EXPLORACIÓN DE LA VISIÓN PEDIÁTRICA Dña. Victoria de Juan
EXPLORACIÓN DE LA VISIÓN PEDIÁTRICA Victoria de Juan Herráez, Optometrista, PhD Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid Clínica Rementería, Madrid
OBJETIVOS DOCENTES • Protocolo de pruebas para una exploración eficaz y completa • Trucos en la exploración: más con menos • Cómo descubrir al paciente simulador
Hay que aprender a explorar JUGANDO! EL NIÑO NO E S UN ADULTO PEQUEÑO
PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Victoria de Juan Herráez, Optometrista, PhD Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid Clínica Rementería, Madrid
“Comprehensive examination” MOTIVO DE CONSULTA E HISTORIA CLÍNICA
Estructuras oculares
Motilidad Estereopsis Fusión PPC Cover test “Cada día que pasa veo MOE
Examen externo Polo anterior, MOI Polo posterior
Visión
AV sc y cc Ref. objetiva Ref. subjetiva
peor de cerca y necesito estirar los brazos para poder leer letras pequeñas o el móvil…” Pediatric eye evaluations preferred practice pattern. American Academy of Ophthalmology. 2017. Comprehensive Pediatric Eye and Vision. Amercian Optometric Association. 2017
Agudeza visual
Visión
Evitar frustraciones Refuerzo positivo Adaptarse a la edad Observarlo en la distancia
NO SIEMPRE VA A SER LA PRIMERA PRUEBA A REALIZAR: PROVOCA ANSIEDAD
Prueba clave en la detección y seguimiento de la ambliopía
Visión
Agudeza visual
CAMBIOS EN LA TOMA DE AGUDEZA VISUAL Anotar siempre el tipo de test y condiciones de la prueba para que sea reproducible Agudeza visual con Pigassou (comienza con OI) OD: 0,8 OI: 0,6 (duda desde 0,4, falla una de 0,5, tiende a guiñar) Si no se anota que se comenzó por el OI, puede pensarse erróneamente que se trata de cansancio.
Agudeza visual
Visión
PRIMERO BINOCULAR! Enseñarle en qué consiste la prueba
Observar al niño, a una distancia prudente (2-3 m)
Que lea 2-3 optotipos
¿¿hay tortícolis?? ¿¿cambia la posición de la cabeza al tapar??
Agudeza visual monocular
Visión
CON QUÉ TAPAR Bebé: la mamá les tapa sin piedad un ojo y
Video “super single song”
luego otro (muy importante: rechaza la oclusión?)
<2 años: mamá nos tapa un ojo y leemos 3 años “confiado”: parche o le ayudamos nosotros con oclusor
3 años “miedoso”: mamá nos sujeta el oclusor
>4 años: oclusor
Video oclusión
Visión
Agudeza visual monocular
¿¿CON QUÉ TEST?? Lo que sea! Pero siempre el mismo - Mirada preferencial: Teller, Cardiff - Pigassou (aislado) - HOTV, LEA (AA pediatría)
- E, ruedas rotas (a partir de los 2,5 años)
- Snellen (a partir de los 5)
Visión
Refracción objetiva y subjetiva
- Retinoscopía: SIEMPRE!!!! -
Niños pequeños: lente suelta Gafa de prueba con lente de trabajo AV con retinoscopía nos da idea de tolerancia a gafa Retino sobre gafa habitual: hipo/hipercorrecciones
Autorefractómetros: - decir al niño que lo bueno es que se vea borroso - conocer nuestro auto
“Cada día que pasa veo peor de cerca y necesito Refracción subjetiva: estirar los brazos para - máximo positivo, máxima agudeza visual poder leer letras pequeñas o el móvil…”
Pruebas Motilidad
Estereopsis y fusiรณn
Si hay buena estereo y fusiรณn, es raro que haya estrabismo
PPC MOE, Hirschberg Cover, AC/A
Las pruebas mรกs disociantes (cover alterno) al final siempre
Estereopsis y fusiรณn Motilidad
- Mejor para screening: Lang - Mรกs fรกcil para seguimiento: Randot - Mรกs preciso: TNO Ancona C. Stereo test as a screening tool for strabismus: which is the best choice?. Clinical Ophthalmology 2014;8:2221-2227. Simons K. A comparison of the Frisby, Rando-Dot E, TNO, and Randot circles stereotest in screening and office use. Arch Ophthalmol 1981;99:446-52
PPC Motilidad
Punto de corte: 10 cm - Test acomodativo - Con luz - Con luz y filtro rojo en un ojo
Batería mínima de pruebas para detectar problemas binoculares - PPC con filtro rojo - Flippers - Diferencia en la foria de lejos y cerca VL > VP
VL = VP
VP > VL
Endoforia
Insuficiencia de divergencia
Endoforia básica
Exceso de convergencia
Exoforia
Exceso de divergencia
Exoforia básica
Insuficiencia de convergencia
Hiperforia
Vergencia Fusional Reducida
Hussaindeen JR. The minimum test battery to screen for binocular vision anomalies: report 3 of the BAND study. Clin Exp Optometry 2017; DOI:10.1111/cxo.12628
MOE y Hirschberg Motilidad
Test de Hirschberg 1º son 2 dioptrías prismáticas 1 mm son 7º (15 DP) Borde pupilar 15º- 30 DP Test de bruckner
Test de krimsky
PosiciĂłn ocular al nacer Motilidad
Muy pocos tienen buen alineamiento al nacer (22,7%) La mayorĂa nacen con una leve exotropia (61,1%) y algunos con una exotropia intermitente
La endotropia al nacer es rara, por lo que si aparece casi nunca es fisiolĂłgica
Pseudotropia Motilidad
• Pseudoendotropia 1. Epicantus 2. Distancia interpupilar corta 3. Ángulo kappa negativo
• Pseudoexotropia 1. Distancia interpupilar larga 2. Ángulo kappa positivo
MOE y Hirschberg Motilidad
https://aao-resources-enformehosting.s 3.amazonaws.com/resources/Pediatrics_ Center/Strabismus-Simulator/index.html
MOE y Hirschberg Motilidad
MOE: versiones Posiciones diagnósticas +4: máxima hiperacción 0: normal -4: no pasa de línea media
MOE: ducciones Si se encuentra alteración en las versiones. Será mejor en el caso de paresias Será igual en restrictivos
MOE y Hirschberg Motilidad
Endotropia
Exotropia
Hipertropia
Hipotropia
MOE y Hirschberg Motilidad
Edad de aparición
Constancia
Localización Lateralidad
Magnitud
Congénito/infantil (0-6 meses)
Constante
Lejos
Unilateral
Microtropia (<4D)
Cerca
Alternante
Gran ángulo (>30D)
Aparición temprana Intermitente (6 m a 36 meses)
Ejemplo: endotropia OD de gran ángulo comitante constante unilateral en cerca de aparición temprana CLASIFICACIÓN DE PRESS
Cover test Motilidad
Cover test (vídeo) Cover-uncover: tropia (video microtropia) Cover alternante: máxima disociación Cover con prismas: cuantificación
Si no colabora: cover alternante (ocluyendo a distancia) SCOTT JA. Practical Ophthalmology—a Manual for Beginning Residents . British Journal of Ophthalmology 1998;82:464.
Párpados: orzuelo y chalazion Es importante detectar y tratar las disfunciones de las glándulas de meibomio: NORMAS DE HIGIENE PALPEBRAL Una obstrucción puede causar un orzuelo Un orzuelo crónico puede provocar un chalazion
Dacrioestenosis congénita Obstrucción del conducto lagrimal o nasolagrimal Las lágrimas no
Se vierten a las
drenan a la
mejillas
cavidad nasal
-
Irritación de los párpados, epífora
2-3 meses de edad Uni o bilateral Epífora secrecciones
90% curación espontánea o con masaje
Párpados: Ptosis Causa más frecuente de ptosis en la infancia Problema en el músculo elevador del párpado superior
Se manifiesta desde el nacimiento y permanece constante 75% unilaterales y puras, 25% bilaterales A.M., P. “Congenital Ptosis of the Eyelid” En COHEN“ Mastery of Plastic and Reconstructive Surgery“.vol. I. 1994, New York: Little Brown and Company.
Párpados: blefaritis Blefaritis seborreica – riesgo de orzuelos Blefaritis estafilocócica – dx diferencial con piojos en las pestañas
Conjuntivitis BACTERIANA: secreción blanquecina o con color, menos contagiosa, moco, ojo rojo VÍRICA: más contagiosa, secreción acuosa, ojo puede estar blanco, sensación de arenilla, folículos en tarso, antecedente familiar?
Buscar siempre infiltrados, ocasionan pérdida de agudeza visual
Conjuntivitis vernal Forma de alergia ocular más grave
Muchos son atópicos, alérgicos, más niños que niñas Edad más frecuente: 8-13 años, autolimitada 50% tiene algún daño corneal Carácter estacional (si grave, es todo el año) Picor, rascado “con puño”, ojo rojo, fotofobia
Papilas en tarso superior e inferior
Puntos de tantras
Queratitis límbica superior
Queratitis punteada superficial Cada vez más frecuentes (aire acondicionado, contaminación, pantallas)
SIGNO: El niño guiña los dos ojos desde hace poco, parece un tic
Queratocono Degeneración de la córnea progresiva, bilateral, asimétrica, avanza más rápido en la pubertad y adolescencia. Astigmatismos sin antecedentes en la familia (asimétricos)
Alérgico, picor de ojos Se frota con fuerza Nervios corneales prominentes
Retinoscopía irregular Topografía de control en cuanto colabore Repetir para evitar falsos positivos
Catarata congénita Múltiples causas, a veces no se llega a conocer Rubeóla congénita Galactosemia Raro detectarlo en consulta de screening optométrico, más frecuente opacidades sin repercusión visual Tto quirúrgico: Con LIO SIN LIO (con LC)
Retinoblastoma ď&#x201A;§ 3% de los cĂĄnceres en menores de 15 aĂąos Leucocoria, estrabismo, bruckner alterado, el 60% son unilaterales y se suele detectar antes de los 24 meses de edad.
Drusas de nervio óptico CONCRECCIONES CÁLCICAS • Sales de calcio y proteínas
• Suelen detectarse en la primera década de vida, como edema de papila • Frecuentemente bilaterales • NO suelen afectar a la visión • Pueden estar ocultas (parte posterior del nervio) • NO hay tratamiento
Cicatrices en la retina CORIORETINITIS CON LESIÓN SATÉLITE
CICATRIZ POR TOXOPLASMA
ENFERMEDAD DE BEST
COLOBOMA EN RETINA
TRUCOS EN LA EXPLORACIÓN Victoria de Juan Herráez, Optometrista, PhD Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid Clínica Rementería, Madrid
EL NIÃ&#x2018;O NO ES UN ADULTO EN MI NIATURA
Lenguaje no verbal • Detectan el “no feeling”, siempre sonriente • A la misma altura o más bajo que él • Tono de voz suave, lento • No invadir su espacio • Sin objetos “amenazantes” en las manos
Todas las pruebas son juegos… pero que pru ebas???
PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN
0-3 años: Historia ocular, AV Exploración externa MOE, MOI, bruckner
>3 años Todo lo anterior (AV para su edad) Oftalmoscopía
Recomendaciones de la AAPOS
AAPOS: American Association of Paediatric and Ophthalmologic and Strabismus. https://aapos.org//client_data/files/2014/1076_aapos_visscreen.pdf
American Academy of Ophthalmology. 2017. Paediatric Eye Evaluations Preffered Practice Pattern.
Antes de la edad escolar
Hasta 6m
6-12 meses
1-3 años
• Reflejo rojo
• Reflejo rojo
• Reflejo rojo
• Examen externo
• Examen externo
• Examen externo
• Pupilas
• Pupilas
• Pupilas
• Fija y sigue
• Fija y sigue
• Fija y sigue
• Hirschberg
• Hirschberg • AutoRx
American Academy of Ophthalmology. 2017. Paediatric Eye Evaluations Preffered Practice Pattern.
En la edad escolar 3-4 años
• • • • • • • •
Reflejo rojo Examen externo Pupilas Fija y sigue Hirschberg AutoRx Cover test AV < 0,4 o 2 líneas de diferencia entre AO
> 5 años (cada 1-2 años)
4-5 años
• • • • • • • •
Reflejo rojo Examen externo Pupilas Fija y sigue Hirschberg AutoRx Cover test AV < 0,5 cualquier ojo
• • • • • • • •
Reflejo rojo Examen externo Pupilas Fija y sigue Hirschberg AutoRx Cover test AV < 0,8 o 2 líneas de diferencia
American Academy of Ophthalmology. 2017. Paediatric Eye Evaluations Preffered Practice Pattern.
IMAGINEMOS EL NIÑO IDEAL…
PROTOCOLO “ESTÁNDAR” Se cambia el orden siempre que no altere los resultados 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Historia AV, retinoscopía y refracción Fusión (vectografía) Estereopsis MOE Cover test BPA Lo menos invasivo y lo FO (+78D) menos disociante primero
PROTOCOLO “ESTÁNDAR” Lo menos disociante primero… 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Historia Estereopsis Fusión (vectografía) MOE Cover test AV, retinoscopía y refracción BPA FO (+78D)
Historia clínica • Motivo de la visita (signos) y síntomas Si una madre dice que el niño tuerce, EL NIÑO TUERCE hasta que se demuestre lo contrario….
• Antecedentes oculares y sistémicos Estrabismo y ambliopía, atopias, síndromes
• Antecedentes familiares Miopía magna, estrabismo
• Alergias y tratamientos.
Ojo en invierno a la gripe q no cuentan!!!
• Embarazo, parto, peso al nacer Problemas en el parto, prematuridad
Agudeza visual • Hasta los dos años - Test de mirada preferencial - Empezar a enseñar Pigassou y “E” • A partir de los 2-3: “E” . Arriba-abajo Las E, no son letras, …son tenedores!!!!
• A partir de los 4-5: letras, las “fáciles” PRIMERO BINOCULAR
Refracción • Siempre: retinoscopía – Con lente suelta en niños pequeños – Con gafa de prueba a partir de 5 Nuestras amigas las “lupitas”
Refracción subjetiva: complicada antes de los 4
Vamos a convertirnos en robot!!
Autorefracción y fotorefracción • Autorefractómetro fijo: – Difícil antes de los 3 – Mal sin confianza – A partir de 4 años de rutina
• Autorefractómetro portátil o fotorefracción – Mucho más fácil
MOE y estereopsis • No colaboradores Hirschberg (Krimsky) + Brückner
• Colaboradores - Estereopsis - PPC, Cover cerca y lejos - MOE
Exploración de polo anterior y posterior • Lámpara de hendidura (de rodillas), es una moto!!!! – Ir a lo imprescindible, no tocar – Evaluación de nervio óptico con lente de 78D – Suelen rechazar oftamoscopio directo
Pruebas complementarias • Sólo si se sospecha algo!!! – En niños a partir de los 5-6 años CV – Al final de la exploración – Test de colores: • Preferible ishihara por detección congénitas de forma más sencilla
de
anomalías
IMAGINEMOS EL NIÑO ESTÁNDAR… •
No nos conoce
•
Somos grandes
•
Tenemos “cacharros” feos
•
No sabe lo que va a pasar
PROTOCOLO DE MÍNIMOS Más en menos tiempo • Examen externo en la puerta: ptosis? Tuerce? Ojo rojo? • Motivo (ya haremos historia después) • Retinoscopía (a la vez es brucker) • Cover test, con linterna es Hirschberg
PROTOCOLO DE MÍNIMOS Más en menos tiempo
Tipos de niĂąos
Cada uno es diferente
La mayorĂa se comportan bien en consulta
Tipos de niĂąos
El tĂmido
El nervioso
El miedoso
El que llora
El enfadado
El simulador
Tipos de niños •
Ignorarle durante un buen rato
•
Somos amigos de su madre, estamos charlando
•
No contacto visual
•
Vamos a jugar con mamá, y mamá prueba todo primero
El tímido
El miedoso
•
Todo a cierta distancia, sonrisa “profident” constante
•
A la misma altura o por debajo
•
NO SE TOCA! Ojo en el cover y MOE
Tipos de niños
El nervioso •
Al mínimo puchero, parar
•
Sólo pruebas clave
•
Suele ser un miedoso cansado
El llorón
•
Marcar los límites
•
Ahora mando yo, luego tú
•
Responden bien a premio
Tipos de niños •
Suelen ser mayores
•
Se puede intentar razonar
•
Si no colabora, padres fuera!
•
Buscar causa subyacente
El enfadado
El simulador
•
Niñas, de 4-5 en adelante
•
Dos lentes +0,25 y -0,25
•
Comenzar AV en 1,0 con gafa de prueba, vertical
•
Dejarla con el agujero o +0.12 y enseñar a la madre!!
Lo conseguí!!! NO hay niño que se me resista…
Lo conseguí!!! NO hay niño que se me resista…
Ahora sólo queda hablar con la madre…y la abuela, …y la tía…y el padre…
NOOOOOO!!!! Por qué no estudie físicas!!!
Asesoramiento e información • Observación en tareas visuales, (distancia en tareas, tortícolis, etc). Traer fotos en el móvil • Atención al desarrollo general y al desarrollo intelectual, tareas en el colegio, etc. • Las revisiones deben adelantarse ante cualquier síntoma o signo de alteración visual y/o ocular • Revisar más frecuentemente a los niños con antecedentes
Las más importantes: 3 años (estrabismo y ambliopía) y 5 años (defectos refractivos)
PUNTOS CLAVE Nosotros nos adaptamos a ellos, no al revés Ir al grano, primero las pruebas clave en función del caso Ser rápido en las exploraciones Tener siempre “tus juegos e historietas” para conseguir tu objetivo: más información con menos Tener todos los conocimientos preparados y aplicarlos
CÓMO DESCUBRIR AL PACIENTE SIMULADOR Victoria de Juan Herráez, Optometrista, PhD Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid Clínica Rementería, Madrid
Pérdida de visión de causa NO orgánica
1.
“Una vez descartado lo Transition imposible, lo que queda, por headline improbable que parezca, debe ser la verdad.” A.C. Doyle
Pérdida de visión de causa NO orgánica
-
3,5% en 12 meses (Moorfields) 63% niñas 33% problema psicológico ya diagnosticado
A.C. Doyle Hasta el 5% de las consultas oftalmológicas
O’Leary ED. Medically unexplained visual loss in a specialist clinic: a retrospective case-control comparison. J Neurol Sci. 2016 F. Hallet M. Functional and simulated visual loss. 2016. Handbook of Clinical Neurology,Vol. 139 (3rd series)
Simulación
Exageración de síntomas existentes
Imputaciones falsas (atribución poco probable)
Somatización
Trastorno dismórfico, hipocondria, depresión, estrés,…
Simulación ánimo de engañar Discrepancia entre Datos objetivos
Datos subjetivos
Causas: Afectiva / Emocional Laboral / Económico
Taich, Alexander et al. Prevalence of psychosocial disturbances in children with nonorganic visual loss Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus {JAAPOS} , Volume 8 , Issue 5 , 457 - 461
EN NIÑ@S: • • • •
74% eran niñas Edad media 11 años (4 -15 años) Más frecuente en periodo escolar 85% disminución AV binocular
EN ADULTOS: Cobrar una indemnización: más exagerada la discapacidad y más elaborada
Santos-Bueso. Non-organic visual loss. Arch Soc Esp Oftalmol. 2014 Jul;89(7):257-9.
Pérdida de visión de causa NO orgánica
Pérdida de visión de causa NO orgánica
simulador ¿?
simulador ¿?
simulador ¿?
Pérdida de visión de causa NO orgánica
Pérdida de visión de causa NO orgánica simulador? Si te lo esperas … Si te lo dicen …
simulador? Si no te lo esperas …
Estrategias para desenmascarar
Dejarle en evidencia Conseguir que el mentiroso te crea
MEDIDAS DIRECTAS DE AV
OBSERVACIÃ&#x201C;N
MEDIDAS INDIRECTAS DE AV
HALLAZGOS DE APOYO
1. Aprovecha tus conocimientos
2. Seguridad en tus â&#x20AC;&#x153;mentirasâ&#x20AC;?
1. Aprovecha tus conocimientos Comenzar con pruebas objetivas -
RetinoscopĂa
-
AutorefractĂłmetro
¿El entorno…nos confunde?
¿El entorno…nos confunde?
O nos ayuda?
OPTOTIPOS “ALIADOS”
Herramientas para confundir “No veo bien con el ojo derecho…” PENALIZACIÓN CON LENTES Ojo “enfermo” dos lentes que se neutralicen Ojo “sano” : dos cilindros que al rotarlos penalicen la visión
Herramientas para confundir “No veo bien con el ojo derecho…” PENALIZACIÓN CON LENTES Ojo “enfermo” dos lentes que se neutralicen Ojo “sano” : dos cilindros que al rotarlos penalicen la visión
Herramientas para confundir “No veo bien con el ojo derecho…” PENALIZACIÓN CON LENTES Ojo “enfermo” dos lentes que se neutralicen Ojo “sano” : dos cilindros que al rotarlos penalicen la visión
Herramientas para confundir “No veo bien con el ojo derecho…” PENALIZACIÓN CON LENTES Ojo “enfermo” dos lentes que se neutralicen Ojo “sano” : dos cilindros que al rotarlos penalicen la visión
OPTOTIPOS “ALIADOS” duplica la distancia (la AV) sin que se de cuenta.
Zinkernagel, S.M. Distance doubling visual acuity test: A reliable test for nonorganic visual loss.. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009) 247: 855.
Medidas indirectas de AV “No veo con el ojo derecho…” LÁMINAS DE ISHIHARA + GAFA ROJO - VERDE OPTOTIPOS POLARIZADOS DE LEJOS
Cuando el paciente se queja de VER MUY MAL con los dos Estereopsis con preguntas cerradas
Hallazgos de apoyo “No veo nada ABSOLUTAMENTE NADA…”
o Video del tambor optocinético : (AV>20/200)
o Reflejos pupilares o Electrofisiología
Hallazgos de apoyo “No veo una parte del campo de visión…”
Pérdida de la visión de un lado
Hallazgos de apoyo “No veo una parte del campo de visión…”
Restricción concéntrica
SIMULADOR Distancia: 15 cm
PACIENTE SANO
Hallazgos de apoyo “No veo una parte del campo de visión…”
Restricción concéntrica
SIMULADOR
PACIENTE SANO Distancia: 30 cm
OBSERVACIÓN “No veo nada…”
Caminar • Se tropieza pero sin daños • Acompañante “cómplice”
Tareas • Firma • Propioceptivas • Espejo enfrente
Forma de mirar • No mira al hablar • Usa gafa de sol1
Maniobras de amenaza (sólo si no funciona lo anterior)
Bengtzen R. The “sunglasses sign” preditcs nonorganic visual loss inneuro-opthalmologic practice. Neurology. 2008;70:218–21.
4-8 años Mal de lejos
9-12 años Poco precisos
+12 años Como adultos
- Quejas claras
- Quejas inespecíficas
- El acompañante es
- Pruebas objetivas: ok
- Fenómenos disfotópsicos
- AV: 0,6
- Respuestas vagas
- Lenguaje más técnico
- AV: 0,2-0,3
- Queja más elaborada
- Pasa las pruebas de AV
- AV
cómplice
muy mala
directa
Gafa de prueba + 0,12D = 1.0
Toda la batería de pruebas
Varias visitas
Parte final: “la salida honrosa” La mayoría de los pacientes que tienen lo que tu tienes, se recuperan en las siguientes 48-72 horas…. Irás recuperando la visión progresivamente en los próximos días... Te revisaremos más adelante para comprobar que estás mejor
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Gracias! â&#x20AC;ŚAlguna duda? mariavictoriadejuan@gmail.com