Coincide - Financierbaarheid van de zorg

BV brengt mensen samen

Financierbaarheid van de zorg Notities naar aanleiding van de zorg innovatie reis naar Istanbul 2013

2

Financierbaarheid van de zorg

1

Optimisme De bestemming van de jaarlijkse zorg innovatiereis is deze

wij staan toch in een andere stand. Waar zij bezig zijn om

keer Turkije. Dit land past heel goed in het rijtje landen met

meer hoogwaardig aanbod te creëren, voeren wij juist de

groei-economieën zoals India, China, Brazilië en Zuid-Afrika.

discussie over het overmatige zorgaanbod. Zuinig en zinnig

De Turkse economie groeide in 2010 met 8,9 procent en in

zijn hierbij belangrijke thema’s. In Turkije zeggen ze: kan alles

2011 met 8,5 procent. In 2012 was de groei minder, maar

wat we willen? En wij zeggen: moet alles wat we kunnen?

nog steeds circa 3 procent.

Sinds Atatürk is Turkije een seculiere staat. Het is een overwegend Islamitisch land. Toch zie je een ‘tweedeling’ tussen orthodox en liberaal die de politiek beheerst.

De huidige premier Erdogan en president Gül zijn meer

‘In Turkije zeggen ze: kan alles wat we willen?

En wij zeggen: moet alles wat we kunnen?’

orthodox. Het gaat Turkije op economisch gebied erg goed.

Het gesprek over het Nederlandse zorgaanbod voeren we Een stad als Istanbul is niet meer te vergelijken met vijftien

uiteraard ook in Turkije met elkaar. Hoe geven we vorm aan

jaar geleden, toen er nog veel vervallen wijken waren en

concentratie en spreiding? Wat kunnen we verwachten van

oude, vaak vervuilende auto’s het straatbeeld bepaalden.

het kabinet, blijft de groei van 2,5% van kracht of wordt

Het is nu een schone, ‘booming’ regio met circa 15 miljoen

dit percentage verlaagd omdat we het bij lange na niet

inwoners, bijna zoveel als Nederland. Wat opvalt, is het

realiseren? Hoe staat het met de ‘license to operate’ van de

optimisme. We zien veel nieuwe bedrijven en ziekenhuizen

zorgverzekeraars? Hoe houden we de kwaliteit overeind en

met zeer moderne apparatuur. Met zoveel voorspoed in eigen

maken we zorgaanbieders medeverantwoordelijk voor de

land, staan veel Turken helemaal niet te dringen om zich aan

kosten? De uitkomsten van de gesprekken worden in deze

te sluiten bij de Europese Unie. Al een aantal jaren is Turkije

uitgave beschreven.

kandidaat-lid, op weg naar volwaardig lidmaatschap. Maar veel Turken zien de meerwaarde van de EU niet meer zo. Ze

Al met al gaan we met een bijgesteld beeld over Turkije

zien de Europese bankencrisis en de euro-crisis, terwijl hun

naar huis. En in het besef dat Nederland alles uit de kast

eigen economie goed gaat. Waarom dan haast maken met

moet halen om de toegankelijkheid en betaalbaarheid van

aansluiten bij de Europese monetaire unie?

de zorg te behouden. Mensen gaan immers steeds meer de lasten voelen van het eigen risico en de premiedruk. Bij

‘Een stad als Istanbul is niet meer te vergelijken met vijftien jaar geleden, het is nu een schone ‘booming’ regio!’

We zien in Turkije mooie moderne ziekenhuizen. Wellicht

die uitdaging kunnen we wel wat van het Turkse optimisme gebruiken!

mr. R.H.L.M. (Roger) van Boxtel voorzitter Raad van Bestuur Menzis

is de kwaliteit nog niet zo goed geprotocolleerd als in Nederland - en het is de vraag of de moderne faciliteiten voor iedereen even goed toegankelijk zijn - maar de middelen zijn er. De Turken zoeken daarbij naar mogelijkheden om de markt van het zorgtoerisme te ontginnen, met name vanuit Arabische en Afrikaanse landen. Ook bij ons verkennen ze deze mogelijkheden, maar

Financierbaarheid van de zorg

2

Financierbaarheid van de zorg

3

Inhoud Optimisme................................................................................................................................................................................1 mr. R.H.L.M. (Roger) van Boxtel, voorzitter Raad van Bestuur Menzis

Doorgeschoten afhankelijkheid, in een levenslange wieg ..............................................................................4 dr J.Th.M. (Hans) van der Schoot

Volume, kosten, kwaliteit en Slotervaartjes............................................................................................................6 drs. W.J. (Wouter) Bos

Meer kwaliteit dan kwantiteit.........................................................................................................................................8 Prof. dr. R.J. (Rutger Jan) van der Gaag, voorzitter KNMG

Overbodige zorg in de care: handen (langer) thuis!...........................................................................................10 drs. M.W.( Marco) Meerdink

De poortwachtersrol in het licht van toekomstbestendige hoogwaardige Gezondheidszorg................................................................................................................................13 dr. R.F. ( Rob) Dijkstra & A. (Anke) ter Brugge

Blauwe zorg: een proeftuin voor duurzame en verantwoorde zorgverlening........................................16 dr. G.J.C. (Guy) Schulpen

Kostenbewustzijn onderdeel van eigen verantwoordelijkheid.....................................................................18 drs. D.M.J.J. (Diana) Monissen

‘Bespaar zorgkosten door burgers regie te geven!’...........................................................................................21 drs. R. (Rob) Florijn, voorzitter Raad van Bestuur Diakonessenhuis

Verlagen van de zorgkosten. Wat kan de patiënt er aan doen?..................................................................24 M.R.(Michael) Rutgers, MSc

Gelijkgerichtheid van waarden tussen de domeinen Een weg naar verhogen kostenbewustzijn van professionals.......................................................................27 O. (Olof ) Suttorp MD MB & R.M.A. (Ron) van der Pennen MSc MA

Wake up call..........................................................................................................................................................................33 drs. H.J. (Bert ) van der Hoek

Financierbaarheid van de zorg

4

Doorgeschoten afhankelijkheid, in een levenslange wieg dr J.Th.M. (Hans) van der Schoot, voorzitter Raad van Bestuur Sint Lucas Andreas Ziekenhuis en OLVG

De oorsprong van de zorg voor elkaar.

In ‘de Bonobo en de tien geboden’ beschrijft Frans de Waal dat de menselijke moraliteit, die de basis vormt voor onze solidariteit, veel ouder is dan het ‘cultureel speeltje religie’. Ook dieren kennen zorg voor elkaar, empathie, sociale regels, en dan vooral naarmate bij een soort ouderlijke zorg nodig is voor de voortplanting. De tien geboden zitten als het ware al in de genen, in het bijzonder bij zoogdieren. Uit andere bronnen blijkt dat er geen dier is, waarbij meer ouderlijke zorg aan de orde is dan bij de mens.

de christelijke moraal, maar ook in andere religies, is het ‘de

De mens wordt met maar een kwart van de uiteindelijke

maakbaarheidsgeloof.

(ook motorische) hersencapaciteit geboren, anders pas

Gepaard overigens aan dit geloof hebben wij in de tweede

je als baby niet door het relatief kleine bekken dat nodig

helft van de vorige eeuw iedereen min of meer ‘verzekerd’

is om rechtop te kunnen lopen. Honderdduizenden jaren

van maximale hulp en steun van de gemeenschap. De

was dit voor veel baby’s en ook moeders een dodelijk en

solidariteit is zodanig geïnstitutionaliseerd dat iedereen, in

daarmee effectief evolutieproces. De prijs voor deze (vroeg)

een soort levenslange wieg, bijna onbegrensd, recht heeft

geboorte van optimale intelligentie is dat het kind nog een

op alles.

wil van God’, leidend tot charitatieve troost en deemoedige acceptatie, ook van ziekte en dood.

De moderne mens streeft naar een actieve beheersing.

Door de technologische ontwikkelingen sinds de Verlichting ervaart men een steeds grotere controle, zelfs mogelijke eliminatie van het noodlottig toeval. Inmiddels bevinden wij ons in een overgangsfase naar postmoderne alternatieven, omdat natuurlijk duidelijk is dat het noodlot niet volledig te elimineren is en wij de grenzen ervaren van het moderne

jaar in de wieg moet liggen voordat de hersenen rijp genoeg zijn en het lopen bijna vanzelf begint. Veel dieren kruipen

Moderne dynamiek in de spreekkamer.

uit het ei of de baarmoeder en rennen met soms al meer

Ook in de spreekkamer van de dokter en de patiënt komen

dan de helft van hun uiteindelijke hersencapaciteit nog een

deze krachten samen en dit leidt inmiddels tot toenemende,

tijdje achter hun moeder aan of ze zien hun ouders nooit,

structurele en collectieve botsingen tussen de verwachting

zoals schildpadden, om al snel zelfstandig het noodlot te

en de werkelijkheid.

ontwijken.

Ondanks het feit dat wij in Nederland al jaren kwalitatief de Voor de mens is dit ontwijken zo noodzakelijkerwijs een

beste uitkomsten van gezondheidszorg van Europa hebben

veel socialer gebeuren geworden, waar in de loop van

en jaar in jaar uit werken aan nog verdere verbeteringen,

de recente geschiedenis verschillende houdingen in te

met landelijke programma’s, zoals Sneller Beter, het

herkennen zijn.

Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) en nu tien jaar transparantieontwikkeling met indicatoren, staan de

Beheersing van het noodlot.

kranten dagelijks vol met incidenten en kritiek, die deze

Jos de Mul onderscheidt in ‘De domesticatie van het

botsingen illustreren.

noodlot’ de tragische, de christelijke, de moderne en de postmoderne houding.

In het eerste geval wordt het noodlot op de eigen schouders genomen met een ‘amor fati’, liefdevol. Het is de nog individuele heroïsche acceptatie, die de oude Grieken vooral prijzen, maar die toch ook vaak tragisch afloopt. In

Financierbaarheid van de zorg

‘Ondanks het feit dat wij in Nederland al jaren kwalitatief de beste uitkomsten van gezondheidszorg van Europa hebben, staan de kranten dagelijks vol met incidenten en kritiek’

5

Het publiek is ontevreden, over de prestaties om het noodlot af

Het gesprek over de gewenste kwaliteit van het eigen,

te wenden, over de werkelijkheid dat je soms niet beter, maar

individuele leven en over de dood moet weer terug in

zelfs slechter wordt, over het feit dat enige vermijdbare schade

de spreekkamer. Het CVZ werkt daarbij momenteel de

onvermijdelijk is. Het is allemaal een grote schande! Er is

binnenkort wettelijk verankerde kosteneffectiviteit als

nauwelijks tot geen heroïsche of deemoedige acceptatie meer.

pakketprincipe uit. Als de voortekenen niet bedriegen, is

Als er iets fout gaat heeft iemand het gedaan, en er zal gestraft

de postmoderne kanteling reeds ingezet. Met een beperkt

worden, tuchtrechterlijk, civielrechtelijk en strafrechtelijk.

beroep op heroïsche en deemoedige acceptatie door onder andere eigen betalingen, lijkt de zorgvraag af te nemen en

De tijden van steeds meer toezicht, discipline en publieke

zich te beperken.

lijfstraffen uit de 18e eeuw herleven, alleen wordt nu niet iemands lijf, maar iemands imago door journalisten op het rad gebroken, gevierendeeld en op de brandstapel gegooid, zonder proces en onder luid gejoel van de geachte

‘Als de voortekenen niet bedriegen, is de postmoderne kanteling reeds ingezet’

volksvertegenwoordiging. Het noodlot zal geëlimineerd worden.

Tot slot In een paar decennia heeft een vergelijkbare verandering

Postmoderne ‘dappere dokters’ en shared decision making

van het vertrouwen in de beloftes van de kerk geleid tot een

Uiteraard moeten wij met nog meer energie de zorg

religieus vastgoed noodzakelijk gemaakt. Vermindering

beter, veiliger en vriendelijker maken en daar is nog veel

van solidariteit en meer eigen verantwoordelijkheid in

vooruitgang te boeken. Maar onder steeds grotere dreiging

de beheersing van ziekte en gezondheid, nog afgezien

vooral sleutelen aan de werkelijkheid is niet genoeg. Er zal

van spreiding van specialistische geneeskunde door

ook geschaafd moeten worden aan de verwachting, aan de

nieuwe technologieën, zullen mogelijk overeenkomstige

houding ten opzichte van het noodlot. Iedereen wordt ziek

gevolgen hebben voor de moderne tempels van Apollo, de

en gaat dood, vroeg of laat. De technologische oplossingen

ziekenhuizen. Dit wordt nu al in de GGZ en Verpleeg- en

in de geneeskunde zijn thans talrijk en worden steeds beter,

Verzorgingssector duidelijk. Een vast agendapunt voor de

maar zullen dat noodlot en de dood nooit elimineren. Het

Raden van Bestuur is de herbestemming van de gebouwen.

is noodzakelijk dat er gestreefd wordt naar een voorzichtig

Overinvestering in ‘vast goed’ voor een zo sterk bewegende

herstel van ook enige heroïsche en deemoedige acceptatie. En

sector leidt tot hedendaagse Griekse toestanden op het

de gegarandeerde hulp van de gemeenschap moet terug naar

niveau van de instelling. Een overweging is te stoppen met

realistische haalbare proporties. In Amsterdam is onder leiding

het stollen van gisteren in beton en glas en te investeren

van de huisartsen het initiatief ‘dappere dokters’ gestart, want

in morgen, de toekomst, waarin mensen, met behulp van

die zijn nodig, dappere dokters, die samen met de patiënten de

informatie en communicatietechnologie, iets meer, heroïsch

zorg weer terugbrengen tot de menselijke maat.

en deemoedig, voor zichzelf en voor elkaar zorgen.

grote leegstand in Nederland en herontwikkeling van veel

Van maximale naar optimale zorg, van de behandeling van ziekte naar de behandeling van de persoon die zelf afweegt en beslist, van het betalen voor volume naar het betalen voor kwaliteit, van het uitvoeren van protocollen en richtlijnen naar eigen keuzes in shared decisions.

Financierbaarheid van de zorg

6

Volume, kosten, kwaliteit en Slotervaartjes drs. W.J. (Wouter) Bos, partner KPMG-Plexus

Toen wij twee jaar geleden voor de Raad voor

Samenwerking wordt bevorderd en het aantal locaties

Volksgezondheid en Zorg een achtergrondstudie deden over

voor acute zorg gaat omlaag. Zorg wordt zo veel mogelijk

het ziekenhuislandschap 2020 (and beyond), voorspelden

in de buurt en buiten het ziekenhuis om aangeboden met

wij dat er vier drijvende krachten aan het werk zouden

huisartsen en wijkverpleegkundigen in een centrale positie.

gaan. Drijvende krachten niet vanwege politieke keuzes door het ene of het andere kabinet maar vanwege het feit

Gooi dat allemaal bij elkaar en het is duidelijk dat voor een

dat ontwikkelingen in ons type samenleving onvermijdelijk

toenemend aantal zorgaanbieders het huidige verdienmodel

hun sporen achterlaten in hoe de zorg zich zal moeten

ter discussie zal komen te staan. Volumes zullen krimpen

organiseren. Denk aan de gevolgen van toenemende

of van jaar op jaar heronderhandeld moeten worden. De

welvaart en diversiteit, wegvallende grenzen, toenemend

duimschroeven zullen worden aangedraaid op het gebied

gebruik van internet, technologische vooruitgang, krapte

van kwaliteit en aanbieders kunnen minder zeker zijn van

op de arbeidsmarkt en zo meer. Geen typisch Nederlandse

hun volumes. Die zullen ze zeker moeten stellen in steeds

verschijnselen maar in vele - met name - Westerse landen

scherpere inkoopgesprekken met verzekeraars. En op het

zichtbaar; en met bijna overal dezelfde gevolgen.

moment dat selectief inkopen dan ook echt kan betekenen dat er wel eens een contract NIET wordt afgesloten

De drijvende krachten die wij poneerden waren (1) blijvende

staat er door het verdwijnen van de restitutiepolis uit de

druk op kosten en doelmatigheid; (2) blijvende roep

basisverzekering, meteen heel veel op het spel.

om hogere kwaliteit en meer openbare verantwoording over kwaliteit; (3) groeiende noodzaak voor flexibele

Moeten we hier nu blij mee zijn of niet? Laten we in ieder

samenwerkingsverbanden tussen zorgaanbieders; en (4)

geval over één ding niet met meel in de mond spreken:

toenemend aantal individuele aanbieders in financiële

het spel tussen verzekeraars en aanbieders zal vaker hard

problemen. Onze inschatting was dat tien tot twintig

en scherp gespeeld worden. De risicodragendheid van

procent van de aanbieders vroeg of laat in de problemen

verzekeraars neemt toe en ook voor aanbieders komt er

zou komen.

meer op het spel te staan. De verzekeraars voelen ook de maatschappelijke druk om nu te gaan leveren op die hoge

‘tien tot twintig procent van de aanbieders komt vroeg of laat in de problemen’ Inmiddels zijn we een kabinetsformatie verder en moet de conclusie zijn dat de daarin gemaakte afspraken bovengenoemde trends alleen maar verder

verwachtingen ten aanzien van hun ‘regierol’. Er zullen wat dat betreft denk ik nog vele Slotervaartjes volgen.

‘De risicodragendheid van verzekeraars neemt toe en ook voor aanbieders komt er meer op het spel te staan’

zullen versterken. Het algemene kostenplafond in de Hoofdlijnenakkoorden gaat verder omlaag en op een

Toch zou ik ook de aandacht willen vragen voor iets

aantal specifieke plekken wordt (fors) bezuinigd. Het

anders. En daarmee ga ik terug naar het begin van mijn

inkoopinstrumentarium van verzekeraars krijgt tanden door

verhaal. Het feit dat we op de centen moeten letten in de

de beoogde wijzigingen in artikel 13 Zorgverzekeringswet

zorg en dat mensen steeds kritischer worden als het gaat

en de verplichte transparantie rond zorgprestaties.

om de kwaliteit van de geleverde zorg heeft minstens

Financierbaarheid van de zorg

7

zo veel te maken met algemeen maatschappelijke

grote veranderingen tot stand gekomen door terug te vallen

ontwikkelingen als met ‘toevallige’ afspraken in een

op louter financiële motieven. Veel medische professionals

regeerakkoord. Hoge volumes zorg die niet worden

laten zich daar uiteindelijk niet door motiveren. Maar het

gedragen door een hogere kwaliteit zouden onder alle

kwaliteitsdiscours is uiteindelijk een discours dat geen

omstandigheden vroeg of laat, linksom of rechtsom,

professional kan negeren. Ik ben er dus ook zeer voor dat

niet te dragen zijn geweest. En is het niet één van de

de grote volumevraagstukken in de zorg - praktijkvariatie,

kleine wonderen van de gezondheidseconomie dat juist

overbehandeling, zinloze behandeling - niet over de

in de zorg kwaliteitsverhoging vaak samen gaat met

boeg van de kosten maar over de boeg van de kwaliteit

volumeverkleining en kostenverlaging?

aangevlogen worden. Overigens moeten we dan wel een

Dat is niet alleen een inzicht van grote theoretische maar

beetje tempo maken met het transparant maken van die

ook van praktische waarde. In de zorg zijn immers weinig

kwaliteit…

Financierbaarheid van de zorg

8

Meer kwaliteit dan kwantiteit Prof. dr. R.J. (Rutger Jan) van der Gaag, voorzitter KNMG

Na de Tweede Wereldoorlog introduceerde de net

Artsen zijn meegegroeid

begrip ‘verrichting’ om tot rationele betaaltitel van de

Therapeutisch optimisme (lees: handelen) maakt plaats voor geneeskundige reflectie. Vaak geeft men het

inspanningen van de medicus te komen. Evenwel noopte

interveniëren het voordeel van de twijfel.

de beperkte therapeutische mogelijkheden de artsen om intensieve gesprekken aan te gaan met hun patiënten om

De toegenomen druk van second opinions maakt dat artsen sneller toegeven en over gaan tot verrichtingen

hen te verzoenen met de beperkingen van de geneeskunde

waarover zij twijfelen. Als zij het niet doen, vindt de

en hun lot, in een poging om lijden te verlichten waar

patiënt vast wel een collega die wel bereid is te handelen.

curatief handelen ontbrak. De huisarts als gezins-arts (die patiënten en hun naasten door en door kenden)

De efficiency druk is toegenomen en de tijd per patiënt is afgenomen. Er is weinig tijd voor goede besluitvorming en

was een vaak geziene gast in het ziekenhuis en werd als

overleg met de patiënt. Het laten maken van de zoveelste

vanzelfsprekend betrokken bij de afwegingen.

foto, herhaald laboratoriumonderzoek, kost op korte

opgerichte Landelijke Specialisten Vereniging het

termijn minder tijd, dan aandacht geven aan een goede In de loop van de afgelopen vijfentwintig jaar zijn er veel

en gedegen besluitvorming samen met de patiënt.

veranderingen opgetreden. Kennis en mogelijkheden zijn toegenomen met onbeheersbare kosten als gevolg. Dit

Perverse prikkels

Wij zullen met ons allen de cultuuromslag moeten inzetten

De verrichtingen systematiek in DBC en DOTS verleidt tot kwantitatieve productie en ontmoedigt geneeskunst

om de kwaliteit van gezondheidszorg te handhaven, tegen

in de vorm van tijd voor gezamenlijke afwegingen

aanvaardbare kosten.

met de patiënten en zijn familie en afzien van verdere

noopt tot een grondige bezinning. Een weg terug is er niet.

verrichtingen en interventies.

Verschuivingen De technologische vooruitgang heeft de geneeskunde in de

De ‘onzekere’ inkomsten voor medisch specialisten nodigen uit tot meer kwantiteit, die zich immers vertaalt

afgelopen decennia sterk gestimuleerd en vooruit geholpen,

in meer omzet voor het ziekenhuis en voor vrijgevestigde

met als gevaar de illusie te hebben geschapen dat alles

specialisten in meer inkomen.

behandelbaar is. Noch de aard van de ziekte noch de toegenomen leeftijd lijken beperkingen op te leggen. Alles

De financiële lasten van ziekenhuizen drukken ook op het zorgproces. Het adagium dat het doel van zorg is

moet kunnen.

om overbodig te worden, wordt hard tegengesproken door de hoge financiële verplichtingen ten gevolge van

‘in dubio abstine’ heeft plaats gemaakt voor ‘nee heb je, ja kun je krijgen’ Patiënten zijn gelukkig veel meer op de hoogte van de aard en de mogelijkheden rondom hun ziekten, maar accepteren van negatieve zorguitkomsten is lastig. Daarnaast blijven

schuldenlast, terwijl het saneren van ziekenhuizen stuit op lokale emoties en ambities.

‘Een vicieuze cirkel van onnodige zorg, verspilling en overbodige zorgstructuren’

statistieken moeilijk te interpreteren en blijft het lastig

Deze vicieuze cirkel leidt tot onnodige zorg (verrichtingen

te bepalen wie wel en wie niet baat zal hebben van een

waar geen ratio voor is, of die niet passen bij de patiënt als

interventie. Het adagium ‘in dubio abstine’ heeft plaats

persoon), verspilling (onnodige herhaling van diagnostische

gemaakt voor ‘nee heb je, ja kun je krijgen’.

verrichtingen) en in stand houden van overbodige structuren omdat niemand echt durft door te pakken.

Financierbaarheid van de zorg

9

Wat werkt niet?

gezonde verzekerde is onvoldoende bewust van zijn rol

Budgetteren heeft er nimmer toe geleid dat medici en ziekenhuizen de tering naar de nering hebben gezet. De

in het proces van verantwoorde solidariteit. Hoe kunnen

karikatuur is dat men doorgaat op de oude voet en als het

aan een cultuuromslag? Zouden ze inspraak kunnen en

budget op is, overgaat tot bereikbaarheidsdiensten tot dat het

moeten hebben in het pakket beheer?

zij (bijvoorbeeld via het Kwaliteitsinstituut) bijdragen

nieuwe jaar zich aandient. Wachttijden, oneerlijke verdeling van zorg en gebrek aan innovatieprikkels zijn het gevolg.

Specialisten in loondienst lijkt voor de hand te liggen. Maar UMC’s en algemene ziekenhuizen met dienstverbanders laten zien dat de volumestijgingen en

‘Gedeelde besluitvorming en eigen verantwoordelijkheid in een kwalitatief geremunereerd systeem’

productiedruk ook daar onverminderd voorkomen.

Selectieve inkoop is vooralsnog vooral gebaseerd op volume. Kwaliteit blijft lastig te meten en er komt een

Tot slot

toenemende spanning tussen collectief en persoon. Wat

besluitvorming’ tussen patiënt en zijn omgeving en

goed is voor de een, hoeft dat niet altijd te zijn voor de ander.

de arts en diens team. Initiatieven op kwaliteit van

Eigen bijdragen lijken zeker het afgelopen jaar effect te hebben, maar de vraag is hoe duurzaam dat is. Uitstel van

besluitvorming moeten worden beloond. We moeten

nodige interventies zou wel eens later tot meer kosten

alleen maar beter maken, maar ook betaalbaarder.

kunnen leiden. Bovendien pakken dit soort maatregelen

De rol en de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt

de onderliggende problemen niet aan en treffen ze vooral

en zijn directe omgeving moet worden gestimuleerd.

mensen die het toch al zwaar hebben in deze crisistijd.

Bijvoorbeeld met een EPD van de patiënt in plaats van

Belangrijk in de kwaliteitsdiscussie is ‘gedeelde

vooral gaan voor kwaliteitsinitiatieven die de zorg niet

of naast een EPD van de dokter. Inkoop van medicatie

Nieuwe impuls

moet centraal en selectief, alleen evidence based

Deelnemers hebben met op basis van bovenstaande

inkopen en vergoeden. In een overgang naar een meer

overwegingen gediscussieerd. Uit die discussie blijkt dat er

kwalitatief dan kwantitatief geremunereerd systeem

vooral een paradigma shift nodig is. Andere partijen moeten

kunnen tijdelijke inkomensgaranties gegeven worden,

als hefboom ingezet worden om de discussie die onder

maar de beroepsgroepen zullen op basis van kwaliteit van

de bestaande partijen tot nu toe geen doorbraak heeft

besluitvorming, kwaliteit van uitkomst en doelmatigheid

bewerkstelligd, nieuwe impuls en mogelijkheden te geven.

van inzet, op den duur hun eigen bestaan (en inkomen)

Die potentiële partijen zijn: de werkgevers, de huisartsen en

moeten rechtvaardigen.

de burgers/patiënten.

De werkgevers zijn zich er onvoldoende van bewust dat ze de helft van de kosten van de zorg betalen. Ze hebben een te smalle scoop. Zij concentreren zich alleen op de uitval van hun werknemers (korte termijn winst) terwijl er enorm veel te halen valt uit het vitaal maken van hun bedrijf en zij best mee mogen denken over de zorg voor de nietwerkenden, gezien hun grote financiële belang daarbij.

De huisartsen moeten een centrale rol spelen in waarborgen van de kwaliteit van de besluitvorming. Wat heeft de huisarts nodig om zijn rol op te pakken?

De patiënten nemen de andere helft van de kosten voor hun rekening. Ze zijn onvoldoende georganiseerd en de

Financierbaarheid van de zorg

10

Overbodige zorg in de care: handen (langer) thuis! drs. M.W. (Marco) Meerdink, voorzitter Raad van Bestuur Espria

Raar eigenlijk dat we ons afvragen of zorg overbodig is.

belangen) wordt geleverd. Al dat zorgaanbod hebben wij

Toch is de vraag relevant. Helaas lijkt er vaak slechts een

in veel gevallen tot recht verklaard (‘ik heb recht op...’) en

financiële aanleiding voor de vraag te zijn. Immers, de

wij betalen dat uit collectieve middelen. Maar veel van dat

betaalbaarheid van onze zorg staat onder druk. Zorgkosten

zorgaanbod helpt niet. Mensen gaan zich niet beter voelen,

groeien sneller dan onze economie (helemaal nu die

zo blijkt uit onderzoek. Logisch ook, want ze waren niet

krimpt), terwijl een vergrijzende bevolking recht heeft op

ziek. Maar dat weten wij zorgaanbieders vaak niet, want wij

heel veel, gemakkelijk toegankelijke zorg.

zitten heel erg gevangen in ons medisch model en zijn erg gericht op ziekte en gebrek. Op diagnose en behandeling.

Maar boven alles hebben we te maken met een

En niet op leven en welbevinden.

kwaliteitsvraagstuk. Hoe houden we onze hoge kwaliteit van zorg vast, nu de vraag alleen maar toeneemt, er sprake is van krapte op de arbeidsmarkt en er na jaren van ongebreidelde groei nu echt bezuinigd moet worden.

Vinden we dat we de goede dingen doen en vinden we dat

‘Zorgaanbieders zitten gevangen in hun medisch model en zijn niet gericht op leven en welbevinden’

we die dingen goed doen?

Als we de durf hebben kritisch naar de toegevoegde waarde

Ruimhartige pakketten

van ons handelen te kijken, beantwoorden we die vragen

Een tweede oorzaak zijn die ruimhartige pakketten. Hulp

ontkennend. Want een aanzienlijk deel van ons handelen

in de huishouding is geen zorg. In geen enkel buitenland

is, onbedoeld, niet gericht op kwaliteit van leven, op

wordt dat uit collectieve middelen betaald. En we zijn

bevorderen van weerbaarheid en vitaliteit van mensen.

alle gebreken, waarmee ouderdom komt, als ziekte gaan beschouwen. Dus betalen we zelf de luiers van onze baby’s

‘Hoe houden we onze hoge kwaliteit van zorg vast?’

(hoort bij het leven), maar niet ons incontinentiemateriaal (hoort niet bij het leven?!). Om over de wandelwagen versus de rollator maar te zwijgen.

Wij zijn in de langdurige zorg erg gewend om antwoord te geven op alle vragen van ouder en kwetsbaar wordende

Ruimhartig is ook dat iemand die thuis woont en

mensen. Dat vinden wij onze maatschappelijke plicht. Maar

(intensieve) thuiszorg krijgt zelf woonlasten betaalt, terwijl

is dat wel zo?

iemand die in een verzorgingshuis woont niet voor zijn huisvesting betaalt. Een van de symptomen hiervan is het

Reframen van zorg

aantal plaatsen in verpleeg- en verzorgingshuizen. Hoe

De eerste oorzaak van overbodige zorg is dat veel vragen

verhelderend was het om vast te stellen dat er in Turkije

die op ons afkomen goedbeschouwd geen zorgvragen

24.000 plaatsen zijn voor 76 miljoen mensen. Wij hebben

zijn. Maar vragen die te maken hebben met de meest

afgebouwd naar 160.000 bedden voor 17 miljoen mensen.

voorkomende ‘ouderdomsziekten’: eenzaamheid, verveling en onveiligheidsgevoel en het gevoel er ‘niet meer toe

Ons grote hart op de juiste plaats

te doen’. Vragen die opkomen als vitaliteit afneemt en

Een derde oorzaak is dat wij, met een groot hart op de juiste

kwetsbaarheid toeneemt. Die vragen zijn wij in Nederland

plaats, veel en snel de zorg op ons nemen. Het overnemen.

in de loop van heel veel (verwende) jaren als zorgvragen

Gaan ‘zorgen voor’ iemand, terwijl ‘zorgen dat’ vaak genoeg

gaan framen. En we hebben heel veel zorgaanbod dat door

is. Niet uitgaan van eigen kracht en mogelijkheden van

heel veel verschillende instituties (met allemaal eigen

kwetsbaar wordende mensen. We vragen ons niet af wat

Financierbaarheid van de zorg

11

mensen zelf nog kunnen en willen. Misschien nadat wij

Om dat te plaatsen is onderstaand schema handig. Het is

hebben gezorgd voor even een sociaal contact of een

een vereenvoudigde weergave van een plaatje van Joris

aanpassing in huis, etc. Lang niet altijd zijn ‘formele’

Slaets, hoogleraar ouderengeneeskunde aan het UMCG

hulpverleners nodig, maar kunnen de cliënt zelf en diens

en bestuursadviseur van Espria. Wij gebruiken het veel.

omgeving het nog prima redden. En daar ontlenen zij niet

Grofweg zijn er drie groepen ouderen te onderscheiden,

zelden veel voldoening aan.

op grond van door henzelf gegeven antwoorden op ‘niet medische’ vragen.

En een aanzienlijk deel van de mensen die wij nu intramuraal verzorgen kan en wil best thuis worden verzorgd.

Verreweg de meeste ouderen zitten in het segment ‘vitaal’.

Met name in dat segment is veel winst te boeken als we

De gevolgen van onzinnige behandeling in de cure

eigen kracht aanspreken en steunen. Hier draait het om

Een niet onaanzienlijk deel van de cliënten in de langdurige

vitaliteit, participatie en zelfstandigheid. Daar hoort wel de

zorg is daar terecht gekomen na medische diagnostiek en

vraag bij of dat zorg is. Wij vinden dat niet. Het is, vanuit ons

behandeling, waarbij de vraag gesteld mag worden of sprake

perspectief, het ‘zorgen dat’ segment, niet het ‘ zorgen voor’

was van zinnige zorg. Is een nieuw geplaatste heup, die

segment. Belangrijke spelers in dit segment zijn de cliënt

leidt tot veel meer afhankelijkheid, zinnig? En wat te denken

zelf, zijn naasten, welzijnswerk, gemeenten, corporaties en

van een ten onrechte voorgeschreven steunkous (en dat is

de eerste lijn. Wij doen hier als tweedelijns zorgorganisatie

in de meeste gevallen zo) die de thuiszorg elke dag aan-en

idealiter zo weinig mogelijk.

uit moet trekken. Twee bezoekjes per dag. Beide overbodig (wel vaak het enige praatje op de dag, maar daar zit de

Dan is er een groep waar de kwetsbaarheid toeneemt.

professionele toegevoegde waarde van de thuiszorg niet).

Vaak door een chronische ziekte of een ‘event’ als een

Latent class analyses Ouderenprofielen (n=2019)

Ouderen met multidomein 19% Zelfredzaam, problemen met coping complex (16,3), kwetsbaarheid = 5,5 en Welb. = 0,71

Complexiteit

Zelfstandige ouderen 36% Chronische aandoeningen, soms last van geheugen, maar redden zich prima. Complex: 10,5 en kwetsbaarheid: 2.2 Hoog welbevinden

Kwetsbare Ouderen 14% Hoge complexiteit (22,8) en Hoge kwetsbaarheid (9,3) in Verschillend domeinen Welbevinden = 0.63

Lichamelijk hulpbehoevende ouderen 19% Vooral lichamelijke complexiteit (14,7) en kwetsbaarheid = 5,6 Welb. = 0,78

Vitale Ouderen 12% Weinig beperkingen, weinig complex (4,2), laag kwetsbaar (1.2) Hoog welbevinden

Kwetsbaarheid

Financierbaarheid van de zorg

12

gebroken heup. In dit segment vindt veel diagnostiek en

In het derde segment ten slotte zijn mensen afhankelijk

behandeling plaats. Onze boodschap hier is: laten we ons

geworden van onze zorg. Dat is het segment waar onze

vaker afvragen wat zinnige zorg is. Hier spelen dus ook

professionele inzet is gericht op de kwaliteit en waardigheid

ethische vragen. Maar voor ons is het belangrijkste: leidt al

van leven. Samen met cliënt en naasten zorgen voor

dat medisch handelen tot meer (helaas best vaak) of juist

mensen die onze steun en liefde nodig hebben. In deze fase

tot minder afhankelijkheid. En belangrijker nog: wordt dat

wonen mensen vaak (noodgedwongen) bij ons, of zien we

met de patiënt en diens naasten besproken? Vanuit ons

hen intensief thuis.

perspectief is dit het segment waar wij nauw samenwerken met ziekenhuizen en ook de eerste lijn. Zorg thuis in plaats

Er is dus in alle segmenten winst te boeken. Zowel

van in het ziekenhuis, zoals we bijvoorbeeld in Groningen

kwaliteitswinst als financieel gewin. In het eerste vooral

samen doen met het UMCG. Samen met ziekenhuizen

door zorg opnieuw te framen. In het tweede segment

zorgpaden zo inrichten dat de ligduur enorm afneemt. Wij

enerzijds door beter over grenzen van instituties heen

zijn trots op wat we bijvoorbeeld in Zaanstad op dit punt

samen te werken en ons meer te richten op minder

met het ZMC hebben bereikt. Onze inzet in dit segment:

afhankelijkheid. In het derde segment door meer tijd

mensen door intensieve begeleiding en revalidatie weer

en aandacht te geven aan mensen die afhankelijk zijn

thuis krijgen of thuis houden. Minder afhankelijk, meer

geworden van onze professionaliteit en zorg.

zelfstandig. Uiteraard is mantelzorg hier heel belangrijk.

Wij vinden dat de langdurige zorg zichzelf ter discussie moet stellen in het eerste segment en zich in het twee

‘Leidt al dat medisch handelen tot meer of minder afhankelijkheid.

En wordt dat met de patiënt en diens naasten besproken?’

Financierbaarheid van de zorg

segment moet richten op herstel van mogelijkheden en verminderen van afhankelijkheid. Door dat te doen (en dat doet in de eigen organisatie pijn!) ontstaat ruimte voor kwaliteitswinst in het derde segment.

15 13

De poortwachtersrol in het licht van toekomstbestendige hoogwaardige gezondheidszorg Dr. Rob Dijkstra, bestuursvoorzitter Nederlands Huisartsen Genootschap Anke ter Brugge, beleidsmedewerker Nederlands Huisartsen Genootschap Op de Euro Health Consumer Index is Nederland al

De filterfunctie van de huisarts heeft de afgelopen jaren

jaren terug te vinden in de toppositie als het gaat

aan waarde ingeboet door de introductie van marktwerking

om toegankelijkheid van de zorg, wachttijden en

en concurrentie in het zorgstelsel. Deze marktwerking

patiëntenrechten. De Nederlandse bevolking is relatief

heeft positieve gevolgen gehad als het gaat om innovatie,

gezond en heeft een hoge levensverwachting. Maar

klantgerichtheid en service en heeft soms ook een gunstige

de prijs die we hiervoor betalen is hoog en begint in

uitwerking op de doelmatigheid en kwaliteit van de zorg.

toenemende mate te knellen. Het huidige zorgstelsel is op

Soms kan meer of betere zorg worden geleverd tegen lagere

termijn immers niet houdbaar vanuit het perspectief van

kosten. Maar het marktdenken heeft ook een opdrijvend

betaalbaarheid en uitvoerbaarheid. Met de huidige trends

effect op het volume. Immers wat je betaalt dat krijg je,

zullen we volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek

dus als je productie betaalt, krijg je productie. Zo hebben

20 tot 30 procent van het BBP aan zorg gaan uitgeven.

nieuwe vrij toegankelijke themapoli’s in ziekenhuizen,

Dat betekent 30 tot 50 procent van het besteedbaar

en bijvoorbeeld ook de directe toegankelijkheid van

inkomen per gezin. Bovendien is bij ongewijzigd beleid

fysiotherapeuten geleid tot een toename van de zorgvraag.

een kwart van de beroepsbevolking nodig in de zorg om de

Dat gaat ten koste van de kosten en daarmee van de

toegenomen vraag naar zorg te kunnen leveren. De impact

soliditeit van het stelsel. Doordat de betaalbaarheid van

van dit alles bepaalt dan ook de huidige politieke agenda.

de zorg gevaar loopt komt de solidariteit onder druk te

De bakens in de zorg moeten worden verzet en de vraag

staan, zeker nu we te maken hebben met een stagnerende

is hoe. Onderzoek onder zorgbestuurders in Nederland

economische groei.

geeft aan dat er in hoge mate consensus bestaat over de meest wenselijke koers en strategie voor de toekomst. (1) We willen het best mogelijke zorgsysteem in de wereld behouden, inclusief de solidariteit binnen dat systeem. Dat is alleen haalbaar als we kiezen voor efficiënte, zinnige en zuinige zorg, steeds geleverd door de juiste persoon op

‘Marktwerking: wat je betaalt dat krijg je, hierdoor wordt de zorg niet langer als waarde, beschouwd of als een schaars en kostbaar goed van ons allen’

de juiste plaats. De poortwachtersfunctie verdient in deze context nadere aanscherping.

Een ander effect van de marktwerking in de zorg is dat zorgverzekeraars concurreren door middel van

Invloed van de poortwachter door de markt beperkt

zorgpakketten en dat patiënten zorg in toenemende mate

De doelmatigheid van (super)specialistische zorg is

zorg als een ‘goed’ of ‘commodity’ zijn gaan beschouwen.

afhankelijk van een adequate filterfunctie van de eerste lijn.

(3) Door dit marktdenken bij patiënten wordt consumptief

Internationaal wetenschappelijk onderzoek laat zien dat een

gedrag in de hand gewerkt. Patiënten hebben de neiging

sterke eerste lijn met de generalistische, samenhangende,

gekregen hun verzekerde zorgpakket te willen verzilveren

continue zorg van de huisarts voor een vast omschreven

en halen er uit wat er in inzit. Hierdoor wordt de zorg

patiëntenpopulatie leidt tot betere gezondheidsuitkomsten

niet langer als waarde, beschouwd of als een schaars en

en tot doelmatiger zorg. (2) Dit komt onder meer tot

kostbaar goed van ons allen.

uitdrukking in kortere en mindere ziekenhuisopnames, minder laboratoriumonderzoek en een kortere consulttijd.

Financierbaarheid van de zorg

14

Poortwachter als spelverdeler

Kennis en vaardigheden

Het overheidsbeleid is gericht op versterking van de zorg in

Door zijn generalistische kennis en zijn positie in de

de buurt. Hiervoor is een geïntegreerde aanpak nodig van

gezondheidszorg is de huisarts het beste toegerust voor

zorg, welzijn en wonen en een goede samenhang tussen de

de poortwachtersfunctie. Dit vraagt wel om specificering

huisartsen en de andere zorgverleners in de wijk en in de

van de verwijscriteria naar de tweede lijn, waarin moet

tweede lijn. De beroepsgroep van huisartsen is zich bewust

worden verdisconteerd wat de huisarts zelf wel en niet kan

van de veranderende zorgvraag en heeft de ambitie om er

in relatie tot de zorg in de tweede lijn. Goede afspraken over

voor te zorgen dat de patiënt zoveel mogelijk de zorg in de

verwijzen én terugverwijzen op basis van (multi)disciplinaire

eigen woonomgeving ontvangt. (4) Hierbij wordt niet alleen

richtlijnen leiden tot een efficiënt zorgcontinuüm en bieden

ingezet op maximaal gebruik van de mogelijkheden van

bovendien duidelijkheid aan de patiënt.

de huisartsenpraktijk, maar ook op de versterking van de

Voor het goed kunnen verwijzen is niet alleen medische

samenwerking met andere zorgverleners en op zorginnovaties.

deskundigheid en een integrale benadering van belang maar ook een goed beheer van het patiëntendossier en een

Aan het leveren van de juiste zorg op de juiste tijd op de

adequate en up to date informatievoorziening bij verwijzing.

juiste plaats kleven een aantal voorwaarden. Dat zijn het

Van de huisarts mag worden verwacht dat hij kennis heeft

stimuleren van zelfzorg en zelfmanagement, voldoende

van de meest deskundige zorgverleners in de regio om naar

kennis en vaardigheden om goed te kunnen verwijzen,

te kunnen verwijzen en om mee te kunnen samenwerken.

een goed communicatie- en consultatiesysteem tussen

Inzicht in de daadwerkelijk geleverde kwaliteit door

zorgverleners en het behoud van de regiefunctie van de

de huisarts en gebruik van kwaliteitsinformatie door

huisarts na verwijzing.

huisartsen, zoals Patiëntenwijzers voor behandeling van kanker, dragen hier aan bij. In het streven naar zinnige en

Zelfzorg en zelfmanagement

passende zorg past ook het gesprek met de patiënt over

Het stimuleren van zelfzorg en zelfmanagement bevordert

de mogelijkheden en consequenties van de verschillende

een actieve betrokkenheid van de patiënt bij zijn

behandelingen, het afgewogen keuzes maken, eventueel

behandelplan, bevordert demedicalisering en de inzet van

door inzet van keuzewijzers en eventueel afzien van

informele zorg. Dit vraagt ook om het door ontwikkelen

(verdere) behandeling. De huisarts fungeert hierbij niet

van zelftriage, keuzehulpen en middelen voor zelfzorg en

alleen als filter, maar vooral als spelverdeler en ondersteunt

zelfmanagement. Toch moet ook rekening gehouden worden

de eigen regie van de patiënt. Het weloverwogen verwijzen

met het feit dat er 1,5 miljoen functioneel analfabeten

naar andere zorgverleners voor de meest passende zorg is

zijn, 2,2 miljoen mensen met een (licht) verstandelijke

onderdeel van de behandeling.

handicap en 160.000 ernstig psychiatrisch patiënten.

De huisartsenzorg speelt hierbij een grote rol als eerste aanspreekpunt in de zorg. De afgenomen vragen over griep en koorts bij kinderen in de huisartsenpraktijk illustreren het effect van een duidelijke voorlichting over natuurlijk

‘Van de huisarts mag worden verwacht dat hij kennis heeft van de meest deskundige zorgverleners in de regio’

beloop en van de mogelijkheden van zelfzorg. De website www.thuisarts.nl kende na één jaar 1,8 miljoen bezoekers;

Communicatie en consultatie

zeven miljoen pagina’s werden geraadpleegd. Dit illustreert

Om een betere afstemming tussen eerste en

de potentie van een betrouwbare, gebruiksvriendelijke

tweedelijnszorg te verkrijgen dient onderlinge consultatie

publiekswebsite. De introductie van het individueel

tussen zorgverleners te worden gestimuleerd. Enerzijds

zorgplan is hierbij een belangrijk ondersteunend

kan een huisarts de specialist consulteren (digitaal of

instrument. Voor de introductie daarvan is voldoende tijd

telefonisch) zonder dat van verwijzing sprake hoeft te

nodig van zorgverleners en patiënt. De kosten gaan hier

zijn. Hierdoor wordt het risico op het onterecht of te lang

voor de baten uit. Het is verstandig om de normpraktijk

vasthouden van patiënten in de eerstelijnszorg verminderd,

te verkleinen en om ondersteuning van de huisarts door

evenals het onterecht verwijzen. Anderzijds zou het

praktijkverpleegkundigen uit te breiden.

consulteren van de huisarts door de specialist dienen

Financierbaarheid van de zorg

15

te worden geïntroduceerd. Het gaat hier om (digitale of

zorgverzekeraars. Deze past in een ook wenselijke

telefonische) consultatie over de context of achtergrond

gedeelde verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg

van de patiënt, voor zover die niet in de verwijsbrief

in de regio en de daar aan verbonden samenwerking.

waren opgenomen, maar ook de continuering van

De gescheidenheid tussen de werelden van de eerste en

huisartsgeneeskundige zorg voor andere problemen dan

tweede lijn en de huidige bekostigingssystematiek zijn

waarvoor de patiënt wordt gezien. Een voorbeeld hiervan is

hiervoor obstakels. Het wegnemen van de productieprikkel

het verergeren van een bestaand eczeem bij een patiënt die

is hierbij een uitdaging en draagt bij aan het voorkomen

door de cardioloog is opgenomen.

van de verkeerde zorg op de verkeerde plek. Tarieven voor consultatie van de huisarts door de specialist en

Regiefunctie, ook na verwijzing

vice versa zijn belangrijke stappen vooruit. Verder dient

De poortwachterrol impliceert ook een goede coördinatie

de poortwachterrol, nadat deze is vastgesteld, helder

van de zorg, ook na verwijzing naar het ziekenhuis. Uit een

gecommuniceerd, maar ook gehandhaafd te worden.

TNS NIPO-onderzoek in 2011 blijkt dat 92 procent van de patiënten vindt dat de huisarts een regierol moet hebben.

Een ondersteunende en faciliterende regionale

In vergelijking met andere landen scoort Nederland op

organisatie is een belangrijke randvoorwaarde voor een

dit punt gemiddeld. Uit een internationaal onderzoek

goed functionerende eerstelijnszorg op zowel lokaal en

onder patiënten met chronische aandoeningen blijkt

regionaal niveau. Kwaliteitsbeleid en afstemming van de

dat Nederlandse patiënten behoefte hebben aan meer

samenwerking in netwerken op lokaal en regionaal niveau

coördinatie van zorg vanuit de huisartsenpraktijk. (5)

is een belangrijke randvoorwaarde. Het geeft zorgverleners

Het belang van zorgcoördinatie wordt onderstreept in de

de mogelijkheid om inzicht in hun eigen handelen te krijgen

recente Europese studie naar het belang van continuïteit

in relatie tot anderen en het geeft ook de mogelijkheid om

van zorg voor patiënten met multimorbiditeit. (6) Daarbij

hierop te sturen. Om het systeem goed op te zetten en te

wordt niet alleen verwezen naar de kwaliteit van zorg,

verbeteren zou ruimte voor innovatie, bijvoorbeeld ten

maar tevens naar de mogelijkheden van preventie,

aanzien van teleconsultatie of videoconferentie, moeten

patiënttevredenheid en het beperken van de zorgkosten.

worden geboden. Een stimulerende en ondersteunende rol van de zorgverzekeraars is hierbij onmisbaar.

Gedeelde verantwoordelijkheid Een opleving van de poortwachtersfunctie kan belangrijk

1. Van Rooijen M, Goedvolk R., Houwert, T. Een visie op de Nederlandse

bijdragen aan de juiste zorg voor de juiste persoon op de

zorg in 2040. Naar een duurzaam en kwalitatief hoogwaardig

juiste plaats en daarmee aan kwaliteit en doelmatigheid

zorgsysteem. World Economic Forum, McKinsey & Company, maart 2013.

van de zorg. De poortwachtersfunctie bevat niet alleen

2. What are the critical attributes and benefits of a high-quality primary

de filterfunctie die leidt tot adequate verwijzing, maar

healthcare system? Canadian Health Services Research Foundation

ook het stimuleren van zelfzorg en zelfmanagement, en

(CHSRF), januari 2009 http://www.cfhi-fcass.ca/Libraries/Primary_

consultatie van en samenwerking met andere zorgverleners

Healthcare/11498_PHC_McMurchy_ENG_FINAL.sflb.ashx.

en het behouden van de regie na verwijzing. Voorgesteld

3. The political economy of health care. Julian Tudor Hart. The Policy Press,

wordt dat de huisarts in principe de poortwachter is

University of Bristol, UK, 2010

bij verwijzing naar de tweede lijn. Andere eerstelijns

4. Toekomstvisie Huisartsenzorg 2022. Modernisering naar menselijke

zorgverleners verwijzen alleen op basis van een beperkt

maat. NHG/LHV 2012.

aantal vastgestelde protocollen. Hiervoor is een goede

5. I nternational Health Policy Survey 2011 UMC St Radboud Scientific

afstemming en samenwerking tussen de verschillende

Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare) Dr. MJ Faber Dr. JS

eerstelijns zorgverleners essentieel. Daarnaast verdient de directe toegang tot andere eerstelijns zorgverleners zoals

Burgers Prof. dr. GP Westert 6. I mpact of continuity on quality of care within Primary Care. The

de fysiotherapeut nadrukkelijk heroverweging. De invulling

perspective of preferences of citizens and Multi-morbidity care. Proposal

van de poortwachtersfunctie als spelverdeler vraagt om

for Positon Paper of the European Forum for Primary Care

een gemeenschappelijke gevoelde verantwoordelijkheid door zorgverleners uit eerste én tweede lijn én

Financierbaarheid van de zorg

16

Blauwe zorg: een proeftuin voor duurzame en verantwoorde zorgverlening dr. G.J.C. (Guy) Schulpen, medisch directeur ZIO (Zorg in Ontwikkeling) Kostenbeheersing en economische crisis vragen om een

belangrijker dan deze projecten van ‘andere zorg’ is de

verandering van het zorglandschap. Er zijn echter geen

verandering van gedrag en mentaliteit. Mentaliteit van

blauwdrukken voor goede oplossingen, dus worden

zorgverlenende instanties, van zorgverleners zelf en ten

er door VWS proeftuinen ingericht om een aantal

slotte van de patiënt of burger.

oplossingsrichtingen te beproeven. In de proeftuin in Maastricht en omgeving wordt een van de regio-

Zorgverlenende instanties moeten elkaar durven

experimenten vormgegeven door zorgverleners (huisartsen

aanspreken op hun gedrag in het beheersbaar houden van

en ziekenhuis), patiëntorganisatie en zorgverzekeraar VGZ.

kosten en het leveren van kwaliteit. Dat is niet alleen een rol voor de inspectie of voor de verzekeraar, maar juist ook een

De kern van het regio-experiment in Maastricht is een

rol voor onszelf. Daarnaast moeten we leren door samen te

verandering van mentaliteit van zorgverleners en patiënten.

werken meer doelmatigheid in de zorg te krijgen, waardoor

Zorgverleners zijn georganiseerd en zijn bekostigd in

we ook echt in staat zijn met gelijkblijvende kosten méér

kolommen, waarbij de productie- en omzetprikkel ertoe

zorg te leveren.

geleid heeft dat per kolom jaar in, jaar uit de begrote kosten werden overschreden. Deze overschrijding was vervolgens

Zorgverleners hebben ook individueel een rol hierin.

het probleem van de verzekeraar, daarna van de overheid en

Het kostenbewustzijn van zorgverleners valt vaak tegen.

ten slotte van de premie- of belastingbetaler.

Huisartsen weten niet hoe duur een voorgeschreven medicijn is, specialisten weten niet hoe duur een consult bij

En het is natuurlijk net zozeer het probleem van de

de huisarts is. Meer tijd investeren in een patiënt voorkomt

zorgverlener. Er is geen enkele reden om als zorgverlener

mogelijk verdere kosten. Hoe scheppen we een systeem

niet verantwoordelijk te zijn voor zinnige en zuinige zorg,

waarbij we die tijd ook nemen en krijgen?

voor doelmatigheid en kostenbeheersing tegen minimaal gelijkblijvende kwaliteit.

En dat is direct de kern van het regio-experiment: vanuit de ex ante verevening is bekend hoeveel verzekerde zorg in

‘Het kostenbewustzijn van zorgverleners valt vaak tegen’

de regio beschikbaar is. Het is aan de zorgpartijen om dat

Ten slotte de patiënt of burger. In een zorgsysteem met

(virtuele) budget niet te overschrijden en maximale zorg per

grote productieprikkels en in een verzorgingsstaat, is de

euro te verlenen.

burger opgevoed en zelfs verleid met het concept dat zorg onuitputbaar is, altijd toegankelijk is en ‘gratis’ is.

‘Kern van het regio-experiment: vanuit de ex ante verevening is bekend hoeveel verzekerde zorg in de regio beschikbaar is; het is aan zorgpartijen om dat budget niet te overschrijden’

En nu willen we dat die burger of patiënt ineens ander

De eerste pijler van het experiment is gevestigd op ‘andere

door de burger uit te leggen wat het probleem is, taal te

zorg’; rationele diagnostiek, verbetering voorschrijfgedrag

ontwikkelen om onderscheid te maken in (on)doelmatige

en specialistische consultatie in de huisartsenzorg. Maar

zorg en de burger te ondersteunen in keuze informatie.

Financierbaarheid van de zorg

gedrag vertoont? In het regio-experiment in Maastricht hebben we ons laten inspireren door de milieubeweging waarin de gemiddelde burger inderdaad ander gedrag is gaan vertonen. Een milieubeweging waarbij afval wordt gescheiden en groene stroom meer en meer de norm is. Deze beweging willen we in de zorg vormgeven

17

Het regionale convenant tussen gemeente, GGD, V&V,

Patiënten moeten vaak zelf hun weg vinden in de zorg. Het

thuiszorg, GGZ, ziekenhuis, eerste lijn, verzekeraar en

gidsen van de patiënt is niet alleen maar taal en definities,

patiëntorganisatie richt zich onder andere op gezamenlijke

maar ook letterlijk gidsen. Zo starten wij in de regio een

informatievoorziening. Aan alle loketten en bij alle bureaus

zorgbemiddelingscentrum dat iedere verwijzing van de

wordt dezelfde boodschap meegeven. Alleen dan heeft

patiënt bemiddelt. Met een ‘track en trace’ systeem, dat

informatie kans van slagen.

moet leiden tot een monitor die inzicht geeft in waar in de zorg de patiënt zich bevindt. ‘Gidsen’ is ook dat de huisarts

‘De burger is opgevoed met het concept dat zorg onuitputbaar is, altijd toegankelijk is en ‘gratis’ is’ Ook moet ik als burger keuzes maken. Zonder inhoudelijk

en de specialist met patiënten in gesprek treden over de zin of onzin van behandeling, of dit nu een ingreep is of het levenseinde betreft.

‘Van groene stroom naar blauwe zorg’

te snappen hoe het zit, weet ik dat groene stroom beter

De stellige overtuiging is dat zorgverleners en patiënten

is voor het milieu dan de stroom die niet groen is. Blauwe

zelf de middelen in handen hebben om de zorg overeind te

zorg moet duidelijk maken dat dit zorg is die doelmatig is

houden, zelf deze verantwoordelijkheid moeten nemen en

ten opzichte van ander zorgaanbod. De definitie moet nog

zelf méér creativiteit hebben om het goede te doen, dan

volgen, maar het gedachtegoed is helder.

beleidsmakers kunnen bedenken. Blauwe zorg zijn wij zelf.

Financierbaarheid van de zorg

18

Kostenbewustzijn onderdeel van eigen verantwoordelijkheid drs. D.M.J.J. (Diana) Monissen, voorzitter Raad van Bestuur De Friesland Zorgverzekeraar

Uit onderzoek door de Consumentenbond bleek dat burgers denken dat een kort huisartsconsult ¤ 32 kost en een heupoperatie met meerdaagse ziekenhuisopname nog geen ¤ 7.000. In werkelijkheid gaat het om circa ¤ 9 voor het consult en ¤ 10.000 voor de heupoperatie. Onderzoeken van het NIVEL (1), Sociaal Cultureel Planbureau (2) en

veel meer geld is uitgegeven aan de zorg. Niet alleen consumenten zijn overigens slecht geïnformeerd.

Recent vroeg ik aan een groep medici hoeveel geld er in Nederland aan de zorg wordt besteed. De genoemde bedragen liepen uiteen van ¤ 40 miljoen tot ¤ 110 miljard…

de Consumentenbond (3) laten zien dat burgers nog nauwelijks op de hoogte zijn van de kosten van de zorg.

Inzicht

Het is belangrijk dat burgers zich meer bewust worden van

Al met al is het kostenbewustzijn nog laag. Ook het

de financiële aspecten en ontwikkelingen. Meer inzicht

inzicht in de financiering van zorg is nog zeer beperkt.

zal namelijk leiden tot meer begrip en draagvlak voor de

Wel verwachten mensen dat de kosten in de toekomst

noodzakelijke veranderingen in de zorg. Die bewustwording

verder zullen blijven oplopen. Ook diepere inzichten in de

dient onderdeel te zijn van een breder besef, namelijk dat

ontwikkelingen van de zorg ontbreken; men baseert zich

we zelf verantwoordelijk zijn voor gedrag en gezondheid.

over het algemeen op berichten in de media. De stijgende

We moeten de omslag maken naar zelf- en samenredzame

zorgkosten worden als groot probleem ervaren; niet alleen

en bewuste burgers in een vitale samenleving.

op persoonlijk niveau maar voor de hele maatschappij.

Zorgverzekeraars kunnen die omslag bevorderen en

Het lage financiële bewustzijn vormt een risico voor het

ondersteunen.

betaalbaar en toegankelijk houden van zorg. Het is dan ook essentieel dat partijen in de zorg de burger meer

‘Onderzoeken laten zien dat burgers nog nauwelijks op de hoogte zijn van de kosten van de zorg’

gaan betrekken bij die financiële aspecten. Overheid,

Kosten Bij ‘zorgkosten’ denken de meeste burgers aan medische kosten (medicijnen, huisarts, ziekenhuis) en nauwelijks aan de langdurige zorg in verpleeg- en verzorgingshuizen. Bij de financiering denkt men vooral aan de nominale premies voor de zorgverzekering en het eigen risico. De inkomensafhankelijke bijdrage voor de zorgverzekering (geïnd via de werkgever) en de AWBZ-premie (verwerkt in de loonheffing) worden zelden genoemd. Men kijkt vooral naar de eigen ervaring en persoonlijke kosten. ‘Steeds minder dingen die je nodig hebt, worden vergoed. Je moet meer zelf gaan betalen’. Aldus een deelnemer aan het SCP-onderzoek. Mensen hebben de indruk dat er de afgelopen decennia veel bezuinigd is terwijl er juist

Druk

Financierbaarheid van de zorg

zorgaanbieders, patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars: met elkaar moeten we zorgen dat burgers zich meer bewust worden van de kosten en ontwikkelingen in de zorg.

Gezien de huidige situatie wordt dat bewustzijn nog belangrijker. De economische recessie, stijgende werkloosheid en ingrijpende bezuinigingen zetten de samenleving onder druk. Oude zekerheden over werk en inkomen, pensioen en bijvoorbeeld ouderenzorg zijn niet meer zo zeker. De solidariteit in de samenleving komt onder druk te staan en dat geldt ook voor de zorg. Toch kan het principe van solidariteit op dit moment nog op brede steun rekenen, zo blijkt onder andere uit het SCP-onderzoek en uit gesprekken die wij hierover met klanten voeren. Burgers vinden dat zorg voor iedereen toegankelijk en van goede kwaliteit moet blijven. Dat bleek onlangs ook uit een breed panel van klanten van De Friesland. Tegelijkertijd is er een afnemende bereidheid om zélf financieel meer bij te gaan dragen. We staan als samenleving voor de opgave

19

om opnieuw vast te stellen hoe we onze gezondheidszorg

samenredzaamheid en daarmee ook aan solidariteit en

goed, toegankelijk en betaalbaar houden voor de komende

betaalbaarheid. Een zorgverzekeraar kan een belangrijke rol

generaties. En wat dat vraagt van ons als burgers. Een

vervullen in het versterken van die vitaliteit.

belangrijke eerste stap in dat proces is bewustwording.

Vitale samenleving

‘Zorg moet voor iedereen toegankelijk en van goede kwaliteit blijven maar daar willen we zélf financieel niet meer aan bijdragen’

Natuurlijk ontstaat zo’n vitale samenleving niet vanzelf.

Dat vraagt een brede aanpak van veel partijen en een lange adem. In Friesland zijn wij op allerlei manieren actief om bewustwording van gedrag, gezondheid en vitaliteit te bevorderen. Bijvoorbeeld door middel van Sport op

Verantwoordelijkheid

basisscholen. Dit programma stimuleert kinderen om meer

Het gaat erom dat mensen zich meer bewust worden van

te bewegen waarbij plezier voorop staat. De kinderen

de eigen verantwoordelijkheid voor gedrag en gezondheid.

krijgen weer gymlessen door vakleerkrachten en er wordt

Voor nu en voor later. Dat zij zich realiseren dat de oude dag

een verbinding gemaakt met sporten buiten school.

niet meer volledig door de staat wordt verzorgd; dat zelf-

Sport op basisscholen is een provincie breed programma,

en samenredzaamheid straks meer houvast bieden. Ik zie

geëntameerd door De Friesland in samenwerking met Sport

kostenbewustzijn als onderdeel van het totaal bewustzijn

Fryslân. Nagenoeg alle gemeenten in Friesland nemen

over leven en gezondheid en de eigen verantwoordelijkheid

deel. Verder organiseren we jaarlijks diverse loop- en

daarvoor. Het gaat dus om het bevorderen van inzicht

wandelevents. Aan ons programma Samen reanimeren

en het verhogen van de acceptatie van die eigen

namen duizenden Friezen deel. Door dergelijke activiteiten

verantwoordelijkheid. Kernbegrip daarbij is ‘vitaliteit’.

ontstaan eveneens nieuwe sociale netwerken.

Allereerst natuurlijk vitaliteit van mensen zelf maar zeker ook de vitaliteit van de (lokale) samenleving. Een vitale samenleving bestaat uit bewuste, verantwoordelijke burgers die met elkaar invulling geven aan zelf- en

Financierbaarheid van de zorg

20

Meitinkers

zorg te bieden. Zij zijn dan ook bereid om verder te reizen

Een ander mooi voorbeeld is dat van de ‘meitinkers’ en

voor betere of complexe zorg, zo bleek nadrukkelijk uit

‘omtinkers’. Dit Friese initiatief komt voort uit een nauwe

recent onderzoek van Zorgbelang Friesland.

samenwerking tussen gemeenten, woningbouwcorporaties en zorgorganisaties, samen met lokale vrijwilligers. Als

Door mensen te betrekken bij hun gedrag en gezondheid,

‘meitinkers’ (meedenkers) of ‘omtinkers’ verhelderen deze

bij hun zorg en hun omgeving ontstaat bewustzijn en

vrijwilligers vragen op het gebied van wonen, zorg, welzijn

gedeelde verantwoordelijkheid. De Friesland ziet het als

en dienstverlening en helpen zij naar een oplossing zoeken.

haar maatschappelijke rol om dat proces te faciliteren en

De ‘meitinker/omtinker’ zoekt vrijwilligers en verbindt

te bevorderen. Dat draagt eveneens bij aan behoud van de

mensen met elkaar, zodat informele zorg, mantelzorg,

solidariteit, een van de belangrijkste pijlers onder de zorg.

welzijn en zorg aan elkaar kunnen worden gekoppeld. Hun

Ook stimuleren we vitaliteit van individu en samenleving.

inzet versterkt de sociale steunstructuur en draagt bij aan

Als lokale, regionale zorgregisseur zijn wij in staat om

een vitale samenleving.

andere partijen te verbinden; van zorgaanbieders tot gemeenten en woningcorporaties. Zo werken we samen aan

‘De ‘meitinker/omtinker’ zoekt vrijwilligers en verbindt mensen met elkaar’

een duurzame en vitale samenleving waarin burgers zich

Betrekken

Verantwoordelijk voor zichzelf, elkaar én verantwoordelijk

De Friesland Zorgverzekeraar betrekt burgers nadrukkelijk

voor het met elkaar goed en betaalbaar houden van de zorg.

betrokken en verantwoordelijk voelen.

bij hun zorg. We praten met cliëntenraden en klanten over de zorginkoop en hun wensen. In het programma Friesland Voorop werken we aan de herinrichting van de zorg. Patiënten en cliënten hebben in dit programma een

(1) Margreet Reitsma, Anne Brabers, Willem Masman & Judith de Jong.

De kostenbewuste burger. Utrecht: NIVEL, 2012 (2) M eebetalen aan de zorg, Nederlanders over solidariteit en

zeer belangrijke stem en de constructieve en structurele

betaalbaarheid van de zorg

samenwerking met Zorgbelang Friesland zorgt voor veel

Sjoerd Kooiker en Mirjam de Klerk (scp); Judith ter Berg en Yolanda

betrokkenheid. Steeds meer mensen worden bewust van

Schothorst (Bureau Veldkamp);

de noodzaak tot veranderingen en willen daar zelf ook verantwoordelijkheid in nemen. Mensen snappen heel goed dat het niet langer houdbaar is om op iedere plek dezelfde

Financierbaarheid van de zorg

Sociaal en Cultureel Planbureau, Den Haag, november 2012 (3) Consumentenbond, onderzoek CB-i panel kosten gezondheidszorg, juli 2012, publicatie Consumentengids november 2012

21

‘ Bespaar zorgkosten door burgers regie te geven!’ drs. R. (Rob) Florijn, voorzitter Raad van Bestuur Diakonessenhuis

De kosten van de geneeskundige zorg in Nederland zijn niet

informatie en duidelijkheid; de zorgsector scoort slecht

alleen hoog, ze stijgen ook. Dat brengt het stelsel van goede

op transparantie over zorg en kennis over kosten. Burgers

gezondheidszorg in gevaar. Overheid, verzekeraars, instel-

weten daardoor maar weinig over de behandelingen

lingen en medische professionals zoeken naar oplossingen.

en professionals waarin zij hun vertrouwen leggen.

Maar maatregelen zullen pas effectief zijn als de rol van

Doorgaans weten ze niet eens of het effect van voorgestelde

burgers als zorgconsumenten serieus genomen wordt. Zij

behandelingen, medicatie en medische technologie

moeten veel meer kennis en controle krijgen over hun eigen

bewezen is. Bovendien horen ze in veel te beperkte mate

gezondheidszorg.

wat de noodzaak ervan is, welke voor- en nadelen eraan kleven, en welke resultaten zij realistisch gezien mogen

Hoe komt het dat de kosten van de zorg zo de pan uitrijzen

verwachten.

– op de nulde, eerste, tweede én derde lijn? Daar zijn meerdere verklaringen voor. Beleidsmakers van betrokken

Maar daar houdt de onduidelijkheid niet op. Burgers krijgen

instanties en instellingen geven doorgaans alleen de uitleg

bijvoorbeeld zelden te horen wat het nut is van preventie en

die in hun straatje past. Toch is het zinvol om alle oorzaken

welke effecten een bepaalde levensstijl op hun gezondheid

waarover consensus bestaat nog eens op een rij te zetten.

kan hebben. Het is hun evenmin helder wat de totale kosten

Dit geeft inzicht in de complexiteit van het probleem. En dat

zijn voor alle behandelingen die een bepaalde kwaal vereist.

helpt bij het zoeken naar effectieve maatregelen.

Laat staan hoe behandelaars of instellingen van elkaar verschillen, qua kosten en kwaliteit. En trouwens: hoeveel

Veel onduidelijkheid voor burgers

uitleg over hun behandeling mogen ze eigenlijk vragen van

Aan het eind van dit artikel vindt u een lijstje met

een behandelaar? Hoeveel tijd mag daar voor staan? De

negen oorzaken. Opvallend in die lijst is het gebrek aan

meeste mensen hebben geen idee.

Financierbaarheid van de zorg

22

‘Burgers weten maar weinig over de behandelingen en professionals waarin zij hun vertrouwen leggen’ Betere voorlichting voor bezuiniging Het gebrek aan informatie en duidelijkheid onder burgers is schrijnend. Zíj zijn namelijk degenen die de behandelingen, behandelaars en medische instellingen moeten kiezen waarop ze een beroep doen – niet het ministerie, zorgverzekeraars of branche- en beroepsverenigingen.

Burgers zélf moeten de regie nemen. Als zij als

Deze organisaties kunnen zich onder meer sterk maken voor onderstaande tien punten. Zij zouden er samen voor moeten zorgen dat: voortaan alleen nog bewezen effectieve behandelingen verzekerd worden; alle overige en onnodige behandelingen níet verzekerd worden; deze ‘onbewezen’ behandelingen en medicijnen uit het CVZ-pakket verdwijnen; artsen die behandelingen en medicijnen niet meer voorschrijven;

wordt zorg namelijk effectiever en efficiënter. Dat is beter

artsen de tijd nemen om op gelijkwaardig niveau bijvoorbeeld de voors en tegens van behandelmethodes

voor het behoud en herstel van hun gezondheid, en over alle

met hun patiënten te bespreken;

lijnen goedkoper.

verzekeraars de patiënt (bijvoorbeeld via kopierekeningen) inzicht geven in de totale kosten van de

Maar burgers kunnen natuurlijk alleen weloverwogen

medische zorg die hij genoten heeft;

keuzes maken als ze de juiste informatie hebben. Zij moeten daar deels zelf voor zorgen, onder andere door kritische

zorginstellingen en behandelaars verplicht kwaliteitsindicatoren publiceren (zoals de ‘gewogen’

vragen te stellen aan bijvoorbeeld hun arts. ‘Hoe vaak heeft

sterftecijfers die ziekenhuizen nu uitbrengen;

u deze behandeling al uitgevoerd?’ ‘Hoe vaak ontstaan er complicaties?’ ‘Welk resultaat mag ik verwachten?’ Maar het

elke burger zijn eigen medische dossier (EPD) beheert, controleert, er bij onduidelijkheid vragen over stelt en zo

is vooral de zorgsector die informatie snel toegankelijker

zicht krijgt op de complexiteit en kosten van de zorg;

moet maken voor burgers. Die oproep gaat naar alle

er normen of best practices komen die burgers laten zien welk resultaat verwacht mag worden bij bepaalde

zorgconsumenten weloverwogen, duidelijke keuzes maken,

instanties en instellingen die bij deze sector betrokken zijn.

behandelingen van aandoeningen;

‘Het is vooral de zorgsector die informatie toegankelijk moet maken voor burgers’ Maatregelen voor zorgregie burgers Er zijn ook specifiekere maatregelen te noemen, bijvoorbeeld voor zorgverzekeraars, medischwetenschappelijke verenigingen, CVZ, het Kwaliteitsinstituut en patiëntenverenigingen.

Financierbaarheid van de zorg

er een nieuw nationaal gezondheidsprogramma komt dat zich richt op zelfhulp en preventie, bijvoorbeeld door een gezonde levensstijl te stimuleren.

Dit soort maatregelen zullen de burger in staat stellen meer en meer de regie te voeren over zijn eigen zorg. En dat is hard nodig: zijn gezondheid is veel te kostbaar om helemaal over te laten aan de zorgsector.

Vernieuwing beschouwd als verbetering Nieuwe technologie en medicijnen zijn doorgaans duurder dan de oude. Zijn ze ook beter? Lang niet altijd. Maar producenten doen instellingen en beroepsoefenaars vaak geloven van wel.

Onduidelijkheid over effect medisch ingrijpen Het bewijs voor veel (nieuwe) behandelmethoden, technologie en medicijnen is vaak beperkt of ontbreekt. Vaak worden er vaak meerdere ingrepen uitgeprobeerd.

Verkeerde financiële prikkels behandelaars Instellingen en beroepsbeoefenaars worden gestimuleerd om meer behandelingen te doen. Hoe meer verrichtingen, hoe hoger hun omzet. Dit vergroot het risico op overbehandeling en onjuiste declaraties.

oorzaken kostengroei medische zorg

Onduidelijkheid over verschillen in aanbod Wat zijn de verschillen in kosten tussen behandelaars of instellingen? En welke praktijkvariatie is er? Dit beperkt de mogelijkheid om te besparen op zorgkosten.

De oplossing veel gezocht in medicijnen Er wordt te veel belang gehecht aan medicijnen en medisch ingrijpen, en onvoldoende aan goedkopere preventie en zelfhulp. Een gezonde levensstijl heeft een positieve effect op de (volks)gezondheid.

23

Nauwelijks discussie over zinvolheid behandeling Soms is behandelen erg duur, met zeer beperkt effect op de levenstijd en -kwaliteit. De vraag om wel of niet medisch in te grijpen komt te weinig terug in opleidingen, op de werkvloer en in de maatschappij.

Onduidelijkheid over totale behandelkosten Huisartsen, specialisten, ziekenhuizen, groepspraktijken, ziektekostenverzekeraars en patiënten zien niet wat de behandelingen van een patiënt kost. Zij zien dus ook niet waar besparing mogelijk is.

Patiënten verwachten te veel van behandeling Aandoeningen op hogere leeftijd veroorzaken een groot deel van de medische kosten.

Deze kwalen zijn vaak niet meer te genezen, terwijl patiënten en hun naasten dat vaak wel verwachten.

Dialoog tussen patiënt en behandelaar matig De behandelaar heeft geen tijd voor een gelijkwaardige dialoog met een goed geïnformeerde patiënt wat zou kunnen leiden tot een efficiënt, kostendrukkend behandelproces.

Dubbele vergrijzing?

RIVM echter dat dit fenomeen niet leidt tot een grotere

Vaak wordt als extra oorzaak verwezen naar de ‘dubbele

zorgvraag of tot groeiende zorgkosten. De RIVM signaleerde

vergrijzing’: het feit dat steeds meer mensen steeds ouder

hooguit dat mensen door die dubbele vergrijzing pas later

worden. Vorig jaar bleek uit langjarig onderzoek van het

in hun leven een beroep doen op zorgprofessionals.

Financierbaarheid van de zorg

24

Verlagen van de zorgkosten.

Wat kan de patiënt er aan doen?

M.R. Rutgers, MSc., directeur Longfonds

Zorgkosten beperken: noodzaak

korte termijn (2 tot 4 jaar) levert preventie wel degelijk

De zorgkosten rijzen de pan uit. Het bruto binnenlands

een besparing op. Laten we dat dan eerst maar eens gaan

product daalt en de zorgkosten nemen daar een steeds

ophalen.

grotere hap uit. Ook feitelijk stijgen de zorgkosten, door de vergrijzing en door verspilling in de zorg. Er zijn vele manieren om de kosten te beperken. Preventie behoort daar niet toe: wie denkt dat preventie de zorgkosten beperkt, maakt een denkfout. Preventie voegt gezonde levensjaren

‘Willen zorgaanbieders de zorgkosten beteugelen, dan moeten ze in eigen vlees snijden, en dat doet pijn’

toe, voor hetzelfde geld. Bij preventie zit de winst in de gezondheid, de zorgkosten worden hooguit uitgesteld.

Poli’s, aanvullend onderzoek en ‘shared decision making’ Er wordt wel gezegd dat het de patiënt is, die met zijn

Tegenstrijdige prikkels

zorgvraag de zorgkosten opdrijft. Ik ben blij dat onderzoek

Veel partijen in de gezondheidszorg doen hun best om de

mijn overtuiging staaft dat het aanbod juist de vraag

kosten in de zorg te beteugelen. Onder zorgaanbieders

creëert. Snotterpoli’s en zweetklinieken worden bedacht

levert dat meteen een paradox op. Betaling aan arts en

door ziekenhuizen en artsen die geld willen verdienen. In de

ziekenhuis vindt plaats op basis van verrichtingen en niet

hoop op een oplossing voor hun probleem, gaan patiënten

op basis van resultaat. Willen zorgaanbieders de zorgkosten

daar dan wel naar toe. Neem het ze eens kwalijk … dat

beteugelen, dan moeten ze dus in eigen vlees snijden. En

gebeurt dus.

dat doet pijn: minder verrichtingen geeft minder kosten,

Er wordt ook wel gezegd dat het de patiënt is die vraagt

maar ook achteruitgang in omzet en inkomen. Dat is een

om aanvullend medisch onderzoek en zo de zorgkosten

moeilijke paradox voor bestuurders en artsen.

opdrijft. Flauwekul, dat is inmiddels wel duidelijk. Patiënten vragen om onderzoek als ze slecht geïnformeerd zijn, dus

Verzekeraars willen wel de kosten beteugelen, maar

uit argwaan of onbegrip. Als hen geen duidelijke scenario’s

worstelen tegelijk met hun ‘geld gedreven imago’. Hen

en keuzes worden voorgelegd, op basis van evidentie. Bij

geloven we pas dat het niet over geld gaat, áls het ook

oprechte en volledige ‘shared decision making’ speelt de

werkelijk niet over geld gaat - maar over gezondheidswinst.

vraag van de patiënt om aanvullend onderzoek niet. Die

Helaas liggen ook bij verzekeraars de prikkels verkeerd. Het

is daar niet op uit… toch gebeurt het. Want voor artsen

is onmogelijk om te verwachten dat verzekeraars werkelijk

en ziekenhuizen vormt aanvullend onderzoek een directe

de gezondheidswinst voor de patiënt voorop stellen, zolang

inkomstenbron. Daar ligt het probleem.

zorginkopers vooral ‘geld gedreven’ zijn en zolang meer verrichtingen de kosten opdrijven. Het is bij verzekeraars nog niet goed doorgedrongen dat een oprecht streven naar kwaliteit een stevige rem kan zijn op verspilling. En dat werkelijke betrokkenheid van de patiënt de beste garantie

‘Snotterpoli’s en zweetklinieken worden bedacht door ziekenhuizen en artsen die geld willen verdienen’

is voor echte kwaliteitsverbetering.

Daarnaast investeren zorgverzekeraars niet werkelijk

Met ‘shared decision making’ komt wellicht ook

in preventie. Ze denken dat dat op lange termijn niets

herinvoering van de ‘menselijke maat’ in de zorg, James

oplevert. Klopt, want de AWBZ wordt in Nederland gezien

McCormick (1) schreef daar lang geleden al over en het is

als gezondheidszorg. Preventie betekent ‘langer leven’

nog steeds actueel.

en dus (weliswaar later) meer AWBZ kosten. Maar op de

Financierbaarheid van de zorg

25

No show

medisch handelen binnen het team dat zich met de zorg

Wat overigens ook speelt is een discussie over de ‘no show’

voor chronische patiënten bezig houdt. De patiënt kán

van patiënten. Maar hoe zou dat nou komen? Die ‘no shows’.

bovendien weten waar hij aan toe is, omdat van de meeste

Ik denk dat de ‘no show’ impliciet een beoordeling is van de

zorgstandaarden ook een patiëntenversie beschikbaar is.

kwaliteit van de interactie (in die gevallen matig) en van het

We zien overigens dat die versie ook door veel zorgverleners

resultaat van het bezoek (beperkte meerwaarde). Het zou

gebruikt wordt. Invoering van de zorgstandaard uniformeert

ook kunnen dat patiënten genoeg hebben van vrijblijvende

en verbetert de kwaliteit van de zorg.

leefstijl-gerelateerde opmerkingen van zorgverleners. Laat zorgverleners zich bekwamen in de geheimen van ‘motivational

Drie besparingen

interviewing’. Niet doormiddel van ‘een middag naar een

We beteugelen de zorgkosten door (1) het wegnemen van

cursus’ maar echt en grondig. Dan kan de zorgverlener de

de financiële prikkel bij pretpoli’s, (2) het radicaal invoeren

leefstijl-uitgedaagde patiënt echt vooruit helpen.

van ‘shared decision making’ en (3) het implementeren van de zorgstandaard. Dat lijkt een uitgemaakte zaak. Daar

Als dat allemaal geregeld is en de ‘no show’ nog

twijfelen niet veel mensen meer aan; veel zorgverleners

steeds een probleem is, dan kunnen we misschien een

niet, verzekeraars niet en patiënten zeker niet.

boetesysteem invoeren. Voor ‘niet opkomen dagen’ kan dan direct een rekening gestuurd worden, die de zorgverzekeraar niet vergoedt.

Een idee: de offerte, de rekening en de zorgkostenakkoord-app In de onderlinge verhouding tussen zorgconsument,

Zorgstandaard implementeren

zorgverlener en zorgverzekeraar is het kostenbewustzijn

Het is niet bewezen dat de invoering van de zorgstandaard

bij de laatste het sterkst ontwikkeld. Het helpt om ook

de zorgkosten terugdringt. Maar we verwachten het

de andere twee partijen meer kostenbewust te maken.

wel. De zorgstandaard zorgt in ieder geval voor een

Dat kunnen we bijvoorbeeld doen door de DBC of DOT

betere afstemming en een beter begrip rondom het

te behouden als waardebepalingsinstrument, maar af

Financierbaarheid van de zorg

26

te schaffen als strategisch instrument. De patiënten

Kortom

begrijpen deze instrumenten toch nauwelijks. En wellicht

Laten we ophouden met overbodige zorg. En laten we de

veel zorgverleners ook niet. Zorgverleners moeten dan

zorg gewoner inrichten. De zorg kan meer gaan lijken op een

gewoon offertes en facturen gaan schrijven, net als andere

normale economische transactie die alle partijen snappen.

dienstverleners. De echte prijs moet berekend worden. Niet

En niet op de kafkaiaanse warboel die we er nu van hebben

een ‘fantoomprijs’ (DOT).

gemaakt. Een warboel dient de patiënt zeker niet. En ook niet onze gezamenlijke portemonnee.

Uw meniscus moet verwijderd worden? De diagnostiek, de operatie en de nazorg kosten samen bijvoorbeeld ¤ 3.000.

(1) Lancet Vol 348, sept. 7, 1996, http://xa.yimg.com/kq/

Als patiënt krijgt u vooraf een offerte. En nadat u voor de

groups/16269676/376011979/name/James+McCormick_

laatste keer bij uw arts bent geweest voor uw meniscus,

lancet_1996_667.pdf

krijgt u de rekening. Die rekening gaat natuurlijk naar de

zorgverzekeraar. Maar niet vóórdat u als patiënt uw akkoord geeft. U geeft akkoord met uw ‘zorgkostenakkoord-app’ op uw ‘smart phone’, het bedrag verschijnt en u geeft uw akkoord. Daarna gaat de rekening naar de zorgverzekeraar.

Het grootste voordeel van deze constructie is dat de behandelaar én de patiënt weten wat een verrichting kost. Voor de arts vervangt het de vage notie dat een middelzware DBC meer opbrengt dan een lichte DBC. Voor de patiënt en de zorgverzekeraar vermijdt het rare declaraties. Dus een ‘Oorsmeer-gate’ als in Terneuzen (¤ 1.000 voor oorsmeer verwijderen, terwijl het ¤ 10 kost bij de huisarts) wordt minder waarschijnlijk. De patiënt kan immers ingrijpen. Maar ook kunnen arts en patiënt samen meer kostenbewuste keuzes maken, omdat ze letterlijk spreken over de kosten. De transactie tussen behandelaar en patiënt wordt meer een economische transactie dan nu het geval is. Ik verwacht dat dat wel eens enorm kan helpen om de kosten te verminderen.

‘De DBC of DOT behouden als waardebepalingsinstrument, maar afschaffen als strategisch instrument’ Natuurlijk vraagt dat een aanpassing van de infrastructuur.

Er moet immers een rekening uit een kassa komen en er moet voor iedere verzekeraar een zorgkostenakkoordapp komen. Maar de vermindering van kosten door de beteugeling van verspilling zal vele malen groter zijn. En we moeten natuurlijk daar beginnen waar het makkelijk is.

Bij complexe zorg zal dat in eerste instantie moeilijker zijn.

Begin met de relatief eenvoudige electieve ingrepen.

Financierbaarheid van de zorg

27

Gelijkgerichtheid van waarden tussen de domeinen Een weg naar verhogen kostenbewustzijn van professionals O. (Olof ) Suttorp MD MBA, voorzitter Raad van Bestuur Amphia Ziekenhuis R.M.A. (Ron) van der Pennen MSc. MA, manager Kenniskern Strategie Amphia Ziekenhuis

Op wetenschappelijk terrein is veel literatuur beschikbaar

haar plicht tot het leveren van de beste mogelijke kwaliteit

over ‘de professional’. Veel studies wijzen erop dat de

van zorg. De professionele ethiek van de beroepsgroep

professional een eigen logica of rationaliteit is (o.m.

onderschrijft deze gelijkschakeling.

Abbott, 1998; Freidson, 2001). Vanuit die gedachte neemt de professional altijd een bijzondere positie in. De medisch

Kwaliteit is altijd een positieve business case

specialist voldoet aan de kenmerken van de professional en

Voorts kan de stap gezet worden naar de kosten. De stelling

is derhalve te herkennen aan de volgende karakteristieken

dat kwaliteit altijd een positieve business case geeft, is

(Freidson, 2001; Witman, 2008):

prikkelend en in veel gevallen ‘waar’. Langs deze lijn betekent

beschikt over gespecialiseerde kennis en vaardigheden, geaccepteerd door de maatschappij;

dit dat het gebruik van disposables teruggebracht kan worden

is een gespecialiseerde autoriteit op het gebied van gezondheid, afgebakend door de professionele groep zelf;

wordt teruggedrongen. Ook het tegengaan van verspilling door

de medisch professionele groep bepaalt zelf de regels en normen voor opleiding én toelating tot de groep;

wanneer een injectie juist wordt gegeven en overbehandeling onnodige DBC-zorgproducten past in deze logica.

‘Leren’ als professionele waarde

‘het goede doen’ wordt hoger geacht dan het behalen van economische voordelen en de waarde van kwaliteit wordt

Kern van de medisch specialist is dat deze opgegroeid is

hoger geacht dan die van efficiencyvoordelen;

praktijkvariatie in bijvoorbeeld aanvraaggedrag is het

samenwerking wordt idealiter gezien als collegialiteit, wat voortvloeit uit overeenstemming in waarden en belangen.

voorstelbaar dat medisch specialisten naar elkaar open

Vanuit bovenstaande definitie is de scope van ‘de professional’

een wereld waarin ‘leren’ cruciaal is. Met betrekking tot

staan om te leren. De idee is dat een verspillende dokter een ’slechte’ dokter is.

wat betreft dit artikel beperkt tot de medisch specialist.

Dit vereist echter geaccepteerde en betrouwbare data uit

Wat beweegt de medicus?

het ziekenhuisinformatiesysteem. Pas als deze betrouwbaar

Een cruciale vraag is op welke wijze de medisch

geacht worden, is er een reële kans dat een leerproces op

specialist in beweging gebracht kan worden. Hoe kan een

gang komt. Bijkomend geldt dat het ‘leren’ de kern is, er

gedragsverandering gerealiseerd worden onder de volledige

moet geen sprake zijn van Excel-management of een aanval

beroepsgroep waar het kostenbewustzijn betreft?

op de medische professie.

Kwaliteit als prikkel

Nota bene, de huidige discussie over praktijkvariatie –

Van groot belang is dat de waarde van ‘professionele

door zorgverzekeraars aangezwengeld – geeft exact aan

autonomie’ van de medisch specialist gewaardeerd

waarom deze route gedoemd is te mislukken. Het opleggen

wordt. Dit betekent geenszins dat deze ‘professionele

van feiten door partijen die buiten de sociale groep van

autonomie’ als dekmantel gehanteerd kan worden om niet

medisch professional staan, ondermijnt de waarden van de

te veranderen. Autonomie is geen excuus. Wel is het zinvol

beroepsgroep en is niet in staat tot het ‘slaan van bruggen’

om professionele autonomie gelijk te schakelen en zijn/

tussen de diverse domeinen.

Financierbaarheid van de zorg

28

‘Een verspillende dokter moet gezien worden als ‘slechte dokter’

Hiërarchie en vereniging Naast de complexiteit van de vier logica’s kent het ziekenhuis ook in de besturing een complex fenomeen.

Gedrag is geduld

In schema is dit onderstaand geschetst.

De vraag tot het verhogen van het kostenbewustzijn is niet automatisch ingebed in het waardenpatroon van de medisch specialist. Het is dan ook ondenkbaar dat een ééndagsactie of een eendimensionaal instrument effectief zal zijn. Het verleiden van de medisch specialist, vanuit de waarden en belangen behorend bij het medisch professioneel domein, vereist geduld. Indachtig het slaan van de bruggen naar de andere domeinen, ontstaan keer op keer nieuwe verhoudingen in waarden en belangen die

Stichting

Vereniging

Ziekenhuis

Medische Staf

telkens bediscussieerd moeten worden.

Het schema geeft aan dat het ziekenhuis een

Ziekenhuisorganisatie Vier domeinen

hiërarchische organisatie is, waarin besluitvorming

De huidige constellatie van het Nederlandse ziekenhuis

Kwaliteitswet Zorginstellingen is de Raad van Bestuur

is complex. Feitelijk bestaat het ziekenhuis uit een viertal

eindverantwoordelijk voor de gehele bedrijfsvoering van het

domeinen, inclusief die hieraan gelieerde waarden en

ziekenhuis inclusief de kwaliteit van zorg en een gezonde

belangen die continu op elkaar inwerken. Het gaat hierbij

financiële bedrijfsvoering.

plaatsvindt door de Raad van Bestuur. Volgend op de

om de domeinen markt, overheid, gemeenschap en medisch professional. Onderstaand zijn per domein de meeste

Naast de organisatie van het ziekenhuis staat de organisatie

kenmerkende waarden en belangen benoemd.

van de Vereniging Medische Staf. Deze is tegenovergesteld georganiseerd aan het ziekenhuis. Immers, in een verenging

Markt

Overheid

Winst maken

kwaliteit van zorg

Competitie

Betaalbaarheid van zorg

Efficiency

Toegankelijkheid van zorg

nemen de leden de besluiten. Tegelijkertijd is de medicus een belangrijke factor in de kosten die gemaakt worden en in de kwaliteit die geleverd wordt.

Gegeven het bovengehaalde, doet zich met betrekking tot de eindverantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur een interessant fenomeen voor. Want, waar de

Gemeenschap

Medische professional

eindverantwoordelijkheid bij de Raad van Bestuur ligt,

Solidariteit

Autonomie

wordt deze kwaliteit gemaakt in interactie tussen patiënt

Waardigheid

Socialisme

Erkenning van

Professionele ethiek

en medisch specialisten. Eenzelfde redenering geldt ook voor de kosten. De medisch specialist bepaalt de behandeling – en dus de kosten – terwijl de Raad van Bestuur verantwoordelijk is voor en gezonde financiële

Van belang is te erkennen dat voornoemde waarden niet als

bedrijfsvoering.

vanzelf verenigbaar zijn en derhalve tot alom tegenwoordige spanningen leiden, waar het beleid en de effecten van

Uitlijnen van waarden en belangen

instrumenten betreft. Immers, de verschillende domeinen

Veel actoren in het huidige zorgveld, met name

zullen doelen, middelen en resultaten beoordelen vanuit

beleidsmakers, gaan te veel uit van eenvormigheid en

de eigen logica en de hiermee gepaard gaande waarden en

maakbaarheid van mens en geneeskunde. De geschetste

belangen.

context van het ziekenhuis geeft echter alles behalve eenvormigheid.

Financierbaarheid van de zorg

29

Op basis van de organisatie van het ziekenhuis en de op

De waarden die met dit initiatief gelijk gericht worden zijn:

dat sprake moet zijn van gelijkgerichtheid wil een nieuw

betaalbaarheid van de zorg (domein overheid); kwaliteit van zorg (domein overheid);

initiatief tot succes leiden. Met het oog op het creëren van

efficiency (domein markt).

elkaar inwerkende, tegengestelde belangen is het helder

kostenbewustzijn onder medisch specialisten geldt dit evenzo. Anders gesteld: het succesvol introduceren van een

Daar tegenover staat dat de volgende waarde tegengesteld

nieuw initiatief of instrument met als doel verhogen van

is/lijkt:

kostenbewustzijn onder medisch professionals, dient altijd

professionele autonomie (domein medisch professional).

bezien te worden vanuit de meervoudigheid die een gevolg is van de vier interfererende domeinen.

De tegengestelde waarde van de autonomie is met name gelegen in de afhankelijkheid van de aanvrager en daarmee

Welke kosten?

de inperking van zijn keuzevrijheid. Derhalve kan - als de

Alvorens in te gaan op mogelijke instrumenten en/of

geleverde kwaliteit ten minste voldoet aan de verwachtingen

aanpakken voor kostenbesparingen, is het zinvol een kader

van de aanvrager - deze tegengestelde waarde snel omkeren.

op te stellen van kosten die beïnvloedbaar zijn. Anders

Tijd en doorzettingsmacht zijn echter cruciaal.

gesteld, op welke kosten kan een medisch specialist invloed uitoefenen, zodanig dat een verhoogd kostenbewustzijn

Kosten voor diagnostiek: benchmark op aanvraaggedrag

ook daadwerkelijk tot resultaat kan leiden. In de

Begeleid door enkele voorvechters van lean & mean

wetenschap dat medisch specialisten integraal onderdeel

kan binnen de staf een benchmark plaatsvinden.

van het medisch specialistisch bedrijf zijn, onderkennen we

‘Overvragende’ medisch specialisten worden door deze

voor dit memo voornamelijk de volgende type kosten:

voorlopers gevraagd uitleg te geven. Doel hiervan is de

Kosten voor diagnostiek (aanvraaggedrag) Kosten als gevolg van praktijkvariatie

best practice per maatschap als doel te stellen. Ook de

Kosten voor medicatie Kosten voor gebruiksmaterialen (disposables)

met data. Daardoor kan een zekere mate van ‘concurrentie’

Kosten als gevolg van investeringen Kosten als gevolg van ‘incentives’

ziekenhuis heen.

Industriepush versus innovatie Herstelkosten: effectiviteit van behandeling (in termen

De waarden die met dit initiatief gelijk gericht worden zijn:

van kwaliteit), waaronder ook heropnames, heroperaties,

wetenschappelijke verenigingen kunnen hieraan bijdragen tussen maatschappen ontstaan over de grenzen van het

kwaliteit (domein overheid); efficiency (domein markt).

postoperatieve wondinfecties, langere ligduur, etc.

Moreel kompas

Daar tegenover staat dat de volgende waarden tegengesteld zijn/lijken:

Gelijkgerichtheid: voorstellen voor instrumenten Onderstaand zijn enkele voorstellen gedaan die kunnen

‘het gepercipieerde recht op zorg’ (domein gemeenschap); professionele autonomie (domein medisch professional).

bijdragen aan het kostenbewustzijn. Daarbij is aangegeven hoe de diverse waarden van de vier domeinen interfereren.

In aanvulling kan gesteld worden dat de ‘tegengestelde waarde van de professionele autonomie’ gelijk gericht kan

Kosten voor diagnostiek: één centrum voor diagnostiek

worden als de beroepsgroep zelf in ‘the lead’ gezet wordt,

Ook van organisatorische aard is het beter om per regio één

of zichzelf ‘in the lead’ zet. De resterende tegengestelde

organisatie voor diagnostiek in te richten. Daarbij worden

waarde van de gemeenschap is door communicatief juist

dubbelingen uit het proces gehaald en is er een generiek

handelen te ondervangen. Als aan beide wordt voldaan,

kwaliteitsniveau van diagnostiek. Ook hierin is efficiency

kan een situatie ontstaan waarin een benchmark op

door standaardisatie de sleutel.

aanvraaggedrag een reële kans op succes geniet.

Financierbaarheid van de zorg

30

Kosten als gevolg van praktijkvariatie: benchmark Volledig analoog aan het voorgaande instrument zou ook praktijkvariatie geanalyseerd kunnen worden. Cruciaal hierbij is dat de wetenschappelijke verenigingen het initiatief nemen en in gesprek gaan met de leden. Vanzelfsprekend moet de

De waarden die met dit initiatief gelijk gericht worden zijn: betaalbaarheid van de zorg (domein overheid); transparantie (domein markt); zorg op maat (domein van de gemeenschap); professionele ethiek (domein medisch professional).

Raad van Bestuur inzicht krijgen in de 0-meting en periodiek een update ontvangen van de voortgang.

Daar tegenover staat dat de volgende waarde tegengesteld is/lijkt:

Kosten voor medicatie: generiek formularium

professionele autonomie (domein medisch professional).

Wat bijdraagt aan het verhogen van kostenbewustzijn is dat ‘wat kan’ niet hetzelfde is als ‘wat moet’. Zeker waar

De waarden van de medische professional zijn onderling

het de medicatie betreft is dit een belangrijk uitgangspunt.

strijdig met elkaar. Het prudent omgaan met disposables

De werkende stof is noodzakelijk, niet de merknaam.

verengt wellicht zijn autonomie, maar is volledig in lijn met de

Hierin schuilt eveneens standaardisatie, beperking van de

ethiek van de beroepsgroep. ‘Het goede doen met publieke

autonomie en toename van betaalbaarheid van de zorg.

gelden’ zou in dit voorbeeld moeten gaan boven andere

Samen met de huisartsen en de verzekeraars is hierin de

waarden.

nodige winst te behalen.

De waarden die met dit initiatief gelijk gericht worden zijn: betaalbaarheid van de zorg (domein overheid); efficiency door standaardisatie (domein markt).

Kosten als gevolg van investeringen: betrekken van artsen bij inkoop Wat een bijdrage kan leveren aan inzicht in ‘wat iets kost’ is om medisch specialisten te betrekken bij het inkoopproces.

Daar tegenover staat dat de volgende waarde tegengesteld

Naast inzicht in kosten kan ook de discussie gevoerd worden

is/lijkt:

met de afdeling Inkoop wat de meerwaarde mag zijn van

professionele autonomie (domein medisch professional).

een kwalitatief ‘iets hoger geacht’ implantaat dan dat van de goedkopere versie. Hoewel er een beperkt vertrouwen is

Het domein van de gemeenschap, en bijbehorende

in het instrument van bonussen (pay for performance), kan

waarden, is in dit voorstel minder pregnant aan de orde,

het voorstelbaar zijn de medisch specialist een percentage

mits de werkende stof juist is (anders: de effectiviteit van de

van hetgeen bespaard wordt in het vooruitzicht te stellen.

voorgeschreven medicatie).

De discussie over mogelijke kwaliteit versus noodzakelijke kwaliteit raakt de publieke waarde van betaalbaarheid van de

NB: In ditzelfde kader zou het kostenbewustzijn verhoogd

zorg en derhalve de solidariteit onder de gemeenschap. Het

kunnen worden door inzicht te verschaffen in de prijs per

kan zelfs een bijdrage leveren aan het streven naar winst, dat

eenheid.

idealiter toebehoort aan het domein van de markt. Crux in dit voorstel is dat het de ethische kant van het artsenvak raakt.

Kosten voor gebruiksmaterialen: omgaan met disposables Zoals eerder aangegeven, moet een verspillende dokter

De waarden die met dit initiatief gelijk gericht worden zijn:

primaire verantwoordelijkheid voor de patiënt maar heeft

Betaalbaarheid van de zorg (domein overheid) Winst maken (domein markt)

evenzogoed een verantwoordelijkheid om adequaat om te

Professionele ethiek (domein medisch professional)

gezien worden als ‘slechte dokter’. De professional heeft een

springen met publieke gelden. Veelal worden disposables terugbracht worden door prijslijsten inzichtelijk te maken

Kosten als gevolg van ‘incentives’: wegnemen van productieprikkels

en daarmee de kosten. Dit voorstel steunt de waarde van

Een voorstel van meer organisatorische aard betreft het

transparantie.

in loondienst nemen van medisch specialisten. Daarmee

gebruikt ‘zonder er bij na te denken’. Dit gemak kan

is de prikkel om te produceren weggehaald. De angst dat wachtlijsten bestaan kan meevallen doordat ‘veel kwalen

Financierbaarheid van de zorg

31

vanzelf overgaan’. Wellicht zou een dergelijk voorstel de

leren en verbeteren. De stimulans hiertoe ligt in diverse

efficiency doen afnemen, maar wellicht de effectiviteit

instrumenten, waaronder ook de benchmarks waar eerder

doen vergroten. De medische beroepsgroep percipieert dit

aan is gerefereerd.

voorstel als een ‘knechting’ en inperking van de autonomie, wat feitelijk niet waar is. De autonomie wordt niet

Moreel kompas

aangetast, slechts het construct waarin de professionele

Tot slot geldt ook dat de medische beroepsgroep een

autonomie in het systeem wordt ingebed. Het gevoel zal

verantwoordelijkheid heeft in de morele discussie over

evenwel anders zijn. Waar de overheid de laatste jaren heeft

kwaliteit van leven. Wanneer wel of niet (meer) behandelen?

laten zien een voorstander te zijn van marktdenken, druist

Is hier een leeftijd aan te koppelen of een staat van (on)

dit voorstel hier tegenin: de waarde van kwaliteit in relatie

gezondheid? Kunnen hier grenzen aan gesteld worden?

tot competitie komt met dit voorstel onder druk.

Hoe dan ook, zou een opvatting hierover kosten kunnen terugdringen.

De waarden die met dit initiatief gelijk gericht worden zijn: betaalbaarheid van de zorg (domein overheid); kwaliteit van zorg (domein overheid).

Feitelijk is voornoemd item geen instrument, maar een benaderingswijze of gedragscomponent van de medisch

Daar tegenover staat dat de volgende waarden tegengesteld

specialist. Het is in deze lijn dat het moreel kompas

zijn/lijken:

appelleert aan de ethiek van de medische beroepsgroep,

professionele autonomie (domein medisch professional); efficiency (domein van de markt).

waarbij een mogelijke spanning kan optreden met het ‘recht op zorg’ vanuit de maatschappij. Door medisch specialisten te beoordelen op uitkomsten en het voorkomen

Vanzelfsprekend schuilt er – zeker in de huidige

van gezondheidsproblematiek, kunnen zij echter de drang

financieringsconstructies – een gevaar in het voorstel om

voelen hier naar te handelen. Als gevolg hiervan overtuigen

medici in loondienst te nemen. Het is dan ook denkbaar

zij de patiënt dat ‘dit’ de beste oplossing is voor zijn/haar

een systeem in te richten waarbij medisch specialisten

situatie. Bijkomend punt is voorts de honorering van deze

voor bijvoorbeeld 70 procent in loondienst zijn en voor de

‘zorg’. Niet handelen, kijk- en luistergeld, zou daarmee

resterende 30 procent vrij zijn te werken waar zij wensen.

vergoed moeten worden. De zorg zal desalniettemin

Daarmee is een zekere (en noodzakelijke) productieprikkel

effectiever en efficiënter worden.

geborgd en is het tevens denkbaar dat de waarden uit het medisch domein meer gelijk gericht raken.

Conclusies Cruciaal element in het bestaansrecht van het ziekenhuis

Kosten als gevolg van ‘incentives’: industriepush versus innovatie

is het leveren van de best mogelijke kwaliteit van zorg.

Binnen het wegnemen van verkeerd gerichte prikkels

specialisten te verhogen hebben de meeste kans van slagen

valt ook de ‘industriepush’. Wanneer er sprake is van een

wanneer deze opgehangen worden aan deze waarde,

(aanzienlijk deel) loondienstverband, kan innovatie blijven

niet toevallig het leidende paradigma van de medisch

bestaan en wordt de prikkel vanuit de industrie om (niet

professionele beroepsgroep. Bijkomend effect is dat een

noodzakelijke) trials te doen minder relevant.

verbeterde kwaliteit automatisch leidt tot dalende kosten.

Herstelkosten: ‘quality is first time right’

Feit is ook dat een eendimensionale aanpak niet zal werken.

Interessant is dat kosten veelal gepaard gaan met het

Het gaat om het verbinden van een viertal domeinen en de

herstellen van gemaakte fouten. De focus op kwaliteit, de

binnen deze domeinen vigerende waardensets. Daardoor

juiste dingen doen en die dingen goed doen, is niet strijdig

is de slagingskans van een generalistisch of uniform

met welk belang of domein dan ook. Wel vraagt deze focus

gedachtegoed voor het verhogen van kostenbewustzijn

een openheid in de professionele autonomie. Immers, de

van medisch professionals niet waarschijnlijk. Immers,

medicus moet zich aan laten spreken door collega’s en

een dergelijk gedachtegoed zal door een van de vele

andere medewerkers. Het uitgangspunt daarbij is feedback,

perspectieven en visies altijd betwist worden. Derhalve

Instrumenten om het kostenbewustzijn van medisch

Financierbaarheid van de zorg

32

is een meervoudige aanpak van belang, langs meerdere

Vanuit de voorbeelden mag wellicht het beeld rijzen

wegen, door meerdere instrumenten en partijen, en

dat alle voorstellen inbreuk maken op het domein van

op meerdere ‘velden’, waarin dynamiek, variatie en

de medicus. Echter, de professionele ethiek gaat ook

tempoverschillen mogelijk zijn.

over ‘geen onnodige behandeling’, geen verspilling dus.

Kostenbewustzijn van medisch specialisten is daarmee

‘Een eendimensionale aanpak werkt niet, het gaat om het verbinden van het viertal domeinen’

meer dan op voorhand gedacht een waarde van de medisch professional. Eerder is het de afweging binnen het medisch domein over de hiërarchie tussen autonomie en de professionele ethiek om verspilling tegen te gaan. Vandaar dat de beroepsgroep zelf de handschoen op moet pakken.

Voor het slaan van bruggen tussen de verschillende

Concreet zouden de wetenschappelijke verenigingen de

domeinen zijn in dit artikel enkele voorstellen gedaan.

eerste stap moeten zetten.

Financierbaarheid van de zorg

33

Wake up call drs. H.J. (Bert ) van der Hoek, voorzitter Raad van Bestuur Lentis

Hebben we met zijn allen voldoende urgentiebesef dat het

Ik vind dat we allemaal hogere kwaliteit tegen lagere kosten

roer om moet? En als we dat besef denken te hebben is

zouden moeten willen. Ik voel dat het moet. Ik ben er

het de vraag of we dat voldoende uitstralen, naar elkaar en

van overtuigd dat het kan. En ik wil het ook. Ik voel me er

naar de samenleving. En vooral of we er aantoonbaar iets

verantwoordelijk voor om onze meest kwetsbare patiënten

mee doen. Ik vraag me dat af. Ik heb het gevoel dat we te

duurzame toegang tot de zorg te bieden. En natuurlijk,

veel blijven zitten in onze comfortzone en ons te veel laten

ook ik voel me verantwoordelijk voor onze organisatie met

leiden door ons eigen (korte termijn) belang.

5.000 medewerkers en hun gezinnen. Maar ik weet ook dat wanneer ik blijf zitten, ik mede verantwoordelijk ben voor

Als bestuursvoorzitter van een organisatie met GGz, VVT

harde ingrepen straks.

en Forensische psychiatrie voel ik een enorme druk tot verandering. Van zorgverzekeraars, van VWS maar bovenal

We moeten af van het groeiparadigma, waarin we elkaar

ook van de samenleving. Burgers moeten fors meer

de maat nemen wie het meest is gegroeid. Ik vind dat

gaan betalen voor de zorg. Tegelijkertijd horen ze van de

we expliciet moeten kiezen voor een paradigma van

gigantische winsten van zorgverzekeraars, maar ook dat

waardecreatie, van aantoonbare kwaliteit tegen minder

tal van ziekenhuizen tegen de tien procent rendement

kosten. Dat kan. Als we allemaal gaan implementeren

hebben gemaakt. Daarnaast krijgen ze diverse signalen van

wat er aan evidence based medicine of best practices is

onduidelijke declaraties tot fraude aan toe. Tenslotte horen

ontwikkeld, ook al is het bij de buren, kunnen we meters

ze dat we in de gezondheidszorg voor miljarden kunnen

maken. Als we optimaal gebruik gaan maken van moderne

verbeteren, maar dat nog niet echt doen. Ik wil ook de hand

technologie en eHealth, creëren we een nieuwe toekomst.

in eigen boezem steken. De kosten van de GGz zijn in de

Niet alleen om te bezuinigen. Maar ook omdat nieuwe

afgelopen tien jaar meer dan verdubbeld. Waar heeft dat

ontwikkelingen kansen bieden waardoor onze patiënten

toe geleid? Wat heeft dat opgeleverd? Als branche hebben

veel meer burger blijven dan patiënt worden. En als we het

we op onderdelen een antwoord, maar mijns inziens is dat

slim aanpakken hebben we ook kans dat professionals weer

nog onvoldoende.

meer in the lead komen, hun verantwoordelijkheid pakken en weer in hun intrinsieke gedrevenheid gesterkt worden.

‘De kosten van de GGz zijn in de afgelopen tien jaar meer dan verdubbeld’ Ik voel me er verantwoordelijk voor de bewijsvoering

‘We moeten kiezen voor een paradigma van waardecreatie, van aantoonbare kwaliteit tegen minder kosten’

te leveren dat onze zorg ertoe doet, zinnig is en zuinig bovendien. Ik voel de druk om het beter te doen, meer

Ik geloof in zo’n brede win-win aanpak. Dat vereist wel dat

aantoonbare kwaliteit te leveren voor minder geld. Als we

we ons als bestuurders meer gaan opstellen als dienaar

dat zelf niet doen als instelling of als branche, wordt er

van het maatschappelijke belang, dan als hoeder van ons

straks voor ons besloten. Wanneer we allemaal vanuit onze

eigen (organisatie) belang. We zouden het vertrouwen van

eigen rol blijven maximaliseren, eindigen we collectief met

burgers in de gezondheidszorg enorm kunnen versterken,

minder. Ik ben er van overtuigd dat uiteindelijk onze meest

door voor volgend jaar af te zien van groei en expliciet te

kwetsbare patiënten aan het kortste eind trekken. En dat wil

kiezen voor kwaliteit tegen lagere kosten.

ik niet op mijn geweten hebben.

Financierbaarheid van de zorg

34

Zorg Innovatie Reis 2013 Deze publicatie is een neerslag van de discussies die zijn

Gedurende de reis bezocht de delegatie vernieuwende

gevoerd over de financierbaarheid van de zorg. Discussies

instellingen en denkers die ons lieten meekijken in hun

die plaatsvonden tijdens de Zorg Innovatie Reis naar

ontwikkelingen, uitdagingen en oplossingen. Daarnaast

Istanbul maar ook tijdens vervolgsessies in Nederland en

hebben er onder leiding van de delegatieleiders, Leon van

tijdens het Zorg Event.

Halder en Roger van Boxtel, drie uitgebreide inhoudelijke debatten plaatsgevonden over de hervormingen die nodig

De jaarlijkse Zorg Innovatie Reis dient als een

zijn om ook de zorg op langere termijn financieel houdbaar

inspiratiebron, een kader voor onderling debat, dialoog

en van kwalitatief hoog niveau te houden.

en denken over de toekomst van de zorg in Nederland. In januari 2013 ging voor de zevende maal een invloedrijke groep bestuurders uit de curatieve zorg een paar dagen met elkaar op reis om buiten hun gebruikelijke kaders te discussiĂŤren over de toekomst van de Nederlandse zorg.

Financierbaarheid van de zorg

35

Coincide BV brengt mensen samen to coincide: to occupy the same relative position to happen at the same time or during the same period to agree exactly, as in opinion Coincide BV

drs. T.M. (Dorrit) Gruijters

Coincide initieert en organiseert studie- en netwerkreizen.

Dorrit is oprichter en directeur van Coincide. Zij startte haar

Met haar pragmatische en strategische aanpak creëert

carrière bij Reed Elsevier in Nederland en vervolgde haar

Coincide unieke concepten, op de kruising van vernieuwing

loopbaan in het buitenland. Eerst als Manager Noord-

en kennisuitwisseling.

Amerika voor het Nederlands Congres Bureau, daarna als PR Manager voor JFK International Airport en later als

Coincide is inmiddels gespecialiseerd in de zorg en verzorgt

Country Manager voor World Online International. In 2001

programma’s gericht op bestuurlijke thema’s als ook op

startte zij haar eerste onderneming, Do it Management. Na

specifiek medische inhoudelijk gebied. Alle projecten zijn

enkele jaren als managing partner bij innovatie consultancy

inhoudelijk op topniveau waarbij de bedrijfsbezoeken

InterimIC, continueerde Dorrit haar initiatieven onder

diepgaand worden voorbereid. In de afgelopen jaren zijn

Coincide BV.

er reizen georganiseerd naar Brazilië, Canada, China,

dorrit.gruijters@coincide.nl

Duitsland, Ierland, India, Japan, Rusland, Spanje, Turkije, Verenigd Koninkrijk, de Verenigde Staten en Zweden.

Maatwerk voor opdrachtgevers Naast eigen initiatieven verzorgt Coincide studiereizen en/ of evenementen in opdracht van bedrijven, verenigingen en overheden. Centraal staat de ontwikkeling van een optimaal bezoekprogramma afgestemd op de wensen en interesses van de opdrachtgever.

Naast het inhoudelijke programma verzorgt Coincide ook de logistieke aspecten en communiceert met de deelnemers over hun specifieke wensen. Ook zorgen we voor de begeleiding zodat u tijdens de reis zich kan concentreren op uw doelstellingen.

Alles is mogelijk! Met u kijken we naar uw wensen en verzorgen wij een geheel project of een onderdeel daarvan.

Voor meer informatie contact opnemen met Laurien Herweijer via: office@coincide.nl +31-20-6768217

Financierbaarheid van de zorg

36

Colofon Uitgever Š Coincide BV, 2013 Argonautenstraat 29 1076 KK Amsterdam www.coincide.nl

Eindredactie drs. T.M. (Dorrit) Gruijters

Omslagontwerp en vormgeving Scrambled Ads

Sponsoren

Š 2013 Coincide BV Coincide BV en auteurs kunnen niet aansprakelijk worden gesteld voor de inhoud. Overnemen met bronvermelding is toegestaan.

Financierbaarheid van de zorg

Coincide BV Argonautenstraat 29 1076 KK Amsterdam +31-20-6768217 Bestellingen: office@coincide.nl ISBN 978-90-817262-3-8