Vol. 42 No. 4 Octubre 2009 by Sociedad Colombiana de Pediatría Regional Bogota

Sociedad Colombiana de Pediatría

PEDIATRÍA

VOLUMEN 42 :: No.4

Octubre 2009

ISSN 0120-4912 Órgano oficial de la Sociedad Colombiana de Pediatría Volumen 42 No. 4 :: Octubre 2009 SEDE Carrera 19 A N.º 84 - 14 Of. 303; Tels.: 530 0750 - 530 0764 - 691 6351; Fax: 691 6362 EDITOR: Juan Manuel Lozano MD, MSc. Facultad de Medicina, Universidad Javeriana GERENTE: Catalina Vasquez Sagra MD, Pediatra Neumóloga COMITÉ EDITORIAL: Fernando De La Hoz, MD, Ph. D., F. de Medicina, Universidad Nacional de Colombia Ángela Hoyos, MD. Unidad de Recién Nacidos, Clínica del Country Diana Pinto, MD, MSc, DSc. Fedesarrollo Carlos Martín Restrepo, MD, Ph. D., Facultad de Medicina, Universidad del Rosario M.ª Nelcy Rodríguez, MPH. Facultad de Ciencias, Universidad Nacional de Colombia Juan Gabriel Ruiz, MD, MSc. Facultad de Medicina, Universidad Javeriana COMERCIALIZACIÓN: Sociedad Colombiana de Pediatría - Regional Bogotá Carrera 19 A N.º 84 - 14 Oficina 303 530 07 50 Bogotá, D. C. Diagramación: D.G. Andrés Felipe Parra V. Corrección de estilo: Dr. Carlos Arturo Hernandez Impresión: PANAMERICANA FORMAS E IMPRESOS S.A. Bogotá D.C.

La Revista PEDIATRÍA es el órgano oficial de la Sociedad Colombiana de Pediatría y Puericultura y circula trimestralmente bajo la responsabilidad de la Sociedad Col. de Pediatría Regional Bogotá. Su distribución es gratuita para todos los afiliados al día con la Sociedad Colombiana de Pediatría, de todo el país. La suscripción para los no afiliados a la Sociedad o para otros profesionales tiene un costo anual, por los cuatro números, de $80.000. Correo electrónico: pediatria@cable.net.co . La correspondencia y los artículos para publicación deben ser enviados a la sede ubicada en la Carrera 19 A N.º 84 - 14 Of. 303, en la ciudad de Bogotá, D. C. y al e-mail revistapediatria@gmail.com La edición consta de 2.500 ejemplares y cuenta con licencia del Ministerio de Gobierno. Las opiniones contenidas en los artículos publicados, que no vayan firmados por el Editor, los Editores Asociados o el Comité Editorial, corresponden estricta y completamente a sus autores. :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

Sociedad Colombiana de Pediatría Regional Bogotá Junta Directiva 2009 - 2010

PRESIDENTES REGIONALES DE LA SOCIEDAD COLOMBIANA DE PEDIATRÍA

Presidenta: Vicepresidente:

Dra. Olga Lucia Baquero Dr. Santiago Ucros

Atlántico LILA PIEDAD VISVAL SPIRKO

Secretario: Tesorero:

Dr. Jaime Ospina Dr. Edgar Montoya

Fiscal:

Dr. Lisandro Brito

Vocales:

Dr. León Jairo Londoño Dr. Edgar Rojas Soto Dr. Carlos Olmos Dra. María Belén Tovar Dra. Julia Thompson Dr. Victor Méndez

Sociedad Colombiana de Pediatría Junta Directiva 2007-2009

Antioquia MARGARITA MARÍA YEPES ISAZA

Bogotá OLGA LUCIA BAQUERO CASTAÑEDA Bolívar GERARDO CASTELLAR ARBELAEZ Boyacá HÉCTOR RAFAEL HERNANDEZ CORREA Caldas CESAR AUGUSTO ARANGO POSADA Caquetá CARMEN ROSSY RAMIREZ Cauca ELIANA ZEMANATE ZUÑIGA Cesar LILIAM MARIA MACIAS LARA Córdoba ROSEMBERG ALEANS OLIVERO

Presidente: Vicepresidente: Secretario: Fiscal:

Dr. Hernando Antonio Villamizar Dra. Ana Cristina Mariño Drews Dr. Jairo Enrique Ascencio Gutiérrez Dra. Marcela Fama Pereira

Fiscal Suplente:

Dra. Angela María Giraldo

Vocales:

Dra. Margarita María Yepes Isaza Dr. Omar Antonio Perez Álvarez Dr. Ricardo Senior Torres Dr. Álvaro Iván Narváez Gómez Dr. Cesar Augusto Arango Dr. Raúl Salazar Serrano Dr. Jairo Alarcón

Girardot JESÚS ANTONIO CRUZ Guajira MANUEL ROMERO SUÁREZ Huila ÁNGELA BOTERO ROJAS Magdalena CARLOS ROJANO ANGULO Meta AUGUSTO DÍAZ Nariño CONSTANZA CAMARGO SANTACUZ Norte de Santander JAIRO ASCENCIO GUTIÉRREZ

Representante Capítulo:

Dr. Jorge Garcia Harker

Quindío ÁNGELA PUERTA SALAZAR

Past-President:

Dr. Juan Fernando Gómez

Risaralda ÁNGELA MARÍA GIRALDO Sucre ALFONSO JOSÉ GONZALEZ San Andrés MANUEL PÁEZ FERRO Santander JESÚS ALIRIO PEÑA ORDOÑEZ Tolima JULIETA CASTRO Valle del Cauca JAVIER CRIALES HERNÁNDEZ

:: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

: : Contenido

Editorial

Efectividad de la nutrición parenteral temprana y agresiva para disminuir el tiempo de recuperación del peso al nacer y mejorar el peso a las 35 semanas de edad corregida en prematuros de muy bajo peso: comparación de dos esquemas Ángela Hoyos, Santiago Herrán, Lina Cabrales

Efecto inhibitorio del pH ácido y del alcalino en la supervivencia de los probióticos Fernando Medina, Álvaro M. Flórez , Yadira Pinto

Estimación de la proporción de seropositividad contra el sarampión en madres y presencia de anticuerpos antes y después de la vacuna en sus hijos entre 6 y 12 meses de edad Marcela María Mercado, Gloria Rey, María Fernanda Gutiérrez, Juan Gabriel Ruiz, Alba Alicia Trespalacios, Andrea del Pilar Bermúdez

Prácticas relacionadas con la prevención del síndrome infantil de muerte súbita en Bogotá, Colombia Santiago Ucrós Rodríguez, Claudia Granados Rugeles, Olga Cecilia Beltrán Botero

Cartas al editor

Guía para Autores

:: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

: : Editorial Ana Cristina Mariño Drews Ex Presidenta Sociedad Colombiana de Pediatría Regional Bogotá

Resume esta editorial es el trabajo de la Junta Directiva saliente y de varios de los pediatras de la Regional durante los últimos dos años.

se hizo, presencia en los Comités de Inmunizaciones e Infección Respiratoria Aguda, y Plan de preparación a la Pandemia

Fueron dos años de intenso trabajo en equipo de la Regional. Se consolidaron durante este periodo muchas de las labores iniciadas y se trabajó de manera permanente y entusiasta en los proyectos emprendidos

En este momento somos reconocidos por nuestros aportes permanentes a la salud de los niños de la cuidad y se nos consulta en las diferentes decisiones que se toman.

Somos conscientes del liderazgo que debemos tener los Pediatras no sólo en la atención de la salud de los niños, niñas y adolescentes sino en las decisiones que se tomen en muchos aspectos que tienen que ver con la calidad de vida de esta población. Se buscó durante todo el año integrar a los Pediatras de la Regional en torno a las actividades científicas, gremiales y humanísticas Desde el inicio de la gestión como SCP RB hemos mantenido un vínculo muy cercano con las entidades gubernamentales tanto a nivel local (Secretaría Distrital de Salud, Secretaría de Tránsito y Transporte de Bogotá) como a nivel nacional apoyando y representando a la SCP en múltiplas actividades con el Ministerio de la Protección, Superintendencia de Salud, Defensoría del Pueblo, Instituto Nacional de Salud entre otras. Se apoyó a la Secretaría Distrital de Salud en distintas áreas como el fortalecimiento de Red de Urgencias y prevención de accidentes y :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

Hay que destacar también el fortalecimiento de la Red de Buen Trato y el trabajo en prevención del Maltrato Infantil así como el trabajo continuado en Derechos de la infancia y Adolescencia Durante todo el año se apoyó de manera decidida el trabajo de la Nacional en distintas áreas ♦ Participación en la Mesa de trabajo del Viceministro de Salud en el tema de Enfermedades Crónicas no transmisibles. ♦ Participación en las mesas de trabajo de salud publica. ♦ Participación en el plan de salud publica en las políticas de pediatria ♦ Participación en la reunión del concejo nacional asesor en salud visual y prevención de la ceguera. Conscientes de la importancia de la Educación continuada y del proceso de recertifica-

:: Editorial :: 5

ción se trabajó durante todo el periodo y siguiendo las directrices de la SCP en los temas que tienen que ver con la Ley de Talento Humano y recertificación asistiendo a reuniones periódicas y representando a la Sociedad de manera permanente en innumerables reuniones con los representantes de la Asociación de Sociedades Científicas con este grupo también se está trabajando el tema de guías de manejo Considerando como una de las funciones principales de la Sociedad, la actualización en diferentes temas en relación con la profesión, se realizaron durante todo el año varias reuniones de carácter científico. : 20 desayunos de actualización, saliendo de nuestra sede tradicional en el Almirante Colón a varios de los hospitales y/o clínicas que tienen departamentos de pediatría con gran acogida por parte de los pediatras y residentes y con participación muy activa. Se impulsaron las reuniones interinstitucionales de la noche con presentación de casos clínicos de algunas universidades y se programaron conferencias con temas de impacto como: Desarrollo y neurobiología del apego, el Taller de quemaduras en niños en Bogotá y dos Talleres de Vacunas con participación de representantes de la Secretaría Distrital de Salud. La asistencia a estos eventos fue variable por diferentes motivos y no siempre es fácil lograr el patrocinio, sin embargo, esperamos seguir con nuestra programación y la entusiasta participación de todos Ustedes. Les pedimos que motiven a los residentes y médicos que traba-

jan en los Hospitales y aceptamos sugerencias que permitan lograr un mayor acercamiento de los Pediatras de Bogotá a la Sociedad. Como el principal evento Científico de la Regional Bogotá se llevó a cabo en Noviembre de 2008 el VII Plenum de Investigaciones Pediátricas que siguiendo los lineamientos establecidos en años anteriores, tuvo como escenario un claustro Universitario en este caso el Auditorio de la Universidad del Bosque en el cual hubo 300 asistentes con participación en esta ocasión no sólo de los Hospitales Universitarios sino de grupos de trabajo de Clínicas y Hospitales Pediátricos. Se presentaron, trabajos de investigación en diversas áreas, divididas en módulos, cada uno de ellos presidido por especialistas idóneos. También se llevo a cabo una sesión de trabajos en forma de Posters, con acompañamiento de los asistentes. Tanto para la sesión de trabajos Libres como para la de Postres, se contó con la participación de Jurados de altísimo nivel quienes calificaron los trabajos y eligieron los trabajos premiados en cada categoría. Se recibieron en total 49 trabajos, de los cuáles se presentaron 38. El evento tuvo colaboración de la Industria y apoyo con sus comentarios y asistencia de gran número de pediatras de la Ciudad de Bogotá. Agradecemos a muchos de nuestros colegas los elogiosos comentarios sobre este evento Respecto a la parte administrativa, el año pasado fue un año un poco difícil pues aunque consideramos que en la parte científica y en la parte de presencia activa de la Regional :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

6 :: Editorial ::

ante las entidades de salud y gubernamentales hubo grandes logros, la sociedad no es ajena a la crisis financiera que se está enfrentando y este año la industria no apoyó muchas de las actividades, por ello consideramos de gran importancia lograr autonomía financiera, para lo cual es necesario que todos y cada uno de los Pediatras de la ciudad se acerquen a la Regional y sean miembros activos de ella; para esto se diseñó un volante que presenta los beneficios de ser asociados. Entre las actividades gremiales y de bienestar del pediatra, la Regional ingresó como socio a Multimedicas al igual que otras sociedades científicas. Esta es una EPS nueva creada por y con el esfuerzo del gremio médico. Aunque está hasta ahora empezando, han solicitado

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listado de pediatras que en principio quisieran ofertar consulta. Hay que resaltar también el convenio que se hizo con COOMEVA para que nuestras afiliados reciban los beneficios sin pagar cuota de vinculación. Es necesario considerar nuestra Regional como una empresa que requiere del trabajo de todos, debemos fijarnos metas y esforzarnos todos juntos para conseguirlas, hay que rodear y apoyar a la nueva Junta de la Regional que inició sus labores en abril. Debemos seguir con nuestro lema LA SOCIEDAD ES DE TODOS, VALE LA PENA Y HACE LA DIFERENCIA, PERTENECER A ELLA.

:: Efectividad de la nutrición parenteral temprana y agresiva para disminuir el tiempo de recuperación del peso al nacer y mejorar el peso a las 35 semanas de edad corregida en prematuros de muy bajo peso: comparación de dos esquemas Ángela Hoyos*, Santiago Herrán **, Lina Cabrales***

RESUMEN Antecedentes: la alimentación parenteral ideal para el prematuro es la que aporta suficientes nutrientes para crecer como in útero, sin exceder las capacidades metabólicas y de excreción. Objetivo: comparar los patrones de crecimiento de prematuros de dos instituciones que emplean diferentes esquemas de nutrición parenteral. Métodos: se estudiaron retrospectivamente dos grupos pareados por peso, de dos instituciones de Medellín y Bogotá que manejan la alimentación parenteral de forma diferente. La primera lo hace de forma conservadora, con iniciación alrededor de las 72 horas del nacimiento, con proteínas y grasa a 1 g/kg por día cada una e incrementos progresivos. La clínica de Bogotá la maneja en forma temprana, con iniciación a 3 g/kg por día de proteína y lípidos cada una desde el primer día. Se parearon 43 prematuros que pesaban, por lo menos, 1.500 g o menos al nacer hasta recuperar el peso al nacimiento. Resultados: se encontró recuperación del peso al nacimiento a los 6,6 días en promedio, en el grupo con manejo temprano, en comparación con 14,3 días en el grupo con manejo conservador (p<0,000001). El promedio de edad al inicio de la alimentación fue de 17,9 horas en el primer grupo con y de 59,0 horas en el segundo grupo (p<0,00001). El peso promedio a las 35 semanas de edad corregida fue de 1.691,3 g en el primer grupo y de 1.559,5 g en el segundo (p<0,004). El promedio de edad al egreso, la trasferencia o el fallecimiento fue de 30,9 días en el grupo con manejo temprano y de 39,1 días en promedio en el grupo con manejo conservador (p<0,0007). Aunque el egreso, el fallecimiento o el traslado no fueron iguales en ambos grupos, el número de pacientes todavía hospitalizados a las 33 semanas corregidas sí lo era. Conclusiones: este estudio ratifica la utilidad del manejo temprano de la nutrición parenteral, ampliamente estudiado en la literatura en parámetros nutricionales en prematuros de muy bajo peso al nacer.

*Neonatóloga, jefe de Pediatría, Clínica del Country, Bogotá, D.C., Colombia. ** Epidemiólogo, Centro de Investigación, Clínica del Country, Bogotá, D.C., Colombia. *** Residente de Neonatología, Universidad del Rosario, Bogotá, D.C., Colombia Correspondencia: Ángela Hoyos, Clínica del Country, Servicio de Recién Nacidos, Carrera 16 Nº 82-57, Bogotá, D.C., Colombia Teléfono: 530-1270, extensiones 2324 y 2325; fax: 530-1304 urn@clinicadelcountry.com :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

8 :: Efectividad de la nutrición parenteral temprana y agresiva para disminuir el tiempo de recuperación del peso al nacer y mejorar el peso a las 35 semanas de edad corregida en prematuros de muy bajo peso: comparación de dos esquemas ::

SUMMARY Background: The ideal total parenteral nutrition for preterm newborns should provide enough nutrients for the best possible growth, without exceeding the metabolic and excretion capacity. Objective: To compare the growth patterns in preterm babies in two institutions that use different forms of parenteral nutrition. Methods: Two groups of neonates paired by weight, and coming from two institutions in Medellín and Bogotá that use parenteral nutrition in different forms, were compared retrospectively. The former follows a conservative management, starting proteins and lipids at 1 g/kg per day at about 72 hours of age and increases each one progressively. The institution in Bogotá begins parenteral nutrition earlier, at 1 day of age, with proteins and lipids at 3 g/kg per day. 43 pairs of preterm newborns with birth weights below 1,500 g, and who survived at least until recovering their birth weight, were included in this study. Results: The mean time for recovering the birth weight was 6.6 days for the earlier management group, and 14.3 days in the conservative management group (p<0.000001). The mean age at the start of parenteral nutrition was 17.9 hours in the earlier management vs. 59.0 hours for the conservative management group (p<0.00001). Mean weights at 35 weeks of corrected age were 1,691.3 g for earlier management and 1,559.5 g for conservative management groups (p<0.004). The average age at discharge was 30.9 days and 39.1 days for earlier management and conservative management groups, respectively (p<0.0007). The number of patients still hospitalized at 33 weeks of corrected age was the same in both groups. Conclusions: This study suggests the usefulness of early parenteral nutrition in the management of premature babies.

INTRODUCCIÓN La nutrición o alimentación parenteral ideal del recién nacido prematuro es la que aporta suficientes nutrientes para un crecimiento óptimo, sin exceder sus capacidades metabólicas y de excreción. Un objetivo más concreto es lograr un crecimiento igual al que el neonato habría tenido si el embarazo no se hubiera interrumpido prematuramente.1 El temor a la toxicidad y al desequilibrio metabólico ha hecho que los clínicos usen la nutrición parenteral con excesiva cautela, sobre todo en los recién nacidos de peso extremadamente bajo. Sin embargo, los resultados de la nutrición de los prematuros extremos de los años noventa dejaron mucho que desear. :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

Cuando se evalúa el alta alrededor de las 36 semanas de edad corregida, estos prematuros tenían déficit de crecimiento significativo y el 99% tenía pesos por debajo del percentil 10, comparado con el crecimiento intrauterino.2 Además, las estadísticas a largo plazo indican que una parte sustancial del déficit en el desarrollo neurológico de los recién nacidos de muy bajo peso al nacimiento (menor de 1.500 g) podría atribuirse a un inadecuado soporte nutricional en el periodo neonatal.3 En años más recientes, la introducción más temprana y el incremento más agresivo de la nutrición parenteral demostraron ser seguros y efectivos, incluso en la mayoría de recién nacidos más prematuros y más inmaduros.4-8

:: Efectividad de la nutrición parenteral temprana y agresiva para disminuir el tiempo de recuperación del peso al nacer y 9 mejorar el peso a las 35 semanas de edad corregida en prematuros de muy bajo peso: comparación de dos esquemas ::

Para evitar esta desnutrición, se ha propuesto iniciar la nutrición parenteral con aminoácidos, glucosa y lípidos lo más pronto posible después del nacimiento, en las primeras 12 a 24 horas.9 Además, se ha planteado que el uso óptimo de la nutrición parenteral rutinaria como soporte de los recién nacidos de muy bajo peso, podría influir en los resultados a corto plazo, recuperando más rápido el peso del nacimiento, logrando un peso que, por lo menos, corresponda a la velocidad del crecimiento intrauterino y acortando la estancia hospitalaria; esto tiene potencial para lograr mejores resultados a largo plazo, como menor déficit de crecimiento,10 mejor desarrollo neurológico y menor morbilidad global.10-12 El objetivo de este trabajo fue comparar dos esquemas de alimentación parenteral en recién nacidos prematuros, para evaluar si había diferencias entre ellos en el tiempo para recuperar el peso al nacimiento y en el peso promedio a las 35 semanas de edad corregida. MÉTODOS De forma retrospectiva se recolectaron los datos de la totalidad de prematuros de 1.500 g o menos de peso al nacer que sobrevivieron, por lo menos, hasta recuperar el peso al nacimiento en la Clínica del Country entre enero del 2006 y diciembre del 2007. Esta institución maneja la nutrición parenteral de los prematuros en forma agresiva, iniciándola alrededor de las primeras 24 horas de vida, con proteínas y lípidos a 3 g/kg diarios, glucosa a 6 mg/kg por minuto, y con electrolitos y minerales estándar. Este grupo de denominó como

de manejo temprano. Para el grupo control se escogió la Clínica El Rosario, una institución en Medellín que maneja la nutrición parenteral de forma tradicional, con iniciación alrededor de las 72 horas de vida, con proteínas y lípidos a 1 g/kg diarios al inicio e incrementos diarios de 0,5 g/kg diarios, hasta un máximo de 3 a 3,5 g/kg por día para ambas substancias. Los electrolitos y los minerales se manejan en forma semejante en ambas instituciones. Este grupo de denominó de manejo conservador. Los neonatos incluidos en el estudio se parearon por peso (±100 g). En cada caso se registraron los datos antropométricos al nacimiento, las horas posnatales para el inicio de la alimentación parenteral, el número de días necesarios para alcanzar nuevamente el peso al nacimiento, el número de pacientes todavía hospitalizados a las 33 semanas de edad corregida (edad de gestación más edad posnatal), el total de días de hospitalización y el peso a las 35 semanas corregidas. Se utilizó la prueba t de Student para series pareadas para comparar variables continuas, y la de ji al cuadrado para las variables nominales. RESULTADOS Se incluyeron 43 prematuros de 1.500 g o menos de peso al nacimiento en el grupo de manejo temprano de la Clínica del Country, que se aparearon por peso con otros 43 prematuros del grupo de manejo conservador de la Clínica del Rosario en Medellín. En la tabla 1 se resumen las características antropométricas de ambos grupos. Como puede apreciarse, luego del apareamiento por peso, quedó una :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

10:: Efectividad de la nutrición parenteral temprana y agresiva para disminuir el tiempo de recuperación del peso al nacer y mejorar el peso a las 35 semanas de edad corregida en prematuros de muy bajo peso: comparación de dos esquemas ::

Tabla 1. Características de los grupos del estudio Parámetro Sexo femenino Peso al nacimiento (g) Edad de gestación al nacimiento (semanas) Talla (cm)

Promedio ± DE Manejo Manejo

temprano

conservador

51% 1.208 ± 215

51% 1.215 ± 242

NS NS

30,8 ± 2,2

29,7 ± 2,6

<0,0006

37,2 ± 6,7

37,7 ± 2,8

Todavía hospitalizados a las 33 semanas de gestación corregidas

DE: desviación estándar; NS: no significativo.

pequeña diferencia que fue estadísticamente significativa, en la edad de gestación de los dos grupos del estudio. En la tabla 2 se presentan los resultados de crecimiento. El promedio de edad al inicio de la alimentación fue de 17,9 horas en el grupo con manejo temprano, comparado con 59,0 horas en el grupo con manejo conservador (p<0,00001). Los parámetros de crecimiento evaluados mostraron diferencias estadísticamente significativas a favor del primer grupo. La recuperación del peso al nacimiento se alcanzó a los 6,6 días en el grupo con manejo temprano, cifra inferior a los 14,3 días en el segundo grupo (p<0,000001). De manera similar, el promedio del peso a las 35 semanas de edad corregida fue mayor en el grupo de manejo temprano (1.691,3 g) que en el otro grupo (1.559,5 g) (p<0,004). El promedio de edad al egreso, la trasferencia o el fallecimiento fue de 30,9 días en el grupo con manejo temprano, en comparación con 39,1 días promedio en el otro grupo (p<0,0007). No se encontraron diferencias en el número de pacientes todavía hospitalizados a las 33 semanas corregidas. Como los prematuros con manejo con-

:: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

servador tuvieron una edad de gestación promedio significativamente menor que el grupo de manejo temprano, se adelantó un segundo análisis apareándolos por edad de gestación. Esto, como se esperaba, llevó a la desaparición de la diferencia en la edad de gestación, pero se mantuvieron las diferencias estadísticamente significativas en los datos de crecimiento (tabla 2). Treinta y siete pacientes con manejo temprano y 39 con manejo conservador todavía permanecían hospitalizados a las 33 semanas de edad corregida. Sólo 28 prematuros con manejo temprano y 18 con manejo conservador completaron la edad de gestación de 35 semanas durante su hospitalización. DISCUSIÓN El lograr un crecimiento posnatal semejante al intrauterino ha sido una meta deseada desde hace mucho tiempo pero, como se mencionó anteriormente, el miedo al riesgo de toxicidad había limitado el uso agresivo de la Tabla 2. Resultados del seguimiento Parámetro Días para recuperar el peso al nacimiento Edad en horas al inicio de nutrición parenteral Peso a las 35 semanas de edad posterior a la concepción* (g) Peso al egreso, trasferencia o fallecimiento (g)

Promedio ± DE Manejo Manejo

temprano

conservador

6,6

14,3

0,000001

17,9

59,0

<0,00001

1691,3

1559,5

<0,03

1827,9

1872,2

35,2

30,9

39,1

0,0007

Edad de gestación al egreso, trasferencia o fallecimiento (semanas) Edad al egreso, trasferencia o fallecimiento (días)

*: edad corregida; NS: no significativo

:: Efectividad de la nutrición parenteral temprana y agresiva para disminuir el tiempo de recuperación del peso al nacer y 11 mejorar el peso a las 35 semanas de edad corregida en prematuros de muy bajo peso: comparación de dos esquemas ::

alimentación parenteral. Afortunadamente, el amplio estudio de este tema junto con la producción comercial de productos más compatibles con las necesidades de los prematuros, han solucionado, por lo menos parcialmente, estas limitaciones. Además, se ha producido en los últimos años, como se mencionó en la introducción, una cantidad importante de estudios que demuestran de forma clara la seguridad de esta administración temprana y agresiva. Este estudio corrobora la utilidad de esta forma de tratamiento y demuestra que disminuye el tiempo que toma la recuperación del peso al nacimiento, parece acortar la estancia hospitalaria y aumenta el peso a las

35 semanas de edad corregida en este grupo de pacientes. El peso en el grupo de manejo temprano a las 35 semanas de edad corregida es todavía bajo y se requiere mejorarlo más. Está todavía por verse si este manejo produce un mejor desarrollo de peso y de estatura o de desarrollo neurológico a largo plazo. Aunque se obtuvo el dato de estancia hospitalaria al alta, la transferencia o el fallecimiento, este dato debe tomarse con cautela porque varios de los pacientes se remitieron a otras instituciones antes de estar listos para enviarlos a sus casas, algunos pocos pacientes fallecieron durante su hospitalización y no se tuvieron en cuenta las enfermedades que prolongaban la estancia hospitalaria.

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BIBLIOGRAFĂ?A

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:: Efecto inhibitorio del pH ácido y del alcalino en la supervivencia de los probióticos Fernando Medina1,2, Álvaro M. Flórez 1, Yadira Pinto1

RESUMEN Objetivo: determinar la viabilidad de los microorganismos que contienen cuatro bioterapeúticos: enterogermina, Saccharomyces boulardii, LBF (Lactobacillus acidophilus Rosell-52, Bifidobacterium bifidum Rosell-7, Bifidobacterium infantis) y VSL # 3 (Streptococcus salivarius subs. Thermophilus, Bifidobacteria (breve, infantis, longum), Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus casei, Lactobacillus delbrueckii subes. bulgaricus, Streptoccus faecium y fermentos lácticos liofilizados), a pruebas de tolerancia a pH ácido y alcalino. Métodos: se preparó jugo gástrico artificial con pepsina al 0,32% a pH de 2,18, utilizando cinco tiempos de incubación (0, 30, 60, 90 y 120 minutos) y un pH alcalino con sales biliares en concentraciones de 0,25%, 0,5%, 0,75% y 1%. La viabilidad se determinó por el número de unidades formadoras de colonia por mililitro (UFC/ml) sobre platos de agar para cada probiótico. Resultados: en medio ácido, los cuatro probióticos no presentaron variaciones significativas en el recuento de colonias (p≥0,089). Sin embargo, a pH alcalino se encontró que LBF y S. boulardii disminuyeron sus conteos a partir de 0,50% hasta el 1% de bilis (p≤0,048). Para la enterogermina hubo un aumento en sus conteos y para VSL#3, aunque las variaciones indicaron una disminución en sus conteos, no fueron significativos (p≥0,056). Conclusiones: los probióticos empleados en este estudio sugieren que son capaces de tolerar un pH ácido; aunque la disminución en los conteos observados en S. boulardii, LBF y VSL#3 sugieren un efecto más bacteriostático que bactericida de la bilis, los microorganismos son capaces de soportar condiciones de pH alcalino manteniendo conteos altos. Para la enterogermina, indican que la cepa es capaz de mantener de manera estable la tolerancia a condiciones de pH ácido y alcalino. Aunque estas diferencias observadas en pruebas in vitro dependen de las cepas que constituyen cada bioterapéutico, se puede concluir que los empleados en este estudio pueden tolerar el pH gástrico y biliar. Palabras clave: probióticos, tolerancia pH ácido, tolerancia pH alcalino, viabilidad.

1 Laboratorio de Biología Molecular y Biotecnología, Facultad de Ciencias, Universidad de Santander, UDES, Bucaramanga, Colombia. 2 Profesor adjunto de Gastroenterología Pediátrica, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. Correspondencia Laboratorio de Biología Molecular y Biotecnología, Campus Universitario, Lagos del Cacique, Bloque 3-201, Universidad de Santander, UDES, Bucaramanga, Colombia Teléfono: (577) 651-6500, extensión 253 amflorez@udes.edu.co fernandomedina@hotmail.com :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

14 :: Efecto inhibitorio del pH ácido y del alcalino en la supervivencia de los probióticos ::

ABSTRACT Objective: To determine the viability of microorganisms that contains four probiotics: enterogermin, Saccharomyces boulardii, LBF and VSL#3, to evidence of tolerance to acid and alkaline pH. Methods: Gastric juice prepared with artificial pepsin to 0.32% to pH 2.18 using 5 incubation times (0, 30, 60, 90 and 120 minutes) and an alkaline pH with bile salts at concentrations of 0.25, 0.5, 0.75 and 1%. The viability was determined by the number of colony-stimulating factor units per milliliter (CSF/ml) on agar plates for each probiotic. Results: In the acid media, the four probiotics did not show significant variations in the colony counts (p≥0,089). However, in alkaline pH it was found that S. boulardii and LBF decreased their counts in 0.50% to 1% of bile salt (p≤0,048). Enterogermin shows an increase in their counts and VSL#3, although the changes indicate a decrease in their counts, they were not significant (p≥0,056). Conclusions: The probiotics used in this study suggest that they are able to tolerate a low pH. The decrease in the counts observed in S. boulardii, LBF and VSL#3, suggest a more bacteriostatic that bactericidal effect of bile. The microorganisms are capable of withstanding conditions at alkaline pH maintaining high counts. Enterogermin indicates a stable tolerance to conditions of acid and alkaline pH. Although these differences observed in vitro tests depends on the strains within each probiotic, we conclude that probiotics used in this study can tolerate gastric pH and bile. Keywords: probiotics, pH tolerance, diarrhea, biotherapeutics

INTRODUCCIÓN En la última década se han documentado ampliamente los efectos clínicos y el uso racional de los bioterapeúticos y probióticos sobre la flora bacteriana intestinal para el tratamiento de la diarrea aguda 1,2 intrahospitalaria y la relacionada con los antibióticos 3-5. Aunque en la mayoría de los estudios se demuestra la efectividad de los probióticos y agentes bioterapéuticos en los procesos inflamatorios intestinales, como colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, síndrome de intestino irritable 6,7 y en el tratamiento de Helicobacter pylori 8,9, todavía existen precauciones para su uso 10. Estos mismos también se han utilizado en la reducción de las manifestaciones alérgicas para estimular el sistema inmune 11,12, para reducir la gravedad :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

de las enfermedades en prematuros, como la encefalopatía hepática, para disminuir la sintomatología de la artritis reumatoide y para la prevención en el desarrollo del cáncer, la reducción de la vaginosis bacteriana y el mejoramiento de la calidad de vida en pacientes con VIH/sida 13-15. Aproximadamente, 70% de todo el sistema inmune se localiza en el sistema digestivo. La saliva, las secreciones gástricas y la flora bacteriana son importantes para su óptimo funcionamiento. En total, se producen diariamente cerca de 2,5 litros de saliva, 2,5 litros de secreción gástrica, 0,5 litros de bilis y entre 1 y 5 litros de secreción del intestino delgado y colon. Estas secreciones tienen factores necesarios para el sistema inmune y el control de las infecciones,

:: Efecto inhibitorio del pH ácido y del alcalino en la supervivencia de los probióticos :: 15

como inmunoglobulinas, lactoferrinas, lisozimas y fibronectinas 16. Estas moléculas, junto con otros mecanismos inmunológicos, preservan la tolerancia inmunológica necesaria para que los microorganismos presentes en el tubo digestivo no comprometan la salud del individuo 17. Los microorganismos que allí habitan son los más abundantes y llegan a pesar hasta 2 kg; la mayor concentración se encuentra en el intestino delgado, especialmente el íleon, y el colon 18,19. Algunos microorganismos pertenecientes a los géneros Lactobacillus, Bifidobacterium, Bacillus y Streptococcus, entre otros, hacen parte del tubo digestivo y se han venido empleando como constituyentes de medicamentos probióticos, como la enterogermina, VSL #3 (Streptococcus salivarius subs. Thermophilus, Bifidobacteria (breve, infantis, longum), Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus casei, Lactobacillus delbrueckii subes. bulgaricus, Streptoccus faecium y fermentos lácticos liofilizados) y LBF (Lactobacillus acidophilus Rosell-52, Bifidobacterium bifidum Rosell-7, Bifidobacterium infantis) 20,21. A diferencia de éstos, se han descubierto otros que exhiben propiedades similares a los probióticos, pero que provienen de plantas como la levadura Saccharomyces boulardii 22. Tanto los bioterapeúticos como Saccharomyces boulardii como los probióticos deben llegar al intestino, en donde inducen la producción de IgA secretora, ayudan a inhibir la producción de IgE, modulan la respuesta de la citocinas estimulando los macrófagos y producen nutrientes y antioxidantes 23,24. Para desempeñar esta función, los probióticos deben colo-

nizar el intestino delgado y el colon, habiendo sobrevivido previamente a las condiciones de pH ácido que se encuentra en el estómago y al pH alcalino producido por las sales biliares en el duodeno. Por su pH, el jugo gástrico y las sales biliares se consideran bactericidas. Por lo tanto, lograr obtener cepas capaces de soportar pH iguales a los del tubo digestivo, es una característica indispensable para todos los bioterapéuticos y probióticos. 25 Aunque hay una gran diferencia entre géneros y especies de las cepas que conforman los bioterapeúticos y los probióticos, éstos exhiben propiedades intrínsecas de tolerancia al pH.26 Sin embargo, en algunos probióticos se ha encontrado una gran sensibilidad a un pH menor de 3,0, con una mortalidad aproximada entre 10² y 104 UFC/g.27,28 Actualmente, existen diversas presentaciones comerciales de las cuales se desconoce el comportamiento de sus constituyentes microbianos al exponerse a un ambiente ácido o alcalino. El objetivo de este estudio consistió en determinar la viabilidad de diferentes microorganismos como constituyentes de bioterapeúticos y probióticos, cuando son sometidos a pH ácido y a sales biliares con pH alcalino. MATERIALES Y MÉTODOS Probióticos y sus componentes Se utilizaron los cuatro medicamentos más usados en la industria farmacéutica colombiana (tabla 1). Estos medicamentos se adquirieron en diferentes depósitos farmacéuticos de la ciudad, se registró el número del lote de producción y se constató que su fecha de caducidad estuviera vigente. :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

16 :: Efecto inhibitorio del pH ácido y del alcalino en la supervivencia de los probióticos ::

Probiótico VSL3#

Composición Streptococcus salivarius

subs . Thermophilus, Bifidobacteria

(breve, infantis, longum), Lactobacillus acidophilus

Lactobacillus plantarum , Lactobacillus casei , Lactobacillus delbrueckii subes . bulgaricus , Streptoccus faecium y SB Enterogermina LBF

fermentos lácticos liofilizados Saccharomyces bourlardii Bacillus clausii Lactobacillus acidophilus Rosell-52, Bifidobacterium bifidum Rosell-7, Bifidobacterium infantis

Tabla 1. Composición microbiológica de los probióticos

Recuento de colonias Para realizar el recuento de colonias, se tomaron 0,04 g de VSL#3 y 0,03 g de LBF en condiciones de esterilidad y se resuspendieron en 1 ml de caldo MRS® (Scharlau) que contiene en 1 litro: 10 g de peptona de caseína, 8 g de extracto de carne, 4 g de extracto de levadura, 20 g de D(+)-glucosa, 2 g de fosfato dipotasio de hidrógeno, 1 ml de Tween® 80, 2 g de citrato hidrógeno diamonio, 5 g de acetato de amonio, 0,2 g de sulfato de magnesio, 0,04 g de sulfato de manganeso y 14 g de agar. En el caso de S. boulardii, se pesaron 0,03 g y se resuspendieron en 1 ml de caldo YEPD, que contiene en 1 litro, 20 g de peptona, 20 g de dextrosa y 10 g de extracto de levadura. En el de la enterogermina, se tomaron 40 μl directamente de la ampolla. Los productos se resuspendieron y se hicieron diluciones en base diez y se hicieron las diluciones, así: 10-5, 10-6 y 10-7 en medio Sabouroud Agar® (Scharlau), para S. boulardii; 10-4, 10-5, 10-6 y 10-7 en medio Rogosa Agar® (Scharlau), para VSL#3; 10-4, 10-5, 10-6 y 10-7 en medio Rogosa Agar, para LBF; y, 10-4, 10-5 y 10-6 en medio Luria Bertani® (LB) (Scharlau), para la enterogermina; el medio Luria Bertani® (LB) (Scharlau) contiene :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

en 1 litro: 10 g de peptona, 5 g de extracto de levadura, 10 g de cloruro de sodio y 20 g de agar. Todos los productos se sembraron por duplicado. Se incubaron a 37°C por 48 horas, en aerofilia para S. boulardii, y enterogermina, y en microaerofilia (5% de CO2) para VLS#3 y LBF. Los recuentos se informaron en UFC/ ml y se realizaron en un cuentacolonias digital marca E&Q. Curvas de crecimiento Para realizar la curva de crecimiento, se pesaron 0,04 g de VSL#3 y 0,03 g de LBF, se diluyeron en 1 ml de caldo de cultivo MRS® y se sembraron 100 μl de cada uno en 5 ml de caldo MRS®. Para S. boulardii, se pesaron 0,03 g, se resuspendieron en 1 ml de caldo YEPD y se sembraron 100 μl en 5 ml de caldo YEPD. Para la enterogermina, se tomó 1 ml de la ampolla y se sembró en 4 ml de caldo LB. Todos los medios se incubaron a 37°C por 24 horas, en aerofilia para S. boulardii y enterogermina y, en microaerofilia (5% de CO2) para VLS#3 y LBF. Luego, 100 μl de estos cultivos en crecimiento se inocularon nuevamente en 5 ml de caldo MRS®, YEPD y LB, respectivamente, y se midió la absorbancia a los tiempos de 0 min y 1, 2, 3, 4, 4½, 5, 5½, 6, 6½, 7, 7½ horas, para determinar el comienzo de la fase Log de crecimiento microbiano. Determinación de las unidades formadoras de colonias en fase logarítmica En cada uno de los productos, se determinó el número de UFC en fase logarítmica de acuerdo con el anterior procedimiento. Después

:: Efecto inhibitorio del pH ácido y del alcalino en la supervivencia de los probióticos :: 17

de 24 horas de incubación, se tomaron 100 μl y se reinocularon en 5 ml de caldo MRS para VSL#3 y LBF,en 5 ml de caldo YEPD para S. boulardii y en 5 ml de caldo LB para enterogermina. Posteriormente, se incubaron por 7 horas a 37°C en aerofilia para enterogermina y S. boulardii, y en microaerofilia para VSL#3 y LBF. Luego se realizaron diluciones 1:10 y se prepararon las diluciones 10-6, 10-7 y10-8 en medio Rogosa agar para VLS#3 y LBF, en LB agar para enterogermina y en Sabouroud agar para S. boulardii. Todos los recuentos se hicieron por duplicado. Se incubaron a 37°C por 48 horas en aerofilia para S. boulardii y enterogermina y en microaerofilia (5% de CO2) para VLS#3 y LBF. Se realizó el respectivo recuento en un cuentacolonias digital (E&Q®). Prueba de tolerancia a pH ácido Se preparó una solución de pepsina (Merck®) al 0,32% (p/v) con un pH final de 2,18, igual al pH gástrico. Para cada uno de los probióticos, se cultivó de igual forma que en la determinación de las UFC en fase logarítmico. Luego, los cultivos de cada uno de ellos crecidos a las 7 horas, se centrifugaron a 7.000 rpm por 10 minutos; el botón de las células se lavó con solución tampón de fosfato 1X (PBS) a pH 7,4. Después se centrifugaron nuevamente por 10 minutos a 7.000 rpm y se suspendieron nuevamente en 5 ml de una solución de pepsina al 0,32%, y se dejaron en contacto las células con esta solución por 0, 30, 60, 90 y 120 minutos. A cada uno de los tiempos tratados se le

realizaron diluciones 1:10 y se sembraron en placas de agar, así: 10-6, 10-7 y 10-8 para LBF en agar Rogosa, para S. boulardii en agar Sabouroud, (Scharlau®) y para VSL#3 en agar Rogosa; y 10-5, 10-6 y 10-7 para enterogermina en agar LB. Todos los tratamientos se realizaron por duplicado. Se incubaron a 37°C por 48 horas en aerofilia para S. boulardii y enterogermina, y en microaerofilia para VLS#3 y LBF. El respectivo recuento se realizó en un cuentacolonias digital (E&Q®). Prueba de tolerancia a pH alcalino Se prepararon 5 ml con concentraciones de 0,25%, 0,5%, 0,75% y 1% de sales biliares (Oxoid®), de cada uno de los medios MRS, LB y YEPD. Estos caldos se inocularon con 100 μl de cultivos crecidos por 7 horas y se llevaron a incubar por 24 horas para LBF, S. boulardii y enterogermina, y por 15 horas a 37°C para VSL#3, en aerofilia y microaerofilia según el correspondiente probiótico. Después de este tiempo de incubación, se hicieron diluciones 1:10, y se sembraron 10-6, 10-7 y 10-8 para LBF (agar Rogosa), S. boulardii (agar Sabouroud) y VSL#3 (agar rogosa), y 10-5, 10-6 y 10-7 para enterogermina (agar LB). Todos los tratamientos se realizaron por duplicado. Se incubaron a 37°C por 48 horas, en aerofilia para S. boulardii y enterogermina, y en microaerofilia para VLS#3 y LBF. El respectivo recuento se realizó en un cuentacolonias digital (E&Q®). Análisis estadístico Se determinaron los promedios de los re:: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

18 :: Efecto inhibitorio del pH ácido y del alcalino en la supervivencia de los probióticos ::

cuentos en UFC/ml, así como, las desviaciones estándar para cada uno de ellos. Igualmente, se determinó la significancia de los valores de p mediante la prueba t de Student, comparando los valores de los recuentos controles con los cultivos a pH ácido y alcalino. Los valores de p iguales o inferiores a 0,05 se consideraron significativos. RESULTADOS Los estudios de susceptibilidad a pH ácido y pH alcalino de los probióticos analizados en este estudio, se llevaron a cabo mediante reFigura 1. Curvas de crecimiento de probióticos

tiempo cero (control) para los cuatro probióticos (tabla 2). En condiciones de pH alcalino a diferentes concentraciones de bilis, se encontraron variaciones en los recuentos (figura 3); se observaron diferencias significativas en una disminución de los recuentos para S. boulardii y LBF a concentraciones superiores a 0,5% de bilis a 24 horas de incubación (tabla 3) (p≤0,048). Para VSL#3 las variaciones no fueron significativas (p≥0,056) (tabla 3), aunque se observó una disminución en los recuentos que ocurrió a partir de concentraciones de bilis de 0,25% a 15 horas de incubación (figura 4). Para la enterogermina no se demostraron variaciones significativas a condiciones de pH ácido o alcalino. DISCUSIÓN Un número importante de microorganismos presentes en el tubo digestivo han desarrollado mecanismos que les permite tolerar condiciones

Figura 1. Curvas de crecimiento determinadas por espectrofotometría en absorbancia a DO=600 nm para cada uno de los probióticos estudiados

cuento de colonias viables en placas de agar por volumen, teniendo en cuenta la fase logarítmica o fase logarítmica de crecimiento microbiano y que, para efectos de los ensayos de susceptibilidad, se estandarizó a las 7 horas para todos los probióticos (figura 1). Para los ensayos de tolerancia a condiciones de pH ácido, hubo variaciones en los recuentos a diferentes tiempos de contacto (figura 2); no obstante, estas variaciones no fueron significativas (p≥0,089) cuando se compararon con el :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

Figura 2. Prueba de tolerancia a pH ácido determinada en UFC/ml en pepsina 0,32% a pH 2,18 en tiempos de contacto de 0, 30, 60, 90 y 120 minutos.

extremas de pH; además, han desarrollado mecanismos bioquímicos que complementan el equilibrio de la flora intestinal y mejoran la

:: Efecto inhibitorio del pH ácido y del alcalino en la supervivencia de los probióticos :: 19

Tabla 2. Valores de p de tolerancia a pH

Tiempo

Enterogermina

LBF

VSL#3

(minutos) 30

0,202

0,179

0,089

0,356

0,235

0,216

0,129

0,436

0,255

0,302

0,086

0,215

120

0,292

0,207

0,165

0,217

Valores de p de tolerancia a pH ácido obtenidos mediante la comparación de UFC/ml para cada punto de crecimiento a diferentes tiempos de contacto en pepsina 0,32% a pH 2,18

motilidad en el vaciamiento gástrico e influyen en los complejos motores intestinales.5,24 El uso de probióticos ha ido en aumento por las propiedades que se relacionan con su efecto benéfico sobre el sistema inmunológico11 y por las relaciones simbióticas con la flora microbiana que se producen en el tubo digestivo, para el tratamiento de la diarrea y de las enfermedades intestinales.4,29 Para cumplir con los efectos terapéuticos deseados, estos probióticos, además de poseer características microbiológicas y de seguridad, deben ser resistentes al pH ácido y a la bilis, dado que es necesario que alcancen el intestino delgado y logren colonizar el huésped. Generalmente, los microorganismos constituyentes de los probióticos son de los géneros Lactobacillus, Bifidobacterium, Streptococcus, Bacillus y levaduras como Saccharomyces, entre otros, que son intrínsicamente resistentes al pH ácido.5 En este estudio, se analizó la tolerancia al pH ácido (pepsina) y al alcalino (bilis) de los constituyentes biológicos de cuatro probióticos, de los cuales LBF y VSL#3 están constituidos por múltiples cepas, y enterogermina y S. boulardii están compuestos por una sola cepa. Por lo tanto, y dado que los aislamientos de cada

una de las cepas para probióticos con múltiples cepas son más difíciles, los resultados en las curvas y en los recuentos se determinaron como un grupo microbiano. Según lo anterior, las variaciones encontradas en los recuentos a pH ácido hasta tiempos de contacto de 120 minutos para los cuatro probióticos no fueron significativas (p≥0,086), lo cual sugiere que los cuatro poseen tolerancia a pH ácido hasta por 2 horas de contacto. Los microorganismos constituyentes de cada uno de los probióticos pertenecen a especies de los géneros Lactobacillus, Bifidobacterium, Streptococcus, Bacillus y Sacharomyces, y aunque existen diferencias entre géneros y especies, la gran mayoría poseen reconocida tolerancia al pH ácido. Los Lactobacillus, además de poseer una acción inhibitoria contra bacterias patógenas30,31 y de producir algunos componentes inhibitorios como peróxido de hidrógeno, bacteriocinas y reuterinas32,33, tienen una gran tolerancia al pH ácido y a la bilis, así como la habilidad de adherirse a la superficie intestinal.29 La tolerancia al pH ácido de los lactobacilos y de otros géneros de bacterias Gram positivas, como Bifidobacterium, Streptococcus y Bacillus, es causada por la acción de la ATPasa F0-F1; esta enzima protege a :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

20 :: Efecto inhibitorio del pH ácido y del alcalino en la supervivencia de los probióticos ::

Tabla 3. Valores de p de tolerancia a pH alcalino

Concentración

Enterogermina

LBF

VSL#3

de bilis 0,25%

0,025

0,107

0,058

0,50%

0,044

0,048*

0,056

0,75%

0,026

0,034*

0,0 34*

0,057

0,101

0,031*

0,056

Tabla 3. Valores de p de tolerancia a pH alcalino obtenidos mediante la comparación de UFC/ml para cada punto de crecimiento de cada probiótico a diferentes concentraciones de bilis a tiempos de incubación de 15 horas para VSL#3 y de 24 horas para enterogermina, LBF y Saccharomyces boulardii. *: significativo

las bacterias contra la acidez, mediante el mantenimiento de un gradiente constante entre el pH extracelular y el citoplasmático.25 Debido a estas características, los constituyentes de estos probióticos pueden tolerar pH ácidos iguales a los producidos en el tubo digestivo.34 No obstante, se ha demostrado que una gran mayoría de las cepas de lactobacilos no sobreviven a un pH de 2,5 por 4 horas.35 Estudios similares en bacterias acidolácticas. como L. acidophilus y Bifidobacterium Bb-12, con pruebas de tolerancia entre pH de 1 y de 4, muestran mayores diferencias entre un pH de 2 y uno de 3.36 Sin embargo, se ha sugerido que los alimentos ejercen un efecto protector sobre los microorganismos en cuanto a su tolerancia o resistencia al pH ácido o alcalino, lo cual puede mejorar las características de un probiótico para ejercer su potencial ideal. No obstante, este efecto protector varía en función del número de células viables en una población microbiana.37 De hecho, se ha demostrado que la adición de glucosa mejora la resistencia de bacterias acidófilas, como L. rhamnosus, en HCl a un pH de 2,0.38 :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

Para S. boulardii, cuyo constituyente es una levadura que ha sido efectiva para la prevención de la diarrea aguda, especialmente la producida por Clostridium difficile, Escherichia coli o Candida albicans, posee mecanismos de actividad probiótica demostrada mediante estudios clínicos; además de secretar proteasas, estimular la producción de IgA, eliminar toxinas y modificar la mucosa intestinal, posee una resistencia intrínseca a pH ácido.22,26,39-41 De hecho, se ha demostrado que en las cepas de S. boulardii, a medida que disminuye el pH a 2,0, la viabilidad de las células permanece igual, contrario a lo observado con otro tipo de levaduras similares, como S. cerevisiae Σ1278b y BY3, las cuales reducen su capacidad de tolerancia hasta un poco más de 50%.26 Sin embargo, en este mismo estudio ninguna de las cepas analizadas, incluso S. boulardii, sobrevivió a un pH de 1,0.26 En cuanto al pH alcalino, las concentraciones de bilis produjeron una reducción significativa (p≤0,05) en los recuentos para S. boulardii y LBF. Para la enterogermina, las variaciones estuvieron más asociadas a un incremento que

:: Efecto inhibitorio del pH ácido y del alcalino en la supervivencia de los probióticos :: 21

Figura 3. Prueba de tolerancia a pH alcalino

Figura 3. Prueba de tolerancia a pH alcalino determinada en UFC/ ml a concentraciones de 0,25%, 0,50%, 0,75% y 1% de bilis en medio de cultivo enriquecido por 24 horas de incubación para los probióticos enterogermina, LBF y Saccharomyces boulardii.

a una disminución en el recuento de colonias, a concentraciones de 0,75% y 1% (p≤0,02). Para VSL#3, las variaciones sugieren una disminución en sus recuentos a concentraciones superiores a 0,25%, pero no demostraron diferencias significativas (p≥0,05). La disminución en los recuentos para S. boulardii, LBF y VSL#3, sugiere un efecto bacteriostático mas no bactericida de la bilis. Los estudios realizados han demostrado que el efecto bactericida de las sales biliares en varias especies ácido-lácticas27, incluso en estudios in vivo, puede llegar a reducir la viabilidad de dichas bacterias hasta 70% y 90% en el duodeno.37 No obstante, existen cepas que son resistentes a las sales biliares, en las que sólo se observa un retardo en el crecimiento, es decir, que las cepas que evidencian crecimiento en 1 hora, se pueden demorar 4 horas en bilis.35 En este mismo estudio también se demuestra un efecto bacteriostático de la bilis, así como

la capacidad de tolerancia de las cepas al pH alcalino. De hecho, los autores informan que una de las cepas analizadas exhibió tolerancia a la bilis a concentraciones de 3%, por 4 horas.35 En nuestro estudio, los microorganismos constituyentes de enterogermina, LBF y S. boulardii, tuvieron tiempos de tolerancia en medios de cultivo con concentraciones de bilis hasta de 1% en 24 horas de incubación y, los de VSL#3, de 15 horas, lo cual sugiere una gran capacidad de adaptación sin producir la muerte celular. Es importante resaltar el papel de la levadura S. boulardii que, a pesar de ser eucariota y filogenéticamente diferente a las bacterias e incluso entre especies del mismo género26, es capaz de tolerar el pH ácido y el alcalino, de igual manera como lo hacen las bacterias ácido-lácticas, lo cual sugiere la presencia de mecanismos bioquímicos y moleculares aún no conocidos que le confiere tolerarancia a pH extremos y la convierten en un modelo interesante de estudio para entender los mecanismos que regulan su tolerancia. Los rangos de tolerancia a diferentes concentraciones de bilis, así como a la pepsina con pH de 2,18, sugieren la gran capacidad de los microorganismos que constituyen los probióticos estudiados, para tolerar pH similares al del jugo gástrico y al de las sales biliares del tubo digestivo. Por lo tanto, poseen una característica fisiológica importante porque pueden sobrevivir al atravesar el estómago y el duodeno, y llevar a cabo la actividad bioterapeútica deseada.

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AGRADECIMIENTOS Este proyecto fue financiado por la compañía Merck, en colaboración con el Laboratorio de Biología Molecular y Biotecnología de la Universidad de Santander, UDES, Bucaramanga. Agradecemos la colaboración de Barbarita Mantilla Cardozo, quien inició la determinación de las curvas de crecimiento para cada probiótico.

Figura 4. Prueba de tolerancia a pH alcalino para VSL#3

Figura 4. Prueba de tolerancia a pH alcalino determinada en UFC/ml a concentraciones de 0,25%, 0,50%, 0,75% y 1% de bilis en medio de cultivo enriquecido por 15 horas de incubación para VSL#3

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:: Pediatr铆a - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

:: Estimación de la proporción de seropositividad contra el sarampión en madres y presencia de anticuerpos antes y después de la vacuna en sus hijos entre 6 y 12 meses de edad Marcela María Mercado1 *, Gloria Rey2, María Fernanda Gutiérrez1, Juan Gabriel Ruiz3, Alba Alicia Trespalacios1, Andrea del Pilar Bermúdez1

RESUMEN Antecedentes: el sarampión es una enfermedad infecciosa transmisible propia de la infancia, de distribución geográfica universal y, de las enfermedades prevenibles por inmunización, la de mayor mortalidad. La Organización Mundial de la Salud estima que anualmente ocurren cuatro millones de casos, de los cuales, 3% a 5% son letales. Objetivo: determinar las proporciones de seropositividad contra el sarampión en mujeres y la respuesta de anticuerpos antes y después de la vacuna, de sus hijos entre los 6 y los 12 meses de edad. Metodología: para el grupo de madres se utilizó un diseño transversal y, para el grupo de hijos, un diseño longitudinal. Se obtuvieron 185 muestras de mujeres y 203 de niños entre 6 y 12 meses de edad. Se realizaron una entrevista, un examen físico simplificado y la recolección de muestra de sangre antes y después de la vacuna. La medición de anticuerpos se realizó con el kit Measles-Virus-IgG-ELISA (Human)®. Resultados: la proporción de mujeres con presencia de anticuerpos contra el sarampión fue de 92%; la proporción de niños con anticuerpos antes de la vacuna fue de 3,5% (7/203) y la proporción de seropositividad, 8 semanas después de la vacuna, fue de 57% (59/104). Conclusiones: la proporción de anticuerpos antes de la vacuna fue muy baja y las tasas de seropositividad no superaron el 60%, lo que convierte a estos niños en susceptibles; por lo tanto, se recomienda reconsiderar las actuales políticas de vacunación para la cohorte de niños en la era posterior a la vacuna. SUMMARY Background: Measles is a childhood disease with worldwide distribution and, among immune-preventable diseases, it produces the highest mortality. The World Health Organization has estimated that there are 4 million measles cases per year with a 3% to 5% case fatality rate. 1 Grupo de Investigación de Enfermedades Infecciosas, Departamento de Microbiología, Facultad de Ciencias, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia. 2 Grupo de Virología, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, D.C., Colombia. 3 Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia. Correspondencia Marcela María Mercado, Carrera 7 Nº 43-82, tercer Piso, oficina 311, edificio 50, Facultad de Ciencias, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia Teléfono: 320-8320, extensiones 4020 y 4022; fax: 320-8320, extensión 4021 mmercado@javeriana.edu.co :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

26 :: Estimación de la proporción de seropositividad contra el sarampión en madres y presencia de anticuerpos antes y después de la vacuna en sus hijos entre 6 y 12 meses de edad ::

Objective: To determine measles antibody seropositivity rates in mothers and pre-vaccination detectable measles antibodies and post-vaccination seropositivity (seroconversion) in their offspring between 6 and 12 months of age. Methods: A cross-sectional study was conducted in the mothers’ group and a longitudinal seroconversion study in their offspring. At inclusion, a standardized interview and physical exam were carried out to all subjects. Blood samples were collected from 185 healthy mothers (single sample) and 203 infants (pre and post vaccination samples). Samples were analyzed using a human Measles-Virus-IgG-ELISA kit. Results: The proportion of women with detectable antibodies against measles was 92% (171/185), the proportion of prevaccination seropositive infants was 3.5% (7/203) and the proportion of seroconversion (seropositive 8 weeks after vaccination) was 57% (59/104). Conclusions: Infants’ prevaccination seropositivity proportion (presumable from transplacentary transferred antibodies) was very low. Seroconversion rates did not exceed 60%, leaving a substantial proportion of these infants at risk for measles infection. These infants were vaccinated from 6 months onwards, which is the policy in case of outbreaks. In the light of the present findings, this vaccination policy should be reconsidered, for instance, revaccinating at 12 moths all infants who received a first dose before 1 year of age.

INTRODUCCIÓN El sarampión es una enfermedad muy contagiosa, transmitida de persona a persona por la vía respiratoria.1 El sarampión causa hoy en día más muertes que ninguna otra enfermedad prevenible por vacunación, principalmente en países en desarrollo. También, pue de producir discapacidades permanentes, entre las que figuran lesiones cerebrales, ceguera y sordera, debidas a encefalitis.2 Los esfuerzos generados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el United Nations Children’s Fund (UNICEF) en la última década, han disminuido hasta en 60% la mortalidad global por sarampión, de 873.000 muertes en 1999 a 345.000 muertes en el 2005. Esta reducción en la mortalidad se logró por el cumplimiento de la estrategia propuesta por la OMS, que constaba de cuatro puntos: :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

1. mantener altas coberturas de vacunación (>90%) en la primera dosis en niños de 12 meses de edad; 2. garantizar que todos los niños tuvieran la oportunidad de una segunda dosis; 3. mantener adecuada vigilancia de casos y seguimiento de las coberturas de vacunación, y 4. proveer un adecuado manejo clínico, que incluía la administración de vitamina A.3 Sin embargo, aunque la vacunación contra el sarampión ha tenido amplia cobertura a nivel mundial, y a pesar de que por más de 40 años la seguridad, la efectividad y el bajo costo de la vacuna han sido reconocidos, aproximadamente, 46% de las muertes prevenibles por vacunación se atribuyeron al sarampión.4 Actualmente, se dispone de tres tipos de

:: Estimación de la proporción de seropositividad contra el sarampión en madres y presencia de 27 anticuerpos antes y después de la vacuna en sus hijos entre 6 y 12 meses de edad ::

presentación de vacunas simples o combinadas con diferentes cepas virales. Las vacunas usadas frecuentemente por el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) contienen las cepas Schwarz o Edmonston Zagreb. La vacuna de sarampión está disponible en tres presentaciones: 1. monovalente con la cepa Edmonston Zagreb, 2. bivalente (sarampión y rubéola) con las cepas Edmonston Zagreb y rubéola Wistar RA27/3, y 3. trivalente (sarampión, rubéola y parotidtis)con las cepas Edmonston Zagreb, L-Zagreb Mumps y Wistar RA 27/3.5-7 La respuesta inmune generada por vacunación o por enfermedad natural es muy similar. Sin embargo, la introducción masiva de la vacuna por el PAI ha producido una posible disminución de los niveles de anticuerpos transferidos transplacentariamente. La transferencia de estos anticuerpos tiene lugar en el último trimestre del embarazo. La concentración de dichos anticuerpos en sangre de cordón umbilical es proporcional a los niveles maternos y a la edad de gestación al momento del parto; la vida media es de 39 días, aproximadamente, y, luego, se reducen a la mitad hasta que dejan de ser detectables. La persistencia de anticuerpos transferidos transplacentariamente al momento de la vacunación podría explicar

algunos casos de falla en la seroconversión (de 2% a 5% de los vacunados) al neutralizar al virus de la vacuna antes de que desencadene una respuesta. Sin embargo, existen otros posibles factores relacionados, como son la baja capacidad de respuesta inmunológica por parte del receptor, el contacto previo con el virus silvestre o de la vacuna y alteraciones en el producto biológico que disminuyan su potencia.8-11 En la era posterior a la vacuna, se formuló la hipótesis de que los hijos nacidos de madres que adquirieron inmunidad por la vacuna, tienen bajos títulos de anticuerpos al nacer que, además, declinan rápidamente con la edad, lo que genera susceptibilidad al sarampión en el primer año de vida. Esta condición permitziría disminuir la edad de vacunación; sin embargo, también se sabe que vacunar contra el sarampión a edades tempranas (entre 6 y 9 meses) podría asociarse con efectos adversos, como aumento de la susceptibilidad a enfermedades infecciosas diferentes al sarampión y de la mortalidad.10,11 El presente estudio buscó estimar la proporción de seropositividad contra el sarampión en madres según su año de nacimiento y si habían recibido la vacuna, y en sus hijos, sin evidencia de contacto previo con el virus, entre los 6 y 12 meses de edad. Además, se pretendió estimar la proporción seropositividad previa a la vacuna contra el sarampión, que reflejaría la persistencia de anticuerpos transferidos transplacentariamente. Finalmente, en estos mismos niños se estimó la proporción de seropositividad 8 semanas después de la vacunación contra el sarampión. :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

28 :: Estimación de la proporción de seropositividad contra el sarampión en madres y presencia de anticuerpos antes y después de la vacuna en sus hijos entre 6 y 12 meses de edad ::

MÉTODOS Se realizó un estudio observacional descriptivo, en el cual se estimó la presencia de anticuerpos contra sarampión en lactantes de 6 a 12 meses de edad; además, se condujo un estudio longitudinal de respuesta a la vacuna, 8 semanas después de que los niños fueron inmunizados contra el sarampión. La población de estudio estuvo conformada por madres que asistieron con sus hijos al servicio de vacunación del Hospital Mario Gaitán Yanguas, del municipio de Soacha (Cundinamarca). Los niños que participaron en el estudio debían cumplir los siguientes criterios de inclusión: historia negativa para sarampión o de vacunación contra el sarampión, haber nacido a término con peso al nacer mayor de 2.500 g, no tener antecedentes de transfusión de sangre o sus derivados en los tres meses previos a la toma de muestra, no tener contraindicaciones para ser vacunado y estar asintomático al momento de la vacunación. En cuanto a las madres, los criterios de inclusión fueron: no haber recibido transfusiones sanguíneas tres meses antes de ingresar al estudio, no estar en tratamiento con inmunosupresores y no tener inmunodeficiencias. Estos datos se consignaron en un formato estandarizado que se diligenció para cada uno de los sujetos. El número de sujetos necesarios para el estudio se estimó en 220 binomios madreniños, cifra que permitía estimar la frecuencia de seropositividad posterior a la vacuna con un intervalo de confianza de 95% de + 4 puntos porcentuales alrededor de una frecuencia espe:: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

rada de 90%.12 Las principales variables de interés del estudio fueron: a) la presencia o ausencia de anticuerpos previos a la vacuna contra el sarampión en niños entre 6 y 12 meses, medidos por una técnica cualitativa (positivo-negativo) de anticuerpos IgG contra sarampión (MeaslesVirus-IgG-ELISA (Human)®); b) la presencia o ausencia de anticuerpos contra sarampión en mujeres según su edad, y c) la presencia o ausencia de seropositividad en niños, 8 semanas después de la vacunación contra el sarampión (como aproximación a seroconversión). La participación de los pacientes en este estudio fue voluntaria y no remunerada. Los participantes firmaron el documento de consentimiento informado, donde se explicaba de forma clara y precisa el objetivo de la toma de muestra de sangre venosa. Este documento fue aprobado por los comités de investigación y ética de las Facultades de Ciencias y de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana. En cada sujeto del estudio, después de obtener el consentimiento informado, se realizó un interrogatorio estandarizado, un examen físico simplificado y una toma de muestra de sangre venosa. A las madres se les tomó la muestra al ingresar al estudio, mientras que en los niños se tomaron una antes y otra ocho semanas después de la inmunización. Los sujetos de 6 a 11 meses recibieron la vacuna monovalente (vacuna antisarampionosa viva atenuada Serum Insti-

:: Estimación de la proporción de seropositividad contra el sarampión en madres y presencia de 29 anticuerpos antes y después de la vacuna en sus hijos entre 6 y 12 meses de edad ::

tute of India) y, los de 12 meses cumplidos, la MMR (Vaccinum morbillorum, parotiditiset rubeilae vivum lyophillisatum, Serum Institute of India). Las muestras de sangre se centrifugaron en el lugar de la toma de la muestra y el suero se separó en dos alícuotas que se refrigeraron por dos horas e inmediatamente después se congelaron a -80 °C. Las pruebas inmunológicas se realizaron en el Laboratorio de Virología del Instituto Nacional de Salud, por medio de la técnica comercial de ELISA para la detección de anticuerpos tipo IgG contra el virus del sarampión humano (Measles-Virus Human ELISA-IgG Antibody Test ®). Para la medición de los anticuerpos por la técnica de ELISA, se diluyó previamente el suero del paciente (1:100) y se practicó por duplicado el procedimiento indicado por el fabricante. Se usaron los valores de absorbancia del control positivo y control negativo para obtener el punto de corte y se determinó como resultado positivo la muestra que superó en 15% el control positivo, de acuerdo con las especificaciones del fabricante. Se consideró que hubo seroconversión en los sueros pareados de niños en los que el resultado en la muestra previa a la vacuna fue negativo o dudoso y, en la posterior a la vacuna, fue positivo.13 Además de la variable dependiente de la seropositividad, se midieron las variables sociodemográficas, biológicas, de antecedentes de exposición, antecedentes maternos, datos antropométricos y hallazgos en el examen físico. Una vez recolectada la información, se elaboró una base de datos utilizando el programa EpiInfo 6.04. Para el análisis, inicialmente

se describió la población de estudio, incluyendo las variables sociodemográficas, biológicas y de antecedentes. Se estableció la proporción de seropositividad contra el sarampión en mujeres con respecto al año de nacimiento y la cobertura de la vacuna, la distribución de positividad de anticuerpos transferidos transplacentariamente para la edad y la proporción de seropositividad posterior a la vacuna según dichos anticuerpos, calculando la estimación puntual y su intervalo de confianza de 95%. La relación entre las variables categóricas se calculó mediante una razón de proporciones y, para la significación, se empleó la prueba de ji al cuadrado. El análisis de datos se llevó a cabo en el programa estadístico Stata 6.0. RESULTADOS Las muestras para el estudio se obtuvieron en el periodo comprendido entre junio de 2002 y abril de 2004, en el servicio de vacunación del Hospital Mario Gaitán Yanguas, del municipio de Soacha (Cundinamarca). Se obtuvieron 203 muestras previas a la vacuna de niños entre 6 y 12 meses de edad; de éstos, el 51% (104/203) acudió a la segunda toma de muestras de sangre 8 semanas después de la administración de la vacuna. En cuanto a las madres, se incluyeron 185 en el estudio; las 18 restantes no acudieron con sus hijos al momento de la vacunación, sino que los niños asistieron con el padre o un acudiente. Las mujeres que participaron en el estudio tenían edades comprendidas entre 16 y 43 años, con un promedio de edad de 25 años (desviación estándar, 7 años). En cuanto a :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

:: PediatrĂa - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

32 :: Estimación de la proporción de seropositividad contra el sarampión en madres y presencia de anticuerpos antes y después de la vacuna en sus hijos entre 6 y 12 meses de edad ::

Año de nacimiento

Cobertura de la

Anticuerpos detectables Negativo

Positivo

Total

100

5,4

1959-1962

vacuna (%) *

1963-1967

100

5,94

1968-1972

10,5

89,5

10,26

1973-1977

6,3

93,7

17,29

1978-1982

18,24

37,84

1983-1997

55,2

23,24

171

92%

185

100%

Total

Tabla 1. Presencia de anticuerpos anti-sarampión por cohortes anuales de mujeres nacidas entre 1959 y 1997, reclutadas en el Hospital Mario Gaitán Yanguas del municipio de Soacha (Cundinamarca) ,y la relación con la cobertura de vacunación

* No existía vacuna contra el sarampión en Colombia

las variables, antecedentes “Ha sufrido de sarampión” y “Vacunación previa”, el 23% (IC95% 17-29) y el 67% (IC95% 63-70) de las mujeres encuestadas respondieron de forma afirmativa, respectivamente. La proporción de mujeres con anticuerpos contra sarampión fue de 92% (IC 95% 88-96). Para estimar la presencia de anticuerpos contra el sarampión detectables en las mujeres con respecto al año de nacimiento y a la cobertura de la vacuna, se construyó una tabla de distribución de frecuencias para cada variable en las 185 muestras (tabla 1). Se estableció la medida en la que una respuesta positiva de las madres a la pregunta

como en el 75% de quienes señalaron no haberlo sido (p=0,05) (tabla 3). Participaron en el estudio 203 niños, entre los 6 y 12 meses de edad; el 51,7% de los participantes era de sexo masculino (105/203). En cuanto al la distribución por grupos de edad, 81% (165/203) tenía entre 6 y 9 meses de edad. Con respecto a las características generales de los niños entre los 6 y 12 meses de edad, cada grupo presentó rangos óptimos de acuerdo con el peso, la talla y el perímetro cefálico acordes para su crecimiento y desarrollo (tabla 4). La tabla 5 muestra la proporción de niños con presencia de anticuerpos transferidos transplacentariamente y sin ellos, según los grupos

“¿Ha tenido sarampión?” se asociaba con la presencia de anticuerpos (tabla 2). Como puede observarse, todas las mujeres que dijeron haber tenido sarampión tuvieron anticuerpos, mientras que 90% de las que dijeron no haberlo tenido también tuvieron anticuerpos positivos (p=0,04). El mismo análisis se hizo para la variable antecedente de vacunación previa. Se encontraron anticuerpos en 95% de las que declararon haber sido vacunadas, así

de edad. Como puede observarse, se encontraron anticuerpos positivos en 3,5% (IC 95% 2,2-4,8), negativos en 95,5% (IC 95% 94-96) y dudosos en 1% (IC95% 0-1,6). Los resultados positivos y dudosos se presentaron en niños entre 6 y 9 meses. De los 203 niños reclutados al inicio del estudio, se obtuvieron 104 muestras dos meses después de haber recibido la vacuna antisarampionosa. Cincuenta y nueve de estos casos

:: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

:: Estimación de la proporción de seropositividad contra el sarampión en madres y presencia de 33 anticuerpos antes y después de la vacuna en sus hijos entre 6 y 12 meses de edad ::

Presencia de anticuerpos Negativo o Positivo Total dudoso 43 (24,2%) 0 (0%) 43 (23,2%) 128 (74,8%) 14 (100%) 142 (76,8%) 171 (92%) 14 (8%) 185

¿Ha sufrido sarampión? Sí No Total

Presencia de anticuerpos ¿Ha sido vacunada contra sarampión?

Negativo o dudoso

Positivo

Total

Sí

118 (69%)

6 (42,8%)

124 (67%)

53 (31%)

8 (57,2%)

61 (33%)

Total

171 (92%)

14 (8%)

185

Grupo de edad (meses)

Variable

Mediana

(Pc 25;75) 7,6

(Pc 25;75) 8

(Pc 25;75) 8,1

(Pc 25;75) 9,25

(Pc 25;75) 8,95

(Pc 25;75) 9,1

(Pc 25;75) 9,5

Peso (kg)

(7,2-7,8) 68

(7,5-8,8) 69

(7,54-8,5) 70

(8,5-9,6) 73

(8,2-9,6) 74

(8-9,5) 75

(9,2-10) 74

Talla (cm) Perímetro

(66-69) 45

(67-71) 46

(68-72) 46

(71-75) 48

(71-74) 48

(72-76) 49

(74-78) 48

cefálico (cm)

(44-46)

(45-47)

(46-48)

(48-49)

(46,5-49)

(47-49)

tuvieron anticuerpos contra sarampión, lo que corresponde a 57% (IC95% 52-62). La tabla 6 muestra la relación de los anticuerpos antes y después de la vacunación de los 104 niños que tuvieron las dos evaluaciones. DISCUSIÓN Los resultados de la seropositividad en las mujeres del estudio muestran que 8% de ellas no presentaron anticuerpos contra el sarampión, lo que se observó principalmente en

Tabla 2. Proporción de mujeres con presencia de anticuerpos contra sarampión y sin ella, y su relación con la variable antecedente de “Ha sufrido sarampión”

Tabla 3. Proporción de mujeres con presencia de anticuerpos contra sarampión y sin ella, y su relación con la variable antecedente “vacunación previa”

Tabla 4. Distribución de las características generales (peso, talla, perímetro cefálico) de los niños reclutados en el Hospital Mario Gaitán Yanguas del municipio de Soacha (Cundinamarca)

mujeres entre 25 y 35 años de edad. Con respecto a este resultado, es posible pensar que, así se hayan realizado continuamente jornadas de vacunación desde 1993, se hayan demostrado coberturas en ascenso y se hayan propuesto nuevas políticas como vacunar a mujeres después del parto o el aborto, una proporción no despreciable de la población de mujeres en edad fértil continúa siendo susceptible. Muchos autores coinciden en que la seropositividad contra el sarampión en mujeres :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

34 :: Estimación de la proporción de seropositividad contra el sarampión en madres y presencia de anticuerpos antes y después de la vacuna en sus hijos entre 6 y 12 meses de edad ::

Grupo de

Total

detectables

n (%) 2

n (%)

n (%) 2

n (%) 1

n (%)

Positivo

(2,7)

(4)

(8,7)

(12,5)

n (%) 7

73 (97,3)

48 (96)

17 (100)

21 (91,3)

7 (87,5)

9 (100)

21 (100)

(96,5) 203

(37)

(24,6)

(8,4)

(11,3)

(4)

(4,4)

(10,3)

(100%)

edad (meses) *ATT

Negativo Total

(3,5 ) 196

Tabla 5. Proporción de niños con presencia de anticuerpos transferidos transplacentariamente contra el sarampión y sin ella, según edad (meses) en la muestra de niños reclutados en el Hospital Mario Gaitán Yanguas del municipio de Soacha (Cundinamarca)

* Anticuerpos transferidos transplacentariamente

Muestra posterior a la vacuna

Muestra

Resultados

Positivo

Negativo

Total

Positivo

3 (3%)

1(1%)

4(4%)

Negativo

56 (54%)

44 (42%)

100 (96%)

Total

59 (57%)

45 (43%)

104 (100%)

Tabla 6. Relación entre la muestra previa a la vacuna y la seropositividad de las muestras posteriores a la vacuna en los niños reclutados del Hospital Mario Gaitan Yanguas del municipio de Soacha (Cundinamarca)

previa a la vacuna

que adquirieron inmunidad inducida por vacunación es menor que la inmunidad adquirida naturalmente.14 Cilla y colaboradores encontraron que 4,9% de las mujeres vacunadas presentaban niveles indetectables de IgG contra el sarampión al momento del parto. Los estudios realizados por Johnson y por Nair muestran resultados similares. Estos hallazgos sugieren que la baja proporción de anticuerpos neutralizantes genera una ventana de susceptibilidad cada vez mayor en los infantes nacidos de madres vacunadas.10,11 En otro estudio realizado por Kacica y colaboradores en 1995, en el cual se midieron los niveles de anticuerpos contra el sarampión en mujeres e hijos nacidos antes y después de 1963 (inicio de la era de la vacuna), se encontró que las madres nacidas después de :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

1963 presentaban títulos bajos de anticuerpos, en comparación con las madres nacidas antes de 1963, quienes presentaban títulos elevados de anticuerpos debido a que todavía circulaba el virus silvestre.15 Otro aspecto importante que se debe tener en cuenta al analizar la seropositividad en un grupo de individuos, tiene que ver con las coberturas de vacunación. Según el análisis realizado por López, en su estudio “Situación de la inmunoprevención en Colombia, 1994-2006”, las coberturas de vacunación con vacuna triple viral en menores de 1 año han sido muy fluctuantes. Entre 1995 y 1999, eran de 64% a 94%, y entre el 2000 y 2006, eran de 79% a 93%, con importantes descensos en los años 1999, 2000 y 2006. Estas cifras ponen de manifiesto

:: Estimación de la proporción de seropositividad contra el sarampión en madres y presencia de 35 anticuerpos antes y después de la vacuna en sus hijos entre 6 y 12 meses de edad ::

problemas en la capacidad de distribución del producto biológico en la población blanco y cambios en los sistemas de salud, que tienen como consecuencia el aumento de personas susceptibles y la posible aparición de brotes de enfermedad.16 En principio, los anticuerpos transferidos de madres que adquirieron la enfermedad tienen persistencia más prolongada y títulos más elevados que en las vacunadas, aunque esto depende en parte del tiempo transcurrido desde la última vacunación. Por ello, nuestro estudio indagó sobre los antecedentes de vacunación y de historia de la enfermedad; infortunadamente, esto sólo se pudo hacer mediante preguntas directas a las madres, por lo que existe potencialmente un sesgo de memoria que puede afectar los resultados, sobreestimando las proporciones. En nuestro estudio, no se pudo obtener el dato de revacunación posterior al parto por parte del personal de la institución, pero, por orden de la Secretaría de Salud de Cundinamarca, a todas las mujeres que acudieran al servicio de obstetricia en el Hospital Mario Gaitán se les colocaba la vacuna una vez ocurriera el parto. Lo observado con estas variables antecedentes también concuerda con los hallazgos de Brugha, quien demostró una mayor proporción de mujeres seropositivas entre quienes habían sufrido la enfermedad, con respecto a las que habían recibido la vacuna.17 Así, se observa que los hijos de madres con historia de vacunación adquieren transplacentariamente bajos niveles de anticuerpos contra el sarampión y que se pierden casi completamente hacia los 5 meses

de vida, en comparación con los hijos de las madres no vacunadas, quienes no poseen niveles de anticuerpos. De igual manera, Isik et al. en Turquía, demostraron que tan sólo 5,2% de los niños de 9 meses nacidos de madres vacunadas presentaron anticuerpos positivos transferidos transplacentariamente. En nuestro estudio, el valor de la seropositividad fue de 4% en menores de 9 meses, incluyendo hijos de madres vacunadas e hijos de madres que habían sufrido la enfermedad. Estos resultados tienen implicaciones serias en cuanto el control de enfermedad, sobre todo durante brotes epidémicos, debido a que la gran mayoría de niños menores de 12 meses son susceptibles al sarampión. Esto se pudo evidenciar en la epidemia presentada en nuestro país en el 2002, en la que 17% (23/139) de los casos confirmados se presentaron en menores de 12 meses.18,19 En cuanto a las tasas de seropositividad contra la vacuna antisarampionosa en la muestra de niños reclutados, los resultados no superan el 60%, lo que convierte a los niños en potencialmente susceptibles. Es necesario interpretar esta cifra con cautela, ya que representa el promedio de la respuesta en niños con diferentes edades (6 a 12 meses) y porque sólo el 51% (104/203) acudió a la cita para toma de la muestra después de la vacuna de los sujetos reclutados. Asumiendo el mejor caso posible, o sea, que el 49% de la muestra que no acudió fuese seropositiva, de todas maneras la tasa de seropositividad no superaría el 75%, que sigue siendo muy baja. Es importante anotar que el resultado de la seroconversión fue inespera:: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

36 :: Estimación de la proporción de seropositividad contra el sarampión en madres y presencia de anticuerpos antes y después de la vacuna en sus hijos entre 6 y 12 meses de edad ::

damente bajo (60%), por lo cual la precisión de la estimación fue ligeramente menor que la deseada. Según la Organización Panamericana de la Salud, todas las estrategias y políticas de vacunación se fundamentan en dos aspectos principales: 1) el estado de la enfermedad en el país y 2) el porcentaje de cobertura de vacunación. En cuanto a la cobertura de vacunación, se hacen cálculos basados en un cubrimiento de, aproximadamente, el 95% de la población, y en cuanto al estado de la enfermedad, se hacen planes de contingencia si se aproxima una epidemia o si recientemente ha pasado.19,20 Es importante tener en cuenta que hay otros aspectos fundamentales cuando se quiere inmunizar a una población. También es básico evaluar el estado de la población por inmunizar, así como la respuesta generada por la vacuna y el tipo de vacuna utilizada. Es así como, en este estudio, se puede observar que a pesar de ser vacunados, los niños que reciben la dosis del producto inmunobiológco no responden ad-

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ecuadamente a la vacuna. Esto puede deberse a muchos factores, entre los cuales deben estudiarse el manejo de la cadena de frio, el tipo de producto biológico, su potencia y su técnica de administración.21 En la muestra de niños estudiados, se observó una muy baja proporción por anticuerpos transferidos transplacentariamente antes de la vacunación, así como una proporción de seropositividad luego de la vacunación que no superó el 60%. Esto convierte a los niños en sujetos potencialmente susceptibles. Por lo tanto, se recomienda reconsiderar las actuales políticas de vacunación para la cohorte de niños en la era posterior a la vacuna. AGRADECIMIENTOS Este trabajo fue realizado gracias a la colaboración del Laboratorio de Virología del Instituto Nacional de Salud y a todo el personal que trabaja en esta área. Igualmente, agradecemos al Hospital Mario Gaitán Yanguas del municipio de Soacha (Cundinamarca) por el apoyo brindado en la consecución de los pacientes. El apoyo financiero fue asegurado por la Vicerrectoría Académica de la Pontificia Universidad Javeriana.

:: Estimación de la proporción de seropositividad contra el sarampión en madres y presencia de 37 anticuerpos antes y después de la vacuna en sus hijos entre 6 y 12 meses de edad ::

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:: Prácticas relacionadas con la prevención del síndrome infantil de muerte súbita en Bogotá, Colombia Santiago Ucrós Rodríguez, Claudia Granados Rugeles, Olga Cecilia Beltrán Botero

RESUMEN Introducción: Una alta proporción de los casos del síndrome infantil de muerte súbita se puede evitar tomando medidas relacionadas con el sueño. Este estudio evalúa las prácticas para la prevención del síndrome infantil de muerte súbita. Material y métodos: Durante un año se realizó una encuesta a madres de niños entre 0 y 4 meses. Las preguntas indagaron sobre diferentes factores de riesgo y sobre la fuente de consejería. Se estableció un puntaje de 0 a 5 en cada paciente según el número de respuestas correctas. Resultados: Se evaluaron 83 familias. El 63% de los niños eran colocados de medio lado para dormir, 20% boca arriba y 11% de lado o boca arriba. El 24% de los bebés eran puestos sobre superficies blandas y 32% utilizaba almohada. En 41% se utilizaban gorros o cobijas sobre la cabeza durante el sueño y 34% compartía el lecho. El 56% de las madres manifestaron temor relacionado con la posición boca arriba. Las decisiones sobre el sueño del niño fueron originadas en la familia en 34% de los casos, en médicos en 28% y en paramédicos en 17%. El puntaje promedio de prácticas correctas fue de 2,9. Conclusiones: Una proporción significativa de las familias cometen errores en la prevención del síndrome infantil de muerte súbita. Con frecuencia la consejería médica no fue correcta. Es necesario hacer una mayor y mejor difusión de este tema, tanto en el medio de la salud como en la población en general. Palabras clave: síndrome infantil de muerte súbita, síndrome de muerte súbita del lactante, posición al dormir, lactante. ABSTRACT Background: A high proportion of the sudden infant death syndrome (SIDS) cases can be prevented taking measures related with the infant´s sleep. Patients and methods: We analyzed the practices related with the prevention of SIDS in 83 families. Three pediatricians applied a questionnaire to mothers of babies aged between 0 to 4 months who came to their outpatient clin-

Departamento de Pediatría, Fundación Santa Fe de Bogotá–Universidad de los Andes. Bogotá, D.C., Colombia Correspondencia: Santiago Ucrós Rodríguez, Avenida 9 Nº116-20,oficina 606, Bogotá, D.C., Colombia Tel (571) 215 2697 santiago_ucros@yahoo.com :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

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ics. The questions evaluated risk factors for SIDS, the origin of advices related to the babies sleep, and the mother´s fears of putting them on their back. A score from 0 to 5 was established in each case according to the number of right answers. Results: 63% of the babies were put to sleep on their side, 20% on their back and 11% on side or back position. In 24% of the cases infants were put to sleep in soft bedding, and 32% used pillows. In 41% covers over the head were used during sleep. Bed sharing was found in 34%. 56% of mothers reported to be afraid about back position due to the possibility of choking. Decisions related to babies sleep habits were taken from family advice in 34%, medical advice in 28% and paramedical in 17%.The average score for practices in relation with SIDS prevention was 2.9. Conclusion: A high proportion of families made mistakes related to SIDS prevention. Frequently medical advice was not right. More and better qualified information in SIDS prevention both in the general population and in the health area is urgently required. Key words: sudden infant death, prone position, infant, bed sharing, soft bedding, sudden infant death/prevention.

un año. Recientemente, la American Academy of Pediatrics (AAP) hizo un pronunciamiento oficial sobre cuáles son las recomendaciones para acostar a los niños durante sus primeros meses de vida.1 Con base en estas recomendaciones, evaluamos las prácticas de 83 familias en relación con las medidas de prevención del síndrome infantil de muerte súbita. Éste es, hasta donde hay información publicada, el primer trabajo de investigación que trata sobre este tema en Colombia.

bre los hábitos del lactante al dormir, que incluyó los siguientes puntos:

PACIENTES Y MÉTODOS Entre el 1º de agosto de 2006 y el 1º de agosto de 2007, tres pediatras realizaron una encuesta a las madres de niños entre 0 y 4 meses de edad que acudían por primera vez a su consulta. Las familias encuestadas pertenecían a clase media profesional, con un buen nivel de información en temas de salud y acceso a internet. En cada caso se aplicó un cuestionario so-

De acuerdo con las recomendaciones de la AAP, las respuestas se calificaron como correctas o equivocadas de la siguiente manera:

- posición habitual del bebé al dormir; - postura del niño sobre superficies blandas durante el sueño; - uso de almohada; - uso de capuchas, gorros o cobijas sobre la cabeza; - lecho compartido durante el sueño del lactante.

- Posición habitual del bebé al dormir: correcta, siempre boca arriba. - Postura del niño sobre superficie blanda; correcta: acostar al niño siempre sobre superficies duras o semiduras. - Uso de almohada; correcto: no utilizar almo:: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

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INTRODUCCIÓN El síndrome infantil de muerte súbita se define como la muerte inesperada, generalmente durante el sueño, de un niño menor de un año –la mayoría de las veces entre 1 y 6 meses–, en quien la autopsia y la investigación de la situación de la muerte no aclaran el origen de la misma. Su incidencia es de 1,5 por 1.000 a 3,5 por 1.000 nacidos vivos. El síndrome infantil de muerte súbita es la primera causa de muerte posterior al periodo neonatal en niños menores de 1 año en las sociedades industrializadas.1 A partir de mediados de la década del 50 del siglo pasado, comenzó a recomendarse la posición boca abajo durante el sueño de los bebés; este cambio se asoció con un incremento importante en la incidencia del síndrome infantil de muerte súbita. A finales de la década de los 80 y comienzos de la de los 90, varios países del mundo, entre ellos los escandinavos, el Reino Unido y Australia, iniciaron campañas masivas recomendando la posición en decúbito supino para los lactantes durante el sueño, obteniendo disminuciones dramáticas en la tasa de mortalidad infantil por causa de dicho síndrome.2 En los Estados Unidos sólo se implementó esta estrategia a partir de 1992,3 con resultados similares a los encontrados en Europa y Australia. Otros factores de riesgo importantes asociados con el síndrome infantil de muerte súbita son el acostar al bebé sobre un tendido blando y la exposición, tanto prenatal como posnatal, al humo de cigarrillo.1 La disminución de la mortalidad por el síndrome infantil de muerte súbita con el cambio de posición de los bebés al dormir, se consid:: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

era como uno de los grandes triunfos de la epidemiología moderna.2 Sin embrago, en muchas regiones del mundo no existe suficiente conciencia de la importancia de este tema y la información de las autoridades en salud al respecto es insuficiente o poco clara. En Colombia la condición se diagnostica con muy poca frecuencia, lo que puede obedecer a varios factores, tales como la no realización rutinaria de autopsias en niños que pueden corresponder a síndrome infantil de muerte súbita y la expedición de certificados de defunción con diagnóstico de broncoaspiración o bronconeumonía sin que realmente se comprueben estas enfermedades. Por otra parte, no existe conciencia de la importancia del problema en la comunidad, en general, y entre los médicos, en particular. La enfermedad no se incluye como un tema prioritario en los programas de pregrado ni de posgrado en medicina y otras áreas de la salud. En los países con bajas tasas de mortalidad infantil, el síndrome infantil de muerte súbita es la primera causa de muerte en los menores de un año después del período perinatal.1 Esto explica la nutrida investigación que se ha desarrollado alrededor del tema. En los países con tasas intermedias de mortalidad infantil, como es el caso de Colombia, el peso de la enfermedad es menor en términos porcentuales pero debe ser similar en cifras absolutas. De hecho, en los centros urbanos más desarrollados con tasas de mortalidad infantil de alrededor de 15 por 1.000 nacidos vivos, el síndrome infantil de muerte súbita debe constituir alrededor de 15% de la causas de muertes en menores de

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hada. - Uso de capuchas, gorros o cobijas sobre la cabeza; correcto: cabeza libre de cualquier elemento que la cubra. - Lecho compartido durante el sueño del lactante; correcto: niño durmiendo en una cuna aparte del lecho de los padres. Se estableció un puntaje de 0 a 5 en cada paciente de acuerdo con el número de respuestas correctas. Se investigó también si existía o no temor a colocar a los niños en posición boca arriba y la fuente de la consejería sobre este tema. RESULTADOS La mayoría de las familias tuvieron el primer contacto con el pediatra que desarrollaba la encuesta durante el primer mes de vida del niño. La posición predominante en la que los bebés se acostaban era de medio lado (63%); sólo en 20% los niños eran colocados siempre boca arriba y únicamente en una de las 83 familias encuestadas el niño era puesto a dormir boca abajo (figura 1). La fuente más frecuente de consejería fue la familia (34% de los casos) seguida por los médicos (28%) y paramédicos (17%) (figura 2). El promedio de respuestas correctas sobre la prevención del síndrome infantil de muerte súbita fue de 2,9/5,0. La calificación de respuestas correctas según la fuente de consejería mostró que los paramédicos tenían un puntaje superior a los médicos y éstos, a su vez, un puntaje superior a la consejería familiar (figura 3). En relación con otros resultados, encontra-

mos que 24% de los bebés eran puestos sobre superficies blandas y que 32% utilizaban almohada. En 41% de los casos se utilizaban gorros o cobijas sobre la cabeza durante el sueño y había lecho compartido en 34% de los casos. El 56% de los padres manifestaron temor relacionado con la posición boca arriba, por la creencia de que se podría producir ahogamiento. DISCUSIÓN En este estudio se investigaron las prácticas relacionadas con la prevención del síndrome infantil de muerte súbita en 83 familias de clase media profesional en la ciudad de Bogotá. Encontramos que, pese a ser un núcleo social con un buen nivel educativo y acceso a información calificada, se cometían con frecuencia errores en cuanto a la prevención de este síndrome. El más notorio era el de la posición en que los lactantes son puestos a dormir, siendo la de medio lado la posición predominante. En las entrevistas se encontró que existe la conciencia de que la posición boca abajo es riesgosa; :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

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sin embargo, el 56% de las madres manifestaron temores sobre la posición boca arriba en relación con la posibilidad de ahogamiento en caso de vómito o regurgitación. Encontramos dos estudios similares al nuestro realizados en Latinoamérica. Consalter y Nunes, en Brasil, reportan que solamente el 4,3% de los niños son colocados boca arriba.5 Por su parte, Hersovic, en Chile, encontró en una muestra de las sala cunas de Santiago de Chile que la posición predominante era boca abajo.6 En los Estados Unidos se han encontrado diferencias significativas según grupos raciales; los datos encontrados por Colson muestran que, en la raza blanca y en los hispanos, al 72% de los bebés los ponen a dormir en la posición boca arriba, en contraste con sólo el 54% en las familias afroamericanas.4 Nuestro estudio mostró que con frecuencia el personal médico y paramédico recomendaba la posición de medio lado y compartía el temor a la posición boca arriba. En este sentido, es importante anotar que la recomendación de la AAP no había sido contundente en cuanto a la posición de medio lado hasta noviembre :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

de 2005, cuando la desaconsejó de una forma clara.1 Es posible que esta nueva recomendación no sea todavía suficientemente conocida entre el personal sanitario. El temor a la posición boca arriba ha sido reportado en otros estudios. Geib y Nunes, en Rio Grande do Sul, Brasil, encontraron que sólo el 10% de 2.285 familias encuestadas colocaban a los bebés boca arriba, siendo el temor al ahogamiento la razón para evitar dicha posición. Ese temor, al igual que en nuestro caso, era frecuentemente compartido por médicos y enfermeras. En una población afroamericana en Estados Unidos, se encontró que el 50% de las madres creía que la posibilidad de atoramientos y ahogo era mayor si se ponía al niño boca arriba.4 Por otro lado, llama la atención el hecho de que la consejería dada por el personal paramédico en nuestros resultados tuvo una puntuación superior a la dada por médicos. Esto debe constituir un llamado de atención a las facultades de medicina y las sociedades científicas del país, pues sugiere que no están logrando que los médicos tengan suficiente claridad en cuanto a las recomendaciones para la

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prevención del síndrome infantil de muerte súbita. En un análisis similar en Estados Unidos se encontró que, al contrario que nosotros, los médicos recomendaban más acertadamente que las enfermeras.4 En Colombia, al contrario de otros países del mundo, la difusión de las estrategias para la prevención del síndrome infantil de muerte súbita son muy escasas; ni la autoridades de salud ni las sociedades científicas dan prioridad a estas recomendaciones y con frecuencia el personal sanitario tiene confusiones al respecto y dan recomendaciones equívocas. El presente estudio tiene algunas limitaciones. La más relevante de ellas es que la investigación se realizó en un grupo social con acceso a información calificada, tanto desde el punto de vista médico como mediático. Si bien no existen datos en Colombia sobre estudios

similares en otros grupos sociales, podrían esperarse resultados diferentes, posiblemente con un índice de equivocaciones mayor en relación con las prácticas para la prevención del síndrome infantil de muerte súbita. CONCLUSIONES En esta investigación se evaluaron las prácticas relacionadas con la prevención del síndrome infantil de muerte súbita en un grupo de 83 familias de clase media profesional de Bogotá, Colombia. Se encontró que una proporción significativa de las familias cometen errores en cuanto a las medidas para prevenir esta entidad y que con frecuencia la consejería médica no fue la correcta de acuerdo con las normas aceptadas internacionalmente. Estos resultados indican la necesidad de hacer una mayor y mejor difusión de este tema, tanto en el medio de la salud como en la población en general.

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44 :: Cartas al editor ::

Bogotá, 8 de octubre de 2009 Doctor JUAN MANUEL LOZANO Editor Revista Pediatría Sociedad Colombiana de Pediatría Respetado Juan Manuel: Mucho agradeceré hacer las siguientes aclaraciones en un próximo número de la revista Pediatría, en relación con imprecisiones encontradas en la separata correspondiente a los trabajos de investigación del pasado 26 Congreso Colombiano de Pediatría: El resumen del protocolo marcado P22 debería figurar con estos créditos: REACTIVIDAD VASCULAR EN NIÑOS CON EXCESO DE PESO. Rodríguez D, Coll-Barrios M, Guerrero-Lozano R, Henao L. Universidad Nacional de Colombia. Hospital de La Misericordia, Bogotá. El resumen del trabajo marcado P23, cuyo contenido sería deseable ver publicado completo, en la versión originalmente enviada, debería figurar así: INFECCIÓN POR H. pylori: ¿QUÉ TAN SINTOMÁTICOS SON LOS NIÑOS? Guerrero-Lozano R1, Bohórquez MS2, Liévano MC2, Campuzano G3. 1 Universidad Nacional de Colombia; Bogotá; 2Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá; 3Laboratorio Clínico Hematológico, Medellín. ANTECEDENTES H. pylori es patógeno reconocido; no obstante, la infección puede ser silenciosa. En la práctica se señala como causa de muchos cuadros digestivos con sintomatología inespecífica; también es motivo de tratamientos por hallazgos incidentales en exámenes paraclínicos. OBJETIVO Determinar la frecuencia de sìntomas digestivos en niños con infecciòn por H. pylori. MÉTODOS A partir de una población escolar de 447 niños, estudiados por urea marcada, con 73% de prevalencia de infección por H. pylori, se estableció una muestra aleatoria de 121 niños (61 positivos). Sin concocer el resultado de la prueba de urea, los niños y a veces sus padres fueron citados a una entrevista con un gastroenteròlogo pediatra quien tampoco conocía tal resultado. Se hizo interrogatorio completo relacionado con antecedentes de enfemedad, sìntomas dispépticos y colónicos. El grupo quedó dividido en 4 así: niños asintomáticos, con síntomas altos, con síntomas bajos, con ambos. Terminadas todas las entrevistas, se compararon los resultados de la urea con la calificaciòn médica. RESULTADOS Se consideró asintomáticos a 41 (67,2%), con síntomas altos a 6 (9,8%), con síntomas bajos a 9 (14,8%), con ambos a 5 (8,2%), del grupo de positivos y, en el mismo orden, a 34 (56,7%), 6 (10%), 12 (20%) y 8 (13,3) del grupo de negativos (p=0,21). CONCLUSIÓN Un considerable número de niños con infección por H. pylori son asintomáticos o tienen síntomas no necesariamente atribuibles al bacilo.

Atentamente, RAFAEL GUERRERO LOZANO, MD. :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

:: GUÍAS PARA AUTORES REVISTA PEDIATRÍA SOCIEDAD COLOMBIANA DE PEDIATRÍA

INTRODUCCIÓN Este documento describe las instrucciones que los autores deben seguir para la preparación y envío de a la Revista Pediatría, así como las políticas respecto a autoría, el manejo de conflictos de interés, derechos de publicación, la protección de los derechos de los sujetos (humanos y animales) que participan en investigación biomédica y el registro de ensayos controlados. Tanto las instrucciones como las políticas se ajustan a los “Requerimientos Uniformes para Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas”, publicados por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (1). 1. INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES La Revista Pediatría publica artículos originales, revisiones de tema, reportes de casos y correspondencia respecto a los artículos publicados o a temas de interés general en el campo de investigación en pediatría que sean pertinentes para Colombia. Se dará prioridad a la publicación de los reportes de investigaciones originales. Con el objeto de evitar la duplicación de publicaciones la Revista considerará únicamente

artículos que no hayan sido publicados previamente, ni en parte ni en su totalidad, y que no se encuentren simultáneamente en consideración para publicación por otras revistas. Esta política no impide el envío de manuscritos que hayan sido rechazados por otras revistas ni el reporte completo de investigaciones que hayan sido presentadas en congresos científicos, en forma oral o de carteles, y de las cuales se haya publicado un resumen. Como se describe más adelante, en la carta que debe acompañar al manuscrito se solicita al autor hacer explícito este punto. Dirección para envío de manuscritos y documentos Los manuscritos deben ser enviados a: Editor Revista Pediatría revistapediatria@gmail.com (Por favor observe que no se emplea tilde o acento en la dirección electrónica). 1.1.Documentos que se deben enviar Los autores interesados en someter un artículo a la Revista deben enviar como anexos a un :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

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mensaje de correo electrónico dirigido al Editor todos los siguientes documentos: El manuscrito que se somete a consideración, preparado de acuerdo con las instrucciones que se describen más adelante. El formato de remisión firmado por todos los autores que someten el manuscrito en el que se especifica que su contenido no ha sido publicado ni se encuentra bajo consideración en otra revista, que han revisado y aprobado el manuscrito, y que están de acuerdo con someterlo a la Revista. Este documento también sirve para declarar los potenciales conflictos de interés y para ceder los derechos de publicación a la Revista. El Anexo 1 presenta el formato de este documento. Si por razones de ubicación geográfica se hace difícil que todos los autores firmen el mismo documento se puede aceptar el envío de formatos separados firmados por diferentes autores. En estas circunstancias sólo se considerará el manuscrito cuando se hayan recibido las cartas de todos los autores. Si el estudio sometido es un ensayo controlado, a partir del 1 de Enero de 2007 los autores deben adjuntar el número de inscripción del protocolo de su ensayo en un registro de ensayos controlados. La sección 3.5 de este documento describe en mayor detalle este punto. No se dará consideración a ningún manuscrito enviado por un medio diferente a la dirección de correo electrónico mencionada antes o que no adjunte todos los documentos descritos. Si por razones técnicas no es posible enviar la :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

carta firmada por los autores como un archivo adjunto a la dirección electrónica ya mencionada, se acepta el envío de dicho documento a través de fax (571) 691 6362. Aun en este caso el manuscrito se debe recibir por correo electrónico. Se sugiere que los autores empleen la lista de chequeo que se encuentra en el Anexo 2 para verificar que están incluyendo toda la información necesaria. La recepción de un manuscrito no implica obligación para su aceptación ni compromiso respecto a la fecha de publicación. Los autores deberán conservar copias de todo el material enviado. La Revista no asume responsabilidad por material extraviado durante el proceso de revisión o de publicación. No se devolverá ningún material a los autores. 1.2.Tipos de artículos publicados La Revista Pediatría publica artículos originales, revisiones de tema, reportes de casos y correspondencia respecto a los artículos publicados o a temas de interés general en el campo de investigación en pediatría que sean pertinentes para Colombia. Se dará prioridad a la publicación de los reportes de investigaciones originales. Otro tipo de publicaciones (artículos de opinión) deberán ser consultados con el editor antes de enviarlos. En los párrafos que siguen se describen las instrucciones para la preparación de manuscritos. En primer término se presentan las instrucciones generales, que aplican a todos los tipos de artículos, seguidas de aquellas corre-

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spondientes a cada uno de los tipos de artículos mencionados. 1.3.Instrucciones generales (para todo tipo de artículo) Todos los manuscritos deberán preparase empleando un procesador de texto, preferiblemente Word Windows, para impresión en papel tamaño carta (216 x 279 mm, 8.5 x 11 pulgadas) y mecanografiados sin columnas. Todos los márgenes deben ser de 2.5 cm. No se deben emplear sangrías para el comienzo de nuevos párrafos. Se debe emplear doble espacio en todo el manuscrito, incluyendo la página del título, el resumen, el texto, los agradecimientos, las referencias, las tablas individuales y las leyendas de las figuras. Utilice dos dobles espacios después del título, los encabezados y los párrafos. Todas las páginas deberán ir numeradas secuencialmente en la esquina superior derecha, con la página del título correspondiendo a la número 1. El tipo de letra debe ser de buena calidad (se sugiere Times New Roman o Arial) empleando fuente de 12 caracteres por pulgada. El archivo electrónico que contenga el manuscrito debe denominarse con las primeras seis palabras del título del manuscrito. Los manuscritos deben ensamblarse en la siguiente secuencia: 1) página del título, 2) resumen estructurado en español, 3) resumen estructurado en inglés, 4) texto, 5) agradecimientos, 6) referencias, 7) tablas, 8) figuras y leyendas para las figuras. Cada una de estas secciones debe comenzar en una página separada.

Página del título. Esta página deberá incluir el título del manuscrito (conciso pero informativo, de no más de 80 caracteres de longitud), los nombres y apellidos de los autores seguidos de su grado académico (MD, MSc, MPH, PhD, etc.) más alto, los nombres de los departamentos y de las instituciones a las que se encuentran vinculados los autores, y las ciudades y países donde se encuentran tales instituciones. En esta página también se debe especificar el nombre del autor responsable de la correspondencia, indicando su dirección, teléfono, facsímil y dirección de correo electrónico. Resumen en español. Todo manuscrito (excepto las cartas) deberá contener un resumen de no más de 300 palabras. Las instrucciones para preparar los resúmenes estructurados para cada tipo de artículo se presentan más adelante. Siguiendo al resumen y en la misma página se deben incluir cinco palabras clave que se utilizarán para construir el índice anual. Se sugiere que éstas correspondan a los Encabezados de Temas Médicos (Medical Subject Heading - MeSH) de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos. Estos términos pueden consultarse a través de Internet (www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/). Resumen en inglés. Todo manuscrito (excepto las cartas) deberá contener, además del resumen en español, una traducción del resumen y de las palabras clave al inglés. Agradecimientos. En esta sección los autores pueden incluir una o más menciones respecto :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

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a: a) el reconocimiento al apoyo financiero o técnico recibido para la investigación y b) las contribuciones intelectuales que requieren reconocimiento pero que no califican para autoría (por ejemplo asesoría científica o revisión crítica de la propuesta o del manuscrito). En un párrafo separado de esta sección los autores deben mencionar si existen potenciales conflictos de interés, tales como relaciones con la industria (por empleo, consultorías, propiedad de acciones, honorarios o peritazgos, presentes en el autor o en sus familiares cercanos), relaciones personales, cargos académicas o institucionales o posiciones intelectuales que puedan influir en sus juicios respectos a las conclusiones del manuscrito. Referencias. Las referencias deben numerarse secuencialmente de acuerdo con el orden en el que se mencionan en el texto. Identifique las referencias en el texto, las tablas y las figuras con números arábigos entre paréntesis. Emplee el estilo mencionado abajo, que corresponde al sugerido por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos y que ha sido adoptado por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Se sugiere que los autores empleen las referencias que sean directamente relevantes para respaldar el contenido de su manuscrito, evitando las referencias para hechos que son ampliamente aceptados (por ejemplo, la hemoglobina es una proteína transportadora de oxígeno). Si una referencia tiene más de seis autores liste los primeros seis seguidos de la abreviatura et al. Las referencias deben presentarse en el idi:: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

oma original de la fuente de donde provienen (es decir, sin traducirlas). Los títulos de las revistas deberán abreviarse según el estilo de la Biblioteca Nacional de Medicina, que puede consultarse en las fuentes mencionadas antes para los términos MeSH. Evite incluir en las referencias resúmenes de trabajos presentados en congresos. Las referencias sobre manuscritos aceptados pero aún no publicados deberán designarse como “en prensa”. Los autores deben obtener permiso escrito para citar la información de tales publicaciones. Evite también citar “comunicación personal” a menos que ésta provea información esencial no disponible en fuentes públicas; en este caso se debe mencionar en el texto en paréntesis el nombre de la persona y la fecha. Los autores deberán tener copia escrita de dicha información. A continuación se dan ejemplos de los tipos de referencias más comunes. Artículo estándar en revistas: Madico G, Gilman RH, Jabra A, Rojas L, Hernandez H, Fukuda J, et al. The role of pulse oximetry. Its use as an indicator of severe respiratory disease in Peruvian Children living at sea level. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:1259-63 Organización como autor de artículos de revistas: Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary Tract Infection. American

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Academy of Pediatrics. Practice parameter: the diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics 1999;103:843-52 Libro completo: Thomasma DC, Kushner T, editores. Birth to death. 1ra ed. Cambridge: Cambridge University Press; 1996 Capítulo en un libro: Wigodsky H, Hoppe SK. Humans as research subjects. En: Thomasma DC, Kushner T, editores. Birth to death. 1ra ed. Cambridge: Cambridge University Press; 1966. P 259-69 Reporte científico o técnico: Programme for the Control of Acute Respiratory Infections. Oxygen therapy for acute respiratory infections in young children in developing countries. Geneva: World Health Organisation, 1993. WHO/ARI/93.28

citar otras fuentes (artículos sin autor, artículos en suplementos o en partes, retracciones, reportes de conferencias, disertaciones, artículos de periódicos, mapas, diccionarios o material electrónico) se puede consultar los “Requerimientos Uniformes para Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas” mencionados previamente. Tablas. Cada tabla debe imprimirse a doble espacio en una página separada. Las tablas deben numerarse secuencialmente en el orden en que se citan en el texto y cada una debe tener un título breve centrado en la parte superior. El nombre de la tabla debe ubicarse en la parte superior de la misma. Nombre cada columna de la tabla con un encabezado breve o con una abreviatura. No separe las columnas con líneas verticales en el cuerpo de la tabla. Ubique todas las explicaciones como notas al pie de la tabla, no en el encabezado. Explique en las notas al pie de la tabla todas las abreviaturas y los símbolos utilizados. Para las notas al pie utilice los siguientes símbolos en secuencia: *,†,‡,§,¶,**,††,‡‡, etc. Verifique que se menciona cada tabla en el texto.

Documento en Internet: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals: writing and editing for biomedical publication. http://www.icmje.org/ (Fecha de consulta: 12 de Mayo 12 2006) Para información sobre la forma correcta de

Figuras. Las figuras deben ser numeradas consecutivamente de acuerdo con el orden en el se mencionan en el texto. Si la figura ha sido publicada previamente se debe anexar el permiso escrito del dueño de los derechos editoriales para la reproducción. Las figuras deberán ser elaboradas a través de programas adecuados para el efecto (Power Point y similares) o de programas de análisis estadístico. Si se :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

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emplean figuras dibujadas profesionalmente o fotografías se las debe convertir a un formato electrónico apropiado para su envío con el manuscrito a través de correo electrónico. Para evitar que el envío de archivos muy voluminosos (que a veces entorpecen la comunicación a través de correo electrónico) impidan el envío del manuscrito, se recomienda a los autores que las figuras del primer manuscrito se archiven salven en formatos que ocupen el menor espacio. En caso de aceptar el manuscrito se podrán enviar posteriormente figuras de mejor calidad. Las letras, números y símbolos empleados en las figuras deberán ser suficientemente claros para que sean legibles aun en caso de reducción del tamaño de la figura durante la publicación. Las leyendas deberán escribirse en la parte inmediatamente inferior a cada figura, a doble espacio. Abreviaturas y símbolos. Utilice solo las abreviaturas aceptadas y reconocidas. Evite emplearlas en el título o en el resumen. El término completo deberá preceder a la abreviatura entre paréntesis la primera vez que ésta se utiliza en el texto, a menos que corresponda a una unidad estándar de medida. Unidades de medida. Las medidas de talla, peso, volumen y temperatura deberán reportarse en unidades del sistema métrico y en grados Celsius. La presión arterial debe reportarse en milímetros de mercurio. Todas las medidas hematológicas y químicas deben reportarse empleando el sistema métrico del Sistema Internacional de Unidades (SI). :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

1.4.Instrucciones específicas para artículos que describen investigación original Corresponden a manuscritos que presentan, de manera detallada, los resultados originales de proyectos de investigación terminados. Además de los estudios epidemiológicos y de los ensayos controlados, dentro de esta categoría también se incluyen las revisiones sistemáticas (con o sin meta-análisis) de la literatura, las guías de práctica clínica, las evaluaciones económicas, los estudios que emplean técnicas cualitativas y las series de casos (definidas arbitrariamente como el reporte de más de 10 casos de interés). Se recomienda de manera muy especial que al preparar el manuscrito de una investigación original los autores adhieran a lo recomendado internacionalmente para ensayos controlados aleatorios (Declaración CONSORT) (2), para estudios observacionales analíticos (cohortes, casos y controles, corte transversal, Declaración STROBE) (3), para estudios de pruebas diagnósticas (Declaración STARD) (4) o para revisiones sistemáticas de la literatura (Declaración QUORUM) (5). La longitud máxima de los artículos originales, incluyendo las tablas, las figuras (máximo seis, entre tablas y figuras) y las referencias será de 4,000 palabras. Además de las instrucciones generales ya descritas (Sección 2.4.) estos manuscritos deben acogerse a las indicaciones que siguen: Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten resultados de investigaciones serán preparados en formato estructurado de

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acuerdo con las siguientes secciones: Antecedentes; Objetivos; Métodos (diseño, población y muestra, variables, análisis); Resultados; Conclusiones. Texto. La cuarta sección del manuscrito (luego de la página con el título y de los resúmenes en español e inglés) corresponde al texto del mismo. Para las publicaciones que reportan resultados de investigaciones originales el texto debe dividirse en Introducción, Métodos, Resultados, Discusión y Conclusiones. La sección de Introducción resume las bases racionales para el estudio y establece el o los objetivos de la investigación. Se deben mencionar solo las referencias pertinentes, sin incluir datos o conclusiones del trabajo que se reporta. La sección de Métodos describe la metodología utilizada en la investigación. Debe prepararse teniendo en mente que se busca describir, de forma tan concisa como sea posible, todos los detalles del trabajo como para permitir su duplicación por los lectores. Debe por tanto mencionarse el diseño del estudio, la ubicación geográfica y temporal de la investigación, las características y los mecanismos de selección de la población, las intervenciones que se emplearon (si las hubo), la definición de las principales variables del estudio, los métodos utilizados para medirlas y las técnicas estadísticas para resumir y analizar la información. Si se emplean técnicas establecidas no es necesario describirlas totalmente, bastan las referencias

correspondientes. Se deben mencionar los equipos utilizados con el nombre del fabricante y su dirección entre paréntesis. Si se emplean medicamentos éstos deben identificarse precisamente empleando sus nombres genéricos, las dosis y las rutas de administración. Los Resultados deben presentarse en una secuencia lógica en el texto, comenzando con lo más general y siguiendo con lo más específico, y ordenándolos según la secuencia de los objetivos de la investigación. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en las tablas o las figuras. La Discusión hace énfasis en los aspectos más novedosos e importantes de la investigación pero sin repetir la información presentada en las secciones precedentes. Esta sección también debe discutir las principales fortalezas y debilidades del trabajo, mencionando el efecto que éstas últimas pueden tener sobre los resultados, así como la comparación de los hallazgos con los de investigaciones similares, explorando las razones para las semejanzas y las diferencias. Por último, los autores deben mencionar las implicaciones que sus hallazgos pueden tener para la práctica y para la investigación futura. Las Conclusiones se presentan de manera breve y en concordancia con los objetivos, evitando extrapolaciones que no tienen soporte en los datos del estudio. Se deben evitar conclusiones sobre beneficios económicos a menos que el manuscrito incluya datos y análisis económi:: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

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cos formales. Igualmente se debe evitar emitir conclusiones definitivas cuando se reportan los hallazgos preliminares de una investigación. Se pueden mencionar las nuevas hipótesis de investigación que se derivan de los datos siempre y cuando se les identifique claramente como tal. Cuando sea apropiado se pueden incluir recomendaciones. 1.5.Instrucciones específicas para revisiones de tema Corresponden a manuscritos que presentan una revisión crítica de la literatura sobre una condición clínica, una intervención preventiva o terapéutica, o un procedimiento diagnóstico. La Revista dará prioridad a la revisión de tema que hagan un resumen actualizado y crítico de la literatura respecto a una condición o tópico que el pediatra general encuentra a menudo. Son de mayor interés aquellas revisiones que abordan temas de actualidad, que corresponden a condiciones con altos costos en término de pronóstico clínico o de consumo de recursos, o que son motivo de controversias científicas. La longitud máxima de los artículos originales, incluyendo las tablas, las figuras (máximo seis, entre tablas y figuras) y las referencias será de 4,000 palabras. Además de las instrucciones generales ya descritas (Sección 2.4.), estos manuscritos deben acogerse a las indicaciones que siguen: Resumen. Los resúmenes de los manuscritos :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

que reporten revisiones de tema serán preparados en formato estructurado de acuerdo con las siguientes secciones: Antecedentes; Tema; Conclusiones. Texto. La cuarta sección del manuscrito (luego de la página con el título y de los resúmenes en español e inglés) corresponde al texto del mismo. Para las publicaciones que reportan revisiones de tema el texto debe dividirse en Introducción, Desarrollo del Tema y Conclusiones. La sección de Introducción resume las bases racionales y el o los objetivos de la revisión. El Desarrollo del tema debe presentar en una secuencia lógica el tema que se ha revisado, comenzando con lo más general y siguiendo con lo más específico, y ordenándolos según la secuencia de los objetivos de la revisión. Es necesario que todas las afirmaciones se respalden por las referencias bibliográficas pertinentes, y que la cita de la literatura no se limite a su enumeración sino a la evaluación crítica de sus aportes y limitaciones. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en las tablas o las figuras. Las Conclusiones se presentan de manera breve y en concordancia con los objetivos, evitando extrapolaciones que no tienen soporte en la literatura revisada. Se pueden mencionar los vacíos de conocimiento que se hacen evidentes al revisar el tema. Cuando sea apropiado se pueden incluir recomendaciones.

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1.6.Instrucciones específicas para reportes de casos Corresponden a manuscritos que reportan uno o varios (hasta 10) casos y que hacen una corta revisión de la literatura sobre dicha condición clínica. La Revista dará prioridad al reporte de caso/s que correspondan a una condición no muy rara (es decir, que un pediatra general pueda encontrar), que a menudo no se detecta de manera oportuna, que tiene consecuencias serias si no se detecta y en la que este reporte puede contribuir a prevenir la no detección de futuros casos. El caso deberá ser suficientemente complejo como para plantear asuntos de interés clínico, diagnóstico, terapéutico o de investigación, pero no tan raro como para no atraer a los lectores de la revista. Se desalienta la remisión de reportes de caso/s cuyos retardos diagnósticos no tengan consecuencias clínicas significativas o que tengan carácter “acusatorio” (“alguien hizo mal las cosas y nosotros las enderezamos”). La longitud máxima de los reportes de caso, incluyendo las tablas, las figuras (máximo tres, entre tablas y figuras) y las referencias (máximo 15), será de 1,500 palabras. Además de las instrucciones generales ya descritas (Sección 2.4.), estos manuscritos deben acogerse a las indicaciones que siguen: Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten uno o varios casos serán preparados en formato estructurado de acuerdo con las siguientes secciones: Antecedentes;

Resumen del caso; Conclusiones. Texto. La cuarta sección del manuscrito (luego de la página con el título y de los resúmenes en español e inglés) corresponde al texto del mismo. Para las publicaciones que reportan revisiones de tema el texto debe dividirse en Introducción, Descripción de caso, Discusión y Conclusiones. La sección de Introducción resume las bases racionales y el o los objetivos del reporte del caso. La Descripción del caso debe presentar en una secuencia lógica la presentación inicial de caso, los antecedentes que sean relevantes, su progresión, el manejo dado y el desenlace. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en las tablas o las figuras. La Discusión hace énfasis en los aspectos más llamativos del caso, comparándolo con lo descrito para la misma condición en la literatura. Se debe hacer énfasis en cuan común es la condición, que tan a menudo pasa inadvertida, las consecuencias de que pase inadvertida y en cómo el reporte reduce la probabilidad de perder nuevos casos. Las Conclusiones presentan, de manera breve y en concordancia con los objetivos, las principales enseñanzas que deja el caso, evitando extrapolaciones que no tienen soporte en los datos del reporte.

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1.7.Instrucciones específicas para cartas al editor Corresponden a manuscritos que presentan la opinión de los autores respecto a un artículo publicado previamente en la Revista, o a un tema de interés para la pediatría en el ámbito nacional o internacional. La longitud máxima de las cartas al editor, incluyendo las tablas, las figuras (máximo una, entre tablas y figuras) y las referencias (máximo 5), será de 800 palabras. Las cartas no tienen resumen. 2.POLÍTICAS DE LA REVISTA Autoría Todas las personas designadas como autores deberán calificar para ello. Se considera que cada autor debe haber participado suficientemente en el trabajo para asumir responsabilidad pública por el contenido de lo publicado. La Revista adopta las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, que establecen que la autoría se basa en: 1) contribuir sustancialmente a la concepción y diseño del estudio, la recolección de los datos o el análisis y la interpretación de los mismos; 2) redactar el manuscrito o revisarlo críticamente en aspectos de contenido intelectual; y 3) aprobar la versión final del manuscrito. Los autores deben llenar las tres condiciones. La participación limitada a la búsqueda de la financiación, la recolección de la información o la supervisión del grupo de investigación no justifica autoría. :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

El orden de los autores deberá establecerse mediante una decisión conjunta de todos los coautores.

2.1.Conflictos de interés Existen conflictos de interés cuando un autor, un revisor o un editor (o las instituciones a las que estén afiliados) tienen relaciones económicas o personales que influyen inadecuadamente (sesgan) sus juicios o acciones. En otras palabras, hay un conflicto de interés cuando el juicio profesional respecto a un interés primario (el bienestar de un paciente o la validez de una investigación) puede verse influenciado por un interés secundario (un beneficio económico o una rivalidad personal, por ejemplo). Las relaciones económicas o personales varían desde aquellas con impacto no significativo hasta otras con gran potencial de influencia; por otra parte, no todas las relaciones constituyen conflictos de interés. El potencial para conflictos de interés puede existir independientemente de que el individuo en cuestión crea que la relación puede afectar su juicio. Las relaciones de carácter financiero (empleo, pago de salarios u honorarios, poseer acciones de bolsa) constituyen los conflictos de interés más fácilmente identificables. Sin embargo, pueden existir conflictos de interés debidos a relaciones interpersonales, competencia académica o pasión intelectual. Los conflictos de interés son prácticamente inevitables, por lo que la Revista no aspira a elim-

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inarlos. Sin embargo, es importante advertir a sus lectores sobre cualquier conflicto potencial en un artículo publicado. En muy raras ocasiones un conflicto de interés puede descalificar a un autor para publicar su estudio en la Revista. Más a menudo la Revista declarará la existencia de un posible conflicto relacionado con una publicación. En consecuencia, todos los involucrados en el proceso de edición deben hacer explícitas todas las relaciones que puedan ser origen potencial de conflictos de interés. Los autores de

reimpresos. Si ello es así, los costos por concepto de los reimpresos deberán ser cubiertos por el autor o por la parte interesada, no por la Revista.

cualquier manuscrito sometido a la Revista deben hacer explícitos por escrito sus potenciales conflictos de interés diligenciando el formato correspondiente (Anexo 1). Esta información será publicada por el editor al final de cada artículo, inmediatamente después de la sección de agradecimientos.

cación original impida que los lectores colombianos conozcan el material. En estas circunstancias el autor deberá obtener por escrito la autorización del editor original. De la misma forma, la Revista podrá considerar solicitudes para la publicación subsecuente de artículo publicados en ella. Para ello es necesario que los autores y el medio de publicación hagan explícito que el material se había publicado antes en la Revista.

Derechos de publicación Antes de la publicación de un manuscrito en la Revista Pediatría los autores deben firmar un acuerdo cediendo los derechos de publicación de dicho artículo (Anexo 1). Los autores podrán emplear su propio material en otras publicaciones si se reconoce que la Revista fue el sitio de publicación original. Por otra parte, los editores y la Sociedad Colombiana de Pediatría no aceptan ninguna responsabilidad por las opiniones o los juicios de los autores en sus contribuciones. Si el autor o terceras partes están interesados en ello, se puede gestionar la producción de

En circunstancias especiales la Revista puede considerar la publicación de artículos publicados previamente en otras revistas o medios. Esto se permitirá cuando se considere que el tema es de especial interés para sus lectores, cuando la fuente de publicación original sea de difícil acceso o cuando el idioma de publi-

Protección de los derechos de los sujetos que participan en investigación Los autores deberán mencionar en su manuscrito que un Comité de Ética en Investigaciones aprobó el estudio que se pretende publicar, así como que se ha obtenido consentimiento informado de los sujetos para su participación (si éste aplica). Se sugiere que los autores sigan las recomendaciones de la Declaración de Helsinki (6), del Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (7) y del Ministerio de la Protección Social (8) al respecto. :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

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Adicionalmente se deben tomar precauciones para garantizar el derecho de los participantes a la confidencialidad, evitando incluir en sus manuscritos cualquier información que permita su identificación en el texto, las tablas y las figuras. 2.2.Registro de ensayos controlados La Revista considera que es importante contribuir al fortalecimiento de los registros de ensayos controlados. Para el efecto se define un ensayo controlado como cualquier proyecto de investigación que de manera “prospectiva” asigna sujetos humanos a una intervención de estudio y a otra de control, con el objeto de establecer si existe una rel-

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ación causa-efecto entre la intervención y un desenlace en salud. Las intervenciones incluyen medicamentos, procedimientos quirúrgicos, dispositivos, terapias comportamentales, y similares. La Revista adhiere la sugerencia del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas de exigir como requisito insalvable para publicación de un ensayo controlado que el estudio haya sido inscrito previamente en un registro. Esta política se implementará a partir del 1 de Enero de 2007. Las características mínimas que debe cumplir un registro para ser aceptable se pueden consultar en el sitio en Internet del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (1).

Anexo 1 Responsabilidad como Autor, Declaración de Conflictos de Interés y Derechos de Publicación Cada autor debe leer y firmar: 1) la declaración de las responsabilidades como autor, 2) la declaración de conflictos de interés, y 3) la transferencia de los derechos de publicación. Si se requiere se pueden obtener copias de este documento para distribuir entre los co-autores para sus firmas. Por favor envíe todas las copias como anexos en el mensaje de correo electrónico con el que somete su manuscrito (revistapediatria@gmail.com) o al fax (571) 691 63 62. Se recuerda a los autores que no se considerará ningún manuscrito en tanto la Revisa no reciba este documento de todos los autores del mismo. Título del manuscrito: Autores (lista completa como aparecen en el manuscrito):

1.Responsabilidad como autor. Como co-autor del manuscrito de la referencia certifico que: a.Este manuscrito representa un trabajo válido y que ni el manuscrito ni una parte sustancial del mismo ha sido publicado o está siendo considerado para publicación bajo mi autoría en otro lugar. b.Que cumplo con todos los tres criterios que siguen: 1) contribuí sustancialmente a la concepción y diseño del estudio, la recolección de los datos o el análisis y la interpretación de los mismos; 2) redacté el manuscrito o lo revisé críticamente en aspectos de contenido intelectual; y 3) aprobé la versión final del manuscrito. 2.Declaración de conflictos de interés. A través de mis respuestas a las afirmaciones que siguen hago explícitos mis posibles conflictos de interés: a.En los últimos cinco años he aceptado de una organización que se pueda beneficiar de los resultados de este artículo (marque con X respuesta): Patrocinio para asistir a un evento científico: Si [ ] No [ ] Honorarios como conferencista: Si [ ] No [ ] Honorarios por una actividad educativa: Si [ ] No [ ] Fondos para un miembro de mi equipo de trabajo: Si [ ] No [ ] Honorarios por consultorías o asesorías: Si [ ] No [ ] :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

b.En los últimos cinco años he sido empleado de una organización que se pueda beneficiar de los resultados de su artículo: Si [ ] No [ ] c.Poseo acciones de bolsa de una organización que se puede beneficiar de los resultados de su artículo: Si [ ] No [ ] d.Soy autor o co-autor de alguno de los estudios mencionados en las referencias de su artículo (en caso afirmativo especifique): Si [ ] No [ ] e.En consecuencia (marque con X la opciones que sea apropiada): [ ] Declaro que no tengo conflicto de interés [ ] Declaro que tengo el siguiente conflicto de interés potencial: Si Usted tiene algún conflicto de interés por favor sugiera la declaración que debe mencionarlo en su artículo. Por ejemplo, su declaración puede decir: He recibido financiación de [Nombre de la Organización] para asistir a eventos científicos He recibido honorarios de parte de [Nombre de la Organización] por concepto de conferencias y actividades educativas en las que ha participado Soy co-autor de un artículo al que se hace referencia en este estudio

3.Transferencia de los derechos de publicación. Como co-autor del manuscrito de la referencia declaro que transfiero los derechos de publicación del mismo a la Revista Pediatría de la Sociedad Colombiana de Pediatría, en el evento de que el mismo sea publicado en dicha revista. Nombre

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Firma

Fecha

Anexo 2. Lista de chequeo Antes de remitir el manuscrito el autor encargado de ello puede emplear la siguiente “lista de chequeo” para verificar que se va a enviar toda la documentación necesaria. Recuerde que debe remitir el manuscrito como un archivo anexo a un mensaje de correo electrónico dirigido a revistapediatria@gmail.com (sin acento o tildes en la dirección). La única pieza que se puede enviar por fax ((571) 691 63 62) es el es el formato “Responsabilidad como Autor, Declaración de Conflictos de Interés y Derechos de Publicación”. Se recuerda a los autores que no se considerará ningún manuscrito en tanto la Revisa no reciba toda la documentación. [ ]

Texto de manuscrito preparado según las instrucciones y que contenga:

Página con el título y los autores (incluyendo el nombre y detalles de contacto del autor encargado de la correspondencia) Página con el resumen estructurado en español y cinco palabras clave Página con el resumen estructurado en inglés y cinco palabras clave Texto con las secciones correspondientes según el tipo de artículo Agradecimientos Referencias (precisión, estilo y numeración correctos) Tablas (en páginas individuales, numeradas, con título en la parte superior y notas al pie) Figuras (en páginas individuales, numeradas, con el título apropiado) [ ] Formato de “Responsabilidad como Autor, Declaración de Conflictos de Interés y Derechos de Publicación” firmado por todos los autores

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Anexo 1. Carta de remisión Todo manuscrito debe venir acompañado por una carta firmada por el autor principal en la que se especifique claramente que el material no ha sido publicado ni que se encuentra siendo considerado para publicación por otra revista, y que el manuscrito ha sido revisado por todos los autores. En esta carta también se debe especificar el nombre del autor responsable de la correspondencia, indicando su dirección, teléfono, facsímil y dirección de correo electrónico

BIBLIOGRAFÍA

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