INFECCION URINARIA EN NIﾃ前S CONTROVERSIAS Lina Marﾃｭa Serna Higuita Pediatra UPB Residente Nefrologﾃｭa Infantil UdeA
INTRODUCCIÓN Infección bacteriana frecuente en el lactante
febril. 1% niños, 3-8% niñas han sufrido ITU. Grupo de edad
Neonatos
Estreptococo grupo B,
Lactantes y preescolares
Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus y Enterococcus.
Adolescentes niños
Escherichia Coli, Proteus Mirabilis.
Adolescentes niñas
Escherichia Coli, Staphylococcus saprophyticus
Infeccion Urinaria en niños, Ascofame 2009
FISIOPATOLOGIA Colonización ascendente de las
bacterias provenientes del tracto gastrointestinal. Vía Hematógena. Instrumentación urinaria.
FACTORES DE RIESGO Mecanismos de
virulencia del patógeno. Respuesta inflamatoria. Presencia de malformaciones.
Grupo P1 sanguineo p p Recep TLR4 HlyA HlyA Constipación
Pediatr Drugs 2005; 7 (6): 339-346
IMPORTANTE Seguimiento 10-15 años: 6-13%
pacientes con cicatrices: HTA. 10-24% pacientes con cicatrices: IRC.
DIAGNOSTICO TEMPRANO TRATAMIENTO ADECUADO SEGUIMIENTO ADECUADO Pediatr Drugs 2005; 7 (6): 339-346
PREGUNTAS 1. Cuando pensar en ITU?? 2. Cuando hospitalizar?? 3. Citoquímico de orina vs
urocultivo?? 4. Que exámenes solicitar?? 5. Que tratamiento iniciar?? 6. Profilaxis.
Cuando pensar ITU? Fiebre no explicada >38 grados durante 24
horas Signos y síntomas como fiebre, letargia, irritabilidad, malestar, falla de medro, vómito, pobre alimentación, dolor abdominal e ictericia en un recién nacido. Disuria, dolor abdominal, disfunción del vaciamiento, cambios en su continencia, hematuria u orina turbia.
Cuando Hospitalizar? Paciente < 3 meses. Incapacidad para la vía oral. Sospecha de uro-sepsis. Fracaso en el tratamiento ambulatorio,. Sospecha de nefronía. Adolescente embarazada. Riesgo social. Sospecha de pionefrosis Paciente con inmunodeficiencia.
C.Orina vs Urocultivo NINGUNO Requiere retenci贸n de orina por > 4 horas REEMPLAZA EL UROCULTIVO
Juan Jose Vanegas Aconepe,
Método recolección Niños sin control de esfínteres: sonda vesical.
Positivo: > 100.000 UFC. Positivo > 50.000 UFC Niños con control de esfínteres: micción. Positivo: > 100.000 UFC.
FALSOS POSITIVOS DE LA BOLSA RECOLECTORA 85-95%
Que exámenes mandar? El RVU no siempre es patológico. El RVU no es un prerrequisito para el
desarrollo de cicatrices renales La detección y el tratamiento qx del RVU no ha reducido la incidencia de insuficiencia renal crónica atribuible a nefropatía por reflujo. Pacientes con cicatrices congénitas y reflujos sin ITU previas.
Que exámenes mandar? Los niños con RVU de alto grado sin ITU tienen
menos cicatrices que los pacientes con RVU mas ITU. Niños con dx prenatal de RVU tienen menos cicatrices. ITU tempranas mayor daño renal. Diagnostico temprano: impacto en las secuelas.
Pediatr Nephrol (2005) 20:1043–1053
Que exámenes mandar Metanálisis 847 niños: comparó profilaxis y
cirugía: las ITU febriles se redujeron en un 50% en el grupo cirugía. Metanálisis 147 niños comparó niños con y sin profilaxis, no encontró diferencia en el riesgo de ITU (amplios IC, seguimiento cortos). Los estudios que comparan profilaxis o cirugía mas antibióticas solo encuentran disminución de las ITU febriles.
2009 The Cochrane Collaboration
Que exámenes mandar RVU → Daño renal? O displasia → daño renal.
Subregistro. Poco acceso a los servicio de salud. Condiciones sociales.
Que exámenes mandar < 5años
Niñas > 5años
Ecografía renal en la fase aguda. Cistouretrografia miccional con orina estéril. Gammagrafía con DMSA luego de 4-6 meses de la ITU. Ecografía renal Gammagrafía con DMSA. De acuerdo a los hallazgos definir la CUM. Si hay signos de disfunción vesical: urodinamia.
Que exámenes mandar? Niños > 5años
Ecografía renal en la fase aguda. Cistouretrografia miccional con orina estéril. Gammagrafía con DMSA luego de 4-6 meses de la ITU. Se recomienda la CUM por el riesgo de valvas de uretra posterior.
RECORDAR UNA ECOGRAFIA NORMAL NO DESCARTA MALFORMACIONES
Que tratamiento iniciar? Antibi贸ticos
E. Coli
Acido Nalidixico Tmp smx Cefazolina Nitrofurantoina Ampicilina sulbactam
23/31
P. mIrabilis
K. pneumonae
31/31
13% 56.6% 0% 3.3%
1/5 5/5 5/5 5/5
0% 40% 20% 100%
1/3 3/3 2/3 3/3
0% 0% 50% 100%
9/23
33.3%
4/5
25%
2/3
Ampicilina Amoxacilina clavulan
26/31 31/31
4/5 0/5 5/5 0/5
25%
Ciprofloxacina Levofloxacina Ceftriaxona
84.6% 21.7% 6.4% 8.3%
3/3 1/3 3/3 1/3
100% 100% 100% 0% 0%
5/5
0%
3/3
66.6%
Aztreonam Cefuroxima Ceftazidime Amikacina Gentamicina
31/31
6.4% 3.3% 12.5% 1% 0% 6.6%
4/5 0/5 0/5 5/5 5/5
0%
3/3 2/3 2/3 3/3 3/3
66.6% 100% 100% 0% 33.3%
30/31 5/31
23/31 24/31 31/31
24/31 25/31 31/31 30/31
0%
0% 20%
Alvaro Hoyos et al 2010
Que tratamiento iniciar?
IRIS DE CASTAﾃ前 et a Colombia Medica 2007
Que tratamiento iniciar? No (%) Germen aislado
E. coli Klebsiella spp P. aeruginosa P. mirabilis
Ampici Tmplina sx
Aci nalid
Ciprof
Ceftria
Pipe tazo
49 (38.3)
8.2 22.4 93.9 89.8 80 72.1
83.3
87.5
100
26 (20.3)
0 20.8 76.9 80.8 52.2 47.4
63.6
73.1
88.2
14 (10.9)
0
0
71.4
57.1
85.7
100
100
n=128
11 (8.6)
GM
AK
Nitr
0 53.8 78.6 0
20
11.1 18.2 72.7 80 30 54.5
Jesus Florez y colaboradores
Que tratamiento iniciar? Edad Neonatos
1 Linea
Ampicilina 100-200 mg/k/dia c/6h mas Gentamicina 3-5 mg/k/dia c/24h o amikacina 7,5mg/k/dia c/24h. 2 m-3 m Gentamicina IV por 48 h, si mejoría pasar Cefixime, cefibuteno (vía oral) 3m - 2 años Gentamicina o Amikacina Pielonefritis 15 mg/k/dia c/24h, hasta ver antibiograma. 3m- a 2 años Cefalexina 50-100 Vo o No Pielonef. cefalotina IV mg/k/dia c/6h o cefixime 8 mg/k/dia c/12h luego según antibiograma.
2 línea
Duración
Cefotaxima (150mg/k/dia c/8h) mas ampicilina.
10-14 días
No usar TMP-Sx, nitrofurantoina ni acido nalidixico.
10-14 días
10-14 días
Ampicilina sulbactam 100-200 mg/k/día c/8h
7 días
Que tratamiento iniciar? > 2 años Pielonefritis
Aminoglucosidos hasta ver antibiograma
> 2 años Acido nalidixico 55 mg/k/dia No pielonefritis c/6 h o Nitrofurantoina 5-7
mg/k/dia c/8h Adolescentes cistitis Adolescentes Pielonefritis leve Adolescentes pielonefitis grave
Tmp sx 160/800 c/12h o nitrofurantoina 50-100 mg c/6h o quinolonas Tmp sx 160/800 c/12h o nitrofurantoina 50-100 mg c/6h Gentamicina
Cefalosporina 3 generación hasta urocultivo Amoxacilina-acido clavulanico No utilizar TMP Sx por la alta tasa de resistencia Amoxacilina 500 mg c/8h
7 días
7 días
3-5 días
Amoxacilina 500 mg c/8h
10-14 días
Ceftriaxona o ciprofloxacina 20mg/k/dia c/12h (tercera opción)
10-14 días.
Profilaxis?? Siempre se debe formular hasta la CUM. RVU grado I-II no se recomienda la profilaxis
(recomendación con poca evidencia). RVU grado III Según el paciente RVU grado IV-V se hace profilaxis. Cicatrices sin RVU no esta indicada profilaxis (recomendación de expertos). Profilaxis en niños con ITU recurrentes no hay estudios suficientes.
Profilaxis?? Cefalexina 10mg/k/día. Nitrofurantoina 2mg/k/día. Trimetropin sulfametoxazol 2mg/k/día. Interdiario
5mg/k/día RVU leve. Doble profilaxis no se recomienda. Se pueden rotar cada 6 meses.
Pediatr Drugs 2005; 7 (6): 339-346
CONCLUSIONES Aun existe mucha controversia con respecto
a este tópico. Siempre pensemos en ITU en niño febril. Recordar método ideal de recolección es sonda vesical y examen ideal urocultivo. Siempre se debe realizar estudio imagenológico. Profilaxis aunque hay controversias, en nuestro medio se sigue recomendando.
GRACIAS