FACTORES DE RIESGO Javier Ortigosa Hospital Puerta de Hierro Majadahonda Madrid
FACTORES DE RIESGO
MORTALIDAD POR CARDIOPATÍA ISQUÉMICA MORTALIDAD POR CI (Ontario, Canadá, Periodo 1994-2005) 35%; 191125/100.000 habitantes) Atribuido a: AVANCES TTO MÉDICO/QUIRÚRGICO
42%
CONTROL/TTO FACTORES RIESGO
48%
FACTORES DE RIESGO
MORTALIDAD POR CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CONTRIBUCIÓN DE CADA FACTOR DE RIESGO Hipercolesterolemia
22.8%
HTA
20.4%
Tabaco Inactividad física
9.5% 4.1%
Diabetes
-6.2%
Obesidad
-2.3%
DIABETES: PREVALENCIA EN ESPAÑA
R. Gomis CIBERDEM, SED, FED OCT-2010
Estudio di@bet.es FACTOR RIESGO
% POBLACIÓN
DM-2
12.0
4.6
8.0
3.0
PREDIABETES GLUCEMIA BASAL ANORMAL
INDIVIDUOS (millones)
3.6
1.3
RIESGO DE DM-2
11.6
4.3
SEDENTARISMO
50.0
19.4
SOBREPESO-OBESIDAD
28.0
10.6
1 DE CADA 3 DIABÉTICOS DESCONOCE SU ENFERMEDAD (5.500 encuestas de adultos >18a de 100 Centros de Salud)
POSICIONAMIENTO ADA 2010
DIAGNOSTICO DIABETES DIABETES Hb A1C ≥ 6.5% o Glucemia (ayunas) ≥ 126 mg% PREDIABETES (riesgo aumentado de diabetes y enf. CV) Hb A1C 5.7-6.4% o Glucemia (ayunas) 100-125 mg% Tratar a todos con reducción peso, ejercicio físico Metformina en pts de riesgo SCREENING DE DIABETES A partir de los 45 años, con análisis cada 3 años Adultos <45 años con IMC ≥ 25 kg/m2 + 1 FR adicional: Inactividad física Familiar primer grado con diabetes 1.5 millones españoles HTA no saben que son diabéticos HDLc <35 mg% o Triglicéridos > 250 mg% Antecedente de enfermedad CV .
¿FIBRATO EN EL DIABÉTICO TRATADO CON ESTATINA?
ACCORD Lipid 5518 pts con DM-tipo 2, alto riesgo CV, tratados con simvastatina
FENOFIBRATO PLACEBO
(Seguimiento medio 4.7 años) EVENTOS CV MAYORES
MORTALIDAD TOTAL
ANÁLISIS SUBGRUPO (Preespecificado) Beneficio fenofibrato: Pts con Triglicéridos ≥ 204 mg% y HDLc ≤ 34 mg% Similar a análisis post hoc de HHS, BIP, FIELD FIBRATO vs NIACINA EN DIABÉTICOS CON TG ALTOS Y HDLc BAJO
¿OBJETIVO TAs EN DIABÉTICOS HIPERTENSOS?
ACCORD BP Terapia intensiva TAs <120 4733 pts con DM tipo 2 y alto riesgo CV (Seguimiento medio 4.7 años) MUERTE CV, INFARTO, ICTUS
Terapia estándar TAs <140 ICTUS
NNT 89
1.87/yr vs 2.09/yr; HR 0.88 (0.73–1.06)
ICTUS: 0.32/yr vs 0.53/yr; HR 0.59 (0.39–0.89) p 0.01 ICTUS NO FATAL: 0.30/yr vs 0.47/yr; HR 0.63 (0.41–0.96) p 0.03
OBJETIVO DE TAs EN DIABÉTICOS HIPERTENSOS <140 mmHg
¿OBJETIVO TAs EN DIABÉTICOS HIPERTENSOS CON ENF. CORONARIA?
INVEST Análisis observacional subgrupos Control estricto TAs <130 6400 pts >50a con DM tipo 2 y enf.coronaria
Control usual TAs <140 No controlada
End point primario combinado (mortalidad total/infarto/ictus) 12.7% estricto vs 12.6% usual vs 19.8% no controlada. HR, 1.46; IC 95%, 1.25-1.71; P.001 (usual vs no controlada) HR, 1.11; IC 95%, 0.93-1.32; P=.24 (estricto vs usual). Mortalidad total 11.0% vs 10.2% (estricto vs usual) HR, 1.20; ic 95%, 0.99-1.45; P=.06;
OBJETIVO TAs EN DIABÉTICOS CON ENF. CORONARIA <140 mmHg
ASPIRINA EN PREVENCIÓN PRIMARIA EN DIABÉTICOS
ADA/AHA/ACCF STATEMENT Clase IIa (nivel de evidencia B o C) Aspirina (75-162 mg/día) en diabéticos que cumplen 3 requisitos -Edad: varones >50 años, mujeres > 60 años -Riesgo CV aumentado: Riesgo de eventos CV a los 10 años >10%1 o ≥1 factor de riesgo2 -Sin factores de riesgo de sangrado3
1. Herramientas para calcular el riesgo de eventos CV a los 10 años UKPDS Risk Engine: http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/index.php ARIC CHD Risk Calculator: http://www.aricnews.net/riskcalc/html/RC1.html ADA Risk Assessment Tool: http://www.diabetes.org/phd 2. Factores de riesgo Tabaco, HTA, hipercolesterolemia, historia familiar CI prematura, albuminuria 3. Factores de riesgo de sangrado Antecedente sangrado / úlcera GI, terapia con AINEs / Sintrom
DIABETES
TAMBIÉN FUE NOTICIA…. ROSIGLITAZONA EMA: Retirada del mercado; FDA: uso muy restringido Aumenta riesgo infarto, insuficiencia cardiaca, fracturas TERAPIA INTENSIVA (ADDITION) No beneficios ni aumento mortalidad con la terapia intensiva (Hb A1C ≤ 6.5%) (European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2010 Meeting) EXENATIDE (DURATION 2 y 3) Mejor que sitagliptina, pioglitazona y insulina lantus (Bergenstal RM, et al. Lancet 2010; DOI:10.1016/S0140-6736(10)60590-9.) LIRAGLUTIDE Superior a sitagliptina en pts tratados con metformina (Pratley RE, et al. Lancet 2010; 375:1447-1456.)
OBESIDAD
INICIATIVAS NO FARMACOLÓGICAS
Carta restaurantes: especificar calorías de cada plato A los 2 años, 16-28% clientes usan la información para guiar su elección
Prohibir promoción tamaños grandes (hamburguesas…)
Brownell KD. Obesity 2009; October 26, 2009; Washington, DC. Harnack L. Obesity 2009; October 26, 2009; Washington, DC.
OBESIDAD: CONOCIENDO LOS FÁRMACOS NALTREXONA + BUPROPION (COR-II Study) -Pérdida peso 12 meses: 6.4% vs 1.2% (placebo) (Apovian C, et al. COR-II study. Obesity 2009)
FENTERMINA + TOPIMARATO (EQUATE, EQUIP, CONQUER trials) -Pérdida peso 12 meses: 5.1-9.9% (según dosis) (American Society of Hypertension (ASH) 2010 Scientific Meeting)
LORCASERINA (BLOSSOM Study) -Agonista selectivo receptor serotonina 5HT2C -Pédida peso 12 meses: 5 kg (Kaplan LM, et al. The BLOSSOM trial. Obesity 2009)
PRAMLINTIDE + METRELEPTINA -Análogos inyectables de amylina y leptina -Pérdida peso 24 sem: 7% (Smith SR, et al.. Obesity 2009)
LIRAGLUTIDE -Mejor que Orlistat (Astrup A. Lancet 2009; 374: 1606–16)
TRAS LA ESTATINA: ¿NIACINA O EZETIMIBE?
ARBITER 6 HALTS 363 pts con enfermedad coronaria/vascular o equivalente riesgo (diabetes, score FRG>20) - Tratados con estatina - LDLc<100 y HDLc<50
NIACINA ( HDLc) EZETIMIBE ( LDLc)
(Seguimiento 14 meses; detenido precozmente por eficacia niacina) GROSOR I-M CAROTÍDEO
EVENTOS CV MAYORES
Estudios fase 3: AIM-HIGH y HPS2-THRIVE (niacina); IMPROVE-IT (ezetimibe) “LA EVIDENCIA FAVORECE A NIACINA COMO SEGUNDO FÁRMACO”
LA LUCHA POR SER EL SEGUNDO: NIACINA, EZETIMIBE….
EPROTIROMO
MINIMA HDLc y APO B1
MIPOMERSEN
TRANSAMINASAS (12% PTS)
A LA ESPERA DE ESTUDIOS FASE 3
ESTATINAS EN PREVENCIÓN PRIMARIA
JUPITER: Continúa la controversia FDA: AMPLÍA INDICACIONES ROSUVASTATINA Ausencia de enfermedad coronaria/vascular, >50 años (mujeres >60 años), LDLc <135 y hsPCR ≥2 mg/L y 1 factor de riesgo CRECIENTE CRITICISMO AL JUPITER hsPCR Predictor independiente de eventos CV (?) VPP eventos CV en JUPITER muy bajo (1.35%) Ausencia de brazo con LDL bajo y hsPCR baja Detención prematura estudio con número absoluto de eventos pequeño Conficto grave de interés de investigadores principales
ESTATINAS EN PREVENCIÓN PRIMARIA
METAANÁLISIS EN PTS DE ALTO RIESGO 11 ESTUDIOS: JUPITER, ALLHAT, ASCOT, MEGA, AFCAPS/TexCAPS, WOSCOPS, PROSPER, CARDS, ASPEN, PREVENT-IT, HYRIM >65.000 PTS TRATADOS DURANTE 3.7 AÑOS NO EFECTO SIGNIFICATIVO SOBRE MORTALIDAD TOTAL (RR 0.91; 95% CI 0.83-1.01) (7 muertes menos/10.000 personas.año tratadas)
BENEFICIO A CORTO PLAZO, SI EXISTE, MUY PEQUEÑO
HTA: OBJETIVO PRIORITARIO ESC
REDUCIR CONSUMO DE SAL Eficacia demostrada (Japón, Finlandia, Gran Bretaña…) Beneficio estimado enorme Reducir consumo sal en 3 g/día en población adulta USA evitaría cada año: 90.000 muertes, 99.000 infartos, 32.000-66.000 ictus, 24.000 millones dólares de gasto sanitario Equivalente a: 50% tabaquismo, 5% IMC o dar estatina en riesgo bajo o intermedio en prevención primaria Alimentos envasados: >75% ingesta sal diaria Negociar con fabricantes Reducción gradual: no cambia sabor y no provoca rechazo European Society of Cardiology. January 26, 2010 Bibbins-Domingo K, et al. N Eng J Med 2010; DOI:10.1056/NEJMoa0907355
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
TAMBIÉN FUE NOTICIA… Variabilidad TA de visita a visita y TA máxima registrada Predictor de riesgo de eventos CV, independiente de TA media La reducen: calcioantagonistas y diuréticos La aumentan: betabloqueantes (Rothwell PM et al. Lancet 2010; 375: 895–905)
Metaanálisis: ARA-II aumentan un 25% el riesgo de Ca Pulmón (OR 1.25; NNT 105, 4 años) (Sipahi I, et al. Lancet Oncol 2010; DOI:10.1016/S1470-2045(10)70106-6)
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
TAMBIÉN FUE NOTICIA… Aumentar consumo de potasio (hasta 4.7 g/día) ↓TAs en 3.2 mmHg (↓mortalidad por ictus 8-15% y cardiopatía 6-11%) (van Mierlo LAJ, et al. Arch Intern Med 2010; 170:1501-1502. TASMINH2: Autotitulación terapia antihipertensiva Mejor control TA si el paciente se controla su TA y modifica su tto según algoritmo (McManus RJ, et al. Lancet 2010; DOI:10.1016/S0140-6736(10)60964-6.) El nuevo “omapatrilato”: LCZ 696 ARA-II e inhibidor endopeptidasa neutra (neprelysina) Superior a valsartan No causa angioedema (Ruilope et al. Lancet 2010;375:1255-66)
TABACO PROHIBIR FUMAR EN LUGARES PÚBLICOS IOM REPORT (11 estudios en USA e Italia) -↓ riesgo infarto 6-47%, ya notado en 12 primeros meses (Committee on Secondhand Smoke Exposure and Acute Coronary Events; Institute of Medicine. Washington, DC: National Academies Press, 2009.
VARENICLINA: eficaz y segura en el cardiópata No riesgo de mortalidad ni de eventos CV; no aumenta TA ni FC Contraindicada en depresión y enfermedad psiquiátrica Faltan estudios comparativos con bupropion y terapia sustitutiva de nicotina. (Rigotti N A, et al. Circulation 2010; 121:221-229.)
RIESGO CORONARIO ¿CÓMO MEJORAR EL SCORE DE RIESGO TRADICIONAL? (FRAMINGHAM, EUROSCORE..)
hsPCR ECO CAROTÍDEO (grosor íntima-media) ARIC: reclasifica el riesgo en 23% pts TAC: SCORE CALCIO CORONARIO MESA: reclasifica al 55% pts riesgo intermedio (16% los sitúa en alto riesgo) Faltan estudios sobre beneficio en prevención de eventos
RIESGO CORONARIO ¿CÓMO MEJORAR EL SCORE DE RIESGO TRADICIONAL? (FRAMINGHAM, EUROSCORE..) PACIENTES <45 AÑOS 90%: bajo riesgo a los 10 años 50%: alto riesgo a largo plazo (lifetime) Score específicos para cada franja de edad Score de riesgo a largo plazo (30 años) (Pencina et al) Riesgo intermedio: Eco carotídeo o TAC coronario
MUJERES Riesgo de ictus e IC mas precozmente que de CI Score de riesgo de eventos CV globales (no solo coronarios)
ABSOLUTAMENTE RECOMENDABLE PARA EL RIESGO CV
SER FELIZ
GRACIAS ALBA ORTIGOSA (27-Enero-2010)