Broschüre: Wirtschaftlichkeitsprüfungen

D I E W I R T SC H A F T L I C H K E I T S PRÜ F U N G E N VO N SA N T É SU I SS E C H R I STO F F E L B R Ä N D L I PR Ä S I D E N T SA N T ÉSU I SS E VO N 2 0 0 0 B I S 2 0 0 8

IMPRE S S UM

Herausgeberin, Redaktion und Produktion:

santésuisse Die Schweizer Krankenversicherer Römerstrasse 20 CH-4502 Solothurn Telefon 032 625 41 41 Telefax 032 625 41 51 redaktion@santesuisse.ch www.santesuisse.ch Fotos:

Dominik Labhardt (S. 3) Prisma Bildagentur AG, Zürich-Schlieren Druck:

AG Buchdruckerei Schiers Postfach CH-7220 Schiers

VO R W O R T

Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung verlangt von der Ärzteschaft eine wirtschaftliche Leistungserbringung und von den Krankenversicherern eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit. Seit über 20 Jahren kommen die Krankenversicherer dieser Verpflichtung nach. Die wenigen Ärzte, welche den Grundsatz der wirtschaftlichen Leistungserbringung krass verletzten, wurden verpflichtet, zu viel bezogene Honorare zurückzuzahlen. Das Verfahren für die Rückforderungen wurde stets dem geltenden Recht und der Rechtsprechung angepasst.

Seit einiger Zeit wird von Seiten der FMH eine emotionale Kampagne gegen die Wirtschaftlichkeitsprüfungen des Krankenversichererverbandes santésuisse geführt.

Selbst abhängige Patienten werden instrumentalisiert: Es wird behauptet, santésuisse übe Druck aus, sodass Ärzte die notwendigen Behandlungen bzw. Medikamente nicht mehr verordnen könnten. Die FMH-Kampagne gipfelt in der unwahren Behauptung, das Vorgehen von santésuisse gegen einige schwarze Schafe in der Ärzteschaft gefährde die medizinische Versorgung.

Ziel dieser Broschüre ist es, die Fakten für eine Versachlichung der Diskussion darzulegen.

All jenen, die mich bei der Realisierung dieser Broschüre unterstützten, danke ich recht herzlich.

Christoffel Brändli Präsident santésuisse von 2002 bis 2008

DIE WIRTSCHAFTLICHKEITSPRÜFUNGEN VON SANTÉSUISSE

3

IN MILLIARDEN CHF

VERL AUF DER PR ÄMIEN UND DER NET TOLEISTUNGEN PLUS VERWALTUNGSKOSTEN IN DER OKP 22 PRÄMIEN NETTOLEISTUNGEN PLUS VERWALTUNGSKOSTEN

20 18 16 14 12 10 1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Quelle: santésuisse-Datenpool (Nettoleistungen und Prämien) Die Verwaltungskosten wurden generell als 6% der Nettoleistungen berücksichtigt.

Jahresdaten 2007 bis 2008 – Erstellt am 06.08.2008

1. KOSTENENT WICKLUNG IN DER GRUNDVERSICHERUNG Seit Inkraftsetzung des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) haben sich die Gesamtkosten der Grundversicherung kontinuierlich nach oben bewegt. Die steigenden Prämien sind nicht Ursache, sondern Folge dieser Kostenentwicklung. Von jedem Prämienfranken gehen 95 Rappen an die Leistungserbringer. Die Krankenversicherer brauchen fünf Rappen für die Durchführung der Versicherung. In der Grundversicherung dürfen keine Gewinne erzielt werden. Bleibt vom Prämienfranken am Ende des Jahres etwas übrig, wachsen die Reserven. Reicht der Franken nicht, müssen die Reserven angezapft werden (Grafik oben).

Der massive politische Druck auf die Prämienfestsetzung für die Jahre 2008 und 2009 ist vergangenheitsstatt zukunftsorientiert. Statt sich den steigenden Kosten und sinkenden Reserven zu widmen, schaut man auf die guten Rechnungsergebnisse der Jahre 2006 und 2007 zurück. Die beim Minimum oder darunter liegenden Reserven sowie die steigenden Kosten für medizinische Leistungen werden deshalb zwangsläufig zu einem Prämienschub im Jahr 2010 führen.

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DIE WIRTSCHAFTLICHKEITSPRÜFUNGEN VON SANTÉSUISSE

Es ist daher unumgänglich, Massnahmen zu ergreifen, welche die Kostenentwicklung bremsen. Nur so – und das muss das erklärte Ziel aller Beteiligten sein – kann unser qualitativ hochstehendes Gesundheitswesen auch in Zukunft ohne staatliche Rationierungsmassnahmen finanziert werden. Mit vereinten Kräften sind unter anderem in folgenden Bereichen rasch Lösungen zu finden: • Einführung von Fallpauschalen für stationäre Spitalleistungen • Preis-Leistungs-Wettbewerb unter den Spitälern auf der Basis transparenter Qualität • Vergleichbare Medikamenten-, Labor- und Medizinaltechnikpreise zum benachbarten Ausland • Aufhebung falscher Anreize zwischen ambulanter und stationärer Versorgung • Vereinbarungen zur Preissteuerung • Erweiterung des Handlungsspielraums für Leistungserbringer und Krankenversicherer bei der Gestaltung von Manged Care-Produkten • Anreize für gesundes Verhalten der Bevölkerung • Förderung von effizienten und wirtschaftlichen Strukturen in der medizinischen Versorgung Zu den Massnahmen an der Kostenfront gehören auch konsequent durchgeführte Rechnungskontrollen und Wirtschaftlichkeitsprüfungen.

2 . ZIEL , Z WECK UND RECHTSGRUNDL AGE DER WIRTSCHAF TLICHKEITSPRÜFUNGEN

Art. 33 Bezeichnung der Leistungen 1

Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen be-

Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) sieht heute vor, dass die Krankenversicherer sämtliche Leistungen aller zugelassenen Leistungserbringer übernehmen müssen.

Die Abrechnung von ambulanten Leistungen der freipraktizierenden Ärzte erfolgt seit 2004 nach TARMED. Dieses äusserst komplexe und für die Versicherten kaum verständliche Tarifwerk mit mehr als 4800 Tarifpositionen stellt hohe Anforderungen an die Leistungskontrolle. Der Bund überträgt den Versicherern die Kontrolle über die Einhaltung der WZW-Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit). Dies erfolgt in einer ersten Phase durch die stetigen Einzelrechnungskontrollen der Krankenversicherer, wobei im Wesentlichen die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit sowie die Tarifanwendung untersucht werden. santésuisse überprüft dann mittels statistischen Analysen die Wirtschaftlichkeit der gesamten, von den Krankenversicherern zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen.

zeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.

2

Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.

3

Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.

4

Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.

5

Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1–3 dem Departement oder dem Bundesamt übertragen.

Art. 34 Umfang 1

Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25–33 übernehmen.

Die gesetzlichen Grundlagen des KVG:

2

Der Bundesrat kann bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen nach den Ar-

Art. 32 Voraussetzungen

tikeln 25 Absatz 2 oder 29 übernimmt, die aus medizinischen

1

Gründen im Ausland erbracht werden. Er kann bestimmen, in

2

Die Leistungen nach den Artikeln 25–31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss

welchen Fällen die obligatorische Krankenpflegeversicherung die

nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.

Kosten einer Entbindung übernimmt, die aus andern als medi-

Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit

zinischen Gründen im Ausland erfolgt. Er kann die Übernahme

der Leistungen werden periodisch überprüft.

der Kosten von Leistungen, die im Ausland erbracht werden, begrenzen.

DIE WIRTSCHAFTLICHKEITSPRÜFUNGEN VON SANTÉSUISSE

5

1.3.10 Rechnungssteller-Statistik: Kosten Ärzte OKP Detailauswertung pro Leistungserbringer-Gruppe laufendes Geschäftsjahr absolut Datenaufbereitung: 07.07.2008 Einzelne Zahlstelle: X123456 Name Vorname, Strasse Nr., PLZ Ort --- Kanton XX - Allgemeinmedizin Vertraulich 2003 0

Gruppe

2004 0

2005 0

2006 0

2007 0

1. Direkte Kosten - Kosten

551’380

- Medikamente vom Arzt Bruttoleistung Total

636’642

626’746

670’718

624’933

795’786

829’421

871’824

884’265

795’294

1’347’165

1’466’063

1’498’570

1’554’983

1’420’228

- Hausbesuche

211

171

216

198

240

- Konsultationen

8’473

8’856

8’416

8’444

8’242

Grundleistungen Total

8’684

9’027

8’632

8’642

8’482

Durchschnittsalter Erkrankte Anzahl Erkrankte

45.6

45.9

46.2

46.5

47.5

2’096

1’979

2’052

2’007

1’995

4.14

4.56

4.21

4.31

Grundleistung pro Erkrankten Index Grundleistung Kosten pro Grundleistung

98

89

97

97

70.53

72.61

77.61

73.68

Index Kosten Grundleistung

97

96

100

100

94

263.06

321.70

305.43

334.19

313.25

86

94

89

97

91

379.67

419.11

424.87

440.59

398.64

156

151

148

155

145

1’347’165

1’466’063

1’498’570

1’554’983

1’420’228

642.73

740.81

730.30

774.78

711.89

117

119

116

123

115

Kosten pro Erkrankten Index Kosten pro Erkrankten Medikamente vom Arzt pro Erkrankten Index Medikamente vom Arzt pro Erkrankten - Total direkte Kosten: Bruttoleistung

4.25

88 63.49

Total direkte Kosten: Kosten pro Erkrankten Total direkte Kosten: Index Kosten Erkrankte

Daten gemäss Datenpool santésuisse Seite 1

Copyright santésuisse

Art. 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen

und 58) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, wer-

1

Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das

den Sanktionen ergriffen. Diese umfassen:

Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und

a. die Verwarnung;

2

für den Behandlungszweck erforderlich ist.

b. die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare,

Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Ver-

welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden;

gütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leis-

c. eine Busse; oder

tungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückge-

d. im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven

fordert werden. Rückforderungsberechtigt ist:

Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

a. im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer;

2

b. im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer.

3

a. ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer ge-

4

5

auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer.

Der Leistungserbringer muss dem Schuldner der Vergütung die direkten oder indirekten Vergünstigungen weitergeben, die ihm:

Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Artikel 89

3

Verstösse gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen nach Absatz 1 sind insbesondere:

währt;

a. die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach Arti-

b. Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel

kel 56 Absatz 1;

oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder

b. die nicht erfolgte oder die mangelhafte Erfüllung der Informa-

Gegenstände liefern.

tionspflicht nach Artikel 57 Absatz 6;

Gibt der Leistungserbringer die Vergünstigungen nicht weiter, so

c. die Weigerung, sich an Massnahmen der Qualitätssicherung

kann die versicherte Person oder der Versicherer deren Heraus-

nach Artikel 58 zu beteiligen;

gabe verlangen.

d. die Nichtbeachtung des Tarifschutzes nach Artikel 44;

Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen

e. die unterlassene Weitergabe von Vergünstigungen nach Arti-

Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leis-

kel 56 Absatz 3;

tungen vor. Sie sorgen insbesondere dafür, dass diagnostische

f. die betrügerische Manipulation von Abrechnungen oder die

Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versi-

Ausstellung von unwahren Bestätigungen

cherte mehrere Leistungserbringer konsultieren.

Art. 59 Verletzung der Anforderungen bezüglich Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen 1

Gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56

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DIE WIRTSCHAFTLICHKEITSPRÜFUNGEN VON SANTÉSUISSE

Die zugelassenen Krankenversicherer sind demnach verpflichtet, die Wirtschaftlichkeitsprüfungen durchzuführen.

ANDERE TARIFE/ TARIFPOSITIONEN

MEDIKAMENTE ATC J05 ANDERE TARIFE WIE VERGLEICHSGRUPPE

TARMED/ TARIFPOSITIONEN

Quelle: santésuisse

TARIFSTRUK TUR EINES AR Z TES MIT VIELEN HIV- PATIENTEN

TARMED ANWENDUNG WIE VERGLEICHSGRUPPE

ABWEICHUNG VS. FACHARZTGRUPPE

3. STATISTISCHE GRUNDL AGEN 3.1 Einheitliche Prüfungen

Die Daten der Leistungserbringer werden schweizweit einheitlich zu Informationen und Statistiken aufbereitet und den Experten (Ökonomen, Mediziner und Juristen) zur Beurteilung und Durchführung der Prüfungen freigegeben. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung wird in der ganzen Schweiz nach denselben Kriterien und mit gleichen Massnahmen durchgeführt. santésuisse filtert die Abrechnungsdaten zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von ärztlichen Leistungen seit Jahrzehnten unter Anwendung eines statistischen Vergleiches der Kosten pro Erkrankten und Jahr.

Das statistische Vorgehen von santésuisse ist nicht nur gerichtlich, sondern auch wissenschaftlich abgestützt.

Selbstverständlich schliesst sich an die statistische weiterhin eine individuelle Beurteilung an, in deren Rahmen der Arzt Gelegenheit hat, seine hohen Kosten zu begründen. In den meisten Fällen kann santésuisse diese Erklärungen nachvollziehen und akzeptieren.

3.2 santésuisse-Datenpool® bürgt für optimale statistische Grundlagen

Der santésuisse-Datenpool® bildet die Datengrundlage der statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Er reicht bis ins Jahr 1997 zurück und enthält die Leistungs- und Prämienabrechnungen von über 98 Prozent aller Versicherten der Schweiz. Die Krankenversicherer liefern die Rechnungsdaten ihrer Kunden unter strengen Datenschutz-Bestimmungen und nach einheitlichen Standards.

Sämtliche im jeweiligen Rechnungsjahr von den Krankenversicherern abgerechneten Leistungen werden in der santésuisse-Rechnungsstellerstatistik (RSS) aufbereitet. Nebst den zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung abgerechneten Bruttoleistungen, werden Durchschnittswerte pro Erkrankten eines Arztes berechnet und mit den Werten seiner Vergleichsgruppe verglichen (siehe Seite 6).

Jeder Arzt kann seine persönliche Statistik gegen eine Gebühr im Onlineshop von santésuisse bestellen: www.santesuisse.ch/onlineshop.

3.3 santésuisse-Tarifpool® ergänzt die Faktenlage

Seit Einführung der gesamtschweizerischen Tarifstruktur TARMED 2004 liefern Krankenversicherer ihre Tarifdaten in den santésuisse-Tarifpool®. Der Tarifpool bietet in Ergänzung zum Datenpool den Krankenversicherern und santésuisse eine effiziente Unterstützung bei der Erfüllung ihrer Aufgaben. Die Experten können das Abrechnungsverhalten eines Arztes gezielt analysieren und in die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit miteinbeziehen. Praxisbesonderheiten können erkannt werden.

Auch ein möglicher Tarifmissbrauch kann auffallen. In vielen Fällen lassen sich Massnahmen zur Verbesserung der wirtschaftlichen Behandlungsweise erkennen und umsetzen (siehe Grafik Seite 7 oben).

DIE WIRTSCHAFTLICHKEITSPRÜFUNGEN VON SANTÉSUISSE

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ABL AUFSCHEMA WIRTSCHAF TLICHKEITSPRÜFUNG PHASE 1

ERMITTLUNG STATISTISCH AUFFÄLLIGER ÄRZTE

PHASE 2

INFORMATIONSBRIEF UND EINLADUNG ZUR STELLUNGNAHME

PHASE 3

BEOBACHTUNG UND REAKTIONSZEIT

PHASE 4

GESPRÄCH

PHASE 5

VERGLEICH UND PARITÄTISCHE KOMMISSION

PHASE 6

RECHTSWEG

3.4 santésuisse ANOVA-Methode

Seit Statistikjahr 2004 ist das Filterverfahren zur Ermittlung der möglichen unwirtschaftlich behandelnden Ärzte durch die Anwendung einer Varianzanalyse (ANOVA = Analysis of Variance) ergänzt worden. Dabei wird die Kostenstruktur des Arztes nach Alter- und Geschlecht seiner Patienten mit der durchschnittlichen Kostenstruktur nach Alter- und Geschlecht der gesamtschweizerischen Facharztgruppe verglichen. Allfällige durch ältere Patienten entstandene Kosten können erkannt werden.

Kantonale Kostenunterschiede sind in der Analyse ebenfalls berücksichtigt.

Damit kann der Vergleich gesamtschweizerisch durchgeführt werden, die Vergleichsgruppen werden entsprechend grösser.

4 . DURCHFÜHRUNG DER WIRTSCHAF TLICHKEITSPRÜFUNG 4.1 Phase 1: Ermittlung statistisch auffälliger Ärzte

Mittels statistischer Methoden werden die «auffälligen» Ärzte identifiziert. Die Experten beurteilen die einzelnen Fälle unter Einbezug von Erkenntnissen aus früheren Abklärungen oder weiteren zugänglichen Informationen (z.B. Zahlstellenregister, FMH-Ärzteindex). Verfügbare Daten über die Alters- und Geschlechterverteilung der Patienten sowie zur Ausbildung des Arztes und seinen Schwerpunkten fliessen in die Beurteilung mit ein.

Sind die höheren Kosten in der Einzelfallbeurteilung nachvollziehbar, erfolgen keine weiteren Schritte.

4.2 Phase 2: Informationsbrief und Einladung zur Stellungnahme

Lassen sich die erhöhten Durchschnittskosten pro Patient in der Beurteilung nicht erklären, wird der Arzt schriftlich über die statistische Auffälligkeit informiert. Der Arzt wird aufgefordert, das Kostenbild zu erklären.

Sind die Begründungen des Arztes für seine Kosten im Sinne anerkannter Praxisbesonderheiten nachvollziehbar, erfolgen keine weiteren Schritte.

4.3 Phase 3: Beobachtung und Reaktionszeit

Im darauffolgenden Statistikjahr beobachtet santésuisse die Kostenentwicklung der noch auffälligen Ärzte. santésuisse möchte die Ärzte zu einer möglichst wirtschaftlichen Behandlungweise motivieren. Es werden nur Ärzte angeschrieben, welche 30 Prozent teurer behandeln. Die dem Kostenvergleich zugrunde liegenden

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DIE WIRTSCHAFTLICHKEITSPRÜFUNGEN VON SANTÉSUISSE

REPORTING STATISTIK JAHRE 20 02 – 20 06 AUSGANGSLAGE

2002

2003

2004

2005

2006

TOTAL ÄRZTE

15 252

16 583

17 228

17 599

17 931

ANZAHL STATISTISCH AUFFÄLLIGE ÄRZTE

1367 8,96%

1297 7,82%

2335 13,55

2655 15,09%

2599 14,49%

AUFKLÄRUNG/ INFORMATIONSBRIEF

231 1,51%

213 1,28%

884 5,13%

717 4,07%

596 3,32%

GESPRÄCH

6 0,04%

19 0,11%

63 0,37%

130 0,74%

113 0,63%

EINGABE (VERGLEICH/ PVK/GERICHT)

28 0,18%

35 0,21%

52 0,30%

163 0,93%

130 0,73%

MASSNAHMEN

Quelle: Wirtschaftlichkeitsprüfungen – Reporting SWV Tool – Statistikjahr 2002, 2003, 2004, 2005 und 2006

Durchschnittskosten setzen sich aus den Kosten sämtlicher durch die Vergleichsgruppe behandelten Patienten zusammen. So auch chronisch Kranke, HIV-Patienten oder andere sehr teure Fälle. Die Erfahrung über die letzten Jahrzehnte zeigt, dass viele Ärzte nach der Beobachtungsphase wirtschaftlicher behandeln.

4.4 Phase 4: Gespräch

Kann ein Arzt seine überhöhten Kosten nicht hinreichend begründen oder senken, sucht santésuisse mit ihm das Gespräch. Gemeinsam wird nach Ursachen gesucht, welche die Kostenüberschreitung erklären können und es werden Lösungen gesucht, die Kosten pro Patient zu senken, beziehungsweise die Wirtschaftlichkeit der Behandlungen zu verbessern.

4.5 Phase 5: Vergleich und Paritätische Kommission

Kann keine Einigung erzielt werden, so ruft santésuisse dort, wo dies vertraglich so geregelt ist, die Paritätische Kommission zwecks Durchführung einer Schlichtung an. Ärzte- und Versicherervertreter beurteilen die Fälle dann gemeinsam.

In den Kantonen ohne vertraglich vereinbarte Schlichtung erfolgt ein Schlichtungsversuch vor Gericht. santésuisse verfolgt auch in dieser Phase das Ziel, den eigentlichen Gerichtsweg zu vermeiden und folgt daher in der Regel dem Schlichtungsvorschlag der Paritätischen Kommission.

4.6 Phase 6: Rechtsweg

Sind die Durchschnittskosten pro Patient auf einem überdurchschnittlichen Niveau, ohne dass plausible Praxisbesonderheiten geltend gemacht werden können, prüft santésuisse die Rückforderung zu viel erbrachter und bezahlter Leistungen.

Kann auch im Rahmen des Schlichtungsverfahrens keine Einigung erzielt werden, so prüft santésuisse als letzte Massnahme die Fortführung des Verfahrens auf dem Rechtsweg. Der Richter muss in diesem Fall definitiv entscheiden.

Wenn immer möglich, wird ein aussergerichtlicher Vergleich angestrebt, um für beide Seiten hohe Verfahrenskosten zu vermeiden und möglichst rasch Klarheit zu schaffen.

Im Statistikjahr 2006 sind schweizweit in lediglich 40 Fällen Rückforderungen geltend gemacht worden. Der Vorwurf, dass aus finanziellen Gründen willkürlich Gerichtsverfahren angestrebt werden, ist aus verschiedenen Gründen nicht haltbar: Die mehrstufige Überprüfung erlaubt es, rein statistische Effekte zu erkennen, hohe Durchschnittskosten im Einzelfall mit Praxisbesonderheiten zu begründen oder zu reduzieren und/oder aussergerichtliche Vergleiche abzuschliessen. Mit dem Gang vor den Richter Rückforderungen durchzusetzen, ist die ultima ratio. Die Gerichtsurteile der letzten Jahre zeigen, dass santésuisse den Rechtsweg nicht missbräuchlich wählt (siehe Tabelle oben).

Im Rahmen einer Zielvereinbarung kann ausgehandelt werden, bis wann und mit welchen Massnahmen der Arzt die Durchschnittskosten pro Patient auf das Niveau der Vergleichsgruppe anpassen wird.

DIE WIRTSCHAFTLICHKEITSPRÜFUNGEN VON SANTÉSUISSE

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5. FALLBEISPIELE Beispiel 1:

Ein Allgemeinmediziner, dessen Kostenbild insbesondere im Bereich der Medikamente und des Labors mit erheblichen Abweichungen vom Gruppendurchschnitt auffällt. Gesamthaft sind massiv erhöhte Durchschnittskosten zu verzeichnen.

Die Kostenverteilung lässt vermuten, dass der Arzt/Ärztin eine erhebliche Zahl von HIV-Patienten betreut, die mit antiviralen Medikamenten behandelt werden. Eine Nachfrage beim Arzt hat diese Annahme bestätigt, womit das erhöhte Kostenbild erklärt ist.

Beispiel 2:

Ein Kinderarzt, dessen Kostenbild insbesondere im Bereich der direkten Kosten erheblich erhöhte Kosten aufweist. Auch nach dem Informationsbrief lässt sich im Folgejahr keine Anpassung des Kostenbildes erkennen.

Das Gespräch mit dem Arzt lässt erkennen, dass der Arzt den Tarif nicht richtig angewendet hat und somit mehr Zeit abgerechnet wurde, als dies im Tarif für Standarduntersuchungen vorgesehen ist. Es wurde ein Vergleich geschlossen, der das Folgejahr mit erledigt hat. In den Folgejahren ist eine Anpassung an die Facharztgruppe zu verzeichnen.

Beispiel 3:

Ein Kardiologe, dessen Durchschnittskosten mehr als doppelt so hoch sind, wie die der Fachgruppe. Auf den

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DIE WIRTSCHAFTLICHKEITSPRÜFUNGEN VON SANTÉSUISSE

Informationsbrief erfolgte keine Stellungnahme und es war keine Anpassung an die Gruppe zu erkennen. Die erneute Bitte um Stellungnahme blieb ohne Reaktion.

Das Angebot an den Arzt, den Fall der vertraglich vorgesehenen, ärztlichen Schlichtungsstelle zu unterbreiten, wurde vom Arzt abgelehnt. Folglich wurde das Verfahren vor Gericht vorangetrieben.

Dem später geäusserten Wunsch des Arztes, das Verfahren vor Gericht zu sistieren, um doch noch ein Schlichtungsverfahren vor der nunmehr vertraglich vereinbarten Paritätischen Kommission durchzuführen, ist santésuisse im Hinblick auf den Wunsch, den Streit möglichst schnell beizulegen, nachgekommen. Die Paritätische Kommission kam nach intensiven Gesprächen mit dem Arzt, unter Beizug eines unabhängigen Fachkollegen sowie der Prüfung einer erheblichen Anzahl von Einzelrechnungen, zu dem Ergebnis, dass keine Praxisbesonderheiten die erhöhten Kosten zu rechtfertigen vermögen und zuviel bezogene Vergütungen zurückzuerstatten sind. Da der Schlichtungsvorschlag vom Arzt nicht akzeptiert wurde, wurde das Verfahren vor Gericht wieder aufgenommen. Ein Entscheid erster Instanz bestätigte den Vorschlag der Schlichtungsstelle. Das erstinstanzliche Urteil ist vom Arzt weitergezogen worden. Ein Entscheid des Bundesgerichts steht aus.

Da auch die Folgejahre, in denen der Arzt spätestens nach den intensiven Gesprächen mit den Fachkollegen hätte reagieren können, keine Anpassung an die Durchschnittskosten der Fachgruppe erkennen liessen, musste auch in Bezug auf diese Jahre geklagt werden.

Urteile stehen aus.

Beispiel 4:

Ein Facharzt für Innere Medizin weist mehr als doppelt so hohe Kosten als diejenigen der Vergleichsgruppe aus.

Sowohl direkte Arztkosten wie auch Kosten für Medikamente, Analysen und veranlasste Physiotherapien liegen massiv über dem Durchschnitt.

Der Arzt wird aufgefordert, zu seinen zu hohen Praxiskosten Stellung zu nehmen. Diese Aufforderung bleibt ohne Reaktion. Der Arzt wird erneut kontaktiert mit dem Vorschlag, die zu hohen Praxiskosten im Rahmen eines Gesprächs zu analysieren. Es zeigte sich, dass der Arzt keine Praxisbesonderheiten geltend machen kann.

Die vom Arzt vorgebrachte Ausführung, dass sein breites Behandlungsspektrum die Kostenüberschreitung erkläre, konnte nicht zu seiner Entlastung beitragen, da dieses nach entsprechender Analyse durchaus einem ähnlichen Behandlungsspektrum der Vergleichsgruppe entsprach. Die im Rahmen eines statistischen Vergleichs gewährte Toleranz von 30 Prozent berücksichtigt nach geltender Rechtsprechung in genügender Weise die Therapiefreiheit der Ärzte.

Der Arzt akzeptierte die Empfehlung des Schiedsgerichts nicht und klagte gegen diese beim zuständigen kantonalen Verwaltungsgericht. Das Gericht folgte dem Antrag von santésuisse und verurteilte den Arzt zu einer hohen Rückzahlung an die Krankenversicherer.

Der Arzt erhob gegen den Entscheid Beschwerde vor Bundesgericht. Diese wurde schliesslich abgewiesen.

Die Verfahren zogen sich über mehrere Jahre, was Folgeklagen nötig machte und die Rückforderungssumme entsprechend hoch ansteigen liess.

Das Bundesgericht verfügte nebst einer Rückzahlung von zuviel abgerechneten Leistungen an die Krankenversicherer, dass der Arzt während einer Dauer von zwei Jahren von der obligatorischen Grundversicherung auszuschliessen sei.

Der Arzt rechnet zwischenzeitlich wieder unwirtschaftliche Leistungen zu Lasten der Grundversicherung ab. santésuisse hat ein weiteres Verfahren, mit der Zielsetzung, einen unbefristeten Ausschluss von der obligatorischen Grundversicherung zu erwirken, eingeleitet.

Nachdem der Arzt seine Behandlungskosten während einer Reaktionszeit von zwei Jahren nicht reduzierte, beschloss santésuisse den Fall vom zuständigen Schiedsgericht im Rahmen einer Schlichtung beurteilen zu lassen. Das Schiedsgericht folgte der Haltung von santésuisse und befand, dass das Gebot der Wirtschaftlichkeit im vorliegenden Fall verletzt sei. Es empfahl, dass der Arzt eine Rückzahlung der zuviel abgerechneten Leistungen vornehme.

DIE WIRTSCHAFTLICHKEITSPRÜFUNGEN VON SANTÉSUISSE 11

6. DER AR Z T IM VERGLEICH MIT DEN KOLLEGEN Die soziale Krankenversicherung setzt dem medizinisch Machbaren und Wünschbaren Grenzen. Mit vereinten Kräften müssen wir in unserem Land zur medizinischen Grundversorgung und sozialen Sicherheit Sorge tragen.

Im KVG haben wir die erforderlichen Vorkehrungen getroffen, um wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche medizinische Leistungen von all dem, was auch noch wünschbar und möglich wäre, zu trennen. Diese Trennung fällt dem Arzt in seiner alltäglichen Berufspraxis nicht immer leicht. Im Einzelfall abzuwägen, wie berufsethische Grundsätze, die Wünsche des Patienten und die Rechte des Kollektivs der Prämienzahlenden unter einen Hut zu bringen sind, ist eine grosse Herausforderung. Auf solche Entscheide nimmt höchstens der Vertrauensarzt des Krankenversicherers Einfluss.

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DIE WIRTSCHAFTLICHKEITSPRÜFUNGEN VON SANTÉSUISSE

Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen ermöglichen den Vergleich mit Kollegen. Sie dienen dazu, dem statistisch auffälligen Arzt Informationen zu geben, wo er hinsichtlich der Durchschnittskosten pro Patient steht. Mit welchen fachlichen Entscheiden er diese Kosten auf das Niveau seiner Kollegen mit vergleichbaren Patientenstrukturen bringt, erfährt er eher von seinen wirtschaftlich effizienter arbeitenden Kollegen als von santésuisse. Das Recht jedes Patienten auf eine wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Behandlung hat die gleiche Priorität wie das Recht des Kollektivs aller Prämienzahlenden, dass mit den Prämien der sozialen Krankenpflegeversicherung wirtschaftlich umgegangen wird. Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen von santésuisse im Auftrag der Krankenversicherer unterstützen die freipraktizierenden Ärzte, den medizinischen und unternehmerischen Herausforderungen gleichermassen gerecht zu werden. Nicht jeder Arzt meistert beide Herausforderungen gleich souverän.

SCHLUSSWORT Keine Willkür

Aufgrund dieser Fakten ist der Vorwurf der Willkür im Zusammenhang mit den durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfungen absurd. In der Tat geht es um weniger als ein Prozent der Leistungserbringer, die aufgrund eines Gerichtsurteils verpflichtet werden, kassierte Honorare zurückzuerstatten. In der Regel handelt es sich effektiv um schwarze Schafe, welche den Ruf der gesamten Ärzteschaft belasten.

Nochmals gilt es klar festzuhalten, dass über 95 Prozent der Leistungserbringer das Wirtschaftlichkeitsprinzip respektieren. Weitere vier Prozent der Fälle können einvernehmlich bereinigt werden.

In Anbetracht der Faktenlage ist es erstaunlich, dass sich die FMH als Verband aller Ärzte prioritär für die schwarzen Schafe einsetzt. Ich meine, dass eine Standesorganisation wie die FMH sehr daran interessiert sein sollte, sich im Interesse der vorbildlich arbeitenden Mehrheit der Ärzte sowie einer nachhaltig funktionierenden und finanzierbaren medizinischen Versorgung von Kollegen zu distanzieren, welche die soziale Krankenpflegeversicherung finanziell missbrauchen.

Kein Angriff auf die Qualität

Der Vorwurf, dass die Wirtschaftlichkeitsprüfung die Qualität der medizinischen Versorgung gefährden, ist nicht haltbar. Es ist für mich nicht nachvollziehbar, dass die Rückforderung von zu Unrecht kassierten Honoraren die Qualität der Versorgung beeinträchtigen soll. Oder etwas pointierter gefragt: Sind überhöhte Rechnungen ein Indiz für Qualität? Wer diese Frage bejaht, muss auch den Umkehrschluss zulassen: «Ärzte mit durchschnitt-

lichen oder gar unterdurchschnittlichen Kosten behandeln ihre Patienten qualitativ mangelhaft oder gar ungenügend.» Damit würde man über 95 Prozent der Ärzte desavouieren, welche grossartige Arbeit leisten. Verzichten wir also lieber auf die unwirtschaftlichen Leistungen von ein paar schwarzen Schafen. Wie gesagt, es betrifft weniger als ein Prozent der Ärzteschaft.

Ausblick

santésuisse hat die Wirtschaftlichkeitsprüfungen stets den neuesten medizinischen und ökonomischen Erkenntnissen sowie dem geltenden Recht und der Rechtsprechung angepasst. santésuisse wird diesen Weg weiterhin gehen und fundierte Optimierungsvorschläge z.B. der FMH stets wohlwollend prüfen. Im Auftrag der Krankenversicherer und im Interesse der Prämienzahlenden wehrt sich santésuisse auch künftig entschieden gegen gesetzeswidrige Bereicherungen auf Kosten der sozialen Krankenpflegeversicherung.

Kosteneffizienz und transparente Qualität sind ernsthafte Themen in unserem Gesundheitswesen. Patentrezepte gibt es keine. Fortschritte erzielen wir nur im Dialog mit allen Akteuren. Dazu gehören auch die Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Persönlich bin ich der Meinung, dass wir in diesem Punkt ein gutes Niveau haben. Wir sind überzeugt, mit mehr Transparenz und besserer Kommunikation Ängste, Ablehnung sowie Partikularinteressen zu überbrücken und das gemeinsame Interesse an einer guten, auch morgen noch bezahlbaren, medizinischen Grundversorgung in den Vordergrund zu stellen.

Christoffel Brändli

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Kontaktdaten

Bei Rückfragen wenden Sie sich möglichst schriftlich an: santésuisse – Die Schweizer Krankenversicherer Ressort Wirtschaftlichkeitsprüfungen SWP Römerstrasse 20 4502 Solothurn E-Mail: swp@santesuisse.ch Telefon: 032 625 41 41 Onlineshop: www.santesuisse.ch/onlineshop www.santesuisse.ch

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Exemplar(e) «Plus2» – Zahlen plus Fakten zur obligatorischen Krankenversicherung, deutsche Ausgabe

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exemplaire(s) de Tout-A-Savoir – Faits et chiffres de l’assurance-maladie, édition française

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Exemplar(e) «1x1 der Krankenversicherung», deutsche Ausgabe

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