infosantésuisse Nr. 05/2011 français

5/11

info santésuisse

Soins aux personnes âgées

Le magazine des assureurs-maladie suisses

Page 4

Page 8

Page 14

L’aide et les soins à domicile sont en plein essor : réorganisation, coordination et exigence sont les maîtresmots pour faire face à l’afflux de demandes.

Les soins palliatifs sont appréciés, mais ils restent méconnus. Regard sur une discipline humaine et humaniste appelée à se développer en Suisse.

Verena Nold, directrice de tarifsuisse, évoque ses succès, ses échecs et ses défis. La concurrence n’a qu’à bien se tenir.

Sommaire Sous la loupe

4 8 10 12

L’aide et les soins à domicile : les défis d’aujourd’hui et de demain Les soins palliatifs : voyage au bout de la vie UBA : des associations viennent en aide aux personnes âgées Graphique du mois : les soins de longue durée, un défi économique et logistique

Domaine de la santé

1 3 14 17 18

Trois questions à Markus Zimmermann-Acklin, expert en théologie Verena Nold, directrice de tarifsuisse, dresse le bilan de l’année écoulée L’OMS et l’OCDE évaluent le système de santé suisse Pour économiesuisse et avenir suisse, libéral et social ne sont pas incompatibles

Service

1 9 20 20 21 22

Image du mois SASIS SA innove pour faciliter le changement d’assureur-maladie Nouvelles du monde A lire. Margrit Kessler évoque son odyssée juridique Trois questions, trois réponses sur le changement d’assureur-maladie

No 5, novembre 2011 Paraît six fois par an prix de l’abonnement 54 fr. par an, 10 fr. le numéro Éditeur et administration santésuisse, Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction Maud Hilaire Schenker, Département Communication, Case postale, 4502 Soleure Téléphone : 032 625 41 27, Fax : 032 625 41 51, Courriel : redaction@santesuisse.ch production : Rub Graf-Lehmann AG, Murtenstrasse 40, 3001 Berne Conception de la mise en page Pomcany’s mise en page Henriette Lux administration des annonces Toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure courriel : redaction@santesuisse.ch Administration des abonnements Téléphone : 032 625 42 74, Fax : 032 625 41 51 Portail : www.santesuisse.ch Page de titre : Walter Imhof, Berne ISSN 1660-7236

Vieillir, est-ce une maladie ?

Orson Welles a écrit : « la vieillesse. C’est la seule maladie dont on ne peut espérer guérir ». Mais le vieillissement est-il vraiment une maladie ? Il me semble déjà entendre des voix s’élever : « Quelle drôle d’idée ! Bien sûr que non ! Vieillir fait partie de la vie, c’est une étape inévitable. » Soit !

Mais au vu de la lutte acharnée menée contre ses effets et des moyens chirurgicaux déployés pour le vaincre, ma question semble légitime. De même, l’art. 3 de la LPGA, définit la maladie comme « toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. » Certains verront là un argument attestant que le vieillissement est bien une maladie, l’âge étant souvent associé à de tels troubles. Mais pour être exact, la vieillesse n’est pas une maladie, la maladie n’est qu’une éventuelle conséquence de la vieillesse.

Si vieillir n’est pas une maladie, ses conséquences soulèvent une foule de questions relevant du domaine de la santé. Comment permettre aux personnes âgées de rester le plus longtemps possible autonomes, à leur domicile, sans être une charge trop lourde pour leur famille ? Qui soignera les personnes âgées dans 20, 30 et 50 ans, si la crise des vocations des soignants perdure et que le nombre de personnes âgées continuent de croître ? Comment accompagner dignement les personnes en fin de vie ? Qui rembourse ces soins si particuliers, parfois difficilement quantifiables, tant accompagnement psychologique/spirituel et soins médicaux sont intrinsèquement liés.

Répondre à ces questions devient urgent, le paysage démographique est en train de se modifier. Bientôt, la part des personnes âgées dépassera celle des personnes actives, ce qui génèrera des problèmes économiques, politiques et sanitaires. L’OMS et l’OCDE ont aussi incité la Suisse à établir une stratégie nationale, à susciter les vocations, à redessiner le paysage hospitalier et à encourager les médecins à endosser le sacerdoce de généraliste pour relever ce défi.

Vieillir n’est certes pas une maladie, mais si notre société n’anticipe pas tous ces problèmes, ne risque-t-elle pas de devenir malade de sa vieillesse et de voir péricliter son système de santé ?

3 | Editorial 5/11

Maud Hilaire Schenker Responsable de la rédaction

Les soins à domicile gagnent en importance

Soins à domicile : un acteur clé du domaine ambulatoire « L’ambulatoire prime sur le stationnaire », telle est la devise de la politique de santé. Conséquence : l’aide et les soins à domicile gagnent en importance et doivent relever de nouveaux défis. Beatrice Mazenauer, secrétaire centrale de l’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile (ASSASD), nous en parle.

et permettent aux patients d’être soignés plus longtemps à la maison de manière ambulatoire. A Genève par exemple, les organisations ASAD gèrent aussi le système de téléalarme, opèrent dans le domaine de la prévention et veillent à ce que les personnes âgées boivent suffisamment en cas de vagues de chaleur.

Quel est l’âge des clients ?

Les services d’aide et de soins à domicile (ASAD) sont depuis l’introduction de la LAMal en 1996, un partenaire modeste mais important du système suisse de santé. Comment ont-ils évolué ces quinze dernières années ?

Le législateur a reconnu les organisations d’aide et de soins à domicile en tant que fournisseurs de prestations, afin que les gens puissent être soignés chez eux plutôt que dans des institutions stationnaires coûteuses. En 1999, les coûts de l’aide et des soins à domicile s’élevaient à environ 800 millions de francs, soit à 2 % des coûts totaux du système de santé. S’ils atteignent à l’heure actuelle un peu plus de 1,3 milliard de francs, leur part n’excède toujours guère les 2 %. La population apprécie beaucoup les prestations ASAD et souhaite, comme le montre une fois de plus le « Moniteur de la santé 2011 », un plus gros investissement financier dans ce secteur. Les assureurs et les cantons doivent maintenant aussi reconnaître les prestations fournies par les services ASAD et mettre systématiquement en œuvre le principe qui veut que les soins ambulatoires priment sur les soins stationnaires.

Les structures des services ASAD ont-elles aussi changé ?

En dix ans, le nombre des associations a diminué de presque un tiers, passant de 828 à 576. En revanche, une tendance s’est accentuée : les organisations sont plus grandes.

Il y a trois ans, le Beobachter parlait du « cas » des organisations d’aide et de soins à domicile. Il stigmatisait les listes d’attente et, dans de nombreuses régions, les goulets d’étranglement au niveau du recrutement du personnel. Est-ce vrai ?

Les soins à domicile sont en principe dispensés dans toute la Suisse et accessibles à tous. Il peut somme toute y avoir des goulets d’étranglement. Les soins à domicile ne sont pas un service d’urgence, les organisations ne peuvent pas prendre en charge un cas dans un délai de deux heures. Elles doivent toujours au préalable évaluer les besoins et prendre les mesures organisationnelles qui s’imposent. La concertation entre hôpitaux et services ASAD n’est malheureusement pas parfaite partout. Le recrutement du personnel pose aussi parfois problème.

Les statistiques montrent que les dépenses de l’aide et des soins à domicile varient fortement d’un canton à l’autre.

Comment expliquer de telles différences ?

Il faut tenir compte à la fois des prestations des organisations ASAD et des EMS. Certains cantons, en Suisse romande notamment, ont développé ces services plutôt que les EMS. Les soins à domicile offrent une palette de prestations plus large

Trois quarts des clients ont aujourd’hui plus de 65 ans. Il y a 12 ans, 42 % des personnes prises en charge avaient plus de 80 ans, la proportion dépasse aujourd’hui 47 %. En 2009, les personnes de plus de 80 ans ont sollicité 56 % des prestations ASAD. L’assurance-maladie ne rembourse que les prestations de soins. Elle finance environ 35 % des dépenses totales des organisations ASAD. Le nouveau mode de financement des soins modifie-t-il ce pourcentage ?

Les assureurs-maladie paient environ 50 % des coûts des soins ; cette part restera à peu près inchangée.

« Calculée sur l’année entière, la participation maximale que le patient gravement malade doit payer de sa poche s’élève à près de 5700 francs. » Que pensez-vous du nouveau mode de financement des soins ? Qu’a-t-il apporté aux soins à domicile ?

L’obligation pour les pouvoirs publics de contribuer aux coûts a été réglementée, ce dont nous nous félicitons. La répartition des coûts entre assureurs, cantons et clients est maintenant formellement établie. Certes, les assureurs-maladie avaient déjà l’obligation de rembourser certains coûts, mais maintenant les montants et la structure tarifaire sont clairement fixés. Ainsi, l’ASSASD et les assureurs ont pu signer une convention administrative applicable dans toute la Suisse. Il faut également mentionner l’introduction d’une allocation pour impotence de faible degré de 230 francs par mois.

Où voyez-vous des problèmes ?

La participation des patients, qui varie fortement d’un canton à l’autre, constitue un vrai problème. Dans quatre cantons, les patients paient le montant maximal autorisé de 15.95 fr. par jour. Dans onze cantons, ils ne déboursent que la moitié de cette somme et dans neuf cantons, ils ne versent aucune contribution. Dans certains cantons, le modèle change d’une commune à l’autre. Calculée sur l’année entière, la participation maximale que le patient gravement malade doit payer de sa poche s’élève à près de 5700 francs. Si les cantons voulaient véritablement privilégier les soins ambulatoires, ils devraient renoncer à la participation des patients. En outre, le nouveau mode de financement des soins n’a pas résolu le problème des personnes souffrant de démence ou nécessitant des soins palliatifs. Ces catégories de malades requièrent plus que les

4 | Sous la loupe 5/11

60 heures de soins (par mois) autorisées par la LAMal, même si cette limite est appliquée avec souplesse par les assureurs.

Quels effets attendez-vous du nouveau financement hospitalier pour les organisations ASAD ?

Selon une étude de l’Obsan, la facturation au moyen des APDRG n’a pas poussé les hôpitaux à procéder à des sorties exagérément prématurées des patients. Mais avec ou sans DRG, les patients rentrent chez eux de plus en plus rapidement. Les services d’aide et de soins à domicile doivent donc gérer un volume de travail plus grand et des soins plus complexes. La coordination à la sortie du patient doit être améliorée. Les soins à domicile doivent connaître suffisamment tôt les dates de sortie de l’hôpital et être informés de manière détaillée sur l’état de santé de la personne, les médicaments et le matériel de soins nécessaires.

Care est enfin reconnu comme instrument d’évaluation des besoins et le contrôle de l’économicité est réglé de manière égale pour tous les assureurs. Enfin, la convention prévoit d’introduire d’ici à 2014 l’échange électronique des données. Pour y parvenir, les assureurs et l’ASSASD devront encore mener de longues négociations. La facturation électronique est en bonne voie d’exécution et pourra vraisemblablement être introduite au 1.1.2013. L’objectif visé est de parvenir à ce que tous les formulaires (comme l’évaluation des besoins et l’ordonnance médicale) soient transmis par voie électronique.

Si vous aviez un souhait à adresser à santésuisse, quel serait-il ?

Du côté des assureurs-maladie, un seul partenaire et une seule voix.

Avec l’aide de la Confédération, l’ASSASD confie des mandats à des tiers. Le projet de recherche « Swiss Age-Care 2010 » a analysé la situation des proches soignants. Quel est le principal résultat de cette étude ?

Cette convention est très importante. Elle règle, de manière contraignante et uniforme au niveau national, le déroulement des processus administratifs entre les services d’aide et de soins à domicile et les assureurs maladie. De plus, l’outil RAI-Home

Si les patients peuvent rester chez eux, c’est uniquement grâce aux proches soignants. Mais ceux-ci investissent souvent beaucoup plus de temps qu’ils ne le souhaitent ou qu’ils ne le peuvent.

Le ou la partenaire est en moyenne 60 heures (90 heures en

Photos : Walter Imhof

Au début de 2011, une convention administrative entre l’ASSASD et santésuisse est entrée en vigueur. Quelle est son importance ?

« Il faut créer de toute urgence des alternatives rétribuées pour décharger les proches soignants. »

5 | Sous la loupe 5/11

Beatrice Mazenauer a confiance en l’avenir. Les soins à domicile joueront un rôle clé dans la prise en charge ambulatoire.

Suisse romande) au chevet du patient, alors qu’il ou elle ne voudrait en réalité lui consacrer que la moitié de ce temps. Si personne n’est prêt à les relayer – surtout en cas de démence – il y aura très vite deux malades dans la famille. Il faut donc créer de toute urgence des alternatives – rétribuées – pour décharger les proches soignants. Cette question concerne avant tout les pouvoirs publics. S’ils n’apportent pas leur soutien aux soins ambulatoires prodigués par les proches, la facture finira par être plus lourde pour eux.

Comment peut-on soulager les proches ?

Il faudrait mettre en place des foyers de jour et de nuit ou créer des lits de vacances. L’engagement des soins à domicile se limite aujourd’hui à des soins professionnels d’une petite heure au maximum par jour ; les 23 heures restantes sont assurées par les proches. Par ailleurs, nous devons mieux faire connaître les offres existantes. L’ASSASD demande que les proches soignants bénéficient rapidement de possibilités de relève. C’est pourquoi, nous avons résumé les résultats de l’étude dans une brochure facilement accessible.1

« La télémédecine et les programmes automatiques de contrôle feront partie du quotidien. » Des études récentes consacrées à la politique de la vieillesse prédisent un transfert massif des soins stationnaires vers les soins ambulatoires. Comment l’ASSASD se prépare-t-elle à faire face à ce changement ?

Ce transfert résulte d’une volonté politique et d’une promesse faite lors de l’introduction de la LAMal. Il s’agit donc maintenant de maîtriser ce transfert et l’ASSASD attend qu’on lui en donne les moyens. Ainsi, les pouvoirs publics doivent lui octroyer le soutien financier nécessaire et les assureurs-maladie comprendre qu’il ne s’agit pas, en l’occurrence, d’un accroissement du volume des prestations, mais d’un transfert conduisant au final à des économies de coûts. L’ASSASD doit aussi veiller à disposer dans le futur d’un nombre suffisant de pro-

fessionnels bien formés. Il faut créer encore plus de places d’apprentissage.

Des études montrent également que les soins ambulatoires deviendront toujours plus exigeants (malades souffrant de démence, handicapés plus âgés etc.). Comment l’ASSASD entend réagir ?

Un moyen consiste à créer des centres d’aide et de soins à domicile plus grands, capables de répondre aux nouveaux défis en engageant des professionnels formés en gérontologie et en psychiatrie. Nous devons de surcroît faire de gros efforts en matière de formation initiale et de perfectionnement.

L’avenir de l’aide et des soins à domicile réside dans la coordination. Qu’est-ce que cela signifie concrètement ?

Aujourd’hui déjà, la collaboration entre les différents fournisseurs de prestations est une préoccupation majeure de l’ASSASD. A l’avenir, elle devrait assumer une fonction de coordination dans le réseau de prise en charge que constituent les médecins, les hôpitaux, les services de réadaptation, d’aide et de soins à domicile et les établissements médico-sociaux.

Elle pourrait aussi exercer cette fonction dans le domaine de la prévention et de la promotion de la santé auprès des personnes âgées. Mais elle a besoin de mandats des pouvoirs publics. De tels projets sont déjà en cours depuis quelques années, en Suisse romande notamment.

Comment voyez-vous l’ASSASD dans 20 ans ?

L’aide et les soins à domicile prendront de plus en plus d’importance et joueront un rôle déterminant dans la prise en charge ambulatoire. La qualité sera maintenue et les prestations se diversifieront. Les professions relevant de l’aide et des soins ambulatoires seront encore plus exigeantes. La télémédecine et les programmes automatiques de contrôle feront partie du quotidien. Les médecins de famille et les professionnels des soins ne pourront cependant pas être remplacés. Je ne voudrais en tout cas pas être soignée par un robot.

Interview : Walter Frei

La brochure est accessible sur www.spitex.ch

1

6 | Sous la loupe 5/11

Faits et chiffres concernant les soins à domicile et les EMS

A partir de 80 ans, les coûts augmentent beaucoup Les soins à domicile ont pris de l’importance dans le domaine ambulatoire. Cette tendance s’observe aussi au niveau des dépenses prises en charge par l’assurance de base. En l’espace de quatre ans, elles ont augmenté de 33 %.

80 – 90 an s Dépenses so ins à domic ile 2006: 176 mio 80 – 90 an s Dépenses so ins à domic ile 2010: 242 mio + 38 %

EMS suisses Dépenses tota les en 2006 : 1,7 mia EMS suisses Dépenses tota les en 2010 : 1,9 mia + 15,6 %

Soins à domicile suisses Dépenses totales en 2006 : 427 mio Soins à domicile suisses Dépenses totales en 2010 : 568 mio

Plus de 100 ans Dépenses EMS 2006:

+ 33 %

12 mio Plus de 100 ans Dépenses EMS 2010: 15 mio

80 – 90 ans Dépenses EMS 2006 : 779 mio

+ 25 %

80 – 90 ans Dépenses EMS 2010 : 908 mio + 17 % Dépenses 70 – 80 ans 2006 2010

Soins

à domicile: 101 mio 127 mio. + 26 % EMS

pport aux ’âges par ra d s e p u ro g Part des 0) estion (201 coûts en qu

297 mio

342 mio

+ 15 %

90–100 ans 80–90 ans s n a 0 –8 70

Soins : à domicile io m 8 56 l tota EMS : ia total 1,9 m

127 mio 22 % 342 mio 18 %

242 mio 43 % 908 mio 48 %

72 mio 13 % 454 mio 24 %

s 0 – 100 an Dépenses 9

Soins : à domicile % 20 + EMS : + 6 %

Source : Pool de données de santésuisse, Données 2010. Degré de couverture 90 %, estimation sur 100 %. Dépenses brutes de l’assurance de base pour les EMS et les soins à domicile (incl. quote-part)

7 | Sous la loupe 5/11

2006 20

59mio

10

74 mio

4 mio 430 mio 45

Soins palliatifs : les politiques ont décidé d’agir

Voyage au bout de la vie : mourir accompagné Certaines personnes apprennent un jour qu’elles sont atteintes d’une maladie grave, incurable. Les questions se bousculent alors. Que faire ? Que va devenir ma famille ? Quelles décisions prendre ? Les soins palliatifs sont justement là pour les accompagner et améliorer leur qualité de vie. Le problème est que ces soins sont méconnus et inégalement répartis sur le territoire. La confédération a donc décidé d’agir.

phonistes etc. se relaient alors pour assister le patient. Les soins palliatifs se distinguent des organisations d’aide au suicide. Pour eux, la mort est un processus naturel. Ils évitent ainsi autant que possible les investigations et les traitements déraisonnables (communément appelés acharnement thérapeutique), mais se refusent à provoquer intentionnellement la mort.

Soins palliatifs en Suisse : situation actuelle

Les soins palliatifs englobent toutes les mesures visant à soulager la souffrance d’une personne atteinte d’une affection incurable et à lui assurer la meilleure qualité de vie possible jusqu’à la fin.1 « Palliatif » est un terme d’origine latine, parent du mot pallium, en français « poêle » qui désigne un manteau ou drap recouvrant un cercueil pendant les funérailles. Au XIIIe siècle, on appelait aussi poêle le drap tenu au-dessus de la tête des mariés dans la liturgie catholique.

Le palliatif est donc cet objet qui recouvre d’un voile de pudeur, d’abord le mariage et le cercueil, la maladie et enfin l’agonie. Avant même d’être un terme médical ou savant, le « palliatif » faisait intégralement partie de l’ensemble liturgique encadrant l’existence de chacun.

Une vision humaine et humaniste de la médecine

Les soins palliatifs s’adressent au malade en tant que personne, à sa famille et à ses proches, à domicile ou en institution. Ils tentent d’apaiser non seulement les douleurs physiques et les symptômes, mais aussi la souffrance psychologique, sociale et spirituelle. Médecins, infirmiers, aides soignants, kinésithérapeutes, assistantes sociales, psychologues, auxiliaires de vie, bénévoles, ergothérapeutes, ortho-

Bref historique Les soins palliatifs étaient déjà dispensés au Moyen-âge dans les hospices, qui accueillaient, soignaient et accompagnaient les pauvres, les malades et les mourants.

En 1967, Cicely Saunders, fondatrice du St. Christopher’s Hospice à Londres, reprit cette tradition et devint l’instigatrice du mouvement palliatif moderne.

En Suisse, l’impulsion a été donnée, dans les années 1970, par Rosette Poletti et Elisabeth Kübler-Ross. L’accompagnement en fin de vie et l’aide au suicide furent ensuite médiatisés en 1975 par « l’affaire Hämmerli », un médecin zurichois suspendu de ses fonctions et traduit en justice pour avoir pratiquer l’euthanasie.

En 1988, fut fondée la Société Suisse de Médecine Palliative SSMP, aujourd’hui connue sous le nom de palliative.ch, qui voulait créer un réseau national. Au plan international, les soins palliatifs n’ont été définis par l’Organisation Mondiale de la Santé qu’en 2002.

Avec le vieillissement de la population et l’allongement de l’espérance de vie, les soins palliatifs sont appelés à se développer. Toutefois, en Suisse, tout le monde n’a pas un accès égal aux soins palliatifs : les opportunités varient selon la région, l’âge, le statut socio-économique ou le tableau clinique. Pourquoi ? Les mêmes prestations ne sont pas proposées sur tout le territoire. L’offre en soins palliatifs est souvent insuffisante, notamment en milieu ambulatoire. En outre, la plupart des cantons et des régions de Suisse ne possèdent pas de planification globale des soins palliatifs. Il n’existe pas non plus de critères uniformes à remplir par les patients pour avoir droit aux prestations de soins palliatifs.

Selon un sondage réalisé en 2009 par l’institut de recherche GfK, sur mandat de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), les soins palliatifs font pourtant l’unanimité au sein de la population suisse. Plus de 90 % des personnes interrogées estiment que de tels soins sont nécessaires. Trois quarts envisagent d’y recourir un jour. Cependant, la moitié à peine des personnes interrogées avait déjà entendu parler des soins palliatifs. On constate de fortes disparités entre les régions : 78 % des habitants de l’Arc lémanique ont admis avoir entendu parler de cette notion au moins une fois, alors qu’ils ne sont plus que deux tiers au Tessin et un tiers en Suisse alémanique. Seule la moitié des personnes interrogées sait à qui s’adresser pour recevoir des informations en matière de soins palliatifs. La plupart d’entre elles s’adresseraient en premier lieu à leur médecin de famille.

De manière générale, la population n’a guère été sensibilisée à la finalité et au rôle concret des soins palliatifs, même si certains cantons – comme Vaud – ou le site palliative.ch donnent des informations concrètes.

Nécessité d’agir sur le plan politique

Les politiques ont donc décidé d’agir. Dès l’été 2008, le chef du DFI a fait de la promotion des soins palliatifs une priorité de son département et en octobre 2009, naissait la « Stratégie nationale en matière de soins palliatifs 2010–2012 ».2 L’objectif est de faire connaître l’utilité des soins palliatifs et les offres existantes, de les rendre accessibles à tous indépendamment du statut social ou de la situation financière, d’établir des normes de qualité professionnelles, mais aussi de renforcer la formation et la recherche. Pour ce faire, la stratégie vise à renforcer la coordination et à mieux exploiter les synergies à l’échelle nationale et cantonale.

Concernant le financement, les responsabilités des cantons, de l’assurance obligatoire des soins, des patients et d’autres bailleurs de fonds sont à définir. Il n’existe en effet actuelle-

8 | Sous la loupe 5/11

Photo : Keystone

Les soins palliatifs essaient d’atténuer les souffrances des personnes atteintes de maladies incurables et de leur offrir la meilleure qualité de vie possible jusqu’à la fin.

ment aucune règlementation spécifique dans le cadre de la LAMal. Les soins palliatifs sont donc pris en charge selon les principes de base de la LAMal : l’assurance-maladie obligatoire rembourse les coûts des prestations utiles au diagnostic ou au traitement d’une maladie et de ses conséquences.

Il reste donc à préciser comment seront financées les prestations de soins palliatifs ne faisant pas partie des prestations obligatoires de l’assurance-maladie, comme les tâches de coordination et de planification. Une structure tarifaire uniforme comme pour la réadaptation et la psychiatrie pourrait ainsi voir le jour. Actuellement, d’autres contributeurs suppléent l’assurance de base, comme les cantons (prestations complémentaires, aide sociale), les patients ou leurs proches. Lorsque le financement est à la charge de ceuxci, l’accès aux soins palliatifs dépend aujourd’hui de leur situation financière et les personnes disposant de faibles ressources financières se trouvent défavorisées.

nuellement des économies nettes de 8 millions d’euros grâce aux équipes mobiles actives dans le domaine des soins palliatifs. Pourquoi ? les hospitalisations pour des soins aigus ou d’urgence ont reculé.3 Aux USA, une autre étude aboutit à la même conclusion.

Elle avait pour but de déterminer si les coûts relatifs à l’encadrement médical pouvaient être réduits en prodiguant des soins palliatifs à domicile aux personnes gravement malades.

Or, il s’est avéré que les personnes soignées à domicile se rendent moins souvent aux urgences et sont moins hospitalisées que les personnes qui sont suivies « normalement ».

Il en résulte une réduction notable des coûts sur le plan de l’encadrement. Les coûts moyens des soins prodigués à domicile étaient 33 % inférieurs à ceux des soins « normaux ».4 S’il est toujours délicat de parler de coûts quand il en va de la vie de quelqu’un, cet aspect est cependant incontournable pour développer des soins palliatifs accessibles à tous.

Les soins palliatifs réduisent les coûts

maud hilaire schenker

Depuis 1990, la Catalogne (Espagne) a mis en place des offres de soins palliatifs sur tout le territoire. Les coûts générés s’élèvent à plus de 40 millions d’euros par an. Mais des études ont permis de calculer que pour chaque patient souffrant d’un cancer orienté vers des soins palliatifs spécialisés, 2250 euros pouvaient être économisés en moyenne chaque année. En 2005, pour un total de 21 400 patients, ce sont 48 millions d’euros qui ont été économisés par année grâce aux soins palliatifs proposés en Catalogne. Ces chiffres montrent également que le ministère de la santé réalise an-

www.palliative.ch Département fédéral de l’Intérieur et Office fédéral de la santé publique, Stratégie nationale en matière de soins palliatifs 2010–2012, février 2010 3 Gómez-Batiste, Xavier et al. (2007) : «Catalonia WHO Palliative Care Demonstration Project at 15 Years» (2005). Journal of Pain and Symptom Management Vol. 33/5, S. 584-590. Un résumé est disponible sur www.bag.admin.ch 4 Brumley, Richard et al. (2007) : «Increased Satisfaction with Care and Lower Costs : Results of a Randomized Trial of In-Home Palliative Care». Journal of the American Geriatric Society 55, S. 993-1000. Un résumé est disponible sur www.bag.admin.ch 1 2

9 | Sous la loupe 5/11

Finances, famille, violence – les associations indépendantes UBA volent au secours des personnes âgées

La violence à l’égard des personnes âgées reste taboue Photo : Silvia Schütz

gurante des plaintes. Rappelons que des soignants avaient filmé avec leur téléphone portable des patients atteints de démence sénile dans des situations dégradantes. Brigitta Bhend ignore si ces chiffres sont révélateurs d’une augmentation de la violence. Les données dont disposent les associations UBA de Zurich, de Suisse orientale et de Suisse centrale sont insuffisantes et aucune donnée n’est saisie au plan national. Le rapport de l’OMS du 15 juin 2011 a également souligné cette lacune.

Madame Bhend, des mesures concrètes ont-elles été prises pour contrôler les EMS depuis la médiatisation du « cas d’Entlisberg » ?

Brigitta Bhend, infirmière diplômée, enseignante dans une école professionnelle de la santé, a suivi une formation en supervision/ coaching et médiation. Elle dirige depuis 2010 l’association UBA Zurich/Schaffhouse, la première à avoir été fondée en Suisse en 1997.

La maltraitance des personnes âgées reste un sujet tabou, sauf lorsqu’elle fait la une des médias. La preuve : il n’existe aucune donnée nationale. Les statistiques ne reposent que sur les indications des organisations d’aide et de soins à domicile, de voisins ou de proches. « Ces cas isolés ne sont que la pointe de l’iceberg », selon Brigitta Bhend, directrice de l’association UBA de Zurich/ Schaffhouse.

La violence touchant les personnes âgées n’est pas la priorité de la population. « Dans les pays nordiques, les collaborateurs d’une institution, témoins de violences à l’encontre de personnes âgées, sont obligés de les signaler. Mais il n’y a pas de saisie systématique de ces cas en Suisse. Nous ne voyons que la pointe de l’iceberg », explique Brigitta Bhend.

L’objectif des associations indépendantes UBA n’est donc pas seulement de traiter les plaintes et de répondre aux questions concrètes, il est aussi d’attirer l’attention du public sur ce problème. Un pari réussi si l’on en croit les statistiques zurichoises : le nombre de réclamations a augmenté de 58 % depuis 2001 pour s’établir à 187 en 2010. Trente cas de maltraitance et de violence1 ont été enregistrés l’an passé, soit environ un sixième des plaintes. Selon la statistique de 2010, les coûts et factures trop élevées sont la première cause de plainte (20 % des cas), les problèmes contractuels y compris les litiges portant sur des prestations des assurances sociales et des assurances-maladie arrivent en deuxième place (19 % des cas), suivent les restrictions et limitations de l’autonomie ou de la liberté de décision (15 %) souvent exercées par des membres de la famille, puis viennent les problèmes de cohabitation (8 %). Le cas de l’EMS d’Entlisberg, qui a fait la une des médias en 2008, a déclenché une hausse ful-

Des mesures ont d’abord été prises dans l’EMS concerné.

Curaviva, l’Association des Homes et Institutions sociales du canton de Zurich, a testé des directives de gestion de la qualité pendant une phase pilote et vient de les introduire de manière définitive. L’Association suisse des infirmières et infirmiers a repris ces critères qui ont également été intégrés dans quelques ordonnances cantonales.

La qualité dans les EMS fait-elle l’objet de contrôles ou existe-il des insuffisances à ce niveau ?

Il est urgent de légiférer. Dans la plupart des cantons de Suisse alémanique – à l’exception des Grisons –, il n’y a en effet toujours aucune loi ou ordonnance exhaustive pour les personnes vivant dans des institutions et dépendant de tiers. Il faut aussi souligner l’absence de réglementation définissant les conditions minimales à respecter pour exploiter un EMS. Les cantons romands disposent de directives de contrôle claires à cet égard. Il faut les étendre à toute la Suisse.

C’est surprenant car plus de 35 % des plaintes concernent des EMS.

Les problèmes dénoncés sont rarement des cas de maltraitance, ce sont plutôt des litiges de nature sociale et financière. Les contrôles dans les EMS sont efficaces surtout lorsque les erreurs sont considérées de manière constructive.

La violence à la maison est généralement le fait des proches et non du personnel soignant. Par ailleurs, le mythe qui veut que des « héritiers cupides » ou des « infirmiers sadiques » maltraitent et négligent des personnes dépendantes est contredit par une étude irlandaise. Celle-ci démontre en effet que 20 % des cas de « maltraitance » chez les plus de 65 ans résultent de leur propre négligence. Cette part s’élève même à 70 % chez les plus de 75 ans.

Quelles situations favorisent les actes de maltraitance par des proches ?

D’une part, les situations de dépendance aggravée lorsque les personnes sont atteintes de démence, de troubles psychiques ou de handicaps physiques. D’autre part, l’épuisement des proches présents 24 heures sur 24, 7 jours sur 7.

Bien qu’en difficultés, ces derniers refusent souvent d’être aidés, ce qui accroît encore leur épuisement.

10 | Sous la loupe 5/11

OBJET DES PLAINTES (2010) 6,4%

6,4%

2,1% 4,3%

11,2%

8,0%

Que faites-vous lorsque des cas de maltraitance vous sont signalés ?

8,0% 20,3% 4,8%

7,0% 8,6% 7,0%

1,6%

4,3%

L’étude irlandaise révèle que les femmes sont plus souvent victimes de maltraitance (67 %) que les hommes.

ATTEINTES AUX DROITS FONDAMENTAUX AUTRES

PROBLEMES PHYSIQUES MANQUES DE SOINS VIOLENCE AUTRES

PROBLEMES FINANCIERS

PROBLEMES PSYCHIQUES

ABUS DE CONFIANCE

LIMITATION DE L’AUTONOMIE

PROBLEMES DE CONTRATS

COHABITATION

COUTS / FACTURES TROP ELEVES

HUMILIATIONS

PROBLEMES DE PRESTATIONS AVEC LES ASSUREURS PROBLEMES FINANCIERS GENERAUX

RESTRICTIONS

SOURCE: UBA ZH/SH 2010

QUI FAIT L’OBJET DE PLAINTE ? (2010) 1,7%

Nous disposons d’une commission d’experts qualifiés pour différents domaines. Ils prennent contact avec les intéressés, analysent la situation et tentent de trouver une solution avec eux pour les décharger. Si cette médiation échoue, les services et autorités compétents peuvent être appelés à la rescousse, en l’occurrence le tribunal des tutelles ou le médecin municipal. Chaque cas requiert une démarche différenciée. Extraire une personne d’une situation de maltraitance n’est pas toujours une bonne chose, même si cela peut sembler paradoxal.

4,6% 13,2%

9,2% 3,4%

Ce résultat reflète la situation de dépendance des femmes dans la société. D’ailleurs, les personnes qui ont subi des violences dans leur vie ont tendance à reproduire ce schéma avec l’âge, notamment les femmes à l’égard de leur conjoint ou les filles vis-à-vis de leur père.

Les assureurs-maladie sont-ils visés par certaines réclamations ?

Dans certains cas, les assureurs-maladie refusent de poursuivre la prise en charge des soins à domicile parce qu’un séjour dans un EMS reviendrait moins cher à l’assurancemaladie. En revanche, cette solution coûte plus cher à la collectivité. Les litiges entre les caisses et leurs clients sont souvent résolus. Des questions surgissent aussi lorsque des personnes nécessitant des soins passent subitement dans un échelon de soins supérieur. Nous répondons par ailleurs à des questions sur le nouveau financement des soins et l’augmentation de la quote-part.

3,4%

Que nous réserve l’avenir ?

1,7% 0,6% 14,9%

1,7% 2,9% 35,1%

7,5%

FAMILLE

COMMERCES / ENTREPRISE

MEDECIN / DENTISTE

DIRECTION DES HOMES

ADMINISTRATION

MEDIAS

PARTICULIERS

VOISIN

CONNAISSANCES

CONJOINT(E)

SOIGNANTS / ACCOMPAGNANTS

Une étude du SECO révèle que les soins aux personnes âgées vont constituer un immense défi. Le nombre de personnes âgées et de malades atteints de démence sénile augmente, alors que de moins en moins de jeunes sont attirés par la profession de soignant. La qualité des soins en pâtira inévitablement et les soins deviendront hors de prix. Parallèlement, de moins en moins de proches sont prêts à prendre soin de leurs aînés, ce qui constitue un problème de taille, car actuellement, seules 10 % des personnes âgées sont hébergées dans des institutions, 90 % sont prises en charge par leur famille !

Silvia schütz

AIDES ET SOINS A DOMICILE ASSURANCES / CAISSES-MALADIE SOURCE: UBA ZH/SH 2010

1

La violence est interprétée de manière différente selon les statistiques ce qui ne facilite pas leur comparaison. Dans le cas présent, elle englobe les violences physiques et psychiques (2,1 %), le défaut de soins (6,4 %), les humiliations (4,8 %) et les violations des droits fondamentaux (4, 3 %).

11 | Sous la loupe 5/11

Graphique du mois. Les soins de longue durée : un défi économique et logistique

Les dépenses pourraient doubler, voire tripler, en 2050 Dans les pays de l’OCDE, la part des personnes âgées de 80 ans et plus devrait passer de 4 % en 2010 à presque 10 % en 2050. Ce vieillissement rapide de la population va influer sur les soins de longue durée.

Deux questions vont alors se poser : où trouver le personnel nécessaire ? Et comment financer les soins ?

Les dépenses de prise en charge de la dépendance dans les pays de l’OCDE devraient, sous l’effet du vieillissement de leurs populations, doubler – voire tripler – d’ici 2050.

Actuellement, elles représentent déjà en moyenne 1,5 % du PIB dans les pays de l’OCDE. Selon un nouveau rapport de l’OCDE1, les gouvernements doivent améliorer la viabilité budgétaire de leurs politiques en la matière, et mieux épauler les aidants familiaux et les travailleurs du secteur.

Attirer et fidéliser la main-d’œuvre

Des réformes visant à attirer davantage de main-d’œuvre dans le secteur de la dépendance et à la fidéliser doivent être mises en place. Selon l’OCDE, la plupart des emplois concernés sont à fort roulement, n’offrent pas de perspectives d’avenir et s’accompagnent d’une rémunération et d’avantages sociaux peu élevés. Il apparaît donc essentiel de revaloriser les emplois du secteur de la dépendance en améliorant leur rémunération et les conditions de travail.

S’occuper de personnes dépendantes a aussi un coût pour les aidants familiaux : ces derniers ont moins de chances d’occuper un emploi qu’un non-aidant et, s’ils en occupent un, ils ont plus de chances de travailler à temps partiel et moins d’heures. Ils sont également confrontés à un risque plus élevé de pauvreté et à une plus forte probabilité de souffrir de problèmes de santé mentale.

Pour satisfaire la demande future, les pays devront attirer davantage de migrants, qui représentent déjà une part substantielle de la main-d’œuvre du secteur de la dépendance de nombreux pays de l’OCDE – un sur quatre environ par exemple en Australie, au Royaume-Uni et aux États-Unis, et jusqu’à un sur deux en Autriche, en Grèce et en Italie.

PART DU PIB CONSACREE AUX SOINS DE LONGUE DUREE − DEPENSES PUBLIQUES ET TOTALES (2008) DEPENSES PUBLIQUES, % PIB (2008) DEPENSES PRIVEES, % PIB (2008) TOTAL DES DEPENSES,% PIB (2050) SUEDE PAYS-BAS NORVEGE FINLANDE SUISSE DANEMARK BELGIQUE ISLANDE FRANCE JAPON CANADA OCDE NOUVELLE-ZELANDE LUXEMBOURG ALLEMAGNE AUTRICHE SLOVENIE USA AUSTRALIE ESPAGNE POLOGNE COREE HONGRIE SLOVAQUIE REP. TCHEQUE

Un double défi pour les gouvernements

0

1

2

3

4

SOURCE: OCDE, DONNEES SANTE 2010

En Suisse, les soins de longue durée sont majoritairement financés par les dépenses privées (1,3 % du PIB). Au total, ils représentent 2,1 % du PIB.

Selon le rapport de l’OCDE, les gouvernements devront trouver un équilibre entre offrir un accès à une prise en charge de qualité et assurer la viabilité des dispositifs. Quelque 70 % des personnes dépendantes assistées le sont à domicile, mais les coûts des services en établissement représentent 62 % des dépenses totales. Les soins-relais, l’incitation au travail à temps partiel et le versement de prestations aux aidants familiaux sont des mesures offrant un bon rapport coût-efficacité, tant elles sont susceptibles de réduire la demande de soins institutionnalisés onéreux.

La prise en charge de la dépendance est en général trop chère pour les particuliers. Les pouvoirs publics doivent répartir cette charge, soit en orientant les prestations universelles vers les personnes qui ont le plus besoin d’aide et de soins, soit en mettant en place des partenariats public-privé.

L’assurance privée pourrait ainsi jouer un rôle dans certains pays, fait remarquer le rapport, mais elle restera probablement une niche de marché, à moins qu’elle ne soit rendue obligatoire. maud hilaire schenker

1

OCDE, Besoin d’aide ?, mai 2011

12 | Sous la loupe 5/11

3 questions à Markus Zimmermann-Acklin, maître d’enseignement et de recherche à l’Université de Fribourg

L’éthique et l’économie, incontournables, mais pas inconciliables

La définition du terme « santé » évolue. Cela a-t-il une influence sur la progression des coûts ?

Oui, absolument. Il y a quelques années encore, la santé était définie comme l’absence de maladies, aujourd’hui, elle est assimilée à la quête permanente du bien-être physique, psychique et spirituel : pour être en bonne santé, il faut cultiver une bonne condition physique, se sentir bien, être actif même à un âge avancé, raisonner en termes de prévention et agir en conséquence. En définitive, cela donne à penser que personne n’est réellement en bonne santé et que tout le monde a besoin de soins.

Les troubles considérés de nos jours comme des maladies chroniques étaient considérés il y a trente ans comme des manifestations normales de la vie, par exemple les humeurs dépressives après la perte d’un être cher ou la baisse des performances suite à des problèmes personnels. Le traitement de toutes ces « maladies », mesures de prévention comprises, revient évidemment très cher.

D'un point de vue éthique, santé et économie sont-elles inconciliables ?

Comment pourrait-on les concilier pour fournir des soins de qualité, accessibles à tous, mais qui restent financièrement durables ? Autrement dit, jusqu'où peut-on rationaliser le système de santé pour éviter le rationnement ?

L’objectif de l’économie de la santé est justement de contribuer à une utilisation avisée, raisonnable et en définitive plus équitable des ressources disponibles. En ce sens, la politique de la santé ne peut se passer des connaissances de l’économie. Le principe de base de l’économie est la reconnaissance des ressources limitées, celui de l’éthique, la reconnaissance de la dignité de tout être humain. Les deux sont incontournables. L’acceptation du caractère limité de toute chose – des ressources, des experts, des moyens financiers, mais aussi de la vie humaine en général – débouche sur le constat que nous devons toujours limiter les prestations aux traitements utiles, autrement dit rationner. Tout système pourrait être optimisé par des moyens supplémentaires, d’où la notion de « presidential medicine » (chaque citoyen ne bénéficie pas de la même attention et des mêmes soins que des présidents malades). La rationalisation, c’est-à-dire la tentative d’augmenter l’efficience des ressources disponibles, s’impose toujours d’un point de vue éthique compte tenu de la rareté des ressources. Plus la médecine fait de progrès, par exemple dans le domaine des traitements oncologiques ou de la chirurgie cardiaque, plus les possibilités sont nombreuses et plus la nécessité de limiter les prestations devient impérieuse. Du point de vue éthique, il importe que ces décisions de rationnement soient les plus transparentes, réfléchies et équitables possibles.

type d’avantage nous voulons promouvoir ou pas. En revanche, la seule prise en compte du rapport coûts-bénéfices ne serait ni possible, ni acceptable. Il faut définir des critères pour évaluer ce rapport. Par ailleurs, l’égalité de traitement de tous est une idée régulatrice qui doit guider les actions au quotidien, bien qu’elle ne puisse quasiment jamais être atteinte. Les personnes souffrant de maladies rares sont particulièrement vulnérables : elles devraient bénéficier de règles spéciales, puisque l’industrie fait peu de cas de leurs maladies, que les médicaments disponibles sont souvent inabordables et que les éventuels bénéfices des traitements sont difficiles à démontrer compte tenu de la faible incidence des cas. interview : maud hilaire schenker

Photo : màd.

Face aux progrès médicaux, à l’évolution du concept de « santé » et aux ressources limitées, les questions de rationnement et de rationalisation vont devenir incontournables. Il faudra prendre des décisions claires, parfois difficiles, pour pouvoir durablement proposer des soins de qualité accessibles à tous qui restent finançables. Selon Markus Zimmermann-Acklin, maître d’enseignement et de recherches en théologie et en éthique, il importe que ces décisions soient les plus transparentes, réfléchies et équitables possibles.

Actuellement, le remboursement des médicaments coûteux des maladies rares fait débat. Pour fonder leur décision au cas par cas, les assureursmaladie s’appuient sur une évaluation du rapport coût-bénéfice. Est-ce un critère éthiquement recevable ?

Il est indispensable de connaître le rapport coûts-bénéfices des traitements pour prendre des décisions justes et adéquates. Chaque décision de payer une mesure donnée revient au final à exclure des prestations par ailleurs.

Nous devons sans cesse arbitrer quel

13 | Domaine de la santé 5/11

« Il est indispensable de connaître le rapport coûtsbénéfices des traitements pour prendre des décisions justes et adéquates. »

tarifsuisse va souffler sa première bougie. Sa directrice Verena Nold dresse un bilan positif

« Des succès obtenus de haute lutte » La tâche de tarifsuisse n’est pas des plus faciles. Alors que certains hôpitaux refusent de livrer les données sur les coûts indispensables pour les négociations de prix et que la convention signée entre santésuisse et H+ a été dénoncée, elle doit négocier le prix de base pour les forfaits par cas. Mais elle compte aussi de nombreux succès à son actif, comme la signature de la convention avec l’Association suisse des physiothérapeutes indépendants (ASPI) ou de conventions avec des EMS et des organisations d’aide et de soins à domicile.

tarifsuisse a fait sa « percée médiatique » avec la nouvelle convention pour les physiothérapeutes qui, malgré l’opposition de physioswiss, est entrée en vigueur dans toute la Suisse. Les médias y ont consacré de nombreux articles. Etes-vous satisfaite ?

Oui, je suis très contente que nous ayons pu signer cette convention avec l’Association suisse des physiothérapeutes indépendants (ASPI). Ainsi, tous les physiothérapeutes peuvent adhérer à un contrat valable dans toute la Suisse et adresser leurs factures directement aux assureurs-maladie. Les patients sont ainsi soulagés.

Les évaluations d’économicité sont aussi un vrai succès puisque leur effet préventif permet d’économiser 100 millions par an.

Le département Evaluations d’économicité examine chaque année l’économicité des prestations fournies par 21 000 médecins libres praticiens.

Outre leur effet préventif, ces évaluations permettent de recouvrer chaque année des prestations indûment facturées par 1 à 2 % des médecins. Les payeurs de primes sont les bénéficiaires de ces évaluations.

Avez-vous subi des échecs pendant cette première année ?

Oui, nous n’avons malheureusement pas encore réussi à conclure de conventions tarifaires SwissDRG avec les hôpitaux. En cause : les retards dans la livraison des données voire le refus de certains hôpitaux de fournir les données. Nous avons perdu un temps précieux, ce qui complique actuellement la planification des hôpitaux, des cantons et des assureurs-maladie.

Quel a été votre plus grand succès ?

La majorité des assureurs-maladie a confié l’achat des prestations à tarifsuisse. C’est un signe de l’immense reconnaissance accordée à notre travail. Cette confiance nous a donné l’élan nécessaire pour aborder énergiquement les défis d’un avenir incertain.

Vous allez avoir besoin de cette confiance face au nouvel acteur qu’est l’Alliance regroupant Helsana, Sanitas et le Groupe Mutuel.

Etes-vous inquiète ?

Non, je ne suis pas inquiète, nous sommes depuis longtemps confrontés à la concurrence. Assura négocie elle-même depuis des années et le groupement d’achat Helsana, Sanitas, CPT le fait également depuis le 1er janvier 2011. De surcroît, nous avons d’excellents collaborateurs qui réalisent chaque jour des performances de haut niveau. La concurrence est inévitable et nous sommes bien armés pour y faire face.

Les grands assureurs négocierontils bientôt leurs tarifs eux-mêmes ?

Il n’est pas impossible que d’autres assureurs-maladie mènent leurs propres négociations d’ici deux à trois ans. La branche de l’assurancemaladie est en pleine mutation et il faut s’attendre à de nouvelles coopérations. Mais si nous continuons de fournir tous les jours des prestations de premier ordre, nous n’avons rien à craindre. tarifsuisse dispose d’une équipe chevronnée d’experts tarifaires et de négociateurs compétents et a par ailleurs une longue expérience de la

négociation avec les fournisseurs de prestations dans toute la Suisse. L’Alliance vient d’être créée et elle doit d’abord acquérir ce savoir-faire, si toutefois elle décidait de se lancer dans l’achat de prestations.

La fédération des petits et moyens assureurs (RVK) négocie également des prestations.

La RVK négocie dans le domaine des assurances complémentaires et des soins gérés. Ses prestations complètent donc idéalement notre offre dans l’assurance de base. L’avantage de tarifsuisse est d’être représentée dans toute la Suisse et de parfaitement connaître les spécificités régionales, une condition essentielle pour réussir des négociations.

Le nombre accru de négociateurs affaiblit-il ou renforce-t-il la branche ?

Dans l’assurance-maladie, les caisses ont souvent affaire à des « monopolistes » et sont en plus soumis à l’obligation de contracter. Par conséquent, le risque de manipulation ne peut être exclu. L’autre problème est la difficulté à protéger les conventions négociées que tout un chacun peut « copier ».

«Notre plus grand succès est la confiance de la branche à notre égard.»

La négociation des prix de base pour les forfaits par cas n’est pas une mince affaire non plus.

A ce jour, la plupart des hôpitaux ont livré les données pour le calcul des prix de base. Malheureusement, tous ne l’ont pas fait sous la forme que nous aurions souhaitée, mais nous pourrons néanmoins négocier les prix. Nous avons certes pris du retard, mais nous partons du principe que les forfaits SwissDRG pourront entrer en vigueur au 1er janvier 2012.

14 | Domaine de la santé 5/11

Quels sont les principaux problèmes liés aux forfaits par cas ?

Photos: Henriette Lux

De nombreux points doivent encore être réglés à quelques semaines seulement de l’introduction des forfaits par cas. Nous ignorons par exemple à combien se monteront les prix de base définitifs des hôpitaux et si ces derniers remettront les données pour le contrôle des factures aux assureursmaladie, puisque la convention signée

avec H+ a été dénoncée. Or, le contrôle des factures est indispensable pour éviter que les forfaits par cas n’entraînent une explosion des coûts. Je rappelle qu’actuellement, les assureursmaladie font économiser un milliard de francs de primes aux assurés grâce à ces contrôles, soit 5 % des primes. Par ailleurs, nous ignorons quels établissements hospitaliers figureront finalement sur la liste des hôpitaux en 2012.

Comment vos membres se préparent-ils à ce changement ?

Nos experts tarifaires et nos négociateurs travaillent d’arrache-pied pour régler les questions en suspens avec les hôpitaux avant la fin de l’année.

Nous suivons également de près les activités de la Confédération et des cantons, et informons nos clients en continu sur une plate-forme en ligne.

Nos clients peuvent y poser des questions concernant les SwissDRG auxquelles nos experts tarifaires répondent en continu.

« Le refus des hôpitaux de présenter leurs coûts en toute transparence retarde les négociations indispensables des prix de base. » Les assureurs pourront-ils effectivement décompter les prestations exclusivement avec des forfaits par cas dès le 1er janvier 2012 ?

A partir du 1er janvier prochain, les assureurs n’utiliseront plus que les forfaits par cas pour le décompte des cas stationnaires aigus. La structure tarifaire SwissDRG existe, il n’y a donc aucune raison de ne pas appliquer ces forfaits.

Le nouveau régime de financement des soins est entré en vigueur le 1er janvier 2011, parallèlement au lancement de tarifsuisse. Si vous faites le bilan de cette année, quels ont été les points positifs et quelles sont les améliorations envisageables ?

Verena Nold dit à propos des nouveaux acteurs du marché : « Je ne suis pas inquiète, nous sommes depuis longtemps confrontés à la concurrence. Nous sommes prêts à l’affronter. »

L’évolution de la situation avec les organisations d’aide et de soins à domicile est réjouissante. Une convention administrative a été conclue en début d’année avec l’association nationale des organisations d’aide et de soins à domicile. Toutes les associations cantonales peuvent y adhérer.

Cette convention garantit une mise en œuvre nationale du nouveau régime dans le domaine des soins à domicile.

15 | Domaine de la santé 5/11

Lorsqu’une femme évolue dans un monde dominé par les hommes, elle doit en général être plus performante que ses homologues masculins.

La situation est moins plaisante avec les EMS. Les cantons profitent en effet du délai de transition pour ne pas baisser immédiatement les tarifs qui dépassent ceux prévus au niveau national. Les payeurs de primes en font les frais. Il faut encore régler certaines questions concernant les soins aigus et de transition, l’indemnisation des structures de soins de jour et de nuit et l’harmonisation des instruments de détermination des besoins dans les EMS. Il semblerait que tout ne se passe pas comme prévu en Romandie.

Oui, en Romandie, les cantons dont les EMS utilisent l’instrument de détermination des besoins Plaisir demandent que les assureurs-maladie paient dé-

tarifsuisse sa est la plus grande société d’achat de prestations des assureursmaladie dans l’assurance obligatoire des soins (AOS). Sa part de marché s’élève à près 70 %. Devenue opérationnelle le 1er janvier 2011, tarifsuisse sa est une filiale de santésuisse, l’association faîtière des assureurs-maladie suisses. Son siège social se trouve à Soleure, elle possède des succursales à Zurich, Berne, Lausanne, Coire et Bellinzone.

sormais les temps de communication liés aux soins. Les clients de tarifsuisse ne sont pas d’accord pour payer cette nouvelle prestation exigée par les cantons, qui entraînerait un supplément de coûts injustifié pour les payeurs de primes.

« Les assureurs-maladie doivent offrir d’excellentes prestations à leurs clients pour améliorer l’image de la branche. » Comment s’est déroulée l’externalisation de tarifsuisse ?

Certains problèmes de délimitation ont encore dû être réglés en début d’année. Mais actuellement, la collaboration entre santésuisse et tarifsuisse a pris son rythme de croisière. Nous avons la chance d’être soutenus par notre conseil d’administration. Mais cette externalisation a généré des frais supplémentaires, santésuisse et tarifsuisse devant tenir une comptabilité séparée, ce qui augmente en définitive les coûts de tout le monde.

Quels sont les défis futurs de tarifsuisse ?

Il est crucial que tarifsuisse continue d’offrir des prestations impeccables à ses clients. Elle doit en outre développer de nouvelles prestations et gagner de nouveaux clients.

Et à quels défis la branche sera-telle confrontée dans les années à venir ?

Les assureurs-maladie doivent offrir d’excellentes prestations à leurs clients pour améliorer l’image de la branche et barrer la route à la caisse unique.

Etre une femme dans un monde dominé par les hommes, est-ce un avantage ou un inconvénient ?

Lorsqu’une femme évolue dans un monde dominé par les hommes, elle doit en général être plus performante que ses homologues masculins. Je ne saurais dire si c’est un avantage. Ce qui est sûr, c’est que les entreprises réussissent mieux si leurs collaborateurs sont très motivés.

Quelle est votre recette pour combattre le stress ?

Beaucoup de sommeil et bouger dans la nature. interview : silvia schütz

16 | Domaine de la santé 5/11

Suisse : un système de santé de « première qualité » très coûteux

L’OMS et l’OCDE recommandent plus de concurrence L’organisation mondiale de la santé (OMS) et l’Organisation pour la coopération et le développement économiques (OCDE) ont réactualisé, à la demande de Didier Burkhalter, leur étude de 2006 sur le système de santé suisse. Les résultats n’ont rien de surprenant : le système de santé suisse est « de première catégorie », mais il est aussi l’un des plus chers du monde. Des réformes doivent encore être mises en place pour faire face au nombre toujours croissant de malades chroniques.

Le système de santé suisse est de « première catégorie ». L’espérance de vie y est parmi la plus élevée de tous les pays de l’OCDE. Les hommes caracolent en tête avec 79,8 ans et les femmes avec 84,6 ans se situent en deuxième position derrière les Japonaises. Les autres points positifs sont l’accès aux soins et le vaste choix des prestataires et des assureurs. En revanche, les dépenses de santé pèsent beaucoup sur les ménages et représentent 11,4 % du PIB (2009).

Le pays est passé de la 2e à la 7e posi-

tion des pays ayant les plus fortes dépenses. Pourquoi ? Dans les pays européens, l’économie a beaucoup plus souffert qu’en Suisse. La part du PIB consacrée à la santé a ainsi beaucoup plus augmenté qu’en Suisse.

Des réformes nécessaires : la liberté de contracter

Pour rester finançable, la Suisse doit mettre en place un certain nombre de réformes comme développer les évaluations médico-économiques des prestations de santé. Mais elle doit aussi accroître la concurrence entre les assureurs-maladie en instaurant la liberté de contracter. Ainsi, ils seraient réellement en compétition sur la qualité des prestations. Selon le rapport, la concurrence actuelle est en effet faussée, la preuve en est le faible nombre de changements d’assureurs effectués chaque année.

La caisse unique coûte cher

La caisse unique, en revanche, ne fait pas partie des réformes à mettre en place. Les experts ne se prononcent pas clairement pour ou contre la caisse

unique, les deux systèmes ayant leurs avantages et leurs inconvénients. Toutefois, le rapport met en garde contre les coûts qu’engendrerait un éventuel changement de système. Cet argument pèse somme toute dans la balance, étant donné que la caisse unique, selon le rapport, n’apporterait aucun gain d’efficience.

Un nouveau paysage hospitalier

La Suisse a aussi trop d’hôpitaux, ce qui se répercute sur le porte-monnaie des payeurs de prime : en 2009, les hôpitaux de soins aigus ont généré 35,6 % des coûts du système de santé. Non seulement les hôpitaux sont trop nombreux, mais ils ne sont pas conçus pour faire face au nombre croissant de malades chroniques qui nécessitent des soins moins intensifs mais plus réguliers. Les forfaits par cas pourraient assainir les structures non-économiques et démanteler le surplus d’hôpitaux. Un financement moniste, autrement dit un financement issu d’une seule source, simplifierait aussi la situation qui gagnerait en transparence.

L’avenir est dans les soins primaires

PART DU PIB (%) CONSACREE AUX DEPENSES DE SANTE, 2009 % PIB 20,0

SOURCE: OCDE

18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0

silvia schütz

A

PA

U YS SA FR BA LL A S EM NC A E D G A N N EM E CA AR N K A D N A SUI A O U SS U T VE B R E E I PO LLE LG CHE RT - Z I Q U U ELA E G G A ND RA L (2 E N D E- S 00 8 BR U ) ET ED A E G ISL GN RE A E CE ND N (20 E O 0 R 7 IR VEG ) LA E ES N D PA E G N E SL ITA O LIE V FI EN N A I U SL LA E ST O N RA VA DE L Q JA IE UI PO (20 E N 08 (2 ) RE 00 P. TC CH 8) H IL EQ I IS UE H RA O E PO NG L LO RIE ES GN TO E LU N XE C IE M OR BO EE M U E X RG TU IQU RQ E U IE

0,0

Le rapport recommande ainsi de se focaliser sur les soins primaires et de mettre en place une stratégie nationale pour pallier la pénurie de soignants. Accroître l’effectif du personnel soignant, attirer les infirmières et les fidéliser à leur poste, encourager les médecins à embrasser la carrière de généralistes sont autant de pistes à exploiter. Demain devra aussi accorder plus de place à la prévention et à la « coordination plus efficiente des prestations » pour éviter les doublons thérapeutiques et améliorer le suivi des malades chroniques.

L’adoption du Projet Managed Care est un pas dans la bonne direction.

Les dépenses de santé représentent 11,4 % du PIB (2009) en Suisse.

La crise économique a joué sur le palmarès.

17 | Domaine de la santé 5/11

A lire. économiesuisse et avenir suisse se penchent sur notre système de santé

Et si libéral rimait avec social ?

Il est des termes qui semblent inconciliables tels santé et économie, ou encore libéral et social. Et pourtant, economiesuisse, la fédération des entreprises suisses, et le réservoir d’idées avenir suisse sont arrivés à les réconcilier.

Le domaine de la santé est un univers complexe où les questions économiques, quoiqu’en disent certains, jouent un rôle clé. D’un côté, l’inquiétante évolution des dépenses de la santé en Suisse doit être endiguée. D’un autre côté, le secteur de la santé connaît une croissance dynamique qui doit être encouragée. Comment résoudre cette double équation ?

souci de solidarité, la tendance générale à l’individualisme du côté de la demande de prestations de santé devrait se refléter dans le financement. Autrement dit, l’assurance obligatoire des soins ne devrait couvrir que les conséquences financières d’une maladie dont on ne peut pas raisonnablement exiger qu’elles soient prises en charge par l’assuré. Toutes les autres prestations de santé qui relèvent du libre choix devraient être financées via les couvertures d’assurance maladie privées. Le rôle de l’Etat se limiterait, quant à lui, à définir des conditions générales, laissant plus d’autonomie aux hôpitaux publics et aux assureurs-maladie notamment.1 Un système libéral peut-il être social ?

Economie et santé sont-ils incompatibles ?

Selon economiesuisse, la santé ne saurait éluder les questions économiques, si elle veut garantir sur le long terme la solidarité et l’accessibilité à des soins de qualité. En effet, aucun système de santé, aussi efficace soit-il, ne peut perdurer sans base de financement stable.

La clé de l’efficience résiderait ainsi dans un système libéral, fondé sur la concurrence réglementée, faisant la part belle à la qualité et à l’innovation. La responsabilité individuelle y jouerait aussi un rôle déterminant et serait doublement renforcée par le levier financier et par une meilleure information sur les facteurs de risque, les moyens de prévention ou encore la qualité des prestations proposées. En outre, dans un

Libéral s’oppose-t-il nécessairement à social ? Selon avenir suisse, « il faut partir de l’idée qu’une politique libérale, prenant appui sur l’économie de marché, est en elle-même sociale dans la mesure où elle correspond à l’État de droit, qui protège la liberté des faibles contre l’arbitraire des puissants, et qu’elle peut, davantage que d’autres systèmes politiques, produire de la prospérité. Le libéralisme doit, toutefois, s’accompagner d’une politique sociale au sens restreint du terme, qui doit prendre deux directions principales : l’aide sociale en cas d’urgence pour les populations qui ne peuvent se prendre en charge et la sécurité sociale contre les injustices de la vie comme la maladie, l’invalidité, le chômage ou les dépendances de l’âge. »

avenir suisse propose aussi un système minimisant le rôle de l’Etat et maximisant la responsabilité individuelle, tout en conservant l’obligation d’assurance, garant de la solidarité. De la responsabilité individuelle naîtrait la solidarité.

Si chacun prend en effet conscience de l’impact de ses actes sur la collectivité, finance ses choix non-nécessaires au lieu de les imposer à la société, l’assurance sociale pourra durablement financer les situations de détresse et les injustices de la vie. Aussi le système doit-il être transparent et permettre à chacun d’être informé sur les coûts et la qualité, et présenter des incitations financières pour éviter que la population ne s’oriente vers le confort que lui confère son assurance.2 economiesuisse, avenir suisse et santésuisse sont d’avis qu’un système de santé performant et efficace doit être libéral et social, concurrentiel et transparent. maud hilaire schenker

economiesuisse, Pour une nouvelle politique suisse de la santé : lignes directrices de l’économie, juin 2011, 20 pages 2 avenir suisse, « Concevoir une politique sociale libérale », dans La Vie économique. Revue de politique économique (1/2 – 2011) 1

Chiffres clés

4,8 % par an est le taux de croissance du secteur de la santé ces dernières années, contre 3 % pour l’économie dans son ensemble.

483 300 personnes sont em- 60 milliards par an est le ployées dans les domaines de la chiffres d’affaires global du secsanté et du social (fin septembre teur de la santé, toutes branches 2008), soit 12 % de la mainconfondues, au niveau national. d’œuvre totale.

Source : economiesuisse

18 | Domaine de la santé 5/11

7827 francs, c’est ce que dépense la Suisse par personne et par an pour la santé et la prévention. Seuls les USA et la Norvège investissent davantage.

A lire. La représentante de la protection des patients revient sur un scandale longtemps étouffé

Longue lutte pour la transparence et la justice Dans un livre passionnant Rückblick auf einen Medizinskandal, der zum Justizskandal wurde (Retour sur un scandale médical devenu un scandale judiciaire), Margrit Kessler décrit l’épreuve de force qui l’a conduite devant les tribunaux pendant presque dix ans. Infirmière de profession, elle est la présidente de l’Organisation Suisse des Patients (OSP) depuis 1999.

Les tribunaux saint-gallois ont rendu dix jugements ; la cause Kessler a été portée quatre fois devant le Tribunal fédéral.

Mais Margrit Kessler ne s’est pas laissée intimidée. Courageuse et inflexible, elle a été acquittée par le Tribunal fédéral de tous les chefs d’accusation. Seule une fausse déclaration sur un point secondaire a été retenue contre elle. C’est une belle victoire teintée somme toute d’une pointe d’amertume.

Tout a commencé par un conflit opposant le professeur Jochen Lange, chirurgien en chef à l’Hôpital cantonal de Saint-Gall et Margrit Kessler, la représentante des patients, qui a travaillé un certain temps comme infirmière sous ses ordres. Le litige portait sur plusieurs points, notamment sur une intervention problématique, sur la facturation étrange du chirurgien concernant ses patients privés et enfin sur des questions d’éthique médicale. Margrit Kessler a été présentée comme une activiste d’une organisation non gouvernementale et s’est retrouvée dans le rôle de l’adversaire personnelle du médecinchef, un rôle mis en avant par la justice et une partie de la presse saint-galloise.

Expérience sur les rats et directement après, sur la patiente

Le 20 août 1998, le chirurgien-chef Lange prescrivait à une patiente l’injection dans le ventre d’une substance colorante, le bleu de méthylène, censée empêcher à l’avenir l’apparition de nouvelles adhérences. C’est du moins ce que l’on espérait. Un médecin-chef a opéré avec la substance délivrée par la pharmacie de l’hôpital – une procédure qui ne correspond pas à la méthode habituelle. Immédiatement après l’in-

tervention, les pupilles de la patiente sont devenues fixes. Elle ne s’est pas réveillée de sa narcose et est décédée cinq jours plus tard.

Cette manière de procéder est surprenante : l’opération n’avait été pratiquée avec succès qu’au stade expérimental sur des rats. Cette expérience, réalisée sur des animaux et publiée en Israël, a tout bonnement été répétée sur une patiente. Informée de la situation, Margrit Kessler, à cette époque vice-présidente de l’OSP, a averti la direction de l’hôpital, la Société suisse de chirurgie (SSC) et l’Académie suisse des sciences médicales (ASSM). La direction de l’hôpital a répondu en invoquant une « situation unique particulièrement extraordinaire », la SSC n’a donné aucune réponse et l’ASSM a déclaré sans ambiguïté que ce cas devait être clarifié.

La télévision a fait bouger les choses

Les choses n’ont bougé que lorsque la télévision a rendu public le « cas du bleu de méthylène ». Il s’est cependant assez vite avéré que des milieux influents et une large partie de l’opinion publique se rangeaient du côté du très estimé chirurgien-chef, alors que Margrit Kessler, et l’OSP dans la foulée, étaient de plus en plus critiquées pour avoir prétendument entaché la réputation du chirurgien. Dans l’intervalle, les proches de la patiente décédée à l’hôpital cantonal avaient, d’entente avec l’OSP, porté plainte contre Jochen Lange et ont, à partir de ce moment, tiré « officiellement » à la même corde que l’OSP. Peu après, Margrit Kessler recevait un courrier du canton lui signifiant qu’une plainte pénale pour atteinte à l’honneur de Jochen Lange avait été déposée contre elle et toute autre personne se ralliant à sa cause. Elle était accusée d’atteintes à l’honneur répétées, de diffamations multiples et de propos calomnieux. « Nous en étions arrivés à une inversion totale des rôles : j’étais désormais l’accusée et Jochen Lange, l’auteur de l’opération contestée, était devenu la victime. Ce fut le début d’une odyssée de dix ans », commente Margrit Kessler.

Margrit Kessler, Halbgötter in Schwarz und Weiss.

Rückblick auf einen Medizinskandal, der zum Justizskandal wurde. (Demi-dieux en noir et blanc.

Retour sur un scandale médical devenu un scandale judiciaire), Éditions Xanthippe, 2009

L’acquittement : une délivrance

Les procès et les jugements se sont enchaînés. Au vu de l’avalanche de procès, des sommes exorbitantes réclamées, des nombreuses attaques personnelles et des contrecoups très durs à encaisser, le lecteur comprend aisément qu’elle ait pu être proche du désespoir, parfois prête à « jeter l’éponge ».

Mais le 19 mars 2007, le tribunal cantonal de Saint-Gall l’acquittait de tous les chefs d’accusation. De plus, élément non négligeable, il refusait toutes les prétentions financières émises à son encontre qui s’élevaient à quelques centaines de milliers de francs. Enfin, l’Etat la dédommageait à hauteur de 82 421 francs. Le ministère public du canton de Saint-Gall a cependant recouru au Tribunal fédéral pour demander l’annulation de l’acquittement, lequel fut toutefois confirmé le 19 novembre par arrêt du Tribunal fédéral. Seul bémol : sur un point secondaire, la dernière instance a reconnu Margrit Kessler coupable de fausse déclaration et a renvoyé la cause au tribunal cantonal, qui a alors confirmé l’arrêt du Tribunal fédéral.

Conclusion : pendant de nombreuses années, Margrit Kessler s’est engagée corps et âme afin que les médecins ne fassent pas de recherche expérimentale sur les patients sans que ceux-ci ne le sachent et aient donné leur accord – une exigence qui correspond au projet de loi relatif à la recherche sur l’être humain que le peuple a clairement adopté le 7 mars 2010. Une reconnaissance nationale bien méritée pour Margrit Kessler et tous ceux qui s’engagent pour une meilleure protection des patients.

Josef Ziegler

19 | Domaine de la santé 5/11

Les changements d’assureur coûteront moins cher Chaque année, entre 600 000 et 800 000 personnes changent d’assureur, ce qui engendre des frais administratifs auprès des 65 assureurs suisses. En cas de changement d’assureur, certaines obligations incombent au nouvel assureur.

Afin de réduire les frais administratifs, SASIS SA exploite depuis l’automne 2011 une plateforme électronique permettant au nouvel assureur de confirmer à l’ancien qu’il assure l’intéressé sans interruption de la protection d’assurance.

La CSS, Sanitas, Visana et la SWICA ont pris l’initiative de cette nouvelle solution propre à la branche.

65 assureurs collaborent étroitement sur une courte période

Ce n’est qu’à la conclusion du contrat avec le nouvel assuré que le travail administratif commence véritablement pour le service des ventes.

Des collaborateurs engagés à titre temporaire sont expressément chargés de communiquer à l’ancien assureur l’arrivée du nouvel assuré. En même temps, ils vérifient si ce dernier, désormais assuré chez eux, a encore des arriérés financiers (primes impayées etc.) chez l’ancien assureur. Aussi envoient-ils à ce dernier par lettre recommandée une liste comprenant les noms des personnes changeant d’assureur.

L’ancien assureur doit, dès lors, immédiatement effectuer les mutations dans son système, afin d’éviter que les nouvelles polices et autres documents soient envoyés à ses assurés sortants.

Il arrive que les données administratives ne concordent pas lors du passage de l’ancien au nouvel assureur. Il peut s’agir de numéros de police différents, de noms et d’adresses imprécis ou de dates de naissance erronées. Des listes existent bel et bien aux deux endroits, mais elles ne concordent pas. Les grands assureurs devant traiter plusieurs dizaines de milliers d’entrées et de sorties dans un laps de temps très bref, le bon déroulement des opérations est essentiel. Au total, 65 assureurs concurrents sont interdépendants sur cette courte période.

Identification claire grâce au numéro AVS

de même des noms officiels : il est en effet facile, sans grosse perte de temps, de faire le lien entre « Heiri » et « Heinrich ».

Résilitations et affiliations commencent au centre Cada

Le nouveau numéro AVS permet aussi d’établir le lien entre la carte d’assuré (centre Cada) et le centre d’enregistrement concernant la compensation des risques (ZEMRA).

Il joue donc un rôle clé dans la transmission électronique des données entre assureurs. Le nouvel assureur (assureur subséquent) peut, par consultation électronique, évaluer la qualité de ses données et les vérifier auprès de l’ancien assureur (assureur précédent). Celui-ci reçoit, avec le nouveau numéro AVS et le numéro de police, des données « prêtes à l’emploi ». En l’espace de 24 heures, les listes électroniques peuvent être réceptionnées, vérifiées et retransmises.

Chaque assureur remplit à la fois le rôle d’ancien et de nouvel assureur, comme l’ont convenu la CSS, Sanitas, Visana et la SWICA dans un contrat « de réciprocité ». Autrement dit, l’ancien assureur peut seulement bénéficier de cette simplification administrative, si, en parallèle, il livre aussi ses données à la plateforme en tant que nouvel assureur.

Solution technique simple pour les assureurs

La plateforme gérant les changements d’assureur est opérationnelle, depuis l’automne 2011, pour tous les assureurs en mesure d’établir une liste ou un tableau électronique. Aucune autre exigence particulière n’est requise pour bénéficier de cette solution. Le centre Cada est le partenaire de référence pour la compensation des risques et est conforme en matière de protection des données.

H.-P. Schönenberger, directeur de SASIS SA Dominic Allemann, chef de projet ZMV au centre Cada

Avec le nouveau numéro d’AVS introduit au moyen de la carte d’assuré (cada), les assurés sont clairement identifiés, aussi bien chez le nouveau que chez l’ancien assureur. Il en va

20 | Service 5/11

Nouvelles du monde

SASIS SA innove pour faciliter les changements d’assureur

La concurrence entre hôpitaux sauve des vies Les réformes du English National Health Service (Service national de santé anglais) ont étendu le libre choix du patient et incité les hôpitaux à se montrer plus compétitifs en instaurant un marché avec des prix fixes. Selon une étude publiée dans The Economic, la concurrence aurait poussé les médecins à améliorer leurs prestations médicales et aurait ainsi permis de sauver des vies.

Ce résultat confirme une étude américaine de 2005 qui avait analysé la concurrence entre les hôpitaux sur le marché américain. (AIM)

Les maladies chroniques malmenées Un groupe de spécialistes internationaux dirigé par Jan De Maeseneer, Professeur de médecine générale à l’Université de Genève, a lancé un appel public, dans The Lancet, pour reconsidérer les soins aux personnes atteintes de maladies non transmissibles (« Comment :Tackling NCDs. A different apporach is needed »). De Maeseneer et ses collègues ont établi le concept suivant : dans les programmes de soins, il ne faut pas seulement assurer l’accès aux médicaments indispensables (programmes pour le diabète, le cancer etc.). Pour eux, il est beaucoup plus important d’investir dans les soins de premier recours. En outre, les conseils dispensés par les médecins de famille devraient être gratuits. (AIM)

Image

Mois

Photo : Keystone

Un autre regard sur la vieillesse « Nous n’arrêtons pas de jouer, parce que nous sommes vieux. Nous sommes vieux, parce que nous arrêtons de jouer ». Cette citation d’Helen Hayes, qui cristallise l’enjouement de l’image ci-dessus, est un bon préambule pour évoquer l’âge sous un angle humoristique. L’âge suscite tout à tour réflexions philosophiques, moralistes ou cyniques. En voici un florilège. Le saviez-vous ? Celui qui à 50 ans est étendu sur son lit sans ressentir la moindre douleur est probablement mort. « Avec l’âge on regrette avant tout les péchés que l’on n’a pas commis », disait William Somerset Maugham. Plus sérieusement Arthur Schopenhauer pensait que l’« on doit être vieux pour comprendre combien la vie est courte ». Pour Jules Renard, « la vieillesse, c’est quand on commence à se dire : « Jamais je ne me suis senti aussi jeune. » Mais la vieillesse n’est pas seulement tournée vers le passé, elle peut être clairvoyance. Ainsi, « l’âge n’est pas une prison […], plutôt un balcon, duquel on peut tout à la fois voir plus loin et plus justement. (Marie Luise Kaschnitz). Source : www.hoepflinger.com

21 | Service 5/11

Changement d’assureur-maladie : comment ça marche ?

Peut-on changer son assurance-maladie de base à tout moment de l’année ?

Si l’assurance-maladie de base est assortie de la franchise ordinaire (300 francs), il est possible de résilier son assurance à deux échéances : soit au 30 juin, soit au 31 décembre avec un préavis de trois mois. Autrement dit, l’assureur doit avoir reçu la résiliation au plus tard le 31 mars ou le 30 septembre.

Si l’assurance-maladie de base s’accompagne d’une franchise plus élevée ou qu’elle implique un choix limité de fournisseurs de prestations (réseau de santé, HMO, médecin de famille), elle ne peut être résiliée que pour la fin de l’année civile, avec un préavis de trois mois. L’assureur doit donc être en possession de la résiliation le 30 septembre.

Si l’assureur annonce une nouvelle prime, il est possible de changer d’assureur pour la fin du mois précédent l’entrée en vigueur de la nouvelle prime, que la nouvelle prime approuvée par l’OFSP soit plus chère que l’ancienne, ou que vous ayez contracté une assurance de type HMO, médecin de famille, avec consultation préalable par téléphone ou assortie d’une franchise à option. L’assureur doit communiquer la nouvelle prime au moins deux mois avant qu’elle ne soit applicable. Sa lettre doit de plus signaler à l’assuré qu’il a le droit de résilier son contrat. Par exemple, si un assuré souhaite changer d’assureur pour l’assurancemaladie de base au 1er janvier, il lui suffit de résilier son contrat d’assurance avant le 30 novembre, quel que soit le motif (hausse de prime ou forme particulière d’assurance), l’élément déterminant étant que l’assureur-maladie ait communiqué la nouvelle prime, approuvée par l’OFSP, avant le 31 octobre.

Le changement de franchise ou de forme d’assurance (assurance de type HMO, médecin de famille, avec consultation préalable par téléphone) ne peut se faire que pour le début de l’année civile.

Le changement n’est effectif qu’au moment où le nouvel assureur a signalé à l’ancien qu’il prenait le relais.1

Si un assuré part s’installer dans l’UE, en Islande ou en Norvège, son choix est plus limité. En effet, tous les assureurs n’étendent pas leur activité à l’étranger et toutes les assurances alternatives (franchises à option etc.) n’existent pas pour ces pays.

Si l’on est assuré chez le même assureur pour l’assurance de base et les assurances complémentaires. Est-il possible de changer d’assureur seulement pour l’assurance de base ?

C’est tout à fait possible, les assurances de base et les assurances complémentaires sont bien distinctes.

Lors d’un changement de l’assurance-maladie de base, l’assureur-maladie ne peut pas émettre de réserve, limiter les prestations ou formuler d’autres conditions.

Par contre, pour l’assurance complémentaire, le preneur d’assurance doit répondre à un questionnaire de santé. Les prestations dans l’assurance complémentaire peuvent être limitées ou l’admission refusée. L’âge, notamment, peut être un motif de rejet dans l’assurance complémentaire.

Certains assureurs facturent un supplément pour « frais administratifs », lorsque le preneur d’assurance ne change que l’assurance obligatoire et qu’il garde les assurances complémentaires auprès de l’ancien assureur. Ce supplément ne peut cependant excéder 50 % de la prime brute en question. maud hilaire schenker

OFSP, L’assurance-maladie obligatoire en bref, Vos questions, nos réponses, brochure accessible sur le site Internet de l’OFSP

1

Les prestations de base sont les mêmes dans toutes les caisses-maladie. Qu’est-ce qui change pour l’assuré d’un assureur à l’autre ?

Il est vrai que les prestations médicales à la charge de l’assurance obligatoire sont les mêmes pour tous les assureurs, mais les prestations de service, elles, changent. Le montant de la prime est certes un facteur de concurrence, mais ce n’est pas le seul. La qualité du « service » offert par chaque assureur – comme la rapidité des remboursements et les conseils aux assurés – sont autant d’arguments qui peuvent faire pencher le libre choix de l’assuré. Les assureurs proposent aussi diverses prestations dans le cadre de l’assurance de base, comme les modèles Managed Care, les franchises à option, le suivi des malades chroniques etc.

22 | Service 5/11

Photo : Prisma

questions réponses

Questions pratiques

Avis d’ouverture de l’examen professionnel pour le / la spécialiste en assurance-maladie avec brevet fédéral 2012 L‘examen professionnel pour la / le spécialiste en assurance-maladie avec brevet fédéral, organisé par santésuisse, se déroulera comme suit : Lieu :

Lausanne et Olten

Dates :

Examen écrit : Examens oraux :

Admission :

L’examen selon règlement 2008

lundi 7 mai 2012 mardi 8 mai 2012 mercredi 9 mai 2012

Sont admis à l’examen les candidats qui

• sont détenteurs d’une formation d’au moins trois ans, sanctionnée par un certificat fédéral ou d’un certificat de même valeur, (p.ex. diplôme reconnu d’une école de commerce, maturité fédérale) et justifient d’une pratique professionnelle d’au moins quatre ans dès la fin des études dont au moins deux ans dans le domaine de l’assurancemaladie selon la LAMal ; • justifient de six ans de pratique professionnelle dans le domaine de l’assurance-maladie selon la LAMal.

Finance d’examen : CHF 1050.–, payable dès confirmation écrite de l’admission Inscription :

sur formulaire adéquat, à demander auprès de l‘Office de formation de santésuisse, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure, Tél. 032 625 41 41, fax 032 625 41 51, E-mail ausbildung@santesuisse.ch

Délai d’inscription : jeudi 5 janvier 2012 (timbre postal) La commission d’examen décide de l’admission à l’examen. Les candidats / candidates sont informés par écrit des résultats. Veuillez vous adresser à l’Office de formation de santésuisse pour tout renseignement complémentaire.

infosantésuisse online

Erfolgsfaktoren bei der Einführung von DRGs: Einige Herausforderungen für Spitäler, Ärzteschaft, Spitex und Versicherer

Vous êtes-vous déjà enregistré pour devenir lecteur en ligne d’infosantésuisse ?

Dienstag, 24. Januar 2012, Swissôtel Zürich

infosantésuisse, Le magazine des assureurs-maladie suisses, est disponible en ligne pour tous ses abonnés.

Themen/Referierende • Strategische Erfolgsfaktoren im modernen Krankenhaus-Management Elizabeth Harrison, Geschäftsführerin, Städtisches Klinikum München GmbH, München (angefragt) • Erfolgsfaktor Spitalapotheke im Verbund unter DRG – Das Beispiel der Horst Schmidt Kliniken GmbH Wiesbaden Prof. Dr. Wolfgang Kämmerer, Direktor Apotheke und Einkauf, HSK, Dr. Horst Schmidt Kliniken GmbH, Klinikum der Landeshauptstadt Wiesbaden • Erfolgsfaktor Kooperation mit dem Zuweiser und Grundversorger Dr. med. Johannes Brühwiler, Gemeinschaftspraxis für Innere Medizin, Vorstandsmitglied Hausärzte Schweiz, Zürich • Erfolgsfaktor Neue Zusatzversicherungsprodukte – Anforderungen aus Sicht der Visana Peter Fischer, CEO Visana-Gruppe, Bern • Erfolgsfaktor Kooperation mit der Spitex lic. oec. HSG Christina Brunnschweiler, CEO, Spitex Zürich Limmat, Zürich • Erfolgsfaktor Interessenvertretung in spitalträgerübergreifenden Organisationen – Das Beispiel des Krankenhauszweckverbands Rheinland e.V. Frank Gross, Betriebswirt (VWA), Stellvertretender Geschäftsführer, Krankenhauszweckverband Rheinland e.V., Köln • Erfolgsfaktor Controlling – Das Beispiel des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf Matthias Waldmann, Leiter Controlling, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg

Adressatenkreis Alle Akteure im schweizerischen Gesundheitswesen, insbesondere alle Leistungserbringer, Behörden und Versicherer.

Programme/Anmeldung Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis (IRP-HSG) Bodanstrasse 4, 9000 St. Gallen Tel. 071 224 24 24, Fax 071 224 28 83 irp@unisg.ch / www.irp.unisg.ch

• La nouvelle version modernisée, visuellement attractive, propose un nouveau support de lecture.

• Le numéro en ligne est disponible quelques jours avant la publication papier.

• La version en ligne permet aussi la lecture et le téléchargement d’anciens numéros.

• Des dossiers exclusifs et approfondis sur des thèmes importants du domaine de la santé sont aussi accessibles.

Enregistrez-vous dès à présent sous www.santesuisse.ch/infosantesuisse Vous n’avez besoin que de votre code postal et de votre numéro d’abonné. Vous trouvez ce dernier sur le film protégeant votre exemplaire d’infosantésuisse, au-dessus de l’adresse.

Vous avez jeté le film de protection, oublié votre numéro d’abonné ? Nous sommes là pour vous aider.

Tapez redaktion@santesuisse.ch Les non-abonnés peuvent également tester les avantages de la nouvelle version en ligne : www.santesuisse.ch Vous trouvez plus de renseignements sur la version en ligne d’infosantésuisse dans le numéro 2/09. Vous pouvez commander l’article en format pdf en tapant redaktion@santesuisse.ch