daniel Wyler, Präsident der Prüfungskommission, dankte den Prüfungs-Experten für ihre Arbeit, die sie zusätzlich zum Alltag erledigt haben. Wettbewerb unter den Versicherern ist unzureichend

Guy Parmelin, seit acht Jahren im Parlament und Mitglied der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrates (SGK-N), machte sich Gedanken zum Gesundheitssystem. Die Versorgungssicherheit und die Solidarität zwischen den Versicherten sei auf gutem Weg, doch was die Dämpfung der Gesundheitskosten angehe, «ist man kläglich gescheitert.» Zurückzuführen

Foto: Silvia Schütz

Das diesjährige Resultat der eidgenössischen Prüfung zur Versicherungs-Fachfrau könnte auch zu Spekulationen führen, wonach die Börse und die Prüfungsresultate einen bislang wissenschaftlich nicht erforschten Zusammenhang haben könnten: Denn die Quote der erfolgreichen Absolventen fiel vom letzten Rekordjahr auf 50 Prozent. 44 von 88 Kandidaten haben die Prüfung bestanden.

Die sieben Podestplätze (v.l.n.r): Jasmin Roder, Carole Schneider, Sarah Eberle, Daniel Wyler, Präsident Prüfungskommission, Esther Corpataux, Angela Eugster, Andy Berger, Stéphanie Kunz. Die Beste schloss mit 5,1 ab, der Durchschnitt der Zweitplatzierten lag bei 4,8.

sei dies darauf, dass «der Wettbewerb zwischen Versicherern unzureichend ist, dass die Managed Care-Netze unterentwickelt sind, die Spitalfinanzierung nicht funktioniert und die Kantone ein Vielzahl von sich widersprechenden Aufgaben haben». Nun sei man daran, das System in kleinen Schritten zu verbessern, etwa mit dem Paket zur Prämienverbilligung, der seit diesem Jahr gültigen Finanzierung der Langzeitpflege oder der neuen Spitalfinanzierung. «Leider zeigen viele Protagonisten nicht den nötigen guten Willen und das nötige Engagement, damit eine solche Reform umgesetzt werden kann.» Als eine von mehreren Lösungen sieht Parmelin die monistische Spitalfinanzierung: «Wenn die Unterscheidung zwischen stationärer und ambulanter Behandlung aufgehoben würde, wären alle in die Verantwortung einbezogen.»

Nach einer Version der Geschichte schnitt Pan sieben Schilfröhrchen ab, band sie zusammen und hörte nun stets seine Geliebte, wenn der Wind blies: Die Panflöte war geboren. Niemand soll sie ergreifender und anrührender gespielt haben als Pan. Kaum eine Frau, kaum eine Nymphe, die sich nicht durch seine animalische Urkraft, durch seine sanften und lieblichen Melodien betören liesse, berichtet die Sage. Wie das wohl klang? Panflötist Michel Tirabosco verlieh der Sage im Rahmen der Diplomfeier mit seiner eindrücklichen Interpretation den Ton, der das leidenschaftliche Urmotiv erlebbar machte. Bereits während der kurzweiligen Feier, vor allem indes beim Apéro, dürften die erfolgreichen Absolventen bereits mit ein wenig Wehmut auf ihre Leistungen zurückgeblickt haben. Vielleicht mit Seneca? Der sagte nämlich: «Später wird’s uns wohl freun, sich einstigen Leids zu erinnern.» (sis)

Die Geschichte zur Panflöte

Der antike Gott Pan stellte der sagenumworbenen, begehrenswert schönen Nymphe Syrinx nach, die sich vor ihm im Schilf versteckte und sich in Schilf verwandelte. Gott hin oder her – sie wollte nichts mit einem Wesen in Gestalt eines Ziegenbocks zu tun haben.

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3 Fragen an Olivia El Sayed, Krankenkassenkundin

«Meine Idealkasse ist vertrauenswürdig und persönlich» Foto: ZVG

Was sind Ihre Erfahrungen?

Olivia El Sayed, Krankenkassenkundin, erwartet von ihrer Krankenkasse, dass sie vertrauenswürdig, unkompliziert und proaktiv handelt. Doch: «Hauptsache ich bin versichert, wenn mir was passiert.»

Berater scheinen nicht immer lästig zu sein, vorausgesetzt, es handelt sich um einen Angestellten der Krankenkasse mit Dossierkenntnissen. Dieser soll durchaus proaktiv auf die Kundin zukommen und ihr Tipps für Optimierungen (im Zusatzversicherungsbereich) geben. Wann hatten Sie das letzte Mal Kontakt mit Ihrer Krankenkasse?

Ich war nur zweimal aktiv mit meiner Krankenkasse in Kontakt. Das erste Mal, als ich nach meinem vierjährigen Aufenthalt in Deutschland zurück in die Schweiz kam und wieder eine Versicherung brauchte. Damals wurde ich beraten, welche Krankenkasse und welches Modell am besten zu mir passen würden. In der Zeit meiner Abwesenheit wurde die Wincare-Versicherung veräussert und deshalb brauchte ich etwas Neues. Die Beraterin war nett, das Gespräch gut und der Raum klimatisiert, dazu gab es ein Glas Wasser. Seither war ich nur ein weiteres Mal noch in direktem Kontakt und zwar per Telefon, um eine Adressänderung durchzugeben. Das wars dann aber auch schon. Die ganze Krankenkassen-Geschichte läuft bei mir im Hintergrund ab: Meine Beiträge werden per Lastschriftverfahren abgebucht, und alle drei Monate schicke ich meine Belege ein.

Konkret erinnere mich an drei gestrichelte Linien, die ich vor Vertragsabschluss bei diesem Beratungsgespräch mit meinen gesundheitlichen Beschwerden und Medikamenten, die ich regelmässig nehme, füllen sollte. So wollte man mir besser sagen können, welches Versicherungsmodell zu mir passte. Als die Linien voll waren, hörte ich zu schreiben auf und vergass dabei, mein Lymphodem zu erwähnen, weswegen ich halbjährlich neue Stützstrümpfe brauche. Ich schrieb nachträglich einen Brief, um dies noch anzugeben. Und in einem relativ emotionslosen Schreiben kam dann zurück, dass es dafür zu spät wäre und ich die Stützstrümpfe jeweils selber bezahlen müsste. So sei es, dachte ich, und hakte die Sache ab. Krankenversicherung ist ein Thema, womit ich mich nicht unbedingt aktiv auseinandersetzen möchte. Wenn mir etwas bezahlt wird, freue ich mich, und wenn nicht, dann eben nicht. Klar wäre es schön, ich wüsste über alles im Detail Bescheid und könnte das Bestmögliche für mich herausholen. Aber es ist mir zu mühsam, den Sachen nachzurennen, die eine Versicherung zu kündigen, weil ihre Prämien angestiegen sind, um mich dann mit der neuen auseinanderzusetzen, zu vergleichen und ständig zu schauen, wo ich jetzt am besten wegkomme. Hauptsache ich bin versichert, wenn mir was passiert. Mehr will ich im Moment eigentlich nicht. Was könnte man besser machen?

Wenn ich mir eine für mich ideale Krankenversicherung zusammen fantasieren könnte, wäre diese vor allem vertrauenswürdig, unkompliziert und persönlich. Ich hätte einen direkten Ansprechpartner, dem ich alle meine Fragen per E-Mail oder Telefon stellen könnte. Der Ansprechpartner wüsste, wer ich bin, was am besten für mich ist und was getan werden müsste, um mein Modell meinen Wünschen anzupassen. Hätte ich diese imaginäre und bitte kostenfreie Person am Apparat, dann würde ich fragen, ob man vielleicht wegen der Stützstrümpfe nicht doch noch was machen könnte. Und was ich ge-

nau tun müsste, um regelmässig Massagen zu bekommen, ohne dabei meinen gesamten Portemonnaie-Inhalt zu verpulvern. Und ich würde fragen, warum eigentlich keine Krankenkasse die Pille bezahlt oder meine Zahnarztbesuche. Und wie das genau funktioniert mit den Sportabonnements. Manchmal würde mich dieser Ansprechpartner vielleicht auch von sich aus anrufen, weil er ein besonderes Angebot für mich hätte. Lymphdrainagen. Oder die Vermutung, dass ich einmal Kinder möchte und mich deshalb anders versichern sollte. Vielleicht gibt es das ja auch alles, und ich weiss es einfach nicht. Aber solange mir niemand etwas vorschlägt – und damit meine ich einen Menschen mit Namen und Stimme, nicht ein Papier – kümmere ich mich eben auch nicht drum. Vielleicht habe ich mir diese passive Haltung in Deutschland angewöhnt. Solange man dort nicht allzu viel verdient, muss man sich um herzlich wenig kümmern – und auch ebenso wenig bezahlen. Die Krankenversicherung wird direkt mit den Steuern vom Bruttogehalt abgezogen, und wenn man zum Arzt muss, legt man 10 Euro Praxisgebühr auf den Tisch und wird behandelt. Ich ging aufgrund meiner Schilddrüsen-Unterfunktion viermal pro Jahr zum Arzt, bekam einen Ultraschall und Blutwerte und zahlte nie mehr als die Praxisgebühr. Hier mache ich das lieber nur einmal pro Jahr. Ausserdem wurden mir in Deutschland für 38 Euro die zwei unteren Weisheitszähne gezogen. Bei einem richtigen Zahnarzt, wohlgemerkt. interview: silvia schütz

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Monats

Foto: Silvia Schütz

Wenn Sie dieses Bild 30 Sekunden betrachten, entspannen Sie sich, wie wenn Sie 30 Mal tief durchatmen. Gerade wenn es im Alltag hektisch wird, ist antizyklisches Verhalten wichtig für die Gesundheit. Stress an sich ist durchaus eine positive Reaktion unseres Körpers: Für unsere Vorfahren, die unter Lebensgefahr das Mammut jagten oder vor dem Säbelzahntiger flüchteten, war er lebensrettend. Droht Gefahr, schüttet unser Körper hauptsächlich das Stresshormon Adrenalin aus, das den Organismus auf Vordermann bringt und zu Spitzenleistungen befähigt. Unsere typischen Stresssituationen im Alltag sind in der Regel nicht mit körperlicher Anstrengung verbunden – Mammut und Säbelzahntiger existieren nur noch in Schulbüchern. Der Stress besteht darin, dass wir uns über den Chef ärgern oder uns aufreiben zwischen Job, Freizeit und Familie. Weil aber die körperliche Reaktion auf die Gefahr ausbleibt, baut der Organismus die Hormone nicht umgehend ab und das hat schädliche Folgen: Stress kann auf Dauer zu Bluthochdruck führen, den Stoffwechsel durcheinanderbringen, das Herz belasten. Ganz anders der Mann auf diesem Bild, das in Indien aufgenommen wurde.

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Bild

Kein Stress

Die mündigen Patienten einbinden Patienten beschaffen sich im Internet selbstständig Gesundheitsinformationen, vernetzen sich und tauschen sich in Foren aus. Diese ePatienten («e» steht für empowered, engaged, equipped und enabled) möchten in die Prozesse der Leistungserbringer eingebunden werden. Was bedeutet das für Spitäler und Ärzte? Mit dieser Frage hat sich der 1. Swiss ePatient Day beschäftigt, der am 29. Juni an der Akademie für medizinisches Training und Simulation (AMTS) in Luzern stattfand. Rund 60 Teilnehmende haben sich dort über Chancen und Risiken informiert, die sich aus dieser «partizipativen Medizin» ergeben. Organisiert wurde der Anlass von der Zürcher Beratungs- und Lösungsspezialistin emineo, die schon mehrere innovative Anwendungen im Gesundheitswesen realisiert hat. Der Doktor ohne physische Praxis

Selbstbedienung erhöht die Effizienz und spart Kosten

Werner Zecchino von der emineo zeigte, wie Patienten sich in die Prozesse einbinden lassen. So hat emineo am Universitätsspital Zürich (USZ) einen «Patienten Check-in-Terminal» realisiert, der die Selbstidentifikation auf Basis der Versichertenkarte, die Anzeige der geplanten Termine und die Anmeldung mit den bestehenden Terminsystemen und dem Patientenmanagementsystem integriert. Für das Inselspital Bern sei zudem eine «Web-Online Anmeldung» realisiert worden, dank der Patienten das Eintrittsformular effizient und einfach online ausfüllen können. Das Potenzial für Self-Service-Szenarien im Gesundheitswesen sei hoch, betonte Zecchino. Im nächsten Jahr will emineo wieder einen Swiss ePatient Day organisieren. Interessierte können sich mit einer Email auf swissepatientday@emineo.ch auf eine Mailingliste eintragen lassen.

Foto: Prisma

Jay Parkinson aus New York setzt seit 2007 in Brooklyn sein Konzept einer «virtuellen Praxis» um. Auf seiner Webseite können Patienten einen Termin finden und online ihre Symptome schildern. Parkinson erhält eine Benachrichtigung auf dem iPhone und besucht die Patienten zuhause. Abgerechnet wird über Paypal. Mit dem Portal Hellohealth.com versucht Parkinson jetzt, diese Web-basierte Gesundheitsversorgung auf weitere Ärzte und Patienten zu

übertragen. Der zweite Keynote-Redner war Bart de Witte, Healthcare Industry Leader von IBM Central & Eastern Europe. Er warnte vor einem Graben zwischen den im Internet aktiven Patienten und den spärlichen Angeboten der Leistungserbringer. Im Gesundheitswesen habe man die Online-Affinität und -Fähigkeiten der Patienten zu lange unterschätzt.

Aus aller Welt

Erster Swiss ePatient Day an der AMTS in Luzern

Europa wird zum grauen Panther Wie aus einer EUROSTAT-Erhebung hervorgeht, wird im Jahr 2060 einer von acht Einwohnern 80 Jahre alt oder älter sein. Die EU27- Bevölkerung wird von 501 Millionen am 1. Januar 2010 auf 525 Millionen im Jahr 2035 anwachsen und ungefähr 2040 einen Spitzenwert von 526 Millionen erreichen, um danach schrittweise auf 517 Millionen im Jahr 2060 zurückzugehen. Die Bevölkerung wird vermutlich ebenfalls weiter altern: Der Anteil der Bevökerung im Alter von 65 Jahren und älter wird von 17 Prozent im Jahr 2010 auf 30 Prozent im Jahr 2060 anwachsen, und der Anteil derjenigen im Alter von 80 Jahren und älter erhöht sich im selben Zeitraum von fünf auf 12 Prozent.

Notstand bei Diabetikern in England Mehr als ein Drittel der Patienten in England, bei denen Diabetes 1 oder 2 diagnostiziert wurde, weisen Blutzuckerwerte über den empfohlenen Werten auf. Sie sind demnach hohen Komplikationsrisiken ausgesetzt, so laut BMJ das alarmierende Ergebnis der jüngsten Diabetesstudie in England. Blutzuckertests wurden besonders von Patienten mit Typ1-Diabetes vernachlässigt, von denen lediglich 28 Prozent die HbA1c-Sollwerte erreichten. Dieser Gruppe gehören eher junge Patienten an und solche, die aus den am meisten benachteiligten Gegenden des Landes kommen.

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Fallpauschalen führen nicht zu vorzeitigen Entlassungen Eine neue Studie des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums (Obsan) kommt zum Schluss, dass die bisher in den Schweizer Spitälern bereits eingeführten Fallpauschalen nicht zu Qualitätseinbussen geführt haben: Zu frühe Entlassungen der Patienten oder eine Zunahme von Rehospitalisierungen wegen ungenügender Versorgung konnten nicht festgestellt werden. Ziel der Obsan-Studie war es, zu analysieren, ob ein Fallpauschalen-Abrechnungssystem per se einen Einfluss auf die Aufenthaltsdauer und die Wahrscheinlichkeit einer Rehospitalisierung hat. Dabei stützte sich das Obsan auf Daten aus den Jahren 2001 bis 2008: Bereits heute rechnet ein Teil der Spitäler in der Schweiz mit dem Modell der Fallkostenpauschalen (Abrechnungssystem APDRG) ab. Parallel dazu werden heute unterschiedliche Tarifstrukturen verwendet, welche ähnliche Anreize schaffen wie DRG. Kein Einfluss der DRG-Fallpauschalen auf Hospitalisierungsdauer

Die Daten zeigen, dass die Aufenthaltsdauer in Akutspitälern in den letzten Jahren kontinuierlich zurückgegangen ist: 2001 betrug die mittlere Aufenthaltsdauer im Spital 8,7 Tage, 2008 lag sie bei 7,4 Tagen, also 15 Prozent tiefer. Die Untersuchung des Obsan zeigt nun, dass dieser Rückgang nicht auf die Einführung der APDRG-Fallpauschalen zurückzuführen ist. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer ist in Spitälern, die bereits APDRG-Fallpauschalen eingeführt haben, nicht stärker zurückgegangen als in Spitälern ohne Fallpauschalen. Der Grund für die verkürzte Aufenthaltsdauer ist heute vielmehr in effizienteren Behandlungsformen und -prozessen zu suchen.

Neben der Aufenthaltsdauer hat die Studie des Obsan untersucht, ob die Einführung der Fallpauschalen die Wahrscheinlichkeit beeinflusst hat, nach einer Spitalentlassung wieder ins Spital zurückkehren zu müssen. Würden Patienten aus Kostengründen vorzeitig aus dem Spital entlassen, könnte dieses Risiko steigen. Es hat sich indessen gezeigt, dass die Wahrscheinlichkeit einer Rehospitalisierung innerhalb von 30 Tagen nach der Spitalentlassung in den letzten Jahren konstant geblieben ist: Durchschnittlich müssen rund 10 Prozent der Patientinnen und Patienten innert eines Monats wieder ins Spital zurückkehren. Die Einführung der Fallpauschalen hatte bisher keinen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit einer Rehospitalisierung an den untersuchten Spitälern. Damit zeigt die Studie des Obsan, dass sich die Versorgung der Patientinnen und Patienten hinsichtlich der Aufenthaltsdauer und der Rehospitalisierung mit der Einführung von Fallpauschalen in der Vergangenheit nicht verändert hat. (www.obsan.ch) Die Obsan-Studie analysiert erstmals flächendeckend die Abrechnungsart der Patientinnen und Patienten mit den Krankenkassen. In die Studie eingeschlossen wurden ausschliesslich stationäre Patientinnen und Patienten, deren Leistungen über die Grundversicherung der Krankenkassen abgerechnet wurden. Im Rahmen der Studie wurden rund 3,5 Mio. Patientendaten von 152 Akutspitälern der Jahre 2001 bis 2008 ausgewertet. Für die Analysen wurden Daten aus der medizinischen Statistik der Krankenhäuser 2001–2008 (Bundesamt für Statistik) sowie Daten aus dem Handbuch «Stationäre Tarife im Spital» (santésuisse) verwendet. Elektronischer Download der gesamten Studie: www.obsan.ch – Publikationen

Veranstaltungstipp

Was ist Health Impact (HIA)? Health Impact (HIA) lässt sich mit gesundheitlicher Folgenabschätzung oder Verträglichkeitsprüfung umschreiben. Die zentrale Idee: Gesundheit gewinnen durch umsichtigeres Handeln, indem Wissen systematisch zusammengeführt wird. Es geht darum, die unterschiedlichsten Vorhaben – Strategien, Pläne, Programme, Projekte – im Voraus zu hinterfragen: Wie wirken sie auf die Gesundheit? Was wären Alternativen? Fachgerechtes HIA kann die Chancen für Gesundheit steigern und Krankheitsrisiken mindern, zum Nutzen von Individuen wie auch Versicherern. Im Ge-

sundheitssektor kommen HIA etwa bei Drogenpräventionsprogrammen oder Gesundheitsplänen zum Zug. Der 8. Schweizerische Kongress für Gesundheitsökonomie und Gesundheitswissenschaften steht ganz im Zeichen von HIA. Fachleute aus dem In- und Ausland präsentieren HIA-Ansätze verschiedener Länder und deren Erfolge. «Health Impact Assessment als neue Messgrösse», Freitag, 21. Oktober 2011, 09.10–16.30 Uhr im Inselspital Bern, Informationen und Anmeldung: www.sag-ase.ch

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Service

Obsan-Studie widerlegt verbreitete Befürchtungen in der Bevölkerung.

Neue Regeln für den differenzierten Selbstbehalt

Klipp klar

Auf den 1. Juli 2011 hat das Bundesamt für Gesundheit (BAG) die Regeln des differenzierten Selbstbehaltes geändert. Neu beträgt der Selbstbehalt für alle Arzneimittel 20 Prozent, wenn ihr Preis den Preis des günstigsten Drittels der Arzneimittel mit gleicher Wirksubstanz um mindestens 20 Prozent übersteigt (Art. 38a KLV). Das heisst: Neu unterliegen auch Generika diesem Mechanismus. Berechnet wird der Durchschnitt anhand der umsatzstärksten Packungen pro Dosierung. Diese neue Anpassung des Selbstbehaltes ist nicht ganz einfach zu verstehen. Die Umsetzung durch das BAG und die Firmen wird zu Fragen führen. Bei gewissen Produkten können verschiedene Dosierungsstärken unterschiedliche Selbstbehalte haben. Ein Beispiel: Im August 2011 zahlte der Patient für Antramups 10mg und 40mg je 20 Prozent Selbstbehalt. Für das gleiche Medikament in der Dosierung 20mg indes, betrug der Selbstbehalt nur 10 Prozent. Erschwerend kommt hinzu, dass sich die Situation auf Arzneimittelebene monatlich ändern kann, weil die Hersteller die Preise monatlich senken können. Die wichtigsten Änderungen in Kürze

• Die Selbstbehaltänderung betrifft alle Arzneimittel, d.h. Originalpräparate, Co-MarketingPräparate und Generika. • Der Selbstbehalt beträgt 20 Prozent, wenn der Preis mehr als 20 Prozent höher ist als der Durchschnitt der günstigsten Arzneimittel mit dem gleichen Wirkstoff. Ausnahme: Ein Selbstbehalt von 10 Prozent gilt auch bei einem Präparat, das die obige Regel nicht erfüllt, wenn der Arzt oder der Chiropraktiker aus medizinischen Gründen ausdrücklich das Originalpräparat verschreibt. Firmen können Preise monatlich senken

Die Firmen haben zwei Möglichkeiten, um den Selbstbehalt von 10 Prozent zu erreichen: Sie senken entweder den Preis des Arzneimittels bei Patentablauf auf das Niveau der Generika. In diesem Fall erhält der Zulassungsinhaber einen Selbstbehalt von 10 Prozent, garantiert für die nächsten zwei Jahre (Freikaufsregel). Oder die Pharmafirma senkt den Preis freiwillig so weit, dass sie die Regel für den 10-prozentigen Selbstbehalt erfüllt. Dies ist jederzeit auf den ersten des Monats möglich. Wann wird der Richtpreis errechnet?

Einerseits wird der Richtpreis errechnet, wenn das erste Generikum einer Substanz eingeführt wird. Andererseits berechnet das BAG den Preis an Stichtagen: In der Einführungsphase 2011 wurde der Preis auf den 1. Juli berechnet und wird am 1. Januar 2012 nochmals festgesetzt. Danach wird der Preis künftig auf den 1. November berechnet.

Einsparungen von rund 100 Millionen

Durch die neue Regel soll vor allem der Wettbewerb nach Patentablauf gestärkt werden. Der Generikawettbewerb kann nun bewirken, dass Preissenkungen eine Auswirkung auf das Preisgefüge einer therapeutischen Substanzklasse haben werden. Erstmals werden auch teurere Generika unter einem Preisanpassungsdruck stehen. Das Bundesamt für Gesundheit und die Industrie prognostizieren zusammen Einsparungen zwischen 92 und 126 Mio. Franken pro Jahr (ex Factory Preisniveau). Wer informiert die Patienten?

Ärzte und Apotheker haben Hinweis- und Beratungspflichten, wie aus dem Text von KLV Art 38a hervorgeht: «Der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin informiert den Patienten oder die Patientin, wenn in der Spezialitätenliste mindestens ein mit dem Originalpräparat austauschbares Generikum aufgeführt ist.» Der Arzt/Chiropraktor hat auch die Möglichkeit, den Selbstbehalt von 20 Prozent für ein Originalpräparat auszusetzen (Art 38a Absatz 5). In diesem Fall muss auf dem Rezept vermerkt sein «aus medizinischen Gründen nicht substituiert». Auf der Rechnung muss auf Positionsebene die Bemerkung «Code207» (Substitution vom Verschreiber abgelehnt) stehen. Was können Krankenkassen tun?

Die neue Regelung des differenzierten Selbstbehalts ist in der Öffentlichkeit noch zu wenig bekannt. Für die Krankenkassen ergibt sich die Chance ihre Versicherten über die Einsparmöglichkeiten zu informieren. Der Versicherte kann aktiv zur Kostensenkung beitragen und nach günstigeren Alternativen fragen. Ein Selbstbehalt von 20 Prozent bedeutet immer, dass eine günstigere Alternative mit dem gleichen Wirkstoff vorhanden ist. Wenn das Originalpräparat aus medizinischen Gründen notwendig ist, kann der Arzt dies vermerken und den Versicherten entsprechend vom 20 Prozent-Selbstbehalt befreien. ANDREAS SCHIESSER, Projektleiter Medikamente, santésuisse

Link zum Preisvergleich für die Patienten Auf www.santesuisse.ch ist ein Link zu Informationsplattformen aufgeschaltet, auf dem Patienten und andere Interessierte Preise abfragen und Preisvergleiche anstellen können. Die Stärken und Vorteile der einzelnen Plattformen sind gut verständlich beschrieben.

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PLENUM | PLENARY SESSIONS Prof. Dr. med. Rainer Fehr, MPH, Ph.D., landesinstitut für Gesundheit und arbeit Nordrhein-westfalen und universität Bielefeld

8. SCHWEIZERISCHER KONGRESS FÜR GESUNDHEITSÖKONOMIE UND GESUNDHEITSWISSENSCHAFTEN 8th SWISS CONGRESS ON HEALTH ECONOMICS AND HEALTH SCIENCES

Dr. Matthias Wismar, Senior Health Policy analyst, European Observatory for Health Systems and Policies, Brussels Dr. Isabel de la Mata, Principal advisor with special interest in Public Health, Directorate General Health and Consumers, European Commission Dr. Jean Simos, Director, Environment and Health research Group (GrES), university of Geneva Special Guest: Debbie Abrahams, Former Director of the international Health impact assessment Consortium at the university of liverpool – and member of the British Parliament

Neben den Plenarreferaten vom Vormittag werden im interaktiven Teil am Nachmittag Expertengespräche und ein interaktives Plenum angeboten. Der Kongress wird mit der Verleihung des Gesundheitsökonomiepreises und dem Gipfelgespräch abgeschlossen. Das Plenum wird simultan Deutsch-Englisch/Englisch-Deutsch übersetzt. Besides the plenary presentations in the morning, expert discussions and an interactive plenum will be offered in the afternoon. The Congress will close with the health economics award and the summit talk. The plenum will be interpreted simultaneously in German-English/English-German.

PROGRAMM UND ANMELDUNG www.sag-ase.ch/kongress.html PROGRAM AND REGISTRATION www.sag-ase.ch/congress.html

FREITAG 21. OKTOBER 2011 09.10 – 16.30 UHR INSELSPITAL BERN

PATRONAT | PATRONAGE

SAG/ASE

DER KONGRESS IST EIN FORTBILDUNGSENGAGEMENT DER MSD THE CONGRESS IS AN EDUCATIONAL TRAINING COMMITMENT OF MSD

FRIDAY OCTOBER 21, 2011 09.10 – 16.30 INSELSPITAL BERN REALISATION | REALISATION Künzi Beratungen, Schachenstrasse 21, Postfach 201, CH-4702 Oensingen Telefon +41 (0)62 396 10 49, Fax +41 (0)62 396 24 10, info@kuenzicons.ch Bild: © Bern Tourismus