Síndrome metabolico. Estrategias de prevencion y tratamiento

Síndrome Metabólico

Estrategias de Prevención y Tratamiento

Dr. Ricardo Iglesias, MTSAC, FACC Sanatorio de la Trinidad Mitre

¿Porqué enfermamos?

¿Quién es el responsable de nuestra salud o nuestra enfermedad? ¿Problema individual o problema público?

N° de muertes según conductas Mokdad AH. Actual causes of death in the United States, 2000. JAMA 2005;293

Datos Demográficos en Argentina -Año 2004 Tasa de Mortalidad por Causa (tasa cruda / cien mil habitantes) CAUSA Argentina Ciudad Bs. As. Prov. Bs. As. Santa Fé Córdoba Mendoza Tierra del Fuego

CARDIOVAS.

249.5 51.5 383.4

TUMORAL

INFECCION

147.5 225.3

VIOLENC.ACCID.

67.9 137.6

288.7 54.3

150.9

73.8

247.3 57.9

183.6

61.5

288.5 47.8

169.9

41.1

212.1 57.7

135.5

50.2

40.5

Mortalidad por Enfermedad del Aparato Circulatorio por cada 100.000 habitantes

Mortalidad - Año 2004 -

Argentina año 2004: 297 000 defunciones

Teoría de la Transición Epidemiológica Estado 1

Pobreza, grandes epidemias por enfermedades contagiosas (pestes), alta mortalidad materno – infantil y perinatal, cardiomiopatías infecciosas y nutricionales (por déficit)

Estado 2

Predominio de mortalidad por enfermedades infectocontagiosas; se agregan ECV como HTA y ACV hemorrágicos. Se controlan epidemias.

Estado 3

Estado 4

Menor Desarrollo Económico

China

India Urbana, Economías Socialistas, Argentina

HTA y Diabetes se consolidan. Aumentan otros FRCV como obesidad, sedentarismo, tabaquismo y dislipidemia Las ECV comienzan a ocupar el primer lugar. Alta morbimortalidad por accidentes.

Baja mortalidad materno-infantil.

Dislipidemia y Tabaquismo. ECV son la primera causa de muerte, la enfermedad coronaria la principal. Obesidad y Diabetes. Mayor expectativa de vida. Insuficiencia cardiaca cobra mayor importancia

OMRAN AR. Millbank Memorial Fund Q 1971; 49: 509-538

Africa, zonas rurales de India y SudAmérica, SubSahara

Mayor Desarrollo Económico

Europa Occidental, NorteAmérica, Nueva Zelanda

YUSUF et. al. Circulation 2001; 104: 2746 - 53

Estilos de vida en la sociedad actual ↑ Seguridad y diversidad de alimentos

↑Ingresos

Desarrollo económico

Urbanización

↑Aceites vegetales asequibles

↑Cambios alimenticios

↑Exposición a los medios ↑Comer fuera de casa

↑Obesidad

↓Trabajos con exigencia física ↑Motorización ↑Recreación sedentaria

↓Actividad física

Causas posibles de la transición de la nutrición y lapara aparición de Obesidad en los países en ↓Oportunidades vías de desarrollo. realizar Adadptado de Martorell y Stein 2001 y Popkin 1994 actividad física

Hamburguesa Hace 20 años…

Hoy!!!

333 calorías

590 calorías

Diferencia de calorias : 257 calorías!!!

Fideos con Salsa de Tomate Hace 20 años Hoy!!!

500 calorías

1025 calorías

Diferencia de calorías : 500 calorías!!!

La obesidad y la diabetes • Nutrición  El consumo de comida rápida en niños ha aumentado de un 2% de energía total en los años 70 a 10% de energía total en los años 90.  El consumo de bebidas endulzadas subió entre los jóvenes adolescentes: un 74% entre chicos y un 65% entre chicas.  Todos los días  > 90% de niños y jóvenes consumen un refresco  > 75% consumen una merienda con alto nivel de grasa

Guthrie, Frasao, J Nutr Educ Behav 2002

PINO.CHO Proyecto de Investigación de la Niñez y Obesidad Obeso

No Obeso

Activo

No Activo

112 13,4 114 12,6 226 13,0

726 86,6 791 87,4 1517 87,0

274 32,7 146 16,2 420 24,1

564 67,3 759 83,8 1323 75,9

Masculino % Femenino % Total %

Total de Obesos / No Obesos y Activos / Sedentarios, por Sexo Dr. Nelio Bazan

Evolución de la especie

Evolución de la especie en Argentina Indicadores

2005

2009

Sedentarismo

46

55

Sobrepeso

34

35

Obesidad

14.6

18

Diabetes

8.40

9.60

Dislipidemia

28

29

Hipertensión Arterial

34

35

Muerte por Enfermedad Cardiovascular en el Mundo en 1990 y estimada para 2020 30

Países desarrollados Países en desarrollo

Millón de muertes de causa cardiovascular

25

6 20

19

15

5 10

5

0

9

1990

2020 Reddy KS. NEJM 2004; 350:2438

Encuesta Nacional de Factores de Riesgo Obesidad

HTA

Diabetes

Alcohol

Tabaco

Hasta 1° incompleto

21.4%

39.7%

20.8%

9.3%

23.8%

Hasta 2° incompleto

17.1%

26.3%

14.3%

10.3%

31.5%

Secundario completo

10.8%

16.8%

7.5%

9.1%

29.8%

Entre 0 y 600$

16.3%

27.7%

14.9%

8.6%

29.8%

Entre 601 y 1500$

14.5%

23.0%

10.8%

10.1%

32.0%

1501$ y más

13.1%

19.1%

8.4%

11.3%

26.4$

Ns/Nc

12.4%

20.0%

11.8%

9.6%

27.3%

Educación

Ingreso

Ferrante D. Rev Arg Cardiol 2007;75:20-29

¿Los factores de riesgo cardiovascular son menores en una población que decide combatir el sedentarismo?

Datos autorreferenciales de 4202 personas > de 18 años, al realizar el apto físico para iniciar actividad en 16 clubes de la Ciudad de Buenos Aires.

Desde Junio de 2007 a Marzo 2008 en forma consecutiva

51.4 % presentó factores de riesgo Encuesta

Clubes

Nacional



Sobrepeso :

26 % ( 1092 p)

44.2%

0.00001



Obesidad:

7.75% ( 326 p)

11.5%

0.00001



Hipertensión:

4.2 % ( 177 p)

29.7%

0.00001



Tabaquismo :

20.3% ( 853 p)

31.9%

0.00001



Dislipemia:

7.15% (300 p)

32.4%

0.00001



Diabetes:

1.27% ( 53 p)

9.4%

0.00001

p

Millan D. Rev Arg Cardiol

¿Los factores de riesgo cardiovascular son menores en una población que decide combatir el sedentarismo?

Dislipemia

Hipertensión Arterial %

%

*

p= 0.2

p=0.004

* * * *

* * *

AÑOS

AÑOS

* p= 0.0000

*p= 0.0000

Millan D. Rev Arg Cardiol

¿Los factores de riesgo cardiovascular son menores en una población que decide combatir el sedentarismo?

Sobrepeso

Diabetes P= 0.006

%

P= 0.36

%

P= 0.0000

P =0.042

P= 0.0001

*

P= 0. 01

*

*

*

AÑOS

AÑOS

* p= 0.0000 Millan D. Rev Arg Cardiol

Comparación de las definiciones de síndrome metabólico Componente

OMS

Evidencia de resistencia insulínica

Indirecto Glucemia ayunas >110 mg/dl.

Curva glucosa alterada

Directo Dosaje insulina plasmática > cuartilo de población general

>140/90

>140/90

Triglicéridos > 150 HDL ♂ < 35 ♀ < 39 BMI > 30 kg/m2

Presión arterial

EGIR

ATP III

AACE

IFD

Indirecto Glucemia ayunas > 110 mg/dl.

Curva glucosa alterada

Indirecto Glucemia ayunas > 110 mg/dl.

Curva glucosa alterada

>135/85

>135/85

>135/85

Triglicéridos > 150 HDL ♂ < 35 ♀ < 39

Triglicérido s > 150 HDL ♂ < 40 ♀ < 50

Triglicéridos > 150 HD ♂ < 40 ♀ < 50

Triglicéridos > 150 HDL ♂ < 40 ♀ < 50

Cintura ♂ < 94 cm ♀ < 80 cm

Cintura ♂ < 102 cm ♀ < 88 cm

BMI > 25 kg/m2

Cintura específico para cada etnia

No

Si

No

No

(mmHg)

Lípidos (mg/dl)

Obesidad

Diabetes como criterio diagnóstico

Si

Glucemia en ayunas

> 110

(mg/dl)

> 110

> 110

> 110

Si

> 100

Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Sistemática de estudio del paciente con sobrepeso

Enf. CVC Diabetes Síndrome Metabólico Resistencia a la insulina

Glucemia en ayunas Cociente Triglicéridos/HDL

Sedentarismo Tejido adiposo de localización abdominal Total de la población con sobrepeso u obesidad

Un índice de masa corporal aumentado predice un peor pronóstico cardiovascular

Riesgo relativo de muerte

Riesgo relativo de muerte en relación con el IMC

IMC actual

N Engl J Med 2006;355:763-78 .

Perímetro de cintura en la población general y en las muertes por diferentes causas

p < 0.05

p < 0.05

p < 0.05

JAMA. 2002;288(21):2709-2716

Valores de corte de perímetro de cintura para los diferentes grupos étnicos

≥ 94 cm

≥ 102 cm

≥ 80 cm

≥ 88 cm

≥ 85 cm ≥ 94 cm ≥ 80 cm

≥ 90 cm ≥ 94 cm

≥ 80 cm

≥ 85 cm ≥ 90 cm ≥ 80 cm

≥ 80 cm ≥ 90 cm ≥ 80 cm

IDF. The metabolic syndrome, a new worldwide definition. Lancet 2005; 366: 1059-62.

Se observa que existen individuos con PC aumentado e IMC normal Porcentajes de individuos con PC incrementado para los distintos valores de IMC

Mujeres

Varones

n = 875

Se desconoce este porcentaje en una población argentina Atherosclerosis 206 (2009) 340–342

Un índice de masa corporal normal puede esconder a un paciente de riesgo

Valores de corte de PC: IDF ( 80 cm ♀ y 90 cm ♂) ATP III ( 88 cm ♀ y 102 cm ♂)

Caruso N. Rev Argent Cardiol 2010

Resultados: IMC normal y PC aumentado n = 459

IDF ATP III

n = 187

Resultados: IMC normal y PC aumentado

IDF ATP III

Historia natural del Síndrome Metabólico Sind Obesidad abdominal Múltiples factores de riesgo límites

rom e

Meta

bólic o

Múltiples factores de riesgo categóricos Diabetes tipo 2

Enfermedad Cardiovascular y complicaciones

Complicaciones diabéticas

Impacto de los Factores de Riesgo Estudio INTERHEART 333,7

512

182,9

256

68,5

Índice de probabilidad

128

42,3

64 32

13,0

16 8 4

2,9

2,4

3,3 1,9

2 1 TAB (1)

DM (2)

HTN (3)

ApoBApoA1 (4)

1+2+3

Todos 4 Todos 4 Todos 4 + Obes + PS

Todos FR

Yusuf S et al Lancet 2004;364:937–952.

Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Incremento de la mortalidad coronaria, en un seguimiento a 11 años en pacientes portadores de síndrome metabólico 10

Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study.

1209 hombres aparentemente sanos

Mortalidad (%)

8 Con Síndrome metabólico

6 4 RR (IC 95%) 3.77 (1.74-8.17)

Sin Síndrome metabólico

2 0 0

2

4

6

8

10

Años Lakka H. JAMA 2002;288:2709-16

Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Impacto del síndrome metabólico sobre los diferentes eventos vasculares

Gami A. J Am Coll Cardiol 2007;49:403-14

Síndrome Metabólico Efectos fisiopatológicos del hiperinsulinismo

Resistencia Insulínica Hiperinsulinismo Dislipemia Metabolismo delácido HDLúrico Alteraciones hemo-dinámicas Hemostasis Metabolismo de la glucosa  Acido Úrico  TG  Retención de Na PAI-1 Intolerancia a la glucosa  Clearence urinario  Lipemia de Ac. hipertensión Post-prandial úrico  Fibrinógeno LDL densas y pequeñas

ETIOLOGIA

Genética

FISIOPATOLOGÍA

Diabetes

Hipertensión arterial

EXPRESIÓN CLÍNICA

Stress

Dieta

Sedent.

Insulino Resistencia.

Obesidad abdominovisceral

↑ Insulinemia

↑ AGL

↑ IGF 1 ↑ Cel. Mus lisas

↑PAI 1 ↓ Fibrinolisis

Daño Vascular ATEROSCLEROSIS

↑ Agregación plaquetaria

↑ VLDL ↓HDL ↑ LDL tipo B

Adiponectina La adiponectina es una proteína secretada específicamente por las células adiposas y cumple una función reguladora de la sensibilidad a la insulina.

En pacientes con obesidad, SM, diabetes, ateroesclerosis, hipertensión y enfermedad coronaria se detectan bajos niveles de adinopectina.

Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Propiedades de la adiponectina Antiaterogénicas Estimula la producción de óxido nítrico Suprime la apoptosis celular endotelial del cordón umbilical humano Reduce la expresión de adhesión molecular en las células endoteliales Disminuye la producción de citoquinas por los macrófagos Mejora la vasodilatación endotelio- dependiente Induce la producción de interlukina-10 Suprime la transformación de los macrófagos Inhibe la proliferación de mielomonocitos Incrementa el inhibidor tisular de las metaloproteinasas Suprime la expresión del factor de crecimiento de las células endoteliales

Anti-resistencia a la insulina Atenúa la resistencia a la insulina e incrementa la oxidación de los ácidos grasos Disminuye la producción de glucosa hepática e inhibe las enzimas de gluconeogénesis

La hipótesis de la inflamación El camino desde la inflamación a la resistencia a la insulina

En el Síndrome Metabólico se detecta un aumento de los ácidos grasos circulantes que generan un aumento del estrés oxidativo, aumento de la inflamación, reducción de la reactividad vascular y resistencia a la insulina.

Esta última se manifiesta en el tejido adiposo con un relativo aumento de actividad de la lipasa, hormona sensible adipocitaria, lo que produce a su vez una mayor cantidad de AGL circulantes. De esta manera se inicia un círculo vicioso.

Estado Protrombótico Estaría vinculado a un desequilibrio entre el t-PA y el PAI1 con predominio de éste último.

Esto altera el balance fibrinolítico del organismo a favor de una mayor inhibición del mismo y el consecuente estado de protrombosis.

Esto podría ser consecuencia de la hiperinsulinemia que estimularía una mayor producción de PAI 1 por el hepatocito .

A su vez existe una relación inversa entre el tamaño de LDL y la actividad del PAI-1.

Esta situación clínica esta asociada con mayores eventos cardiovasculares y según algunos sería un nexo entre la insulinorresistencia y la enfermedad aterosclerótica .

Objetivo del Tratamiento

Prevenir, retrasar y/o revertir el daño vascular

Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Mecanismos de acción de las intervenciones terapéuticas sobre la adiponectina, resistencia a la insulina y función endotelial

Adiponectina

Resistencia a la insulina

Modificaciones del estilo de vida Fibratos Inhibidores enzima de conversión Bloqueantes de receptores AT II Glitazonas/Biguanidas

Función endotelial ↑

Ateroesclerosis ↓ Han S. J Am Coll Cardiol 2007;49:531-8

Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Objetivos metabólicos óptimos Reducción del peso corporal 7-10% en el primer año.

Peso Actividad Física

Lípidos

Continuar hasta alcanzar IMC <25 Kg/m² Ejercicio moderado-intenso, 30 minutos, 5 días a la semana Colesterol Total < 200 mg/dl.

HDL-C > 40 mg/dl. hombres > 50 mg/dl. mujeres LDL-C <100 mg/dl.

Triglicéridos < 150mg/dl.

Presión arterial

<130/80 mmHg.

Glucemia

Glucemia en ayunas < 100 mg/dl.

Glucemia post-prandial < 140 mg/dl.

Glucemia al acostarse < 100-140 mg/dl.

Diabetes

Reducir la HbA1 a < 7%

1.9 millones de muertes Inactividad Física

20 % de los casos de enfermedad cardiovascular 22 % de los casos de cardiopatía isquemica

Causa globalmente

10 a 16 % de los casos de Ca. de colon, mama y recto 14 % de los casos de diabetes tipo 2

¿ Cuál es el riesgo de ser sedentario ?

Enfermedad

RR

Cardiopatía isquémica

1. 8 a 2. 0

100%

Hipertensión arterial

1. 5 a 1. 7

70 %

Diabetes tipo 2

1. 5 a 2. 6

160 %

Stroke

1.3 a 3.7

270 %

Osteoporosis y fracturas

1. 5 a 2. 0

100 %

Cáncer de mama

1. 4 a 1. 6

60 %

Cáncer de colon

1. 4 a 2. 0

100 %

Depresión

1. 4 a 2. 0

100 %

Am J Prev Med 2004;27(4)304-308

CMAJ 2000;163(11):1435-40

Ejercicio •

•

El músculo esquelético es el tejido • más insulino-sensible en el cuerpo y, por consiguiente, un blanco primario en el impacto de la resistencia a la insulina.

El deporte ha demostrado reducir los niveles de lípidos en el músculo esquelético y la resistencia a la insulina y además reduce el IMC.

Dieta La pérdida de peso ayuda de todas formas al control del síndrome metabólico.

Dieta, ejercicio y eventos cardiovasculares Subanálisis OASIS-5

Riesgo de IAM Categoria

OR (95% IC)

No dieta/ejercicio

Referencia

Riesgo de muerte p

OR (95% IC)

p

Referencia

Sólo dieta

0.93 (0.74–1.16)

0.5137

0.91 (0.73–1.13)

0.3986

Sólo ejercicio

0.78 (0.56–1.1)

0.1547

0.61 (0.42–0.88)

0.0091

Dieta y ejercicio

0.52 (0.40–0.69)

< 0.0001

0.45 (0.33–0.60)

< 0.0001

Chow CK, Yusuf S, et al. Circulation 2010; 121: 750-758

Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Diabetes Prevention Program

Incidencia acumulativa de DBT (%)

40

Placebo

3234 pacientes 68% mujeres Intolerancia a la glucosa IMC medio: 34 Seguimiento medio: 2 años

30

Metformina (850 mg 2 veces por día)

Estilo de vida 20

> 150 minutos/semana de

10

actividad física y perder 7% del peso corporal 0

0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

Años DPP. N Engl J Med 2002;346:393-403

Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Dietoterapia recomendable Nutrientes

Recomendaciones

Energía

Disminución del VCT para reducir al menos un 5-10 % del peso o mantener un peso saludable.

Hidratos de carbono

Proteínas

Grasas

Otros

Mayor proporción de alimentos con bajo IG o CG, como frutas, verduras y legumbres (5 porciones diarias de frutas y verduras).

Mayor ingesta de fibra, especialmente de cereales. (20 a 30 g diarios) Bajo consumo de azúcares simples (< 20% de la energía).

Muy bajo consumo de papas, pan blanco, pastas, arroz, cereales azucarados, refrescos y jugos azucarados.

Elegir preferentemente pescado y carnes magras.

Reducir el aporte de grasa saturada (< 7% de la energía) y de los ácidos grasos trans (< 2%).

AG poliinsaturados >10% de las calorías Aumentar la ingesta de AGMI (aceite de oliva, frutas secas, palta…).

Utilizar aceite de oliva virgen como materia grasa básica.

Reducir la ingesta de sal a < 6 g/día. (o de acuerdo a la HTA) Bebidas alcohólicas < 2 vasos diarios (evitar en la Hipertrigliceridemia) Colesterol <200 mg/día

VCT: Valor Calórico Total. - IG: índice glucémico.

AGMI: Ácidos Grasos Mono Insaturados

- CG: carga glucémica.

Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Indicaciones para iniciar tratamiento farmacológico de la obesidad IMC es ≥30 Kg/m2 IMC ≥ 27Kg/m² y se asocia a comorbilidades

Es necesario realizar cirugía para descenso de peso inmediato (traumatológica, abdominal, etc.)

Incapacidad de perder peso luego de reiterados intentos o dificultad para mantener el peso perdido por métodos no farmacológicos Fujioka K. Obesity research 2002;10:116-23

Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Clasificación de fármacos para el tratamiento de la obesidad 1-Drogas que reducen la ingesta: Inhibidores de recaptación de NA y Serotonina

-

Sibutramina 10-15 mg

Inhibidores de recaptación NA, Serotonina y Dopamina

-

Bupropion 100-400 mg

2- Agentes con acción periférica Inhibidores de la reabsorción de grasas - Orlistat 120 mg con D-A-C 3- Bloqueadores del receptor CB1 del SEC - Rimonabant 20 mg

Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Descenso de peso con tratamiento combinado

Pérdida de Peso (kg)

●Sibutramina ■Modificaciones Estilo de Vida ▲Sibutramina + Terapia breve ○Terapia combinada

Semanas

Wadden T. N Engl J Med 2005;353:2111-20

Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Efecto del tratamiento antiobesidad sobre los triglicéridos en pacientes de alto riesgo luego de 1 año de tratamiento Placebo

Orlistat 120mgx3

Cambio promedio (%)

0 -5 -10 -15

– 15.30

-20 -25 -30 -35

– 31.12 Torgerson J. Diabetes Care 2004;27:155-61

Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Indicación de Cirugía  IMC > 40 Kg/m² o bien cuando el paciente no logra el objetivo de descenso de peso con dieta y ejercicio (en combinación o no con tratamiento farmacológico)  IMC > 35 Kg/m² con comorbilidades asociadas (Diabetes o Hipertensión Arterial)

Progresión evolutiva de la Diabetes tipo II Genética

Resistencia Insulínica

Ambiental

Hiperinsulinemia

Resistencia a insulina compensada Tolerancia de glucosa Normal

Alteración Tolerancia Glucosada (IG)

Genética

Disfunción célula ß

Diabetes tipo 2 Hiperglucemia

Ambiental

Enfermedad Micro y macrovascular

Desventajas de la interacción catecolaminas / angiotensina en el largo plazo Hipertrofia vascular

Alteración de coagulación

Disfunción endotelial

Efectos tróficos

↑ Presión arterial

Tono simpático

↑ Peso

Angiotensina II

Taquicardia Arritmias

Muerte súbita

Trombosis

Insulinoresistencia ↑ Lípidos

Aterosclerosis

Bloqueadores del sistema renina angiotensina y desarrollo de diabetes Población

Droga

Placebo

Activo

p<

CPAP

HTA

Captopril vs diurét/BBloq

6%

7.1%

0.04

LIFE

HTA

Losartan vs Atenolol

6%

8%

0.02

HOPE

Prev. 2°

Ramipril

5.4%

3.6%

0.002

SOLVD

Ins. Card.

Enalapril

5.9%

22.4%

0.001

CHARM

Ins. Card.

Candesartan

5.9%

7%

0.002

Mecanismos adicionales de acción de los IECA

↑ Potasio

↑ Bradiquinina

(Función de las células β)

(↑ óxido nítrico)

Vasodilatación (↑ ingreso de glucosa muscular ↑ irrigación pancreática)

Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Efecto del Ramipril en la incidencia de Diabetes Estudio DREAM. 5296 pacientes. Sin enfermedad cardiovascular.

Alteración de la glucemia basal o intolerancia a la prueba de glucosa Diabetes o Muerte

Porcentaje acumulativo

45

% Pacientes

40 35 30

P = 0.06

25 20 15 10 5 0

DBT

PTG Placebo

Gluc N Ramipril

9% RRR HR 0.91 (0.81-1.03) p = 0.15

0.6 0.5 0.4

Placebo

0.3 0.2

Ramipril

0.1 0.0 0

1

2

3

4

Seguimiento (años)

DREAM Trial Investigators. N Engl J Med 2006;355:1551-62

Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento IECA y reducción de eventos cardiovasculares mayores en pacientes diabéticos

CAPP LIFE HOPE GISSI PROGRESS

Población

Droga

No DBT

HTA

Captopril vs diurét/b bloq Losartan vs

5.0% 13.0%

24.0%

Ramipril Lisinopril Perindopril

22.5% 13.7% 28.1%

25.8% 16.5% 33.3%

HTA atenolol Prev. Secund.

IAM ACV

DBT 14.1%

Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Efectos metabólicos de las biguanidas Incrementan el número y la afinidad de los receptores musculares y hepáticos de la insulina Aumenta la actividad de la tirosinaquinasa del receptor insulínico.

Estimula el transporte de glucosa y la síntesis de glucógeno.

Reduce la neoglucogénesis y la glucogenolisis hepática.

Disminuye la oxidación lipídica y los niveles plasmáticos de los ácidos grasos libres.

Incrementa la glucólisis anaerobia.

Disminuye la absorción gástrica y duodenal de glucosa.

Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Acción de las biguanidas sobre los factores de riesgo cardiovascular

METFORMINA

Inflamación Reduce PCR

Hipofibrinolisis Reduce PAl-1

Dislipemia Aumenta los niveles de C-HDL Reduce AGL, triglicéridos y C-LDL

Reduce factores de riesgo cardiovascular

Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Acciones de las glitazonas sobre la resistencia a la insulina Obesidad central ↓ grasa visceral Dislipidemia ↑HDL (↑HDL2),↓LDL

Hipertensión ↓PA ambulatoria

Microalbuminuria ↓ microalbuminuria

Glitazonas ↓ Resistencia a insulina

Hiperinsulinemia ↓ insulina plasmática

DM tipo 2 ↓ hiperglucemia

Disfunción Endotelial ↑ función endotelial Ateroesclerosis ECV ↓ ateroesclerosis y ECV ?

Rosiglitazona en el riesgo de Infarto o Muerte Cardiovascular Estudio

Rosiglitazona

Control

OR

p

N eventos / N total (%)

Infarto Pequeños Trials

44/10280 (0.43)

22/6105 (0.36)

1.45 (0.88-2.39)

0.15

DREAM

15/2635 (0.57)

9/2634 (0.34)

1.65 (0.74-3.68)

0.22

ADOPT

27/1456 (1.85)

41/2895 (1.44)

1.33 (0.80-2.21)

0.27

1.43 (1.03-1.98)

0.03

Total

Muerte Pequeños Trials

25/6557 (0.38)

7/3700 (0.19)

2.40 (1.17-4.91)

0.02

DREAM

12/2365 (0.51)

10/2634 (0.38)

1.20 (0.52-2.78)

0.67

ADOPT

2/1456 (0.14)

5/2854 (0.18)

0.80 (0.17-3.86)

0.78

1.64 (0.98-2.74)

0.06

Total

Nissen S. N Engl J Med 2007;356:345-53

Síndrome Metabólico Estrategias de prevención y tratamiento Mecanismos fisiopatológicos que asocian al síndrome metabólico con la hipertensión arterial  Microinflamación.  Disfunción endotelial, con menor disponibilidad de óxido nítrico.  Aumento en la concentración de dimetilarginina asimétrica (ADMA), que inhibe la síntesis de ON.  Glicosilación de la proteínas de la matriz del vaso.  Estrés oxidativo.  Incremento en la expresión de angiotensinógeno por el tejido adiposo con la consiguiente activación del sistema renina angiotensina.  Aumento de la rigidez parietal de las arterias y arteriolas.  Aumento del péptido natriurético.  Aumento del tono simpático-adrenérgico.  Reducción de la sensibilidad del barorreflejo.  Aumento de la reabsorción renal de sodio.

Hipertensión Arterial Resistencia a la Insulina Hiperinsulinemia ↑Sistema nervioso simpático ↑Catecolaminas ↑ Resistencia periférica

↑Cotransporte Na ↑Reabsorción de Na renal ↑Resistencia periférica ↑ volumen extracelular

↑Calcio celular ↑Resistencia periférica

Hipertensión Arterial

Estructura vascular alterada Proliferación de células musculares

Hipertensión Arterial Algorritmo terapéutico ↓ Peso, dieta, ejercicio 30 días

TA > 140 / 85

Sin enfermedad coronaria

Enfermedad coronaria

Tratamiento Farmacológico Creatinina normal

Creatinina ↑ Beta Bloqueantes

IECA o ARAII

IECA o ARAII Control periódico de creatinina / K TA > 140 / 85

Adicionar otro fármaco Diurético IECA o ARAII Bloqueantes cálcicos

TA > 140 / 85

Consumo de sal actual Consumo promedio mundial de sal es de 9-12 gramos/día.

Sodio (mg/día)

En Argentina el consumo promedio es de 12 gramos de sal por día (FCA).

Niños 6-11

Hombres 20-74

Mujeres 20-74

Grupos por edad y sexo

Briefel and Johnson (2004) y NHANES (2003-2004)

Proyección de la reducción del consumo de 3 gramos de sal/día 55 – 64 años

65 – 74 años

75 – 84 años

Enfermedad coronaria

M ne uje gr r a

H ne om gr bre o

an c bl er uj M

H bl om a n br co e

a

60-120 mil

Cambio en incidencia de Infarto Total (%)

M ne uje gr r a

H ne om gr bre o

an c M

uj

er

bl

bl Ho m br e

Cambio en incidencia de Enfermedad Coronaria (%)

45 – 54 años

a

an co

35 – 44 años

54-99 mil

Infarto de miocardio

Projected Effect of Dietary Salt Reductions on Future Cardiovascular Disease. Kirsten Bibbins-Domingo, Ph.D N Engl J Med 2010 January 20.

Proyección de la reducción del consumo de 3 gramos de sal/día

gr a ne er uj

er uj M

M

bl

an c

a

bl an br e Ho m

er uj M

Accidente cerebrovascular

Cambio en incidencia de Muertes Totales (%)

ne gr a

ne gr o

32-66 mil

ne gr o

75 – 84 años

Ho m br e

65 – 74 años

co

55 – 64 años

br e Ho m

M

uj

er b

bl Ho m br e Cambio en incidencia de Stroke (%)

45 – 54 años

la nc a

an co

35 – 44 años

44-92 mil

Muerte

Projected Effect of Dietary Salt Reductions on Future Cardiovascular Disease. Kirsten Bibbins-Domingo, Ph.D. N Engl J Med 2010 January 20.

Efectos de la dieta hiposódica en la TA Normotensivos

Hipertensivos

Metanálisis de leve reducción de sal ≥ 4 sem.

Metanálisis de leve reducción de sal ≥ 4 sem.

Cambio en TAS (mmHg)

Estudio DASH-Sodium Estudio DASH-Sodium

Metanálisis de leve reducción de sal ≥ 4 sem.

Cambio en TAD (mmHg)

Metanálisis de leve reducción de sal ≥ 4 sem.

Estudio DASHSodium

Estudio DASH-Sodium

(g/día de sal

Cambio en Sodio Urinario

How Far Should Salt Intake Be Reduced? Feng J. He, Graham A. MacGregor . Hypertension.

2003;42:1093-1099.

Evaluación costo-efectiva Proyección estimativa anual Reduciendo el consumo 1 g/día, por cada dólar invertido en el programa de reducción de sal se ahorrarían 6-12 dólares al año en el sistema de salud.

Se reduciría del 24% al 16% el numero de mujeres hipertensas.

Reducción del 34% al 22% el porcentaje de hombres.

Por lo tanto se ahorrarían entre 3-6 billones de dólares en medicación anti-HTA. Projected Effect of Dietary Salt Reductions on Future Cardiovascular Disease. Kirsten Bibbins-Domingo, Ph.D. N Engl J Med 2010 January 20.

Dislipidemia del Síndrome Metabólico Las alteraciones de los lípidos son factores contribuyentes, en el desarrollo y mantenimiento de la resistencia a la insulina.

Las personas con resistencia a la insulina exhiben una tríada en el perfil lipídico caracterizada por: triglicéridos elevados, disminución de HDLc y LDL pequeñas y densas.

Dislipidemia del Síndrome Metabólico Oxidación LDL y formación de células espumosas Las LDL pequeñas y densas se oxidan y glican más fácilmente y son captadas con menor avidez por el hígado a través del receptor de LDL. Esto favorece su depósito a nivel de la pared vascular, lo que determina su capacidad aterogénica.

La LDL oxidada (LDL-ox) es captada por los macrófagos, a través de receptores específicos de eliminación e induce la formación de células espumosas.

El ATP III enfatizó que el control del colesterol LDL es el objetivo primario de la terapia en la reducción de lípidos

Si bien el LDL colesterol no forma parte de ninguna definición de síndrome metabólico, niveles elevados de LDL colesterol, mayores de 130 mg./dl. se presenta en el 60% de los pacientes portadores del síndrome

Efecto de las estatinas en el síndrome metabólico Subestudio del WOSCOPS

Eventos coronarios Placebo Síndrome metabólico No síndrome metabólico

Pravastatina

10.4%

p<

7.7% 6.2%

0.001 4.4%

0.001

Sattar y col. Circulation 2003

Efecto de las estatinas en la dislipidemia del síndrome metabólico Subestudio del 4S

Eventos coronarios Placebo Simvastatina

p<

TG > 160 + HDL < 40

36%

19%

0.0001

TG < 160 + HDL > 40

21%

18%

ns

Ballantyne y col. Circulation 2001

Fibratos, niacina y lípidos plasmáticos (Metanálisis de 83 estudios con 21.551 pacientes) Birjmohun y col. JACC 2005

●

Fibratos

Niacina

Colesterol total - 11 % - 10 % ● Colesterol LDL - 8% - 14 % ● Colesterol HDL + 10 % + 16 % ● Triglicéridos - 36 % - 20 % ●

Estrategia del tratamiento hipolipemiante Objetivo Terapéutico Colesterol Total: <200mg/dl HDL-C > 40mg/dl Hombres > 50mg/dl Mujeres LDL-C < 100mg/dl Alto riesgo LDL-C < 70mg/dl Triglicéridos < 150mg/dl Iniciar dieta y Actividad Física

No se alcanza objetivo Iniciar tratamiento con estatinas

No se alcanza objetivo Iniciar tratamiento combinado Persiste ↑ LDL-C: Ezetimibe + Estatina Bajo HDL-C: Ácido Nicotínico + Estatina Fibratos + Estatina Triglicéridos ↑ o Ácidos grasos omega 3 + Estatina

Actitudes tomadas para mantener los niveles de colesterol bajo control Ficha Técnica del estudio 

Cobertura: Nacional



Universo: Población argentina adulta (18 años o más)



Tamaño muestral: 1.000 entrevistas (población argentina de 35 años o más: 598 casos).



Margen de error: + 4,2% para los totales con un nivel de confianza del 95% (+ 5,4% para población de 35 años o más)



Método muestral: Probabilístico, polietápico y estratificado con cuotas de sexo y edad en el hogar



Técnica de recolección: Entrevistas personales domiciliarias



Fecha de campo: Junio 2010

Swieszkowski S.

Actitudes tomadas para mantener los niveles de colesterol bajo control ¿Qué hace usted, si es que hace algo, para ayudarle a mantener sus niveles de colesterol bajo control?

Bienintencionados

Pasivos

2010 47%

2010 51%

47% 32%

18%

Dieta Ejercicio Equilibrada

5%

5%

1%

4%

4%

Controlo mi peso

No fumo

Trato de con- Hago otras No hago trolar stress cosas nada

No sabe

Swieszkowski S.

Actitud de los pacientes coronarios en el cuidado de su salud • Estudio observacional, comparativo. 602 Pacientes

%

p 0.20

% p< 0.0001 p 0.008

p 0.14

23%

18%

P 0.28

42% 36%

No coronarios Coronarios

44% 60%

21% 25%

55 % 43%

Alimentación Perez G. Rev Arg Cardiol 2010

Políticas de salud

“ La salud es una decisión política”

Dr. Ramón Carrillo