Vol. 43 No. 3 - 2010
Pediatría
Pielonefritis xantogranulomatosa en la infancia:
una enfermedad rara en menores de un año, reporte de un caso Ricardo Gastelbondo1 Rosa M. Ortiz2 Mayerly Prada2 Juan C. Bonilla3 Alfonso Lozano4 Sandra Albornoz5
Resumen
Abstract
Antecedentes. Antecedentes. La pielonefritis xantogranulomatosa es una inflamación crónica del riñón, que se caracteriza por la destrucción y sustitución de su parénquima por tejido granulomatoso cargado de células espumosas. Su incidencia es mayor en mujeres de edad media; sin embargo, se ha reportado un creciente número de casos pediátricos, lo que permite concluir que esta rara enfermedad puede ocurrir en todas las edades. Aunque es extremadamente rara en lactantes menores de un año, se debe considerar como diagnóstico diferencial cuando se comprueba la presencia de masa renal, con urolitiasis o sin ella, asociada a factores que los predisponen a ella. Dado que el proceso inflamatorio puede extenderse más allá del riñón, un correcto diagnóstico preoperatorio permitiría planear el mejor abordaje quirúrgico.
Background. Xantogranulomatous pyelonephritis is a chronic inflammation of the kidney characterized by destruction and replacement of parenchyma by granulomatous tissue with foamy cells. The incidence is highest in middle-aged women, but growing numbers of pediatric cases have been reported, which means that the disease may occur at all ages. Even though it is extremely rare in infants under 1 year of age, it should be considered as a differential diagnosis for of renal masses, with or without urolithiasis, when associated predisposing factors are present. Since the inflammatory process may extend beyond the kidney, a correct preoperative diagnosis would lead to a better surgical approach.
1 Médico nefrólogo pediatra; jefe, Departamento de Nefrología, Clínica Infantil Colsubsidio, Bogotá, D.C., Colombia 2 Médica, residente de Pediatría, Universidad del Rosario, Bogotá, D.C., Colombia 3 Médica patóloga, Departamento de Patología, Cínica Infantil Colsubsidio, Bogotá, D.C., Colombia
4 Médico radiólogo, Departamento de Radiología, Clínica Infantil Colsubsidio, Bogotá, D.C., Colombia 5 Médica, residente de Pediatría, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José, Bogotá, D.C., Colombia
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Caso. Se reporta el caso de un lactante masculino de dos meses de edad, previamente sano, con hallazgos clínicos y de imágenes de una masa lumbar derecha, a quien se le practicó nefrectomía total y en quien se confirmó pielonefritis xantogranulomatosa por el estudio histopatológico, con extenso compromiso de los tejidos blandos perirrenales.
Case summary. We report the case of a twomonth old male infant, previously healthy with clinical and imaging evidence of a right lumbar mass, who underwent total nephrectomy. The histopathological findings confirmed xantogranulomatous pyelonephritis with extensive compromise of the perirenal soft tissue.
Conclusiones. La pielonefritis xantogranulomatosa es una forma atípica de pielonefritis crónica; puede ser la causa hasta de 18% de las nefrectomías por estadios finales de pielonefritis. Por ello, debe considerarse como posible diagnóstico diferencial en niños con masa abdominal palpable y alguno de los seis factores que los predisponen a ella, a saber: obstrucción urinaria, infección de vías urinarias, anormalidades del metabolismo de los lípidos, obstrucción linfática, alteración de la función de los linfocitos y oclusiones vasculares.
Conclusions. Xantogranulomatous pyelonephritis is considered an atypical form of chronic pyelonephritis that can cause up to 18% of nephrectomies for final stages of pyelonephritis. It should be considered as a possible differential diagnosis in children with a palpable abdominal mass and any of six predisposing factors: urinary obstruction, urinary tract infection, abnormalities in lipid metabolism, lymphatic obstruction, impaired lymphocyte function and vascular occlusion. Key words. Pyelonephritis, xantogranulomatous.
Palabras clave. Pielonefritis, granulomatosa.
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Introducción
lomatosa por hallazgos histopatológicos, con extenso compromiso de los tejidos blandos perirrenales.
La pielonefritis xantogranulomatosa es una inflamación crónica del riñón caracterizada por la destrucción y la sustitución de su parénquima por tejido granulomatoso cargado de células espumosas. Fue descrita por primera vez en 1916 por Schlagenhaufer y reportada en niños, por Avnet y Friedenberg, sólo hasta 1963.
Caso clínico Se trata de un lactante de sexo masculino de dos meses de edad, sin antecedentes patológicos personales o familiares de importancia, que fue llevado por su madre al servicio de salud tras identificar una masa en la región lumbar derecha, sin otra sintomatología asociada.
Hasta el año 2007 se habían reportado en la literatura alrededor de 300 casos, de los cuales 121 correspondían a la edad pediátrica 1,6,7. El grupo etario más afectado es el de mujeres en edad media. Sin embargo, se ha reportado un creciente número de casos pediátricos, lo que permite concluir que esta enfermedad rara puede presentarse en todas las edades. Aun así, continúa siendo extremadamente infrecuente en lactantes menores de un año. Pese a ello, debería considerarse entre los diagnósticos diferenciales cuando se comprueba la presencia de masa renal, con urolitiasis o sin ella, asociada a factores que los predisponen a ella, como síntomas constitucionales, anemia y algún grado de elevación de los marcadores de la respuesta inflamatoria sistémica1-4,8,9. Dado que el proceso inflamatorio puede extenderse más allá del riñón, un diagnóstico preoperatorio correcto permitiría planear el mejor abordaje quirúrgico, en especial, si de consideran las técnicas de laparoscopia y la reducción de complicaciones operatorias y posoperatorias1,3,6,8.
En la exploración física se encontró en adecuado estado nutricional, con signos vitales normales y una masa de 9 cm de diámetro, indolora, bien delimitada, en la región lumbar derecha. Los análisis de laboratorio mostraron leucocitosis y neutrofilia, anemia normocítica normocrómica, elevación de la proteína C reactiva y trombocitopenia leve. Por lo demás, se encontraron tiempos de coagulación, nitrógeno ureico, creatinina y electrolitos, normales. El uroanálisis fue sugestivo de infección pero no se encontró hematuria ni proteinuria. El urocultivo reveló crecimiento de más de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) de Staphylococcus aureus. En la ecografía renal y de vías urinarias se observó aumento global del tamaño del riñón derecho y una masa dependiente del mismo. La tomografía de abdomen con contraste confirmó la presencia de una masa renal derecha con diámetros de 7 cm x 5 cm x 7 cm, que se extendía más allá de la cápsula renal, que comprometía los tejidos blandos adyacentes, sin calcificaciones, y en cuyo interior se observaban imágenes quísticas relacionadas con necrosis (figuras 1 y 2).
Se reporta el caso de un lactante menor, previamente sano, con evidencia clínica y por imágenes de una masa lumbar derecha, sometido a nefrectomía total del mismo lado, y en quien se confirmó pielonefritis xantogranu-
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Figura 1. Tomografía computadorizada de abdomen con contraste y reconstrucción coronal. La flecha señala una masa renal derecha que se extiende más allá de la cápsula y compromete los tejidos blandos perirrenales.
Figura 2. Tomografía computadorizada de abdomen con contraste, cortes transversales. Muestra imágenes quísticas relacionadas con necrosis.
Entre los diagnósticos diferenciales preoperatorios se consideraron: tumor de Wilms, nefroblastoma, tumor rabdoide teratoide y neuroblastoma. El paciente fue sometido a nefrectomía total derecha más vaciamiento retroperitoneal. Se encontró una masa con áreas de necrosis e infiltración de la pared muscular abdominal posterior, el diafragma y el músculo psoas iliaco derecho. Se obtuvo cultivo del líquido peritoneal, el cual reportó S. aureus resistente a la meticilina. Posteriormente, por los hallazgos histopatológicos, se confirmó el diagnóstico de pielonefritis xantogranulomatosa con extenso compromiso perirrenal (figura 3).
Figura 3. Cortes histológicos, donde la flecha negra representa el parénquima renal conservado y la fecha blanca, el tejido comprometido.
Discusión
La evolución posoperatoria fue favorable. La gammagrafía renal mostró un riñón único izquierdo sin alteraciones. Las pruebas de función renal de control se encontraron dentro de límites normales.
La pielonefritis xantogranulomatosa es considerada como una forma atípica de pielonefritis crónica; se calcula que corresponde a 0,6% a 1,4% de todos los casos de pielonefritis documentada histológicamente2,7. Sin embargo, en algunas series de casos se ha estimado que
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la pielonefritis xantogranulomatosa es la responsable de 18% de las nefrectomías hechas por estadios finales de pielonefritis, tal como lo señalan Korkes et al., quienes la documentaron en 19,2% de 214 nefrectomías realizadas durante un periodo de 11 años1.
expresión del factor de crecimiento epidérmico en pacientes con pielonefritis xantogranulomatosa comparado con las biopsias de control, pero que no fue significativa al comparar con lo observado en los casos de obstrucción no complicada de la unión uretero-pélvica.
Típicamente, la pielonefritis xantogranulomatosa se ha clasificado en focal o difusa con base en la extensión del compromiso parenquimatoso renal. Se calcula que 90% de los casos, aproximadamente, corresponde a formas difusas3. Por otra parte, la enfermedad focal se reporta más frecuentemente en niños que en adultos6.
Si se tiene en cuenta que el factor de crecimiento epidérmico es un factor trófico poderoso para las células tubulares, que influye en su proliferación celular durante la vida fetal e inhibe sus procesos de apoptosis, su reducción en la pielonefritis xantogranulomatosa podría contribuir al rápido descenso de la función renal por inducción de atrofia tubular.
La etiología es incierta, aunque se han propuesto seis factores predisponentes: obstrucción urinaria, infección de vías urinarias, anormalidades del metabolismo de los lípidos, obstrucción linfática, alteración de la función de los linfocitos y oclusiones vasculares2,4,5.
Los hallazgos de laboratorio e imágenes diagnósticas no son fáciles de interpretar. Por ello, a menudo no se hace el diagnóstico prequirúrgico correcto de pielonefritis xantogranulomatosa, y se confunde con otras enfermedades como pielonefritis, tumor de Wilms, tuberculosis, absceso perirrenal y carcinoma de células renales1,3,6,8.
En el 2007, Bartoli et al. analizaron la expresión tisular de la proteína monocítica quimiotáxica-1 (Monocyte Chemotactic Protein-1, MCP-1) y del factor de crecimiento epidérmico (Epidermal Growth Factor, EGF) en niños con obstrucción no complicada de la unión uretero-pélvica e infección urinaria recidivante, con nefrectomía por escasa función renal, y en quienes se corroboró el diagnóstico de pielonefritis xantogranulomatosa por análisis de las biopsias obtenidas quirúrgicamente2.
En la mayoría de los reportes, el grupo de edad más afectado es el de las mujeres en edad media. Aunque se ha reportado un número creciente de casos pediátricos, la condición es extremadamente rara en lactantes menores de un año1,3,4,8,9. Zia-ul-Miraj et al. reportaron en el 2000 el caso de un niño de dos meses con una masa renal derecha con adherencias firmes al colon, el duodeno y la pared abdominal posterior, que hicieron difícil su extracción quirúrgica y cuyo examen histológico demostró pielonefritis xantogranulomatosa9. Más recientemente, en el 2004, Jei-Wen-Chang et al. describieron un lactante de dos meses con síntomas constitucionales, hipertensión arterial, infección urinaria y masa renal derecha detectada por ecografía8. Los diagnósticos
Los autores concluyeron que la infección y la obstrucción influencian la expresión de MCP-1, lo cual favorece la quimiotaxis de monocitos que, a su vez, entran al espacio intersticial y se convierten en una fuente de citocinas y factores de crecimiento que originan y mantienen la activación de células residentes. También, reportaron una reducción significativa de la
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bacteriano mixto, como lo demostró Quinn en su estudio11. Aunque los cultivos de orina pueden ser negativos cuando el paciente es visto por primera vez, los cultivos del tejido renal son frecuentemente positivos para estos patógenos. Los cultivos estériles pueden atribuirse a la obstrucción de las vías urinarias que impide la contaminación de la orina que alcanza la vejiga, o al uso de tratamiento antibiótico dado al paciente antes de la hospitalización1,3,8,11. Los hallazgos de laboratorio comúnmente incluyen anemia normocítica hipocrómica, leucocitosis e incremento de los reactantes de fase aguda. El parcial de orina, por su parte, puede revelar piuria, hematuria o proteinuria3,6-8.
diferenciales fueron tumor de Wilms, riñón multiquístico, absceso renal y nefroma mesoblástico. Sin embargo, los hallazgos histopatológicos posoperatorios llevaron al diagnóstico de pielonefritis xantogranulomatosa. La mayoría de las veces, la pielonefritis xantogranulomatosa es unilateral. Hasta el 2007 se habían reportado tan sólo 13 casos de pielonefritis xantogranulomatosa bilateral, de los cuales, 9 tenían compromiso difuso y 5 compromiso focal. Luego, en 2008, Kun-Hung Tsai reportó un nuevo caso de pielonefritis xantogranulomatosa bilateral difusa en una mujer de 47 años10. Korkes et al. encontraron que 35 de 41 casos analizados correspondían al sexo femenino 1; sin embargo, en otras series de casos de pacientes pediátricos se encontró una distinta distribución por sexo. Por ejemplo, Quinn et al. 11 reportaron, en un grupo de 31 pacientes, que esta entidad afecta a ambos sexos de forma similar y, por su parte, Samuel et al. observaron en un grupo de 19 niños predilección por el sexo masculino7.
La apariencia anatómica macrosópica de la pielonefritis xantogranulomatosa incluye aumento del tamaño renal con engrosamiento capsular, nódulos, necrosis central, dilatación de la pelvis renal con cálculos, detritus o líquido purulento en su interior. Los hallazgos microscópicos incluyen infiltrado inflamatorio celular mixto, agudo y crónico, con células multinucleares gigantes y macrófagos cargados de lípidos5. La radiografía del abdomen puede revelar cálculos del sistema urinario en 70% a 79% de los pacientes. Los hallazgos típicos de la tomografía incluyen aumento global del riñón con áreas redondeadas de baja atenuación que remplazan completamente el parénquima renal. Esto se interpreta como dilatación de cálices o áreas focales de destrucción llenas de pus o detritus (signo de “huella de oso”). Este estudio radiológico es más sensible en la demostración de lesiones intrarrenales como cálculos en el sistema recolector renal, ausencia de excreción del medio de contraste, áreas esféricas organizadas en un patrón hidronefrótico con atenuación mayor que la de la orina, y extensión perirrenal.
Los síntomas suelen ser inespecíficos. Sin embargo, con alguna frecuencia puede presentarse fiebre, pérdida de peso, anorexia, malestar, dolor abdominal en los flancos o masa palpable. Los síntomas urinarios bajos son poco comunes y se encuentra hipertensión arterial en menos de la mitad de los pacientes3,8. Se ha reportado cultivo positivo de la orina en 50% a 70% de los casos. Las bacterias más comúnmente aisladas son Escherichia coli y Proteus mirabilis, en 59% a 95% de los casos. Otros gérmenes aislados son Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp. y enterococos. En algunos pacientes es posible encontrar crecimiento
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En este caso no se encontró urolitiasis, pero se documentó infección urinaria como factor que lo predisponía a ella, y la manifestación clínica relevante fue la presencia de una masa palpable en ausencia de otros síntomas reportados en otras series, tales como pérdida de peso, anorexia, fiebre, irritabilidad y hematuria.
La cistouretrografía se requiere no solamente para la evaluación de las anomalías congénitas asociadas con el riñón involucrado, sino también para descartar la presencia de anomalías simultáneas del riñón opuesto. La resonancia magnética no aporta mayores hallazgos radiológicos, pero puede ayudar a la planeación del tratamiento quirúrgico.
Por otra parte, los hallazgos de laboratorio y de imágenes diagnósticas fueron similares a lo descrito previamente, y confirmaron la presencia de un patógeno frecuentemente asociado a esta enfermedad (S. aureus). Al igual que en otras series de casos, en este paciente no se consideró a la pielonefritis xantogranulomatosa entre los diagnósticos diferenciales preoperatorios.
La pielografía intravenosa se utiliza para el diagnóstico ya que evalúa la morfología y la función renal, y permite observar, además, la presencia de cálculos coraliformes. Sin embargo, la gammagrafía es mejor en lactantes menores ya que la calidad de la imagen de la pielografía no es buena debido a la inmadurez de la función glomerular a esta edad5,6,8.
El creciente número de casos reportados nos lleva a concluir la importancia de considerar este tipo de diagnóstico en el contexto de un lactante con masa renal, factores de riesgo (infección urinaria y obstrucción), síntomas constitucionales y alguna elevación de los marcadores de respuesta inflamatoria sistémica.
Tradicionalmente, el tratamiento de elección es la administración de antibióticos seguida de una nefrectomía parcial o total, en especial, en casos de compromiso difuso, aunque varios autores recomiendan preservar parte del parénquima renal, sobre todo en casos pediátricos6,8. Las complicaciones a largo plazo reportadas más a menudo corresponden a hipertensión arterial, bacteriuria persistente y amiloidosis renal8. Sin embargo, una vez hechos el diagnóstico y la resección quirúrgica, el pronóstico es excelente, con un riesgo de recurrencia prácticamente nulo5,6.
Aunque el abordaje estándar para la nefrectomía es a través de una incisión lumbar, en la pielonefritis xantogranulomatosa una incisión antero-lateral transperitoneal es preferible, pues puede ayudar en la disección de los grandes vasos y los órganos perirrenales adherentes, con lo que se reduce la diseminación de líquido infectado al peritoneo y la frecuencia de otras complicaciones posoperatorias.
Nuestro caso es interesante pues corresponde a un paciente con pielonefritis xantogranulomatosa cuya edad no corresponde a la edad media de presentación reportada por la literatura, lo que apoya la hipótesis de Jei-WenChan et al. sobre el inicio de los eventos fisiopatológicos desencadenantes desde el periodo prenatal.
Agradecimientos A Luz A. Moreno, del Departamento de Radiología de la Clínica Infantil Colsubsidio, en Bogotá, D.C., Colombia.
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