A.L.I.Ce. Informa Associazione per la Lotta all’Ictus Cerebrale
Registro Volontario Regionale n.050 del 15\01\02 Numero unico - Luglio 2021
Bollettino di informazione per i Soci ed i Sostenitori della Associazione per la Lotta all’Ictus Cerebrale Cari amici, anche questo 2021 il nostro bollettino arriva in ritardo: sono trascorsi 15 mesi, lunghi e difficili dall’inizio della terribile pandemia da SARS COV2 che ha paralizzato i sistemi sanitari, sociali ed economici, nel mondo intero, è giunto il momento di tirare le somme su quanto accaduto ai pazienti con ictus. L’infezione da SARS-CoV-2, determinando un aumento della coagulabilità del sangue, ha aumentato il rischio di ictus ischemico, con una frequenza che ha raggiunto il numero di 8 pazienti su 100 affetti da COVID-19. Abbiamo potuto osservare come gli ictus nei soggetti colpiti da questa malattia infettiva sono stati di maggiore gravità rispetto a quelli dei soggetti non-COVID. Inoltre, sono stati allarmanti i dati sulla mancata segnalazione dei sintomi con notevole ritardo della chiamata di emergenza. Per tutti questi fattori presi in considerazione è verosimile aspettarsi un aumento delle persone con disabilità postictus nei prossimi mesi. E parliamo di un numero decisamente importante perché, in Italia, le persone che hanno avuto un ictus e sono sopravvissute, con esiti più o meno invalidanti, sono oggi circa 1 milione.
Ora che l’emergenza sanitaria sta scemando, è opportuno ribadire che l’ictus resta ancora la terza causa di morte colpendo 150.000 italiani ogni anno. E’ opportuno sottolineare le evidenti problematiche organizzative di molti ospedali della Campania nella cura dei pazienti con ictus acuto: Obiettivo della nostra Associazione è ribadire che le persone colpite da ictus abbiano percorsi ad hoc con Unità Neurovascolari e Stroke Unit con percorsi diagnostici e terapeutici efficienti ed efficaci e protetti dal rischio infettivo di qualunque tipo e vogliamo anche dare supporto alle famiglie dei pazienti colpiti da stroke e garantire loro il diritto di visita in corsia che è stato negato in tutti questi mesi. Sono tanti i progetti che vogliamo realizzare nel prossimo anno auspicando ad un ritorno alla normalità il prima possibile. Intanto abbiamo personalizzato e distribuito mascherine in omaggio a tutti i nostri soci e ai pazienti delle UO di Neurologia della Campania La squadra di Alice Campania ha cercato in questo anno di aiutare quante più persone possibili contribuendo all’informazione mediante il sito web e la pagina Facebook, alla ricerca di nuovi soci e alla speranza
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di recuperare tutti quelli che negli anni ci hanno dimenticato e ha continuato a lavorare a progetti come: Il 26 novembre 2020 Alice Campania ha guidato i lavori della FAD “Ictus al femminile: nuovo focus e nuove prospettive”, evento che sarà riproposto il prossimo anno in considerazione del fatto che l’ictus ischemico abbia una elevata prevalenza nelle donne, sia PREVENZIONE ED ASSISTENZA IN FASE ACUTA I benefici della prevenzione e del trattamento dell’ictus acuto vanno ben oltre l’ospedalizzazione iniziale ed i trattamenti per l’acuto: ridurre la disabilità, infatti, significa risparmiare nel lungo termine, perché gli effetti duraturi della disabilità residua nel lungo termine hanno un enorme impatto sui costi della società e tali costi sono almeno per un terzo a carico delle famiglie. In estrema sintesi, prevenire l’ictus e curare al meglio i pazienti con ictus acuto si può tradurre in un importante risparmio di costi. La World Health Organization (Organizzazione mondiale della Sanità, OMS) e la World Stroke Organization identificano tre principali livelli organizzativi per la cura dell’ictus: ∙∙ un livello minimo, in cui i pazienti sono
trattati in ospedali privi di Neuroradiologia e Stroke Unit, in cui non c’è possibilità di praticare terapie riperfusive né una una riabilitazione precoce. A questo modello
la quinta causa di morte nel sesso maschile ma è la terza nel sesso femminile, nel quale la maggiore mortalità si accompagna anche alla maggiore disabilità, depressione e demenza post ictus rispetto all’uomo. I fattori di rischio per ictus, e quindi le strategie per la sua prevenzione, differiscono nelle varie epoche della vita di una donna, dalla gravidanza alla menopausa e per le grandi anziane. E’ opportuno che la Medicina di Genere entri a pieno titolo nella politica sanitaria. Il 24 settembre 2021 ci sarà invece il webinar/diretta su “La Nutrizione nel Paziente con malattia cerebrovascolare” dove i partecipanti potranno interagire attivamente con i Relatori con domande ed approfondimenti e discussione. A presto Il Presidente Carolina Bologna Medico Chirurgo, specialista in Geriatria e Gerontologia
corrisponde un’alta mortalità ed un’alta disabilità. Tale modello appare poco costoso in termini di risorse economiche, anche perché gravato da un’alta mortalità che fa ridurre in termini assoluti il numero di pazienti con disabilità successiva con inevitabile risparmio nel breve e nel lungo termine. ∙∙ un livello intermedio, in cui c’è accesso eventualmente anche alla trombolisi endovenosa, ma può essere difficile reperire una Stroke Expertise specifica. A questo modello corrisponde una riduzione di mortalità e probabilmente un aumento di disabilità, quindi, un potenziale aumento dei costi nel lungo termine. ∙∙ un livello avanzato in cui c’è disponibilità di esperienza multidisciplinare, esami neuroradiologici di primo e secondo livello, terapia riperfusive (trombolisi, trombectomia…) e interventi neurochirurgici. Questo modello offre insieme riduzione di mortalità e di
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disabilità nel lungo termine. Nelle due ultime decadi si è registrata una diminuzione dell’incidenza di ictus nella popolazione europea ed è migliorata enormemente la possibilità di recupero per le persone colpite da ictus. Questo è stato possibile perché l’Europa si è fatta promotrice di sviluppi importanti nella prevenzione e nel trattamento dell›ictus, possiede una comunità di ricercatori molto attiva nel campo e ha organizzazioni di pazienti in quasi tutte le nazioni. Nonostante questi progressi, il numero delle persone colpite da ictus è destinato a crescere per l’aumento in Europa della popolazione di ultrasettantenni. Le proiezioni della Stroke Alliance for Europe (SAFE) del King’s College of London indicano che tra il 2015 e il 2035 ci sarà un complessivo aumento del 34% del numero di casi di ictus nell’Unione Europea. I casi riportati nel 2015 sono stati 613.148, mentre quelli attesi per il 2035 sono 819.771. E’ importante sottolineare, inoltre, che se il tasso di mortalità nelle ultime due decadi si è ridotto grazie a un migliore e più rapido trattamento dell’ictus acuto, vi è un’enorme discrepanza nel tasso di mortalità tra le diverse regioni europee con rapporti che vanno da 30 casi ogni 100.000 abitanti a 170 ogni 100.000. La riduzione dei tassi di mortalità va ad incidere notevolmente sui costi dell’ictus a lungo termine, aumentando il numero di soggetti che riportano disabilità esitali, anche rilevanti. I costi complessivi relati all’ictus in Europa, comprensivi di costi diretti ed indiretti, ammontano a 45 miliardi di euro nel 2015 e sono destinati a crescere. Il 44% di tale importo è stato impiegato nei costi sanitari diretti (inclusi i costi per l’assistenza ospedaliera e per i medicinali). Occorre sottolineare che la maggior parte degli studi sui costi dell’ictus considera solo le spese dirette dell’assistenza sanitaria e, pertanto, il costo totale dell’ictus è enormemente sottostimato, in quanto non si valutano i costi di assistenza non sanitaria, inclusa l’assistenza informale (ad esempio l’assistenza informale fornita dai familiari e dagli amici) o
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la perdita di produttività a causa del decesso o della disabilità. I soli costi di assistenza informale sono stati stimati in 15,9 miliardi di euro, cioè nel 35% del costo totale dovuto all’ictus nell’UE per il 2015. Pertanto, l’impatto economico dell’ictus è notevole ed è sostenuto attraverso tasse e contributi assicurativi dalla società, ma è tutt’altro che trascurabile il contributo dei sopravvissuti all’ictus e delle loro famiglie. In considerazione dell’aumento atteso nelle prossime decadi del numero di ictus e dei pazienti sopravvissuti all’ictus e del conseguente impatto economico di questa patologia, occorre sin da subito porre maggiore attenzione al problema ed è auspicabile una pianificazione sanitaria specifica. In primis risulta importante in tal senso attivare campagne di sensibilizzazione sull’ictus, finalizzate anche alla divulgazione di informazioni sui fattori di rischio, sulle modalità di presentazione e sulle strategie terapeutiche in fase acuta dell’ictus. Per quanto riguarda la prevenzione, si è visto che in molti paesi europei importanti fattori di rischio, come l’ipertensione arteriosa e la fibrillazione atriale, risultano sottotrattati. Per quanto riguarda i trattamenti in fase acuta, i trattamenti di trombolisi variano da meno dell’1% dei pazienti al 16% e solo meno di un terzo dei pazienti con ictus acuto è ricoverato in Stroke Unit. La proporzione di pazienti che sono trattati in una Stroke Unit in Italia varia da meno del 10% a più dell’80%, a seconda di dove si vive e ciò avviene nonostante più di trent’anni di evidenze scientifiche dimostrino la differenza costituita dal ricovero in reparti ad alta specializzazione. Quindi, molto c’è ancora da fare anche nel nostro paese anche per quanto riguarda l’accesso alla riabilitazione sia in regime di ricovero che in regime ambulatoriale. Implementare i servizi di prevenzione, trattamento in acuto e riabilitazione e uniformare tali servizi in tutte le regioni rappresenta pertanto una priorità non ulteriormente procrastinabile. Vincenzo Andreone – Rosaria Renna UOC Neurologia ospedale Cardarelli
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IL PIACERE DEL CIBO NELLA RIPRESA DALL’ICTUS
una nuova armonia della vita in cui il pasto ritorna ad essere intimo e conviviale al tempo stesso, capace di evocare, rasserenare, rigenerare.
Risorse online https://www.ausl.pr.it/download_disfagia_documento-luglio-2017_1.pdf?h=779578859d508f4f2905981119d7dd2651851cba
Percorso clinico-organizzativoassistenziale rivolto alle persone disfagiche ospiti di strutture residenziali di Parma e indirizzato a tutti i professionisti coinvolti. A pagina 61 un interessante ricettario introdotto dallo slogan “Nutrirsi in sicurezza, mangiare con piacere” Molte persone colpite da ictus fanno fatica a deglutire, questo gesto così istintivo ed essenziale si ripete un migliaio di volte al giorno, coinvolgendo il cervello, i sensi, lo stato d’animo, e ben 55 muscoli. Da anni in diverse regioni italiane è stato concordato un percorso diagnostico terapeutico assistenziale che garantisca il diritto ad essere nutriti adeguatamente, prevenendo malnutrizione, disidratazione ed infezioni polmonari associate all’aspirazione di saliva/ cibo. A seconda della gravità della disfagia, é possibile effettuare esercizi di rinforzo e coordinazione per la lingua, migliorare la capacità di accogliere il bolo alimentare nella cavità orale, rieducare i muscoli della deglutizione ed apprendere strategie posturali; é inoltre possibile insegnare ai familiari come cucinare piatti di consistenza adeguata ma che conservino ancora colori vivaci e sapori familiari, capaci di trasmettere emozioni ed energia. Quando le persone colpite da ictus tornano finalmente a casa, il nuovo assetto motorio e spirituale innesca degli adattamenti compensativi che richiedono essi stessi energia. Accanto alla fisioterapia, alla logopedia ed alla terapia occupazionale, un programma strutturato di supporto psicologico e nutrizionale favorisce il recupero della massima autonomia possibile; la disfagia può essere gestita con strategie e precauzioni che piano piano consentono
https://www.iss.it/documents/20126/45616/ 08-38.1232458810.pdf/2d952d3c-85eb-ded7-7917-ef10ec9bbdd4?t=1581094968644
Istituto Superiore di Sanità “Il paziente disfagico: manuale per familiari e caregiver” https://www.unibocconi.eu/wps/wcm/connect/ 9e97cce4-64d8-493c-a827-730fc8004058/Nutrizione-e-ONSReportfinaleCergas.pdf?MOD=AJPERES&CVID=m7BVBUh&CVID=m7BVBUh&CVID=m7BVBUh
I supplementi nutrizionali orali e la nutrizione clinica: evidenze sul loro impatto, le politiche pubbliche e modelli di gestione Report finale dello studio finanziato dell’Associazione Italiana Industrie Prodotti Alimentari (AIIPA) che descrive le politiche in atto nelle nove principali regioni italiane per dimensione (Piemonte, Lombardia, Veneto, Emilia Romagna, Toscana, Lazio, Campania, Puglia, Sicilia) https://www.notiziariochimicofarmaceutico. it/2018/02/28/studio-cergas-bocconi-15-degli-italiani-a-rischio- malnutrizione-nutrizione-clinica-sottovalutata/ https://care.togetherinsma.it/it_IT/home/iniziative -per-la-sma/smania-di-gusto.html
Isabella Esposito Neurochirurgo
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IL COVID QUESTO TERRIBILE SCONOSCIUTO Quanto può cambiare la nostra vita se ci troviamo di fronte ad un nemico sconosciuto, che si impossessa delle nostre vite al punto tale da modificare le nostre abitudini e di minare la cosa più cara ad ognuno di noi: la libertà. Ha modificato le nostre abitudini, abbiamo dovuto riorganizzare la nostra quotidianità, ha tolto la scuola ai nostri bambini, ha tolto il lavoro a tante persone senza offrire alternative, a tanti lavoratori ha modificato il luogo di lavoro, quello che da sempre si condivide con i colleghi, quello spazio che, diventa la nostra seconda casa. Ci siamo trovati fuori dai supermercati a fare file chilometriche per riuscire a fare la spesa una volta a settimana, abbiamo avuto paura di che era troppo vicino a noi, di chi non si igienizzava le mani, abbiamo comprato una quantità spropositata di alcool, di amuchina, di guanti, non abbiamo più preso l’ascensore, abbiamo evitato di andare a casa dei nostri familiari e... tanto altro ancora In tutto questo delirio però è successa una cosa importante, il nostro settore sanitario, da anni bistrattato, sottostimato, violentato e privato del necessario, improvvisamente ha avuto la visibilità che meritava, improvvisamente tutto il nostro futuro, soprattutto il futuro delle persone affette dal COVID dipendeva da questi operatori sanitari, da tutti, dallo specialista al medico di Medicina Generale, all’ infermiere, al terapista, all’OSS, tutti magicamente indispensabili. Dove sono tutti questi operatori? Come mai non si riesce a trovarli? Come si fa senza di loro? Improvvisamente si sono percepiti gli ospedali vuoti, si è presa coscienza della precarietà di questo indispensabile settore, nessuno ha dato spiegazioni del perché gli ospedali, già in affanno prima del COVID, potessero essere al collasso, dopo il COVID. Nessuno ha dato spiegazioni del perché sono stati fatti tutti i tagli possibili alla Sanità, perché non sono stati programmati bene i fabbisogni regionali per aumentare la
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formazione del personale sanitario, perché in tanti ospedali non sono mai riusciti a garantire le cure e l’assistenza adeguate. Ecco il COVID ha scoperchiato un contenitore pieno di problemi, pieno di abusi, pieno di compromessi, pieno di buchi neri. Il COVID ha fatto prendere atto di una Sanità fallimentare, una Sanità fatta di grandi lavoratori, di eccellenze mortificate, di persone che per anni hanno cercato di mantenerla in piedi, di non farla affondare, con turni massacranti, straordinari mal pagati, mortificazioni per qualche problema insorto al terzo turno consecutivo di lavoro, eppure ha tenuto duro, è andata avanti a testa alta e non senza critiche e senza drammi, ma è andata avanti, è arrivata fino al COVID Ma non è che adesso, a questo mostro che ci ha resi così vulnerabili, che si è portato via tante persone care, che ci ha privato di tante cose, gli dobbiamo dire anche GRAZIE ?????
COVID e RSA La mia esperienza professionale nella RSA, dove presto servizio da qualche anno, mi ha permesso di essere in contatto con la magica età dell’anziano, una persona che si ritiene normalmente fragile , perché bisognosa di maggiori cure e di maggiore assistenza, ma che nella sua “fragilità” è capace di trasmettere ancora tante cose, vissuti , esperienze di vita e capace di dare ancora tanto amore. Dietro un anziano istituzionalizzato ci possono essere tantissime motivazioni, dalla solitudine, alla indigenza, alla difficoltà di gestione da parte dei figli o dei familiari, malattie croniche e degenerative che richiedono specifiche cure e un personale idoneo a poterle garantire e quindi il SSN mette a disposizione delle persone che hanno questi particolari bisogni le Residenze Sanitarie Assistite per garantire le cure e gli interventi più appropriati. Sono luoghi in cui, la maggior parte di essi, trascorrono l’ultima parte della loro vita e quindi tutto il personale, ognuno per la propria specialità, deve essere in grado di garantire il massimo benessere possibile alla persona;
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Il benessere viene garantito facendo in modo che tutti i Bisogni Primari e Secondari, compatibilmente con le loro possibilità, vengano assicurati. Insieme a tutto questo deve essere garantita la possibilità di entrare in contatto, anche giornaliero con la loro famiglia, con i figli, con il coniuge, con i parenti . Le visite, il contatto con i propri cari sono stati sempre un momento molto importante per gli ospiti e gli operatori sempre disponibili a fare in modo che questo contatto fosse tranquillo e garantito. Cosa è successo in tempo di COVID? Cosa è cambiato? Il Covid ha modificato tante cose, non le cure, non l’assistenza ma sicuramente l’affettività. Le persone istituzionalizzate si sono ritrovate, a loro insaputa, in una dimensione che qualcuno è riuscito a comprendere, ma tanti altri no. Dove sono i miei figli? Perché non vengono? I miei nipoti non mi pensano! Mia moglie/marito quando viene? Noi operatori ci siamo trovati improvvisamente a dover gestire anche questi stati emotivi, all’inizio molto forti, con estrema attenzione, provando a far capire che la loro assenza non dipendeva da noi, né da loro ma dal “ VIRUS”, da questa “BRUTTA INFLUENZA” che ci fa stare tanto male se ci contagiamo. Abbiamo provato a dare spiegazioni anche a chi sapevamo che non le avrebbe comprese. Abbiamo cominciato ad usare il telefono
come supporto affettivo, questo telefono che ti fa vedere le persone che ami in uno schermo, sperando di assicurargli, in quel modo, un po’ di tranquillità e un po’ d’amore. Andando avanti le Usl hanno consentito incontri a distanza , attraverso un vetro prima e a due metri di distanza dopo, senza toccarsi, senza una carezza anelata da troppo tempo. Abbiamo dovuto provare a sostituire anche il personale esterno che, settimanalmente, veniva a curare la loro immagine, a renderli più preparati, parrucchiere e barbiere, abbiamo fatto in modo da mantenere le loro abitudini. Tutto questo e tanto ancora l’abbiamo fatto presentandoci a loro senza più volto, in quelle tute Anticovid che ci hanno resi tutti uguali, quelle tute che ci permettevano di proteggerli ma che ci toglievano la possibilità di essere identificati. I nostri cari anziani sono stati bravi anche in questo, hanno accettato tutto, si sono adeguati a tutto, hanno pian piano familiarizzato anche con i nostri corpi camuffati, hanno imparato a riconoscerci dagli occhi, dalla voce, hanno imparato a guardarci negli occhi per capire meglio le nostre espressioni, hanno trovato, anche in questa situazione così difficile, la forza di andare avanti e l’hanno fatto insieme a noi. Adesso si avvicina l’estate, una stagione che apre il cuore e la speranza di andare verso un futuro migliore, un futuro che nel cuore di ognuno di noi significa ………. Basta COVID! Vincenza Cirino Terapista Occupazionale Consulente presso RSA Quadrifoglio
LA RIABILITAZIONE AL TEMPO DEL COVID… Sembra una storia infinita, una via senza uscita…eppure finirà!!!Noi che lavoriamo sulle emozioni, sul Con-Tatto ,ci siamo visti all’improvviso tutti rinchiusi, bardati da mascherine, guanti e visiere, ma non ci siamo mai fermati, ci siamo solo riorganizzati, così come indicato dal DPCM del 25 marzo 2020, con percorsi strutturati, dove il contatto tra
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persone si doveva ridurre al necessario: nel centro si entra da un ingresso e si esce da un altro; sono stati predisposti segnali acustici e visivi che indicano come rispettare le regole del distanziamento. In ingresso sono stati predisposti misuratori della temperatura corporea, kit di disinfezione delle mani in ogni piano. I terapisti sono protetti da camici, guanti, mascherine e visiere affinchè proteggano e siano protetti dal virus; in ogni settore dove si effettuano trattamenti sono predisposti gli stessi provvedimenti preventivi e i settori che sono sospesi sono quelli dove si lavora in gruppo come per la ginnastica posturale, e la piscina che viene chiusa dal DPCM. Oggi a distanza di un anno… noi sanitari siamo stati tutti vaccinati, ma continuiamo a mantenere le stesse precauzioni di un anno fa in rispetto ai nuovi decreti emanati. Le nostre attività di cura continuano e anche se siamo ancora limitati nel contatto, gli occhi che fuoriescono dalle mascherine ridono di gioia ogni volta che accolgono un nostro paziente… Anna Mastroianni Sociologa A.N.S Campania Dipendente Centro Riabilitazione
L’ATTIVITÀ FISICA COME FATTORE MODIFICABILE PER LA PREVENZIONE DELL’ICTUS In un quadro epidemiologico oggi aggravato dal diffondersi dell’epidemia COVID-19, l’impatto di patologie croniche o di eventi acuti con alto tasso di letalità risulta ancora più critico per le famiglie e il Servizio
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Sanitario Nazionale. Ogni anno si registrano almeno 100.000 nuovi ricoveri dovuti all’ictus cerebrale, circa un terzo delle persone colpite non sopravvive a un anno dall’evento, mentre un altro terzo sopravvive con una significativa invalidità: il numero di persone che attualmente vive in Italia con gli esiti invalidanti di un ictus ha raggiunto la cifra record di quasi un milione (Rapporto 2018 Ictus). Il carico della malattia sul sistema sanitario è dunque evidente: rilevazioni della Stroke Alliance for Europe (SAFE) hanno infatti stimato come, già nel 2017, l’impatto economico dell’ictus nell’Unione Europea ammontasse a 60 miliardi di euro, con un fortissimo sbilanciamento dei costi a favore di ospedalizzazioni d’emergenza, trattamenti in acuzie e riabilitazione, e potrebbe arrivare a 86 miliardi di euro nel 2040. Il carico economico risulta inoltre particolarmente gravoso anche sui pazienti ed i propri familiari in Italia l’ictus è oggi la prima causa di disabilità, con un elevato livello di perdita di autonomia e un progressivo percorso di spesa per cure riabilitative ed assistenza. La combinazione di questi fattori sociali ed economici rende pertanto non derogabile un’azione decisa verso la prevenzione dell’insorgenza dell’ictus, che intervenga tanto sulla prevenzione primaria dei fattori di rischio quanto sulla tempestiva e corretta diagnosi di patologie correlate all’ictus.
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L’ictus riconosce diversi fattori di rischio che sono classicamente suddivisi in fattori modificabili e non modificabili. I principali fattori di rischio modificabili sono: l’ipertensione, la fibrillazione atriale, l’aterosclerosi, il diabete mellito, l’ipercolesterolemia, il fumo di sigaretta, l’abuso di alcol e la ridotta attività fisica. Tali fattori di rischio interagiscono in modo fattoriale e il rischio di ictus aumenta più che proporzionalmente al numero di fattori di rischio presenti. È importante conoscere ed agire sui fattori di rischio modificabili: l’ictus è una condizione prevenibile; sicuramente, uno stile di vita sano, senza eccessi, ne riduce il rischio. Pertanto sarà importante agire in termini di prevenzione, ovvero trattare le eventuali ipertensione arteriosa ed ipercolesterolemia, abolire il fumo di sigaretta, ridurre il consumo di caffeina, abolire l’abuso di alcol, evitare la sedentarietà e praticare attività fisica di grado moderato. L’attività fisica sfrutta l’effetto protettivo che ha nei confronti del nostro organismo, diminuendo in modo significativo il verificarsi di condizioni ed eventi che favoriscono l’insorgenza dell’ictus. Si potrà notare come l’attività fisica agisca positivamente su diversi fattori che riguardano l’ictus da vicino: invecchiamento, pressione arteriosa, patologie croniche, cardiovascolari, migliora le capacita di pompa del cuore, aumenta il numero di capillari, aumento del colesterolo HDL, diminuzione dei trigliceridi riduce il sovrappeso, lo stress, ovvero tutte quelle condizioni favorenti le cause principali della patologia (placche aterosclerotiche, trombi, eventi emorragici). Rosario Sasso Insegnante Scienze Motorie e Sportive
LA TROMBOSI VENOSA CEREBRALE NELLA DONNA La trombosi venosa cerebrale (TVC) è un tromboembolismo venoso, potenzialmente fatale che rappresenta a tutt’oggi
un’importante sfida diagnostica e terapeutica per il medico sia per la l’ampia variabilità di presentazione clinica (segni e sintomi) e radiologica che per la condizione di relativa rarità. Il precoce riconoscimento dei sintomi ed il tempestivo trattamento necessitano di competenze cliniche e radiologiche integrate e correla con la prognosi. La TVC difatti rappresenta lo 05-1 % di tutti gli ictus (ischemici ed emorragici), ha una bassa incidenza di circa 1 caso per 100.000 persone /anno, ha una frequenza maggiore nel sesso femminile di almeno 3 volte rispetto a quello maschile, soprattutto nella fascia di età 25-35 anni che corrisponde grossomodo all’epoca riproduttiva della donna, anche se un graduale incremento è presente in tutte le fascie d’età. Questa maggiore frequenza è generalmente attribuita a fattori di rischio genere correlati, rappresentata dall’assunzione di estroprogestinici, dalla gravidanza, dal puerperio e dal trattamento ormonale sostitutivo. In assoluto la fascia di età maggiormente colpita va dai 30 ai 50 anni e ha una mortalità del 4 % in fase acuta e dell’ 8-10 % nel lungo termine. Tale tasso si è ridotto negli ultimi anni grazie ad un riconoscimento precoce dei sintomi, alla diagnostica strumentale più evoluta ed alle strategie terapeutiche. L’Incidenza di TVC in gravidanza: varia da 1/2500 a 1/10.000 nei paesi occidentali. Da un punto di vista anatomico Il sistema venoso cerebrale è suddiviso in superficiale e profondo: quello superficiale è composto dal seno sagittale superiore, inferiore e dalle vene corticali superficiali, quello profondo dal seno trasverso, dal seno retto, dal seno sigmoidale e dalle vene cerebrali profonde. Il superficiale drena sangue refluo dalla corteccia cerebrale e dalla sostanza bianca superficiale, quello profondo drena il sangue dai gangli della base, dal talamo, dalla parte superiore del tronco cerebrale, dal talamo dalla sostanza bianca profonda. Sia il superficiale che il profondo drenano nelle vene giugulari interne. A livello del seno sagittale superiore sono presenti le granulazioni del Pacchioni che sono deputate al riassorbimento del liquor, una
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qualsiasi lesione a tale livello è responsabile di ipertensione endocranica. I seni maggiormente coinvolti sono il seno sagittale
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superiore ed il seno trasverso (62 % vs 86 %). La prognosi peggiora se ad essere coinvolto è il sistema cerebrale venoso profondo. I fattori di rischio per TVC sono rappresentati da condizioni protrombotiche ereditarie ed acquisite (vd tabella). Una condizione ereditaria controindica l’assunzione di estroprogestinici aumentandone il rischio anche di sei volte. Condizioni protrombotiche acquisite ed ereditarie possono coesistere pertanto uno screening vasculitico ed emocoagulativo sarebbe buona norma proporlo all’inizio di una gravidanza, soprattutto per escludere la sindrome da Ab anti fosfolipidi e la mutazione del fattore V di Leiden. Altri fattori di rischio sono rappresentati da: infezioni, traumi meccanici, vasculiti, tumori, malattie ematologiche, disturbi sistemici, farmaci, puntura lombare che può complicare la diagnosi di TVC nell’immediato post-partum poiché la cefalea è un sintomo comune sia alla TVC che alla reazione post-puntoria da analgesia epidurale. Spesso tali pazienti, nel sospetto di cefalea post-puntoria sono trattate con solfato di magnesio senza beneficio e solo il peggioramento ulteriore del quadro clinico fa sospettare la TVC, ritardandone la diagnosi. La gravidanza ed il puerperio sono correlati ad uno stato di ipercoagulabilità, dovuto soprattutto agli effetti ormonali fisiologici, che possono influenzare i livelli plasmatici della coagulazione e o di proteine anticoagulanti, principalmente nel secondo e terzo trimestre della gravidanza e nell’immediato postpartum, con un picco di frequenza nelle prime settimane. Ed è infatti in questo periodo che aumenta il rischio di TVC nella donna. Questa fisiologica tendenza alla trombofilia ha in gravidanza ha il razionale fisiologico di proteggere la partoriente da eventi emorragici legati al parto. I principali cambiamenti durante la gravidanza sono, sotto l’influenza ormonale: aumento del fibrinogeno, un aumento di generazione della trombina, aumento fattore V, VII, soprattutto VIII, IX, X, XII, allo stesso tempo si riducono i fattori antitrombotici fisiologici, riduzione proteina S, riduzione
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dell’attività tissutale del plasminogeno che degrada la fibrina insolubile in fibrinogeno. Nell’arco di due tre mesi dal parto vi è un ritorno alla normalità. Da un punto di vista fisiopatologico la trombosi delle vene o dei seni rispettivamente aumenta la pressione venulare e dei capillari e riduce il riassorbimento del liquor, questi fenomeni conducono all’ipertensione endocranica, difatti nella TVC è molto frequente la cefalea, ciò porta ai seguenti eventi: edema vasogenico e citotossico, distruzione della barriera ematoencefalica, emorragia parenchimale, infarto emorragico, in percentuale minore può essere presente anche l’infarto ischemico venoso conseguenza dell’ipossiemia focale venosa e si differenzia da un ictus ischemico soprattutto perché non corrisponde a territorio di distribuzione arteriosa. Il sintomo più frequente della TVC è la cefalea che ha mostrato differenza statisticamente significativa se confrontato col sesso maschile, si può associare a papilledema, vomito, tinnito e paresi dell’abducente. In alcuni individui si può presentare come thunderclap headache, cefalea trafittiva, violenta, ad esordio improvviso che va in diagnosi differenziale con l’emorragia subaracnoidea; se la cefalea si presenta in forma isolata la prognosi sarà migliore. Le crisi epilettiche sono generalmente presenti nelle emorragie sopratentoriali, nel coinvolgimento SSS o delle vene corticali, frequente è il riscontro di paralisi di Todd. Sintomi motori sono molto comuni ed in caso di trombosi venosa in fossa cranica posteriore possono essere bilaterali. Fattori prognostici sfavorevoli sono le crisi epilettiche, le alterazioni dello stato di coscienza, il coma, l’emorragia emisferica dx, la lesione in fossa cranica posteriore, quelli favorevoli sono la cefalea se isolata, l’insorgenza di TVC in donne con fattori di rischio genere correlati, la diagnosi precoce. Per quanto concerne la diagnosi, le linee guida europee dello stroke suggeriscono di effettuare il dosaggio del Ddimero in pazienti con alto sospetto di TVC. Pochi gli studi in
gravidanza, uno in particolare durante il puerperio non è risultato significativo ai fini di diagnosi. La RMN encefalo più sequenze angio o la Tc cerebrale più angioTc sono gli esami più importanti ai fini diagnostici. Durante la gravidanza è raccomandato limitare l’uso del contrasto ed evitare la Tc cerebrale. La terapia si avvale dell’ eparina nella fase acuta, successivamente degli antagonisti del vit K e della terapia sintomatica. La trombolisi venosa e/o meccanica può essere proposta in caso di insuccesso della terapia anticoagulante o in pz molto gravi, in letteratura vi sono ancora pochi dati ma incoraggianti, sono necessari ulteriori trial per provare efficacia e sicurezza. In conclusione: la TVC rappresenta una sfida diagnostica per il clinico, la diagnosi precoce ne migliora la prognosi, i fattori prognostici sfavorevoli sono: crisi epilettiche, alterazione dello stato di coscienza, coma, emorragia emisferica dx, lesione in fossa cranica posteriore, la TVC in presenza di fattori di rischio acquisiti legati al genere ha prognosi migliore rispetto al resto della popolazione, si suggerisce di porre attenzione alla diagnosi differenziale post-partum, utile consigliare screening trombofilico ed emocoagulativo prima di intraprendere una gravidanza, nelle donne che in gravidanza sono andate incontro a TVC non sussiste controindicazione a gravidanze successive se in profilassi eparinica, la trombolisi sia venosa che meccanica ha dato buoni risultati e buone prospettive su studi futuri. Giacinta Grimaldi Specialista in Neurologia
IL MEDICO DI BASE… QUESTO SCONOSCIUTO E LA VACCINAZIONE ANTI COVID PER I PAZIENTI FRAGILI E I DISABILI! Napoli, 17 marzo 2021 Pazienti fragili è partito il caos sulla registrazione: “Non tocca ai medici di base”, che lo hanno espresso poche ore prima dalla data di inizio registrazione, attraverso l’ordine dei medici.
Associazione per la Lotta all’Ictus Cerebrale
Dagli accordi conclusi tra la Regione e i medici di base, quest’ultimi hanno ottenuto di non registrare i pazienti sulla piattaforma ma di partecipare facendo le vaccinazioni presso i loro studi o al domicilio dei pazienti non deambulanti. Ascoltando le lamentele di persone qui e lì e leggendo post sui social si è capito che se sei fortunato e hai un medico di base che sa cosa è il “Giuramento di Ippocrate” puoi farti registrare da lui che ha a disposizione la piattaforma Sifonia creata per loro da So.Re.Sa e qui, stiamo scoperchiando il Vaso di Pandora, finalmente vengono fuori delle domande: “cosa fanno i medici di base? che uso fanno dei loro studi, perché non vogliono essere definiti impiegati? in fondo lo sono, sono impiegati pubblici, di una categoria alta, certo, sono dei professionisti con tanto di Laurea incorniciata in studio, ma, sempre uno stipendio statale hanno, cosa che gli fa Grande Onore.
“Noi facciamo i medici, non gli impiegati. Da stamattina siamo subissati di telefonate e messaggi di pazienti che chiedono di essere prenotati sulla Piattaforma, ma non è nostro compito” ha detto Silvestro Scotti, Segretario Generale della FIMMG, la Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale e Presidente dell’Ordine dei Medici di Napoli. “Da oggi pomeriggio tutta la Medicina Generale è in rivoluzione. Noi facciamo i Medici, non gli impiegati. Da stamattina siamo subissati di telefonate e messaggi di pazienti che chiedono di essere prenotati sulla Piattaforma, ma non è nostro compito” ha detto Scotti. “Come Medici non abbiamo ricevuto alcuna indicazione rispetto a che cosa fare, non abbiamo accesso alla Piattaforma, se così fosse avremmo dovuto ricevere una password di accesso. Questi annunci mediatici creano solo tanta confusione nella popolazione e nei nostri pazienti” continua Scotti. “L’apertura della piattaforma inoltre – fa notare ancora il Segretario Generale della FIMMG – si scontra anche con le dosi di vaccino a disposizione. Abbiamo ancora
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pazienti ultraottantenni che aspettano di essere chiamati ed è stato sospeso anche l’uso di AstraZeneca”. “L’apertura della Piattaforma – ha concluso Silvestro Scotti – può essere un tentativo da parte della Regione di conoscere in modo anticipatorio la quantificazione dei fragili ma non c’è alcun vincolo dettato nell’accordo firmato in cui è previsto che i Medici di Medicina Generale possono fare i vaccini negli studi o nei centri vaccinali”. tratto da Federica Pistone, Italia2 Tv A parte ogni polemica, resta il fatto, a mio avviso triste, che tantissime persone appartenenti alla categoria dei “Fragili” e i loro care giver in Campania, sono rimaste nel panico e nella paura di non essere vaccinate e devono essere aiutate a registrarsi da soli perché i medici non lo fanno, o almeno una parte di loro. Dio Salvi chi ha inventato questo termine “i Fragili” per definire i malati, gli invalidi, i portatori di handicap, i disabili o come volete chiamarci! Tatiana Travaglini
12 | A.L.I.Ce. Informa
APRILE È IL MESE DELLA PREVENZIONE Ridurre il colesterolo “cattivo” diminuisce del 20-25% la possibilità di essere colpito da ictus. In occasione di Aprile mese della prevenzione dell’ictus cerebrale A.L.I.Ce. Italia punta il dito contro uno dei principali fattori di rischio “Aprile è il mese che A.L.I.Ce. Italia Odv, l’Associazione per la Lotta all’Ictus Cerebrale, dedica ogni anno alla prevenzione di questa patologia che, nel nostro Paese, colpisce circa 150.000 persone ogni anno – dichiara Nicoletta Reale, Presidente di A.L.I.Ce. Italia Odv. Quest’anno abbiamo deciso di accendere i riflettori sull’ipercolesterolemia che, insieme a fumo, ipertensione e obesità, costituisce uno dei principali fattori di rischio ictus che possono essere modificati attuando un cambiamento nel proprio stile di vita: una sana e corretta alimentazione, ad esempio, è in grado
A.L.I.Ce. è l’acronimo di Associazione per la Lotta all’Ictus Cerebrale ed è una Federazione di Associazioni Regionali a cui aderiscono tutte le regioni italiane. E’ un’associazione di volontariato libera e non lucrativa, formata da persone colpite da ictus e loro familiari, neurologi e medici esperti nella diagnosi e nel trattamento dell’ictus, medici di famiglia, fisiatri, personale sociosanitario addetto all’assistenza e alla riabilitazione e volontari. L’attività degli aderenti è basata sul volontariato e i finanziamenti derivano prevalentemente dalle donazioni e dai contributi di soci ed enti pubblici. Lo scopo è quello di migliorare la qualità della vita delle persone colpite da ictus cerebrale, dei loro familiari e delle persone a rischio. Pertanto, A.L.I.Ce. Campania ODV si propone di: ∙∙ diffondere l’informazione sulla curabilità della malattia. ∙∙ creare un collegamento tra pazienti, familiari, neurologi, medici di base, fisiatri, infermieri, terapisti della riabilitazione e personale sanitario coinvolto dalla malattia al fine di facilitare al massimo il recupero funzionale, limitare le complicanze e consentire un rapido inserimento della persona colpita da ictus nell’ambiente familiare, sociale e lavorativo, nei casi potenziali. ∙∙ facilitare l’informazione per un tempestivo riconoscimento dei primi sintomi così come delle condizioni che ne favoriscono l’insorgenza. ∙∙ sollecitare gli addetti alla programmazione sanitaria affinché provvedano ad istituire centri
di ridurre il colesterolo nel sangue tra il 5 e il 10%, diminuendo in questo modo anche il rischio di incorrere in malattie come ictus e infarto”. Oggi i medici hanno a disposizione diverse opzioni terapeutiche efficaci nel mantenere sotto controllo il colesterolo, ma obiettivo di A.L.I.Ce. Italia è quello di sensibilizzare le persone su due elementi fondamentali che costituiscono un’arma molto potente nelle mani di ciascuno di noi: la prevenzione, che passa attraverso una modifica al proprio stile di vita (non fumare, fare attività fisica costante, non abusare di alcol, seguire una dieta sana ed equilibrata) e la diagnosi precoce (fare gli esami del sangue una volta all’anno per controllare i valori del colesterolo può evitare l’insorgenza improvvisa di patologie gravi come ictus e infarti). Per maggiori informazioni www.aliceitalia.org
specializzati per la prevenzione, la diagnosi, la cura e la riabilitazione delle persone colpite da ictus e ad attuare progetti concreti di screening. ∙∙ tutelare il diritto dei pazienti ad avere su tutto il territorio nazionale livelli di assistenza dignitosi, uniformi ed omogenei
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