Pediatría - Vol. 43 No.1 - 2010
Años recuperados de vida saludable y supervivencia en la unidad pediátrica de cuidados intensivos, 2008 Nalfre José Meza1 Adela Patricia Ruiz2
Resumen
Abstract
Antecedentes: El análisis de supervivencia en cuidado crítico pediátrico establece el tiempo hasta que ocurre la muerte del enfermo y su dependencia de posibles variables que la expliquen. A su vez, el conocimiento de la esperanza de vida en cada sujeto permite determinar los años de vida saludables (AVISA) recuperados o perdidos en cada evento del cuidado crítico.
Background: The survival analysis in pediatric critical care measures time until the death of the patient occurs as well as its association with potential explanatory variables. All of these allow the identification of life years recovered or lost in each event of critical care. Objective: To determine the survival time and the years of healthy life of patients recovered in the pediatric critical care unit of a private health institution in 2007.
Objetivo: Determinar el tiempo de supervivencia y los AVISA recuperados de los pacientes de la unidad pediátrica de cuidados intensivos de una institución de salud privada durante 2007.
Methods: Patients admitted between January and December 2007 (age 30 days to 14 years) and stays of more than 6 hours were included. Information regarding demographic variables (age, sex, social security) was obtained, and survival and life years lost and recovered were calculated and compared.
Métodos: Se incluyeron pacientes hospitalizados entre enero y diciembre de 2007, con edades entre 30 días y 14 años y estancia superior a seis horas. Se obtuvo información sobre las variables demográficas (edad, sexo, seguridad social), y se calcularon y compararon los AVISA y la supervivencia.
1 Médico pediatra, Clínica Meta, IPS Madre Canguro, Villavicencio, Colombia
2 Bacterióloga, ESE Departamental del Meta, Villavicencio, Colombia
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Resultados: Se observaron 349 internaciones de 336 pacientes; 63,4% fueron varones. El grupo de edad más afectado fue el de 1 a 4 años (42,3%, IC95% 37,0-47,8%). La causa más frecuente de ingreso fue la enfermedad respiratoria (25,0%). El promedio de estancia en la unidad pediátrica de cuidados intensivos fue de cinco días (rango, 1 a 45 días) y la más prolongada se asoció con choque séptico. La mortalidad cruda fue 22,7% y el choque séptico fue la condición con mayor mortalidad (67,7%). La mayor cantidad de AVISA recuperados fueron del régimen contributivo (6.371 años) y el mayor número de AVISA perdidos (2.087 años), del régimen vinculado.
Results: There were 349 admissions in 336 patients; 63.4% were male. The most affected age group was that between 1 and 4 years of age (42.3%, 95%CI 37.0% - 47.8%). Respiratory disease was the most common reason for admission (25.0%). Mean length of stage was 5 days (range, 1 to 45 days). Septic shock had the highest mean length of stay. The gross pediatric critical care unit mortality rate was 22.7%, and septic shock had the highest mortality (67.7%). The largest number of total life years recovered were from the contributory scheme (6,371 years), and the largest number of life years lost (2,087 years) from the “linked” regime.
Conclusiones: La supervivencia global en esta muestra de pacientes en la unidad pediátrica de cuidados intensivos fue de 77,1%. El tiempo de permanencia en dicha unidad del régimen vinculado fue el doble del tiempo del régimen contributivo. El total de AVISA recuperados fue tres veces mayor que el total de AVISA perdidos en los dos sexos.
Conclusions: The global survival in our pediatric intensive care unit was 77.1%. The mean time of stay for the “linked” regimen is twice that observed for the contributive one. The total amount of DALYs recovered were three times larger than those lost because of death. Keywords: pediatric intensive care, mortality, survival, life expectancy.
Palabras clave: cuidados intensivos pediátricos, mortalidad, supervivencia, esperanza de vida.
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Introducción
del hospital dedicado a la asistencia integral y continua al niño críticamente enfermo, independientemente de cuál sea el origen de la situación. Los cuidados intensivos son una especialidad relativamente nueva, cuya evolución se caracteriza por el aumento de los avances tecnológicos y la concentración de los cuidados médicos.
Una medida del progreso de una nación es la calidad de la salud, la protección y la educación de sus niños. La mortalidad infantil es un indicador que mide estos avances, pues en ella se evidencia el nivel de recursos que un país invierte para evitar las muertes causadas por enfermedades fáciles de prevenir, como la neumonía, la diarrea, la tuberculosis y el paludismo. Este concepto se articula al mandato de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) en 2000 que, por consenso mundial, formuló las metas del milenio, entre las que se incluye reducir a la mitad la proporción de personas que viven en pobreza extrema y garantizar que todos los niños completen la enseñanza primaria 1.
Las unidades pediátricas de cuidados intensivos son un servicio normado en Colombia como de obligatorio acceso a todos usuarios del sistema general de seguridad social. Representan un alto porcentaje del presupuesto de una institución prestadora de salud, que tiende a aumentar con el tiempo. El alto costo de una unidad pediátrica de cuidados intensivos para las administradoras de planes de beneficios en salud y para el Estado, y la pérdida en años de vida saludable por una muerte infantil, son razones para determinar las diferencias asociadas a la demanda de un niño de este servicio y la supervivencia lograda en estas áreas.
Para el 2007, la tasa global de mortalidad infantil era de 52 por 1.000 nacidos vivos y, la de América Latina, de 26 por 1.000 nacidos vivos. En su conjunto, los países industrializados tenían una tasa de 5,0 por 1.000 nacidos vivos, aunque hay países con tasas mucho más bajas, como Suecia, Dinamarca, Finlandia, Noruega y Japón. Colombia tenía para el año 2007 una tasa de mortalidad infantil de 17,0 por 1.000 nacidos vivos2. Además, Colombia hace grandes esfuerzos para mejorar en indicadores que marcan la transición sociodemográfica. Su tasa de fecundidad descendió a 2,7 para el 2003 y la esperanza de vida al nacer llegó a 71 años en ese mismo año3. Los mismos indicadores demográficos para Colombia para el 2007 fueron 2,45 y 74 (hombres: 70,7, mujeres: 77,5), respectivamente 4.
Los estudios de supervivencia tienen en cuenta los factores pronósticos que la condicionan. No siempre consideran la muerte como un evento final y, por ende, el punto de no retorno; también se deben tener en cuenta los procedimientos, el tiempo de recurrencia, el tiempo que dura la eficacia de una intervención, el tiempo de un aprendizaje determinado, etc. La supervivencia incorpora dinámicamente una variable compuesta de respuesta, falla, muerte, recaída o desarrollo de una determinada enfermedad o evento, y tiempo 5. Según el estudio de una unidad de cuidado intensivo pediátrico en México, la supervivencia global fue de 86,8%, con una mortalidad bruta de 13,2% 6. En este mismo estudio, las causas más frecuentes de ingreso fueron las
La unidad pediátrica de cuidados intensivos es el lugar en donde convergen factores prevenibles, congénitos o que predisponen y ponen en riesgo la vida de un niño. Es el servicio
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enfermedades respiratorias. En otro estudio, la enfermedad respiratoria representó la segunda causa luego de la enfermedad diarreica aguda7. Múltiples son las causas de ingresos de menores a las unidades pediátricas de cuidados intensivos, y las más frecuentes son las enfermedades respiratorias y las infecciones del sistema nervioso central; además, se incluye condiciones como cardiopatías congénitas, afecciones quirúrgicas, accidentes y otras infecciones8.
causas de muerte, sexo y edad, y establecer su distribución por regiones. En México, se encontró que la mayor cantidad de AVISA perdidos per cápita ocurre en menores de cinco años. La cifra desciende en el grupo de 5 a 14 años y, a partir de ese edad, se inicia un incremento paulatino10. La esperanza de vida es la media de la cantidad de años que vive una cierta población en un cierto tiempo. Se divide en masculina y femenina. Es una estimación del promedio de años que viviría un grupo de personas nacidas el mismo año, si los movimientos en la tasa de mortalidad se mantuvieran constantes. Es uno de los indicadores más comunes de la calidad de vida, pues refleja la influencia de factores como la calidad de la medicina, la higiene, las guerras, etc. Aunque la media mundial de esperanza de vida para los nacidos en el periodo 2000-2005 fue 66,7 años, existen diferencias entre distintas zonas: Europa, 73 años, América Latina, 70 años, y África, 55 años.
Durante los últimos años, varios estudios han analizado las características de los cuidados intensivos, pero son pocos los que están enfocados en el cálculo de la supervivencia. El propósito de este estudio fue evaluar la eficacia de la atención médica en estos servicios, relacionada con la supervivencia y los años de vida saludable (AVISA) recuperados para los niños, así como la productividad que va implícita con ello para la región y el Estado. La supervivencia incorpora el concepto dinámico del tiempo y es, por lo tanto, una variable compuesta por dos elementos: respuesta y tiempo. La respuesta o desenlace de interés no es una cantidad numérica sino que toma la forma de tiempo transcurrido hasta un suceso, lo que permite utilizar la combinación de ambas cosas: una variable cualitativa, si se ha producido o no un suceso que en el presente estudio es el estado de egreso del paciente (vivo o muerto), y una variable numérica, que indica cuánto tiempo ha tomado llegar a ese desenlace. Esta última se estima sustrayendo de la fecha de egreso la del ingreso9.
El objetivo de este estudio fue determinar las diferencias en tiempos de supervivencia y los AVISA recuperados y perdidos, de los niños hospitalizados en la unidad pediátrica de cuidados intensivos de una institución de salud privada, durante el año 2007.
Métodos El estudio se realizó en una unidad pediátrica de cuidados intensivos de Villavicencio. El diseño fue descriptivo y retrospectivo. Se analizaron las internaciones durante los 12 meses de 2007.
El indicador AVISA permite, entre otros, medir las necesidades en salud de una población y evaluar la efectividad de las intervenciones en salud. Permite hacer comparaciones entre
El lugar del estudio cuenta con 6 camas para la unidad pediátrica de cuidados intensivos,
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7 camas para la unidad de cuidados intensivos de adultos y 7 en cuidados intermedios, así como 14 para neonatos (7 para unidad de cuidados intensivos neonatal y 7 más para cuidados intermedios y básicos). Es sitio de referencia de todos los departamentos de la Orinoquia colombiana.
archivos de historia clínica en medio magnético. Infortunadamente, este programa de historias clínicas ha sido modificado, adicionado y actualizado, de manera que más de la mitad de los registros del 2007 no contenían la edad de la madre, sus antecedentes obstétricos y su procedencia. Esta información demandó su búsqueda en registros físicos, pero, por razones de tiempo, permisos y falta de localización, no fue posible analizar los núcleos familiares numerosos, las madres adolescentes y el aporte por municipio y departamento.
La unidad funciona desde marzo de 2005. No cuenta con el servicio de cirugía cardiovascular pediátrica ni terapias de trasplantes, por lo que los pacientes que necesitan estas intervenciones son trasladados a otros centros de salud de Bogotá. La unidad pediátrica de cuidados intensivos es atendida por seis médicos especialistas en pediatría, con diferentes horas de trabajo por semana. El personal de enfermería y auxiliares es específico para el manejo de la unidad pediátrica de cuidados intensivos. Cada enfermera atiende, en promedio, dos camas. De forma permanente y en jornadas de turnos, se cuenta con personal para terapia respiratoria exclusivo para la unidad. Las subespecialidades de interconsulta dentro del área física son cardiología y cirugía pediátrica. Existen otras especialidades para pacientes adultos que ofrecen los servicios en caso necesario, como neurocirugía, urología, neurología, ortopedia y nefrología, que incluye hemodiálisis y diálisis peritoneal.
Los criterios de inclusión fueron todos los pacientes hospitalizados en la unidad pediátrica de cuidados intensivos entre el 1º de enero y el 31 de diciembre de 2007, con edades entre 30 días y 14 años, que tuvieran estancias mayores de seis horas. Los pacientes cuya estancia fue mayor de 6 horas y menor de 24 horas, se consideraron como un día de internación para efectos de cuantificar el tiempo de permanencia. Los reingresos con más de tres días fuera de la unidad pediátrica de cuidados intensivos, se consideraron casos nuevos; los menores de este tiempo se mantuvieron como casos ya existentes, sin tener en cuenta el diagnóstico de la readmisión.
Los datos se recolectaron en forma retrospectiva en formatos diseñados con las variables de edad, sexo, procedencia, tiempo de permanencia (en días), fecha de ingreso y egreso a la unidad, destino al alta, y diagnóstico que motivó el ingreso (trastorno que originó la necesidad de cuidados intensivos). Las fuentes de la información fueron los registros físicos en el libro de ingresos y egresos del área critica, que son diligenciados por la enfermera jefe que recibe y da de alta al paciente, y los
Se excluyeron los pacientes hospitalizados de forma electiva y que se dieron de alta antes de transcurridas seis horas de su ingreso (por ejemplo, ingresados por cambio de cánula de traqueotomía, punción de medula ósea o admisión transitoria por falta de camas en las salas de pediatría general), los menores de 30 días y los de 15 años o más. Los pacientes remitidos a una unidad pediátrica de cuidados intensivos de otra ciudad, fuera
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por razones logísticas o de falta de disponibilidad de servicios en la clínica, se consideraron como casos censurados.
vencia en cualquier momento y proporcionar, además, una manera gráfica de presentarla11. La prueba de Breslow (Wilcoxon) es la manera usual de determinar el efecto conjunto de los factores de diagnóstico que resultan significativos de forma individual12.
Los autores recolectaron los datos personalmente. El especialista en pediatría los revisó al momento del cálculo de las probabilidades por analizar y, finalmente, se ingresaron a la base de datos en Excel, de donde se exportaron a EpiInfo 6.0 y SPSS 15.0 para Windows. El análisis estadístico de las variables se hizo con frecuencias, medida de tendencia central (media o mediana) y su dispersión (rango). A partir de este análisis, se estableció la demanda de la unidad pediátrica de cuidados intensivos según variables sociodemográficas: grupo de edad, sexo, tipo de seguridad social y enfermedad de ingreso.
Los AVISA perdidos son un indicador diseñado por el Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud (OMS), que contabiliza los años de vida saludable que se pierden debido a muertes prematuras. Permite evaluar el impacto expresado en unidades de tiempo en una sociedad determinada, y tiene la ventaja de ofrecer una medición común para las pérdidas de salud y todas las enfermedades. Se calcula teniendo en cuenta la esperanza de vida al nacer de los individuos. El cálculo de los AVISA, tanto recuperados como perdidos, se realizó a partir del promedio de esperanza de vida, según datos del Departamento Nacional de Estadísticas (DANE) por grupos de edad y sexo, y según el estado de egreso (vivo o muerto). Se realizó un estudio comparativo de AVISA por sexo, grupo de edad y tipo de seguridad social.
La supervivencia en este estudio está definida como el tiempo de permanencia en la unidad pediátrica de cuidados intensivos que, de manera operativa, se calcula como el tiempo de estancia obtenido a partir de las fechas de ingreso y egreso del paciente. Se halló el tiempo promedio general de estancia dividiendo la suma de días de estancia entre el total de ingresos. Además, se determinó esta supervivencia por enfermedad y según edad, sexo, tipo de seguridad social y estado de egreso (vivo o muerto).
Resultados Durante el 2007 hubo 349 internaciones de 336 pacientes (población final ajustada por reingresos). De estos pacientes, 213 fueron varones (63,4%). El intervalo de edad más afectado fue el correspondiente a 1 a 5 años (42,3%, IC95% 37,0-47,8%), seguido por el de 6 a 14 años (26,5%, IC95% 21,9-31,6%). Las enfermedades se agruparon en 13 categorías (tabla 1).
Para el análisis de supervivencia, se usó el programa SPSS 15.0 para Windows, con el método del límite de producto no paramétrico de Kaplan-Meier. Se calculó la supervivencia cada vez que un paciente moría; se prefirió este método, a pesar de que la muestra era mayor de 30 pacientes, pues conocíamos los tiempos individuales de los censurados y los no censurados. El uso del estimador de Kaplan-Meier permitió calcular los valores de la supervi-
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Tabla 1.
Tabla 2.
Frecuencia según enfermedad de ingreso
Mortalidad y supervivencia general
Alteración
Frecuencia
Respiratoria
%
Estado al egreso
84 25,0
Neurológica 54 32
9,5
Choque séptico
31
9,2
Otras 27
8,0
Remitido
Total
Accidentes de tránsito
11
3,3
Cardiovascular
11
3,3
Neoplasias
10
3,0
Gastrointestinal
8 2,4
Accidente ofídico 6 Total
336
0,3
18,3-27,5 0,-1,9
336
100
18,9-35,7), respectivamente. Del porcentaje total de muertes, el régimen vinculado fue el de mayor porcentaje (40,8%), mientras que el menor correspondió al régimen contributivo (22,37%). El 63,2% de las muertes ocurrió en hombres. En cuanto a la letalidad por enfermedades, el choque séptico, con una mortalidad de 67,7%, pone en evidencia el nivel de complicación de esta condición.
Posoperatorio 21 6,3 18 5,4
1
IC95%
Vivo 259 77,1 72,2-81,5
Causa externa 23 6,8
Trauma
%
Muerto 76 22,6
16,1
Dengue
Frecuencia
1,8
El promedio general de estancia en la unidad pediátrica de cuidados intensivos fue de 5 días (1.673 días/336 ingresos), con rango entre 1 y 45 días. La mediana fue de 3 días y la moda de 1 día. El mayor promedio de estancia lo tuvo el choque séptico (7,5 días), seguido por las enfermedades respiratorias y el accidente ofídico (5,8 días para ambas). El tiempo de estancia para el estado de egreso muerto fue de 23,2 días para el sexo femenino y de 19,1 para el masculino. No se encontraron diferencias estadísticas al respecto.
100
En general, la enfermedad respiratoria explicó el 25,0% de los ingresos, seguida por condiciones neurológicas (16,1%). No se observaron diferencias entre el uso de la unidad pediátrica de cuidados intensivos de acuerdo con el tipo de seguridad social. La población vinculada mostró una frecuencia de 34,5% (IC95% 29,5-39,9%), similar a la de los regímenes contributivo (34,5%, IC95% 29,5-39,9%) y subsidiado (31%, IC95% 26,1-36,2%).
La tabla 3 muestra el total de AVISA ganados y perdidos según sexo. El promedio de AVISA perdidos y ganados fue mayor en las mujeres. Como ya se mencionó anteriormente, el grupo entre 1 y 5 años de edad fue el que más requirió uso de la unidad pediátrica de cuidados intensivos, independientemente del sexo,
La mortalidad bruta en esta unidad pediátrica de cuidados intensivos fue de 22,6% (IC95% 18,3-27,5%) (tabla 2). La mortalidad bruta en el régimen subsidiado y en la población vinculada no tuvo diferencias significativas: 26,9% (IC95%18,7-36,5) y 26,7% (IC95%
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Tabla 3. Promedio AVISA por sexo Sexo
Media AVISA IC95% recuperados
Media AVISA perdidos
IC95%
Femenino 69,5 68,3-70,6 72,8 71,5-74,1 Masculino 61,7 60,8-62,6 64,6 63,4-65,8
y aportó también el mayor número de AVISA ganados y perdidos.
En cuanto al promedio de días de estancia (estado egreso, vivo) por tipo de seguridad social, los no afiliados tuvieron un promedio mayor (9,5 días) que los de los regímenes subsidiado (7,8 días) y contributivo (4,7 días) (tabla 4). Se observó que el promedio de estancia en la unidad pediátrica de cuidados intensivos es casi el doble en el régimen vinculado en relación con el contributivo, encontrándose diferencias estadísticamente significativas. Para quienes murieron no hay diferencia en la estancia media (21 días) por tipo de seguridad social.
Por tipo de seguridad social, se halló que el mayor número de AVISA ganados en total correspondieron a los pacientes afiliados al régimen contributivo (6.371 años), y el mayor número de AVISA perdidos al régimen vinculado (2.087 años). El promedio de AVISA recuperados para el régimen contributivo fue de 64,3 años (IC95% 63,0-65,6), el del régimen subsidiado fue 62,2 años (IC95% 61,5-64,9) y el del vinculado fue de 65,9 años (IC95% 64,6-67,3) (p=0,026).
Tabla 4. Medias de tiempos de estancia (días) por tipo de seguridad social Régimen de seguridad social Contributivo
Media estancia: IC95% vivo 4,7
Media estancia: muerto
IC95%
3,5-6,0 24,4
17,7-31,1
Subsidiado 7,8 5,4-10,1 21,5
13,9-29,1
Vinculado
9,5 6,3-12,6 20,1
14,2-26,1
Breslow
0,000
37
0,368
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Discusión
De acuerdo con las administradoras de planes de beneficios de salud, en Colombia el sistema general de salud ha subdividido la atención en tres regímenes: contributivo, subsidiado y vinculados. Esto es diferente en cada país. En nuestro caso, el promedio de años de vida saludables recuperados fue muy similar para estos tres regímenes. Sin embargo, la mortalidad del régimen contributivo fue mucho menor que la de los regímenes subsidiado y vinculado. En esta serie, la población vinculada aportó el mayor porcentaje de pacientes y, a la vez, de muertes, evidenciando de nuevo las desigualdades sociales que pueden estarse cometiendo en las actividades de prevención y promoción de la salud.
En un estudio de estas características es posible identificar los factores que influyen sobre el pronóstico de los pacientes pediátricos hospitalizados en la unidad pediátrica de cuidados intensivos. Este trabajo pudo haber sesgado sus resultados si se tiene en cuenta que los datos están incompletos y que no hubo seguimiento metodológico de los egresos, de sus enfermedades ni de los procedimientos terapéuticos instaurados. No son pocas las veces en las que se requiere un estudio en el tiempo necesario para que ocurra cierto evento, como puede ser la muerte de un paciente o su curación completa, tras un determinado tratamiento. En un intento de acercarnos a esta posibilidad, se diseñó el presente estudio. Según la edad, el grupo más frecuentemente admitido a la unidad pediátrica de cuidados intensivos fue el de niños entre 1 y 4 años.
El promedio de días de estancia en la unidad pediátrica de cuidados intensivos para los sobrevivientes vinculados es alto: 9,5 días, seguido por el régimen subsidiado con 7,8 días y el contributivo con 4,7 días. El promedio de estancia fue el doble en el régimen vinculado en relación con el contributivo.
Según los datos obtenidos de un estudio realizado de 1983 a 1990 con una población 4.443 niños menores de un año de edad, las características anatómicas del sistema cardiaco y el respiratorio del niño pequeño y la inmadurez del sistema inmunológico pueden contribuir a una mayor la probabilidad de desarrollar un paro cardiorrespiratorio en estas edades13. Otros autores coinciden en señalar que la frecuencia del paro cardiorrespiratorio es mayor en niños pequeños. El riesgo se eleva al máximo en los menores de un año de edad14. La mayoría de nuestros pacientes fueron infantes de sexo masculino (63,4%). Se desconoce la causa de este mayor riesgo en los niños, pero hay una gran relación con la etiología respiratoria15. En general, la enfermedad respiratoria ocupó el primer lugar como causa de ingreso, al igual que en otros estudios.
La mortalidad infantil bruta, 22,6%, es más alta que la de estudios realizados en otros centros de Latinoamérica (13,2%)16. La tasa global de muerte entre los ingresos en las unidades pediátricas de cuidados intensivos reportada en diversos estudios oscila entre 5% y 10%17-20. Esto puede deberse a que en nuestra unidad de cuidados intensivos se reciben pacientes de todo tipo de enfermedades y, además, provenientes de una vasta zona geográfica, en donde las condiciones de necesidades básicas insatisfechas son las más altas del país; a esto se suma el desplazamiento forzado y los estados de malnutrición infantil. En conclusión, este estudio muestra que los pacientes entre 1 y 4 años son los más fre-
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cuentemente admitidos a una unidad pediátrica de cuidados intensivos en Villavicencio, y que la causa más frecuente de ingreso son los cuadros respiratorios. La mortalidad global es ligeramente superior al 20% y es más baja en los pacientes del régimen contributivo que en los del subsidiado o en los no afiliados (vinculados).
vicio que lograr salvar del riesgo de morir a muchos niños en estado crítico, recuperando tres años de vida saludable por cada uno de los que se pierde.
Agradecimientos Los autores agradecen a las instituciones participantes y a nuestro asesor estadístico y metodológico, Franklin Prieto, médico y magister en epidemiología.
La condición patológica que tuvo la mayor letalidad fue el choque séptico. Entre los sobrevivientes, el tiempo de permanencia en la unidad pediátrica de cuidados intensivos de los niños del régimen vinculado fue el doble del tiempo que en el régimen contributivo. El total de AVISA recuperados fue tres veces mayor al total de AVISA perdidos. Esto pone en el escenario la importancia de la unidad pediátrica de cuidados intensivos como ser-
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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