L E S E VA LUAT I O N S D ’ ECO N O M I C I T E D E SA N T E SU I SS E C H R I STO F F E L B R Ä N D L I PR ESI D E N T D E SA N T ESU I SS E D E 2 0 0 0 A 2 0 0 8
IMPRE S S UM
Editeur, Rédaction et Production :
santésuisse Les assureurs-maladie suisses Römerstrasse 20 CH-4502 Soleure Téléphone 032 625 41 41 Téléfax 032 625 41 51 redaktion@santesuisse.ch www.santesuisse.ch Photos :
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AVA NT-P R O P O S
La loi fédérale sur l’assurance-maladie exige du corps médical qu’il fournisse des prestations efficaces, adéquates et économiques. Depuis plus de 20 ans, les assureursmaladie effectuent leur obligation de contrôle d’économicité. Les rares médecins qui violent gravement ce principe ont été contraints de rembourser les honoraires encaissés en trop. Dans tous les cas, la procédure de restitution a toujours été adaptée au droit en vigueur et à la jurisprudence. La FMH a lancé dernièrement une campagne très émotionnelle contre les contrôles de l’économicité effectués par santésuisse, l’association faîtière des assureurs-maladie. Elle n’hésite pas à instrumentaliser les patients en prétendant que santésuisse exerce une telle pression que les médecins ne pourraient plus prescrire les traitements ou médicaments nécessaires. La campagne de la FMH culmine dans la déclaration mensongère selon laquelle, les procédés de santésuisse contre les quelques moutons noirs du corps médical compromettent les soins médicaux en général. Cette brochure vise donc à présenter les faits réels afin de permettre une discussion objective. Je tiens à remercier ici très sincèrement tous ceux qui m’ont aidé à la préparer.
Christoffel Brändli Président de santésuisse de 2002 à 2008
LES EVALUATIONS D’ECONOMICITE DE SANTESUISSE
3
EN MILLIARDS DE CHF
EVOLUTION DES PRIMES ET DES PRESTATIONS NET TES DANS L’AOS 22 PRIMES PRESTATIONS NETTES PLUS FRAIS ADMINISTRATIFS
20 18 16 14 12 10 1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Source: pool de données santésuisse (prestations nettes et primes) Les frais administratifs représentent en général 6% des prestations nettes. Données de l’année 1997 à 2008 – Réalisé le 06.08.2008
1. EVOLUTION DES COÛTS DANS L’ASSUR ANCE DE BASE Depuis l’entrée en vigueur de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), les coûts globaux de l’assurance de base n’ont pas cessé d’augmenter. La hausse des primes n’est donc pas la cause, mais bien la conséquence de cette évolution. Sur chaque franc de prime versé, 95 centimes vont aux prestataires de soins, les assureurs-maladie ayant besoin de 5 centimes pour gérer l’assurance elle-même. Ils n’ont pas le droit de faire de bénéfice dans le cadre de l’assurance de base de sorte que, si l’argent des primes est excédentaire à la fin de l’année, les réserves augmentent. Si cet argent ne suffit pas, il faut entamer ces mêmes réserves. L’impressionnante pression politique exercée sur la fixation des primes pour les années 2008 et 2009 est tournée vers le passé – plutôt que vers l’avenir. Au lieu de s’attaquer à la hausse des coûts et à la baisse des réserves, on se retourne sur les bons résultats des comptes 2006 et 2007. Mais avec des réserves au minimum – ou même au-dessous – ainsi que des coûts en hausse constante pour les prestations médicales, les primes vont obligatoirement enregistrer une poussée en 2010.
Il est donc indispensable de prendre des mesures qui freinent cette évolution des coûts. C’est la seule manière – et cela doit être notre but à tous – de continuer, à l’avenir aussi, à financer un secteur de la santé de haute qualité sans que l’Etat n’introduise des mesures de rationnement. En regroupant nos forces nous devrons trouver rapidement des solutions, en particulier dans les secteurs suivants : • Introduction de forfaits par cas pour les prestations hospitalières • Concurrence entre les prix et les prestations sur la base d’une qualité transparente de la part des hôpitaux • Prix comparables avec les pays environnants pour les médicaments, les laboratoires et la technologie médicale • Suppression de mauvais incitatifs entre les soins ambulatoires et hospitaliers • Conventions pour la gestion des prix • Elargissement de la marge de manœuvre des fournisseurs de prestations et des assureurs-maladie par la conception de modèles de Managed Care (soins gérés) • Encouragement de la population à adopter un comportement sain • Promotion de structures efficaces et économiques dans l’approvisionnement en soins médicaux Les mesures à prendre au niveau des coûts comprennent également des vérifications régulières des factures et des contrôles de l’économicité.
4
LES EVALUATIONS D’ECONOMICITE DE SANTESUISSE
2 . OBJEC TIF, BUT ET BASE LÉGALE DES CONTRÔLES DE L’ÉCONOMICITÉ
Art. 33 Désignation des prestations 1
Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en
La loi actuelle sur l’assurance-maladie (LAMal) prévoit que les assureurs-maladie doivent prendre en charge toutes les prestations fournies par les prestataires autorisés. Depuis 2004, la facturation des prestations ambulatoires des médecins praticiens libéraux se fait selon TARMED. Avec ses plus de 4800 positions, ce tarif extrêmement complexe et pas vraiment compréhensible pour les assurés, complique très sérieusement le contrôle des prestations. La Confédération charge les assureurs de contrôler que les critères EAE (efficacité, adéquation et économicité) soient respectés. Dans une première phase, cela passe par un contrôle régulier des factures par les assureurs-maladie. Cette vérification vise essentiellement l’efficacité et l’adéquation, ainsi que l’application du tarif. Au moyen d’analyses statistiques, santésuisse contrôle ensuite l’économicité de l’ensemble des prestations décomptées par les assureurs-maladie à la charge de l’assurance obligatoire des soins.
charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. 2
Il désigne en détail les autres prestations prévues à l’art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.
3
Il détermine dans quelle mesure l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’une prestation, nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont en cours d’évaluation.
4
Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.
5
Il peut déléguer au département ou à l’office les compétences énumérées aux al. 1 à 3.
Art. 34 Etendue 1
Au titre de l’assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d’autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
Les bases légales de la LAMal :
2
Le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, par l’assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues
Art. 32 Conditions
aux art. 25, al. 2, ou 29 fournies à l’étranger pour des raisons
1
Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être effi-
médicales. Il peut désigner les cas où l’assurance obligatoire des
caces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démon-
soins prend en charge les coûts d’accouchements à l’étranger
trée selon des méthodes scientifiques.
pour des raisons autres que médicales. Il peut limiter la prise en
L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des presta-
charge des coûts des prestations fournies à l’étranger.
2
tions sont réexaminés périodiquement.
LES EVALUATIONS D’ECONOMICITE DE SANTESUISSE
5
1.3.10 Statistique-factureurs : Coûts médecins aos Evolution détaillée par factureur et exercice annuel, chiffres absolus Préparation des données : 07.07.2008 Code créancier individuel : X123456 Nom Prénom, Rue No, NPA Localité --- canton XX - Médecine générale Confidentiel Groupe
2003 0
2004 0
2005 0
2006 0
2007 0
1. Coûts directs - Traitements cabinet médical
551’380
- Médicaments cabinet médical Total prestations brutes
636’642
626’746
624’933
829’421
871’824
884’265
795’294
1’466’063
1’498’570
1’554’983
1’420’228
- Visites à domicile
211
171
216
198
240
- Consultations
8’473
8’856
8’416
8’444
8’242
Total prestations de base
8’684
9’027
8’632
8’642
8’482
Âge moyen des maladies Nombre de malades
45.6
45.9
46.2
46.5
47.5
2’096
1’979
2’052
2’007
1’995
4.14
4.56
4.21
4.31
Prestations de base par malade Indice prestations de base par malade Coûts par prestation de base : Traitements cabinet médical
98
89
97
97
70.53
72.61
77.61
73.68
97
96
100
100
94
263.06
321.70
305.43
334.19
313.25
86
94
89
97
91
379.67
419.11
424.87
440.59
398.64
156
151
148
155
145
1’347’165
1’466’063
1’498’570
1’554’983
1’420’228
642.73
740.81
730.30
774.78
711.89
117
119
116
123
115
Indice coûts par malade : Traitements cabinet médical Coûts par malade : Médicaments cabinet médical Indice coûts par malade : Médicaments cabinet médical - Total coûts directs : prestations brutes Total ciûts directs : Coûts par malade
4.25
88 63.49
Indice coûts par prestations de base : Traitements cabinet médical Coûts par malade : Traitements cabinet médical
Total coûts directs : Indice coûts par malade
Données du pool de données santésuisse Page 1
Copyright santésuisse
Art. 56 Caractère économique des prestations
d. en cas de récidive, l’exclusion temporaire ou définitive de
1
toute activité à la charge de l’assurance obligatoire des soins.
Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement.
2
2
La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut tituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander la restitution :
3
4
sureurs. Constituent notamment des manquements aux exigences légales ou contractuelles visées à l’al. 1 : a. le non-respect du caractère économique des prestations au
système du tiers garant (art. 42, al. 1) ;
sens de l’art. 56, al. 1 ;
b. l’assureur dans le système du tiers payant (art. 42, al. 2).
b. l’inexécution ou la mauvaise exécution du devoir d’informa-
Le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la
tion au sens de l’art. 57, al. 6 ;
rémunération les avantages directs ou indirects qu’il perçoit :
c. l’obstruction aux mesures de garantie de la qualité prévues à
a. d’un autre fournisseur de prestations agissant sur son man-
l’art. 58 ;
dat ;
d. le non-respect de la protection tarifaire visée à l’art. 44 ;
b. de personnes ou d’institutions qui fournissent des médica-
e. la non-répercussion d’avantages au sens de l’art. 56, al. 3 ;
ments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeuti-
f. la manipulation frauduleuse de décomptes ou la production
ques.
d’attestations contraires à la vérité.
Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, Les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations. Ils veillent en particulier à éviter une réitération inutile d’actes diagnostiques lorsqu’un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations.
Art. 59 Manquements aux exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations 1
3
a. l’assuré ou, conformément à l’art. 89, al. 3, l’assureur dans le
l’assuré ou l’assureur peut en exiger la restitution. 5
Le Tribunal arbitral au sens de l’art. 89 prononce la sanction appropriée sur proposition d’un assureur ou d’une fédération d’as-
être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de res-
Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58) ou dans un contrat font l’objet de sanctions. Celles-ci sont : a. l’avertissement ; b. la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée ; c. l’amende ;
6
670’718
795’786 1’347’165
LES EVALUATIONS D’ECONOMICITE DE SANTESUISSE
Les assureurs-maladie autorisés sont par conséquent tenus d’effectuer les contrôles du caractère économique des prestations.
AUTRES TARIFS/ POSITIONS TARIFAIRES
MEDICAMENTS ATC J05 AUTRES TARIFS QUE LE GROUPE DE COMPARAISON
TARMED/ POSITIONS TARIFAIRES
Source: santésuisse
STRUC TURE TARIFAIRE D’UN MEDECIN COMP TANT DE NOMBREUX PATIENTS AT TEINTS DU VIH
TARMED APPLICATION IDENTIQUE AU GROUPE DE COMPARAISON
DIFFERENCE AVEC LE GROUPE DE SPECIALISTES
3. BASES STATISTIQUES 3.1 Procédure standard
Les données des fournisseurs de prestations sont traitées et transformées en informations et statistiques valables pour toute la Suisse, puis mises à disposition des experts (économistes, médecins et juristes) pour évaluation et réalisation des procédures. Le contrôle de l’économicité est réalisé dans toute la Suisse selon les mêmes critères et avec les mêmes mesures. Depuis des dizaines d’années déjà, santésuisse filtre les données des décomptes pour le contrôle de l’économicité des prestations médicales en appliquant une comparaison statistique des coûts par malade et par année. Le procédé statistique de santésuisse est étayé non seulement au plan juridique, mais aussi scientifique. Il va de soi que l’évaluation statistique est toujours complétée par une évaluation individuelle où le médecin a la possibilité de faire part de particularités liées à sa pratique. Lorsque les explications fournies justifient les coûts, ce qui se réalise dans la plupart des cas, santésuisse les prend en compte.
3.2 Le pool de données de santésuisse® garantit des bases statistiques optimales
Le pool de données de santésuisse® constitue la base de données des contrôles statistiques de l’économicité. Remontant jusqu’en 1997, il contient les décomptes de prestations et de primes de plus de 98 % de tous les assurés de Suisse. Les assureurs-maladie livrent les données de facturation de leurs clients en respectant scrupuleusement les dispositions en matière de protection des données et selon des normes uniformes.
Pour chaque exercice, toutes les prestations décomptées par les assureurs-maladie sont introduites dans la statistique des factureurs de santésuisse. En dehors du chiffre brut des prestations décomptées à la charge de l’assurance obligatoire, elle relève les valeurs moyennes par patient pour chaque médecin et les compare avec les valeurs de son groupe de référence (voir page 6). A l’adresse de Onlineshop de santésuisse, chaque médecin peut s’abonner et ainsi obtenir sa statistique personnelle : www.santesuisse.ch/onlineshop.
3.3 Le pool tarifaire de santésuisse® complète les données
Depuis l’introduction de la structure tarifaire TARMED 2004 pour toute la Suisse, les assureurs-maladie transmettent leurs données au pool tarifaire de santésuisse®. En complément au pool de données, le pool tarifaire offre ainsi un soutien efficace aux assureurs-maladie et à santésuisse pour répondre à leurs obligations. Les experts peuvent analyser de manière ciblée le mode de facturation d’un médecin et l’inclure dans l’évaluation de l’économicité, ce qui permet de distinguer les particularités d’un cabinet, mais aussi un éventuel usage abusif du tarif. Et dans de nombreux cas, il est possible de trouver et d’appliquer des mesures améliorant le caractère économique du traitement. Ci-haut, un exemple de graphique du pool tarifaire, illustrant la structure tarifaire d’un médecin prescrivant de nombreux médicaments contre le SIDA.
LES EVALUATIONS D’ECONOMICITE DE SANTESUISSE
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SCHEMA DU DEROULEMENT DES EVALUATIONS DE L’ECONOMICITE PHASE 1
RECHERCHE DES MEDECINS STATISTIQUEMENT HORS NORMES
PHASE 2
LETTRE D’INFORMATION ET INVITATION A PRENDRE POSITION
PHASE 3
OBSERVATION ET TEMPS DE REACTION
PHASE 4
ENTRETIEN
PHASE 5
ACCORD ET COMMISSION PARITAIRE
PHASE 6
RECOURS AUX TRIBUNAUX
3.4 Méthode ANOVA de santésuisse
Depuis l’année statistique 2004, le filtre statistique permettant de mettre en évidence les médecins dont l’économicité serait éventuellement insuffisante a été complété par une analyse de variance (ANOVA = Analysis of Variance). Celle-ci permet de comparer la structure des coûts du médecin, selon l’âge et le sexe de ses patients, avec la structure moyenne des coûts du groupe de spécialistes servant de référence pour toute la Suisse. Ceci permet ainsi de révéler les coûts résultant éventuellement de patients plus âgés. Les différences de coûts cantonales sont également prises en compte dans l’analyse. Des comparaisons peuvent ainsi être réalisées au plan national avec des groupes de référence d’autant plus grands.
4 . DEROULEMENT DES EVALUATIONS DE L’ECONOMICITE 4.1 Phase 1 : Recherche des médecins statistiquement hors normes
Les méthodes statistiques permettent d’identifier les médecins « hors normes ». Les experts évaluent les cas individuels en tenant compte des relevés d’anciennes évaluations ou d’autres informations disponibles (p.ex. registre du code créancier, index FMH des médecins). Les données disponibles concernant la répartition selon l’âge et le sexe des patients, ainsi que la formation du médecin et ses points forts, sont inclus dans l’évaluation. Si les coûts plus élevés s’expliquent lors de l’évaluation individuelle, la procédure s’arrête là.
4.2 Phase 2 : Lettre d’information et invitation à prendre position
Si la différence des coûts moyens par patient ne s’explique pas lors de l’évaluation, le médecin est informé par écrit sur sa particularité statistique et il est prié de l’expliquer. Si les justifications du médecin corroborent les particularités reconnues de son cabinet, la procédure s’arrête là.
4.3 Phase 3 : Observation et temps de réaction
santésuisse examine l’évolution des coûts du médecin telle qu’elle figure sur les statistiques de l’année suivante. santésuisse a pour objectif principal de motiver le médecin à effectuer dans la mesure du possible un traite-
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LES EVALUATIONS D’ECONOMICITE DE SANTESUISSE
REPORTING ANNEES STATISTIQUES 20 02 – 20 06 SITUATION
2002
2003
2004
2005
2006
TOTAL DES MEDECINS
15 252
16 583
17 228
17 599
17 931
NOMBRE STATISTIQUE DES MEDECINS « HORS NORME »
1367 8,96 %
1297 7,82 %
2335 13,55 %
2655 15,09 %
2599 14,49 %
LETTRES D’INFORMATION
231 1,51 %
213 1,28 %
884 5,13 %
717 4,07 %
596 3,32 %
ENTRETIENS
6 0,04 %
19 0,11 %
63 0,37 %
130 0,74 %
113 0,63 %
DEMANDES (ACCORDS / CP / TRIBUNAL ARBITRAL)
28 0,18 %
35 0,21 %
52 0,30 %
163 0,93 %
130 0,73 %
MESURES
Source : Evaluation d’économicité – Reporting SEE Pool – Années statistiques de 2002 à 2006
ment économique. santésuisse adresse un courrier aux médecins qui ont un indice supérieur à 130. L’indice 100 est issu des coûts moyens de tous les patients du collectif de comparaison. Il comprend donc également les coûts des malades chroniques, des patients atteints du SIDA ou d’autres cas très chers.
4.5 Phase 5 : Accord et commission paritaire
L’expérience des dernières décennies montre que beaucoup de médecins soignent de manière économique après la phase d’observation.
Dans les cantons où aucune convention ne prévoit de conciliation, cette tentative se fait devant un tribunal. Pendant cette phase également, santésuisse cherche à éviter le recours au tribunal et suit donc en général la proposition de conciliation de la commission paritaire.
Si aucun accord n’est possible, et chaque fois qu’une convention le permet, santésuisse fait appel à la commission paritaire dans le but de parvenir à une conciliation. Des représentants des médecins et des assureurs évaluent ensemble les cas.
4.4 Phase 4 : Entretien
Si un médecin ne peut expliciter suffisamment ses coûts « hors norme » ou les diminuer, santésuisse l’invite alors à un entretien. Lors de cette entrevue, les causes susceptibles d’expliquer le dépassement seront cherchées et des solutions envisagées afin de diminuer les coûts par patients respectivement d’améliorer l’économicité du traitement. Dans l’éventualité où les coûts moyens par patient ne peuvent être explicités par des particularités avérées de la pratique, santésuisse envisage la demande de rétrocession des prestations fournies en trop et payées. Il est toujours possible de rechercher une transaction extrajudiciaire dans la perspective d’éviter aux deux parties des coûts de procédure et de clarifier rapidement la situation. Dans le contexte d’une fixation d’objectif, il peut également être négocié le délai et les mesures à prendre par le médecin en vue d’adapter le coût moyen de ses patients au niveau du groupe de comparaison.
4.6 Phase 6 : Le recours aux tribunaux
Si aucune entente ne peut être trouvée au cours de la procédure de conciliation, santésuisse examine en dernier recours la poursuite de la procédure auprès des tribunaux. Dans ce cas c’est le juge qui doit prendre la décision définitive. Pour l’année statistique 2006, seuls 40 cas de remboursement ont été répertoriés dans toute la Suisse. Le reproche selon lequel santésuisse viserait volontairement la procédure judiciaire pour des raisons financières ne tient pas la route, et cela pour différentes raisons : le contrôle à plusieurs niveaux permet de distinguer les effets purement statistiques, de justifier ou de réduire les disparités des coûts moyens dans certains cas selon les particularités du cabinet, et/ou de conclure des arrangements sans recourir aux tribunaux. Imposer des remboursements en ayant recours au juge est l’ultima ratio et les jugements obtenus ces dernières années indiquent bien que santésuisse ne fait pas un usage abusif des demandes devant les tribunaux.
LES EVALUATIONS D’ECONOMICITE DE SANTESUISSE
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5. EXEMPLES DE C AS Exemple 1 :
Un généraliste dont la structure des coûts diverge, particulièrement dans le secteur des médicaments et du laboratoire, avec la moyenne du groupe de référence. Globalement les coûts moyens relevés sont considérablement plus élevés. La répartition des coûts permet de supposer que ce médecin traite un nombre considérable de patients atteints du VIH avec des médicaments antiviraux. Une lettre au médecin a confirmé cette supposition, expliquant ainsi la différence de la structure des coûts.
Exemple 2 :
Un pédiatre dont la structure des coûts est considérablement plus élevée, en particulier dans le secteur des coûts directs. Même après la lettre d’information, aucune adaptation de la répartition des coûts n’est relevée pour l’année suivante. L’entretien avec le médecin laisse apparaître qu’il n’a pas appliqué correctement le tarif et qu’il a donc facturé plus de temps que prévu pour les examens standards. Il a été convenu d’un train de mesures pour l’année suivante. Par la suite, la pratique du médecin est devenue adéquate par rapport au groupe de référence.
Exemple 3 :
Un cardiologue dont les coûts moyens représentent plus du double de ceux du groupe de référence. Suite à notre lettre d’information, nous n’avons reçu aucune prise de position, et aucune adaptation au groupe n’est entre-
10
LES EVALUATIONS D’ECONOMICITE DE SANTESUISSE
vue. Notre nouvelle demande de prise de position est restée sans réaction. Notre offre de soumettre le cas à l’instance de conciliation médicale prévue par la convention a été refusée par le médecin. Le cas a donc été soumis au tribunal. Le médecin a ultérieurement souhaité suspendre la procédure en justice et envisagé tout de même une procédure de conciliation auprès de la commission paritaire désormais prévue par la convention. santésuisse a accepté ce changement dans l’espoir de régler le différend le plus rapidement possible. Après d’intenses discussions avec le médecin en présence d’un confrère indépendant, ainsi que l’examen d’un nombre considérable de factures individuelles, la commission paritaire est arrivée à la conclusion qu’aucune particularité du cabinet ne pouvait justifier les coûts majorés. Le médecin devait donc restituer les rémunérations obtenues en trop. Ce dernier n’ayant pas accepté la proposition de conciliation, santésuisse a dû reprendre la procédure auprès du tribunal lequel a confirmé la proposition de l’organe de conciliation en première instance. Le médecin a recouru contre ce jugement de première instance. Le tribunal fédéral doit encore donner sa décision. Il a fallu également intenter une action pour les années suivantes. En effet, malgré les nombreux conseils et discussions avec son confrère, le médecin n’a procédé à aucune adaptation de ses coûts à la moyenne du groupe de référence. Les jugements sont en attente.
Exemple 4 :
Un spécialiste de médecine interne présente des coûts qui se montent à plus du double de ceux du groupe de référence. Aussi bien les coûts directs du médecin que les coûts pour les médicaments, les analyses et les ordonnances de physiothérapie sont largement au-dessus de la moyenne. Le médecin est prié de prendre position sur les coûts élevés de son cabinet, demande à laquelle il ne réagit pas. Le médecin est à nouveau contacté dans le but d’analyser avec lui, dans le cadre d’un entretien, la raison de cette divergence. Il s’est avéré que le médecin ne peut pas faire valoir de particularités pour son cabinet. Son explication selon laquelle son large éventail de traitements expliquerait le dépassement des coûts n’a pas pu être prise en compte à sa décharge car il correspondait tout à fait, après une analyse appropriée, à un éventail de traitements similaire dans le groupe de référence. Comme le prévoit la jurisprudence en vigueur, la tolérance de 30 % accordée dans le cadre d’une comparaison statistique tient suffisamment compte de la liberté thérapeutique des médecins.
cantonal. Ce dernier a suivi la proposition de santésuisse et condamné le médecin à rembourser une somme importante aux assureurs-maladie. Le médecin a recouru contre cette décision auprès du tribunal fédéral qui a finalement rejeté le recours. Vu que la procédure a duré plusieurs années, il a fallu déposer des plaintes ultérieures, ce qui a fait augmenter d’autant le montant des remboursements. En plus du remboursement des prestations facturées en trop aux assureurs-maladie, le tribunal fédéral a également ordonné l’exclusion de ce médecin de l’assurance obligatoire de base pendant une période de deux ans. Entre-temps le médecin facture à nouveau des prestations ne respectant pas le caractère économique des prestations à la charge de l’assurance de base. santésuisse a donc lancé une nouvelle procédure dans le but d’obtenir son exclusion illimitée de l’assurance obligatoire de base.
Le médecin n’ayant pas réduit ses coûts de traitement pendant une période de réaction de deux ans, santésuisse a décidé de porter le cas devant le tribunal arbitral responsable, dans le cadre d’une tentative de conciliation. Le tribunal arbitral s’est rangé du côté de santésuisse, décidant que la règle du caractère économique des prestations était violée dans le cas en question. Il a donc recommandé que le médecin procède au remboursement des prestations facturées en trop. N’acceptant pas la recommandation du tribunal arbitral, le médecin l’a réfutée auprès du tribunal administratif
LES EVALUATIONS D’ECONOMICITE DE SANTESUISSE 11
6. LE MÉDECIN EN COMPAR AISON AVEC SES COLLÈGUES L’assurance-maladie sociale fixe des limites à ce qui est médicalement faisable et souhaitable. Nous devons regrouper nos forces pour assurer dans notre pays des soins médicaux de base et une assurance sociale. Dans la LAMal, le législateur a pris les précautions nécessaires pour délimiter des prestations médicales efficaces, adéquates et économiques. Cette délimitation n’est pas toujours facile pour le médecin dans sa pratique professionnelle quotidienne. Estimer dans chaque cas comment faire converger les principes éthiques de la profession, les souhaits des patients et les droits du collectif des payeurs de primes est un défi majeur. Tout au plus le médecin-conseil de l’assureur-maladie peut influencer de telles décisions.
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LES EVALUATIONS D’ECONOMICITE DE SANTESUISSE
Les évaluations de l’économicité permettent la comparaison avec les confrères. Ainsi, le médecin statistiquement hors-norme obtient des informations sur sa position par rapport aux coûts moyens par patient. C’est plutôt de ses confrères qui respectent le caractère économique des prestations, que de santésuisse, qu’il pourra apprendre quelles décisions professionnelles l’aideront à ajuster ses coûts au niveau des confrères ayant des structures de patients comparables. Le droit de chaque patient à disposer d’un traitement efficace, adéquat et économique équivaut au droit du collectif de tous les payeurs de primes à ce que l’on utilise les primes de l’assurance sociale de soins de manière raisonnable. Les évaluations de l’économicité effectuées par santésuisse sur mandat des assureurs-maladie aident les médecins indépendants à être à la hauteur, aussi bien face aux défis médicaux, que face à ceux de la gestion d’entreprise. Il n’est pas donné à chaque médecin de maîtriser ces deux domaines de la même manière.
7. CONCLUSIONS ET PERSPEC TIVES Pas d’arbitraire
Au vu de ce qui précède, reprocher que les évalutations d’économicité des prestations sont faites de manière arbitraire est absurde. En réalité, moins de 1 % des prestataires de soins ont été obligés de rembourser des honoraires à la suite d’un jugement. En général il s’agit effectivement de moutons noirs qui gâchent la réputation de l’ensemble du corps médical. Nous tenons à le redire très clairement : plus de 95 % des prestataires de soins respectent le principe d’économicité, et les divergences constatées pour les 4 % restants peuvent être réglées d’un commun accord. Dans ces conditions, il est étonnant que la FMH, association des médecins, défende des confrères qui abuseraient financièrement d’une assurance des soins sociale. Dans l’intérêt de la majorité des médecins qui travaillent de manière exemplaire, et pour garantir un système de soins durable et finançable, une organisation professionnelle comme la FMH devrait avoir tout intérêt à s’en distancer. La qualité : au centre des soins
Le reproche selon lequel le contrôle de l’économicité mettrait en danger la qualité des soins médicaux n’est pas défendable. Il paraît inconcevable que la demande de remboursement d’honoraires encaissés à tort puisse mettre en danger la qualité des soins. Ou pour le dire de manière plus directe : des factures excessives sont-elles un indice de qualité ? Quiconque répond oui à cette question doit aussi accepter la conclusion inverse : « les médecins avec des coûts moyens ou même au-dessous de la moyenne donnent à leurs patients des traitements qualitativement mauvais ou insuffisants. » Cela reviendrait à désavouer plus de 95 % des médecins qui font en fait
un travail formidable. Renonçons donc plutôt aux prestations au caractère non économique de quelques moutons noirs. Car nous le disons, ceux-là concernent moins de 1 % du corps médical. Perspective
santésuisse a toujours adapté les évaluations de l’économicité aux toutes nouvelles connaissances médicales et économiques ainsi qu’à la législation et à la jurisprudence en vigueur. santésuisse va continuer sur cette voie et prendre en considération les propositions fondées d’optimisation, provenant, notamment de la FMH. Sur mandat des assureurs-maladie et dans l’intérêt des payeurs de primes, santésuisse continuera donc à s’opposer aux médecins qui ne limitent pas leurs prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. L’efficacité des soins et une qualité transparente sont des objectifs prioritaires dans notre système de santé. Il n’y a pas de recettes toutes faites. Nous ne progresserons que dans le dialogue avec tous les acteurs et ceci également lors des contrôles de l’économicité, par exemple par un travail en commission paritaire. Personnellement, je suis d’avis que nous avons atteint un bon niveau sur ce point-là. Nous sommes convaincus que plus de transparence et une meilleure communication permettront de surmonter les peurs, les rejets et les intérêts particuliers et de placer au premier plan l’intérêt général pour des soins médicaux de qualité que l’on pourra encore se payer demain.
Christoffel Brändli
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