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:: Estimación de la proporción de seropositividad contra el sarampión en madres y presencia de anticuerpos antes y después de la vacuna en sus hijos entre 6 y 12 meses de edad Marcela María Mercado1 *, Gloria Rey2, María Fernanda Gutiérrez1, Juan Gabriel Ruiz3, Alba Alicia Trespalacios1, Andrea del Pilar Bermúdez1
RESUMEN Antecedentes: el sarampión es una enfermedad infecciosa transmisible propia de la infancia, de distribución geográfica universal y, de las enfermedades prevenibles por inmunización, la de mayor mortalidad. La Organización Mundial de la Salud estima que anualmente ocurren cuatro millones de casos, de los cuales, 3% a 5% son letales. Objetivo: determinar las proporciones de seropositividad contra el sarampión en mujeres y la respuesta de anticuerpos antes y después de la vacuna, de sus hijos entre los 6 y los 12 meses de edad. Metodología: para el grupo de madres se utilizó un diseño transversal y, para el grupo de hijos, un diseño longitudinal. Se obtuvieron 185 muestras de mujeres y 203 de niños entre 6 y 12 meses de edad. Se realizaron una entrevista, un examen físico simplificado y la recolección de muestra de sangre antes y después de la vacuna. La medición de anticuerpos se realizó con el kit Measles-Virus-IgG-ELISA (Human)®. Resultados: la proporción de mujeres con presencia de anticuerpos contra el sarampión fue de 92%; la proporción de niños con anticuerpos antes de la vacuna fue de 3,5% (7/203) y la proporción de seropositividad, 8 semanas después de la vacuna, fue de 57% (59/104). Conclusiones: la proporción de anticuerpos antes de la vacuna fue muy baja y las tasas de seropositividad no superaron el 60%, lo que convierte a estos niños en susceptibles; por lo tanto, se recomienda reconsiderar las actuales políticas de vacunación para la cohorte de niños en la era posterior a la vacuna. SUMMARY Background: Measles is a childhood disease with worldwide distribution and, among immune-preventable diseases, it produces the highest mortality. The World Health Organization has estimated that there are 4 million measles cases per year with a 3% to 5% case fatality rate. 1 Grupo de Investigación de Enfermedades Infecciosas, Departamento de Microbiología, Facultad de Ciencias, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia. 2 Grupo de Virología, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, D.C., Colombia. 3 Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia. Correspondencia Marcela María Mercado, Carrera 7 Nº 43-82, tercer Piso, oficina 311, edificio 50, Facultad de Ciencias, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia Teléfono: 320-8320, extensiones 4020 y 4022; fax: 320-8320, extensión 4021 mmercado@javeriana.edu.co :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::
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Objective: To determine measles antibody seropositivity rates in mothers and pre-vaccination detectable measles antibodies and post-vaccination seropositivity (seroconversion) in their offspring between 6 and 12 months of age. Methods: A cross-sectional study was conducted in the mothers’ group and a longitudinal seroconversion study in their offspring. At inclusion, a standardized interview and physical exam were carried out to all subjects. Blood samples were collected from 185 healthy mothers (single sample) and 203 infants (pre and post vaccination samples). Samples were analyzed using a human Measles-Virus-IgG-ELISA kit. Results: The proportion of women with detectable antibodies against measles was 92% (171/185), the proportion of prevaccination seropositive infants was 3.5% (7/203) and the proportion of seroconversion (seropositive 8 weeks after vaccination) was 57% (59/104). Conclusions: Infants’ prevaccination seropositivity proportion (presumable from transplacentary transferred antibodies) was very low. Seroconversion rates did not exceed 60%, leaving a substantial proportion of these infants at risk for measles infection. These infants were vaccinated from 6 months onwards, which is the policy in case of outbreaks. In the light of the present findings, this vaccination policy should be reconsidered, for instance, revaccinating at 12 moths all infants who received a first dose before 1 year of age.
INTRODUCCIÓN El sarampión es una enfermedad muy contagiosa, transmitida de persona a persona por la vía respiratoria.1 El sarampión causa hoy en día más muertes que ninguna otra enfermedad prevenible por vacunación, principalmente en países en desarrollo. También, pue de producir discapacidades permanentes, entre las que figuran lesiones cerebrales, ceguera y sordera, debidas a encefalitis.2 Los esfuerzos generados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el United Nations Children’s Fund (UNICEF) en la última década, han disminuido hasta en 60% la mortalidad global por sarampión, de 873.000 muertes en 1999 a 345.000 muertes en el 2005. Esta reducción en la mortalidad se logró por el cumplimiento de la estrategia propuesta por la OMS, que constaba de cuatro puntos: :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::
1. mantener altas coberturas de vacunación (>90%) en la primera dosis en niños de 12 meses de edad; 2. garantizar que todos los niños tuvieran la oportunidad de una segunda dosis; 3. mantener adecuada vigilancia de casos y seguimiento de las coberturas de vacunación, y 4. proveer un adecuado manejo clínico, que incluía la administración de vitamina A.3 Sin embargo, aunque la vacunación contra el sarampión ha tenido amplia cobertura a nivel mundial, y a pesar de que por más de 40 años la seguridad, la efectividad y el bajo costo de la vacuna han sido reconocidos, aproximadamente, 46% de las muertes prevenibles por vacunación se atribuyeron al sarampión.4 Actualmente, se dispone de tres tipos de
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presentación de vacunas simples o combinadas con diferentes cepas virales. Las vacunas usadas frecuentemente por el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) contienen las cepas Schwarz o Edmonston Zagreb. La vacuna de sarampión está disponible en tres presentaciones: 1. monovalente con la cepa Edmonston Zagreb, 2. bivalente (sarampión y rubéola) con las cepas Edmonston Zagreb y rubéola Wistar RA27/3, y 3. trivalente (sarampión, rubéola y parotidtis)con las cepas Edmonston Zagreb, L-Zagreb Mumps y Wistar RA 27/3.5-7 La respuesta inmune generada por vacunación o por enfermedad natural es muy similar. Sin embargo, la introducción masiva de la vacuna por el PAI ha producido una posible disminución de los niveles de anticuerpos transferidos transplacentariamente. La transferencia de estos anticuerpos tiene lugar en el último trimestre del embarazo. La concentración de dichos anticuerpos en sangre de cordón umbilical es proporcional a los niveles maternos y a la edad de gestación al momento del parto; la vida media es de 39 días, aproximadamente, y, luego, se reducen a la mitad hasta que dejan de ser detectables. La persistencia de anticuerpos transferidos transplacentariamente al momento de la vacunación podría explicar
algunos casos de falla en la seroconversión (de 2% a 5% de los vacunados) al neutralizar al virus de la vacuna antes de que desencadene una respuesta. Sin embargo, existen otros posibles factores relacionados, como son la baja capacidad de respuesta inmunológica por parte del receptor, el contacto previo con el virus silvestre o de la vacuna y alteraciones en el producto biológico que disminuyan su potencia.8-11 En la era posterior a la vacuna, se formuló la hipótesis de que los hijos nacidos de madres que adquirieron inmunidad por la vacuna, tienen bajos títulos de anticuerpos al nacer que, además, declinan rápidamente con la edad, lo que genera susceptibilidad al sarampión en el primer año de vida. Esta condición permitziría disminuir la edad de vacunación; sin embargo, también se sabe que vacunar contra el sarampión a edades tempranas (entre 6 y 9 meses) podría asociarse con efectos adversos, como aumento de la susceptibilidad a enfermedades infecciosas diferentes al sarampión y de la mortalidad.10,11 El presente estudio buscó estimar la proporción de seropositividad contra el sarampión en madres según su año de nacimiento y si habían recibido la vacuna, y en sus hijos, sin evidencia de contacto previo con el virus, entre los 6 y 12 meses de edad. Además, se pretendió estimar la proporción seropositividad previa a la vacuna contra el sarampión, que reflejaría la persistencia de anticuerpos transferidos transplacentariamente. Finalmente, en estos mismos niños se estimó la proporción de seropositividad 8 semanas después de la vacunación contra el sarampión. :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::
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MÉTODOS Se realizó un estudio observacional descriptivo, en el cual se estimó la presencia de anticuerpos contra sarampión en lactantes de 6 a 12 meses de edad; además, se condujo un estudio longitudinal de respuesta a la vacuna, 8 semanas después de que los niños fueron inmunizados contra el sarampión. La población de estudio estuvo conformada por madres que asistieron con sus hijos al servicio de vacunación del Hospital Mario Gaitán Yanguas, del municipio de Soacha (Cundinamarca). Los niños que participaron en el estudio debían cumplir los siguientes criterios de inclusión: historia negativa para sarampión o de vacunación contra el sarampión, haber nacido a término con peso al nacer mayor de 2.500 g, no tener antecedentes de transfusión de sangre o sus derivados en los tres meses previos a la toma de muestra, no tener contraindicaciones para ser vacunado y estar asintomático al momento de la vacunación. En cuanto a las madres, los criterios de inclusión fueron: no haber recibido transfusiones sanguíneas tres meses antes de ingresar al estudio, no estar en tratamiento con inmunosupresores y no tener inmunodeficiencias. Estos datos se consignaron en un formato estandarizado que se diligenció para cada uno de los sujetos. El número de sujetos necesarios para el estudio se estimó en 220 binomios madreniños, cifra que permitía estimar la frecuencia de seropositividad posterior a la vacuna con un intervalo de confianza de 95% de + 4 puntos porcentuales alrededor de una frecuencia espe:: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::
rada de 90%.12 Las principales variables de interés del estudio fueron: a) la presencia o ausencia de anticuerpos previos a la vacuna contra el sarampión en niños entre 6 y 12 meses, medidos por una técnica cualitativa (positivo-negativo) de anticuerpos IgG contra sarampión (MeaslesVirus-IgG-ELISA (Human)®); b) la presencia o ausencia de anticuerpos contra sarampión en mujeres según su edad, y c) la presencia o ausencia de seropositividad en niños, 8 semanas después de la vacunación contra el sarampión (como aproximación a seroconversión). La participación de los pacientes en este estudio fue voluntaria y no remunerada. Los participantes firmaron el documento de consentimiento informado, donde se explicaba de forma clara y precisa el objetivo de la toma de muestra de sangre venosa. Este documento fue aprobado por los comités de investigación y ética de las Facultades de Ciencias y de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana. En cada sujeto del estudio, después de obtener el consentimiento informado, se realizó un interrogatorio estandarizado, un examen físico simplificado y una toma de muestra de sangre venosa. A las madres se les tomó la muestra al ingresar al estudio, mientras que en los niños se tomaron una antes y otra ocho semanas después de la inmunización. Los sujetos de 6 a 11 meses recibieron la vacuna monovalente (vacuna antisarampionosa viva atenuada Serum Insti-
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tute of India) y, los de 12 meses cumplidos, la MMR (Vaccinum morbillorum, parotiditiset rubeilae vivum lyophillisatum, Serum Institute of India). Las muestras de sangre se centrifugaron en el lugar de la toma de la muestra y el suero se separó en dos alícuotas que se refrigeraron por dos horas e inmediatamente después se congelaron a -80 °C. Las pruebas inmunológicas se realizaron en el Laboratorio de Virología del Instituto Nacional de Salud, por medio de la técnica comercial de ELISA para la detección de anticuerpos tipo IgG contra el virus del sarampión humano (Measles-Virus Human ELISA-IgG Antibody Test ®). Para la medición de los anticuerpos por la técnica de ELISA, se diluyó previamente el suero del paciente (1:100) y se practicó por duplicado el procedimiento indicado por el fabricante. Se usaron los valores de absorbancia del control positivo y control negativo para obtener el punto de corte y se determinó como resultado positivo la muestra que superó en 15% el control positivo, de acuerdo con las especificaciones del fabricante. Se consideró que hubo seroconversión en los sueros pareados de niños en los que el resultado en la muestra previa a la vacuna fue negativo o dudoso y, en la posterior a la vacuna, fue positivo.13 Además de la variable dependiente de la seropositividad, se midieron las variables sociodemográficas, biológicas, de antecedentes de exposición, antecedentes maternos, datos antropométricos y hallazgos en el examen físico. Una vez recolectada la información, se elaboró una base de datos utilizando el programa EpiInfo 6.04. Para el análisis, inicialmente
se describió la población de estudio, incluyendo las variables sociodemográficas, biológicas y de antecedentes. Se estableció la proporción de seropositividad contra el sarampión en mujeres con respecto al año de nacimiento y la cobertura de la vacuna, la distribución de positividad de anticuerpos transferidos transplacentariamente para la edad y la proporción de seropositividad posterior a la vacuna según dichos anticuerpos, calculando la estimación puntual y su intervalo de confianza de 95%. La relación entre las variables categóricas se calculó mediante una razón de proporciones y, para la significación, se empleó la prueba de ji al cuadrado. El análisis de datos se llevó a cabo en el programa estadístico Stata 6.0. RESULTADOS Las muestras para el estudio se obtuvieron en el periodo comprendido entre junio de 2002 y abril de 2004, en el servicio de vacunación del Hospital Mario Gaitán Yanguas, del municipio de Soacha (Cundinamarca). Se obtuvieron 203 muestras previas a la vacuna de niños entre 6 y 12 meses de edad; de éstos, el 51% (104/203) acudió a la segunda toma de muestras de sangre 8 semanas después de la administración de la vacuna. En cuanto a las madres, se incluyeron 185 en el estudio; las 18 restantes no acudieron con sus hijos al momento de la vacunación, sino que los niños asistieron con el padre o un acudiente. Las mujeres que participaron en el estudio tenían edades comprendidas entre 16 y 43 años, con un promedio de edad de 25 años (desviación estándar, 7 años). En cuanto a :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::
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Año de nacimiento
Cobertura de la
Anticuerpos detectables Negativo
Positivo
Total
n
%
n
%
n
%
0
0
10
100
10
5,4
1959-1962
vacuna (%) *
1963-1967
*
0
0
11
100
11
5,94
1968-1972
*
2
10,5
17
89,5
19
10,26
1973-1977
*
2
6,3
30
93,7
32
17,29
1978-1982
18,24
7
10
63
90
70
37,84
1983-1997
55,2
3
7
40
93
43
23,24
14
8%
171
92%
185
100%
Total
Tabla 1. Presencia de anticuerpos anti-sarampión por cohortes anuales de mujeres nacidas entre 1959 y 1997, reclutadas en el Hospital Mario Gaitán Yanguas del municipio de Soacha (Cundinamarca) ,y la relación con la cobertura de vacunación
* No existía vacuna contra el sarampión en Colombia
las variables, antecedentes “Ha sufrido de sarampión” y “Vacunación previa”, el 23% (IC95% 17-29) y el 67% (IC95% 63-70) de las mujeres encuestadas respondieron de forma afirmativa, respectivamente. La proporción de mujeres con anticuerpos contra sarampión fue de 92% (IC 95% 88-96). Para estimar la presencia de anticuerpos contra el sarampión detectables en las mujeres con respecto al año de nacimiento y a la cobertura de la vacuna, se construyó una tabla de distribución de frecuencias para cada variable en las 185 muestras (tabla 1). Se estableció la medida en la que una respuesta positiva de las madres a la pregunta
como en el 75% de quienes señalaron no haberlo sido (p=0,05) (tabla 3). Participaron en el estudio 203 niños, entre los 6 y 12 meses de edad; el 51,7% de los participantes era de sexo masculino (105/203). En cuanto al la distribución por grupos de edad, 81% (165/203) tenía entre 6 y 9 meses de edad. Con respecto a las características generales de los niños entre los 6 y 12 meses de edad, cada grupo presentó rangos óptimos de acuerdo con el peso, la talla y el perímetro cefálico acordes para su crecimiento y desarrollo (tabla 4). La tabla 5 muestra la proporción de niños con presencia de anticuerpos transferidos transplacentariamente y sin ellos, según los grupos
“¿Ha tenido sarampión?” se asociaba con la presencia de anticuerpos (tabla 2). Como puede observarse, todas las mujeres que dijeron haber tenido sarampión tuvieron anticuerpos, mientras que 90% de las que dijeron no haberlo tenido también tuvieron anticuerpos positivos (p=0,04). El mismo análisis se hizo para la variable antecedente de vacunación previa. Se encontraron anticuerpos en 95% de las que declararon haber sido vacunadas, así
de edad. Como puede observarse, se encontraron anticuerpos positivos en 3,5% (IC 95% 2,2-4,8), negativos en 95,5% (IC 95% 94-96) y dudosos en 1% (IC95% 0-1,6). Los resultados positivos y dudosos se presentaron en niños entre 6 y 9 meses. De los 203 niños reclutados al inicio del estudio, se obtuvieron 104 muestras dos meses después de haber recibido la vacuna antisarampionosa. Cincuenta y nueve de estos casos
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Presencia de anticuerpos Negativo o Positivo Total dudoso 43 (24,2%) 0 (0%) 43 (23,2%) 128 (74,8%) 14 (100%) 142 (76,8%) 171 (92%) 14 (8%) 185
¿Ha sufrido sarampión? Sí No Total
Presencia de anticuerpos ¿Ha sido vacunada contra sarampión?
Negativo o dudoso
Positivo
Total
Sí
118 (69%)
6 (42,8%)
124 (67%)
No
53 (31%)
8 (57,2%)
61 (33%)
Total
171 (92%)
14 (8%)
185
Grupo de edad (meses)
6
7
8
9
10
11
12
Variable
Mediana
Mediana
Mediana
Mediana
Mediana
Mediana
Mediana
(Pc 25;75) 7,6
(Pc 25;75) 8
(Pc 25;75) 8,1
(Pc 25;75) 9,25
(Pc 25;75) 8,95
(Pc 25;75) 9,1
(Pc 25;75) 9,5
Peso (kg)
(7,2-7,8) 68
(7,5-8,8) 69
(7,54-8,5) 70
(8,5-9,6) 73
(8,2-9,6) 74
(8-9,5) 75
(9,2-10) 74
Talla (cm) Perímetro
(66-69) 45
(67-71) 46
(68-72) 46
(71-75) 48
(71-74) 48
(72-76) 49
(74-78) 48
cefálico (cm)
(44-46)
(45-47)
(46-48)
(48-49)
(46,5-49)
(47-49)
(47-49)
tuvieron anticuerpos contra sarampión, lo que corresponde a 57% (IC95% 52-62). La tabla 6 muestra la relación de los anticuerpos antes y después de la vacunación de los 104 niños que tuvieron las dos evaluaciones. DISCUSIÓN Los resultados de la seropositividad en las mujeres del estudio muestran que 8% de ellas no presentaron anticuerpos contra el sarampión, lo que se observó principalmente en
Tabla 2. Proporción de mujeres con presencia de anticuerpos contra sarampión y sin ella, y su relación con la variable antecedente de “Ha sufrido sarampión”
Tabla 3. Proporción de mujeres con presencia de anticuerpos contra sarampión y sin ella, y su relación con la variable antecedente “vacunación previa”
Tabla 4. Distribución de las características generales (peso, talla, perímetro cefálico) de los niños reclutados en el Hospital Mario Gaitán Yanguas del municipio de Soacha (Cundinamarca)
mujeres entre 25 y 35 años de edad. Con respecto a este resultado, es posible pensar que, así se hayan realizado continuamente jornadas de vacunación desde 1993, se hayan demostrado coberturas en ascenso y se hayan propuesto nuevas políticas como vacunar a mujeres después del parto o el aborto, una proporción no despreciable de la población de mujeres en edad fértil continúa siendo susceptible. Muchos autores coinciden en que la seropositividad contra el sarampión en mujeres :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::
34 :: Estimación de la proporción de seropositividad contra el sarampión en madres y presencia de anticuerpos antes y después de la vacuna en sus hijos entre 6 y 12 meses de edad ::
Grupo de
6
7
8
9
10
11
12
Total
detectables
n (%) 2
n (%) 2
n (%)
n (%) 2
n (%) 1
n (%)
n (%)
Positivo
(2,7)
(4)
(8,7)
(12,5)
~
~
n (%) 7
73 (97,3)
48 (96)
17 (100)
21 (91,3)
7 (87,5)
9 (100)
21 (100)
75
50
17
23
8
9
21
(96,5) 203
(37)
(24,6)
(8,4)
(11,3)
(4)
(4,4)
(10,3)
(100%)
edad (meses) *ATT
Negativo Total
~
(3,5 ) 196
Tabla 5. Proporción de niños con presencia de anticuerpos transferidos transplacentariamente contra el sarampión y sin ella, según edad (meses) en la muestra de niños reclutados en el Hospital Mario Gaitán Yanguas del municipio de Soacha (Cundinamarca)
* Anticuerpos transferidos transplacentariamente
Muestra posterior a la vacuna
Muestra
Resultados
Positivo
Negativo
Total
Positivo
3 (3%)
1(1%)
4(4%)
Negativo
56 (54%)
44 (42%)
100 (96%)
Total
59 (57%)
45 (43%)
104 (100%)
Tabla 6. Relación entre la muestra previa a la vacuna y la seropositividad de las muestras posteriores a la vacuna en los niños reclutados del Hospital Mario Gaitan Yanguas del municipio de Soacha (Cundinamarca)
previa a la vacuna
que adquirieron inmunidad inducida por vacunación es menor que la inmunidad adquirida naturalmente.14 Cilla y colaboradores encontraron que 4,9% de las mujeres vacunadas presentaban niveles indetectables de IgG contra el sarampión al momento del parto. Los estudios realizados por Johnson y por Nair muestran resultados similares. Estos hallazgos sugieren que la baja proporción de anticuerpos neutralizantes genera una ventana de susceptibilidad cada vez mayor en los infantes nacidos de madres vacunadas.10,11 En otro estudio realizado por Kacica y colaboradores en 1995, en el cual se midieron los niveles de anticuerpos contra el sarampión en mujeres e hijos nacidos antes y después de 1963 (inicio de la era de la vacuna), se encontró que las madres nacidas después de :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::
1963 presentaban títulos bajos de anticuerpos, en comparación con las madres nacidas antes de 1963, quienes presentaban títulos elevados de anticuerpos debido a que todavía circulaba el virus silvestre.15 Otro aspecto importante que se debe tener en cuenta al analizar la seropositividad en un grupo de individuos, tiene que ver con las coberturas de vacunación. Según el análisis realizado por López, en su estudio “Situación de la inmunoprevención en Colombia, 1994-2006”, las coberturas de vacunación con vacuna triple viral en menores de 1 año han sido muy fluctuantes. Entre 1995 y 1999, eran de 64% a 94%, y entre el 2000 y 2006, eran de 79% a 93%, con importantes descensos en los años 1999, 2000 y 2006. Estas cifras ponen de manifiesto
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problemas en la capacidad de distribución del producto biológico en la población blanco y cambios en los sistemas de salud, que tienen como consecuencia el aumento de personas susceptibles y la posible aparición de brotes de enfermedad.16 En principio, los anticuerpos transferidos de madres que adquirieron la enfermedad tienen persistencia más prolongada y títulos más elevados que en las vacunadas, aunque esto depende en parte del tiempo transcurrido desde la última vacunación. Por ello, nuestro estudio indagó sobre los antecedentes de vacunación y de historia de la enfermedad; infortunadamente, esto sólo se pudo hacer mediante preguntas directas a las madres, por lo que existe potencialmente un sesgo de memoria que puede afectar los resultados, sobreestimando las proporciones. En nuestro estudio, no se pudo obtener el dato de revacunación posterior al parto por parte del personal de la institución, pero, por orden de la Secretaría de Salud de Cundinamarca, a todas las mujeres que acudieran al servicio de obstetricia en el Hospital Mario Gaitán se les colocaba la vacuna una vez ocurriera el parto. Lo observado con estas variables antecedentes también concuerda con los hallazgos de Brugha, quien demostró una mayor proporción de mujeres seropositivas entre quienes habían sufrido la enfermedad, con respecto a las que habían recibido la vacuna.17 Así, se observa que los hijos de madres con historia de vacunación adquieren transplacentariamente bajos niveles de anticuerpos contra el sarampión y que se pierden casi completamente hacia los 5 meses
de vida, en comparación con los hijos de las madres no vacunadas, quienes no poseen niveles de anticuerpos. De igual manera, Isik et al. en Turquía, demostraron que tan sólo 5,2% de los niños de 9 meses nacidos de madres vacunadas presentaron anticuerpos positivos transferidos transplacentariamente. En nuestro estudio, el valor de la seropositividad fue de 4% en menores de 9 meses, incluyendo hijos de madres vacunadas e hijos de madres que habían sufrido la enfermedad. Estos resultados tienen implicaciones serias en cuanto el control de enfermedad, sobre todo durante brotes epidémicos, debido a que la gran mayoría de niños menores de 12 meses son susceptibles al sarampión. Esto se pudo evidenciar en la epidemia presentada en nuestro país en el 2002, en la que 17% (23/139) de los casos confirmados se presentaron en menores de 12 meses.18,19 En cuanto a las tasas de seropositividad contra la vacuna antisarampionosa en la muestra de niños reclutados, los resultados no superan el 60%, lo que convierte a los niños en potencialmente susceptibles. Es necesario interpretar esta cifra con cautela, ya que representa el promedio de la respuesta en niños con diferentes edades (6 a 12 meses) y porque sólo el 51% (104/203) acudió a la cita para toma de la muestra después de la vacuna de los sujetos reclutados. Asumiendo el mejor caso posible, o sea, que el 49% de la muestra que no acudió fuese seropositiva, de todas maneras la tasa de seropositividad no superaría el 75%, que sigue siendo muy baja. Es importante anotar que el resultado de la seroconversión fue inespera:: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::
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damente bajo (60%), por lo cual la precisión de la estimación fue ligeramente menor que la deseada. Según la Organización Panamericana de la Salud, todas las estrategias y políticas de vacunación se fundamentan en dos aspectos principales: 1) el estado de la enfermedad en el país y 2) el porcentaje de cobertura de vacunación. En cuanto a la cobertura de vacunación, se hacen cálculos basados en un cubrimiento de, aproximadamente, el 95% de la población, y en cuanto al estado de la enfermedad, se hacen planes de contingencia si se aproxima una epidemia o si recientemente ha pasado.19,20 Es importante tener en cuenta que hay otros aspectos fundamentales cuando se quiere inmunizar a una población. También es básico evaluar el estado de la población por inmunizar, así como la respuesta generada por la vacuna y el tipo de vacuna utilizada. Es así como, en este estudio, se puede observar que a pesar de ser vacunados, los niños que reciben la dosis del producto inmunobiológco no responden ad-
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ecuadamente a la vacuna. Esto puede deberse a muchos factores, entre los cuales deben estudiarse el manejo de la cadena de frio, el tipo de producto biológico, su potencia y su técnica de administración.21 En la muestra de niños estudiados, se observó una muy baja proporción por anticuerpos transferidos transplacentariamente antes de la vacunación, así como una proporción de seropositividad luego de la vacunación que no superó el 60%. Esto convierte a los niños en sujetos potencialmente susceptibles. Por lo tanto, se recomienda reconsiderar las actuales políticas de vacunación para la cohorte de niños en la era posterior a la vacuna. AGRADECIMIENTOS Este trabajo fue realizado gracias a la colaboración del Laboratorio de Virología del Instituto Nacional de Salud y a todo el personal que trabaja en esta área. Igualmente, agradecemos al Hospital Mario Gaitán Yanguas del municipio de Soacha (Cundinamarca) por el apoyo brindado en la consecución de los pacientes. El apoyo financiero fue asegurado por la Vicerrectoría Académica de la Pontificia Universidad Javeriana.
:: Estimación de la proporción de seropositividad contra el sarampión en madres y presencia de 37 anticuerpos antes y después de la vacuna en sus hijos entre 6 y 12 meses de edad ::
BIBLIOGRAFÍA
1.
Murray P, Pfaller M, Rosenthal S. Medical Microbiology. Fifth edition. St. Louis: Mosby; 2005. p. 976.
2.
OMS, UNICEF. Vacunas e inmunización: situación mundial, 2003. Fecha de consulta: 18 de junio de 2008. Disponible en: www. who.int/vaccines-documents/DocsPDF05/Vacunas_e_inmunizacion_completo.pdf
3.
OMS, UNICEF. Progress in global measles control and mortality reduction, 2006. Fecha de consulta: 15 de julio de 2008. Disponible en: www.who.int/wer/2007/wer8248.pdf
4.
OMS, UNICEF. Global measles control and mortality reduction - Worldwide, 2000-2007. Fecha de consulta: 23 de octubre de 2008. Disponible en: www.who.int/wer/2008/wer8349.pdf
5.
Markowitz L, Katz SL. Measles vaccine. En: Plotkin SA, Mortimer EA, editors. Philadelphia: W.B. Saunders; 1994. p. 229-76.
6.
Markowitz L, Orenstein W. Measles vaccines. Pediatr Clin North Am. 1990;37:603-25.
7.
Serum Institute of India. Measles and rubella vaccine live U.S.P. 2006. Fecha de consulta: 12 de agosto de 2006. Disponible en: www.seruminstitute.com/content/products/product_tresivac.htm
8.
Markowistz L, Albrecht P, Rhodes P, Demonteverde R, Swint E, Maes EF,
9.
et al. Changing levels of measles antibody titers in women and children in the United States: Impact on response to vaccination. Pediatrics. 1996;97:53-8.
10.
Ruiz J, Mercado M, Rey G. Niveles de anticuerpos y respuesta a la vacuna de sarampión en la era postvacunal, en niños entre los 6 y 12 meses de la ciudad de Bogotá. Pediatría. 2005;40:284-97.
11.
Johnson C, Darbari A, Darbari D, Nalin D, Whitwell J, Chui L, et al. Measles vaccine immunogenicity and antibody persistence in 12 Vs. 15-month old infants. Vaccine. 2001;20:294.
12.
Nair N, Gans H, Lew-Yasukawa L, Long-Wagar A, Arvin A, Griffin D. Age-dependent differences in IgG isotype and avidity induced by measles vaccine received during the first year of life. J Infect Dis. 2007;196:1339-45.
13.
Pérez A, Rodríguez N, Gil F, Rondón M. Tamaño de la muestra. Series Tamaño de la Muestra. Bogotá: Unidad de Epidemiología Clínica y Estadística, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana; 2004.
14.
Anónimo. SERION ELISA classic Virus del Sarampión IgG/IgM. Fecha de Consulta: 18 de Junio de 2008. Disponible en www.virionserion.de/uploads/mit_download/Measles-V11-sp.pdf
15.
Cilla G, Peña B, Marimón J, Perez-Trallero E. Serologic response to measles-mumps-rubella vaccine among children with upper respiratory tract infection. Vaccine. 1996;14:492-4.
16.
Kacica MA, Venezia RA, Miller J, Hughes PA, Lepow ML. Measles antibodies in women and infants in the vaccine era. J Med Virol. 1995;45:227-9.
17.
López JG. Situación de la inmunoprevención en Colombia 1994-2006. Univérsitas Médica. 2007;48:453-65.
18.
Brugha R, Ramsay M, Forsey T, Brown D. A study of maternally derived measles antibody in infants born to naturally infected and vaccinated women. Epidemiol Infect. 1996;117:519-24.
19.
Işik N, Uzel N, Gökçay G, Kiliç A, Yilmaz G, Sadikoğlu B,
20.
et al. Seroconversion after measles vaccination at nine and fifteen months of age. Pediatr Infect Dis J. 2003;22:691-5.
21.
Anónimo. Monitoreos rápidos de coberturas de vacunación realizados en áreas urbanas de riesgo de Colombia, Junio de 2003. Inf Quinc Epidemiol Nac. 2003;8:273-88.
22.
Anónimo. Plan de contingencia contra el sarampión, municipios Magdalena medio. Informe Quincenal Epidemiológico Nacional. Inf Quinc Epidemiol Nac. 2003;8:129-44.
23.
Ruiz-Peláez JG, Lago-Barney G. Edad óptima de inmunización contra sarampión. Influencia de la madurez del sistema inmune y los niveles de anticuerpos transferidos transplacentariamente. En: Varios autores: Premio Colsubsidio de Investigación en Pediatría. 1994. (Bienal de Pediatría). Bogotá, Colsubsidio 1994. :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::