NOVEDADES EN PRÁCTICA CLÍNICA
Nuevos fármacos en el 2010: cuándo y a qué pacientes
Nuevos anticoagulantes Dr. Xavier Borrás Hospital de Sant Pau - Barcelona
Madrid Octubre 2010
La formación del coágulo
Pared Vascular
Agregación plaquetar Activación de la coagulación
Fibrinógeno Trombina Fibrina
Polímeros de fibrina
Retracción
Inicio del proceso
Formación del coágulo
Fragmentos de degradación de la fibrina
Fibrinolisis
El proceso de la coagulaci贸n
lX Vlll
El equilibrio hemostรกtico
TROMBOSIS
HEMORRAGIA
Por razones evolutivas estรก desplazado hacia la TROMBOSIS
Situaciones protrombóticas. Tríada de Virchow HIPERCOAGULABILIDAD • • • • • • • •
Cáncer Gestación y periparto Terapia estrogénica Trauma o cirugía de EEII, cadera,pelvis o abdomen Enfermedad intestinal inflamatoria Síndrome nefrótico Sepsis Trombofilias
LESION PARED VASCULAR • • • • • • •
Trauma o cirugía Venoclisis Flebitis química Lesión valvular cardiaca Prótesis intravascular Aterosclerosis Catéteres venosos/arteriales
ESTASIS CIRCULATORIO • • • • • • • •
Fibrilación auricular Disfunción ventricular izquierda Inmovilización Parálisis Insuficiencia venosa Obstrucciones venosas Compresión vena cava inferior Obesidad
Los fármacos anticoagulantes Indicaciones de anticoagulación en Cardiología 1) Síndrome coronario agudo - Intervencionismo - Asociado a fibrinolisis 3) Fibrilación auricular - Paroxística o Permanente. CHADS2/CHA2DS2Vasc - Persistente y en contexto de cardioversión 4) Dispositivos intravasculares. Prótesis - Prótesis mecánicas - Bioprótesis y dispositivos de cierre 4)
Dilatación y depresión contráctil VI
5)
Estados de hipercoagulabilidad
Los f谩rmacos anticoagulantes PARENTERAL (e.v. o s.c.) Heparinas no fraccionada - Heparina S贸dica (diversos preparados)
Heparinas de bajo peso molecular -
Dalteparina (Boxol, Fragmin) Enoxaparina (Clexane) Bemiparina (Hibor) Nadroparina (Fraxiparina) Tinzaparina (Innohep)
Inhibidores directos de la trombina -
Hirudina Desirudina Argatroban Bivalidurina (Angiox) Lepirudina
Agonista de Antitrombina III (Inhib indirecto Xa) - Fondaparinux (Arixtra)
Los fรกrmacos anticoagulantes VIA ORAL Antagonistas de la vitamina K - Warfarina (Aldocumar) - Acenocumarol (Sintrom)
Inhibidor directo de la trombina - Dabigatran (Pradaxa)
Antagonista directo del Factor Xa - Rivaroxaban (Xarelto) - Apixaban - Betrixaban
Los fármacos anticoagulantes. Lugar de acción AVK AVK Inhibición de Factores II,VII,IX y X
AVK
-Antagonistas de la Vitamina K (AVK)
Inhibición directa Factor Xa -Rivaroxaban
Inhibición indirecta Factor Xa -Fondaparinux
Inhibición indirecta Factor Xa Inhibición indirecta trombina
-Heparina no fraccionada -Heparinas de bajo peso molecular
Inhibición directa de la trombina -Bivalirudina -Dabigatran
AVK
Anticoagulación oral Antagonistas de la Vitamina K (Sintrom y Aldocumar) Ventajas: - Amplia experiencia clínica - Dispositivo sanitario complejo: educación y adherencia - Bajo precio
Inconvenientes: - Respuesta individual no predecible - Rango terapéutico estrecho. INR - Interacciones farmacológicas importantes - Interacciones alimentarias - Monitorización por laboratorio obligatoria e indefinida - Inicio / fin de la acción muy lento (3 días) - Frecuentes ajustes de dosis
Nuevos anticoagulantes orales Inhibidor directo de la trombina - Ximegalatran - Dabigatran (Pradaxa)
Antagonista directo del Factor Xa - Rivaroxaban (Xarelto) - Apixaban - Betrixaban
Comercializados en España con la indicación de profilaxis de tromboembolismo de origen venoso en cirugía programada de remplazo total de cadera o de rodilla: Dabigatran: capsulas de 110 mg. Dosis: 220 mg/24h en toma única Rivaroxaban: cápsulas de 10 mg. Dosis: 10 mg/24h
Nuevos anticoagulantes orales. Dabigatran
Dabigatran en ACxFA. El estudio RE-LY
Variable primaria de eficacia: AVC o embolismo perifĂŠrico Variable primaria de seguridad: Hemorragia mayor
Dabigatran en ACxFA. El estudio RE-LY CaracterĂsticas basales
Dabigatran en ACxFA. El estudio RE-LY Ocurrencia de AVC o Embolia perifĂŠrica
No inferioridad de D-110 vs W Superioridad de D-150 vs W
Dabigatran en ACxFA. El estudio RE-LY Ocurrencia de Hemorragia Mayor
Superioridad de D-110 vs W No inferioridad de D-150 vs W
AVC, embolismo sistemico, IAM, TEP, muerte y hemorragia mayor
Dabigatran en ACxFA. El estudio RE-LY Incremento de IAM en datos iniciales.
Revisi贸n de datos en la presentaci贸n en FDA.
Dabigatran en ACxFA. El estudio RE-LY Conclusiones American Coll of Physicians Journal Volume 152 19 January 2010
Dabigatran en ACxFA. El estudio RE-LY
The Lancet. 2010; 376, 975-83 (September 2010)
Los resultados del estudio RE-LY se mantienen independientemente de la calidad del control del INR de los centros participantes (n=906) El dabigatran presenta los mejores resultados en los centros con peor control del INR.
Anticoagulantes en España. Coste del tratamiento
Coste 1 mes
Fármaco
Mecanismo Acción
Via
N. Comercial
Acenocumarol*
Antagonistas Vit. K
oral
Sintrom
Warfarina*
Antagonistas Vit. K
oral
Aldocumar
Rivaroxaban
Inhibidor Factor Xa
oral
Xarelto
172,55 €
Dabigatran
Inhibidor directo de la trombina
oral
Pradaxa
165,78 €
Enoxaparina
Heparina BPM
s.c.
Clexane
301,10 €
Tinzaparina
Heparina BPM
s.c.
Innohep
480,60 €
Bemiparina
Heparina BPM
s.c.
Hibor
400,00 €
* Precisan control INR ≥ 1 al mes (≈ 20€/control)
3,30 € 3,60 €
Nuevos anticoagulantes. Conclusiones 1. Existen nuevos anticoagulantes orales que actúan a niveles diferentes que las antivitamina K, con menos interacciones y no precisan controles periódicos de laboratorio. 2. Dabigatran (antitrombínico directo) y Rivaroxaban (antifactor Xa) han demostrado su eficacia y estan aprobados en la profilaxis del TEV en cirugía ortopédica. 3. Dabigatran ha demostrado su eficacia y seguridad en la profilaxis de tromboembolismo cerebral y periférico en pacientes con FA. 4. El coste actual de estos fármacos es superior al de los ACO clásicos, incluyendo los análisis a realizar.
Muchas gracias por su atenci贸n