Papeles Médicos Volumen 14, número 1 by SEDOM web

PAPELES MÉDICOS REVISTA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DOCUMENTACIÓN MÉDICA

vol.14

papeles médicos 2004

Junta Directiva de la Sociedad Española de Documentación Médica (SEDOM)

VOLUMEN 14 NÚMERO

presidenta: María Luisa Tamayo Canillas vicepresidente: Arturo Ramos Martín-Vegue secretario: José Antonio Falagan Mota vicesecretaria: María Pilar Navarro Arranz tesorero: Julián Salvador Blanco

papeles médicos REVISTA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DOCUMENTACIÓN MÉDICA

vocales: Soledad Sañudo García Ramón Romero Serrano Pilar Ruiz Díaz José María Juanco Vázquez Director: Jorge Renau Tomás Secretario: Rafael Aleixandre Benavent

comité de redacción María Francisca Abad García Eloísa Casado Fernández Paloma Fernández Muñoz Antonio González Sánchez Miguel Moreno Vernis María Pilar Navarro Arranz Pilar Rodríguez Manzano comité editorial Manuel Arranz Lázaro (Valencia) Orencio López Domínguez (Santander) Rafael Peris Bonet (Valencia) Arturo Ramos Martín-Vegue (Madrid) María Rovira Barberá (Barcelona) Javier Yetano Laguna (Vizcaya) revista recogida en : Índice Médico Español y en Documentación Médica Española editor: Sociedad Española de Documentación Médica (SEDOM) Apartado de Correos 1593 50080 Zaragoza secretariasedom@hotmail.com diseño y maquetación: Sinapsis conocimiento y comunicación S.L. www.sinapsis.es 932 744 156

ISSN: 1133-7591 Depósito Legal: Z-268-92 Periodicidad: cuatrimestral Correspondencia científica: Rafael Aleixandre Benavent Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación López Piñero Avda. Blasco Ibáñez, 15 46010 Valencia

sumario VOLUMEN 14 NÚMERO

XI Jornadas Nacionales de Documentación Médica

11th National Conference on Medical Information Science

Editorial

Ponencias

Communications

Resúmenes de comunicaciones

Paper abstracts

Pósters

Posters

Normas de publicación

Publishing standards

papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 1

editorial Al retroceder en el tiempo al mes de junio del año pasado, se agolpan en la memoria mil imágenes de aquellos días que compartimos, pero sobre todo, lo que permanece es la calidez de vuestro apoyo. Antes de comenzar a valorar los resultados de las XI Jornadas Nacionales de Documentación Médica, quisiéramos transmitir, en nombre de la Sociedad Castellano-Manchega, nuestro más sincero agradecimiento por la felicitaciones recibidas. Las dificultades que entraña la organización de un evento de este tipo, lo convierten en una experiencia profesional estimulante y enriquecedora, no exenta de cierto riesgo. Pero al final, y gracias al apoyo de todos los participantes (ponentes, congresistas y patrocinadores), tras el resultado merece la pena el esfuerzo invertido. El planteamiento inicial de las Jornadas en mesas de debate permitió incrementar el nivel de participación, tanto de los ponentes como de los asistentes, sobre los cuatro temas previstos en este foro de discusión, de dichos debates se han extraído las siguientes conclusiones: Mesa 1: “Desarrollo de la ley básica de autonomía del paciente en las distintas comunidades”. - La ley 41/2002 ha supuesto un avance legislativo importante en el ámbito de la regulación de la documentación clínica y la información a pacientes. - Queda de manifiesto la necesidad de su desarrollo por parte de las comunidades autónomas,puntualizando algunos aspectos de la ley como el acceso de la historia clínica. - La ley trasmite una intención manifiesta de facilitar al máximo la información a los pacientes, aún cuando contempla algunas excepciones en el acceso a la HC. - Puesto que se camina hacia un sistema de información integrado por paciente, el desarrollo de la ley básica deberá hacerse extensivo a ámbitos extrahospitalarios. Mesa 2: “El médico de Admisión y Documentación Clínica, de la categoría profesional a la especialidad”. - La tendencia de la Unión Europea es a dismi-

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nuir el número de especialidades médicas para facilitar la movilidad dentro de su territorio. - La nueva vía supone un proceso de unificación de programas para elaborar una formación troncal única y optativa adaptada a los programas de estudios superiores de segundo grado del espacio europeo. - El futuro parece encaminarse hacia el desarrollo de la formación postgrado, si bien es cierto que esto implica la definición del espacio y el contenido de la labor profesional de forma homogénea en todo el territorio nacional. - La SEDOM tiene que clarificar con la Comisión Nacional de Especialidades de qué forma han incorporado la documentación médica a los programas formativos vía MIR y actualmente cómo se va a articular la compatibilidad de la vía MIR con nosotros de cara a la carrera profesional o con la formación acreditada de convergencia europea y la vía MIR. Mesa 3: “Modelos de integración de la información clínica”. - Las nuevas tecnologías son una realidad, estando establecidos los estándares o condiciones de partida y existiendo consenso en torno a ellos. - Los sistemas deben ser estructurados e integrados y su desarrollo futuro se encamina por la tecnología vía WEB. - Es necesario disponer de planes de contingencia que garanticen la continuidad de la asistencia al paciente en cualquier situación. - Ante el reto imparable del desarrollo tecnológico, es fundamental la implicación de los profesionales asistenciales, su motivación y liderazgo. Mesa 4: “Ley de garantía de demora como motor de cambio de la gestión de pacientes”. - La garantía actúa como relación contractual entre el usuario y el servicio de salud. Lo cual supone un avance con respecto a etapas anteriores. - Se intenta enfocar la atención directamente al usuario, pero no existen en la actualidad estudios que profundicen en la satisfacción e interés de los mismos por la reducción de plazos de las prestaciones.

editorial - Dificultad de conjugar los recursos humanos de los servicios de Admisión y Documentación Clínica y el desarrollo documental-circuitos de información que genera la implantación de la ley de garantía. - Necesidad de garantizar unos tiempos de espera razonables conjugando tanto los aspectos clínico como sociales de los pacientes.

y el que nos propone el próximo Congreso Nacional en Santiago de Compostela: “Los SADC ante los nuevos retos: las catástrofes, los derechos de los pacientes, la calidad y la formación”.

Enmarcado en el tema “Modelos de integración de la información clínica”, se adjudicó el premio al mejor trabajo científico al panel “VisHC Visualizador de la Historia Clínica. Una ayuda a la codificación diagnóstica” , presentado por J. Falagán Mota, J. Noriega Fariña, L Fiel Paz, M. García Fernández del Complejo Hospitalario de Pontevedra. En dicho trabajo, se pone de manifiesto el esfuerzo por integrar la abundante información clínica, ya existente en soportes electrónicos. Con ello, se permite el acceso a la misma, por parte de los usuarios del hospital, para el desarrollo de su labor profesional, tanto a nivel clínico como en el proceso de codificación, siempre con las debidas medidas para garantizar el cumplimiento de la normativa de protección de datos de carácter personal.

COMITÉ ORGANIZADOR

“Hasta pronto, en Santiago”

En esta edición de Papeles Médicos se recogen los resúmenes de los paneles que se expusieron en las jornadas, así como los propios paneles publicados en la página web. También se presentan tres textos elaborados por los moderadores de cada una de las mesas asignadas. Por otra parte, la creación de la página web nos permitió mantener actualizada la información sobre la organización de las jornadas, así como facilitar los trámites de inscripción y alojamiento de los asistentes a las mismas. La SEDOM a tomado el relevo y está desarrollando la página web que será el referente de la sociedad nacional, así como el medio de comunicación de la información relativa al futuro congreso de junio. En cada encuentro vamos avanzando un paso más en el desarrollo de los Servicios de Admisión y Documentación Clínica (SADC), exigiéndonos un ejercicio constante de adaptación y siempre dispuestos a prestar la mejor atención a los pacientes. Ese es el reto diario,

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ponencias XI Jornadas nacionales de documentación médica. Desarrollos normativos, nuestro reto de adaptación Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica:

MESA 1: Orencio López Domínguez Director Gerente Hospital de Cabueñes Servicio de Salud del Principado de Asturias

> “Un año de aplicación desde el punto de vista de las Instituciones Sanitarias. “ > Desarrollos de la Ley básica de autonomía del paciente en las distintas Comunidades: Desarrollo autonómico para su aplicación operativa

I. INTRODUCCION El titulo refleja, sin duda, una necesidad objetiva: la de evaluar el impacto de una Ley que tiene unas características singulares. En primer lugar se trata de una Ley que estuvo sometida a un largo proceso de maduración (1997 – 2002), y también, porque no decirlo, ampliamente demanda tanto en el ámbito sanitario como en el jurídico. En segundo lugar, porque tiene como propósito principal el de regular derechos y obligaciones sobre aspectos sensibles en la sociedad, y ello desde muy diferentes prismas, como pueden ser el del paciente, el del ciudadano, el de los profesionales sanitarios, el de los centros sanitarios y el de la administración sanitaria en una realidad donde las competencias para la prestación de la asistencia sanitaria, eminentemente publica, esta descentralizada en 17 de Servicios de Salud. Por ultimo, y en tercer lugar porque trata aspectos que estaban siendo claramente polémicos y que estaban trascendiendo del ámbito puramente técnico.

do todavía no estaba vigente en cuanto a la obligatoriedad de su aplicación, se detecto un claro interés en su conocimiento que estuvo inicialmente propiciado por la prensa, sobre todo la especializada. Este interés cristalizó en la mayoría de los Centros sanitarios en diversas presentaciones en forma de charlas y cursos, que con un carácter informativo, tenían el objetivo de dar a conocer el articulado de la Ley, y por tanto, como debería actuarse en consecuencia. también inmediatamente se percibió que diversas situaciones, que ocurren todos los días en el curso de la asistencia sanitaria, empezaban a analizarse con referencias al contenido de la Ley y ya no solo desde la opinión personal y/o la costumbre local. Todo ello ha ido generando, sin duda, una situación circular de interés creciente por el conocimiento de esta Ley.

II. LA CONSECUENCIA INMEDIATA

Pero también, al menos desde mi perspectiva personal y como un hecho trascendente, nos ha venido a auxiliar en las tareas sensibilización, reorientación de situaciones e incluso nos ha permitido corregir determinadas conductas, que en el ámbito de la autonomía del paciente, de la información y de la documentación clínica eran sin duda necesarias y en las que avanzábamos con lentitud. Es evidente que el imperativo legal es poderoso, y sin que sea en si mismo la única razón, es un motivo que no exige de complicados argumentos justificativos.

Ya desde el mismo momento de la publicación de la Ley, en noviembre de 2002, y aun cuan-

Solo una llamada de atención a este respecto. Debemos ser generosos en la argumentación

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ponencias para evitar promover que los cambios de actitudes sean solo y exclusivamente basados en “el miedo” a la Ley. No debemos fomentar una respuesta conductista (medicina defensiva). Conocemos las perversiones que por exceso puede conllevar esta estrategia. A no caer en ella nos ayuda también la Ley. Sin duda se trata de una Ley muy explicativa y por tanto claramente didáctica.

III. ¿ LA SOLUCION DE TODOS LOS PROBLEMAS ? Seguramente no, pero es indudable que también esta siendo una Ley útil para los Centros sanitarios. En una referencia parcial al contenido de la Ley, y en concreto a lo que respecta a los apartados referidos a la historia clínica, es indudable que nos ha permitido afrontar preguntas que nos surgían con frecuencia y a las que dábamos respuestas, como mínimo, inseguras. Estas preguntas en su mayoría estaban relacionadas con tres cuestiones principales : 1º. La creación y mantenimiento de la HC y los datos de carácter personal. 2º. La custodia de la HC y de los datos de carácter personal. 3º. La conservación de la HC y de los datos de carácter personal. Y se concretaban en aspectos como los que se enumeran a continuación: > ¿Que es y que no es historia clínica? > ¿Que es y que no es información clínica? > ¿Quien debe recoger la información clínica? > ¿Quien esta obligado a tener historia clínica? > ¿Se puede condicionar su existencia? > ¿Que debe contener la historia clínica? > ¿Quien puede acceder a la historia clínica? > ¿(Cuanto) Se debe conservar la historia clínica > ¿Quien debe gestionar la Historia clínica? Pues bien, en la Ley hemos encontrado respuesta, en la mayoría de ellas de forma concreta, y en otras suficiente como para poder adoptar medidas con garantías suficientes.

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> ¿Que es y que no es historia clínica? Artículo 3. Las definiciones legales. - Documentación clínica: el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial. - Historia clínica: el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. > ¿Que es y que no es información clínica? Artículo 3. Las definiciones legales. - Información clínica: todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla. ¿ Quien debe recoger la información clínica? - Artículo 15.Contenido de la historia clínica. 3. La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella. - Artículo 17. La conservación de la documentación clínica. Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes. - Artículo 23. Obligaciones profesionales de información técnica, estadística y administrativa. Los profesionales sanitarios, además de las obligaciones señaladas en materia de información clínica, tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarden relación con los procesos clínicos en los que intervienen, y los que requieran los centros o servicios de salud competentes y las autoridades sanitarias, comprendidos los relacionados con la investigación médica y la información epidemiológica. - Artículo 2. Principios básicos. 6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación

ponencias de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente. - Artículo 3. Las definiciones legales. Médico responsable: el profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales.

sional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente. - Artículo 17.Conservación de la documentación clínica. 3. Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes. >

¿Quien esta obligado a tener historia clínica?

¿Que debe contener la historia clínica?

- Artículo 15. Contenido de la historia clínica. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada. - Artículo 3. Las definiciones legales. Paciente: la persona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperación de su salud. Centro sanitario: el conjunto organizado de profesionales, instalaciones y medios técnicos que realiza actividades y presta servicios para cuidar la salud de los pacientes y usuarios. - Artículo 14.Definición y archivo de la historia clínica. 2. Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información. >¿

Se puede condicionar su existencia?

- Artículo 2. Principios básicos. 5. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria. - Artículo 2. Principios básicos.6. Todo profe-

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- Artículo 14. Definición y archivo de la historia clínica. 1. La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro. - Artículo 15. Contenido de la historia clínica. 1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. - Artículo 15. Contenido de la historia clínica. 2. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente... > ¿Quien

puede acceder a la historia

clínica? - Artículo 16. Usos de la historia clínica. 1. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia. - Artículo 16. Usos de la historia clínica. 3. El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia,... El acceso a los datos y documentos de la historia clínica queda limitado estrictamente a los fines específicos de cada caso. - Artículo 16. Usos de la historia clínica. 4. El personal de administración y gestión de los

ponencias centros sanitarios sólo puede acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones. - Artículo 16. Usos de la historia clínica. 5. El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación .... - Artículo 16. Usos de la historia clínica. 6. El personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto. - Artículo 18. Derechos de acceso a la historia clínica. 1. El paciente tiene el derecho de acceso... - Artículo 18. Derechos de acceso a la historia clínica. 4. ... sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho .... ¿(Cuanto) Se debe conservar la historia clínica >

- Artículo 17. La conservación de la documentación clínica. 1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. > ¿Quien

debe gestionar la Historia

clínica? - Artículo 17. La conservación de la documentación clínica. 4. La gestión de la historia clínica por los centros con pacientes hospitalizados, o por los que atiendan a un número suficiente de pacientes bajo cualquier otra modalidad asistencial, según el criterio de los servicios de salud, se realizará a través de la unidad de admisión y documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las historias clínicas. La custodia de dichas historias clínicas estará bajo la responsabilidad de la dirección del centro sanitario. - Artículo 17. La conservación de la documentación clínica. 5. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera indi-

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vidual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial

IV. LOS NUEVOS PROBLEMAS DERIVADOS DE LA LEY (a modo de ejemplo de lo que podría ser.....) Pero también la Ley nos ha enfrentado a nuevos problemas que tienen un impacto indudable en nuestra gestión. Continuando con el apartado de la historia clínica, Los principales están relacionados con el acceso a la historia clínica y con su conservación. Comenzando por este ultimo, en el articulo 17 en su apartado 2 se puede leer que “la documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente.” A este respecto considero que se produce de hecho una falta de concreción toda vez que las posibles acciones judiciales, en las que se utiliza la historia clínica, son numerosas y variadas, y en gran parte no tienen un plazo concreto ni aventurable de presentación o de conclusión de la progresión del supuesto daño. Muy probablemente, la Ley se esta refiriendo, principalmente, a las acciones judiciales con motivo de la propia asistencia sanitaria, y por tanto, si nos referimos a los plazos legales en la legislación civil para la exigencia de responsabilidad, no hay duda que la culpa extracontractual prescribe al año, y si la reclamación es frente a la Administración, de idéntica manera. En la responsabilidad por culpa contractual es de 15 años. En este caso, ni mas ni menos (!) que tendríamos que saber contra quien se puede interponer la demanda y que naturaleza jurídica tenia la relación entablada con el paciente. En relación con el acceso las cuestiones son variadas y de aparición cotidiana en nuestros Centros. En primer lugar el Artículo 16 en su apartado 3 establece que en relación con el acceso a la historia clínica con fines epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínicoasistencial,

ponencias de manera que como regla general quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos. Pues bien, esta condición parece indicar que el legislador esta preparando una realidad futura donde en general la documentación clínica, y las historias clínicas en particular, se encuentren en un formato digital bajo la gestión de un soporte informatico. Desgraciadamente, todavía nos encontramos lejos de esa situación, que sin duda llegara. Por tanto, en la actualidad esta disociación, con carácter general, es inviable por los altos costes de transacción que supondría en los centros asistenciales. Siguiendo con el acceso a la historia clínica, aparecen otras cuestiones relevantes donde su aplicación no parece que pueda ni deba ser aplazada. Se refieren a las limitaciones o reservas que se pueden aplicar al acceso a las historias clínicas por parte del paciente o representante debidamente acreditado. En el Artículo 18, en su apartado 3 se establece que el derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. Pues bien, la primera reserva solo puede realizarse con garantías tras una atenta lectura de la documentación clínica, lo que supone una perdida de automatismo en la tarea administrativa que, ordinariamente en nuestros centros, da soporte a la preparación y copia de esta documentación previa a su entrega al paciente. De nuevo un mayor coste, si bien es indudable que mucho mas accesible que el que supone la disociación anteriormente comentada. Un problema de mas difícil resolución nos acarrea, en la practica, el derecho a la reserva de los profesionales, y principalmente por dos razones perfectamente diferenciadas: a) El termino de “anotaciones subjetivas” es un concepto jurídicamente indeterminado, que el legislador no concreta a pesar de haberse reservado un articulo para definiciones.

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Por tanto sujeto a conflicto permanente derivado de las diversas interpretaciones que de el pueden hacer paciente, Administración o el profesional implicado. b) La medicina moderna, principalmente la que se realiza en el ámbito de la atención especializada, esta sujeta a un modelo organizativo donde la asistencia es prestada por un sin fin de profesionales sanitarios, no siempre perfectamente identificables a través de la lectura de la documentación ( a pesar del precepto que en este sentido incorpora la Ley). Por tanto, ¿ deberíamos consultar con todos ellos?, ¿ podría asumir este papel, por defecto, el profesional que la Ley denomina como “medico responsable” y eso siempre que podamos determinar quien ha asumido ese papel en la practica real ?. Demasiados interrogantes y dificultades para lograr operativizar correctamente esta reserva. Pero, sin duda, a pesar de todo ello estamos obligados a respetar estos derechos, y en cualquier caso preservando el fin ultimo que se persigue, que entiendo es que el paciente pueda conocer toda la información disponible sobre cualquier actuación en el ámbito de su salud (articulo 4, apartado 1), que esta información sea verdadera (articulo 4, apartado 2), y que le permitan un conocimiento veraz y actualizado de su estado de salud (articulo 15, apartado 1).

DESARROLLO DE LA MESA 3º.- PRESENTACIÓN DEL DESARROLLO DE LA MESA El moderador ira presentando una serie de cuestiones acerca de la aplicación practica de la Ley para su debate entre los miembros de la Mesa con la participación espontánea de los asistentes a la jornada.

4º.- ASPECTOS EN LOS QUE SE DESARROLLARA EL DEBATE: Temas a tratar: > ¿ Que es y que no es historia clínica? > ¿Quien debe recoger la información clínica?

ponencias ¿Se puede condicionar su existencia? ¿Que debe contener la historia clínica? > ¿Quien puede acceder a la historia clínica? > ¿ (Cuanto) Se debe conservar la historia clínica > >

El ponente encargado del tema, comentara su experiencia acerca: a) Constituía un problema frecuente y/o importante antes de la Ley b) La publicación de la Ley ha resuelto o ha complicado esta cuestión, por ejemplo por obligar a desarrollar acciones complejas y/o costosas a los Centros. c) La aplicación practica de lo que se establece en la Ley, precisaría de aclaraciones/matices posteriores en normativas locales ( de Servicio de Salud y/o de Centro) o en su caso debería haberse optado por otra solución (a juicio del ponente) d) En su Comunidad Autónoma se ha desarrollado o se esta desarrollando alguna normativa para la aplicación local de la Ley en lo referente a este tema. Cual es su contenido.

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ponencias XI Jornadas nacionales de documentación médica. Desarrollos normativos, nuestro reto de adaptación EL MÉDICO DE ADMISIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA, DE LA CATEGORÍA PROFESIONAL A LA ESPECIALIDAD

MESA 2: Miguel Moreno Vernis Jefe de la Unidad de Documentación Clínica y Archivos Hospital Miguel Servet de Zaragoza Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma de Aragón

CATEGORÍA PROFESIONAL “La demanda social de los médicos documentalistas ha sido tan fuerte que, es uno de los pocos casos en que los hospitales nos han contratado como especialistas para las servicios de admisión y documentación clínica, antes de que estuviera formalmente establecida ni como especialidad médica, ni siquiera como categoría profesional”. Real Decreto 866/2001 de 20 de Julio por el que se crea la categoría de MÉDICOS DE ADMISIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA recoge en su artículo 3 las funciones asignadas a dicha categoría en los siguientes términos: “...la mayor complejidad de los procesos asistenciales, la necesidad de gestionar un sistema de información homogéneo, fiable y suficiente que posibilite los procesos de gestión, la elaboración de indicadores de rendimiento y epidemiológicos así como la utilización del control de calidad asistencial, precisa de una estructura eficaz y eficiente de los servicios de admisión y documentación clínica...”

FUNCIONES DEL PROFESIONAL DE LA DOCUMENTACIÓN MÉDICA 1º.- Gestión de pacientes: Hospitalización y actividad quirúrgica Atención ambulatoria

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Urgencias Derivaciones intercentros 2º.- Gestión de la Documentación Clínica: Gestión de la historia clínica Archivo de historias clínicas Codificación

CONVOCATORIA DE O.P.E. EXTRAORDINARIA Comisión formada por parte de las Comunidades Autónomas, los sindicatos y el Ministerio de Sanidad y Consumo Fija el desarrollo de las pruebas establecidas en la orden de 4 de diciembre de 2001 (BOE de 8 diciembre de 2001) Distintos niveles de desarrollo. En el antiguo territorio INSALUD, calificaciones finales de la fase de selección el pasado 31 de Mayo de 2004

Papeles Médicos revista de la SEDOM

Se consolida como la Publicación de la sociedad científica que la edita, siendo además una aportación de la Sociedad Española de Documentación Médica (SEDOM) al objetivo de favorecer, en nuestro país, el asentamiento de esta disciplina

ponencias SITUACIÓN ACTUAL Si los datos biológicos nos dicen que una especie tiene garantizada la supervivencia cuando es útil, todo el conjunto de actividades que como Sociedad venimos desarrollando con el esfuerzo y la participación de la mayoría de sus miembros, ha de garantizar nuestra utilidad social de forma que nuestro quehacer profesional siga considerándose tan necesario en un centro sanitario, como cualquier otra disciplina médica, llámese ésta Cirugía General, Obstetricia o Pediatría.

RESUMEN DE ACTIVIDADES 1985 Constitución de la SEDOM 1992 Papeles Médicos aparece como boletín cuatrimestral. Revista científica desde 1996. > >

1994 Documentación Médica Española Repertorio bibliográfico desarrollado en el IEDHC y patrocinado por la SEDOM. Anual >

Dr. Javier Povar Marco. Junta Directiva SEMES-ARAGON. Médico adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. Dra. Irene Abad Pérez. Profesora Titular de Documentación Médica de la Universitat de València. Médico adjunto de la Unidad de Documentación Médica y Admisión. Hospital General de València.

EL MEDICO DE ADMISIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA. DE LA CATEGORÍA PROFESIONAL A LA ESPECIALIDAD 1º.- Reflexión sobre la necesidad de una especialidad. a) Cuál ha sido la experiencia en otros colectivos respecto a procesos de discusión que permitieron plantearse el tema.

> 1995

b) Situación de las especialidades médicas en el ámbito de la Comunidad Europea.

> 2000 Informe de la SEDOM sobre la Catego-

c) Qué o cuáles serían los requisitos que definirían a un colectivo profesional como una especialidad médica.

Memoria de actividades de la SEDOM y entrega de la misma al ministerio de sanidad y consumo y al ministerios de educación.

ría de Médico de Admisión y Documentación Clínica. Reuniones y entrega del mismo a la Administración y todos los Sindicatos 2002 Redacción de la Memoria para el desarrollo del primer ejercicio de la OPE. Accesible en www.medicosinterinos.com

d) ¿Sería primero la necesidad de asunción de un compromiso o la necesidad de asunción de una especialidad?

8 Congresos Nacionales de Documentación Médica (Valencia 1989- Gijón 2003)

2º.- Es posible plantear un camino de la categoría profesional a la especialidad.

a) ¿Qué pasos habría que dar?

11 Jornadas Nacionales de Documentación Médica (Salamanca 1990 Guadalajara 2004)

b) Si no fuera así ¿qué futuro nos espera como categoría profesional? ¿Es posible plantear un perfil de mínimos de adscripción a dicha categoría?

...Y AHORA QUÉ

PONENTES

c) La definición de un Área de Capacitación Profesional ¿sería una alternativa de avance hacia la especialidad?

Dña. Emilia Sánchez Chamorro. Subdirectora General de Especialidades Médicas. Ministerio de Educación Cultura y Deportes.

d) Necesidad de establecer sistemas de acreditación profesional. ¿Quién debería acreditar las actividades de formación? ¿Qué aporta al

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ponencias respecto la futura Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS)? 3º.- ¿Qué programa de formación podemos definir?, y dentro de ello, ¿qué programa de formación se nos oferta desde la Institución universitaria? a) ¿Es posible la definición de un programa formativo único a nivel del Estado y por ello con posibilidad de cómputo curricular? ¿Qué papel se asigna a los títulos (máster, diplomaturas, títulos propios, etc.) en el marco de convergencia europea. b) ¿Qué entidad o entidades estarían en condiciones de ofertar programas de formación válidos según criterios normativos tanto del Ministerio como dentro del marco europeo? c) ¿Cómo han trabajado en este sentido de la formación otros colectivos con puntos de partida semejantes?

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ponencias XI Jornadas nacionales de documentación médica. Desarrollos normativos, nuestro reto de adaptación Ley de garantía de demora como motor de cambio de la gestión de pacientes.

MESA 4: Carmen Martínez de Pancorbo González Coordinadora del Servicio de Admisión y Documentación Clínica Hospital Universitario de la Princesa de Madrid. Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma de Madrid

1.¿Qué compromisos sobre plazos máximos de respuesta en la atención sanitaria especializada se encuentran instaurados en las Comunidades Autónomas participantes? Breve repaso al desarrollo normativo y estrategias empleadas. 2.¿Qué papel está jugando el Servicio de Admisión y Documentación Clínica u órgano competente en las CC.AA. en la puesta en marcha de las garantías sobre tiempos de espera?

4.¿Alguien sabe qué opina el paciente de todo esto? ¿Qué porcentaje de pacientes hacen uso del derecho a la garantía de atención sanitaria? > El ejercicio del derecho a la libre elección frente al derecho a la garantía de respuesta. ¿Corremos el riesgo de pervertir el objetivo original? > ¿Garantizamos una información adecuada y transparente que posibilite al ciudadano un ejercicio real y efectivo de sus derechos? >

> Repercusión en el funcionamiento cotidiano,

intensificación de tareas y responsabilidades. > Adaptación a nuevos requerimientos. > Protagonismo dentro de la organización. 3.¿Qué amenazas y oportunidades ofrecen los compromisos de garantía para la organización en su conjunto y para el desarrollo futuro de los SADC?

Factores clave para el éxito a largo plazo > Redefinición del objetivo: el peso de la opinión

técnica frente a la política en estado puro. > Las garantías como fin en sí mismas o como parte de una estrategia integral: > Garantía general o priorización clínica > Productividad de las tareas o eficiencia de los procesos Registros administrativos o sistemas de información clínicos

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comunicaciones ¿Puede mejorar la eficiencia hospitalaria un perfil más clínico del médico de admisión? MJ. García Sánchez, L. García Carrillo, M. Martinez Fresneda, R. Picazo Cordoba, V. Bisquet Montagud

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia

INTRODUCCIÓN

mantener cita de pruebas de ingresados aún siendo altas. -Realizar pruebas ambulatorias en determinados pacientes en el mismo tiempo de la hospitalización. -Implantación y seguimiento del prealta. -Organizar junto con los servicios las Unidades Clínicas. 2.- En Urgencias.- -Asignar citas preferentes en las agendas (R-50, no más de 3 días de demora) a pacientes de urgencias. -Asignación de pacientes según procesos a otros hospitales concertados. -Altas de urgencias con día de cita de prueba y/o consulta y/o ingreso y/o intervención. Etc.

La principal función del Servicio de Admisión (S.A.) se reguló por Real Decreto en 1976, que obligaba a los hospitales a registrar los principales movimientos de los pacientes: ingresos y altas. Desde entonces, la experiencia adquirida en la ayuda a la gestión, en la normatización de los criterios de admisión, basada en el principio de equidad, y en la normalización de los procesos clínico-administrativos, ha provocado un desarrollo muy importante del mismo. Además, en aquellos hospitales en los que la presión asistencial se hace casi inasumible (por el número de pacientes como por las demoras) el S.A. debe, además de ser garante de derechos de los pacientes, asumir paulatinamente un enfoque más clínico, asumiendo más responsabilidades y por tanto con más poder dentro de la dirección. Esto requiere un perfil del personal sanitario peculiar: con formación clínica y de gestión de pacientes, con fuerte personalidad y capacidad de tomar decisiones difíciles, con alto grado de autonomía. Debe ser miembro de la Dirección Médica. El H.U. Virgen de la Arrixaca (pabellón general), con 545 camas, actúa como centro de referencia regional (y a veces extraregional) para numerosos procesos. El S.A, tiene dedicado un médico y dos sanitarios a la organización y control de hospitalización, pabellón General.

MATERIAL Y MÉTODOS

1.- En hospitalización: -Elección del día del ingreso en función de las pruebas a realizar,

Palabras clave: Admisión, perfil médico de

admisión, estancias inapropiadas.

CONCLUSIONES

1.- La retroalimentación de la información es un componente esencial en la gestión clínicas de los servicios. 2.-En nuestro medio, el control sistemático por admisión en la utilización del recurso “cama”, induce una utilización muy eficiente de la misma. 3.- Las medidas organizativas desde la admisión, han ayudado a la disminución de las estancias inapropiadas. 4.- El liderazgo de la Dirección Médica, apoyado en la visión integradora del médico de admisión es un criterio fundamental para mantener la máxima eficiencia en la hospitalización. En resumen, “el ojo del amo......”.

RESULTADOS

2001

2002

2003

2004

Pacientes asistidos/ día.Urgencias

281

286

289

294

13,33

14,33

13,33

12,69 15

Presión urgencias Días >de 40 pacientes en espera Hospit. 1ºtrim. Estancias inapropiadas (estudio)

papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 1

29,9

22,8

18,5

comunicaciones Aplicación del protocolo de gestión de información y lista de espera de la unidad de reproducción asistida con un centro concertado. V. Peñalver Celdrán, A. González Ros, MJ. García Sánchez, L. García Carrillo, E. Luque López, J. Álvarez Castillo

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia

INTRODUCCION

4- Control puntual de la situación sanitaria y personal de cada paciente que afecte a su inclusión y prioridad en la lista de espera. 5- Comunicación al Servicio Murciano de Salud de pacientes y orden derivados a Clínica Concertada. 6- Baja de lista de espera por éxito en el tratamiento, petición voluntaria de los interesados y todos aquellos casos que cumplan los requisitos de exclusión suscritos en el convenio. Se habilita un espacio físico para la realización de todas estas tareas así como la información a pacientes que garanticen el derecho a la intimidad.

Dado la inexistencia en los Hospitales Públicos de la Comunidad Autónoma de Murcia de Unidad de Reproducción asistida, derivándose las parejas infértiles a otras Comunidades, el Servicio Murciano de Salud ha concertado la prestación de este servicio con una Clínica Privada de reciente instauración. Por parte de la Unidad de Esterilidad del Servicio de Ginecología se preparan a las parejas en tratamiento hasta la fase de extracción de óvulos y transferencia embrionaria que se realiza en la Clínica. Esto implica una elaboración muy exhaustiva y compleja del circuito y manejo de la lista de espera, siendo necesaria la creación de un Comité Científico-Técnico y Ético por la dificultad de estudio, tratamiento y decisión de casos poco usuales.

OBJETIVOS

Cumplimiento del 100% del protocolo establecido por el Comité Técnico de gestión de lista de espera tratamiento de fertilidad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Por parte del Servicio de Admisión se realizan las siguientes tareas establecidas en el protocolo: 1-Inclusión en lista de espera para tratamiento por parte de la Clínica Privada. 2- Gestión de dicha lista, por antigüedad, por número de ciclos, por edad y por situación clínica de la paciente. 3- Información sobre procedimiento oral y escrita y citación para información médica.

papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 1

Palabras clave: Derivación de pacientes, . infor-

mación. lista de espera.

RESULTADOS

Inicio del protocolo abril del 2003. 226 Parejas derivadas a Clínica Concertada. El nivel de demanda de información ha disminuido en un 82%. El número de reclamaciones ha pasado de 50 de media al mes a 5 reclamaciones mensuales lo que supone un 90% de reducción. Cumplimiento del 100% para el orden establecido en el protocolo de prioridad en la lista

comunicaciones La actividad del archivo del complejo asistencial de Avila FM. Gómez Olmos, MV. López Marco, P. González Pérez

Documentación Clínica de Avila

INTRODUCCIÓN

CONCLUSIONES

Palabras clave: Archivo, tareas, pasivos.

El archivo del Hospital Ntra. Sra. de Sonsoles hasta el año 2.002, a pesar de ser único y centralizado, físicamente estaba ubicado en 4 lugares distintos. En el propio hospital, en 3 dependencias diferentes y con 4 sistemas de archivado (secuencial, digito terminal y 4º digito terminal y por fecha de atención). En una nave externa las HHCC del pasivo (Exitus e inactivas en 5 años).En la tercera fase de las obras se dota al Hospital de un archivo de mayores dimensiones y se procede al reagrupamiento de las HHCC.

OBJETIVOS

Analizar la actividad del archivo durante los años 2.002 y 2.003, reflejando el incremento de la misma así como las nuevas tareas asumidas.

MATERIAL Y MÉTODOS

El archivo funciona las 24 horas del día los 365 días del año. Gestionado por el propio personal del archivo en los turnos de mañana y tarde. Por la noche y en los días festivos el AA de admisión de urgencias es el encargado del suministro de la HC o de su solicitud si admitiese demora. Se analiza el nº de HHCC existentes, las diferentes peticiones desglosadas por servicios/motivos/mes.

Al solventar la dispersión de las HHC, y localizarlas en un mismo lugar, el mismo personal del archivo pudo asumir tareas que hasta el momento no realizaba, aumentando consecuentemente la cantidad de HHCC servidas y: • Préstamo diario de todas los ingresos urgentes • Transporte de las HHCC a la unidad peticionaria por el propio personal del archivo... • Transporte desde las unidades al Archivo. • Reclamación de morosos. • Prearchivado y archivado de la documentación suelta. • Incorporación de nuevos usuarios (Hospital Provincial Y CEP de Arenas de San Pedro). • Apertura de la carpeta de HC, con génesis de códigos de barra y sistema de colores. • Actualización sistemática de los Exitus a través de listados remitidos por el INE • Revisión periódica de las bajas en oxigenoterapia.

RESULTADOS 2.002 2.003

H.C.ACTIVAS

H.C.PASIVAS

PRESTAMOS

H/RECUPERADAS

110274

70450

110541

113541

119055

69858

128366

127929

papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 1

comunicaciones Estudio del Sistema de Información Poblacional (SIP) como integrador de los sistemas de información sanitarios. F. Silvestre Pascual*, I. Fuentes Gil*, V. Tortosa Nacer**, A. Dasí Arce*, B. Yago López*, P. Vera Espallardo***

*Hospital de Sagunto,

OBJETIVOS

RESULTADOS

Validar el numero SIP como clave de unión entre especializada y primaria al objeto de integrar la información clínica de cada uno de ellos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Fuentes: S.I. del hospital de Sagunto, SIAPWIN de Primaria y S.I.P. Se toman los datos del CMBDAH desde 1.996 hasta 2.002 seleccionando las altas cuyo diagnóstico principal es una patología crónica considerada ACSC de pacientes de Sagunto y Puerto de Sagunto. El SIP se implanta en 1.999, del que se obtiene el número de tarjeta sanitaria (SIP1). Del SIAPWIN de Primaria, dada la ausencia de un CMBD, se captura entre otros, el número de historia clínica (nhc) de primaria y el número SIP anotado en este sistema (SIP2). Para verificar que la identidad del paciente es la misma en las tres fuentes, el método utilizado es el cruce de los siguientes campos comunes: nombre, apellidos, NIF, Número de SS y fecha de nacimiento Para aceptar la identidad del paciente se establecen 20 combinaciones basadas en los criterios utilizados en la elaboración del SIP. Se utiliza como método para la normalización del campo nombre, la creación de un diccionario que contempla las diferentes acepciones al mismo. (Josefa – Josefina).

papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 1

**Servicio de aseguramiento. Conselleria de Sanidad, *** C.S. Puerto de Sagunto

Palabras clave: Integración de información, sis-

tema de información poblacional, utilización tarjeta sanitaria.

Las 7.676 altas corresponden a 4.822 pacientes. Del cruce hospital-SIP obtenemos un 13,15% de pacientes sin número SIP y un 0,97% con más de uno. En el cruce hospital-primaria localizamos pacientes duplicados, un 14,43% por duplicidad en un mismo centro, o porque un mismo paciente al acudir a los dos centros se le asigna un número diferente en cada uno. (9.66%). No han sido encontrados un 7,94% de los pacientes en el S.I. de primaria. Si el campo número SIP de primaria está cumplimentado (SIP2), se compara con el obtenido del cruce hospital-SIP de este estudio (SIP1), aceptando el de la combinación más restrictiva. De los pacientes extraídos de la muestra del CMBD el 80,94% tienen una identificación unívoca en los tres sistemas.

CONCLUSIONES

Una vez controladas las deficiencias del SIP en los S.I. sanitarios se considera la clave idónea para integrar la información clínica.

comunicaciones Información clínica en atención primaria. Un reto para la documentación clínica. F. Silvestre Pascual*, P. Vera Espallardo***, B. Yago López*, V. Tortosa Nacer**, A. Dasí Arce*, I. Fuentes Gil*

*Hospital de Sagunto,

INTRODUCCIÓN

RESULTADOS

**Servicio de aseguramiento. Conselleria de Sanidad, *** C.S. Puerto de Sagunto

Palabras clave: Validez de información, codi-

ficación en atención primaria, normalización historia clínica

Se pretende conocer del grado de consistencia de la información sobre morbilidad contenida en la historia de primaria, utilizando como unidad de medida los diagnósticos médicos.

OBJETIVOS

Determinar la validez de la información sobre morbilidad contenida en la HC. de primaria para el cumplimiento de sus funciones: asistenciales, judiciales, investigación, docencia y comunicación.

MATERIAL Y MÉTODOS

Las fuentes utilizadas son: CIE9MC, CMBDAH, diccionario de expresiones diagnósticas codificadas del hospital, historia clínica de Atención Primaria en formato papel y electrónico (SIAPWIN). Del formato electrónico obtenemos los códigos diagnósticos y las expresiones diagnósticas sin asignación de código. Periodo a estudio: 1.996-2.002. Variables a estudio: pacientes atendidos en AP, diagnósticos codificados, expresiones diagnósticas y tipo de profesional. Un documentalista revisa todas las expresiones diagnósticas y los códigos presentes en el SIAPWIN y analiza una muestra de historias en formato papel. Se valora la tasa de repetición por estamento profesional Tras este análisis, los resultados se comparan con la morbilidad obtenida del CMBDAH para la misma población.

Se analizan las historias de primaria de 28.098 pacientes, de los que se obtienen los resultados descritos en la tabla De las expresiones diagnósticas a un 3,4% se les adjudica más de 1 código y tan solo un 2,7% no son codificables. Se detectan 1.592 casos de hipertensión arterial maligna en el sistema de primaria que no se corroboran en el CMBDAH. De la historia en formato papel, en el 100% de los casos la hoja del listado de problemas está mal cumplimentada, y de la hoja de evolución es imposible extraer con fiabilidad los diagnósticos.

CONCLUSIONES

La información sobre morbilidad contenida, hoy por hoy, en los sistemas de primaria carece de consistencia para su uso a nivel de investigación, docente y de comunicación, por lo que urge un sistema que normalice la recogida y garantice la validación de la información clínica mediante el almacenamiento de las expresiones diagnósticas emitidas literalmente por el facultativo, base para la construcción del CMBDAP

Registros informatizados

Códigos (%)

Expresiones (%)

Facultativos

8.987

28,1

71,9

Enfermería

6.074

71,5

28,5

papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 1

comunicaciones Intervención documental para dotar a los indicadores de consistencia y fiabilidad. F. Silvestre Pascual*, B. Yago López*, P. Vera Espallardo**, A. Dasí Arce*, I. Fuentes Gil*, V. Tortosa Nacer**, , *

*Hospital de Sagunto,

INTRODUCCIÓN

RESULTADOS

Los ACSC (Ambulatory Care Sensitive Conditions) son aquellos procesos cuyo ingreso hospitalario podría haberse evitado si hubiesen sido prevenidos y controlados en Atención Primaria. El ACSC se construye con el CMBDAH, seleccionado las altas cuyos diagnósticos principales están establecidos en la literatura.

OBJETIVOS

Validar el indicador, analizando si los diagnósticos que lo determinan, presentan por si mismos o por alguna combinación con otros diagnósticos o procedimientos, características que los invalide como tal. Estudiar el papel de la especializada y la limitación de la definición de diagnóstico principal Seleccionar el criterio de exclusión mas discriminativo para la utilización de los ACSC como indicador de la efectividad de la Atención Primaria

MATERIAL Y MÉTODOS

**Servicio de aseguramiento. Conselleria de Sanidad, *** C.S. Puerto de Sagunto

Palabras clave: ACSC, validación de indicador,

documentación clínica y admisión

Del CMBDAH se obtiene que un 20% de las altas, pertenecen a ACSC. Los criterios de exclusión propuestos son: altas quirúrgicas, excepto las amputaciones por diabetes, las apendicitis complicadas y el absceso faríngeo, ciertos códigos V que invalidarían el alta en cualquier posición diagnóstica, por motivos sociales o por la dinámica de tratamiento y seguimiento de la atención especializada, y algunas combinaciones de diagnósticos ACSC y procedimientos. Tras la aplicación de estos criterios la tasa de altas ACSC disminuye en un 4,3% en su totalidad, aumentando hasta un 6% para el listado de restringidos corroborando su mayor especificidad.

CONCLUSIONES

La intervención de los documentalistas es relevante para definir los componentes que constituyen los indicadores ya que sus conocimientos aportan consistencia dando fiabilidad a la interpretación de los resultados

Se extrae de la bibliografía el listado de ACSC completo y el restringido. Este último responde a una mayor especificidad para el indicador. Se realiza un estudio exhaustivo de los procedimientos y códigos V de la CIE9MC en relación con los códigos diagnósticos ACSC Se estudian las altas hospitalarias con diagnóstico principal ACSC del hospital de Sagunto desde 1996 hasta 2002. Se excluyen las altas en las que faltan datos o su estancia es inferior a un día. Para dar consistencia a la definición de ACSC, se establecen los criterios de exclusión que garantizan la validez del indicador.

papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 1

comunicaciones Explotación de la información. Circuito con garantia de calidad. G. Rey García

Hospital do Meixoeiro

Palabras clave: Proceso demanda información

INTRODUCCIÓN

El incremento de la demanda en las peticiones de explotación de la información a la UCD (Unidad de Codificación Diagnóstica), hace necesario normalizar la misma mediante un proceso de gestión que permita ordenar la demanda , priorizarla, medir el volumen de la misma, y los niveles de calidad de su gestión.

OBJETIVOS

Diseñar un proceso de gestión de la información que se inicie con la demanda por parte del clínico y finalice con la entrega al mismo en formato amigable, el registro de acceso a la información y el seguimiento de indicadores que garantizen la calidad de dicho proceso.

MATERIAL Y MÉTODOS

Basándonos en el impreso “ Solicitud de información - UCD “ , el registro de entrada y salida de las demandas de información , así como de las herramientas informáticas de explotación (SIAC-HA : Sistemas de Información de Análisis Complejos de Hospitalización de Agudos, SIHGA : Sistema de Información Hospitalaria de Galicia) , la UCD actua como interface entre el clínico y el CMBD, facilitándole en tiempo y forma , la información solicitada con los condicionantes propios de la CIE-9- MC y la limitación del contenido del CMBD. Paralelamente se recogen en un registro informatizado los datos necesarios para la medición de los volumenes de demanda de información, así como de los indicadores de calidad acordados.

papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 1

RESULTADOS AÑO

Nº solicitudes de información

Tiempo medio de respuesta

2001

2 días

2002

1,5 día

2003

112

1 día

CONCLUSIONES

El trabajo normalizado bajo un proceso pactado y conocido, ha permitido mejorar los flujos de demanda y explotación de la información asistencial en la Unidad de Codificación Diagnóstica, registrar los accesos a la información y basándonos en los registros correspondientes , monitorizar indicadores de calidad de la gestión del proceso.

comunicaciones Tres años de registro de actividad asistencial en HADO G. Rey García, A. Mediero Dominguez

Hospital do Meixoeiro

Palabras clave: Registro actividad HADO

INTRODUCCIÓN

El servicio de Hospitalización a Domicilio (HADO) del hospital do Meixoeiro comenzó a funcionar en enero del año 2001, con los objetivos comunes a los otros hospitales del SERGAS: proporcionar al paciente , en su domicilio y hasta el alta clínica definitiva , una asistencia más humanizada , individualizada e integral, realizar educación sanitaria y conseguir la colaboración de la familia en los cuidados del paciente, o en su propio cuidado, evitando así las estancias prolongadas en el hospital lo que repercute en la reducción de las infecciones nosocomiales y en un mejor aprovechamiento de los recursos hospitalarios. Ya en el año 2000, el SERGAS se propone iniciar la cobertura de información sobre HADO y establecer un CMBD específico. Este proceso está todavía en fase de elaboración y los hospitales no disponen aún de un soporte informático adecuado para ello.

OBJETIVOS

RESULTADOS AÑO

Nº EPISODIOS

Nº PACIENTES

2001

162

141

2002

379

308

2003

442

333

TOTAL

983

782

Las patologías observadas son muy variadas y se agruparon en 17, que representan más del 80% de los casos (82,7 %). El tipo de patología más frecuente es el “Control paliativo de cáncer” (254 casos, 25.9% del total). La segunda patología más frecuente es la “Insuficiencia cardiaca (73 casos, 7.4% del total). En tercer lugar el “Control postoperatorio” (64 casos,6.5%).

CONCLUSIONES

La actividad de HADO en el hospital está creciendo , siendo los cuidados paliativos de los pacientes oncológicos los que en la actualidad suponen el mayor número de episodios.

Registro y explotación interna para el servicio de HADO de las patologias atendidas en los tres últimos años.

MATERIAL Y MÉTODOS

La Unidad de Codificación del Hospital do Meixoeiro en base a los informes de alta codifica los episodios atendidos por HADO con CIE-9-MC en una base de datos interna, recogiendo como diagnóstico principal aquel que ha motivado el ingreso del paciente.

papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 1

comunicaciones Proceso de actualización y centralización de los consentimientos. Informados del hospital de Jove MC. Martínez-Ortega, L. Trabadelo, JL. Bedia

Fundación Hospital de Jove. Gijón

Palabras clave: Consentimiento informado,

actualización

INTRODUCCIÓN

La adecuación del Consentimiento Informado (CI) a la Legislación vigente, así como su difusión, cumplimentación y control son ‘ocupación y preocupación’ constantes para las Unidades de Documentación Clínica (DC). Coincidiendo con el cambio de imagen corporativa del Hospital de Jove se pone en marcha el proyecto de actualización y centralización del CI.

OBJETIVOS

Se pretende: 1. Incorporar en los CI que proceda, la autorización para envío de muestras al Banco de Tumores 2. Asegurar el funcionamiento de la última versión retirando CI obsoletos 3. Revisar el contenido de los CI, asegurando que incorporen la revocación 4. Centralizar la base de datos de CI en la Unidad de DC agilizando su impresión

MATERIAL Y MÉTODOS

revisado sus CI, incorporando la revocación del mismo donde era necesario y añadiendo las modificaciones en relación al Banco de Tumores o a la posible filmación de imágenes, aspectos no considerados en anteriores ediciones. El resto de Servicios están en proceso de revisión. Se ha centralizado la petición e impresión de CI en la Unidad de Documentación facilitando el control de versiones y el seguimiento de uso y/o detección de incidencias por parte de la misma.

CONCLUSIONES

A pesar de resultar inicialmente un proceso tedioso, nos parece útil la centralización de CI por parte de la Unidad de DC. Existe mayor implicación por parte de los clínicos en la revisión y actualización de CI asegurando el cumplimiento de la Legislación, la homogeneidad de información y la difusión de versiones en vigor, además de poder planificar un cronograma de revisiones periódicas y analizar el ‘uso y consumo’ de CI.

Este proyecto consta de cuatro fases: 1. Recopilación de CI en uso (formato papel) a través de Servicios y Consultas Externas 2. Recopilación de CI (formato electrónico) a través de unidades de secretaría y servicio de imprenta 3. Actualización progresiva de CI informados por parte de los servicios 4. Adquisición de papel específico para CI y de impresora láser para la Unidad de Documentación Clínica

RESULTADOS

Se recopilaron 81 CI en formato papel y 52 versiones electrónicas. Los servicios de Cirugía Vascular, Oftalmología, Ginecología ya han

papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 1

comunicaciones Control de calidad del archivo concertado externo J. Pay López, MJ. García Sánchez, V. Peñalver Celdrán, R. Picazo Cordoba, JA. Visedo López, R. Ferrandiz Gomis

INTRODUCCIÓN

Es frecuente en los Hospitales la externalización de Servicios como solución al problema de escasez de espacio físico. El más clásico dentro de los Servicios Médicos el almacenamiento de las Historias Clínicas. Al margen de la bondad de esta decisión política, el Hospital a través del Servicio de Admisión y Documentación Clínica debe garantizar el cumplimiento de los derechos de los ciudadanos tanto en la prestación del servicio como confidencialidad del mismo. Con este fin hemos establecido un protocolo de relación con la empresa externa (privada) y que garantice dichos derechos, destinando gran parte de los recursos humanos, no tanto a la gestión del Archivo propio, sino al control de Calidad del archivo externo. El Archivo contratado gestiona un volumen de 1.500.000 historias, frente a las 160.000 del Archivo del hospital. Volumen diario de petición de historias 3.500.

OBJETIVOS

La consecución de un 99% en la prestación de la Historia Clínica a los servicios peticionarios.

MATERIAL Y MÉTODOS

Programada: desde el Archivo del Hospital vía informática (petición automática del His) en tres tiempos de programación:

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.

Palabras clave: Archivo, control calidad,

confidencialidad

Solicitud y entrega de Historias Clínicas Urgentes. Vía telefónica: En horario laboral de 8 a 20 horas, entrega inmediata máximo una hora. En horario no laboral entrega máxima tres horas. Toda solicitud lleva hora de petición y entrega. Por parte del Servicio de Archivo se realiza Control de Albaranes. Control de facturación. En cuanto a la confidencialidad: 1) La empresa no está identificada. 2)El programa informático no aporta identificación del paciente, solo número de historia.3) El personal de enlace se identifica y firma la confidencialidad en cada entrega.

RESULTADOS

El % de Historias Clínicas prestadas está entre el 99,0 y el 99,3.

CONCLUSIONES

Independientemente de la titularidad del centro que presta el servicio, el control de calidad es inexcusablemente de la administración. El control de calidad debe realizarse mediante el establecimiento de un protocolo con medición de las entregas y su cotejo, así como tiempos. Compromiso por parte de la empresa de la Ley 15/99 de Protección de datos de carácter personal.

Solicitud

Entrega

8 horas procedencia 1- Ingresos

10,30 horas

10,30 horas. procedencia 2- Primeras visitas

13,30 “

13,30 horas. Procedencia 2- visitas sucesivas

16,30 “

papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 1

comunicaciones Duración media del case-mix en el ámbito de la contingencia común. Análisis por comunidades autónomas A. Jové Riera, J. Remacha Pous, Y. González García, E. García Camps

Mutua Universal

INTRODUCCIÓN

CONCLUSIONES

La gestión de la prestación económica de la Incapacidad Temporal por Contingencia Común por parte de Mutua Universal-MUGENAT Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social nº 10, supone el abordaje de los procesos de nuestra población protegida de manera uniforme, independientemente de los factores socio-demográficos y poblacionales existentes.

Palabras clave: Case-mix, contingencia común,

comunidad autónoma

Las diferencias halladas invitan a realizar un análisis sobre otro tipo de factores que influencian en la duración de los procesos no contemplados en este estudio, como son los recursos sanitarios, accesibilidad a los mismos, factores económicos u otros, en cada una de las Comunidades Autónomas.

OBJETIVOS

Conocer el comportamiento de las duraciones medias del case-mix según la distribución geográfica de los trabajadores protegidos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Información contenida en la Historia Clínica informatizada y única para todo el territorio nacional. Se han seleccionado las cinco patologías más frecuentes registradas a lo largo de los años 2.002 y 2.003, codificadas mediante la CIE-9MC. Para el tratamiento y explotación de los datos se ha utilizado el programa informático SPSS versión 11, realizando el estudio descriptivo y el análisis de la varianza.

RESULTADOS

El estudio muestra una variabilidad en la duración media por diagnóstico según la Comunidad Autónoma para los procesos de Lumbalgia, Cervicalgia, Depresión y Transtorno de ansiedad.

papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 1

comunicaciones La normativa de información a pacientes y familiares de la fundación hospital de Jove y su adaptación a la ley 41/2002. E. Sommer Álvarez E, C. Martínez Ortega, A. Altadill Arregui, I. Trabanco Fernández

Fundación Hospital de Jove

INTRODUCCIÓN

- Información a pacientes y familiares en Consultas Externas - Información a pacientes y familiares en Urgencias. En esta normativa presentada en forma de manual, se da respuesta a preguntas del tipo ¿quién debe informar? ¿a quién debemos informar? ¿qué tipo de información? ¿cómo informar? etc...

La Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del pacientes y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica regula, entre otras cosas, la información que se debe comunicar a pacientes y familiares. Ante este derecho y debido a la cantidad y variedad de información que fluye en un Hospital se hace necesario elaborar una normativa que regule este flujo, garantizando siempre la confidencialidad en el manejo de la misma.

OBJETIVOS Elaboración de una normativa de información de pacientes y familiares adaptada a la Ley 41/2002. MATERIAL Y MÉTODOS Reuniones de la Comisión de Historias Clínicas, Comisión Asesora y Comité de Dirección. Se realizaron 5 reuniones de consenso de la Comisión de Historias Clínicas, en las que participaron profesionales de diferentes servicios. Tras aprobación de la Comisión Asesora del Hospital, se envió al Comité Directivo para su aprobación definitiva.

Palabras clave: Normativa, información,

pacientes

CONCLUSIONES

Con la aprobación de la Normativa de Información a Pacientes y familiares se establecen pautas que permiten hacer efectiva la transmisión de la información que se debe comunicar a los pacientes y familiares, cumpliendo la legislación vigente. Con la divulgación de dicha normativa todos los trabajadores tienen acceso a la misma y pueden resolver las peticiones de información que les sean requeridas.

RESULTADOS Aprobación de la Normativa de Información a Pacientes y familiares de la Fundación Hospital de Jove, donde se regula de manera expresa los aspectos relativos a la información en tres supuestos: - Información a pacientes y familiares en Hospitalización

papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 1

comunicaciones Evolución de las solicitudes de documentación clínica de 1994 a 2003 A. González Gómez, G. Mora Gascón, JL. Gómez Guardiola, E. Pérez Murillo

Servicio de Admisión y Documentación clínica del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

Palabras clave: Solicitud, documentación,

evolución

INTRODUCCIÓN

En el CHU de Albacete, las solicitudes de Documentación Clínica se centralizan en la Unidad de Documentación Clínica desde 1991. Existe un circuito establecido para cada tipo de petición, según su origen. El incremento del tiempo destinado a esta tarea, la reciente aparición de legislación sobre este tema y la existencia de un estudio previo desde 1991 a 1994 nos indujeron a plantearnos como objetivo la necesidad de cuantificar y tipificar esta actividad, a partir del año 1994, para, posteriormente distribuir adecuadamente las cargas de trabajo y mejorar la calidad de los circuitos y la recogida de datos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Con la totalidad de los registros recogidos manualmente en libros de registro hasta el año 2000, y en una base de datos informatizada desde 2000 hasta 2003, se contabilizaron: nº total de solicitudes por fecha de petición, distribución por peticionario, distribución por meses del año, nº total y promedio de documentos en papel e iconografía, media de solicitudes por día y mes y nº de reincidentes en los últimos 4 años. Se realizó un estudio descriptivo.

CONCLUSIONES

1. Se constata un incremento imparable en las solicitudes de documentación clínica, a expensas, sobre todo, del propio paciente, relacionado, pensamos, con un creciente conocimiento y mayor exigencia de sus derechos, una mayor actividad de medicina privada en nuestra provincia, el incremento de las ayudas sociales y la puesta en marcha de la Ley41/2002. 2. El ascenso de casos en octubre obedece quizá al reingreso a la actividad normal postferial y el descenso en agosto coincide con el periodo vacacional. 3. El aumento de casos no lleva emparejado un incremento de la media de documentos e iconografía, que se mantiene relativamente estable. 4. Las reincidencias hacen pensar que se nos multiplica el trabajo por descoordinación de las administraciones que tratan un mismo caso.

RESULTADOS

Hay 18.081 solicitudes en los 10 años, de las cuales el 70.4% corresponden a peticiones del propio paciente o sus allegados. El nº de solicitudes se ha cuatriplicado desde 1994, sin embargo, la media de documentos (1.91) e iconografía (1.07) por peticionario no se ha incrementado en la misma proporción. Por meses, destaca la disminución en agosto y el incremento en octubre. De 2000 a 2003 un 35,7% de peticiones pertenecen a personas que han hecho uso de esta prestación más de una vez .

papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 1

comunicaciones Variabilidad de la codificación de altas entre una unidad central y un servicio médico. Repercusión en los indicadores obtenidos de los GRD A. González Gómez, G. Mora Gastón, E. Pérez Murillo, JL. Gómez Guardiola

Complejo hospitalario universitario de Albacete.

INTRODUCCIÓN

tegoría y contienen errores en la subcategoría debidos a ausencia de 5º dígito en el 54,7%, a expensas, sobre todo, de los capítulos 7 y 8 de CIE-9-MC. En el análisis por GRD las diferencias en la codificación se traducen en una disminución considerable del peso medio, tanto bruto como depurado, en los casos codificados por el servicio médico; y, en la distribución por GRD, existen diferencias cualitativas , ya que el GRD 14 no aparece en la distribución del índice Case Mix del servicio médico y , sin embargo, ocupa el 3º lugar por peso ponderado en la de la Unidad de Codificación.

En nuestro centro, la codificación final del CMBD la realiza la Unidad de Codificación, aunque algunos servicios intentan su propia codificación con CIE-9-MC. Partiendo de un trabajo previo de codificación de altas del año 2003 por un servicio médico del hospital, y, a raíz de las discrepancias sobre los GRD de dicho servicio, resultantes del CMBD oficial, decidimos analizar las diferencias, con el

OBJETIVOS

Demostrar que la codificación por parte de personal entrenado es más exacta y conlleva mejores indicadores de casuística que la realizada por otro personal y , por otra parte, replantearnos la calidad de nuestros resultados.

MATERIAL Y MÉTODOS

Con las dos bases de datos del área médica del año 2003 se obtuvo una base de datos cruzada tomando como campos comunes el nº de historia y la fecha de alta. Se obtuvieron 332 altas. Se analizaron las coincidencias y discrepancias de categoría, subcategoría y subclasificación, tomando como referencia el código asignado por el personal de la Unidad de Codificación . Posteriormente, recodificando los casos de ausencia de 4º y 5º dígito, se analizó mediante GRD la base de datos del servicio médico y se comparó con la obtenida de las mismas altas del CMBD oficial.

Palabras clave: Codificación, GRD,

variabilidad.

CONCLUSIONES

1. El personal no entrenado, comete errores importantes de codificación sobre todo por ausencia de especificidad en el código. 2. En el área médica, los capítulos 7 y 8 de CIE-9-MC son los más conflictivos a la hora de asignar el diagnóstico principal, y, en especial algunas patologías como: ACV y EPOC. 3. Los indicadores de casuística obtenidos de la agrupación por GRD reflejan las diferencias de codificación y son más favorables, desde el punto de vista del peso final a la Unidad de Codificación.

RESULTADOS

De las 332 altas analizadas, en el 28% coinciden totalmente los códigos. En las 239 restantes, un 44,3% coinciden en la asignación de ca-

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comunicaciones Integración y gestión de la derivación de pruebas especiales. M. Alemany Durán, M. Sordo González, J. Martín Mañas, M.Carbonero Aliaga, J. Sastre Barceló

Hospital universitario 12 de Octubre. Madrid

INTRODUCCIÓN

CONCLUSIONES

La necesidad de mejorar dentro del Servicio de Admisión y Documentación nos hace plantear una revisión de los circuitos de la Derivación de Pruebas Especiales a Centros concertados. El Hospital Universitario 12 de Octubre tenía descentralizadas la gestión de Pruebas Especiales. El Servicio de Admisión es el responsable de organizar la centralización de este Proceso.

Palabras clave: Gestión, derivación, pruebas

especiales.

1. - La gestión centralizada evita duplicidades y errores. 2. - Facilita la disposición de información online a toda la organización. 3. - Disponibilidad de la información para la gestión por parte de la Dirección. 1. - Mejora la satisfacción del paciente.

OBJETIVOS

1. - Disminuir la demora de citación. 2. - Mejorar la organización de la derivación de Pruebas Especiales 3. - Optimizar los recursos necesarios para su desarrollo y mejora.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se utiliza la información procedente de las peticiones de Pruebas Espaciales procedentes del sistema de información del Hospital y los CEP´s. Análisis y desarrollo de los circuitos. Organización de los recursos.

RESULTADOS

La gran dispersión de la información y la gran cantidad de personas implicadas, es una de las características de un Hospital de tercer nivel, con un Area Sanitaria que cubre aproximadamente 900.000 habitantes y cinco Centros de Especialidades. El volumen de pruebas gestionadas, de forma centralizada por el servicio de Admisión y Documentación Clínica durante el año 2003, fue de aproximadamente 30.000 pruebas de los Servicios de Radiología y Cardiología principalmente, con una demora < de 30 días dependiendo del tipo de solicitud de la prueba.

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comunicaciones Integración y gestión de la derivación de pruebas especiales. M. Alemany Durán, M. Sordo González, J. Martín Mañas, M.Carbonero Aliaga, J. Sastre Barceló

Hospital universitario 12 de Octubre. Madrid

INTRODUCCIÓN

CONCLUSIONES

Palabras clave: Gestión, derivación, pruebas

especiales.

OBJETIVOS

1. - Disminuir la demora de citación. 2. - Mejorar la organización de la derivación de Pruebas Especiales 3. - Optimizar los recursos necesarios para su desarrollo y mejora.

MATERIAL Y MÉTODOS

RESULTADOS

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comunicaciones El médico de admisión de guardia en el atentado del 11-M. M. Sordo González. J. Martín Mañas. M. Alemany Durán. R. Martínez Bermúdez. M. Carbonero Aliaga. J. Sastre Barceló

Hospital universitario 12 de Octubre. Madrid

INTRODUCCIÓN

En Madrid, el día 11 de Marzo, se produjeron varias explosiones que ocasionaron una gran cantidad de fallecidos y heridos con la consecuente necesidad de atención sanitaria urgente de forma masiva e inmediata. El Hospital Universitario 12 de Octubre fué el destinatario de 242 heridos, que accedieron a nuestra área de urgencias en aproximadamente 3 horas.

Admisión y Atención al Paciente el registro y actualización constante de todos los pacientes atendidos. Llevar a cabo las directrices de la Dirección para suspender parte de los ingresos programados y actividad quirúrgica programada. Asignación de camas a pacientes en unidades especiales REA, UVI. Crear un teléfono de contacto único para facilitar información a familiares.

OBJETIVOS

CONCLUSIONES

Analizar las primeras horas en el Servicio de Admisión y Documentación Clínica tras el atentado del 11-M

MATERIAL Y MÉTODOS

Se utiliza la información procedente del sistema de información del Hospital. La experiencia directa del Médico de Admisión. Protocolo de Emergencia.

Palabras clave: Atentado, admisión, gestión.

1. - El Servicio de Admisión y Documentación Clínica fue una pieza clave en la organización de la atención del 11-M 2. - El registro de la información debe contar con unos protocolos conocidos y determinados previamente. 3. - Definir un único registro de pacientes y una línea de información exclusiva. 1. - Contar con una línea de comunicación independiente de móviles y centralita.

RESULTADOS

El día 11 de Marzo de 2004, a las 7:50 horas el Médico de Admisión recibe una llamada procedente del Médico coordinador del 061 avisando de la próxima llegada de numerosos heridos, de diferente consideración tras las explosiones en Atocha. La sistemática del Médico de Admisión consistió en comunicar con el Jefe de Guardia del Hospital, con la UVI de politrauma, con la urgencia general, con Admisión de Urgencias, con el Director de Gestión de Pacientes y SIS. Junto con el jefe de Guardia, poner en marcha la sistemática siguiente: subir a planta a todos los pacientes pendientes de ingreso y en observación sin posibilidad de alta inmediata desde urgencias generales, coordinar con el Servicio de

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comunicaciones Accesibilidad a la información contenida en la HC. FM. Gómez Olmos, MV. López Marco, P. González Pérez

Documentación Clínica del Complejo asistencial de Ávila

INTRODUCCIÓN

4. Solicitud de pruebas complementarias por parte del paciente. 5. Solicitud de informes de exitus por parte de familiares.

La solicitud de información clínica se centraliza en el SAP, donde los demandantes de información cumplimentan un documento en el cual se recogen datos referidos a la filiación del paciente, justificación de la solicitud, motivos y destinatario. Cuando los solicitantes son otros hospitales, la solicitud se hace vía fax a través del propio SADC. Los formularios de solicitud son valorados por el personal facultativo, que es el encargado de la contestación de la misma.

Palabras clave: Historias clínicas, accesibilidad

OBJETIVOS

Descripción de la demanda de información clínica por parte de terceros para uso no asistencial.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se revisan y analizan todas las solicitudes de petición cursadas durante el año 2003, haciendo un desglose por peticionarios y motivo de solicitud.

RESULTADOS

Se han realizado un total de 295 solicitudes, distribuidas de la siguiente manera: El propio paciente 131(45%), juzgado y tribunales de justicia 63 (22%), SDC 33(12%), familiar 22(8%); Hospital de referencia21 (7%), otros 16 (6%).

CONCLUSIONES

Con respecto a años anteriores se ha producido un aumento importante de: 1. La demanda de información por parte del paciente. 2. Solicitudes para una segunda opinión médica. 3. Solicitud de información por parte de DCL especialmente solicitudes urgentes.

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comunicaciones Implantación de un sistema de digitalización de documentación de urgencias B. Benéitez Moralejo, M. Ruiz Cárdaba

Unidad de Documentación Clínica, Hospital de Mérida SES

Palabras clave: Digitalización, historia clínica,

servicio de urgencias

INTRODUCCIÓN

El periodo durante el que se solicita la documentación generada en urgencias, va desde dos días posteriores a la atención, hasta los tres meses. Generalmente, pasados seis meses esta información, ya no es requerida, sólo ocasionalmente por motivos judiciales o de estudio. Sin embargo se origina un volumen importante de documentación, que en nuestro centro, con 150 urgencias al día, ha tenido diferente tratamiento.

OBJETIVOS

Agilizar el acceso a la documentación. Garantizar la conservación de la documentación Reducir el movimiento de historias clínicas Disminuir volumen de archivado

MATERIAL Y MÉTODOS

liza toda la documentación, en soporte papel, de las atenciones del servicio de urgencias que no causan ingreso Finalmente no se llevó a cabo la microfilmación por resultar un proceso paralelo, que supone realizar el trabajo por duplicado Ha disminuido en un 10% el movimiento de historias clínicas

CONCLUSIONES

El acceso a la historia clínica ha mejorado, haciéndose independiente el servicio de urgencias, con respecto a la solicitud de información. También se han resuelto los problemas de almacenamiento de esta documentación, que incluso en determinados periodos, se destruyó por diferentes motivos. Queda pendiente la valoración del numero de documentos digitalizados que han sido archivados en la historia clínica.

Se realizó un estudio previo para cuantificar el numero y tipo de documentos. En función de los presupuestos y prestaciones de cada uno de los proveedores, se valoraron las diferentes posibilidades de métodos de almacenamiento. Se definió la base de datos para recuperar la información, así como los niveles de acceso, número de puestos y tipo de programa Se estableció el circuito para recoger la documentación generada en el servicio de urgencias

RESULTADOS

Se adquirió un sistema de digitalización y de microfilmado, desestimando el tratamiento externo por ser en nuestro caso poco operativo y más costoso, ya que obligaba a enviar la documentación fuera del hospital. Desde el 20 de noviembre de 2002 se digita-

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comunicaciones Web de la sociedad norte de documentación clínica (NORDOC) JA. Sanz Salanova, L. Ansorena Pool, J. Yetano Laguna, J. Salvador Blanco

Sociedad Norte de Documentación Clínica

INTRODUCCIÓN

anuncios de Cursos, Reuniones y Congresos, Ofertas de Empleo y noticias en general. La última sección se dedica a Utilidades diversas, conteniendo un Servicio Bibliográfico, un traductor de idiomas (externo) on-line, una zona de descarga de aplicaciones informáticas, y se alojarán allí, los enlaces a otras páginas que sean de interés.

Internet ha supuesto una revolución en lo referente a la difusión de la información. En este sentido, la utilización de páginas Web se ha convertido en una herramienta indispensable para Sociedades como la Sociedad Norte de Documentación Clínica (NORDOC). OBJETIVOS En este sentido, la NORDOC decidió, dentro de sus líneas de trabajo, la construcción de un sitio Web para favorecer la comunicación entre sus miembros y como herramienta de consulta técnica. Este sitio, aún en construcción en algunas de sus secciones, está operativo desde Febrero de 2004 en http://www.nordoc.net y está abierta a los socios de la NORDOC y a la comunidad científica.

Palabras clave: Web, NORDOC, documenta-

ción

CONCLUSIONES Aunque inicialmente varias de las secciones de la Web se encuentran en construcción , la NORDOC se ha establecido como objetivo, que todas ellas estén completamente operativas, contemplando aportaciones, tanto en Documentación Clínica como en sugerencias, estructurales o de contenidos, que se puedan realizar.

RESULTADOS La estructura la página se fundamenta en un portal con menús desplegables, que dan acceso directo a todas las secciones. En una primera fase, las secciones disponibles son, una para aspectos organizativos de la NORDOC y de la web, otra sección dedicada a Documentos, donde se alojan, bien físicamente o bien a través de enlaces, la normativa, estatal o autonómica, que se ha considerado de interés. En esta sección se alojan también guías de trabajo, protocolos, y en general los documentos que se han considerado de utilidad para las tareas de Admisión y Documentación Clínica. La tercera sección se dedica específicamente a las actividades de codificación. Inicialmente contiene un diccionario de abreviaturas y acrónimos, y enlaces externos a un diccionario de epónimos médicos en castellano y a un diccionario médico (también en castellano). Hay una cuarta sección destinada a servir de Tablón de Anuncios, con subsecciones destinadas a

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comunicaciones Control de calidad de sistemas de información. Sistema de información hospitalaria, sistema de información poblacional. F. Silvestre Pascual*, A. Dasí Arce*, I. Fuentes Gil* B. Yago López*, V. Tortosa Nacer**, P. Vera Espallardo***

*Hospital de Sagunto,

OBJETIVOS

RESULTADOS

**Servicio de aseguramiento. Conselleria de Sanidad, *** C.S. Puerto de Sagunto

Palabras clave: Calidad, sistema de informa-

ción hospitalario, sistema de información poblacional, integración bases de datos.

Valorar la calidad de la información que, sobre la identificación del paciente, posee el sistema de información del hospital de Sagunto (SISAG) y el sistema de información poblacional (SIP) de la Comunidad Valenciana, al objeto de minimizar los errores y agilizar la recogida de datos de las admisiones, mediante captura de los mismos desde el SIP.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional y retrospectivo de los datos recogidos en la admisión de urgencias en días elegidos al azar. Para cada asistencia, se evalúa en ambos sistemas los campos: nombre, apellidos, fecha de nacimiento, DNI, teléfono, domicilio, seguridad social y titularidad, anotando y clasificando las discordancias. Para establecer el dato correcto, se contacta con la fuente original (pacientes), adjudicando el error al sistema correspondiente. Se excluyen los registros de los pacientes no localizados. Las discordancias las analizamos por campo dadas las implicaciones especificas de cada campo.

Campo

Se obtienen resultados para los 341 registros (ya excluidos 53 pacientes no localizados) y para los 3.069 campos contenidos en ellos. Un 55,13% de los registros (188) tienen todos sus campos concordantes en ambas fuentes. Los 153 registros restantes poseen uno o más campos incorrectos contabilizando un total de 200 campos erróneos en ambos sistemas. En la tabla se refleja para cada campo el número de errores en un sistema o en ambos. Así mismo se presenta el grado de validez alcanzado para el campo una vez contrastado con la fuente original.

CONCLUSIONES

Ambos sistemas presentan un alto grado de validez. Se destaca mayor validez en los campos de dirección y teléfono del SISAG, mientras que el DNI, número de la SS y la titularidad lo son en el SIP.

Errores en SISAG

Errores en SIP

Errores en ambas fuentes

Validez SISAG

Validez SIP

Nombre y apellidos

100

Fecha de nacimiento

98,53

98,24

DNI

95,01

99,41

Dirección

95,60

90,61

Teléfono

97,65

85,92

Nº SS

88,22

100

Titularidad

92,96

100

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comunicaciones Impacto de una unidad de corta estancia médica. Estudio de los 10 GRD más frecuentes de la U.C.E.M. M A. Pisano Blanco, M L Tamayo Canillas, J Noval Méndez, A Suárez González

Hospital de Cabueñes - Gijón

INTRODUCCIÓN

El estudio descriptivo y analítico se ha realizado con el programa SPSS, utilizando la comparación de medias y considerando significativa una p < 0,05.

En respuesta a la necesidad creciente de camas de hospitalarias y dada su limitada disponibilidad, en los últimos años se han venido desarrollando diversas alternativas a la hospitalización tradicional como son los hospitales de día, hospitalización a domicilio, unidades de cuidados paliativos y unidades de corta estancia. Con el objetivo de mejorar la calidad y eficiencia en la atención de los pacientes que no requieran una estancia prolongada, se puso en marcha en junio de 2003 la Unidad de Corta Estancia Médica (UCEM) de nuestro hospital.

OBJETIVOS

Estudiar el impacto de la UCEM en la estancia media tanto en el hospital en conjunto, como en los servicios más directamente afectados por su actividad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Partiendo de la base de datos del CMBD de hospitalización se han estudiado los diez GRD más frecuentes de la UCEM en el periodo comprendido entre el 1 de junio de 2003 y el 31 de marzo de 2004 (Periodo 2, con UCEM) y se han comparado con los mismos GRD del periodo comprendido entre el 1 de junio de 2002 y el 31 de marzo de 2003 (Periodo 1, sin UCEM). Se ha valorado: - La estancia media global de cada GRD en cada periodo. - La estancia media en ambos periodos en los servicios más implicados por cada GRD. Los datos de CMBD han sido agrupados en la Estación Clínica de 3M con la versión 18.0 de los AP-GRD.

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Palabras clave: Unidad de corta estancia mé-

dica, GRD, hospitalización

RESULTADOS

Se han analizado 1711 altas del primer periodo y 2125 del segundo correspondientes a los 10 GRD mas frecuentes en la UCEM, encontrándose una diferencia significativa en la estancia media en 9 de los 10 GRD analizados en el global del hospital. En la comparación por servicio y GRD no se ha encontrado un aumento significativo en la estancia media del segundo periodo, incluso en algún servicio se observa una disminución significativa de la estancia media en algunos GRD.

CONCLUSIONES

La UCEM es una alternativa válida y eficiente a la hospitalización convencional, consiguiendo una disminución significativa de la estancia media del hospital sin repercutir negativamente en el resto de los servicios implicados.

comunicaciones Valoración de la problemática y propuestas de acción respecto a la historia clínica en el hospital de Sant Pau S. Pagès Palma, S. Ribera Mas, M. Sorribas Vivas

Escola Bonanova Institut Municipal d’Assistència Sanitària (IMAS).

Palabras clave: Historia clínica, archivo,

expurgo

INTRODUCCIÓN

En el hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, el principal problema al que se enfrenta el archivo como depósito de las historias clínicas es la falta de espacio debido al creciente número de expedientes y al incremento de documentos que componen los mismos. En este estudio se pretende analizar y valorar el impacto que conlleva la disminución del grosor actual de la historia clínica en el archivo de este hospital mediante el proceso de digitalización y destrucción de documentos que no aportan ningún tipo de información asistencial. Con ello se quiere facilitar la consulta de los datos presentes en la historia clínica, custodiar el máximo número posible en el archivo del hospital, facilitar su transporte y cumplir con la legislación vigente referente al expurgo de la documentación clínica.

§ El 40% del total de documentos de la muestra se conservarán en soporte papel, siguiendo la normativa del hospital y el nivel de informatización existente en el mismo. § El 35% del total de documentos se destruirá § El 25% restante se digitalizará § Esto supone que el 60% de los documentos desaparezcan de la historia clínica, facilitando así la disminución de su volumen.

CONCLUSIONES

El proceso de digitalización y destrucción de documentos permitirá disminuir el volumen de la historia clínica, aportando una solución al problema de espacio que sufren la mayoría de hospitales, teniendo en cuenta que la conservación masiva de documentos durante mucho tiempo provoca que cada vez se disponga de menos espacio en el archivo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado a partir de una muestra de 30 historias clínicas de grosor superior a 10 cm, pertenecientes a pacientes que han recibido atención en los últimos 15 meses, haciendo un recuento y clasificación de los documentos que la integran y determinando el volumen de documentos a destruir, digitalizar y conservar en soporte papel. Se han utilizado dos herramientas básicas: los historiales clínicos y la normativa de uso y ordenación creada por el hospital. RESULTADOS Los resultados obtenidos han sido: § La media de documentos por historia clínica es de 677.

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comunicaciones El acceso a la historia clinica. Modificaciones en su casuistica desde la publicación de la ley 41/2002. S. Sañudo García, M. Perez de Lis Fernandez, J.Vidal Sanz,

Servicio de Admisión y Documentación Clínica. Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid

Palabras clave: Acceso a la historia clínica, ley

41/2002.

INTRODUCCIÓN En los hospitales, se ha venido organizado de una forma más o menos estructurada el acceso a la historia clínica. La publicación de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación sanitaria, ha permitido clarificar muchos aspectos del ejercicio de este derecho.

OBJETIVOS Estudiar descriptivamente, la casuística recogida por el Servicio de Admisión y Documentación Clínica del Hospital Universitario del Río Hortega de Valladolid, sobre el perfil de los solicitantes de acceso a la historia clínica, sus motivos, el tipo de información que solicitan y cual es la que finalmente se facilita, comparándola, antes y después de la publicación de la Ley 41/2002, para detectar si se han producido cambios.

MATERIAL Y MÉTODOS A través del análisis del registro de información a terceros del hospital, se identifican 1.183 solicitudes del año 2000 y 1.502 de 2003. Se valoran los siguientes parámetros: tipos de peticionarios existentes; cuando el peticionario es el paciente, los motivos de solicitud de información clínica, el tipo de información o documento que solicita y lo que se le remite. Se comparan los perfiles de peticionarios, y las distribución de frecuencias de los diferentes motivos y documentaciones solicitadas antes y después de la publicación de la Ley.

RESULTADOS Las solicitudes de información clínica han aumentado en el hospital, de manera progresiva y constante, pasando de 689 en el año 1996 a 1502 en el año 2003, si bien entre el 2002 y el 2003 apenas se modificó dicho número por lo que no parece que la

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nueva ley, al menos en nuestro centro, haya afectado en este aspecto. Los tipos de peticionarios son muy parecidos en ambos periodos siendo relevante que más del 68% de las solicitudes las realiza el propio paciente. En el 83% de los casos los pacientes solicitan la información porque a su vez otras administraciones o instituciones se la piden, sobre todo para valoraciones de minusvalías y similares (30%). Tan sólo en un 17% de las ocasiones el paciente argumenta interés personal o motivos puramente particulares. Esto es similar en el año 2000 y el 2003. En ambos periodos se solicitaron sobre todo exploraciones complementarias ( 41% de los casos en el 2003). La petición de copia de la historia clínica completa supuso un 5% de la casuística en el 2000 pasando a un 8% en el 2003. No obstante cuando en la Unidad de Información a Terceros gestionó y contestó la solicitud, sólo remitió la copia de la historia clínica en un 1% de las ocasiones, reconduciendo los demás casos a otros documentos.

CONCLUSIONES - Las solicitudes de acceso a la historia clínica han aumentado de manera constante en nuestro hospital, si bien no se detecta que la publicación de la ley 41/2002 haya afectado en este sentido. - Los perfiles de peticionarios son los mismos antes y después de la ley, siendo en un 68% de los casos el propio paciente. - Igualmente no han cambiado desde el año 2000 los motivos por los que los pacientes solicitan la documentación o historia clínica, pues en un 83% de los casos lo hacen porque a su vez otros organismos o instituciones se lo solicitan. La documentación que más frecuentemente se solicita son las radiografías o copias de exploraciones. La solicitud de copia de la historia clínica se ha incrementa.

comunicaciones Propuesta para la implantacion del consentimiento informado de acuerdo a la normativa vigente RC. Romero Serrano, G. Gil Herranz, P. Palau Muñoz, I. Ruiz Mañez

Hospital Universitario Dr. Peset Valencia

La Ley 1/2003, de 28 de enero, de la Generalitat, de Derechos e Información al paciente de la Comunidad Valenciana, regula el Consentimiento Informado, concibiéndose éste como el derecho del paciente a obtener una información adecuada a la naturaleza de su enfermedad sobre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos recomendados, con el fin de poder decidir consciente y libremente acerca de los mismos. La Ley contempla que el C.I. debe ser especifico para cada intervención diagnostica o terapéutica, contempla asimismo cuando el C.I. se otorga por sustitución y las excepciones a la exigencia del C.I. En lo que respecta a la Información previa al consentimiento, se facilitara con al menos 24 horas antes del procedimiento correspondiente (siempre que no se trate de actividades urgentes). La Unidad de Documentación Clínica y Admisión (U.D.C.A.) del Hospital Universitario Dr. Peset plantea los siguientes objetivos:

Elaborando la propuesta:

Palabras clave: Consentimiento Informado,

normalización, hoja informativa, base de datos

1. Diseño hoja de consentimiento informado normalizado para todo el hospital. 2. Hoja de información previa especifica para cada procedimiento diagnostico o terapéutico, codificada y normalizada 3. Creación base de datos con las diferentes hojas de información codificadas

- Modelo normalizado de Consentimiento Informado para la Historia Clínica - Mayor capacidad de explicación en la hoja informativa, evitando el engrosamiento innecesario de la Historia Clínica. - Registro centralizado de la Hoja Informativa. - Gestión del documento por parte de la UDCA

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comunicaciones Gestion de pacientes de radiodiagnóstico: teleradiologia entre en el centro de salud de potes y el hospital sierrallana. L. Piedra Antón, L. Ansorena Pool, I. Frutos Iglesias, M. Sierra Bárcena, A. Alzueta Fernández

Hospital Sierrallana

INTRODUCCIÓN

RESULTADOS

El Centro de Salud de Potes, en plenos Picos de Europa se encuentra alejado más de 100 kilómetros del Hospital Sierrallana, con un desfiladero por medio, en el que se producen ocasionales desprendimientos de rocas. A finales del 2003 y con objeto de mejorar la accesibilidad a los usuarios de la Zona de Liébana se instaló un equipo de radiología simple en Potes y se adquirió por parte del Servicio Cántabro de Salud (SCS) un equipo de digitalización indirecta (CR). Un técnico de radiología se desplaza 2 días por semana a Potes a realizar las exploraciones radiológicas.

OBJETIVOS

El Servicio de Admisión y Documentación Clínica (SADC) ha sido requerido para organizar la gestión de pacientes de radiología en Potes. Se ha de conseguir organizar un circuito adecuado tanto de pacientes como de iconografías.

MATERIAL Y MÉTODOS

Atención Primaria tiene el papel de citar a los pacientes, según lo demande cada médico de cabecera, en una agenda de radiología del Hospital diseñada por el SADC. El Servicio de Radiodiagnóstico ha de asegurar que se realicen las exploraciones en Potes, que se envíen las imágenes en formato DICOM 3.0, y que los médicos radiólogos informen en el acto los casos urgentes y en un plazo a los demás y que se capture la información de actividad en el RIS (Sistema de Información Radiológico). Informática ha de conseguir que la imagen viaje por la línea de telefónica ADSL (que por el desfiladero solo alcanza 128Kb/s.) y que sea perfectamente recuperable en Sierrallana para su procesamiento, informe y almacenaje.

papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 1

Palabras clave: Tele-radiología, gestión de

pacientes, Internet

Desde Abril de 2004 se están realizando las radiografías simples en Potes, siendo condición necesaria, asignar el número de historia del Hospital a cada exploración. La imagen circula comprimida por la Intranet del SCS tardando un máximo de 4 minutos por exploración. Ya en el hospital y una vez realizado el informe correspondiente se imprime la placa en una filmadora laser seca que se remite, junto con el informe, por correo interno al Centro de Salud. El informe se gestiona en el Programa Informático de Informes como uno más. La placa, finalmente, se le entrega al Paciente. En Sierrallana tan solo queda la imagen digital, en el disco duro del ordenador.

CONCLUSIONES

El SADC se ha encargado, con éxito, de coordinar a diferentes Servicios y Niveles asegurando el correcto funcionamiento de los circuitos asistenciales lo cual mejora la equidad de los pacientes, en términos de accesibilidad. Las iconografías se almacenan electrónicamente lo cual supone una modernización para el Servicio de Radiología. Además se produce una expectativa de ahorro de espacio para el Archivo de Historias Clínicas.

comunicaciones Diseño de cuadermo de mando, integración y registro de actividad de consultas externas en el mismo M. Martín González, R. López Nava, ML. Soria Hernández, C. Alfonso Bernal, M. Leganés Pareja, MJ. Martínez Martínez.

Hospital Materno-Infantil Vall d’Hebrón Hospitales

HISTÓRICO

3. Con todo este material se diseña un cuaderno de mando que permite efectuar un seguimiento mensual de la actividad registrada versus las previsiones y por tanto establecer indicadores

La programación de Consultas Externas se efectúa desde Admisiones en la Unidad destinada a dicho fin. El total de agendas de Consultas Externas en las diferentes especialidades ascendía a 308 registrando en las mismas la actividad realizada por los facultativos del Hospital. El registro tenía utilidad fundamentalmente en el ámbito de gestión administrativa.

ACTUAL

La incorporación de las gestión por objetivos dentro del ámbito de la carrera profesional, introduce una necesidad: el registro exhaustivo de la actividad de los facultativos para su ponderación así como la diferenciación de las prestaciones realizadas.

OBJETIVOS

Diseñar una herramienta que facilite el registro y seguimiento de la actividad de Consultas Externas, estableciendo indicadores que permitan detectar desviaciones y establecer su posible corrección, todo ello en el nuevo escenario de gestión por objetivos.

Palabras clave: Cuaderno de mando, gestión

por objetivos, reingeniería.

RESULTADOS

Las agendas de Consultas Externas quedan reagrupadas en los siguientes bloques: 1. Agendas de registro de visitas 280 2. Agendas de registro de “pruebas” 27 3. Agendas de registro de gabinetes 16 Desde su instauración cada facultativo recibe mensualmente información del cuaderno de mando.

CONCLUSIONES

La utilización del cuaderno de mando ha permitido optimizar los recursos estructurales existentes, disminuir las incidencias (visitas no presentadas, desprogramaciones…..) disminuir la lista de espera e introducir medidas correctoras en la evolución de la actividad, lo cual facilita el cumplimiento de objetivos, y aumenta la calidad percibida por el cliente

MATERIAL Y MÉTODOS

Se procede a la reingenieria del proceso en las siguientes fases: 1. Se toma como base la información de las agendas de Consultas Externas 2. Se diseña de acuerdo con cada facultativo responsable de la agenda, su bloque horario y su contenido diferenciándose bloques de visitas (1ª y 2ª), gabinetes y pruebas clínicas y actividad del gabinete.

papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 1

comunicaciones Implantación de una unidad obstetrica de dia (UDO) en el hospital universitario virgen de la arrixaca de Murcia JL. Delgado Marin, A. González Ros, MJ. García Sánchez, V. Peñalver Celdrán, JJ. Parrilla Paricio, I. Abad Martinez

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia

INTRODUCCIÓN

RESULTADOS

El número de partos ha ido incrementándose a lo largo del tiempo en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, pasando de 6170 partos en el año 1998 hasta 7307 partos en el año 2003, siendo el segundo Hospital en número de partos en el país. Esto ha dado lugar a un aumento de la presión asistencial en Puerta de Urgencias que incrementa la ocupación de la maternidad creando un grave problema para el control y hospitalización de las gestantes. Detectado el problema, como solución se decide la puesta en marcha de una unidad ambulatoria de estudio de gestantes a término para el Control del Bienestar Fetal.

OBJETIVOS

Ambulatorizar la asistencia obstétrica del final de la gestación. Adaptación del modelo asistencial al nuevo Sistema Informático del Servicio Murciano de Salud. Formación de residentes de Ginecología y Matronas en un nuevo modelo asistencial.

Palabras clave: Ambulatorización de

gestantes, estudio de bienestar fetal, hospital de día.

Pretendemos atender en esta Unidad el 40% de las gestantes derivadas de Primaria (año 2003 se atendieron 3.004 primeras y 11.639 sucesivas) Area I y VI equivalentes a 5.857 atenciones. Además reducir en el 50% el número de ingresos obstétricos anuales (5.005 en el 2003).

CONCLUSIONES

La creación de esta Unidad va a suponer la franca disminución de los ingresos hospitalarios, convirtiendo la actual planta de Gestantes en una unidad de gestantes de alto riesgo, mucho más especializada. La optimización del protocolo de trabajo, la inclusión de las nuevas tecnologías y la ambulatorización de los procesos supondrá con toda seguridad un incremento en el grado de satisfacción de las usuarias, además de una mejora de la calidad asistencial.

MATERIAL Y MÉTODOS

Manejo de la gestante en el final de la gestación. Control ambulatorio de la gestante de riesgo remitida de Especializada. Acceso de entrada en el Hospital a la patología detectada en la Unidad de Ecografía de Zona. Interconsulta instantánea de monitorización fetal mediante comunicación por Internet con Primaria. La UDO dispondrá de diversas salas: Sala clínica, Sala de monitorización cardiotocográfica, Sala de Ecografía, Sala Administrativa – Control de la UDO, desde donde emitirán los informes de cada paciente, así como las citas sucesivas.

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comunicaciones Codificación de urgencias hospitalarias: una aproximación a lo desconocido J. Falagán Mota, J. Nogueira Fariña, S. Fernández Cadenas

Complejo Hospitalario de Pontevedra (CHOP)

Palabras clave: Codificación urgencias

hospitalarias ambulatorias.

INTRODUCCIÓN

Consolidada la codificación sistemática de los procesos en régimen de hospitalización y la utilización de Sistemas de Agrupación de Pacientes (DRG’s), se hace necesario abordar otros campos asistenciales de los que no existe suficiente conocimiento. Uno de estos campos es el de las urgencias que no causan ingreso. Del exhaustivo análisis de esta patología oculta, se deducirán actuaciones a nivel de gestión asistencial, epidemiológicas y de salud pública.

OBJETIVOS

Conocer la casuística de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias y que no causan ingreso. Crear una base de datos que facilite la posterior utilización de sistemas de clasificación de pacientes ambulatorios (en nuestro caso IR-DRG 2.0 outpatient)

MATERIAL Y MÉTODOS

tancia cuantitativa y su relación con la edad y el sexo de los pacientes, y por su relevancia social los resultados de las asistencias derivadas del consumo de alcohol, donde también la edad y el sexo tienen una especial relevancia.

CONCLUSIONES

1.- La codificación de las atenciones que no generan ingreso en el servicio de urgencias, nos permite una mejor aproximación al conocimiento de la patología que afecta a la población de referencia del hospital (patología oculta). 2.- Facilita información para una mejor gestión del hospital y de su servicio de urgencias. 3.- Proporciona información epidemiológica útil para la toma de decisiones en materia de Salud Pública. 4.- Esta información nos permitirá la utilización de agrupadores específicos de esta casuística.

Codificación de los episodios no ingresados del Servicio de Urgencias de adultos del CHOP (se excluyen las materno-infantiles), con la utilización de la CIE-9-MC. El período objeto del estudio es de tres años, desde marzo de 2001 hasta febrero de 2004, con un total de 124.208 episodios codificados, alcanzándose una exhaustividad del 98% el último año.

RESULTADOS

El 30% de las asistencias se clasifican en el capítulo de Lesiones y Envenenamientos, seguido del de Síntomas, Signos y estados mal definidos con el 20%. El 25% de las asistencias se clasifican en 10 subcategorías. Se demuestra la variabilidad estacional del comportamiento de determinadas patologías y se presentan los resultados más significativos del capítulo 17 (Lesiones y Envenenamientos), por su impor-

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comunicaciones Visualizador de la historia clínica. Una ayuda a la codificación diagnóstica. J. Falagán Mota, J. Nogueira Fariña, L. Fiel Paz, M. García Fernández

Complejo Hospitalario de Pontevedra (CHOP)

INTRODUCCIÓN

distintos orígenes de datos, sin redundancia de almacenamientos de información.

Los hospitales disponen de abundante información clínica en soportes electrónicos, consultable desde las distintas aplicaciones que sustentan esta información. El desarrollo de herramientas que permitan un acceso único, ágil y cómodo a la información soportada electrónicamente es fundamental para el clínico y supone una inestimable ayuda en el proceso de codificación, suponiendo en ambos casos una alternativa a la utilización de la historia clínica tradicional en soporte papel.

OBJETIVOS

Desarrollar un entorno de trabajo homogéneo y ágil para los profesionales sanitarios que facilite el acceso a la información asistencial de los pacientes. Centralizar el control de privilegios de acceso a los sistemas de información y habilitar el Registro de Accesos para garantizar el cumplimiento de la normativa de protección de datos de carácter personal.

MATERIAL Y MÉTODOS

Como orígenes de la información están la Base de Datos del proyecto SIHGA (Sistema de Información Hospitalario de Galicia) y el Circuito de Informes del CHOP. Se integran en VisHC los sistemas que registran la actividad asistencial vinculada al número de historia clínica de SIHGA como identificador único del paciente. Características de la plataforma técnica: Presentación Web con HTML, lógica de negocio Java y Gestor de la Base de Datos Informix. El acceso a las fuentes de información se realiza mediante módulos de conexión desarrollados en función del entorno de cada origen de datos. Es un entorno abierto, no propietario, que permite la incorporación de otros circuitos de información y el acceso es en tiempo real a los

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Palabras clave: Historia clínica informatizada,

visualizador.

RESULTADOS

Se dispone de una herramienta que permite visualizar ágilmente la información clínica de los pacientes almacenada en soportes electrónicos. La información disponible (desde 1999) son los informes de alta de hospitalización, informes radiológicos e imagen digitalizada, anatomía patológica, informes de otras exploraciones complementarias (neurofisiología, cardiología, etc.), laboratorios (desde 1998), prescripción farmacéutica (desde 2000), cuidados de enfermería (desde 2002) y endoscopias con imagen (desde julio 2003).

CONCLUSIONES

1.- Identificación única del usuario que evita sucesivas validaciones en otras aplicaciones y el conocimiento expreso de las mismas. 2.- Facilidad de manejo. 3.- Acceso desde cualquier equipo de la red hospitalaria sin configuración previa. 4.- Agilidad con respecto a la historia clínica en papel. 5.- Reducción de peticiones de historias clínicas para codificación en un 90% .

comunicaciones Centralización de la gestión de la lista de espera quirúrgica (LEQ) en el servicio de admisión M. Aliaga Benitez, MR. Martinez Bemudez, M. Carbonero Aliaga, J. Sastre Barceló, M. Alemany Durán, J. Martín Mañas

HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. Madrid

INTRODUCCIÓN

RESULTADOS

Palabras clave: Gestión de la lista de espera

quirúrgica

La gestión de la LEQ necesita de una dedicación especial para poder conseguir los objetivos de demora institucional. La creación dentro del servicio de Admisión de una unidad de Gestión centralizada de la LEQ ha sido fundamental para conseguir dichos objetivos.

OBJETIVOS

1. Se consiguió un beneficio para los pacientes, se priorizó la preparación y programación quirúrgica de los pacientes con mayor demora de forma continua. 2. Los servicios quirúrgicos se ven liberados de la gran carga de trabajo administrativo en torno a la programación quirúrgica. 3. Datos de LEQ:

1.- Conseguir una gestión lógica de la LEQ con criterios de prioridad y antigüedad en LEQ. 2.- Conseguir los objetivos institucionales de la demora quirúrgica.

MATERIAL Y MÉTODOS

1. Creación por parte de la Dirección del HOSPITAL 12 DE OCTUBRE de una Unidad de Gestión centralizada de LEQ, tras un programa piloto efectuado en los últimos seis meses de 2003. Dicha unidad se dotó con 10 auxiliares administrativos. 2. Dedicación de facultativos de Admisión a la programación quirúrgica. 3. Reorganización por parte de los servicios para programar con el Servicio de Admisión. LEQ A 30/04/03

LEQ A 30/04/04

Total leq

7253

6375

De 0 a 3 meses

5038 (69,46%)

5019 (78,73%)

De 3 a 6 meses

1840 (25,37%)

1217 (19.09%)

Más de 6 meses

375 (5.17%)

139 (2.18%)

Demora media

Espera media

Indice entradas/salidas

1.08

0.97

% pacientes deriv otro centro

10.11

14.75

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normas Instrucciones para los autores Papeles Médicos publica trabajos originales, comunicaciones breves, artículos de revisión, cartas al director y otros artículos especiales referentes a todos los aspectos relacionados con los Sistemas de Información y la Documentación Médica. Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (Vancouver) con las especificaciones que se detallan a continuación.

Remisión de trabajos Se enviará una copia del manuscrito a: Rafael Aleixandre Benavent. Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación López Piñero, Avda. Blasco Ibáñez, 15, 46010 Valencia. Junto al artículo deberá enviar: - Carta de presentación firmada por todos los autores en la que se indique expresamente que el trabajo es original, y que no ha sido previamente publicado ni remitido a otro medio para su publicación. - Disquete informático o CD con el texto, tablas y figuras, especificando los nombres de los archivos y programas utilizados.

Proceso editorial 1. Papeles Médicos acusa recibo de los trabajos remitidos. 2. El Comité de Redacción realiza una evaluación de los trabajos recibidos con respuesta en un tiempo máximo de un mes, tras lo que se comunica al autor responsable de la correspondencia la decisión acerca del manuscrito (aceptación sin cambios, revisión, no aceptación) y los pasos que los autores deben seguir para la aceptación final del manuscrito. 3. Corrección de pruebas: Se enviará una prueba de composición del artículo al autor responsable de la correspondencia. La prueba se revisará cuidadosamente y se marcarán los posibles errores, devolviendo las pruebas corregidas a la redacción de la revista en un plazo de 72 horas. El Comité de Redacción se reserva el derecho de admitir o no las correc

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ciones efectuadas por el autor en la prueba de impresión. 4. Los artículos que sean aceptados para publicación en la revista quedarán en poder permanente de Papeles Médicos y no podrán ser reproducidos ni total ni parcialmente sin su permiso. 5. Papeles Médicos se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el manuscrito en aras de una mejor comprensión del mismo, sin que de ello se derive un cambio de su contenido. 6. Política editorial: Los juicios y opiniones expresados en los artículos y comunicaciones publicados en la revista son exclusivamente del autor o autores.

Secciones Originales: Trabajos de investigación sobre cualquier tema de interés en Documentación Médica que tengan forma de trabajo científico con los siguientes apartados: introducción, métodos, resultados y discusión. La extensión máxima del texto será de diez hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndose hasta un máximo de siete figuras o tablas. Los trabajos originales incluirán un resumen que no exceda de las 250 palabras Se recomienda no sobrepasar las 35 referencias bibliográficas. Comunicaciones breves: Esta sección tiene como objetivo comunicar experiencias de práctica profesional en los diversos ámbitos de la Documentación Médica que contengan componentes novedosos y relevantes para el ejercicio profesional. La extensión máxima del texto será de cinco hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndose hasta tres tablas o figuras y diez referencias bibliográficas. Cartas al director: Pretende incluir las observaciones científicas y de opinión formalmente aceptables sobre trabajos publicados recientemente en la revista, u otros temas de relevancia y actualidad en Documentación Médica. La

normas extensión máxima será de dos hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndose una tabla o figura y hasta cinco referencias bibliográficas. Revisiones: Trabajos de revisión sobre temas relevantes y de actualidad en Documentación Médica. La extensión máxima del texto será de quince hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndose hasta un máximo de siete tablas o figuras y un máximo de 100 referencias bibliográficas. Los trabajos de revisión incluirán un resumen máximo de 250 palabras. Otras secciones: La revista incluye además las siguientes secciones: Editorial, Artículos especiales, Formación continuada, Temas de actualidad, Agenda y Reseña bibliográfica.

Preparación del artículo El autor debe enviar un juego completo del manuscrito, mecanografiado a doble espacio en todas sus secciones. Se emplearán hojas DIN-A4 con márgenes laterales, superior e inferior de 2,5 cm y numeración consecutiva empezando por la página del título en el ángulo inferior derecho.

Segunda página En la segunda página figurará un resumen (de no más de 250 palabras). En la misma hoja aparecerá una relación con las palabras clave (máximo de cinco). Tercera página Se incluirá la traducción al inglés del título, resumen y palabras clave de artículo. Texto Como se ha citado anteriormente, los originales deberán contener los siguientes apartados: Introducción, Material y Métodos, Resultados y Discusión. En el resto de los artículos podrán figurar apartados diferentes a los mencionados. Introducción Presentará los objetivos del artículo y se resumirá la justificación del trabajo. En esta sección del artículo se incluirá únicamente las referencias bibliográficas estrictamente pertinentes y no se incluirán datos o conclusiones del trabajo.

Papeles Médicos publica los artículos en castellano y cualquiera de las distintas lenguas oficiales de las Comunidades Autónomas del Estado. Los artículos escritos en estas últimas lenguas deberán ser remitidos junto con su versión completa en castellano. La corrección y equivalencia de ambas versiones es responsabilidad de los autores.

Métodos

Primera página: página del título

Resultados

Debe contener: a) El título del trabajo, b) Uno o dos apellidos de cada autor seguidos por las iniciales del nombre, c) Nombre (s) del (los) departamento(s) y la(s) institución(es) donde se haya realizado el trabajo, d) Nombre completo, dirección postal, número de teléfono y fax, y dirección de correo electrónico del autor responsable de la correspondencia.

Presente los resultados en el texto, tablas y gráficos siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de las tablas o ilustraciones; destaque o resuma tan sólo las observaciones más importantes.

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Describa con claridad la selección de los sujetos o elementos objeto del estudio. Se identificarán los métodos, los equipos y los procedimientos con suficiente detalle para que otros investigadores puedan reproducir los resultados.

normas Discusión Haga hincapié en aquellos aspectos nuevos e importantes del estudio y en las conclusiones que se deriven de ellos. Explique el significado de los resultados, las limitaciones del estudio, así como sus implicaciones en futuras investigaciones. Compare los resultados del estudio con los obtenidos por otros autores. Agradecimientos En este apartado podrán reconocerse: a) contribuciones que necesitan agradecimiento pero no autoría; b) agradecimiento por ayuda técnica; c) agradecimiento de apoyo material o financiero especificando la naturaleza de dicho apoyo, y d) relaciones financieras que puedan causar conflicto de intereses. Referencias bibliográficas Las referencias bibliográficas se identificarán en el texto con la correspondiente numeración correlativa mediante números arábigos en superíndice. Las comunicaciones personales y los datos no publicados no deben aparecen en la bibliografía (se pueden citar entre paréntesis en el texto). Las abreviaciones de las revistas se ajustarán a las que utiliza el Index Medicus de la National Library of Medicine o el Índice Médico Español Las citas bibliográficas son responsabilidad de los autores y deben ser verificadas escrupulosamente por los mismos. Las citas tendrán el formato propuesto por el Grupo Vancouver. A continuación se dan unos ejemplos de referencias normalizadas para las tipologías documentales más usuales: Artículos de revistas: 1. Artículo de revista habitual (citar todos los autores cuando sean seis o menos; si son siete o más, citar los seis primeros y añadir et al). Vega KJ, Pina I, Krevsky B, Black RJ, Masuyer E, Ivanov E, et al. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med. 1996; 124 (11): 980-3.

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2. Autor colectivo (el autor es un equipo) The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust. 1996; 164: 282-4. 3. No se menciona el autor Cancer in South Africa. S Afr Med J. 1994; 84: 5-6. Libros y otras monografías: 4. Autores individuales Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. New York: Delmar Publishers; 1996. 5. Director(es) de edición o compilación como autor(es) Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. (N. del T.: En español: editores) 6. Capítulo de un libro Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78. (N. del T.: En castellano: En:) 7. Ponencia publicada Sanz MA. La protección de datos y seguridad en la historia clínica informatizada. En: Sánchez C, editor. Libro de Ponencias del 2º Congreso Nacional de Documentación Médica; 1992 Sep 6-10; Granada, España: Sociedad Española de Documentación Médica; 1992. p. 35-40. 8. Tesis doctoral Martín JP. La calidad de la información en las historias clínicas [tesis doctoral]. Madrid: Universidad Autónoma de Madrid; 1995. Otros trabajos publicados: 9. Artículo de periódico Lee G. El gasto hospitalario: situación actual. El País 2000 Feb 28; p. 37 (col. 1-2).

normas 10 Leyes Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, BOE 298 (14 Diciembre1999). Material electrónico: 11. Artículo de revista en Internet Abood S. Quality improvent initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3p.]. Available from: http:www.nursingworld.org/ AJN/2002/june/Wawatch.htm (N. del T.: En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:)

Figuras Se entenderán como figuras las fotografías, gráficos, dibujos o esquemas. Las figuras no repetirán datos ya presentados en el texto o en las tablas. Las leyendas de la figura se escribirán a doble espacio y las figuras se identificarán con números arábigos que coincidan con su orden de aparición en el texto. El pie contendrá la información necesaria para interpretar correctamente la figura sin recurrir al texto.

12. Monografía en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http:www.nap.edu/books/0309074029/html/. (N. del T.: En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 13. Página principal de un sitio Web Cancer-Pain-prg [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http: //www.cancer-pain.org/. (N. del T.: En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) Trabajos no publicados: 14. En prensa González JL, Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. In press 1996. (N. del T.: En español: En prensa) Tablas Irán numeradas de manera correlativa. Escritas a doble espacio en hojas separadas se identifican con un número arábigo y un título en la parte superior. Deben contener las pertinentes notas explicativas al pie.

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