ms en mch

Focus Estratificación de riesgo y prevención de muerte súbita en las miocardiopatías.

Relativas a esta presentación declaro que no existen potenciales conflictos de interés

Gonzalo de la Morena, JR Gimeno, F Marin Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca Murcia

Muerte súbita en MH Ejercicio

Cambios posturales

Vasodilatación

Hipotensión Sistema NA Mecanismos baroreflejos

Obstrucción

Arritmias SPV

Disfunción diastólica

Isquemia

Muerte s煤bita en MH

1. Magnitud del problema 2. Identificaci贸n de pacientes en riesgo 3. Medidas preventivas 4. Eficacia del tratamiento

Muerte sĂşbita en MH 1. Magnitud del problema Incidencia MCH 1/500 Incidencia de MS 1% anual Murcia: 1.500.000 hab

Muerte s煤bita en MH MS en j贸venes

Maron B J et al. Circulation 1996;94:850-56

Muerte sĂşbita en MH

Maron B J et al. Circulation 2000;102:858-864

Muerte sĂşbita en MH

Maron B J et al. Circulation 2000;102:858-864

Muerte sĂşbita en MH MS y Ejercicio FĂ­sico

14%

18% Durmiendo ejercicio leve

14%

n = 22

36% Reposo moderado a severo Elliott PM et al. JACC 2000

Muerte s煤bita en MH 2. Identificaci贸n de individuos en riesgo Prevenci贸n Secundaria tras MS reanimada o TV sostenida

Muerte súbita en MH Muerte Súbita o TVS

Asociado a nueva MS (~ 10% anual) mortalidad a 7 años 33% MS ó descarga apropiada a 5 años 41% Cecchi F et al J Am Coll Cardiol 1989;13:1283–8.

Elliott PM et al J Am Coll Cardiol 1999;33:1596–601

Muerte s煤bita en MH Prevenci贸n primaria PREGUNTA: En que paciente es m谩s frecuente la MS 1. Edad temprana al diagn贸stico 2. TVNS en Holter 3. Hipertrofia moderada 4. Deportista 5. Varones

Muerte súbita en MH Prevención primaria Múltiples factores de riesgo: Hipertrofia severa > 30 mm Obstrucción (gradientes > 100 mmHg) TVNS Intervalo QTc Potenciales tardios Síncopes Historia familiar de MS Respuesta tensional al ejercicio Arritmias durante el ejercicio Mutaciones genéticas Estudios Electrofisiológicos Fraccionamiento de la señal ECG Vías accesorias Fibrilación Auricular Fibrosis en CRM (LGE)

Caso Clinico Varón 35 años, enviado a nuestro hospital para valorar implante de DAI Trabajador construcción (montador de ventanas) No historia familiar conocida de MH o MS Diagnosticado de MH 6 años antes Gradiente TSVI 45 mmHg Asintomático hasta el último año. Disnea NYHA II En los 2 últimos meses 2 síncopes en reposo TA: 135/70 mmHg. Soplo sistólico II/VI (H: 1,69 m; W: 70 Kg; SC: 1,8 m2)

Caso Clinico

Caso Clinico EDV: 83 cc ESV: 30 cc EF: 64% LVOT: 2.4 m/s (grad 25 mmHg) No MR Sept: PW: LVED: LVESD: LAD:

26 mm 18 mm 38 mm 19 mm 51 mm

Exercise test (Bruce)

HR: BP: LVOT grad

Rest

3 min

69

105 130/70

120/70

7 min

Rec

128

131

83 bpm

140/70

150/70

6 min

25

130/70 mmHg

54

VO2 : % max VO2 : METS:

mmHg

21.4 ml/Kg/min 52% 7.1

Holter

HR: 137 – 59 (72 bpm) 2 SVT 5 NSVT

Caso Clinico

H126

MYBPC3: 23 + 1 G>A

Caso Clinico

Caso Clinico

PREGUNTA: Con estos datos podemos establecer lo siguiente: 1. El paciente no tiene ningĂşn factor de riesgo para MS 2. Tiene un solo factor de riesgo 3. Tiene dos factores de riesgo para MS 4. Tiene tres factores de riesgo 5. TodavĂ­a no lo tengo claro

Caso Clinico

PREGUNTA: cuál sería la mejor estrategia a seguir en este momento ?

1. Con estos datos yo le indicaría ya un DAI 2. Mejor sería dar BB y reevaluar de nuevo 3. Yo implantaría un DAI más estimulador DDD 4. Miectomía quirúrgica más DAI 5. Ablación septal más DAI

Muerte súbita en MH Factores de riesgo

Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, Kappenberger LJ, Kuhn HJ, Seidman CE et al. American College of Cardiology/European Society of Cardiology.

J Am Coll Cardiol 2003;42:1687–713.

Muerte sĂşbita en MH Factores de Riesgo Los Invencibles: Hipertrofia severa > 30 mm TVNS SĂ­ncopes Historia familiar de MS Respuesta Presora al ejercicio

Muerte súbita en MH Hipertrofia ventricular “extrema”: máximo grosor ≥ 30 mm Prevalencia: 10%

Muerte súbita en MH

Riesgo acumulado tras 20 años: HVI < 19 mm 0%; HVI ≥ 30 mm 40% • HVI severa prevención de MS • HVI < 19 mm muy bajo riesgo

N Engl J Med. 2000 Jun 15;342(24):1778-85.

Muerte súbita en MH

100

2

90

4

80

Log Rank for trend p< 0.03

< 15 15 - 19 20 - 24 25 - 29 ≥ 30

60 50

0

25

50

3 5

70

40

1

75 100 125 Follow-up (months)

150

Lancet. 2001 Feb 10;357(9254):420-4.

Muerte sĂşbita en MH

Incidencia de MS y grosor parietal mĂĄximo

Lancet. 2001 Feb 10;357(9254):420-4.

Muerte súbita en MH Hipertrofia ventricular ≥ 30 mm

La HVI severa, aislada, no justifica actitud agresiva de prevención de MS Pacientes con HVI leve no están exentos de riesgo Hazard ratio promedio 3.10 (95% CI: 1.81–4.40).

Christiaans I et al. Europace 2010; 12: 313–321

Muerte súbita en MH Taquicardia Ventricular no Sostenida (TVNS) Definición: > 3 latidos ventriculares a ≥ 120 lpm < 30 s de duración en Holter Prevalencia 20%

Muerte súbita en MH Taquicardia Ventricular no Sostenida (TVNS)

Christiaans I et al. Europace 2010; 12: 313–321

Muerte súbita en MH

J Am Coll Cardiol 2003;42: 873–9.

Muerte súbita en MH Taquicardia ventricular no sostenida

La TVNS, aislada, no justifica actitud agresiva de prevención de MS. Pacientes sin TVNS tienen muy bajo riesgo La TVNS en jóvenes multiplica por 4 el riesgo Hazard ratio promedio 2.89 (95% CI: 2.21–3.58).

Muerte súbita en MH Historia de Síncope inexplicado Pérdida de conciencia de causa desconocida. ≥1 síncope, ó ≥2, en el último año.

Prevalencia 14%. No se consideran los presíncopes.

Muerte súbita en MH Historia de Síncope inexplicado

Christiaans I et al. Europace 2010; 12: 313–321

Muerte súbita en MH Historia Síncope inexplicado

EL síncope de causa desconocida no implica un riesgo elevado.

Hazard ratio promedio 2.68 (95% CI: 0.97–4.38).

Muerte súbita en MH Historia Familiar de MS Antecedentes de MS en familiar de primer grado MS relacionada con MH en paciente < 50 años MS en ≥2 familiares primer grado < 40 años Prevalencia 9,5%

Muerte súbita en MH Historia Familiar de MS

II.7

III.20

IV.12

III.21

IV.13

IV.14 29 a

II.8

III.22

IV.15

III.23

IV.16

III.24

Muerte sĂşbita en MH Historia Familiar de MS

177 pacientes MH >1 factor de riesgo

Am J Cardiol 2010;106:1481â&#x20AC;&#x201C;1486

Muerte súbita en MH Historia Familiar de MS

Am J Cardiol 2010;106:1481–1486

Muerte súbita en MH Historia Familiar de MS

Am J Cardiol 2010;106:1481–1486

Muerte sĂşbita en MH

Respuesta Presora Anormal durante ejercicio

Respuesta plana: incremento < 25 mmHg Respuesta hipotensora: incremento inicial seguido de descenso > 10 - 15 mmHg Prevalencia muy variable 10-30%

Muerte sĂşbita en MH

Respuesta Presora Anormal durante ejercicio

Christiaans I et al. Europace 2010; 12: 313â&#x20AC;&#x201C;321

Muerte súbita en MH

Respuesta Presora Anormal durante ejercicio

Respuesta Presora Anormal se asocia a mayor riesgo en jóvenes < 50 a Hazard ratio promedio 1.30 (95% CI: 0.64–1.96).

Christiaans I et al. Europace 2010; 12: 313–321

Muerte s煤bita en MH Factores de Riesgo Aislados Inconvenientes: Escaso valor predictivo Algunos s贸lo en j贸venes Variabilidad entre estudios Diferentes pesos intraclase Prevalencia entre 9-30% Fruto de consenso

Muerte súbita en MH

MS CHF MT

(J Am Coll Cardiol 2000;36:2212– 8)

Muerte súbita en MH Tasa de MS ó descarga apropiada por nº de FR 14 12 10

7%

8 6 4

0,28% 0 FR y no obs.

Muerte súbita/DAI Total

2

0,35%

0 0

1

2

3

4

0.35 (0.13-0.76)

0.96 (0.59-1.46)

1.79 (1.09-2.77)

2.26 (0.83-4.92)

6.97 (1.44-20.38)

6

21

20

6

3

351

382

174

43

6

Muerte súbita en MH

Asociación de Factores de Riesgo Dos ó mas factores RR:5.6 (95% CI: 2.43–13.1).

Pacientes con ≥2 factores (12%) Riesgo anual de SCD: 4–5%.

El RR x 2 (95% CI: 1.43–2.79) por cada factor de riesgo adicional Elliott PM et al J Am Coll Cardiol 2000;36:2212–8.

Elliott PM et al Lancet 2001; 357:420–4.

Muerte sĂşbita en MH

Maron BJ et al Am J Cardiol 2008;101:544

Muerte s煤bita en MH

LGE: 136 p (62,6%) Extensi贸n 15 % (1,5 a 55%)

Muerte sĂşbita en MH Primary end point: cardiovascular death, unplanned cardiovascular admission, sustained ventricular tachycardia or ventricular fibrillation, or appropriate implantable cardioverter-defibrillator discharge.

O´Hanlon R et al JACC 2010

HR: 3,4 global. HR 1,18 / 5% aumento en LGE

Muerte súbita en MH

O´Hanlon R et al J Am Coll Cardiol 2010;56:867–74

Muerte s煤bita en MH Obstrucci贸n a la salida de VI

Maron MS et al N Engl J Med 2003:348:295-303

Muerte s煤bita en MH Obstrucci贸n a la salida de VI

Grad > 90 mmHg Elliott PM et al Eur Heart J (2006) 27 (16): 1933-1941.

Muerte súbita en MH Aspectos Genéticos PREGUNTA: A todos los pacientes con MH debe aconsejarse todo excepto..

1. ECG y ECO cada 5 años a todos los familiares de 1º 2. ECG y ECO cada año a los adolescentes hasta los 18 a 3. ECG y ECO a todos previo a participar en deportes 4. Evitar cualquier tipo de actividad deportiva 5. Realizar estudio genético para determinar mutaciones

Muerte s煤bita en MH Aspectos Gen茅ticos Mutaci贸n de riesgo: ??

Mutaci贸n benigna: ??

Watkins H et al.NEJM 1995

Muerte súbita en MH Troponina T

II.7

TTT ►CTT

II.8

Fenilalanina ►Leucina Exón 8 troponina T

III.20

IV.12

III.21

IV.13

IV.14 29 a

III.22

IV.15

III.23

IV.16

III.24

Muerte súbita en MH

Supervivencia libre de muerte cardiovasc (%)

MYBPC3: 23 + 1 G>A

18 sujetos índice

100

152 familiares

80

60

65 portadores

40

n=76 14 SD 14 MS 22HFD M IC

20

0 0

20

40

40 afectados 60

80

18

2

Edad (años) Número de individuos en riesgo

76

70

41

16% disfunción VI 14 SD Dra MJ Oliva Sandoval. Tesis Doctoral

Muerte súbita en MH Aspectos Genéticos Pequeñas poblaciones estudiadas Baja prevalencia de cada mutación Variabilidad intra e inter familiar Estudios contradictorios Cofactores ambientales Dos mutaciones diferentes en un mismo individuo, se asocian con severidad.

Muerte súbita en MH Aspectos Genéticos La estratificación debe ser individualizada El estudio de grupos puede aportar información sobre el comportamiento estadístico de una determinada mutación.

El problema estriba en aplicar esos conocimientos al individuo: “aplicabilidad”

Muerte s煤bita en MH Aspectos Gen茅ticos

2000

2011

Diagnostico

Predisposici贸n

Screening detecci贸n precoz

Tratamiento

Tratamiento Individualizado

Tratamiento Monitorizado

Muerte súbita en MH Medidas preventivas PREGUNTA: En cuál de las siguientes situaciones se debe indicar un DAI sin lugar a dudas.

1. Joven (17 a) con atecedentes familiares de MS, mutación en gen de β-Myosina y grosor máximo de 22 mm.

2. Varón 55 a con TVNS en Holter y gradiente de 45 mmHg 3. Mujer 65 a con síncopes repetidos en 2 meses, NYHA III, con gradiente de 70 mmHg y regurgitación M severa 4. Varón 53 a con Hipertrofia apical y respuesta presora plana al ejercicio.

5. Mujer 27 a, sin antecedentes familiares, con síncope, TVNS en Holter y grosor máximo de 22 mm.

Muerte súbita en MH Medidas preventivas MS Reanimada TVS

Sin factores de riesgo

1 factor de riesgo

≥ 2 factores de riesgo

DAI

Seguimiento

¿?

DAI

Frenneaux MP. Heart 2004;90;570-575

Muerte súbita en MH Guías de la ACC/AHA/ESC/2006 Clase I 1. El DAI debe utilizarse en pacientes con MH que tienen TV sostenida y/o FV, (nivel de evidencia B).

Clase IIa 1. La implantación de un DAI puede ser eficaz para la prevención primaria en pacientes con MH, que tienen uno o más factores de riesgo (nivel de evidencia C) 2. La amiodarona puede ser eficaz para el tratamiento de pacientes con MH con historia de TV sostenida y/o FV cuando no es factible la implantación de un DAI (nivel de evidencia C).

Muerte súbita en MH Guías de la ACC/AHA/ESC/2006 Clase IIb 1. Los estudios EF pueden ser adecuados para la evaluación del riesgo de MS en pacientes con MH (nivel de evidencia C).

2. Se puede considerar la administración de amiodarona para la prevención primaria de la MS en pacientes con MH, que tienen uno o más factores de riesgo para la MS, si la implantación de un DAI no es factible (nivel de evidencia C).

Muerte s煤bita en MH 2% 10%

33%

>2 factores 2 factores Un factor Sin factores

55%

... indicaci贸n de desfibrilador

Muerte sĂşbita en MH Eficacia del DAI en MH

Maron BJ, et al. N Engl J Med.2000;342:365-373.

Muerte súbita en MH Eficacia del DAI en MH Tiempo hasta la 1ª terapia

Edad a la 1ª Terapia

Maron BJ, et al. N Engl J Med.2000;342:365-373.

Muerte súbita en MH Eficacia del DAI en MH JAMA. 2007;298(4): 405-12.

• • • •

Multicenter registry study w/ 506 pts from 1986-2003 Mean follow-up 3.7 yrs Average age 41 years old Primary Outcome: appropriate ICD interventions terminating VF/VT

Muerte sĂşbita en MH Eficacia del DAI en MH

Muerte súbita en MH Eficacia del DAI en MH Registro Español

Muerte sĂşbita en MH Eficacia del DAI en MH

Muerte súbita en MH Conclusiones La La decisión de implantar un DAI implica la evaluación de los marcadores de riesgo convencionales y de los posibles modificadores individuales.

Se deben considerar los beneficios y posibles complicaciones del DAI (25-30% de descargas inapropiadas).

La decisión final debe ser tomada de acuerdo con la opinión individual y de familiares (padres) correctamente informados.

Muerte súbita en MH Conclusiones La estratificación de riesgo debe ser individual, cada 2 años, considerando entorno familiar y social.

Se realizará prevención 2ª en MSR y/ó TVS mediante implante de DAI (Amiodarona ?)

Basados en 5 FR clásicos la presencia de ≥ 2 F será indicación de DAI (Amiodarona ?)

Un factor aislado deberá ser individualmente considerado, analizando otros modificadores.

Focus MUCHAS GRACIAS

JR Gimeno

E García M

F Marín

M Sabater

MJ Oliva

F Cañizares

J González

F Ruiz Espejo

J Lacunza

A Romero

P Peñafiel

M López Ruiz

D Saura

Residentes…….