Ateneo Universidad Pontificia Javeriana Caso ClĂnico
Identificación
Nombre: D. S. R. F Fecha nacimiento: 13-02-08 Edad cronológica: 4 años Sexo: Masculino Procedencia: Bogotá Residencia Religión: Católica Informante: Madre Fecha de Ingreso: 24 de febrero 2012
Motivo de Consulta ◦ “Somnolencia y desmayo”
Enfermedad Actual ◦ Paciente masculino de 4 años de edad con cuadro clínico de 5 horas de evolución consistente en somnolencia marcada, náuseas. Asociado la madre refiere que hace dos horas presento un cuadro sincopal con perdida de la conciencia por periodo de un minuto, no ha presentado fiebre ni ninguna otra sintomatología.
Antecedentes
Perinatales: Producto del 4 de 5 embarazos de la madre, refiere controles prenatales, parto en casa, vaginal, con hospitalización postparto por ictericia (incompatibilidad de grupo aparente), gestación de termino, se desconoce peso y talla al nacer. Lactancia 4 meses, inicio de complementaria 6 meses Patológicos: Neumonía a los 13 meses que recibió manejo antibiótico Hospitalizaciones: Por neumonía a los 13 meses de edad requirió manejo intrahospitalario por 8 días. Intoxicación por ácido valpróico hace año y medio manejado en otra institución, no secuelas Quirúrgicos: Niega Tóxico-alérgicos: Niega
Antecedentes
Fármacos: Niega Familiares: Abuela materna DM 2 Inmunológicos: Completas trae carnet Familiares:
◦ Abuela DM tipo II e HTA en manejo con enalapril. ◦ Hermanos: Refiere fallecimiento de 3 hijos, el primero por broncoaspiración (a los 4 años), 2º por apnea del sueño (a los 3 meses), y el menor acidosis tubular renal vs trastorno hidroelectrolítico a los 14 meses.
Desarrollo: Gateó a los 8 meses, caminó a los 16 meses, primeras palabras 7-8 meses Noción de contagio: Asiste al jardín Escolaridad: Jardín, buen rendimiento Consanguinidad: No consanguinidad por parte de los padres
Antecedentes
Historia nutricional:
◦ Desayuno: colada, chocolisto media galleta o medio pan en la casa, en el colegio huevo, fruta, pan, chocolate o colada ◦ Medias nueves: leche con bocadillo o fruta ◦ Almuerzo: en el colegio. Verduras, carne, pollo o pescado, arroz, jugo ◦ Onces: colada o fruta ◦ Comida: verdura, arroz, sopa o pasta, jugo, carne o pollo o pescado
Composición Familiar: vive con la madre, la hermana de 6 años (en apariencia sana) y la abuela materna (viven con ella desde hace 5 meses).
Revisión por Sistemas No síntomas urinarios No síntomas gastrointestinales
Examen Físico
General: Somnoliento, alertable, afebril Signos vitales: FC: 110x min FR: 34 x min, SO2: 95% ambiente, T: 36°C Peso: 12 kg Talla: 94 cm Conjuntivas normocromicas, mucosa oral seca, ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos, sin soplos. Ruidos respiratorios sin agregados. Abdomen normal. Genitourinario tanner 1, resto sin alteraciones. Piel sin lesiones. A nivel neurológico, somnoliento. No focalización. No signos meníngeos.
Resumen de plan y manejo
Escolar quien ingresa al servicio de urgencias por episodio sincopal y somnolencia marcada de 5 horas de evolución sin otra sintomatología. Se confirma hipoglicemia, hipokalemia, presenta además convulsión tónica focal derecha de un minuto de duración. Se hospitaliza para manejo.
Resumen de plan y manejo Requirió manejo con: Flujo Metabolico hasta 12 mg/kg/min, 3 bolos de líquidos dextrosados, reposición electrolítica y un bolo de corticoide sistémico para su recuperación. Desde el punto de vista metabólico paciente con gases venosos sin trastorno acido base, con amonio normal, con hipocalemia y acido láctico elevado
Resumen de plan y manejo ď‚—
Llama la atenciĂłn gases venosos normales pero tomados posterior a hidrataciĂłn del paciente lo cual puede dar un falso negativo por lo que se decide ampliar estudios.
25 de febrero
Paciente con hipoglicemia en resolución con evolución favorable con glucometrías elevadas por lo cual se disminuye flujo metabólico hasta suspender.
Tiene laboratorios de control normales, tóxicos negativos, uroanálisis sin cetonas. Tiene reporte de insulina en 600uU/ml, glicemia 75mg/dl Relación glicemia/insulina: 0.12
Se interroga puntualmente a la madre del paciente acerca de la posibilidad de ingesta accidental de hipoglicemiantes o sustancias toxicas, sin embargo refiere adecuadas medidas de seguridad para evitar contacto con medicamentos.
27-28 de febrero
Valorado por endocrinología: Llama la atención valor de insulina inicial vs control. Al momento estable clínicamente. Se debe continuar vigilancia glucométrica pre y postprandial, en caso de documentarse nuevamente valor de glucometría menor de 60 mg/dl se debe realizar toma de muestra para glucemia, insulina, péptido c, hormona de crecimiento, gases venosos y nueva medición de cortisol
29 de febrero
Paciente con evolución clínica favorable, sin nuevos episodios convulsivos ni alteración del estado de conciencia, alerta, adecuado control glucométrico en las últimas 24 horas, con glucometrías mayores de 82 mg/dl, hidratado, con adecuada tolerancia a la vía oral.
Cetonas en sangre: negativas, pendiente valoración por trabajo social, se solicita interconsulta por Psiquiatría de enlace para valorar a la madre del paciente teniendo en cuenta contexto familiar y social.
1 de marzo
Valoración por Psiquiatría de enlace: se encontró a la madre tranquila colaboradora, corrobora los datos de la historia tanto de la enfermedad actual del paciente como sus antecedentes familiares sin evidencia de anormalidades psiquiátricas.
1 de marzo Valoración por trabajo social: Estructura familiar monoparental conformada por paciente de 4 años, hermana de 6 años, figura materna y abuela materna. La dinámica relacional se identifica semifuncional, conflictiva familiar de larga data, ausencia de figura paterna, quien de manera ocasional asume algunas responsabilidades económicas sin embargo por ser adulto mayor de 67 años no hay posibilidad de ejercer una acción legal en su contra. A la valoración la madre de encuentra con animo triste, llanto fácil, manifiesta que la situación actual la tiene muy angustiada, pues refiere no tener explicación para lo sucedido, asegura que en ningún momento descuidó al menor para que hubiese tomado algún medicamento, refiere que estos se encuentran en un lugar al cual el niño no tiene acceso de ninguna manera. Se habla con la abuela y refiere lo mismo. Llama la atención los antecedentes que manifiesta la madre del menor, respecto a la perdida de tres de sus hijos, quien según comenta han sido casos fortuitos,
1 de marzo
Valoración por Psiquiatría Infantil: Durante la entrevista la madre del paciente presenta una actitud a la defensiva con el grupo, se muestra de entrada irritable, expone muchas excusas para evitar la entrevista con otros miembros de la familia y con su otra hija, no se evidencia una preocupación genuina frente al estado del paciente y lo ocurrido, se observa en cierto modo indiferente frente a esta situación.
2 de marzo
Ha tenido una evolución clínica favorable, controles glucométricos normales, se encontraba pendiente reporte de péptido c. Se revisa fechas y horas de toma de muestra para péptido c y insulina (cuyo valor fue mayor de 600) y se verifica que las muestras fueron tomadas con más de 24 horas de diferencia. Se da salida con controles ambulatorios
Laboratorios de febrero a marzo 24
25
26
Leuco
19800
PMN
88.7%
Hb
11.8
Glicemia
22
75
84
Na
136
137
136
Cloro
108
108
106
K
2.5
3.8
3.6
Ca
10.4
10.1
9.4
Aci Lact
3.5
TP
12.9
TPT
32.2
D(u)
<1.005
1.020
pH (u)
5.5
6.5
Ceto(u)
Neg
Neg
T贸xicos
Neg
27
28
29
01
02
24
25
26
Gluc (u)
83
Neg
Na (u)
30
K (u)
9
Creat
0.18
0.4
BUN
7.6
6
TGO
31
TGP
17
Cortisol
45.6
TSH
0.18
T4 L Insulina
>600
Coles T
140
HDL
51
Amonio
19
4.6
27
28
29
01
02
25
26
pH
7.39
7.4
PCO2
31.5
29.8
PO2
55
55
HCO3 5 Befec 4 Cetonemia 3 H. Crecimien2
19.3
18.6
-5.7
-6.3
27
28
29
20.9 Normal
A.A orina 0
Normal
Pép. C HCO3(u) Ác. Orgán
02
Neg
A.A plasma 1 ACTH
01
Categoría Categoría Categoría 1 2 Categoría 3 4 Normal
Serie 3 Serie 2 Serie 1
7.32 2.04 Neg
Serie 1 Serie 2 Serie 3
Imágenes EKG del 25 de febrero: normal TAC cráneo simple del 26 de febrero: De tac de cráneo simple: sinusitis etmoidal y maxilar Ecografía abdominal total del 27 de febrero: Sin alteraciones de hígado o vía biliar, variante anatómica posición extrarrenal de pelvis renales Rx de tórax del 27 de febrero: Normal
Re-ingreso 6 de marzo
Paciente con cuadro de 2 días de evolución consistente en temblor generalizado, distermia y adinamia. En el día de hoy múltiples episodios eméticos. Niega otros síntomas. La madre refiere glucometría de 60mg7dl.
Como hallazgo positivo al examen físico taquicardia sinusal.
Se hospitaliza para vigilancia clínica, se inician líquidos dextrosados. Se solicitan laboratorios para ampliar estudios.
7 de marzo a 10 de marzo Paciente con evolución favorable, reporte de TAC abdominopélvico contrastado: Hidronefrosis derecha posiblemente secundaria a estenosis de la unión pieloureteral, se inicia descenso de flujo metabólico. Valorado por Psiquiatría Infantil, quienes sugieren seguimiento diario. Valorado por Urología Pediátrica quienes ordenan control ambulatorio externo
11 de marzo
Valorado por Endocrinología pediátrica, cortisol elevado por estrés, con insulina en 120.9 uU/ml - alta - pero no contamos con glicemia concomitante, deberá continuar estudio multidisciplinario y en caso de nueva hipoglicemia solicitar muestra para glicemia central, insulina, péptido C y cortisol En horas de la noche glucometría 45mg/dl, se realizan paraclínicos. Se inicia infusión de carbohidratos a 10 mg/kg/min.
Seguimiento glucométrico
Reporte de glucometrías ◦ 09/03/12
16:00: 104 mg/dl
◦ 10/03/12
00:11: 125 mg/dl 09:00: 116 mg/dl 16:00: 122 mg/dl
◦ 11/03/12
08:00: 88 mg/dl
◦ 11/03/12
00:00: 44 mg/dl 02:00: 47 mg/dl
◦ 12/03/12
05:00: 53 mg/dl 08:00: 139 mg/dl
12 y 13 de marzo En horas de la noche presenta crisis convulsiva, yugulado con benzodiacepinas, glucometría normal, electrolitos potasio en límite inferior, acidosis respiratoria. Valorado por Neuropediatría: Crisis sintomáticas agudas (hipoglicemia) vs epilepsia focal con generalización secundaria probablemente sintomática, solicitan EEG, RMN contrastada de cerebro así como bioquímica sanguínea
Seguimiento glucométrico
Reporte de glucometrías ◦ 13-03-12
10:50: 85 mg/dl 16:00: 114 mg/dl
◦ 14-03-12
08:50: 143 mg/dl 16:00: 121 mg/dl
◦ 15-03-12
00:23: 76 mg/dl
◦ 16-03-12
01:54: 90 mg/dl
17 de marzo
En horas de la madrugada glucometría de 43 mg/dl. Se realizan paraclínicos ordenados por neuropediatría. Se aumenta flujo metabólico a 11mg/kg/min
Seguimiento glucométrico
Reporte de glucometrías ◦ 16/03/2012
2:00 : 90 mg/dl 8:00: 67 mg/dl 13:30 : 120 mg/dl 16:00: 103 mg/dl
00: 40: 43 mg/ dl 02:05: 74 mg/dl 08:00: 169 mg/dl 14:28: 113 mg/dl 18:00: 114 mg/dl 21:00: 60 mg/dl
◦ 17/03/2012
◦ 18/03/ 2012
9:00: 47 mg/dl 10:00 (POSPANDRIAL): 134 mg/dl
18 de marzo
Se documenta hipoglicemia por glicemia central de 35 mg/dl. Se continúa igual flujo metabólico por glucometrías fluctuantes, se realiza nuevo estudio metabólico.
20 de marzo
Paciente persiste con glucometrías bajas, dado por el regular control metabólico se aumenta flujo metabólico a 13 mg/kg/min
29 de marzo
Evolución adecuada. Glucometrías normales. Se suspende flujo metabólico.
Laboratorios de marzo a abril 06 Leuco
11.1
PMN
69.6%
Hb
13.4
Glicemia
20
Na
145
Cloro
105
K
3.3
Ca
10.3
07
120
08
11pm
12pm
44
13
18
89
35
20
138 3.1
Aci Lact
1.05
TP TPT D(u)
<1.005
1.020
<1.005
pH (u)
5.5
6.5
5
Ceto(u)
Neg
Neg
T贸xicos
Neg
06
07
08
11pm 12pm 15
17
18
20
Gluc (u) Na (u) K (u) Creat
0.21
BUN
8.2
TGO TGP Cortisol
43.1
15.8
TSH T4 L Insulina
120.9
54.7
91.1
Coles T HDL Amonio Piruvato
<8.7 0.07
06
07
08
11pm
12pm
pH
7.29
PCO2
36.3
PO2
42
HCO3
17.7
Befec
-7.4
15
16
17
20
Cetonemia H. crecimie
2.4
A.A plasma
*ojo
A.A orina
Normal
ACTH Pﾃｩp. C
<0.1
HCO3(u) ﾃ…. Orgﾃ｡n Somatome
87.4
Lac/piruva
15
Laboratorio especial
Cuantificación de aminoácidos por HPLC en plasma y orina ◦ Normal
Imágenes EKG del 06 de marzo: taquicardia sinusal TAC abdominopélvico 10 de marzo: Hidronefrosis derecha posiblemente secundaria a estenosis de la unión pieloureteral, no se observan masas RMN cerebral del 14 de marzo normal