GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE BRONQUITIS AGUDA EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-18 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 9
1. OBJETIVO Brindar una orientación basada en la evidencia para el diagnóstico y plan de cuidados de la Bronquitis Aguda, para favorecer una atención oportuna, segura y costo-efectiva, en los pacientes pediátricos que asisten a la Clínica del Country.
2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS 2.1. Equipo técnico: •
Javier Mejía M.D. Pediatra e Intensivista. Jefe de Pediatría de la Clínica del Country.
•
FDF Consulting.
2.2. Equipo validador: •
Mónica Díaz. M.D. Pediatra Clínica del Country.
•
Jaime Ospina. M.D. Pediatra Clínica del Country.
3. POBLACIÓN OBJETO Pacientes pediátricos con diagnóstico de Bronquitis Aguda que asistan a urgencias u hospitalización de la Clínica del Country.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Equipo de salud asistencial de los procesos de urgencias y hospitalización pediátrica.
5. METODOLOGÍA
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Se realizó la búsqueda de las guías correspondientes al manejo de la bronquitis aguda publicadas en los últimos 8 años, con enfoque integral para el manejo en las áreas de diagnóstico y tratamiento, publicadas tanto nacional como internacionalmente, en idioma Español, Inglés o Francés. Una vez seleccionados los documentos se tuvo en cuenta que fueran guías desarrolladas por grupos profesionales, asociaciones de especialidades médicas, o sociedades científicas. Las guías de práctica clínica fueron evaluadas utilizando la metodología de la revisión de la calidad metodológica de una guía basada en evidencia, y se verificó sí podrían ser adaptadas a nuestras condiciones locales. Se realizaron las búsquedas en las siguientes bases de datos: MEDLINE, EMBASE, COCHARANE COLABORATION, LILACS y utilizando los siguientes términos :acute AND bronchitis AND/OR childrens, (management, outcome, guidelines MESH ), AND treatment, AND diagnosis, Practice guideline OR Review. Para responder las preguntas sobre el diagnóstico se tomaron estudios prospectivos randomizados y ensayos controlados. Para las preguntas de tratamiento solo se usaron ensayos controlados. Para el estudio de costo-beneficio se revisaron análisis económicos. Para todos los estudios los criterios de inclusión fueron que los datos fuera clínicamente significativos y posibles de abstraer.
6. DEFINICIONES La bronquitis aguda es una de las enfermedades más frecuentes del aparato respiratorio; sin embargo, existe controversia si se puede presentar como una entidad única. La bronquitis aguda es una enfermedad febril autolimitada generalmente precedida por infección de vías respiratorias superiores caracterizada por la presencia de tos y estertores gruesos; es frecuente que el paciente asocie síntomas de laringitis y traqueítis a diferencia de la bronquitis asmática la cual se acompaña de espasmo bronquial y dificultad respiratoria secundaria.
7. ETIOLOGÍA Las infecciones respiratorias son la causa más frecuente de enfermedad en el ser humano y la gran mayoría de ellas son causadas por agentes virales. El paciente pediátrico puede contraer en promedio seis cuadros de vías respiratorias al año, a diferencia del adulto. Las infecciones más serias del aparato respiratorio generalmente ocurren en edades extremas de la vida y en aquellos con alguna condición pulmonar preexistente. Los virus respiratorios humanos más frecuentes son el virus sincitial respiratorio e influenza. De los cinco millones de muertes estimadas en niños secundarias a infecciones respiratorias, por lo menos un millón de ellas son de origen viral.
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En la actualidad se conocen cerca de 200 virus humanos que causan afección respiratoria. En lo que a bronquitis se refiere, los virus influenza, parainfluenza y sincitial respiratorio son los más frecuentes. Actualmente existe evidencia que la bronquitis crónica se puede exacerbar por episodios agudos de infección por influenza, rinovirus y coronavirus. De los adenovirus el tipo 7 es el que más frecuentemente se asocia a bronquitis aguda. La infección por virus influenza A es una causa habitual de bronquitis aguda grave que generalmente se produce en pandemias. De los agentes bacterianos asociados a bronquitis aguda se pueden mencionar principalmente Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes. Ultimamente también se ha atribuido esta afección a bacterias atípicas como son principalmente Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae.
8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS • • • • • •
Pacientes pediátricos con antecedente de prematurez. Cardiopatías o neumopatías. Contaminación atmosférica. Alergias. Desnutrición. Hijos de fumadores.
9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
9.1. Cuadro clínico y complicaciones Las manifestaciones iniciales de bronquitis aguda se presentan en vías aéreas superiores y éstas dependerán del agente etiológico; predominan las manifestaciones nasales con presencia de estornudos y rinorrea hialina como en el resfriado común con o sin afección faríngea; en la mayoría de los casos hay fiebre. Estas manifestaciones siempre se acompañan de tos la cual al principio se describe como seca y ronca y posteriormente productiva, la cual puede ser emetizante y producir dolor torácico.
9.2. Diagnóstico diferencial
• Neumonía. •
Bronconeumonía.
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Bronquiolitis.
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Asma.
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Rinitis alérgica.
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10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos A la exploración física se encuentra rinitis y eritema faríngeo en algunos pacientes; al progresar la enfermedad se auscultan estertores gruesos bilaterales diseminados en campos pulmonares. Se ha referido que la bronquitis aguda se puede presentar en tres fases clínicas: 1a: Un periodo prodrómico con fiebre y los síntomas respiratorios ya mencionados; dura de dos a tres días. 2a: Un periodo de cuatro a seis días caracterizado por sintomatología traqueobronquial; manifestado por tos y mal estado general. 3a: Periodo de recuperación que puede durar hasta dos semanas y se caracteriza por tos seca aislada. Las manifestaciones clínicas secundarias a infección por Mycoplasma pneumoniae son insidiosas con fiebre, tos no productiva, escalofrío y mal estado general. La presencia de rinorrea, mialgias y dolor torácico ocurren del 25 al 50% de los pacientes. La infección por este agente frecuentemente causa neumonía con complicaciones tales como derrame pleural, absceso pulmonar, falla respiratoria severa, etc. La bronquitis aguda es una entidad clínica debida a múltiples agentes etiológicos; el cuadro clínico mencionado facilita el diagnóstico de la misma.
10.2. Apoyos diagnósticos
La utilidad del laboratorio es limitada; el cuadro hemático puede mostrar una cuenta leucocitaria normal o ligeramente elevada y esto depende del agente etiológico. La radiografía de tórax es normal a menos que exista compromiso pulmonar. Con frecuencia una historia epidemiológica ayuda a sospechar el probable agente etiológico. Los agentes virales se pueden cultivar a partir de secreciones respiratorias. La detección por técnicas de inmunofluorescencia en secreción nasofaríngea, tiene alta sensibilidad y es un método de diagnóstico rápido. El diagnóstico por serología (anticuerpos neutralizantes, fijación de complemento), es útil aunque requiere por lo
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menos dos semanas para valorar aumento en los títulos de anticuerpos. La sensibilidad de estas pruebas serológicas es baja en pacientes menores de cuatro meses de edad. No se deben practicar pruebas serológicas de manera rutinaria, a excepción de casos muy puntuales que impliquen gravedad severa e inmunodeficiencias. El diagnóstico por laboratorio de M. pneumoniae requiere el aislamiento del mismo o la presencia de IgM específica en suero. La detección de altos niveles de crioaglutininas (mayor de 1:40) es una evidencia altamente sugestiva de infección por este germen. El aislamiento de M. pneumoniae dura de 10 a 14 días por lo que la búsqueda de anticuerpos específicos se recomienda para un diagnóstico más rápido.
11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento farmacológico
El tratamiento se basa en medidas generales; en la mayoría de los casos leves, no se indica un tratamiento específico. La eficacia de los medicamentos de uso general como son antihistamínicos, antitusígenos y descongestivos es controversial en bronquitis aguda. En caso de que la tos ocasione molestias importantes como son insomnio, dolor torácico y presencia de vómitos se sugiere el uso de antitusígenos (ej. dextrometorfán); sin embargo, se deben utilizar con precaución. En casos graves de bronquitis aguda se debe considerar el uso de antivirales específicos. Para infección por influenza, la amantadina está aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para uso en niños. En caso de infección por virus sincitial respiratorio el uso de ribavirina en aerosol. Si se sospecha infección bacteriana inicial o secundaria al proceso viral (interacción virus-bacteria), se utiliza el tratamiento antimicrobiano específico (Amoxicilina, Penicilina, Azitromicina, Eritromicina, Amplicilina).
11.2. Tratamiento no farmacológico Como medida general se sugiere líquidos abundantes por vía oral con el fin de disminuir la viscosidad de las secreciones.
11.3. Educación al paciente y su familia La bronquitis suele desaparecer por sí sola. No hay suficiente evidencia para mostrar si los tratamientos puede ayudarle a sentirse mejor más rápidamente.
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Hay alguna evidencia que con el uso de antibióticos que la tos desaparecerá prontamente. Sin embargo, los antibióticos no evitarán la tos durante la noche. A medida que se reduce la cantidad de moco al toser ayudará a volver a la normalidad más pronto. La mayoría de las veces no se prescriben antibióticos para la bronquitis, ya que el beneficio no es significativo, y los antibióticos pueden tener efectos secundarios, como malestar estomacal, sensación de dolor de cabeza, o erupciones leves. También, porque la bronquitis generalmente es causada por virus, y los antibióticos no funcionan contra los virus. Los medicamentos llamados antitusígenos, son para dejar de toser, pueden ser de utilidad para obtener una noche de sueño reparador, algunos de estos medicamentos a menudo contienen un medicamento llamado difenhidramina, que puede producir sueño. Para el dolor o la fiebre puede administrarle al niño analgésicos como el acetaminofén, y ofrecerle para beber gran cantidad de líquidos.
12. NIVELES DE EVIDENCIA 12.1. Definiciones de los niveles de evidencia:
NIVEL DE EVIDENCIA
TIPO DE ESTUDIO
1a
Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios con homogeneidad
1b
Ensayo clínico aleatorio con intervalo de confianza estrecho
1c
Práctica clínica (“todos o ninguno”)
2a
Revisión sistemática de estudios de cohorte con homogeneidad
2b
Estudio de cohorte o ensayo clínico aleatorios de baja calidad
2c
Outcome research (estudio de cohorte en que eventos se suceden con la terapia)
3a 3b
Revisión sistemática de estudio caso-control con homogeneidad Estudio caso-control
4
Series de casos o estudios de cohortes y caso control de baja calidad
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita o basada en la fisiología
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12.2. Significado de las recomendaciones:
GRADO DE RECOMENDACIÓN
SIGNIFICADO Y NIVELES DE EVIDENCIA
A
Extremadamente recomendable. Estudios de nivel 1 (buena evidencia de que la medida es eficaz y con beneficios que superan ampliamente los perjuicios)
B
Recomendable. Estudios de nivel 2 o 3 o extrapolación de estudios de nivel 1 (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan los perjuicios)
C
Ni recomendable ni desaconsejable. Estudios de nivel 4 o extrapolación de nivel 2 o 3 (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy similares a los perjuicios y no puede justificarse una recomendación general)
D
Desaconsejable. Estudios de nivel 5 o no concluyentes. (al menos moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los beneficios)
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE BRONQUITIS AGUDA EN PEDIATRÍA 13. FLUJOGRAMA.
14. BIBLIOGRAFÍA.
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