Nuevos anticoagulantes

NOVEDADES EN PRÁCTICA CLÍNICA

Nuevos fármacos en el 2010: cuándo y a qué pacientes

Nuevos anticoagulantes Dr. Xavier Borrás Hospital de Sant Pau - Barcelona

Madrid Octubre 2010

La formación del coágulo

Pared Vascular

Agregación plaquetar Activación de la coagulación

Fibrinógeno Trombina Fibrina

Polímeros de fibrina

Retracción

Inicio del proceso

Formación del coágulo

Fragmentos de degradación de la fibrina

Fibrinolisis

El proceso de la coagulaci贸n

lX Vlll

El equilibrio hemostรกtico

TROMBOSIS

HEMORRAGIA

Por razones evolutivas estรก desplazado hacia la TROMBOSIS

Situaciones protrombóticas. Tríada de Virchow HIPERCOAGULABILIDAD • • • • • • • •

Cáncer Gestación y periparto Terapia estrogénica Trauma o cirugía de EEII, cadera,pelvis o abdomen Enfermedad intestinal inflamatoria Síndrome nefrótico Sepsis Trombofilias

LESION PARED VASCULAR • • • • • • •

Trauma o cirugía Venoclisis Flebitis química Lesión valvular cardiaca Prótesis intravascular Aterosclerosis Catéteres venosos/arteriales

ESTASIS CIRCULATORIO • • • • • • • •

Fibrilación auricular Disfunción ventricular izquierda Inmovilización Parálisis Insuficiencia venosa Obstrucciones venosas Compresión vena cava inferior Obesidad

Los fármacos anticoagulantes Indicaciones de anticoagulación en Cardiología 1) Síndrome coronario agudo - Intervencionismo - Asociado a fibrinolisis 3) Fibrilación auricular - Paroxística o Permanente. CHADS2/CHA2DS2Vasc - Persistente y en contexto de cardioversión 4) Dispositivos intravasculares. Prótesis - Prótesis mecánicas - Bioprótesis y dispositivos de cierre 4)

Dilatación y depresión contráctil VI

5)

Estados de hipercoagulabilidad

Los f谩rmacos anticoagulantes PARENTERAL (e.v. o s.c.)

Heparinas no fraccionada - Heparina S贸dica (diversos preparados)

Heparinas de bajo peso molecular -

Dalteparina (Boxol, Fragmin) Enoxaparina (Clexane) Bemiparina (Hibor) Nadroparina (Fraxiparina) Tinzaparina (Innohep)

Inhibidores directos de la trombina -

Hirudina Desirudina Argatroban Bivalidurina (Angiox) Lepirudina

Agonista de Antitrombina III (Inhib indirecto Xa) - Fondaparinux (Arixtra)

Los fรกrmacos anticoagulantes VIA ORAL Antagonistas de la vitamina K - Warfarina (Aldocumar) - Acenocumarol (Sintrom)

Inhibidor directo de la trombina - Dabigatran (Pradaxa)

Antagonista directo del Factor Xa - Rivaroxaban (Xarelto) - Apixaban - Betrixaban

Los fármacos anticoagulantes. Lugar de acción AVK AVK Inhibición de Factores II,VII,IX y X

AVK

-Antagonistas de la Vitamina K (AVK)

Inhibición directa Factor Xa -Rivaroxaban

Inhibición indirecta Factor Xa -Fondaparinux

Inhibición indirecta Factor Xa Inhibición indirecta trombina

-Heparina no fraccionada -Heparinas de bajo peso molecular

Inhibición directa de la trombina -Bivalirudina -Dabigatran

AVK

Anticoagulación oral Antagonistas de la Vitamina K (Sintrom y Aldocumar) Ventajas: - Amplia experiencia clínica - Dispositivo sanitario complejo: educación y adherencia - Bajo precio

Inconvenientes: - Respuesta individual no predecible - Rango terapéutico estrecho. INR - Interacciones farmacológicas importantes - Interacciones alimentarias - Monitorización por laboratorio obligatoria e indefinida - Inicio / fin de la acción muy lento (3 días) - Frecuentes ajustes de dosis

Nuevos anticoagulantes orales Inhibidor directo de la trombina - Ximegalatran - Dabigatran (Pradaxa)

Antagonista directo del Factor Xa - Rivaroxaban (Xarelto) - Apixaban - Betrixaban

Comercializados en España con la indicación de profilaxis de tromboembolismo de origen venoso en cirugía programada de remplazo total de cadera o de rodilla: Dabigatran: capsulas de 110 mg. Dosis: 220 mg/24h en toma única Rivaroxaban: cápsulas de 10 mg. Dosis: 10 mg/24h

Nuevos anticoagulantes orales. Dabigatran

Dabigatran en ACxFA. El estudio RE-LY

Variable primaria de eficacia: AVC o embolismo perifĂŠrico Variable primaria de seguridad: Hemorragia mayor

Dabigatran en ACxFA. El estudio RE-LY CaracterĂ­sticas basales

Dabigatran en ACxFA. El estudio RE-LY Ocurrencia de AVC o Embolia perifĂŠrica

No inferioridad de D-110 vs W Superioridad de D-150 vs W

Dabigatran en ACxFA. El estudio RE-LY Ocurrencia de Hemorragia Mayor

Superioridad de D-110 vs W No inferioridad de D-150 vs W

AVC, embolismo sistemico, IAM, TEP, muerte y hemorragia mayor

Dabigatran en ACxFA. El estudio RE-LY Incremento de IAM en datos iniciales.

Revisi贸n de datos en la presentaci贸n en FDA.

Dabigatran en ACxFA. El estudio RE-LY Conclusiones American Coll of Physicians Journal Volume 152 19 January 2010

Dabigatran en ACxFA. El estudio RE-LY

The Lancet. 2010; 376, 975-83 (September 2010)

Los resultados del estudio RE-LY se mantienen independientemente de la calidad del control del INR de los centros participantes (n=906) El dabigatran presenta los mejores resultados en los centros con peor control del INR.

Anticoagulantes en España. Coste del tratamiento

Coste 1 mes

Fármaco

Mecanismo Acción

Via

N. Comercial

Acenocumarol*

Antagonistas Vit. K

oral

Sintrom

Warfarina*

Antagonistas Vit. K

oral

Aldocumar

Rivaroxaban

Inhibidor Factor Xa

oral

Xarelto

172,55 €

Dabigatran

Inhibidor directo de la trombina

oral

Pradaxa

165,78 €

Enoxaparina

Heparina BPM

s.c.

Clexane

301,10 €

Tinzaparina

Heparina BPM

s.c.

Innohep

480,60 €

Bemiparina

Heparina BPM

s.c.

Hibor

400,00 €

* Precisan control INR ≥ 1 al mes (≈ 20€/control)

3,30 € 3,60 €

Nuevos anticoagulantes. Conclusiones 1. Existen nuevos anticoagulantes orales que actúan a niveles diferentes que las antivitamina K, con menos interacciones y no precisan controles periódicos de laboratorio.

2. Dabigatran (antitrombínico directo) y Rivaroxaban (antifactor Xa) han demostrado su eficacia y estan aprobados en la profilaxis del TEV en cirugía ortopédica.

3. Dabigatran ha demostrado su eficacia y seguridad en la profilaxis de tromboembolismo cerebral y periférico en pacientes con FA. 4. El coste actual de estos fármacos es superior al de los ACO clásicos, incluyendo los análisis a realizar.

Muchas gracias por su atenci贸n