Fondamenti di patologia per operatori della salute
NATUROPATIA E SCIENZA
Riccardo Forlani
Naturopatia e Scienza
Il progetto delle Edizioni Enea è rivolto alla produzione di libri di qualità. Qualità e attenzione nei contenuti che, grazie alla collaborazione con la Scuola SIMO e i suoi esperti, vengono verificati e revisionati in modo da offrire conoscenze e tecniche frutto delle ricerche e dell’esperienza dei migliori professionisti. Qualità e attenzione nella realizzazione dei nostri libri e nei processi di stampa. Questo libro è stampato su carta prodotta dalla Arjowiggins, certificata anti-invecchiamento ISO 9706, realizzata al 100% con pasta riciclata FSC (contenuto minimo di fibre riciclate post-consumo 85%) e sbiancata senza l’uso di cloro.
TCF
Totally Chlorine Free
FONDAMENTI DI PATOLOGIA PER OPERATORI DELLA SALUTE
Riccardo Forlani
edizioni
Š Copyright 2010 Edizioni Enea - SI.RI.E. srl I edizione gennaio 2010 ISBN 978-88-95572-18-5 Edizioni Enea Sede Legale - Viale Col di Lana 6/a, 20136 Milano Sede Operativa/Magazzino - Piazza Nuova 7, 53024 Montalcino (SI) www.edizionienea.it edizioni.enea@gmail.com Progetto grafico Lorenzo Locatelli Disegno in copertina e illustrazioni Federica Aragone Stampato in digitale da Global Print srl 20064 Gorgonzola (MI) I diritti di traduzione, memorizzazione elettronica, informatica, multimediale, riproduzione e di adattamento totale o parziale, con qualsiasi mezzo, compresi microfilm e copie fotostatiche, sono riservati per tutti i Paesi.
Questo universo è come un oceano dall’equilibrio perfetto. Non puoi sollevare un’onda qui senza scavare un vuoto altrove. La somma totale dell’energia dell’universo è identica da un capo all’altro. Se la prendi qui, la perdi altrove. Svami Vivekananda
INDICE XVII Prefazione XIX Introduzione
PRIMA PARTE 1 Elementi di patologia generale di base (PGB) 3 1. LA NEURO-IMMUNOLOGIA FUNZIONALE COME METODOLOGIA SCIENTIFICA PER LA MEDICINA NATURALE RIGENERATIVA DI INDUZIONE (MNRI) 3 8 10 12 14 16 19 22
1.1. Definizione 1.2. Lo scopo della Medicina Biologica Causale Funzionale 1.3. La medicina è una ed è biologica “per natura” 1.4. La sindrome da mancato adattamento o da stress 1.5. La filosofia della logica causale 1.6. L’essere umano come sistema di flusso 1.7. Valore terapeutico della Medicina Biologica Causale Funzionale (MBCF) 1.8. La metodologia di indagine della MBCF: introduzione alla PNEI
29 2. LA MALATTIA 29 2.1. Definizione di malattia 30 2.2. Malattie da causa intrinseca all’organismo 33 2.2.1. Eredità e familiarità: predisposizione ad ammalarsi 34 2.3. Cause estrinseche di malattia 34 2.3.1. Cause di natura fisica 37 2.3.2. Cause di natura chimica 38 2.3.3. Cause di natura alimentare 41 3. L’ACCRESCIMENTO PATOLOGICO 41 3.1. Le ipertrofie e le iperplasie 44 3.2. I tumori 48 3.2.1. Le atipie neoplastiche 54 3.2.2. Eziologia dei tumori 59 3.2.3. Cenni sui vari tipi morfologici dei tumori
VII
65 4. I PROCESSI REGRESSIVI 65 4.1. Le atrofie 66 4.2. Le degenerazioni 73 4.3. La necrosi 75 5. I PROCESSI CON RISULTATO DIFENSIVO 75 5.1. La rigenerazione 76 5.2. L’infiammazione 76 5.2.1. Le fasi del processo infiammatorio 80 5.2.2. Le cellule dei tessuti infiammati 81 5.2.3. Aspetti morfologici del processo infiammatorio 84 5.3. La reattività immunitaria
SECONDA PARTE 87 Elementi di patologia generale sistematica (PGS) 89 6. LE MALATTIE DEL SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIO
89 91 95 96 96 98 102 106 110 114 115 123 124 125 126 128 129 130
VIII
6.1. Ipertensione arteriosa 6.1.1. Ipertensione arteriosa essenziale 6.2. Ipotensione arteriosa 6.2.1. Sincope 6.2.2. Shock 6.3. Le malattie dei vasi 6.4. Scompenso cardiaco 6.5. Le aritmie cardiache 6.5.1. Le aritmie ipercinetiche 6.5.2. Le aritmie ipocinetiche 6.6. La cardiopatia ischemica 6.7. Cardiomiopatie e miocarditi 6.8. Endocardite 6.9. Valvulopatie 6.9.1. Vizi valvolari mitralici 6.9.2. Vizi valvolari tricuspidali 6.9.3. Vizi valvolari aortici 6.10. Pericardite
133 7. LE MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO 133 133 134 134 136 139 141 142 144 145 146 149 150 151
7.1. Le infezioni delle vie respiratorie 7.1.1. Sindrome da raffreddamento 7.1.2. Faringite 7.1.3. Influenza 7.1.4. Allergie respiratorie 7.2. Malattie croniche ostruttive del polmone 7.2.1. La bronchite cronica 7.2.2. Enfisema polmonare 7.2.3. Bronchiectasie 7.3. Polmoniti 7.4. Tubercolosi 7.5. Pneumopatie diffuse interstiziali 7.6. Tumore al polmone 7.7. Pleurite
153 8. LE MALATTIE DELL’APPARATO DIGERENTE 153 153 155 157 157 158 158 160 161 165 165 166 166 171 172 177
8.1. Le malattie dell’esofago 8.1.1. Le disfagie 8.1.2. Il reflusso gastroesofageo e l’ernia iatale 8.1.3. Diverticoli dell’esofago 8.1.4. Tumori dell’esofago 8.2. Gastriti 8.2.1. Gastriti acute 8.2.2. Gastriti croniche 8.3. Ulcera peptica 8.4. Le malattie dell’intestino 8.4.1. Enteriti aspecifiche 8.4.2. Tossinfezioni alimentari 8.4.3. Sindromi da malassorbimento 8.4.4. Sindrome del colon irritabile 8.4.5. Malattie infiammatorie dell’intestino 9. LE MALATTIE DEL FEGATO, DELLE VIE BILIARI E DEL PANCREAS
177 9.1. Malattie del fegato 177 9.1.1. Ittero 179 9.1.2. Insufficienza epatica
IX
182 9.1.3. Ipertensione portale 187 9.1.4. Epatiti virali 189 9.1.5. Steatosi epatica 190 9.1.6. Cirrosi epatica 192 9.2. Malattie della colecisti 192 9.2.1. Colecistite acuta e cronica 193 9.2.2. Colelitiasi 195 9.3. Malattie del pancreas 195 9.3.1. La fibrosi cistica del pancreas (o mucoviscidosi) 196 9.3.2. Le pancreatiti 201 10. LE MALATTIE DELLE OSSA 201 204 205 205 205 206 206 209 209 209 212 212 213 214 214 214 215 215 216
10.1. Osteoartrosi 10.1.1. Caratteristiche cliniche dell’artrosi 10.2. Artrite 10.2.1. Artrite infettiva 10.2.2. Artrite reattiva 10.2.3. Artriti secondarie a depositi di cristalli di calcio 10.2.4. Artrite reumatoide 10.3. Reumoartropatie 10.3.1. Policondrite ricorrente 10.3.2. Fibromialgia 10.4. Patologia distrofica dell’osso 10.4.1. Osteoporosi 10.4.2. Morbo di Paget 10.5. Patologia dei muscoli, dei tendini e delle aponeurosi 10.5.1. Reumatismi extra-articolari 10.5.2. Morbo di Dupuytren 10.5.3. Periartrite scapolo-omerale 10.5.4. Sindrome del tunnel carpale 10.5.5. Dito a scatto
217 11. LE MALATTIE DEL RENE E DELLE VIE URINARIE 217 11.1. Insufficienza renale acuta 221 11.1.1. Clinica dell’insufficienza renale acuta 224 11.2. Insufficienza renale cronica 229 11.3. Principali glomerulopatie 231 11.3.1. Glomerulonefrite acuta 233 11.3.2. Glomerulonefrite rapidamente progressiva
X
234 234 237 237 239 239 240 241 242
11.3.3. Glomerulonefrite cronica 11.3.4. Sindrome nefrosica 11.3.5. Alterazioni urinarie asintomatiche 11.4. Infezioni delle vie urinarie 11.3.1. Pielonefrite cronica 11.3.2. Prostatite 11.5. Malattie tubulointerstiziali del rene 11.6. Nefropatie vascolari 11.7. Nefrolitiasi
245 12. LE MALATTIE DEL SANGUE E DEGLI ORGANI EMOLINFOPOIETICI 245 247 248 250 253 253 253 256 257 258 259 261 262 263 267 267 268 268 269 269
12.1. Anemie 12.1.1. Anemia aplastica 12.1.2. Anemie megaloblastiche 12.1.3. Anemie sideropeniche 12.1.4. Anemie delle malattie croniche 12.1.5. Anemie sideroblastiche 12.1.6. Talassemie 12.1.7. Emoglobinopatie 12.1.8. Emoglobinuria parossistica notturna 12.2. Le poliglobulie 12.3. Le leucemie 12.3.1. Leucemie acute 12.3.2. Leucemie croniche 12.4. I linfomi 12.5. Le discrasie plasmacellulari 12.5.1. Mieloma multiplo 12.5.2. Macroglobulinemia di Waldenstrom 12.6. Sindromi emorragiche 12.6.1. Piastrinopenie 12.6.2. Piastrinopatie
271 13. LE MALATTIE DEL SISTEMA ENDOCRINO 271 13.1. Malattie ipotalamiche 273 13.2. Malattie ipofisarie 277 13.3. Malattie della tiroide 278 13.3.1. Gozzo semplice 279 13.3.2. Ipotiroidismo
XI
280 13.3.3. Tiroidite 281 13.3.4. Ipertiroidismo o tireotossicosi 284 13.4. Malattie del corticosurrene 284 13.4.1. Sindrome di Cushing 285 13.4.2. Sindrome di Conn 286 13.4.3. Morbo di Addison 286 13.5. Diabete mellito 293 14. LE PRINCIPALI MALATTIE DEL SISTEMA IMMUNITARIO 293 14.1. Il danno immunologico 296 14.1.1. La classificazione delle malattie autoimmunitarie 299 14.1.2. I fenomeni di ipersensibilitĂ 300 14.1.3. Le principali patologie del sistema immunitario 304 14.2. La sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) 307 15. LE MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO 307 308 310 314 314 316 318 319 320 321 322 324 325 327 328 330 330 331 332 334 335 337 339
XII
15.1. Malattie del cervelletto 15.2. Malattie vascolari cerebrali 15.2.1. Ictus cerebrale 15.2.2. Encefalopatia ipertensiva 15.3. Traumi cranio-encefalici 15.4. Cefalee ed emicranie 15.5. Epilessia 15.5.1. Classificazione delle crisi epilettiche 15.5.2. Crisi generalizzate epilettiche 15.5.3. Crisi parziali epilettiche 15.6. Tumori endocranici e ipertensione endocranica 15.7. Meningiti 15.8. Malattie demielinizzanti 15.9. Malattie degenerative sistemiche 15.10. Malattie dei muscoli 15.10.1. Distrofie muscolari progressive 15.10.2. Miotonie 15.10.3. Miastenia grave 15.11. Malattia di Parkinson 15.12. Le demenze 15.13. La malattia mentale e il cervello 15.13.1. I disturbi d’ansia 15.13.2. La depressione
APPENDICE 343 Schemi riassuntivi 345 350 354 357 360 363 366 369 372 373
Le malattie del sistema cardiocircolatorio (capitolo 6) Le malattie dell’apparato respiratorio (capitolo 7) Le malattie dell’apparato digerente (capitolo 8) Le malattie del fegato, delle vie biliari e del pancreas (capitolo 9) Le malattie delle ossa (capitolo 10) Le malattie del rene e delle vie urinarie (capitolo 11) Le malattie del sangue e degli organi emolinfopoietici (capitolo 12) Le malattie del sistema endocrino (capitolo 13) Le principali malattie del sistema immunitario (capitolo 14) Le malattie del sistema nervoso (capitolo 15)
375 Riferimenti bibliografici
Approfondimenti 32 42 45 72 79 82 86 99 103 107 116 119 121 131 135 138 140 143 154 156 159
Appr. 2-A I cromosomi e la sintesi delle proteine Appr. 3-A La cellula Appr. 3-B c-AMP come secondo messaggero Appr. 4-A La cellula nervosa: il neurone Appr. 5-A L’infiammazione: la migrazione dei leucociti Appr. 5-B Il tessuto connettivo Appr. 5-C Esempio di reattività infiammatoria: la cascata del complemento Appr. 6-A La struttura delle pareti vasali Appr. 6-B Il cuore Appr. 6-C Il sistema di conduzione del cuore Appr. 6-D La vascolarizzazione del cuore Appr. 6-E La circolazione cardiaca Appr. 6-F L’emodinamica cardiaca Appr. 6-G Il pericardio Appr. 7-A Il naso e la faringe Appr. 7-B La trachea e i bronchi Appr. 7-C I polmoni e la pleura Appr. 7-D Gli alveoli Appr. 8-A La tonaca mucosa Appr. 8-B L’esofago Appr. 8-C Lo stomaco
XIII
162 164 167 178 180 183 184 186 194 197 203 208 211 218 222 225 230 246 260 264 272 274 276 283 287 289 294 295 298 301 309 311 313 315 326 329
XIV
Appr. 8-D La vascolarizzazione dello stomaco Appr. 8-E Il duodeno, il pancreas e le vie biliari Appr. 8-F L’apparato digerente Appr. 9-A Il lobulo epatico Appr. 9-B Il sistema biliare Appr. 9-C La funzione depurativa epatica Appr. 9-D Il fegato Appr. 9-E La vena porta Appr. 9-F Le colecisti e il duodeno Appr. 9-G Il pancreas Appr. 10-A Il disco intervertebrale Appr. 10-B L’articolazione del ginocchio Appr. 10-C I legamenti e i menischi Appr. 11-A I reni Appr. 11-B Il parenchima e l’ilo renale Appr. 11-C Il tubulo renale e il nefrone Appr. 11-D La pressione arteriosa: il ruolo del rene Appr. 12-A L’eritropoietina Appr. 12-B Presentazione degli antigeni (linfociti T) Appr. 12-C I linfonodi Appr. 13-A Il sistema ipotalamo-ipofisario Appr. 13-B L’ipotalamo e l’ipofisi Appr. 13-C L’ipofisi Appr. 13-D La tiroide Appr. 13-E Il surrene Appr. 13-F Le isole pancreatiche Appr. 14-A I linfociti T Appr. 14-B I linfociti B Appr. 14-C La reazione cellulo-mediata Appr. 14-D La reazione allergica Appr. 15-A Le arterie del collo e della testa Appr. 15-B Le arterie della base cranica Appr. 15-C Le aree cerebrali Appr. 15-D L’encefalo Appr. 15-E La conduzione elettronica Appr. 15-F Il muscolo
INDICE CD audiocorso: fondamenti di patologia per operatori della salute
In allegato al libro vi è un CD in cui l’Autore spiega i fondamenti della patologia per naturopati. L’audiocorso segue lo stesso ordine degli argomenti che presenta il libro fungendo da strumento didattico per facilitare lo studio della materia. 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
Introduzione (0’57’’) La malattia (15’27’’) L’accrescimento patologico (13’07’’) I processi regressivi (12’00’’) I processi con risultato difensivo (24’05’’) Le malattie del sistema cardiocircolatorio (110’24’’) Le malattie dell’apparato respiratorio (47’19’’) Le malattie dell’apparato digerente (49’36’’) Le malattie del fegato, delle vie biliari e del pancreas (58’13’’) Le malattie delle ossa (32’40’’) Le malattie del rene e delle vie urinarie (47’43’’) Le malattie del sangue e degli organi emolinfopoietici (42’47’’) Le malattie del sistema endocrino (33’02’’) Le principali malattie del sistema immunitario (22’22’’) Le malattie del sistema nervoso (44’17’’)
XV
Prefazione Di fronte alla sofferenza e alla malattia l’uomo ha sempre provato paura, si è posto domande, ha trovato risposte in preghiere, rituali, medicamenti, interventi chirurgici fino alla moderna medicina scientifica basata su osservazioni precise e razionali e fondata sulla sperimentazione. Oggi, grazie ai recenti studi della fisica quantistica, cominciamo a spiegarci il perché e il come di ciò che per gli antichi era solo intuizione o addirittura “magia”. Le ricerche più recenti ci fanno intendere la malattia come segnale inviato da un sistema complesso in cui corpo, psiche e spirito sono in realtà una cosa sola. In questo approccio di tipo olistico la malattia perde la sua connotazione negativa e diventa di per sé un mezzo di guarigione, la spia che si accende per segnalare la necessità di un aggiustamento, di una correzione da apportare in qualche aspetto della vita. Cade il dogma: una malattia una causa, e diventa sempre più chiara la multifattorialità che sottende il processo patologico. Dunque non basta più un farmaco “anti” (antiulcera, antibatterico ecc.) ma si prende in considerazione l’individuo nella sua interezza che sta manifestando con dei sintomi, i suoi sintomi, il suo personale modo di ammalarsi. Non basta prendere in considerazione le singole cellule ma diventa importantissimo agire sulla matrice, il tessuto interstiziale in cui le cellule sono immerse e in cui avvengono ogni genere di scambi. Il sistema è totalmente interrelato. Il libro inizia portando l’attenzione su questi aspetti in modo che lo studio analitico e pur necessario delle parti e quindi di ogni singola patologia possa essere inquadrato in una visione olisitca. Complimenti all’autore per aver coniugato sapientemente sintesi e analisi, visione d’insieme e al tempo stesso informazioni chiare e dettagliate con una speciale attenzione alla didattica. Che il viaggio nel mondo dei sintomi non porti alla paura della malattia, ma piuttosto all’ammirazione dell’intelligenza del corpo che continuamente cerca di compensare e di guarire. dott.ssa Catia Trevisani
Catia Trevisani, medico-chirurgo, si laurea nel 1988 presso l’Università degli studi di Milano; contemporaneamente approfondisce e pratica la Medicina Olistica. Ha fondato e dirige dal 1995 la Scuola di Naturopatia SIMO (Scuola Italiana di Medicina Olistica) in cui insegna il Metodo SIMO per l’integrazione delle singole discipline. Insegna Nutrizione, Floriterapia, Reflessologia, Cromopuntura e Naturopatia applicata. Pratica come medico naturopata e promuove la Medicina Olistica attraverso corsi e libri. Ha scritto: Introduzione alla Naturopatia, Audiocorso di Introduzione alla Naturopatia, Reflessologia Naturopatica, Fondamenti di Nutrizione, Curarsi con il cibo, Curarsi con l’acqua.
XVII
Introduzione Tra le innumerevoli attività che negli ultimi 20 anni mi sono trovato a svolgere, mai avrei pensato di scrivere un testo per naturopati che trattasse di malattie. Quando mi è stata offerta questa opportunità dalla collega e amica Catia Trevisani, ho accettato di buon grado questa sfida. Certo, questo libro è una sfida. Spiegare, nella maniera più semplice, a persone “normali”, senza nessun “dott.” davanti al cognome, quali siano le basi delle più comuni patologie internistiche è sicuramente una sfida. Ma chi mi conosce da anni sa che io amo le sfide. Per poter scrivere questo libro, sono stato costretto (in verità è stato un immenso piacere) a ripassare e approfondire argomenti che ormai più di vent’anni fa avevo affrontato durante gli studi universitari di medicina. Non solo studiare, ma cercare di semplificare concetti estremamente complessi. Ho cercato – e voi lettori mi direte se sono riuscito – di porre delle basi logiche e scientifiche in ambito medico, con una ovvia propensione verso le medicine naturali. Il dinamismo della medicina e delle scoperte scientifiche è tale per cui sicuramente vi saranno delle inesattezze nel mio testo. Di questo vi chiedo scusa fin d’ora e sarò lieto a ciascuno di voi, studenti, medici o cultori della conoscenza in genere, che mi aiuterà ad aggiornare costantemente questo libro. Il testo è diviso sostanzialmente in due parti. Una prima sezione che tratta della patologia generale di base (PGB) con un’ampia trattazione degli argomenti di genetica e di biologia e un approfondimento sulla problematica della genesi neoplastica. Vi è poi una seconda sezione che descrive sistematicamente le principali patologie di interesse ambulatoriale, divise in maniera analitica per apparati. Infine, vi è una comoda appendice finale nella quale sono descritte in modo essenziale le caratteristiche peculiari di ciascuna malattia. Quest’ultima sezione è ovviamente estremamente importante per la didattica. Ed ora veniamo ai ringraziamenti. La persona che in assoluto devo ringraziare maggiormente è sicuramente mio figlio Federico, per la pazienza che ha avuto nell’aspettarmi la sera tardi e per la comprensione che ha avuto nel perdonarmi per tutto il tempo che ho rubato al nostro spazio. Il prossimo libro ho deciso che lo scriveremo insieme… A pari merito ovviamente devo considerare la mia compagna nella vita, mia moglie Daniela, che da vent’anni (ma quanto ricorre questo periodo) mi segue nelle mie scorribande professionali. Questo libro è meno suo di quello precedente La medicina delle cause, che aveva visto la sua presenza mal celata in molte pagine. Inoltre desidero ringraziare tutti gli amici, i familiari, i miei pazienti e tutte le persone che mi sono state vicine, che hanno mostrato comprensione e amore per le mie varie attività e che hanno perdonato e compreso la mia assenza.
XIX
Termino questa mia breve introduzione con una frase che riassume il mio modo di vedere la vita e la mia professione, tratta da una poesia di S. Moon: “Il fine della vita incomincia dove l’infinito finisce�. dott. Riccardo Forlani
XX
Prima parte
Elementi di patologia generale di base (PGB)
1 La neuro-immunologia funzionale come metodologia scientifica per la medicina naturale rigenerativa di induzione (MNRI)
1.1. Definizione Quando si parla di medicina naturale, ci si riferisce quasi sempre a ciò che noi medici che la pratichiamo amiamo piuttosto definire Medicina Biologica Causale Funzionale (MBCF). Questa può essere considerata una nuova impostazione metodologica in campo medico che pone in primo piano il paziente e solo in seguito analizza la malattia. Lo scopo primario di tale forma medica è il mantenimento o il ripristino del potere di autoguarigione. Il mezzo per raggiungere detta finalità consiste nell’impiego di alcune bioterapie considerate i fondamenti della MBCF stessa. Tra le bioterapie attualmente in uso nel mondo si ritiene che quelle che più spesso abbiano ottenuto risultati sorprendenti e che sono state più studiate (senza togliere nulla alle altre) siano le seguenti: • l’omeopatia; • l’omotossicologia; • la fitoterapia; • la gemmoterapia; • l’oligometalloterapia; • la litoterapia dechelatrice; • la nosodoterapia; • l’isoterapia; • la organoterapia; • la terapia con aminoacidi, metalli, vitamine e integratori alimentari.
la medicina biologica causale funzionale
(mbcf)
le bioterapie più comuni
A esclusione di quest’ultima e della fitoterapia di stampo più classico, tutte le bioterapie citate (e che secondo noi costituiscono il valore aggiunto che l’approccio biologico può
3
Fondamenti di patologia per operatori della salute
portare alla medicina) sfruttano il principio della farmacodinamica di impostazione omeopatico-hahnemanniana che diluisce e dinamizza il rimedio secondo modalità molto precise. Ma cosa si intende per MBCF acronimo che spesso vedrete su queste pagine?
principi di mbcf
il termine
“funzionale”
4
La Medicina Biologica Causale Funzionale (MBCF) La complessità crescente del sapere e i problemi irrisolti della medicina hanno dato origine a un’inevitabile frammentazione della medicina stessa in varie specialità e hanno creato una miriade di correnti alternative, spesso in totale anarchia, di solito con scarse basi scientifiche e senza modelli interpretativi solidi e unificanti. Lo scopo della MBCF è quello di cercare di riunire questi frammenti in una struttura organica e completa con una visione d’insieme realmente olistica, strutturata come scienza trasmissibile, che permetta di integrare il sapere medico occidentale moderno con il modello delle principali bioterapie appartenenti al novero delle cosiddette medicine complementari. Ma perché sottolineiamo l’importanza dei termini “biologico”, “causale” e “funzionale”? Il primo aspetto che vogliamo sottolineare è il concetto di “funzionale” che solo di recente si applica a quello di “biologico”. La medicina moderna usa l’aggettivo funzionale per i disturbi che non corrispondono a patologie organiche o ad alterazioni biochimiche misurabili, cioè di pura pertinenza psicoemozionale o psicosomatica, spesso non meritevoli di ulteriori approfondimenti, una volta esclusa una “patologia organica sottostante”. La soluzione spesso proposta dall’allopatia in questi casi è una terapia con ansiolitici o con antidepressivi o comunque una valutazione squisitamente ed unicamente sintomatica. Con i termini “causale” e “funzionale” includiamo invece il trattamento e la valutazione di tutti quei sintomi che non hanno una riconosciuta base organica associata ad ogni alterazione dello stato fisico o psicofisico, non necessariamente avvertita dal paziente. Tali situazioni cliniche alcune volte sono valutabili con un attento esame clinico, e possono non essere evidenziabili da un esame di laboratorio convenzionale né da un esame di diagnostica per immagini, salvo che da
1. La neuro-immunologia funzionale
PET o da una termografia. Si tratta perlopiù di alterazioni dinamiche e non anatomiche né organiche per disturbi dell’autoregolazione dell’organismo che si presentano come disfunzioni metaboliche, elettromagnetiche, o nervose, alterazioni che per essere evidenziate necessitano di un approccio causale e funzionale e spesso è necessario utilizzare particolari strumentazioni, prevalentemente di tipo bioelettronico. Possiamo dunque ritenere che i disturbi funzionali possano essere considerati come precursori e quindi anticipatori di molte malattie organiche degenerative e che quindi essi abbiano un significato che va ben oltre l’entità del singolo sintomo riferito, potendo avere un importante significato prediagnostico di reale prevenzione e non soltanto di diagnosi precoce. Per tali motivi è importante che una medicina sia anche funzionale. Ovviamente il termine “biologico” ha un significato più chiaro ma anche più ampio di quello che la grammatica ci suggerisce. In questo contesto intendiamo con biologico una forma medica che sia rispettosa della vita e quindi sicuramente rispettosa della fisiologia della vita. Non è detto che biologico debba necessariamente sempre coincidere con il termine “naturale”, anche se spesso ciò accade. Se fosse possibile (e solo alcune volte lo è) utilizzare farmaci allopatici di sintesi che siano ugualmente rispettosi della fisiologia umana e non avessero un’azione squisitamente antitetica, essi potrebbero essere considerati comunque biologici (pia illusione…). Possiamo dunque sostenere che la MBCF può essere definita come una nuova metodica medica diagnostica e terapeutica rivolta al ripristino della salute, mediante l’accertamento e il recupero funzionale (ripristino dell’autoregolazione PNEI) dei fattori che sono alla base (causale) sia delle malattie conclamate che dei disturbi, più o meno manifesti, spesso non ancora definibili malattie. Tutto ciò avviene utilizzando i Farmaci di Induzione e di Rigenerazione (FIR). Ora, la valutazione più importante è da riferirsi al temine “causale”. Per affrontare tale elemento costitutivo della MBCF, dobbiamo fare un passo indietro e cercare di definire come è possibile intervenire specificatamente su ciascun paziente in termini causali.
il termine
“biologico”
il termine
“causale”
5
Fondamenti di patologia per operatori della salute
l’individualità specifica
la matrice extracellulare
i gag
6
Ma dove risiede la specificità individuale di un soggetto? Attualmente si ritiene che la più fedele impronta, il “fingerprinting”, della nostra individualità e della nostra specificità fisica (il mentale ha un’altra sede) non risieda unicamente nel DNA né nelle sole proteine, ma piuttosto nei glicosaminoglicani della matrice extracellulare del tessuto connettivo (GAG). I GAG possono essere sono considerati delle strutture biologiche estremamente sensibili agli influssi ambientali con la capacità di poter immagazzinare un numero di informazioni impressionante, costituendo così anche gli elementi chiave per la comunicazione intercellulare, essendo capaci di modificare la loro conformazione ad ogni informazione che ricevono. L’unità funzionale della vita è formata dunque dalla triade cellula, capillare e matrice extracellulare. L’organismo è in ogni momento il risultato di una miriade di elementi e fattori in continua interazione reciproca mediante circuiti altamente interconnessi tra di loro che permettono la comunicazione tra i tre elementi dell’unità funzionale della vita. Per comprendere l’importanza dei GAG nella determinazione dell’individualità dobbiamo soffermarci sulla costituzione della matrice extracellulare del tessuto connettivo. La matrice è formata da un complesso intreccio poligonale costituito da grossi polimeri glico-proteici: • i proteoglicani (PG); • grossi polimeri di glicosaminoglicani (GAG), soprattutto acido ialuronico, collagene ed elastina; • glicoproteine con funzioni di collante: fibronectina, laminina, ecc. Come abbiamo precedentemente affermato, la matrice extracellulare contiene l’unità funzionale della vita degli organismi superiori ovvero la triade capillari-mesenchima-cellula. Nella matrice sboccano tutte le terminazioni nervose vegetative, quelle vascolari e sono immerse tutte nelle strutture cellulari organizzate in parenchimi oppure singole. Il collagene è la glicoproteina più importante della matrice sia in senso qualitativo che quantitativo e costituisce circa la metà delle proteine del corpo umano. Ne esistono almeno 14 famiglie diverse, di cui il tipo 1 è il tipo 2 sono quelle più diffuse. I glucosaminoglicani (GAG) costituiscono il 10% del peso
1. La neuro-immunologia funzionale
ma riempiono quasi tutto lo spazio della matrice extracellulare e sono costituiti da: • lunghe catene polisaccaridiche non ramificate, elettronegative; • unità disaccaridiche; • aminosaccaridi: N-acetil-glucosamina o N-acetil-galattosamina. 1. 2. 3. 4. 5.
Riconosciamo cinque gruppi possibili di costituenti di GAG: acido ialuronico; eparina; condroitin solfato, dermatan solfato; eparan solfato, eparina; keratan solfato.
L’altra molecola fondamentale presente all’interno dello spazio extracellulare connettivale è costituita dai proteoglicani. Essi sono molecole a forma di spazzola e costituiscono una spina dorsale proteica su cui sono fissati delle catene oligosaccaridiche di GAG. Possiamo concludere dunque sostenendo che la matrice rappresenta una complessa rete tridimensionale (un intreccio) formato da grossi polimeri glico-proteici, con prevalenza di proteoglicani (PG) e di grossi polimeri di glicosaminoglicani (GAG), soprattutto di acido ialuronico, con presenza anche di glicoproteine strutturali (collagene, elastina) e di glicoproteine di collegamento (collanti, di connessione, di legame, fibronectina, laminina, ecc.). Come in un grande mare interno nella matrice sono immerse tutte le cellule e in tale situazione è possibile la comunicazione a distanza tra organi e apparati. Il suo stato fisico, più o meno fluido o denso, di sol o di gel, la sua concentrazione ionica e di altri metabolici “tossici” determinano le modalità di reazione e anche di sviluppo caratteristiche per ogni individuo e ne determina il suo invecchiamento coinvolgendo contemporaneamente il sistema immunitario, quello ormonale e il sistema nervoso nella sua globalità. Nella matrice confluiscono tutti gli impulsi dei tre grandi sistemi regolatori, quello immunitario, ormonale e quello nervoso, costituendo la piattaforma per la comunicazione all’interno dell’organismo.
la costituzione della matrice
la matrice e la pnei
7
Fondamenti di patologia per operatori della salute
il linguaggio della matrice
Il linguaggio utilizzato all’interno della matrice interstiziale utilizza sei possibili codici intercambiabili: 1. citochine; 2. fattori di crescita; 3. ormoni; 4. neurotrasmettitori; 5. impulsi elettrici delle vie nervose assonali; 6. “wireless” tramite impulsi elettromagnetici (fotoni). Grazie ad essi è possibile informare in tempo reale tutto il sistema sulle variazioni avvenute in altri distretti e mantenere inalterate delle strutture altamente ordinate, oltre a facilitare le risposte di adattamento alle diverse esigenze ambientali. 1.2. Lo scopo della Medicina Biologica Causale Funzionale
lo scopo della mbcf
Definita la MBCF come una forma di medicina naturale complessa e organizzata, costituita da diverse bioterapie dalla comprovata efficacia clinica e sperimentale e sostenute da rigorose tesi scientifiche, va sottolineato che ciò che la contraddistingue non è tanto l’uso di una farmacopea biologica e naturale, quanto piuttosto lo scopo finale di tutte queste bioterapie, in altre parole la loro finalità clinica. In effetti, ciò che ciascuno di noi desidera è di stare bene in salute e possibilmente vivere in un buon equilibrio psicoambientale. Questo fatto, che appare banalmente ovvio, rappresenta la finalità più importante e la motivazione più istintiva che ciascun individuo possieda. Ad esso vanno ascritte le funzioni fisiche e biologiche primarie (alimentarsi, dormire, riprodursi, curarsi) e anche quelle secondarie (legate alla socialità, alla cultura, alla vita lavorativa, al benessere economico, alla politica, alla sfera religiosa). L’essere umano vuole stare bene. Non è facile raggiungere uno stato di benessere ed è ancora meno facile riuscire a mantenerlo nel tempo. Chiunque si rivolga ad un terapeuta avverte sintomi che lo allontanano dallo stato di benessere (sia fisico che psichico) e che vengono a minare in qualche modo la qualità della sua vita. Il raggiungimento dell’equilibrio biologico od omeostasi,
8
1. La neuro-immunologia funzionale
secondo le più recenti teorie della medicina, può avvenire attraverso la modulazione terapeutica dei processi biochimici, biofisici e mentali intercorrenti tra quattro apparati del nostro organismo che sono in costante comunicazione tra loro, la psiche (P), il sistema nervoso (N), il sistema endocrino (E) e il sistema immunitario (I). L’equilibrio del sistema PNEI (psiconeuroendocrino-immunologico) è il fondamento sul quale costruire terapeuticamente l’omeostasi biologica dell’organismo che, avendo subito, per cause da determinarsi, un abbassamento della propria capacità reattiva e di autodifesa, si è ammalato. Il fine ultimo del metodo biologico, qualunque sia la bioterapia utilizzata, è quello di stimolare l’autoguarigione o guarigione endogena (proveniente dall’interno dell’organismo). Il più grandioso farmaco esistente al mondo consiste nell’equilibrio dei sistemi biochimici, biofisici e mentali dell’organismo umano. Ripristinare l’equilibrio perduto è il vero scopo del terapeuta. Tutte le patologie che abbiamo valutato sommariamente in questo testo devono riconoscere un’unica modalità terapeutica risolutiva. Biologica, perché rispettosa della natura delle cose e della vita, e per tali motivi sfruttiamo tutto ciò che la natura ci ha regalato. Causale, perché è il quid che distingue questa forma terapeutica che pretende di volere affrontare la patologia cercando di comprenderne le cause più intime e lontane. Funzionale, perché si consideri uno stato malato e sofferente anche l’assenza di una alterazione anatomica, ma ciò che funzionalmente disturba l’equilibrio della macchina uomo deve essere compreso e trattato. Il primo elemento diagnostico che ci permetterà di incanalare gli sforzi terapeutici verso una medicina biologica e causale deve partire da una tradizionalissima visita clinicaobiettiva. Bisogna innanzitutto osservare e porre diagnosi. Oltre all’anamnesi, che deve essere assolutamente dettagliata e comprendere sia i processi patologici recenti ma anche quelli passati da lungo tempo, deve intervenire la semeiotica (= analisi dettagliata dei sintomi e dei segni manifestati e riferiti dal paziente). In Medicina Biologica Causale Funzionale (MBCF), la diagnosi viene considerata un punto di partenza e non corrispon-
l’equilibrio del sistema pnei
la diagnosi in mbcf
9
Fondamenti di patologia per operatori della salute
l’intossicazione
le cause di intossicazione
de assolutamente a una strategia terapeutica già protocollata e valida per chiunque soffra della patologia appena diagnosticata. Come abbiamo già ripetuto in questo testo, oltre a dare spazio alla storia personale del paziente e al suo psichismo (che ce ne farà individuare la costituzione biologica), è necessario comprendere la capacità reattiva di un paziente. Appare evidente come la reattività individuale sia inversamente proporzionale allo stato di intossicazione del soggetto. L’intossicazione si può genericamente definire come uno stato di perturbazione dipendente da svariate cause che si è insediato all’interno dell’organismo. Le malattie si sviluppano su di un terreno reso fragile perché soggetto ad un accumulo di un pool di sostanze tossiche, di metaboliti mal degradati, di sostanze di rifiuto, oltre che dal rallentamento degli organi di eliminazione che stentano a espellere queste sostanze nocive. Questo pool tossico venne identificato da Léon Vannier con il nome di “tossine”. Riconoscere lo stato di intossicazione del paziente, cioè lo stato di “degrado” del suo terreno biologico, permette al terapeuta di stabilire quanto si è lontani dalla guarigione. Perché il soggetto presenta uno stato di intossicazione che ne riduce la capacità reattiva? Le cause possono essere svariate e non sempre il rapporto causa-effetto (vale a dire “cosa ha provocato la malattia”) è così immediatamente determinabile. Ci sono ad esempio patologie infantili che se malamente soppresse e non curate in profondità, possono riemergere in età adulta assumendo altre forme e attaccando altri organi del corpo in maniera anche ricorrente. 1.3. La medicina è una ed è biologica “per natura” Noi, che siamo fautori della visione olistica dell’individuo, che aborriamo la sua dissezione simil-autoptica in appartiorgani-tessuti-molecole-geni, cadremmo nel ridicolo se ci mettessimo a sostenere la dicotomia tra una medicina “cattiva” contro una medicina “buona”, di una medicina “ufficiale” contro una medicina “alternativa”. Esistono buoni terapeuti e cattivi terapeuti, ottime strutture e pessime strutture, menti aperte al progresso e menti conservatrici e tradizionaliste. Non a caso in alcuni dei più grandi
10
1. La neuro-immunologia funzionale
centri di eccellenza clinico-ospedaliera in Europa e nel mondo, la metodologia clinica che proponiamo, la psiconeuroendocrino-immunologia o PNEI, è assurta al ruolo di specialità medica e comincia a essere insegnata a livello accademico. La curiosità, la necessità di scoprire, il dovere di essere filosofo, cioè persona avida di conoscenze, non permettono al medico-scienziato di sprecare tempo ed energie nella lotta per stabilire se sia meglio curare e curarsi con un tipo o con l’altro di medicina. L’importante è intervenire con la metodologia clinica più adatta a quel paziente in quel preciso momento. Fare medicina naturale (MBCF) non è un atto di fede religiosa, è solamente un modo diverso di analizzare e curare una patologia. Non necessita quindi di un credo particolare o di una cieca fiducia in tutto ciò che è naturale. C’è bisogno esclusivamente (e già questo non è poco) di un atto di fiducia nel terapeuta a cui ci si affida, che deve essere in grado di valutare quale sia la forma di intervento migliore nella specifica situazione che ha di fronte. Non sempre in acuzie è possibile fare una medicina causale. A volte bisogna sostenere i sintomi per migliorare la qualità di vita del nostro paziente e posticipare il ragionamento causale a tempi futuri. Questo perché la medicina non è una scienza esatta, ma è più simile – secondo noi – a un’unica grande arte, per esercitare la quale sono necessarie, oltre a conoscenze approfondite, anche spirito di intuizione, grandi capacità empiriche ed estrema flessibilità. Noi auspichiamo sinceramente che questo tipo di approccio al paziente venga condiviso da sempre più persone, e che si riesca a fare passare il concetto che si tratta di un approccio scientifico (nell’ambito e non fuori dall’unica medicina possibile, la cui storia ha più di tremila anni) che ha serie basi metodologiche, che cura con serietà e a fondo (non solo sfruttando l’effetto-placebo) e che seriamente delimita il proprio campo di intervento ad un ambito ben definito di patologie e di disordini trattabili. Il campo di azione della Medicina Biologica Causale Funzionale è mirato alla guarigione delle malattie funzionali, croniche, degenerative, immunologiche, alla cura dei disturbi psicologici e dell’umore, ai disordini alimentari, ecc. insomma a tutte quelle patologie che ancora non presentino stati lesionali importanti di organi e tessuti.
un diverso approccio al paziente
le malattie funzionali
11
Fondamenti di patologia per operatori della salute
il medico esperto in medicina biologica
È proprio questo il campo di intervento del terapeuta operatore nel campo della salute. Quando la situazione clinica lo necessita, è allora importante rivolgersi a un medico esperto in medicina biologica, figura professionale di laureato in medicina e chirurgia che saprà, se necessario, intervenire anche con prescrizioni di farmaci allopatici, prescrivere esami diagnostici e strumentali, ricorrere al consulto con specialisti ospedalieri, inviare, se necessario, al chirurgo. 1.4. La sindrome da mancato adattamento o da stress
l’uomo: un sistema biologico aperto
12
Il pensiero e la mente rappresentano la sede di emozioni nascoste che ciascun essere umano desidera mantenere segretamente celate. La Medicina Biologica Causale Funzionale, che ci piace chiamare anche medicina delle cause, si prefigge lo scopo di intervenire anche e soprattutto a sostegno dei meccanismi biochimici e biofisici che stanno dietro il funzionamento della nostra mente e, si presume, dei nostri pensieri. Personalmente ritengo che l’essere umano possa essere considerato in realtà un sistema biologico aperto. L’organismo dell’uomo è una buona macchina che, come tale, si attiene a delle regole logiche di funzionamento; tuttavia queste ultime sono variabili e aperte agli stimoli fisici provenienti dall’esterno e alle pressioni psichiche ed emotive interiori. È difficile comprendere i meandri della mente umana ed è ancore più difficile interagire con essi. In medicina, tutti gli studi clinici tradizionali sono volti a sperimentare i metodi e i farmaci in grado di inibire la produzione di alcune sostanze fisiologicamente prodotte dal nostro organismo, i cosiddetti neurotrasmettitori, ritenendo che sia proprio la loro eccessiva produzione a dare origine a quella serie di sintomi che disturbano il vivere quotidiano (ansia, depressione e quant’altro). Questo approccio di tipo inibitorio è sicuramente utile al fine di migliorare l’immediata qualità della vita del paziente, ma non indaga minimamente i meccanismi che sono alla base della mente, dei pensieri, delle emozioni umane. Se l’uomo è un sistema aperto, la cui omeostasi (che forse dovremmo chiamare omeodinamica) biochimica e biofisica
1. La neuro-immunologia funzionale
dipende da fattori esogeni (agenti patogeni, virus batteri) ed endogeni (emotività, capacità di reagire a situazioni di stress), nel caso in cui la “macchina-uomo” mostri segni di squilibrio è per forza necessario intervenire su ambo i fronti (quello “fisico” e quello “mentale”) per sostenerne biochimicamente e biofisicamente l’equilibrio. È soprattutto necessario insegnare a questo sistema biologico aperto come gestire autonomamente le molteplici variabili che lo possono perturbare portandolo ad accusare quei sintomi che ne disturbano la qualità di vita. La grande rivoluzione scientifica che è in corso, e alla quale abbiamo la fortuna e il privilegio di contribuire, fondata sull’approccio metodologico PNEI o psiconeuroendocrinoimmunologico al paziente e sull’utilizzo di farmaci di induzione e rigenerazione (FIR) che stimolano il “braccio armato” del soggetto (il sistema immunitario coadiuvato dalle bioterapie nel novero dalla medicina biologica), afferma che esiste la possibilità clinica di sfruttare la caratteristica umana di subire stimoli esterni, creando da parte dell’organismo stimoli di reazione “produttivi” e guidati da farmaci biocompatibili (FIR), al fine di ricreare l’equilibrio biologico perduto. La malattia nasce da un mancato adattamento costruttivo da parte dell’essere umano, che non compensando uno stimolo, esterno o interno che sia, viene destabilizzato e inizia a manifestare i sintomi. L’alterazione di questo equilibrio, che potremo definire psicofisico e biochimico-biofisico, porta a uno scompenso o a una sindrome da disadattamento o da stress che funge da humus ideale per il terreno patologico e stimola il divenire della malattia. Intervenire sui meccanismi fisiologici di mantenimento dell’equilibrio psicobiologico è il vero e profondo scopo della MBCF. Intervenire sulla capacità di gestire gli stimoli “patologici” destabilizzanti è dunque un’altra forma clinica di medicina preventiva. Prevenire non significa unicamente limitare i fattori esterni nocivi (alimentazione, fumo, alcol, stile di vita ecc.), ma anche influenzare la reattività individuale del soggetto al fine di mantenerne viva la capacità di equilibrio psicobiologico. Tali concetti possono apparire molto astratti per il lettore poco attento, ma chi ha imparato a guardarsi attorno e ad
i farmaci di induzione e di rigenerazione
la genesi della malattia
la medicina preventiva
13
Fondamenti di patologia per operatori della salute
ascoltare il proprio animo comprenderà sicuramente come una visione della malattia e della salute così pensata apra porte del sapere molto ampie, lasciando tuttavia spazio anche a forti dubbi sui limiti delle attuali conoscenze in campo medico. Dubbi legittimi! 1.5. La filosofia della logica causale
la medicina sintomatica
che cosa ci dice il sintomo?
14
Abbiamo visto come una delle distinzioni fondamentali tra l’approccio medico tradizionale e quello biologico sia di tipo squisitamente metodologico. È noto come la medicina convenzionale o allopatica che dir si voglia fondi tutti i suoi protocolli terapeutici e rivolga tutto il suo interesse clinico (nonché economico) verso la gestione del sintomo. Il sintomo rappresenta ciò che disturba il nostro vivere quotidiano e quindi se troviamo una forma farmaceutica che cancelli velocemente questo fastidioso impedimento le attribuiamo il massimo degli onori e della riconoscenza. Terapie efficaci, che vanno bene per tutti e che funzionano velocemente. Sono anche aggressive? Non importa. Il sintomo ricompare a distanza di tempo? Non c’è problema, torniamo dal medico e ci facciamo raddoppiare le dosi. Il nostro scopo, da perseguirsi con cieca e cocciuta caparbietà, è quello di eliminare i sintomi, hic et nunc, qui ed ora. Ma ciascuno di noi sa, in coscienza, che se il sintomo ricorre spesso e noi altrettanto spesso lo nascondiamo con un farmaco, non stiamo curando la malattia, la stiamo solo rimandando. Il sintomo, l’omeopatia, madre delle bioterapie moderne ce lo insegna da più di 200 anni, è solo un monito da parte del nostro organismo che ci palesa un’alterazione di tipo anatomico o funzionale. Tale modifica è la reale malattia ed è a quest’ultima che noi dobbiamo mirare nell’atto terapeutico. Le statistiche e l’esattezza matematica dei protocolli clinici non possono e non devono essere considerate i criteri ultimi e fondamentali di una decisione terapeutica. Dietro le malattie ci sono le persone che molto difficilmente sono identiche e quindi assai raramente sono raggruppabili
1. La neuro-immunologia funzionale
in insiemi. Le statistiche ci indicano soltanto, e in maniera assolutamente approssimativa, quanto non sappiamo qualcosa. S. Hahnemann, padre dell’omeopatia moderna, ricorda al paragrafo 153 del suo capolavoro l’Organon, che occorre soprattutto e quasi esclusivamente, nella ricerca del rimedio omeoterapico specifico, soffermarsi sui sintomi oggettivi e soggettivi caratteristici più sorprendenti, più originali, più inabituali e più personali.
Più recentemente H. Heine afferma in chiave più moderna: Da Aristotele in poi si intende per etica non il giusto agire in sé, bensì lo scegliere tra diverse possibilità in base all’esperienza, la quale guida ad una condotta corretta. Il principio della condotta etica non coincide dunque con l’esigenza di essere esatti nella soluzione di problemi scientifici, ma comprende l’empiria in tutta la sua ampiezza. È errato definire scienza solamente quella parte di esperienza che è quantificabile, sperimentalmente riproducibile e determinabile secondo criteri rigidi.
È errato considerare la MBCF come approccio non scientifico solamente perché essa adotta una metodologia diversa rispetto a quella della medicina convenzionale. Essa rappresenta unicamente l’espressione di quella catena di pensiero logico-causale che non sempre è possibile adottare con una impostazione di tipo convenzionale, dove lo specialista analizza un tessuto, un organo, un apparato e non una persona. Riteniamo pertanto che il mantenimento dell’omeostasi PNEI, il ripristino dello stato di salute e il conseguente miglioramento della qualità della vita dei nostri pazienti si possa raggiungere esclusivamente con l’integrazione tra tutte le metodiche terapeutiche che rispondano a requisiti di scientificità in senso lato, non solo in senso deterministico. La medicina biologica, con la sua strenua ricerca delle cause, si pone nel panorama medico contemporaneo come un insieme di pratiche cliniche che poggiano su basi teoriche e metodologiche più o meno differenti dalla scienza medica convenzionale, ma non necessariamente opposte ad essa.
come ottenere il ripristino dello stato di salute e il miglioramento della qualità della vita
15
7 Le malattie dell’apparato respiratorio
7.1. Le infezioni delle vie respiratorie Le infezioni acute delle prime vie aeree sono certamente l’evento morboso più frequente alle nostre latitudini, rappresentando da sole più del 50% di tutte le malattie acute. Sebbene, nella maggioranza dei casi si tratti di malattie di scarsa gravità, esse, soprattutto nei bambini, rappresentano circa il 20% delle cause di morte entro i 13 anni di età. Gli agenti causali di questo eterogeneo gruppo di malattie sono in gran parte virali. L’enorme varietà dei virus responsabili di infezioni (se ne contano più di 150 tipi) può bene spiegare l’elevata frequenza annuale di tali affezioni nella popolazione in generale e soprattutto nei soggetti più deboli, anziani e bambini. Le malattie virali delle prime vie aeree sono estremamente contagiose e nella maggior parte dei casi il contagio si realizza per propagazione del virus attraverso le goccioline di saliva volatili espulse con la tosse e con gli starnuti.
gli agenti causali di infezione respiratoria
7.1.1. Sindrome da raffreddamento Questa comunissima manifestazione morbosa è causata da una varietà di agenti virali, anche se i più frequentemente implicati sono i rhinovirus, i coronavirus e il virus respiratorio sinciziale. I rhinovirus si localizzano soprattutto nelle fosse nasali ove sono presenti condizioni microambientali favorevoli alla loro sopravvivenza, quali una temperatura leggermente inferiore ai 37° C e un pH non troppo acido. L’infezione da rhinovirus segue un andamento stagionale, essendo più frequente nei mesi autunnali e in inverno. Tra i fattori predisponenti a tali infezioni vanno menzionati l’eventuale preesistenza di rinite allergica e
i rhinovirus
133
Fondamenti di patologia per operatori della salute
il sesso, essendo il raffreddore più frequente, per motivi imprecisati (alterazione PNEI?) nei soggetti di sesso femminile, particolarmente durante la fase ovulatoria della donna feconda. Le manifestazioni cliniche della sindrome da raffreddamento insorgono generalmente dopo una breve incubazione di 1-2 giorni e consistono in secrezione nasale abbondante, inizialmente acquosa, che nelle ore successive tende a diventare più viscosa, assumendo talora caratteristiche purulente. La secrezione nasale può essere associata a modesta faringodinia (male di gola) e sensazione di malessere e stordimento. L’estensione dell’infezione oltre la mucosa rinofaringea può rendersi responsabile di tosse, febbre e, talvolta, di processi otitici o sinusitici solitamente secondari a una superinfezione batterica. 7.1.2. Faringite definizione di faringite
Questa affezione, molto comune in soggetti di età infantile, riconosce un’eziologia virale solo nella metà dei casi, mentre la restante percentuale è per lo più prodotta dai batteri, tra i quali il più frequente e importante per le complicanze che può produrre è lo streptococco beta emolitico di gruppo A. I virus più comuni implicati in questa patologia sono gli adenovirus e gli herpes virus, ma potenzialmente ogni tipo di virus può localizzarsi e infettare la mucosa faringea. L’agente virale è solitamente inalato e le manifestazioni cliniche insorgono dopo uno o due giorni di incubazione. All’esame obiettivo, la mucosa faringea appare arrossata e talora si vedono delle placche biancastre dovute all’accumulo di leucociti. Spesso i linfonodi latero-cervicali appaiono ingranditi e dolenti alla digitopressione. L’evoluzione della faringite virale solitamente è benigna e tende a risolversi spontaneamente in pochi giorni in presenza di una valida attività del sistema immunitario. Nei pazienti defedati e quindi particolarmente deboli, spesso consegue una fase batterica più importante con iperpiressia (febbre) elevata e faringodinia. 7.1.3. Influenza Questa malattia, estremamente diffusa in tutto il mondo, deve essere considerata come la più grave tra le forme di
134
7. Le malattie dell’apparato respiratorio
Approfondimento 7-A Il naso e la faringe
Cavità nasale
Coana Tonsilla faringea
Palato duro Palato molle
Segmento faringeo superiore Segmento faringeo medio
Mandibola
Segmento faringeo inferiore
Osso ioide Epiglottide Cartilagine tiroidea
Esofago
Cartilagine cricoide Trachea
Posteriormente alle cavità nasali, i segmenti faringei superiore, medio e inferiore si pongono in continuità. Si noti la stretta vicinanza della laringe e della trachea (via aerea) con l’esofago (via alimentare).
135
Fondamenti di patologia per operatori della salute
l’agente eziologico dell’influenza
le complicanze dell’influenza
virosi respiratoria sia per l’alta incidenza di ore lavorative/ scolastiche perse che per l’elevata mortalità. L’agente eziologico, il virus dell’influenza, è un piccolo virus a RNA a singola elica, appartenente alla famiglia delle orthomixoviridae di cui si conoscono diverse varianti. L’immunità nei confronti di tale famiglia di virus normalmente è protettiva (dopo che si è venuti in contatto con il virus) ed estremamente duratura, ma risulta spesso inefficace a causa dell’ampia variabilità del virus che è soggetto a notevoli riarrangiamenti del proprio materiale genetico. L’evento più temibile dell’infezione da virus influenzale è certamente rappresentato dalle complicanze che in alcuni casi possono essere fatali, le quali tendono per lo più a insorgere in soggetti anziani defedati o affetti da malattie cardiovascolari o polmonari croniche, in donne gravide o in bambini di età inferiore a un anno. La complicanza più frequente è rappresentata da una polmonite influenzale. 7.1.4. Allergie respiratorie
la rinite allergica e l’asma
la fisiopatogenesi delle allergie
136
L’apparato respiratorio rappresenta una tra le sedi più comuni di localizzazione delle manifestazioni allergiche perché tutti gli individui sono costantemente esposti ad una moltitudine di antigeni presenti nell’aria e quindi inalati come polveri, muffe e inquinanti in genere. Le classiche manifestazioni cliniche dell’allergia respiratoria sono la rinite allergica e l’asma. Queste malattie sono caratterizzate dall’esistenza di una predisposizione familiare, dall’insorgenza dei sintomi nell’infanzia o in giovane età, dalla frequente esacerbazione stagionale e da una cronicizzazione dei sintomi. Il meccanismo patogenetico che sottende alle allergie respiratorie è quello che vede la degranulazione Ig-E mediata dei mastociti come il momento fondamentale della patologia. Tale degranulazione è propria sia dei mastociti che dei granulociti basofili che rappresentano l’analogo circolante delle mastezellen (o mastociti). La degranulazione di tali cellule determina la liberazione di mediatori chimici precostituiti o neoformati (prevalentemente istamina e SRS-A) in grado di produrre flogosi locale e contrazione della muscolatura liscia bronchiale.
7. Le malattie dell’apparato respiratorio
La rinite allergica La rinite allergica, comunemente e impropriamente definita “febbre da fieno”, è un’infiammazione Ig-E mediata delle fosse nasali, frequentemente associata a interessamento congiuntivale, che produce rinorrea, prurito, starnuti ed ostruzione nasale. Tutte le manifestazioni cliniche sono la conseguenza della liberazione locale di sostanze di derivazione mastocitaria rilasciate in seguito al contatto con uno o più allergeni (antigeni causanti allergia). Tra queste sostanze l’istamina, i leucotrieni e le prostaglandine, oltre ai fattori chemiotattici per gli eosinofili, sembrano essere le principali sostanze in grado di determinare l’aumento della permeabilità capillare, l’ipersecrezione mucosa e sierosa e l’accumulo locale di granulociti eosinofili che caratterizzano la malattia. L’asma bronchiale L’asma bronchiale è una sindrome (cioè un complesso di sintomi e segni che riconosce molteplici eziologie) caratterizzata da un aumento reversibile della resistenza delle vie aeree, generalmente a carattere accessionale, con periodi di crisi alternati a momenti assolutamente asintomatici. Da un punto di vista fisiopatogenetico, ciò che determina questa limitazione funzionale e anatomica delle vie aeree è uno spasmo della muscolatura liscia bronchiale spesso associato a un edema della mucosa e a un’ipersecrezione di muco. L’ostruzione bronchiale, caratteristica della malattia, si verifica in risposta a una varietà di stimoli di natura fisica, chimica o biologica, che per la maggior parte degli individui risultano del tutto privi di patogenicità. La regolazione del tono della muscolatura liscia bronchiale è il risultato di un fine equilibrio tra le influenze del sistema psiconeuroendocrino-immunologico, dove alcune di tali influenze determinano una contrazione della muscolatura bronchiale, mentre altre ne determinano un rilasciamento. Il sistema nervoso ortosimpatico è il principale responsabile del rilasciamento della muscolatura liscia bronchiale agendo in questo senso, come in numerosi altri distretti del corpo, quale antagonista funzionale del sistema parasimpatico. L’attività ortosimpatica è legata alla presenza di recettori adrenergici, prevalentemente di tipo beta 2 a livello delle cellule muscolari lisce che, in risposta alla liberazione locale di noradrenalina, determinano
la
“febbre
da fieno”
definizione di asma bronchiale
la fisiopatologia dell’asma
137
Fondamenti di patologia per operatori della salute
Approfondimento 7-B La trachea e i bronchi
Osso iode
Membrana tiroidea Pomo d’Adamo Cartilagine tiroidea Legamento anulare
Cricoide Trachea
Anello carilagineo
Linfonodi Anelli cartilaginei Biforcazione tracheale
Bronchi lobari
Parte membranacea
Bronco principale destro e sinistro
Bronchi segmentati
Distribuzione delle vie aeree inferiori viste in proiezione anteriore. Nell’inserto, un segmento tracheale è visto da dietro. La trachea e i bronchi principali sono costituiti da anelli cartilaginei a forma di ferro di cavallo che delimitano il lume tracheale anteriormente e lateralmente; essi sono collegati sulla parete posteriore da legamenti elastici e da una lamina flessibile di tessuto muscolare e connettivo.
138
7. Le malattie dell’apparato respiratorio
la stimolazione del sistema adenilciclasico di membrana, cui consegue innalzamento dei livelli intracellulari di cAMP e rilasciamento della muscolatura liscia. Il cAMP rappresenta indiscutibilmente il mediatore ultimo della broncodilatazione. Per quanto riguarda il controllo endocrino della contrazione bronchiale, esso dipende fondamentalmente dalla presenza locale dei prodotti di derivazione dell’acido arachidonico. Le prostaglandine di tipo E sono i principali composti di questo gruppo ad avere funzione di rilasciamento della muscolatura liscia bronchiale, mentre i leucotrieni e le prostaglandine di tipo F possiedono una spiccata azione broncocostrittrice. Sulla base di quanto finora detto, possiamo dividere l’asma bronchiale in due tipologie: 1. Asma allergica, forma estrinseca in cui sono sempre documentabili e spesso riconoscibili i fattori causali. 2. Asma non allergica, in cui non sono evidenti dei fattori causali singoli o almeno dove non si riconosca un’importanza fondamentale agli allergeni, ma invece vi sia una concomitanza di fattori predisponenti che vanno nuovamente a contagiare il sistema nervoso, quello endocrino e, ovviamente, quello immunitario. Potremmo azzardarci nella definizione di una forma asmatica di origine neuro-immunologica. Da un punto di vista anatomo-patologico, l’asma bronchiale è caratterizzata dal fatto che i lumi bronchiali e bronchiolari sono occupati da tappi costituiti da muco denso. La parete bronchiale è edematosa e infiltrata da cellule infiammatorie tra cui spiccano i granulociti eosinofili. Le ghiandole mucipare sottomucose sono aumentate di volume e, a causa dei prolungati periodi di broncocostrizione, vi è una evidente ipertrofia della muscolatura liscia.
il cAMP
classificazione dell’asma bronchiale
anatomo-patologia dell’asma bronchiale
7.2. Malattie croniche ostruttive del polmone Gruppo di patologie caratterizzate da una cronica compromissione del flusso di aria attraverso le vie aeree. In tale gruppo di malattie, due di esse sono assolutamente frequenti negli ambulatori degli operatori sanitari: la bronchite cronica e l’enfisema polmonare.
139
Fondamenti di patologia per operatori della salute
Approfondimento 7-C I polmoni e la pleura
Trachea Arteria e vena succlavia
Vena brachiocefalica sinistra
Apice polmonare Clavicola Aorta
Vena cava superiore
Biforcazione tracheale
Plica di passaggio della pleura viscerale verso la pleura parietale
Arteria polmonare destra
Bronco principale sinistro
Ilo del polmone Lobo polmonare
Bronco lobare Esofago
Pavimento del pericardio Base polmonare
Diaframma
Rappresentazione dettagliata dell’anatomia dei polmoni. Interessante notare i rapporti di contiguità tra le strutture vascolari, quelle dell’apparato digerente e il parenchima polmonare.
140
7. Le malattie dell’apparato respiratorio
7.2.1. La bronchite cronica Tale patologia è caratterizzata da una condizione irritativa cronica dell’albero respiratorio che si manifesta con una iperproduzione di muco e catarro a livello delle ghiandole mucose bronchiali. Secondo una definizione di ordine clinico, un soggetto viene considerato affetto da bronchite cronica quando ha una tosse produttiva quotidiana per almeno tre mesi di due anni consecutivi. Diversamente dalla bronchite acuta, causata per lo più da agenti infettanti, la bronchite cronica è la conseguenza protratta di agenti irritanti sulla mucosa bronchiale; tra essi di gran lunga i più frequenti sono il fumo di sigaretta e l’inquinamento atmosferico. Gli aspetti fisiopatologici della bronchite cronica e dell’enfisema polmonare sono largamente interconnessi tra loro e sono caratterizzati da alterazioni istologiche delle prime vie bronchiali, dove si creano aree più o meno estese di metaplasia squamosa dell’epitelio bronchiale e soprattutto si osserva una marcata ipertrofia dell’apparato ghiandolare mucosecernente che giustifica ampiamente l’ipersecrezione mucosa caratteristica delle due malattie. All’aumento di produzione di muco corrisponde inoltre una concomitante menomazione delle strutture deputate alla sua espulsione. In alcuni casi di bronchite cronica, oltre all’ipertrofia ghiandolare e all’edema infiammatorio della mucosa, si può sovrapporre un terzo elemento caratteristico che è costituito dallo spasmo della muscolatura liscia bronchiale che può insorgere precocemente e interessare prevalentemente le piccole vie aeree (bronchite cronica asmatiforme). Da un punto di vista anatomo-patologico, la mucosa bronchiale appare arrossata e irregolarmente ispessita. Le cellule mucipare caliciformi sono aumentate di numero rispetto alle cellule di rivestimento che spesso presentano zone metaplasiche e displasiche. L’elemento diagnostico più interessante è il notevole aumento di volume delle ghiandole mucipare. Edema, infiammazione e fibrosi della mucosa, unitamente all’iperproduzione di muco, causano una cospicua riduzione del calibro del lume dei piccoli bronchi e bronchioli. La caratteristica clinica più evidente consiste nella presen-
definizione di bronchite cronica
la fisiopatologia della bronchite cronica
anatomo-patologia della bronchite cronica la diagnosi
141
Fondamenti di patologia per operatori della salute
za di una tosse con espettorato particolarmente abbondante soprattutto al risveglio, allorquando vengono eliminate le secrezioni accumulatesi nelle ore notturne. La bronchite cronica è inoltre caratterizzata da una notevole propensione alle infezioni respiratorie che è imputabile in parte alla compromissione della normale attività ciliare di eliminazione del muco, in parte dovuta all’incremento di produzione del muco stesso e in ultima parte è dovuta alla ridotta efficienza dei macrofagi alveolari, costantemente impegnati nella rimozione dei prodotti catramosi inalati dal paziente. 7.2.2. Enfisema polmonare definizione di enfisema polmonare
142
Con il termine enfisema si definisce in genere una condizione patologica caratterizzata dalla presenza di materiale gassoso in una sede nella quale esso è normalmente assente o nel caso dell’enfisema polmonare, si intende un’abnorme quantità di aria in rapporto al materiale solido che costituisce il parenchima dell’organo. La variante più comune di enfisema polmonare è la conseguenza della più o meno estesa distruzione delle strutture fibrose, elastiche e collagene che formano la matrice dell’organo e da cui consegue una notevole riduzione del tono elastico del polmone disteso e una riduzione del mantenimento in stato di iperdistensione degli spazi alveolari. Tale distruzione delle componenti elastiche del parenchima polmonare sono largamente ascrivibili all’azione di enzimi proteolitici endogeni, e in particolare all’enzima elastasi, abbondante nel citoplasma delle cellule infiammatorie presenti nell’apparato respiratorio: i macrofagi alveolari e i granulociti neutrofili. Poiché tali cellule sono costantemente coinvolte nei processi di difesa verso agenti provenienti dall’ambiente esterno, il loro potenziale lesivo nei confronti della struttura polmonare sarebbe enorme se non fosse operante un meccanismo atto a limitare l’azione delle proteasi endogene; tale meccanismo è costituito prevalentemente dall’alfa-1-antitripsina. Possiamo dunque tranquillamente affermare che l’enfisema polmonare può svilupparsi qualora venga alterato il normale rapporto tra i livelli di proteasi endogene e quelli di antiproteasi (alfa-1-antitripsina) a favore delle prime. Tale condizione di alterato equilibrio biochimico può determinarsi come conseguenza di fattori di carattere genetico e/o ambientale.
7. Le malattie dell’apparato respiratorio
Approfondimento 7-D Gli alveoli
Rete capillare
Alveoli
Ramo dell’arteria polmonare (sangue povero di ossigeno)
Bronchiolo terminale Bronchiolo Ramo della vena polmonare (sangue saturo di ossigeno)
Valutazione della zona polmonare che è dedicata allo scambio pericapillare con gli alveoli. In tale zona anatomica avviene l’importante scambio di ossigeno che dagli alveoli, per differenza di concentrazione, passa ai capillari sanguigni e al contrario dal capillare sanguigno carico di anidride carbonica che dallo stesso capillare passa, sempre per differenza di concentrazione, all’alveolo. La condizione fisiologica per cui tutto ciò possa avvenire fisiologicamente è che la membrana di separazione alveolo/ capillare sia elastica e soprattutto semipermeabile.
143
Fondamenti di patologia per operatori della salute
Il difetto fondamentale del polmone enfisematoso è una limitazione della capacità di ritorno elastico dopo la sua distensione inspiratoria a causa della distruzione della componente elastica del parenchima. La spinta espiratoria (che fisiologicamente è rappresentata pressoché esclusivamente dal ritorno elastico polmonare) è perciò diminuita e gli alveoli tendono a restare iperdistesi. Ciò comporta una riduzione della superficie alveolocapillare (a causa della distruzione di numerosi setti alveolari) e dunque una riduzione degli scambi gassosi con un conseguente decremento della PO2 e aumento della PCO2 nel sangue. la clinica dell’enfisema polmonare
Gli aspetti clinici dell’enfisema polmonare sono estremamente variabili, anche se solitamente si riconoscono due quadri clinici fondamentali: • Il quadro del “Pink Puffer” lo sbuffatore rosa in cui prevale la componente enfisematosa in quanto è spesso intensamente dispnoico a riposo e non presenta cianosi delle mucose o della cute. • Il secondo quadro clinico tipico è quello rappresentato dal “Blue Bloated” il soggetto gonfio e blu in cui prevale la componente bronchitica e dove vi è presenza di cianosi e il cui habitus tende all’obesità e dove spesso vi è contemporanea presenza di edemi declivi. 7.2.3. Bronchiectasie
definizione di bronchiectasia
l’eziopatogenesi delle bronchiectasie
144
Il termine bronchiectasia definisce un’alterazione morfostrutturale dei bronchi di calibro superiore ai 2 mm consistente in una dilatazione cronica della parete bronchiale prodotta dalla distruzione più o meno circoscritta dello stroma muscoloconnettivale di sostegno. Le manifestazioni cliniche che frequentemente si accompagnano a tale patologia derivano sostanzialmente dalla sovrapposizione di processi infettivi, oppure dall’insorgenza di fenomeni emorragici nel contesto delle pareti bronchiali alterate. Per quanto riguarda l’eziopatogenesi di tale malattia pare che siano molti fattori che possono contemporaneamente concorrere, ma due di essi sono sempre presenti: • un’evidente deficienza del sistema immunitario nella sua componente antimicrobica; • un costante ed evidente ristagno di secrezioni bronchiali.
7. Le malattie dell’apparato respiratorio
7.3. Polmoniti Con il termine polmonite si intende un processo infiammatorio che interessa il parenchima polmonare e che riconosce, nella maggior parte dei casi, una eziologia infettiva. Possiamo dividere le polmoniti a seconda dell’agente eziologico. Polmoniti da microrganismi patogeni largamente diffusi nell’ambiente Quando la risposta flogistica a un agente batterico risulta particolarmente intensa ed è prevalentemente costituita da essudato fluido, il processo può diffondere più o meno rapidamente dalla regione alveolare colpita a quelle contigue fino a raggiungere la pleura viscerale: viene in questo caso a realizzarsi il quadro di polmonite lobare. L’agente eziologico più comune in questo caso è lo pneumococco. Nel caso in cui un microrganismo dia luogo a una reazione flogistica di minore intensità costituita da essudato particolarmente denso (incapace di diffondersi ad alveoli contigui), il processo tende a estendersi attraverso le più fini diramazioni bronchiali, propagandosi poi a piccoli gruppi di alveoli. Si osserva in questo modo il quadro della broncopolmonite a focolai isolati.
definizione di polmonite
la polmonite lombare
la broncopolmonite
In questo gruppo di polmoniti gli agenti patogeni che più spesso sono coinvolti sono: − pneumococco; − staphilococco aureus; − klebsiella pneumoniae; − haemophilus influenzae; − pseudomonas aeruginosa; − enterococchi. Polmoniti da diffusione aerogena (non batteriche) Diversamente dal primo gruppo di polmoniti, queste tendono a presentarsi in piccole epidemie, spesso fulminanti, a causa della maggior virulenza degli agenti patologici che possono colpire soggetti del tutto sani, in cui non sono riscontrabili i fattori predisponesti (insufficienza dei meccanismi immunitari di base) comunemente in causa nelle polmoniti
145
Le ricerche più recenti ci fanno intendere la malattia come un segnale
Riccardo Forlani, laureato in Medici-
inviato da un sistema complesso in cui corpo, psiche e spirito sono in
na e Chirurgia presso l’Università
realtà una cosa sola. In questo approccio di tipo olistico la malattia
degli Studi di Milano, inizia il suo
perde la sua connotazione negativa e diventa di per sé un mezzo di guarigione, la spia che si accende per segnalare la necessità di un aggiustamento, di una correzione da apportare in qualche aspetto della vita. Cade il dogma: una malattia una causa, e diventa sempre più
lavoro dopo un breve percorso ospedaliero come assistente di cardiochirurgia.
chiara la multifattorialità che sottende il processo patologico.
Inizialmente
Dunque non basta più un farmaco “anti” (antiulcera, antibatterico
fondisce l’omeopatia; in seguito
ecc.) ma si prende in considerazione l’individuo nella sua interezza che
si occupa anche di altre biotera-
sta manifestando con dei sintomi, i suoi sintomi, il suo personale modo
pie quali l’omotossicologia, la fi-
di ammalarsi. Non basta prendere in considerazione le singole cellule
toterapia, la oligometalloterapia,
ma diventa importantissimo agire sulla matrice, il tessuto interstiziale in cui le cellule sono immerse e in cui avvengono ogni genere di scambi. Il sistema è totalmente interrelato. Questo libro inizia portando l’attenzione su questi aspetti in modo che
studia
e
appro-
la litoterapia e la medicina bioelettronica. Da più di dieci anni si occupa di Neuro-Immunologia
lo studio analitico e pur necessario delle parti e quindi di ogni singola
Funzionale (PNEI) ed è autore di
patologia possa essere inquadrato in una visione olistica. L’autore è
più di 150 seminari per medici,
riuscito a coniugare sapientemente sintesi e analisi, visione d’insieme
naturopati, biologi e farmacisti
e al tempo stesso informazioni chiare e dettagliate con una speciale
nel campo delle Medicine Com-
attenzione alla didattica.
plementari. Attualmente svolge la
Che il viaggio nel mondo dei sintomi non porti alla paura della malattia, ma piuttosto all’ammirazione dell’intelligenza del corpo che continuamente cerca di compensare e di guarire.
sua attività ambulatoriale presso il suo studio di Legnano. Tra le sue pubblicazioni ricordiamo La medicina delle cause (Akros), Audiocorso di anatomia per operatori della salute (Edizioni Enea).
In allegato un audiocorso in CD in cui l’Autore espone e approfondisce gli argomenti trattati nel libro.
ISBN 978-88-95572-18-5
EDIZIONI
45,00 € 9 788895 572185