infosantésuisse Nr.05/2011 deutsch

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info santĂŠsuisse

Pflege und Alter

Das Magazin der Schweizer Krankenversicherer

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Die Devise «ambulant vor stationär» fördert und fordert Spitex. Ein Gespräch mit Beatrice Mazenauer, Zentralsekretärin Spitex Verband Schweiz.

Palliative Care wird von den Betroffenen geschätzt, ist jedoch in der Bevölkerung noch zu wenig bekannt.

Seit einem Jahr ist die tarifsuisse ag eigenständig.

Rück- und Ausblick von Direktorin Verena Nold.

Inhalt Im Fokus

4 Wie sich Spitex für die Zukunft rüstet 8 Palliative Care hat sich schweizweit noch nicht durchgesetzt 10 Gewalt gegen alte Menschen wird meist von Angehörigen ausgeübt 12 Die Zukunft der Langzeitpflege aus der Sicht der OECD Gesundheitswesen

13 Leistungsbeschränkungen müssten eingeführt werden, sagt ein Ethiker 14 Verhandeln in einem bewegten Markt – ein Jahr tarifsuisse ag 17 Mehr Wettbewerb, weniger Vertragszwang, fordert der neuste OECD-Bericht Rubriken

1 8 Buchtipp 1: Liberal und gleichzeitig sozial – geht das?

19 Buchtipp 2: Margrit Kesslers Kampf für Gerechtigkeit 20 Service: Versicherungswechsel werden administrativ einfacher 21 Bild des Monats: Alter aus verschiedenen Perspektiven 22 3 Fragen, 3 Antworten: Rund um den Versicherungswechsel

Nr. 5, november 2011.

Erscheint sechsmal jährlich Abonnementspreis Fr. 54.− pro Jahr, Einzelnummer Fr. 10.− Herausgeber und Administration santésuisse, Die Schweizer Krankenversicherer, Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn Verantwortliche Redaktion Silvia Schütz, Abteilung Kommunikation, Postfach, 4502 Solothurn, Tel. 032 625 41 53, Fax 032 625 41 51, E-Mail: redaktion@santesuisse.ch Herstellung: Rub Graf-Lehmann, Murtenstrasse 40, 3001 Bern Gestaltungskonzept: Pomcany’s Layout und grafiken: Henriette Lux Anzeigenverwaltung: Alle Inserate − auch Stelleninserate − sind zu richten an: «infosantésuisse», Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn E-Mail: redaktion@santesuisse.ch Abonnementsverwaltung Tel. 032 625 42 74, Fax 032 625 41 51 Homepage: www.santesuisse.ch Titelbild: Walter Imhof, Bern ISSN 1660-7228

Unerwartete Altbekannte «Das Alter ist das Unerwartetste, das einem geschehen kann», schrieb Leon Trotski im Exil. Dieses Unerwartetste erleben zunehmend mehr Menschen. Der Anteil der 80-jährigen und älteren Bevölkerung ist heute schon hoch und wird rasant wachsen, prognostiziert die OECD (S. 12).

Diese Aussagen bestätigen auch Zahlen aus der Grundversicherung. Die Altersgruppe 80+ konsumierte 2010 in der Schweiz 72 Prozent der Ausgaben für Pflegeheime und 56 Prozent der Spitexleistungen (S. 7). Der Pflegebereich gehört zwar nicht zu den Hauptkostenblöcken der Grundversicherung, doch mit rund 10 Prozent und steigender Tendenz wird er zunehmend gewichtiger.

Kommt dazu: 90 Prozent der Menschen, die heute Pflege oder Unterstützung im Alltag brauchen, leben zuhause (S. 10). Führt man sich vor Augen, dass Angehörige ihre Eltern zunehmend nicht mehr pflegen und betreuen können, weil sie ihre ganze Energie brauchen, um Geld für den eigenen Lebensunterhalt zu verdienen, wird noch klarer, wohin die demografische Entwicklung führt. Die Pflege wird irgendwann unbezahlbar, insbesondere, weil künftig noch die fehlenden pflegenden Angehörigen ersetzt werden müssen. Irgendwie.

Für einen Teil wird dies den früheren Eintritt in ein Pflegeheim bedeuten. Im privaten Bereich wird Spitex eine massgebende Rolle spielen (S. 4). Die Zuwachsrate aufgrund der Ausgaben in der Grundversicherung beträgt von 2006 bis 2010 plus 33 Prozent. Auch palliative Care wird wichtiger werden (S. 8). Bereits heute stehen die Themen der Zukunft so sicher fest, wie das regelmässig wiederkehrende Jährchen mehr auf dem Buckel. Diskutierte Lösungen sind unter anderem die Unterstützung pflegender Angehöriger, bezahlt durch eine Privatversicherung. Nun braucht es gute Rezepte und noch bessere Köche.

Sonst werden wir wohl dereinst zwei zwar altbekannte, doch trotzdem «unerwartetste Erfahrungen» machen: 1. Plötzlich alt zu sein. 2. Festzustellen, dass wir uns die Pflege nicht leisten können.

Ich wünsche angenehme Lektüre!

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Silvia Schütz Chefredaktorin infosantésuisse

Die Bedeutung von Spitex wird zunehmen und damit auch die Herausforderungen

«Spitex wird ambulant eine massgebende Rolle spielen» «Ambulant vor stationär» heisst die Devise der Gesundheitspolitik. Spitex gewinnt damit an Bedeutung. Sie steht vor grossen Herausforderungen. Welche das sind, erklärt Beatrice Mazenauer, Zentralsekretärin Spitex Verband Schweiz, im Interview.

Spitex ist eigentlich ein kleiner, aber seit Einführung des KVG vor 15 Jahren wichtiger Player im schweizerischen Gesundheitswesen. Wie sehen Sie die Entwicklung?

Der Gesetzgeber hat Spitex als Leistungserbringer anerkannt, damit Menschen zu Hause gepflegt werden können, statt in teuren stationären Einrichtungen. 1999 betrugen die Kosten von Spitex rund 800 Mio. Franken oder zwei Prozent der Gesamtkosten des Gesundheitswesens. Seither sind sie zwar weiter auf gut 1,3 Mrd. Franken gestiegen, aber ihr Anteil beträgt nach wie vor nicht viel mehr als zwei Prozent. Die Bevölkerung schätzt Spitex sehr und möchte, wie der Gesundheitsmonitor 2011 einmal mehr zeigt, dass hier mehr investiert wird. Wichtig ist, dass auch Versicherer und Kantone die Leistungen von Spitex anerkennen und konsequent den Grundsatz «ambulant vor stationär» umsetzen.

Haben sich auch die Strukturen von Spitex entwickelt?

Die Entwicklung zeigt sich in der Reduktion der Spitex­ vereine innert 10 Jahren um fast einen Drittel von 828 auf 576, und der Trend zu grösseren Organisationen geht weiter.

Vor drei Jahren war im Beobachter vom «Pflegefall Spitex» die Rede, von Wartelisten und von Personalengpässen in vielen Regionen. Gibt es Lücken und Engpässe in der Spitexlandschaft Schweiz?

Im Prinzip wird Spitex in der Schweiz flächendeckend angeboten und jedermann hat Zugang dazu. Engpässe kann es geben, weil Spitex kein Notfalldienst ist. Sie kann nicht innert zwei Stunden einen Fall übernehmen, sondern muss vorher immer die Bedarfsabklärung und die organisatorischen Vorkehrungen treffen. Leider klappen auch die Absprachen zwischen Spital und Spitex nicht überall gleich gut.

Die Personalrekrutierung ist teilweise schwierig.

Bei der Spitex-Statistik fällt der unterschiedliche Aufwand für Spitex in verschiedenen Kantonen auf. Warum diese grossen Differenzen?

Man muss die Leistungen von Spitex und Pflegeheimen zusammen betrachten. Es gibt Kantone, vor allem in der Westschweiz, wo anstelle der Pflegeheime die Spitex ausgebaut wurde. Zum einen ist das Leistungsspektrum breiter, zum andern werden Leute noch länger ambulant betreut. In Genf beispielsweise betreut Spitex auch den Telealarm, ist im Bereich Prävention aktiv und hat im Falle einer Hitzewelle dafür zu sorgen, dass ältere Menschen genügend trinken.

Wie steht es mit dem Alter der Spitexklientel?

Drei Viertel der Klientinnen und Klienten sind heute über 65 Jahre alt. Vor 12 Jahren waren 42 Prozent der Betreuten

über 80, heute sind es über 47 Prozent. Die über 80-Jährigen beanspruchten 2009 56 Prozent der Spitex-Dienstleistungen.

Die Krankenversicherung vergütet nur Pflegeleistungen.

Sie finanziert rund 35 Prozent des gesamten Betreuungsund Pflegeaufwandes der Spitex. Ändert die neue Pflegefinanzierung etwas daran?

Die Krankenversicherer zahlen rund 50 Prozent der Pflegekosten der Spitex; dieser Anteil wird in etwa gleich bleiben.

Wie beurteilen Sie generell die neue Pflegefinanzierung?

Was hat sie für die Spitex gebracht?

Wir begrüssen, dass der Anteil der Kosten, der durch die öffentliche Hand übernommen wird, im Grundsatz geregelt worden ist. Jetzt gibt es eine klare Aufteilung der Kosten auf Versicherer, Kantone sowie Klienten und Klientinnen. Die Krankenversicherer waren zwar schon bisher in der Pflicht zu zahlen, aber nun sind die Beiträge und die Tarifstruktur klar festgelegt. Damit ist die Grundlage für den gesamtschweizerischen Administrativvertrag zwischen Spitex und Versicherern geschaffen worden. Zu erwähnen ist auch die Einführung einer Hilflosenentschädigung leichten Grades von 230 Franken im Monat.

«Rechnet man den Maximalbeitrag der Patientenbeteiligung aufs ganze Jahr um, ergibt das gegen 5700 Franken zusätzliche Kosten.»

Wo sehen Sie die Probleme?

Das Problem ist die Patientenbeteiligung, die in den Kantonen ganz unterschiedlich festgelegt wurde. In vier Kantonen bezahlen Patienten den maximal zulässigen Tagessatz von Fr. 15.95, in elf Kantonen die Hälfte davon, und in neun Kantonen müssen sie gar keinen Beitrag leisten. In einigen Kantonen unterscheidet sich das Modell von Gemeinde zu Gemeinde. Rechnet man den Maximalbeitrag der Patientenbeteiligung aufs ganze Jahr um, ergibt das gegen 5700 Franken zusätzliche Kosten, welche der schwer kranke Patient oder die Patientin zu tragen hat. Wenn die Kantone wirklich ambulant vor stationär berücksichtigen wollen, sollten sie auf die Patientenbeteiligung verzichten. Nicht gelöst hat die Revision auch die Pflege dementer oder palliativer Menschen. Dieser Personenkreis braucht Zugang zu mehr Pflege als die KVG-Limite von 60 Stunden (pro Monat) zulässt, auch wenn diese von den Versicherern flexibel gehandhabt wird.

Was für Auswirkungen erwarten Sie von der neuen Spitalfinanzierung auf die Spitex?

Eine Obsan-Studie hat gezeigt, dass die Abrechnung mit APDRG die Spitäler nicht dazu verleitet, Patienten extrem früh zu entlassen. Aber mit oder ohne DRG gibt es eine Tendenz zu früheren Entlassungen. Damit wird für Spitex der Pflegeumfang grösser und die Pflege komplexer. Wich-

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tig ist für die Spitex, dass die Zusammenarbeit bei der Patientenübergabe besser klappt. Spitalaustritte müssen der Spitex frühzeitig mitgeteilt werden. Zudem muss die Spitex umfassend über den Krankheitszustand, die notwendigen Medikamente und das erforderliche Pflegematerial informiert werden.

Anfang 2011 ist ein Administrativvertrag zwischen der Spitex und santésuisse in Kraft getreten. Was hat er für eine Bedeutung?

Wenn Sie einen Wunsch an santésuisse offen hätten, wie würde er lauten?

Ein Verhandlungspartner und eine Stimme auf Seiten der Krankenversicherer.

Spitex Schweiz vergibt mit Hilfe des Bundes Projektaufträge an Externe. Im Projekt SwissAge-Care 2010 ist die Situation der pflegenden Angehörigen untersucht worden. Was ist das Hauptergebnis der Studie?

Patienten können nur zu Hause gepflegt werden, weil Angehörige Pflegeaufgaben übernehmen. Sie sind aber in viel höherem Masse engagiert, als sie eigentlich möchten und in der Lage sind. Die Partnerin oder der Partner stehen den Patienten im Durchschnitt 60 Stunden (in der Romandie 90 Stunden) zur Verfügung, möchten aber nur halb so viel Zeit aufwenden. Werden sie nicht entlastet – vor allem im Falle von Demenz – gibt es in der Familie bald einmal zwei Kranke. Es müssen deshalb dringend Entlastungsmöglichkei-

Fotos: Walter Imhof

Eine sehr grosse. Er regelt alle administrativen Abläufe zwischen der Spitex und den Versicherern verbindlich, und zwar schweizweit. Zudem wird RAI-Home-Care endlich als Bedarfsabklärungsinstrument anerkannt, und die Wirtschaftlichkeitsprüfung wird für alle Versicherer einheitlich geregelt.

Vereinbart wurde schliesslich, bis 2014 den elektronischen Datenaustausch einzuführen. Bis es soweit ist, werden den Versicherern und Spitex noch viele Verhandlungsstunden abverlangt. Auf sehr gutem Weg ist die elektronische Fakturierung, welche voraussichtlich auf den 1.1.2013 eingeführt werden kann. Ziel ist, dass alle Formulare (z.B. auch die Be-

darfsabklärung und die ärztliche Verordnung) elektronisch ausgetauscht werden können.

«Wenn die Kantone wirklich ambulant vor stationär berücksichtigen wollen, sollten sie auf die Patientenbeteiligung verzichten.»

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Beatrice Mazenauer blickt zuversichtlich in die Zukunft, denn die Pflege zuhause wird eine massgebende Rolle im ambulanten Bereich spielen.

ten geschaffen werden, und zwar bezahlbare. Angesprochen ist vor allem die öffentliche Hand. Unterstützt sie die ambulante Pflege durch Angehörige nicht, wird es für sie teuer.

Studien zeigen auch auf, dass die ambulante Pflege immer anspruchsvoller wird. Stichworte: Demenzkranke, ältere Behinderte, psychischkranke und suchtkranke Ältere. Wie geht der Spitexverband diese Probleme an?

Was gibt es denn für Entlastungsmöglichkeiten?

Ein Mittel ist die Schaffung grösserer Spitexeinheiten, die den neuen Herausforderungen gewachsen sind. Sie können die notwendigen gerontologisch und psychiatrisch geschulten Fachkräfte anstellen. Wir müssen zudem grosse Anstrengungen in der Aus- und Weiterbildung unternehmen.

Der Aufbau von Tages- und Nachtstätten oder die Einrichtung von Ferienbetten. Der Einsatz der Spitex ist heute auf maximal knapp eine Stunde fachliche Pflege pro Tag beschränkt; 23 Stunden am Tag sind die Angehörigen für die Betreuung zuständig. Wir müssen zudem die Entlastungsangebote, die es schon gibt, besser bekannt machen. Spitex Schweiz verlangt, dass für die pflegenden Angehörigen rasch Entlastung geschaffen wird. Wir haben daher die Resultate der Studie in einer leicht lesbaren Broschüre zusammengefasst.

«Telemedizin und automatische Überwachungsprogramme werden an der Tagesordnung sein.»

Neuere Untersuchungen zur Pflege im Alter sagen eine massive Verschiebung von der stationären zur ambulanten Pflege voraus. Wie bereitet sich die Spitex Schweiz darauf vor?

Die Verschiebung ist politisch gewollt. Das war ein Versprechen bei der Einführung des KVG. Die Spitex erwartet nun auch Unterstützung, wenn es darum geht, die Verlagerung zu bewältigen. Das heisst, die öffentliche Hand muss Spitex die nötigen Mittel zugestehen und die Krankenversicherer müssen begreifen, dass es hier nicht um eine Mengenausweitung geht, sondern um eine Verlagerung, welche insgesamt Kosten einspart. Die Spitex muss jetzt dafür sorgen, dass dereinst genügend gut ausgebildete Fachleute vorhanden sind. Es müssen noch mehr Lehrstellen geschaffen werden.

Die Zukunft der Spitex wird vernetzt sein. Kombinierte Lösungen zwischen ambulant und stationär werden die Regel sein. Was heisst das für die Spitex?

Schon heute ist es der Spitex ein Hauptanliegen, dass die Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Leistungserbringern klappt. Zunehmend wird Spitex im Versorgungsnetz von Arzt, Spital, Rehabilitation, Spitex und Pflegeheim eine Koordinationsfunktion übernehmen müssen. Koordinierend könnte Spitex auch bei der Prävention und Gesundheitsförderung für ältere Menschen tätig sein. Dazu braucht sie aber Leistungsaufträge der öffentlichen Hand. Projekte sind vor allem in der Westschweiz schon seit einigen Jahren im Gang.

Wie sehen Sie die Spitex in 20 Jahren?

Das ist ein grosser Horizont. Die Bedeutung von Spitex wird weiter zunehmen. Sie wird in der ambulanten Versorgung eine massgebende Rolle spielen. Die gute Qualität wird gehalten und die Vielfalt der Leistungen wird zunehmen. Die Berufe in der ambulanten Pflege und Betreuung werden noch anspruchsvoller. Telemedizin und automatische Überwachungsprogramme werden an der Tagesordnung sein.

Hausärzte und Pflegefachkräfte lassen sich aber nicht ersetzen. Von einem Roboter möchte ich jedenfalls nicht gepflegt werden.

Interview: Walter Frei

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Facts und Figures zu Spitex und Pflegeheimen

Über 80-Jährige verursachen mehr als die Hälfte der Ausgaben für Spitex 80 – 90-Jäh rige Ausgaben Spitex 2006 : 176 Mio.

Die Zunahme der Spitex im ambulanten Bereich zeigt sich auch in den Ausgaben der Grundversicherung. Innert vier Jahren stiegen sie um 33 Prozent. Dieser Trend dürfte weiterhin anhalten.

80 – 90-Jäh rige Ausgaben Spitex 2010 : 242 Mio. + 38% CH-Pfleg eheim Ausgaben 2006 tota l: 1,7 Mrd. CH-Pfleg eheim Ausgaben 2010 tota l: 1,9 Mrd. + 15,6 %

CH-Spitex Ausgaben 2006 total: 427 Mio. CH-Spitex Ausgaben 2010 total: 568 Mio. + 33 %

Über 100-Jährige Ausgaben Pflegeheim 2006: 12 Mio. Über 100-Jährige Ausgaben Pflegeheim 2010: 15 Mio.

80 – 90-Jährige Ausgaben Pflegeheim 2006: 779 Mio.

+ 25 %

80 – 90-Jährige Ausgaben Pflegeheim 2010: 908 Mio. + 17 % Ausgaben 70 – 80-Jährige 2006 2010

101 Mio.

127 Mio.

Pflegeheim 297 Mio. + 15%

342 Mio.

Spitex: + 26%

an den ersgruppen lt A r e d il Ante 0 Kosten 201 jeweiligen 70–80 J.

Spitex: io.

Total 568 M

Pflegeheim rd.

Total 1,9 M

127 Mio. 22% 342 Mio. 18%

80–90 J.

242 Mio. 43% 908 Mio. 48%

90–100 J. 72 Mio. 13% 454 Mio. 24%

Ausgaben

ähri 90 – 100-J

Spitex: + 20% Pflegeheim + 6%

Quelle: santésuisse-Datenpool, Daten 2010. Abdeckungsgrad 90%, hochgerechnet auf 100%. Bruttoausgaben der Grundversicherung für Pflegeheime und Spitex (inkl. Selbstbehalt)

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ge

10 2006 20 io.

M 59 Mio. 74 454 Mio. 430 Mio.

Palliative Care: Die Politiker haben den Handlungsbedarf erkannt

Begleitetes Sterben erleichtert die letzte Reise Das Szenario ist schrecklich, doch alltäglich: Man erfährt aus heiterem Himmel, dass man an einer unheilbaren schweren Krankheit leidet. Sofort stürzen Dutzende von Fragen auf einen ein: Was kann ich tun? Was wird aus meiner Familie? Wie weiter? Genau hier setzt Palliative Care an: Betroffene werden begleitet und ihre Lebensqualität verbessert. Noch hat sich Palliative Care nicht schweizweit durchgesetzt. Daher hat der Bund beschlossen einzugreifen.

Palliative Care umfasst sämtliche Massnahmen, die darauf ausgerichtet sind, das Leiden unheilbar kranker Menschen zu lindern und ihnen bis zu ihrem Lebensende die bestmögliche Lebensqualität zu verschaffen.1 «Palliativ» stammt vom Lateinischen ab und ist mit dem Wort «pallium» (mantelartiges Tuch) verwandt, aus dem sich im Französischen der Begriff «poêle» entwickelt hat. «Poêle» bezeichnet unter anderem das Tuch, das während einer Beerdigung den Sarg bedeckt. Im 13. Jahrhundert wurde in der katholischen Liturgie auch das Tuch, das über die Köpfe des Brautpaars gehalten wurde, so genannt.

Im Begriff «palliativ» steckt also die Bedeutung jenes Schleiers der Scham, der zuerst die Trauung und den Sarg, später dann die Krankheit und schliesslich das Sterben bedeckt. Bevor das Wort «palliativ» überhaupt ein medizinischer oder wissenschaftlicher Fachausdruck war, gehörte im französischen Sprachgebrauch der ursprüngliche Begriff, auf den es zurückgeht, fest zur liturgischen Einheit, die dem Dasein jedes Menschen einen Rahmen gab.

Eine humane und humanistische Sicht der Medizin

Die Palliative Care richtet sich an den Kranken als Menschen, an seine Familie und seine Angehörigen. Sie findet zu Hause oder in einer Pflegeeinrichtung statt und versucht, neben den physischen Schmerzen und den Symptomen auch das psychi-

Die Geschichte der Palliative Care Palliative Care gab es bereits im Mittelalter in den Hospizen. Dort wurden arme, kranke und sterbende Menschen aufgenommen und gepflegt.

1967 griff die Engländerin Cicely Saunders diese Tradition wieder auf und gründete das St. Christopher’s Hospice in London. Sie ist die Begründerin der modernen Palliativbewegung.

In der Schweiz ging der Impuls in den 70er-Jahren von Rosette Poletti und Elisabeth Kübler-Ross aus. 1975 schliesslich wurden die Sterbebegleitung und die Sterbehilfe durch die «Affäre Hämmerli» – die Geschichte eines Zürcher Arztes, der aus seinem Amt enthoben und vor Gericht gestellt wurde, weil er Sterbehilfe leistete – zu einem öffentlichen Thema.

1988 wurde die heute unter dem Namen palliative.ch bekannte Schweizerische Gesellschaft für Palliative Medizin, Pflege und Begleitung SGPMP gegründet, die ein gesamtschweizerisches Netzwerk schaffen wollte. International wurde die Palliative Care von der Weltgesundheitsorganisation erst im Jahr 2002 definiert.

sche, soziale und spirituelle Leiden zu lindern. Arzt- und Krankenpflegepersonal, Physiotherapeuten, Sozialarbeiter, Psychologen, Haushaltshilfen, Ehrenamtliche, Ergotherapeuten, Logopäden und weitere kümmern sich abwechselnd um den Patienten. Die Palliative Care ist nicht mit einer Sterbehilfeorganisation gleichzusetzen, denn sie betrachtet das Sterben als einen natürlichen Prozess. Daher werden widersinnige Untersuchungen und Behandlungen (gemeinhin «künstliche Lebensverlängerung» genannt) möglichst vermieden, doch lehnt man es ab, den Tod absichtlich herbeizuführen.

Die Situation von Palliative Care in der Schweiz heute

Mit der Überalterung der Bevölkerung und der längeren Lebenserwartung ist die Weiterentwicklung der Palliative Care bereits vorgezeichnet. Allerdings haben in der Schweiz nicht alle den gleichen Zugang zur Palliative Care: Die Gelegenheiten variieren nach Region, Alter, sozioökonomischem Status oder Krankheitsbild. Der Grund dafür: Es werden nicht überall in der Schweiz die gleichen Leistungen angeboten. Die palliativen Angebote sind häufig ungenügend, besonders im ambulanten Bereich. Zudem verfügen die meisten Kantone und Regionen der Schweiz nicht über eine Gesamtplanung der Palliative Care. Es bestehen auch keine einheitlichen Kriterien, nach denen die Patienten Anrecht auf Palliative Care-Leistungen hätten. Gemäss einer 2009 vom Marktforschungsinstitut GfK im Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) durchgeführten Umfrage ist sich die schweizerische Bevölkerung bezüglich der Palliative Care einig. Mehr als 90 Prozent der befragten Personen betrachten ein solches Angebot als notwendig. Drei Viertel ziehen in Erwägung, die Leistungen eines Tages selbst in Anspruch zu nehmen. Trotzdem hatte kaum die Hälfte der Befragten schon einmal von der Palliative Care gehört. Zwischen den Regionen fallen grosse Unterschiede auf: 78 Prozent der Bewohner des Genferseebeckens gaben an, diesen Begriff mindestens schon einmal gehört zu haben, wohingegen es im Tessin nur noch zwei Drittel und in der Deutschschweiz ein Drittel sind. Bloss die Hälfte der befragten Personen weiss, an wen sie sich wenden kann, um Informationen über die Palliative Care zu erhalten. Die meisten würden sich in erster Linie an ihren Hausarzt wenden.

Generell lässt sich sagen, dass die Bevölkerung kaum über den Zweck und die konkrete Aufgabe der Palliative Care Bescheid wusste, auch wenn gewisse Kantone – zum Beispiel das Waadtland – oder die Website palliative.ch konkrete Informationen bereitstellen.

Nationale Strategie besteht…

Nun haben die Politiker beschlossen zu handeln. Im Sommer 2008 erklärte der Vorsteher des EDI die Förderung der Palliative Care zu einer Priorität seines Departements, und im Oktober 2009 entstand die «Nationale Strategie Palliative Care 2010 – 2012»2. Ziel ist es, den Nutzen der Palliative Care sowie die bestehenden Angebote bekannt zu machen, sie unabhängig vom sozialen Status oder der finanziellen Situation allen zugänglich zu machen, professionelle Qualitätsnormen festzulegen, aber auch Ausbildung und Forschung zu intensivie-

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Foto: Keystone

Palliative Care versucht, das Leiden unheilbar kranker Menschen zu lindern und ihnen bis zu ihrem Lebensende die bestmögliche Lebensqualität zu verschaffen.

ren. Um dies zu erreichen, zielt die Strategie darauf ab, die Koordination zu verstärken und Synergien auf nationaler und kantonaler Ebene besser zu nutzen.

Bezügliche Finanzierung werden die Zuständigkeiten der Kantone, der obligatorischen Krankenversicherung, der Patienten sowie weiterer Geldgeber bestimmt werden. Aktuell gibt es nämlich im Rahmen des KVG keine spezifische Regelung. …doch gibt es noch viel zu tun

Die Kostenübernahme für die Palliative Care erfolgt daher nach den allgemeinen Grundsätzen des KVG: Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Es muss noch genau definiert werden, wie Palliativleistungen, die nicht von der obligatorischen Krankenversicherung übernommen werden – etwa Koordinations- und Planungsaufgaben – finanziert werden sollen. Auf diese Weise könnte eine einheitliche Tarifstruktur wie für die Rehabilitation und die Psychiatrie entstehen. Gegenwärtig treten andere Geldgeber an die Stelle der Grundversicherung, wie zum Beispiel die Kantone (Zusatzleistungen, Sozialhilfe), die Patienten selber oder ihre Angehörigen. Müssen letztere für die Finanzierung aufkommen, hängt der Zugang zur Palliative Care heute von deren finanzieller Situation ab, und Menschen mit knappen finanziellen Mitteln werden benachteiligt.

Palliative Care senkt Kosten

Seit 1990 stellt die spanische Region Katalonien auf ihrem gesamten Territorium Palliative Care-Angebote bereit. Die Kosten dafür belaufen sich auf mehr als 40 Millionen Euro pro Jahr.

Studien zeigten jedoch auf, dass pro krebskranken Patienten, der an eine spezialisierte Palliative Care verwiesen wurde, jedes Jahr durchschnittlich 2250 Euro eingespart werden konn-

ten. 2005 wurden dank der in Katalonien angebotenen Palliative Care auf ein Total von 21 400 Patienten 48 Millionen Euro eingespart. Diese Zahlen belegen auch, dass das Gesundheitsministerium dank der im Bereich der Palliative Care tätigen mobilen Teams jährlich Nettoeinsparungen von acht Millionen Euro realisiert, denn die Hospitalisationen für Akut- oder Notfallbehandlungen sind zurückgegangen.3 In den USA kommt eine andere Studie zum gleichen Schluss.

Ihr Ziel bestand darin zu untersuchen, ob die Kosten im Zusammenhang mit der medizinischen Betreuung reduziert werden konnten, wenn schwer kranke Menschen zu Hause von der Palliative Care profitierten. Es hat sich nun herausgestellt, dass Menschen, die zu Hause gepflegt werden, weniger häufig die Notaufnahme aufsuchen und nicht so oft ins Spital eingewiesen werden wie «normal» betreute Menschen. Die Folge ist eine beachtliche Kostenreduzierung bei der Betreuung. Die durchschnittlichen Kosten der häuslichen Pflege lagen 33 Prozent unter den «normalen» Pflegekosten.4 Obwohl es heikel ist, über Kosten zu reden, wenn es um Leben geht, lässt sich dieser Aspekt bei der Entwicklung einer für alle zugänglichen Palliative Care nicht ausblenden. maud hilaire schenker

www.palliative.ch Eidgenössisches Departement des Innern und Bundesamt für Gesundheit, Nationale Strategie Palliative Care 2010–2012, Februar 2010 3 Gómez-Batiste, Xavier et al. (2007): Catalonia WHO Palliative Care Demonstration Project at 15 Years (2005). Journal of Pain and Symptom Management Vol. 33/5, S. 584–590 4 Brumley, Richard et al. (2007): Increased Satisfaction with Care and Lower Costs: Results of a Randomized Trial of In-Home Palliative Care. Journal of the American Geriatric Society 55, S. 993–1000 1 2

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Die unabhängige Beschwerdestelle für das Alter (UBA) befasst sich mit den Problemen alter Menschen

Foto: Silvia Schütz

Gewalt im Alter geschieht in den eigenen vier Wänden

Brigitta Bhend ist diplomierte Pflegefachfrau, Berufsschullehrerin Gesundheitswesen und hat eine Ausbildung in Supervision/ Coaching und Mediation. Seit 2010 ist sie Geschäftsführerin der UBA Zürich/Schaffhausen, die als erste schweizweit 1997 gegründet worden ist. www.uba.ch.

Gewalt im Alter ist dann ein Thema, wenn es für Schlagzeilen sorgt. Ansonsten fristet es eher ein Schattendasein. Belegt wird dies durch die schweizweit fehlenden Zahlen. Statistisch erfasst wird nur, was durch Spitex, Nachbarn oder Angehörige gemeldet wird. «Diese Einzelfälle stellen nur die Spitze des Eisbergs dar», sagt Brigitta Bhend, Geschäftsführerin der Unabhängigen Beschwerdestelle für das Alter Zürich/Schaffhausen.

Ist es Zufall oder symptomatisch? In Herbstjacken und Schal sitzen Brigitta Bhend und ihre Mitarbeiterin an diesem nasskalten Herbsttag hinter ihren Computern. Die Heizung streikt.

Auch das Thema, mit dem sich die Frauen hier in Zürich und in zwei weiteren Büros in der Ostschweiz und der Zentralschweiz befassen, geniesst in der breiten Bevölkerung keine Priorität: Gewalt an alten Menschen. «In den nordischen Ländern herrscht Meldepflicht, wenn Mitarbeiter einer Institution Zeugen von Gewalt an alten Menschen werden – in der Schweiz fehlt eine systematische Erfassung. Wir sehen nur die Spitze des Eisberges», sagt Bhend.

Ein Ziel der Unabhängigen Beschwerdestelle für das Alter (UBA) ist es deshalb auch, nicht nur als Anlaufstelle für konkrete Beschwerden und Fragen zu fungieren, sondern die Öffentlichkeit auf das Thema aufmerksam zu machen. Dass dies gelingt, zeigt die Zürcher Statistik. Die Anzahl der gemeldeten Fälle stieg seit 2001 um 58 Prozent auf 187 an. Dabei machen Misshandlung und Gewalt1 mit 30 Meldungen etwa einen Sechstel aller Beschwerden aus. Sorgen bereiten laut der Statistik für 2010 an erster Stelle zu hohe Kosten und Rechnungen (20 Prozent), Vertragsprobleme inkl. Leistungsprobleme der Sozial- und Krankenversicherer (19 Prozent), Einschränkungen und Beschränkungen etwa der Au-

tonomie oder der Entscheidungsfreiheit häufig durch Familienmitglieder (15 Prozent) und das Zusammenleben (acht Prozent). Einen rasanten Anstieg der Beschwerden löste der von den Medien aufgegriffene «Fall Entlisberg» im Jahr 2008 aus. Man erinnert sich: Pflegende filmten demente Patientinnen in entwürdigenden Situationen mit dem Handy. Ob diese Zunahme der Beschwerden einen realen Anstieg der Gewalt widerspiegelt, kann Brigitta Bhend nicht sagen. Die Datenbasis der UBAs in Zürich, der Ostschweiz und der Zentralschweiz ist zu dünn und schweizweit werden keine Daten erhoben. Diesen Mangel stellt auch die WHO Europa im Bericht vom Juni 2011 fest.

Frau Bhend, wurden seit des «Falles Entlisberg» nachhaltige Schritte für die Kontrolle in Heimen in die Wege geleitet?

Reagiert hat man zuerst im konkreten Fall vor Ort. Im Hintergrund hat Curaviva, der Verband Heime und Institutionen Kanton Zürich, Richtlinien für Qualitätsmanagement in einer Pilotphase getestet und jetzt auf freiwilliger Basis definitiv eingeführt. Auch der Berufsverband der Pflege hat diese Kriterien aufgenommen sowie auch einige kantonalen Verordnungen.

Gibt es Überprüfungen der Qualität von Heimen oder wird Ihrer Meinung nach zu wenig getan?

Gesetze in diesem Bereich sind dringend nötig: In den meisten Kantonen der Deutschschweiz – Ausnahme Graubünden – gibt es immer noch keine umfassende Gesetzgebung oder Verordnung für Menschen in Institutionen, die von Dritten abhängig sind. Es fehlt auch eine Regelung, welche die minimalen Voraussetzungen zur Führung eines Heimes festhält. In der Romandie existieren in allen Kantonen klare Vorgaben. Somit ist die Überprüfung klar geregelt, durch eine gemeinsame, einheitliche Vorlage aller Westschweizer Kantone. Das muss schweizweit die Regel werden.

Diese Gesetzeslücke erstaunt, denn immerhin betreffen gut 35 Prozent der Beschwerden Heime.

Dabei handelt es sich aber selten um Gewalt, sondern um soziale und finanzielle Konflikte. Die Kontrolle in Heimen greift in der Regel, vor allem, wenn eine positive Fehlerkultur gelebt wird. Und Gewalt zuhause wird meist durch Angehörige ausgeübt, nicht durch Fachpersonen. Der gängige Mythos, wonach vor allem «geldgierige Erben» oder «sadistisches Pflegepersonal» Menschen misshandeln und vernachlässigen, wird übrigens auch durch Zahlen aus Irland widerlegt. Demnach sind rund 20 Prozent der Misshandlungen der über 65-Jährigen Selbstvernachlässigungen. Bei den über 75-Jährigen beträgt dieser Anteil gar 70 Prozent.

Welche Konstellationen begünstigen die Anwendung von Gewalt durch Angehörige?

Da ist zum einen die Problematik der Abhängigkeit, die verstärkt wird, wenn eine Person zusätzlich noch dement, psychisch krank oder körperlich behindert ist. Dazu kommt

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GEGENSTAND DER BESCHWERDEN 6,4%

6,4%

2,1% 4,3%

11,2%

8,0%

die Überforderung der Angehörigen, die 24 Stunden pro Tag sieben Tage die Woche pflegen. Häufig wollen sie trotzdem keine Hilfe annehmen – das verstärkt die Überforderung.

8,0%

Wie gehen Sie vor, wenn Ihnen Übergriffe gemeldet werden?

20,3% 4,8%

7,0% 8,6% 1,6%

7,0%

4,3%

PHYSISCHE PROBLEME

GRUNDRECHTSVERLETZUNGEN

MANGELNDE PFLEGE

ANDERE

GEWALT ANDERE

FINANZIELLE PROBLEME

PSYCHISCHE PROBLEME

UNBERECHTIGTER BEZUG VON FINANZEN

BESCHRÄNKUNG AUTONOMIE

VERTRAGSPROBLEME

ZUSAMMENLEBEN

ZU HOHE KOSTEN/RECHNUNGEN

VERLETZUNGEN SELBSTWERTGEFÜHL

LEISTUNGSPROBLEME VERSICHERER

EINSCHRÄNKUNGEN

Zahlen aus Irland zeigen, dass mit 67 Prozent viel mehr Frauen als Männer zu den Opfer gehören.

ALLGEMEINE FINANZPROBLEME QUELLE: UBA ZH/SH 2010

Es gibt Fälle, in denen Krankenversicherer die Spitex nicht mehr zahlen möchten, weil ein Heimaufenthalt die Krankenversicherung weniger kostet. Die Allgemeinheit kostet er allerdings mehr. Oft können auch Konflikte zwischen Krankenkassen und Klienten geklärt und geschlichtet werden. Ausserdem treten Fragen auf, wenn Pflegebedürftige plötzlich höher eingestuft werden. Meldungen betreffen auch die neue Pflegefinanzierung und den Selbstbehalt, der gestiegen ist.

4,6% 13,2%

9,2% 3,4% 3,4% 1,7% 0,6% 14,9%

1,7% 2,9% 35,1%

Das widerspiegelt zum Teil die tendenziell abhängige Stellung der Frau in der Gesellschaft. Menschen, die im Leben Gewalt erfahren haben, neigen dazu, dieses Verhalten auch im Alter an den Tag zu legen, allerdings auch Frauen gegenüber dem Ehemann oder Töchter gegenüber dem Vater.

Gibt es Reklamationen über die Krankenversicherer?

GEGEN WEN RICHTEN SICH DIE BESCHWERDEN? 1,7%

Wir haben eine Fachkommission mit Fachleuten für die verschiedenen Gebiete. Sie nehmen mit den Betroffenen Kontakt auf, analysieren die Situation und versuchen gemeinsam mit ihnen Lösungen zu finden, um sie zu entlasten. Sofern kein Konsens gefunden werden kann, wird mit den zuständigen Stellen und Behörden Kontakt aufgenommen, sei dies die Vormundschaftsbehörde oder der Stadtarzt. Es benötigt eine differenzierte Vorgehensweise. Paradoxerweise ist es nicht immer gut, jemanden aus einer Gewaltsituation herauszureissen.

7,5%

ANGEHÖRIGE

GESCHÄFT/FIRMA

PFLEGE/BETREUUNG

ARZT/ZAHNARZT

HEIMLEITUNG

SPITEX

BEHÖRDE

MEDIEN

BETROFFENE PERSON

NACHBARN

VERSICHERUNGEN/ KRANKENKASSEN

BEKANNTE

PARTNER

QUELLE: UBA ZH/SH 2010

Was ist in der Zukunft zu erwarten?

Eine Seco-Studie zeigt, dass die Pflege im Alter eine riesige Herausforderung wird. Es gibt zunehmend ältere Menschen und mehr Demenzkranke, aber immer weniger Junge ergreifen den Pflegeberuf. Zwangsläufig wird die Pflegequalität zurückgehen, die Pflege wird unbezahlbar. Parallel dazu fehlen auch zunehmend die pflegenden Angehörigen, ein riesiges Problem: Denn nur 10 Prozent der alten Menschen werden heute in Institutionen betreut, 90 Prozent privat! interview: Silvia Schütz

Gewalt wird je nach Statistik verschieden interpretiert, was die Vergleichbarkeit erschwert. Hier umfasst sie körperliche und psychische Gewalt (2,1%), mangelnde Pflege (6,4%) Verletzung des Selbstwertgefühls (4,8%) und einen Teil der Grundrechtsverletzungen (4,3%).

1

11 | Im Fokus 5/11

Die Langzeitpflege von Älteren ist eine wirtschaftliche und logistische Herausforderung

Verdreifachen sich die Ausgaben bis 2050?

In den OECD-Ländern wird der Anteil der 80-jährigen und älteren Bevölkerung bis 2050 voraussichtlich auf beinahe 10 Prozent klettern, gegenüber vier Prozent im Jahr 2010. Diese rasante Alterung wirkt sich auf die Langzeitpflege aus. Zwei Fragen stehen im Vordergrund: Wie soll der Bedarf an Pflegekräften gedeckt und wie soll die Pflege finanziert werden?

Die Kosten für Pflege- und Betreuungsleistungen dürften sich in den OECD-Ländern aufgrund der demografischen Alterung bis 2050 verdoppeln oder gar verdreifachen. Bereits heute repräsentieren sie in diesen Ländern durchschnittlich 1,5 Prozent des BIP. Laut einem OECD-Bericht¹ müssten die Regierungen durch politische Massnahmen in diesem Bereich die finanzielle Nachhaltigkeit sicherstellen und pflegende Familienangehörige wie auch auswärtige Pflegehilfskräfte unterstützen.

Fachkräfte anziehen und Anreize zum Bleiben schaffen

Es müssen Reformen in Gang gesetzt werden mit dem Ziel, mehr Pflegefachkräfte anzuziehen und Anreize für Langzeitanstellungen zu bieten. Laut OECD ist die Fluktuation in der Langzeitpflege hoch. Diese Berufsbranche bietet keine Zukunftsperspektiven, ist schlecht bezahlt und die Sozialleistungen sind unattraktiv. Daher ist es wichtig, ihr Ansehen zu verbessern, für bessere Einkommen zu sorgen sowie attraktivere Arbeitsbedingungen zu schaffen.

Die Pflege und Betreuung hat auch für die pflegenden Angehörigen einen Preis: Sie können seltener einer Berufstätigkeit nachgehen als andere Personen, und wenn, dann arbeiten sie öfter Teilzeit oder weniger Stunden als andere. Sie sind auch häufiger von Armut betroffen und tragen ein höheres Risiko für psychische Gesundheitsprobleme.

Um den künftigen Bedarf an Pflegepersonal decken zu können, werden diese Länder auch vermehrt ausländische Fachkräfte rekrutieren müssen. Diese stellen in vielen OECD-Staaten bereits heute einen beträchtlichen Teil der Pflegepersonen, nämlich rund 25 Prozent in Ländern wie Australien, Grossbritannien und den USA, und bis zu 50 Prozent in Österreich, Griechenland und Italien.

GESUNDHEITSAUSGABEN FÜR LANGZEITPFLEGE IN PROZENTEN DES BIP, 2008 ÖFFENTLICHE AUSGABEN, % BIP (2008) PRIVATE AUSGABEN, % BIP (2008) TOTAL AUSGABEN,% BIP (2050) SCHWEDEN NIEDERLANDEN NORWEGEN FINNLAND SCHWEIZ DÄNEMARK BELGIEN ISLAND FRANKREICH JAPAN KANADA OECD NEUSEELAND LUXEMBURG DEUTSCHLAND ÖSTERREICH SLOWENIEN USA AUSTRALIEN SPANIEN POLEN KOREA UNGARN SLOWAKEI TSCHECHIEN

Regierungen gleich doppelt herausgefordert

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Die OECD rät den Regierungen in ihrem Bericht, für ein Gleichgewicht zwischen hochwertigem Pflegeangebot und nachhaltiger Finanzierung zu sorgen. Rund 70 Prozent der Pflegebedürftigen werden in ihrem häuslichen Umfeld betreut. Dennoch gehen 62 Prozent der Gesamtkosten aufs Konto von Leistungen in Pflegeheimen. Angehörigen müsste geholfen werden, eine Balance zwischen Berufstätigkeit und Angehörigenpflege zu finden. Die Schaffung von Teilzeitarbeitsmodellen sowie Zuschüsse für die Pflege von Angehörigen werden als effiziente Massnahmen mit einem guten Kosten-Nutzen-Verhältnis aufgeführt, durch die sich der Bedarf an kostspieligen Pflegeeinrichtungen senken liesse.

Viele Menschen können sich die teuren Pflege- und Betreuungskosten nicht leisten. Die öffentlichen Behörden müssten sich diese Kosten aufteilen, so die OECD, entweder durch allgemeine Zuschüsse an Pflegeleistungen für die Bedürftigsten oder durch eine Verteilung der Aufgaben zwischen Privatpersonen und der öffentlichen Hand. Als Möglichkeit schlägt der Bericht einigen Ländern eine Privatversicherung vor, die aber voraussichtlich ohne ein Obligatorium ein Nischendasein fristen würde.

QUELLE: OECD HEALTH DATA 2010

In der Schweiz wird die Langzeitpflege grösstenteils privat bezahlt (1,3 Prozent des BIP). Insgesamt macht sie 2,1 Prozent des BIP aus.

Maud Hilaire Schenker 1

OECD, Besoin d'aide?, Mai 2011

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3 Fragen an Markus Zimmermann-Acklin, Theologe im Forschungsrat für theologische Ethik, Universität Freiburg

Ethik und Ökonomie sind beide unabdingbar

Die Definition von «Gesundheit» verändert sich. Hat das auch einen Einfluss auf die Gesundheitskosten?

Ja. Während unter Gesundheit noch vor einigen Jahren die Abwesenheit von Krankheiten verstanden wurde, wird sie zunehmend als eine permanente Aufgabe der Maximierung und Optimierung des körperlich, seelischen und geistigen Befindens verstanden: Gesund ist, wer sich fit hält, sich wohl fühlt, auch im Alter aktiv ist, präventiv denkt und entsprechend handelt. Letztlich führt das zu der Grundhaltung, niemand sei wirklich gesund, alle seien vielmehr behandlungsbedürftig. Belastungen, die heute als chronische Krankheit gelten, haben noch vor dreissig Jahren als normale und im Alltag integrierte Erscheinungen gegolten, etwa depressive Verstimmungen nach dem Verlust eines nahestehenden Menschen oder die mangelnde Leistungsfähigkeit aufgrund persönlicher Belastungen. Die Behandlung all dieser «Krankheiten» inklusive Präventionsmassnahmen kostet natürlich viel Geld.

Sind Gesundheit und Ökonomie aus ethischer Sicht unvereinbar? Wie könnten sie so aufeinander abgestimmt werden, dass eine qualitativ hochstehende, für alle zugängliche, gleichzeitig aber finanzierbare Gesundheitsversorgung ermöglicht wird? Anders gefragt: Bis zu welchem Punkt ist Rationalisierung möglich, ohne dass diese zur Rationierung wird?

gen. Insofern ist die Gesundheitspolitik auf das Know-how der Ökonomie angewiesen. Das Grundprinzip der Ökonomik besteht in der Anerkennung der Knappheit aller Mittel, das der Ethik in der Anerkennung der Würde aller Menschen. Beides ist unabdingbar.

Die Anerkennung der Endlichkeit aller Dinge, der Ressourcen, der Fachleute, der finanziellen Mittel, aber auch des menschlichen Lebens ganz grundsätzlich führt zur Einsicht, dass wir immer schon Leistungsbegrenzungen im Bereich nützlicher Behandlungen vornehmen müssen, also rationieren. Jedes System wäre durch zusätzliche Mittel optimierbar, darum die Rede von der «Presidential Medicine» (nicht jede Bürgerin erhält die gleiche Aufmerksamkeit und dieselben Mittel wie erkrankte Staatspräsidenten). Das Rationalisieren bzw. das Bestreben, die Effizienz der vorhandenen Mittel zu steigern, ist aus ethischer Sicht aufgrund der Knappheit der Mittel stets geboten. Je stärker der medizinische Fortschritt beispielsweise im Bereich der onkologischen Medikamente oder der Herzchirurgie geht, desto mehr Möglichkeiten stehen zur Verfügung und desto mehr Leistungsbeschränkungen müssen eingeführt werden. Aus ethischer Sicht kommt es darauf an, dass diese Rationierungsentscheidungen möglichst transparent, bewusst und fair getroffen werden.

werden kann. Wir befinden uns stets in einem System, in dem entschieden werden muss, welche Art von Nutzen wir fördern wollen und welche nicht. Die Orientierung an der Kosteneffektivität alleine wäre hingegen weder möglich noch vertretbar. Es braucht Kriterien, um Kosten-Nutzen-Angaben zu bewerten. Zudem ist die Gleichbehandlung aller eine regulative Idee, die in der alltäglichen Praxis handlungsleitend bleiben soll, obgleich sie praktisch nie erreicht werden kann. Menschen mit seltenen Krankheiten sind besonders verletzlich: für sie sollten Sonderregeln gelten, da sich die Industrie wenig für ihre Krankheiten interessiert, vorhandene Medikamente oft sehr teuer sind und sich der mögliche Nutzen von Behandlungen aufgrund der kleinen Anzahl Betroffener häufig nur schwierig belegen lässt. interview: maud hilaire schenker

Gegenwärtig wird über die Erstattung der Kosten für teure Medikamente bei seltenen Krankheiten debattiert. Um Einzelentscheidungen treffen zu können, stützen sich die Krankenkassen auf Kosteneffektivitätsberechnungen. Ist die Berücksichtigung dieses Kriteriums ethisch überhaupt vertretbar?

Um sinnvolle und gerechte Entscheidungen zu treffen, ist die Kenntnis der Kosteneffektivität von Behandlungen unabdingbar. Jede Entscheidung, eine bestimmte Massnahme zu bezahlen, beinhaltet schliesslich eine Entscheidung darüber, was stattdessen nicht bezahlt

Das Ziel der Gesundheitsökonomie besteht ja darin, zu einer sinnvollen, vertretbaren und letztlich gerechten Allokation der vorhandenen Mittel beizutra-

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Foto: ZVG

Das Rationalisieren und Rationieren ist aus ethischer Sicht aufgrund der Knappheit der Mittel stets geboten, sagt der Theologe Markus Zimmermann-Acklin. Je stärker der medizinische Fortschritt etwa im Bereich der onkologischen Medikamente oder der Herzchirurgie gehe, desto mehr Möglichkeiten stünden zur Verfügung und desto mehr Leistungsbeschränkungen müssten eingeführt werden.

«Um sinnvolle und gerechte Entscheidungen zu treffen, ist die Kenntnis der Kosteneffektivität von Behandlungen unabdingbar.»

Seit knapp einem Jahr ist die tarifsuisse ag eigenständig – Direktorin Verena Nold zieht im Interview positive Bilanz

«Hinter den Erfolgen steckt harte Knochenarbeit» Zurzeit verhandelt tarifsuisse mit den Spitälern unter erschwerten Bedingungen die Baserate für die Fallpauschalen: Einerseits halten einige Spitäler die für die PreisVerhandlungen nötigen Kostendaten zurück. Andererseits traten sie von der Vereinbarung zurück, die santésuisse und H+ unterzeichnet hatten. Zu den Lichtblicken gehört der Vertrag mit dem Verband der unabhängigen Physiotherapeuten (ASPI) und die Verträge mit Pflegeheimen und Spitexorganisationen.

durch die Spitäler. Dadurch ist wertvolle Zeit verloren gegangen und das führt nun zu Planungsunsicherheiten bei den Spitälern, Kantonen und den Krankenversicherern.

Medial betrat tarifsuisse die Bühne fulminant mit dem neuen Vertrag für Physiotherapeuten. Obwohl physioswiss blockte, existiert ein schweizweit gültiger Vertrag. Und die Medien berichteten ausführlich.

Sind Sie zufrieden?

Das Vertrauen können Sie brauchen, denn mit der Allianz (Helsana/Sanitas/Groupe Mutuel) ist ein neuer möglicher Player aufgetaucht. Sind Sie beunruhigt?

Ja, ich bin sehr zufrieden, dass es gelungen ist, den Vertrag mit dem Verband der unabhängigen Physiotherapeuten (ASPI) zu unterzeichnen. Das ermöglicht allen Physiotherapeuten, einem national gültigen Vertrag beizutreten und ihre Rechnungen direkt über die Krankenversicherer abzurechnen. Das erspart den Patientinnen und Patienten grossen administrativen Aufwand.

Auch die Wirtschaftlichkeitsprüfung sorgt mit einem Präventionseffekt von 100 Millionen pro Jahr für positive Nachrichten.

Die Abteilung Wirtschaftlichkeitsprüfung prüft jedes Jahr bei 21 000 frei praktizierenden Ärzten, ob sie ihre Leistungen wirtschaftlich erbringen.

Nebst dem Präventionseffekt hat das auch zur Folge, dass jedes Jahr rund ein bis zwei Prozent der Ärzte zuviel verrechnete Leistungen zurückbezahlen müssen. Das kommt schlussendlich den Prämienzahlenden zu Gute.

Gab es während des ersten Jahres tarifsuisse auch Misserfolge?

Ja, leider ist es uns bis jetzt noch nicht gelungen, SwissDRG-Tarifverträge mit den Spitälern abzuschliessen. Der Grund dafür ist die verzögerte, respektive Nichtlieferung der Kostendaten

im Verhandeln mit allen Leistungserbringern in der ganzen Schweiz mit.

Die Allianz ist neu und müsste dieses Know-how zuerst aufbauen, wenn sie allenfalls in den Leistungseinkauf einsteigen möchte.

Welches war der grösste Erfolg?

Die Mehrheit der Krankenversicherer hat tarifsuisse mit dem Leistungseinkauf beauftragt! Das war ein grosses Dankeschön an unsere bisher geleistete Arbeit. Das Vertrauen gab uns Schub, um mit vollen Segeln in die ungewisse Zukunft zu segeln.

Nein, ich bin nicht beunruhigt, denn wir haben bereits seit Längerem Konkurrenz. Assura verhandelt bereits seit über drei Jahren selbstständig und die Einkaufskooperation Helsana, Sanitas, KPT seit dem 1. Januar 2011. Zudem verfügen wir über sehr gute Mitarbeitende, die jeden Tag eine hervorragende Leistung erbringen. Konkurrenz gehört zum Wettbewerb und wir sind für diesen Wettbewerb gut gerüstet.

«Der grösste Erfolg ist das Vertrauen der Branche in die tarifsuisse ag.»

Werden «die Grossen» ihre Tarife bald selbst verhandeln?

Es ist gut möglich, dass noch weitere Krankenversicherer in zwei bis drei Jahren selber verhandeln werden. Die Krankenversicherungsbranche ist im Wandel und deshalb ist damit zu rechnen, dass es neue Kooperationen geben wird. Wenn wir weiterhin jeden Tag eine tadellose Leistung erbringen, haben wir aber nichts zu befürchten. tarifsuisse besteht aus einem eingespielten Team von kompetenten Tarifexperten und Verhandlern. tarifsuisse bringt zudem langjährige Erfahrung

Auch der Verband der kleinen und mittleren Versicherer handelt Leistungen aus.

Der RVK verhandelt im Zusatzversicherungs- und Managed Care-Bereich.

Er bietet also mit seinen Dienstleistungen eine gute Ergänzung zu unserem KVG-Leistungsangebot. Der Vorteil von tarifsuisse ist, dass wir in der ganzen Schweiz vertreten sind und auch die regionalen Verhältnisse sehr gut kennen. Das ist eine wichtige Voraussetzung, um optimale Verhandlungsergebnisse zu erzielen.

Stärkt oder schwächt die steigende Anzahl Verhandler die Branche?

Im Krankenversicherungsbereich verhandeln die Krankenversicherer oft mit Monopolisten und zudem herrscht Vertragszwang. Aus diesem Grund besteht die Gefahr des «Gegeneinanderausgespielt-werdens». Ein weiteres Problem ist, dass die ausgehandelten Verträge schwierig zu schützen sind und sie jeder kopieren kann.

Knochenarbeit ist auch bei den Verhandlungen der Baserates für die Fallpauschalen nötig.

In der Zwischenzeit haben die meisten Spitäler die Daten zur Berechnung der Baserates geliefert. Leider nicht alle so, wie wir das gebraucht hätten, aber doch so, dass wir Preisverhandlungen führen können. Wir haben zwar Verzögerungen in den Verhandlungen, aber wir gehen trotzdem davon aus, dass ab 1. Januar 2012 mit SwissDRG gestartet werden kann.

Welches sind die wichtigsten Probleme rund um die Einführung der Fallpauschalen?

Das grösste Problem ist, dass kurz vor der Einführung der Fallpauschalen noch viele Dinge unklar sind. So wissen wir beispielsweise nicht, wie hoch die definitiven Baserates der ein-

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durch die Rechnungskontrolle eine Milliarde Franken – fünf Prämienprozent. Zudem wissen wir nicht, welche Spitäler 2012 definitiv auf der Spitalliste sein werden.

Wie bereiten Sie Ihre Mitglieder darauf vor?

Unsere Tarifexperten und Verhandler arbeiten mit Hochdruck daran, die offenen Fragen mit den Spitälern noch vor Ende Jahr zu klären. Zudem ver-

Fotos: Henriette Lux

zelnen Spitäler sind und wir wissen auch nicht, ob und wie die Spitäler den Krankenversicherern die Daten für die Einzelrechnungsprüfung zustellen werden, weil H+ von dem mit santésuisse ausgehandelten Vertrag zurückgetreten ist. Die Rechnungskontrolle ist aber dringend nötig, damit die Fallpauschalen nicht zu einem massiven Kostenanstieg führen. Zur Erinnerung: Bereits heute sparen die Krankenversicherer den Prämienzahlern

folgen wir die Aktivitäten von Bund und Kantonen und informieren unsere Kunden laufend auf einer Online-Plattform über die neuesten Entwicklungen. Unsere Kunden haben auch die Möglichkeit, auf dieser Online-Plattform Fragen im Zusammenhang mit SwissDRG zu stellen. Diese Fragen werden von unseren Tarifexperten laufend beantwortet.

«Die Weigerung der Spitäler, ihre Kosten offenzulegen, verzögert die nötigen und dringenden Verhandlungen der Baserates.»

Werden die Versicherer ab 1. Januar 2012 tatsächlich ausschliesslich mit Fallpauschalen abrechnen können?

Die Versicherer werden ab 1. Januar 2012 die akutstationären Fälle ausschliesslich mit Fallpauschalen abrechnen, weil die Tarifstruktur SwissDRG bereit steht und es deshalb keinen Grund gibt, diese Fallpauschalen nicht abzurechnen.

Parallel zu tarifsuisse startete am 1. Januar 2011 auch die neue Pflegefinanzierung. Beim Rückblick nach einem Jahr: Was ist gut gelaufen, wo sind Nachbesserungen nötig?

Verena Nold zu neuen Marktplayern: «Ich bin nicht beunruhigt, denn wir haben bereits seit Längerem Konkurrenz. Sie gehört zum Wettbewerb und wir sind dafür gut gerüstet.»

Erfreulich ist die Entwicklung bei der Spitex. Anfangs Jahr konnte ein Administrativvertrag mit dem nationalen Spitexverband abgeschlossen werden, dem alle kantonalen Spitexorganisationen beitreten können. Dadurch wird eine schweizweit einheitliche Umsetzung der Pflegefinanzierung im Spitexbereich sichergestellt. Weniger erfreulich ist die Situation bei den Pflegeheimen. In diesem Bereich nutzen die Kantone die Übergangsfrist für die Umsetzung der neuen Pflegefinanzierung aus, indem sie Tarife, die höher sind als die national vorgesehenen, nicht sofort senken. Das führt zu einer Mehrbelastung der Prämienzahlenden. Zu klären sind die offenen Fragen

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«Wenn man sich als Frau in einer männerdominierten Welt bewegt, muss man in der Regel bessere Leistungen erbringen als männliche Kollegen.»

im Zusammenhang mit der Akut- und Übergangspflege, die Entschädigung von Tages- und Nachtstrukturen und die Harmonisierung der Bedarfsabklärungsinstrumente in Pflegeheimen.

In der Romandie scheint nicht alles nach Plan zu verlaufen.

Ja, in der Romandie verlangen die Kantone, in denen bei den Pflegeheimen das Bedarfsabklärungsinstrument Plaisir zum Einsatz gelangt, dass die

Die tarifsuisse ag tarifsuisse ag ist die grösste Einkaufsgemeinschaft der Krankenversicherer in der obligatorischen Krankepflegeversicherung (OKP). Sie besitzt einen Marktanteil von rund 70 Prozent. tarifsuisse ag, die seit 1. Januar 2011 operativ tätig ist, ist eine 100-prozentige Tochtergesellschaft von santésuisse, dem Verband der Schweizer Krankenversicherer. tarifsuisse ag hat ihren Hauptsitz in Solothurn und Niederlassungen in Zürich, Bern, Lausanne, Chur und Bellinzona. Sie handelt Tarife für die Bereiche Spital sta­tionär und die ambulante Versorgung aus, für den Pflegebereich und verhandelt mit anderen Leistungserbringern wie Physiotherapeuten, Hebammen, Spitex-Angestellte. Weitere Informationen zu tarifsuisse ag unter www.tarifsuisse.ch

Krankenversicherer neu Kommunikationszeiten bezahlen. tarifsuisse-Kunden sind nicht bereit, diese von den Kantonen geforderte neue Leistung zu bezahlen, weil das eine nicht gerechtfertigte Belastung der Prämienzahlenden zur Folge hätte.

Wie hat sich die Herauslösung der tarifsuisse aus dem Verband santésuisse ausgewirkt?

Anfangs Jahr mussten noch einige Abgrenzungsfragen geklärt werden. In der Zwischenzeit hat sich die Zusammenarbeit zwischen santésuisse und tarifsuisse gut eingespielt. Positiv zu erwähnen ist auch, dass wir über einen Verwaltungsrat verfügen, der uns den Rücken stärkt. Allerdings hat die Herauslösung zu Mehraufwand geführt.

So müssen zum Beispiel santésuisse und tarifsuisse eine eigene Buchhaltung führen, was schlussendlich zu höheren Kosten für alle Beteiligten führt.

Wo sehen Sie die Herausforderungen in der Zukunft für tarifsuisse?

Wichtig ist, dass tarifsuisse auch in Zukunft eine tadellose Leistung für ihre Kunden erbringt. Zudem muss es tarifsuisse gelingen, neue Dienstleistungen zu entwickeln und neue Kunden zu gewinnen.

Und für die gesamte Branche?

Die Krankenversicherer müssen für ihre Kunden hervorragende Dienstleistungen erbringen, damit der Ruf der Branche verbessert und eine Einheitskasse verhindert werden kann.

«Zu viele Verhandler sind kontraproduktiv, es besteht die Gefahr des ‹Gegeneinanderausgespielt-werdens›.»

Sie bewegen sich als Frau in einer männerdominierten Welt. Ein Vorteil oder Nachteil?

Wenn man sich als Frau in einer männerdominierten Welt bewegt, muss man in der Regel bessere Leistungen erbringen als männliche Kollegen. Ob das ein persönlicher Vor- oder Nachteil ist, ist schwierig zu sagen. Sicher ist, dass Unternehmen erfolgreicher sind, wenn sie über Mitarbeitende mit einer hohen Leistungsbereitschaft verfügen.

Was ist Ihr persönliches Rezept gegen den Alltagsstress?

Viel Schlaf und Bewegung in der freien Natur. interview: silvia schütz

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Der WHO und OECD-Bericht 2011 attestiert dem Schweizer Gesundheitssystem gute Qualität und altbekannte Mängel

Mehr Wettbewerb tut Not, weniger Vertragszwang auch Der jüngste Befund der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) überrascht nicht: Das Schweizer Gesundheitswesen sei qualitativ hochstehend, gehöre aber zu den teuersten der Welt. Zudem, so die kürzlich publizierte Analyse1, ist der Wettbewerb stark reguliert und die politische Steuerung zu verzettelt.

Die Lebenserwartung für einen Schweizer Mann ist mit 79,8 Jahren die höchste aller OECD-Länder. Mit 84,6 Jahren belegen die Schweizerinnen hinter den Japanerinnen Rang zwei. Die gesamte Bevölkerung hat Zugang zu Gesundheitsleistungen und praktisch alle fühlen sich gesund (87 Prozent im Jahr 2008). Überraschend ist die gute Beurteilung der Effizienz: die Lebenserwartung in der Schweiz würde bei Effizienzgewinnen nur gering steigen. Und: Mit einem jährlichen Kostenwachstum von zwei Prozent liegt die Schweiz unter dem OECD-Schnitt von 4,1 Prozent.

Hoch ist allerdings der Anteil des Betrages, den Schweizerinnen und Schwei-

zer aus dem eigenen Portemonnaie bezahlen – obwohl ein Drittel Prämienverbilligungen bezieht.

Einheitskasse verursacht Kosten

Auf der To-do-Liste für das Schweizer Gesundheitswesen steht «erheblicher Reformbedarf». Zum einen soll der Bund gegenüber den Kantonen eine stärkere Rolle einnehmen, zum anderen sind Massnahmen nötig im Hinblick auf die zunehmend ältere Bevölkerung.

Nicht empfohlen wird die Einheitskasse. Die Experten geben zwar keine Wertung ab, denn beide Systeme hätten Vor- und Nachteile. Indes warnt der Bericht vor den Transaktionskosten eines Systemwechsels. Diese fallen umso schwerer ins Gewicht, da eine Einheitskasse laut Bericht nicht mit mehr Effizienz verbunden ist als das jetzige System. Lob erhält der nochmals verfeinerte Risikoausgleich.

Vertragszwang ist negativ

Die Schwächen des Systems ortet der Bericht im gelenkten Wettbewerb zwischen den Krankenversicherern. Er verhindert praktisch, dass die Krankenver-

GESUNDHEITSAUSGABEN IN PROZENTEN DES BIP, 2009 % BIP 20,0

sicherer durch die Qualität ihres Leistungsangebots konkurrieren können.

Bemängelt wird auch der Vertragszwang mit allen Leistungserbringern.

QUELLE: OECD

18,0 16,0 14,0 12,0 10,0

Zu viele Spitäler

Die Schweiz hat zu viele Spitäler, stellt der Bericht fest. Und das spüren die Prämienzahler: Im Jahr 2009 verursachten die Akutspitäler 35,6 Prozent der im Gesundheitswesen anfallenden Kosten. Nicht nur das Überangebot kostet, sondern auch die falsche Ausrichtung der Spitäler. Abhilfe schaffen sollen die Fallpauschalen, indem sie dazu führen, dass unwirtschaftliche Strukturen bereinigt werden und das Überangebot an Spitälern abgebaut wird. Doch müssten, so der Bericht, Massnahmen ergriffen werden, um falsche Anreize zu verhindern. Es sei zu befürchten, dass die Spitäler ihr Behandlungsangebot massiv ausweiten würden, was die Kosten wieder erhöhen würde. Kritisiert wird ausserdem, dass die Finanzierung der Spitäler über mehrere Träger kompliziert und ineffizient ist. Wünschenswert wäre eine Finanzierung aus einer Hand. Ausserdem müsse die Qualitätsmessung ausgebaut werden, damit Patienten, Versicherer und Politiker aufgrund fundierter Daten wählen können.

Anders als bei den Spitälern herrscht hingegen bei Pflegenden und Grundversorgern ein Mangel. Hier sei eine nationale Planung nötig. Grosses Gewicht legt die Analyse auf die Gesundheitsprävention, da habe die Schweiz Nachholbedarf.

Koordination von Leistungen

8,0 6,0 4,0 2,0

N

IE D E U F R R L SA A D A N ND EU K E TS RE C IC D HL H Ä N AN EM D KA AR N K SC AD Ö H A ST W ER EI RE Z PO NE BE IC H RT U S LG U EE IEN G L A A G RO S L ( N D SS CH 200 G BR W 8 RI EC IT ED ) A EN H N EN N LA IS I E N LA N D N N (2 D O RW 007 E ) IR GEN LA SP N A D N I IE SL TA N O L IE W N FI EN A N U ST S N L IE N RA LO AN LI W D E A JA N KE PA (20 I N 08 (2 ) 00 TS CH CH 8) EC I LE H IS IEN U RA N EL G A PO RN ES LE TL N A LU K ND XE OR M EA B M UR EX G I TÜ KO RK EI

0,0

In die Gesundheitsversorgung flossen 2009 in der Schweiz 11,4 Prozent des Bruttoinlandprodukts (BIP). Damit liegt die Schweiz auf Rang sieben. Grund: Da die BIP der EU-Länder stärker schrumpften, stieg dort der Anteil der Gesundheitskosten stärker als in der Schweiz.

Der Bericht fordert eine «effizientere Koordination von Leistungen», auch weil der Anteil der älteren und der chronisch kranken Menschen an der Bevölkerung zunehmen wird. Mit der Annahme der Managed Care-Vorlage hat die Schweizer Politik den richtigen Weg eingeschlagen. silvia schütz

Review of Switzerland’s Health Care System, the OECD and the World Health Organization 2011 (www.oecd.org/health/reviews)

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Buchtipp: economiesuisse und Avenir Suisse machen sich Gedanken zum Gesundheitssystem

Auf dem langen Weg zu einer liberalen und gleichzeitig sozialen Gesundheitspolitik Es gibt Begriffpaare, die auf den ersten Blick unvereinbar scheinen wie etwa «Gesundheit und Wirtschaft» oder «liberal und sozial».

Doch economiesuisse, dem Verband der Schweizer Unternehmen, und dem Ideenpool von Avenir Suisse ist es gelungen, diese vermeintlichen Gegensätze miteinander in Einklang zu bringen.

Das Gesundheitswesen ist eine komplexe Welt, in der wirtschaftliche Fragen eine Schlüsselrolle spielen. Zum einen muss die bedenkliche Entwicklung der Gesundheitsausgaben in der Schweiz eingedämmt werden, zum andern erlebt der Gesundheitssektor ein dynamisches Wachstum, das gefördert werden muss. Wie lässt sich diese doppelte Gleichung lösen?

über Risikofaktoren, Präventionsmöglichkeiten und die Qualität des Leistungsangebots. Um dem Solidaritätsgedanken gerecht zu werden, muss sich laut economiesuisse der allgemeine Trend zum Individualismus in der Finanzierung niederschlagen. Anders gesagt: Die obligatorische Grundversicherung darf nur die finanziellen Folgen einer Krankheit decken, deren Übernahme für den Versicherten nicht zumutbar ist. Alle weiteren Gesundheitsleistungen, die mit einer freien Wahl verbunden sind, müssten über private Krankenversicherungen gedeckt und finanziert werden. Die Rolle des Staates beschränkt sich laut economiesuisse auf die Festlegung der Rahmenbedingungen und gewährt so den öffentlichen Spitälern und insbesondere den Krankenversicherern mehr Autonomie.1

Sind Wirtschaft und Gesundheit unvereinbar?

Kann ein liberales System sozial sein?

Laut economiesuisse kommt das Gesundheitswesen nicht darum herum, sich mit wirtschaftlichen Fragen zu beschäftigen, sollen langfristig Solidarität und Zugang zu einer hochwertigen medizinischen Versorgung gewährleistet sein. Es gibt kein effizientes Gesundheitssystem, das ohne eine nachhaltige Finanzierungsbasis überleben kann. So liegt der Schlüssel zu Effizienz in einem liberalen, auf dem regulierten Wettbewerb beruhenden System, das Qualität und Innovation fördert. Die Eigenverantwortung spielt dabei ebenfalls eine wichtige Rolle, doppelt gestärkt durch die Kostenbeteiligung einerseits, andererseits durch eine bessere Information

Müssen sich liberal und sozial zwangsläufig widersprechen? Laut Avenir Suisse ist dem nicht so: «Ausgangspunkt ist die Überzeugung, dass eine liberale, marktwirtschaftliche Politik insofern per se sozial ist, als sie einerseits jene Rechtsstaatlichkeit vertritt, welche die Freiheit der Schwachen vor der Willkür der Starken schützt. Andererseits kann sie besser als jede andere ordnungspolitische Orientierung Wohlstand für alle schaffen. Trotzdem braucht es in einer liberalen Ordnung eine Sozialpolitik im engeren Sinne, und zwar in zwei Richtungen: soziale Hilfe für Menschen in Not, die sich nicht selbst helfen können, und die soziale Sicherung der Menschen ge-

gen die Unbill des Lebens wie Krankheit, Invalidität, Arbeitslosigkeit oder die Beschwerlichkeit des Alters.»

Avenir Suisse schlägt ebenfalls ein System vor, das die Rolle des Staates minimiert und die Verantwortung des Einzelnen maximiert, ohne dabei dem Versicherungsobligatorium – dem Garan­ ten für Solidarität – abzuschwören. Die Solidarität würde sich aus der Selbstverantwortung ergeben. Wenn sich jeder über die Auswirkungen seines Handelns auf die Kollektivität bewusst wird, würde er nicht notwendige medizinische Leistungen selber finanzieren, statt sie der Gesellschaft aufzuerlegen. Dadurch wird unsere Sozialversicherung Notsituationen und nötige Leistungen nachhaltig finanzieren können. Daher muss das System transparent sein und jedem ermöglichen, sich über Kosten und Qualität zu informieren. Es muss auch finanzielle Anreize bieten, damit sich die Bevölkerung nicht in der Versicherungsbequemlichkeit einrichtet.2 economiesuisse, Avenir Suisse und santésuisse sind der Meinung, dass ein starkes und effi­zientes Gesundheitssystem liberal und sozial, wettbewerbsfähig und transparent sein muss.

Maud Hilaire Schenker

economiesuisse, Für eine neue Schweizer Gesundheitspolitik: Leitlinien der Wirtschaft, Juni 2011, 20 Seiten.

2 Avenir Suisse, «Vision und Grundsätze einer liberalen Sozialpolitik», in «Die Volkswirtschaft.

Das Magazin für Wirtschaftspolitik» (1/2 – 2011).

1

Schlüsselzahlen

4,8 Prozent betrug die jährliche Wachstumsrate des Gesundheitssektors in den letzten Jahren, gegenüber drei Prozent der Gesamtwirtschaft.

483 300 Personen arbeiten im Gesundheits- und Sozialwesen (Stand Ende September 2008). Das sind 12 Prozent aller Erwerbstätigen.

60 Milliarden beträgt jährlich der gesamtschweizerische Gesamtumsatz aller Branchen des Gesundheitssektors.

Quelle: economiesuisse

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7827 Franken gibt die Schweiz pro Kopf und Jahr für Gesundheit und Prävention aus. Nur die USA und Norwegen investieren mehr.

Buchtipp: Rückblick der Patientenschützerin auf einen Skandal

Der lange Kampf für Transparenz und Gerechtigkeit In ihrem spannenden, stellenweise dramatischen «Rückblick auf einen Medizinskandal, der zum Justizskandal wurde», schildert Margrit Kessler – gelernte Pflegefachfrau und seit 1999 Präsidentin der Schweizerischen Patientenschutzorganisation (SPO) – ihre teils bitteren Erfahrungen in einem langjährigen Rechtsstreit.

Zehn Entscheide fällten die St. Galler Gerichte; viermal landete die Causa Kessler vor Bundesgericht. Doch letztlich wurde die couragierte, unbeugsame Patientenschützerin vom Bundesgericht in den wichtigsten Anklagepunkten frei gesprochen.

Der Grund für diesen fast zehnjährigen Showdown war ein Konflikt zwischen Prof. Jochen Lange, Chefchirurg am Kantonsspital St. Gallen, und der Patientenschützerin, die ihm eine zeitlang als Pflegefachfrau unterstellt war. Der Konflikt war vielschichtig. Vordergründig ging es um ein strittiges Operationsverfahren, um seltsame Rechnungsverfahren des Chirurgen gegenüber seinen Privatpatienten, letztlich aber um Facetten ärztlicher Ethik. Als NGO-Aktivistin wuchs Margrit Kessler zunehmend in eine Gegenrolle zum Chefarzt hinein, mit der sich die staatliche Justiz und ein Teil der St. Galler Presse schwertaten.

Nach den Ratten folgt die Patientin

Am 20. August 1998 ordnete Chef­ chirurg Lange für eine Patientin eine Bauchspülung mit dem Farbstoff Methylenblau an. Der Farbstoff Methylenblau sollte zukünftige Verwachsungen im Bauch verhindern, so hoffte man.

Ein Oberarzt spülte den Bauchraum der Patientin mit einem Teil der Flüssigkeit, die aus der Kantonsapotheke geliefert worden war – ein Vorgehen, das nicht der üblichen Methode entsprach. Unmittelbar nach der Operation bekam die Patientin lichtstarre Pupillen. Sie erwachte nicht mehr aus der Narkose und verstarb fünf Tage später.

Das Erstaunliche an der Vorgehensweise war, dass die Bauchspülung zuvor erst an Ratten in einem experimen-

tellen Stadium mit Erfolg angewendet worden war. An der Patientin wurde somit eins zu eins ein in Israel durchgeführtes und publiziertes Tierexperiment wiederholt. Dies alles wurde Margrit Kessler berichtet. Diese informierte die Spitaldirektion, die Schweizerische Gesellschaft für Chirurgie (SGC) und die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW). Die Spitaldirektion verwies in ihrer Antwort auf die «spezielle aussergewöhnliche einzelne Situation», die SGC gab erst gar keine Antwort und die Akademie hielt fest, dass dies abgeklärt werden müsste.

Margrit Kessler, Halbgötter in Schwarz und Weiss.

Rückblick auf einen Medizinskandal, der zum Justizskandal wurde. Xanthippe Verlag 2009

TV brachte den Fall ins Rollen

Der Stein kam ins Rollen, als das Fernsehen den «Methylenblau-Fall» publik machte. Es zeigte sich bald, dass sich einflussreiche Kreise und eine breite Öffentlichkeit schützend hinter den in der Gesellschaft gut verankerten Chefchirurgen stellten, während Margrit Kessler und mit ihr die SPO zunehmend wegen angeblicher Rufschädigung in die Kritik gerieten. Inzwischen hatten die Angehörigen der im Kantonsspital verstorbenen Patientin nach Rücksprache mit der SPO Strafklage gegen Jochen Lange erhoben und zogen damit fortan auch «offiziell» mit der SPO am gleichen Strick. Wenig später wurde Margrit Kessler per Post vom Kanton mitgeteilt, dass gegenüber ihr und allfälligen weiteren Beteiligten ein Strafverfahren wegen Ehrverletzung von Jochen Lange, Rorschacherberg, eingeleitet werde. Klagegründe waren unter anderem mehrfache Ehrverletzung, mehrfache Verleumdung und üble Nachrede. Margrit Kessler kommentiert im Buch: «Nun ist es so weit, der Spiess war auch ganz aktenkundig umgedreht worden: Nun war ich die Angeklagte, Jochen Lange vom Täter zum Opfer geworden.»

Eine Kette von Prozessen

Es folgten Prozess auf Prozess, Urteil auf Urteil. Margrit Kessler stützt sich in ihrem Rückblick auch auf die Originaldokumente aus den Prozessen. Der Leser kann lebhaft nachfühlen, dass die Autorin angesichts der Lawine von

Prozessen mit immensen Geldforderungen, angesichts der vielen persönlichen Anfeindungen und der herben Rückschläge oft beinahe verzweifelte und manchmal nahe daran war, «den ganzen Bettel hinzuschmeissen».

Der erlösende Freispruch

Am 19. März 2007 fiel Margrit Kessler «nicht ein Stein, sondern ein ganz grosser Felsen vom Herzen.» An diesem Tag wurde sie vom St. Galler Kantonsgericht von allen Vorwürfen freigesprochen. Nicht unerheblich war auch die Ablehnung der ihr gegenüber erhobenen finanziellen Forderungen, die sich gesamthaft auf einige hunderttausend Franken beliefen. Überdies wurde sie vom Staat mit 82 421 Franken entschädigt. Das Bundesgericht bestätigte am 19. November den Freispruch, sprach aber Margrit Kessler in einem Nebenpunkt wegen Falschaussage schuldig.

Fazit: Margrit Kessler hat sich während vieler Jahr mit «Herzblut» dafür eingesetzt, dass Ärzte am Patienten keine Forschungsexperimente durchführen dürfen, ohne dass diese davon wissen und darin eingewilligt haben – eine Forderung, der mit der klaren Zustimmung des Souveräns zur Vorlage «Forschung am Menschen» am 7. März 2010 entsprochen wurde.

Josef Ziegler

19 | Gesundheitswesen 5/11

Neu gibt es die Zentrale Meldestelle für Versichererwechsel (ZMV) Jedes Jahr wechseln zwischen 600 000 und 800 000 Personen ihre Krankenversicherung.

Dies führt zu administrativem Aufwand bei den 65 Versicherern. Der Versicherer, zu dem jemand wechselt, muss einige Pflichten erledigen. Um den administrativen Aufwand zu reduzieren, wird für die laufende Verkaufssaison bei der SASIS AG eine elektronische Drehscheibe für die Nachversicherungs-Bestätigungen in Betrieb genommen.

Die Initiative für diese neue Branchenlösung ging von CSS, Sanitas, Visana und SWICA aus.

Denn ist der Vertrag mit einem neuen Versicherten abgeschlossen, beginnt für die Verkaufsabteilung die administrative Arbeit erst richtig. Eigens dafür eingestellte temporäre Mitarbeiter sind nun damit beschäftigt, dem Vorversicherer den Eintritt zu melden. Gleichzeitig prüfen sie, ob der neu bei ihnen Versicherte noch Schulden am alten Ort hat. Dafür schicken sie dem Vorversicherer per eingeschriebenem Brief eine Liste mit den Namen der Versichererwechsler.

65 Versicherer sind während kurzer Zeit intensiv miteinander verknüpft

Der Vorversicherer muss nun sofort die Mutationen in seinem Versicherungssystem vornehmen, damit keine neuen Policen und andere Unterlagen an seine austretenden Versicherten verschickt werden.

Beim neuen (Nachversicherer) und beim Vorversicherer können verschiedene administrative Ungereimtheiten auftreten. Dazu gehören unterschiedliche Policen-Nummern, ungenaue Namen und Adressen sowie fehlerhafte Geburtsdaten. Da die grossen Versicherer innerhalb sehr kurzer Zeit mehrere Zehntausend Einträge verarbeiten müssen, ist ein reibungsloser Ablauf zentral. Insgesamt 65 Versicherer und Konkurrenten sind während kurzer Zeit intensiv miteinander verknüpft.

Die neue AHV-Nummer dient der eindeutigen Identifikation

Mit der mittels der Versichertenkarte (VeKa) eingeführten neuen AHV-Nummer können die Versicherten sowohl beim neuen (dem Nachversicherer) als auch beim Vorversicherer eindeutig identifiziert und verknüpft wer-

den. Ausserdem sind dadurch auch die offiziellen Namen verknüpft, so dass der «Heiri» ohne grossen Aufwand dem «Heinrich» zugewiesen werden kann.

Die Austritte und Eintritte beginnen im VeKa-Center

Die neue AHV-Nummer ist auch das verbindende Element zwischen der Versichertenkarte (VeKa-Center) und der Zentralen Meldestelle für den Risikoausgleich (ZEMRA). Sie ist deshalb der Dreh- und Angelpunkt bei der elektronischen Übermittlung der Daten zwischen den Versicherern. Der neue Versicherer kann durch eine elektronische Abfrage beim ehemaligen Versicherer seine Angaben qualitativ aufwerten und die Daten verifizieren. So erhält der Vorversicherer einen «pfannenfertigen Datenträger» mit der neuen AHV- und der Policen-Nummer. Dadurch können die elektronischen Listen innerhalb von 24 Stunden empfangen, verifiziert und weitergeleitet werden.

Jeder Versicherer ist Vor- und Nachversicherer, das haben die CSS, Sanitas, Visana und die SWICA in einem Vertrag «auf Gegenseitigkeit» so vorgesehen. Der Vorversicherer als Nutzniesser dieser Dienstleistung kann nur empfangen, wenn er gleichzeitig auch als Nachversicherer seine Daten über die Datenplattform verschickt.

Einfache technische Lösung für die Versicherer

Die Drehscheibe steht bereits für die kommende Verkaufssaison für all jene bereit, die elektronisch eine Liste oder Tabelle erstellen können. Mehr braucht es nicht. Das VeKaCenter ist als zertifizierte und leistungsfähige Organisation eine sichere Adresse für Versichererwechsel, Versichertenkarte und Meldungen an den Risikoausgleich. Die Branchenlösung steht allen Versicherern offen.

H.-P. Schönenberger, Geschäftsführer der SASIS AG, Dominic Allemann, Projektleiter ZMV beim VeKa-Center

20 | Service 5/11

Aus aller Welt

Die neue Branchenlösung ZMV hilft, den administrativen Aufwand zu reduzieren

Spital-Wettbewerb rettet Leben In England zeigt sich: Die Wahlfreiheit der Patienten und der dadurch entstehende Qualitätswettbewerb zwischen Spitälern hat die Leistungserbringer angeregt, ihre klinische Leistungsfähigkeit zu verbessern.

Dies belegt eine im «The Economic Journal» veröffentlichte Studie. Die Ergebnisse lassen darauf schliessen, dass der Wettbewerb auf dem Festpreismarkt tatsächlich Leben gerettet hat. Diese Ergebnisse stimmen mit einer amerikanischen Studie aus dem Jahr 2005 überein, die den Wettbewerb zwischen Spitälern auf dem US-Markt untersucht hatte. (aim)

Chronische Krankheiten werden schlecht angepackt Eine Gruppe internationaler Fachleute unter der Federführung von Jan De Maeseneer, Professor für Allgemeinmedizin an der Universität Genf, hat im «The Lancet» einen leidenschaftlichen Aufruf veröffentlicht, das Behandlungskonzept für nicht übertragbare Krankheiten zu überdenken. («Comment: Tackling NCDs: a different approach is needed»). De Maeseneer und seine Kollegen vertreten ein Konzept, bei dem es nicht ausschliesslich darum geht, den Zugang zu den erforderlichen Arzneimitteln im Rahmen von Behandlungsplänen (z.B. für Diabetes, für Krebs usw.) zu sichern. Aus seiner Sicht ist es viel wichtiger, massiv in die Grundversorgung zu investieren. Laut Jan De Maeseneer wären die Verantwortlichen, u.a. auch in Belgien, gut beraten, die hausärztliche Beratung völlig kostenlos zur Verfügung zu stellen. (aim)

Bild

Monats

Foto: Keystone

Alter aus verschiedenen Perspektiven Wir hören nicht auf zu spielen, weil wir alt sind. Wir werden alt, weil wir mit dem Spielen aufgehört haben. Dieses Zitat von Helen Hayes passt zur Verspieltheit des obigen Bildes und soll Auftakt sein, um das Alter aus einer für einmal nicht ernsten Perspektive zu betrachten. Haben Sie gewusst: Wer mit 50 am Morgen im Bett liegt und keine Beschwerden hat, ist vermutlich tot? (unbekannt) Oder: Im Alter bereut man vor allem die Sünden, die man nicht begangen hat (William Somerset Maugham). Ernsthafter ist Arthur Schopenhauer: Man muss alt geworden sein, um zu erkennen, wie kurz das Leben ist. Oder Adlai E. Stevenson: Nicht die Jahre in unserem Leben zählen, sondern das Leben in unseren Jahren. Und als versöhnlicher Abschluss: Das Alter ist für mich kein Kerker, sondern ein Balkon, von dem man zugleich weiter und genauer sieht (Marie Luise Kaschnitz,in: «Orte», 1973). Quelle: www.hoepflinger.com

21 | Service 5/11

Wann künden, was künden, wie künden?

Versicherte fragen – wir antworten Wann kann man die Grundversicherung wechseln?

Zum einen, wenn der Versicherer eine Prämienerhöhung bekannt gibt. Dann beträgt die Kündigungsfrist einen Monat. Der Versicherte muss bis Ende des Monats kündigen, der dem Monat folgt, in dem ihm die Prämienänderung durch den Krankenversicherer bekannt gegeben wird. Der Versicherte wurde durch den Versicherer im Oktober über die neuen Prämien informiert, Kündigungstermin ist deshalb der 30. November (auf Ende Dezember). Diese Frist gilt selbst dann, wenn die vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) gutgeheissene Prämie gleicht bleibt. Sie gilt auch für alternative Versicherungsmodelle (z.B. HMO, Hausarzt, mit vorgängiger telefonischer Beratung) und auch für alle Franchisestufen. Der Versicherer ist verpflichtet, dem Versicherten die neue Prämie mindestens zwei Monate vor Inkrafttreten – also vor dem 31. Oktober 2011 – mitzuteilen. In seinem Brief muss ebenfalls stehen, dass der Versicherte berechtigt ist, seinen Vertrag zu kündigen.

Unabhängig von der Regelung rund um die Bekanntgabe von neuen Prämien gelten grundsätzlich zwei Kündigungstermine für die Grundversicherung mit ordentlicher Franchise (300 Franken): Die Versicherung kann mit dreimonatiger Kündigungsfrist per 30. Juni oder per 31. Dezember aufgelöst werden. Konkret heisst das, dass das Kündigungsschreiben spätestens am 31. März beziehungsweise am 30. September beim Versicherer eingetroffen sein muss.

Bei einer Grundversicherung mit höherer Franchise oder eingeschränktem Leistungsangebot (Managed Care, HMO, Hausarzt) kann sie mit dreimonatiger Kündigungsfrist nur auf Ende jedes Kalenderjahrs aufgelöst werden. Die Kündigung muss dann spätestens am 30. September im Besitz des bisherigen Versicherers sein. Der Wechsel zu einer anderen Franchise oder Versicherungsform (HMO-Versicherung oder Hausarztmodell; mit vorgängiger telefonischer Beratung) ist nur auf Anfang des Kalenderjahrs möglich.

Die Änderung gilt erst ab dem Moment, in dem der neue Versicherer dem bisherigen mitteilt, dass es zu keinem Versicherungsunterbruch kommt.¹

Wenn man die Grund- und die Zusatzversicherung beim gleichen Versicherer abgeschlossen hat, kann man dann die Kasse nur für die Grundversicherung wechseln?

Ja, das ist kein Problem. Die Grund- und die Zusatzversicherung sind zwei getrennte Leistungspakete. Bei einem Wechsel der Grundversicherung kann der Versicherer keinen Vorbehalt anbringen, die Leistungen einschränken oder sonstige Bedingungen stellen. Hingegen muss der Versicherungsnehmer bei einem Antrag für die Zusatzversicherung einen Gesundheitsfragebogen ausfüllen. Die Aufnahme in die Zusatzversicherung kann abgelehnt oder die Leistungen eingeschränkt werden. Insbesondere das Alter kann bei der Zusatzversicherung der Grund für eine Ablehnung sein.

Einige Versicherer verlangen einen Zuschlag für anfallende Verwaltungskosten, wenn der Versicherungsnehmer nur die Grundversicherung wechselt und für die Zusatzversicherung beim bisherigen Versicherer bleibt. Dieser darf 50 Prozent der Monatsprämie nicht überschreiten.

¹ BAG; Die obligatorische Grundversicherung in Kürze, Sie fragen, wir antworten, Broschüre zum Thema auf der Website des BAG. Fragen und Antworten rund um die Krankenkassen befinden sich auch auf www.santesuisse.ch/familie santi.

Was ändert sich für den Versicherten durch einen Wechsel?

Der Leistungsumfang der Grundversicherung ist bei allen Krankenkassen derselbe. Zum einen ist der Prämienbetrag ein Konkurrenzfaktor, zum anderen die Qualität des Services. Auch vergüten einige Versicherer die Rechnung direkt dem Leistungserbringer (Tiers payant).

Andere vergüten den Betrag dem Versicherten (Tiers garant), der die Rechnung dann bezahlt. Ein weiterer Unterschied: Die Versicherungen bieten in der Grundversicherung verschiedene Modelle an wie beispielsweise Managed Care, Wahlfranchisen, die Betreuung Chronischkranker usw.

22 | Service 5/11

Foto: Prisma

Fragen Antworten

Drei Fragen, drei Antworten

Ausschreibung der Berufsprüfung für die/den Krankenversicherungs-Fachfrau/Fachmann mit eidgenössischem Fachausweis 2012 santésuisse führt die Berufsprüfung für die/den Krankenversicherungs-Fachfrau/ Fachmann mit eidgenössischem Fachausweis wie folgt durch: Ort:

Olten und Lausanne

Daten:

schriftliche Prüfung: Montag, 7. Mai 2012 mündliche Prüfungen: Dienstag, 8. Mai 2012 Mittwoch, 9. Mai 2012 Donnerstag, 10. Mai 2012

Zulassung:

Prüfung nach Prüfungsordnung 2008 Zur Prüfung wird zugelassen, wer a) über das Fähigkeitszeugnis einer dreijährigen Grundbildung oder eine gleichwertige Ausbildung (z.B. anerkanntes Diplom einer Handelsmittelschule, eidgenössische Matura) und eine Berufspraxis von mindestens vier Jahren nach Abschluss der Lehr- oder Studienzeit nachweist, wovon mindestens zwei Jahre in der Krankenversicherung nach KVG; b) sechs Jahre Berufspraxis in der Krankenversicherung nach KVG nachweist.

Prüfungsgebühr:

CHF 1050.–, zahlbar nach schriftlichem Zulassungsentscheid

Anmeldung:

auf besonderem Formular, erhältlich bei santésuisse, Abteilung Ausbildung, Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn, Tel. 032 625 41 41, Fax 032 625 41 51, E-mail: ausbildung@santesuisse.ch

Anmeldeschluss:

Donnerstag, 5. Januar 2012 (Poststempel)

Über die Zulassung zur Prüfung entscheidet die Prüfungskommission. Kandidatinnen/ Kandidaten werden darüber schriftlich informiert. Weitere Auskünfte erteilt das Sekretariat der Abteilung Ausbildung von santésuisse.

infosantésuisse online

Erfolgsfaktoren bei der Einführung von DRGs: Einige Herausforderungen für Spitäler, Ärzteschaft, Spitex und Versicherer

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Dienstag, 24. Januar 2012, Swissôtel Zürich Themen/Referierende • Strategische Erfolgsfaktoren im modernen Krankenhaus-Management Elizabeth Harrison, Geschäftsführerin, Städtisches Klinikum München GmbH, München (angefragt) • Erfolgsfaktor Spitalapotheke im Verbund unter DRG – Das Beispiel der Horst Schmidt Kliniken GmbH Wiesbaden Prof. Dr. Wolfgang Kämmerer, Direktor Apotheke und Einkauf, HSK, Dr. Horst Schmidt Kliniken GmbH, Klinikum der Landeshauptstadt Wiesbaden • Erfolgsfaktor Kooperation mit dem Zuweiser und Grundversorger Dr. med. Johannes Brühwiler, Gemeinschaftspraxis für Innere Medizin, Vorstandsmitglied Hausärzte Schweiz, Zürich • Erfolgsfaktor Neue Zusatzversicherungsprodukte – Anforderungen aus Sicht der Visana Peter Fischer, CEO Visana-Gruppe, Bern • Erfolgsfaktor Kooperation mit der Spitex lic. oec. HSG Christina Brunnschweiler, CEO, Spitex Zürich Limmat, Zürich • Erfolgsfaktor Interessenvertretung in spitalträgerübergreifenden Organisationen – Das Beispiel des Krankenhauszweckverbands Rheinland e.V. Frank Gross, Betriebswirt (VWA), Stellvertretender Geschäftsführer, Krankenhauszweckverband Rheinland e.V., Köln • Erfolgsfaktor Controlling – Das Beispiel des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf Matthias Waldmann, Leiter Controlling, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg

Adressatenkreis Alle Akteure im schweizerischen Gesundheitswesen, insbesondere alle Leistungserbringer, Behörden und Versicherer.

Programme/Anmeldung Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis (IRP-HSG) Bodanstrasse 4, 9000 St. Gallen Tel. 071 224 24 24, Fax 071 224 28 83 irp@unisg.ch / www.irp.unisg.ch

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