Cardioactualidad 2010: Factores de riesgo cardiaco - Dr. Francisco Javier Ortigosa Aso

FACTORES DE RIESGO Javier Ortigosa Hospital Puerta de Hierro Majadahonda Madrid

FACTORES DE RIESGO

MORTALIDAD POR CARDIOPATÍA ISQUÉMICA MORTALIDAD POR CI (Ontario, Canadá, Periodo 1994-2005) 35%; 191125/100.000 habitantes) Atribuido a: AVANCES TTO MÉDICO/QUIRÚRGICO

42%

CONTROL/TTO FACTORES RIESGO

48%

FACTORES DE RIESGO

MORTALIDAD POR CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CONTRIBUCIÓN DE CADA FACTOR DE RIESGO Hipercolesterolemia

22.8%

HTA

20.4%

Tabaco Inactividad física

9.5% 4.1%

Diabetes

-6.2%

Obesidad

-2.3%

DIABETES: PREVALENCIA EN ESPAÑA

R. Gomis CIBERDEM, SED, FED OCT-2010

Estudio di@bet.es FACTOR RIESGO

% POBLACIÓN

DM-2

12.0

4.6

8.0

3.0

PREDIABETES GLUCEMIA BASAL ANORMAL

INDIVIDUOS (millones)

3.6

1.3

RIESGO DE DM-2

11.6

4.3

SEDENTARISMO

50.0

19.4

SOBREPESO-OBESIDAD

28.0

10.6

1 DE CADA 3 DIABÉTICOS DESCONOCE SU ENFERMEDAD (5.500 encuestas de adultos >18a de 100 Centros de Salud)

POSICIONAMIENTO ADA 2010

DIAGNOSTICO DIABETES DIABETES Hb A1C ≥ 6.5% o Glucemia (ayunas) ≥ 126 mg% PREDIABETES (riesgo aumentado de diabetes y enf. CV) Hb A1C 5.7-6.4% o Glucemia (ayunas) 100-125 mg% Tratar a todos con reducción peso, ejercicio físico Metformina en pts de riesgo SCREENING DE DIABETES A partir de los 45 años, con análisis cada 3 años Adultos <45 años con IMC ≥ 25 kg/m2 + 1 FR adicional: Inactividad física Familiar primer grado con diabetes 1.5 millones españoles HTA no saben que son diabéticos HDLc <35 mg% o Triglicéridos > 250 mg% Antecedente de enfermedad CV .

¿FIBRATO EN EL DIABÉTICO TRATADO CON ESTATINA?

ACCORD Lipid 5518 pts con DM-tipo 2, alto riesgo CV, tratados con simvastatina

FENOFIBRATO PLACEBO

(Seguimiento medio 4.7 años) EVENTOS CV MAYORES

MORTALIDAD TOTAL

ANÁLISIS SUBGRUPO (Preespecificado) Beneficio fenofibrato: Pts con Triglicéridos ≥ 204 mg% y HDLc ≤ 34 mg% Similar a análisis post hoc de HHS, BIP, FIELD FIBRATO vs NIACINA EN DIABÉTICOS CON TG ALTOS Y HDLc BAJO

¿OBJETIVO TAs EN DIABÉTICOS HIPERTENSOS?

ACCORD BP Terapia intensiva TAs <120 4733 pts con DM tipo 2 y alto riesgo CV (Seguimiento medio 4.7 años) MUERTE CV, INFARTO, ICTUS

Terapia estándar TAs <140 ICTUS

NNT 89

1.87/yr vs 2.09/yr; HR 0.88 (0.73–1.06)

ICTUS: 0.32/yr vs 0.53/yr; HR 0.59 (0.39–0.89) p 0.01 ICTUS NO FATAL: 0.30/yr vs 0.47/yr; HR 0.63 (0.41–0.96) p 0.03

OBJETIVO DE TAs EN DIABÉTICOS HIPERTENSOS <140 mmHg

¿OBJETIVO TAs EN DIABÉTICOS HIPERTENSOS CON ENF. CORONARIA?

INVEST Análisis observacional subgrupos Control estricto TAs <130 6400 pts >50a con DM tipo 2 y enf.coronaria

Control usual TAs <140 No controlada

End point primario combinado (mortalidad total/infarto/ictus) 12.7% estricto vs 12.6% usual vs 19.8% no controlada.

HR, 1.46; IC 95%, 1.25-1.71; P.001 (usual vs no controlada) HR, 1.11; IC 95%, 0.93-1.32; P=.24 (estricto vs usual).

Mortalidad total 11.0% vs 10.2% (estricto vs usual) HR, 1.20; ic 95%, 0.99-1.45; P=.06;

OBJETIVO TAs EN DIABÉTICOS CON ENF. CORONARIA <140 mmHg

ASPIRINA EN PREVENCIÓN PRIMARIA EN DIABÉTICOS

ADA/AHA/ACCF STATEMENT Clase IIa (nivel de evidencia B o C) Aspirina (75-162 mg/día) en diabéticos que cumplen 3 requisitos -Edad: varones >50 años, mujeres > 60 años -Riesgo CV aumentado: Riesgo de eventos CV a los 10 años >10%1 o ≥1 factor de riesgo2 -Sin factores de riesgo de sangrado3

1. Herramientas para calcular el riesgo de eventos CV a los 10 años UKPDS Risk Engine: http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/index.php ARIC CHD Risk Calculator: http://www.aricnews.net/riskcalc/html/RC1.html ADA Risk Assessment Tool: http://www.diabetes.org/phd 2. Factores de riesgo Tabaco, HTA, hipercolesterolemia, historia familiar CI prematura, albuminuria 3. Factores de riesgo de sangrado Antecedente sangrado / úlcera GI, terapia con AINEs / Sintrom

DIABETES

TAMBIÉN FUE NOTICIA….

ROSIGLITAZONA EMA: Retirada del mercado; FDA: uso muy restringido Aumenta riesgo infarto, insuficiencia cardiaca, fracturas TERAPIA INTENSIVA (ADDITION) No beneficios ni aumento mortalidad con la terapia intensiva (Hb A1C ≤ 6.5%) (European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2010 Meeting) EXENATIDE (DURATION 2 y 3) Mejor que sitagliptina, pioglitazona y insulina lantus (Bergenstal RM, et al. Lancet 2010; DOI:10.1016/S0140-6736(10)60590-9.)

LIRAGLUTIDE Superior a sitagliptina en pts tratados con metformina (Pratley RE, et al. Lancet 2010; 375:1447-1456.)

OBESIDAD

INICIATIVAS NO FARMACOLÓGICAS

Carta restaurantes: especificar calorías de cada plato A los 2 años, 16-28% clientes usan la información para guiar su elección

Prohibir promoción tamaños grandes (hamburguesas…)

Brownell KD. Obesity 2009; October 26, 2009; Washington, DC. Harnack L. Obesity 2009; October 26, 2009; Washington, DC.

OBESIDAD: CONOCIENDO LOS FÁRMACOS NALTREXONA + BUPROPION (COR-II Study) -Pérdida peso 12 meses: 6.4% vs 1.2% (placebo) (Apovian C, et al. COR-II study. Obesity 2009)

FENTERMINA + TOPIMARATO (EQUATE, EQUIP, CONQUER trials) -Pérdida peso 12 meses: 5.1-9.9% (según dosis) (American Society of Hypertension (ASH) 2010 Scientific Meeting)

LORCASERINA (BLOSSOM Study) -Agonista selectivo receptor serotonina 5HT2C -Pédida peso 12 meses: 5 kg (Kaplan LM, et al. The BLOSSOM trial. Obesity 2009)

PRAMLINTIDE + METRELEPTINA -Análogos inyectables de amylina y leptina -Pérdida peso 24 sem: 7% (Smith SR, et al.. Obesity 2009)

LIRAGLUTIDE -Mejor que Orlistat (Astrup A. Lancet 2009; 374: 1606–16)

TRAS LA ESTATINA: ¿NIACINA O EZETIMIBE?

ARBITER 6 HALTS 363 pts con enfermedad coronaria/vascular o equivalente riesgo (diabetes, score FRG>20) - Tratados con estatina - LDLc<100 y HDLc<50

NIACINA ( HDLc) EZETIMIBE ( LDLc)

(Seguimiento 14 meses; detenido precozmente por eficacia niacina) GROSOR I-M CAROTÍDEO

EVENTOS CV MAYORES

Estudios fase 3: AIM-HIGH y HPS2-THRIVE (niacina); IMPROVE-IT (ezetimibe) “LA EVIDENCIA FAVORECE A NIACINA COMO SEGUNDO FÁRMACO”

LA LUCHA POR SER EL SEGUNDO: NIACINA, EZETIMIBE….

EPROTIROMO

MINIMA HDLc y APO B1

MIPOMERSEN

TRANSAMINASAS (12% PTS)

A LA ESPERA DE ESTUDIOS FASE 3

ESTATINAS EN PREVENCIÓN PRIMARIA

JUPITER: Continúa la controversia FDA: AMPLÍA INDICACIONES ROSUVASTATINA Ausencia de enfermedad coronaria/vascular, >50 años (mujeres >60 años), LDLc <135 y hsPCR ≥2 mg/L y 1 factor de riesgo CRECIENTE CRITICISMO AL JUPITER hsPCR Predictor independiente de eventos CV (?)

VPP eventos CV en JUPITER muy bajo (1.35%) Ausencia de brazo con LDL bajo y hsPCR baja Detención prematura estudio con número absoluto de eventos pequeño Conficto grave de interés de investigadores principales

ESTATINAS EN PREVENCIÓN PRIMARIA

METAANÁLISIS EN PTS DE ALTO RIESGO 11 ESTUDIOS: JUPITER, ALLHAT, ASCOT, MEGA, AFCAPS/TexCAPS, WOSCOPS, PROSPER, CARDS, ASPEN, PREVENT-IT, HYRIM >65.000 PTS TRATADOS DURANTE 3.7 AÑOS NO EFECTO SIGNIFICATIVO SOBRE MORTALIDAD TOTAL (RR 0.91; 95% CI 0.83-1.01) (7 muertes menos/10.000 personas.año tratadas)

BENEFICIO A CORTO PLAZO, SI EXISTE, MUY PEQUEÑO

HTA: OBJETIVO PRIORITARIO ESC

REDUCIR CONSUMO DE SAL Eficacia demostrada (Japón, Finlandia, Gran Bretaña…)

Beneficio estimado enorme Reducir consumo sal en 3 g/día en población adulta USA evitaría cada año: 90.000 muertes, 99.000 infartos, 32.000-66.000 ictus, 24.000 millones dólares de gasto sanitario Equivalente a: 50% tabaquismo, 5% IMC o dar estatina en riesgo bajo o intermedio en prevención primaria Alimentos envasados: >75% ingesta sal diaria Negociar con fabricantes Reducción gradual: no cambia sabor y no provoca rechazo European Society of Cardiology. January 26, 2010 Bibbins-Domingo K, et al. N Eng J Med 2010; DOI:10.1056/NEJMoa0907355

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

TAMBIÉN FUE NOTICIA… Variabilidad TA de visita a visita y TA máxima registrada Predictor de riesgo de eventos CV, independiente de TA media La reducen: calcioantagonistas y diuréticos La aumentan: betabloqueantes (Rothwell PM et al. Lancet 2010; 375: 895–905)

Metaanálisis: ARA-II aumentan un 25% el riesgo de Ca Pulmón (OR 1.25; NNT 105, 4 años) (Sipahi I, et al. Lancet Oncol 2010; DOI:10.1016/S1470-2045(10)70106-6)

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

TAMBIÉN FUE NOTICIA… Aumentar consumo de potasio (hasta 4.7 g/día) ↓TAs en 3.2 mmHg (↓mortalidad por ictus 8-15% y cardiopatía 6-11%) (van Mierlo LAJ, et al. Arch Intern Med 2010; 170:1501-1502.

TASMINH2: Autotitulación terapia antihipertensiva Mejor control TA si el paciente se controla su TA y modifica su tto según algoritmo (McManus RJ, et al. Lancet 2010; DOI:10.1016/S0140-6736(10)60964-6.)

El nuevo “omapatrilato”: LCZ 696 ARA-II e inhibidor endopeptidasa neutra (neprelysina) Superior a valsartan No causa angioedema (Ruilope et al. Lancet 2010;375:1255-66)

TABACO PROHIBIR FUMAR EN LUGARES PÚBLICOS IOM REPORT (11 estudios en USA e Italia) -↓ riesgo infarto 6-47%, ya notado en 12 primeros meses (Committee on Secondhand Smoke Exposure and Acute Coronary Events; Institute of Medicine. Washington, DC: National Academies Press, 2009.

VARENICLINA: eficaz y segura en el cardiópata No riesgo de mortalidad ni de eventos CV; no aumenta TA ni FC Contraindicada en depresión y enfermedad psiquiátrica Faltan estudios comparativos con bupropion y terapia sustitutiva de nicotina.

(Rigotti N A, et al. Circulation 2010; 121:221-229.)

RIESGO CORONARIO ¿CÓMO MEJORAR EL SCORE DE RIESGO TRADICIONAL? (FRAMINGHAM, EUROSCORE..)

hsPCR ECO CAROTÍDEO (grosor íntima-media) ARIC: reclasifica el riesgo en 23% pts TAC: SCORE CALCIO CORONARIO MESA: reclasifica al 55% pts riesgo intermedio (16% los sitúa en alto riesgo) Faltan estudios sobre beneficio en prevención de eventos

RIESGO CORONARIO ¿CÓMO MEJORAR EL SCORE DE RIESGO TRADICIONAL? (FRAMINGHAM, EUROSCORE..)

PACIENTES <45 AÑOS 90%: bajo riesgo a los 10 años 50%: alto riesgo a largo plazo (lifetime) Score específicos para cada franja de edad Score de riesgo a largo plazo (30 años) (Pencina et al) Riesgo intermedio: Eco carotídeo o TAC coronario

MUJERES Riesgo de ictus e IC mas precozmente que de CI Score de riesgo de eventos CV globales (no solo coronarios)

ABSOLUTAMENTE RECOMENDABLE PARA EL RIESGO CV

SER FELIZ

GRACIAS ALBA ORTIGOSA (27-Enero-2010)