Alla Spett.le CAPITANERIA DI PORTO DI ____________________
Il sottoscritto ____________________________________, nato a __________________ provincia di ____ il __________ e residente a ___________________ provincia di _____ in via _____________________________________ n° ____ tel. ___________________ iscritto alle Matricole della Gente di Mare di codesta Capitaneria di Porto al n° ________ categoria _________ chiede la registrazione e annotazione sul libretto di navigazione dei seguenti corsi: • • •
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Luogo e Data: _______________________________________ In fede il richiedente
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