Tratamiento de hipertensión, dislipemia y diabetes

Tratamiento de hipertensi贸n, dislipemia y diabetes Pilar Maz贸n Ramos Santiago de Compostelas

Novedades en práctica clínica

Tratamiento de hipertensión Tratamiento de dislipemia Tratamiento de diabetes

SIN CONFLICTOS DE INTERES QUE DECLARAR

Objetivos del tratamiento Poblaci贸n general hipertensa9)* PA < 140/90 mmHg SH

0

E ( g H Pacientes diab茅ticos o de alto riesgo m m PA < 130/80 mmHg 5 8 0 8 / 9 Pacientes3con IR y proteinuria > 1g/24h 1 0 PA < 125/75 mmHg 3 1

ACCORD- Presi贸n arterial

In patients with type 2 diabetes at high risk for cardiovascular events, targeting a systolic blood pressure of less than 120 mm Hg, as compared with less than 140 mm Hg, did not reduce the rate of a composite outcome of fatal and nonfatal major Cardiovascular events

Cushman C et al. N Engl J Med 2010

INVEST- Diabéticos • <130 mm Hg

Usual Control

• ≥130-<140 mm Hg

Not Controlled

• ≥140 mm Hg

Adj. HR 1.15, 95% CI 1.01-1.32, p=0.036

Tight Control

Tight Control

Cooper-DeHoff RM et al. JAMA 2010;304:618

Tratamiento combinado de la HTA Diuréticos tiazidicos

ARAII

β-bloqueantes

Antag.CA

α- bloqueantes

IECA Mancia G et al. J Hypertens 2009 : 27:2121-58

Tratamiento combinado ESC.09  La mayor evidencia de reducción de eventos clínicos se ha obtenido con combinaciones de diuréticos con IECA o ARA II o calcioantagonista; recientemente también con IECA + calcioantagonista. La combinación de ARA II/calcioantagonista parece también razonable y eficaz.  La combinación betabloqueante/diurético favorece la aparición de diabetes y debe evitarse, excepto si es necesaria por otras razones, en pacientes predispuestos. La combinación IECA/ARA II aumenta los efectos secundarios graves; el beneficio en nefropatía con proteinuria debe confirmarse en ensayos de eventos clínicos.  Al menos en 15-20% de los hipertensos, el control no se obtiene con 2 fármacos, y la triple combinación más lógica en bloqueante del sistema renina-angiotensina , calcioantagonista y diurético a dosis efectivas.

Mancia et al. ESH. J Hypertens 2009; 27:2121-58

Triple combinaci贸n ARAII + Ca-A + HCTZ

Calhoun D et al. Hypertension. 2009;54:32-39

Inhibición del SRAA en 2010 Angiotensinógeno Tonina Catepsina G

IDR Renina

Angiotensina I1-10 Kimasa

Prorenina

IECA ECA

Angiotensina II1-6

(pro)RR

IDR ECA 2 NEP ECA 2

Vasodilatación Función Endotelial Antihipertrófico Antifibrótico Antitrombótico

Angiotensina1-9 NEP & ECA 2

MAS

Angiotensina1-7

AMPA** AT2R

Angiotensina III2-6 AMPM***

Incremento contractilidad Hipertrofia Fibrosis Apoptosis

ARA

Angiotensina IV3-6 * insulin-regulated aminopeptidase ** aminopeptidasa A *** aminopeptidasa M

Fyhrquist F and Saijonmaa O. J Int Med 2008; 264, 3: 224-36

AT1R IRAP* AT-IV R

Vasodilatación Liberación de NO Antiproliferativo Antihipertrófico Antifibrótico Menos arritmias Antitrombótico Vasoconstricción Estimulación SNS Liberación Aldosterona Liberación de ADH Hipertrofia Proliferación Fibrosis Estrés oxidativo Activación de: NF-kappa B Inducción de: MCP-1, IL-6, TNFα, ICAM-1, PAI-1

Sistemas Renina-Angiotensina

Kumar R, Boim MA. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2009; 18: 33-39.

IDR en hipertensos obesos Proporción de pacientes controlados a la semana 12 (%) Aliskiren/HCTZ 300/25 mg

80 60

Irbesartán/HCTZ 300/25 mg

68.8

Amlodipina/HCTZ 10/25 mg

59.4

56.7

50.0

53.9

40

* 43.8

HCTZ 25 mg mono ** 34.7 ** 16.7

20 0

n=97 n=16

Obesidad 1/2

3

n=106 n=10

1/2

3 clase

n=102 n=16

1/2

Controlado definido como PA <140/90 mmHg *p<0.05, **p<0.01 vs aliskiren/HCTZ Obesidad clase 1/2: IMC de 30–39.9 kg/m2 Obsidad clase 3: IMC ≥40 kg/m2

Prescott MF, et al. ACC 2007

3

n=101 n=12

1/2

3

IDR en hipertensos obesos

Aliskiren Concentration

120 100 80 60 40 20 0 Plasma (ng/mL)

Parving HH, ADA 2010

Adipose Tissue Interstitium (ng/mL)

Skeletal Muscle Interstitium (ng/mL)

Solid Adipose Tissue (ng/gr)

Solid Skeletal Muscle Tissue (ng/gr)

IDR en hipertensos con S metabólico Irbesartán 150 mg Irbesartán 300 mg

(a)

∆ PAS vs Basal (mmHg)

-5

-10

Día 29

Día 57

Día 85

61 69

59 66

58 66

66 72

-4,6 ** -5,7 ***

-5,8 ***

-6,8 ***

-7,4 *** -10,7 ***

-15

-13,1 *** p=0,006†

n=

0 ∆ PAS vs Basal (mmHg)

n=

0

Día 14

-13,8 ***

Aliskiren 150 mg Aliskiren 300 mg

(b)

Día 14

Día 29

Día 57

Día 85

61 69

59 66

58 66

66 72

-1,4

-5

-3,6 ***

-3,9 ***

-4,1 *** -6,0 ***

-10

-2,8 **

-7,7 *** p=0,009†

-15

P<0,001† †

Diferencias de PA desde la basal entre tratamientos: *p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001 Diferencias entre tratamientos: †p<0,01, ††p≤0,001

Krone W, et al. J Hum Hypertens. 2010 Apr 8. [Epub ahead of print]

-7,1 ***

P=0,001† †

IDR en hipertensos diabéticos con HVI Post-hoc análisis de ALLAY Diabetes Yes No Gender Male

Male LVMI ≤ 79 γ/µ2

Female

LVMI > 79 g/m2

Age < 65 years

Female LVMI ≤ 60 γ/µ2 LVMI > 60 γ/µ2

≥ 65 ψεαρσ BMI < 30

Prior ACEI/ARB treatment Yes

≥ 30 –15

No –10

–5

Favors Aliskiren/Losartan

0

5 Favors Losartan

10

–15

–10

Favors Aliskiren/Losartan

Data are shown as least-squares mean difference with 95% CI for change in LVMI for aliskiren/losartan vs losartan from baseline to Week 36 endpoint BMI, body mass index; LVMI, left ventricular mass index

Solomon et al Circulation 2009; 119: 530

–5

0

5 Favors Losartan

10

IDR en tratamiento combinado Diuréticos tiazidicos

ARAII

β-bloqueantes

IDR

Antag.CA

α- bloqueantes

IECA Mancia G et al. Hypertension 2009: 27:2121-58

Novedades en práctica clínica

Tratamiento de hipertensión

Tratamiento de dislipemia

Tratamiento de diabetes

Tratamiento de dislipemia

Fármaco

Col total %

Col - LDL %

Col –HDL %

TG %

Tolerabilidad

Estatinas

↓ 19-37

↓ 25-50

↑ 4-12

↓ 14-29

buena

Ezetimibe

↓ 13

↓ 18

↑1

↓9

buena

Niacina

↓ 10-20

↓ 10-20

↑ 14-35

↓ 30-70

razonable

Fibratos

↓ 19

↓ 4-21

↑ 11-13

↓ 30

buena

Tratamiento de dislipemia: estatinas www.pubmed.org (hasta 2009) .- > 3900 ensayos clínicos (desde 1982) .- > 200 meta-análisis (desde 1993) En 2010: 1907 articulos 216 ensayos clinicos 27 meta-análisis

1987 LOVASTATINA FLUVASTATINA PRAVASTATINA

SIMVASTATINA ATORVASTATINA ROSUVASTATINA

2010 PITAVASTATINA

Prevención primaria con estatinas FDA: (8 02.2010) autorización de la Rosuvastatina en individuos sin enfermedad cardiaca clínicamente evidente, pero con un mayor riesgo de enfermedad cardiaca debido al efecto combinado de los siguientes factores de riesgo: * > 50 años en hombres o 60 años en mujeres * >2mg/l de proteína C reactiva de alta sensibilidad (hsCRP) * presencia de al menos un factor de riesgo cardiovascular adicional (HTA, niveles bajos HDL-C, tabaquismo o antecedentes familiares de enfermedad cardiaca prematura)”.

Europa: Abril 2010 se autoriza en individuos de alto riesgo .- SCORE ≥ 5% o FRAMINGHAM > 20%

Pitavastatina

P1

P1

Weng TC et al J Clin Pharm Ther 2010; 35, 139â&#x20AC;&#x201C;151

P2

P2

P4

P4

REAL-CAD Randomized Evaluation of Aggressive or moderate Lipid lowering therapy with Pitavastatin in Coronary Artery Disease Study Objective

To evaluate the prevention of cardiovascular disease by moderate cholesterol lowering therapy or aggressive cholesterol lowering therapy 4mg/day in patients with stable coronary artery disease.

Study Patients

Stable coronary artery disease

Primary Endpoint

Composite outcome consisting of; Cardiovascular death, Non-fatal Myocardial Infarction, Non-fatal Cerebral Infarction, Unstable angina requiring urgent hospitalization

Arms

Pitavastatin 1mg/day vs. Pitavastatin 4mg/day

Estimated Enrollment

12,600

Study Period

January 2010 - January 2015 (enrollment; 2 years, follow-up; 3 years)

Informed Consent

Pitavastatin 1mg/day

Randomized

Pitavastatin 1mg/day Pitavastatin 4mg/day

LDL-C<120mg/dL Run-in period (≥1 month)

NIH ClinicalTrials.gov : NCT01042730

Follow-up period (36 – 60 months)

Tama単o LDL y tto hipolipemiante

Berneis K et al. Eur Heart J 2010;31:16339

Distribución de alteraciones lipídicas Alteraciones lipídicas en pacientes de ALTO RIESGO (ECV, Diabetes y/o SCORE ≥5%)

Global

España

HDL-C bajo (<40(♂)/50(♀) mg/dL)

HDL-C bajo (<40(♂)/50(♀) mg/dL)

8.3% (1246) 9.3% (1387)

8.9% (1326)

5.9% (133)

3.5% (526) 7.1% (1056) 14.0% (2101)

TG elevados (>150 mg/dL)

5.9% (135) 22.5% (3361)

LDL-C elevado (≥100 mg/dL) Sin alteraciones lipídicas 26.4% (3954)

5.8% (132)

4.7% (106) 8.8% (200) 17.3% 30.6% (393) (695)

TG elevados (>150 mg/dL

LDL-C elevado (≥100 mg/dL)

Sin alteraciones lipídicas 21.1% (479)

Efecto de Ac niacina Âą tto combinado

Guyton JR et al. JACC 2008;51:1564-72

Reducción de eventos con ac. nicotínico

↓ 25% Eventos coronarios mayores

↓ 26% Ictus ↓ 27 % cualquier eventos cv

Bruckert E et al Atherosclerosis 2010; (in press)

ACCORD - Lipidos

Accord Study Group. N Engl J Med 2010; 362: 1563

ACCORD - Lipidos

Triglicéridos ≥ 204 mg/dl + HDL-Col ≤ 34 g/dl

Accord Study Group. N Engl J Med 2010; 362: 1563

Fibratos y reducci贸n de eventos

*

*

*

* HHS: TG > 200 mg/dl y C-LDL/C-HDL > 5; BIP TG>200 mg/dL; FIELD TG > 204 y HDL < 42 mg/dl ACCORD TG > 204 y HDL < 34 mg/dl

*

Guías Canadienses dislipemia y Prev cv Riesgo residual (si Col – LDL en objetivo) Objetivos Secundarios OPCIONALES Test

Punto de corte

Intervención

Col Total/Col HDL

> 4.0

Niacina Fibrato

Col no HDL

> 3.5 mmol/L

Niacina Fibrato

Apo B/AI

> 0.8

Niacina Ezetimibe

Triglicéridos

> 1.7 mmol/L

Fibrato Niacina

hsCRP

> 2.0 mg/L

Estatina Ezetimibe

Novedades en práctica clínica Tratamiento de hipertensión

Tratamiento de dislipemia

Tratamiento de diabetes

Objetivos terapéuticos

Parámetro GA, mg/dl (mmol/l) GPP, mg/dl (mmol/l) HbA1c

Valor normal

Obj. ADA

≤ 7%

Obj. IDF

<110 (<6,1)

90–130 (5,0–7,2)

<110 (<6,1)

<140 (<7,8)

<180 (<10,0)

<145 (<8,1)

<7%*

<6,5%

4%–6%

*El objetivo de HbA1c de un paciente concreto es alcanzar un valor lo más cercano posible al normal (< 6%) sin hipoglucemia significativa.

ADA=American Diabetes Association; IDF=International Diabetes Federation.

ADA. Diabetes Care. 2007;30(suppl 1):S4–S41; International Diabetes Federation. 2005:1–79.

23

Fรกrmacos hipoglucemiantes

Fรกrmacos hipoglucemiantes

Efectos fisiol贸gicos GLP-1R

Efectos fisiol贸gicos GLP-1/incretinas

et nerf nói cc uder %

LIRAGLUTIDE – marcadores cv

Gallwitz B. Herz 2010; 35:130-8

Agonistas GLP-1 / inhibidores DPP IV

Garber Am J Manag Care 2010

Sitagliptin Cardiovascular Outcome Study TECOS Fase III. Reclutamiento de pacientes  Objetivo primario compuesto cardiovascular: muerte cardiovascular, infarto no fatal, ictus no fatal o angina inestable que precise hospitalización.  14000 pacientes > 50 años  Inicio Diciembre 2008, Fin Diciembre 2014  Inclusión: diabéticos tipo 2, > 50 años, HbA1C 6.5 - 8 %, dosis estables antidiabéticos orales.

Enfermedad cardiovascular previa

TECOS: Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes With Sitagliptin

Saxagliptin SAVOR - TIMI 53 Fase IV. Reclutamiento de pacientes  Objetivo primario compuesto cardiovascular: muerte cardiovascular, infarto no fatal o ictus no fatal  12000 pacientes  Inicio Mayo 2010, Fin Mayo 2015  Inclusión: diabéticos tipo 2 > 40 años, HbA1C > 6.5 %, dosis estables antidiabéticos orales.

Alto riesgo cv/ Enf cardiovascular o multiples FRCV SAVOR: Does Saxagliptin Reduce the Risk of Cardiovascular Events When Used Alone or Added to Other Diabetes Medications

LIRAGLUTIDE - LEADER Fase III. Reclutamiento de pacientes  Objetivo primario compuesto cardiovascular: tiempo hasta muerte cardiovascular, infarto no fatal o ictus no fatal  8754 pacientes  Inicio Agosto 2010, Fin Agosto 2016  Inclusión: diabéticos tipo 2 > 50 años, HbA1C > 7 % Enf vascular, insuf renal o insuf cardiaca LEADER: Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results - A Long Term Evaluation

EXENATIDE - EXSCEL Fase III. Reclutamiento de pacientes  Objetivo primario: tiempo hasta evento cardiovascular,  9500 pacientes  Inicio Junio 2010, Fin Marzo 2017  Inclusión: diabéticos tipo 2 > 18 años, HbA1C 7- 10 %

EXSCEL: Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering Trial (EXSCEL): A Trial To Evaluate Cardiovascular Outcomes After Treatment With Exenatide Once Weekly In Patients With Type 2 Diabetes Mellitus

ROSIGLITAZONA restringida (FDA)

ROSIGLITAZONA suspendida (EMA)

Metformina en IÂŞ Cardiaca

401 pacientes Insuf cardiaca avanzada (referidos a Unidad de Trasplante Shah et al.J Card Fail 2010; 16:20-6

Tto antidiabético en cardiopatías Insuficiencia cardiaca

Cardiopatía isquémica

Alonso A et al.Med Clin(Barc).2010;134(13):596–599

Tto antidiabĂŠtico en procedimientos

Tto antidiabĂŠtico en procedimientos

Muchas gracias