Gestão da Análise de Acidentes como fator de prevenção

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SEGURANÇA E SÁUDE NA INDUSTRIA DA CONSTRUÇÃO Gestão da Análise de Acidentes como fator de prevenção Rio de Janeiro 25 de janeiro de 2012



1960 – 1980 Taxa de acidentes elevada ◦ Engenharia de qualidade, integridade das instalações

1980 – 2000 Sistemas de gestão da SST 2000 .... Integração dos fatores humanos e organizacionais da SST


Segurança Regulada – atender aos formalismos, regras, medidas e equipamentos de proteção e de formação para o respeito às regras Segurança Gerada (ou criada) – capacidade de se antecipar e responder aos “defeitos imprevisíveis” da organização. Baseada na “expertisse” humana, nos funcionamentos dos coletivos de trabalho e organizacionais e numa gestão atenta à realidade das situações de forma a favorecer a articulação entre os diferentes tipos de conhecimento uteis à segurança


Seg. Regulada Prevenir pelos meios possĂ­veis

Seg. Criada presença frente aos imprevistos


São as situações que geram os comportamentos ◦ A influência do contexto ◦ Uma situação particular pode favorecer um comportamento impróprio

O trabalho nunca é uma simples execução ◦ As situações de trabalho são criativas ◦ Os operadores é que devem gerir as variações


Trabalho de antecipação e trabalho cotidiano (face às variabilidades inevitáveis, fazer e aprender.....) Migração dos sistemas para condições de maior risco Atividade de trabalho como debate de normas


Risco e segurança como propriedades emergentes do sistema

Fronteira real do desempenho funcional aceitável Margem de erro

Esforços por cultura de segurança

Fronteira de custo (econômico) Operador busca fazer com menor esforço

Adaptações locais, erros, aprendizagem e migração sistemática para o Fronteira de acidente Pressões gerenciais por eficiência

Fronteira formal do desempenho

carga de trabalho aceitável

Espaço de possibilidades: graus de liberdade, influências do grupo e do Sujeito


Resiliência – capacidade de antecipar, detectar precocemente, responder adequadamente às variações de funcionamento do sistema e de reportar as condições de referência de forma a minimizar seus efeitos sobre a estabilidade dinâmica da organização


Como são analisados os acidentes? O viés retrospectivo Perspectiva do operador e evolução da atividade são desconsideradas

Observador externo Conhece desfecho

Busca o diferente da regra ou “jeito certo” e define como “causa”.


Como são analisados os acidentes? Primórdios da sistematização Perspectiva do operador e atividade começam a ser consideradas

Observador externo Descrever componentes do sistema

Descrever sistematicamente barreiras que faltam ou falham, mudanças e condições do sistema associadas às suas origens


Como analisar os acidentes? Ampliação conceitual

(Dekker)

Observador externo 1. Descrever o SST e sua variabilidade

Avanço manual

Cabeçote ñ avança

?

Não sei

Novo ajuste

2. Abrir o tubo: Reconstruir o evento considerando a perspectiva do operador


A gestão da segurança e saúde no trabalho constitui um conjunto amplo de iniciativas da empresa com os seguintes objetivos: ◦ aprimorar o desempenho no cumprimento articulado das disposições legais e regulamentares em segurança e saúde no trabalho; ◦ integrar as ações preventivas a todas as atividades da empresa para aperfeiçoar de maneira contínua os níveis de proteção e desempenho no campo da segurança e saúde no trabalho.

A gestão da segurança e saúde no trabalho é um processo contínuo e deve estar integrada em todos os níveis hierárquicos, a partir de um planejamento, incluindo as formas de organização, o uso de tecnologia e as condições de trabalho.


A gestão de SST deve abranger quaisquer riscos à segurança e saúde, abordando, no mínimo: ◦ riscos gerados por máquinas, equipamentos, instalações, lugares e espaços de trabalho, materiais, produtos químicos, eletricidade, incêndios, resíduos, entre outros; ◦ riscos gerados pelo ambiente de trabalho entre eles os decorrentes da exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, como definidos na NR-09, incluindo o desconforto decorrente da exposição; ◦ riscos gerados pela organização do trabalho, pelas relações sociais e por inadequações nas cargas de trabalho - física, cognitiva e psíquica; ◦ riscos gerados pela interação das fontes de risco acima.


A empresa, com base na avaliação dos riscos, deve estabelecer programas ou planos indicando as ações a serem desenvolvidas, cronograma de implementação, recursos, responsáveis, e ações de monitoração, contemplando, no que se aplicar: medidas para evitar a introdução de novos riscos; medidas para eliminar ou reduzir os riscos; informação, formação e participação dos trabalhadores; atuações frente a mudanças previsíveis; atuação frente a situações de emergência previsíveis; atividades de monitoração das condições de trabalho; acompanhamento da eficácia das medidas de controle implementadas; atividades de vigilância da saúde dos trabalhadores.


Atuação em eventos adversos e emergências Devem integrar a gestão de SST as análises de acidentes de trabalho ou de outros eventos adversos e a implementação de ações corretivas e de prevenção.

As análises de eventos adversos devem obedecer as seguintes diretrizes: ◦ buscar compreendê-los em sua complexidade, evitando conclusões reducionistas que não contribuam para a prevenção de outros eventos adversos; ◦ evitar a utilização de métodos de análise focados predominantemente no comportamento dos trabalhadores; ◦ considerar as situações de trabalho geradoras dos eventos adversos, buscando compreender como o trabalho habitual era de fato realizado.


As análises de eventos adversos devem: ◦ ser iniciadas o mais brevemente possível; ◦ ser desenvolvidas em equipe; ◦ apontar os fatores imediatos, subjacentes e latentes relacionados com o evento; ◦ considerar fatores relativos aos indivíduos, às atividades, ao meio ambiente de trabalho, aos materiais e à organização da produção e do trabalho, de forma que não se restrinja a identificar apenas fatores de ordem pessoal; ◦ relacionar as medidas de controle necessárias; ◦ ser registradas em relatório de modo a facilitar a comunicação e o diálogo para a prevenção.


Gravata Borboleta SimplificadaC Proteção

Prevenção P e r

Barreiras

i g o s

Evento central único

o n s E q ü ê n c I A s

Atividades de engenharia Atividades de manutenção Atividades de operação

Influências gerenciais


• Trabalhar é algo contextualizado, constrangido por incertezas ambientais e características organizacionais e, influenciado, apenas em pequena monta, por escolhas individuais. (Lima & Assunção; Rasmussen; Dekker)



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