Evaluación y tratamiento del Recién nacido de Madre Diabética Carlos José Ortiz Lizcano Residente de Pediatría UIS Dr. Víctor C Mendoza Endocrinólogo Pediatra Dr. Alexis Palencia C. Neonatólogo
Importancia Fisiopatología durante la Gestación Fisiopatología post natal Evaluación inicial Prevención y manejo de la Hipoglucemia
Importancia Reducir Mortalidad Materna Perinatal
65%
Aumento en los trastornos de glucosa durante la gestación
El aumento en la sobrevida
Asociación con Síndrome metabólico y obesidad en adolescentes
calidad
De Leon D. et al. Hypoglysemia in newborns and infants. Chapt 5 Pediatrics Endocrinology Sperling 3rd edition. 165-197. 2008
J.L. Nold, M.K. Georgieff / Pediatr Clin N Am 51 (2004) 619–637
Importancia
Entre el 2 y 3% de las gestaciones se complican con Diabetes Mellitus Implica riesgos: la madre, la viabilidad de la gestación y repercusiones sobre el feto y el recién nacido. La hipoglucemia transitoria es un trastorno metabólico muy frecuente e importante por las secuelas neurológicas que podría producir.
J.L. Nold, M.K. Georgieff / Pediatr Clin N Am 51 (2004) 619–637
En la Gestaci贸n
Fisiopatología en la gestación Hiperglicemia Materna
Hiperglicemia fetal
Anormalidades congénitas
Hiperinsulinemia Fetal
Hipoglicemia Neonatal
Restricción del crecimiento temprano
Deficiencia de surfactante
Hiperinsulinemia
Metabolismo Hepatico inmaduro
hiperglicemia e hiperinsulinema fetal
Macrosomía fetal Asfixia Cardiomiopatia SDR
Hipoxia Fetal
J.L. Nold, M.K. Georgieff / Pediatr Clin N Am 51 (2004) 619–637
En la Gestación
Hiperglicemia fetal Antes de la semana 20 de gestación No hay respuesta de los Islotes pancreáticos Alteraciones en la embriogénesis
Después de la semana 20 de gestación Hay respuesta por los islotes pancreáticos Predomina hipertrofia e hiperplásia
Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-2002. J.L. Nold, M.K. Georgieff / Pediatr Clin N Am 51 (2004) 619–637
En la Gestación <20sem. Riesgo aumentado hasta 4 veces de malformaciones Niveles de HbA1c <7%
Igual
7-8.5%
5%
>10%
22%
Desaceleración en el crecimiento Malnutrición Hipoxemia y policitemia
Insuficiencia placentaria
De Leon D. et al. Hypoglysemia in newborns and infants. Chapt 5 Pediatrics Endocrinology Sperling 3rd edition. 165-197. 2008
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Neurológicos
Cardiovasculares
Renales Gastrointestinal Musculo esquelético Otras
Defectos del cierre del tubo neural Holoprocencefalia Ausencia del cuerpo calloso Anomalía de Arnol-Chiari Transposición de grandes vasos Defectos del septo ventricular (CIV) Tetralogía de Fallot Coartación de Aorta Arteria umbilical única Hipertrofia del septo interventricular Agenesia Renal Quistes Renales Hidronefrosis Estenosis pilórica Atresia Duodenal hernias Disgenesia caudal Craneosinustosis Fisura palatina Situs Inversus, Microftalmia Atresia de coanas J.L. Nold, M.K. Georgieff / Pediatr Clin N Criptorquidea Am 51 (2004) 619–637
En la gestación > 20sem Alteraciones en Crecimiento Oxigenación Metabolismo del hierro Metabolismo de la Glucosa Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-2002. J.L. Nold, M.K. Georgieff / Pediatr Clin N Am 51 (2004) 619–637
En la gestación > 20sem Crecimiento
Organomegalias
Glucógeno
Glucemia & Insulina
Reservas grasas
Reservas Proteicas
En la gestación > 20sem Oxigenación
Hipoxemia
Muerte Fetal
Ac Metabólica Poliglobulia
Alt. en al distribución de Fe
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En la gestación > 20sem Hierro El hierro es un factor importante para el crecimiento y producción de energía celular La eritropoyesis aumentada hasta en un 30% La placenta suple el 10% Se toma hierro de las reservas Corazón Cerebro
RN con miopatías y pobre desarrollo neurológico Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-2002.
En la Gestación > 20 sem
Metabolismo de la Glucosa Niveles de hiperglicemia maternos pasan sin problema la Barrera feto-placentaria Insulina exógena, no logra este paso. Los niveles de glucemia en el feto persisten elevados Liberación de insulina Crecimiento, Acumulación de glucógeno, de lípidos y proteínas
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En el Nacimiento
En la Etapa neonatal Macrosómico Peso para la edad gestacional sobre P90 Marcador de pobre control glucémico Crecimiento asimétrico Talla y PC adecuados para EG Crecimiento de masa grasa.
Trauma obstétrico Retención de hombros
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Etapa Neonatal
Calcio & Magnesio Trastornos que pueden ocurrir en las primeras 72 horas 50% En RN la glándula paratiroides, tiene una activación lenta. EN RN de MD, es mas lento y el proceso de regulación cálcica es ineficiente. Magnesio menor a 1,5mg/dl, se presenta mas frecuentemente en RN de MD prolongada y no controlada.
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Etapa neonatal Policitemia Niveles de HTO >65% Producto de la eritropoyesis aumentada Aumenta la viscosidad de la sangre. Aumenta la incidencia de ACV Enterocolitis necrotizante Trombosis de la vena renal
Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-2002.
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Etapa Neonatal
Respiratorio En RN de 38 semanas con Déficit de Surfactante La insulina es un “antagonista” del cortisol a nivel pulmonar. Se disminuye la producción de Dipalmitil Lecitina Hay una fuerte relación entre el déficit de surfactante y el control metabólico materno
J.L. Nold, M.K. Georgieff / Pediatr Clin N Am 51 (2004) 619–637
Etapa Neonatal
Corazón Anormalidades cardiacas. Hipertrofia del septo interventricular Acumulo de Glucógeno Obstrucción del tracto de salida Muerte Súbita Miocardiopatía por alteraciones con el hierro
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Etapa Neonatal Glucosa
Nacimiento con Hiperglucemia e Hiperinsulinemia. Hiperinsulinemia • Pinzamiento del CU Hipoglucemia • Mas frecuente en Macrosómico
Etapa Neonatal
Hiperplasia de los islotes pancreáticos Stress del nacimiento (catecolaminas y esteroides) Glucagón deficiente e insuficiente Ayuno
Hipoglucemia Transitoria (20 min1sem)
J.L. Nold, M.K. Georgieff / Pediatr Clin N Am 51 (2004) 619–637
Limite de los niveles de glucemia???? 50mg/dl
Protocolo para prevenci贸n y manejo de la hipoglicemia en el RN de madre diab茅tica
Evaluación Inicial.
El nacimiento debe ser atendido por Pediatra o Residente de Pediatría Elementos necesarios para adaptación y reanimación neonatal Debe conocerse en lo posible el estado metabólico materno, con anticipación. (HbA1c) Hallazgos ecograficos.
Evaluación Inicial
Reanimación Básica y avanzada Síndrome de dificultad respiratoria Déficit de Surfactante Hipertensión Pulmonar Cardiopatía congénita
Detectar otras anomalías Seguimiento metabólico y hematológico
Protocolo. Escoger la vía de nacimiento, para evitar traumatismos. Pinzamiento precoz del cordón umbilical (poliglobulia). Hospitalizar al RN Glucometria los primeros 20-30 minutos de vida. Si el estado del paciente lo permite lactancia materna de inicio temprano o formula de iniciación según la indicación (considerar gavaje continuo por sonda orogástrica)
Protocolo
Si glucometria es menor de 50mg/dl Bolo se DAD 10% a 2cc/kg. Se instaura líquidos dextrosados con FMG inicial entre 4-8mg/k/min Glucagón. Inicio de Glucagón a dosis 10ug/kg/h como medida profiláctica. Dosis hasta 30ug/kg/h en hipoglucemias
Protocolo
El control de Glucometrias luego de un episodio de hipoglucemia deberá realizarse a los 20 minutos. Si el resultado es > a 60mg/dl se tomara 1 hora después. Glucemia cada hora por 6 horas , después cada 6 horas
Ante hipoglucemia persistente se recomienda revisar soporte técnico.
Protocolo Control de calcemia a la hora 6 y 24 de vida. Si hay hipocalcemia el control se realizará cada 12 horas Niveles de calcio iónico por debajo de 1,1mmol/L, indican hipocalcemia, se indica Gluconato de calcio 2cc/kg (18mg/k/día de calcio elemental) en bolo de 5 min. Se recomienda dejar esta dosificación cada 8 horas. Se aumentara dosis de gluconato de calcio hasta 8cc/k/día (vía central)
Protocolo Prevenirla con inicio de Lactancia materna temprana y continua, Administrar Gluconato de Calcio 2cc/kg cada 8 horas, administrándolo diluido y en infusión
Si la hipocalcemia es de difícil manejo, debe sospecharse hipomagnesemia, por lo cual se tomaran niveles de magnesio y se realizara la respectiva reposición con 50 a 100mg por kilo día de magnesio.
Protocolo
Deben realizase Ecocardiograma Radiografía de Tórax Hemograma Control de Bilirrubinas
Gracias por la Oportunidad