CRISIS HIPERTENSIVAS Carolina Jiménez Álvarez Residente tercer año pediatría Asesor: Dr Mauricio Fernández Laverde Médico Pediatra Intensivista Coordinador Programa de Pediatría Universidad CES
INTRODUCCIÓN • Crisis HTA Elevación aguda de la PA • Siempre determinar si la HTA es crónica, aguda o crónica
agudizada • El Dx es hecho por una HC y examen físico completo,
incluyendo la confirmación de la elevación de la PA usando un adecuado manguito para la toma
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PREVALENCIA • Prevalencia de HTA en la población pediátrica
se estima en 1% a 2% • Aunque la prevalencia global se ha mantenido constante
en la última década Notable incremento en la incidencia de HTA primaria en niños
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GENERALIDADES La perspectiva clínica ha cambiado en los últimos años
Hace posible la detección de HTA con y sin síntomas
Parámetro variable en la niñez por su amplia distribución de los valores aumenta en relación al crecimiento y desarrollo corporal
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GENERALIDADES Task Force for Blood Pressure in Children: Edad cronol贸gica y el sexo, el percentil de talla
TALLA
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DEFINICIÓN Task Force 1987
• HTA PAS y/o PAD por encima del percentil 95 • HTA grave Por encima del percentil 99 para la edad y el sexo
2004
• Niños con PA mayores que 5 mm Hg por encima del percentil 99 requieren un tratamiento inmediato
Manejo de la hipertensión arterial en niños y adolescentes: recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensión E. Lurbe y col. An Pediatr (Barc). 2010;73(1):51.e1–51.e28
DEFINICIÓN PA normal HTA PAS y PAD <p90th para edad, sexo y talla
PreHTA PAS y/o PAD >p95th específico para edad, sexo y talla, en 3 más ocasiones
Valores de PAS y/o PAD ≥p90th Niños y adolescentes pero <p95th con PA ≥120/80 mmHg, aún por debajo del p90th = preHTA
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Los niños o adolescentes con HTA de grado 2 deben evaluarse y tratarse de forma más rápida y/o intensa que aquellos que presenten un menor incremento de la PA
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MEDICIÓN PA • Todo >3 años • Elección método
auscultatorio
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DEFINICIÓN Crisis HTA Elevación brusca y repentina en la PA desde el inicio
Emergencia hipertensiva Amenaza inmediata para la integridad del sistema cardiovascular, renal o SNC
Urgencia hipertensiva Hipertensión aguda sin daño a un órgano no es = asintomática Hypertensive crisis in children Jayanthi Chandar & Gastón Zilleruelo. Pediatr Nephrol (2012) 27:741–751
DEFINCIÓN HTA maligna
Encefalopatía HTA
• Elevación franca de la PA asociado con cambios de retinopatía hipertensiva • PAS >160 o PAD >105 en < 10 años • PAS >170 o PAD >110 en > 10 años
• Forma + frecuente • Vomito, nauseas, cefalea, convulsiones, Alt. del estado mental, amaurosis • Pueden ser transitorios o asociados a HTA maligna
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ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA Elevación súbita de la PA HTA crónica o sanos con aumento repentino de PA
Síntomas en 24 a 48h, lo diferencia de hemorragia intracraneal
Los síntomas se resuelven cuando la PA se reduce
Puede ocurrir con o sin proteinuria o retinopatía. Fondo de ojo normal no excluye
TAC descarta una hemorragia intracerebral. EEG puede ser anormal
Hiperperfusión con disfunción endotelial >Permeabilidad vascular > Edema cerebral
El cerebro compensa con vasoconstricción, que limita la hiperperfusión
Umbrales autorregulación más altos para flujo cerebral Vasodilatación y edema
Hypertension in the intensive care unit Slama and Samy Modeliar. Current Opinion in Cardiology 2006, 21:279–287
RENOVASCULAR • Depende de la secreción
de renina debido a reducción en la P. perfusión • Renina A A 1 A2
(ECA) • A2 potente vasoconstrictor
de la A. eferente • Estimula la liberación de
aldosterona con retención de Na y expansión del volumen Renovascular hypertension: nuclear medicine techniques A. Taylor. Q J Nucl Med 2002; 46:268-82
CAUSAS HTA SECUNDARIA • En un gran número de casos la HTA en la infancia es
consecuencia de patologías subyacentes, cuya primera manifestación puede ser la elevación de la PA • Entre mas joven es el niño y más altos son los valores de
PA, más posibilidades de que la HTA sea secundaria
Hipertensión arterial en niños y adolescentes. Isabel Torró y Empar Lurbe. AESP Nefrología Pediátrica. 2008
NEONATOS • • • •
Basados en las tablas para la EG Monitoreo hace mas fácil reconocerla Casi siempre secundaria Un aumento agudo ICC, Encefalopatía HTA, Convulsiones, Hemorragia intracraneal o Insuficiencia renal
Hiperplasia suprarrenal
Coartación de aorta
Enfermedad autosómica recesiva del riñón poliquístico
Enfermedad del parénquima renal
Tumores renales Nefroma mesoblástico congénito
Hipercalcemia iatrogénica
Hiperplasia mesangial difusa
Líneas arteriales umbilicales trombos renal o aórtica
Drogas Fenilefrina y Teofilina
Aumento de la presión intracraneal
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INFANCIA • Las crisis hipertensiva a principios y mediados de la
infancia son poco comunes
Estenosis de la arteria renal
Nefropatía por reflujo
Enf. del parénquima renal
S. hemolitico uremico
Insuficiencia renal crónica
S. Down
Coartación de la aorta
GMN aguda
Tumor neuroendocrino
• El niño puede tener síntomas como cefalea, visión
borrosa, edema, palidez y petequias Hypertensive crisis in children Jayanthi Chandar & Gastón Zilleruelo. Pediatr Nephrol (2012) 27:741–751
ADOLESCENTES • Causas Neuro-endocrina Tumores,
Hipertiroidismo DIALISIS
TRASPLANTE RENAL
TUMORES SNC
• Abuso de sustancias Cocaína, Anfetaminas,
Alucinógenos, Seudoefedrina, AINES, IMAO GUILLAIN BARRE
TEC
FEOCROMOCITOMA
• La hipertensión esencial rara vez causa una
crisis hipertensiva Hypertensive crisis in children Jayanthi Chandar & Gastón Zilleruelo. Pediatr Nephrol (2012) 27:741–751
EVALUACIÓN CLÍNICA EXAMEN FISICO • Toma de signos vitales y de la PA en las 4 extremidades • Peso exacto y talla • Fondo de ojo y evaluación neurológica completa • Búsqueda de signos de • Pulsos femorales • Soplos de la arteria renal • Edemas The Assessment and Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies in Children Constantine and Linakis. Pediatric Emergency Care, June 2005
EVALUACIÓN CLÍNICA EMERGENCIA HTA: • Línea arterial o PANI • Vía venosa y sonda vesical • Manejar las complicaciones inmediatas • Definir el tipo de medicamento IV a administrar • Lograr la meta de descender gradual/ las cifras de PA
no mas del 25% en las primeras 8 horas y alcanzar su normalización en la próximas 48 horas • Debe ser trasladado a UCI o UCEP The Assessment and Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies in Children Constantine and Linakis. Pediatric Emergency Care, June 2005
EVALUACIÓN CLÍNICA URGENCIA HTA: • La mayoría no precisan hospitalización, si la terapia en el
servicio de urgencias es exitoso • A menudo los medicamentos orales son suficientes • Si se requiere medicación IV dejar en observación • El objetivo es reducir la tercera parte de la PA
deseada en las primeras 6 horas, las otras 2/3 partes en las siguientes 24 a 36 horas (ambulatorio) The Assessment and Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies in Children Constantine and Linakis. Pediatric Emergency Care, June 2005
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS • Debe limitarse Objetivo ppal en urgencias es bajar la PA • • • • • •
Rx de tórax y EKG TAC cerebral si hallazgos neurológicos anormales CdeO, BUN y creatinina para determinar la función renal basal HLG Anemia, ERC o GMN Eco renal con o sin Doppler vascular Más pruebas especializadas, según resultados
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MANEJO • Cuando ha de iniciarse el tratamiento
antihipertensivo
No debe basarse Presencia o FR o enfermedades OBJETIVOS 90 se como tomaobesidad, enf. únicamente en los ausenciaEl de p daño valores de PA orgánico y diabetes habitual/ como valor de corte arenales la hora
de definir la HTA en niños y adolescentes Tratamiento específico de la enfermedad subyacente
En HTA primaria centrarse en los FR
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MANEJO Elevación persistente leve o moderada de la PA en urgencias Alta con seguimiento estrecho en consulta No reducir la PA más de 25% en las primeras 8 horas, después se reduce gradualmente a la normalidad en los próximos 3 a 4 días En HTA crónica hay mecanismos de autorregulación vascular cerebral que no pueden compensar los cambios rápidos PA El descenso rápido de la PA puede resultar en secuelas neurológicas serias
The emergency management of severe hypertension R.D. Adelman y col. Pediatr Nephrol (2000) 14:422–427
MANEJO • Los medicamentos deben ser elegidos de acuerdo con
su perfil de efectos secundarios, la disponibilidad y médico familiarizado con la droga • La vía IV se prefiere para la mayoría de situaciones de
emergencia, ya que facilita la titulación y es más predecible su absorción • La selección del medicamento depende de la etiología
con un agente que tenga rápido inicio de acción, vida media corta, y que sea segura y eficaz en niños
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ANTIHIPERTENSIVOS VENOSOS
ANTIHIPERTENSIVOS VENOSOS NITROPRUSIATO DE SODIO • Desventajas: • Potente vasodilatador arteriolar y
venoso
• Monitoreo de PA invasiva • Es fotosensible
• No tienen efectos inotrópicos
significativos o cronotrópicos
• Tiene metabolitos tóxicos
(tiocianato), no usar luego de 72 horas
• Provee ON que genera
vasodilatación
• No en embarazo ni CoAo
• Dosis inicial de 0.5 µg/kg/min y
hasta 8 µg/Kg/min máximo
• Aumenta el flujo sanguíneo
• Su inicio de acción es inmediato.
cerebral y la PIC
Vida media corta Hypertensive crisis in children Jayanthi Chandar & Gastón Zilleruelo. Pediatr Nephrol (2012) 27:741–751
ANTIHIPERTENSIVOS VENOSOS LABETALOL
α/β bloqueador simpático que reduce la RVP Infusión continua 0.2 a 3 mg/kg/hora, máximo 20 a 40 mg En bolos intermitentes de 0.2 a 1 mg/kg/dosis y no mas de 3 a 4 mg/kg Vida media de 3 a 5 horas e inicio de acción a los 5 minutos Esta contraindicado en asma y enf, pulmonar crónica Evitarlo en ptes con ICC por su efecto inotrópico y dromotropico negativo Usar con precaución en niños con diabetes Util en feocromocitoma, ERC y CoAo Hypertensive crisis in children Jayanthi Chandar & Gastón Zilleruelo. Pediatr Nephrol (2012) 27:741–751
ANTIHIPERTENSIVOS VENOSOS ESMOLOL Es un β bloqueador cardioselectivo Crisis hipertensivas asociadas con POP cardiopatías congénitas Inicio de acción inmediato, con duración de 10 a 30 minutos Dosis de carga de 100 a 500 µg/kg seguido por una infusión continua de 50 a 300 µg/Kg/min Puede provocar broncoespasmo, bradicardia e ICC. No se recomienda en displasia broncopulmonar Hypertensive crisis in children Jayanthi Chandar & Gastón Zilleruelo. Pediatr Nephrol (2012) 27:741–751
ANTIHIPERTENSIVOS VENOSOS NICARDIPINA Primer bloqueador del canal Ca dihidropiridinico aprobado para uso IV
Efectos limitados sobre la función cardiaca
Asma, falla renal o hepática y enf. pulmonar
Inicio de acción al minuto y vida media 10 a 15 minutos
Dosis inicial 0.5 a 1 µg/K/min
Hipotensión severa en RNAT con hipoxia prenatal
Aumenta la PIC
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ANTIHIPERTENSIVOS VENOSOS HIDRALAZINA Potente vasodilatador arteriolar para reducir la PA sistémica Inicio de acción 5 a 30 minutos, máx efecto a los 80 minutos con duración de 4 a 12 horas Dosis 0.1 a 0.5 µg/kg/dosis máx 20 mg Produce rubicundez, taquicardia, hipotensión y un S. similar al Lupus Hypertensive crisis in children Jayanthi Chandar & Gastón Zilleruelo. Pediatr Nephrol (2012) 27:741–751
ANTIHIPERTENSIVOS VENOSOS OTROS AGENTES • Varios otros agentes se han utilizado en la pediatría a la
tratar la hipertensión en situaciones más específicas
FENTOLAMINA
• Tto de la crisis hipertensiva secundaria a feocromocitoma o aumento de catecolaminas en plasma (cocaína y anfetaminas)
ENALAPRILAT
• Formulación IV del enalapril, en HTA asociada con los estados de hiperreninemia • No en estenosis severa de la A. renal
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ANTIHIPERTENSIVOS ORALES
ANTIHIPERTENSIVOS ORALES NIFEDIPINA Su uso genera gran controversia
Seguro y eficaz Urgencia e incluso en la emergencia hipertensiva en niños
Inicio de acción 5 a 15 minutos con pico a las 2 horas y duración de acción de 6 horas
Disminuye la RVP, taquicardia refleja, hipotensión e hipertensión de rebote
Evitar su uso en lesión cerebral vascular o traumática
Dosis de 0.1 mg/kg/dosis hasta máx 0.5 sin pasar 10 mg
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ANTIHIPERTENSIVOS ORALES CLONIDINA • Inhibidor simpaticomimético α agonista del SNC • Dosis oral para urgencia hipertensiva
0.05 a 0.1 mg/kg/dosis y puede ser repetida hasta 0.8 mg/kg total • Sedación y sequedad de la boca • Crónica/ produce elevación de enzimas hepáticas, mialgias y artralgias, ganancia de peso, depresión, rash e hipertensión de rebote al suspenderla
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ANTIHIPERTENSIVOS ORALES IECA VO sirve para urgencias hipertensivas
CAPTOPRIL < 6 meses dosis de 0.05 a 0.5 mg/kg/dosis
> 6 meses dosis de 0.3 a 2 mg/kg/dosis
Inicio de acci贸n 15 a 30 minutos y dura 8 a 12 horas
Dosis seg煤n respuesta
No en hiperK, estenosis severa de las A. renales y embarazo
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ANTIHIPERTENSIVOS ORALES MINOXIDIL Inhibe los canales de K en el musculo liso vascular
Enf. Renal e HTA severa con múltiples medicamentos para controlar PA
Provoca retención de líquidos, taquicardia e hirsutismo
No debe emplearse en feocromocitoma, ICC o enf. Coronaria
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ANTIHIPERTENSIVOS ORALES FUROSEMIDA • Diurético de asa para uso
IV en el caso de emergencia hipertensiva o VO en urgencia • Buena respuesta en S.
nefrítico o retención hidrosalina como en lesión renal aguda
• Efecto vasodilatador
directo al disminuir la RVP • Inicio de acción 30
minutos con pico a 2 horas • 0.5 mg/kg/dosis hasta 2
mg/kg/dosis máx 8 a 15 mg/kg/día • HipoK, alcalosis
metabólica hipoclorémica The Assessment and Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies in Children Constantine and Linakis. Pediatric Emergency Care, June 2005
Hypertensive crisis in children Jayanthi Chandar & GastĂłn Zilleruelo. Pediatr Nephrol (2012) 27:741â&#x20AC;&#x201C;751
SITUACIONES ESPECIALES: TIPS Individualización de cada caso: • Disminución FG y/o ICC Diurético de asa • ICC IECA • HTA del trasplante renal Ca-antagonistas
especialmente efectivos en la HTA inducida por la ciclosporina • Feocromocitoma, ERC y CoAo Labetalol
Hipertensión arterial en niños y adolescentes. Isabel Torró y Empar Lurbe. AESP Nefrología Pediátrica. 2008
SITUACIONES ESPECIALES: TIPS Contraindicaciones de un grupo farmacológico en concreto • IECA Estenosis de A. renal bilateral, Riñón único y
CoAo • No utilizarse en hiperK y colagenosis • Ca-antagonistas y β-bloqueantes ICC • β-bloqueantes Asma
Hipertensión arterial en niños y adolescentes. Isabel Torró y Empar Lurbe. AESP Nefrología Pediátrica. 2008