Pediatría - Vol. 43 No. 4 - 2011
Encuesta sobre cambios en el manejo nutricional de niños con enfermedad diarreica aguda en el Hospital Universitario San Ignacio Diana Estrada1 Ana María Jiménez1 Paula C. Guzmán2 Margarita P. Pedraza3
Resumen
Abstract
Antecedentes. La enfermedad diarreica aguda constituye una de las principales causas de morbimortalidad infantil a nivel mundial y tiene una importante repercusión sobre los sistemas de salud de los países en desarrollo.
Background. Acute gastroenteritis is one major health problem in the pediatric population, and has great impact in developing countries. Objective. Our main objective was to determine the nutritional modifications recommended by pediatricians and postgraduate students at Hospital Universitario San Ignacio in children between 1 to 10 years old with acute diarrhea.
Objetivo. El objetivo principal fue determinar cuáles son las recomendaciones nutricionales que dan los residentes de pediatría y los pediatras que trabajan en el Hospital Universitario San Ignacio, para el manejo de pacientes entre 1 y 10 años de edad que consultan a los servicios de urgencias, hospitalización o consulta externa, con diagnóstico de enfermedad diarreica aguda y que van a ser manejados de manera ambulatoria. Métodos. Se hizo un estudio observacional descriptivo longitudinal de corte trasversal, durante el periodo del 1º de agosto al 30 de septiembre de 2009. Se suministró a los entre-
Methods. We performed a descriptive study. The study was done between August 1st and September 30th of 2009. The information was collected through a survey that included different items: age, gender, educational level, and pediatric unit (emergency room, inpatient care, outpatients). It also included questions about nutritional modifications in children with acute gastroenteritis, specifi-
1 Médica pediatra, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C, Colombia 2 Médica pediatra, M.Sc., Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana,
Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, D.C., Colombia. 3 Médica pediatra, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, D.C., Colombia.
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vistados un formato de recolección de información en el que se incluyeron variables de identificación y de características demográficas (edad, sexo y servicio en donde trabajaban), además de preguntas sobre recomendaciones nutricionales que dan a pacientes con diarrea, incluyendo la suspensión de lactancia materna, lácteos, cítricos y azúcares, y alimentos usados para el manejo de la diarrea.
cally about the use of milk-free diets, certain fruits or sugars.
Resultados. Los resultados indicaron que el 100 % de los médicos en la práctica clínica no modifican la lactancia materna y recomiendan rehidratación oral. Por otra parte, 63,1 % hace alguna modificación en la dieta habitual del niño.
Conclusions. Most of the pediatricians in our hospital recommend nutritional changes such as withholding milk products, citric and sugar, arguing that these reduce the duration of diarrhea and promote quicker recovery of children, even though the literature does not support this argument.
Results. Results indicate that nobody considers stopping breast-feeding and everybody continues oral rehydration therapy. Nevertheless, 63.1 % of those included in the study recommended some type of change in children`s diet.
Conclusiones. La mayoría de los médicos que tratan menores con enfermedad diarreica aguda en nuestro hospital, recomiendan modificaciones nutricionales tales como la suspensión de lácteos, cítricos y azúcares, argumentando que estas modificaciones disminuyen el tiempo del cuadro infeccioso y la gravedad de los síntomas, aun sabiendo que en la literatura científica no hay datos concluyentes que respalden esta práctica.
Key words. child, diarrhea, gastroenteritis, nutrition assessment, diet modifications
Los resultados obtenidos demuestran una práctica homogénea en el Departamento de Pediatría del Hospital Universitario San Ignacio en la toma de decisiones en el manejo de enfermedad diarreica aguda. Palabras clave. niño, diarrea, gastroenteritis, evaluación nutricional, modificaciones de la dieta.
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Introducción
Por ello, se consideró importante evaluar el desempeño que sobre este tópico tienen los médicos residentes de pediatría y los pediatras del hospital, evaluando las recomendaciones nutricionales que se dan para el manejo ambulatorio de la enfermedad diarreica aguda en pacientes previamente sanos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unicef estiman que la diarrea y las infecciones respiratorias son culpables de dos terceras partes del total de muertes de niños, que la diarrea mata a un niño cada 30 segundos y que la mayoría de estas muertes se produce entre las poblaciones más pobres del mundo, en países de ingresos bajos y medios1. En Colombia, en el año 2000, el DANE certificó 1.002 muertes por enfermedad diarreica aguda en niños menores de cinco años, procedentes de 330 municipios; es decir, por lo menos, dos niños murieron cada día por esta causa2.
Métodos Se hizo un estudio observacional descriptivo longitudinal de corte trasversal. La población blanco y de estudio la constituyeron los médicos residentes de pediatría y los pediatras que trabajaban en el Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá, Colombia, durante el periodo del 1º de agosto al 30 de septiembre de 2009. Teniendo en cuenta que los investigadores hacen parte de este grupo, se excluyeron del estudio. Se consideraron como criterios de exclusión ser pediatras subespecialistas o trabajar en otros servicios, como el de recién nacidos o de cuidados intensivos, o tener algún proceso disciplinario o legal.
La diarrea infantil es una de las más frecuentes causas de mortalidad en la infancia. Para los niños entre uno y cuatro años es de 7,2%, y para niñas de la misma edad es de 8,6%. Durante el año 1990, el porcentaje de niños con enfermedad diarreica aguda fue 12,3% y, en el año 2005, este porcentaje se incrementó a 14,1%3. En el 2004, la tasa de mortalidad se encontraba en 302 por 100.000 niños menores de cinco años, situándose dentro de las cinco primeras causas. Para el 2004, la tasa de mortalidad por diarrea en niños menores de cinco años se encontraba en 15 por 100.000 menores.2
Se hizo una encuesta trasversal anónima, en la que se contactó de manera personal a los 42 médicos pediatras y a los residentes de pediatría del Departamento de Pediatría del hospital, que trabajaban en los servicios de consulta externa, hospitalización y urgencias del Hospital Universitario San Ignacio. Se les suministró un formato de recolección de información, en el que se incluyeron variables de identificación y características demográficas, que incluían edad, sexo, nivel de escolaridad y servicio de trabajo. Se indagó, además, sobre las recomendaciones relacionadas con modificaciones nutricionales para los pacientes con enfermedad diarreica aguda entre 1 y 10 años que se manejaban de manera ambulatoria.
El manejo ambulatorio de los pacientes con diarrea incluye, como pilar fundamental, la dieta4-8, y organizaciones internacionales como la OMS y la Unicef recomiendan el mantenimiento de la alimentación usual en el niño con diarrea3. Como parte de las recomendaciones hechas por el grupo de soporte nutricional del Hospital Universitario San Ignacio, se instauró un esquema de dieta especial, registrada en el Sistema de Atención Hospitalaria Integral como dieta astringente.
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Resultados
La encuesta constaba de dos partes. En la primera se preguntaba sobre los conocimientos teóricos de la dieta y las recomendaciones nutricionales en pacientes con enfermedad diarreica aguda. Esta sección tenía preguntas puntuales sobre suspensión de lactancia materna, administración de lácteos, cítricos y azucares. La segunda parte estaba conformada por un cuestionario en el que se evaluaron las prácticas en el manejo de dichos pacientes mediante el concepto médico de dos casos clínicos. En la parte final también se preguntaba sobre el conocimiento de la “dieta astringente” y la opinión sobre la misma. La encuesta se presenta en el anexo.
La población elegible fue de 42 pediatras y residentes de pediatría del Hospital Universitario San Ignacio, de los cuales, 38 (90,5%) respondieron la encuesta. Las cuatro personas que no la contestaron se encontraban en licencia de vacaciones. El tiempo de recolección fue del 12 de agosto al 28 de septiembre del 2009. Las características demográficas de la población encuestada se resumen en la tabla 1. Se encontró que en la práctica clínica, el 100% de los médicos no modifica la lactancia materna y recomienda la rehidratación oral como pilar del manejo. Solo dos personas respondieron que algunas veces suspendían la lactancia materna, argumentando que lo hacían de forma temporal si el paciente presentaba intolerancia a la vía oral. Por otra parte, 63,1% de los encuestados hacía alguna modi-
Para el análisis de los resultados, se obtuvieron medidas descriptivas en forma de porcentajes.
Tabla 1. Descripción de la población estudiada
Característica
Frecuencia (%)
Sexo femenino
29 (76)
Edad
Entre 25 y 35 años
35 (92)
Entre 36 y 45 años
0 (0)
Más de 45 años
3 (8)
Nivel de entrenamiento
Residente primer año de Pediatría
13 (34)
Residente segundo año de Pediatría
10 (26)
Residente tercer año de Pediatría
9 (24)
Pediatra
6 (16)
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Tabla 2. Modif icación de la dieta en paciente de 1 a 10 años con enfermedad diarreica aguda
Modif ica la dieta
Frecuencia (%)
Siempre
25 (66)
Casi siempre
5 (13)
Con Frecuencia
A veces
Nunca
4 (10,5) 3 (8) 1 (2,5)
Tiempo que recomiendan modif icar la dieta
Hasta que resuelve el cuadro infeccioso
17 (44)
8 a 14 días
1 (2,5)
4 a 7 días
13 (34)
2 a 3 días
5 (13)
No responde
1 (2,5)
ficación en la dieta habitual del niño, suspendiendo grasas, azúcares y cítricos, y dos personas (5%) suspendían los lácteos. Una minoría (15,6%) continuaba la alimentación a pesar de que la familia refiriera consumo de azúcares o grasas.
til a nivel mundial, con una importante repercusión sobre los sistemas de salud de los países en desarrollo. Han sido múltiples los esfuerzos terapéuticos en relación con la rehidratación oral, la educación en la prevención de los episodios y las recomendaciones con el fin de garantizar una dieta balanceada para prevenir el desplome nutricional en estos niños, sin que se hayan publicado recomendaciones precisas sobre los cambios nutricionales durante los episodios de diarrea9-15.
El 100% de los encuestados refería conocer la dieta astringente y todos mencionaron algunos de los alimentos que hacen parte de ella: papa, yuca, arroz, pan, frutas no cítricas (guayaba, manzana, pera y durazno), carnes sin grasa, y aquellos que se deben suspender: alimentos con dulce y azúcares refinadas. Los datos obtenidos se resumen en las tablas 2, 3 y 4.
Por medio de la encuesta realizada, se puede puntualizar cuáles son las recomendaciones nutricionales que dan los residentes de pediatría y los pediatras que trabajan en el Servicio de Pediatría del Hospital Universitario San Ignacio para el manejo de niños previamente sanos que consultan a los servicios de urgencias, hospitalización o consulta externa, con
Discusión La enfermedad diarreica aguda es una de las principales causas de morbimortalidad infan-
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Tabla 3. Alimentos que se suspenden como parte de la dieta astringente (%)
Alimento
Nunca
A veces
Con frecuencia
Casi siempre
Siempre
Lactancia materna
36 (94,7)
2 (5,3)
--
--
--
Lácteos
14 (36)
22 (57,8)
--
2 (5)
--
Cítricos
16 (42,1)
10 (26,3)
5 (13,4)
1 (2,5)
5 (13,1)
Azúcares
8 (21)
13 (34,2)
5(13,4)
5 (13,4)
7(18)
Tabla 4. Análisis de los casos clínicos (%)
Alimento
Suspende o modif ica
No suspende
Lactancia materna
0 (0)
38 (100)
Lácteos
2 (5)
36 (95)
Cítricos
35 (92,5)
3 (7,5)
Grasas
35 (92,5)
3 (7,5)
Azúcares
19 (50)
19 (50)
Dieta adecuada para la edad
24 (63,1)
14 (36,8)
diagnostico de enfermedad diarreica aguda y que van a ser manejados de manera ambulatoria: suspensión de lácteos, grasas, cítricos y azucares. Dichas modificaciones se conocen como dieta astringente, ampliamente difundida en las instituciones hospitalarias y puntualmente en el Hospital Universitario San Ignacio, conocida por todos los pediatras y residentes de pediatría.
grasas podrían contribuir al efecto osmótico durante el episodio de diarrea aguda, y existen algunos estudios poco concluyentes sobre los cambios en la dieta durante un episodio de diarrea15,16; los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos recomiendan precaución respecto a estas prácticas en los países en desarrollo, ya que pueden comprometer el aporte calórico en la población afectada17.
Las personas que cambian la dieta argumentan que estas modificaciones disminuyen el tiempo del cuadro diarreico y la gravedad de los síntomas. Aunque algunos informes sugieren que la carga de azúcares simples y ciertas
Este estudio tiene como fortaleza que se encuestó toda la población elegible que maneja pacientes pediátricos con diarrea aguda en el Hospital Universitario San Ignacio, ofre-
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ciendo resultados muy confiables, teniendo en cuenta que los investigadores quedaron excluidos para disminuir los sesgos posibles. Como debilidad del estudio, sólo se incluyó la población de una institución y esto puede limitar la validez externa del estudio, ya que en otras instituciones puede haber conceptos diferentes sobre la dieta astringente.
diada decide suspender los lácteos en los casos de diarrea aguda, y cerca de la mitad de los médicos suspende los azúcares y las grasas. Todos los encuestados conocen la dieta astringente y manifiestan claramente conocer sus componentes y alimentos recomendados, así como los alimentos no indicados. A pesar de que la evidencia en cuanto al beneficio de modificar la dieta en pacientes con enfermedad diarreica aguda no es concluyente, en nuestro hospital la mayoría de los médicos que atienden pacientes en edad pediátrica recomiendan modificaciones nutricionales. Por lo anterior, es importante hacer programas educativos para unificar criterios, sobre todo en enfermedades tan frecuentes como la enfermedad diarreica aguda. Vale la pena continuar los estudios para verificar el impacto que tienen las recomendaciones que hacemos diariamente a nuestros pacientes con diarrea aguda.
No se encontró en la literatura científica ninguna publicación que mencionara la dieta astringente y los estudios que describen los cambios nutricionales recomendados para niños con enfermedad diarreica aguda son poco concluyentes. Además, los resultados se basan en el reporte de los individuos encuestados, más que en la observación directa de sus prácticas. Consideramos importante este estudio, ya que permite tener una base para realizar futuros estudios que demuestren el impacto que esta dieta tiene sobre la enfermedad, costos y mortalidad.
Agradecimientos
Conclusiones
Agradecemos a los siguientes profesionales, por su apoyo técnico e intelectual para la realización de este estudio: Juan Manuel Lozano, Claudia Granados, Juan Gabriel Ruiz y a los médicos pediatras y residentes del Departamento de Pediatría de la Pontificia Universidad Javeriana.
Los médicos residentes de pediatría y los pediatras del Hospital Universitario San Ignacio no recomiendan suspender la lactancia materna durante los episodios de diarrea. Por otra parte, siempre recomiendan continuar la hidratación con sales de rehidratación oral. Estos resultados demuestran una fortaleza del programa docente en el Hospital Universitario San Ignacio, ya que indican una práctica homogénea en cuanto a la toma de decisiones en el manejo de la enfermedad diarreica aguda.
En este estudio no se presentaron potenciales conflictos de interés que pudieran influir en los juicios respectos a las conclusiones del manuscrito.
En cuanto a las modificaciones nutricionales, un mínimo porcentaje de la población estu-
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ANEXO FORMATO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN 1. Fecha de Nacimiento: Día/Mes/Año/ _____/______/______/ 2. Sexo: Masculino_____ Femenino_____ 3. Su nível de escolaridad actualmente es: Pediatra ______ Residente 1er año _____ Residente 2do año _____ Residente 3er año _____ 4. En los últimos 6 meses ha manejado pacientes con diarrea aguda en el servicio de: Consulta externa _____ Hospitalización _____ Urgencias _____ 5. ¿Para el manejo de los pacientes entre 6 meses y 10 años con diagnóstico de diarrea aguda que pueden ser manejados de manera ambulatoria usted rutinariamente recomienda modif icaciones nutricionales? Nunca _____ A veces _____ Con frecuencia _____ Casi siempre _____ Siempre_____ Cuando hace modif icaciones, ¿por qué lo hace? Cuando no hace modif icaciones, ¿por qué no lo hace? 6. Si lo hace, ¿por cuánto tiempo lo recomienda? 1 dia _____ 2 a 3 dias _____ 4 a 7 dias _____ 8 a 14 dias _____ Hasta que se resuelva cuadro de diarrea _____ 7. En los pacientes que reciben lactancia materna ¿recomienda suspenderla? Nunca _____ A veces _____ Con frecuencia _____ Casi siempre _____ Siempre _____ Cuando lo hace, ¿por qué lo hace? Cuando no lo hace, ¿por qué no lo hace? 8. En los pacientes que reciben lácteos, ¿recomienda suspenderlos? Nunca _____ A veces _____ Con frecuencia _____ Casi siempre _____ Siempre _____ Cuando lo hace, ¿por qué lo hace? Cuando no lo hace, ¿por qué no lo hace? 9. En los pacientes que reciben cítricos, ¿recomienda suspenderlos? Nunca _____ A veces _____ Con frecuencia _____ Casi siempre _____ Siempre _____ Cuando lo hace, ¿por qué lo hace? Cuando no lo hace, ¿por qué no lo hace?
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10. ¿Recomienda suspender todo tipo de azúcar? Nunca _____ A veces _____ Con frecuencia _____ Casi Siempre _____ Siempre _____ Cuando lo hace, ¿por qué lo hace? Cuando no lo hace, ¿por qué no lo hace? 11. ¿Ha oído hablar de la dieta astringente? Si _____ No _____ 12. Si la utiliza, ¿qué alimentos forman parte de esta dieta?
13. Casos clínicos: • Usted recibe en urgencias un paciente de siete meses de edad con un cuadro clínico de deposiciones diarreicas líquidas sin sangre, de tres días de evolución, con adecuada tolerancia a la vía oral. El paciente había consultado a consulta externa 24 horas antes por el mismo cuadro, donde consideraron que se trataba de una diarrea de probable origen viral y dieron manejo ambulatorio con sales de rehidratación y las siguientes recomendaciones de dieta: - Continuar la lactancia materna y las fórmulas lácteas; - Dar compotas de manzana, pera, guayaba y durazno; - Caldos de pollo o carne sin grasa, - Dar gelatinas y paletas. En el examen físico, el paciente se encuentra en buen estado general, hidratado. En ese momento, usted decide dar de alta. ¿Qué recomendaciones le haría a la madre?
• Paciente de cinco años de edad con cuadro clínico de cinco días de deposiciones diarreicas sin sangre, con moco, sin vómito. Se ha manejado en casa con Pedyalite® y la madre continuó la dieta que usualmente recibe. En el examen físico, el paciente no tiene deshidratación y se encuentra en buen estado general, tolerando la vía oral. Usted decide continuar manejo ambulatorio; ¿cuáles serían sus recomendaciones de egreso?
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