Papeles Médicos Volumen 15, número 2 by SEDOM web

PAPELES MÉDICOS REVISTA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DOCUMENTACIÓN MÉDICA

vol.15

papeles médicos 2004

Junta Directiva de la Sociedad Española de Documentación Médica (SEDOM)

VOLUMEN 15 NÚMERO

presidenta: María Luisa Tamayo Canillas vicepresidente: José Antonio Halagan Mota secretario: Angel Moreno González vicesecretaria: María Pilar Navarro Arranz tesorero: Luis Ansorena Pool

papeles médicos REVISTA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DOCUMENTACIÓN MÉDICA

vocales: Soledad Sañudo García Ramón Romero Serrano Julián Salvador Blanco Julio Gónzalez Outón Director: Jorge Renau Tomás Secretario: Rafael Aleixandre Benavent

comité de redacción María Francisca Abad García Eloísa Casado Fernández Paloma Fernández Muñoz Antonio González Sánchez Miguel Moreno Vernis María Pilar Navarro Arranz Pilar Rodríguez Manzano comité editorial Manuel Arranz Lázaro (Valencia) Orencio López Domínguez (Santander) Rafael Peris Bonet (Valencia) Arturo Ramos Martín-Vegue (Madrid) María Rovira Barberá (Barcelona) Javier Yetano Laguna (Vizcaya) revista recogida en : Índice Médico Español y en Documentación Médica Española editor: Sociedad Española de Documentación Médica (SEDOM) Apartado de Correos 1593 50080 Zaragoza secretariasedom@hotmail.com

ISSN: 1133-7591 Depósito Legal: Z-268-92

diseño y maquetación: Sinapsis conocimiento y comunicación S.L. www.sinapsis.es 932 744 156

Correspondencia científica: Rafael Aleixandre Benavent Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación López Piñero Avda. Blasco Ibáñez, 15 46010 Valencia

sumario VOLUMEN 15 NÚMERO

4 38

Originales

Originals

Normas de publicación

Publishing standards

papeles médicos 2006; VOL. 15 Núm. 2

originales Proceso de mejora de la información clinica del registro de actividad quirurgica del Hospital la Fe R M De Ramón Frías*, I Egea Navarro**, B Salañer Pastor*

INTRODUCCIÓN: The computerized records are par excellence, the support of the sanitary information systems. The University Hospital La Fe of Valencia began the computerization of the surgical area in 2002, inside the application IRIS (hospital management central application of the Conselleria de Sanitat – Health Governament of Valencia). After three years, there was planned the review and improvement of the clinical information of the above mentioned area.

OBJECTIVES:

1. Description of the process 2. Analysis of the impact of the improvements.

*UDCA Hospital Universitario La Fe de Valencia **Unidad de Informática, Hospital Universitario La Fe de Valencia

inpatient surgical procedures and another one for outpatient surgical interventions.

1. 3. Improvement of the application 1. Better flexibility in the introduction of information. 2. Use of canonical list according to each service and type of surgical procedure 3. Better retrieval of surgical cases.

2. Measurement of the quality of the information By the analysis of some target parameters extracted from the clinical information introduced by the services above named, during the period 28/03/05-23/05/05.

DESIGN:

RESULTS:

Initiated in March 2005, it is getting implanted gradually in the units of Basic Surgery, Esophagus Gastric, Hepatology, Endocrinemetabolic and Coloproctology. 1.1. Training: From the documentary point of view we act in all the points of clinical information input (except in waiting-list): 1. Review of the written report 2. Theoretical - practical training to secretaries, nurses and physicians on normalization in the introduction of information.

CONCLUSIONS:

1. Process of implantation

1.2 Construction of the canonical list (matrices): To facilitate the introduction of information and its codification (with CIE-9 MC) we have constructed a canonical list for

papeles médicos 2006; VOL. 15 Núm. 2

1. Principal diagnosis without code: 42 %. 2. Secondary diagnosis without code: 20 %. 3. Record without diagnosis: 0,8 %. 4. Secondary diagnoses: 28 %. 5. Principal procedure without code: 44 %. 6. Record without procedure: 1,8 %. 7. ASA classification not completed: 13,6 %. 8. Complexity without completing: 5,8 %. 9. Correlation diagnostic record - discharge episode: 28 %. 10. Correlation procedure record - discharge episode: 53,4 %.

The computerization of the surgical record improves the quality of the information. It is necessary to involve the clinician in the flows of information of the hospital.

Key Words: surgical record, quality

originales Improvement process of the clinical information of the record of surgical activity of the Hospital La Fe R M De Ramón Frías*, I Egea Navarro**, B Salañer Pastor*

INTRODUCCIÓN: Los registros informatizados son el soporte por excelencia de los sistemas de información sanitarios. El Hospital Universitario La Fe de Valencia comenzó la informatización del bloque quirúrgico en el 2002 dentro de la aplicación IRIS (aplicación central de gestión hospitalaria de Conselleria de Sanitat). Tras tres años, se planteó la revisión y mejora de la información clínica de dicho bloque.

OBJECTIVES:

1. Descripción del proceso 2. Análisis del impacto de las mejoras.

DESIGN:

1. Proceso de implantación Iniciado en marzo de 2005, se está implantando paulatinamente en las unidades de Cirugía Básica, Esófago-gástrica, Hepato-biliar, Endocrino-metabólica y Coloproctología.

1.1. Formación Desde el punto de vista documental actuamos en todos los puntos de entrada de información clínica (salvo en lista de espera): 1..Revisión del parte escrito 2. Formación teórico-práctica a secretarias, enfermeros y facultativos sobre normalización en la introducción de información

1.2 Construcción de las matrices

*UDCA Hospital Universitario La Fe de Valencia **Unidad de Informática, Hospital Universitario La Fe de Valencia

1. 3. Mejora de la aplicación 1. Mayor flexibilidad en la introducción de literales. 2. Uso de matrices según servicio 3. Recuperación de casos quirúrgicos

2. Medida de la calidad de la información A través indicadores extraídos de la información clínica introducida por los servicios arriba señalados, durante el período 28/03/0523/05/05.

RESULTADOS:

1. Diagnóstico principal sin código: 42%. 2. Diagnóstico secundario sin código: 20%. 3. Registro sin diagnóstico: 0,8%. 4. Diagnósticos secundarios: 28%. 5. Procedimiento principal sin código: 44%. 6. Registro sin procedimiento: 1,8%. 7. Asa no completado: 13,6%. 8. Complejidad sin completar: 5,8%. 9. Correlación diagnóstico registro-alta episodio: 28%. 10. Correlación procedimiento registro-alta episodio: 53,4%.

CONCLUSIONES:

La informatización del registro quirúrgico mejora la calidad de la información. Es necesario que el clínico se involucre en los flujos de información.

Key Words: Registro quirúrgico, calidad

Para facilitar la introducción de literales y su codificación (con CIE-9 MC) se han construido matrices de hospitalización y de intervenciones ambulantes

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originales Proceso de mejora de la información clinica del registro de actividad quirurgica del Hospital la Fe R M De Ramón Frías*, I Egea Navarro**, B Salañer Pastor*

*UDCA Hospital Universitario La Fe de Valencia **Unidad de Informática, Hospital Universitario La Fe de Valencia

INTRODUCCIÓN: Los sistemas de información sanitarios (SIS), sea cual sea su finalidad y calibre, son la mayor fuente de datos sobre salud existente, por ello la mejora constante de su fiabilidad y exhaustividad debe ser un objetivo prioritario para todos los que participan de ellos. Actualmente, la informática se ha convertido en una herramienta primordial sobre la que pivotan las estrategias de mejora de calidad de los SIS y en un poderoso vehículo de transmisión de todos estos datos. Por estas razones y las ventajas que nos aportan frente a otros, los registros informatizados son el soporte por excelencia donde se apoyan dichos sistemas. Esto se avala por el estudio de algunas aplicaciones electrónicas como el CPOE (computerized physician order entry) que aumenta la eficiencia en el manejo de enfermos críticos1 y la puntualidad en la llegada de resultados de pruebas de laboratorio2, o como el del sistema ECIS (electronic clinical information system) en unidades pediátricas de cuidados intensivos que mejora la recolección de la información y su exhaustividad3. En este contexto, no podemos olvidar la importancia de una codificación adecuada pues otorga un valor añadido a toda esta información4,5, al permitir la recuperación de casos o la explotación estadística en temas de gestión y casuística. Por otro lado, esta codificación sirve de control de calidad de la misma información de la que se nutre, puesto que cuanto mejor es la información introducida por el clínico más perfecta es su codificación 4,5. El Hospital Universitario La Fe de Valencia

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(un terciario que atiende a una población de unos 300.000 Habitantes), desde el año 1992 tiene en marcha un programa informatizado de gestión de pacientes llamado IRIS creado por la Conselleria de Sanitat6 y un informe de alta informatizado (NOAH, normalización del informe de alta hospitalario) implantado ya en la casi totalidad del hospital. La informatización del bloque quirúrgico comenzó en el año 2002, en principio, con los objetivos de conocer con mayor antelación la programación de las intervenciones, facilitar la labor del Servicio de Esterilización y evitar errores en la interpretación de la letra escrita. Este parte de quirófano informatizado, se encuentra dentro de la aplicación IRIS. Durante este tiempo en nuestro hospital ha eclosionado un gran número de subsistemas de información en formato electrónico (informes de alta, laboratorios, pruebas radiológicas…). Sin duda este fenómeno facilita el acceso a los usuarios, mejora la puntualidad de los datos o disminuye los errores de interpretación de la letra escrita. Por otro lado, toda esta información se hace ahora mucho más visible en la medida en que unos subsistemas son abastecedores de otros (por ejemplo el registro de actividad quirúrgica puede consultarse durante una guardia y también puede usarse para realizar el informe de alta). Tras estos tres años de andadura y debido a la envergadura que ha adquirido el proceso de informatización de toda la información generada en nuestro Hospital, se planteó una revisión de la información clínica introducida en el registro de actividad quirúrgica (que también sirve como fuente primaria de infor-

originales mación de la que se abastecen otros sistemas oficiales) y una mejora de ciertos aspectos de su formato electrónico. Así pues, las principales deficiencias detectadas en esta información (algunas comunes a otros SI) se desprendían tanto del contenido como de la forma de introducción. Con todo ello vimos que era necesario iniciar un proceso de mejora de la información clínica albergada en este registro electrónico de actividad quirúrgica con el fin de mejorar la calidad del mismo a todos los niveles.

El proceso, iniciado en el Pabellón Central del Hospital Universitario La Fe de Valencia en Marzo de 2005, se está implantando paulatinamente en los distintos servicios quirúrgicos de dicho Hospital. Hasta la fecha se ha actuado en lo que llamamos Área de Cirugía, que comprende las unidades de Cirugía Básica, Esófago-gástrica, Hepato-biliar, Endocrino-metabólica y Coloproctología.

procedimientos y diagnósticos que se aprobó con el consenso de los servicios usuarios del mismo (figura 2). En segundo lugar analizamos (basándonos en trabajos anteriores sobre el tema7, las deficiencias más importantes en los datos incluidos hasta el momento, tanto de forma (faltas de ortografía, errores tipográficos, espacios innecesarios…) como de contenido (expresiones ambiguas e incompletas, confusión en la selección de información, exceso de siglas…) (tabla 1). Detectados los problemas, pensamos que la solución pasaba por normalizar mínimamente la introducción de todos estos diagnósticos y procedimientos, por lo que elaboramos un conjunto básico de normas (tabla 2). Las reglas comunes a todos los servicios eran las relacionadas con el “cómo” introducir la información y la selección adecuada de diagnósticos y procedimientos (tabla 3), mientras que aquellas sobre el modo de construir los literales, aunque siguiendo siempre las mismas pautas, las adaptamos a los diagnósticos y procedimientos propios de cada especialidad, sobre todo, en lo referente a la construcción ciertos procedimientos como la biopsia, la exéresis… (tabla 4). De esta manera intentamos facilitar la transmisión de información entre los distintos usuarios del sistema.

1.1 Análisis de problemas

1.2 Formación teórico-práctica

En la figura 1 se muestra el flujo que sigue la información de la actividad quirúrgica desde su introducción en lista de espera, todos los puntos de entrada de la misma y sus potenciales usos en cada uno de ellos. Desde el punto de vista documental, hemos actuado a todos estos niveles de entrada de información clínica (excepto en el punto de lista de espera, que esperamos abordar en el futuro), con el objetivo de mejorar la calidad de la misma. En primer lugar, se detecto un déficit de espacio para información en el parte escrito que realizan los cirujanos y que luego transcriben los administrativos a la aplicación informática, puesto que faltaba el apartado del procedimiento y no había sitio para más de un diagnóstico, por lo que en muchas ocasiones en el parte no figuraba el procedimiento o se escribía en el lugar del diagnóstico. Así diseñamos un nuevo modelo con espacio para varios

Tras la elaboración este conjunto mínimo de normas para la introducción de literales, impartimos sesiones a los cirujanos para hacerles partícipes del proceso y conscientes de su protagonismo en todos los puntos del flujo de esta información, en las que hacíamos hincapié en la importancia de la especificidad, para evitar confusiones, en los diagnósticos y procedimientos realizados, la exhaustividad de los mismos (puesto que ahora hay lugar para diagnósticos y procedimientos secundarios) y la manera adecuada de construir los literales. También formamos a los administrativos que transcriben el parte a la pantalla y a los enfermeros/as que ya en quirófano confirman y capturan las intervenciones. A ambos grupos nos dirigimos con el objetivo principal de mejorar la “forma” de la información registrada. Tras la parte teórica pasamos a varias sesiones prácticas, con el fin de que se familiarizaran con los cambios de la aplicación y solucionar

OBJETIVOS:

1. Descripción del proceso 2. Análisis del impacto de las mejoras introducidas

MATERIAL Y MÉTODO: 1. Proceso de implantación

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originales problemas que pudieran surgir a la hora de introducir los diagnósticos y procedimientos.

1.3 Construcción de las lista de términos codificado (matrices) El Hospital La Fe, para facilitar la codificación de los literales introducidos en la aplicación IRIS, utiliza listas de términos codificados que habitualmente llamamos “matrices”. Estas listas se construyen a partir de los literales que se van introduciendo con el fin de que o bien se pueda codificar de manera automática si el literal coincide de modo exacto con el de la matriz o de modo manual si el literal es un sinónimo. Así, otra mejora, ha sido la ayuda a la introducción de literales y su codificación (con CIE-9 MC) con el uso de matrices desplegables. Una vez se empieza a escribir el proceso o procedimiento en las líneas destinadas para ello se puede escoger fácilmente el literal sin tener que escribirlo completo a la vez que se codifica (figura 3). Estas matrices son diferentes según la intervención sea ambulante o no. En una primera fase y por premura de tiempo, las matrices de intervenciones no ambulantes, se han construido a partir de las que tenemos para la codificación de procedimientos de hospitalización. Esto se ha hecho según frecuencia de uso por servicio aunque se ha tenido en cuenta todos los términos utilizados en el último año para evitar sesgar todos aquellos nuevos y por tanto poco utilizados. Decir que con este sistema las matrices resultan bastante burdas y con algunos errores acumulados a lo largo del tiempo, por lo que esperamos en una segunda fase depurarlas y adaptarlas a las necesidades de cada servicio eliminado variabilidad y normalizando el vocabulario consensuando con ellos el modo de introducir la información. La matriz de intervenciones ambulantes se ha realizado a partir de términos empleados en la confección del parte de la Unidad de Cirugía Sin Ingreso (UCSI).

1.4 Diseño de la aplicación 1.4.1 Transmisión de la información La herramienta informática abarca desde la elaboración del parte quirúrgico por parte del servicio hasta la captura de actividad on-line dentro del quirófano y su futura explotación

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estadística. En la elaboración del parte quirúrgico se proponen unas intervenciones con unos diagnósticos y procedimientos preoperatorios, dejando el parte quirúrgico en estado provisional hasta la confirmación por parte de la Coordinación de quirófano con 24 horas de antelación al día de la intervención. Tras la confirmación del parte quirúrgico las intervenciones pasan a estar en estado definitivo y se mantienen los diagnósticos y procedimientos hasta su confirmación o modificación el día de la intervención. 1.4.2 Mejoras introducidas En cuanto a los datos clínicos del parte quirúrgico, en un principio se disponía de un texto libre limitado en espacio, tanto para el diagnóstico como para el procedimiento, con lo que en una única línea se debían concatenar y abreviar los diagnósticos y procedimientos (si hubiera más de uno) para que cupieran en la línea. Esto conllevaba problemas de interpretación por el abuso de siglas y no ofrecía ningún control ya que se podía escribir el texto del diagnóstico en el lugar del procedimiento y al revés. Con la mejora propuesta en la aplicación, se permiten tantos diagnósticos y procedimientos como se quiera (uno por línea), aumentando así la legibilidad y especificidad (figura 4). También, dando importancia al orden de introducción se tiene información adicional sobre el diagnóstico principal y secundarios relacionados con procedimiento principal y secundarios. También permite añadir datos referentes a la comorbilidad reflejándose como diagnóstico secundario y no en la línea de observaciones como se venía haciendo hasta ahora. Estos diagnósticos y procedimientos se pueden elegir de una matriz filtrada por el servicio quirúrgico con lo que están codificados según la CIE y no hay lugar a error en cuanto a colocar el diagnóstico en el procedimiento o al revés, y siempre quedan escritos en mayúsculas y sin acento (norma inherente a nuestra aplicación). Con esto se resuelven las deficiencias iniciales del parte quirúrgico y se aumenta la especificidad, de forma que el día de la intervención llegan los datos más correctos al quirófano y se

originales pierde menos tiempo corrigiendo los errores y las modificaciones únicamente se limitan a la introducción de incidencias puntuales. También en cuanto a la explotación de datos se permite la recuperación de casos quirúrgicos filtrando por diagnóstico o procedimiento específico, asa, complejidad quirúrgica y cirujano o ayudante que ha participado en la intervención en un período determinado.

2. Medida de la calidad de la información Hemos analizado los registros introducidos por los servicios de la llamada Área de Cirugía de nuestro Hospital durante el periodo que va del 28/03/05 al 23/05/05, sólo de intervenciones programadas (puesto que las urgencias no trabajan todavía con la nueva aplicación). Para medir la efectividad de las acciones llevadas a cabo y descritas anteriormente, hemos diseñado indicadores que objetiven mejoras en la calidad de la información del sistema. Algunos de ellos ha sido posible compararlos con los registros introducidos por los mismos servicios durante el mismo período de tiempo pero en el 2004:

Es este apartado señalar las limitaciones metodológicas del presente trabajo pues el hecho de que este nuevo tipo de registro lleve unos pocos meses funcionando en real, limita el tamaño de la muestra y por tanto llevar a alguna conclusión errónea, por lo que los resultados deberían tomarse como preliminares. A pesar de ello, pensamos que dichos resultados tienen un alto valor orientativo sobre la marcha del proyecto en cuanto a valoración de los objetivos alcanzados, evaluación de efectividad y análisis de problemas, con lo que poder plantear soluciones y reconducir la situación si fuera necesario.

RESULTADOS

En la siguiente tabla mostramos todos los resultados entre los que destacaríamos los aspectos que han mejorado del año 2004 al 2005: más de la mitad de DP y PP quedan ya codificados desde el registro de actividad quirúrgica, la baja frecuencia de intervenciones donde no consta alguno de los dos y que la media de diagnósticos secundarios añadidos a los principales sea de 1 (los DS no son valorables en el 2004 porque no se recogían como tales).

1. Nº de Diagnósticos Principales (DP) en el registro de actividad quirúrgica 2. DP no codificados en el registro de actividad quirúrgica 3. Registros de actividad quirúrgica sin DP 4. Registros con más de un DP 5. Nº de Diagnósticos Secundarios (DS) en el registro de actividad quirúrgica 6. DS no codificados en el registro de actividad quirúrgica 7. Nº de Procedimientos Principales (PP) en el registro de actividad quirúrgica 8. PP no codificados en el registro de actividad quirúrgica 9. Registros de actividad quirúrgica sin PP 10. Registros con más de un PP 11. Registros con la Clasificación anestésica de la intervención (ASA) sin completar 12. Registros con la Clasificación de la complejidad de la intervención sin completar 13. Errores tipográficos u ortográficos en DP o PP 14. Falta de especificad en el DP, esto hace referencia a diagnósticos donde la interpretación podía ser errónea por carecer de localización anatómica acompañante o por tratarse de siglas no aceptadas internacionalmente 15. Falta de especificad en el PP, refiriéndonos principalmente a la falta de localización del procedimiento realizado o de vía de acceso del mismo. 16. Nivel de concordancia DP-PP, hemos utilizado una escala con valores de 1 a 3 para determinarlo atendiendo a que la localización de ambos estuviera o no presente: 1=máxima correspondencia pues tanto el DP como el PP se refieren a la mismo lugar anatómico 2=pueden haber dudas 3=concordancia nula

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originales En otro orden de cosas, los errores ortográficos o tipográficos en el 205 sólo alcanzan el 10% frente al 37,6% del 2004, correspondiendo la mayoría al uso de puntos en abreviaturas o siglas o de otros signos como paréntesis o guiones (estas mimas causas son superponibles en el 2004). En cuanto a la especificidad, vuelve a ser mayor en el 2005: los DP es alta pues ésta sólo falta en un 6% de ellos debido a la falta de diagnóstico en la intervención o no acompañarse de localización anatómica diagnósticos como hernia o quiste. En lo referente a la especificidad de los PP, ésta es menor, pues no está en un 42% de registros: cerca del 5% es por intervenciones sin PP, un 6% por falta de vía de acceso y el resto (89,5%) es por literales sin localización anatómica sobre todo como el uso del término exéresis o herniplastia/herniorrafia sin más. En cuanto a la concordancia entre DP-PP (en

el 2005), un 55,8% corresponde al nivel máximo, un 38% a un nivel 2, debido esto a la falta de especificidad en los procedimientos, lo dificulta asociar sin ningún tipo de dudas un diagnóstico a un procedimiento. En el resto (6%) la correspondencia diagnóstico-procedimiento es nula, bien por falta de alguno de ellos, por confusión en la selección de esta información (diagnóstico en lugar de procedimiento o viceversa) o porque realmente no había correlación entre ambos. Finalmente destacar que ítems que aumentan la exhaustividad de la información como el ASA o la Complejidad de la intervención, están reflejados en la mayoría de las intervenciones (86,3% y 94,2% respectivamente), aunque estos valores son mejores en el 2004, por lo que nos tendremos que plantar las causas de estas desviaciones.

INDICADOR

2004

2005

INDICADOR

2004

2005

DP en el registro de actividad quirúrgica

265

380

PP en el registro de actividad quirúrgica

265

380

DS en el registro de actividad quirúrgica

365

PP no codificados

100%

47,6%

DP no codificados

100%

42%

Registros de actividad quirúrgica sin PP

4,5%

1,8%

Registros de actividad quirúrgica sin DP

0,5%

Registros con más de un PP

17,4%

2,3%

Registros con más de un DP

14,7%

0,8%

Errores tipográficos /ortográficos en DP o PP

37,6%

10%

Falta de especificidad en el DP

14,34

ASA sin completar

1,89%

13,7%

DS no codificados

20%

Complejidad de la intervención sin completar

1,13%

5,8%

Falta de especificidad en el PP • Sin procedimiento • Sin vía de acceso • Sin localización anatómica: Exéresis Herniorrafia/plastia

58,9% 7,7% 7% 58,3%

42% 4,3% 6,1% 89,5%

Nivel de concordancia DP-PP • 1 • 2 • 3

23% 29,7%

55,5% 17,1%

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55,8% 38,15% 6%

originales CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFIA

Este pequeño estudio pone de relieve la importancia de dos herramientas a la hora de mejorar cualquier sistema de información: la necesidad de normalizar la información introducida y las ventajas que aportan lo registros electrónicos. En primer lugar, la normalización de la información facilita la entrada de la misma cuando existen dudas en los literales y la comunicación entre los usuarios del sistema (puesto que todos se rigen por el mismo “lenguaje”). También hace que la posterior recuperación de casos sea más fiable y aumenta la cantidad y calidad de registros codificados. Por otro lado, la informatización del registro quirúrgico aumenta la complejidad de la información introducida (ASA, complejidad, comorbilidad…) y cambia el tipo de datos con respecto al registro en papel. Como en otras experiencias10, a los facultativos les gusta tener constancia de la actividad que realizan por lo que es necesario que el clínico se involucre en los flujos de información hospitalarios y conozca los sistemas de información de que dispone ya que es la fuente primaria principal de la que se nutren los mismos. Añadir que todos estos esfuerzos dirigidos hacia la mejora de la calidad de este o cualquier otro SI quedan justificados si, además de facilitar la labor del clínico, mejoran la atención al paciente. Finalizaremos comentando brevemente las líneas de trabajo futuras que estamos proyectando para seguir incrementando la calidad de este SI: Depuración de las matrices con cada servicio adaptándolas a sus necesidades y estandarizando diagnósticos y procedimientos según acordemos con ellos. Introducción de información sobre el tipo de cirugía (limpia, contaminada). Abordaje de la mejora en cuanto a la introducción de diagnósticos y procedimientos en lista de espera quirúrgica.

1. Ali, NA, et al. Specificity of computerized physician order entry has a significant effect on the efficiency of workflow for critically ill patients Crit Care Med. 2005 Jan; 33(1):110-4 2. Thompson W, et al. Computerized physician order entry of diagnostic tests in an intensive care unit is associated with improved timeliness of service. Crit Care Med 2004 Jun:32(6):1306-9. 3. Apkon M, et al. Impact of an electronic information system on physician workflow and data collection in the intensive care unit. Intensive Care Med 2001 Jan; 27(1):122-30 4. Farhan J, et al. Documentation and coding of medical records in a tertiary care center: a pilot study. Ann Saudi Med. 2005 Jan-Feb; 25(1):46-9 5. Grogan EL, et al, Improving documentation of patient acuity level using a progress note template. J Am Coll Surg. 2004 Sept; 199(3):468-75 6. Signes JM, et al. Integración de aplicaciones sanitarias con Abucasis II. Informed 2002 (221-224). 7. Gosálbez E, et al. Curso de terminología médica – Sociedad Valenciana de Documentación Médica, 2002 8. Giere, W. Electronic patiente information – Pioneers and muchmore. Avision, lessons learned, and challenges. Methods Inf Med. 2004;43(5):543-52 9. Edwards M, et al. Reducing medicla errors through better documentation. Health Care Mang (Frederick). 2004 Oct-Dec; 23 (4): 32933 10. Contla-Hosking JE, et al. Databases for surgical specialists in Cancun, Quintana Roo. Cir Cir 2004 May-Jun; 72(3):209-12

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originales TABLA 1.- Deficiencias en el registro

Deficiencias en el registro: • Expresiones ambiguas • Expresiones incompletas • Confusión en la selección de información • Confusión en la interpretación • Unión de conceptos clínicos • Abuso de Siglas • Abreviaturas • Faltas de ortografía • Errores tipográficos: • Puntuación • Guiones • Otros signos • Espacios innecesarios

TABLA 2.-Conjunto Básico De Normas

• OBJETIVOS • Facilitar la comunicación a los usuarios • Facilitar la legibilidad en los informes • Facilitar la codificación • RECOMENDACIONES GENERALES • Consenso y adaptación al centro • Eliminar palabras no relevante sin perder información • Ser comprensibles • Eliminar variabilidad • Facilitar el registro • Facilitar la codificación • NORMAS RECOMENDADAS • No Acentuar • Evitar Signos de Puntuación • Siglas y abreviaturas sin Puntos

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originales TABLA 3.- Normas para la Selección de Diagnósticos y Procedimientos

Selección de Diagnósticos • Diagnóstico Principal: el que motiva la intervención mas relevante • Diagnósticos Secundarios: • otros diagnósticos quirúrgicos • complicaciones • comorbilidad • Ciertos términos necesitan especificar una localización para evitar confusión y poder se codificados: adherencias, pólipo, tumor… Selección de Procedimientos • Procedimiento Principal: el procedimiento más relevante relacionado con el diagnóstico principal • Procedimientos Secundarios: o otros procedimientos quirúrgicos que no formen parte de la intervención principal reglada y se realizan en quirófano • Procedimientos muy inespecíficos: precisan de localización o repetición del diagnóstico y/o de la vía de acceso (endoscopia, toracoscopia, abierto(craneotomia /toracotomia), percutáneo…)

TABLA 4 – Ejemplos de Normas para la Formación de Literales

Biopsia

Drenaje

Exéresis

Biopsia localización abierta (punción) Biopsia localización cerrada (endoscopica) Biopsia localización percutánea

Drenaje diagnóstico localización vía Drenaje hematoma hepático percutáneo

Exéresis diagnóstico localización (vía acceso) (extirpación) Exéresis fibroadenoma mama (resección) Exéresis nodulo tercio medio cuerda vocal endoscopia Exéresis marsupialización quiste laríngeo

Decorticación cuerdas vocales/cordectomia/epiglotectomia

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originales FIGURA 1.- FLUJO DE LA INFORMACIÓN DE LA ACTIVIDAD QUIRÚRGICA EN LA APLICACIÓN INFORMÁTICA

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originales FIGURA 2.- NUEVO PARTE QUIRÚRGICO EN PAPEL

FIGURA 3.- REGISTRO DE ACTIVIDAD QUIRÚRGICA. USO DE MATRIZ

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originales FIGURA 4.- REGISTRO DE ACTIVIDAD QUIRÚRGICA donde se muestra la posibilidad de insertar varios diagnósticos y/o procedimientos.

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originales Ayuda a la codificación de complicaciones y secuelas de cuidados quirúrgicos no incluidas en las categorías 996-998 de la CIE-9-MC. Pérez Salinas I, Giner Menéndez-Valdés A, Sempere Soler J, Gellida Lluch R, Monzonís Cantavella V

UDCA Hospital General de Castellón Isabel Pérez Salinas Hospital General de Castellón Jefe Sección UDCA Avda. Benicassim s/n 12004 – Castellón Tfno: 964.72.65.59 Fax: 964.72.65.57 perez_isa@gva.es

INTRODUCCIÓN: La utilización de la CIE-9-MC es ampliamente aceptada a nivel internacional para la codificación de diagnósticos y procedimientos. Una correcta indización y codificación de los diagnósticos al alta del paciente requiere una completa revisión de las posibles complicaciones y secuelas de cuidados médicos y quirúrgicos. El objetivo de este trabajo es ayudar al codificador detectando los códigos CIE-9-MC que hagan referencia a complicaciones y secuelas postquirúrgicas no incluidas en las categorías 996-998 “Complicaciones de cuidados quirúrgicos y médicos no clasificados bajo otros conceptos”.

Método: Se ha realizado una exhaustiva re-

visión de los capítulos 1 al 17 de la lista tabular de enfermedades de la CIE-9-MC actualización de 2006, excepto categorías del 996-998. Se han extraído aquellos códigos de complicaciones y secuelas de cuidados quirúrgicos no incluidos en las categorías 996-998. Se han revisado las categorías 996-998, y se

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han correlacionado los códigos seleccionados de las categorías 000-995 con los códigos de las complicaciones de cuidados quirúrgicos incluidos en las categorías 996-998.

Resultados: Se presenta gráficamente el nú-

mero de códigos de complicaciones y secuelas extraídos distribuidos por capítulos de la CIE. En el apéndice se muestra una tabla con los códigos de las complicaciones y secuelas no incluidas en las categorías 996-998 y su relación con ellas.

Discusión: La correcta codificación de las

complicaciones y secuelas no siempre es fácil, ya que a veces el código adecuado no se encuentra en las categorías 996-998, por lo que consideramos que la utilización de esta tabla puede facilitarnos la tarea de codificación de estas complicaciones y secuelas. Palabras clave: codificación, CIE-9-MC, complicaciones postquirúrgicas, secuelas postquirúrgicas.

originales A coding aid for complications and sequelae of surgical care not included in ICD-9-CM 996998 categories. Pérez Salinas I, Giner Menéndez-Valdés A, Sempere Soler J, Gellida Lluch R, Monzonís Cantavella V

INTRODUCCIÓN: The ICD-9-CM is internationaly accepted for diagnosis and procedures coding . A correct indexing and diagnosis coding requires a complete revision of possible medical and surgical complications and sequelae reported in discharge summaries. The objective of this work is to assist the encoder in detecting ICD-9-CM codes for surgical complications and sequelae that are out of specific categories 996-998 “Complications of surgical and medical care, not elsewhere classified”.

Methods:

An exhaustive revision of the chapters 1 to 17 belonging to the tabular list of illnesses of the ICD-9-CM (2006 spanish version) was made, except categories 996-998. The codes for complications and sequelae of medical and surgical care not included in categories 996-998 were selected. The selected codes were correlated with those in categories 996-998.

papeles médicos 2006; VOL. 15 Núm. 2

Results: We present graphically a distribu-

tion of the number of complications and sequelae selected codes by ICD-9-CM chapters. The appendix contains a table that maps complications codes included and not included in 996-998 categories, arranged by anatomical systems.

Discussion: The correct coding of compli-

cations and sequelae is not always easy, because sometimes the correct code is not included in the 996-998 categories. We believe that this table can help us in the task of coding these complications and sequelae.

Palabras clave: Coding, ICD-9-CM, post-surgical complications, post-surgical sequelae.

originales INTRODUCCIÓN: La utilización de la CIE-9-MC es ampliamente aceptada a nivel internacional para la codificación de diagnósticos y procedimientos. Esta diseñada para clasificar los datos sobre morbilidad y mortalidad recogidos con fines estadísticos, estudios epidemiológicos y de investigación, recuperación de casos clínicos, planificación y gestión, sirviendo de base para la mayoría de sistemas de clasificación de pacientes (GRD, AP-GRD) permitiendo acercarnos a la medición del producto hospitalario y a la obtención de indicadores basados en ellos 1.

Se ha realizado, en primer lugar, un exhaustiva revisión de los capítulos 1 al 17 de la lista tabular de enfermedades de la CIE-9-MC actualización de 2006, excepto categorías del 996-998 1,4. Se han extraído aquellos códigos de complicaciones y secuelas de cuidados quirúrgicos no incluidos en las categorías 996-998. Hemos incluido, por tanto, no sólo las complicaciones postquirúrgicas sino también las secuelas y cuadros clínicos derivados de cirugía ablativa.

Una correcta indización y codificación de los diagnósticos al alta del paciente requiere una completa revisión de las posibles complicaciones y secuelas de cuidados médicos y quirúrgicos.

Se ha realizado, en segundo lugar, una revisión de las categorías 996-998, analizando todas las notas de instrucción (excluyes).

El objetivo de este trabajo es ayudar al codificador detectando los códigos CIE-9-MC que hagan referencia a complicaciones y secuelas postquirúrgicas no incluidas en las categorías 996-998.

En tercer lugar, se han correlacionado los códigos seleccionados de las categorías 000-995 con los códigos de las complicaciones de cuidados quirúrgicos incluidos en las categorías 996-998 para facilitar el trabajo de la codificación.

Método Consideramos complicación aquel fenómeno patológico inesperado que se produce durante el transcurso de la enfermedad, agravando el estado del paciente. No hay límite de tiempo para la aparición de una complicación, es decir, esta puede aparecer en el mismo ingreso, poco después del alta o años después 2,3,4. No se consideraran complicaciones de cuidados, los cuidados inadecuados ni los cuidados posteriores en los que la patología que provocó el cuidado ha desaparecido y para los que se utilizarán en su clasificación los códigos V51-V58. Si algún código de la CIE-9-MC utiliza el concepto de postoperatorio inmediato se deberá entender como el período transcurrido entre el procedimiento y el alta del paciente 3. Hay que tener en cuenta aquellas situaciones derivadas del tratamiento quirúrgico que no se deben clasificar como complicación pero sí como secuelas del procedimiento.

papeles médicos 2006; VOL. 15 Núm. 2

Cabe reseñar que las categorías 634-639 se incluirán, sólo, cuando las complicaciones y secuelas guarden relación con procedimientos quirúrgicos u obstétricos.

Resultados En el gráfico 1 se muestra el número de códigos de complicaciones y secuelas postquirúrgicas extraídas de la revisión realizada. Cabe resaltar el gran número de códigos encontrados de complicaciones y secuelas de aparato digestivo, genitourinario y respiratorio no contemplados en las categorías 995-998. Como era de esperar el capítulo con mayor número de códigos fuera de las categorías 996-998 es el correspondiente a embarazo, parto y puerperio. En el apéndice se presenta distribuido por capítulos de la CIE los códigos de las complicaciones y secuelas extraídos. En la primera columna se reseñan los capítulos en los cuales se han encontrado códigos de complicaciones o de secuelas postquirúrgicas.

originales

En la segunda columna hemos reseñado el código de la categoría 996-998 con la que estarían relacionados los códigos que aparecen en la columna siguiente. En la tercera columna se presentan los códigos de la categoría 000-995 que deben utilizarse en lugar de los 996-998 para una correcta codificación. Y en la cuarta columna el texto literal del código de complicación y secuela (000-995). Se ha utilizado el paréntesis y cursiva cuando se ha añadido algún texto aclaratorio que no figurase en la CIE.

Discusión El uso de los códigos de la sección de complicaciones de cuidados quirúrgicos no clasifica-

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dos bajo otros conceptos (996-998) o de cualquier otro de la lista tabular de enfermedades que se consideren adecuados para este fin sólo se hará cuando claramente esté expresada la relación causal entre patología y los cuidados recibidos. El término complicación en la CIE-9-MC no implica necesariamente un tratamiento inadecuado. La correcta codificación de las complicaciones y secuelas no siempre es fácil, ya que en muchas ocasiones el código adecuado no se contempla en las categorías 996-998, de complicaciones de cuidados quirúrgicos no clasificados bajo otros conceptos. La utilización de esta tabla puede facilitarnos la tarea de codificación de estas complicaciones y secuelas.

originales Agradecimientos Agradecer la paciencia ante las insistentes preguntas del capítulo de Embarazo, Parto y Puerperio de nuestro compañero y amigo Vicent Alberola.

Bibliografía 1.- Ministerio de Sanidad y Consumo. Clasificación internacional de enfermedades 9ª revisión modificación clínica. 5ª ed. Enero. Madrid. Ministerio Sanidad y Consumo. 2006. 2.- Normativa de codificació de les variables clíniques del conjunt mínim bàsic de dades de l´alta hospitalària (CMBDAH) de Catalunya. Barcelona. Servei Català de la Salut. 2004. 3.- Ministerio de Sanidad y Consumo. Manual del usuario. Normativa de codificación. Clasificación internacional de enfermedades 9ª revisión modificación clínica. 4ª ed. Madrid. Ministerio Sanidad y Consumo. 1997. 4.- Conversion Table of New ICD-9-CM codes. AHA. Coding Clinic for ICD-9-CM. 2004, 21(4) : 3-26.

papeles médicos 2006; VOL. 15 Núm. 2

originales Apéndice: Complicaciones y secuelas de cuidados quirúrgicos Capítulo CIE-9-MC

Categoría 996-998

Categoría 000-995

Descripción (categorías 000-995)

Enfermedades endocrinas 244.0

Hipotiroidismo tireoprivo postquirúrgico

251.3

Hipoinsulinemia postquirúrgica

253.7

Trastornos Hipofisarios yatrogénos. Hipopituitarismo: inducido por hipofisectomía

256.2

Fallo ovárico postablativo: postquirúrgico

257.1

Hipofunción testicular postablativa: postquirúrgica

996.2 (complicación mecánica de dispositivo, implantación o injerto del SN) 997.0 [0-9] (complicación del sistema nervioso no especificado y otras complicaciones)

349.1

Complicaciones del sistema nervioso con origen en dispositivo implantado quirúrgicamente.

997.69 (otra complicación tardía de muñón de amputación)

353.6

Miembro fantasma (síndrome)

997.99 (Otras complicaciones que afectan a otros sistemas y aparatos corporales especificados, no clasificados bajo otros conceptos) Sistema nervioso y órganos sensoriales

363.3[0,2,3,4,5]

997.99(Otras complicaciones que afectan a otros sistemas y aparatos corporales especificados, no clasificados bajo otros conceptos)

Cicatrices coriorretinianas: postquirúrgicas

364.61

Quistes de implantación de iris, cuerpo ciliar o cámara anterior (postquirúrgico)

372.64

Cicatrización de la conjuntiva: contracción de la cuenca del ojo (después de enucleación)

376.47

Deformidad de la órbita por intervención quirúrgica

376.52

Enoftalmos por intervención quirúrgica

380.52

Estenosis adquirida del conducto del oído externo secundaria a intervención quirúrgica

383.3[0,1,2,3]

Complicaciones después de mastoidectomía

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Capítulo CIE-9-MC

originales

Categoría 996-998

Categoría 000-995

Descripción (categorías 000-995)

Sistema circulatorio 997.3 (complicaciones respiratorias)

415.11

Embolismo pulmonar yatrogénico e infarto

997.1 (complicaciones cardiacas)

429.4

Trastornos funcionales postcirugía cardíaca: Fallo cardíaco o Insuficiencia cardíaca postcirugía cardíaca o causada por prótesis, Síndrome de postcardiotomía, Síndrome de postvalvulotomía

997.99 (Otras complicaciones que afectan a otros sistemas y aparatos corporales especificados, no clasificados bajo otros conceptos)

457.0

Síndrome de linfedema postmastectomía

998.89 (otras complicaciones especificadas)

458.29

Otra hipotensión yatrogénica: hipotensión postoperatoria

415.11

Embolismo pulmonar yatrogénico e infarto

518.4

Edema agudo de pulmón, postoperatorio

518.5

Insuficiencia pulmonar después de intervención quirúrgica

Aparato respiratorio

997.3 (complicaciones respiratorias)

519.0[0,2]

Complicación de traqueostomía no especificada y complicación mecánica de traqueostomía: estenosis traqueal debida a traqueostomía

997.3 (complicaciones respiratorias) 998.2 (punción o laceración accidental durante procedimiento)

512.1

Neumotoráx iatrogénico: neumotoráx postoperatorio

997.3 (complicaciones respiratorias) 998.59 (otras infecciones postoperatorias)

519.01

Infección de traqueostomía

997.3 (complicaciones respiratorias) 998.11 (hemorragia que complica un procedimiento)

519.09

Otras complicaciones de traqueostomía: hemorragia

997.3 (complicaciones respiratorias) 998.6 (fístula postoperatoria persistente)

519.09

Otras complicaciones de traqueostomía: Fístula traqueoesofágica debida a traqueostomía

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Capítulo CIE-9-MC

originales

Categoría 996-998

Categoría 000-995

Descripción (categorías 000-995)

Aparato digestivo 523.2[0,1,2,3,4,5]

530.1[0,1,2,9] 530.87 536.4[0,2,9]

997.4 (complicaciones del aparato digestivo)

Esofagitis: postoperatoria Complicación mecánica de esofagostomía Complicaciones de gastrostomía: no especificada, complicación mecánica y Otras complicaciones

551.21

Hernia ventral gangrenada: Incisional gangrenada: postoperatoria (eventración)

552.21

Hernia ventral obstructiva: Incisional obstructiva: postoperatoria (eventración)

553.21

Hernia ventral: Por incisión: postoperatoria (eventración)

560.81 564.2

Adherencias intestinales o peritoneales con obstrucción (postoperatorias). Síndromes postcirugía gástrica: Dumping, posgastrectomía, posvagotomía, yeyunal.

564.3

Vómitos postcirugía gastrointestinal

564.4

Otros trastornos funcionales postoperatorios

568.0

Adherencias peritoneales (postoperatorias).

569.6[0,2,9]

997.4 (complicaciones del aparato digestivo) 998.59 (otras infecciones postoperatorias)

Recesión gingival (postoperatoria)

Complicaciones de la colostomía y enterostomía: no especificadas, complicación mecánica y otras complicaciones

576.0

Síndrome postcolecistectomía

579.2

Síndrome del asa ciega: postoperatorio

579.3

Otras faltas de absorción postoperatoria no especificadas: después de cirugía gastrointestinal

530.86

Infección de esofagostomía

536.41

Infección de gastrostomía

569.61

Infección de colostomía o enterostomía

Aparato genitourinario 997.5 (complicaciones urinarias)

997.99 (Otras complicaciones que afectan a otros sistemas y aparatos corporales especificados, no clasificados bajo otros conceptos)

998.2 (punción o laceración accidental durante procedimiento)

593.3

Estenosis o acodamiento ureteral: postoperatoria

598.2

Estenosis uretral postoperatoria

614.6

Adherencias peritoneales pélvicas femeninas (postoperatorias)

618.5

Prolapso de cúpula vaginal después de histerectomía

623.2

Estrechez o atresia vaginal: adherencias (postoperatorias) de vagina

627.4

Síndrome menopáusico artificial (postquirúrgica)

620.6

Síndrome de desgarro de ligamento ancho: Masters-Allen (postquirúrgico)

622.3

Laceración antigua de cérvix: Cicatriz (posparto) (postquirúrgica)

623.4

Laceración vaginal antigua (postquirúrgica)

624.4

Laceración antigua o cicatrización de vulva (postquirúrgica)

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Capítulo CIE-9-MC

originales

Categoría 996-998

Categoría 000-995

Descripción (categorías 000-995)

Embarazo, parto y puerperio 634.01

Aborto espontáneo: complicado por infección pélvica y del tracto genital (causada por procedimiento)

635.01

Aborto legalmente inducido: complicado por infección pélvica y del tracto genital (causada por procedimiento)

997.99 (Otras complicaciones que afectan a otros sistemas y aparatos corporales especificados, no clasificados bajo otros conceptos)

636.01

Aborto inducido de forma ilegal: complicado por infección pélvica y del tracto genital (causada por procedimiento)

998.59 (otras infecciones postoperatorias)

637.01

Aborto no especificado: complicado por infección pélvica y del tracto genital (causada por procedimiento)

638.01

Intento fallido de aborto: complicado por infección pélvica y del tracto genital (causada por procedimiento)

639.01

Complicaciones después de aborto y de embarazo ectópico o molar: infección pélvica y del tracto genital (Habiéndose tratado el aborto en episodio anterior) (causada por procedimiento)

674.3[0,2,4]

Otras complicaciones de heridas por cirugía obstétrica: infección

634.11

Aborto espontáneo: complicado por hemorragia retardada o excesiva (causada por procedimiento)

635.11

Aborto legalmente inducido: complicado por hemorragia retardada o excesiva (causada por procedimiento)

997.99 (Otras complicaciones que afectan a otros sistemas y aparatos corporales especificados, no clasificados bajo otros conceptos)

636.11

Aborto inducido de forma ilegal: complicado por hemorragia retardada o excesiva (causada por procedimiento)

998.11 (hemorragia que complica un procedimiento)

637.11

Aborto no especificado: complicado por hemorragia retardada o excesiva(causada por procedimiento)

638.11

Intento fallido de aborto: complicado por hemorragia retardada o excesiva

639.11

Complicaciones después de aborto y de embarazo ectópico o molar: hemorragia retardada o excesiva (Habiéndose tratado el aborto en episodio anterior) (causada por procedimiento)

674.3[0,2,4] 634.21

997.99 (Otras complicaciones que afectan a otros sistemas y aparatos corporales especificados, no clasificados bajo otros conceptos) 998.2 (punción o laceración accidental durante procedimiento)

Otras complicaciones de heridas por cirugía obstétrica: hemorragia Aborto espontáneo: complicado por lesiones en órganos o tejidos pélvicos (causada`por procedimiento)

635.21

Aborto legalmente inducido: complicado por lesiones en órganos o tejidos pélvicos (causada por procedimiento)

636.21

Aborto inducido de forma ilegal: complicado por lesiones en órganos o tejidos pélvicos (causada por procedimiento)

637.21

Aborto no especificado: complicado por lesiones en órganos o tejidos pélvicos (causada por procedimiento)

638.21

Intento fallido de aborto: complicado por lesiones en órganos o tejidos pélvicos (causada por procedimiento)

papeles médicos 2006; VOL. 15 Núm. 2

Capítulo CIE-9-MC

originales

Categoría 996-998

997.5 (complicaciones urinarias)

998.0 (shock postoperatorio)

998.89 (otras complicaciones especificadas)

Categoría 000-995

Descripción (categorías 000-995)

639.21

Complicaciones después de aborto y de embarazo ectópico o molar: lesiones en órganos o tejidos pélvicos (Habiéndose tratado el aborto en episodio anterior) (causada por procedimiento)

634.31

Aborto espontáneo: complicado por fallo renal (causada por procedimiento)

635.31

Aborto legalmente inducido: complicado por fallo renal (causada por procedimiento)

636.31

Aborto inducido de forma ilegal: complicado por fallo renal (causada por procedimiento)

637.31

Aborto no especificado: complicado por fallo renal (causada por procedimiento)

638.31

Intento fallido de aborto: complicado por fallo renal (causada `por procedimiento)

639.31

Complicaciones después de aborto y de embarazo ectópico o molar: fallo renal (Habiéndose tratado el aborto en episodio anterior) (causada por procedimiento)

634.51

Aborto espontáneo: complicado por shock (causada por procedimiento)

635.51

Aborto legalmente inducido: complicado por shock (causada por procedimiento)

636.51

Aborto inducido de forma ilegal: complicado por shock (causada por procedimiento)

637.51

Aborto no especificado: complicado por shock (causada por procedimiento)

638.51

Intento fallido de aborto: complicado por shock (causada por procedimiento)

639.51

Complicaciones después de aborto y de embarazo ectópico o molar: shock (Habiéndose tratado el aborto en episodio anterior) (causada por procedimiento)

634.61

Aborto espontáneo: complicado por embolia (causada por procedimiento)

635.61

Aborto legalmente inducido: complicado por embolia (causada por procedimiento)

636.61

Aborto inducido de forma ilegal: complicado por embolia (causada por procedimiento)

637.61

Aborto no especificado: complicado por embolia (causada por procedimiento)

638.61

Intento fallido de aborto: complicado por embolia (causada `por procedimiento)

639.61

Complicaciones después de aborto y de embarazo ectópico o molar: embolia (Habiéndose tratado el aborto en episodio anterior) (causada por procedimiento)

664.0[0,1,4]

Desgarro perineal de primer grado: por extensión de episiotomía o lesiones por instrumentos

664.1[0,1,4]

Desgarro perineal de segundo grado: por extensión de episiotomía o lesiones por instrumentos

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Capítulo CIE-9-MC

originales

Categoría 996-998

998.2 (punción o laceración accidental durante procedimiento)

Categoría 000-995

Descripción (categorías 000-995)

664.2[0,1,4]

Desgarro perineal de tercer grado: por extensión de episiotomía o lesiones por instrumentos

664.3[0,1,4]

Desgarro perineal de cuarto grado: por extensión de episiotomía o lesiones por instrumentos

664.4[0,1,4]

Desgarro perineal no especificado: por extensión de episiotomía o lesiones por instrumentos

664.8[0,1,4]

Otro trauma especificado de perineo y vulva: por extensión de episiotomía o lesiones por instrumentos

664.9[0,1,4]

Trauma de perineo y vulva no especificado: por extensión de episiotomía o lesiones por instrumentos

665.3[0,1,4]

Desgarro de cérvix: lesiones por instrumento

665.4[0,1,4]

Desgarro de la parte alta de la vagina (durante el periodo expulsivo): Incluye lesiones por instrumentos

665.5[0,1,4]

Otra lesión de órganos pélvicos (durante el periodo expulsivo): Lesión de: uretra, vejiga: lesiones por instrumentos

665.6[0,1,4]

Lesiones de articulaciones y ligamentos pélvicos: lesiones por instrumentos

665.8[0,1,3,4]

Otro trauma obstétrico especificado: lesiones por instrumentos

665.9[0,1,3,4]

Traumatismo obstétrico no especificado: lesiones por instrumentos

664.5[0,1,4]

Hematoma vulvar y perineal: por extensión de episiotomía o lesiones por instrumento

674.3[0,2,4]

Otras complicaciones de heridas por cirugía obstétrica: hematoma

665.7[0,1,4]

Hematoma pélvico (durante el curso del parto): hematoma de vagina: lesiones por instrumentos

998.9 (complicación no especificada de procedimiento, no clasificada bajo otro concepto)

669.4[0,1,2,4]

Otras complicaciones de la cirugía y los procedimientos obstétricos: anoxia cerebral, paro y fallo cardiaco, después de cesárea u otros procedimiento o cirugía obstétrica, incluyendo parto.

998.3[1,2] (disrupción de herida operatoria interna o externa)

674.1[0,2,4]

998.12 (hematoma que complica un procedimiento)

Rotura de herida cesárea

Piel y tejido subcutáneo

997.99 (Otras complicaciones que afectan a otros sistemas y aparatos corporales especificados, no clasificados bajo otros conceptos)

701.4

Cicatriz queloide

701.5

Otro tejido de granulación anormal

709.2

Estados cicatriciales y fibrosis de la piel (postquirúrgico)

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Capítulo CIE-9-MC

originales

Categoría 996-998

Categoría 000-995

Descripción (categorías 000-995)

Tejido osteomioarticular y conectivo 722.8[0,1,2,3] 997.99 (Otras complicaciones que afectan a otros sistemas y aparatos corporales especificados, no clasificados bajo otros conceptos)

Síndrome postlaminectomía

728.13

Calcificación heterotópica (muscular) postoperatoria

737.12

Cifosis (postlaminectomía)

737.2[1,2]

Lordosis, postlaminectomía y postquirúrgica

Enfermedades del período perinatal 998.2 (punción o laceración accidental durante procedimiento)

767.8

Otros traumas de nacimiento especificados: Herida de bisturí

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originales Uso y abuso de abreviaturas y siglas entre atención primaria, especializada y hospitalaria Aleixandre-Benavent R (1), Albelda Viana R (2), Ferrer Casanova C (2), Carsí Villalba E (2), Pastor Barberá JÁ (2), Cervera Moscardo JB (2)

(1) Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación López Piñero (CSIC-Universitat de València) (2) Centro de Salud de Xàtiva (Valencia). Correspondencia: Rafael Aleixandre-Benavent Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación López Piñero Avda. Blasco Ibáñez 15 46010-Valencia Correo electrónico: aleixand@uv.es

Introducción: Las abreviaciones se utilizan en todos los documentos asistenciales creando serios problemas de comunicación entre los profesionales y con los pacientes. El objetivo de este trabajo es analizar las abreviaciones aparecidas en los documentos de intercambio de información entre los diversos niveles asistenciales: hojas de urgencias del hospital, hojas de alta hospitalaria, hojas de interconsulta de especializada e Informes clínicos de especializada.

Material y métodos

Cinco médicos del Centro de Salud de Xàtiva analizaron, desde el 11 de abril al 11 de mayo de 2005, 87 documentos identificando las abreviaciones que contenían. En cada abreviación se calculó su frecuencia y se buscó su significado, procedencia (atención primaria, especializada u hospitalaria), servicio, así como la existencia de siglas polisémicas.

Resultados

Se recogieron 433 abreviaciones diferentes en las 1.253 registradas, de las que 25 aparecían 10 o más veces. Las más frecuentes fueron

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“h”, “AP” y “a”. La mayor parte procedían de Urgencias Hospitalarias (72%), Medicina Interna-Ingreso hospitalario (6,2%) y Atención primaria (5,8%). Algunas eran polisémicas, como “h” (que puede significar “hora”, “historia” y “hemograma”) y otras veces se utilizan diferentes formas para abreviar un mismo concepto.

Discusión

Las abreviaciones en los documentos clínicos suelen utilizarse para economizar espacio y tiempo y para evitar el empleo de enfermedades o procesos graves, incurables o vergonzosos. Muchas de ellas no están consensuadas por la comunidad y son inventadas, por lo que resultan difíciles de entender y entorpecen el flujo de comunicación entre los diversos niveles asistenciales y la correcta transmisión del conocimiento.

Palabras clave: lenguaje médico; abreviaturas; siglas; documentos de interconsulta; atención primaria; atención especializada

Introducción: Abbreviations are used in all the welfare documents creating serious problems of communication among and as well as with patients. The objective of this work is to analyze the abbreviations appeared in the information exchange documents among the diverse welfare levels: emergency room records, hospital discharge summary, consultation reports and clinical reports addressed to specialists.

“AP” and “a”. The majority of them came from hospital emergencies (72%), internal medicine hospital admission (6,2%) and primary care health (5,8%). Some them were polysemic, as “h” (that may have different meanings as “hour”, “history” and “hemogram”) and some different forms are used to shorten the same concept.

Method

The abbreviations in clinical documents are usually used to save space and time and to avoid naming of illnesses, incurable or shameful processes. Many of them are not agreed by the community and they are made up, that is why they are difficult to understand and they hinder the flow of communication among different welfare levels and the correct transmission of the knowledge.

Five doctors of the primary care health center of Xàtiva (Spain) analyzed, 87 documents from April 11th to May 11 th, 2005, identifying the abbreviations that contained. The frequency of each abbreviation was calculated and what did they stand for, origin (primary care health, specialized care or hospital care), department, as well as the existence of polysemic acronyms.

Results

433 different abbreviations were collected in the 1.253 registered, 25 of them appearing 10 or more times. The most frequent were “h”,

papeles médicos 2006; VOL. 15 Núm. 2

Discussion:

Key words: Medical language; abbreviations; acronyms; information exchange documents; primary care health; specialized care

originales INTRODUCCIÓN

MATERIAL Y MÉTODO

Las abreviaciones se utilizan prácticamente en todos los documentos asistenciales y consisten en la reducción de la extensión de las palabras suprimiendo algunas de sus letras1. Se clasifican en abreviaturas, siglas y acrónimos. La abreviatura es la representación de una palabra con alguna de sus letras, la primera de las cuales ha de ser la inicial (por ejemplo, “Serv. Cardiol.” es la abreviatura de “Servicio de Cardiología” y “Rev. Esp.” lo es de “Revista Española”). Las siglas corresponden a la representación de una palabra o conjunto de palabras mediante la letra inicial de cada una de ellas como, por ejemplo, VIH (virus de inmunodeficiencia humana) y AVS (Agencia Valenciana de Salud). Los acrónimos no son siglas, sino palabras formadas al descomponerse otras, sean o no iniciales como “radar” (procedente de radio detection and ranging) e Insalud (Instituto Nacional de la Salud)1,2. En el lenguaje oral también se considera el abreviamiento, que consiste en la reducción del cuerpo fónico de una palabra como, por ejemplo, decir “poli de cardio” por “policlínica de cardiología” o “fonen” por “fonendoscopio”2.

El material de estudio estaba constituido por 87 documentos de la siguiente tipología: hojas de urgencias del hospital, hojas de alta hospitalaria, hojas de interconsulta de especializada e informes clínicos de especializada.

Aunque se vienen utilizando desde la antigüedad, las abreviaciones están penetrando en el lenguaje de manera despiadada en los últimos años, utilizándose normalmente como recurso para ahorrar tiempo y espacio en la escritura. En ciencias de la salud son muy frecuentes, sobre todo en algunas áreas como la endocrinología, la inmunología o la virología2, donde suelen ser bien aceptadas porque ahorran la escritura y el discurso de técnicas, enfermedades y organismos compuestos por términos muy largos3 (un ejemplo muy ilustrativo es la palabra láser, hoy en día lexicalizada, procedente de light amplification by stimulated emission of radiation)3-5. El objetivo de este trabajo es analizar las abreviaciones aparecidas en los documentos de intercambio de información entre los diversos niveles asistenciales de un centro de salud, su centro de atención especializada y el hospital de referencia.

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Un equipo compuesto por 5 médicos adscritos al Centro de Salud de Xàtiva (ciudad perteneciente a la comarca de La Costera, en la Comunidad Valenciana) realizaron un análisis textual de la información contenida en estos documentos, identificando todas las abreviaciones que contenían. La revisión se realizó desde el 11 de abril al 11 de mayo de 2005. La información se registró en un formulario en el que se consignaba la abreviación (tal y como estaba escrita textualmente en el documento), su procedencia (atención primaria, especializada u hospitalaria), el tipo de documento en el que aparecía y su significado. El significado de las abreviaciones desconocidas o el de aquellas que podían tener varios significados (abreviaciones polisémicas) se dedujo a partir del contexto de la frase o del texto en el que estaban incluidas.

RESULTADOS En los 87 documentos analizados se identificaron 1.253 abreviaciones, de las que 433 eran diferentes entre sí. El número medio de abreviaciones por documento fue de 14,7 (tabla 1). La lista de abreviaciones que se utilizaron 10 o más veces, así como su significado y frecuencia absoluta y relativa de aparición se presenta en la tabla 2. La abreviación más utilizada fue “h” (n=59; 4,7%), de carácter polisémico (con el significado de “hormonas”, “horas”, “historia”, “hemograma”, “hospital” y “hernia”), seguida de “AP” (n=34; 2,7%), también de carácter polisémico (“antecedentes personales”, “auscultación pulmonar” y “atención primaria”) y la letra “ã” (con la tilde de la eñe o virgulilla) con el significado de “años” (n=31; 2,5%). Casi tres cuartas partes de las abreviaciones procedían de Urgencias Hospitalarias (n=903;

originales 72%). Otras procedencias han sido Medicina Interna-Ingreso hospitalario (n=78; 6,2%) y Atención Primaria (n=73; 5,8%) (tabla 3). La tabla 4 presenta algunos ejemplos de abreviaciones comúnmente admitidas, normalmente siglas, como AAS (Ácido acetil salicílico), AINE (Antiinflamatorios no esteroideos), EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) y VHC (virus de hepatitis C). Por el contrario, la tabla 5 presenta ejemplos de abreviaciones raras inventadas, tales como “Ex TCA oídos” (“Extracción de tapones de cerumen ambos oídos”), “Fx” (“fractura”) y “Otos x 2 Ø” (“Otoscopia de los dos oídos normal”). Las abreviaciones polisémicas pueden observarse en la tabla 6, donde llaman sobre todo la atención la ya mencionada “h” con 6 significados diferentes, el símbolo “Ø” (con los significados de “nulo”, “normal”, “normales” y “negativo”), cinco abreviaciones con tres significados (“AP”, “d”, “g”, “l” y “N”) y siete con dos. La falta de unanimidad en la construcción y el uso de abreviaciones queda reflejada en los ejemplos expuestos en la tabla 7. Así, para abreviar el término “hemograma” se utilizan hasta 4 formas abreviadas diferentes (“he”, “hem”, “hg” y “hm”); para abreviar el término “Médico de cabecera”, también se utilizan 4 formas (“M cabecera”, “Md cabecera”, “MdC”, “MC”), y lo mismo ocurre con “tratamiento” (“tra”, “trat”, “trato”, “tratº”).

DISCUSIÓN Como se ha podido apreciar en los resultados de este trabajo, son numerosas las abreviaciones empleadas en los documentos utilizados por los médicos en los diversos niveles y servicios asistenciales. Sin embargo, la mayor parte de ellas no se han establecido por convención ni están amparadas por los comités de normalización, sino que son de tipo personal y han sido inventadas. Esta actitud inventiva es uno de los motivos de la existencia y de la utilización de varias abreviaciones diferentes para contraer un mismo término4-6. Otro problema proviene del hecho de que al-

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gunas abreviaciones tienen varios significados diferentes (abreviaciones polisémicas), por lo que una misma abreviación puede interpretarse de diferente forma por diferentes médicos y en cada caso habrá que elegir el significado que pueda corresponder al texto en cuestión, con el consiguiente peligro de producir falsas interpretaciones7-8. La confusión que acompaña al intento de interpretación de las abreviaciones se acentúa cuando éstas se combinan con números (arábigos o romanos), guiones y signos matemáticos como, por ejemplo, “AcxFA” (“arritmia completa por fibrilación auricular”), “B/Q” (“bioquímica”) o “xc” (“por campo”). En ocasiones el uso de determinadas abreviaciones, sobre todo las “inventadas”, se debe al intento de evitar utilizar denominaciones de enfermedades consideradas socialmente dolorosas, incurables o vergonzosas, como el cáncer, la tuberculosis o el sida. Sin embargo, su uso puede confundir a otros profesionales que no estén acostumbrados a utilizar estas denominaciones y, además, se vulnera el derecho del paciente a conocer su enfermedad (son las llamadas “abreviaturas piadosas”, muy frecuentes en los informes de alta)5,7. Los problemas de comprensión y las interpretaciones equivocadas pueden tener consecuencias desastrosas, tanto para los profesionales como para los pacientes. Para los médicos supone una complicación en su ya compleja actividad asistencial, especialmente en el medio rural, donde no están acostumbrados a este tipo de jerga impuesta. En numerosas ocasiones el médico destinatario del documento desconoce totalmente el significado de las abreviaturas o de las siglas que ha escrito su compañero, lo que supone un serio inconveniente a la comunicación fluida entre ellos que repercute negativamente en la atención al paciente8. Una de las limitaciones de este trabajo es que se ha realizado sobre una muestra procedente de un único Centro de Salud y durante un periodo de tiempo limitado. Sería conveniente realizar futuras investigaciones con una población más amplia procedente de otros centros

originales asistenciales para poder observar similitudes y diferencias, así como su evolución con el tiempo y las posibles variables que originan y mantienen este fenómeno. En conclusión, las abreviaciones ahorran espacio y, si se emplean con discreción, simplifican las expresiones complejas, pero su abuso puede producir problemas de comprensión que dan lugar a falsas interpretaciones o incluso volver ininteligible un texto. Los diccionarios de siglas y las listas de abreviaciones cientificomédicas que contienen algunos manuales de terminología médica y de estilo pueden ser útiles en la compresión de textos médicos9-17. También proliferan en Internet listas de siglas que pueden ir actualizando los propios profesionales que acceden a ellas y que también informan de las últimas incorporaciones, como WorldWideWeb Acronym and Abbreviation Server

7. Villanueva Edo A. Siglas: ¿Abreviatura o confusión? Rev Esp Enferm Ap Dig 1986, 70: 160. 8. Alberola Cuñat V, Soto Baca L, Alberola Pérez A, Moya García MJ, Vicente Castells P. Abreviaturas en dos documentos básicos de la historia clínica: hoja de tratamiento quirúrgico e informe de alta. Control Calid Asist 1988; 3: 23-24. 9. Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas. Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomédicas. Disponible en URL: http://www.icmje.org/ 10. Day RA. Cómo escribir y publicar trabajos científicos. Washington: Organización Panamericana de la Salud, 1994. 11. Huth EJ. Cómo escribir y publicar trabajos en ciencias de la salud. Barcelona: Masson, 1992.

(URL: http://www.ucc.ie/info/net/acronyms/index.html).

Bibliografía 1. Alberola, Aleixandre R, Porcel A. Diccionario y vocabulario plurilingüe de Documentación Médica. Valencia: Instituto de Estudios Documentales e Históricos sobre la Ciencia; 1999. 2. López Piñero JM, Terrada ML. Introducción a la terminología médica. Barcelona: Salvat; 1990.

12. Illera Martín M. Diccionario de acrónimos con símbolos y abreviaturas para las ciencias de la salud. Madrid: Fundación Wellcome España; 1994. 13. Jablonski S. Dictionary of Medical Acronyms and Abbreviations. 2ª ed. Filadelfia: Hanley and Belfus; 1993. 14. Medicina Clínica. Manual de Estilo. Publicaciones Biomédicas. Madrid: Mosby-Doyma, 1993.

3. Aleixandre Benavent, Porcel A, Agulló A, Marset S. Vicios del lenguaje médico (I). Extranjerismos y acrónimos. Atención Primaria 1995; 15 (2): 113-118.

15. Mitchell-Hatton SL. The Davis book of medical abbreviations: A deciphering guide. Filadelfia: Davis; 1991.

4. Aleixandre Benavent R, Amador Iscla A. Problemas del lenguaje médico actual (II) Abreviaciones y epónimos. Papeles Médicos 2001; 10: 170-176.

16. Viana Alonso A, De la Morena Fernández J, Grupo de Estudio de la Calidad de los Informes de Alta en Medicina Interna (Castilla-La Mancha). An Med Interna 1998; 15: 194-196.

5. Aleixandre Benavent R, Amador Iscla A. Problemas del lenguaje médico actual (II) Abreviaciones y epónimos. Pap Med 2001; 10: 170-176.

17. Otharán EM. Diccionario de abreviaturas, acrónimos, siglas y símbolos médicos. Barcelona, Madrid: Ediciones Mayo, S.A.; 2002.

6. Martín Odriozola P. Abuso de las siglas en el lenguaje médico: PCR o RCP. Gac Med Bilbao 1998; 95: 31-32

“A Juan Carlos Valderrama Zurián por sus consejos y ayuda en el tratamiento estadístico de los datos”.

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Agradecimiento:

originales Tabla 1

Datos generales

Frecuencia

Nº de documentos analizados

Datos generales.

Tabla 2 Abreviaciones más utilizadas (*) En realidad no son abreviaciones, sino símbolos (mg del miligramo, K del potasio y Na

Nº de abreviaciones empleadas

1253

Nº medio de abreviaciones por documento

14,7

Nº de abreviaciones diferentes

433

Nº de abreviaciones polisémicas

Abreviaciones

Significado

Frecuencia

Porcentaje

Hormonas; horas; historia; hemograma; hospital; hernia

4,7

Antecedentes personales; auscultación pulmonar; atención primaria

2,7

Años

2,5

2,4

? Rx

Radiografía

2,4

Nulo; normal; negativo; no presenta

2,3

Campo; comprimido

2,0

tto

Tratamiento

1,8

(+)

Más; positivo; positiva; y

1,7

Mg (*)

Miligramos

1,5

RAM

Reacción alérgica medicamentosa

1,5

Tensión arterial

1,4

Hemoglobina

1,4

BEG

Buen estado general

1,3

HTA

Hipertensión arterial

1,3

ACP

Auscultación cardiopulmonar; auscultación cardiaca

1,1

Comp.

Comprimido

1,1

PCR

Proteína C reactiva

1,1

Temperatura

1,1

Leucos

Leucocitos

1,0

K (*)

Potasio

1,0

Na (*)

Sodio

1,0

ECG

Electrocardiograma

0,8

Exploración física

0,8

tto.

Tratamiento

0,8

Otras

744

59,3

Total

1.253

100,0

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originales Tabla 3 Origen departamental de las abreviaciones

Departamento o Área

Frecuencia

Porcentaje

Urgencias Hospitalarias

903

Medicina Interna. Ingreso

6,2

Atención Primaria

5,8

Digestivo. Interconsulta

2,2

ORL. Interconsulta

1,8

Digestivo. Alta hospitalaria

1,8

Cirugía. Alta hospitalaria

1,8

Neurología. Alta hospitalaria

1,8

Traumatología. Interconsulta

0,9

Oftalmología. Interconsulta

0,9

Traumatología. Alta hospitalaria

0,8

Dermatología. Consulta

0,6

Endocrinología. Consulta

0,6

Neurología. Interconsulta

0,6

Nefrología. Interconsulta

0,5

ORL. Alta hospitalaria

0,5

Unidad de Salud Mental. Interconsulta

0,5

Cirugía. Ingreso

0,4

Medicina Interna. Interconsulta

0,3

1.253

100

Total

Tabla 4 Ejemplos de abreviaciones comunes admitidas

Abreviación

Significado

AAS

Ácido acetil salicílico

AINE

Antiinflamatorios no esteroideos

AVC

Accidente vascular cerebral

DMID

Diabetes Mellitus insulinodependiente

EPOC

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

GGT

Gamma glutamil transferasa

HTA

Hipertensión arterial

OCFA

Obstrucción crónica al flujo aéreo

PCR

Proteína C reactiva

VCM

Volumen corpuscular medio

VHC

Virus de hepatitis C

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Frecuencia

originales Tabla 5 Ejemplos de abreviaciones raras e inventadas

Tabla 6 Abreviaciones polisémicas

Abreviaciones

Significado

aco

Acostarse

AC x FA

Arritmia cardiaca por fibrilación auricular

Años

B/Q; BQA

Bioquímica

coc

Consciente, orientado y colaborador

Ejercicios

Engrosam

Engrosamiento

Eosinófilos

Ex TCA oidos

Extracción de tapones de cerumen ambos oidos

Fractura

FUR

Fecha última regla

Otos x 2 Ø

Otoscopia de los dos oídos normal

Puertas de urgencia

Torácico; tórax

Por campo

Porque

Abreviatura

Significado

ALT

Alanina transaminasa; Alteraciones

Antecedentes personales; Auscultación pulmonar; Atención Primaria

Comprimido; Campo

Cuerpos cetónicos; Centímetros cúbicos

Creatina quinasa; Creatinina fosfoquinasa

Día; Derecha; Diagnóstico

Granulocitos; Grado; Gramo

Granulocitos; Gramo

Horas; Hormonas; Historia; Hernia; Hemograma; Hospital

Hematíes; Hemograma

Intervención quirúrgica; Indice Quick

Lunes; Linfocitos; Leucocitos

Médico de cabecera; Motivo de consulta

Neutrófilos; Normal; Noche

Nulo; Normal; Negativo; Normales

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Frecuencia

originales Tabla 7 Ejemplos de falta de unanimidad en la construcción y el uso de abreviaciones

Significado

Abreviaciones utilizadas

Audiometría

audio; audiometr

Bioquímica

B/Q; BQA; B Q

Electrocardiograma

ECG; EKG

Glucosa

glu; gluc

Granulocitos

gr; gran; granuloc

Hematocrito

hct; hcto

Hematíes

he; hem

Hemograma

he; hem; hg; hm

Impresión diagnóstica

ID; Idx

Leucocitos

L; leu; leuc; leucos

Médico de cabecera

M cabecera; Md cabecera; MdC; MC

Plaquetas

pla; plaq

Revisión

rev; revis

Síndrome

Sd; Sdr

Temperatura

T; Tª; temp

Tratamiento

tra; trat; trato; tratº

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normas se una tabla o figura y hasta cinco referencias bibliográficas. Revisiones: Trabajos de revisión sobre temas relevantes y de actualidad en Documentación Médica. La extensión máxima del texto será de quince hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndose hasta un máximo de siete tablas o figuras y un máximo de 100 referencias bibliográficas. Los trabajos de revisión incluirán un resumen máximo de 250 palabras. Otras secciones: La revista incluye además las siguientes secciones: Editorial, Artículos especiales, Formación continuada, Temas de actualidad, Agenda y Reseña bibliográfica.

Preparación del artículo El autor debe enviar un juego completo del manuscrito, mecanografiado a doble espacio en todas sus secciones. Se emplearán hojas DIN-A4 con márgenes laterales, superior e inferior de 2,5 cm y numeración consecutiva empezando por la página del título en el ángulo inferior derecho.

En la segunda página figurará un resumen (de no más de 250 palabras). En la misma hoja aparecerá una relación con las palabras clave (máximo de cinco). Tercera página Se incluirá la traducción al inglés del título, resumen y palabras clave de artículo. Texto Como se ha citado anteriormente, los originales deberán contener los siguientes apartados: Introducción, Material y Métodos, Resultados y Discusión. En el resto de los artículos podrán figurar apartados diferentes a los mencionados. Introducción Presentará los objetivos del artículo y se resumirá la justificación del trabajo. En esta sección del artículo se incluirá únicamente las referencias bibliográficas estrictamente pertinentes y no se incluirán datos o conclusiones del trabajo.

Papeles Médicos publica los artículos en castellano y cualquiera de las distintas lenguas oficiales de las Comunidades Autónomas del Estado. Los artículos escritos en estas últimas lenguas deberán ser remitidos junto con su versión completa en castellano. La corrección y equivalencia de ambas versiones es responsabilidad de los autores.

Métodos

Primera página: página del título

Resultados

Debe contener: a) El título del trabajo, b) Uno o dos apellidos de cada autor seguidos por las iniciales del nombre, c) Nombre (s) del (los) departamento(s) y la(s) institución(es) donde se haya realizado el trabajo, d) Nombre completo, dirección postal, número de teléfono y fax, y dirección de correo electrónico del autor responsable de la correspondencia. Segunda página

Presente los resultados en el texto, tablas y gráficos siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de las tablas o ilustraciones; destaque o resuma tan sólo las observaciones más importantes.

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Describa con claridad la selección de los sujetos o elementos objeto del estudio. Se identificarán los métodos, los equipos y los procedimientos con suficiente detalle para que otros investigadores puedan reproducir los resultados.

normas Instrucciones para los autores Papeles Médicos publica trabajos originales, comunicaciones breves, artículos de revisión, cartas al director y otros artículos especiales referentes a todos los aspectos relacionados con los Sistemas de Información y la Documentación Médica. Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (Vancouver) con las especificaciones que se detallan a continuación.

Remisión de trabajos Se enviará una copia del manuscrito a: Rafael Aleixandre Benavent. Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación López Piñero, Avda. Blasco Ibáñez, 15, 46010 Valencia. Junto al artículo deberá enviar: - Carta de presentación firmada por todos los autores en la que se indique expresamente que el trabajo es original, y que no ha sido previamente publicado ni remitido a otro medio para su publicación. - Disquete informático o CD con el texto, tablas y figuras, especificando los nombres de los archivos y programas utilizados.

Proceso editorial 1. Papeles Médicos acusa recibo de los trabajos remitidos. 2. El Comité de Redacción realiza una evaluación de los trabajos recibidos con respuesta en un tiempo máximo de un mes, tras lo que se comunica al autor responsable de la correspondencia la decisión acerca del manuscrito (aceptación sin cambios, revisión, no aceptación) y los pasos que los autores deben seguir para la aceptación final del manuscrito. 3. Corrección de pruebas: Se enviará una prueba de composición del artículo al autor responsable de la correspondencia. La prueba se revisará cuidadosamente y se marcarán los posibles errores, devolviendo las pruebas corregidas a la redacción de la revista en un plazo de 72 horas. El Comité de Redacción se reserva el derecho de admitir o no las correcciones efectuadas por el autor en la prueba de

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impresión. 4. Los artículos que sean aceptados para publicación en la revista quedarán en poder permanente de Papeles Médicos y no podrán ser reproducidos ni total ni parcialmente sin su permiso. 5. Papeles Médicos se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el manuscrito en aras de una mejor comprensión del mismo, sin que de ello se derive un cambio de su contenido. 6. Política editorial: Los juicios y opiniones expresados en los artículos y comunicaciones publicados en la revista son exclusivamente del autor o autores.

Secciones Originales: Trabajos de investigación sobre cualquier tema de interés en Documentación Médica que tengan forma de trabajo científico con los siguientes apartados: introducción, métodos, resultados y discusión. La extensión máxima del texto será de diez hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndose hasta un máximo de siete figuras o tablas. Los trabajos originales incluirán un resumen que no exceda de las 250 palabras Se recomienda no sobrepasar las 35 referencias bibliográficas. Comunicaciones breves: Esta sección tiene como objetivo comunicar experiencias de práctica profesional en los diversos ámbitos de la Documentación Médica que contengan componentes novedosos y relevantes para el ejercicio profesional. La extensión máxima del texto será de cinco hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndose hasta tres tablas o figuras y diez referencias bibliográficas. Cartas al director: Pretende incluir las observaciones científicas y de opinión formalmente aceptables sobre trabajos publicados recientemente en la revista, u otros temas de relevancia y actualidad en Documentación Médica. La extensión máxima será de dos hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndo-

normas Discusión Haga hincapié en aquellos aspectos nuevos e importantes del estudio y en las conclusiones que se deriven de ellos. Explique el significado de los resultados, las limitaciones del estudio, así como sus implicaciones en futuras investigaciones. Compare los resultados del estudio con los obtenidos por otros autores. Agradecimientos En este apartado podrán reconocerse: a) contribuciones que necesitan agradecimiento pero no autoría; b) agradecimiento por ayuda técnica; c) agradecimiento de apoyo material o financiero especificando la naturaleza de dicho apoyo, y d) relaciones financieras que puedan causar conflicto de intereses. Referencias bibliográficas Las referencias bibliográficas se identificarán en el texto con la correspondiente numeración correlativa mediante números arábigos en superíndice. Las comunicaciones personales y los datos no publicados no deben aparecen en la bibliografía (se pueden citar entre paréntesis en el texto). Las abreviaciones de las revistas se ajustarán a las que utiliza el Index Medicus de la National Library of Medicine o el Índice Médico Español Las citas bibliográficas son responsabilidad de los autores y deben ser verificadas escrupulosamente por los mismos. Las citas tendrán el formato propuesto por el Grupo Vancouver. A continuación se dan unos ejemplos de referencias normalizadas para las tipologías documentales más usuales: Artículos de revistas: 1. Artículo de revista habitual (citar todos los autores cuando sean seis o menos; si son siete o más, citar los seis primeros y añadir et al). Vega KJ, Pina I, Krevsky B, Black RJ, Masuyer E, Ivanov E, et al. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med. 1996; 124 (11): 980-3.

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2. Autor colectivo (el autor es un equipo) The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust. 1996; 164: 282-4. 3. No se menciona el autor Cancer in South Africa. S Afr Med J. 1994; 84: 5-6. Libros y otras monografías: 4. Autores individuales Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. New York: Delmar Publishers; 1996. 5. Director(es) de edición o compilación como autor(es) Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. (N. del T.: En español: editores) 6. Capítulo de un libro Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78. (N. del T.: En castellano: En:) 7. Ponencia publicada Sanz MA. La protección de datos y seguridad en la historia clínica informatizada. En: Sánchez C, editor. Libro de Ponencias del 2º Congreso Nacional de Documentación Médica; 1992 Sep 6-10; Granada, España: Sociedad Española de Documentación Médica; 1992. p. 35-40. 8. Tesis doctoral Martín JP. La calidad de la información en las historias clínicas [tesis doctoral]. Madrid: Universidad Autónoma de Madrid; 1995. Otros trabajos publicados: 9. Artículo de periódico Lee G. El gasto hospitalario: situación actual. El País 2000 Feb 28; p. 37 (col. 1-2).

normas 10 Leyes Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, BOE 298 (14 Diciembre1999). Material electrónico: 11. Artículo de revista en Internet Abood S. Quality improvent initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3p.]. Available from: http:www.nursingworld.org/ AJN/2002/june/Wawatch.htm (N. del T.: En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:)

Figuras Se entenderán como figuras las fotografías, gráficos, dibujos o esquemas. Las figuras no repetirán datos ya presentados en el texto o en las tablas. Las leyendas de la figura se escribirán a doble espacio y las figuras se identificarán con números arábigos que coincidan con su orden de aparición en el texto. El pie contendrá la información necesaria para interpretar correctamente la figura sin recurrir al texto.

12. Monografía en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http:www.nap.edu/books/0309074029/html/. (N. del T.: En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 13. Página principal de un sitio Web Cancer-Pain-prg [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http: //www.cancer-pain.org/. (N. del T.: En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) Trabajos no publicados: 14. En prensa González JL, Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. In press 1996. (N. del T.: En español: En prensa) Tablas Irán numeradas de manera correlativa. Escritas a doble espacio en hojas separadas se identifican con un número arábigo y un título en la parte superior. Deben contener las pertinentes notas explicativas al pie.

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