estratificación de riesgo y prevención de la muerte

Estratificación de riesgo y prevención de la muerte súbita en la miocardiopatía dilatada José González Costello No tengo ningún potencial conflicto de interés

Antecedentes • Varón de 49 años • FRCV: – Ex-fumador de 1 paq/día hasta hace 2 meses

• Enolismo moderado (3-4 UBEs/día) • Bronquitis crónica simple • Elevación de transaminasas y enzimas de colestasis sin hepatopatía conocida (hermano también)

Enfermedad actual • Tos seca de predominio nocturno desde hace 2 meses (dejó de fumar) • Disnea de esfuerzo, ortopnea, DPN • Edemas extremidades inferiores • No dolor torácico ni síncope • Acude a URG por disnea de reposo

Exploración Física • TA:110/75 mm Hg, FC: 100 lpm; SO2: 97% con gafas nasales a 3 lpm • EF: – ACV: Rítmica, 3er rudio, IY+, RHY+, pulsos presentes y simétricos, bien perfundido, edemas en ext. inferiores – AR: Crepitantes bibasales – ABD: Blando y depresible. Sin masas ni megalias

ECG

RX t贸rax

Exploraciones complementarias • Analítica: – Bioquímica: Creat:110 umol/L; Urea: 6,9 mmol/L; Sodio:144 mmol/L; Potasio:4 mmol/L; Albúmina: 39 g/L; ALT:2,04 ukat/L; FA:0,8 ukat/L; GGT:1,33 ukat/L. – Hormonas tiroideas normales.

– Colesterol: 4,14; LDL: 2,57; HDL: 0,99; TG: 1,3 mmol/L – Hemograma: Hb:15 g/L; Hto: 44%; VCM: 99 fL; Leucos:7,170 (Linfos:20%); Plaq: 216,000.

Orientación diagnóstica • Insuficiencia cardiaca de debut • Ingreso para estudio y estabilización médica – Furosemida 20 mg / 8 h ev – Enalapril 2,5 mg / 12 h vo – Digoxina 0,25 mg / 24 h vo

Ecocardio • VI: 79/67 mm con FEVI=25% por hipoquinesia global • VD normal • IM moderada • IT ligera con PAP estimada de 40 mm Hg

Ecocardio

Evolución • 3er día: – – – –

Mejoría clínica. Sin signos de congestión TA:100/65 mm Hg; FC:95 lpm Furosemida 40 mg / 24 vo Inicio carvedilol 3,125 mg / 12 h vo

• Dolor torácico + IC en contexto de estrés (compañero de habitación cayó en EAP y a él se le comunicó dx de miocardiopatía): TA:130/90; FC:120 lpm – – – – –

Oxígeno Furosemida ev Solinitrina ev Mórfico ev Aspirina vo

IAM no Q • Troponina I: 67 ukat/L (VN=0,2); CKMB: 3,89 • ECG: RS. BRIHH • Cateterismo: Arterias coronarias angiográficamente normales • Telemetría: Salvas de TVNS de 4-5 latidos.

Evolución clínica • Paciente estable clínicamente.

• Tto: – Anticoagulación por disfunción VI severa – Enalapril 2,5 mg/ 12 h – Carvedilol 3,125 mg / 12 h – Furosemida 40 mg / 24 h

• No se puede aumentar dosis de IECA y Bbloq por hipoTA (90/60 mm Hg)

¿Cómo prevenimos la MS? 1. Añadir amiodarona y alta 2. Añadir antagonista de la aldosterona, Acidos Omega-3 y alta 3. Todo lo de antes y alta 4. Hacer EEF y si inducción de TV DAI 5. Añadir antagonista de la aldosterona, Omega-3 y DAI-tricameral

Incidencia muerte sĂşbita

Beneficio B-bloqueantes

Antagonistas de la aldosterona A 40 P=0.008 RR=0.85 (95% CI, 0.75–0.96)

30 25

Placebo

C

20 15

5 0

3

6

9

12

15

18

21

24

27

30

33

36

Months since Randomization No. at Risk Placebo Eplerenone

3313 3064 2983 2830 2418 1801 1213 3319 3125 3044 2896 2463 1857 1260

709 728

323 336

99 110

P=0.03 RR=0.79 (95% CI, 0.64–0.97)

9

10

0

10

Eplerenone

2 0

0 0

0 0

Cumulative Incidence (%)

Cumulative Incidence (%)

35

Placebo

8 7 Eplerenone

6 5 4 3 2 1

B

0

40 35

Cumulative Incidence (%)

Placebo

P=0.002 RR=0.87 (95% CI, 0.79–0.95)

6

9

12

15

18

21

24

27

30

33

36

99 110

2 0

0 0

0 0

Months since Randomization Placebo Eplerenone

Eplerenone

25 20

3313 3064 2983 2830 2418 1801 1213 3319 3125 3044 2896 2463 1857 1260

709 728

323 336

Figure 1. Kaplan–Meier Estimates of the Rate of Death from Any Cause (Panel A), the Rate of Death from Cardiovascular Causes or Hospitalization for Cardiovascular Events (Panel B), and the Rate of Sudden Death from Cardiac Causes (Panel C).

15 10 5 0

3

6

9

12

15

18

21

24

27

30

33

36

77 91

2 0

0 0

0 0

Months since Randomization No. at Risk Placebo Eplerenone

3

No. at Risk

30

0

0

3313 2754 2580 2388 2013 1494 995 3319 2816 2680 2504 2096 1564 1061

558 594

247 273

¿Acidos Omega-3?

• N=11324 pacientes post-IAM • Intervención: – – – –

1) AGω3 2) Vitamina E 3) Ambos 4) Ninguno

12

P<0,05

10 8 %

AGn-3 Control

6 4 2 0

Muertes

Ev CV no mortales

P=0,02 para mortalidad CV P=0,01 para muerte súbita

Lancet 1999;354:447-55

¿Papel de amiodarona?

• • • • •

SCD-HeFT N=2521 IC CF II-III NYHA FE mediana 25% 48% No isquémica

TVNS ¿sirve para estratificar?

• • • •

IRIS trial N=898 5-31 días post-IAM FEVI≤40% y – TVNS o FC>90 en 1er ECG

Papel del EEF en estratificación • Inducibilidad de TV predice riesgo de MS: – Bajo valor predictivo positivo – Más alto valor predictivo negativo – N=196 – FEVI<35% post-IAM – CF I-III – TVNS – TV en EEF no suprimible

Probability of Survival

• MADIT:

1.0 0.8

Defibrillator

0.6 Conventional therapy

0.4 0.2 0.0

0

N O. OF PATIENTS Defibrillator 95 Conventional 101 therapy

N Engl J Med 1996;335:1933

1

2

80 67

53 48

3

4

5

31 29

17 17

3 0

Year

MADIT II N= 1232 FEVI<30% CF I-III 88% >6 meses postIAM • Subestudio no demostró utilidad EEF

1.0

Probability of Survival

• • • •

0.9 Defibrillator

0.8 Conventional

0.7

0.6 0.0

0

1

2

3

4

110 (0.78) 65 (0.69)

9 3

Year N O. AT RISK Defibrillator Conventional

742 490

503 (0.91) 329 (0.90)

274 (0.84) 170 (0.78)

¿Qué hicimos?

• Comentado con Arritmias: Alta con amiodarona • Inclusión en UFIC • Visita al mes: CF II-III NYHA, 3R, – TA: 95/78 mm Hg; FC:105 lpm – Aumento Carvedilol 6,25 mg / 12 h – En 2 semanas: Carvedilol 9,375 mg / 12 h

Visita 2 meses • • • •

Se encuentra mejor, CF II-III NYHA TA:115/82 mm Hg; FC: 105 lpm. Sin R3 El paciente no había aumentado carvedilol Analítica: – Creat:164 umol/L; Urea:14 mmol/L; FG:38 ml/min; Sodio:135 mmol/L; Potasio: 5,4 mmol/L; Hb:14,7 g/L; NT-proBNP:2473 pg/L

• Holter: R. Sinusal. FC media: 80 lpm. Sin arritmias.

– Variabilidad R-R: • SDNN: 87 ms • %NN>50: 0,67% • R-MSSD: 14 ms

¿Y ahora qué?

1. Tranquilo, el paciente está mejor.

Aumenta carvedilol y ver evolución 2. El riñón ha empeorado, la variabilidad de la FC es baja: DAI-tricameral ya!

3. Esto es bajo gasto, necesitamos inotropo para estabilizarlo y directos a trasplante cardiaco

Utilidad de la Variabilidad de la FC • Baja variabilidad de la FC: Peor pronóstico • DINAMIT: – N=670 – FEVI<35% – 6-40 días post-IAM – Baja Variabilidad FC: • SDNN < 70 ms • FC media > 80 lpm

Cum ulative Risk of D eath from Any Cause

0.25

P=0.66

ICD group

0.20 Control group

0.15 0.10 0.05 0.00 0

6

12

18

24

30

36

42

48

82 79

25 31

Months after Randomization No. at Risk ICD group Control group

315 318

299 305

258 272

211 217

172 172

123 124

Utilidad MIBG (H/M ratio) • • • • •

ADMIRE-HF N=961 CF II-III FEVI<35% 34% No isquémica

JACC 2010;55:2212

Otros marcadores de riesgo • Alternancia onda T – Alta sensibilidad y especificidad para predecir inducción arritmias en EEF (JACC 2009;53:471) – Papel en FEVI 30-40%

• Resonancia magnética: – Presencia de necrosis / no compactada

• Estudio genético en miocardiopatías familiares

Combinación de FR Seattle Heart Failure Score Supervivencia 1 año: 78% Supervivencia 5 años: 29%

Si añadimos DAI-tricameral: Supervivencia 1 año: 82% Supervivencia 5 años: 38%

JACC 2010;55:2212

Estratificaci贸n MADIT II

JACC 2008; 51:288-96

Visita 6º mes • Mejor: CF II-III • TA:100/70 mm Hg; FC:80 lpm • Analítica: Urea: 17 mmol/L; Creat:150 umol/L; Sodio:140 mmol/L; Potasio:5,3 mmol/L; Hb:12,2 g/L; NT-proBNP:1316 pg/L • Holter: Sin arritmias.

• Tratamiento actual: – – – – –

Carvedilol 15,675 mg / 12 h Enalapril 5 mg / 12 h Furosemida 20 mg / 24 h ACO Stop Amiodarona

Visita 9º mes • Sigue en CF II-III NYHA • TA:100/60; FC:70 lpm • Analítica: Creat:123; Sodio: 148; Potasio:4,7; FG:54; Hb:11 • Ergometría: 5,7 METS • Tratamiento: – – – – –

Carvedilol 18,5 mg / 12 h Enalapril 5 mg / 12 h Aldocumar Furosemida 20 mg / 24 h Eplerrenona 25 mg / 24 h

Visita 9º mes • Ecocardio: – VI (79/67 mm) con FEVI=25%.

Hipoquinesia global – IM ligera-moderada – IT ligera con PAP estimada de 39 mm Hg

Holter 9º mes • Holter: FC media:80 lpm – Variabilidad R-R: • • • • •

SDNN: 78 ms SDANN Index: 60 SDNN Index: 47 rMSSD: 46 ms pNN50: 23%

¿Y ahora qué?

1. DAI-tricameral ya!!

2. Sólo tricameral pues seguramente responda, mejore la FEVI y no necesite un DAI 3. Seguir con tratamiento médico. El DAItricameral es muy caro

DAI-TC vs. DAI solo en BRIHH • • • • • •

COMPANION N=1520 QRS >120 mseg CF III-IV 45% No isquémica Objetivo 1o: Muerte o hospitalización • Objetivo 2o: Muerte

Miocardiopatía isquémica vs. no isquémica en prevención primaria

12ยบ mes: Implante DAI-tricameral

7º mes post-implante • Ecocardio: – VI (63/52 mm) con FEVI=40% – IM ligera – IT ligera con PAP estimada de 28 mm Hg

Evolución 2 años post-implante • • • •

CF I NYHA, sin eventos arrítmicos.

Test 6 minutos: 422/375 mtos Ergometría: 6,8 METS Analítica: – FG:58 ml/min; NT-proBNP:231 pg/L; Hb:12,9 g/L

• Tratamiento: – Carvedilol 25 mg / 12 h; Enalapril 10 mg / 12 h; Eplerenona 25 mg / 24 h; Omeprazol 20 mg / 24 h

• Ecocardio: – VI (56/36 mm); FEVI=44%; IM ligera. IT ligera con PAP estimada de 33 mm Hg

¿Podemos estratificar mejor a nuestros pacientes?

• • • • • • •

N=109 DAI prev. 1a FEVI=25% Edad=55 años 47% No isquémicos 43% Tricamerales Seguimiento: 36 meses 14% muerte o TC

Estudio HUB Miocardiopatía dilatada

Miocardiopatía dilatada isquémica

P=0,126

P=0,332

0 RF: 18 1-5 RF: 82

17 55

15 35

14 26

9 15

4 10

2 3

0 RF: 16 1-5 RF: 32

16 21

14 11

14 7

8 3

4 2

2 0

Conclusión • Tto neurohormonal máximo • Resincronización si BRIHH>120 ms (150 ms) • DAI en prevención 1a según guías: • Miocardiopatía isquémica (>40 días post-IAM) o no isquémica con FEVI<35% bajo tto médico óptimo y en CF II-III NYHA

• No existe un rol para la estratificación de riesgo adicional en el momento actual

Gracias!!