infosantésuisse Nr.6/2011 français

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info santĂŠsuisse

Les assureurs-maladie

Le magazine des assureurs-maladie suisses

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Le monde des assureurs est très diversifié (taille, activités, objectifs etc.).

Un même but le définit pourtant: défendre l’intérêt des assurés.

Interview avec Christoffel Brändli, le nouveau directeur de santésuisse : le train des réformes doit se mettre en marche.

Vérité sur un mythe tenace : les frais administratifs des assureurs-maladie.

Sommaire Sous la loupe

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Comment les assureurs-maladie voient-ils l’avenir de la branche ?

Christoffel Brändli, le nouveau directeur de santésuisse, parle sans langue de bois L’image des assureurs-maladie est imprécise et souvent caricaturale. Pourquoi ?

Glossaire : tout savoir ou presque sur l’assurance-maladie Frais administratifs : un mythe coriace

Domaine de la santé

1 7 EIS, une nouvelle méthode d’évaluation des projets politiques 18 Quand un médecin-conseil devient un maître du roman policier Service

2 0 20 20 21

Nouvelles du monde Manifestation : le premier forum DRG Suisse-Allemagne Sondage : attentes et satisfaction des assurés Trois questions, trois réponses sur le Managed Care

No 6, decembre 2011 Paraît six fois par an prix de l’abonnement 54 fr. par an, 10 fr. le numéro Éditeur et administration santésuisse, Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction Maud Hilaire Schenker, Département Politique et Communication, Case postale, 4502 Soleure Téléphone : 032 625 41 27, Fax : 032 625 41 51, Courriel : redaction@santesuisse.ch production : Rub Graf-Lehmann AG, Murtenstrasse 40, 3001 Berne Conception de la mise en page Pomcany’s mise en page Henriette Lux administration des annonces Toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure courriel : redaction@santesuisse.ch Administration des abonnements Téléphone : 032 625 42 74, Fax : 032 625 41 51 Portail : www.santesuisse.ch Page de titre : Walter Imhof et Henriette Lux ISSN 1660-7236

La diversité en question

Cette nuit, j’ai fait un terrible cauchemar. Je voyageais à travers la Suisse et découvrais un monde monochrome. Homogène.

Totalement monotone. De Genève à Appenzell, en passant par Coire et Bellinzone, Zurich et Tramelan, j’entendais parler la même langue : une espèce d’allemand simplifié à l’extrême. A table, le « Schnipoco » avait détrôné la fondue, les tourtes aux noix du Grison, les variations de Rösti et l’émincé zurichois. Partout, la même manière de vivre et de s’ennuyer. La Suisse n’était plus qu’une mégalopole triste et grise. Je me suis réveillée en sursaut.

Heureusement, la diversité existe encore, mais pour combien de temps ? L’Unesco le rappelle la « diversité est une force motrice de développement », qui favorise le dialogue, le respect et la compréhension mutuelle.

La diversité est une extraordinaire richesse, qui donne goût à notre existence, pourquoi en serait-il autrement dans l’assurancemaladie ? Le monde de l’assurance-maladie est une mosaïque, mosaïque de personnes, de cultures, d’activités. Les grand assureurs côtoient les petits assureurs, les uns œuvrent sur tout le territoire suisse, les autres sont implantés dans un seul village.

Et pourtant, de cette diversité, se dégage une unité, un même intérêt : celui des assurés. Pierre après pierre, couleur après couleur, lignes après courbes, le paysage de l’assurance-maladie se laisse découvrir. Remboursement des prestations, service à la clientèle efficace, contrôle des factures, Managed Care, conseil, proximité, lutte pour des médicaments bon marché, lutte contre la hausse des coûts, telles sont ses multiples facettes.

La diversité constitue le patrimoine commun de la Suisse. Que serait la Suisse, s’il n’y avait qu’une seule langue et qu’une seule culture ? Il ne faut pas se voiler la face. La diversité n’est pas toujours vécue dans la plus parfaite harmonie, elle peut susciter tensions et confrontations, mais elle a du bon dans la mesure où elle suscite la discussion et fait avancer les choses. La diversité est l’un des fondements de la démocratie, sans possibilité de choix, la démocratie s’étiole.

Comment vivre ensemble dans la diversité ? C’est là une question cruciale et difficile, mais ce n’est pas une raison pour l’éluder et se rabattre sur la facilité, l’unicité.

Joyeuses Fêtes !

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Maud Hilaire Schenker Responsable de la rédaction

Sondage : Comment les assureurs-maladie voient-ils l’avenir de la branche ?

La diversité : un moteur, un atout, une force Quel que soit le nombre d’assurés, les assureurs-maladie visent des objectifs communs : maîtriser la hausse des coûts tout en offrant des prestations de qualité et en laissant place à l’innovation. Si le système de santé suisse est bon, il peut encore être amélioré au niveau des réseaux de soins notamment. La diversité est un moteur de développement qui pousse les assureurs à se démarquer en se montrant efficients et efficaces.

Georg Portmann, président du groupe CSS Assurance, Lucerne

Dr Ruedi Bodenmann, CEO de Sympany, Bâle

Judith Arnold-Zenklusen, directrice, Caisse-maladie du Simplon

Aux yeux des assureurs-maladie, comment le système de santé doit-il évoluer à l’avenir ?

Le système de santé doit résolument s’orienter vers une concurrence économique judicieuse pour les assureursmaladie mais aussi pour les assurés. Les assureurs-maladie doivent ainsi abandonner la concurrence visant la sélection des bons risques et opter pour une concurrence privilégiant une saine gestion des coûts, des chaînes de traitement adaptées aux besoins du patient et des modèles de soins intégrés. Les fournisseurs de prestations, quant à eux, doivent coordonner les soins dans une optique multidisciplinaire, assumer une responsabilité budgétaire et présenter des coûts et des prestations transparents. Enfin, pour les cantons, une concurrence économique judicieuse signifie renoncer à l’esprit de clocher, afin d’offrir une prise en charge sanitaire suprarégionale harmonisée. C’est à ces seules conditions que la qualité pourra porter ses fruits et que la transparence et la comparabilité profiteront aux clientes et aux clients.

L’offre des soins médicaux de base est très bonne dans notre pays et repose sur un catalogue des prestations étendu en comparaison avec l’étranger. Mais les coûts de notre système de santé sont aussi très élevés, d’où la nécessité de renforcer la concurrence et la transparence. L’introduction des forfaits par cas SwissDRG constitue un pas important dans la bonne direction. A l’avenir, les assureurs-maladie doivent s’investir encore davantage dans la négociation, le pilotage et le contrôle des prestations de service offertes aux clients par les fournisseurs de prestations. Les leviers à utiliser sont le contrôle des factures et un engagement fort dans les négociations tarifaires. Il est également important de recourir aux possibilités qu’offrent les différents modèles de Managed Care. Les autorités compétentes détiennent aussi les moyens de faire évoluer le système de santé en exploitant au maximum les mesures visant à maîtriser les coûts (tarifs, admission des fournisseurs de prestations, planification des hôpitaux, etc.).

L’objectif le plus important est d’arriver à maîtriser l’évolution des coûts.

Ceux-ci progressent d’année en année et comme les primes doivent couvrir les coûts, elles représentent une énorme charge pour les ménages. Aussi les prix exorbitants pratiqués en Suisse – supportés par les assurés – doivent-ils baisser. Je pense notamment au domaine des médicaments où les prix de fabrique mais aussi les marges des pharmaciens et des médecins sont trop élevés en comparaison avec l’étranger.

Les hôpitaux génèrent également des coûts importants. Il faudrait analyser les coûts de ce secteur. D’une manière générale, les membres des assureursmaladie d ­ evraient assumer plus de responsabilités.

Quels sont à cet égard les trois plus grands obstacles ?

Dans notre système de santé, chaque protagoniste se comporte encore comme un combattant isolé, et ce, de la fourniture de prestations à la planification des soins de santé. Le fédéralisme fait aussi que les compétences et les capacités médicales ne sont pas coordonnées et développées entre les différents fournisseurs de prestations et les diverses offres de soins. Chez les fournisseurs de prestations, il est vrai que la volonté de travailler en réseau se renforce, mais il reste encore diffi-

Plusieurs facteurs jouent un rôle concomitant. A mes yeux, les trois plus grands obstacles sont les intérêts économiques des différents acteurs du système de santé, l’attitude des assurés qui ne sont guère incités à faire preuve d’un comportement responsable en matière de coûts et l’esprit de clocher des cantons, ceux-ci protégeant leur infrastructure sans prendre en considération l’intérêt économique général. Certains acteurs du système de santé pensent encore en termes d’expansion, ce qui conduit

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Premièrement, développer la responsabilité individuelle suppose de jouïr d’une certaine liberté. Or, cette liberté est entravée par les prescriptions, règlements et ordonnances de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) et, au final, par les forces politiques. Ces contraintes enrayent l’évolution naturelle de la branche, comme c’est le cas dans d’autres secteurs. D’autre part, les directions sont confrontées à un accroissement des exigences en raison du flot des réglementations et des pres-

Photo : Walter Imhof

Georg Portmann est le CEO de la CSS. Cette caisse-maladie a atteint des sommets en 2011, elle compte le plus grand nombre d’assurés.

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Georg Portmann, président du groupe CSS Assurance, Lucerne

Dr Ruedi Bodenmann, CEO de Sympany, Bâle

Judith Arnold-Zenklusen, directrice, Caisse-maladie du Simplon

cile de trouver suffisamment de médecins prêts à s’engager dans des cabinets de groupe. De plus, la qualité et le prix des prestations ne sont pas des facteurs de concurrence économique entre les fournisseurs de prestations.

Les prestations médicales sont aussi loin d’être transparentes. Résultat : les assurés choisissent leur médecin ou leur hôpital selon le « principe de l’annuaire téléphonique » ; ils ne savent pas, par exemple, quel est le taux d’infection ou de mortalité dans un hôpital donné.

inévitablement à un élargissement de l’offre et donc à un recours accru des assurés à celle-ci. Nous devons à l’avenir aussi réfléchir à l’optimisation des soins sans que leur qualité en pâtisse.

A mon avis, les assurés devraient modérer leurs attentes.

criptions. Au lieu de pouvoir consacrer nos forces aux innovations, nous nous épuisons à appliquer des règles.

Ensuite, nous devons beaucoup investir dans les systèmes et programmes informatiques. Le troisième obstacle est l’opacité relative du mécanisme de compensation des risques.

A quoi ressemblera la branche dans dix ans ?

J’espère qu’en collaboration avec les fournisseurs de prestations, nous, les assureurs, nous réussirons à convaincre les clients en leur proposant des prestations attrayantes, une gestion efficace des coûts, des offres innovantes dans le domaine des soins intégrés et des modèles suprarégionaux. Pour y parvenir, il faut un système de compensation des risques optimal, la transparence des prix, des prestations et de la qualité ainsi que des modèles de Managed Care répondant aux besoins des clients.

Je pars de l’idée que la caisse unique sera refusée au cas où le peuple serait appelé à voter. Un pas vers l’étatisation de l’assurance-maladie sociale donnerait un signal fatal à d’autres assurances sociales, comme la LPP (Loi fédérale sur la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et invalidité). Des systèmes étatisés conduiraient à l’endettement, les élus politiques ne répercutant pas les coûts comme il le faudrait.

A mon sens, une tendance à la modernisation du système de santé se dessine : les progrès technologiques auront également des effets positifs sur les traitements. Il serait grandement souhaitable que dans dix ans les offres de soins soient planifiées de manière coordonnée et suprarégionale, grâce à une concurrence et à une spécialisation renforcée. De plus, le processus de concentration risque de se poursuivre chez les assureurs.

Il n’y aura probablement plus de petites caisses-maladie, tant leurs chances de survie sont faibles. En 1965, il y avait encore 1000 assureurs, il en existe actuellement une bonne soixantaine. Ce processus va se poursuivre face aux exigences toujours croissantes liées à l’informatique et aux statistiques. L’introduction du Tarmed a déjà obligé les partenaires contractuels à adopter une structure tarifaire uniforme et le décompte électronique des prestations.

Les impératifs augmenteront une nouvelle fois avec l’utilisation des forfaits par cas. Les petits assureurs ne pourront plus suivre le mouvement.

En outre, les coûts – et donc les primes – continueront à augmenter en raison du vieillissement de la population et des progrès médicaux. C’est certes réjouissant, mais cela a un coût.

Image de la branche Pour ce sondage, nous avons interrogé l’assureur comptant le plus d’assurés (CSS : 862 462 assurés au 1er janvier 2010), un assureur de taille moyenne (Sympany : 140 066) et un des plus petits assureurs (Simplon : 841).

Photos: Walter Imhof, màd.

Sous www.santesuisse.ch/fr/ apercu_de_la_branche, vous trouverez la liste de tous les assureurs-maladie, membres de santésuisse en 2011.

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Entretien avec Christoffel Brändli, le nouveau président de santésuisse

Il faut prendre le taureau par les cornes et aller de l’avant Agir et non se perdre en paroles inutiles. C’est ce qu’attend le nouveau président de santésuisse, Christoffel Brändli, des acteurs de la santé. Son autre souhait : redonner à santésuisse la place qu’elle mérite.

Monsieur Brändli, pourquoi avez-vous accepté de reprendre la présidence de santésuisse ? Pour l’aider à régler ses problèmes ou parce que la vie de retraité vous paraît trop ennuyeuse ?

Les retraités sont généralement très occupés et ne s’ennuient pas une seconde ! Mais je me réjouis de consacrer une partie de mon temps à une tâche passionnante qui me tient à cœur.

On s’aperçoit, à la lecture des articles sur le système de santé parus au cours de votre dernier mandat et durant ces derniers mois, que rien n’a changé. Vous pouvez reprendre là où vous vous êtes arrêté. Même la caisse unique fait son retour sous une version remaniée.

Partagez-vous ce constat ?

Il est vrai qu’hormis les forfaits par cas, aucune réforme significative du système de santé n’a pu être imposée ces dernières années. L’insatisfaction face à la hausse des coûts et des primes ne cesse de grandir. Il est regrettable que les responsables politiques ne prennent pas le taureau par les cornes pour mettre enfin en œuvre les réformes qui s’imposent. Ils se contentent de discussions plus ou moins productives sur les avantages et les inconvénients de la caisse unique. J’espère que ces atermoiements cesseront rapidement et que tous les acteurs se décideront enfin à développer notre système de santé.

Chez santésuisse, en revanche, les choses ont beaucoup bougé. Que faut-il faire pour « remettre l’association sur les rails », comme l’a formulé la presse ?

Les remaniements structurels et les divergences d’intérêts flagrantes des membres ont effectivement fait perdre de son influence à l’association ces dernières années. Pourtant, en leur qualité de représentants des assurés, les caisses-maladie jouent un rôle décisif dans l’aménagement futur de notre système de santé. Ils sont les seuls à pouvoir opposer un contrepoids aux revendications des fournisseurs de prestations. Les assureurs doivent ainsi se montrer unis et collaborer de manière constructive avec les fournisseurs de prestations et les institutions étatiques.

Quels sont les (trois) principaux objectifs que vous souhaiteriez atteindre pendant votre présidence ?

Le premier sera de réconcilier la branche afin de parler d’une seule voix sur les sujets décisifs. santésuisse doit redevenir l’un des principaux interlocuteurs pour les réformes du système de santé.

Quelles réformes santésuisse doit-elle initier ?

santésuisse doit agir dans quatre directions : premièrement, elle doit développer les éléments de la concurrence pour accroître l’efficacité et réduire les coûts. Les assurés ont un choix de plus en plus vaste entre les différents modèles d’assurance et les offres des assureurs-maladie. Leur responsabilité en tant que patients s’en trouve renforcée. Deuxièmement, il faut pérenniser la qualité élevée de notre système de santé. Aussi les prestations et les traitements doiventils être transparents et leur qualité pouvoir être comparée.

Troisièmement, santésuisse doit veiller à garantir l’orientation sociale de l’assurance de base. Et quatrièmement, une bonne collaboration avec tous les acteurs me semble indispensable. Ce n’est qu’ainsi que nous sortirons de l’ornière.

Et vous comptez y arriver en travaillant deux jours par semaine, comme on a pu le lire ?

Je ne vais pas devenir directeur de santésuisse ! Ma tâche consistera à diriger le conseil d’administration et à faire des propositions stratégiques. La mise en œuvre doit être assurée par les organes opérationnels.

Quelle doit être la principale qualité d’un président d’association en général et du président de santésuisse en particulier ?

On me demande sans cesse ces derniers temps pourquoi j’ai décidé d’assumer à nouveau cette responsabilité. La réponse est simple : redonner à santésuisse la place qu’elle mérite est un défi très motivant. Je suis convaincu que mon expérience et mes relations contribueront à donner raison à mon optimisme.

« Il faut veiller à ce que l’assurance de base mérite sa qualification d’assurance-maladie « sociale ».

Un nouveau directeur a-t-il été nommé et combien de temps serez-vous président ?

Une évaluation approfondie et minutieuse a lieu actuellement concernant le poste de directeur. Mon mandat de président démarrera le 1er janvier prochain. Je ne sais combien de temps j’assumerai cette fonction. Cette question ne se posera qu’une fois ma tâche accomplie et la continuité au sein de l’association consolidée. C’est pourquoi, je me concentre sur ce qui doit être fait en 2012 et non sur ce qui adviendra dans trois, quatre ou cinq ans.

Que pensez-vous de l’hétérogénéité croissante du milieu associatif qui touche non seulement santésuisse, mais aussi H+ et la FMH ?

C’est un fait, des associations importantes du système de santé ont perdu du poids sur la scène politique et leur image s’est détériorée. Cela tient, entre autres, au fait que les intérêts particuliers prédominent très souvent. Je pense qu’une collaboration constructive permettrait aux associations de se

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Photo : Walter Imhof

Christoffel Brändli revient présider santésuisse. Il remet la main à la pâte pour initier de nouvelles réformes.

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démarquer et de contribuer de manière décisive à l’amélioration et au renforcement de notre système de santé, dans l’intérêt notamment des nos compatriotes malades qui doivent être au cœur de nos préoccupations.

informations importantes pour la prise de décision. En ce sens, un lobbyiste qui se voit comme un prestataire de services tirera son épingle du jeu, tandis qu’un lobbyiste qui entend imposer son point de vue à un parlementaire est voué à l’échec.

Que souhaitez-vous pour les membres de santésuisse ?

Je souhaite bien sûr une collaboration positive et constructive au sein de l’association. Mais ce qui est encore plus important pour assurer notre succès, c’est que nos membres – autrement dit les assureurs-maladie – fassent du bon travail au contact des assurés. Ils seront en définitive jugés sur cet aspect-là.

« Une bonne image se base sur de bonnes prestations. » Comment imaginez-vous la politique de la santé suisse dans deux ou trois ans ?

J’espère que tous les problèmes liés au lancement des SwissDRG seront réglés d’ici là et que le tarif TARMED répondra aux nouvelles exigences. Concernant les coûts, des éléments de concurrence supplémentaires permettraient de les stabiliser. Je serais aussi ravi de voir progresser le financement moniste dans notre système de santé. Pour faire évoluer les choses dans le bon sens, il ne faut pas introduire des réglementations supplémentaires, mais accorder à tous les acteurs du système de santé une plus grande marge de manœuvre. C’est la condition sine qua non pour innover dans notre système de santé, actuellement assujetti à un véritable carcan législatif.

La mauvaise image de la branche est un sujet récurrent.

Qu’en pensez-vous ?

Les assureurs ont le mauvais rôle, ils doivent encaisser auprès des patients les primes qui serviront à payer les factures des « gentils » fournisseurs de prestations. Bien qu’ils accomplissent leurs tâches en occasionnant peu de frais, il leur est difficile de se faire apprécier. Les divergences portées sur la place publique leur causent également du tort. Leur image ne s’améliorera que s’ils fournissent de bonnes prestations.

Il serait bon de réfléchir à la manière d’y parvenir.

Les partis de gauche pointent du doigt le puissant lobby des assureurs-maladie au sein du Palais fédéral. Vous même avez eu le surnom de « Monsieur Assurancemaladie ». Que pensez-vous des lobbies en général et de celui de l’assurance-maladie en particulier ?

Pourquoi les assureurs-maladie croient-ils qu’il existe un « Röstigraben » ?

Les mentalités en Romandie et en Suisse alémanique sont très différentes, ce qui se ressent également dans le système de santé. Ce qui frappe, c’est le mode de consommation différent qui entraîne des coûts et donc des primes plus élevées en Romandie. Les responsables politiques – sans doute pour des questions de popularité – ne sont pas prêts à intervenir de manière ferme et décisive. La hausse des primes incite les assurés à réclamer plus de solutions étatiques et de réglementations. Ce qui est intéressant, c’est que les médias se font presque aveuglément l’écho de ces revendications au lieu de s’intéresser aux causes de la situation actuelle. Il est donc important de développer également en Suisse romande des systèmes d’incitation qui baissent les coûts et ­récompensent la responsabilité individuelle.

A quoi ressemble le système de santé « idéal » ?

Il devrait être un peu plus libéral qu’actuellement et renforcer le libre choix de tous les acteurs concernés. La qualité doit conserver au minimum le niveau actuel. Concernant le financement, il faut veiller à ce que l’assurance de base mérite sa qualification « d’assurance-maladie sociale ». Les problèmes doivent être traités et résolus de manière constructive entre les participants.

Interview : silvia schütz

Christoffel Brändli a déjà présidé santésuisse de 2000 à 2008.

Il a quitté son poste de Conseiller aux Etats (UDC /Grisons) fin 2011 et reprendra la présidence de santésuisse dès le 1er janvier 2012. Les membres de santésuisse l’ont ratifié lors de l’assemblée générale extraordinaire du 14 décembre 2011 à Berne.

Durant son premier mandat, il a supervisé la fusion des fédérations décentralisées en une association faîtière nationale performante et a participé à la notoriété de santésuisse. En parallèle, il a contribué de manière prépondérante à la politique de la santé suisse en sa qualité de Conseiller aux Etats grison.

Il existe en effet de nombreux lobbyistes au Palais fédéral, et ce, dans tous les domaines. Beaucoup nuisent plus qu’ils ne sont utiles. Nos parlementaires se laissent volontiers informer, mais ils sont tout à fait capables de se faire leur propre opinion. L’action des lobbies doit être de communiquer des

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De la perception à la réalité : l’image imprécise et caricaturale des assureurs-maladie

Le manque de connaissance ternit l’image des assureurs-maladie Le public a une image assez floue des assureursmaladie : modernité, crédibilité, opacité et bureaucratie étant les termes les plus souvent employés pour les qualifier. En cause, principalement, le manque de connaissance et l’image véhiculée par les medias. Que faire pour améliorer cette image ?

L’image est traditionnellement définie comme l’ensemble des représentations affectives et rationnelles qu’une personne ou un groupe de personnes se font d’une marque, d’une entreprise ou d’un produit. Jean-Jacques Lambin, professeur émérite à l’Université de Louvain, dégage trois niveaux : « l’image perçue », c’est-à-dire la manière dont le public visé voit et perçoit la marque ; « l’image vraie » ou la réalité de la marque avec ses forces et ses faiblesses, telle qu’elle est connue et ressentie par l’entreprise ; et enfin « l’image voulue », soit la manière dont l’entreprise souhaite être perçue par le public cible et qui résulte d’une décision de positionnement.1 La difficulté pour les assureurs est que l’image perçue est loin de coïncider avec l’image vraie et l’image voulue.

Quelle est « l’image perçue » des assureurs ?

L’image des assureurs-maladie reste stable d’année en année comme le révèlent les résultats du sondage santé. Si les assureurs sont considérés comme plutôt modernes, crédibles, sympathiques et tournés vers les clients, leurs activités sont en revanche jugées opaques et bureaucratiques.

Les entretiens réalisés en 2003 avec des groupes cibles pour élaborer le questionnaire du sondage santé ont indiqué plusieurs points intéressants : les personnes en bonne santé, qui n’ont de contact avec leur assurance-maladie qu’au moment de payer les primes mensuelles, ont une vision tout aussi superficielle et ambivalente. Elles apprécient le sentiment de sécurité et le vaste catalogue des prestations des assureurs-maladie, mais se montrent plus critiques visà-vis de la hausse constante des primes et du manque de transparence. Il est aussi souvent mal perçu que les caisses soient soumises aux lois du marché. Certes, les assurés aiment pouvoir choisir librement entre différentes caissesmaladie, ils désapprouvent toutefois les activités publicitaires destinées à les attirer. De même, les Romands sont plus virulents que les Suisses allemands. Est-ce seulement dû à une différence culturelle ? Et de manière générale, comment expliquer cette image duelle ?

Le pouvoir des émotions

L’image perçue se forme d’éléments subjectifs et objectifs, rationnels et émotionnels, fondés notamment sur le vécu de l’individu. Concernant le monde de l’assurance par exemple, l’image perçue est influencée par les rapports directs qu’entretiennent les assurés avec leur caisse-maladie.

En cas de mauvaise expérience, l’assuré garde une image négative qu’il étend ensuite à toute la branche. Les émotions négatives sont plus fortes que les émotions positives, elles restent mieux ancrées dans le souvenir.2 Des facteurs conjoncturels comme la crise jouent aussi sur l’affect des personnes qui ont alors besoin de réconfort, d’écoute, de stabilité et de simplicité. Une assurance-maladie ne doit donc pas nécessairement faire rêver, mais rassurer, proposer des prestations de service et de conseil de qualité.

Une deuxième vague d’entretiens menés en 2006 avaient ainsi révélé que le service clientèle avait plus d’importance que le montant de la prime. En de telles circonstances, la confiance, la simplicité et la continuité sont d’autres atouts imparables. Les assurés avouent ainsi généralement choisir leur caisse pour deux raisons : leurs parents y étaient affiliés ou ils s’y sont affiliés eux-mêmes lors du premier emploi ou des études, etc. D’autres facteurs entrent ensuite en jeux : la souplesse, la compétence et l’efficacité. La relation assurés/assureurs basée sur des fondements raisonnés et raisonnables s’apparente plus à un mariage de raison qu’à une passion dévorante. Mais cette union peut se voir troublée ou au contraire encouragée par les medias et la publicité.

L’effet simpliste et rassurant du bouc émissaire

Le marketing et les medias ont bien compris que « nous glissons depuis quelques années d’une société de l’intellect vers une société de l’émotion, de l’affect, du spectacle »3.

Faire rire, surprendre, choquer, faire rêver sont souvent la clé du succès. Il s’agit là d’attirer l’attention, d’entraîner une implication ou une réaction afin de mieux émerger.

Les émotions sous-tendent les désirs des individus : elles renvoient aux besoins fondamentaux et se traduisent en termes de ressenti et de besoin d’expression de soi (compétence, assurance, sympathie, proximité, intelligence, supériorité, différence...). Encore faut-il savoir quelles émotions susciter ? Les medias, notamment romands, ont ainsi recours à un instrument efficace, vieux comme le monde, rassurant parce que simpliste : le bouc émissaire. Il est ainsi sans cesse question de la colère des assurés contre la hausse des primes. Mais au lieu d’expliquer et de répéter que les primes reflètent les coûts et que les causes sont multiples (médicaments coûteux, volumes et prix des prestations qui s’envolent etc.), les medias simplifient l’équation au maximum : l’assureur = responsable. Il est en effet plus aisé d’identifier un coupable unique que de dire que la responsabilité de chacun est engagée. Les détracteurs sont aussi suffisamment habiles pour user d’argu-

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Photo: Walter Imhof

Le sociologue Franz Neff : le domaine de l’assurance-maladie, méconnu, doit braver des préjugés tenaces, comme la surestimation constante des frais administratifs.

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Le sondage santé permet aux assureurs-maladie de connaître l’opinion de la population au sujet de la branche.

Outre les questions de fond, l’image des différents acteurs joue en effet un rôle déterminant dans l’évaluation des questions politiques. Réalisé chaque année (depuis 2003), le sondage santé est une enquête téléphonique effectuée auprès d’un échantillon représentatif de la population (environ 1200 personnes dans toute la Suisse). Le sociologue Franz Neff analyse les résultats du sondage qui sont présentés lors d’une conférence de presse.

ments émotionnels ayant un impact direct sur l’opinion et atténuant la portée des propos rationnels des assureurs : certes, tout le monde veut un système de santé accessible à tous, avec une qualité performante, mais comment le financer de manière durable pour que ce droit ne devienne pas plus tard un privilège réservé à une élite sociale ?

Le miroir déformant de la méconnaissance

L’écho des medias a d’autant plus d’incidence que le système de santé et d’assurance est méconnu, comme le soulignent les différentes éditons du sondage santé. Le manque de connaissance altère souvent la vérité. Les frais administratifs en sont un parfait exemple. Les assurés ne sachant ce qu’ils recouvrent ont tendance à les surestimer. Même les personnes bien informées les évaluent à 20 %, soit quatre fois plus que ce qu’ils sont en réalité. La moitié des sondés pensent même qu’ils atteignent plus de 30 %, alors qu’ils plafonnent depuis plusieurs années autour de 5 %.

Qu’est-ce qui expliquent de tels résultats ? Plusieurs hypothèses pourraient être émises : soit les assurés ignorent ou ont des idées fausses sur la composition des frais administratifs des assureurs-maladie dans l’assurance de base : en clair, ils ne savent pas ce que les caisses-maladie font concrètement ; soit les assurés ne raisonnent pas de manière logique, sinon ils réaliseraient que les caisses-maladie n’appliquent pas 1800 francs de frais administratifs (30 %) sur une facture d’hôpital de 6000 francs ; soit les assurés ont du mal à appréhender les importantes sommes d’argent qui sont en jeu, soit les 21 milliards de francs payés par les assurés aux fournisseurs de prestations par l’intermédiaire des caisses et les frais administratifs d’environ 1 milliard de francs. L’équation automatique « cher = compliqué » trouble leur vision des choses ; soit certaines activités des assureurs-maladie visibles de l’extérieur sont ju-

gées trop chères et superflues. Ainsi à la question dans quels domaines les caisses-maladie pourraient économiser sans pénaliser les assurés, 23 % des sondés répondent les frais administratifs et comptables et 16 % les dépenses de publicité.

Comment améliorer cette image ?

Que peuvent faire les assureurs-maladie pour que leur image soit plus en accord avec la réalité ? Une première clé est d’entretenir de bonnes relations avec les clients en continuant d’offrir des prestations de qualité, efficace et efficiente. Le sondage santé confirme ce point indirectement. La satisfaction à l’égard de leur caisse-maladie est de loin la raison (65 %) qui incite les assurés à ne pas changer d’assurance. Seuls 20 % des sondés quittent leur caisse en raison d’écarts de primes. Ensuite, 87 % des sondés attendent de l’assurance-maladie qu’elle examine à la loupe les factures de médecins et des hôpitaux. 50 % des sondés seraient prêts à suivre les recommandations de leur assureur-maladie pour le choix des fournisseurs de prestations.

C’est une preuve de confiance remarquable. Concernant les frais administratifs, il faudrait indiquer aux assurés à chaque occasion – sur les factures de primes ou les décomptes de prestations etc. – quelle part de la somme est versée aux fournisseurs de prestations et quelle part est destinée aux frais administratifs. Il faudrait aussi communiquer clairement ce qui est pris en charge par l’assurance complémentaire et par l’assurance de base, y compris en matière de frais des assureurs. Les assureurs-maladie devraient par ailleurs rendre leurs activités – et les avantages qui en découlent pour les assurés – plus transparentes dans le cadre de relations individuelles avec ces derniers. L’appréciation mutuelle s’en trouverait renforcée et les assurés comprendraient que ce « mariage de raison » avec leur caisse-maladie est sans aucun doute plus enviable qu’une « union forcée » avec la caisse unique. maud hilaire schenker

Jean-Jacques Lambin, Marketing stratégique et opérationnel, Du marketing à l’orientation de marché, Dunod, 2008 2 Bernhard Haas, Bettina Troschke: Beschwerdemanagement, dans Beschwerden Verkaufserfolge machen, 2007, éditions Gabal, Offenburg, p 104.

3 Propos de Jacques Séguéla lors d’une émission de radio pour présenter son ouvrage Génération Q.E., en 2009.

1

12 | Sous la loupe 6/11

POURCENTAGE DES SONDES

image des assureurs-maladie 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

PLUTOT MODERNES

L’image des assureurs-maladies reste stable d’année en année.

2003

2004

PLUTOT FLEXIBLES

2005

PLUTOT CREDIBLES

2006

2007

PLUTOT TRANSPARENTS 2008

2009

PLUTOT SYMPATHIQUES 2010

PLUTOT CONVIVIAUX ENVERS LES CLIENTS

2011

ANNEE

indice de confiance des diverses branches ASSURANCES-ACCIDENTS

21%

AUTRES ASSURANCES

15%

CAISSES-MALADIE

14%

CAISSES DE PENSION

14%

59% 49%

INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE

7%

MEDIAS

4%

41% 32%

3% / 3% / 1%

22%

4% / 1% / 0% 4% / 5% / 0%

39%

9%

3% / 1%

34%

13%

1% / 1%

42%

30%

2% / 6% / 0%

17%

27%

41%

10%

BANQUES

12%

62%

8%

TELECOMMUNICATIONS

Les assureursmaladie suscitent la confiance du public, beaucoup plus que les banques, l’industrie pharmaceutique et les médias.

59%

16%

47%

17%

3% / 0% 1% / 0%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% TRES DIGNES DE CONFIANCE

PLUTOT DIGNES DE CONFIANCE

PLUTOT PAS DIGNES DE CONFIANCE

ABSOLUMENT PAS DIGNES DE CONFIANCE

JE NE SAIS PAS

PAS DE REPONSE

90%

PAS DE BENEFICE

80%

OBLIGATION DE CONTRACTER

70%

TOUTES LES CAISSES-MALADIE OFFRENT LES MÊMES PRESTATIONS

60% 50%

CHANGEMENT CHAQUE ANNÉE

40%

TRAITEMENTS MEDICAUX POUR TOUTE LA SUISSE (FAUX)

30% 20% 10% 0%

Le système de santé reste méconnu.

C’est une constance.

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

ANNEE

13 | Sous la loupe 6/11

Source : sondage santé 2011

POURCENTAGE DES SONDES

connaissance du milieu de l’assurance-maladie

Glossaire Assurance de base

Depuis 1996, l’assurance de base est obligatoire pour toute personne domiciliée en Suisse. Les prestations de l’assurance de base sont précisément définies dans la loi fédérale sur l’assurance maladie (LAMal). Ce sont les mêmes quelle que soit la caisse maladie. Les caisses maladie sont obligées d’admettre dans l’assurance de base toute personne qui désire s’affilier. L’assurance de base couvre les risques « maladie », « maternité » et « accident ». Les accidents ne sont couverts que s’ils ne sont pas pris en charge par une autre assuranceaccidents obligatoire ou privée.

Caisses-maladie

Les caisses-maladie sont des personnes juridiques de droit privé ou public sans but lucratif qui gèrent principalement l’assurance maladie sociale et qui sont reconnues par le Département fédéral de l’Intérieur. Les caisses-maladies ont le droit de pratiquer en plus de l’assurance-maladie sociale des assurances complémentaires. Elles peuvent également pratiquer d’autres branches d’assurance, aux conditions fixées par le Conseil fédéral (art. 12 LAMal). 81 assureurs-maladie sont actuellement admis par le DFI. Compensation des risques

Les structures de l’effectif des assurés varient beaucoup d’un assureur à l’autre, ce qui génère des différences au niveau des coûts des soins et des primes. La compensation des risques a pour but de gommer ces différences.

Selon l’art. 105 al. 1 LAMal, les assureurs dont les effectifs de femmes et de personnes âgées assurées sont inférieurs à la moyenne de l’ensemble des assureurs doivent verser une contribution à l’Institution commune LAMal en faveur des assureurs dont les effectifs de femmes et de personnes âgées assurées dépassent cette moyenne. Cette contribution est destinée à compenser entièrement les différences moyennes des frais entre les groupes de risques déterminants. La compensation des risques en vigueur tient uniquement compte de l’âge et du sexe. Le séjour de plus de trois jours dans un hôpital ou dans un EMS l’année précédente sera inclus dans la compensation des risques en janvier 2012. Le risque de maladie deviendra ainsi un critère supplémentaire de compensation. Le Conseil fédéral a récemment proposé de com-

pléter encore à moyen terme la compensation des risques par un facteur qui tienne compte des besoins en médicaments des patients.

Coûts de la santé

Les coûts de la santé comprennent les soins hospitaliers (ambulatoires et stationnaires), les soins à domicile, les EMS, les médecins, les médicaments, les physiothérapeutes, les moyens et appareils, les laboratoires et les frais administratifs des assureurs (voir p 16). En 2009, les coûts totaux de la santé s’élevaient à 60 984 millions de francs. Les assurances sociales ont payé 24 891 millions de francs (soit 40,8 %), les ménages privés 18 307 millions de francs (30 %) et l’Etat 11 813 millions de CHF (19,4 %). Les hôpitaux sont le secteur qui génère le plus de dépenses (35,6 %). Les frais administratifs des assureurs ne représentent que 5 %.

Franchise

Lorsque les assurés ont des frais médicaux (médecin, hôpital, médicaments), ils doivent eux-mêmes prendre en charge les premières dépenses. Cette première participation aux frais s’appelle la franchise. C’est seulement lorsque leurs frais médicaux dépassent la franchise convenue que la caisse maladie commence à s’associer aux frais (déduction faite de la quote-part de l’assuré). La franchise n’est à payer qu’une fois par année civile.

Les soins médicaux impliqués par une grossesse ne tombent pas sous le coup de la franchise (sauf en cas de complications). C’est aussi le cas pour les soins nécessaires suite aux accidents (accidents non professionnels compris), si l’employé est entièrement assuré contre les accidents par l’employeur (assuré LAA).

La franchise est de 300 CHF minimum pour les adultes. L’assuré peut volontairement augmenter sa franchise annuelle (de 500 CHF à 2500 CHF) et ainsi profiter de rabais sur sa prime.

Modèles d’assurance alternatifs

Les modèles d’assurance alternatifs – par exemple modèle HMO, modèle du médecin de famille, modèle Telmed – permettent à l’assuré de bénéficier d’un rabais sur ses primes (entre 5 % et 25 %) par rapport à l’assurance de base standard. Les modèles les plus courants reposent sur un choix

14 | Sous la loupe 6/11

Photo: Prisma

limité du fournisseur de prestations et sur le principe du gatekeeper. Autrement dit, l’assuré doit toujours consulter en priorité un même médecin référent (HMO, médecin de famille, centre de télémédecine), chargé du suivi et de la coordination des soins. L’assuré bénéfice de toutes les prestations obligatoires.

Quote-part

La quote-part est le montant des dépenses de santé (médecin, hôpital et médicaments) que l’assuré doit payer de sa poche. Dès que les dépenses de santé ont atteint le montant de la franchise, l’assuré paie de sa poche une quotepart de 10 % pour un montant maximum de 700 francs/ an.

Les médicaments répondent à des quote-parts différenciées (voir infosantésuisse 4/2011 p 26). La quote-part est fixée à 350 francs maximum par enfant. Si plus que deux enfants d’une même famille sont assurés auprès de la même caisse maladie, la quote-part est limitée à 700 CHF/ an au total pour tous les enfants.

Aucune franchise ou quote-part ne sont à payer dans le cadre d’une maternité se déroulant « normalement ». L’assurance accident LAA n’impose aucune franchise ou quotepart à l’assuré.

Prime

La prime est la contre-prestation du preneur d’assurance pour l’octroi de la protection d’assurance par l’assureur. Sur la base de différences de coûts, des échelonnements cantonaux et régionaux de primes peuvent être calculés. Pour les assurés jusqu’à l’âge de 18 ans révolus (enfants), l’assureur doit fixer une prime inférieure. Les assureurs peuvent faire de même pour leurs assurés qui n’ont pas encore atteint l’âge de 25 ans révolus. Les primes sont perçues séparément pour chaque genre d’assurance, et généralement par tranches mensuelles.

tuariel, à 25 % du volume des primes, selon la statistique de l’OFSP. Réduction des primes

Les assurés dont le revenu annuel imposable ne dépasse pas un certain plafond (variant selon les cantons et la situation familiale) peuvent bénéficier d’une réduction de leurs primes d’assurance maladie qui, à compter du 1er janvier 2012, sera toujours directement versée à l’assureur-maladie.

Réserves

Pour garantir leur solvabilité à long terme, les assureurs constituent des réserves suffisantes conformément à l’article 60 LAMal. Dans son article 78, l’ordonnance OAMal, définit, quant à elle, les taux minimum des réserves légales : « Les assureurs doivent assurer l’équilibre des charges et des produits pour une période de financement de deux ans. Ils doivent en outre disposer en tout temps d’une réserve de sécurité (al. 1). » L’existence de réserves est importante notamment lorsque la branche est confrontée à des risques imprévus. Il existe des risques potentiels entrepreneuriaux (variation des effectifs, évaluation erronée du budget, effondrement des valeurs boursières, etc.) et des risques spécifiques à la branche (épidémie, pandémie, nombre inhabituel de cas graves, détérioration de la qualité de l’effectif d’assurés, etc.). Si de tels risques entraînent d’importantes fluctuations des résultats, des réserves suffisantes permettent de compenser le montant insuffisant des primes.

A compter du 1er janvier 2012, les réserves seront calculées selon les risques et non selon le nombre d’assurés.

Tiers garant

La personne assurée paie directement au fournisseur de prestations ses honoraires. L’assureur (tiers) rembourse les frais à l’assuré en tenant compte de la participation éventuelle.

Provisions

Les provisions sont des réserves pour des maladies déjà survenues, autrement dit pour des engagements déjà existants, qui ne sont pas encore tenus au moment de la remise des comptes. Les provisions couvrent généralement les prestations pour environ 3 mois et s’élèvent, selon le risque ac-

Tiers payant

L’assureur (tiers) paie directement au fournisseur de prestations ses honoraires. L’assuré reçoit une copie de la facture et verse à l’assureur la participation éventuelle.

15 | Sous la loupe 6/11

Graphique

Les frais administratifs des assureurs-maladie : une légende urbaine Les frais administratifs des assureurs-maladie ont mauvaise presse. Ils sont régulièrement surestimés. En moyenne, les sondés évaluent la part des tâches administratives et de la publicité à 30,6 % des dépenses, alors qu’ils s’élèvent en réalité à quelque 5 %. Levons le voile sur un mythe populaire né de l’ignorance et du travail de sape de certains médias et groupes politiques.

des dépenses totales1. En 2009, ils étaient de 342 Fr./an et par assuré contre 158 Fr./an et par assuré pour les assureursmaladie. De même, les coûts administratifs de la SUVA ont augmenté de 29 % entre 1999 et 2009, alors que ceux de l’assurance-maladie ont augmenté de 19 % entre 1996 et 2010.

L’exemple de la Suva démontre que les caisses exerçant un monopole ne travaillent pas de manière plus économique.

Et la caisse unique dans tout ça ?

La population méconnaît le système de santé suisse et notamment les tâches de l’assureur-maladie, c’est ce que révèlent les différentes éditions du sondage santé. A cela rien d’étonnant, assertions erronées et fallacieuses sont relayées par les médias et nourries par des groupes politiques, désireux de noircir le portrait des assureurs-maladie. Le but est de laisser germer l’idée d’une éventuelle caisse unique.

Par rapport au système actuel, la caisse unique ne permettra pas de réaliser des économies au niveau des frais administratifs. Avec la caisse unique, le contrôle des factures et des coûts ainsi que les négociations tarifaires continueront d’exister, du moins faut-il l’espérer. N’oublions pas que le contrôle des factures réalisé par les assureurs permet à lui seul d’économiser 1 milliard de francs par an. En outre, les changements de caisse sont déjà compris dans les frais administratifs et représentent une part mineure. En 2007, 2 à 3 % des assurés ont changé de caisses selon comparis.ch. En 2009, ils étaient 15 %, pourtant les frais administratifs sont restés à peu près constants. De plus, selon l’étude de l’OMS et de l’OCDE sur le système de santé suisse (octobre 2011), le changement de système serait coûteux sans que les assurés n’en tirent un quelconque avantage.

Les frais administratifs, c’est quoi au juste ?

Les frais administratifs auxquels participent les assurés en versant leurs primes servent à couvrir les dépenses liées aux négociations tarifaires avec les hôpitaux et les médecins, aux contrôles des coûts et des factures. Ils servent aussi à couvrir les dépenses liées à la publicité, au sponsoring et aux changements de caisse-maladie. Les frais administratifs des assureurs-maladie s’élèvent au niveau très acceptable de 5 % des dépenses totales de l’assurance-maladie. Ce pourcentage est en baisse depuis 1996 où il atteignait 8,2 %.

maud hilaire schenker OFSP, Statistique de poche de l’assurance-maladie et accidents (édition 2010)

1

Les frais administratifs nettement plus bas que ceux de la Suva

En 2009, les frais administratifs de l’assurance-accidents (SUVA et assureurs-accidents privés) représentaient 11 %

35%

32%

33%

32% 33%

30% 26%

28%

26%

25%

31%

26%

20% 15% 10% 5,8%

5,7%

5,5%

2003

2004

2005

5,8%

5,6%

5,8%

5,7%

5% 0%

Du mythe à la réalité, la différence est grande.

ESTIMATION MOYENNE

2006

2007

2008

REALITE

16 | Sous la loupe 6/11

2009

2010

2011

Source : sondage santé 2011

EVOLUTION PARALLELE DES FRAIS ADMINISTRATIFS REELS ET DE LEUR SURESTIMATION PAR LES PERSONNES INTERROGEES

EIS, évaluer l’impact sur la santé d’un projet politique

Pour une approche globale, équitable et sociale des projets politiques Le 21 octobre 2011, se tenait à l’hôpital de l’Ile à Berne le 8e congrès suisse d’économie et de sciences de la santé. Son thème : les Health Impact Assessments (HIA). Cet objet non-identifié désigne une évaluation des effets possibles d’une action spécifique sur la santé de la population1. Si les HIA sont fréquemment utilisés en Europe, ils n’en sont qu’à leurs balbutiements en Suisse.

Les Health Impact Assessments (HIA) aussi appelés en français évaluations de l’impact sur la santé (EIS) sont une combinaison de procédures, méthodes et outils qui déterminent l’impact d’une politique, d’un programme ou d’un projet sur la santé de la population et la distribution de ces effets au sein de cette population.2 Les EIS interviennent dans l’élaboration de projets aussi divers et variés que la mise en place d’une loi anti-tabac, la création d’un centre commercial ou l’amélioration des transports publics. Elles tendent à minimiser les éventuels effets négatifs tout en optimisant les ressources engagées. Les EIS nourrissent les délibérations politiques et responsabilisent les acteurs impliqués. Revêtant différents visages, elles peuvent être prospectives, contemporaines ou rétrospectives selon leur période de réalisation avant, pendant ou après l’implémentation de la décision.

Elles peuvent être rapides, intermédiaires ou complètes selon leur étendue (superficielle ou très détaillée) et les ressources déployées pour les réaliser.

Quels sont les principes de l’EIS ?

L’EIS n’est pas une science au sens strict, bien qu’elle tende à se baser le plus largement possible sur des données probantes. Elle recourt à différents outils issus des disciplines médicales (épidémiologie), sociales, économiques et environnementales.

Multidisciplinaire, multisectorielle, soucieuse d’équité et de justice sociale, l’EIS s’inscrit dans une approche globale, durable et préventive de la prise de décision. L’EIS part du principe que

l’état de santé des individus est déterminé non seulement par les comportements individuels et le système sanitaire, mais aussi par des interactions complexes entre les facteurs sociaux (éducation, lien social, etc.), économiques (emploi, revenu, etc.) et environnementaux (qualité de l’air, de l’eau, bruit, etc.). Les évaluations s’appuient sur des éléments quantitatifs et qualitatifs. Idéalement, elles devraient en effet identifier l’impact sur la santé, trouver sa cause, mesurer son amplitude sur la population et enfin le monétiser – ce dernier point est particulièrement difficile à établir.3

EIS menée à Genève en 2005 sur le tabagisme passif dans les établissements publics

Les EIS existent-elles en Suisse ?

Impacts physiologiques : • la fumée est un facteur de risque clairement établi pour le développement du cancer du poumon, des maladies coronariennes et de l’infarctus. Elle est susceptible d’augmenter aussi le risque de maladies respiratoires.

En Suisse, les EIS sont essentiellement utilisées dans les cantons latins : Genève, Jura, Tessin, où elles ont notamment été réalisées pour évaluer les impacts du tabagisme passif dans les établissements publics (voir encadré).

En 2005, une plateforme pour les EIS était créée, devenue en juin 2011 une association à but non-lucratif, qui se charge de diffuser le savoir-faire.4 Les EIS apportent aussi leur contribution aux Health Technology Assessments (HTA), évaluations médicoéconomiques des technologies médicales, aux Health Needs Assessments (HNA) qui estiment les besoins sanitaires et aux Health System Performance Assessments (HSPA) qui examinent l’efficience des systèmes de santé. Tous ces outils œuvrent pour un système de santé performant, efficient, accessible à tous et durable financièrement. maud hilaire schenker

Scott-Samuel, Heath Impact Assessment – theory into practice. J. Epidemiol Community Health, 52, 704-705, 1998.

2 OMS, Health Impact Assessment, Main concepts and suggested approach, Gothenburg consensus paper, Décembre 1999, Bruxelles 3 8e congrès suisse sur l’économie de la santé et les sciences médicales, 21 octobre 2011, Berne.

4 www.impactsante.ch 5 Evaluation d’impact sur la santé, Tabagisme passif, ménée par Equiterre et le Département de l’Action sociale et de la santé de Genève (2005), disponible sous www.impactsanté.ch 1

Son but était d’estimer les impacts sur la santé d’une éventuelle interdiction de fumer dans les établissements publics. Voici les résultats : Impacts des politiques publiques : • les politiques de bannissement s’avèrent plus efficaces que les politiques de limitation de la fumée ; • l’aménagement des espaces inté­ rieurs est peu efficace et coûteux ; • l’efficacité dépend de la capacité à formuler une loi en termes clairs.

Impacts économiques sur les établissements : • sur les 97 études analysées, plus des 2/3 concluent à un impact positif ou nul de l’introduction de politiques de bannissement de la fumée sur les revenus des établissements publics.

Impact économique sur la santé : • à Genève, on estime le montant des coûts directs et indirects sur la santé imputables au tabagisme passif sur le lieu de travail supérieur à 5.7 millions de Fr. /an.

Impacts sociaux : • la clientèle est majoritairement favorable à l’introduction de mesures limitatives ; • les propriétaires d’établissement sont majoritairement défavorables ; • le personnel est très majoritairement favorable.

• A Genève, a été aussi soulevée la question du bruit que pourrait occasionner la concentration de fumeurs à l’extérieur des établissements.5

17 | Domaine de la santé 6/11

A lire. Freitod, der 13. (Le 13e suicide) : le nouveau roman policier de Peter Hänni

Un livre à mettre impérativement sous le sapin Vous pensez que dans un roman policier écrit par un médecin, seule la mort paraît authentique. Eh bien, détrompez-vous. Avec son troisième roman Freitod, der 13., le médecin nous gratifie d’un livre captivant.

Marco Zuber est appelé en tant que médecin de garde dans un appartement à Berne où il ne peut que constater le décès de son occupant. La voisine lui apprend que le défunt souffrait d’un cancer en phase terminale. Le médecin conclut que l’homme est décédé des suites de sa maladie. Lorsque l’assureur-vie se renseigne sur d’autres causes éventuelles, le médecin doit reconnaître qu’il a peut-être établi le certificat de décès trop vite. Zuber découvre sur Google qu’en Allemagne, tous les ans, 1200 crimes relevant du droit pénal ne sont pas identifiés comme tels et sont qualifiés à tort de « mort naturelle ».

En dépit des résistances et d’une pluie diluvienne, le médecin fait exhumer et examiner le corps. Il se trouve tout à coup au cœur d’une sombre intrigue où l’escroquerie à l’assurance et l’accompagnement au suicide forment une sorte d’alliance impure. Peter Hänni n’aborde

pas des thèmes légers, tout au contraire.

Il réussit pourtant à présenter de manière réaliste et sensible, avec tact et habileté, la mort volontaire, l’aide au suicide et tout ce qui touche au domaine des assurances-vie.

Il décrit les trous aux chaussettes des protagonistes avec autant de minutie et d’allant que les problèmes de calvitie et d’implantation de cheveux du héros principal, Marco Zuber, ou l’adieu douloureux à un être cher. Propos sérieux et scènes amusantes alternent dans ce roman riche en rebondissements. La lecture de ce livre passionnant – un vrai délice – relègue les bougies de Noël au second plan.

3 questions à Peter Hänni

Le premier roman de Hänni (1958) Rosas Blut (Le sang de Rosa) n’a été publié qu’en 2008. L’auteur a d’abord été absorbé par sa formation, puis par les années d’apprentissage et de voyage, la création de son cabinet médical et la fondation de sa famille. C’est seulement après un tel parcours que Peter Hänni a trouvé le temps nécessaire pour assouvir sa soif d’écrire. Il est né à Berne en 1958, il a été garçon de café, aideboucher, ouvrier du bâtiment et chauffeur de taxi avant de suivre quelques semestres à la Faculté de droit de l’Université de Berne pour enfin se consacrer à ses études de médecine.

Vous êtes médecin-conseil auprès de la Fédération suisse pour tâches communes des assureurs-maladie (SVK). Dans ce travail, qu’est-ce qui vous a pousse à écrire un roman policier ?

Je ne dirais pas que mes activités à la SVK m’ont incité à écrire un roman policier. En revanche, en tant que médecinconseil, il faut parfois agir comme un détective, lorsqu’il faut par exemple évaluer l’incapacité de travail ou vérifier que les différentes informations médicales, évaluations ou traitements sont compatibles avec les prescriptions légales.

Peter Hänni est médecin, spécialisé en oto-rhino-laryngologie et chirurgie faciale et de la gorge. Il a un cabinet médical à Soleure et est le médecinconseil de la Fédération suisse pour tâches communes des assureursmaladie (SVK). Troisième du genre, son nouveau roman policier Freitod, der 13. (Le 13e suicide), est paru en 2011 aux Editions Cosmos.

La SVK s’occupe de thèmes tels que l’irradiation par faisceau de protons, les transplantations d’organes et de cellules souches. Le lecteur amateur de romans policiers les associe immédiatement à un « commerce illégal » et à des structures mafieuses.

Effectivement, les transplantations d’organes et leur commerce sont un thème récurrent des histoires criminelles traitant, le plus souvent, de l’origine (illégale) des organes. Toutefois, la SVK s’occupe plutôt de savoir quelles conditions (médicales) un patient doit remplir pour se voir attribuer ou refuser un organe ou des cellules souches. Selon les circonstances, cette question peut revêtir un caractère assez explosif. Il est question de vie ou de mort et de beaucoup d’argent, soit les ingrédients d’un roman policier.

Si vous écriviez un roman policier dont l’intrigue se joue dans le milieu des caisses-maladie, quel serait le texte de présentation du livre ?

C’est une question assez difficile. On ne peut écrire l’accroche d’un livre qu’une fois la rédaction de l’ouvrage terminée.

Et la plupart du temps, ce n’est pas l’auteur qui l’écrit, mais l’éditeur, si bien que je crois pouvoir me dispenser de répondre à cette question… silvia schütz

18 | Domaine de la santé 6/11

Photo: Walter Imhof

Lumière sur Peter Hänni, médecin et auteur de romans policiers à succès : l’assurance-maladie sera-t-elle la source d’inspiration de son prochain roman ?

19 | Domaine de la santé 6/11

DRG : les meilleurs spécialistes partagent leur expérience Les SwissDRG sont maintenant une réalité.

Un mois après leur lancement, les meilleurs spécialistes se rencontreront pour partager leur expérience lors du premier forum DRG Suisse-Allemagne. Des personnalités de renom suisses et allemandes répondront à des questions pratiques. Les intervenants travaillent dans le milieu hospitalier, médical et dans le

domaine de l’assurance maladie. Outre les discours d’ouverture et les podiums, quinze séminaires sont prévus. Le forum se déroulera à l’Hôtel Ambassador à Berne. Inscription en ligne sous www.medicongress.ch.

La manifestation sera traduite simultanément en français, si 50 francophones participent au forum.

Nouvelles du monde

Le premier forum DRG Suisse-Allemagne aura lieu les 2 et 3 février 2012

La crise affecte la santé des Grecs Selon un rapport publié dans The Lancet, rédigé par l’Université de Cambridge et la London School of Economics (LSE), en Grèce, le nombre d’admissions dans les hôpitaux publics a augmenté de 24 % entre 2009 et 2010, et en 2011, il a encore connu une hausse de 8 % par rapport à la même période en 2010.

Le nombre de Grecs qui se définissent comme en « mauvaise » voire en « très mauvaise » santé a grimpé de 14 % depuis 2007. Le taux de suicide est lui aussi monté de 17 % entre 2007 et 2009.

Sondage

Les assureurs-maladie répondent aux attentes de leurs clients Qu’attendent les assurés de leur caissemaladie ? Et comment évaluent-ils leurs prestations ? comparis.ch a posé la question dans une enquête représentative des payeurs de primes résidant en Suisse.

85 à 90 % des sondés attendent de leur assureur un remboursement rapide des prestations, un contrôle des factures efficace et un service à la clientèle de qualité. 85 à 90 % des sondés pensent que les assureurs accomplissent correctement ces tâches. Le sondage effectué en automne laisse clairement entendre une autre revendication : 87 % des personnes interrogées souhaitent que les assureurs œuvrent pour des médicaments moins chers. Ils sont seulement 69 % à penser que les assureurs effectuent convenablement cette tâche.

santésuisse a depuis appelé à une baisse des marges sur les médicaments, lors d’une conférence de presse qui s’est tenue en novembre.

Le sondage montre également pourquoi les assureurs-maladie ne remplissent pas leurs tâches selon les assurés. La première raison invoquée est l’appât du gain (cité par 36 % des sondés), suivi par la chasse aux bons risques (29 %) et les conditions-cadres induisant des mauvaises incitations.

Un autre sondage réalisé par comparis.ch montre que près de 8,4 % des assurés vont changer de caisse-maladie pour le 1er janvier 2012. Pour le 1er janvier 2011, 12,4 % des assurés avaient changé de caisse-maladie. comparis.ch explique cette baisse par la faible hausse des primes en 2012.

20 | Service 6/11

Les Grecs les plus démunis consultent les ONG Lourdement frappés par les mesures draconiennes ayant suivi la crise de la dette, en Grèce, les plus démunis se tournent vers les ONG pour recevoir des soins. Dans une interview avec Eurobserver, le chef grec de Médecins Sans Frontières (MSF) explique qu’au départ, MSF était prévu pour les migrants et les réfugiés des centres d’accueil, qui n’avaient pas accès au système de santé public. « Aujourd’hui, on trouve des retraités, des chômeurs, des personnes atteintes du sida ou de la tuberculose, les exclus du système de soins. Les aides financières pour les soins spécifiques, l’aide sociale ou les traitements de certaines maladies ont été réduites jusqu’à 80 %. » Les appareils médicaux, les médicaments et le sang font aussi défaut. (AIM-Flash)

Le Managed Care tout le monde en parle, mais c’est quoi au juste ?

Le Managed Care veut améliorer la qualité du traitement tout en baissant les coûts des prestations. Comment ? En optimisant la coordination entre les fournisseurs de prestations (hôpitaux, médecins) et en proposant un accompagnement et des conseils adaptés aux besoins du patient. Ainsi, le suivi des patients gagne en efficience, les traitements inutiles et les doublons thérapeutiques sont évités.

Le Managed Care recouvre toute une palette de prestations allant de la prévention aux programmes de suivi pour les malades chroniques (programme pour les diabétiques etc.). Celles-ci sont d’ores-et-déjà proposées par beaucoup d’assureurs-maladie importants, ainsi que par des fournisseurs de prestations (médecins, hôpitaux etc.)

La notion de Managed Care renvoie aussi à des modèles d’assurance alternatifs, accessibles à tous, qui reposent sur les réseaux de médecins traitants. Le terme de réseau désigne cette collaboration contractuelle et structurée des fournisseurs de prestations entre eux (médecins, hôpitaux, organisations d’aide et de soins à domicile, établissements médico-sociaux, etc.) et/ ou avec l’assurance-maladie. Ces réseaux se présentent sous diverses formes : • Cabinet de groupe : les médecins (médecins de famille, spécialistes, thérapeutes etc.) collaborent « sous le même toit » (HMO) ; • Réseaux de médecins : les médecins collaborent en étant implantés sur des sites différents (dans leur propre cabinet) ; • Réseaux de médecins et cabinets de groupe avec / ou sans responsabilité budgétaire conjointe : les médecins assument conjointement/ou non la responsabilité financière liée au suivi de leurs patients.

L’assuré d’un modèle de Managed Care s’engage à contacter systématiquement en premier lieu le même fournisseur de prestations (« gatekeeper ») en cas de maladie. Cet interlocuteur de référence peut être un médecin de famille, un réseau de médecins, un cabinet de groupe (HMO) ou encore une centrale téléphonique spécialisée dans les conseils médicaux.1 J’ai assuré ma famille dans un modèle HMO. Puis-je amener ma fille de trois ans chez le pédiatre (le cabinet HMO ne dispose pas de pédiatre) ? En outre, est ce que ma femme peut continuer d’aller faire les contrôles de routine chez sa gynécologue ?

En principe, l’assuré peut dans le cadre de l’assurance de base choisir librement le prestataire de soins admis et aptes à traiter sa maladie (art.41 alinéa 1 LAMal).

Mais il peut, en accord avec son assureur, limiter son

choix aux fournisseurs de prestations, que l’assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses. L’assureur ne prend alors en charge que les coûts des prestations, dispensées ou ordonnées par ces fournisseurs (art. 41 alinéa 4 LAMal). En contrepartie, l’assureur peut réduire les primes des assurances (art. 62 LAMal). L’assuré, lui, bénéficie de toutes les prestations obligatoires.

Dans un modèle HMO, l’assuré consulte toujours en premier lieu son médecin HMO. Il est son interlocuteur de référence pour tous les soins médicaux (sauf en cas d’urgence). A l’intérieur d’un même HMO, travaillent plusieurs médecins et thérapeutes qualifiés aux spécialités diverses. Si le HMO n’a pas le spécialiste nécessaire, il adresse l’assuré à un spécialiste à l’extérieur du HMO. En contrepartie, l’assuré voit le montant de sa prime réduit.

Toutefois, l’assureur-maladie fixe librement dans le contrat d’assurance les conditions à respecter. Ainsi, la police d’assurance peut spécifier que votre femme peut se rendre directement chez le gynécologue et votre fille chez le pédiatre (ou l’ophtalmologue).

D’autres contrats recommandent, en revanche, de passer d’abord par le HMO. D’autres encore demandent de signaler, après coup, la visite chez l’un de ces trois spécialistes. Le comportement à adopter est décrit dans votre police d’assurance.2 Peut-on adhérer à ces formes particulières d’assurances quand on réside dans un Etat membre de la Communauté européenne ?

Selon l’art. 101a OAMal, les assurés résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège ne peuvent pas adhérer aux formes particulières d’assurance que ce soient les franchises à option, les systèmes de bonus ou les formes d’assurance impliquant un choix limité de fournisseurs de prestations.

Mais les assureurs peuvent offrir une assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations aux personnes résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège mais qui travaillent en Suisse ainsi qu’à leur famille. Lors de la fixation de la réduction des primes, l’assureur doit tenir compte du fait que l’assuré peut se faire traiter dans son pays de résidence.

CSS, Fiche d’information sur la politique de santé, Questions et réponses relatives au Managed Care, 2009 2 www.fam-santi.ch 1

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questions réponses

Managed Care : définition et cas concrets

infosantésuisse online

Erfolgsfaktoren bei der Einführung von DRGs: Einige Herausforderungen für Spitäler, Ärzteschaft, Spitex und Versicherer Dienstag, 24. Januar 2012, Swissôtel Zürich Themen/Referierende •

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Strategische Erfolgsfaktoren im modernen Krakenhaus-Management Dr. med. Djordje Nikolic, MBA, Geschäftsführer des HELIOS Klinikums Emil von Behring, Berlin Erfolgsfaktor Spitalapotheke im Verbund unter DRG – Das Beispiel der Horst Schmidt Kliniken GmbH Wiesbaden Prof. Dr. Wolfgang Kämmerer, Direktor Apotheke und Einkauf, HSK, Dr. Horst Schmidt Kliniken GmbH, Klinikum der Landeshauptstadt Wiesbaden Erfolgsfaktor Kooperation mit dem Zuweiser und Grundversorger Dr. med. Johannes Brühwiler, Gemeinschaftspraxis für Innere Medizin, Vorstandsmitglied Hausärzte Schweiz, Zürich Erfolgsfaktor Neue Zusatzversicherungsprodukte – Anforderungen aus Sicht der Visana Peter Fischer, CEO Visana-Gruppe, Bern Erfolgsfaktor Kooperation mit der Spitex lic. oec. HSG Christina Brunnschweiler, CEO, Spitex Zürich Limmat, Zürich Erfolgsfaktor Interessenvertretung in spitalträgerübergreifenden Organisationen – Das Beispiel des Krankenhauszweckverbands Rheinland e.V. Frank Groß, Betriebswirt (VWA), Stellvertretender Geschäftsführer, Krankenhauszweckverband Rheinland e.V., Köln Erfolgsfaktor Controlling – Das Beispiel des Unversitätsklinikums Hamburg-Eppendorf Matthias Waldmann, Leiter Controlling, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg

Adessatenkreis Alle Akteure im schweizerischen Gesundheitswesen, insbesondere alle Leistungserbringer, Behörden und Versicherer.

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Petits-enfants en bonne santé: que sommes-nous prêts à investir?

13e Conférence nationale sur la promotion de la santé, jeudi 26 et vendredi 27 janvier 2012, à Congress Center Bâle, Suisse

La promotion de la santé en Suisse: quel avenir? Comment s’assurer que nos petits-enfants soient et restent en bonne santé? Peut-on prédire l’avenir?

La promotion de la santé doit être un objectif déclaré des politiques de tous les secteurs: de la société civile à l’économie en passant par la politique. Pour agir efficacement, les différents acteurs doivent confronter leurs visions, notamment ceux issus des domaines des soins de santé, de l’éducation, de l’environnement, du développement du territoire, mais aussi les employeurs et employés, les consommateurs et producteurs.

Pour relever les défis à venir en temps qu’acteurs en promotion de la santé, nous devons constamment adapter notre approche en tenant compte des connaissances acquises et des prévisions pour l’avenir.

Joignons nos forces et retrouvons-nous à Bâle pour cette 13e conférence au format innovant et participatif pour esquisser collectivement les scénarios d’avenir de la promotion de la santé en Suisse, pour notre bien-être et celui de nos petits-enfants.

Renseignements sur la conférence Les dernières informations et le programme détaillé mis à jour en permanence peuvent être consultés sur le site www.promotionsante.ch/ conference. La conférence vous offre de nombreuses possibilités d’échanger vos expériences, d’élargir vos connaissances et vos compétences.

Inscription en ligne Le nombre de participant-e-s est limité. Les inscriptions seront prises en considération dans leur ordre d’arrivée. Prière de faire parvenir votre inscription en ligne via le site www.promotionsante.ch/conference.

Délai d’inscription: 17 janvier 2012 Lieu de la conférence Congress Center Bâle, www.congress.ch Frais d’inscription Etant donné le nouveau format de cette conférence, seule une inscription pour les deux jours est possible.

Inscriptions jusqu’au 24.12.2011: CHF 350.–/EUR 300.– Inscriptions après le 24.12.2011: CHF 400.–/EUR 335.– Les documents de la conférence sont compris dans ces frais.

Les frais d’hôtel sont à la charge des participant-e-s.

La 13e Conférence nationale est réalisée avec le soutien du canton de Bâle-Ville.

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