INSUFICIENCIA CARDIACA Nicolás Manito Unidad de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante Cardíaco Hospital Universitario de Bellvitge
Barcelona
Valencia , SEC 2010
ÁREAS CLÍNICAS-CIENTÍFICAS RELEVANTES EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA . 2009-2010
Ensayos clínicos
Tratamiento con Hierro e IC : FAIR-HF trial Dosis de ARA II en la IC: HEAAL study Control de la frecuencia cardiaca en IC: SHIFT trial Células madre intracoronarias en IC: START Heart study Estrategias de tratamiento diuréticos en ICAD: DOSE trial SPECT miocárdico con 123 I-mIBG : ADMIRE-HF study Asistencia ventricular mecánica en IC avanzada: HEART MATE II trial.
Biomarcadores
Uso del Nt-proBNP como guia del tratamiento intensivo de la IC.
Guías Clínicas
Guía 2010 ESC : Nuevas recomendaciones terapia de resincronizacion y asistencia ventricular mecanica Guía 2010 ISHLT: Cuidados a los Receptores de trasplante cardiaco ACCF/AHA
Artículo del año Apuntes breves de novedades en IC 2009-2010 Formación: Una nueva subespecialidad en Cardiología
¿Existe un Rol para el Hierro en la IC? 2009
FAIR-HF trial
Anker SD et al. NEJM 2009;361:2436
EFECTOS DE LA FERROPENIA SOBRE LA CAPACIDAD DE EJERCICIO (VO2 pico): - Altera la capacidad oxidativa del músculo esquelético y mitocondrial. - Reduce la capacidad de trasporte del oxigeno cuando hay anemia. Anker SD et al. Eur J Heart Failure 2009;11:1084-1091
FAIR-HF trial
Diseño del estudio
– 459 patients – NYHA class II / III, LVEF ≤40% (NYHA II) or ≤45% (NYHA III) – Hb 9,5 –13,5 g/dl – Iron deficiency: serum ferritin <100 µg/L or < 300 µg/L, if TSAT <20%
2:1
* total dose required for repletion calculated using the Ganzoni formula
Anker SD et al. Eur J Heart Failure 2009;11:1084-1091
FAIR-HF trial
Características basales FCM (N=304)
Placebo (N=155)
NYHA class II, n (%)
53 (17.4)
29 (18.7)
NYHA class III, n (%)
251 (82.6)
126 (81.3)
6-min walk test distance (m)*
274 ± 105
269 ± 109
119 ± 13
119 ± 14
92 ± 8.1
92 ± 6.7
53 ± 55
60 ± 67
17.7 ±12.6
16.7 ± 8.4
CRP (mg/L)*
7.5 ± 5.3
9.1 ± 5.5
Creatinine (mg/dL)*
1.2 ± 0.6
1.2 ± 0.6
Estimated GFR (mL/min/1.73m2)*
64 ± 21
65 ± 25
Hb (g/L)* MCV (mm3)* Serum ferritin (mg/L)* TSAT (%)*
* mean ± SD
Anker SD et al. NEJM 2009;361:2436
Resultados
FAIR-HF trial KCCQ (QoL) score at Week 4, 12 & 24
6-Minute Walk Test at Week 4, 12 & 24
47% CF I-II 39 metros mรกs en grupo Fe EV vs Placebo
30 %CF I-II
- Buena tolerancia al fรกrmaco - Beneficios independientes de la severidad del deficit de hierro o de la anemia. - Posible relaciรณn entre deficit de hierro y mecanismos inflamatorios en la IC - Limitaciones: Relativa potencia de los objetivos del estudio. Dudas no contrastadas sobre el desarrollo ciego en la administraciรณn del fรกrmaco. Anker SD et al. NEJM 2009;361:2436
Nuevas evidencias en el bloqueo del SRAA Comparación del tratamiento con Losartán a dosis bajas vs dosis altas sobre la morbilidad y mortalidad en pacientes insuficiencia cardiaca y FE reducida y con intolerancia a IECAs: Resultados del estudio HEAAL
2009
Heart failure Endpoint evaluation with the Angiotensin II Antagonist Losartan Konstam MA et al. Lancet 2009; 374: 1840–48
ESTUDIOS NEUTROS
ESTUDIOS POSITIVOS
ELITE II : Dosis media 41 mg / día
LIFE : Dosis media 82 mg / día
OPTIMAAL : Dosis media 45 mg / día
RENAAL: Dosis media 86 mg / día
HEAAL
Diseño del estudio
• IC crónica, clase funcional NYHA II-IV y tratamiento médico estable • FEVI ≤ 40% 150 mg dia 150 mg grupo • Intolerancia a IECA 100 mg dia Losartan 12.5 mg- 25 mg dia 50 mg dia 50 mg dia +P 50 mg dia + P
2 semanas
Ventana
Titulación abierta
1 semana
1 semana
(1 semana)
Randomización
Objetivo primario: muerte o hospitalización por IC Konstam MA et al, Lancet 2009; 374: 1840–48
50 mg grupo
Seguimiento
HEAAL
Resultados Objetivo primario: muerte u hospitalizaciĂłn por IC
Percentage of patients with first event
50
Losartan 50 mg Losartan 150 mg
40
Hazard ratio: 0.90, p=0.027
30
20
10
0
0
1
Number of patients at risk Losartan 50 mg 1646 Losartan 150 mg 1683
2
3
4
5
1421 1492
1275 1343
1126 1205
644 711
Konstam MA et al, Lancet 2009; 374: 1840â&#x20AC;&#x201C;48
Years
HEAAL
Resultados Losartan 150mg
No.
Rate*
Losartan 50mg
No.
Rate*
Death or HF hosp.
828
11.1
889
12.4
Death or CV hosp.
1037
15.6
1085
17.0
Death
635
7.6
665
8.2
HF hospitalization
450
6.0
503
7.0
CV hospitalization
762
11.5
826
12.9 0.75
*Rate per 100 person years
Hazard Ratio (95%CI)
P-value
0.90 0.027
0.92
0.068
0.94 0.87
0.24
0.89
0.025 1.0
0.023 1.33
Losartan 150 mg
Losartan 50 mg
Media de seguimiento (años)* Salieron del estudio (%)
4.7 28.3
4.7 27.3
Por eventos adversos (%)
7.7
7.0
128.9
45.6
Dosis media (mg/d)**
Konstam MA et al, Lancet 2009; 374: 1840–48
HEAAL
Resultados
Efectos adversos seleccionados (Tasa/ 100 personas-años) Todos los efectos adversos
*p < .001 ** p = .002
Konstam MA et al, Lancet 2009; 374: 1840–48
Interrupción del tratamiento
Nuevas evidencias con Ivabradina en pacientes con IC
SHIFT Study
Criterios de inclusión
≥18 years Class II to IV NYHA heart failure Ischaemic/non-ischaemic aetiology LV systolic dysfunction (EF ≤ 35%) Heart rate ≥ 70 bpm Sinus rhythm Documented hospital admission for worsening heart failure ≤ 12 months Swedberg K, et al. Eur J Heart Fail. 2010;12:75-81.
Diseño del estudio
SHIFT Study
PRIMARY COMPOSITE ENDPOINT: – Cardiovascular death – Hospitalization for worsening heart failure Ivabradine 5 mg bid
Ivabradine 2.5, 5, or 7.5 mg bid according to HR and tolerability
Screening 7 to 30 days Matching placebo, bid
D0
D14
D28
M4
3.5 years Swedberg K, et al. Eur J Heart Fail. 2010;12:75-81
Every 4 months
SHIFT Study
Tratamiento basal de la IC
Swedberg K, et al. Lancet 2010; 376: 875â&#x20AC;&#x201C;85
Resultados
SHIFT Study Primary composite endpoint
Endpoints
Hazard ratio
Hospitalization for heart failure
95% CI
CV death
0.91
[0.80;1.03]
p=0.128
All-cause death
0.90
[0.80;1.02]
p=0.092
Death from HF
0.74
[0.58;0.94]
p=0.014
p value
Hospitalization for any cause
0.89
[0.82;0.96]
p=0.003
Hospitalization for CV reason
0.85
[0.78;0.92]
p=0.0002
Swedberg K, et al. Lancet 2010; 376: 875â&#x20AC;&#x201C;85
SHIFT Study
Tratamiento betabloqueante (% y dosis) TARGET DOSE OF BETABLOCKERS IN HEART FAILURE TRIALS AND REGISTRIES HF trials
% BB
HF registries
% BB
CIBIS
38
COHERE(USA,2004)
44
CIBIS II
43
VA NATIONAL (USA, 2009)
25
MERIT HF
64
EURO H. SURVEY (2005)
10
COPERNIC US
65
IMPACT RECO (FR,2009)
23
SENIORS
67
IMPROVE HF (USA,2010)
17
ESC-HF Pilot (Europe,2010)
26
Swedberg K, et al. Lancet 2010; 376: 875–85
Ivabradine use was associated with: • ≈ 9 bpm reduction in HR compared to placebo
• Greater benefit was seen in patients with HR > 77 bpm independent of BB dose.
C茅lulas madre de m茅dula 贸sea como tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca cr贸nica tras IAM
STAR Heart Study
Diseño del estudio
- Open label no randomized study - Bone marrow (80–120 mL) was taken from the iliac crest, and mononuclear cells were isolated and identified including CD34-positive cells. Strauer BE et al . Eur J Heart Fail 2010;12:721–729
STAR Heart Study Ejection fraction over time in the bone marrow cell group compared with the control group.
Resultados POSIBLES MECANISMOS DEL BENEFICIO DE LAS STEM CELLS 1. CELULARES: -.
Transdiferenciación a cardiomiocitos
-.
Soporte mecánico o “Scaffolding”
2. CITOQUINAS – PARACRINOS:
Strauer BE et al. Eur J Heart Fail 2010;12:721-729
-.
Activación de Stem Cells cardiacas residentes
-.
Proliferación de miocitos inducido por citoquinas
-.
Angiogénesis
-.
Modulación metabólica
-.
Reducción de la apoptosis Dr. Fernandez Avilés . ESC 2010.
Resultados
STAR Heart Study Effect of bone marrow cell therapy on survival in patients with chronic ischaemic cardiomyopathy.
COMENTARIOS - Estudio más importante que compara SC con terapia convencional en IC por IAM. -
Seguimiento más largo
-
Método simple y reproducible
-
Seguro
- Resultados positivos, clínicos, de función ventricular y de calidad de vida.
Strauer BE et al. Eur J Heart Fail 2010;12:721-729
-
Controversia respecto a la via de administración celular
-
Es la base para futuros estudios randomizados y doble – ciegos y con mayor potencia estadística. Dr. Fernandez Avilés . ESC 2010.
Diuretic Optimization Strategies Evaluation in Acute Heart Failure
Dise単o del estudio
DOSE trial
Acute Heart Failure (1 symptom AND 1 sign) <24 hours after admission 2x2 factorial randomization Low Dose (1 x oral) Q12 IV bolus
Low Dose (1 x oral) Continuous infusion
High Dose (2.5 x oral) Q12 IV bolus
48 hours 1) Change to oral diuretics 2) continue current strategy 3) 50% increase in dose 72 hours Co-primary endpoints 60 days G Michael Felker. ACC 2010
Clinical endpoints
High Dose (2.5 x oral) Continuous infusion
Diuretic Optimization Strategies Evaluation in Acute Heart Failure
Resultados
Q12
100
Continuous
90
Q12 VAS AUC, mean (SD) = 4236 (1440)
80
Continuous VAS AUC, mean (SD) = 4373 (1404)
70
P = 0.47
60 50 40 30 20 10 0 0
10
20
30
40
Hours
50
60
70
Change in Creatinine (mg/dL)
Pt Global Assessment by VAS
DOSE trial 0.15
p = 0.45
p = 0.21
0.1
0.08
0.07 0.05
0
0.05
Q12 Continuous
0.04
Low High
High intensification (2.5 x oral dose) was associated with trends towards greater improvement in multiple domains: • • • •
Symptom relief (global assessment and dyspnea) Weight loss and net volume loss Proportion free from signs of congestion Reduction in NT-proBNP
G Michael Felker. ACC 2010
ASISTENCIA CIRCULATORIA MECÁNICA : TERAPIA DE DESTINO
Heartmate II
2ª Generación
Evolución del Estudio REMATCH (Heart Mate I ) al Estudio Heart Mate II (Destination Therapy Randomized Trial) De bombas de flujo pulsatil a bombas de flujo continuo
HeartMate II : Destination Therapy Randomized Trial
Objetivo 1º : Supervivencia libre de ictus ó reoperación por disfunción del dispositivo
100
Obj 1º: 46 vs 11% ( p <0.001)
90
Log-rank Log-rankTest testp=0.008 p=0.008
80
68±4%
Percent Survival
70 60
N= 136 vs 66 As-treated analysis
Continuous Flow LVAD 58±5%
55±7%
50 40
Pulsatile flow LVAD
Duration of support (yrs): Median Longest CF LVAD 1.7 3.7 PF LVAD 0.6 2.1
30 20 10
Remaining at risk 133 95 59 32
0 0
6
Slaughter. M et al. N Engl J Med 2009,361:2241-2251
24±11%
82 19
12
69 5
18
62 2
24 Months
NUEVAS RECOMENDACIONES PARA LA IMPLANTACIÓN DE ASISTENCIA VENTRICULAR MECÁNICA COMO TERAPIA DE DESTINO EN IC AVANZADA
ADMIRE-HF : Integridad de la inervación simpatica del miocardio en IC - 2 estudios de fase III abiertos paralelos e idénticos. 961 pacientes con IC crónica con FEVI < 35% y clase funcional NYHA II / III con tratamiento farmacológico óptimo según GPC. - SPECT miocárdico con 123 I-mIBG /Seguimiento: 7 m (rango: 2 días – 30 meses). -
Normal -H/M: 2,2
Composite primary endpoint H/M < 1,6
H/M ≥ 1,6
CF II - H/M: 1,7
Heart Failure progression H/M < 1,6
H/M ≥ 1,6
Multivariable Cox Proportional Hazards Analysis of Time to Cardiac Events
Variabl e
Hazard Ratio (95% CI)
p Value
H/M
0.36 0.006 (0.17–0.75)
LVEF
0.95 (0.93–0.97)
NYHA
1.48 (1.08–2.02) 0.015
BNP
1.00 1.00– 1.00) <0.001
< 0.001
Jacobson AF et a. J Am Coll Cardiol 2010;55:2212–21
Tratamiento guiado por NT-proBNP en IC crónica sintomática.
Estudio BATTLESCARRED Hipotesis : 1) Optimización tratamiento IC: NT-proBNP < 1.300 pg/ml mejor que el manejo clínico intensivo según score criterios de Framingham (TCI) y que el tratamiento habitual (TH) 2) El tratamiento guiado por NT-proBNP es mejor que el TCI. 3) La eficacia clínica del NT-proBNP podria estar influenciada por la edad.
364 ptes, unicéntrico y aleatorización 1:1:1 ☼
☼NT-proBNP
NT-proBNP (15,5%)
y TCI vs TH; p=0,03
TCI (30,9% p=0,048)
NT-proBNP
TCI
Ptes ≤ 75 y
TH
Lainchbury JG et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:53–60
TH (31,3% p=0,021)
1 ª Guía de la ISHLT sobre cuidados post trasplante cardiaco J Heart Lung Transplant 2010;29:914–956
+ 40 autores de 9 países
43 pags.
- El documento se divide en tres Grupos de Trabajo o "Task Force“ : - Task Force 1. Cuidados postoperatorios - Task Force 2: Inmunosupresión y Rechazo - Task Force 3: Complicaciones a largo plazo Limitación: La mayoría de recomendaciones solo alcanzan Nivel de Evidencia C, es decir que se basan más en "opinión de expertos" que en ensayos clínicos randomizados- controlados, lo que se debe en parte al limitado número de TC que se realizan en todo el mundo.
NUEVAS RECOMENDACIONES PARA LA IMPLANTACIÓN DE DISPOSITIVOS DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACA
ARTICULOS DESTACADOS DEL Aﾃ前 2010
Circulation. 2010;121:1645-54
HACIA UNA NUEVA SUBESPECIALIDAD EN CARDIOLOGIA IC AVANZADA Y TRASPLANTE CARDIACO
Journal of Cardiac Failure .2009; 15:98-100.
American Board of Internal Medicine (ABIM) certifica la nueva subespecialidad en Advanced Heart Failure and Transplant Cardiology desde Agost del 2009
NOVEDADES DESTACADAS EN IC 2010 APUNTES BREVES Nuevos biomarcadores con mayor potencia pronóstica. El MR-proANP ha sido evaluado en el Estudio BACH . JACC 2010; 55:2062-76 Estudio PARTNERS-HF : El análisis de un índice de fluidos aportado por dispositivos de TRC-DAI permite el predecir el riesgo de hospitalización por IC. En el estudio PEARL-HF una nueva resina RLY5016 (Relypsa) disminuye los niveles de potasio en pacientes con insuficiencia cardiaca y previene la hiperkalemia sin generar los efectos secundarios de los tratamientos actuales. IMPROVE HF (Am J Cardiol 2010;105:255-260) y ESC-HF Pilot. (Eur J Heart Fail 2010;12:1076–1084) Dos registros con nuevos datos epidemiológicos en IC. Estudio ASPIRE: Aliskiren (300 mg/24h) asociado a otros inhibidores del SRAA no aporta beneficio en el remodelado ventricular pos-IAM . ACC 2010. Estudio IMAGE: En pacientes con TC ( > 6 meses de seguimiento) se pueden evitar biopsias cardíacas mediante técnicas de expresión génica en sangre. Finalización precoz del estudio EMPHASIS-HF (3100 pacientes ≥60 años con NYHA II – IC y FEVI ≤30% ; Eplerenona 50 mg vs placebo). AHA 2010.
Cardioactualidad en IC 2010 • • • • • • • • • •
Resumen Final La ferropenia es una nueva diana terapéutica en pacientes con IC. En pacientes con IC, FEVI reducida e intolerancia a IECAS, aumentar Losartan hasta dosis de 150 mg/ 24h reduce el riesgo de muerte o reingresos por IC . En pacientes con IC sistólica y FC > 70 lpm y que no toleren el aumento de BB el uso de Ivabradina mejora su pronóstico. La administración intracoronaria de células madre de médula ósea mejora la FEVI, la calidad de vida y la supervivencia en pacientes con IC crónica. En pacientes con ICAD no existen diferencias significativas entre su administración a bajas o altas dosis y cada 12 h o en infusión continua. El uso de HEART MATE II (bomba axial -flujo continuo) como terapia de destino mejora la supervivencia de pacientes con IC refractaria no candidatos a TC. El SPECT miocárdico con 123 I-mIBG aporta información pronóstica relevante y del funcionalismo del SNS del músculo cardíaco. El tratamiento farmacológico guiado por la determinación de NT-proBNP mejora la supervivencia en pacientes ≤ 75 años con IC crónica sintomática. Nuevas guías TRC, asistencia ventricular mecáncia y trasplante cardíaco. Hacia una nueva subespecialidad : IC Avanzada y Trasplante Cardiaco.