Papeles Médicos Volumen 15, número 1 by SEDOM web

PAPELES MÉDICOS REVISTA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DOCUMENTACIÓN MÉDICA

vol.15

papeles médicos 2004

1 1

Junta Directiva de la Sociedad Española de Documentación Médica (SEDOM)

VOLUMEN 15 NÚMERO

presidenta: María Luisa Tamayo Canillas vicepresidente: José Antonio Halagan Mota secretario: Angel Moreno González vicesecretaria: María Pilar Navarro Arranz tesorero: Luis Ansorena Pool

papeles médicos REVISTA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DOCUMENTACIÓN MÉDICA

vocales: Soledad Sañudo García Ramón Romero Serrano Julián Salvador Blanco Julio Gónzalez Outón Director: Jorge Renau Tomás Secretario: Rafael Aleixandre Benavent

comité de redacción María Francisca Abad García Eloísa Casado Fernández Paloma Fernández Muñoz Antonio González Sánchez Miguel Moreno Vernis María Pilar Navarro Arranz Pilar Rodríguez Manzano comité editorial Manuel Arranz Lázaro (Valencia) Orencio López Domínguez (Santander) Rafael Peris Bonet (Valencia) Arturo Ramos Martín-Vegue (Madrid) María Rovira Barberá (Barcelona) Javier Yetano Laguna (Vizcaya) revista recogida en : Índice Médico Español y en Documentación Médica Española editor: Sociedad Española de Documentación Médica (SEDOM) Apartado de Correos 1593 50080 Zaragoza secretariasedom@hotmail.com

ISSN: 1133-7591 Depósito Legal: Z-268-92

diseño y maquetación: Sinapsis conocimiento y comunicación S.L. www.sinapsis.es 932 744 156

Correspondencia científica: Rafael Aleixandre Benavent Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación López Piñero Avda. Blasco Ibáñez, 15 46010 Valencia

sumario VOLUMEN 15 NÚMERO

6 40

Originales

Originals

Normas de publicación

Publishing standards

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

originales Los problemas sociosanitarios en atención especializada, analizados a través del CMBD. Sañudo García, S* Garrote Sastre,T **

* Servicio de Admisión y Documentación Clínica. Hospital Universitario del Río Hortega de Valladolid. ** Servicio de Admisión y Documentación Clínica. Complejo Asistencial de Zamora.

RESUMEN: El envejecimiento de la población es muy elevado en Castilla y León. Se suele asociar además con más problemas “socio sanitarios” (vivienda inadecuada, soledad, etc.). En este estudio se pretende la identificación de las situaciones socio sanitarias en los pacientes hospitalizados de 65 años o más a través del CMBD de dos hospitales de Castilla y León y realizar un análisis descriptivo de la influencia del tipo de alta, estancia media y peso medio por GRD en estos pacientes, comparando a los que tienen problemas socio sanitarios identificados en su CMBD, con los que no los tienen. Se analizaron las 16.879 altas del CMBD del año 2004 del Complejo Asistencial de Zamora y las 21.743 del Hospital Universitario del Río Hortega de Valladolid, se identificaron los casos con los códigos del V60.0 al V66.9, excluyendo el V64 y V65, y se valoró su casuística para los pacientes mayores de 65 años con y sin códigos V. Se estudió además la información obtenida de los GRD de estos grupos de pacientes. Se observó que en ambos hospitales la edad, estancias medias, peso medio de los GRD, mortalidad y frecuencia de casos extremos, son superiores para los pacientes mayores de 65 años con códigos V, que para los que no los tienen, sobre todo en el Hospital de Zamora. Para los 7 GRD coincidentes en ambos hospitales con casos con y sin códigos V, las estancias medias son superiores en todos los pacientes con problemas socio sanitarios del hospital de Zamora, cosa que no ocurre en el de Valladolid.

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

originales Social-sanitary problems in specialized medical care, analyzed through MBDS. Sañudo García, S* Garrote Sastre,T **

* Servicio de Admisión y Documentación Clínica. Hospital Universitario del Río Hortega de Valladolid. ** Servicio de Admisión y Documentación Clínica. Complejo Asistencial de Zamora.

SUMARY: The ageing of population is very high in Castilla y Leon. It also use to be associated with other social-sanitary problems such as inappropriate dwelling, solitude, etc. By means of this survey we try to identify the social-sanitary situations of hospitalized patients older than 65 through the MBDS of two hospitals from Castilla y Leon and also to perform a descriptive analysis of the influence of the type of medical discharge, average stay and average weight per GRD of these patients, comparing patients with social-sanitary situations identified in their GRD with those free of them. 16.879 GRD discharges of 2004 were analyzed from Complejo Asistencial Zamora and 21.743 from University Hospital Rio Hortega from Valladolid, where cases having codes from V60.0 to V66.9 were identified (excluding V64 and V65) and were specially assessed for patients older than 65 with and without V codes. The information obtained from GRD of these groups of patients was also analyzed. It was noticed that, in both hospitals, the age, average stay, average weight of GRD, mortality and frequency of severe cases, are higher for patients older than 65 with V codes that for those without them, mainly in Zamora Hospital. For the 7 GRDs coincident for both hospitals with cases having and having not V codes, the average stays are higher for whole patients with social-sanitary problems from Zamora Hospital; otherwise this does not occur in Valladolid Hospital.

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

originales INTRODUCCIÓN: Es un hecho continuamente argumentado, que el envejecimiento de la población explica en parte el incremento del gasto sanitario1. En España se prevé que para el año 2050, las personas mayores de 65 años representen el 30,84% de la población2. Esta situación es mucho más llamativa para Castilla y León, con una tasa de vejez proyectada para el año 2006 de 5 puntos porcentuales superior a la media nacional3. Ya en 1998, el Insalud consideraba que el 46% del gasto sanitario se dedicaba a la atención de los pacientes mayores del que el 50% correspondía a la atención especializada4. Otro aspecto a considerar además ligado al anterior, es que el envejecimiento se asocia con una mayor dependencia y a problemas que se pueden denominar como “sociosanitarios” (inadecuación de la vivienda, personas que viven solas o en residencias, problemas psicosociales, problemas económicos, mayor necesidad de protección y cuidado que no siempre puede garantizar la familia, etc.). Así por ejemplo para el año 2006, se prevé una tasa de dependencia para la población española de un 33,5% de la población, siendo incluso superior para Castilla y León, e igualmente la tasa de discapacidades en la población de más de 65 años es muy superior a la de los menores, siendo nuevamente más elevada para los habitantes de Castilla y León (372,70 por mil hab. en el año 19992). Parece por tanto de interés el analizar de que forma se pueden identificar estas situaciones “sociosanitarias” en los pacientes mayores de 65 años hospitalizados en Castilla y León y valorar si su existencia produce realmente un mayor consumo de recursos.

OBJETIVOS: 1. Identificación de las situaciones sociosanitarias en los pacientes hospitalizados de 65 años o más en el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), de dos hospitales de Castilla y León con niveles de complejidad diferentes, perfiles poblacionales distintos y disponiendo uno de ellos del apoyo de un hospital de media y larga estancia y el otro no. 2. Estudio estadístico descriptivo de la influencia en las variables edad, sexo, tipo de alta,

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

estancia media y peso medio por GRD en los pacientes mayores de 65 años, comparando los pacientes con problemas sociosanitarios codificados en su CMBD, con los que no los tienen. hospitalización (nº altas, EM) en un hospital general. MATERIAL Y MÉTODOS: Se han analizado las bases de datos del CMBD del año 2004, correspondientes a 16.879 altas de hospitalización del Complejo Asistencial de Zamora y a 21.743 altas del Hospital Universitario del Río Hortega de Valladolid. Se identificaron los casos con los códigos de la CIE-9-MC que reflejan los problemas que se pretenden analizar: del V60.0 al V66.9, excluyendo el V64 y V65, valorando su casuística para los pacientes de 65 años o más y comparando el CMBD de los pacientes con estos códigos V presentes, con los que no los tienen, en ambos hospitales. Se agruparon los procesos de alta de hospitalización de las bases de datos de ambos hospitales para los pacientes mayores de 65 en Grupos Relacionados con el Diagnósticos (GRD), separando los casos con códigos V, de los que no los tienen y se valoró el peso medio para ambos grupos de pacientes, los casos extremos y las estancias potencialmente evitables analizadas según las norma de la comunidad autónoma adecuada a los hospitales estudiados, en pacientes de 65 años o más con o sin presencia de los códigos V referidos anteriormente. Se realizó un análisis de comparación de estancias en función de la existencia de códigos V, valorando la edad, peso medio del GRD correspondiente y sexo. También se realizó un estudio de regresión lineal múltiple de la variable estancia, normalizada mediante su estandarización (dividida por su desviación estándar y peso medio).

RESULTADOS: En la tabla 1, se resumen para los dos hospitales analizados, la frecuencia de casos detectados de cada uno de los problemas identificados a través de los códigos V, que reflejarían problemas “sociosanitarios”. Como se observa en la tabla 2 la población

originales Tabla 1 Descripción de las circunstancias sociosanitarias detectadas en el CMBD de ambos hospitales.

Hospital Complejo U. del Rio Asistecial de Hortega de Zamora Valladolid

Descripción del código V

V60

Circunstancias relacionadas con el alojamiento y económicas

Nº casos

409

667 57

V61-V62

Otras circunstancias familiares o psicosociales

V63

No disponibilidad de otros centros para cuidados

V66

Convalecencia y cuidados paliativos

de referencia tiene un elevado índice de envejecimiento, si bien es superior en el Complejo Asistencial de Zamora, lo que se traduce también en un elevado índice de ingresos en mayores de 65 años.

Es interesante reseñar que en ambos centros, es superior el peso de los GRD de las mujeres con códigos V, que el de los hombres (1,77 en el Complejo Asistencial de Zamora y 2,01 en el Hospital Universitario del Río Hortega ), al contrario de lo que ocurre en los pacientes sin códigos V.

Una vez seleccionados los casos con los códigos V elegidos, se observa que para ambos hospitales las altas de los mayores de 65 años suponen la misma proporción: un 9 %.

Para este último hospital, que dispone de un centro concertado para pacientes de media-

Tabla 2 Comparación de datos en ambos hospitales para pacientes mayores de 65 años, con y sin problemas sociosanitarios identificados mediante códigos V. Período

Complejo Asistencial de Zamora

Hospital U. Rio Hortega de Valladolid

29.3%

16.3%

53,80%

39,80%

Población de referencia mayor de 65 años % altas >= 65 años

Sin códigos V

Con códigos V

Sin códigos V

Con códigos V

Estancia media

9.59

10,54

8,99

9,59

Peso medio

1,49

1,7

1,75

1,96

Mortalidad

8,33%

16,10%

8,53%

15,30%

% casos extremos superiores

5,84%

6,74%

5,00%

5,40%

% altas al centro de media-larga estancia

0,20%

90%

Las estancias medias, peso medio de los GRD, mortalidad y porcentaje de los casos extremos superiores de los GRD, son mayores para los pacientes con códigos V, que para los que no los tienen, siendo estas diferencias significativamente más elevadas (P < 0,005) en el Complejo Asistencial de Zamora que en Hospital Universitario del Río Hortega de Valladolid.

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

larga estancia, se han identificado las altas producidas a este centro. Así, en el año 2004 se derivaron 126 pacientes mayores de 65 años, de ellos en el 90% de los casos, se han codificado problemas sociales. Se han analizado también los GRD con más estancias potencialmente evitables de los

originales mayores de 65 años (tras la comparación con la norma correspondiente) en los que existe código V. De ellos se han seleccionado los 7 GRD con más estancias potencialmente evitables, que coincidian además en ambos centros. Se aprecia que en el Complejo Asistencial de Zamora, para estos 7 GRD, las estancias medias de los casos con códigos V son superiores a las estancias medias de los que no tienen códigos V. Además en todos estos casos sus valores son superiores a la estancia media de la norma (tabla 3). Para los mismos GRD, no ocurre los mismo en el Hospital Universitario del Río Hortega de Valladolid (tabla 4).

influir en el consumo de recursos de hospitalización en los pacientes mayores de 65 años. b) Del análisis realizado se observa que la edad, peso medio de los GRD y estancia media son significativamente mayores en el grupo de pacientes con los códigos V en su CMBD, que en los que no los tienen. c) Las diferencias de estancias medias de los GRD de los pacientes con códigos V, son superiores a las de los demás pacientes en el Complejo Asistencial de Zamora con un intervalo de confianza del 95% en el Complejo Hospitalario de Zamora, siendo además estos GRD casos con estancias superiores a la norma. No se pude concluir lo mismo en el Hospital Universitario del Río Hortega de Valladolid. d) La existencia de centros adecuados para tratar las patologías asociadas a cuidados sociosanitarios parece que disminuye las estancias innecesarias.

CONCLUSIONES: a) Los códigos V del CMBD permiten identificar los problemas sociosanitarios que pueden

Tabla 3

Estancias medias de los GRD con códigos V del Complejo Asistencial de Zamora

Complejo Asistencial de Zamora Total Pac.>= 65 años

GRD

Descripción

541

TRAST.RESPIRATORIOS EXC. INFECCIONES, BRONQUITIS, ASMA CON CC MAYOR

127

INSUFICIENCIA CARDIACA & SHOCK

TRASTORNOS CEREBROVASCULARES ESPECIFICOS EXCEPTO AIT & HEMORRAGIA INTRACRAN

101

OTROS DIAGNOSTICOS DE AP. RESPIRATORIO CON CC

102

OTROS DIAGNOSTICOS DE AP. RESPIRATORIO SIN CC

543

TRAST.CIRCULATORIOS EXCEPTO IAM, ENDOCARDITIS, ICC & ARRITMIA CON CC MAYOR

430

PSICOSIS

Total Pac. con códigos V

Est. Media pac. >= 65 años

Est. Media con códigos V

Dif. Estancias casos Vtotal casos

¿GRD con estancias superiores a la norma?

434

12,74

13,42

0,68

149

10,21

12,64

2,43

115

12,43

17,17

4,74

12,16

14,5

2,34

115

10,2

10,13

-0,07

16,35

26,25

9,90

41,68

32,4

-9,28

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

originales Tabla 4 Estancias medias de los GRD con códigos V del Hospital Universitario del Río Hortega de Valladolid.

Complejo Asistencial de Zamora

GRD 541

Total Pac.>= 65 años

Descripción

Total Pac. con códigos V

Est. Media pac. >= 65 años

Est. Media con códigos V

Dif. Estancias casos Vtotal casos

¿GRD con estancias superiores a la norma?

TRAST.RESPIRATORIOS EXC. INFECCIONES, BRONQUITIS, ASMA CON CC MAYOR

402

12,99

11,91

-1,08

INSUFICIENCIA CARDIACA & SHOCK

373

8,45

6,12

-2,33

TRASTORNOS CEREBROVASCULARES ESPECIFICOS EXCEPTO AIT & HEMORRAGIA INTRACRAN

135

9,40

12,85

3,45

OTROS DIAGNOSTICOS DE AP. RESPIRATORIO CON CC

8,82

6,63

-2,19

OTROS DIAGNOSTICOS DE AP. RESPIRATORIO SIN CC

7,84

6,83

-1,01

TRAST.CIRCULATORIOS EXCEPTO IAM, ENDOCARDITIS, ICC & ARRITMIA CON CC MAYOR

10,80

14,00

3,20

PSICOSIS

17,50

27,00

9,50

127

101

102

543

430

BIBLIOGRAFÍA: 1.Casado Marín, D. Los efectos del envejecimiento demográfico sobre el gasto sanitario: mitos y realidades. Gac. Sanit. 2000. 15:15463. 2.INE. Proyección de la población 2001-2050 3.Castilla y León ante el reto del traspaso de competencias en materia de sanidad. Situación actual y consecuencias. Gamazo Chillón, J.C.; Albillos Fernández, M.L.; Gayubo Pérez,P.; et. Al. Universidad de Valladolid. Dto. De economía aplicada y derecho financiero. Informe.

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

4.Programa de atención a personas mayores. Insalud. Subdirección General de Coordinación Administrativa. 1999.

originales Calidad de la codificación de los procedimientos quirúrgicos y su influencia en los grupos relacionados con el diagnóstico. Yetano Laguna J*, López Arbeloa G**, Guajardo Remacha J*, Barriola Lerchundi MT**, Aguirre Larracoechea U*.

*Hospital de Galdácano, Vizcaya, ** Organización Central de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, Vitoria. Álava. Responsable: Javier Yetano Laguna Dirección postal: Servicio de Documentación Clínica Hospital de Galdácano Barrio Labeaga s/n. 48960, Galdácano. Vizcaya. Tno.: 944 007 065,

Fax: 944 007 209

E-mail: jyetano@hgda.osakidetza.net

RESUMEN: INTRODUCCIÓN: Los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) dependen de la codificación con la CIE-9-MC. La presencia de un procedimiento quirúrgico (PQ) es decisiva para la clasificación en uno u otro GRD. Sin embargo, el Control de Calidad de la codificación con la CIE-9-MC no se hace sistemática ni externamente. Pretendemos encontrar un sistema para hacer el Control de Calidad de la codificación de los PQ a partir del CMBD.

MÉTODOS: Se definió una búsqueda con los PQ de la CIE-9-MC. Se desarrolló una aplicación informática en Access para la obtención de la búsqueda y su análisis.

RESULTADOS: Se obtuvo un programa de explotación del CMBD que recupera los episodios con PQ, permite analizar su distribución en GRD y la posibilidad de revisar caso a caso. Se analizó el CMBD de Osakidetza de 2003 (209.537 altas) y de 2004 (213.934 altas). Se evaluaron caso a caso los episodios con PQ

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

que, sorprendentemente, se clasificaron en un GRD médico. DISCUSIÓN: Se detectaron episodios con PQ mal codificados que se habían clasificado en GRD médicos. Los errores de codificación de los PQ se producen por códigos incompletos, por necesidad de introducir dos códigos de PQ o por combinación inadecuada de los mismos. La codificación errónea de la implantación de marcapasos es frecuente en Osakidetza (8%) produciendo una pérdida significativa de peso (3,2214 de media por episodio). La utilización del programa para el Control de Calidad de la codificación de los marcapasos ha sido efectiva disminuyendo los errores un 50% en un año.

Palabras clave: Control de calidad, GRD, CIE-9-MC

Fax: 944 007 209

E-mail: jyetano@hgda.osakidetza.net

SUMARY: INTRODUCTION: The Diagnosis Related Groups (DRGs) depends of coding with the ICD-9-CM. The presence of a surgical procedure (SP) is decisive for the classification in one or another DRG. However, the Quality Control of coding with the ICD-9-CM is not systematic. We pretend to find a system to make a Quality Control of SP coding from the Hospital Discharge Data Set.

METHODS: It was defined a search by the SP of the ICD-9-CM. It was developed a informatic application (in Access) to obtain the search and its analysis.

RESULTS: We obtained a program to explotation of the Hospital Discharge Data Set that recovers the episodes with SP, permit analyzing its classification in different DRGs and revising case to case. It was analyzed the Hospital Discharge Data Set of Servicio Vasco de Salud de 2003 (209.537 discharges) y de 2004 (213.934 discharges). They were eva-

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

luated case to case the episodes with SP that, surprisingly, they were classified in a medical DRG. DISCUSSION: We detect hospital episodes with SP with errors of coding that they are classified in medical DRGs. The errors of coding SP are produce by incomplete codes, by need to introduce two codes of SP or by inadequate combination of the same. The erroneous codification of the initial insertion of a pacemaker is frequently in The Servicio Vasco de Salud (8%) producing a significant loss of weight (3,2214 of average by episode). The utilization of this tool for the Quality Control of the pacemaker´s coding has been useful diminishing the errors a 50% in a year.

Key words: Quality control, DRG, ICD-9CM

originales INTRODUCCIÓN: La codificación de los diagnósticos y procedimientos de las altas hospitalarias con la Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª revisión Modificación Clínica (CIE-9-MC)1, junto con la recogida de ciertos datos administrativos de los episodios de hospitalización, constituye el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD)2. Éste último, asentado en nuestro país desde 1990, constituye la base de datos hospitalaria más importante del Sistema Nacional de Salud español y posee enormes posibilidades de explotación. Una de ellas, la clasificación de las altas hospitalarias en grupos homogéneos en cuanto al consumo mediante los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD)3, se ha consolidado como una herramienta de medición del producto hospitalario y se usa en la gestión4, en los contratos-programa5,6 y en la facturación de nuestros hospitales7. Es decir, la información de la casuística hospitalaria clasificada en GRD se está utilizando en la toma de decisiones de gestión y en la asignación de los recursos. Sin embargo, el Control de Calidad de la codificación con la CIE-9-MC de los diagnósticos y procedimientos, elementos decisivos para la obtención del GRD, no se hace sistemática ni externamente como sería deseable constituyendo un punto débil del sistema. La presencia de un procedimiento quirúrgico (PQ) correctamente codificado es clave para que el sistema GRD clasifique el episodio asistencial en un grupo quirúrgico. Los GRD quirúrgicos tiene un peso significativamente mayor que los GRD médicos en que clasificarían un episodio en el caso de no estar bien codificada la intervención8,9. El Control de Calidad de la codificación se debe hacer mediante la recodificación periódica de un codificador experto y ajeno al hospital de una muestra significativa de las altas hospitalarias con toda la información del episodio disponible10. Este proceso es laborioso y caro por lo que no se hace sistemáticamente como sería deseable sino que sólo hay experiencias limitadas11. El objetivo de este trabajo es encontrar un sistema automático que permita hacer el Control de Calidad de la codificación de los PQ a partir del CMBD. Se trata de crear un sistema rápido y efectivo que, trabajando sobre información digitalizada, el CMBD, permita detectar errores de codificación de los

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

PQ de manera automática para su posterior corrección y sin tener que recurrir a las historias clínicas.

MÉTODOS: Se definió una búsqueda con todos los códigos de procedimientos de la CIE9-MC que son considerados quirúrgicos por el sistema GRD. Es decir, con los códigos que sirven para que el sistema clasifique el episodio en un grupo quirúrgico. Se desarrolló una aplicación informática en Access para que, alimentada con el CMBD, obtenga la búsqueda diseñada (todos los episodios con códigos de PQ) y permita su análisis. Se diseño el programa para que mostrase la información por GRD, por hospitales y por servicios médicos y permitiese llegar a ver la codificación de cada episodio. Se analizó el CMBD de OsakidetzaServicio Vasco de Salud del año 2003 (209.537 altas) al final del mismo y se informó a los codificadores de los errores de la codificación de los marcapasos (MP) detectados. En la primavera de 2005 se analizó el CMBD de 2004 (213.934 altas) y se midieron los errores de la codificación de MP para valorar las diferencias con respecto al año anterior.

RESULTADOS: Se obtuvo un programa de explotación del CMBD que recupera la información de los episodios con PQ de un determinado periodo y la presenta por hospitales y por servicios. Permite ver su distribución en GRD y analizar la codificación de los casos dudosos. Se instaló en red en los servicios centrales de Osakidetza trabajando sobre el CMBD de 2003 inicialmente y de 2004 posteriormente. Se analizaron caso a caso los episodios con PQ que, sorprendentemente, se clasificaron en un GRD médico. Los resultados obtenidos son los siguientes: Se encontraron 139 episodios con PQ correctamente codificados que se clasificaron en GRD médicos (ver tabla 1). La razón de ello es que hay episodios con determinados diagnósticos principales que, a pesar de tener un PQ, el sistema GRD los clasifica en un GRD médico determinado en contra de la norma general de agruparlo en un GRD quirúrgico o en los GRD especiales 468, 476 y 477 (de PQ no relacionado con el diagnóstico principal).

originales Tabla 1 Episodios de 2003 con procedimientos quirúrgicos que se clasificaron en GRD médicos sin existir errores de codificación (de 209.537 episodios totales).

Procedimiento

Altas en Altas GRD médico en que se GRD médicos totales clasificó

Motivo de clasificación en un GRD médico

Salpingectomía

136

436

378 Embarazo ectópico

El Diagnóstico Principal era de la categoría 633

Apendicectomía

2.180

383 Otros diag. anteparto con complic. médicas

El Diagnóstico Principal era una complicación anteparto con 5º dígito 3

Histerectomía

1.678

384 Otros diag. anteparto sin complic. médicas

El Diagnóstico Principal (665.03 Ruptura de útero) que es una complicación anteparto con 5º dígito 3

Los diagnósticos principales eran del Capítulo 11 de la CIE-9-MC Complicaciones del embarazo, parto y puerperio. También se encontró un episodio con un PQ de cesárea bien codificado (ver tabla 2) pero con un diagnóstico principal de una complicación anteparto con 5º dígito mal codificado (641.03) ya que se produjo el parto como indica la cesárea y que tenía un Diagnóstico Secundario de parto (644.21). Por otra parte, se obtuvieron 88 episodios con PQ mal codificados que se clasificaron en GRD médicos (ver tabla 3). El motivo es que, al estar mal codificado el PQ, el sistema GRD no lo identifica y considera que no se ha intervenido por lo que, según los diagnósticos, lo clasifica en un GRD médico. La mayoría de los errores se produjo en la codificación

de la implantación de marcapasos (79 episodios, un 8% de la totalidad de las implantaciones de MP) y fue por dos motivos: por estar equivocada la combinación de los códigos de implantación del generador de MP y de inserción del electrodo de MP (68 episodios) o por la ausencia del código de la inserción del electrodo del MP (11 episodios). Estos 79 episodios con errores de codificación de los MP, que se clasificaron en GRD médicos (con un peso medio de 1,0970), lo habrían hecho en GRD quirúrgicos (con un peso medio de 4,3184) si hubieran estado bien codificados lo que supone una diferencia de 3,2214 como media por episodio. La codificación correcta de la implantación de un MP necesita de la presencia de dos códigos (el del generador y el del electrodo) pero ade-

Tabla 2 Episodios de 2003 con procedimientos quirúrgicos que se clasificaron en GRD médicos por errores de codificación del diagnóstico principal (de 209.537 episodios totales)

Altas en GRD médicos Cesárea

Altas GRD médico en que se Motivo de clasificación en un GRD totales clasificó médico

2.441

384 Otros diag. anteparto sin complic. médicas

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

El Diagnóstico Principal era erróneo (641.03 Placenta previa sin hemorragia, estado o complicación anteparto) pues hubo un parto como atestigua la cesárea y que tenía de Diagnósticos Secundarios los códigos 644.21 y V27.0

originales Tabla 3 Episodios de 2003 con procedimientos quirúrgicos que se clasificaron en GRD médicos por errores de codificación de los procedimientos quirúrgicos (de 209.537 episodios totales).

Procedimiento

Implantación de Marcapasos

Altas Altas en totales GRD médicos

977

79 (8%)

Tipo de error GRD médico en que se de codificación clasificó por el error de (nº de casos) codificación (nº de casos) y peso del GRD

Secuencia de códigos del generador y electrodo de marcapaso incorrecta (68) Ausencia del código del electrodo (11)

GRD 139 GRD 138 GRD 544 GRD 543 GRD 125 GRD 144 GRD 812 GRD 145 GRD 141 GRD 122

(45) (18) (4) (3) (3) (2) (1) (1) (1) (1)

0,7345 1,1713 3,4787 2,8142 0,7357 1,4276 1,5054 0,8351 1,0322 1,7389

Peso medio: 1,0970 por episodio

Apendicectomía

2.180

9 (0,4%)

Ausencia del 4º dígito

GRD 189 GRD 779 GRD 428 GRD 552

(5) (2) (1) (1)

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

GRD 116 (49) GRD 115 (25) GRD 548 (5)

3,7176 4,8666 7,4646

Diferencia media de peso

3,2214 por episodio

Peso medio: 4,3184 por episodio

0,6289 0,4207 0,5813 3,3284

Peso medio: 0,8773 por episodio

cuadamente combinados de una determinada manera tal como se detalla en la tabla 4. Tras comunicar los errores de codificación de los MP a los codificadores de los diferentes hospitales, un año después, en la primavera de 2005 se reevaluó el problema con el CMBD de 2004 y se comparó con los errores de 2003 obteniendo los resultados que se presentan en la tabla 5. Se constató que los episodios con implantación de MP clasificados en GRD médicos por error de codificación de los PQ pasaron de 79 (8%) en 2003 a 37 (4%) al año siguiente (IC 95%: 0.0167, 000633).

GRD quirúrg. en que se clasificaría si estuviese bien codificado (nº de casos) y peso del GRD

GRD 167 (7) GRD 424 (1) GRD 164 (1)

0,8757 2,1509 2,0520

0,2708 por episodio

Peso medio: 1,1481 por episodio

DISCUSIÓN: 1ª/ Hay episodios con PQ correctamente codificado que, como excepción, se clasifican en GRD médicos por tener determinados diagnósticos principales. 2ª/ Se han detectado episodios con PQ mal codificados que se clasifican en GRD médicos ya que el sistema no los reconoce y los clasifica según los diagnósticos como si no existiese una intervención. 3ª/ Los errores de codificación de los PQ se producen por códigos incompletos, por necesidad de introducir dos códigos de PQ o por combinación inadecuada de los mismos. 4ª/ La codificación errónea de la implantación

originales Tabla 4 Codificación correcta de la implantación de un MP (excepto los de resincronización cardíaca y las sustituciones). Las combinaciones posibles son:

Código de inserción inicial del generador del MP

Código de inserción inicial del electrodo del MP

37.80

más uno de los siguientes

37.70 37.71 37.72 37.73 37.74 37.76

37.81

más uno de los siguientes

37.70 37.71 37.73 37.74

37.82

más uno de los siguientes

37.70 37.71 7.73 37.74

37.83

más uno de los siguientes

37.72 37.74

Tabla 5 Episodios de 2003 y 2004 con Implantación de Marcapasos (MP) cardiacos clasificados en GRD médicos por una codificación incorrecta del procedimiento quirúrgico

2003 Episodios

2004 Peso medio

Episodios

Peso medio

Implantación de MP en Osakidetza

977 (100%)

3,8110

MP en GRD quirúrgicos

899 (92%)

4,0398

922 (96%)

4,0896

MP en GRD médicos

79 (8%)

1,0970

37 (4%)

1,3204

de MP es frecuente en Osakidetza (8%) produciendo una clasificación incorrecta en un GRD médico con una pérdida significativa de peso (3,2214 de media por episodio). 5ª/ La utilización del programa presentado para el Control de Calidad de la codificación de los MP ha sido efectiva disminuyendo los errores un 50% en un año. Estas conclusiones apoyan nuestra opinión de

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

959 (100%)

3,9816

que, mientras no exista un Control de Calidad sistemático y externo de la calidad de la codificación de las historias clínicas de los hospitales en el Sistema Nacional de Salud español, se debería hacer un Control de Calidad automático del CMBD con herramientas informáticas como la presentada en este trabajo.

originales BIBLIOGRAFÍA: 1.-Clasificación internacional de Enfermedades 9ª Revisión Modificación Clínica. Ministerio de Sanidad y Consumo. 4ª edición actualizada. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo 2004. 2.- Decreto 303/1992 (BOPV de 1-12-92) por el que se regula el conjunto mínimo básico de datos del alta hospitalaria y se crea el Registro de altas hospitalarias de Euskadi. 3.- All Patient Diagnosis Related Groups (APDRGs). Definitions Manual. Version 18.0. 3M Health Information Systems. 4.- Escribano MA, Abad I. Grupos relacionados por el diagnóstico: patrones de comparación intrahospitalaria entre servicios.º Rev Calid Asist 2004;19(2):61-8. 5.- Beguiristain JM, Arrazola A, Elizalde B, Alkiza ME. Singularizar procesos: una propuesta de continuidad entre la actividad clínica y los objetivos de salud de las políticas sanitarias. Gac Sanit 2005; 19(2):168-71. 6.- Contrato Programa de los hospitales del Servicio Andaluz de Salud 2005-2008. Servicio Andaluz de Salud. Sevilla 2005. 7- Arce Ovieta JM, Andrés Molinero MA, Sanz Sanz M, Polo Ordoqui M, Villalobos MartinezPontremuli E, Díaz Fernandez JL. Asignación de presupuesto, facturación y coste por Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD). Todo Hosp 1996; 127: 25-32. 8- Manual de descripción de los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (AP-GRD v.18.0). Osakidetza/Servicio Vasco de Salud. Bilbao 2003. 9.- Casas M. Los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD). Experiencias y perspectivas de utilización. Masson:. Barcelona; 1991. 10.- Manual de auditoría del Conjunto Mínimo Básico de Datos Hospitalarios Andaluz (CMBDA): proceso de acreditación 2000. Sevilla: Ediciones Al Sur; 2001. 11.- Análisis y desarrollo de los GRD en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1999.

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

originales Sistemas de información para seguimiento de objetivos de prescripción ambulatoria Vernet Moya P.* Tomàs Cedó RM.* Colomés Figuera Ll.**

*Epidemiología, Información y Evaluación Asistencial ** Gerencia planificación.. Grup SAGESSA Responsable: Pilar Vernet Moya Dirección: Av. President Companys s/n Localidad: Reus C.P.: 43201 Teléfono: 977321128 Fax: 977323690 E-mail: pvernet@grupsagessa.com

RESUMEN: En Cataluña, el crecimiento del gasto farmacéutico ha derivado en la fijación de un Gasto Máximo Autorizado (GMA) para la Atención Primaria (AP) y de unos objetivos cualitativos sobre la prescripción en los contratos de compra de servicios que CatSalut, el Servicio de Salud de Cataluña, realiza anualmente con sus proveedores. Tanto el GMA como los objetivos cualitativos llevan implícito un riesgo económico para los proveedores. De aquí surgió la necesidad para Grup Sagessa de monitorizar dichos objetivos, para poder reconducir determinados hábitos de prescripción en el caso de ser necesario. La información base la proporciona mensualmente el CatSalut a través de su portal. Para la explotación de dicha información se ha desarrollado un aplicativo automatizado en MSAccess que exporta a MS-Excel, formato en que se presentan los indicadores finales. Se exponen las dificultades técnicas y soluciones adoptadas y se presentan las salidas resultantes.

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

El sistema permite la obtención mensual de los indicadores, que son facilitados a gestores y directores de centro. Su presentación en tablas dinámicas de MS-Excel da flexibilidad y autonomía a los usuarios para presentar la información a diferentes niveles (médico, Unidad Productiva, mes, y en algún caso producto y principio activo) y en diversos formatos. Dicho aplicativo proporciona autonomía para dar respuesta a demandas puntuales y realizar estudios. Además, disponer de esta información facilita la gestión y la toma de decisiones, y proporciona cierta ventaja competitiva a nuestro grupo respecto a aquellos centros que no disponen de ello o dependen de organismos externos para su obtención. Palabras clave: Prescripción Farmacéutica, Sistema de Información, Objetivos CatSalut

originales An information system for monitoring drug prescription objetives Vernet Moya P.* Tomàs Cedó RM.* Colomés Figuera Ll.**

SUMMARY: In Catalonia (Spain), the growth in pharmaceutical costs led to the establishment of a ‘Maximum Authorized Cost’ (Gasto Máximo Autorizado or GMA) for primary care (PC) and gave rise to some qualitative objectives that must be considered when health service purchasing contracts are agreed annually between CatSalut, the public financing authority in Catalonia, and its providers. Consequently, both the GMA and those qualitative objectives imply economic risks for providers. Out of this, arose the need for Grup Sagessa to monitor these objectives in order to be able to streamline prescription practices where necessary. Prescription data are available monthly at the Catsalut website. In order to exploit this database, an automated application has been developed using Microsoft Access and final Microsoft Excel tables. Some technical difficulties and their subsequent solutions are highlighted and outcomes presented.

then distributed to PC and hospital clinical staff. The organisation of information by means of Excel dynamic tables allows flexibility and autonomy to the users when extracting this information at different levels (physician, production units, by month, and in some cases by product or chemical substance) and several formats. This application also allows prompt answers to queries and studies. In addition, making this information available aids management and decision-making. Finally, it gives us certain advantages over other providers who do not have such information or depend on other organizations to make it available to them. Key words: Drug prescription, Information System, CatSalut objectives

This information system allows us to obtain and present monthly indicators, which are

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

originales INTRODUCCIÓN: El control del gasto farmacéutico El gasto farmacéutico es uno de los principales problemas en países como España, donde la mayoría de medicamentos recetados son financiados públicamente. El último informe de Salud de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) recoge que el gasto en medicamentos ha crecido un 32 por ciento entre el 1998 y el 2003. España, entre los 30 países que conforman la OCDE, es el séptimo que más porción de su gasto en salud dedica a gasto en medicamentos¹. Por ello, no es extraño que el Gobierno impulse medidas para contener este gasto. La última de ellas ha sido, en marzo del 2005, la rebaja en un 4,2 por ciento del precio de casi 4000 fármacos, que contuvo el gasto durante el mes de marzo, pero en abril volvió a subir un 6,3 por ciento respecto al mismo periodo del año pasado. Paralelamente a las medidas del Gobierno, también se desarrollan otras fórmulas para controlar el volumen y la calidad de la prestación farmacéutica ambulatoria (PFA). Como ejemplo, en el Área 3 del INSALUD de Asturias se diseñó, a finales de los 90, un sistema de 11 indicadores y sus estándares de calidad de prescripción mediante un grupo de consenso de Atención Primaria (AP), para mejorar el análisis y la gestión de la calidad de la prescripción; que se aplicó inicialmente a los datos de prescripción de los equipos de AP del año 1998². También se conoce del desarrollo de un Sistema de Información de Farmacia (SIF) en la Comunidad Autónoma del País Vasco, útil para control y seguimiento de los objetivos acordados en los contratos programa entre el Departamento de Sanidad y Consumo y Osakidetza (Servicio Vasco de Salud), así como de los contratos de gestión clínica en las comarcas de Osakidetza. Se obtienen tanto datos de interés para la gestión como datos que sirvan para analizar la evolución de los resultados en los diferentes ámbitos territoriales³. Por otra parte, el propio INSALUD también disponía de un sistema de información (SI)

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

para hacer un seguimiento presupuestario, de consumo y de calidad en la PFA. En 1997, a nivel de Servicios Centrales el SI vigente era el Far 90, y a nivel de Direcciones Provinciales tanto el mismo Far 90 y el SIFAR. Por su parte, las Gerencias de Atención Primaria disponían de un SI personalizado, desarrollado entre el Servicio de Farmacia y el de Informática, cubriendo básicamente las necesidades de gestión y contrato-programa.4, 5. ¿Qué ocurre en el caso del modelo catalán? El modelo sanitario en Cataluña se concretó en 1990 con la Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña (LOSC)6, que creaba el Servei Català de la Salut (CatSalut) y consolidaba un sistema sanitario mixto, con la extensión del modelo a todas las líneas de productos sanitarios. El sistema incluye en una red de utilización pública todos los recursos sanitarios, sean o no de titularidad pública7. El CatSalut es la entidad que garantiza la salud pública de todos los ciudadanos. Para ello realiza contratos de compra de servicios con sus proveedores. Con objetivo de controlar la calidad de la PFA, en dichos contratos, desde el año 1995 en el caso de la AP y desde el 2003 para la Atención Especializada (AE), en la parte variable se incluyen objetivos cualitativos respecto la PFA (ejemplo: indicadores de fármacos con precio de referencia). Por tanto, están sujetos a un riesgo económico. En el caso del sector concertado, la AP tiene una penalización del 5% sobre el presupuesto de la Zona Básica de Salud, y la AE una cantidad definida por el CatSalut. Además, con el objetivo de controlar el volumen del gasto farmacéutico para la AP, también se fija un Gasto Máximo Autorizado (GMA). Conjuntamente con el GMA se acuerda un porcentaje de riesgo (entre 40 y 70%), que se aplicará a la desviación respecto al GMA del ejercicio. Si el gasto en prescripción supera el GMA, el porcentaje acordado de dicha desviación será la cuantía que el proveedor abonará al CatSalut, y si el gasto en prescripción no alcanza el GMA el porcentaje acordado de la desviación será la cuantía que el proveedor recibirá del CatSalut.

originales Nuestro Grupo, Grup SAGESSA (Grup d’Assistència Sanitària i Social), es una entidad de titularidad pública dedicada a la promoción y provisión de los servicios asistenciales en sus diferentes niveles, es decir; Atención Hospitalaria, AP, Atención Socio Sanitaria y Atención Social. El grupo opera en el ámbito geográfico de las comarcas del sur de Cataluña y forma parte del sector concertado. La fijación de los objetivos descritos, GMA y cualitativos, motivó en nuestro Grupo la necesidad de desarrollar algún mecanismo o herramienta que nos permitiera hacer un seguimiento interno periódico de todos ellos. Así pues, nuestro objetivo con el desarrollo de este SI era monitorizar los objetivos de la PFA que fija el CatSalut, para facilitar la gestión y la toma de decisiones de nuestros gerentes y directores de centros y posibilitar la corrección de las desviaciones lo más precozmente posible.

MÉTODOS: Datos base Los datos base de prescripción de nuestros facultativos, se obtienen mensualmente a través del portal de CatSalut (http://portal.catsalut.net/ . En este portal se distinguen dos subapartados dentro del SIF: -“Envío de ficheros del catálogo de productos farmacéuticos”, de donde se descarga el vademécum de productos. -“Recepción de los ficheros datamart prestación farmacéutica”, de donde se descarga dos tipos de ficheros llamados 450A y 750N. 450A: con datos agregados por Unidad Productiva (UP), médico prescriptor y producto. 750N: con datos a nivel de paciente, especificando UP, médico prescriptor y producto. Cada uno de estos ficheros, planos de ancho fijo (extensión txt), tiene su especificación de importación, en un documento descargable del portal; esta especificación es utilizada para traspasar los datos a la bases de datos (BD) MS-Access de trabajo (extensión mdb). Se decidió trabajar con el MS-Access porque era la herramienta más potente, entre las disponibles por nosotros, para el tratamiento de datos de estas características, con un volumen de registros tan elevado.

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

Dificultades encontradas Actualizar el vademécum mensualmente, dado que éste -hasta la fecha- no acumula las sucesivas modificaciones, ha supuesto algunos problemas. Uno de ellos ha sido el espacio, dado que cada vademécum contiene 21 tablas, problema que se ha solucionado manteniendo dos BD MS-Access (extensión mdb) de trabajo para cada año, una para los vademécum y otra para datos base, con las variables del vademécum ya incorporadas, dónde realizamos la explotación. Otro problema que se planteó fue el de importar los vademécums a MS-Access, porque el fichero descargarble del portal es un fichero multicabecera que contiene las 21 tablas sucesivas, cada una con su respectiva especificación de importación. Probablemente éste fue el problema más significativo y complicado de resolver al inicio. Finalmente, se solucionó con la elaboración de un formulario, al que sólo hay que informarle del mes y año al que corresponde y ejecutar los botones de comando existentes. Con ello se ejecutan las consultas y macros necesarias que convierten el fichero de texto original en 21 tablas Access finales. Es importante tener en cuenta que en cualquier momento alguna de las especificaciones de importación puede cambiar. Esto conlleva estar pendiente de los avisos y nuevos documentos que aparecen en el portal de CatSalut, y en el caso que sea necesario hacer las modificaciones oportunas en las BD de trabajo. El siguiente paso que tuvimos que dar fue obtener cuáles son los criterios de cálculo de los indicadores. Dichos criterios precisos, para cálculo de numeradores y denominadores, era los que debíamos aplicar. Para ello, contactamos con las respectivas Regiones Sanitarias (RS), que se corresponden a las “Áreas de Salud” de la Ley General de Sanidad (LGS)8. De acuerdo al Plan de Salud, las RS fijan objetivos operacionales para los centros, y ellas fueron quien, tras diversas conversaciones, nos facilitaron los criterios específicos de cálculo de CatSalut. Además, para realizar la explotación de los datos, paralelamente hay que mantener unas tablas corporativas: una referida a las Unidades Productivas y otras referidas los médicos

originales prescriptores, donde se recoge el nombre del profesional, la especialidad a la que está adscrito, la UP, así como las fechas en que empieza y termina la relación laboral con dicha UP. Esta información es proporcionada por las personas que asignan los talonarios; además, con algunos centros se ha conseguido establecer un circuito interno y los movimientos de los profesionales son informados mucho antes que se detecten en la información de prescripción.

Figura 1

Explotación rutinaria y formatos de presentación Una vez dispusimos de los datos preparados, las tablas corporativas actualizadas, los objetivos de contrato y los criterios de CatSalut definidos, el siguiente paso fue desarrollar la aplicación en MS-Access para cálculo y exportación a MS-Excel. La decisión de presentar finalmente los resultados en Excel fue el resultado de un consenso con todos los directores de centro. Se les

directores de las Zonas Básicas de Salud, y otra para los jefes de servicio de hospital. El aplicativo desarrollado es muy simple y muy amigable. No es necesario conocer MSAccess para ejecutarlo. Se ha elaborado un formulario en que sólo hay que ejecutar los botones de comando que contiene en el orden indicado (ver figura 1), y los datos originales se separan automáticamente por centros, se añade la información complementaria del médico y de la UP, asimismo se realizan los cálculos necesarios para obtener los indicadores a monitorizar. Finalmente, una macro exporta los datos tratados al Excel final con el que se presentan los indicadores a los gerentes y directores de centro, y sólo hay que actualizar manualmente el rango de datos de la tabla dinámica, y todos los indicadores se recalculan automáticamente.

Formulario que se utiliza para la explotación de los datos de prescripción farmacéutica. Tiene dos pestañas; una para la preparación de los datos y otra para exportar los cálculos finales al MS-Excel en que se presentan los datos

propuso presentar los indicadores a través de tablas dinámicas, para ganar así autonomía y libertad para “jugar” con los datos finales. Esta propuesta fue aceptada por todos los directores, y además desde nuestro departamento nos comprometimos a realizar sesiones formativas sobre las tablas dinámicas para todos aquellos que estuvieran interesados. Hasta la fecha, se han realizado a demanda una para todos los

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

RESULTADOS Actualmente, debido al gran número de indicadores que estamos calculando, tenemos diferentes formatos de salida para un mismo centro. Para los informes, agrupamos los indicadores por bloques. Tenemos:

originales Figura 2 Tabla dinámica en que se presentan los indicadores de sobreutilización con información a nivel de prescriptor (anonimizado en la figura).

-Indicadores de sobreutilización, donde encontramos entre otros: el líquido (gasto monetario), n.º de recetas, n.º de envases, % VIF (Valor Intrínseco Farmacéutico), % cox-2 (sobre AINE) o el % de EFG (ver figura 2). -Indicadores de precio de referencia: % Omeprazol/ Total Inhibidores de la Bomba Protónica o % simvastatina-lovastatina/ Total Estatinas, entre otros (ver Figura 3). -Indicadores de las novedades terapéuticas, dónde podemos encontrar tanto el % de envases prescritos de novedades terapéuticas en relación con el total de envases, el total de envases prescritos así como el líquido que éstos representan (ver figura 4). Todos los informes de salida, como ya se ha

dicho, son en tabla dinámica, y la información es susceptible de ser presentada a diferentes niveles de agregación: prescriptor, UP, servicio, y mes (ello permite mostrar la evolución mensual del indicador si esta variable se desplaza a columna). En el caso de las novedades terapéuticas encontramos dos niveles más de presentación: el producto y el principio activo. Esta posibilidad de presentar la información de diferentes formas fue lo que nos hizo apostar por la tablas dinámicas como formato de presentación. Como ya se ha comentado, buscábamos alguna herramienta que dotara de cierta flexibilidad y autonomía a los usuarios de la información, huyendo de la rigidez de los informes estáticos, como es el caso de los informes de MS-Access 2000.

Figura 3 Tabla dinámica que recoge los indicadores de precio de referencia con información a detalle de prescriptor (anonimizado en la figura).

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

originales Figura 4 Tabla dinámica que recoge los indicadores sobre las novedades terapéuticas. Incluye información a nivel de Principio Activo, Producto y prescriptor (anonimizado en la figura).

Distribución La publicación es 24 horas posterior a la disponibilidad de los datos base en el portal. Hay dos vías de publicación de los indicadores: -Intranet corporativa, dónde no se muestra el detalle de prescriptor. -Correo electrónico a los directores de centro y gerentes del grupo, donde sí se incorpora el detalle a nivel de prescriptor. Los indicadores de sobreutilización y los de precio de referencia son publicados por las dos vías; en cambio, los indicadores de novedades terapéuticas sólo son facilitados a través de correo elecrónico interno. Discusión El objetivo principal al desarrollar este SI, como se ha dicho, era monitorizar aquellos

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

indicadores que fija el CatSalut que están ligados a un riesgo económico. Actualmente podemos afirmar que el objetivo se ha conseguido y con creces. De forma periódica y puntual se ejecuta todo el proceso y se distribuyen los resultados a los directores de centro y gerentes. Esta información también llega a nuestros responsables del Grupo a través de las RS. No obstante, su entrega es unos días posteriores a nuestra explotación, y además, la RS no facilita toda la batería de indicadores que nosotros estamos calculando y tampoco facilita información a nivel de prescriptor, sólo a nivel de UP. Todo ello creemos que dota a nuestro Grupo de una ventaja competitiva respecto aquellos centros que no disponen de ello, o que dependen de algún organismo para su disponibilidad. Nuestro Grupo ha explorado algunas

originales opciones alternativas que se ocuparan de la explotación de estos datos, pero de momento ninguna de ellas ha solucionado el problema adecuándose a las características y necesidades particulares del Grupo. Por ello, nunca se abandonó el desarrollo de este SI. Además, el mantenimiento de nuestra BD nos brinda muchas oportunidades adicionales, como poder realizar estudios o dar una respuesta casi inmediata a cualquier necesidad de información puntual que tenga que ver con la PFA. Concluyendo, podemos decir que nuestro sistema: -Produce información a las 24 horas de la recepción de los datos. -Proporciona información a nivel de profesional, nivel que la RS no explota. Este nivel es clave para gestionar la prescripción. -Permite atender cualquier necesidad de información puntual, incluida información a nivel de paciente. -Permite realizar estudios y obtener información puntual a demanda. -Permite explotar información a nivel de usuario, incluso relacionar prescripción con diagnóstico en el caso de AP. Actualmente, hay una línea de trabajo abierta para mejorar el SI: se está desarrollando la realización de resúmenes gráficos de los indicadores más relevantes que faciliten la digestión del gran volumen de indicadores actual, volumen que se prevé que irá en aumento.

Agradecimientos A la Regiones Sanitarias de Tarragona y Terres de l’Ebre por su total colaboración y continuada disponibilidad. A Carme Blanch Batiste, Dolors Torres Marco, Antoni Collado Cucó, Cecília Gómez Pérez y Esther Martínez Almazán, de los centros del Grup Sagessa.

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Drug spending in OECD countries up by nearly a third since 1998, according to new OECD data (8 junio 2005). Disponible en: http://www.oecd.org/document/25/0,2340,en_ 2649_37407_34967193_1_1_1_37407,00.html [fecha de acceso 30 de julio de 2005]. 2 Gómez Castro MJ, Arcos González P, Rubiera López G, Rigueria AI. Un sistema de indicadores de calidad de prescripción farmacéutica en atención primaria desarrollado por médicos precriptores. Aten Primaria 2003;32(8):460-5 3 Plaza Ugalde A, Ibáñez Gonzalo T. El sistema de Información de Farmacia (SIF) en la Comunidad Autónoma del País Vasco: una apuesta de futuro. I+S [serie en Internet]. 2002 mayo [fecha de acceso 10 de Agosto de 2005]; 36:4. Disponible en: http://www.seis.es/i_s/is36/i_s_36_ plazaa.pdf4 Alcaraz M. Informática en los servicios de atención primaria. INFORFARMA’97 Primeras Jornadas Nacionales de Informática y Farmacia. Madrid días 27–28 de noviembre de 1997. Disponible en: http: //www.servitel.es/inforfarma97/programa/ Ponenc/b2.htm (fecha de acceso: 21 de julio de 2005) 5 Crespo B, Sistema de Información de Farmacia en Atención Primaria del INSALUD. INFORFARMA’97 Primeras Jornadas Nacionales de Informática y Farmacia. Madrid días 27–28 de noviembre de 1997. Disponible en:http: //www.servitel.es/inforfarma97/programa/ Ponenc/b4.htm (fecha de acceso: 21 de julio de 2005) 6 Ley 15/1990, de 9 de julio, de ordenación sanitaria de Cataluña (DOGC núm. 1324, de 30.07.1990) 7 CatSalut [página principal en Internet]. Generalitat de Catalunya, Departament de Salut, CatSalut - Servei Català de la Salut; 2002 [actualizado en fecha no conocida, citado 21 jul 2005]. Disponible en: http:// www10.gencat.net/catsalut/cat/coneix.htm 8 Ley 14/1986, de 25 de abril, por la cual se formula la Ley general de sanidad (BOE núm. 102, de 29.04.1986).

originales La aportación del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) a los indicadores de calidad asistencial: Infección del tracto urinario nosocomial Asensio Villahoz P.,* Vaquero Puerta JL.,* Jiménez López T, Casas Fischer R

* Unidad de Codificación Clínica (SADC) ** Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública Hospital Universitario "Del Río Hortega". Valladolid. Correspondencia: Paula Asensio Villahoz Médico Unidad de Codificación Clínica Hospital Universitario “Del Río Hortega” Rondilla de Santa Teresa, nº 9 47010 Valladolid Tfno. 983 420400 Fax 983 331566 E-mail: pasensio@hurh.sacyl.es

RESUMEN: OBJETIVO: Valorar la utilidad del CMBD para construir uno de los indicadores de calidad asistencial, el de la infección del tracto urinario nosocomial (ITU-N). MATERIAL Y MÉTODO: Se dispuso del CMBD correspondiente a las altas hospitalarias de 2003 y del registro epidemiológico de la infección nosocomial del hospital. Se extrajeron del CMBD los casos de diagnóstico V47.4 y los procedimientos 57.0, 57.94 y 57.95, según la CIE-9-MC. Se contrastaron los casos resultantes con los del registro epidemiológico de ITU-N, depurado y complementado tras verificación en la documentación clínica. Se realizó un estudio retrospectivo del riesgo de ITU-N en pacientes con cateterización urinaria. A través de un análisis multivariante de regresión logística se midió el riesgo según otras variables. RESULTADOS: El 10,74% de todos los pacientes dados de alta estuvieron cateterizados. La incidencia acumulada de ITU-N en

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

ellos fue de 6,97% frente al 0,10% en no cateterizados, con lo que el riesgo de sufrir ITU-N fue de 69,70 (IC 95%: 42,48-109,68). El cruzamiento de los datos del CMBD y los del registro de ITU-N permitió estudiar otras variables. Resultando que el sexo femenino, la mayor comorbilidad (4 ó más diagnósticos al alta) y una estancia de 8 ó más días también se comportaron como factores de riesgo de ITU-N. CONCLUSIONES: Los resultados fueron coherentes con los mostrados en los múltiples estudios existentes de ITU-N. El CMBD en combinación con otros registros permite rentabilizar la confección de algunos indicadores de calidad. Además permite ampliar el análisis de diversas variables, de forma relativamente asequible a cualquier entorno asistencial. Palabras clave: CMBD. Infección del tracto urinario. Cateterismo urinario. Programa de Vigilancia de Infección Nosocomial. Indicador de Calidad.

originales The contribution of MBDS to the healthcare quality indicators: the nosocomial urinary tract infection. Asensio Villahoz P.,* Vaquero Puerta JL.,* Jiménez López T, Casas Fischer R

* Unidad de Codificación Clínica (SADC) ** Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública Hospital Universitario “Del Río Hortega”. Valladolid. Correspondencia: Paula Asensio Villahoz Médico Unidad de Codificación Clínica Hospital Universitario “Del Río Hortega” Rondilla de Santa Teresa, nº 9 47010 Valladolid Tfno. 983 420400 Fax 983 331566 E-mail: pasensio@hurh.sacyl.es

ABSTRACT: OBJECTIVE: To asses whether the Minimum Basic Data Set (MBDS) is useful to build up a reliable indicator in healthcare quality. The one regarding to the nosocomial urinary tract infection (N-UTI). MATERIAL AND METHODS: The data were obtained from information contained in the MBDS of hospital discharges in 2003 and also from the Epidemiological Surveillance Programme of Nosocomial Infections. The V47.4 diagnostic code and 57.0, 57.94 and 57.95 procedural codes were taken out of the MBDS following the ICE-9-CM. The resulting cases were contrasted with the N-UTI epidemiological records that had been filtered and complemented after verification in the clinical documentation. A retrospective study of the risk for N-UTI in catheterized patients was carried out. By means of multivariable analysis of logistic regresion the risk depending on other variables was measured. RESULTS: From all discharged patients, 10,74% were catheterized. The accumulated incidence of N-UTI in catheterized patients

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

was 6,97% and 0,10% in non-catheterized ones, so that the relative risk for N-UTI was 69,70 (CI 95%: 42,48-109,68). The MBDS and the N-UTI records interpolation allowed the study of other variables. Female gender, four or more diagnosis at discharge moment and a stay of eight or more days were significative pronostic factors to develop N-UTI . CONCLUSIONS: The results obtained turned out to be coherent with the revised literature. The MBDS combined with other records enables to make profitable some quality indicators concoction. Besides it allows us to extend the analysis of diverse variables, in a relatively attainable way. Key words. MBDS. Urinary tract infection. Urinary catheterization. Surveillance Programme of Nosocomial Infections. Quality indicator.

originales INTRODUCCIÓN: Las infecciones nosocomiales (IN) constituyen un grave problema en nuestros hospitales. El seguimiento epidemiológico de las infecciones aparecidas en el curso de una hospitalización es un asunto reiteradamente abordado1,2. Si se quiere establecer sin limitarse a un grupo reducido de pacientes dado en razón del riesgo, y aplicarle a todos los ingresados conlleva una notable dedicación de recursos humanos, ocupados no sólo en la captación de datos, sino también en su tipificación y tratamiento conjunto. Las IN más frecuentes son las infecciones del tracto urinario (ITU)3-6 especialmente, las asociadas a cateterismo urinario7,8. El catéter urinario es uno de los dispositivos más utilizados en los pacientes que ingresan en los hospitales 9,10 y particularmente en el caso de algunos servicios11. Su empleo comporta la aparición de un mayor número de infecciones urinarias. Platt et al12 señalan los factores de riesgo más importantes asociados a ITU en pacientes con cateterismo urinario y acusan como el más importante, el tiempo de permanencia de la sonda. Existiendo otros factores de riesgo como el sexo femenino, la gravedad de la patología responsable del ingreso, comorbilidad y el tiempo de estancia en el hospital, entre otros13. La confección de indicadores de IN, y en nuestro estudio de ITU-N, requeriría efectuar la recogida de datos de todos los pacientes expuestos. Esta práctica supone, como ya hemos mencionado anteriormente, disponer de recursos importantes para, en definitiva, obtener datos que en buena medida están incluidos en otras bases de datos ya existentes, y de obligada cumplimentación en toda la red pública asistencial, como es el registro del Conjunto Mínimo Básico de Datos al alta hospitalaria (CMBD)14,15, y que se podrían aprovechar para aquél propósito. El CMBD14,15 recoge dos tipos de datos: unos datos administrativos y otros clínicos (diagnósticos y procedimientos quirúrgicos u obstétricos, diagnósticos y terapéuticos); siendo estos últimos reflejados a través del proceso de codificación según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª Revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC)16. El CMBD ha sido probado para evaluar dife-

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

rente patología en confrontación con los datos de otros sistemas de información. Los indicadores de IN han acabado por ser componentes esenciales para la medición de la seguridad de los pacientes y capítulo básico de los programas de calidad asistencial. Así, los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas exigen a los hospitales el cumplimiento de Planes de Gestión y de Calidad Asistencial con indicadores predeterminados de medición de la frecuencia de la IN, sin que se hayan señalado los mecanismos para su obtención. Por todo ello, el objetivo de este trabajo es valorar la utilidad del CMBD para construir uno de los indicadores de calidad asistencial, el de la infección del tracto urinario nosocomial (ITU-N).

MATERIAL Y METODO: Se diseñó un estudio epidemiológico observacional retrospectivo de un año de duración, en el ámbito de un Hospital Universitario de tercer nivel, de 512 camas de hospitalización de agudos y que presta cobertura asistencial a 220.000 habitantes en Castilla y León. Como fuentes de datos se utilizaron el CMBD correspondiente a las altas hospitalarias de 2003 y el registro del Programa de Vigilancia Epidemiológica de la Infección Nosocomial. Los datos sobre pacientes sometidos a cateterización urinaria fueron extraídos del CMBD utilizando el código de diagnóstico V47.4 para reflejar la condición de paciente portador de catéter urinario ya en el momento del ingreso, y los códigos de procedimientos 57.0 y 57.94 (inserción de catéter urinario), y 57.95 (sustitución de catéter urinario), según la codificación de la CIE-9-MC16, y habiéndose confrontado los casos detectados en ambos tipos de códigos para evitar duplicidades. No se diferenció entre los sistemas de cateterismo urinario abierto y cerrado, ya que no permite tal diferenciación la base de datos empleada. Se consideraron pacientes cateterizados tanto a los que se cateterizaron durante su ingreso, como a los que ya eran portadores de catéter

originales urinario previamente y lo mantuvieron durante el mismo. El cruzamiento de los datos del CMBD y los del registro de ITU-N permitió estudiar otras variables definidas en el CMBD para todos los pacientes ingresados, tanto cateterizados como no cateterizados. Así, del CMBD15 se identificaron edad, sexo, estancia hospitalaria, diagnósticos principal y secundarios, y servicio responsable del paciente en el momento del alta. Para estimar la comorbilidad de los pacientes se valoró el número de diagnósticos al alta. Para recoger los casos de ITU-N se recurrió al Programa de Vigilancia Epidemiológica de la Infección Nosocomial del Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública del hospital. Como criterios de ITU-N se adoptaron los definidos por los Centers for Disease Control (CDC)17. La detección de las ITU-N se obtuvo a partir de la revisión de los resultados de los urocultivos, practicados en el Laboratorio de Microbiología, y, de forma complementaria, a partir de la consulta de la historia clínica en visitas periódicas a las unidades de hospitalización. El seguimiento de los pacientes se realizó hasta el alta hospitalaria. Se contrastaron los casos resultantes, depurando y complementando ambos registros tras verificación en la documentación clínica. Se diseñó una base de datos en Excel donde se integraron y contrastaron los datos obtenidos por medio de ambos sistemas de información. Se calculó la proporción de pacientes con cateterismo urinario y sin él, y la incidencia acumulada de ITU-N en ambos grupos de pacientes, tanto en su conjunto como atendiendo al grupo de edad, sexo y servicio al alta hospitalaria. Asimismo, se compararon las características clínico-epidemiológicas (sexo, edad, estancia media y número de diagnósticos al alta) entre los dos grupos de pacientes. Se calculó el riesgo relativo (RR) de desarrollar ITU-N, con el correspondiente estudio de significación estadística a través del cálculo del intervalo de confianza, el test de Chi cuadrado (x2) y la prueba t de Student. El nivel de significación utilizado fue p<0,05. Finalmente, se realizó un análisis multivariante de regre-

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

sión logística con las variables en las que se halló significación en el análisis bivariante. El programa informático utilizado para el tratamiento estadístico de los datos fue el SPSS-PC (versión 11.5).

RESULTADOS: En nuestra población, de las 20.845 altas hospitalarias recogidas por el CMBD en 2003, resultó que el 10,74% de las altas hospitalarias, es decir, 2.238 altas, correspondían a pacientes que habían sido sometidos a cateterismo urinario. La mayor proporción de estos pacientes fueron mujeres (56,3%). Siendo la relación mujer/hombre de 1.29 (p<0.001), aumentando en los de 60 años o menos (2,89) e invirtiéndose en mayores de 61 años (0,67). Las tasas más altas en las mujeres correspondían a las que tenían de 31 a 60 años (12,97%) y en los hombres, a los de 81 o más años (18.78%). La edad media de los pacientes sometidos a cateterismo urinario fue de 58,54 años (DS 21,54), sobre todo a expensas de la de los hombres, 67,48 años, mientras que en mujeres fue de 51,61 años (p<0.001). En los no cateterizados, la edad media fue de 52,16 años (DS 24,65), siendo de 52,76 en hombres y, curiosamente, también de 51,61 años en mujeres (p<0.001). La distribución de las tasas de pacientes con cateterismo urinario por grupos de edad y sexo se refleja en la Tabla 1. La estancia media en los pacientes con cateterismo urinario fue de 11,62 días (mediana 7) y la de los que no lo tuvieron de 6,5 días. Obteniéndose una estancia media total de 7,05 días. En cuanto a la media de diagnósticos por alta, en los cateterizados fue 5,23 y en los no cateterizados 3,93. Habiéndose obtenido una media global de diagnósticos por alta de 4,07. Tanto en el análisis de la estancia media como en el de la media de diagnósticos por alta, se encontraron diferencias estadísticamente muy significativas (p<0.001). Los servicios asistenciales responsables de los pacientes en el momento del alta hospitalaria,

originales Tabla 1 Tasas específicas de cateterización urinaria e incidencia de ITU-N en cateterizados por intervalo de edad y sexo Pacientes con cateterización urinaria ALTAS

Intervalo de edad 0-30 31-60 61-70 71-80 81 y más TOTAL Global

TOTAL

Hombres

Mujeres

INCIDENCIA de ITU-N (%)

TASAS de cateterización (%)

Hombres

Mujeres

Hombres

Mujeres

Hombres

p **

1.791

2.290

236

10,31

2,23

2,12

0.05

3.416

4.249

233

551

12,97

6,82

4,17

6,87

1.688

1.126

235

123

10,92

13,92

7,23

1.898

1.661

263

172

10,36

13,86

16,28

6,46

1.102

1.624

207

178

10,96

18,78

12,36

2,9

0.001

9.895

10.950

978

1.260

11,51

9,88

7,46

6,34

20.845

2.238

10,74

6,97 **Test Chi-cuadrado (x²)

con las tasas más altas de pacientes cateterizados fueron: urología (41,68%), obstetricia (24,67%), cirugía general y del aparato digestivo (15,29%), neurocirugía (11,38%), traumatología (11,14%), ginecología (10,28%) y UCI (10,51%). Con el Programa de Vigilancia Epidemiológica se detectaron 175 casos de ITU-N, de las cuales 156 (el 89,14%) aparecieron en expuestos a cateterismo urinario. La incidencia acumulada de ITU-N en los pacientes expuestos a cateterismo urinario fue 6,97%, y en los no cateterizados 0,10%, con lo que el riesgo de sufrir ITU-N en la población cateterizada fue 70 veces mayor (p<0.001), tal y como se muestra en la Tabla 2. La edad media de los pacientes cateterizados con ITU-N fue de 65 años. De las 156 infecciones de este tipo, el 60,25% se detectaron en mujeres. Siendo, la distribución de las tasas de las ITU-N en cateterizados, tanto en hombres como en mujeres, en edades comprendidas entre 31 a 80 años de forma homogénea

(p>0.05). La incidencia es más alta en hombres de hasta 60 años y en mujeres mayores de esa edad, aunque sólo se encontraron diferencias estadísticamente significativas por sexo en los menores de 31 años y en mayores de 80 (p<0.05 y p<0.001, respectivamente) (Tabla 1). La estancia media en los pacientes con ITU-N asociada a cateterización urinaria fue de 28,22 días. La distribución de las tasas mayores de ITU-N asociada a cateterismo urinario por servicio de alta fue: UCI (82,76%), neurocirugía (45,45%), ginecología (12,98%) y las especialidades médicas (10,41%). En el análisis multivariante por regresión logística, los factores que se asociaron de forma significativa (p<0.001) al desarrollo de ITU-N habiendo sido sometido a cateterismo urinario durante el ingreso fueron: ser mujer, presentar cuatro o más diagnósticos al alta y tener una estancia superior a siete días (Tabla

Tabla 2 Distribución de pacientes con y sin cateterismo urinario y casos de ITU-N

Con Cateterismo urinario Sin Cateterismo urinario Total RR: 69,70 (IC 95% 42,48-109,68)

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

ITU-N

No ITU-N

Total

156 19 175

2.082 18.588 20.670

2.238 18.607 20.845

originales 3). Sin embargo para los 19 pacientes no cateterizados que desarrollaron ITU-N durante su ingreso, ninguna de las variables incluidas en el estudio mostró valor pronóstico, tal y como se muestra en la Tabla 3.

DISCUSIÓN El CMBD14,15 junto con el registro de la vigilancia de la infección nosocomial permite calcular tasas específicas de infección. Aportando el CMBD, no sólo la población expuesta (denominador) sino también características clínico-epidemiológicas de ésta. Así la información aportada por el CMBD permite conocer aspectos de comorbilidad y otros factores de riesgo de IN (edad, procedimientos realizados etc.). La calidad de la información clínica, y concretamente la incluida en el CMBD, es motivo de preocupación y análisis18,19, ya que de este aspecto se deriva su posibilidad de explotación en investigación médica y asistencial. Las diferencias de la codificación de la información clínica vendrán dadas por diferentes factores, como la pericia desarrollada en el proceso codificador y, sobre todo, por la riqueza y precisión con que se elaboren las fuentes documentales de donde se extrae la información, que son el informe de alta, y en último extremo, la historia clínica. Por ello, es importante insistir en la mejora de la calidad de los datos a incluir en el CMBD y, por tanto, en la mejora de la calidad de la documentación clínica. En el tema que nos ocupa, el diagnóstico de un proceso infeccioso y su imputación del origen al medio asistencial, el problema se hace arduo, pues hay que contar con la propia con-

figuración de la CIE-9-MC16, que no muestra apartados lo suficientemente explícitos para todas las clases de infección. Habiendo sido necesario incorporar rigor a la evaluación clínico-epidemiológica de las infecciones nosocomiales disponiendo de definiciones precisas. Las más utilizadas, y que se han tomado como referentes en este trabajo, son las difundidas desde el seno de los CDC17 en 1988. El Programa de Vigilancia Epidemiológica de Infección Nosocomial realiza una búsqueda activa y diaria de la IN, lo que le permite captar a la mayoría de pacientes con IN. Ello conlleva una toma de datos no exenta de obstáculos. Apareciendo algunas nuevas dificultades como las derivadas del acortamiento de las estancias de los pacientes de los hospitales de agudos o la aplicación en régimen ambulatorio de procedimientos de riesgo, que hacen que la infección aparezca después del alta o estando el enfermo en su domicilio en todo caso, con lo que la constatación de su existencia se hace más difícil. Así pues, debemos tener presentes las limitaciones intrínsecas y extrínsecas de todo sistema de registro y de información. En nuestro caso, una limitación común a ambos sistemas de información es el criterio clínico de los facultativos para pedir pruebas de laboratorio de identificación de microorganismos. El estudio de la información del CMBD junto a otras formas de recogida de datos sobre la IN se ha considerado en varias ocasiones20-22, siendo frecuentemente empleado para confeccionar índices.

Tabla 3 Análisis multivariante por regresión logística. Factores pronósticos de ITU-N en pacientes con cateterismo urinario.

VARIABLES

IC 95%

Nivel significación

Sexo Hombre Mujer

1,94

1,37 - 2,74

0,000

Comorbilidad al alta Tres diagnósticos Cuatro o más diagnósticos

1 2,26

1,45 - 3,54

0,000

Estancia hospitalaria Siete días o menos Ocho o más días

9,31

5,54-15,49

0,000

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

originales A la luz de nuestros datos observamos que la tasa de sondados registrados en el CMBD de nuestro hospital durante el año 2003 era sensiblemente inferior al de otros estudios (18-30%)23, si bien los valores en éstos son relativos a estudios de prevalencia en los que existen razones para pensar en una sobreestimación de los casos al estar vinculados a una mayor estancia hospitalaria. El hecho de tener registradas relativamente pocas altas de UCI se debe a que el CMBD no recoge los traslados de un servicio a otro dentro del mismo hospital. Independientemente de este hecho, la mayor existencia de cateterizados en los servicios de urología, obstetricia, cirugía general y digestiva, traumatología y ginecología, se debe, bien a la naturaleza de la específica atención clínica prestada en ellos, como la atención a partos y cesáreas en obstetricia y ginecología, o bien al tipo más grave de enfermos atendidos en los otros servicios, donde se acumulan pacientes de mayor edad, con mayor comorbilidad, y consecuentemente, con estancias más prolongadas. La baja tasa de ITU-N en cateterizados registrada en urología y obstetricia, siendo éstos dos servicios los que mayor porcentaje de cateterizados presentan, puede deberse a múltiples factores: pacientes con menor comorbilidad, cateterismos de corta duración, o mayor experiencia del personal. En cuanto a los factores de riesgo de desarrollar una ITU-N los pacientes sometidos a cateterización urinaria, los resultados fueron coherentes con los mostrados en los múltiples estudios12,13,21-23 existentes de ITU-N. La aparición de más ITU-N en los hombres cateterizados de edad joven o media frente a las mujeres de la misma edad podría explicarse porque la mayoría de tales cateterizaciones se realizaron en mujeres sin comorbilidad. El que la estancia media de los pacientes que desarrollaron una ITU-N asociada a cateterización urinaria fuera significativamente mayor que la de los cateterizados sin ITU-N, pudo deberse tanto a que la aparición de la infección en el curso de la hospitalización

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

prolongó la estancia, como a que la mayor gravedad de los pacientes hizo que precisasen mayores instrumentaciones, entre ellas la del tracto urinario. Una estancia superior a la media multiplica por más de 9 la probabilidad de ITU-N en pacientes con cateterismo urinario.

CONCLUSION El CMBD en combinación con otros registros permite rentabilizar la confección de algunos indicadores de calidad asistencial, habiéndose ensayado el caso de las ITU-N en pacientes cateterizados. Además, permite ampliar el análisis de diversas variables, de forma relativamente asequible a cualquier entorno asistencial.

BIBLIOGRAFIA 1. Scheckler WE, Brimhall D, Buck AS et al. Requeriments for infraestructure and essential activities of infection control and epidemiology in hospitals: a consensus panel report. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19: 114-124. 2. Glenister HM, Taylor LJ, Bartlett CLR, Cooke EM, Sedwick JA, Mackintosh CA. An evaluation of surveillance methods for detecting infections in hospitals inpatients. J Hosp Infect 1993; 23: 229-242. 3. De Toro Santos JM, Rodríguez Pérez R, Fernández Seara J. Infecciones nosocomiales. Factores predisponentes. Clínicas Españolas en Medicina Interna. Infecciones nosocomiales. Madrid: Sociedad de Medicina Interna; 1993. p. 21-30. 4. Plowman R, Graves N, Esquivel J, Roberts JA. An economic model to assess the cost and benefits of the routine use of silver alloy coated urinary catheters to reduce the risk of urinary tract infections in catheterized patients. J Hosp Infect 2001; 48(1): 33-42. 5. Kalsi J, Arya M, Wilson P, Mundy A. Hospital-acquired urinary tract infection. Int J Clin Pract 2003; 57(5): 388-91. 6. Trautner BW, Darouiche RO. Catheter-associated infections. Patogenesis affects prevention. Arch Intern Med 2004; 164 (8): 842-50. 7. Tambyah PA, Knasinski V, Maki DG . The direct costs of nosocomial catheter-associated urinary tract infection in the era of managed

originales care. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23(1): 27-31. 8. Vaqué Rafart y Grupo de Trabajo EPINE. Proyecto EPINE 2003. Resultados del estudio de prevalencia del año 2003. Madrid: Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH); 2003. 9. Bouza E, San Juan R, Muñoz P, Voss A, Kluytmans J. Co-operative Group of the European Study Group on Nosocomial Infections. A European perspective on nosocomial urinary tract infections. II. Report on incidence, clinical characteristics and outcome (ESGNI-004 Study). European Study Group on Nosocomial Infection. Clin Microbiol Infect 2001; 7(10): 532-42. 10. Saint S, Lipsky BA. Preventing catheter-related bacteriuria: should we? Can we? How?. Arch Intern Med 1999; 159 (8): 800-8. 11. Merle V, Germain JM, Bugel H, Nouvellon M, Lemeland JF, Czernichow P, Grise P. Nosocomial urinary tract infections in urologic patients: assessment of a prospective surveillance program including 10.000 patients. Eur Urol 2002; 41(5): 483-9. 12. Platt R, Polk BF, Murdock B. Rick factors for nosocomial urinary tract infection. Am J Epidemiol 1986; 124: 977-985. 13. Leone M, Albanese J, Garnier F, Sapin C, Barrau K, Birmar MC. Rick factors of nosocomial catheter-associated urinary tract infection in a polyvalent intensive care unit. Intensive Care Med 2003; 29 (7): 1077-80. 14. Secretaria General para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Resolución 1/92 sobre el establecimiento de un Conjunto Mínimo Básico de Datos. Madrid, 1992. 15. Circular 3/01, de 12 de julio de 2001, sobre Sistemas de Información del INSALUD. Madrid: Instituto Nacional de la Salud; 2001. 16. Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª Revisión. 4ª Ed. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2002. 17. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections 1988. Am J Infect Control 1988; 16(3): 128-40. 18. Librero J, Ordiñana R, Peiró S. Análisis automatizado de la calidad del conjunto mínimo de datos básicos. Implicaciones para los

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

sistemas de ajuste de riesgos. Gac Sanit 1998; 12(1): 9-21. 19. Calle JE, Saturno PJ, Parra P, Rodenas J, Pérez MJ. et al. Quality of the information contained in the minimum basic data set: results from an evaluation in eight hospitals. Eur J Epidemiol 2000; 16(11): 1073-80. 20. Coello R, Gastmeier P, De Boer AS. Surveillance of nosocomial-adquired infection in England, Germany and The Netherlands: will international comparison of rates be possible?. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22(6): 393-7. 21. García de Jalón J, Nuín MA, Panizo A. Utilidad del conjuto mínimo básico de datos (CMBD) en la vigilancia de las infecciones nosocomiales. An Sist Sanit Nav 2000; 23(2): 237-46. 22. Scheeweis S, Maclure M. Use of comorbidity scores for control of confounding in studies using administrative databases. In J Epidemiol 2000; 29: 891-8. 23. Allepuz Palau A, Rossello Urgell J, Vaque Rafart J. EPINE Working Group. Evolution of closed urinary drainage systems use and associated factors in Spanish hospitals. J Hosp Infect 2004; 57(4): 332-8.

originales Evaluacion detallada de los consentimientos informados. Adaptación a la normativa del Servicio Andaluz de Salud. Linares Navarro, MJ. Álvarez Escucha, S.

Servicio Documentación Clínica Complejo hospitalario de Jaén Avda. Ejército Español nº10, 23007. Jaén Número de teléfono: 953008000 ext.: 81095 Número de fax: 953008041 Correo electrónico: documentación.chj.sspa@juntadeandalucia.es

RESUMEN: INTRODUCCIÓN: Con el fin de realizar una evaluación de los Consentimientos Informados (CI) del Complejo Hospitalario de Jaén para su adaptación a la Resolución 223/02 ( 17-12) de la Dirección General de Asistencia Sanitaria del Servicio Andaluz de Salud (SAS), el Servicio de Documentación Clínica realizó una recopilación de 255 CI (procedimientos quirúrgicos y procedimientos diagnósticos). Métodos: Se obtuvieron 17 ítems de la Resolución para realizar una valoración objetiva de éstos.

y propiciando una mejor relación médicopaciente, al mismo tiempo que aumentará la protección de los profesionales ante posibles demandas judiciales.

Palabras clave: Consentimiento Informado, Normativa, Evaluación, Adaptación.

OBJETIVOS: - La separación del documento de información, que es único para cada procedimiento, del documento de declaración, unificado para todo el Servicio Andaluz de Salud, autocopiable y a conservar en la historia clínica (HC). - Conseguir la normalización de los Consentimientos para que mantengan un mismo formato y cumplimenten todos los ítems exigidos por la Resolución 223/02. Conclusiones: En la valoración destaca la diversidad de formatos utilizados por los servicios, la ausencia de contenidos o que aparecen en menor proporción como: “molestias”,”con secuencias seguras”, “repercusión si rechaza”, “uso de hemoderivados”. Su adaptación tendrá como resultado una mejor información al usuario, elevando la calidad de la asistencia

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

originales Detailed evaluation of informed consents. Adaptation to regulations of Andalusian Health Service (Resolution 223/02). Linares Navarro, MJ. Álvarez Escucha, S. Servicio Documentación Clínica Complejo hospitalario de Jaén Avda. Ejército Español nº10, 23007. Jaén Número de teléfono: 953008000 ext.: 81095 Número de fax: 953008041 Correo electrónico: documentación.chj.sspa@juntadeandalucia.es

ABSTRACT: INTRODUCCION: With the aim to carry out an evaluation of the Informed Consents of the Hospital Complex of Jaén (Spain) for its adaptation to Resolution 223/02 of 17.12.02 of the Directorate-General for Health Care of the SAS (Andalusian Health Service), the Medical Documentation Service made a compilation of 255 Informed Consents (surgical procedures +diagnosis procedures).

such as :”nuisances”, “definite consequences”, “consequences if rejected” , “use of haemoderivates”. Its adaptation will lead to a better user information, raising the health care quality as well as promoting a better doctor-patient relationship, and at the same time it will increase the protection of professionals against possible lawsuits.

METHODS: 17 items were extracted from the Resolution in order to undertake an objetive assessment of them.

Kewords: Informed Consent, Regulations , Evaluation, Adaptation.

AIMS: · To separate the information document, which is unique for each procedure, from the statement form, which is unified for the whole Andalusian Health Service (it is self-copying and it will be the document to be included in the Clinical History). · To achieve to normalise the Consents so that they maintain the same format and meet all conditions required by the Resolutions 223/02. CONCLUSIONS: The following features emerged from the assessment: variety of formats used by the services, lack of contents or contents which appear in a smaller proportion

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

originales − Finalidad: Cuando queda claramente explicado el fin del procedimiento.

INTRODUCCIÓN: El Servicio de Documentación Clínica, donde hemos desarrollado este trabajo, pertenece al Complejo Hospitalario de Jaén. Éste es un hospital del Servicio Andaluz de Salud, clasificado en el Grupo I de hospitales. Este Complejo se ha desarrollado con la fusión de dos hospitales, hecho que aumentó las dificultades del trabajo ya que existía diversidad en los formatos de los Consentimientos Informados. La Resolución 223/02 de la Dirección General de Asistencia Sanitaria (DGAS) nos obliga a realizar una autoevaluación. Por ello recopilamos 255 consentimientos incluidos procedimientos diagnósticos y procedimientos quirúrgicos. Se agruparon por servicios para su evaluación.

− Consecuencias seguras: Este ítem en algunos procedimientos es difícil de valorar pero en otros se ha valorado de la siguiente forma: un consentimiento informado de histerectomía explicará que le quitan el útero y no podrá quedar embarazada. − Riesgos circunstancias personales: Que en casos de padecer alguna cardiopatía, insuficiencia respiratoria, etc., quede especificado que tendrán mayor riesgo. − Posibilidad de alternativas: Que quede reflejado si se ha explicado que existen otros procedimientos diagnósticos o quirúrgicos.

MATERIAL Y MÉTODOS: El presente estudio se ha realizado obteniendo 17 ítems de la citada Resolución (se detallan en la tabla 1 y son los siguientes:

− Uso de hemoderivados: Este ítem se ha valorado como afirmativo cuando en el consentimiento se nombra la posibilidad del uso de hemoderivados (sin especificar las consecuencias de su uso). Este Servicio de documentación no cree conveniente especificar las consecuencias en el mismo documento para no hacerlo más complicado, utilizando si se considera probable, el consentimiento específico de hemoderivados que tiene el Servicio de Hematología.

− Documento de Declaración y documento de Información: La resolución exige que estos documentos estén separados, el de Declaración común a todo el complejo y en papel autocalcable siendo el original para el archivo y la copia para el interesado. Los Servicios que no los tienen separados se le ha puesto “no” en ambos ítems. El de Información será único por procedimiento y debe de contener los ítems referidos.

− Molestias procedimientos: Todos los consentimientos hablan de las posibles complica-

Finalidad

Consecuencias seguras

Riesgos típicos

Riesgos circunstancias Personales

Posibilidad alternativa

Repercusión si rechaza

Derecho revocar

Uso hemoderiva.dos

Molestias Procedimiento

Otros procedimientos imprevistos

Formato

Nombre área hospitalaria

Nombre procedimiento

Nombre servicio clínico

Tipo letra

Punción Lumbar

Documento información

Servicio Neurología

Documento declaración

Tabla 1

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

originales ciones pero muy pocos nombran las molestias propias del procedimiento aplicado Ej: cefalea, dolor local, etc.

derivados y un 59.21% lo hacen en cuanto a molestias se refiere.”

− Nombre del servicio clínico: Debe de figurar el nombre del Servicio que va a realizar el procedimiento.

CONCLUSIONES: Al finalizar el estudio se hizo entrega a cada servicio de los siguientes documentos: -Valoración global de ese Servicio con los ítems más destacados - Metodología seguida. - Valoración detallada por procedimiento. - Plantilla facilitada en papel y por Internet. La aceptación por parte de los profesionales ha sido muy buena, tomándose interés en la modificación de los consentimientos, utilizando la plantilla elaborada y en algunos casos solicitándonos nuevas valoraciones. Al mismo tiempo este estudio ha conseguido que los Servicios realicen una puesta al día, revisando y completando los contenidos de los CI. Finalmente destacamos la importancia de mantener siempre dentro de la HC el Documento de Declaración firmado, de cada procedimiento que le realicemos al paciente.

− Tipo de letra: Se ha valorado como afirmativa la letra Times New Roman nº12.

BIBLIOGRAFÍA:

− Procedimientos imprevistos: Si se hace referencia a que durante la intervención pueda ser necesario cambiar o aplicar otro procedimiento que no estaba previsto. − Formato: Este ítem se valora como afirmativo cuando los folios tienen el anagrama de la Junta de Andalucía. − Nombre del área hospitalaria: En este caso tiene que poner Complejo Hospitalario de Jaén. − Nombre del procedimiento: Debe figurar de forma clara el nombre del procedimiento que se va a aplicar.

Como material hemos realizado una plantilla (tabla 2) que contiene los ítems estudiados, facilitada por Internet a los distintos servicios para facilitar la adaptación de los diferentes consentimientos.

RESULTADOS: Los principales contenidos utilizados para el análisis de este estudio nos han dando los siguientes resultados: La valoración en el gráfico 1 refleja el número de consentimientos aportados por cada servicio. En la tabla 3 se enumeran los servicios que tienen los consentimientos más adaptados. La tabla 1 analiza a uno de los servicios valorados, con los ítems que cumplen. Los ítems más destacados por su bajo cumplimiento son: La separación del documento de declaración del documento de información sólo el 16.86% de los servicios evaluados los reflejan en sus consentimientos, así como el 23.13% de los consentimientos hacen referencia a hemo-

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

1. Moro Aguado J, Tejedor Muñoz J. La Historia Clínica. Contenido y requerimiento en las comunidades autónomas. Universidad de Valladolid. Ediciones del Seminario de Historia de la Medicina. 2. Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del paciente y de Derechos y Obligaciones en cuestión de información y documentación clínica, BOE 274 (15 noviembre 2002). 3. Resolución 223/2002 de 17 de Diciembre (procedimiento para recabar el consentimiento informado por escrito en los centros asistenciales del SAS) de la Dirección General del SAS. 4. Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad, BOE 102 (29 abril 1986). 5. Formación en Responsabilidad Profesional. Consentimiento Informado disponible en: http://www.aeds.org/consen1.htm.

originales Gráfico 1

SERVICIOS

CONSENTIMIENTOS VALORADOS

ALERGOLOGÍA ANATOMÍA PATOLÓGICA ANESTESIA CARDIOLOGÍA CIRUGÍA CIRUGÍA MAXILOFACIAL CIRUGÍA TORAX DIGESTIVO ENDOCRINO ESTOMATOLOGÍA GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA HEMATOLOGÍA MEDICINA INTERNA MEDICINA NUCLEAR NEFROLOGÍA NEUROCIRUGÍA NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA NEUROLOGÍA OFTALMOLOGÍA OTORRINOLARINGOLOGÍA RADIOLOGÍA TRAUMATOLOGÍA UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS UROLOGÍA

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

2 1 39 7 39 6 10 1 3 1 14 2 1 8 11 3 1 1 14 25 20 26 1 20

originales Tabla 2

Plantilla NOMBRE AREA SANITARIA NOMBRE DEL SERVICIO NOMBRE PROCEDIMIENTO La finalidad de este procedimiento es ........y la consecuencia será................. Alternativas (existan o no debe nombrarse)............... y la repercusión que tendrá si no acepta el procedimiento que le ofrecemos........ Riesgos típicos (complicaciones) ................................durante la intervención puede ser necesaria la aplicación de otros procedimientos quirúrgicos imprevistos .....................y el uso de hemoderivados ( se pondrá en las intervenciones quirúrgicas que se prevea su uso y adjuntaremos el consentimiento de hematología). Riesgos según circunstancias personales............................................................ Las molestias propias de este procedimiento son.................................................. Este procedimiento si /no requiere anestesia ....(tipo).................( si es local idicar sus riesgos y si es de otro tipo no es necesario, ya que los riesgos los indicará el S. de Anestesia ). Tiene usted derecho a revocar su consentimiento en cualquier momento previo a la aplicación del procedimiento.

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

originales Tabla 3 SERVICIOS

ITEMS

ALERGOLOGÍA

ANATOMÍA PATOLÓGICA

ANESTESIA

CARDIOLOGÍA

CIRUGÍA

CIRUGÍA MAXILOFACIAL

CIRUGÍA TORAX

DIGESTIVO

ENDOCRINO

ESTOMATOLOGÍA

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

HEMATOLOGÍA

MEDICINA INTERNA

MEDICINA NUCLEAR

NEFROLOGÍA

NEUROCIRUGÍA

NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA

NEUROLOGÍA

OFTALMOLOGÍA

OTORRINOLARINGOLOGÍA

RADIOLOGÍA

TRAUMATOLOGÍA

UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS

UROLOGÍA

Nota: Los ítems a los que se hace referencia están basados sobre los 17 citados anteriormente.

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

normas Instrucciones para los autores Papeles Médicos publica trabajos originales, comunicaciones breves, artículos de revisión, cartas al director y otros artículos especiales referentes a todos los aspectos relacionados con los Sistemas de Información y la Documentación Médica. Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (Vancouver) con las especificaciones que se detallan a continuación.

Remisión de trabajos Se enviará una copia del manuscrito a: Rafael Aleixandre Benavent. Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación López Piñero, Avda. Blasco Ibáñez, 15, 46010 Valencia. Junto al artículo deberá enviar: - Carta de presentación firmada por todos los autores en la que se indique expresamente que el trabajo es original, y que no ha sido previamente publicado ni remitido a otro medio para su publicación. - Disquete informático o CD con el texto, tablas y figuras, especificando los nombres de los archivos y programas utilizados.

Proceso editorial 1. Papeles Médicos acusa recibo de los trabajos remitidos. 2. El Comité de Redacción realiza una evaluación de los trabajos recibidos con respuesta en un tiempo máximo de un mes, tras lo que se comunica al autor responsable de la correspondencia la decisión acerca del manuscrito (aceptación sin cambios, revisión, no aceptación) y los pasos que los autores deben seguir para la aceptación final del manuscrito. 3. Corrección de pruebas: Se enviará una prueba de composición del artículo al autor responsable de la correspondencia. La prueba se revisará cuidadosamente y se marcarán los posibles errores, devolviendo las pruebas corregidas a la redacción de la revista en un plazo de 72 horas. El Comité de Redacción se reserva el derecho de admitir o no las correcciones efectuadas por el autor en la prueba de

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

impresión. 4. Los artículos que sean aceptados para publicación en la revista quedarán en poder permanente de Papeles Médicos y no podrán ser reproducidos ni total ni parcialmente sin su permiso. 5. Papeles Médicos se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el manuscrito en aras de una mejor comprensión del mismo, sin que de ello se derive un cambio de su contenido. 6. Política editorial: Los juicios y opiniones expresados en los artículos y comunicaciones publicados en la revista son exclusivamente del autor o autores.

Secciones Originales: Trabajos de investigación sobre cualquier tema de interés en Documentación Médica que tengan forma de trabajo científico con los siguientes apartados: introducción, métodos, resultados y discusión. La extensión máxima del texto será de diez hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndose hasta un máximo de siete figuras o tablas. Los trabajos originales incluirán un resumen que no exceda de las 250 palabras Se recomienda no sobrepasar las 35 referencias bibliográficas. Comunicaciones breves: Esta sección tiene como objetivo comunicar experiencias de práctica profesional en los diversos ámbitos de la Documentación Médica que contengan componentes novedosos y relevantes para el ejercicio profesional. La extensión máxima del texto será de cinco hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndose hasta tres tablas o figuras y diez referencias bibliográficas. Cartas al director: Pretende incluir las observaciones científicas y de opinión formalmente aceptables sobre trabajos publicados recientemente en la revista, u otros temas de relevancia y actualidad en Documentación Médica. La extensión máxima será de dos hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndo-

normas se una tabla o figura y hasta cinco referencias bibliográficas. Revisiones: Trabajos de revisión sobre temas relevantes y de actualidad en Documentación Médica. La extensión máxima del texto será de quince hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndose hasta un máximo de siete tablas o figuras y un máximo de 100 referencias bibliográficas. Los trabajos de revisión incluirán un resumen máximo de 250 palabras. Otras secciones: La revista incluye además las siguientes secciones: Editorial, Artículos especiales, Formación continuada, Temas de actualidad, Agenda y Reseña bibliográfica.

Preparación del artículo El autor debe enviar un juego completo del manuscrito, mecanografiado a doble espacio en todas sus secciones. Se emplearán hojas DIN-A4 con márgenes laterales, superior e inferior de 2,5 cm y numeración consecutiva empezando por la página del título en el ángulo inferior derecho.

En la segunda página figurará un resumen (de no más de 250 palabras). En la misma hoja aparecerá una relación con las palabras clave (máximo de cinco). Tercera página Se incluirá la traducción al inglés del título, resumen y palabras clave de artículo. Texto Como se ha citado anteriormente, los originales deberán contener los siguientes apartados: Introducción, Material y Métodos, Resultados y Discusión. En el resto de los artículos podrán figurar apartados diferentes a los mencionados. Introducción Presentará los objetivos del artículo y se resumirá la justificación del trabajo. En esta sección del artículo se incluirá únicamente las referencias bibliográficas estrictamente pertinentes y no se incluirán datos o conclusiones del trabajo.

Papeles Médicos publica los artículos en castellano y cualquiera de las distintas lenguas oficiales de las Comunidades Autónomas del Estado. Los artículos escritos en estas últimas lenguas deberán ser remitidos junto con su versión completa en castellano. La corrección y equivalencia de ambas versiones es responsabilidad de los autores.

Métodos

Primera página: página del título

Resultados

Debe contener: a) El título del trabajo, b) Uno o dos apellidos de cada autor seguidos por las iniciales del nombre, c) Nombre (s) del (los) departamento(s) y la(s) institución(es) donde se haya realizado el trabajo, d) Nombre completo, dirección postal, número de teléfono y fax, y dirección de correo electrónico del autor responsable de la correspondencia. Segunda página

Presente los resultados en el texto, tablas y gráficos siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de las tablas o ilustraciones; destaque o resuma tan sólo las observaciones más importantes.

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

Describa con claridad la selección de los sujetos o elementos objeto del estudio. Se identificarán los métodos, los equipos y los procedimientos con suficiente detalle para que otros investigadores puedan reproducir los resultados.

normas Discusión Haga hincapié en aquellos aspectos nuevos e importantes del estudio y en las conclusiones que se deriven de ellos. Explique el significado de los resultados, las limitaciones del estudio, así como sus implicaciones en futuras investigaciones. Compare los resultados del estudio con los obtenidos por otros autores. Agradecimientos En este apartado podrán reconocerse: a) contribuciones que necesitan agradecimiento pero no autoría; b) agradecimiento por ayuda técnica; c) agradecimiento de apoyo material o financiero especificando la naturaleza de dicho apoyo, y d) relaciones financieras que puedan causar conflicto de intereses. Referencias bibliográficas Las referencias bibliográficas se identificarán en el texto con la correspondiente numeración correlativa mediante números arábigos en superíndice. Las comunicaciones personales y los datos no publicados no deben aparecen en la bibliografía (se pueden citar entre paréntesis en el texto). Las abreviaciones de las revistas se ajustarán a las que utiliza el Index Medicus de la National Library of Medicine o el Índice Médico Español Las citas bibliográficas son responsabilidad de los autores y deben ser verificadas escrupulosamente por los mismos. Las citas tendrán el formato propuesto por el Grupo Vancouver. A continuación se dan unos ejemplos de referencias normalizadas para las tipologías documentales más usuales: Artículos de revistas: 1. Artículo de revista habitual (citar todos los autores cuando sean seis o menos; si son siete o más, citar los seis primeros y añadir et al). Vega KJ, Pina I, Krevsky B, Black RJ, Masuyer E, Ivanov E, et al. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med. 1996; 124 (11): 980-3.

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1

2. Autor colectivo (el autor es un equipo) The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust. 1996; 164: 282-4. 3. No se menciona el autor Cancer in South Africa. S Afr Med J. 1994; 84: 5-6. Libros y otras monografías: 4. Autores individuales Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. New York: Delmar Publishers; 1996. 5. Director(es) de edición o compilación como autor(es) Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. (N. del T.: En español: editores) 6. Capítulo de un libro Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78. (N. del T.: En castellano: En:) 7. Ponencia publicada Sanz MA. La protección de datos y seguridad en la historia clínica informatizada. En: Sánchez C, editor. Libro de Ponencias del 2º Congreso Nacional de Documentación Médica; 1992 Sep 6-10; Granada, España: Sociedad Española de Documentación Médica; 1992. p. 35-40. 8. Tesis doctoral Martín JP. La calidad de la información en las historias clínicas [tesis doctoral]. Madrid: Universidad Autónoma de Madrid; 1995. Otros trabajos publicados: 9. Artículo de periódico Lee G. El gasto hospitalario: situación actual. El País 2000 Feb 28; p. 37 (col. 1-2).

normas 10 Leyes Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, BOE 298 (14 Diciembre1999). Material electrónico: 11. Artículo de revista en Internet Abood S. Quality improvent initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3p.]. Available from: http:www.nursingworld.org/ AJN/2002/june/Wawatch.htm (N. del T.: En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:)

Figuras Se entenderán como figuras las fotografías, gráficos, dibujos o esquemas. Las figuras no repetirán datos ya presentados en el texto o en las tablas. Las leyendas de la figura se escribirán a doble espacio y las figuras se identificarán con números arábigos que coincidan con su orden de aparición en el texto. El pie contendrá la información necesaria para interpretar correctamente la figura sin recurrir al texto.

12. Monografía en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http:www.nap.edu/books/0309074029/html/. (N. del T.: En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 13. Página principal de un sitio Web Cancer-Pain-prg [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http: //www.cancer-pain.org/. (N. del T.: En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) Trabajos no publicados: 14. En prensa González JL, Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. In press 1996. (N. del T.: En español: En prensa) Tablas Irán numeradas de manera correlativa. Escritas a doble espacio en hojas separadas se identifican con un número arábigo y un título en la parte superior. Deben contener las pertinentes notas explicativas al pie.

papeles médicos 2005; VOL. 15 Núm. 1