Síndrome Metabólico
Estrategias de Prevención y Tratamiento
Dr. Ricardo Iglesias, MTSAC, FACC Sanatorio de la Trinidad Mitre
¿Porqué enfermamos?
¿Quién es el responsable de nuestra salud o nuestra enfermedad? ¿Problema individual o problema público?
N° de muertes según conductas Mokdad AH. Actual causes of death in the United States, 2000. JAMA 2005;293
Datos Demográficos en Argentina -Año 2004 Tasa de Mortalidad por Causa (tasa cruda / cien mil habitantes) CAUSA Argentina Ciudad Bs. As. Prov. Bs. As. Santa Fé Córdoba Mendoza Tierra del Fuego
CARDIOVAS.
249.5 51.5 383.4
TUMORAL
INFECCION
147.5 225.3
VIOLENC.ACCID.
67.9 137.6
288.7 54.3
150.9
73.8
247.3 57.9
183.6
61.5
288.5 47.8
169.9
41.1
212.1 57.7
135.5
50.2
40.5
Mortalidad por Enfermedad del Aparato Circulatorio por cada 100.000 habitantes
Mortalidad - Año 2004 -
Argentina año 2004: 297 000 defunciones
Teoría de la Transición Epidemiológica Estado 1
Pobreza, grandes epidemias por enfermedades contagiosas (pestes), alta mortalidad materno – infantil y perinatal, cardiomiopatías infecciosas y nutricionales (por déficit)
Estado 2
Predominio de mortalidad por enfermedades infectocontagiosas; se agregan ECV como HTA y ACV hemorrágicos. Se controlan epidemias.
Estado 3
Estado 4
Menor Desarrollo Económico
China
India Urbana, Economías Socialistas, Argentina
HTA y Diabetes se consolidan. Aumentan otros FRCV como obesidad, sedentarismo, tabaquismo y dislipidemia Las ECV comienzan a ocupar el primer lugar. Alta morbimortalidad por accidentes. Baja mortalidad materno-infantil. Dislipidemia y Tabaquismo. ECV son la primera causa de muerte, la enfermedad coronaria la principal. Obesidad y Diabetes. Mayor expectativa de vida. Insuficiencia cardiaca cobra mayor importancia
OMRAN AR. Millbank Memorial Fund Q 1971; 49: 509-538
Africa, zonas rurales de India y SudAmérica, SubSahara
Mayor Desarrollo Económico
Europa Occidental, NorteAmérica, Nueva Zelanda
YUSUF et. al. Circulation 2001; 104: 2746 - 53
Estilos de vida en la sociedad actual ↑ Seguridad y diversidad de alimentos
↑Ingresos
Desarrollo económico
Urbanización
↑Aceites vegetales asequibles
↑Cambios alimenticios
↑Exposición a los medios ↑Comer fuera de casa
↑Obesidad
↓Trabajos con exigencia física ↑Motorización ↑Recreación sedentaria
↓Actividad física
Causas posibles de la transición de la nutrición y lapara aparición de Obesidad en los países en ↓Oportunidades vías de desarrollo. realizar Adadptado de Martorell y Stein 2001 y Popkin 1994 actividad física
Hamburguesa Hace 20 años…
Hoy!!!
333 calorías
590 calorías
Diferencia de calorias : 257 calorías!!!
Fideos con Salsa de Tomate Hace 20 años Hoy!!!
500 calorías
1025 calorías
Diferencia de calorías : 500 calorías!!!
La obesidad y la diabetes • Nutrición El consumo de comida rápida en niños ha aumentado de un 2% de energía total en los años 70 a 10% de energía total en los años 90. El consumo de bebidas endulzadas subió entre los jóvenes adolescentes: un 74% entre chicos y un 65% entre chicas. Todos los días > 90% de niños y jóvenes consumen un refresco > 75% consumen una merienda con alto nivel de grasa
Guthrie, Frasao, J Nutr Educ Behav 2002
PINO.CHO Proyecto de Investigación de la Niñez y Obesidad Obeso
No Obeso
Activo
No Activo
112 13,4 114 12,6 226 13,0
726 86,6 791 87,4 1517 87,0
274 32,7 146 16,2 420 24,1
564 67,3 759 83,8 1323 75,9
Masculino % Femenino % Total %
Total de Obesos / No Obesos y Activos / Sedentarios, por Sexo Dr. Nelio Bazan
Evolución de la especie
Evolución de la especie en Argentina Indicadores
2005
2009
Sedentarismo
46
55
Sobrepeso
34
35
Obesidad
14.6
18
Diabetes
8.40
9.60
Dislipidemia
28
29
Hipertensión Arterial
34
35
Muerte por Enfermedad Cardiovascular en el Mundo en 1990 y estimada para 2020 30
Países desarrollados Países en desarrollo
Millón de muertes de causa cardiovascular
25
6 20
19
15
5 10
5
0
9
1990
2020 Reddy KS. NEJM 2004; 350:2438
Encuesta Nacional de Factores de Riesgo Obesidad
HTA
Diabetes
Alcohol
Tabaco
Hasta 1° incompleto
21.4%
39.7%
20.8%
9.3%
23.8%
Hasta 2° incompleto
17.1%
26.3%
14.3%
10.3%
31.5%
Secundario completo
10.8%
16.8%
7.5%
9.1%
29.8%
Entre 0 y 600$
16.3%
27.7%
14.9%
8.6%
29.8%
Entre 601 y 1500$
14.5%
23.0%
10.8%
10.1%
32.0%
1501$ y más
13.1%
19.1%
8.4%
11.3%
26.4$
Ns/Nc
12.4%
20.0%
11.8%
9.6%
27.3%
Educación
Ingreso
Ferrante D. Rev Arg Cardiol 2007;75:20-29
¿Los factores de riesgo cardiovascular son menores en una población que decide combatir el sedentarismo? Datos autorreferenciales de 4202 personas > de 18 años, al realizar el apto físico para iniciar actividad en 16 clubes de la Ciudad de Buenos Aires. Desde Junio de 2007 a Marzo 2008 en forma consecutiva
51.4 % presentó factores de riesgo Encuesta
Clubes
Nacional
Sobrepeso :
26 % ( 1092 p)
44.2%
0.00001
Obesidad:
7.75% ( 326 p)
11.5%
0.00001
Hipertensión:
4.2 % ( 177 p)
29.7%
0.00001
Tabaquismo :
20.3% ( 853 p)
31.9%
0.00001
Dislipemia:
7.15% (300 p)
32.4%
0.00001
Diabetes:
1.27% ( 53 p)
9.4%
0.00001
p
Millan D. Rev Arg Cardiol
¿Los factores de riesgo cardiovascular son menores en una población que decide combatir el sedentarismo? Dislipemia
Hipertensión Arterial %
%
*
p= 0.2
p=0.004
* * * *
* * *
AÑOS
AÑOS
* p= 0.0000
*p= 0.0000
Millan D. Rev Arg Cardiol
¿Los factores de riesgo cardiovascular son menores en una población que decide combatir el sedentarismo?
Sobrepeso
Diabetes P= 0.006
%
P= 0.36
%
P= 0.0000
P =0.042
P= 0.0001
*
P= 0. 01
*
*
*
AÑOS
AÑOS
* p= 0.0000 Millan D. Rev Arg Cardiol
Comparación de las definiciones de síndrome metabólico Componente
OMS
Evidencia de resistencia insulínica
Indirecto Glucemia ayunas >110 mg/dl. Curva glucosa alterada
Directo Dosaje insulina plasmática > cuartilo de población general
>140/90
>140/90
Triglicéridos > 150 HDL ♂ < 35 ♀ < 39 BMI > 30 kg/m2
Presión arterial
EGIR
ATP III
AACE
IFD
Indirecto Glucemia ayunas > 110 mg/dl. Curva glucosa alterada
Indirecto Glucemia ayunas > 110 mg/dl. Curva glucosa alterada
>135/85
>135/85
>135/85
Triglicéridos > 150 HDL ♂ < 35 ♀ < 39
Triglicérido s > 150 HDL ♂ < 40 ♀ < 50
Triglicéridos > 150 HD ♂ < 40 ♀ < 50
Triglicéridos > 150 HDL ♂ < 40 ♀ < 50
Cintura ♂ < 94 cm ♀ < 80 cm
Cintura ♂ < 102 cm ♀ < 88 cm
BMI > 25 kg/m2
Cintura específico para cada etnia
No
Si
No
No
(mmHg)
Lípidos (mg/dl)
Obesidad
Diabetes como criterio diagnóstico
Si
Glucemia en ayunas
> 110
(mg/dl)
> 110
> 110
> 110
Si
> 100
Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Sistemática de estudio del paciente con sobrepeso
Enf. CVC Diabetes Síndrome Metabólico Resistencia a la insulina
Glucemia en ayunas Cociente Triglicéridos/HDL
Sedentarismo Tejido adiposo de localización abdominal Total de la población con sobrepeso u obesidad
Un índice de masa corporal aumentado predice un peor pronóstico cardiovascular
Riesgo relativo de muerte
Riesgo relativo de muerte en relación con el IMC
IMC actual
N Engl J Med 2006;355:763-78 .
Perímetro de cintura en la población general y en las muertes por diferentes causas
p < 0.05
p < 0.05
p < 0.05
JAMA. 2002;288(21):2709-2716
Valores de corte de perímetro de cintura para los diferentes grupos étnicos
≥ 94 cm
≥ 102 cm
≥ 80 cm
≥ 88 cm
≥ 85 cm ≥ 94 cm ≥ 80 cm
≥ 90 cm ≥ 94 cm
≥ 80 cm
≥ 85 cm ≥ 90 cm ≥ 80 cm
≥ 80 cm ≥ 90 cm ≥ 80 cm
IDF. The metabolic syndrome, a new worldwide definition. Lancet 2005; 366: 1059-62.
Se observa que existen individuos con PC aumentado e IMC normal Porcentajes de individuos con PC incrementado para los distintos valores de IMC
Mujeres
Varones
n = 875
Se desconoce este porcentaje en una población argentina Atherosclerosis 206 (2009) 340–342
Un índice de masa corporal normal puede esconder a un paciente de riesgo
Valores de corte de PC: IDF ( 80 cm ♀ y 90 cm ♂) ATP III ( 88 cm ♀ y 102 cm ♂)
Caruso N. Rev Argent Cardiol 2010
Resultados: IMC normal y PC aumentado n = 459
IDF ATP III
n = 187
Resultados: IMC normal y PC aumentado
IDF ATP III
Historia natural del Síndrome Metabólico Sind Obesidad abdominal Múltiples factores de riesgo límites
rom e
Meta
bólic o
Múltiples factores de riesgo categóricos Diabetes tipo 2
Enfermedad Cardiovascular y complicaciones
Complicaciones diabéticas
Impacto de los Factores de Riesgo Estudio INTERHEART 333,7
512
182,9
256
68,5
Índice de probabilidad
128
42,3
64 32
13,0
16 8 4
2,9
2,4
3,3 1,9
2 1 TAB (1)
DM (2)
HTN (3)
ApoBApoA1 (4)
1+2+3
Todos 4 Todos 4 Todos 4 + Obes + PS
Todos FR
Yusuf S et al Lancet 2004;364:937–952.
Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Incremento de la mortalidad coronaria, en un seguimiento a 11 años en pacientes portadores de síndrome metabólico 10
Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study. 1209 hombres aparentemente sanos
Mortalidad (%)
8 Con Síndrome metabólico
6 4 RR (IC 95%) 3.77 (1.74-8.17)
Sin Síndrome metabólico
2 0 0
2
4
6
8
10
Años Lakka H. JAMA 2002;288:2709-16
Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Impacto del síndrome metabólico sobre los diferentes eventos vasculares
Gami A. J Am Coll Cardiol 2007;49:403-14
Síndrome Metabólico Efectos fisiopatológicos del hiperinsulinismo
Resistencia Insulínica Hiperinsulinismo Dislipemia Metabolismo delácido HDLúrico Alteraciones hemo-dinámicas Hemostasis Metabolismo de la glucosa Acido Úrico TG Retención de Na PAI-1 Intolerancia a la glucosa Clearence urinario Lipemia de Ac. hipertensión Post-prandial úrico Fibrinógeno LDL densas y pequeñas
ETIOLOGIA
Genética
FISIOPATOLOGÍA
Diabetes
Hipertensión arterial
EXPRESIÓN CLÍNICA
Stress
Dieta
Sedent.
Insulino Resistencia.
Obesidad abdominovisceral
↑ Insulinemia
↑ AGL
↑ IGF 1 ↑ Cel. Mus lisas
↑PAI 1 ↓ Fibrinolisis
Daño Vascular ATEROSCLEROSIS
↑ Agregación plaquetaria
↑ VLDL ↓HDL ↑ LDL tipo B
Adiponectina La adiponectina es una proteína secretada específicamente por las células adiposas y cumple una función reguladora de la sensibilidad a la insulina. En pacientes con obesidad, SM, diabetes, ateroesclerosis, hipertensión y enfermedad coronaria se detectan bajos niveles de adinopectina.
Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Propiedades de la adiponectina Antiaterogénicas Estimula la producción de óxido nítrico Suprime la apoptosis celular endotelial del cordón umbilical humano Reduce la expresión de adhesión molecular en las células endoteliales Disminuye la producción de citoquinas por los macrófagos Mejora la vasodilatación endotelio- dependiente Induce la producción de interlukina-10 Suprime la transformación de los macrófagos Inhibe la proliferación de mielomonocitos Incrementa el inhibidor tisular de las metaloproteinasas Suprime la expresión del factor de crecimiento de las células endoteliales
Anti-resistencia a la insulina Atenúa la resistencia a la insulina e incrementa la oxidación de los ácidos grasos Disminuye la producción de glucosa hepática e inhibe las enzimas de gluconeogénesis
La hipótesis de la inflamación El camino desde la inflamación a la resistencia a la insulina
En el Síndrome Metabólico se detecta un aumento de los ácidos grasos circulantes que generan un aumento del estrés oxidativo, aumento de la inflamación, reducción de la reactividad vascular y resistencia a la insulina.
Esta última se manifiesta en el tejido adiposo con un relativo aumento de actividad de la lipasa, hormona sensible adipocitaria, lo que produce a su vez una mayor cantidad de AGL circulantes. De esta manera se inicia un círculo vicioso.
Estado Protrombótico Estaría vinculado a un desequilibrio entre el t-PA y el PAI1 con predominio de éste último. Esto altera el balance fibrinolítico del organismo a favor de una mayor inhibición del mismo y el consecuente estado de protrombosis. Esto podría ser consecuencia de la hiperinsulinemia que estimularía una mayor producción de PAI 1 por el hepatocito . A su vez existe una relación inversa entre el tamaño de LDL y la actividad del PAI-1. Esta situación clínica esta asociada con mayores eventos cardiovasculares y según algunos sería un nexo entre la insulinorresistencia y la enfermedad aterosclerótica .
Objetivo del Tratamiento
Prevenir, retrasar y/o revertir el daño vascular
Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Mecanismos de acción de las intervenciones terapéuticas sobre la adiponectina, resistencia a la insulina y función endotelial
Adiponectina
Resistencia a la insulina
Modificaciones del estilo de vida Fibratos Inhibidores enzima de conversión Bloqueantes de receptores AT II Glitazonas/Biguanidas
Función endotelial ↑
Ateroesclerosis ↓ Han S. J Am Coll Cardiol 2007;49:531-8
Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Objetivos metabólicos óptimos Reducción del peso corporal 7-10% en el primer año. Peso Actividad Física
Lípidos
Continuar hasta alcanzar IMC <25 Kg/m² Ejercicio moderado-intenso, 30 minutos, 5 días a la semana Colesterol Total < 200 mg/dl. HDL-C > 40 mg/dl. hombres > 50 mg/dl. mujeres LDL-C <100 mg/dl. Triglicéridos < 150mg/dl.
Presión arterial
<130/80 mmHg.
Glucemia
Glucemia en ayunas < 100 mg/dl. Glucemia post-prandial < 140 mg/dl. Glucemia al acostarse < 100-140 mg/dl.
Diabetes
Reducir la HbA1 a < 7%
1.9 millones de muertes Inactividad Física
20 % de los casos de enfermedad cardiovascular 22 % de los casos de cardiopatía isquemica
Causa globalmente
10 a 16 % de los casos de Ca. de colon, mama y recto 14 % de los casos de diabetes tipo 2
¿ Cuál es el riesgo de ser sedentario ? Enfermedad
RR
Cardiopatía isquémica
1. 8 a 2. 0
100%
Hipertensión arterial
1. 5 a 1. 7
70 %
Diabetes tipo 2
1. 5 a 2. 6
160 %
Stroke
1.3 a 3.7
270 %
Osteoporosis y fracturas
1. 5 a 2. 0
100 %
Cáncer de mama
1. 4 a 1. 6
60 %
Cáncer de colon
1. 4 a 2. 0
100 %
Depresión
1. 4 a 2. 0
100 %
Am J Prev Med 2004;27(4)304-308
CMAJ 2000;163(11):1435-40
Ejercicio •
•
El músculo esquelético es el tejido • más insulino-sensible en el cuerpo y, por consiguiente, un blanco primario en el impacto de la resistencia a la insulina. El deporte ha demostrado reducir los niveles de lípidos en el músculo esquelético y la resistencia a la insulina y además reduce el IMC.
Dieta La pérdida de peso ayuda de todas formas al control del síndrome metabólico.
Dieta, ejercicio y eventos cardiovasculares Subanálisis OASIS-5
Riesgo de IAM Categoria
OR (95% IC)
No dieta/ejercicio
Referencia
Riesgo de muerte p
OR (95% IC)
p
Referencia
Sólo dieta
0.93 (0.74–1.16)
0.5137
0.91 (0.73–1.13)
0.3986
Sólo ejercicio
0.78 (0.56–1.1)
0.1547
0.61 (0.42–0.88)
0.0091
Dieta y ejercicio
0.52 (0.40–0.69)
< 0.0001
0.45 (0.33–0.60)
< 0.0001
Chow CK, Yusuf S, et al. Circulation 2010; 121: 750-758
Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Diabetes Prevention Program
Incidencia acumulativa de DBT (%)
40
Placebo
3234 pacientes 68% mujeres Intolerancia a la glucosa IMC medio: 34 Seguimiento medio: 2 años
30
Metformina (850 mg 2 veces por día)
Estilo de vida 20
> 150 minutos/semana de
10
actividad física y perder 7% del peso corporal 0
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
Años DPP. N Engl J Med 2002;346:393-403
Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Dietoterapia recomendable Nutrientes
Recomendaciones
Energía
Disminución del VCT para reducir al menos un 5-10 % del peso o mantener un peso saludable.
Hidratos de carbono
Proteínas
Grasas
Otros
Mayor proporción de alimentos con bajo IG o CG, como frutas, verduras y legumbres (5 porciones diarias de frutas y verduras). Mayor ingesta de fibra, especialmente de cereales. (20 a 30 g diarios) Bajo consumo de azúcares simples (< 20% de la energía). Muy bajo consumo de papas, pan blanco, pastas, arroz, cereales azucarados, refrescos y jugos azucarados. Elegir preferentemente pescado y carnes magras. Reducir el aporte de grasa saturada (< 7% de la energía) y de los ácidos grasos trans (< 2%). AG poliinsaturados >10% de las calorías Aumentar la ingesta de AGMI (aceite de oliva, frutas secas, palta…). Utilizar aceite de oliva virgen como materia grasa básica. Reducir la ingesta de sal a < 6 g/día. (o de acuerdo a la HTA) Bebidas alcohólicas < 2 vasos diarios (evitar en la Hipertrigliceridemia) Colesterol <200 mg/día
VCT: Valor Calórico Total. - IG: índice glucémico. AGMI: Ácidos Grasos Mono Insaturados
- CG: carga glucémica.
Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Indicaciones para iniciar tratamiento farmacológico de la obesidad IMC es ≥30 Kg/m2 IMC ≥ 27Kg/m² y se asocia a comorbilidades
Es necesario realizar cirugía para descenso de peso inmediato (traumatológica, abdominal, etc.)
Incapacidad de perder peso luego de reiterados intentos o dificultad para mantener el peso perdido por métodos no farmacológicos Fujioka K. Obesity research 2002;10:116-23
Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Clasificación de fármacos para el tratamiento de la obesidad 1-Drogas que reducen la ingesta: Inhibidores de recaptación de NA y Serotonina
-
Sibutramina 10-15 mg
Inhibidores de recaptación NA, Serotonina y Dopamina
-
Bupropion 100-400 mg
2- Agentes con acción periférica Inhibidores de la reabsorción de grasas - Orlistat 120 mg con D-A-C 3- Bloqueadores del receptor CB1 del SEC - Rimonabant 20 mg
Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Descenso de peso con tratamiento combinado
Pérdida de Peso (kg)
●Sibutramina ■Modificaciones Estilo de Vida ▲Sibutramina + Terapia breve ○Terapia combinada
Semanas
Wadden T. N Engl J Med 2005;353:2111-20
Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Efecto del tratamiento antiobesidad sobre los triglicéridos en pacientes de alto riesgo luego de 1 año de tratamiento Placebo
Orlistat 120mgx3
Cambio promedio (%)
0 -5 -10 -15
– 15.30
-20 -25 -30 -35
– 31.12 Torgerson J. Diabetes Care 2004;27:155-61
Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Indicación de Cirugía IMC > 40 Kg/m² o bien cuando el paciente no logra el objetivo de descenso de peso con dieta y ejercicio (en combinación o no con tratamiento farmacológico) IMC > 35 Kg/m² con comorbilidades asociadas (Diabetes o Hipertensión Arterial)
Progresión evolutiva de la Diabetes tipo II Genética
Resistencia Insulínica
Ambiental
Hiperinsulinemia
Resistencia a insulina compensada Tolerancia de glucosa Normal
Alteración Tolerancia Glucosada (IG)
Genética
Disfunción célula ß
Diabetes tipo 2 Hiperglucemia
Ambiental
Enfermedad Micro y macrovascular
Desventajas de la interacción catecolaminas / angiotensina en el largo plazo Hipertrofia vascular
Alteración de coagulación
Disfunción endotelial
Efectos tróficos
↑ Presión arterial
Tono simpático
↑ Peso
Angiotensina II
Taquicardia Arritmias
Muerte súbita
Trombosis
Insulinoresistencia ↑ Lípidos
Aterosclerosis
Bloqueadores del sistema renina angiotensina y desarrollo de diabetes Población
Droga
Placebo
Activo
p<
CPAP
HTA
Captopril vs diurét/BBloq
6%
7.1%
0.04
LIFE
HTA
Losartan vs Atenolol
6%
8%
0.02
HOPE
Prev. 2°
Ramipril
5.4%
3.6%
0.002
SOLVD
Ins. Card.
Enalapril
5.9%
22.4%
0.001
CHARM
Ins. Card.
Candesartan
5.9%
7%
0.002
Mecanismos adicionales de acción de los IECA
↑ Potasio
↑ Bradiquinina
(Función de las células β)
(↑ óxido nítrico)
Vasodilatación (↑ ingreso de glucosa muscular ↑ irrigación pancreática)
Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Efecto del Ramipril en la incidencia de Diabetes Estudio DREAM. 5296 pacientes. Sin enfermedad cardiovascular. Alteración de la glucemia basal o intolerancia a la prueba de glucosa Diabetes o Muerte
Porcentaje acumulativo
45
% Pacientes
40 35 30
P = 0.06
25 20 15 10 5 0
DBT
PTG Placebo
Gluc N Ramipril
9% RRR HR 0.91 (0.81-1.03) p = 0.15
0.6 0.5 0.4
Placebo
0.3 0.2
Ramipril
0.1 0.0 0
1
2
3
4
Seguimiento (años)
DREAM Trial Investigators. N Engl J Med 2006;355:1551-62
Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento IECA y reducción de eventos cardiovasculares mayores en pacientes diabéticos
CAPP LIFE HOPE GISSI PROGRESS
Población
Droga
No DBT
HTA
Captopril vs diurét/b bloq Losartan vs
5.0% 13.0%
24.0%
Ramipril Lisinopril Perindopril
22.5% 13.7% 28.1%
25.8% 16.5% 33.3%
HTA atenolol Prev. Secund. IAM ACV
DBT 14.1%
Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Efectos metabólicos de las biguanidas Incrementan el número y la afinidad de los receptores musculares y hepáticos de la insulina Aumenta la actividad de la tirosinaquinasa del receptor insulínico. Estimula el transporte de glucosa y la síntesis de glucógeno.
Reduce la neoglucogénesis y la glucogenolisis hepática.
Disminuye la oxidación lipídica y los niveles plasmáticos de los ácidos grasos libres. Incrementa la glucólisis anaerobia.
Disminuye la absorción gástrica y duodenal de glucosa.
Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Acción de las biguanidas sobre los factores de riesgo cardiovascular
METFORMINA
Inflamación Reduce PCR
Hipofibrinolisis Reduce PAl-1
Dislipemia Aumenta los niveles de C-HDL Reduce AGL, triglicéridos y C-LDL
Reduce factores de riesgo cardiovascular
Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Acciones de las glitazonas sobre la resistencia a la insulina Obesidad central ↓ grasa visceral Dislipidemia ↑HDL (↑HDL2),↓LDL
Hipertensión ↓PA ambulatoria
Microalbuminuria ↓ microalbuminuria
Glitazonas ↓ Resistencia a insulina
Hiperinsulinemia ↓ insulina plasmática
DM tipo 2 ↓ hiperglucemia
Disfunción Endotelial ↑ función endotelial Ateroesclerosis ECV ↓ ateroesclerosis y ECV ?
Rosiglitazona en el riesgo de Infarto o Muerte Cardiovascular Estudio
Rosiglitazona
Control
OR
p
N eventos / N total (%)
Infarto Pequeños Trials
44/10280 (0.43)
22/6105 (0.36)
1.45 (0.88-2.39)
0.15
DREAM
15/2635 (0.57)
9/2634 (0.34)
1.65 (0.74-3.68)
0.22
ADOPT
27/1456 (1.85)
41/2895 (1.44)
1.33 (0.80-2.21)
0.27
1.43 (1.03-1.98)
0.03
Total
Muerte Pequeños Trials
25/6557 (0.38)
7/3700 (0.19)
2.40 (1.17-4.91)
0.02
DREAM
12/2365 (0.51)
10/2634 (0.38)
1.20 (0.52-2.78)
0.67
ADOPT
2/1456 (0.14)
5/2854 (0.18)
0.80 (0.17-3.86)
0.78
1.64 (0.98-2.74)
0.06
Total
Nissen S. N Engl J Med 2007;356:345-53
Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Mecanismos fisiopatológicos que asocian al síndrome metabólico con la hipertensión arterial Microinflamación. Disfunción endotelial, con menor disponibilidad de óxido nítrico. Aumento en la concentración de dimetilarginina asimétrica (ADMA), que inhibe la síntesis de ON. Glicosilación de la proteínas de la matriz del vaso. Estrés oxidativo. Incremento en la expresión de angiotensinógeno por el tejido adiposo con la consiguiente activación del sistema renina angiotensina. Aumento de la rigidez parietal de las arterias y arteriolas. Aumento del péptido natriurético. Aumento del tono simpático-adrenérgico. Reducción de la sensibilidad del barorreflejo. Aumento de la reabsorción renal de sodio.
Hipertensión Arterial Resistencia a la Insulina Hiperinsulinemia ↑Sistema nervioso simpático ↑Catecolaminas ↑ Resistencia periférica
↑Cotransporte Na ↑Reabsorción de Na renal ↑Resistencia periférica ↑ volumen extracelular
↑Calcio celular ↑Resistencia periférica
Hipertensión Arterial
Estructura vascular alterada Proliferación de células musculares
Hipertensión Arterial Algorritmo terapéutico ↓ Peso, dieta, ejercicio 30 días
TA > 140 / 85
Sin enfermedad coronaria
Enfermedad coronaria
Tratamiento Farmacológico Creatinina normal
Creatinina ↑ Beta Bloqueantes
IECA o ARAII
IECA o ARAII Control periódico de creatinina / K TA > 140 / 85
Adicionar otro fármaco Diurético IECA o ARAII Bloqueantes cálcicos
TA > 140 / 85
Consumo de sal actual Consumo promedio mundial de sal es de 9-12 gramos/día.
Sodio (mg/día)
En Argentina el consumo promedio es de 12 gramos de sal por día (FCA).
Niños 6-11
Hombres 20-74
Mujeres 20-74
Grupos por edad y sexo
Briefel and Johnson (2004) y NHANES (2003-2004)
Proyección de la reducción del consumo de 3 gramos de sal/día 55 – 64 años
65 – 74 años
75 – 84 años
Enfermedad coronaria
M ne uje gr r a
H ne om gr bre o
an c bl er uj M
H bl om a n br co e
a
60-120 mil
Cambio en incidencia de Infarto Total (%)
M ne uje gr r a
H ne om gr bre o
an c M
uj
er
bl
bl Ho m br e
Cambio en incidencia de Enfermedad Coronaria (%)
45 – 54 años
a
an co
35 – 44 años
54-99 mil
Infarto de miocardio
Projected Effect of Dietary Salt Reductions on Future Cardiovascular Disease. Kirsten Bibbins-Domingo, Ph.D N Engl J Med 2010 January 20.
Proyección de la reducción del consumo de 3 gramos de sal/día
gr a ne er uj
er uj M
M
bl
an c
a
bl an br e Ho m
er uj M
Accidente cerebrovascular
Cambio en incidencia de Muertes Totales (%)
ne gr a
ne gr o
32-66 mil
ne gr o
75 – 84 años
Ho m br e
65 – 74 años
co
55 – 64 años
br e Ho m
M
uj
er b
bl Ho m br e Cambio en incidencia de Stroke (%)
45 – 54 años
la nc a
an co
35 – 44 años
44-92 mil
Muerte
Projected Effect of Dietary Salt Reductions on Future Cardiovascular Disease. Kirsten Bibbins-Domingo, Ph.D. N Engl J Med 2010 January 20.
Efectos de la dieta hiposódica en la TA Normotensivos
Hipertensivos
Metanálisis de leve reducción de sal ≥ 4 sem. Metanálisis de leve reducción de sal ≥ 4 sem.
Cambio en TAS (mmHg)
Estudio DASH-Sodium Estudio DASH-Sodium
Metanálisis de leve reducción de sal ≥ 4 sem.
Cambio en TAD (mmHg)
Metanálisis de leve reducción de sal ≥ 4 sem.
Estudio DASHSodium
Estudio DASH-Sodium
(g/día de sal
Cambio en Sodio Urinario
How Far Should Salt Intake Be Reduced? Feng J. He, Graham A. MacGregor . Hypertension. 2003;42:1093-1099.
Evaluación costo-efectiva Proyección estimativa anual Reduciendo el consumo 1 g/día, por cada dólar invertido en el programa de reducción de sal se ahorrarían 6-12 dólares al año en el sistema de salud.
Se reduciría del 24% al 16% el numero de mujeres hipertensas. Reducción del 34% al 22% el porcentaje de hombres. Por lo tanto se ahorrarían entre 3-6 billones de dólares en medicación anti-HTA. Projected Effect of Dietary Salt Reductions on Future Cardiovascular Disease. Kirsten Bibbins-Domingo, Ph.D. N Engl J Med 2010 January 20.
Dislipidemia del Síndrome Metabólico Las alteraciones de los lípidos son factores contribuyentes, en el desarrollo y mantenimiento de la resistencia a la insulina. Las personas con resistencia a la insulina exhiben una tríada en el perfil lipídico caracterizada por: triglicéridos elevados, disminución de HDLc y LDL pequeñas y densas.
Dislipidemia del Síndrome Metabólico Oxidación LDL y formación de células espumosas Las LDL pequeñas y densas se oxidan y glican más fácilmente y son captadas con menor avidez por el hígado a través del receptor de LDL. Esto favorece su depósito a nivel de la pared vascular, lo que determina su capacidad aterogénica. La LDL oxidada (LDL-ox) es captada por los macrófagos, a través de receptores específicos de eliminación e induce la formación de células espumosas.
El ATP III enfatizó que el control del colesterol LDL es el objetivo primario de la terapia en la reducción de lípidos
Si bien el LDL colesterol no forma parte de ninguna definición de síndrome metabólico, niveles elevados de LDL colesterol, mayores de 130 mg./dl. se presenta en el 60% de los pacientes portadores del síndrome
Efecto de las estatinas en el síndrome metabólico Subestudio del WOSCOPS
Eventos coronarios Placebo Síndrome metabólico No síndrome metabólico
Pravastatina
10.4%
p<
7.7% 6.2%
0.001 4.4%
0.001
Sattar y col. Circulation 2003
Efecto de las estatinas en la dislipidemia del síndrome metabólico Subestudio del 4S
Eventos coronarios Placebo Simvastatina
p<
TG > 160 + HDL < 40
36%
19%
0.0001
TG < 160 + HDL > 40
21%
18%
ns
Ballantyne y col. Circulation 2001
Fibratos, niacina y lípidos plasmáticos (Metanálisis de 83 estudios con 21.551 pacientes) Birjmohun y col. JACC 2005
●
Fibratos
Niacina
Colesterol total - 11 % - 10 % ● Colesterol LDL - 8% - 14 % ● Colesterol HDL + 10 % + 16 % ● Triglicéridos - 36 % - 20 % ●
Estrategia del tratamiento hipolipemiante Objetivo Terapéutico Colesterol Total: <200mg/dl HDL-C > 40mg/dl Hombres > 50mg/dl Mujeres LDL-C < 100mg/dl Alto riesgo LDL-C < 70mg/dl Triglicéridos < 150mg/dl Iniciar dieta y Actividad Física
No se alcanza objetivo Iniciar tratamiento con estatinas
No se alcanza objetivo Iniciar tratamiento combinado Persiste ↑ LDL-C: Ezetimibe + Estatina Bajo HDL-C: Ácido Nicotínico + Estatina Fibratos + Estatina Triglicéridos ↑ o Ácidos grasos omega 3 + Estatina
Actitudes tomadas para mantener los niveles de colesterol bajo control Ficha Técnica del estudio
Cobertura: Nacional
Universo: Población argentina adulta (18 años o más)
Tamaño muestral: 1.000 entrevistas (población argentina de 35 años o más: 598 casos).
Margen de error: + 4,2% para los totales con un nivel de confianza del 95% (+ 5,4% para población de 35 años o más)
Método muestral: Probabilístico, polietápico y estratificado con cuotas de sexo y edad en el hogar
Técnica de recolección: Entrevistas personales domiciliarias
Fecha de campo: Junio 2010
Swieszkowski S.
Actitudes tomadas para mantener los niveles de colesterol bajo control ¿Qué hace usted, si es que hace algo, para ayudarle a mantener sus niveles de colesterol bajo control? Bienintencionados
Pasivos
2010 47%
2010 51%
47% 32%
18%
Dieta Ejercicio Equilibrada
5%
5%
1%
4%
4%
Controlo mi peso
No fumo
Trato de con- Hago otras No hago trolar stress cosas nada
No sabe
Swieszkowski S.
Actitud de los pacientes coronarios en el cuidado de su salud • Estudio observacional, comparativo. 602 Pacientes
%
p 0.20
% p< 0.0001 p 0.008
p 0.14
23%
18%
P 0.28
42% 36%
No coronarios Coronarios
44% 60%
21% 25%
55 % 43%
Alimentación Perez G. Rev Arg Cardiol 2010
Políticas de salud
“ La salud es una decisión política”
Dr. Ramón Carrillo