Tasas de mortalidad por neumonia en menores de 5 aĂąos, BogotĂĄ 2010
Tasa de mortalidad por IRA en menores de 5 años en Bogotá, 2011-2012*
Fuente: Base de estadísticas Vitales. SDS. 2011-2012 Datos hasta la semana epidemiológica 52
Tasa de mortalidad por IRA en menores de 5 años por grupos de edad en Bogotá, 2013 Nº de Muertes Tasa por 100,000 menores de 5 años
16 14
Numero de casos
12 10 8
12
11 9,1
6 4
2,0 1
2 0
0,2
MENOR DE 1 AÑO
DE 1 A 4 AÑOS
Nº de Muertes
11
1
TOTAL NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS 12
Tasa por 100,000 menores de 5 años
9,1
0,2
2,0
Fuente: Base de estadísticas Vitales. SDS. 2013 Denominadores: DANE proyecciones Censo 2005 edades simples Datos hasta la semana epidemiológica 11
Comparativo del número de fallecidos por IRA en menores de 5 años por localidad de residencia en Bogotá, 2012-2013
Casos :8 básicas y 4 preliminares para un total de 12 casos
Fuente: Base de estadísticas Vitales. SDS. 2012-2013 Datos hasta la semana epidemiológica 11
Casos de mortalidad por IRA en menores de 5 años por semana epidemiológica. Bogotá, 2013
Fuente: Base de estadísticas Vitales. SDS. 2013 Denominadores: DANE proyecciones Censo 2005 edades simples Datos hasta la semana epidemiológica 11
Número total de casos de IRA notificados según semana epidemiológica. Bogotá 2013 Año 2013
40000 35000 25000 20000 15000 10000 5000
Fuente: SIIVIGILA-2013 Datos hasta la semana epidemiológica 14
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
0
1
Numero de Casos
30000
Comparativo de casos IRA según SE. Bogotá 2010 - 2013 Año 2010
Año 2011
Año 2012
Año 2013
Numero de Casos
40.000 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 1
2
3
4
5
6
7
8
Semana Epidemiologica
Fuente: SIIVIGILA-2010-2013 Datos hasta la semana epidemiológica 14
9
10
11
12
13
14
Número de casos notificados a Sivigila de IRA por grupo de edad a Semana 13. Bogotá, 2013 %
140000 Nùmero de Casos
120000 100000 80000 60000 40000 20000 0 Total (N=343,768) %
MENORES DE 5 AÑOS
DE 5 A 19 AÑOS
DE 20 A 39 AÑOS
DE 40 A 59 AÑOS
DE 60 Y MAS AÑOS
123276
55452
82824
52208
30008
36%
16%
24%
15%
9%
Fuente: SIIVIGILA- 2013 Datos hasta la semana epidemiológica 14
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Número de casos notificados a Sivigila de IRA por grupo de edad y servicio a Semana 14. Bogotá, 2013
Numero de Casos
120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0 Consulta Externa (N=325.676) Hospitalizacion (N=16.961) UCI (N=1.131)
menores de 5 años 111.155
DE 5 A 19 AÑOS 53.273
20 A 39 AÑOS 81.907
DE 40 A 59 AÑOS 51.245
DE 60 Y MAS AÑOS 28.096
11.401
2.086
883
897
1.694
720
93
34
66
218
Fuente: SIIVIGILA- 2013 Datos hasta la semana epidemiológica 14
Número de Casos
Comparativo de casos reportados como atendidos en Salas ERA en menores de 5 años según semana epidemiológica Bogota. 2012-2013 1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Total 2012 363
322
336
247
319
434
468
559
568
644
633
737
768
716
Total 2013 282
358
323
345
269
346
567
929
872
906
1107 1270 1012
872
Fuente: Base de salas ERAs. SDS. 2012-2013 * Datos hasta la semana epidemiológica 14
Porcentaje de casos reportados como atendidos en Salas ERA según grupo de edad. Bogota, 2013. N=9.458 100 90 80 70
%
60 50 40 30 20 10 0 %
Menores de 2 meses 4
De 2 a 11 meses 37
Fuente: Base de salas ERAs. SDS. 2013 * Datos hasta la semana epidemiológica 14
De 1 a 5 años 59
Porcentaje de casos reportados como atendidos en Salas ERA seg煤n diagn贸stico. Bogot谩, 2013
100 80
%
60 40 20 0
%
ERA Vias Superiores
Bronquiolitis
13
34
Sind. Obstructivo (Asma) 33
Fuente: Base de salas ERAs. SDS. 2013 * Datos hasta la semana epidemiol贸gica 14
Rinotraqueitis
Neumonias
14
6
Porcentaje de casos reportados como atendidos en Salas ERA. Bogotá, 2013.
15% Casos resueltos en sala ERA 85%
Fuente: Base de salas ERAs. SDS. 2013 •Datos hasta la semana epidemiológica 14
Casos NO resueltos en sala ERA
CONOCIMIENTO INFORMACION TOMAR LA DECISIÓN ACCEDER AL SERVICIO DE SALUD CALIDAD EN LA ATENCION
MORTALIDAD POR IRA. BOGOTÁ, 2012 Demoras identificadas en COVES de mortalidad por IRA. Bogotá, 2012 Analisis de las 4 demoras
70% 60% 50% 69%
40% 30%
Demora 2 Demora 3
43%
demora 4
42%
20% 22% 10% 0% Demora 1
Demora 1
Demora 2
Demora 3
demora 4
ANALISIS DE LAS DEMORAS I Demora CONOCIMIENTO INFORMACION III Demora ACCEDER AL SERVICIO DE SALUD
II Demora TOMAR LA DECISIÓN IV Demora CALIDAD EN LA ATENCION
Fuentes: Estadísticas Vitales-Sivigila , COVES mortalidad IRA
MORTALIDAD POR IRA. BOGOTÁ, 2012 Primera demora: Reconocimiento del problema 1. Desconocimiento de derechos sexuales y reproductivos en el menor de seis meses y/o. Desconocimiento de los factores de riesgo durante la gestación, parto y posparto. 2. Desconocimiento de derechos y deberes en salud y dentro del aseguramiento. 3. Desconocimiento de donde buscar ayuda. 4.No identificación de signos de alarma 5. Problemas relacionados con la falta de nivel educativo, madre adolescente, desplazamiento y poblacion especial. 6. Practicas intradomiciliarias inadecuadas que puedan ser modificables por la familia. (humo de cigarrillo, higuiene personal y hogar, disposicion de residuos y agua) 7. Medidas de bioseguridad inadecuadas con antecedente de noxa de contagio Fuentes: TABLA DE DEMORAS
MORTALIDAD POR IRA. BOGOTÁ, 2012 Segunda demora: Oportunidad de decisión y la acción 1. Se presentaron inconvenientes familiares, culturales, y religiosos para tomar decisión oportuna de solicitar atención médica. 2. Experiencias negativas en los servicios de salud demoran la decisión de solicitar atención. 3. Falta de adherencia al programa de crecimiento y desarrollo 4. Identificacion de maltrato o negligencia. 5. Factores económicos y geograficos (ruralidad- desastres naturales y disturbios publicos) que dificultan la atención. 6.No hay ingreso oportuno al control prenatal, (cuando el fallecimiento se presenta en el menor de 6 meses y hay un factor de riesgo relacionado con el embarazo) 7. Falta de adherencia a los servicios de salud ( esto hace mencion a otros programas diferentes a crecimiento y desarrollo y control prenatal, (Ej Plan canguro) Fuentes: TABLA DE DEMORAS
MORTALIDAD POR IRA. BOGOTÁ, 2012 Tercera demora: Acceso a la atención / Logística de referencia 1. No hubo el acceso a la atención en salud debido a que se solicitó el pago por algún servicio y/ o fotocopias, autorizaciones, carnetización, multiafiliación, cambio del régimen de afiliación. 2. Demora en la actualización de base de datos y pobres alternativas de solución para la atención oportuna de los menores de cinco años. 3. Deficientes estrategias de demanda inducida por parte de los actores del sistema. 4. El personal de salud no tiene caracterizada al menor. 5. Red de servicio no acordes a las nesecidades geograficas y sociales de la población 6. No se oferta valoración inicial RN. 7. No hay ingreso oportuno al control crecimiento y desarrollo por no oferta. 8. Contratación fraccionada para la atención integral del menor de cinco años.(No se garantiza la integralidad en la atención con la oferta de todos los servicios requeridos por el usuario). 9. Dificultad en el acceso al servicio de 2 y 3 nivel dados por situaciones de contratación 10. Dificultades para acceder a laboratorios, medicamentos, y procedimientos desde la aseguradora o red de servicios.(Dificultad en la disponibilidad de talento humano, apoyo tecnológico, insumos medico quirúrgicos o medicamentos para la atención. ) 11. Niveles de atención que no garantizan continuidad en la prestación de servicios (radiologia, laboratorios, farmacia, etc.)( No se garantiza la integralidad en la atención con la oferta de todos los servicios requeridos por el usuario.) 12. Demora en la oportunidad de consulta especialistas 13. Falta de oportunidad en la disponibilidad y eficiencia en el transporte y/o incumplimiento en los estandares de tiempo establecido para el traslado en ambulancia. Fuentes: TABLA DE DEMORAS
MORTALIDAD POR IRA. BOGOTÁ, 2012 Cuarta demora: Calidad de la atención 1. Inconvenientes en la oportunidad del servicio de salud para atender al menor de cinco años (citas medicas, triage). 2. Atención en niveles no acordes a la gravedad. 3. Falla en la toma, recepción e interpretacion de resultados de laboratorio. 4. Debilidad en las estrategias de captación temprana por parte de los actores del sistema (ejm vacunacion, IAMI- IAFI). 5. No valoracion integral de AIEPI y/o no seguimiento adecuado valorando el riesgo. 6. Deficiencia en las estrategias de educación, información y comunicación a los cuidadores. 7. Atenciones medicas repetidas en primer nivel sin definir conducta 8. No se toma la decisión oportunamente de remitir. 9.Dificultades en la estabilizacion de paciente critico para remision 10. Falla en el diligenciamiento de la historia clinica. 11. Falla en el diligenciamiento de certificado de defuncion. 12. Infeccion asociada al ciudado de la salud 13. No adherencia y seguimiento a las guias de manejo medico 14. Personal no idoneo 15. Servicos de salud no habilitados 16. Servicios de salud habilitados que no cumplen con los estándares de calidad. Fuentes: TABLA DE DEMORAS
• IRA: Alta morbi – mortalidad. • 1º causa de mortalidad infantil en > de 1 mes. • Población vulnerable.
• ATENCION. • PROMOCION. • PREVENCION.
- C贸mo evito que mi hijo se enferme? - C贸mo lo cuido en casa? - Cu谩ndo debo consultar a m茅dico?
COMO EVITO QUE MI HIJO SE ENFERME • • • • • •
Controles Regulares de crecimiento y desarrollo Vacunación completa Alimentación complementaria adecuada No exposición al frío o cambios de temperatura No exposición a personas con infección respiratoria No exposición del menor de 3 meses a lugares concurridos( centros comerciales, etc) • No exposición al humo del cigarrillo
INDIVIDUAL
- > 3 años tapabocas - Lactancia materna - Lavado de manos
rr
COMUNIDAD: Colegios, escuelas y jardines infantiles - Ambientes ventilados. - No llevar niños con síntomas de ERA. - En el colegio actividades separadas para niños con gripa y niños sanos. - Signos de alarma.
SÍNDROME INFANTIL DE MUERTE SÚBITA - SIMS El Síndrome Infantil de Muerte Súbita (SIMS) se define como la muerte inesperada generalmente durante el sueño de un niño menor de 1 año (la mayoría de las veces entre 1 y 6 meses) en quien la historia clínica, la autopsia y la investigación de la escena de la muerte no aclaran el origen de la misma Incidencia: 1,5/1000 RNV a 3,5/1.000 RNV El SIMS es la primera causa de muerte post neonatal en niños menores de 1 año en las sociedades desarrolladas. Refs: AAP, Task Force on Infant Sleeping Position and SIDS. Pediatrics 1994;93:820 Arch Pediatr Adolesc Med/Vol 137, Mayo 2003
La hipótesis mas aceptada postula que un sub-grupo significativo de los casos de SIMS puede deberse anomalías en los mecanismos del tallo cerebral que controlan la respiración, anomalías en la regulación a cargo de los quimiorreceptores sanguíneos y/o anomalías en el control autonómico. Uno o varios de estos factores comprometerían las respuestas normales a eventos que amenazan la vida durante el sueño de las víctimas del SIMS. La posición en decúbito prono y otras circunstancias implican un incremento importante en posibilidad riesgo de presentar SIMS.
Current Pediatric Reviews, 2010, 6, 5-12
N Engl J Med August 20, 2009
•El 80% de las víctimas del SIMS son recién nacidos a término que nunca tuvieron un episodio previo de apnea
•El SIMS constituye el 85% de todas la muertes inesperadas* en niños de 1 a 6 meses y el 81% de las muertes inesperadas en los niños de 6 a 12 meses •Aunque no se sabe con certeza cuál es la causa del SIMS se ha establecido que al evitar las posiciones al dormir boca-abajo y de medio lado se evitan alrededor de 2/3 muertes por SIMS. •En todos los países del mundo donde se ha estudiado el SIMS se ha ratificado esta asociación. Ref: Sudden Infant Death Syndrome and Acute Life-Threatening Events En: Kendig – Disorders of the Respiratory Tract in Children – Ed: Saunders Elsevier 2006
La evidencia al respecto es sólida y contundente.
BENEFICIO DE LAS CAMPAÑAS PARA ACOSTAR A LOS NIÑOS BOCA- ARRIBA EN PAÍSES DEL MUNDO
REDUCCIÓN DE SIMS: 71% REDUCCIÓN MUERTES POST NEONATALES: 51%
ES DIFÍCIL ENCONTRAR UNA MEDIDA DE SALUD CON MAYOR COSTO/BENEFICIO LA REDUCCIÓN DEL SIMS SE CONSIDERA UNO DE LOS MAYORES TRIUNFOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA Y LA SALUD PÚBLICA CONTEMPORÁNEAS
¿Y en Colombia? Hasta hace 2 años: • No fue un motivo de preocupación de las autoridades en salud pública. • No fue un motivo de preocupación para las sociedades científicas. • Ha sido un tema tratado en forma deficiente por los medios de comunicación masiva. • No ha sido un tema de preocupación para la sociedad en general.
Tabla 1. Tasas de Mortalidad Infantil y tasa de casos de SIMS/MISI. Bogotá 2005 - 2010
AÑO
Ẋ
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Total
Total nacidos vivos
112.478
113.918
117.228
117.590
115.799
110.947
687.960
Total Defunciones <1 año
1.684
1.553
1.620
1.558
1.399
1.316
9.130
Tasa de mortalidad infantil
14,97
13,63
13,82
13,25
12,08
11,86
Casos de SIMS/MISI
129
100
76
84
113
114
% de casos de SIMS/MISI del total defunciones < 1 año
7,6%
6,4%
4,7%
5,4%
8,1%
8,7%
6,7%
Tasa de casos de SIMS/MISI x 1.000 nacidos vivos
1,15
0,88
0,65
0,71
0,98
1,03
0.9
13.27
616
SIMS/MISI aproximadamente 25% de las muertes de 1 mes – 1 año Fuente: Estadísticas Vitales DANE, construcción propia
Casos y porcentajes de SIMS/MISI por edad del lactante Bogotá 2005 - 2010
2005 Edad en meses 0
2006
2007
2008
2009
2010
Total
Casos
%
Casos
%
Casos
%
Casos
%
Casos
%
Casos
%
Casos
%
0
0
1
1
0
0
0
0
8
7,08
20
17,54
29
4,71
1
25
19,38
20
20
11
14,47
23
27,38
15
13,27
17
14,91
111
18,02
2
21
16,28
13
13
11
14,47
17
20,24
30
26,55
24
21,05
116
18,83
3
23
17,83
17
17
11
14,47
8
9,52
17
15,04
17
14,91
93
15,10
4
14
10,85
14
14
12
15,79
11
13,10
9
7,96
7
6,14
67
10,88
5
11
8,53
13
13
12
15,79
6
7,14
7
6,19
7
6,14
56
9,09
6
5
3,88
8
8
2
2,63
2
2,38
5
4,42
8
7,02
30
4,87
7
8
6,20
5
5
4
5,26
6
7,14
3
2,65
1
0,88
27
4,38
8
5
3,88
2
2
5
6,58
5
5,95
9
7,96
7
6,14
33
5,36
9
5
3,88
2
2
2
2,63
2
2,38
2
1,77
2
1,75
15
2,44
10
4
3,10
3
3
3
3,95
3
3,57
5
4,42
1
0,88
19
3,08
11
8 129
6,20
2 100
2 100
3 76
3,95 100
1 84
1,19 100
3 113
2,65 100
3 114
2,63 100
20
3,25 100
Total
100
Fuente: Estadísticas Vitales DANE, construcción propia
616
Tendencia de las Tasas de Mortalidad Infantil y de la Tasa de SIMS/MISI x 1.000 NV Bogotá 2005 - 2010 AÑO
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Total
Total SIMS/MISI Bogotá
129
100
76
84
113
114
616
Nacidos vivos
112.478
113.918
117.228
117.590
115.799
110.947
687.960
Tasa de SIMS/MISI x 1.000 NV
1,15
0,88
0,65
0,71
0,98
1,03
0,90
Total Defunciones Btá <1
1.684
1.553
1.620
1.558
1.399
1.316
9.130
TMM x 1000 NV
14,97
13,63
13,82
13,25
12,08
11,86
13,27
Porcentaje de SIMS/MISI del total defunciones < 1 año
7,66
6,44
4,69
5,39
8,08
8,66
6,75
16,00 14,00 Def x 1.000 NV
12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 TM SIMI TMI
2005 1,15 14,97
2006 0,88 13,63
Fuente: Estadísticas Vitales DANE, construcción propia
2007 0,65 13,82
2008 0,71 13,25
2009 0,98 12,08
2010 1,03 11,86
CONCLUSIONES • En Colombia es fundamental reconocer la enfermedad, se requiere en primer término una conciencia de su existencia tanto a nivel de la comunidad médica como de la comunidad en general. •
Es necesario comenzar a prevenir estas muertes tan devastadoras para las familias. En este orden de ideas los pediatras y los patólogos son dos grupos esenciales.
• Se requiere también el concurso de los planificadores de la salud a nivel macro y de los medios de comunicación. No podemos seguir ignorando este problema que afecta a los niños colombianos pero del que se habla muy poco.
CONCLUSIONES • La presente es la primera investigación sistemática que se realiza sobre SIMS/MISI en Colombia y demuestra que esta patología es responsable de la muerte de un alto número de lactantes, tal como sucede en el resto del mundo. • Es urgente que la ciudad de Bogotá y, el país en general, reconozcan y prevengan el SIMS para así disminuir esta diaria y dolorosa pérdida de vidas que apenas se inician.
•F •A •L •T •A •N
Fiebre Alimentación Líquidos Tos Alarma Nariz
SIGNOS DE ALARMA: -
Respiración rápida. Hundimiento de costillas al respirar. < 2 meses: hiporexia. > 2 meses: no come nada, vomita todo. Irritable, somnoliento. Le “silba” el pecho. < 2 meses: fiebre. > 2 meses: fiebre por 2 o 3 días.
RECOMENDACIONES TRIPLE A PARA EAPB e IPS
A
ALERTAR SOBRE PICO RESPIRATORIO
Alertar sobre la existencia del pico respiratorio que va de Marzo a Junio. Promover la consulta temprana.
Aislamiento relativo: durante el pico
A
AISLAMIENTO RELATIVO
A
ALTO RIESGO BRONQUILITIS DE ALTO RIESGO
respiratorio los menores de 6 meses deben estar relativamente aislados evitando llevarlos a lugares donde haya alta densidad de personas.
Alto
riesgo: todos los menores de 3 meses con Dx. de bronquiolitis se consideran Bronquiolitis de Alto Riesgo (BAR) y se deben hospitalizar en tercer nivel de complejidad.
EAPB-IPS ACCIONES DE PROMOCION Y PREVENCION Demanda inducida
ESTRATEGIA DE COMUNICACIÓN 3 mensajes clave Etiqueta de la tos AAA
EXPANSION DE CAMAS
BARRERAS DE ACCESO
SALAS ERA GUIA DE ATENCION
FORTALECIMIENTO SALAS ERA
Historia clínica adecuada. Factores de Riesgo: Prematurez, apnea. Tiempo de evolución. Noción de contagio.
Examen físico adecuado. Sibilancias: 1º o recurrente – IRA. Signos de enfermedad grave.
PREMATUREZ
NEUMOPATIA CRONICA - DBP
< 3 MESES
SDR MODERADO SEVERO
DESHIDRATACION
MAL ESTADO GENERAL
APNEAS
CARDIOPATIA
DESNUTRICION SEVERA
INMUNODEFICIENCIAS
ENF. NEUROLOGICAS O METABOLICAS
ABANDONO SOCIAL
S E P SIRS: S - Taquicardia. - Taquipnea. I - Leucocitosis > 15.000 o - Leucopenia < 4.000, cayados >10% S - Fiebre > 38.3ºc o hipotermia. • NEUMONIA. • BRONQUILITIS. • SD. SIBILANTE POSTVIRAL. • LARINGOTRAQUEITIS.
• MUCHAS VECES EL ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS ES SUFICIENTE PARA CONTINUAR EL MANEJO EN CASA.
SALAS ERA:
Mejorar el acceso a servicios de salud en niños con IRA. Orientación en manejo inicial de niños con IRA en URG y HX de baja complejidad.
• Areas definidas en instituciones de cualquier nivel de complejidad. • Atención básica ERA leve. • Tiempo no > 4 - 6 h.
SALA ERA e
• Edad > 2 meses. • SDR leve. • O2 (CN hasta 1 litro/min) con SatO2 > 90%. • No factores de riesgo. • Acepta vía oral. • Observación máximo 6 horas.
• SDR Moderado: Solo exacerbación por SBO ASMA. • No signos de gravedad (AIEPI) - Vomita todo. - No come nada. - Alteración sensorio. - Convulsiones.
DICTADURA LA DE LA OXIMETRร A Bien: 90 o mรกs Mal : menos de 90 Bien: se va para la casa Mal : se queda en el hospital Mal: tiene que usar 02
Errores Frecuentes en la toma de oximetría • ERROR #1 • Asumir que la distribución de la oximetría corresponde a una distribución Gaussiana o normal.
LA OXIMETRÍA DE PULSO TIENE UNA DISTRIBUCIÓN ASIMÉTRICA DESVIADA A LA IZQUIERDA
• Debería trabajarse con percentiles tomando como límite inferior normal el percentil 5 o el 2.5.Dado que es una distribución anormal no es correcto utilizar desviaciones estándar
• ERROR #2 • Tomar una saturación del 90% como el límite inferior normal en niños despiertos y tranquilos en la ciudad de Bogotá a 2640mts de altura
Altitud (km)
Spo2
Spo2
0
98.0873489
0.2
97.7851785
0.4
97.4451631
100
0.6
97.0625628
98
0.8
96.632044
1
96.1476053
1.2
95.6024935
90
1.4
94.9891097
88
1.6
94.2989031
1.8
93.5222522
2
92.6483304
2.2
91.664955
2.4
90.5584177
2.6
89.3132931
2.8
87.9122239
3
86.335679
3.2
84.5616813
96 94 92
Spo2
86 84 82 0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
BOGOTÁ 2640 mts: Límite inferior normal 89%
ERROR #2 -SOLUCIONES Tomar una saturación del 90% como el límite inferior normal en niños despiertos y tranquilos en la ciudad de Bogotá a 2640mts de altura Solución Usar un límite inferior normal de 89%
ERROR #3 Tomar decisiones con oximetría hechas en niños dormidos pero utilizando los valores de estudios hechos en niños despiertos y tranquilos
DIFERENCIA VIGILIA/SUEﾃ前 - PROMEDIOS VIGILIA
SUEﾃ前
2.4% 94.9%
92.5%
DIFERENCIA VIGILIA/SUELO - PERCENTILES 5 SUEﾃ前
VIGILIA
5.9% 90.5%
84.6%
RESUMEN DE LAS DIFERENCIAS VIGILIA - SUEÑO
Lhasa –Tibet (3658m) Niños de 0 a 4 meses: diferencia del 3% - n =15 – Promedios El Alto – Bolivia (4018 m) Niños menores de 5 años: diferencia del 5% -n=16 – Promedios San José de los Cobres – Salta (3775 mts): diferencia del 2% Promedios
n=12 –
Bogotá - Estudio del Bosque (2640 mts) : diferencia del 2.4% en promedio y del 5.9% comparando percentiles 5 n=300 Menores de 1 mes
ERROR #3 - SOLUCIONES
Tomar decisiones con oximetría hechas en niños dormidos pero utilizando los valores de estudios hechos en niños despiertos y tranquilos SOLUCIÓN 1. Punto de vista clínico 2. En recién nacidos dormidos tomar como límite inferior normal 84% (Estudio del Bosque) 3. En niños mayores de 1 mes NO tomar decisiones con oximetrías hechas durante el sueño ¿Extrapolar estudio del Bosque a niños mayores? Punto de vista de investigación Llevar a cabo estudios durante el sueño en niños de diferentes edades Estudios con percentiles – Si se trabaja con DS se podría magnificar el error
• ERROR #4 • Asumir que una oximetría normal descarta patología respiratoria relevante Oximetría de pulso • Neumonía Su valor para detectar la consolidación neumónica es limitado • En nuestro estudio solo el 50% de los pacientes con consolidación neumónica franca tuvieron oximetría por debajo del 90% • •
Una oximetría normal no descarta el Dx de Ucrós S, Dueñas E, Olarte M. ER2002;0:19s
ERROR #5 Utilizar oxímetros de pinza en niños pequeños asumiendo que la información es confiable
INTELLVUE MP20 NEONATAL
NONIN ONYX 9500 Concordancia entre los valores oximétricos obtenidos con una oximetría de pulso portátil y un oxímetro neonatal en recién nacidos en el Hospital San Ignacio de Bogotá
EL OXIMETRO DE PINZA DA VALORES MAS BAJOS ES DECIR SATURACIONES BAJAS FALSAS
Granados C, Leon S,Gómez E, Gil F. Rev Col Ped. En prensa.
En este estudio se evidenció que la mayoría de resultados del oxímetro NONIN ONYX 9500 son inferiores a los arrojados por el monitor INTELLVUE MP20 NEONATAL. Por lo anterior, en los escenarios clínicos en los cuales se esté utilizando en neonatos un oxímetro de pulso portátil diseñado para adultos como el NONIN ONYX 9500, si se encuentran valores oximétricos superiores a 90%, debe confiarse en que la oximetría medida al compararla con el sensor neonatal es igual o superior, pero si oxímetro de adultos muestra una saturación menor del 90%, el dato no es confiable y debe confirmarme con el sensor neonatal pues pude ser un dato falso bajo.
• ERROR #6 • Recomendar sin mucha reflexión irse a vivir a Girardot • ERROR #7 • Asumir que desaturaciones leves y de corto tiempo implican un riesgo • ERROR #8 • Analizar la oximetría sin tener en cuenta el contexto clínico
IMPLICACIONES DEL SOBRE DX DE LA HIPOXEMIA • Más hospitalizaciones
• Hospitalizaciones más prolongadas • Ausentismo laboral ¿Cuánto vale esto?
• Implicaciones emocionales
RECOMENDACIONES PARA REALIZAR UNA OXIMETRÍA CONFIABLE •
Tomar la oximetría cuando el niño este DESPIERTO Y TRANQUILO. Las oximetrías en lactantes dormidos en Bogotá pueden bajar normalmente hasta 84%.
•
En menores de 5 años realizar la oximetría con oxímetro de sensores y NO de pinza. Las oximetrías hechas con oxímetro de pinza en menores de 5 años dan con frecuencia resultados bajos falsos.
•
En lactantes despiertos y tranquilos en Bogotá una oximetría es anormal solamente si está en 88% o menos.
1. CRUP VIRAL LARINGOTRAQUEITIS. Diagnostico diferencial 2. EPIGLOTITIS. 3. TRAQUEITIS BACTERIANA. 4. CRUP ESPASMODICO.
- Cuerpo extra単o. - Absceso periamigdalino. - Ingesta de corrosivos. - Angioedema. - RGE.
CRUP LEVE: -
> 6 meses. Dexametasona IM dosis Ăşnica. Adrenalina nebulizada. B2 inhalado. Corticoide oral Esteroides inhalados.
Causas comunes de NAC en niños Bacterias
Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus* Haemophilus influenza tipo b** Haemophilus influenza no tipificable***
* Su frecuencia ha disminuído
**Su importancia cambia según el nivel de vacunación del país ***Variaciones geográficas Ref:McIntosh K. Community-Acquired Peumonia in Children. N Engl J Med 2002;346:429-437
Causas comunes de NAC en niños Mycoplasmas Mycoplasma pneumoniae •Chlamydia Chlamydia pneumoniae* *En escolares y adolescentes puede ser importante. Existe controversia acerca de su papel pues se aísla con frecuencia en personas asintomáticas. Ref:McIntosh K. Community-Acquired Peumonia in Children. N Engl J Med 2002;346:429-437
Causas comunes de NAC en niños Virus VSR Adenovirus
Influenza A y B Parainfluenza 1,2 y 3 Rhinovirus* Virus del sarampión** *Controversia acerca de su importancia-Se aisla con frecuencia por PCR **Su importancia cambia según el nivel de vacunación del país Ref:McIntosh K. Community-Acquired Peumonia in Children. N Engl J Med 2002;346:429-437
Characteristics of 196 children evaluated in a study of community-acquired pneumonia 2-5 yr Male sex 99 (50.5) Age mean 3.707 SD 0.870 Acute Streptococcus pneumoniae infection
48 (24.5)
Acute atypical bacterial infection Due to Mycoplasma pneumoniae Due to Chlamydia pneumoniae Due to mixed M. pneumoniae and C. pneumoniae
46 (23.5) 30 (15.3) 6 (3.1) 10 (5.1)
Mixed S. pneumoniae–atypical bacterial infection Due to S. pneumoniae and M. pneumoniae Due to S. pneumoniae and C. pneumoniae
16 (8.2) 14 (7.1) 2 (1.0)
Undiagnosed cases
86(43.9) U. Milán. Clinical Infect Diseases 2002;35:1345-52
ÂżSe puede orientar la etiologĂa?
Streptococcus pneumoniae Primera causa en menores de 5años - 2ª en el grupo de 5 a 15 años Fiebre alta y persistente Aspecto tóxico Opacidad lobar o segmentaría
Mycoplasma pneumoniae
1era causa entre 5 y 15 a単os
¿Cuando sospechar mycoplasma? Paciente mayor de 5 años Tos intensa-Seca No hay apariencia tóxica Obstrucción bronquial sin antecedentes de asma CH con pocas alteraciones Compromiso RX > compromiso clínico También conocida como: Neumonía atípica Agente Eaton
Ayudas Dx. Para diferenciar Etiología viral vs bacteriana •Hemograma •VSG •PCR
Ayudan poco Virkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedstrom E, Mertsola J, Ruuskanen O. Differentation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax 2002;57:438-441.
Ayudas Dx. para diferenciar etiolog铆a viral vs bacteriana RX de T贸rax Ayuda moderada Virkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedstrom E, Mertsola J, Ruuskanen O. Differentation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax 2002;57:438-441.
LOS SÍNTOMAS, SIGNOS Y ESTUDIOS PARACLÍNICOS DE LAS DIFERENTES CLASES DE NEUMONÍA SE SOBREPONEN
Bacterias
Virus
Mycoplasma
GUIA PARA USO ANTIBIÓTICOS EN LA NAC SEGÚN PROBABILIDAD DIAGNÓSTICA Niños de 3 meses a 5 años
Neumococo
Mycoplasma
Virus
Tratamiento
Probabilidad Alta
Pr Baja
Pr Baja
PNC/ Ampicilina/ Amoxicilina
Pr Baja
Probabilidad Alta
Pr Baja
Macrólidos
Pr Baja
Pr Baja
Probabilidad Alta
Ninguno
Probabilidad Media
Probabilidad Media
Probabilidad Media
Iniciar con: PNC/ Ampicilina/ Amoxicilina Si evolución tórpida: Asociar Macrólidos
Probabilidad Media
Probabilidad Media
Pr Baja
PNC/ Ampicilina/ Amoxicilina Si evolución tórpida: Asociar Macrólidos
Pr Baja
Probabilidad
Probabilidad
Macrólidos
GUIA PARA USO ANTIBIÓTICOS EN LA NAC SEGÚN PROBABILIDAD DIAGNÓSTICA
Niños de 5 a 15 años Neumococo
Mycoplasma
Virus
Tratamiento
Probabilidad Alta
Pr Baja
Pr Baja
PNC/ Ampicilina/ Amoxicilina
Pr Baja
Probabilidad Alta
Pr Baja
Macrólidos
Pr Baja
Pr Baja
Probabilidad Alta
Ninguno
Probabilidad Media
Probabilidad Media
Probabilidad Media
Macrólidos
Probabilidad Media
Probabilidad Media
Pr Baja
Macrólidos
Pr Baja
Probabilidad Media
Probabilidad Media
Macrólidos
- > 3 Meses. - Acepta la vía oral. - Sin requerimientos de O2.
Amoxicilina: 90 mg/kg/día por 10 días vía oral.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Definici贸n y Diagn贸stico Magnitud del problema Estacionalidad Factores de riesgo Enfoque de riesgo Intervenciones y su utilidad seg煤n la MBE
BRONQUIOLITIS - DEFINICIÓN La bronquiolitis es una enfermedad viral estacional caracterizada por fiebre, rinorrea y tos seca. Al exámen se encuentran crepitancias inspiratorias y/o sibilancias espiratorias
Esta definición es aceptada en el Reino Unido pero es diferente de la de EUA donde se hace mucho mas énfasis en las inclusión de las sibilancias en el diagnóstico A evidence based guideline for the management of children presenting with acute breathing difficulty. www.nottingham.ac.uk/paediatric guideline/breathingguideline.pdf
- ETIOLOGIA: VSR 60%. - Respuesta inflamatoria bronquial con edema e hipersecreci贸n, obstrucci贸n y atrapamiento a茅reo.
BRONQUIOLITIS - DIAGNÓSTICO • El Dx
de Bronquiolitis es clínico basado en la HC y el EF
• No existe una prueba Dx específica o un patrón de oro que haga el Dx o excluya patologías similares Revisión sistemática – Chapell Hill Parámetros para el Dx De la Bronquiolitis Taquipnea Sibilancias Saturación de O2 Retracciones
43 estudios 42 estudios 37 estudios 32 estudios
Arch Pediatr Adolesc Med.2004;158:119-126
TENDENCIA DE LAS CONSULTAS POR BRONQUIOLITIS – Estados Unidos
Ped Emerg Care 2005;21:242-247
La bronquiolitis es la ITRB mas común en niños pequeños Menores de 1 año 1980 – Bronquiolitis 5.4% hospitalizaciones Menores de 1 año 1996 – Bronquiolitis 16.4% hospitalizaciones Pediatrics 2003;11:45-51
MORTALIDAD ASOCIADA A BRONQUIOLITIS EUA 1979-1997
79% MUERTES EN MENORES DE 1 Aﾃ前
EN MENORES DE 1 Aﾃ前 LA EDAD PROMEDIO DE MUERTE FUE 3 MS
J Infect Dis 2001;183:16-22
BRONQUIOLITIS - ENFOQUE DE RIESGO
BRONQUIOLITIS - ENFOQUE DE RIESGO
EDAD A MENOR EDAD MAS RIESGO • • • •
Hospitalización Necesidad de cuidado crítico Mortalidad Mayores costos
Medidas prioritarias para disminuir la mortalidad por bronquiolitis
Hidrataci贸n Ox铆geno suplementario Ventilaci贸n mec谩nica
B2: Inhalador de dosis medida (100 ucg/d) Esquema de Crisis: 3 puff c/ 20 min x 1 h. 3 puff c/hora x 3 h. 3 puff c/2 horas x 6 h. 3 puff c/4 o c/6 h.
INHALOCAMARA
• INHALOTERAPIA O NEBULIZACIÓN? - > Eficacia terapéutica. - < Efectos adversos directos. - < Episodios de infección asociada al cuidado de la salud. - Menor costo.
INHALOTERAPIA
ESTEROIDE ORAL: - Prednisona 1 – 2 mg/kg (3 – 5 días). • Bromuro de ipratropio: 2 puff cada 4 – 6 h. • Antibióticos. • Incentivo respiratorio – tos.
CONSIDERAR: SOLUCION SALINA HIPERTONICA. ADRENALINA NEBULIZADA. TERAPIA RESPIRATORIA. CORTICOIDES. EN LUGAR DE MAYOR COMPLEJIDAD
• Terapia respiratoria: No indicada de rutina en bronquiolitis. Recomendación A. (5)
• Antihistamínicos, antitusivos, descongestionantes nasales y/o vcx: No está recomendada. • Anticolinérgicos: solo o combinado con B2, no ha demostrado efectos benéficos. Recomendación B.(5)
• Corticoesteroides: No usar de rutina en bronquiolitis Recomendación B.(5).
• Antileucotrienos: No hay evidencia suficiente en bronquiolitis.Recomendación C.(5)
• Antibióticos en bronquiolitis: solo en niños con coinfección bacteriana. Recomendación B.
• Epinefrina: No hay evidencia suficiente que soporte el uso en bronquiolitis – opcional.
• Solución salina hipertónica: No hay estudios suficientes que recomienden uso en bronquiolitis. Recomendación B.(5) • B2: No usar de rutina en bronquiolitis prueba terapeutica.Recomendación B.(5)
SITUACION DE LA TOS FERINA EN EL DISTRITO CAPITAL
La tos ferina, es causa importante de morbilidad y mortalidad infantil con un estimado de 50 millones de casos y 300.000 defunciones anuales registradas a nivel global. La tasa de letalidad en países en desarrollo puede llegar hasta un 4% en los lactantes menores de 12 meses. En la región de las Américas, aún es un problema de salud pública en varios países. El número total de casos anuales registrados oscila entre 15.000 y 34.000 en los últimos diez años. En lo que va de 2012, se ha registrado un aumento en el número de casos de tosferina en Argentina, Brasil, Colombia, Chile, Guatemala, México, Paraguay, Venezuela y los Estados Unidos de América.
OPS alerta epidemiológica 16 de Noviembre de 2012
Causas asociadas • 1.Coberturas de vacunación subóptimas en niños menores de 1 año • 2.Perdida natural de anticuerpos postvacunal y la falta de inmunidad duradera después de la enfermedad natural • 3. Mejor notificación y confirmación de la enfermedad
SITUACION DE LA TOS FERINA EN EL DISTRITO CAPITAL Comportamiento de la notificación de casos probables y confirmados de Tos ferina en Bogotá D.C. Años 2010 a 2012.
Numero de casos
Casos Probables
4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0
Confirmados
3783
1435 956 76 2010
382 2011 Año
Casos confirmados en Bogotá: 723 Casos residentes en Bogotá: 658 Fuente: Sivigila 2010-2012 (semana 52, datos preliminares)- Grupo inmunoprevenibles
723
2012
SITUACION DE LA TOS FERINA EN EL DISTRITO CAPITAL Mortalidad por Tos Ferina en Bogotá Años 2010 - 2012
• Total casos de mortalidad en año 2010 = 2 (Fuente EVV) • Total casos de mortalidad en año 2011 = 14 (Fuente Sivigila EVV) • Casos de mortalidad de 2012 = 23
Fuente: Sivigila 2010-2012 (semana 52, datos preliminares)- Grupo inmunoprevenibles
PROTOCOLO TOS FERINA 2013 ESTRATEGIA DE VIGILANICA La estrategia de la vigilancia de este evento se realiza a través de vigilancia pasiva, la cual incluye los siguientes pasos: notificación de todo caso probable Investigación oportuna después de la notificación.(48 Horas) toma de muestras para confirmar o descartar el caso probable, toma de muestra de Contacto. orientación de las medidas de control. ( Quimioprofilaxis de contactos)
PROTOCOLO TOS FERINA 2013 Definición operativa del caso: Definición clínica
3 meses: toda infección respiratoria aguda acompañada de los siguientes síntomas apnea, cianosis, estridor inspiratorio, nauseas, vomito después de toser y/o tos paroxística. MENOR
PROTOCOLO TOS FERINA 2013 Definición operativa del caso: Definición clínica De 3 meses a 12 años: tos de mas una semana de duración acompañada de uno o más de los siguientes síntomas tos paroxística, estridor inspiratorio o vomito después de la tos, sin otra causa aparente. Niños con episodios repetitivos de tos paroxística intensa acompañada de estridor inspiratorio de cualquier tiempo de evolución. Mayores de 12 años: tos prolongada de más de dos semanas de duración acompañada o no por paroxismos, expectoración y vomito
CLASIFICACION • • • • •
•
•
Tipo de caso Características de la clasificación Caso probable Caso que cumple con los criterios de la definición clínica de caso y que no está epidemiológicamente relacionado con un caso confirmado por el laboratorio. Caso confirmado por laboratorio Caso probable confirmado por el laboratorio mediante cultivo, PCR o IFD con resultado positivo. Caso confirmado por nexo epidemiológico Caso que cumple con los criterios de la definición clínica de caso y que está epidemiológicamente ligado en forma directa a un caso confirmado por el laboratorio. Caso compatible Caso probable al cual no se le tomó una muestra, o se tomó y se conservó o se procesó en forma inadecuada con resultados consecuentemente negativos y no se pudo demostrar la asociación epidemiológica con un caso confirmado. La clasificación de un caso como compatible representa una falla en la vigilancia epidemiológica del evento. Caso al cual se le tomó muestra de IFD con resultado negativo y cumple con definición de caso a la posterior revisión del cuadro clínico, con exámenes complementarios de leucocitos entre 15.000 a 100.000 mm3 a expensas de linfocitosis absoluta en las fases catarral (3) y en la fase paroxística el número de leucocitos puede estar entre 30.000 a 40.000 mm3 asociado a linfocitosis entre 60% a 80% y se configura como caso compatible (12). Caso descartado por laboratorio Caso probable al que se le tomó, se conservó y se procesó en forma adecuada una muestra para el diagnóstico por laboratorio y el resultado fue negativo en cultivo o PCR.
Tabla 1. Recomendaciones de dosis para los diferentes fármacos según la < 1 mes 1 - 5 meses ≥ 6 meses Adultos edad
Antimicrobiano
Azitromicina*
10 mg/kg/día una vez al día por 5 días
10 mg/kg una vez al día por 5 días
10 mg/kg (máx. 500 mg) una vez al día, día 1; luego 5 mg/kg (máx. 250 mg) una vez al día días 2 a 5
500 mg una vez al día, día 1; luego 250 mg una vez al día días 2 a 5
Claritromicina**
No recomendado
15 mg/kg/día en dos dosis por 7 días
15 mg/kg (máx. 1 g/día) en dos dosis por 7 días
1 g/día en dosis por 7 días
Eritromicina
No es el preferido
40-50 mg/kg/día en cuatro dosis por 14 días
40-50 mg/kg/día (máx. 2 gramos día)
2 gramos día en 4 dosis por 14 días
TMP SMX
Contraindicado
>2 meses: TMP 8 mg/kg/día SMX 40 mg/kg/día en 2 dosis por 14 días
TMP 8 mg/kg/día SMX 40 mg/kg/día en 2 dosis por 14 días Max TMP 320 mg/día
TMP 320 mg – SMX 1600 mg/día en dos dosis por 14 días
ESTRAEGIA PARA EL CONTROL DE PERTUSSIS EN EL LACTANTE Protección directa: Inmunización adelantada (antes de los 2 meses de edad) Inmunización pasiva por VACUNACION materna durante el embarazo
VACUNAR A GESTANTES
ADELANTAR Y ACORTAR ESQUEMA DE VACUNACION
A todas las embarazadas a partir de la semana 28° o mas (previo al parto; post-parto inmediato). A toda la población < de un año, a partir de las seis (6) Semanas de edad con: -Polio -Rotavirus -Neumococo Conjugada -Pentavalente
NOTIFICACION • •
•
Notificación inmediata individual Todos los casos probables de tos ferina deben ser notificados de manera inmediata e individual por la UPGD a la unidad notificadora municipal. Notificación semanal Los casos probables y confirmados de tos ferina deben reportarse semanalmente de conformidad a la estructura y contenidos mínimos establecidos en el subsistema de información para la vigilancia de los eventos de interés en salud pública de la unidad notificadora municipal, de ésta a la departamental y de ésta al Instituto Nacional de Salud. Ajustes por períodos epidemiológicos Los ajustes a la información de casos probables de tos ferina y la clasificación final de los casos se deben realizar a más tardar en el período epidemiológico inmediatamente posterior a la notificación del caso y de conformidad a los mecanismos definidos por el sistema.