Ateneo Universidad Pontificia Javeriana Caso ClĂnico
Identificación Nombre: D. S. R. F Fecha nacimiento: 13-02-08 Edad cronológica: 4 años Sexo: Masculino Natural y Procedente: Bogotá Religión: Católica Informante: Madre Fecha de Ingreso: 24-02-12
Motivo de Consulta ◦ “Somnolencia y desmayo”
Enfermedad Actual ◦ Cuadro clínico de 5 horas de evolución consistente en somnolencia marcada, náuseas. Dos horas antes del ingreso presentó un cuadro de pérdida de la conciencia por un minuto, no relacionado con ejercicio, ni dolor, ni trauma. No fiebre. Primer episodio.
Antecedentes
Perinatales: Producto del 4 de 5 embarazos, con controles prenatales, parto a término en casa, con hospitalización por ictericia, se desconoce peso y talla al nacer. Lactancia materna 4 meses, complementaria 6 meses Patológicos: Neumonía a los 13 meses que recibió manejo antibiótico hospitalizado por 8 días Hospitalizaciones: Intoxicación por ácido valpróico hace año y medio manejado en otra institución. Quirúrgicos: Niega Alérgicos: Niega
Antecedentes
Fármacos: Niega Inmunológicos: Completas trae carnet Familiares:
◦ Abuela DM tipo II e HTA ◦ Hermanos: Fallecimiento de 3 hijos, el primero por broncoaspiración (a los 4 años), 2º por apnea del sueño (a los 3 meses), y el menor acidosis tubular renal vs trastorno hidroelectrolítico a los 14 meses.
Consanguinidad: No consanguinidad por parte de los padres
Antecedentes Desarrollo: Gateó a los 8 meses, caminó a los 16 meses, primeras palabras 7-8 meses Escolaridad: Jardín, buen rendimiento Composición familiar: vive con la madre, la hermana de 6 años (en apariencia sana) y la abuela materna (viven con ella desde hace 5 meses).
Revisión por Sistemas No síntomas urinarios No síntomas gastrointestinales
Examen Físico
General: alertable, afebril Signos vitales: FC: 110x min FR: 34 x min, SO2: 95% ambiente, Temp: 36°C Peso: 12 kg Talla: 94 cm Conjuntivas normocrómicas, mucosa oral seca, ruidos cardiacos taquicárdicos, sin soplos. Ruidos respiratorios sin agregados. Abdomen normal. Genitourinario Tanner I, resto sin alteraciones. Piel sin lesiones. Neurológico, somnoliento. No focalización. No signos meníngeos.