SÍNDROME DE LEISCH NYHAN Reporte de un caso 1. Dra. Eugenia Espinosa. Neuróloga Pediatra. Hospital Militar Central. 2. Yesenia Iguarán Fernandez. Residente III año. Pediatría. Universidad El Bosque. 3. María Fernanda Reina Ávila. Residente II año. Pediatría. Universidad Militar Nueva Granada base Hospital Occidente de Kennedy. Escolar masculino de 6 años y 10 meses, quien consulta por primera vez por retardo global del neurodesarrollo. En el 2006 requiere hospitalización por falla multiorgánica secundaria a Síndrome Hemolítico urémico, cursa con encefalopatía asociado a episodios de hipertonía generalizada y espasticidad. Dentro de los estudios realizados se reportan niveles elevados de ácido úrico (15 y 24mg/dl) con controles posteriores normales. A los 5 años presenta cianosis, episodios de autoagresión dado por mordida de labios y dedos de manos. En el 2011 presenta episodios de posturas tónicas generalizadas con supraversión de la mirada, cianosis perioral de 3 segundos de duración y fenómenos de automutilación, se inicia ácido valproico, carbamazepina, haloperidol y clonazepam sin mejoría. Reportes de niveles de ácido úrico, resonancia magnética cerebral y electroencefalograma normales; se continúa carbamazepina, recibió tratamiento por 4 meses, se suspendió por ausencia de nuevas crisis; sin embargo persistía con episodios de automutilación en dedos y labios. Ingresa a consulta de neuropediatria por exacerbación de la sintomatología de automutilación desde hace 15 días asociados a movimientos tónicos generalizados y distonías en manos, supraversión de la mirada en algunas ocasiones, de 2 a 3 segundos de duración, finalizando con llanto. Al examen paciente inmovilizado con sabana de contención, se relaciona parcialmente con el examinador, responde algunas preguntas con respuestas cortas, movimientos distónicos, hipertonía generalizada, extremidades con tendencia a la flexión brusca, evidencia de lesiones por mutilación en labios y dedos de las manos y solicita ayuda verbalmente; “Ayudenme”. Por conductas de automutilación, asociado a movimientos distónicos, retardo del neurodesarrollo y resultados previos de ácido úrico elevados se considera que presenta como probable etiología síndrome de lesch nyhan, se inicia manejo con diazepam, risperidona y terapia interdisciplinaria, con leve mejoría de comportamientos de automutilación . Discusión El síndrome de Lesch-Nyhan (SLN), es un trastorno genético del metabolismo de las purinas, en el cual la enzima hipoxantina-guanina-fosforribosiltransferasa (HPRT), está deficiente (déficit parcial) o ausente; secundario a la mutación del gen HPRT1 localizado en el brazo largo del cromosoma X (Xq26); se considera es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X y más de 300 mutaciones se han asociado. La prevalencia de la enfermedad se estima en 1/380.000 nacidos vivos en Canadá y 1/235.000 nacidos vivos en España. Al menos cinco mujeres con SLN se han descrito, con diferentes alteraciones moleculares que representan deficiencia de HPRT. No hay reportes de la incidencia exacta en Colombia. Manifestaciones asociadas a la sobreproducción de ácido úrico
Manifestaciones neurológicas
No se relaciona la severidad de presentación con el defecto enzimático • Síntomas articulares: artritis gotosa y tofos. • Compromiso renal: nefrolitiasis y enfermedad renal. Los primeros meses de vida, se caracteriza por aparición de cristales color naranja en el pañal o cristaluria con obstrucción del tracto genitourinario y falla renal •
• •
Manifestaciones hematológicas
Foto de paciente. Se evidencian lesiones en labios, de predominio en labio inferior secundarios a automutilación.
• •
Compromiso motor: dependen según la deficiencia enzimática, pueden observarse desde los 3 a 6 meses de vida: distonía generalizada, hipotonía, movimientos involuntarios (coreoatetosis y balismo), ademas disfagia, disartria, lenguaje lento, opistotonos, espasticidad, hiperreflexia y respuesta plantar extensora. Discapacidad cognitiva: independientemente de un defecto enzimático; se presentan grados variables de déficit cognitivo y la gravedad de los desórdenes de déficit de atención. Comportamiento compulsivo automutilante: Su aparición se relaciona con la severidad del defecto enzimático, se manifiesta con lesiones en labios, lengua y dedos usando sus dientes; golpeando su cabeza ó hurgando sus ojos y nariz. Anemia megaloblástica Se han descrito casos en los que se evidencia anemia microcítica; asociada a presencia de hernia hiatal.
El SLN se debe sospechar en los varones que presenten retraso en el desarrollo durante el primer año de vida, asociado a manifestaciones cognitivas, trastornos conductuales, presencia de distonía junto con la automutilación de labios y dedos . En cuanto el diagnóstico paraclínico, hiperuricemia e hiperuricosuria son sugestivos, pero no son sensibles ni específicos. La actividad enzimática de la HPRT a menos de 1,5% de lo normal en las células de cualquier tejido estable el diagnóstico. La deficiencia completa de HPRT asociada a retraso del desarrollo psicomotor debe diferenciarse de parálisis cerebral. Los comportamientos de autoagresión están presentes en otras condiciones como retardo mental idiopática, autismo, síndrome de Tourette, Síndrome de Smith Magendis y Cornelia de Lange. En la deficiencia parcial de la enzima se deben explorar otras posibles causas de hiperuricemia y presencia de gota .
El tratamiento se fundamenta, en prevenir las complicaciones urológicas, articulares, reducir la eliminación A. úrico <10 mg/kg/día, concentración uratos < 7mg/dL y que el índice ácido úrico/creatinina sea < 1, uso Alopurinol: 5-10 mg/kg/día, Rasburicasa en pacientes con SLN asociado a nefropatía A. úrico. En la espasticidad y distonía el uso de benzodiazepinas e inhibidores GABA, como baclofen. Ningún medicamento ha demostrado ser eficaz para controlar las manifestaciones extrapiramidales de la enfermedad. Terapia física útil para mejorar la postura y prevenir contracturas. Las conductas de automutilación son difíciles de tratar, actualemente se fundamenta en la combinación de restricciones físicas mecánicas y medidas farmacológicas. El pronóstico es pobre; muchos pacientes mueren en la adolescencia, a los 20 años de edad estos pacientes son muy frágiles presentando alto riesgo de fracturas, traumas, insuficiencia renal, siendo esta la causa de mortalidad.
Bibliografía Torres, Puig. Hypoxanthine-guanine phosophoribosyltransferase (HPRT) deficiency: Lesch-Nyhan syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007; 2:48. Torres. Update on the Phenotypic Spectrum of Lesch-Nyhan Disease and its Attenuated Variants. Curr Rheumatol Rep. 2012; 14:189–94. Torres. Fenotipo variante del síndrome de Lesch-Nyhan. Med Clin (Barc). 2011;136(2):63–6.
SÍNDROME DE LEISCH NYHAN Reporte de un caso 1. Dra. Eugenia Espinosa. Neuróloga Pediatra. Hospital Militar Central. 2. Yesenia Iguarán Fernandez. Residente III año. Pediatría. Universidad El Bosque. 3. María Fernanda Reina Ávila. Residente II año. Pediatría. Universidad Militar Nueva Granada base Hospital Occidente de Kennedy. Escolar masculino de 6 años y 10 meses, quien consulta por primera vez por retardo global del neurodesarrollo. En el 2006 requiere hospitalización por falla multiorgánica secundaria a Síndrome Hemolítico urémico, cursa con encefalopatía asociado a episodios de hipertonía generalizada y espasticidad. Dentro de los estudios realizados se reportan niveles elevados de ácido úrico (15 y 24mg/dl) con controles posteriores normales. A los 5 años presenta cianosis, episodios de autoagresión dado por mordida de labios y dedos de manos. En el 2011 presenta episodios de posturas tónicas generalizadas con supraversión de la mirada, cianosis perioral de 3 segundos de duración y fenómenos de automutilación, se inicia ácido valproico, carbamazepina, haloperidol y clonazepam sin mejoría. Reportes de niveles de ácido úrico, resonancia magnética cerebral y electroencefalograma normales; se continúa carbamazepina, recibió tratamiento por 4 meses, se suspendió por ausencia de nuevas crisis; sin embargo persistía con episodios de automutilación en dedos y labios. Ingresa a consulta de neuropediatria por exacerbación de la sintomatología de automutilación desde hace 15 días asociados a movimientos tónicos generalizados y distonías en manos, supraversión de la mirada en algunas ocasiones, de 2 a 3 segundos de duración, finalizando con llanto. Al examen paciente inmovilizado con sabana de contención, se relaciona parcialmente con el examinador, responde algunas preguntas con respuestas cortas, movimientos distónicos, hipertonía generalizada, extremidades con tendencia a la flexión brusca, evidencia de lesiones por mutilación en labios y dedos de las manos y solicita ayuda verbalmente; “Ayudenme”. Por conductas de automutilación, asociado a movimientos distónicos, retardo del neurodesarrollo y resultados previos de ácido úrico elevados se considera que presenta como probable etiología síndrome de lesch nyhan, se inicia manejo con diazepam, risperidona y terapia interdisciplinaria, con leve mejoría de comportamientos de automutilación . Discusión El síndrome de Lesch-Nyhan (SLN), es un trastorno genético del metabolismo de las purinas, en el cual la enzima hipoxantina-guanina-fosforribosiltransferasa (HPRT), está deficiente (déficit parcial) o ausente; secundario a la mutación del gen HPRT1 localizado en el brazo largo del cromosoma X (Xq26); se considera es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X y más de 300 mutaciones se han asociado. La prevalencia de la enfermedad se estima en 1/380.000 nacidos vivos en Canadá y 1/235.000 nacidos vivos en España. Al menos cinco mujeres con SLN se han descrito, con diferentes alteraciones moleculares que representan deficiencia de HPRT. No hay reportes de la incidencia exacta en Colombia. Manifestaciones asociadas a la sobreproducción de ácido úrico
Manifestaciones neurológicas
No se relaciona la severidad de presentación con el defecto enzimático • Síntomas articulares: artritis gotosa y tofos. • Compromiso renal: nefrolitiasis y enfermedad renal. Los primeros meses de vida, se caracteriza por aparición de cristales color naranja en el pañal o cristaluria con obstrucción del tracto genitourinario y falla renal •
• •
Manifestaciones hematológicas
Foto de paciente. Se evidencian lesiones en labios, de predominio en labio inferior secundarios a automutilación.
• •
Compromiso motor: dependen según la deficiencia enzimática, pueden observarse desde los 3 a 6 meses de vida: distonía generalizada, hipotonía, movimientos involuntarios (coreoatetosis y balismo), ademas disfagia, disartria, lenguaje lento, opistotonos, espasticidad, hiperreflexia y respuesta plantar extensora. Discapacidad cognitiva: independientemente de un defecto enzimático; se presentan grados variables de déficit cognitivo y la gravedad de los desórdenes de déficit de atención. Comportamiento compulsivo automutilante: Su aparición se relaciona con la severidad del defecto enzimático, se manifiesta con lesiones en labios, lengua y dedos usando sus dientes; golpeando su cabeza ó hurgando sus ojos y nariz. Anemia megaloblástica Se han descrito casos en los que se evidencia anemia microcítica; asociada a presencia de hernia hiatal.
El SLN se debe sospechar en los varones que presenten retraso en el desarrollo durante el primer año de vida, asociado a manifestaciones cognitivas, trastornos conductuales, presencia de distonía junto con la automutilación de labios y dedos . En cuanto el diagnóstico paraclínico, hiperuricemia e hiperuricosuria son sugestivos, pero no son sensibles ni específicos. La actividad enzimática de la HPRT a menos de 1,5% de lo normal en las células de cualquier tejido estable el diagnóstico. La deficiencia completa de HPRT asociada a retraso del desarrollo psicomotor debe diferenciarse de parálisis cerebral. Los comportamientos de autoagresión están presentes en otras condiciones como retardo mental idiopática, autismo, síndrome de Tourette, Síndrome de Smith Magendis y Cornelia de Lange. En la deficiencia parcial de la enzima se deben explorar otras posibles causas de hiperuricemia y presencia de gota .
El tratamiento se fundamenta, en prevenir las complicaciones urológicas, articulares, reducir la eliminación A. úrico <10 mg/kg/día, concentración uratos < 7mg/dL y que el índice ácido úrico/creatinina sea < 1, uso Alopurinol: 5-10 mg/kg/día, Rasburicasa en pacientes con SLN asociado a nefropatía A. úrico. En la espasticidad y distonía el uso de benzodiazepinas e inhibidores GABA, como baclofen. Ningún medicamento ha demostrado ser eficaz para controlar las manifestaciones extrapiramidales de la enfermedad. Terapia física útil para mejorar la postura y prevenir contracturas. Las conductas de automutilación son difíciles de tratar, actualemente se fundamenta en la combinación de restricciones físicas mecánicas y medidas farmacológicas. El pronóstico es pobre; muchos pacientes mueren en la adolescencia, a los 20 años de edad estos pacientes son muy frágiles presentando alto riesgo de fracturas, traumas, insuficiencia renal, siendo esta la causa de mortalidad.
Bibliografía Torres, Puig. Hypoxanthine-guanine phosophoribosyltransferase (HPRT) deficiency: Lesch-Nyhan syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007; 2:48. Torres. Update on the Phenotypic Spectrum of Lesch-Nyhan Disease and its Attenuated Variants. Curr Rheumatol Rep. 2012; 14:189–94. Torres. Fenotipo variante del síndrome de Lesch-Nyhan. Med Clin (Barc). 2011;136(2):63–6.