Revista Médica Vol 18 by Clínica del Country

ISSN 2248-860X • JULIO DE 2018 • VOLUMEN 8 - NÚMERO 1

 Editorial

• Trabajo en redes integradas

 Investigación • Evolución de urgencias de adultos en la Clínica del Country • Experiencia institucional en la Clínica la Colina antes y después de la implementación de una guía para el uso racional de sugammadex  Guías de manejo

• Guía de evaluación preoperatoria del paciente con hipotiroidismo • Nuevos anticoagulantes: ¿cómo afrontar el sangrado?

 Revisión de temas • Utilidad de las escalas diagnósticas en apendicitis  Casos clínicos

• Dolor torácico en urgencias: en el retrovisor • Reconstrucción del meato uretral en paciente con estrechez posterior a vulvectomía radical

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ISSN 2248-860X • JULIO DE 2018 • VOLUMEN 8 - NÚMERO 1

Contenido

 Editorial

• Trabajo en redes integradas

 Investigación

• Evolución de urgencias de adultos en la Clínica del Country • Experiencia institucional en la Clínica la Colina antes y después de la implementación de una guía para el uso racional de sugammadex

 Guías de manejo

• Guía de evaluación preoperatoria del paciente con hipotiroidismo • Nuevos anticoagulantes: ¿cómo afrontar el sangrado?

 Revisión de temas • Utilidad de las escalas diagnósticas en apendicitis  Casos clínicos

• Dolor torácico en urgencias: en el retrovisor • Reconstrucción del meato uretral en paciente con estrechez posterior a vulvectomía radical

Volumen 8 Número 1 Julio de 2018

Presidente

 EDITORIAL

Nicolás Macaya Majur

Editor

Trabajo en redes integradas .................................................................4 Nicola Ambrosi Penazzo

Jorge Ospina Londoño, MD Vicepresidente Médico

 INVESTIGACIÓN

Consejo Editorial

Evolución de urgencias de adultos en la Clínica del Country................6

Alfonso Correa Uribe, MD

Ana María Quijano Barriga

Subdirector Médico de Educación e Investigación

Experiencia institucional en la Clínica La Colina antes y después de la implementación de una guía para el uso racional de sugammadex ..........................................................................................12

Ángela Hoyos Restrepo, MD Jefe Neonatología

Liliana Vargas, Jorge Sarquis. Rodado Rómulo

Alejandro Moscoso Daza, MD Coordinador Médico Investigación

 GUÍAS DE MANEJO

Carolina Gómez García, MD

Coordinadora médica de educación

Andrés Isaza Restrepo, MD

Guía de evaluación preoperatoria del paciente con hipotiroidismo......................................................................................16

Douglas Leal Ruiz, Esperanza Álvarez Dueñas

Cirujano General Adscrito

Santiago López Barrera, MD

Nuevos anticoagulantes: ¿cómo afrontar el sangrado?.........................20

Luisa Enciso

Director Médico Clínica del Country

Nicola Ambrosi Penazzo, MD

 REVISIÓN DE TEMAS

Director Médico Clínica La Colina

Coordinación y producción

Utilidad de las escalas diagnósticas en apendicitis..................................26

Luis Alejandro Guevara Morales

Mónica Jimeno Jiménez Subgerente de Comunicaciones

 CASOS CLÍNICOS

Laura Molina Vargas

Dolor torácico en urgencias: en el retrovisor........................................33

Reconstrucción del meato uretral en paciente con estrechez posterior a vulvectomía radical..................................................................38

Jefe de Comunicaciones Estratégicas

César Enrique Méndez Mantilla

Producción editorial

Dieter A. Traub, Alejandro Aparicio, David Naranjo, Daniel S. Maya

Teléfonos: (571) 6109375 / 73 / 86 Carrera 46 No 103 B - 32, Bogotá, D.C. - Colombia

Preprensa e impresión Ultracolor Artes Gráficas Ltda.

Carrera 16 Nº 82-57 Teléfonos: 530 0470 - 530 1270 www.clinicadelcountry.com

Avenida Boyacá - Calle 167 Teléfono: 4897000 www.clinicalacolina.com

Encuentre la guía para autores en:

www.clinicadelcountry.com

Editorial

Trabajo en redes

INTEGRADAS NICOLA AMBROSI PENAZZO*

En los últimos meses, después de la llegada de United Healthcare Group (UHG) y basados en análisis y diagnósticos que se habían venido haciendo al interior de nuestras clínicas, se empezaron a gestar procesos de cambio y de transformación en nuestra organización.

de Bogotá, red a la cual se suman hoy dos clínicas (Clínica del Country y Clínica la Colina) y estará preparada desde su nacimiento para acoplar nuevas IPS, tanto en la ciudad de Bogotá como a nivel país.

Como era de esperarse se priorizó la definición de un direccionamiento estratégico, el cual debía ser coherente con la organización que somos y la que queremos ser, y que fuera capaz de alinearnos a todos (hoy en día más de 1800 colaboradores y más de 1500 médicos especialistas adscritos) detrás del cumplimiento de metas comunes. Esta no fue una tarea fácil, que tuvo a cargo a no menos de 50 líderes de todas las áreas de la organización. Empezó un trabajo que tomó más de tres meses y nos trajo de vuelta un nuevo documento que contiene, entre otros, nuestro propósito superior “Entregamos lo mejor para cuidar la vida de nuestros pacientes y sus familias”, los 5 valores de nuestra organización “Empatía, desempeño sobresaliente, relaciones de confianza, capacidad de cambio e Integridad”, las 6 megas (meta estratégica grande y ambiciosa) y los 7 pilares del direccionamiento estratégico.

Es un proyecto de gran envergadura en el que nos alinearemos con los preceptos de trabajo en red integrada, detrás de la búsqueda de los más altos estándares de calidad y seguridad y garantizando maximizar las eficiencias y el aprovechamiento de la capacidad instalada en nuestras dos sedes en pro de nuestros pacientes y sus familias. Este es un reto que se suma al que desde el año 2015 habíamos asumido al comprometernos con la integración de las clínicas a nivel administrativo, hecho que se cumplió satisfactoriamente. Ahora es el turno de la integración de los niveles asistenciales y operativos. Para lograrlo, el apoyo de otro de los pilares del direccionamiento, que define la reingeniería del modelo médico de la organización, será fundamental. El resultado final nos convertirá para la comunidad (pacientes y sus familias), para los aseguradores y para los médicos especialistas, en la mejor alternativa para la búsqueda de soluciones en salud del mercado. Para lograr esto trabajamos en garantizar la asertiva ubicación dentro de la red de los diferentes niveles de complejidad médica hacia el correcto nivel de prestación y, no menos retador, la integralidad (completitud) de la cobertura de servicios de salud al interior de la red, esto tanto en el ambiente intrahospitalario como en la creación de portafolios institucionales ambulatorios que permitan garantizar la continuidad del cuidado de los pacientes al interior de nuestra red propia.

Dentro de esos siete pilares del direccionamiento encontramos uno de gran importancia como lo es el del TRABAJO EN REDES INTEGRADAS. Este pilar define que para el periodo comprendido entre el año 2018 y el 2023 nos constituiremos como una red hospitalaria en la ciudad

¿Qué se ha hecho hasta el día de hoy para la conformación de esta red integrada hospitalaria?: se han definido niveles de complejidad y rutas para la atención al interior de nuestra red de pacientes, tales como lo son los pacientes coronarios, oncológicos pediátricos y pediatricos

Todo empieza con la construcción, sobre las bases sólidas de nuestras clínicas, de un proyecto de salud con una gran proyección hacia el futuro. Esto como resultado de la sumatoria de fuerzas que desde hace más de medio siglo suman la experiencia, no solo de las clínicas del Country y la reciente incorporación de la Clínica la Colina, sino también las del Grupo Banmedica a los cuales se suma otro gran actor del sector salud a nivel global como lo es UHG.

* Director médico Clínica La Colina. (Bogotá, Colombia)

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de cuidado crítico, entre otros. Se han creado equipos médicos transversales para ambas clínicas que trabajan en la estandarización de la práctica clínica, dentro de los cuales se destacan los servicios de Ortopedia, Pediatría, Cirugía general, Oncología, Gineco-obstetricia y Urología. Además de esto, las clínicas adoptaron en el último bimestre, un único modelo de urgencias basado en la prestación de la atención médica por parte de especialistas en emergencias y medicina familiar.

JULIO 2018 / VOLUMEN 8 - NÚMERO 1

Aún nos falta mucho para llegar a la estructuración del modelo de red integrada que queremos para nuestros pacientes. Para lograrlo, contamos y necesitamos de la participación activa de todos y cada uno de los miembros de la organización. No tenemos la menor duda de que juntos lograremos cumplir estas metas de forma sobresaliente y en los tiempos definidos.

Investigación

Evolución de urgencias de ADULTOS EN LA CLÍNICA DEL COUNTRY ANA MARÍA QUIJANO BARRIGA*

Introducción El servicio de urgencias de adultos de la Clínica del Country se ha venido renovando en los últimos 5 años con un gran proyecto de remodelación del área física y un nuevo modelo médico. Dicho modelo se basa en el aumento de los especialistas que brindan apoyo a los médicos generales (quienes realizan el abordaje inicial del paciente en urgencias) para que estos puedan ser más resolutivos y eficaces en la atención de los pacientes que ingresan al servicio. El propósito del siguiente artículo es describir el crecimiento en el servicio, los cambios realizados a este a través del tiempo y su funcionamiento actual, basándonos en las estadísticas y en la labor del día a día en urgencias.

Área física El crecimiento del servicio de urgencias, en cuanto al área física, contempló espacios más amplios y, además, un ambiente cálido y moderno pensado en el bienestar del paciente. Esta remodelación se dio en dos etapas. La segunda coincidió con la ampliación, cuando se habilitó el nuevo edificio. La remodelación fue de la siguiente manera: La sala de espera pasó de 128 m2 en el año 2014 a 168 m2 en el año 2016. El servicio contaba con un solo consultorio de triage, y actualmente hay dos espacios que se habilitan según la ocupación. El área de admisiones y facturación tuvo un crecimiento de 18 m2 a 41 m2. El número de consultorios para examen médico inicial pasó de 9 a 15, de estos, 3 están en el área de consultorios colocalizados. Los procedimientos de enfermería tienen dos espacios en el servicio, uno para consultorios generales y otro para colocalizados. El consultorio de ortopedia continúa

siendo del mismo tamaño, pero se trasladó al área de consultorios colocalizados para disminuir el desplazamiento de los pacientes y, además, para poder ver un mayor volumen en menor tiempo. El espacio que estaba asignado a procedimientos menores (en el cual podía atenderse a dos pacientes a la vez) fue dispuesto desde este año (2017) como área de alistamiento quirúrgico, con la capacidad de preparar hasta 5 pacientes que requieran trasladado a procedimiento quirúrgico ese mismo día. Existe otro consultorio exclusivo para procedimientos menores que tiene capacidad para un paciente. Los pasillos para circulación tuvieron un aumento de 130 m2 a 231 m2 y, en total, el área física tuvo un crecimiento del 25 % entre el 2014 y el 2016. Adicionalmente, se les dio a los diferentes espacios un ambiente cálido y amigable, lo cual disminuye la ansiedad en los tiempos de espera durante todo el proceso de atención.

Ruta de atención El paciente ingresa a la sala de espera del servicio de urgencias, donde toma un digiturno para pasar al cubículo de triage. Allí se encuentra una enfermera jefe, capacitada y entrenada periódicamente para realizar la clasificación dentro de los 5 niveles. Según su valoración, el paciente puede ser trasladado a reanimación, a un consultorio, o a la sala de espera, que es donde se realiza el trámite administrativo de autorización y, en su momento, será atendido por un médico general en el tiempo establecido según el triage y la ocupación del servicio. Una vez que el paciente es valorado por el médico hospitalario, quien inicia un enfoque diagnóstico y un plan de tratamiento, puede ser trasladado a la sala de espera, al área de

* Médico Familiar. Coordinadora de Urgencias de Adultos – Clínica del Country. (Bogotá, Colombia)

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quienes fluyen durante el día optimizando los espacios. No obstante, existen algunas excepciones, como es el caso de los pacientes adultos mayores con limitación funcional grave o con necesidad de aislamiento.

observación, de hidratación o de reanimación. En las siguientes 6 horas, de acuerdo con su condición, se debe definir el destino final, que puede ser su domicilio, el área de cirugía, UCI u hospitalización. Durante la estadía en el servicio de urgencias, al paciente se le realizan todos los procedimientos ordenados por el médico y se le toman los exámenes de laboratorio e imágenes diagnósticas pertinentes, con los cuales será valorado por un especialista, quien define la ruta final. Dentro de la ruta no solo está involucrado el cuerpo médico, sino también un equipo multidisciplinario, integrado por los camilleros, el personal administrativo, y los personales de seguridad, atención al paciente, enfermería, hotelería e imágenes diagnósticas. Todos ellos trabajan en equipo para asegurar que la atención al paciente sea integral y se conserve la esencia de la clínica: respeto, amabilidad y calidez en todos los eslabones de la atención.

Triage Históricamente, se usaba el triage de tres niveles en el que “rojo” indicaba un paciente crítico que debía ser visto inmediatamente, “amarillo” correspondía al paciente prioritario que debía ser visto antes de media hora, y “verde” identificaba al paciente de menor complejidad, el cual se atendía según el orden de llegada y según la ocupación del servicio. A partir de la resolución 5596 de 2015 del Ministerio de salud y protección social (en la que desde el 24 de junio del 2016 se debía instaurar el triage de 5 niveles), la clínica inició un proyecto en el cual se incluyó el cumplimiento de esta normatividad y además se inició un plan para descongestionar el servicio de urgencias de adultos. A partir de ese momento se inició una búsqueda en la literatura de diferentes instituciones donde ya se manejaba esta clasificación. De esta forma, a partir de la búsqueda y la necesidad misma de la clínica, se llegó al triage de 5 niveles que se implementó desde el 1 de junio de 2016. Esta herramienta hace que la clasificación de los pacientes sea más precisa, según la condición individual, y que los tiempos de espera no pongan en riesgo su salud. - Triage 1: inminente peligro de muerte. El paciente debe ser atendido de inmediato. Los clasificados en este triage son ingresados al área de reanimación.

Área de alistamiento quirúrgico Siguiendo con la ruta, cuando el paciente se confirma como candidato para cirugía, se inicia el trámite administrativo y se ubica en el área de alistamiento quirúrgico, una zona exclusiva para estos pacientes donde se les asegura una preparación completa que incluye medicamentos, cambio de ropa a bata de cirugía, antibiótico prequirúrgico, valoración por anestesia, entre otros. Esto ha hecho que la atención de estos pacientes sea más segura y oportuna, además de optimizar el espacio de las otras áreas de observación. Como se puede ver en la figura 1, en esta área se atiende un promedio de 70 pacientes mensuales, 40 35

Pacientes/mes

30 25 20 15 M: Mañana

N: Noche 5 0

T: Tarde C: Completo M

N Julio

N T Agosto

N T Septiembre

N T Octubre

FIGURA 1. Número de pacientes/mes en el área de alistamiento quirúrgico en cada turno. Julio-octubre 2017.

JULIO 2018 / VOLUMEN 8 - NÚMERO 1

Investigación

como meta institucional un tiempo máximo de espera de 90 minutos, en el caso del triage 4, y 120 minutos, para el triage 5. Adicionalmente, si por la ocupación del servicio los tiempos de espera sobrepasan el estándar, se hace revaloración y reclasificación en el cubículo del segundo triage. A continuación, en las figuras 2 a 5, se muestra el porcentaje de pacientes atendidos antes del tiempo esperado en cada nivel de triage. En estas se evidencia el cumplimiento de las metas institucionales previamente descritas.

100%

80%

60%

40%

20%

Límite regular Límite crítico Observado

Octubre

Septiembre

Agosto

Julio

Junio

Mayo

Abril

Marzo

Febrero

Vlr. Meta

Enero

% Pacientes

- Triage 2: compromiso del estado general del paciente, en donde este solo puede esperar un corto tiempo (hasta 30 minutos). Estos pacientes son trasladados a consultorio o área de reanimación, según sea el caso. - Triage 3: la atención del paciente debe ser antes de 60 minutos, según su condición. El paciente puede permanecer en sala de espera. - Triage 4 y 5: clasifica condiciones de salud menos graves, en donde la atención puede esperar según la ocupación del servicio. No hay riesgo de deterioro en pronóstico del paciente y tiene

100%

80%

60%

40%

20%

Límite regular Límite crítico Observado

Octubre

Septiembre

Agosto

Julio

Junio

Mayo

Abril

Marzo

Febrero

Vlr. Meta

Enero

% Pacientes

FIGURA 2. Porcentaje de pacientes en triage 5 atendidos antes de la meta de 120 minutos. Enero-octubre 2017.

100%

80%

60%

40%

20%

Límite regular Límite crítico Observado

Octubre

Septiembre

Agosto

Julio

Junio

Mayo

Abril

Marzo

Febrero

Vlr. Meta

Enero

% Pacientes

FIGURA 3. Porcentaje de pacientes en triage 4 atendidos antes de la meta de 90 minutos. Enero-octubre 2017.

FIGURA 4. Porcentaje de pacientes en triage 3 atendidos antes de la meta de 60 minutos. Enero-octubre 2017. 8

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

100%

80%

60%

40%

20%

Límite regular Límite crítico Observado

Octubre

Septiembre

Agosto

Julio

Junio

Mayo

Abril

Marzo

Febrero

Vlr. Meta

Enero

% Pacientes

100%

FIGURA 5. Porcentaje de pacientes en triage 2 atendidos antes de la meta de 30 minutos. Enero-octubre 2017.

De acuerdo con el cumplimiento evidenciado, el proyecto para el año 2018 busca ser más ambicioso y disminuir el tiempo de espera en cada uno de los niveles, para así garantizar un menor tiempo de espera en los pacientes de menor complejidad gracias al funcionamiento más eficiente y ajustado de los consultorios colocalizados.

la idea de la ubicación de los consultorios colocalizados que se ubican en la misma planta del servicio, que consiste en llevar bloques de pacientes con triage 4 y 5 a una sala de espera diferente, donde son atendidos y se les hacen los procedimientos ordenados por el médico tratante hasta su salida final. En esta área se atiende aproximadamente al 25 % de la totalidad de los pacientes. En un año de funcionamiento se ha visto una reducción significativa en los tiempos de espera. En la figura 6, se puede ver cómo el número de pacientes mensuales asignados en esta área va en aumento, esto asegura una atención más oportuna para los pacientes de baja complejidad.

Consultorios colocalizados Junto con el proyecto de cambio de la zona de triage, se ajustó el plan de descongestionamiento, cuyo objetivo principal fue la disminución del tiempo de espera de los pacientes de baja complejidad (con los de alta complejidad siempre se ha cumplido la meta). De ahí surgió 2017 1000 900 800

Pacientes/mes

700 600 500 400 300

C: Completo

200

M: Mañana N: Noche

100 0

T: Tarde T

M Mayo

N Junio

N M Julio

N Agosto

M N Septiembre

Octubre

FIGURA 6. Pacientes/mes atendidos en cada turno. Mayo-octubre 2017.

JULIO 2018 / VOLUMEN 8 - NÚMERO 1

Investigación Planta médica El servicio cuenta con una planta de 42 médicos generales que se encargan del enfoque inicial del paciente, y que reciben apoyo de los médicos especialistas y de los internistas que están a cargo directo del área de observación durante las 24 horas del día. En horas de la noche, el médico cirujano es el jefe de turno y representa la máxima autoridad del servicio (e inclusive de la clínica); durante el día, está a cargo del área de hidratación. El especialista en medicina de emergencias, además de estar a cargo del área de reanimación, hace parte del equipo de especialistas que contribuyen al funcionamiento diario a través del apoyo diagnóstico de alta complejidad y el soporte a los médicos generales en sus dudas. La ortopedia es una especialidad semipresencial; todo trauma articular adicional al trauma mayor debe ser valorado por esta especialidad. El resto de las especialidades médico-quirúrgicas son de disponibilidad. Los especialistas deben atender al llamado y presentarse al servicio de urgencias en los tiempos establecidos, teniendo en cuenta que los especialistas presenciales son quienes atienden la urgencia vital y estabilizan al paciente. El área administrativa está compuesta por un jefe, un coordinador médico y uno de enfermería, y una secretaria y un asesor del departamento de calidad para el servicio. A partir del 1 de agosto del año 2018 empezó el proyecto de cambio del esquema hacia la medicina especializada (en su mayoria). Para esto,

se cuenta con 16 médicos familiares durante el dia y 10 en la noche, quienes hacen el abordaje inicial del paciente de triage 3, 4, 5. Por otra parte, se cuenta con 7 emergenciólogos para dar cubrimiento a uno de estos especialistas las 24 horas del dia, quienes son los encargados del abordaje del paciente de triage 1 y 2.

Indicadores En la Clínica del Country, históricamente, más del 50 % de las urgencias son de pacientes adultos —con un crecimiento del 9 % en el último año—. En el 2014 se atendieron 68 000 pacientes (aproximadamente) en el servicio de urgencias de adultos. Después de la primera remodelación del año 2015, el número de pacientes aumentó a 75 500. Este valor ha permanecido estable en los años 2016 y 2017, asimismo, se espera un crecimiento en el 2018 asociado con la finalización de las obras del servicio. Con más especialistas y menores tiempos de espera, se busca fortalecer el servicio, considerando el aumento de complejidad inherente a cualquier institución. El comportamiento en número de pacientes atendidos a través de los años se puede ver en la figura 7. Se evidencia que el mes de mayor flujo de pacientes es mayo, mes que coincide con el pico epidemiológico respiratorio que se presenta en todo el país. El tiempo promedio de observación fuera de metas (figura 8) hace referencia a la alta ocupación general de la clínica, que limita el traslado de los pacientes al área de hospitalización.

13 000

No. Pacientes

12 000 11 000 10 000 9000 8000

Año 2012

Año 2013

Año 2014

Año 2015

Año 2016

Dic

Nov

Oct

Sep

Ago

Jul

Jun

May

Abr

Mar

Feb

Ene

7000

Año 2017

FIGURA 7. Número de pacientes atendidos en el servicio de urgencias de la Clínica del Country. Años 2012-2017.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Límite crítico

Observado

Vlr. Meta

Octubre

Septiembre

Agosto

Límite regular

Julio

Junio

Mayo

Abril

Marzo

Febrero

Enero

Horas

FIGURA 8. Tiempo de espera promedio en horas. Enero-octubre 2017.

A continuación, en la figura 9, se muestra la tasa de reingresos que se encuentra siempre muy por debajo del valor crítico establecido.

Por último, podemos ver en la figura 10 el número de pacientes con apertura de historia clínica que no fueron atendidos. Este indicador ha mejorado a través del tiempo, a medida que la oportunidad en la atención también lo ha hecho.

0,0

Vlr. Meta Límite regular Límite crítico Observado

Octubre

0,5

Septiembre

0,5

Agosto

1,0

Julio

1,0

Junio

1,5

Mayo

1,5

Abril

2,0

Marzo

2,0

Febrero

2,5

Enero

2,5

FIGURA 9. Tasa de reingresos en porcentaje de pacientes atendidos

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

Vlr. Meta Límite regular Límite crítico Observado

0,0

0,0 Trimestre 1

Trimestre 2

Trimestre 3

FIGURA 10. Número de pacientes no atendidos por trimestre.

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Investigación

Experiencia institucional en la Clínica La Colina antes y después DE LA IMPLEMENTACIÓN DE UNA GUÍA PARA EL USO RACIONAL DE SUGAMMADEX LILIANA VARGAS*, JORGE SARQUIS*, RÓMULO RODADO*

Introducción El bloqueo neuromuscular residual es un fenómeno común que se ha identificado como un factor de riesgo significativo para desenlaces postoperatorios adversos. Sugammadex (nombre comercial Bridion®) es un agente farmacológico—Gamma Ciclodextrina Modificada—, que actúa como agente selectivo de unión a bloqueadores (Selective Relaxant Binding Agent). Forma un complejo con los bloqueadores neuromusculares rocuronio o vecuronio en plasma, y por tanto, reduce en forma predecible y calculada la cantidad de bloqueante neuromuscular disponible para unirse a los receptores nicotínicos en la unión neuromuscular. Esto produce una reversión del bloqueo neuromuscular inducido por el rocuronio o vecuronio. Las principales ventajas de sugammadex, en comparación con agentes convencionales inhibidores de la colinesterasa son: a. La rápida y completa reversión del bloqueo neuromuscular residual. b. La capacidad de revertir rápida y eficientemente, por primera vez, niveles profundos del bloqueo neuromuscular con mínimo riesgo de reaparición del bloqueo. A pesar de la disponibilidad irrestricta de sugammadex en clínicas y hospitales de tercer y cuarto nivel, la presentación del bloqueo residual como cuadro clínico no se ha podido erradicar. Sugammadex no propone la supresión de esta situación clínica, pero se constituye en una herramienta útil para su prevención. Sugammadex es un medicamento de costo relativamente alto que tiene el potencial de causar un impacto significativo en los gastos en medicamentos, razón por la cual, su uso debe

controlarse. Los anestesiólogos deben reconocer que existen diferentes alternativas que pueden usarse cuando la situación clínica lo amerita.

Marco teórico Sugammadex es una molécula oligosacárida de la familia de las ciclodextrinas, que funciona como encapsulador específico de relajantes musculares aminoesteroideos. El descubrimiento del efecto encapsulador de estos medicamentos es resultado del trabajo del Dr. Anton Bom y colaboradores, al estudiar las moléculas de ciclodextrina como transportadoras y encapsuladoras del rocuronio. 1,2 Las ciclodextrinas son compuestos formados por varias moléculas de glucosa cuya estructura se asemeja a la de un anillo; con una capa externa hidrofílica y una porción interna lipofílica, que tridimensionalmente adopta la forma de una rosquilla. El sugammadex es una ciclodextrina modificada diseñada para encapsular agentes relajantes musculares no despolarizantes aminoesteroideos. O

Na+O-

Na+ O

S O

OH OH

O + O Na

O OH H

OH OH

Na+O

H O OH

O O

O Na+

HO O H

HO HO

H HO O O

O S

O O

O Na+ O

S O

O Na

+ O Na

FIGURA 1. Estructura química del sugammadex.

Tomado de: Nag K, et al. Anesth Essays Res. 2013 Sep-Dec;7(3):302-6.

* Médicos especialistas en Anestesiología Clínica La Colina. (Bogotá, Colombia)

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El nombre deriva de “sugar” y “gamma dextrine”. Una vez que es administrado por vía intravenosa, el fármaco literalmente encapsula a las moléculas de rocuronio de manera irreversible, manteniendo esta acción hasta que los receptores de la acetilcolina queden libres. Como sugammadex no tiene efecto alguno sobre la enzima acetilcolinesterasa, se evitan los efectos secundarios asociados con otros productos. Se hicieron modificaciones a su estructura química para que los cuatro anillos esteroides del rocuronio pudieran acomodarse en su parte interna; con esto, se logró que el complejo formado presente una elevada estabilidad en una relación 1:1. S

FIGURA 2. Sugammadex encapsulando al rocuronio. Tomado de: Anesth Essays Res. 2013 Sep-Dec; 7(3): 302–306. Aunque fue inicialmente diseñada para unirse al rocuronio, los otros agentes aminoesteroideos (vecuronio y pancuronio) también son afectados por esta molécula (en un nivel de afinidad mucho más bajo). TABLA 1. Afinidad del sugammadex por algunos agentes. NMBA

Valor Ka

Rocuronio

25,0

Vecuronio

10,0

Pancuronio

2,6

Cisatracurio

0,005

Succinilcolina

0,000

NMBA: neuromuscular blocking agents.

Al tipo de fármacos como sugammadex se les conoce como “reversores”, debido a que su función es revertir la acción de los bloqueadores neuromusculares. Por su innovador mecanismo de acción y relativa carencia de efectos colaterales,

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su inclusión en el armamentario terapéutico del anestesiólogo es valiosa. El uso de sugammadex se ha considerado seguro, pues los estudios no clínicos muestran márgenes de seguridad muy amplios relacionados con su exposición en humanos. La presencia del relajante neuromuscular incrementa los márgenes de seguridad. Los estudios están dirigidos a pacientes susceptibles: fracturas en proceso de reparación, población pediátrica y neonatal, dosis en uso repetido, etc. En el uso clínico no hay datos que sugieran riesgo de efectos adversos en órganos blanco para ninguna etapa de la vida; sin embargo, aún algunos consideran su uso en población pediátrica (menor de 2 años) y neonatal como “off label” pues no hace parte de las recomendaciones del fabricante.

Materiales y métodos Analizamos retrospectivamente el uso de sugammadex desde abril de 2014 hasta abril de 2017. Los datos se obtuvieron de los registros en la historia clínica comparados con los cargos administrativos realizados al cierre de la misma. Se recolectaron datos demográficos de los pacientes como edad, género, clasificación de riesgo anestésico, tipo de procedimiento (ambulatorio o que requiera de hospitalización), grupo quirúrgico tratante, asegurador, y registro de monitorización de la relajación en el record anestésico o en notas en la historia clínica institucional. Se compararon los datos y se encontraron los siguientes resultados:

TABLA 2. Total de cirugías por año (2017 hasta abril). 2014

2015

2016

2017

3530

4420

5846

2126

Resultados En nuestros registros tenemos que en el periodo seleccionado se realizó un total de 15922 cirugías (pacientes). En estos se utilizó Sugammadex en 116 pacientes y un total de 160 ampollas, con un promedio de 1.3 ampollas por paciente. El segmento de mayor utilización fue el año 2016 que entre enero y diciembre dio cuenta de 70 pacientes (tabla 2). 13

Investigación

TABLA 3 . Tabla base de datos uso de sugammadex AÑO

# Pacientes que requirieron sugammadex

Cirugía ambulatoria

Cirugía con hospitalización

2014

2015

2016

2017

TOTALES

116

De estos, el 6% fueron menores de 16 años, 86% en el rango de 16 a 65 años, 8% mayores de 65 años. El 50% correspondían a Medicina Prepagada, y no se encontró esto como un factor relevante. El 62% fueron de género masculino. 90

particulares, 9%. Es importante aclarar que en el 80 % de los pacientes a quienes se administró sugammadex no se documentó monitorización de la relajación en el registro de anestesia y/o historia clínica.

Ampollas Pacientes

80 70

60 50 40

20 10 0

1 2 3 4

FIGURA 3. Número de ampollas por paciente. 120

Ampollas Pacientes

100

ASA 1

ASA 2

ASA 3

ASA 4

FIGURA 5. Distribución por estado clínico.

80 70% 60 40

50&

40%

66%

30% 1 2 3 4

FIGURA 4. Año 2014 - 2017.

20% 10%

Su uso fue más frecuente en pacientes con clasificación ASA 1 hospitalizados (en su mayoría para procedimientos de cirugía general), seguidos de pacientes ginecológicas. Los aseguradores más frecuentes fueron empresas de medicina prepagada, con un 50% de los pacientes y, en segunda, instancia pólizas de salud, con un 23%. Las EPS, un 18% y los pacientes 14

Series 1

60%

12% 4% Tórax

1% Urología

Bariátrica Coloprocto Plástica

3% Cuello

3% Neuro y Ginecología General columna

FIGURA 6. Distribución por especialidad.

Discusión Frecuentemente, la aparición de un fármaco novedoso genera curiosidad científica natural y el deseo de ser pioneros en conocer y dominar los

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fármacos de avanzada en nuestra práctica médica. Si tenemos en cuenta el caso de fármacos costosos en el acto anestésico, el tema cobra importancia al generarse variaciones no esperadas y cambios en la facturación, que pueden alterar el costo de los “paquetes” diseñados para cada cirugía, y que son la base del funcionamiento y el cobro de la contratación actual de servicios de cirugía entre aseguradores y prestadores. El escenario médico actual no puede ignorar la necesidad de actuar dentro del marco de las buenas prácticas, haciendo necesaria la supervisión del uso de estos agentes. Es así como el grupo de anestesiólogos de la Clínica La Colina identificó la necesidad de generar un análisis y un mecanismo de autorregulación basado en soporte clínico y en medicina Basada en la Evidencia). De esta forma, se produjo una revisión sobre el uso de sugammadex, su impacto en costos y su uso adecuado en la práctica actual. El resultado: la adopción de una guía institucional con un mecanismo de implementación y un formato de soporte y seguimiento. La guía que presentamos a continuación brinda orientación y soporte sobre el buen uso de sugammadex y la racionalidad del mismo. El formato facilita el logro de tres objetivos fundamentales: 1. Documentación y registro de uso, que permite recolectar información al respecto. 2. Soporte necesario para los actores del proceso de atención (asegurador, prestador y los procesos de garantía de calidad y auditoría externa.) 3. Generar conciencia sobre la necesidad de monitorizar adecuadamente el bloqueo neuromuscular y usar de manera racional los fármacos. Desde su implementación se ha observado un importante cambio en la utilización, que demuestra claridad sobre el uso sin la necesidad de implementar una política restrictiva al respecto.

Conclusiones Sugammadex se constituye en un medicamento útil y de poco riesgo para la reversión farmacológica de la relajación neuromuscular, por lo tanto, su uso no debe ser restringido para los anestesiólogos.

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Las políticas restrictivas, sin respaldo de buenas prácticas, producen la percepción de algún grado de coerción en los profesionales. Todas las medidas que cuenten con respaldo científico y soporte en MBE tienen buena aceptación entre los médicos. El uso de una guía de práctica revisada y adoptada por el mismo grupo profesional produce una autorregulación natural deseable que repercute de manera positiva en la institución en en términos médicos, científicos y económicos. En este caso, nuestra experiencia en la Clínica La Colina ha sido exitosa hasta ahora y creemos que debe ser compartida.

Referencias 1. Bom A, Cameron K, Clark JK, Feilden H., Hutchinson E, Muir A et al. Chemical chelation as a novel method of NMB reversal - discovery of Org 25969: 16 [abstract]. Noviembre de 2015; 18:99. 2. Bom A, Bradley M, Cameron K, Clark JK, Van Egmond J, Feilden H, et al. A novel concept of reversing neuromuscular block: chemical encapsulation of rocuronium bromide by a cyclodextrin-based synthetic host. Angew Chem Int Ed Engl. 2002 Jan 18;41(2):266-70. 3. Schaller SJ, Fink H. Sugammadex as a reversal agent for neuromuscular block: an evidence-based review. Core Evid. 2013;8:57-67. 4. Milne JI, Ong CS, Ong JS, Cheung KC, Schauer AA, Buttar SB, Ledowski T. The influence of introducing unrestricted access to sugammadex and quantitative neuromuscular monitors on the incidence of residual neuromuscular block at a tertiary teaching hospital. An audit of ‘real-life’. Anaesth Intensive Care. 2016 Nov;44(6):784. 5. Sugammadex for the Reversal of Neuromuscular Blockade in Adult Patients: A Review of Clinical Effectiveness and Cost-Effectiveness [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2016 May 26. Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK368313/ 6. Keating GM. Sugammadex: A Review of Neuromuscular Blockade Reversal. Drugs. 2016;76(10):1041-52.   7. Abad-Gurumeta A, Ripolles-Melchor J, Casans-Frances R, Espinosa A, Martinez-Hurtado E,Fernandez-Perez C, et al. A systematic review of sugammadex vs neostigmine for reversal of neuromuscular blockade. Anaesthesia. 2015;70(12):1441-52.   8. Brueckmann B, Sasaki N, Grobara P, Li MK, Woo T, de Bie J, et al. Effects of sugammadex on incidence of postoperative residual neuromuscular blockade: a randomized, controlled study. British Journal of Anaesthesia. 2015;115(5):743-51.   9. Carron M, Baratto F, Zarantonello F, Ori C. Sugammadex for reversal of neuromuscular blockade: a retrospective analysis of clinical outcomes and cost-effectiveness in a single center. Clinicoecon Outcomes Res. 2016 Feb 18;8:43-52. 10. Nag K, Singh DR, Shetti AN, Kumar H, Sivashanmugam T, Parthasarathy S. Sugammadex: A revolutionary drug in neuromuscular pharmacology. Anesth Essays Res. 2013 Sep-Dec;7(3):302-6.

Guías de manejo

Guía de evaluación preoperatoria DEL PACIENTE CON HIPOTIROIDISMO DOUGLAS LEAL RUIZ*, ESPERANZA ÁLVAREZ DUEÑAS**

Introducción y planteamiento del problema La enfermedad de la tiroides es un trastorno común, cuya prevalencia es mayor en mujeres y al aumentar la edad. En un estudio transversal, la proporción de sujetos con una hormona estimulante de la tiroides (TSH) elevada aumentó con la edad y osciló entre 4 y 21% en mujeres y entre 3 al 16% en los hombres. Esto sugiere que un número significativo de pacientes que se somete a cirugía puede tener enfermedad tiroidea concomitante. Por otra parte, los pacientes que están gravemente enfermos a menudo tienen pruebas de la función tiroidea anormales que pueden o no ser clínicamente significativas. Estos pacientes deben ser diferenciados de aquellos que tienen disfunción tiroidea clínicamente significativa. Cabe señalar que la mayoría de los pacientes que están bien compensados de su enfermedad tiroidea no necesitan consideración especial antes de la cirugía. La mayor parte de la discusión se aplica a los pacientes que tienen un trastorno tiroideo recién diagnosticado previo a una cirugía. El problema es que tradicionalmente hasta hace muy poco la práctica exigía un sin número de exámenes, incluso para cirugías sencillas, lo cual genera enormes costos y beneficios dudosos, además, muchos de estos exámenes ni siquiera son revisados adecuadamente y las alteraciones no generaban alguna importancia en el desenlace perioperatorio. Además, su carencia se utilizaba en algunos casos como un obstáculo impuesto ocasionalmente para posponer o cancelar procedimientos sin un sólido fundamento. En la práctica, el análisis costo-beneficio se ha impuesto, para así dar recomendaciones basadas en la mejor información disponible con el ánimo de optimizar los recursos médicos, y ordenarse un laboratorio

solamente si es probable un cambio de conducta con el resultado obtenido.

Evaluación perioperatoria Función tiroidea en paciente hospitalizado o gravemente enfermo La mayoría de los pacientes hospitalizados tienen niveles bajos de hormona tiroidea (T3, T4, y TSH), además, existen anomalías en la concentración de T3 en pacientes sometidos a cirugía electiva o de emergencia, independiente del tipo de anestesia. En general, la función tiroidea no debe evaluarse en pacientes gravemente enfermos a menos que exista una fuerte sospecha de disfunción tiroidea. Cuando se sospecha, la medición de los valores de TSH por sí sola no es apropiada para la evaluación de la función tiroidea, así que debe medirse, además, a través de T4 total, T4 libre y T3. Medición de TSH preoperatoria A pesar de la relativamente alta prevalencia de la enfermedad tiroidea en la población general, se cree que no hay necesidad de detectar enfermedad tiroidea durante la consulta preanestésica, a menos que la historia y examen físico sean indicativos de enfermedad tiroidea activa. En dichos casos debe hacerse un diagnóstico, ya que puede tener efectos sobre el manejo perioperatorio. El hipotiroidismo afecta a muchos sistemas del cuerpo humano que podrían influir en el resultado perioperatorio5: • El hipometabolismo sistémico que está asociado con hipotiroidismo en una disminución del gasto cardíaco por la reducción de la frecuencia cardiaca y la contractilidad.

*Médico especialista en Anestesiología de la Clínica La Colina. (Bogotá, Colombia). Candidato a Maestría en Anatomía ecográfica aplicada al intervencionismo en anestesia regional y dolor de la Universitat de Valencia, Hospital Clínico Universitario de Valencia. Candidato a Maestría en Tratamiento del dolor en la práctica clínica de la Universidad de Salamanca. ** Médico especialista en Anestesiología clínica de la Clínica La Colina. (Bogotá, Colombia). Candidato a Maestría en Tratamiento del dolor en la práctica clínica de la Universidad de Salamanca.

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Signos y síntomas:15 TABLA 1. Signos y síntomas. Mecanismo

Síntomas

Signos

Disminuir la velocidad de los procesos metabólicos

Fatiga y debilidad, intolerancia al frío, disnea de esfuerzo, aumento de peso, disfunción cognitiva o retraso mental (inicio infantil), estreñimiento, falta de crecimiento.

Lentitud de movimientos y trastornos en el habla, hiporeflexia, bradicardia, carotenemia.

La acumulación de sustancias de la matriz

Piel seca, disfonía, edema.

Piel gruesa, facies hinchadas y pérdida de las cejas, edema periorbitario, ampliación de la lengua.

Otros

Disminución de la audición, mialgia y parestesia, depresión, menorragia, artralgia, retraso de la pubertad.

Disfunción diastólica, derrame pleural y pericárdico, ascitis, galactorrea

• La hipoventilación se produce debido a la debilidad de los músculos respiratorios y la reducción de las respuestas pulmonar a la hipoxia e hipercapnia. • Disminución de la motilidad intestinal que resultan en el estreñimiento. • Anormalidades metabólicas, incluyendo hiponatremia, debido a una reducción en el aclaramiento de agua libre, los aumentos reversibles de la creatinina sérica, con reducción del aclaramiento de algunos medicamentos (por ejemplo, antiepilépticos, anticoagulantes, hipnóticos y opioides), aclaramiento reducido de factores de coagulación dependientes de vitamina K, que, sin embargo, se traduce en requerimientos de warfarina más altas durante el hipotiroidismo, y la reducción de los requisitos durante el tratamiento con hormona tiroidea. • Disminución de la masa de glóbulos rojos y anemia normocítica normocrómica. Hipotiroidismo y desenlaces posoperatorios No existen estudios aleatorizados que muestren los resultados quirúrgicos en pacientes con hipotiroidismo frente eutiroideos. Algunos reportes de casos informaron hipotensión intraoperatoria, colapso cardiovascular, y sensibilidad extrema a los opioides y anestesia, manisfestado como un coma posoperatorio en pacientes no diagnosticados con hipotiroidismo. Este tipo de coma se describe como una complicación postoperatoria rara en pacientes con hipotiroidismo no reconocido grave.

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Esto representa una emergencia médica, con una alta tasa de mortalidad. Dos estudios de cohortes retrospectivos examinaron los resultados peri y post-quirúrgicos en pacientes con hipotiroidismo moderado. • Un estudio investigó la anestesia y los resultados quirúrgicos en pacientes con hipotiroidismo y controles. No hubo diferencias entre los grupos en la duración de la cirugía o la anestesia, la temperatura más baja y la presión arterial registrada, la necesidad de vasopresores, el tiempo de la extubación, desequilibrio de líquidos y electrolitos, la incidencia de arritmias, infarto de miocardio, sepsis, necesidad de postoperatorio asistencia respiratoria, complicaciones hemorrágicas, o el tiempo hasta el alta hospitalaria. Tampoco hubo diferencias en los resultados entre los subgrupos de hipotiroidismo según la gravedad de la enfermedad. Los autores concluyeron que no había evidencia para justificar el aplazamiento de la cirugía necesaria en pacientes con hipotiroidismo leve a moderado, ni pruebas insuficientes para hacer recomendaciones para los pacientes con hipotiroidismo grave. • El segundo estudio investigó complicaciones perioperatorias en pacientes con hipotiroidismo en comparación con controles. Los pacientes con hipotiroidismo tenían más hipotensión intraoperatoria en cirugía no cardíaca e insuficiencia cardíaca que en cirugía cardíaca. También tenían más complicaciones gastrointestinales y neuropsiquiátricas posoperatorias y eran menos propensos a montar una fiebre con infección. 17

Guías de manejo Sin embargo, no hubo diferencias en la pérdida de sangre perioperatoria, la duración de la hospitalización, o la prevalencia de la arritmia perioperatoria, la hipotermia, hiponatremia, la recuperación anestésica, problemas de cicatrización de la herida, complicaciones pulmonares o muerte. La mayoría de los pacientes en este estudio tenía leve a moderado hipotiroidismo; sólo dos pacientes se clasificaron como hipotiroidismo severo. Existen pocos datos sobre los resultados quirúrgicos en pacientes con hipotiroidismo subclínico. En un estudio prospectivo que comparó los resultados posoperatorios (cirugía de revascularización coronaria) en pacientes con hipotiroidismo preoperatorio subclínico (elevación de la hormona estimulante de la tiroides [TSH] con T4 libre normal) frente a pacientes eutiroideos, no hubo diferencias significativas en los eventos cardiovasculares adversos, ocurrencias en el sitio operatorio problemas en la herida, mediastinitis, infección en la herida de la safenectomia o complicaciones respiratorias. Hallazgos similares fueron reportados en una cohorte retrospectiva en pacientes sometidos a angioplastia coronaria sin incremento en la mortalidad ni en la morbilidad mayor. Manejo y optimización preoperatoria: En ausencia de datos de ensayos clínicos, el tratamiento de los pacientes con hipotiroidismo diagnosticado recientemente que requieren cirugía se basa en datos observacionales y en la experiencia clínica. Un enfoque de manejo se basa en la gravedad del hipotiroidismo. Uno de los problemas es que las definición de hipotiroidismo leve, moderado y grave pueden ser subjetivos, y las definiciones pueden variar entre los expertos. Una definición útil de hipotiroidismo grave incluye: 4,9 • Coma, síntomas clínicos graves de hipotiroidismo crónico, como alteración mental, derrame pericárdico o insuficiencia cardíaca. • Niveles muy bajos de T4 total menor de 1,0 µg/dl o T4 libre menor de 0,5 ng/dl. El resto de los pacientes con hipotiroidismo manifiesto (TSH sérica elevada, niveles bajos de T4 libre) pueden ser tratados con la enfermedad moderada.

El hipotiroidismo subclínico o enfermedad leve se define bioquímicamente como una concentración de T4 libre en suero normal en presencia de una elevada concentración de TSH en suero.

Recomendaciones • Para los pacientes con enfermedad tiroidea conocida que toman medicamentos para la tiroides, la monitorización de la función tiroidea debe ser por lo menos una vez al año (como parte de la atención habitual). Los ajustes en la dosificación se realizan según sea necesario para mantener el eutiroidismo, el cual debe ser manejado y controlado por su médico tratante. En estos pacientes con la enfermedad de tiroides bien compensada, las pruebas adicionales antes de la cirugía no son necesarias, siempre y cuando el paciente está en una dosis estable de medicación5. • No se aconseja posponer la cirugía en pacientes con hipotiroidismo subclínico o leve (TSH sérica elevada, t4 libre normal )11,12. • Se sugiere que los pacientes con hipotiroidismo moderado se sometan a cirugía prioritaria o de urgencia, con el conocimiento de que las complicaciones perioperatorias menores que podrían desarrollar. Por otro lado, se debe posponer la cirugía hasta llegar al estado eutiroideo cuando el hipotiroidismo se descubre en un paciente que está siendo evaluado para cirugía electiva9,10. • Hay una falta de datos de los resultados para dirigir la atención de los pacientes con hipotiroidismo grave en el período perioperatorio (T4 total menor de 1,0 µ/dl o T4 libre menor de 0,5 ng/dl). Estos pacientes deben deben retrasarse hasta que el hipotiroidismo haya sido tratado por endocrinología. Si la cirugía es de emergencia, debe realizarse con todo el manejo de soporte hemodinámico y ventilatorio necesario, debe llevarse a cuidado intensivo posoperatorio, y manejo en conjunto con endocrinología dado que no hay hormona tiroidea endovenosa en Colombia, sin embargo la dosis de T4 de carga de 200 a 300 µg por vía intravenosa (IV), y T3 se da simultáneamente en una dosis de 5 a 20 µg IV, dependiendo de la edad del paciente y factores de riesgo cardíaco coexistentes.

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10. Ladenson PW, Levin AA, Ridgway EC, Daniels GH. Complications of surgery in hypothyroid patients. Am J Med. 1984 Aug;77(2):261-6.

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Nuevos anticoagulantes: ¿CÓMO AFRONTAR EL SANGRADO? LUISA ENCISO*

La anticoagulación ha venido ampliando el espectro de las opciones terapéuticas y, asimismo, se ha aumentado el número de pacientes beneficiados en los últimos años. Hasta 2009 disponíamos únicamente de los derivados de la vitamina K (VKA), dentro de los que se encuentran el acenocumarol, el dicumarol, y la warfarina (el único disponible en Colombia). Desde 2009 se encuentran disponibles 4 anticoagulantes orales, siendo el primero el inhibidor directo de la trombina, dabigatrán y posteriormente, los inhibidores directos del factor Xa: rivaroxabán, apixabán y edoxabán. Dichos anticoagulantes nacieron como respuesta a los problemas que presentaban sus antecesores (los VKA): interacción con alimentos y con varios medicamentos, complicaciones al sangrado, necesidad de monitorización con INR, además de su labilidad en muchos pacientes.1 Ante el advenimiento de una mayor gama de terapias anticoagulantes orales, en el servicio de urgencias se ha presentado el desafío de afrontar sangrados que pueden comprometer la vida del paciente. Por esto realizamos una revisión de las novedades en la literatura médica sobre el uso y monitorización de los nuevos anticoagulantes orales (NOAC), en cuanto a episodios de sangrado que puedan comprometer la vida, o que impliquen la necesidad de una cirugía de urgencia. Los médicos que trabajamos en urgencias nos vemos enfrentados cada vez más al reto de tratar pacientes en terapia con NOAC, pues las recomendaciones en primera elección para la prevención de eventos trombóticos en fibrilación auricular, trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar se han inclinado hacia este tipo de medicamentos debido a que muestran superioridad en cuanto a seguridad frente a la warfarina.1 Si bien este tipo de medicamentos no requiere monitorización, en casos específicos

es deseable conocer su rango terapéutico, por ejemplo, en casos que se encuentren fuera de las metas terapéuticas, o en aquellos más allá de los efectos terapéuticos (como en pacientes con sangrado, falla renal, edad avanzada o interacción medicamentosa).2 Este tipo de medicamentos ha demostrado reducir una de las complicaciones más temidas al iniciar el tratamiento con un anticoagulante, el sangrado intracraneano, ya que disminuye su aparición en un 50 % de los casos, sin embargo, el sangrado intestinal se incrementa con dabigatrán en dosis de 150 mg vía oral cada 12 horas, y rivaroxabán o edoxabán a 60 mg diarios.4 La causa de esto es aún desconocida. Actualmente disponemos de estudios de fase IV para los NOAC, es decir, de los casos en los que se ha comprobado su efectividad en la disminución de la tasa de sangrado (sobre todo intracraneano) debido a su alta unión a proteínas plasmáticas, especialmente para los inhibidores competitivos del factor Xa. Adicionalmente, debido a la no interacción con otros medicamentos que modifiquen sus niveles, no es necesario el seguimiento de su actividad, siendo esta última una ventaja sobre los VKA, sin embargo, en caso de sangrado, se convierte en una desventaja, ya que no existe una medición que indique los rangos correctos de anticoagulación o reversión de su efecto. Por esta razón, muchos médicos se abstienen de formularlos, por la falta de un antídoto y por el miedo al sangrado que se tiene que afrontar en el servicio de urgencias. Estudios iniciales como el ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in AF) mostraron que el número de pacientes que tuvo sangrado mayor extracraneano y requirió de hospitalización, intervención quirúrgica, transfusión o cambios en la estrategia intratrombótica fue menor con respecto a los pacientes en warfarina. Por otro lado, en el estudio RE-LY (The Randomized Evaluation of

* Médico especialista Medicina interna, Servicios de urgencias y hospitalización – Clínica del Country. (Bogotá, Colombia).

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Long-Term Anticoagulation Therapy), la mortalidad presentada después de una hemorragia intracraneal con dosis de 110 mg y 150 mg fue similar que con warfarina: 41 %, 35 % y 36 %, respectivamente. En el ROCKET- AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Prevention of Stroke and Embolism Trial in AF) se presentaron resultados similares en los cuales la mortalidad, después de un episodio de hemorragia intracraneal, fue similar para los dos medicamentos: 48 % para rivaroxabán y 50 % para warfarina. Todo esto indica que, en los estudios de fase III, los desenlaces para los pacientes con sangrado mayor no son peores con los NOAC (comparados con warfarina) e incluso pueden ser mejores debido a su vida media corta, a pesar de no disponer de antídotos específicos hasta el momento.3 Los exámenes de laboratorio de rutina son poco útiles para medir los efectos de los NOAC. Hasta ahora, se ha visto que el dabigatrán tiene mayor efecto sobre el tiempo parcial de protrombina activado (aPTT), mientras que apixabán, rivaroxabán y edoxabán tienen mayor influencia sobre el tiempo de protrombina (PT). El aPTT tiene una relación dosis-respuesta con concentraciones entre 200300 ng/ml que luego se estabiliza en relación con concentraciones más altas. El aPTT no debería estar prolongado cuando los niveles son terapéuticos.4 El efecto de los NOAC sobre dichos exámenes es dependiente de los reactivos que se Utilicen. Incluso con el más sensible de ellos se han visto diferencias entre rivaroxabán y endoxabán, ya que afectan más el PT que el aPTT, además de prolongarlo aún más frente a apixabán.4 El tiempo de trombina (TT) es el test más sensible para dabigatrán. Adiciona trombina al plasma,lo que determina el tiempo de formación del coágulo. Por esta razón, es muy sensible para los inhibidores directos de la trombina y, de hecho, se prolonga con niveles bajos de dabigatrán. El test se utiliza en el estudio de los pacientes con sangrado intracraneano, ya que un TT normal mostraría la no acción de dabigatrán, evitaría la reversión del mismo, y lo descartaría como causa del sangrado, debido a que los anticoagulantes orales (ACO) pueden ayudar a la formación o la perpetuación del hematoma intracraneano, pero no producen sangrado, pues para esto debe existir un daño en los vasos sanguíneos, y los anticoagulantes no son causantes de dicho daño.4

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Por otro lado se encuentra el tiempo diluido de trombina, en el cual se diluye el plasma 8 veces con el control antes de agregar la trombina y se mide el tiempo de formación del coágulo. Este tiene un alto grado de correlación con los niveles plasmáticos de dabigatrán, sin embargo, su precisión disminuye con niveles entre 50-100 ng/ml.2 Una forma de medir la actividad del dabigatrán es mediante el tiempo de ecarina (ECT, derivado del veneno de víbora),2 que convierte la protrombina en meizotrombina —un intermediario del trombo de fibrina— la cual separa un sustrato cromogénico y es sensible a la inhibición con dabigatrán (el reactivo cambia de coloración en presencia de dabigatrán). Esto se compara con las curvas de medición, y se sabe que con concentraciones de dabigatrán mayores a 30 ng/ml se debe pensar en la reversión del medicamento con su antídoto en caso de sangrado en un sitio no compresible.2,4 En el caso de los inhibidores del factor Xa (apixabán, rivaroxabán y edoxabán) disponemos de pruebas que miden la actividad antiXa; sin embargo, aún no se han podido establecer las curvas de los rangos terapéuticos de dicha actividad.2 Todo lo anterior nos lleva a concluir que la prueba de laboratorio a elegir depende del medicamento utilizado y del objetivo clínico de la medición. Todas las pruebas anteriormente expuestas no están disponibles en todos los centros, y aquellas en que sí, tienen un reto en la precisión del examen, además su demanda podría llegar a ser muy baja.1 Si bien se sabe que los NOAC alteran los resultados de las pruebas de coagulación, ninguna de ellas es capaz de predecir la actividad de estos medicamentos, ya que la relación entre su actividad y los resultados de las pruebas es poco confiable.6

¿Cuándo revertir los nuevos anticoagulantes? La respuesta depende de si el sangrado es menor, moderado o grave. Antes de hablar de las indicaciones de reversión completa, debemos tener en cuenta la farmacología de los medicamentos, ya que, por su rápida absorción, el tiempo en plasma es corto y probablemente solo se necesite esperar la supresión de una a dos dosis para que desaparezcan sus efectos. Si estamos ante el caso de un paciente que va a ser llevado a cirugía, se 21

Guías de manejo debe tener en cuenta el riesgo de sangrado del procedimiento, como se muestra en la tabla 1. Ante un sangrado, inicialmente se deben evaluar la severidad y la localización: sitio compresible o no compresible (figura 1). El sangrado menor usualmente se puede tratar con medidas locales y con la suspensión de la siguiente dosis hasta que este se resuelva. Debido a su corta vida media, con la suspensión del medicamento rápidamente se llega a la normalización de los trastornos de la coagulación, siempre y cuando la función renal sea normal. El

riesgo de sangrado frente al riesgo trombótico individualizado en cada paciente debe ser considerado antes de decidir reiniciar o no la anticoagulación. En el caso del sangrado moderado o grave el pilar de tratamiento es la terapia de soporte. Adicionalmente, se deben suspender los antiagregantes que esté recibiendo el paciente y, dada la corta vida media, el sangrado probablemente cesará en las siguientes 2 horas; nuevamente, en condiciones de función renal normal. Las medidas de soporte incluyen:

TABLA 1. Manejo preoperatorio con terapias antitrombóticas.

DABIGATRÁN

TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR ESTIMADA (mL/min)

RIESGO DE SANGRADO LEVE A MODERADO

RIESGO DE SANGRADO ALTO

>50

>24 HORAS

48 HORAS

30-50

48 HORAS

72 HORAS

<30

>72 HORAS

>120 HORAS

>30

>24 HORAS

48 HORAS

<30

<72 HORAS

INHIBIDORES DEL FACTOR Xa (RIVAROXABÁN, ENDOXABÁN, APIXABÁN) Adaptado de: Yurttas T et al. Curr Opin Anaesthesiol. 2017 Aug;30(4):466-473.

Tipo de sangrado

Leve

- Medidas locales. - Suspender 1 o 2 dosis.

Moderado

Severo

- Parar medicación antitrombótica. - Terapia de soporte: * Hemodinámico * Derivados sanguíneos - Medidas locales.

- Compromiso de la vida - Considerar agentes reversores; si no se dispone de ellos, usar concentrado de complejo protrombínico (CPP).

FIGURA 1. Conductas médicas a seguir según el tipo de sangrado en pacientes tomando NOAC. 22

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soporte hemodinámico, cristaloides y derivados sanguíneos como glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas (si el paciente cursa con trombocitopenia o se encuentra con agentes que intervengan en la función plaquetaria). De igual forma, se debe identificar el sitio del sangrado: el sangrado gastrointestinal, el cual ocurre en una cavidad abierta, es menos fatal que aquel que ocurre en una cavidad cerrada como el pericardio o el espacio retroperitoneal. De ser posible, debe realizarse compresión mecánica en el sitio.5 Si nos enfrentamos a una sobredosis por NOAC, se puede realizar un lavado gástrico y administrar carbón activado, siempre y cuando se haya ingerido el medicamento entre 2 y 4 horas antes. Como se mencionó anteriormente, en casos de sangrado que puedan comprometer la vida del paciente, se debe considerar una reversión completa. A continuación, se nombran las indicaciones para dicha reversión: • Sangrado que comprometa la vida: intracraneano, gastrointestinal, etc. • Sangrado en espacio cerrado u órgano crítico: pericárdico, intraocular o retroperitoneal. • Sangrado activo a pesar de las medidas de soporte para controlarlo. • Necesidad de cirugía de urgencia o que se deba de realizar antes de 8-12 horas (mientras se absorben los NOAC). • Predicción de hemostasia en el largo plazo, como sobreanticoagulación con dabigatrán en paciente con lesión renal aguda. Hoy en día disponemos de agentes específicos para la reversión de los NOAC. El primero de ellos, idarucizumab (Praxbind®), fue aprobado en Estados Unidos por la FDA (Food and Drug Administration) en 2015. Es un anticuerpo monoclonal de alta afinidad y especificidad dirigido contra dabigatrán, que actúa de inmediato revirtiendo el efecto anticoagulante. REVERSE AD,7 un estudio de cohortes prospectivo y multicéntrico, incluyó dos grupos de pacientes: en el grupo A, aquellos pacientes con sangrado no controlable o que amenazara su vida, que requerían reversión inmediata. En el grupo B, aquellos que necesitaban ser llevados a cirugía o procedimientos invasivos antes de 8 horas, que requerían una hemostasia normal. Ambos grupos recibieron idarucizumab (5 g vía intravenosa) en 2 bolos de 2,5 g en infusiones de 50 ml con máximo 15 minutos de diferencia. El desenlace

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primario de eficacia fue la evaluación del porcentaje de reversión del dabigatrán desde la infusión hasta 4 horas después, además de vigilar la extensión del sangrado y la estabilidad hemodinámica de los pacientes. Se reclutaron 503 pacientes en total: 301 en el grupo A y 202 en el grupo B. • Grupo A: en 98 pacientes con hemorragia intracraneal no se pudo determinar el tiempo de cese del sangrado. En 134 pacientes (67,7 %) se pudo confirmar el cese completo del sangrado en las primeras 24 horas, con una media de la hemostasia de 2,5 horas (IC 95 % = 2,2-3,9). De los 69 pacientes restantes, 2 dejaron de sangrar espontáneamente. • Grupo B: la hemostasia preoperatoria fue normal en 184 pacientes (93,4 %). Se observaron 24 eventos trombóticos en los 503 pacientes, sin embargo, en 72,8 % de los pacientes del grupo A, y 90,1 % del grupo B, se pudo reiniciar la terapia con anticoagulantes antes de 72 horas de la reversión. Como resultado secundario se observó que la mortalidad a 30 días fue de 13,5 % en el grupo A y de 12,6 % en el grupo B.7 Para la prescripción de este medicamento hay que tener en cuenta que el excipiente contiene sorbitol, por lo que estaría contraindicado en pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa pues pueden experimentar hipoglicemia; también se observó hipofosfatemia, acidosis metabólica, aumento de los niveles de ácido úrico, falla renal y falla hepática.8 Para los inhibidores del factor Xa existe andexanet (que se encuentra en proceso de aprobación en Colombia). Es una proteína recombinada que tiene alta afinidad por los inhibidores del factor Xa y compite con el Xa nativo para unirse a un complejo de protrombina y generar trombina. Tiene una vida media corta y requiere de un bolo seguido de una infusión para lograr el tiempo adecuado para alcanzar un tapón hemostático. En unas horas, andexanet aumenta la medicación contra los NOAC, pero no elimina el anticoagulante en sí. El estudio para comprobar su eficacia es el ANNEXA, un estudio doble ciego con un brazo al que se le asignó placebo, y otro brazo asignado al medicamento, el cual estaba dividido en dos grupos: ANNEXA A para apixabán y ANNEXA R para rivaroxabán, con un total de 145 participantes. El desenlace primario fue el porcentaje de cambio de la actividad del factor Xa desde el inicio hasta el final del estudio, y 23

Guías de manejo los desenlaces secundarios incluyeron el porcentaje de pacientes que llegaban al 80 % de reducción o más de la actividad antiXa, el cambio de niveles de rivaroxabán y apixabán libre después de la administración de andexanet, y la ocurrencia de la generación de trombina endógena. De igual forma se monitoreó la eficacia y la seguridad en términos de sangrado y trombosis. En el grupo ANNEXA A, los pacientes recibieron una dosis de 400 mg a razón de 30 mg/min o un bolo de 400 mg, seguida de una infusión continua de 120 mg a razón de 2 mg/min. En el grupo ANNEXA R, se infundieron 800 mg en bolo, seguidos de infusión de 120 mg a 8 mg/min. Se encontró que andexanet redujo el factor antiXa más del 90 % entre 2 y 5 minutos comparado con placebo (20 %). A 2 horas de la infusión, los niveles de factor antiXa retornaron a niveles similares a los del grupo placebo. Se evidenciaron 12 eventos trombóticos: 5 accidentes isquémicos y 7 casos de trombosis venosa profunda.9 Por último, se encuentran en curso estudios en fase II de ciraparantag, una molécula soluble que

se une a la heparina, a los inhibidores directos del factor Xa y a los inhibidores de trombina. Se esperan resultados sobre estos estudios, especialmente con respecto a la eficacia y la seguridad de la molécula. En cuanto a reversores no específicos, existen el CCP y el plasma fresco congelado. El CCP es un derivado del plasma que contiene factores dependientes de vitamina K: factor II, IX y X en la versión de 3 factores; y II, VII, IX y X en la versión de 4 factores junto con cantidades variables de proteína C y S. Los estudios clínicos (limitados a pacientes sanos) han mostrado que el CCP de 3 factores revierte el efecto del rivaroxabán y edoxabán, pero no el del dabigatrán. Por otro lado, el CCP de 4 factores revierte el efecto del apixabán al aumentar la generación de trombina en un 36 %,10 así como de factor Xa. Sin embargo, no existen estudios clínicos con resultados contundentes que soporten el uso de estos medicamentos en los diferentes tipos de sangrado y por esta razón se recomienda su uso únicamente cuando no se disponga de agentes reversores específicos (figura 2).5

Uso de NOAC: ¿Indicación de reversión?

SÍ ¿Hay disponibilidad de reversores específicos?

SÍ Dabigatrán

Idarucizumab 5 gr IV en 2 bolos de 2,5 g cada 5-10 minutos, diluidos en 50 ml de solución.

NO Apixabán

Rivaroxabán

Andexanet Bolo de 400-800 mg IV, luego infusión de 4 mg/min durante 2 horas.

CCP Bolo único: 25-50 UI/kg

FIGURA 2. Uso de NOAC. 24

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Después de la reversión y control de sangrado, ¿cuándo se reinicia la anticoagulación? Existen datos limitados sobre todo en el sangrado que compromete la vida, como el intracraneal. Sin embargo, las guías vigentes establecen que se debe reiniciar anticoagulación entre 4 y 8 semanas después de un episodio de hemorragia intracraneal. No se tienen datos de cuándo debe reiniciarse la anticoagulación en caso de sangrado gastrointestinal, pero se recomienda un lapso de entre 3 y 6 semanas.3

Conclusiones Los nuevos anticoagulantes orales son medicamentos seguros que tienen ventajas como la poca interacción con alimentos y otros medicamentos, la no necesidad de monitorización y su corta vida media. Sin embargo, ante situaciones de emergencia, los médicos que trabajamos en urgencias debemos conocer cómo afrontar sus efectos. Con el advenimiento de los reversores específicos de los anticoagulantes, se ha podido aumentar la seguridad en la prescripción y vencer el miedo que aún existe entre especialistas (por la no disponibilidad

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previa de los mismos) en casos en los que se ve amenazada la vida del paciente debido a los sangrados. Aún hay medicamentos en estudio y proceso de aprobación, pero el panorama de los efectos adversos de los anticoagulantes orales ha cambiado en beneficio del paciente.

Referencias 1.

Ruff C, Giugliano R. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):955-62. 2. Cuker A, Siegal D. Monitoring and reversal of direct oral anticoagulants. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2015;2015:117-24. 3. Dzeshka MS, Pastori D, Lip GYH. Direct oral anticoagulant reversal: how, when and issues faced. Expert Review of Hematology.2017;10:1005-1022. 4. Steiner T, Weitz J, Veltkamp R. Anticoagulant-Associated Intracranial Hemorrhage in the Era of Reversal Agents. Stroke. 2017 May;48(5):1432-1437. 5. Weitz J. Reversal of Direct Oral Anticoagulants: Current Status and Future Directions. Semin Respir Crit Care Med 2017;38:40–50. 6. Yurttas T, Wanner PM, Filipovic M. Perioperative management of antithrombotic therapies. Curr Opin Anaesthesiol. 2017 Aug;30(4):466-473. 7. Pollac C, Reilly P et al. Reversal Effects of Idarucizumab on Active Dabigatran (RE-VERSE AD) study. NEJM. 2017;198-205. 8. Riley T, Gauthier-Lewis M et al. Role of agents for reversing the effects of target-specific oral anticoagulants. Am J Health-Syst Pharm. 2016;73:e671-8. 9. Kaatz S, Bhansali H, Gibbs J. Reversing factor Xa inhibitors – clinical utility of andexanet alfa. J Blood Med. 2017 Sep 13;8:141-149. 10. Almegren M. Reversal of direct oral anticoagulants. Vascular Health and Risk Management. 2017:13 287–292.

Revisión de temas

Utilidad de las escalas DIAGNÓSTICAS EN APENDICITIS LUIS ALEJANDRO GUEVARA MORALES*

Resumen El dolor abdominal es una de las causas más frecuentes de consulta en urgencias, tiene una amplia gama de probables etiologías y puede requerir manejo quirúrgico. Dentro de las posibles etiologías, la apendicitis aguda ocupa un lugar preponderante. Los altos volúmenes de pacientes y la valoración inicial de estos por parte de personal inexperto en evaluación abdominal pueden hacer aun mayor el reto diagnostico. El uso de escalas diagnósticas para apendicitis puede ubicar al paciente en escenarios seguros en los que la conducta a seguir es clara, se logran diagnósticos y cirugías más oportunos, se disminuyen la morbilidad y mortalidad (derivada de fases avanzadas de la enfermedad), se evitan períodos prolongados de observación, se hace uso racional de las ayudas diagnósticas e interconsultas especializadas (de forma costo-efectiva) y, además, se envía a casa a los pacientes con bajo riesgo de tener o desarrollar la enfermedad. Palabras clave: apendicitis, escalas diagnósticas

Introducción El dolor abdominal es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de urgencias y, dentro de sus causas, la apendicitis es la patología abdominal más común. El riesgo de presentar apendicitis a lo largo de la vida se calcula en aproximadamente 7 %, su incidencia es de 11 casos por cada 10000 personas al año, es más frecuente entre los hombres, y requiere evaluación y tratamiento por parte del cirujano general.1 En 1886, Reginald Heber Fitz, en Chicago, propuso el nombre de apendicitis aguda para la enfermedad y abogó por el tratamiento quirúrgico de la misma. En 1889, Charles McBurney publicó su serie de pacientes operados y describió el punto apendicular y la incisión quirúrgica para el abordaje del apéndice (llamados ambos “de McBurney”). John B. Deaver, del Hospital Lankenau de Filadelfia, creó el concepto de abdomen agudo para referirse a la serie de eventos clínicos que caracterizan una afección aguda intraabdominal

que necesita tratamiento quirúrgico urgente. John B. Murphy hizo la descripción de la secuencia que lleva su apellido y que caracteriza el cuadro clínico típico de la apendicitis.2 El diagnóstico de la apendicitis aguda se basa principalmente en los hallazgos clínicos, proceso difícil, en especial durante las primeras horas de evolución del cuadro. En general, se acepta que un cirujano experto con práctica habitual en un servicio de urgencias puede tener hasta 15 % de apendicectomías no terapéuticas; esta cifra puede incrementarse hasta 26 %, en especial en mujeres menores de 35 años. El diagnóstico tardío o incorrecto puede conllevar complicaciones como infección de la herida quirúrgica (8 % a 15 %), perforación (5 % a 40 %), abscesos (2 % a 6 %), y sepsis y muerte (0,5 % a 5 %). En cuanto a los hallazgos de los exámenes de laboratorio, ninguna de las pruebas confirma o excluye el diagnóstico de apendicitis aguda cuando se utilizan de manera aislada (leucocitosis, neutrofilia y proteína C reactiva elevada). Se ha incrementado el uso de imágenes diagnósticas (ecografía y tomografía), logrando así disminuir el número de apendicectomías no terapéuticas en la población femenina en edad fértil, pero no en hombres ni en mujeres mayores de 45 años. Mientras que el diagnóstico clínico puede ser sencillo en pacientes que presentan signos y síntomas clásicos (75 % a 90 % de exactitud por cirujanos), las presentaciones atípicas pueden provocar confusión y retraso en el diagnóstico y tratamiento, pues requieren estudios de laboratorio e imágenes como respaldo. Las presentaciones clínicas difíciles se dan en niños menores de 3 años, adultos mayores de 60 años, mujeres en edad fértil y mujeres en el segundo trimestre del embarazo.3 Idealmente, se busca minimizar el tiempo entre el inicio de la atención y el diagnóstico, procurando de este modo que, al momento de la intervención

* Médico especialista en Cirugía general Servicios de urgencias – Clínica del Country y Clínica La Colina. (Bogotá, Colombia).

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quirúrgica, el proceso inflamatorio se encuentre en fases tempranas, se disminuyan la morbilidad y mortalidad, se utilicen racionalmente las ayudas diagnósticas (y los costos derivados de su uso), y se evite al máximo la realización de apendicectomías no terapéuticas. El proceso diagnóstico constituye un desafío y exige la pericia de los médicos clínicos responsables de los servicios de urgencias y de los cirujanos. Se ha reconocido que la aplicación de las escalas de valoración diagnóstica en casos de apendicitis aguda puede ser muy útil.4

Método Se realizó una revisión de la literatura entre los años 2004 y 2017, en los idiomas español e inglés, presentes en las bases de datos Scielo, MedLine, The Cochrane Library Plus, LILACS y PubMed. No hubo restricciones respecto al tipo de estudio: se incluyeron guías de práctica clínica, estudios de tipo prospectivo y de tipo descriptivo de cortes transversal, analítico y observacional. Se revisaron tanto los resúmenes como los artículos completos. De esta búsqueda se escogieron los artículos que revisaran o describieran escalas diagnósticas en apendicitis.

Escalas diagnósticas El diagnóstico temprano de apendicitis es considerado como la medida terapéutica más significativa para disminuir la morbilidad mortalidad. Una gran cantidad de recursos se han destinado a obtener métodos diagnósticos sensibles y específicos, sin embargo, el uso indiscriminado de estas herramientas ha producido un aumento considerable en los costos de atención.4 El reto diagnóstico se centra en el desarrollo de estrategias que disminuyan el número de apendicectomías no terapéuticas y la tasa potencial de perforación en los pacientes dados de alta de los servicios de urgencias, especialmente en los grupos de difícil diagnóstico. Según el enfoque basado en el protocolo para la sospecha de apendicitis que incorpora la escala de Alvarado, se encontró que la mayoría de los pacientes en riesgo de perforación tienen puntajes altos en esta escala.5 En otro estudio realizado por Sanabria A. et al.,6 se encontró que independientemente del tiempo de evolución de los síntomas, la frecuencia de apendicitis

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no complicada es estable y que, tras 6 horas transcurridas desde que estos inicien, 30 % a 40 % de los pacientes se presentan con apendicitis perforada. Sin embargo, antes de las 6 horas, 9 % de los pacientes ya se encuentran con apendicitis perforada y después de más de 48 horas de evolución de los síntomas, menos de la mitad de los apéndices se han perforado.6 Los pacientes con cuadros sugestivos de apendicitis (de acuerdo con la clínica que manifiestan) se presentan en tres escenarios diferentes que condicionan diversas probabilidades de presentar la enfermedad: alta, intermedia y baja. Así, algunos pacientes se presentan clínicamente con un cuadro característico y es evidente que requieren cirugía inmediata. Otros, en menor porcentaje, pueden excluirse y ser dados de alta con una probabilidad teórica mínima de desarrollar una apendicitis aguda de forma ambulatoria. Sin embargo, en el medio existen otros pacientes con características clínicas dudosas, en quienes es necesario el apoyo de exámenes paraclínicos e imagenológicos y un tiempo prudente de observación —que incluye la evaluación periódica del cirujano y, en un buen número de los casos, la repetición de exámenes diagnósticos—. Por lo general, los pacientes que se encuentran en el grupo de probabilidad intermedia son ancianos, niños, pacientes con enfermedades crónicas coexistentes (diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática), pacientes inmunosuprimidos y mujeres en embarazo o en edad fértil. Los hallazgos clínicos, paraclínicos (hemograma, proteína C reactiva), de imágenes (tomografía abdominal, ecografía) y de escalas diagnósticas (que combinan hallazgos clínicos y paraclínicos) se han aplicado como estrategias diagnósticas en este grupo, todos con resultados controversiales. Con respecto a las escalas diagnósticas, estas son una serie de variables diseñadas para evaluar la posibilidad de presentación de apendicitis aguda en los escenarios clínicos de los servicios de urgencias. Son variables útiles, con diversos grados de complejidad y aplicabilidad, que permiten la identificación rápida de individuos con riesgo de desarrollar la enfermedad y, además, ayudan a la toma de decisiones clínicas.3 Al relacionarlas con los principales criterios de desempeño, estas escalas muestran un comportamiento aceptable y útil al aumentar la 27

Revisión de temas tasa diagnóstica, especialmente en los pacientes con presentación atípica.4 No obstante, también se ha reconocido que el examen juicioso de estos puntajes solo demuestra utilidad en pacientes con apendicitis clínicamente obvia, pero no mejora la exactitud en los casos intermedios, en los que cobra mayor importancia y, en algunos casos, no es recomendable.7 Se han establecido múltiples escalas diagnósticas, sin embargo, en esta revisión nos centraremos en las escalas de: Alvarado, Fenyö, RIPASA, INFURG-SEMES y Score Diagnóstico de Apendicitis (SDA). 1. Escala RIPASA En 2008 se estableció el sistema de puntuación Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA) (tabla 1) específicamente para las poblaciones asiáticas.8 La escala tiene una sensibilidad de 98 % y una especificidad de 83 %.9,10. De acuerdo con el puntaje se sugiere: • <5 puntos (improbabilidad de apendicitis aguda): dejar en observación al paciente y aplicar la escala nuevamente en 1-2 horas. Si disminuye el puntaje, se descarta la patología; si

aumenta, se revalora el manejo con el puntaje obtenido. • 5-7 puntos (baja probabilidad de apendicitis aguda): dejar en observación en urgencias y repetir la escala en 1-2 horas o bien realizar un ultrasonido abdominal. El paciente debe permanecer en observación. • 7,5-11,5 puntos (alta probabilidad de apendicitis aguda): valoración del cirujano y preparación del paciente para apendicectomía. Si el cirujano decide continuar la observación, se repite la escala en una hora. En caso de ser mujer, valorar con ultrasonido para descartar patología ginecológica. • >12 puntos (diagnóstico de apendicitis): valoración del cirujano para tratamiento quirúrgico. En el estudio de Reyes-García et al., se intentó reproducir la escala RIPASA en el Hospital General de México en el año 2012, comparando los resultados con la escala modificada de Alvarado para evaluar la posibilidad de reducir la morbilidad y mortalidad. En este estudio se concluyó que las dos escalas presentaron buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico

TABLA 1. Escala RIPASA para predecir diagnóstico y evolución de la apendicitis. Datos

Puntos

Hombre

Mujer

0,5

39 o menos años

40 o más años

0,5

Extranjero

1 Síntomas

Dolor en fosa ilíaca derecha

0,5

Náuseas / Vómito

Dolor migratorio

0,5

Anorexia

Duración menor de 48 horas

Duración mayor de 48 horas

0,5 Signos

Hipersensibilidad en fosa ilíaca derecha

Defensa muscular voluntaria

Rebote

Signo de Rovsing

2 Menos de 5 puntos: improbable De 5-7 puntos: baja probabilidad De 7,5-11,5 puntos: alta probabilidad Mas de 12 puntos: diagnóstico de apendicitis

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de apendicitis aguda (RIPASA con sensibilidad de 0,912 y especificidad de 0,846, y Alvarado con sensibilidad de 0,895 y especificidad de 0,692).10 Este sistema de puntuación es dinámico, lo que permite la observación y la reevaluación crítica de la evolución del cuadro clínico. Su aplicación mejora la precisión diagnóstica y, en consecuencia, reduce las apendicectomías no terapéuticas, la presentación de complicaciones (perforación), y puede ayudar a reducir gastos por hospitalización prolongada y estudios radiológicos de mayor costo. Así, al solucionar prontamente el problema de salud, permite que la población joven y económicamente activa (en la que predomina dicha patología) vuelva a su vida laboral en corto tiempo. Finalmente, se concluyó que la escala RIPASA, en comparación con la escala modificada de Alvarado, presentó mayor exactitud como prueba diagnóstica en el Hospital General de México, siendo muy confiable para ayudar a tomar una decisión terapéutica oportuna, solo 15 de 70 pacientes (21 %) con apendicitis perforada con abscesos peritoneales o con peritonitis generalizada.9 2. Escala de Alvarado La escala de Alvarado (tabla 2) es una herramienta simple y fácil de aplicar con características operativas similares a las de la valoración clínica y con la ventaja de ofrecer un estimado numérico de la probabilidad de apendicitis. Sanabria A. et al. consideran que la aplicación de esta escala en los servicios de urgencias por parte de los médicos generales puede ofrecer una ventaja en

la toma de conductas y utilización de recursos. Según la distribución de su puntaje, es posible sugerir que los pacientes que consultan al servicio de urgencias con dolor abdominal en la fosa ilíaca derecha pueden ser valorados por los médicos de urgencias con la escala de Alvarado y clasificados en tres grupos, de acuerdo con la probabilidad de tener apendicitis: • 0-4 puntos: probabilidad de apendicitis de 2,5 % (rango 0 % a 9 %). Estos pacientes pueden manejarse con observación ambulatoria y signos de alarma. • 5-8 puntos: probabilidad de apendicitis de 43,4 % (rango 20 % a 65 %). Estos pacientes pueden manejarse con observación intrahospitalaria o solicitud temprana de exámenes paraclínicos. • 9-10 puntos: probabilidad de apendicitis de 85,3 % (rango 79 % a 100 %). Estos pacientes pueden llevarse a cirugía de inmediato. Esta clasificación permite una interconsulta con el cirujano mucho más selectiva, lo que disminuye el gasto innecesario de recursos. Además, su utilidad práctica hace posible optimizar el uso de imágenes diagnósticas y períodos de observación y cirugía. Finalmente, su fácil aplicabilidad y categorización mediante puntajes sencillos de calcular permite al médico de los servicios de urgencias (que se ve obligado a atender un gran volumen de pacientes en períodos cortos) estratificar rápidamente a los pacientes con el fin de definir su conducta quirúrgica, observación o alta de manera más rápida y eficiente.4

TABLA 2. Escala de Alvarado para valorar posibilidad de apendicitis. Variable

Puntos

Anorexia

Náusea o vómito

Migración del dolor

Dolor a la palpación de fosa ilíaca derecha

Rebote

Temperatura mayor de 37°C

Leucocitos >10 000

Neutrófilos >75 %

1 0-4 puntos: probabilidad baja (salida) 5-7 puntos: probabilidad intermedia (observación y/o imágenes) 8-10 puntos: probabilidad alta (cirugía)

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Revisión de temas 3. Escala de Fenyö Esta escala (tabla 3), una de las más complejas, incorpora criterios con múltiples niveles de respuesta que agregan y restan del puntaje total. En 1987, Fenyö evaluó prospectivamente a 259 pacientes adultos con sospecha de apendicitis. El puntaje resultante fue validado en 830 pacientes, de los cuales 256 tenían apendicitis comprobada. La escala ofrece una sensibilidad de 90 % y una especificidad de 91 %. Fenyö y Lindberg,11 investigadores suecos, validaron prospectivamente su puntaje en 1167 pacientes con sospecha de apendicitis. De estos, 392 tenían apendicitis comprobada histológicamente. La sensibilidad fue de 73 % y la especificidad de 87 % —notablemente menor que en el estudio original—. Es de destacar que este estudio utilizó dos entornos diferentes, un distrito y un hospital universitario. 30 % de los pacientes incluidos en el hospital de la universidad eran niños (edad desconocida). En un estudio comparativo entre las escalas de Alvarado y Fenyö, Sanabria A. et al. concluyeron que, para hombres con dolor en la fosa ilíaca

derecha, el diagnóstico hecho por el cirujano es mejor que las escalas diagnósticas. Para el caso de las mujeres, la escala de Fenyö ofrece una mejor sensibilidad.11 La escala de Alvarado, por su parte, puede facilitar la conducta en pacientes con dolor en la fosa ilíaca derecha.12 4. Score diagnóstico de apendicitis (SDA) Los scores o puntajes diagnósticos de apendicitis aguda (tabla 4) tienen en común la asignación de un valor determinado a parámetros clínicos y de laboratorio. Lo anterior tiene la intención de aplicar el puntaje obtenido de la suma de estos parámetros a una escala de probabilidades en cada paciente en el que se sospeche esta patología y, de esta manera, orientar al médico o al cirujano en el diagnóstico de cada caso en particular. La aplicación sistemática de un puntaje diagnóstico en los servicios de urgencias es factible y permite la identificación adecuada de pacientes con una posible apendicitis que requieran cirugía urgente, disminuyendo consecuentemente el margen de error diagnóstico y, por lo

TABLA 3. Escala de Fenyö para valorar riesgo de apendicitis. Variable

Puntos

Temperatura

Menos de 37,5°C: –4

Más de 37,5°C: +2

Leucocitos

Menos de 10 000: –5

Más de 10 000: +4

Duración del dolor

Menos de 12 horas: +5

Más de 12 horas: –4

Migración del dolor

Sí: +9

No: – 5

Tipo de dolor

Súbito: –2

Gradual: +2

Intensidad

Incremento: +3

Disminución: –7

Dolor con el movimiento

Sí: +4

No: 0

Aumento con la tos

Sí: +2

No: –2

Anorexia

Sí: +1

No: –5

Náusea

Sí: +2

No: –9

Vómito

Sí: +5

No: –3

Fiebre prehospitalaria

Sí: +2

No: –1

Defensa

Sí: +4

No: –3

Diarrea

Sí: +4

No: 0

Blumberg

Sí: +11

No: –7

Dolor diferente a fosa ilíaca derecha

Sí: –12

No: +3

Tacto rectal

Sí: +2

No: –2

Hombre: +1

Mujer: –6

Sexo

Se suman los puntos positivos y negativos y de acuerdo con el resultado: Menos de 11 puntos: observación Mayor de 12 puntos: cirugía

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TABLA 4. Score diagnóstico de apendicitis (SDA). Variable

Puntos

Dolor en cuadrante inferior derecho

Signo de Blumberg

Migración del dolor

Dolor al movimiento

No dolor similar previo

Anorexia

Náusea / vómito

Temperatura rectal mayor a 37,5°C

Leucocitosis

1 0-4 puntos: probabilidad baja (salida) 5-7 puntos: probabilidad intermedia (observación y/o imágenes) 8-10 puntos: probabilidad alta (cirugía)

tanto, las posibles implicaciones económicas y legales. Se tomó el score descrito por Alvarado y fue modificado en la unidad de emergencias del Hospital de Ovalle (Chile), teniendo en cuenta las variables clínicas presentes con más frecuencia en su población. Su aplicación demostró una elevada especificidad, sensibilidad y exactitud para el diagnóstico de apendicitis.7 5. Escala INFURG-SEMES Desarrollada por los servicios de urgencias hospitalarios de la Sociedad de Medicina de Emergencias en España (tabla 5) para el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes entre 2 y 20 años. Tiene menos variables y mantiene una mayor capacidad predictiva. Clasifica también a los pacientes en tres grupos de riesgo.14

Conclusiones En el servicio de urgencias de adultos de nuestra clínica, es el médico general quien realiza el abordaje inicial de los pacientes que consultan. Debido a que el dolor abdominal es una de las causas más frecuentes de consulta, la implementación del uso de escalas diagnósticas para apendicitis sería una herramienta muy útil para clasificar a los pacientes con dicha sospecha de acuerdo con el riesgo de presentar o desarrollar esta patología. De esta manera, los pacientes con baja probabilidad se darían de alta de un modo precoz, sin necesidad de estudios adicionales y con signos de alarma para reconsultar. Con esto se descongestiona el servicio y se disminuye su alta ocupación. Aquellos con alta probabilidad serían valorados tempranamente por el cirujano para confirmar el diagnóstico y, de

TABLA 5. Escala INFURG-SEMES para el diagnóstico de la apendicitis. Variable

Puntos

Sexo masculino

0,5

Dolor en fosa ilíaca derecha durante el examen

Dolor a la percusión

0,5

Dolor al caminar

0,5

Neutrofilia

Proteína C reactiva elevada

1,5 Riesgo bajo: 0-2 puntos Riesgo intermedio: 2,5-4 puntos Riesgo alto: 4,5-6 puntos

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Revisión de temas este modo, se evita la solicitud de ayudas diagnósticas innecesarias, se inicia el proceso de solicitud de autorización para cirugía o se inicia su remisión de acuerdo con las políticas de los aseguradores. Los de probabilidad intermedia también serían valorados precozmente por el cirujano para establecer los períodos de observación convenientes, solicitar tempranamente las imágenes diagnósticas necesarias e inclusive determinar la necesidad de realización de laparoscopia diagnóstica, todo esto con el fin de disminuir la morbilidad y mortalidad derivada de apendicitis complicada, y disminuir las estancias hospitalarias, la necesidad de reintervenciones y los altos costos.

Adicionalmente, dentro de todo el arsenal de escalas diagnósticas disponibles, podría considerarse que es la escala de Alvarado es la de más fácil aplicabilidad en nuestro medio, pues usa muy pocas variables obtenidas del ejercicio clínico (anamnesis y examen físico) aunadas a un hemograma. Además, hace sencillo el establecimiento del riesgo de tener la enfermedad y la toma de decisiones derivadas de este. Para finalizar, no debemos olvidar que el mejor recurso disponible a la hora de evaluar un paciente en urgencias con dolor abdominal de quien se sospecha presencia de apendicitis es la valoración por parte del cirujano de urgencias.

Referencias

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REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Guía de práctica de cefalea en el adulto

Dolor torácico en urgencias: EN EL RETROVISOR Resumen Introducción y objetivos. El dolor torácico es un motivo de consulta muy frecuente en los servicios de urgencias y constituye un gran reto para quienes tienen a cargo su evaluación. Los objetivos de este trabajo fueron: 1) caracterizar a los pacientes que ingresaron a la Clínica del Country con dolor torácico, 2) evaluar la aplicación de las guías locales e internacionales en el diagnóstico y tratamiento por nuestro personal médico y paramédico, y 3) valorar los tiempos pertinentes desde el ingreso del paciente, la evaluación clínica del dolor, la interpretación del electrocardiograma (EKG), el uso de escalas de riesgo, el empleo de biomarcadores, la coincidencia entre diagnósticos iniciales y finales, el empleo de métodos diagnósticos adicionales (ecocardiograma, angioTAC, cateterismo), las complicaciones, la mortalidad y el reingreso. Métodos. Estudio descriptivo y retrospectivo de una serie de ingresos por dolor torácico no traumático en el servicio de urgencias de la Clínica del Country. Resultados. Se evaluó una muestra de 100 pacientes que ingresaron con dolor torácico no traumático entre el 1 de agosto y el 30 de septiembre de 2017. Aunque fueron rápidamente clasificados por personal de triage, la toma de EKG antes de 10 minutos solo fue comprobada en 12 % de los casos. La anamnesis realizada por el médico fue óptima en 54 % de los casos, con medición de la intensidad del dolor en 23 % de los pacientes, registro de EKG en 83 % de las historias clínicas, y empleo de escalas de riesgo en dolor torácico (por parte del especialista) en 5 % de los pacientes. Se tomó troponina en 74 % de los casos, dímero D en 4 % y péptido natriurético tipo B (BNP) en un 1 %. Hubo reporte de troponina en 13 % de casos sin registro de electrocardiograma en la historia clínica. Se reportaron 7 troponinas positivas (6 para infarto agudo de miocardio [IAM] y 1 para miopericarditis) y 4 dímeros positivos, dos de ellos, verdaderos positivos para tromboembolismo pulmonar (TEP) corroborados por AngioTAC. El 38 % de pacientes sale con diagnóstico de dolor torácico no específico, 32 % costocondritis y 9 % patología gastrointestinal. No hubo muertes, complicaciones o reingresos de relevancia clínica. Conclusiones. El 70 % de los pacientes ingresan y egresan por dolor torácico de aparente origen no coronario, por eso se requiere establecer una estrategia de mejoramiento en nuestro personal de urgencias para la evaluación y registro de datos de este tipo de dolor. Palabras clave: dolor torácico, dolor en urgencias.

Introducción El dolor torácico de origen no traumático es un síntoma muy frecuente en los servicios de urgencias, puede representar entre 20 % y 55 % del

volumen total de urgencias médicas y tiene elevados costos en su evaluación1. A pesar de la disponibilidad de guías y protocolos para su enfoque y manejo, este último suele ser heterogéneo debido al diferente grado de experiencia de los médicos que lo abordan (hospitalarios, especialistas y subespecialistas) y a su adherencia variable a las guías. Este motivo de consulta constituye un verdadero reto, debido a que: las diferentes estructuras torácicas comparten el mismo nivel sensitivo en la médula espinal, existe un amplio espectro diagnóstico, no hay una relación directa entre la intensidad del dolor y la gravedad de la enfermedad, y el electrocardiograma puede ser normal hasta en 30 % de los casos potencialmente mortales, entre otras razones4. Debido a esto, entre 5 % y 10 % de los pacientes es dado de alta mientras tiene síndrome coronario agudo, con una mortalidad de 8 %. Actualmente se cuenta con mejores biomarcadores séricos, métodos de estratificación y algoritmos de manejo para los servicios de urgencias, pero aún se requiere una evaluación clínica minuciosa, el uso adecuado de las herramientas diagnósticas y una rápida instauración del tratamiento. En los últimos años, cada vez ha sido más frecuente que haya unidades de dolor torácico en los hospitales, las cuales han mostrado buenos resultados en la estratificación del paciente desde el punto de vista del síndrome coronario agudo (SCA). El mayor reto es identificar a los pacientes que presentan un dolor torácico potencialmente grave (que deba ser estudiado a profundidad y/o deba hospitalizarse) y los que puedan manejarse de forma ambulatoria. Los objetivos de este trabajo fueron: 1) caracterizar a la población de pacientes que acude por dolor torácico no traumático al servicio de urgencias de la Clínica del Country, 2) conocer el grado de aplicación de las guías de manejo de dolor torácico por parte de los médicos, y el enfoque diagnóstico y terapéutico empleado y 3) describir el perfil de mortalidad y morbilidad de nuestra población con dolor torácico. A partir de estos resultados se pretendía analizar nuestras fortalezas y debilidades en el servicio de urgencias.

Casos clínicos

CÉSAR ENRIQUE MÉNDEZ MANTILLA*

* Médico especialista en Medicina de emergencias. Clínica del Country. (Bogotá, Colombia).

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Casos clínicos Metodología Se seleccionaron las historias clínicas de 100 pacientes que habían acudido al servicio de urgencias de nuestra clínica por dolor torácico no traumático entre el 1 de agosto y el 30 de septiembre de 2017 y que fueron diagnosticados con dolor en el pecho, angina, infarto agudo de miocardio (IAM), embolia pulmonar o disección. Durante el período mencionado, el flujo de pacientes, su ubicación y las pruebas diagnósticas realizadas fueron los habituales para ese momento. La hospitalización de pacientes en piso de cardiología o en la unidad de cuidado intensivo fue decidida por el servicio de cardiología o, en su defecto, por el servicio de medicina interna. Se realizó la recolección de datos que incluyó variables demográficas de los pacientes (edad, género, ocupación). Para la evaluación inicial del dolor, se tomaron los tiempos de atención desde el ingreso del paciente a la clínica hasta el triage, luego hasta el electrocardiograma (y su interpretación) y, finalmente, hasta la atención médica. Se determinaron las herramientas clínicas y paraclínicas para la evaluación del dolor: historia clínica, evaluación del dolor mediante escala visual análoga, interpretación del electrocardiograma (EKG), uso adecuado de biomarcadores, radiografía de tórax, uso de escalas de probabilidad y riesgo en dolor torácico (Wells, TIMI Score [Thrombolysis in Myocardial Infarction], CHA2DS2Vasc score, GRACE, CRUSADE). Se determinaron los diagnósticos iniciales por orden de frecuencia. Se estableció la correlación entre la evaluación clínica, los resultados de exámenes paraclínicos y los servicios interconsultados: medicina de emergencias, medicina interna, cardiología, neumología, medicina crítica, cirugía general y gastroenterología. Se describió el requerimiento de estudios adicionales para hacer diagnóstico definitivo: tomografía, ecocardiograma, pruebas de esfuerzo, cateterismo cardiaco, gammagrafía ecografía, endoscopia de vías digestivas altas (EVDA), colangiografía y resonancia. Finalmente, se establecieron diagnósticos definitivos en orden de frecuencia y correlación entre diagnóstico inicial y final. Además, se consideraron complicaciones, mortalidad y reingresos.

Resultados El total de pacientes evaluados entre el 1 de agosto y el 30 de septiembre de 2017 fue de 13 232, entre los cuales 528 consultaron por patologías afines a dolor torácico de origen no traumático. De este último grupo se seleccionaron 100 pacientes para el presente estudio descriptivo. La distribución por sexo y edad de los pacientes puede verse en la tabla 1. 34

TABLA 1. Variables demográficas. EDAD

Porcentaje

Hasta 40 años

35 %

De 41 a 65 años

42 %

Más de 65 años

23 %

SEXO

Porcentaje

Masculino

55 %

Femenino

45 %

Tiempos de atención El tiempo desde el ingreso a triage fue de mínimo 1 minuto y máximo 27 minutos, con un promedio de 3,58 minutos. Solo 3 % de los pacientes tuvieron un tiempo de ingreso a triage superior a 10 minutos. En 83 % de los casos se tomó EKG. El tiempo mínimo desde el ingreso hasta la toma y reporte del EKG fue de 3 minutos, el máximo, por su parte, de 285 minutos. 12 % de los electrocardiogramas fueron tomados e interpretados dentro de los 10 primeros minutos del arribo del paciente a urgencias. 12 % fueron tomados entre 10 y 20 minutos, 28 % fueron tomados entre 20 y 60 minutos, y 48 % de los electrocardiogramas fueron tomados y/o interpretados después de 1 hora. El tiempo desde el ingreso del paciente hasta la atención médica fue de 45 minutos en promedio, con un mínimo de 6 minutos y un máximo de 180 minutos. 7 % de los pacientes fue atendido antes de 20 minutos, 43 %, entre 20 y 40 minutos desde el ingreso; 24 % entre 40 y 60 minutos y 26 % después de 1 hora. Evaluación del dolor La evaluación de la intensidad del dolor fue realizada por enfermería de triage en la totalidad de los pacientes. Se clasificó como severo (VAS 7-10/10) en 7 % de los casos, moderado (VAS 5-6/10) en 27 %, y leve en 66 % de los pacientes. Solo 23 % de los médicos registraron la intensidad del dolor torácico (severo [47 %], moderado [21 %] y leve [32 %]). En cuanto a la calidad de la anamnesis del dolor, se utilizaron los 6 elementos de la nemotecnia ALICIA (A: aparición, L: localización, I: intensidad, C: concomitantes, I: irradiación y A: atenuantes) y, con base en ellos, se realizó una puntuación de 0 a 6 en la anamnesis de la historia de dolor, con los siguientes resultados: 12 % de los casos obtuvo 1-2 de los elementos del ALICIA, 32 % obtuvo de 3-4 de los elementos y 56 % obtuvo entre 5-6 de los elementos en la anamnesis de los pacientes. REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

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Interpretación del EKG En 17 % de los casos no se encontró registro de toma ni de lectura del EKG; en 4 %, hubo registro de toma, pero no de interpretación del EKG; en 36 % la lectura del EKG fue normal; en 27 % hubo hallazgos de importancia clínica para síndrome coronario agudo (infradesnivel del ST, supradesnivel del ST, necrosis, inversión de ondas T u ondas T picudas), y en 16 % se encontraron hallazgos inespecíficos. Solo 2 % de los casos requirió electrocardiograma de control. Empleo de escalas de riesgo En cuanto al empleo de las escalas de riesgo y/o pronóstico para la toma de decisiones en dolor torácico, solo en 5 % se calculó TIMI Score para el SCA; en 4 % se calculó el GRACE Score; en 2 % se calculó Wells Score para tromboembolia pulmonar (TEP), y en 1 % el CRUSADE. Diagnósticos iniciales La siguiente es la distribución en orden de frecuencia de las impresiones diagnósticas iniciales: TABLA 2. Porcentaje de diagnósticos iniciales. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA INICIAL

FRECUENCIA

Dolor torácico no clasificado

64 %

Costocondritis

10 %

Dolor torácico de baja probabilidad para SCA

Angina

Pericarditis aguda

TEP

Dispepsia

Fibrilación auricular

Neumonía

Amigdalitis

Esofagitis

Rinofaringitis

Asma

SCA: síndrome coronario agudo; TEP: tromboembolia pulmonar.

Uso de biomarcadores En 74 % de los pacientes se midió troponina, de este porcentaje 4 % fue positivo para infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST), 1 % para infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), y 1 % para miopericarditis aguda. No hubo falsos positivos para troponina. En 11 % de los pacientes hubo toma de troponina (negativa), sin registro de la toma y/o JULIO 2018 / VOLUMEN 8 - NÚMERO 1

reporte de EKG. Se tomó dímero D en 16 % de pacientes (3 % positivo y 13 % negativo). Del 3 % positivo, solo 1 % correspondió a diagnóstico de TEP. Radiografía de tórax En 73 % de los pacientes se tomó radiografía de tórax. De dicho porcentaje, 7 % mostró hallazgos anormales que no incidieron en la toma de decisiones. Servicios interconsultados 9 % de los casos fue evaluado por medicina interna, 9 % por medicina de emergencias y 8 % por cardiología. No hubo otros servicios interconsultados en este estudio. Estudios complementarios El ecocardiograma se solicitó en 9 % de los pacientes, de este, en 5 % se encontró trastorno de contractilidad correspondiente a pacientes con IAM, 1 % correspondió a paciente con dilatación de raíz aórtica y 3 % fue normal. Se realizaron 4 AngioTAC con protocolo TEP, de los cuales la mitad fueron positivos para dicha patología. Se realizó AngioTAC de aorta, negativo para disección aórtica. En los pacientes infartados (6 %), se realizó cateterismo cardiaco con angioplastia y colocación de stent en todos los casos. En 1 % de los pacientes se realizó gammagrafía V/Q que fue diagnóstico para TEP y en ese mismo paciente se realizó ecografía hepatobiliar —positiva para colelitiasis. Diagnósticos finales La siguiente es la distribución en orden de frecuencia de los diagnósticos finales (tabla 2). En cuanto a la correlación entre la impresión diagnóstica inicial y el diagnóstico definitivo, esta fue concordante en 76 % de los casos. Del 24 % restante, solo 1 % de los casos tuvo que ver con IAMSEST en el que, en un principio, se sospechó patología inflamatoria abdominal, sin implicar complicaciones para el paciente. De los pacientes revisados, solo reingresó el 3 % sin registro de complicaciones o mortalidad.

Discusión En este estudio se comprobó que los pacientes que acuden a los servicios de urgencias por dolor torácico constituyen una importante carga asistencial. A su ingreso, en su gran mayoría (97 %), los pacientes se clasificaron y enviaron a toma de electrocardiograma. Posterior a esto, solo 12 % de los pacientes tuvo un registro de toma y/o 35

Casos clínicos TABLA 3. Porcentaje de diagnósticos finales. DIAGNÓSTICO FINAL

FRECUENCIA

Dolor torácico no clasificado

38 %

Costocondritis

32 %

Patología gastrointestinal (EDA, esofagitis, síndrome de intestino irritable, reflujo gastroesofágico)

IAM

6 % (4 % IAMSEST y 2 % IAMCEST)

TEP

Trastorno de ansiedad

Fibrilación auricular

Infección respiratoria alta (rinofaringitis, amigdalitis)

Miopericarditis aguda

Taquicardia no especificada

Neumonía

Bronquitis aguda

Asma

IAM: infarto agudo de miocardio; TEP: tromboembolia pulmonar.

interpretación del EKG dentro de los 10 primeros minutos (como sugieren las guías internacionales).2 El 76 % de los casos presentó un registro superior a 20 minutos, lo cual podría indicar un retraso genuino en la toma e interpretación del EKG frente a un retraso del registro en la historia clínica por parte de médicos y enfermeras. De igual forma, el sistema de registro de la historia clínica hace que se hayan registrado tiempos de evaluación por parte del médico con variación desde 6 hasta 180 minutos. Con respecto a la clasificación de la severidad del dolor, se puede concluir que al ingreso todos los pacientes fueron calificados con dolor por la enfermera de triage; sin embargo, solo el 23 % de los pacientes mantuvieron ese diagnóstico durante la atención médica. Dado que la anamnesis es clave para la clasificación del dolor dentro de un síndrome especifico (dolor típico o dolor atípico para SCA, dolor pleurítico, dolor de origen digestivo, mecánico, etc.), se evaluó la calidad de la misma mediante la aplicación de la nemotecnia ALICIA y se encontró que en 56 % de los pacientes se reunían 5 o 6 de los criterios para sugerir una adecuada anamnesis, lo cual hizo difícil enmarcar los diferentes casos dentro de un tipo específico de dolor. Como complemento a la evaluación clínica inicial del dolor torácico, la toma y lectura del electrocardiograma antes de 10 minutos puede mostrar: presencia de cambios del segmento ST o de la 36

onda T sugestivos de enfermedad coronaria, cambios inespecíficos, o normalidad. Con esta información, se podrá realizar una clasificación adecuada del riesgo y de la probabilidad en la que el dolor torácico constituye un síndrome coronario agudo.3 En este estudio se encontró que 21 % de los pacientes no tenía registro de electrocardiograma en la historia clínica (no tomado o no registrado), situación que no se explica con claridad. Llama la atención la presencia de 13 registros de troponina sin evidencia de electrocardiograma en la historia clínica. Una vez obtenida la información necesaria, el registro y lectura de electrocardiograma, y de acuerdo con la sospecha clínica, las guías sugieren el empleo de diferentes puntajes de riesgo (TIMI Score, Wells Score, CHA2DS2 Vasc, GRACE, CRUSADE, etc.), útiles en la toma de decisiones a la hora de evaluar y tratar estos pacientes. En este estudio, solo en 5 % de los pacientes se empleó alguna de estas escalas de riesgo. Debido a lo previamente expuesto, se encontró que 64 % de los pacientes tuvo como diagnóstico “dolor torácico no especificado”. Finalmente, el 74 % de los pacientes fue estudiado con troponina, de este 74 % de pacientes fue estudiado con SCA, 6 % fue diagnosticado con infarto de miocardio y 1 % fue diagnosticado con miopericarditis, sin hallazgo de falsos positivos. Mientras que de los 5 pacientes estudiados por sospecha de TEP, tres fueron positivos para dicha patología, y dos con dímero D fueron considerados falsos positivos. De la adecuada evaluación del dolor y del EKG dependerá una clasificación más clara de los pacientes, con lo que se podrá determinar el riesgo y, de acuerdo a este, establecer el plan diagnóstico y terapéutico, aunque hay que tener en cuenta que los pacientes con un perfil de riesgo bajo (dolor de origen no coronario) podrían no beneficiarse de pruebas y recursos adicionales. La toma de radiografía de tórax en pacientes con auscultación pulmonar, signos vitales, y saturación de oxígeno normales no parece aportar en el esclarecimiento de las causas de dolor torácico en su evaluación inicial. La evaluación especializada, al igual que el empleo de métodos diagnósticos como el ecocardiograma, el angioTAC, la gammagrafía V/Q y el cateterismo cardíaco, sugiere una adecuada pertinencia en la evaluación de estos pacientes. No hubo complicaciones o mortalidad asociadas a la evaluación de los pacientes. En los pacientes dados de alta desde urgencias, los diagnósticos más frecuentes fueron dolor torácico no específico y costocondritis, seguidos de afecciones REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

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gastrointestinales. Solamente en un caso se documentó embolismo pulmonar y neumonía en forma simultánea.

Limitaciones

manejo institucional para dolor torácico4 —con posterior socialización de la misma a todo el personal médico y paramédico— y realizar un nuevo estudio para medir dicha intervención.

Como la troponina solo se determinó en un 74 % de los pacientes, no se puede descartar que algún paciente con infarto no haya sido diagnosticado. La ausencia de reingreso por el mismo síntoma no excluye de forma definitiva la aparición subsecuente de síndrome coronario agudo u otras complicaciones torácicas potencialmente mórbidas y/o mortales. La ausencia de datos de seguimiento impidió plantear conclusiones adicionales.

Referencias

Conclusiones Se requiere fortalecer la evaluación clínica del dolor torácico de origen no traumático en nuestro servicio de urgencias. Para lograrlo, se debe establecer un plan de mejora orientado a: optimizar los registros en la historia clínica, actualizar la guía de

JULIO 2018 / VOLUMEN 8 - NÚMERO 1

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Casos clínicos

Reconstrucción del meato uretral en paciente CON ESTRECHEZ POSTERIOR A VULVECTOMÍA RADICAL DIETER A. TRAUB*, ALEJANDRO APARICIO*, DAVID NARANJO**, DANIEL S. MAYA**

Resumen: Caso clínico: paciente de 58 años a quien se le diagnosticó neoplasia intraepitelial cervical (NIC- I) a la edad de 36 años. Al examen físico, se encontraron lesiones extensas en el área vulvar compatibles con neoplasia vulvar intraepitelial II (NVI II) y asociadas con el virus del papiloma humano (VPH). Estas fueron inicialmente tratadas con 5-fluoracilo y, tras una respuesta desfavorable, se optó por realizar una vulvectomía superficial extensa. La citología de control reveló una lesión de alto grado en el cérvix, por lo que se realizó nuevamente colposcopia con biopsias cervical y vaginal, que reportaron una neoplasia intracervical grado III (NIG III) y una neoplasia vaginal intraepitelial III (VAIN III) con compromiso de la mucosa vaginal hasta su tercio medio. Debido a estos hallazgos, se procedió a realizar una histerectomía total y una vaginectomía parcial, tratamiento que se complementó con braquiterapia. Una citología de control evidenció lesiones de alto grado en la pared vaginal anterior, con biopsia confirmatoria. Se realizó resección de la mucosa vaginal anterior, posterior, y biopsia de región perianal con reporte de patología VAIN III, I, y III, respectivamente, con líneas de resección positivas. Se tomaron muestras que evidenciaron compromiso extenso de área genital —incluyendo pared anterior, posterior y cúpula vaginales—, así como lesiones paraclitoridianas y región perianal; por lo que seguidamente se practicó vulvectomía, vaginectomía y resección de lesiones perianales, con reconstrucción de colgajos musculocutáneos de gracilis. Se encontró aún más compromiso del área genital que afectaba el borde de meato uretral, clítoris y capuchón del clítoris. Tras la cirugía oncológica, se realizó un injerto de músculo cutáneo, el cual se necrosó. Se

Presentación del caso clínico Paciente de 58 años a quien se le diagnosticó a la edad de 36 años neoplasia intraepitelial (NIC- I) confirmada mediante colposcopia y biopsia. El manejo inicial fue mediante una conización (LLETZ). Durante el seguimiento, en el examen físico se encontraron cambios asociados con VPH y lesiones extensas en el área vulvar compatibles con neoplasia vulvar intraepitelial (NIV II), las cuales fueron tratadas con 5-fluoracilo. Posteriormente, la paciente presentó nuevas lesiones en región vulvar. Se realizó, vulvectomía superficial extensa como primer procedimiento quirúrgico y, tras este, el tejido resecado fue enviado

realizó un cierre posterior del mismo por segunda intención. Como consecuencia de los múltiples procedimientos, se presentaron episodios de retención urinaria que debieron ser manejados con cateterismo vesical intermitente y dilataciones uretrales periódicas sin mejoría, por lo que se decidió realizar una reconstrucción del meato uretral como medida definitiva del cuadro obstructivo, al tallar un flap de piel con interposición de mucosa para la apertura correcta del mismo. Revisión de literatura: la neoplasia vulvar intraepitelial (NIV) es una lesión que precede al carcinoma invasivo de células escamosas —el cual tiene una fuerte relación con el virus del papiloma humano (VPH) —. La estrechez o estenosis uretral es una patología de múltiples etiologías que predomina en el sexo masculino, y se clasifica en estrechez congénita o adquirida. En mujeres, la causa principal es la secundaria a intervenciones quirúrgicas ginecológicas y su diagnóstico es eminentemente clínico. Se considera que entre el 2,7 % y el 8 % de síntomas urinarios inferiores en las mujeres son causados por estrechez uretral. Dentro de las técnicas quirúrgicas reconstructivas urológicas están la uretroplastia con colgajo de mucosa vaginal, la uretroplastia ventral con injerto de mucosa oral y la uretroplastia dorsal con injerto de mucosa oral. La información relacionada con la reparación de meato uretral que se encontró es limitada, particularmente para los casos de reconstrucción en mujeres. Palabras clave: neoplasia intraepitelial (NIC); virus del papiloma humano (VPH); neoplasia vulvar intraepitelial (NVI); neoplasia vaginal intraepitelial (VAIN).

a patología, donde se reportó un carcinoma in situ multifocal en vulva, en la región perineal y perianal, con borde de sección lateral derecho positivo. Subsiguientemente, se realizó una resección de las áreas con cambios persistentes. En el seguimiento ambulatorio de la paciente, según reporte de citología de control, se encontró lesión de alto grado en cérvix. Se realizó una nueva colposcopia con biopsias cervical y vaginal, las cuales mostraron NIC III y neoplasia vaginal intraepitelial (VAIN III) con compromiso de la mucosa vaginal hasta el tercio medio. A partir del reporte patológico, se indicó histerectomía total y vaginectomía

*Médicos especialistas en Urología. Clínica del Country. (Bogotá, Colombia). **Médicos generales. Hospitalización y cirugía. Clínica del Country. (Bogotá, Colombia).

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FIGURA 1. Paciente posvulvectomía parcial.*

FIGURA 2. Paciente posvulvectomía radical.*

parcial. El reporte del estudio histopatológico reveló carcinoma microinfiltrante del cérvix con profundidad de 1 mm, cáncer in situ del cérvix y cáncer in situ de la vagina (VAIN III). El caso se manejó con braquiterapia. La colposcopia reiterada por hallazgo anormal en citología —con biopsia concordante— mostró lesiones de alto grado en pared vaginal anterior. Se realizó una resección de mucosa vaginal anterior y posterior, y una biopsia de región perianal con reporte de patología VAIN III, I y III, respectivamente, con líneas de resección positivas. Debido a la persistencia de hallazgos patológicos en la citología, se realizó una nueva toma de muestras, las cuales demostraron un compromiso extenso del área genital en pared vaginal anterior y posterior, y cúpula vaginal, así como lesiones paraclitoridianas y en región perianal. El reporte de la biopsia de las áreas mencionadas mostró lesiones de alto grado. Se consideró como plan terapéutico la realización de vulvectomía, vaginectomía y resección de lesiones perianales con reconstrucción de colgajos musculocutáneos de gracilis. La paciente no brindó su consentimiento inicialmente, por lo que el procedimiento se postergó. En posteriores controles se encontró aún más compromiso del área genital, en donde había afección del borde de meato uretral, clítoris, y capuchón del clítoris. Finalmente, se realizó vulvectomía total, y resección parcial del meato uretral y de la lesión perineal con injertos musculocutáneos. Como complicación, se presentó necrosis de los injertos, la cual se manejó con desbridamiento del área comprometida.

Después de múltiples curaciones, el área cicatrizó por segunda intención. Como consecuencia de la amplia resección de tejido, la paciente presentó episodios de retención urinaria que se manejaron con cateterismo vesical intermitente y dilataciones uretrales periódicas (que no mejoraron la calidad miccional). Finalmente, se decidió realizar una reconstrucción del meato uretral para dar manejo definitivo al cuadro obstructivo. El procedimiento fue llevado a cabo de una manera poco convencional debido a la no disponibilidad de mucosa vaginal, lo que dificultó la realización de una técnica quirúrgica usual. Por ello, fue necesario tallar un flap de piel para interposición con mucosa, y así facilitar la apertura correcta del meato.

* La publicación de las imágenes fue autorizada por la paciente y se protegió su identidad.

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FIGURA 3. Reconstrucción meatal intraoperatoria.* 39

Casos clínicos La paciente permaneció con sonda vesical cerca de 1 semana en el posoperatorio. Al retirar la sonda, se logró una adecuada micción, con control continente del vaciamiento. En la revisión posoperatoria, se observó una adecuada cicatrización del tejido, un meato permeable y una continencia urinaria satisfactoria —resultados que persisten hasta la fecha de elaboración de este reporte.

FIGURA 4. Posoperatorio de reconstrucción meatal. *

FIGURA 5. Posterior retiro de la sonda uretral.* Paciente de 58 años a quien se le realizó vulvectomía total por neoplasia intraepitelial vulvar, con compromiso de meato uretral y región perineal, intervenida en múltiples ocasiones para lograr la extracción completa del tejido neoplásico. Debido al * La publicación de las imágenes fue autorizada por la paciente y se protegió su identidad.

extenso compromiso de la lesión, se vio afectada la calidad de la micción, lo que causó retenciones agudas de orina que se trataron con cateterismos vesicales. Dicha intervención no permitía una adecuada calidad de vida y generaba frecuentes consultas hospitalarias. Se consideró el manejo con dilataciones periódicas, mas no lograron una mejoría considerable en la calidad de la micción y, en su lugar, ocasionaron una frecuente sensación de disuria. Debido a la complejidad de los tejidos (escasa disponibilidad de mucosa y abundante tejido cicatricial), se planeó un manejo definitivo mediante la reconstrucción del meato uretral a través del tallado de flap de piel. Este procedimiento se llevó a cabo exitosamente logrando una diuresis adecuada (con control voluntario de la micción) y un impacto positivo en la calidad de vida de la paciente. La vulvectomía es un procedimiento quirúrgico radical que requiere una estratificación correcta y un estudio histológico apropiado para su realización. Su frecuencia está asociada con el biotipo del paciente, la distorsión anatómica secundaria a un procedimiento previo y la extensión de la patología tumoral.1 Las cirugías con incisiones perineales tienen una gran probabilidad de generar complicaciones. Las complicaciones de este procedimiento son múltiples debido a la proximidad de las estructuras y la importante vascularización del área. Entre los órganos usualmente afectados, cuando las incisiones comprometen el área suprapúbica o parameatal, se encuentran la vejiga (principalmente el cuello vesical) y el triángulo femoral, el cual queda comprometido por la profundida de la infiltración femoral y por esto se presenta daño nervioso o vascular;1 otro compromiso de tejidos de sostén perineal, como el ligamento sacroespinoso, es el que está en relación con el paquete vasculonervioso pudendo. La resección de la pared posterior de vagina está relacionada con perforación del recto y la formación de fístulas. La intervención en introito vaginal o las extensiones tumorales, por su parte, tienen riesgo de comprometer la uretra y el meato uretral, con la consiguiente dificultad para la micción. En cuanto a la incontinencia y la retención de orina secundaria, ambas son complicaciones poco frecuentes.1 En este reporte de caso encontramos que la paciente presentó un gran compromiso del área genital y perineal, con lesión de meato uretral por invasión tumoral. Debido a la baja frecuencia de reporte de esta complicación, se tratará el tema de la reparación quirúrgica del meato en la situación mencionada. REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Guía de práctica de cefalea en el adulto

Discusión La estrechez o estenosis uretral es una patología poco frecuente y de difícil abordaje. El compromiso del meato uretral es, igualmente, una alteración de baja prevalencia y escaso reporte bibliográfico. Ahora bien, este estrechamiento se presenta principalmente en hombres debido al aumento en las intervenciones quirúrgicas urinarias, la cateterización, y la longitud en comparación con la uretra femenina. Adicionalmente, es importante tener en cuenta que la dificultad en el manejo de esta lesión está relacionada estrechamente con el componente anatómico. En el caso de las mujeres, la causa más frecuente en países en vía de desarrollo es el trauma secundario a trabajo de parto prolongado.2 Por otra parte, en países industrializados, las causas predominantes son las idiopáticas, y los procedimientos ginecológicos y urológicos donde se cateteriza la vía urinaria, los cuales están seguidos de las intervenciones de corrección de incontinencia y los procedimientos diagnósticos.2 Dentro de su etiología, estenosis uretral se clasifica según su origen como congénito o adquirido, siendo el adquirido el origen más frecuente.2 En las causas adquiridas, se hallan las secundarias a trauma repetitivo por coito, trauma posparto que conduce a fibrosis periuretral, trauma posquirúrgico (como en el presente caso), radiación pélvica, y causas infecciosas como la uretritis aguda o crónica.2 Los datos epidemiológicos que se han encontrado en varios estudios relacionados con la estenosis uretral o meatal, mencionan que aproximadamente entre el 2,7 % y el 8 % de los síntomas urinarios inferiores en mujeres son causados por estrechez uretral.3 Los síntomas referidos por las pacientes son aumento de la frecuencia urinaria, urgencia miccional y disuria.3 Debido a la baja incidencia y escaso reporte de esta patología, no han sido desarrollados métodos diagnósticos para arrojar evidencia sobre su uso. Asociado a esto, la dificultad del paso de catéter uretral para la realización de procedimientos diagnósticos hace que la clínica sea la base en el diagnóstico. Teóricamente, en los pacientes en los cuales es posible la cateterización de la vía urinaria, los estudios urodinámicos pueden dar información adicional relacionada con el vaciamiento vesical. En un estudio urodinámico en mujeres con problemas de vaciamiento vesical, se encontró que una presión de contracción del músculo detrusor de 25 cm H2O y una velocidad de flujo menor de 12 cc por segundo sugieren obstrucción,4 sin embargo, aclaran que la información no es concluyente ni constante en todas las pacientes. Este dato paraclínico que JULIO 2018 / VOLUMEN 8 - NÚMERO 1

suele ayudar en el seguimiento de paciente con obstrucción. Aplicable a posoperatorios de procedimientos reconstructivos uretrales como lo es el presente caso.3 En el manejo inicial de esta patología está indicado el uso de dilatadores uretrales y el cateterismo intermitente para la permeabilización de la misma5. Sin embargo, el número de incidencias de fibrosis y el de subsecuentes requerimientos de una intervención quirúrgica secundaria del meato uretral es muy alto.5 Las intervenciones quirúrgicas que han reportado mejoría clínica –en manos de un cirujano experimentado– son la meatotomía más flap local de piel y el colgajo de mucosa vaginal en estenosis de menos de 2 cm de longitud.5 Uretroplastia con colgajo de mucosa vaginal La técnica consiste en realizar una incisión en u invertida bajo el meato uretral en la pared vaginal anterior, luego se realiza una disección del flap entre la vagina y la fascia periuretral y después un flap de 2 cm a 3 cm de largo. Posteriormente se efectúa una incisión en el meato uretral a las 6 horas hasta llegar tejido sano. El ápex del flap se une mediante sutura absorbible 4-5/0, de modo que la cara de la mucosa esté en dirección del lumen de la uretra. Ulteriormente, los bordes del flap se suturan a los bordes de la meatotomía para completar la reconstrucción. Se finaliza el procedimiento cateterizando la uretra con una sonda 26-28 Fr.6 Uretroplastia ventral con injerto de mucosa oral La técnica se realiza con el paciente en posición de litotomía. Como primer paso, se ejecuta una incisión ventral a nivel de la pared anterior vaginal bajo meato uretral. Luego, se hace una disección de tejido periuretral, liberando la uretra, la cual se incide de manera longitudinal desde las 6 horas hacia las 12 horas en cara ventral. Se procede a preparar el colgajo de mucosa oral (un tercio más largo de la extensión de la estenosis), el cual se posiciona con sutura absorbible 4/0 y con la cara de tejido mucoso dirigida hacia la luz de la uretra. Posteriormente, se realiza el paso de sonda 26-28 Fr para probar la correcta posición del injerto. Al final, los tejidos periuretrales disecados se afrontan con sutura absorbible 3/0.3,6 Uretroplastia dorsal con injerto de mucosa oral La técnica se realiza con el paciente en posición de litotomía. En un principio se ejecuta una incisión en forma de u invertida entre el clítoris y el meato uretral, y seguidamente, se realiza una 41

Casos clínicos disección para exponer la cara dorsal de la uretra. A continuación, se localiza la estrechez de la uretra y se practica una incisión en sentido 12 horas hacia 6 horas. Se procede a preparar el colgajo de mucosa oral (un tercio más largo de la extensión de la estenosis), el cual se posiciona con sutura absorbible 4/0 y con la cara de tejido mucoso dirigida hacia la luz de la uretra. Posteriormente, se realiza el paso de sonda 26-28 Fr para probar la correcta posición del injerto. Como último paso, los tejidos periuretrales disecados se afrontan con sutura absorbible 3/0.3,6 Reconstrucción de meato uretral con flap de piel En el presente caso se realizó cateterización del meato uretral con una sonda Foley, evidenciando claramente el área de estrechez meatal. En posición de litotomía y previa marcación de flap con azul de metileno, se realizó resección amplia de piel alrededor del meato uretral y de 2 flaps de piel para intercalar con mucosa. Seguidamente, se ejecutó una disección de la uretra distal, liberando aproximadamente 1,5 cm de uretra sana, y se especuló la mucosa para hacerla coincidir con los flaps de piel. Por último, se efectuó una aproximación mucocutánea con puntos simples de sutura absorbible, dejando un meato muy amplio alrededor de la sonda Foley 20 Fr. Las técnicas quirúrgicas para la reaparición de estenosis uretrales están principalmente descritas en hombres. Para la elección del procedimiento adecuado, se tienen en cuenta diferentes variables que cambian el pronóstico posoperatorio: la localización, la longitud y el estado de los tejidos adyacentes son las bases para definir el procedimiento.7 En un estudio realizado por Pavone et al. se encontró que en 27 pacientes hombres, con obstrucciones mayores de 2 cm que presentaban tejidos fibrosos adyacentes, el uso de la técnica de reparación con mucosa oral (procedimiento de Barbagli) muestra un mejor desempeño en calidad de vida y estudios urodinámicos frente a diferentes técnicas, en un plazo de 42 meses.8 En pacientes con estenosis de menor longitud y con tejido adyacente sano, se considera como técnica de elección la reparación con uretroplastia primaria o anastomótica.8 La información encontrada que se relaciona con la reparación de meato uretrales es limitada debido a la escasa cantidad de reportes de esta patología.

Conclusión El presente caso pretende demostrar la complejidad de la reconstrucción meatal en un paciente con múltiples procedimientos quirúrgicos genitales y perineales previos. Según la revisión bibliográfica 42

realizada, la presencia de esta complicación compromete principalmente al sexo masculino. En el caso de pacientes femeninas, la causa más frecuente está relacionada con complicaciones en el parto, seguida de las secundarias a procedimientos ginecológicos o urológicos. El estudio se enfoca en una paciente en la que las opciones de manejo eran aún más limitadas y no era posible la realización de un procedimiento reconstructivo usual debido a las múltiples intervenciones quirúrgicas, la anatomía genital, la ausencia de mucosa vaginal para la reconstrucción del meato y la presencia de tejido fibroso cicatricial perilesional. Se recurrió en este caso, entonces, a la realización de una meatotomía con flap de piel que permitió que la cicatrización del tejido no involucrara la apertura del meato. Al finalizar el procedimiento, el meato fue permeabilizado por medio de una sonda uretral tipo Foley que sirvió como férula para la cicatrización correcta del flap. Al retirar la sonda, se consiguió que la paciente tuviera la capacidad de mantener la continencia y una adecuada diuresis. Continuamente se desarrollan nuevas técnicas de reparación de lesiones uretrales (procedimientos muy complejos desde el punto de vista técnico/ quirúrgico) con resultados satisfactorios en la mayoría de los casos. En el presente caso se utilizaron las opciones quirúrgicas, según la complejidad de cada una, para lograr una micción adecuada y, sobre todo, mejorar la calidad de vida de la paciente.

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