Papeles Médicos - Volumen 9, número 1

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REVISTA DE LA SOCIEDAD ESPAﾃ前LA DE DOCUMENTACION MEDICA MARZO 2000

VOLUMEN 9 窶｢ NUMERO 1

Papeles tv\&Ircos Re'mlo de lo Sociedad Españolo de DocumentacI6n i\o'\édlca ISEDOM) tVIorzo 2000 YoIumen 9, Número l Aportado de COl/OOS 1593

50080 7N.AGOZA

IX}ORNADAS NACIONALES DE DOCUMENTACIÓN MÉDICA

COMITE EDITORIAL JUNTA DIRECTIVA DE lA SEDOM PRESIDENTE Miguel r\I\oreno YernlS Hospllal Miguel Servel Zaragoza SECRETARIO ArMo J Romos Martín·Yague Hospilof de '(0 Fuenfrio·, Cerced¡l/a, Ntodrid

TESOREro

La calidad aplicada a la información clínica

AI/onsa N\clIHnez Rema Hrupilol Virgen do lo Viclarta. Móloga VOCAlES Jovier Yetono laguna Hosprlal do Goldokao Vizcaya M'¡J FranCISCO Abad GOIdo I.EH D,e Umversilolde \ob/encra El envio de InformaCión y oJlglnoles pora bolelín deooró realizarse antes del 15 do deber6n enlregorse escnlos en Ifalamlento el leslo de iconografía en blanco y neglO poslhvo

2 DE JUtUO DE 2000

01 pr6xlmo numero de osle moyo de 2000 los loxtos de lexlo Wcxd Los fOl05 y o color sab,e papel o dio'

Edila Sociedad Españolo de Documenlacl6n fv1.ódica Imprime Sonsueño Indoslrlas Gróftcos, S A

O l Z-268-92

ISSN 1133-7591 ilustraCIones de porlada e Interiores Técnico Terapéutico QuirUrg1co de Yíctor Pouchet y Ducrochol Barcelono, 1923 PublicaCión InclUido en índice fv'IédlCO Español

SUMARIO

Editorial

SUMMARY

Editorial .............. .

3

PAPELES DE INVESTIGACIÓN I

INVESTIGATlON PAPERS I

Lo seguridad en las historias cl ínicas informatiz.adas

Computer-based patient record, dota se<:urily

J.

Renou Tomas, lo PEnez Salinas

.... ............. ,........... .

j. Renau Tomo$, l. Pérez Salinos

4

PAPELES DE INVESTIGACiÓN 11

INVESTIGATION PAPERS 11

Aspectos médico-legales de la historia clínico.

legal medicol-ospects of medicol records.

Al.

Ramos Mollin-Vegue ...... ..

3

Al.

10

Romos

tv\cr!in-Vegue

4

........ _.... __ ._ .... _..... ___ 10

PAPElES DE INFORMACIÓN I

INfORMATION PAPERS I

Lo categorio de médico de admisión y documentación clínico: uno

The rank of Admission and Medicol Documentation physidans. A bet on the future.

opuesto de futuro

AJ.

32

Romos tv\crrínNegue

PAPfIES MEDicas 2000.

Q

1II 2

AJ.

2

Ramos

rVIorlin-Vegue

32

EDITORIAL

Los días I y 2 de junio, se celebrarón en Barcelona los IX jornadas Nocionales de Documentación Médica las cuales centran su interés en la calidad de los Sistemas de Información Clínica .

La gestión empresarial de las organizaciones sani taria s, apoyada en el gran desarrollo experimentado por los tecnologías informativas, ha propiciado en los últimos años la implantación de sistemas de información con grandes potencialidades y capaces de responder a la mayor parte de las demandas ín formati vas de los usuarios tanto del ámbito médico como de gestión.

De formo paralela y consecuente con lo anteriar, los documentalistas médicos hemos ido consolidando nuestra posición en las instituciones como profesionales cuya área de aclividod se centra en la gestión de la información necesaria para que la organización pueda cumplir sus objetivos.

El reto que actualmente se nos plantea como profesionales radica en conseguir una información de calidad, que llegue a todos y cado uno de los usuarios que la requieren, en el momento preciso y en la forma adecuado para ser utilizado en la toma de decisiones fanto clínicas como de gestión.

Lo anterior supone el establecimiento de políticas de calidad del sistema de información que con templen los estóndares o aplicor, los indicadores que se utilizarón para evaluarlos, la monitarización de éstos, el análisis de resultados y lo puesto en marcha de medidas carrectaras si fuese necesario. En definitiva, a los documentalistas médicos se nos presenta la oportunidad de dar el poso, que otros profesionales médicos ya han dado, hacia la cultura de la evaluación de nuestra de actividad y del resultado de la misma .

Estos son los ejes de las IX jornadas Nacionales de Documentación Médica, cuyo programa preliminar presentamos, en las que pretendemos abardar los aspeclos cualitativos de los sistemas de información sani tario desde una doble verti ente: en lo primero mitad del programa hemos previsto tratar aspeclos conceptuales con lo intención de dotarnos de un marco teórico sobre los distintos modelos de calidad aplicados al ámbito sanitario. Este morco debe proparcionarnos un referente para las distintas experiencias. A éstas se les dedicaró la segunda mitad del programo a partir de lo revisión de actuaciones de evaluación de lo calidad o distintos niveles del sistema de información.

Desde el Comi té Organizador nos ha parecido importante potenciar la parti cipación y dar apayo o todas las iniciativas que actualmente se estón llevando a cabo en el terreno de la valoración cualitativa de nuestros sistemas de información. Por este motivo, queremos destacar como aspeclo novedoso que se presentarán comunicaciones en

forma de panel.

La elección de Barcelona como sede de este evento supone poro nosotros un motivo

de argullo y también de compromiso. Al igual que el contenido cienlifico de las jornadas, confiamos que la capital catalana desde su trad ición científica, su emblemótica urbanismo y su oferta cultural sea capaz de despertar vuestro interés y conseguir que

paséis estos días con nosotros.

Josep M' Cosanellas P¡esldenle del Comlle Organlzodor

3

PAPElES MtDlCOS 2COO. 9(1 t: 3

PAPELES DE INVESTIGACIÓN I LA SEGURIDAD DE LA INFORMACIÓN EN LAS mSTORIAS CLÍNICAS INFORMATIZADAS

J. Renau Tomás, 1. Pérez Salinas Unidad de Documentación Clínico y Admisión. Hospital Generol de Costellón.

RESUMEN Actualmente, en algunos centros hospitalarios comienzo o plantearse lo informatización de los historias clínicas . El empleo de sistemas de historias clínico informatizadas (Hel) aporto notables ventajas con respecto o lo historio clínico tradicional , sin embargo, el poder garantizar lo seguridad de la información constituye uno de los cuestiones mós delicados. En

este articulo se describen los distintos aspectos que en materia de seguridad de los dotos deben contemplor los sistemas de Hel.

Palabros clave. H,stO(fO c/inlco mIOlmo/;zado, Segundad de los dOt05.

ABSTRACT Currently, in sorne hospitals starts lo be outlined the adoption of computer-based pctient records. The employment of these systems provides notable advantages wjth resped to the medicol records, however, to guarantee the information security constitutes one of the most delicote problems. In this ortide ore described the different ospeds thot in dato security mofoter should envisage the computer-basecl patient records .

Keywords: Compu/er'bosed po/rent record, Dolo .securrty

VENTAJAS DE LA UTIUZACION DE SISTEMAS DE HISTORIAS CÚNICAS INFORMATIZADAS Lo hislorio clinico en popel como enlidad física ubicado en una u",co localización hace que su uso se halle reslringido a un único usuario, lo que puede dificullar el acceso a lo mismo.

Por airo lodo, aunque lo función principoi de lo hislorio clínico es lo de facili· lar lo alención del pocienle, los usos allernolivos de lo mismo pueden inlerferir en su disponibilidad. Pero incluso en el cenlro más eficienle, la hislorio clínico en papel no siempre se hollará disponible en el momenlo preciso, es decir, 01 mismo liempo que acude el pocienle. La ínformoción regislrodo en popel no puede Iraslodarse Ion rápidomenle como los pocienles y el personal sanitario. Por contra 10 historio clinico informolizoda (HCI) goronlizo el acceso simulláneo, desde diferenles localizaciones, o cualquier hora y Ion pronto como el paciente solicite aten' ción médico .

Lo hislorio clínica ha de servir como medio de comunicación entre los diversos proveedores y de esa forma monlener la con linuidod de la osislencia . Los proveedores deben confiar en la documenlación de airas médicos, pero el eslilo y grado de perfección de la misma varío entre ellos. No exisle ",ngún mélodo que nos permilo deleclar cuándo lo ausencia de delerminada información en lo hisloria es debido o uno incomplela documenlocián de los dolos . Cuando las aplicaciones informólicas incorporen campos de dolos ·precisos poro consolidar lo copluro de los dolos se podró eslablecer una normalización en la recogido de los mismos.

El regis tro en papel resulla coda vez más limilodo debida a la proliferación de diversos formolos en lo hislorio clínica Irodicional (placas rodiogró-

Correspondencia Jorge Renau Tomás

el Jo•• M' P;nozo, 3 13-8 46020 . Volenclo

PAPElES MtOCOS 2000. Q /11

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IIENAU TO\r\ÁS 1. fÚEZ SAUNAS I LA SEGU ~IDAD DE LA INFORfMCiON EN LAS HISTORIAS CÚNICAS INFORf..r'IATIZADAS

ficas, exploraciones fatagróficas, peliculas, etc .1, la que

Las estudias acerca del impacto que los sistemas de

hace que se tienda a una historia multimedia' .

histo ria s cI¡nicas informatizados tienen sobre la conten-

ción de las costes han evidenciado que lo disminución de las tareas de comunicación manual de infarmoción entre departamentos, el registro de los aatos en las terminales de cabecero del en fermo, la realización y procesamiento de órdenes médicas, y la petición de pruebas mediante

Las histarias actuales adolecen de insuficiencias en la comprensibilidad, legibilidad, cronología y organización de los datos. La inteligibilidad es cuestionable: gran parte de las historias suelen escribirse a mano, y es bien cono-

cida que na siempre es fácil o incluso posible lo com-

el acceso a un sistema en línea que permito comprobar

prensión de dicho información. La carencia de una es truc·

los resultadas de pruebas anteriores antes de solicitar los

tura interna arien toda o lo búsqueda y estudio de dotas hoce que en historias complejos, lo simple búsqueda de algún doto puedo llevar mucho tiempo. No resulto viable la reordenación de dotas en papel paro su consul to en

nuevas, producen una disminución de los costes. Sin

embargo, es tas conclusiones deben ser matizados y ha de tenerse en cuenta, el papel rest rictivo que supone la exigencia de uno mayor dedicación de tiempo médico en lo introducción de los datos'.

fo rma tos alternativos que pudiera permitir detector nuevas

interrelac iones entre los datos. Estos limitaciones del flujo u ardenoción cronológica fundamental de lo información, tal como habitualmente es recogido, hoce que los usuarios deban hojear o través de abultados o espesos docu-

Los historias clín icas tradici onales se guardan de forma cen tralizado en el archivo de la institución sani taria

ocupando abundantes metros de estanterías de archivado

mentos e in tentar conec tar información relacionado de

con el consiguiente coste en espacio; el almacenamiento

diversos procedencias. Todo lo dicho se traduce en un difícil manejo; con el paso del tiempo, y especialmente en pacientes crónicos, lo histaria clínico crece de farma exagerada y se vuelve inmanejable, con lo que se hoce necesario fragmentar el documento y utilizar sólo los infor-

electrónico de la información revoluciono los conceptos de espacio de archivado.

Con el desarrolla de las redes de transmisión de datos sani tarios se hace realidad lo posibilidad de consulto a distancio de la histaria clinica y el linkage de la infarmación sobre la salud de las pacientes.

maciones más recientes .

Con objeto de obviar parcialmente el problema anteriar y presentar lo infarmoción en los farmatos adecuados para ciertos contextos, es habitual reescri bir y reordenar ciertos infarmaciones, así, los resultados del laboratorio pueden hallarse anotados en tres o cuatro sitios Iredundancia). A menudo, cuando un paciente ingreso es habi-

PROTECCION, CONFIDENCIALIDAD Y SEGURIDAD DE lOS DATOS Lo información almacenado en cualquier sistema de HCI debe hallarse protegida frente al acceso no outarizado, destrucción o alteración indebida de los datos e introducción de farma accidental de inconsistencias. Lo protección absoluto del sistema no es posible, pero se puede conseguir que el coste de ello seo ton elevado que frene prócticamente todos los intentos de lograr el acceso sin lo debido autorización. El término seguridad , narmalmen te, se refiere a lo protección con tra el acceso mol intencionado; mientras que par integridad nos referimos o lo prevención contra uno pérdida occidental de lo

tual volver o registrar información sobre sus antecedentes

personales y familiares y na sólo los cambios habid os desde lo último vez. Uno de los caracteristicas de las HCI es que los dolos se registran una únic:a vez y se utilizan muchos veces por diferentes usuarios . Unicamente, se per-

mite cierta redundancia con trolada que facilitaró lo detección y corrección de errores en los da tos 2 .

Can la HCI se soslayo la cuestión de lo comprensibilidad y legibilidad , pero es especialmente en el terreno de

consistencia . Sin embargo, en la práctica, lo línea que

separo lo seguridad de la integridad no siempre se hallo perfectamente definido' .

la existencia de uno estructura interna orientada a la bús-

queda de datos, donde se o bservan las mayores ventajas, osi, la tendencia a uno estructuración total de la información de la histario clinica, junto a la posibilidad de uti-

Lo intimidad es el derecho de los individuos o controlar y decidir sobre lo posible divulgación de sus dotas

!¡zar herramientas informáticas de reordenación virtual de

personales. La confidencial idad es un concepto ético,

la infarmación, hacen posible una búsqueda y es tudio de datos rápida, sencillo y flexible.

ratifi cado de formo legal paro sa tisfacer los expecta ti vos de los pacientes de que la información que proporcionan o un usuario autorizado no seró divulgado . Resulto de vi tal importancia el mantenimiento de lo confidencialidad de lo informa ción personal, sin tal garantía, el paciente puede ocultar infarmación que pudiera afectar lo calidad

El contenido de lo h,storia clínico constituye lo evidencia precisa para determinar la efectividad de la atención, y de farma colectiva, proparciona la base para la planificación '. La evaluación del coste y lo calidad de lo asistencia sanllaria exige la obtención de datos de farma agregada . La dependencia del formato papel can métodos de recuperación manuales añade costes y complico extremadamen te lo agregación de datos globales y los actividades de anólisis' .

de la a tención, la interrelación con el médico y lo veraci-

dad de lo información sanitario .

Lo informatización de los datos sanitarios supone nuevas amenazas o lo intimidad del paciente. Los pOSibilidades técnicos paro garantizar lo confidencialidad de los datos deben conjugarse con lo legislación 01 objeto de preservar la intimidad y 01 tiempo permitir lo disponibilidad de lo infarmoción para su legitimo uso' .

Los sistemas infarmatizadas de histarias clinicas proporcionan, al menos en teoria, una mayor seguridad que

las sistemas basadas en papel ya que se utilizan con troles que garantizan que únicamente los usuarios que se

El desarrollo de los sistemas informatizados de historias clínicos y de los redes de información sobre osisten-

hallen autorizadas tengan acceso a la infarmación .

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PAPE/[S"'ItDICOS 2000;

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111. <1 Q

RENAU TOVÁS J. P!:REZ SALINAS l. -lA SEGURIDAD DE lA INFC>R/.MCIQN EN lAS HISTORIAS CÚNICAS INFC>R/.MlllADAS

cia sanitaria induce un aumenta de la demanda de acceso a la información clínica'- Ello se contrapone con la oblígación legal y ética de preservar la confidencialidad e integridad de las historias clinicas de los pacientes. Par otra parte, los sistemas de HCI proporcionan una mejor protección de la confidencialidad que los sistemas basados en papel ya que utilizan controles que garantizan que únicamente los usuarios autorizados tengan acceso o lo información sanilaria.

Las firmas electrónicas constituyen una aplicoción de criptografia de clave pública· que es una técnica de cifrado que se caracteriza por emplear uno parejo de claves o llaves de cifrado, una pública y la otra privada.

La firma digital es una secuencia de bils añadidos a los datos introducidos en el ordenadar. Una vez efectuada la firmo digital en una anotación o informe, no se pueden alterar los datos introducidos sin que se detecte.

la

Una firma digital no es lo mismo que una firma digitalizada . La firma digitalizada se genera al convertir una firma escrita sobre un documento en una imagen electrónico utilizando un algoritmo de reconocimiento de lectura / escritura. Si bien se asemejo mucho al original, no proporciona la misma protección que una firma digital, ya que puede ser falsificada siendo más dificil su detección. Las firmas digitalizadas también pueden ser copiadas a otros documentos. Con una firma digitalizada , no existe manera de decir si un documento ha sido alterado tras su firma. Por con tra, la firma digital es una secuencia de bits añadida al ariginal (de ordenador) que garantiza su origen .

Si bien, como ya se ha comentado, no existe ninguna farma de eliminar totalmente los riesgos asociados a la utilización de los sistemas de historias clínicas ínfarmotizadas, especialmente en un entarna de redes, los centras sanitarios debería tomar las siguientes medidas para garantizar la seguridad de los datas y prevenir el mal uso de la información o los errores en las historias clínicas informatizados.

Imposíción de restricciones de acceso Nos referimos a la puesto en marcha de sistemas de seguridad que limiten el acceso a los registros de los pacientes y protejan la integridad de los dotas. Estos sistemas incluyen firewalls que controlan las comunicaciones entrantes y salientes en la red; desconexión automática de puestos de trabajo ociosos; passwards no evidentes o acreditaciones de tarjetas clave; técnicos de encripta· ción; y barreras físicas en el hardware de la red, y suministros de fluido. Asimismo, los controles de la red deben prevenir lo impresión o copia masivo no autorizado de registros, el rastreo y la codificación de la información altamente confidencial almacenada en el sistema Ita les como resultados de pruebas VIH, registros de famosos y personajes públicos) .

El uso de firmas electrónicas se halla actualmente aceptado por la Comisión mixta sobre acreditación de organizaciones de atención sanitaria lO . la Americon Society for Tesling and Malerials {ASTMI ha propuesto esta tecnología para la autenticaci ó n y firma de documentos en las historias clínicas informatizadas ", habiendo desarrollado guias de uso de las firmas electrónicas basadas en los principios de responsabilidad , integridad de los datos, y la no anulación o cancelación. El subcomité E31. 20 de la ASTM sobre autenticación de la información sanitaria informatizada, parte del Comité E3l sobre sistemas informáticos, ha desarrollado una guía estándar para la autenticación de la información de atenci ón sanitaria .

Control del acceso

Seguridad en la utilización de firmas electrónicas

El acceso a los datos, en los sistemas de HCI, debe ser controlado de forma adecuada por medio de normas que explícitamente determinen quién puede tener acceso y baja qué autoridad . Para cualquier acceso el sistema guardará: o

Certificación de la identidad del usuario y nivel de autorización .

o

Registro de la fecha, hora y ubicación del acceso.

o

Registro del tipo de acceso (consulta, creación, modificación o copia).

A continuación, se recogen una serie de recomendaciones de la American Heallh Informalion Managemenl Associolion {AHIMAI a observar acerca del uso de las firmos eleclrónicoso: o

Antes de realizar la firma electrónica, el médico debe tener la oportunidad de revisor sus ano taciones o entradas comprobando que és)as sean completos, correctas y corregir o modificarlas según sea preciso.

•

Una vez firmada electrónicamente una anotación, el sistema informático impide que ésta pueda ser borrado o alterada. En el caso que, posteriormente, se detecten errores en los datos introducidos o se desee añad ir información, se realizará por medio de una adenda a la anotación original. El sistema informático graba la fecha y hora tanta de la anotación original como de la adenda.

o

Se ha de llevar un escrupulosa con trol sobre los passwords u otros identificadores personales para garantizar que una firma electrónica determinada pueda haber sido aplicada únicamente por el individuo autorizado.

o Registro del campo o ámbito de acceso.

Firmas electrónicas' La utilización de historias clinicas informatizadas obliga a que los facultativos u otro personal responsable de la atención del paciente deban autentificar, es decir, certificar quién efectúa la introducción de datos en el sistema informático; existen diversos formas , pero lo más utilizada es la introducción de un código o password que verifica la identidad del médico y crea una "firma" individual en el registro, es la firma electrónica o firma digital, que en la pantalla del ardenador se traduce en un enunciado tal como "Firmado par ................ (fecha/hora)" .

PAPElES MtDICOS 2000. Q (1) 4Q

o El personal facultativo de la organización junto con el comité de historias clínicas deben desarrollar y apra-

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RENAU Tav.As j, ~REZ SAliNAS I lA SEGURIDAD DE lA INFORf,../IAClÓN EN lAS HISTORIAS CLiNICAS INFORf,../IAnooAS

bar normos acerca del empleo de las fi rmas electrónicas en lo institución,

En nuestro poís, disponemos del código de identificación personal (CIPI contenido en las tarjetas de asistencia sa nitaria individual del Sistema Nacional de Salud. El C IP se elabora integ rand o siete ítems (figura 11. Sin embargo, sería imprescind ible que la tarieta se generalizase a toda la población y, sobre todo, que la composición del CIP fuera la misma en todo el Estado. Recordemos, al respeclo, que los modelas de tarietas sani tarias q ue en su d ía emi ti eran los se rvicias de salud de la Comunidad Ca talana y del País Vasco diferían , en la construcción del C IP, de las del resta del Estado.

• El departamen to encargada de la gestión de las sistemas de información sani tario mantendrá uno listo de médicos u otro personal que posea a utorización pa ra el uso de firmas electrónicos.

•

La dirección del centro mantendrá, baio medidas de segu ridad adecuadas, una lista de los cádigos de ardenadar de las médicos.

• Cualquier médica a quién se le autarice para utilizar firmas digitales deberá firmar una declaración en la que se comprometo o que seo el único que tiene acceso y que usará su cód igo de fi rma especifico.

Figura 1.

Código de identificación personal de la tarjeta sanitaria del sistema nacional de salud

Búsqueda de un identificador adecuada del paciente

e,-::;:~::;::::=::::;===;:===;=:=::;-~

Para la identificación del paciente en cualquier centra sanitario se suele utilizar el número de historia clínica, que es un número no significativo, único por pacien te y asignado por la propia institución sanitario. De modo que un paciente atendido en varios centros tendrá sus respectivos números de historia en los mismos .

~

CIP Códígo de Identificación Personal

I

GN

I

SM

I 4811 I

23

I

909

I

01

t

3

t

t

Código de conlrol

Con el desarrolla de las sistemas de historias clínicas informatizadas y de las redes de intercambia de información sani taria surge la necesidad de establecer un único iden tificadar del paciente que no dependa de la institución que presta la asis tencia y, que par tanla, permita el in tercambio de inform ación en tre los diversos centros asistenciales. El ídentificadar debe garantizar la confidencialidad . Los tres identificadores más usados en las EE .UU. son el número de seguridad social , un número nuevo sani tarío nacional y un identificador físico único tal como el regis tro de voz o la huella daclilar. Cada identificador ofrece distintos grados de protección de la intimidad y coste.

Código de repetición Autonomía o país de nacimiento Dío de nacimiento y sexo (+ 40 paro sexo femenino) Año y mes de nacimiento Dos primeros consonanles del segundo apellido Dos primeras consonantes del primel apellido

Información, formación y adiestramiento de los usuarios La implantación de normas sobre confidencialidad por escri to, distribuidas y aclualizadas de manera periódica, ayuda a recordar la importancia del mantenim iento de la confidencia lidad , también se debe implantar cláusulas referentes a temas de con fidencialidad en los contratos del personal can acceso a la información especialmente sensible. Además, conviene recordar de forma frecuente a los usuarios sus obligaciones en materia de confidencial idad, por medio de pantallas al inicio de la sesión a al acceder al sistema y mediante avisos especiales para aquella información especia lmenle delicada .

Dos grupos de trabaio en los Estados Unidos se están ocupando de es te tema. El denominado subco mité E31. 12 de la ASTM que ha desorrollada la "Guía de las características de un identificad or de atención sani taria universal (UHID)", y el Grupo de traba io de Códigos y Estructuras del Instituto de Historias Clínicas Informatizadas.

Aunque el número de segu ridad social es el más popu lar, su ex tenso utili za ción con o tro s propósitos puede represen tar un riesgo en cuánto a pérdidas de confidencialidad . Actualmente, se halla en estudio la utilización del número de seguridad social como identificador del paciente en las Estados Unidos . Sin embargo, las críticas apuntan que no es un identificador ideal'. Sabido es que no todo el mundo ti ene número de seguridad social y que diversos individuos pueden usar el mismo número. Por contra , los identifícadores físicos ofrecen una gran seguridad pero son muy caros y poco prócticos . La mejor opción parece ser un nuevo número sanitario nacional, que ofrezca más protección que el número de segu ridad social y que resul te mós económico y práctico que las identificadares físicos. Según se desprende de los infarmes llevados a cabo por los grupas de trabaio anteriarmente citados, en EE .UU. se abaga par el desarrollo de un número nuevo de a tención scinitaria único y universal por persona.

Monitarización de la seguridad La realización de óudits periódicas, coma medio para ga ra ntizar la segu ridad de los datos de las pacientes, comprende tanto los inspecciones, sin previo aviso, de si los normas escritas se están siguiendo, como lo evaluación de la seguridad hecha por un especialista en seguridad.

También se pueden implantar programas de autacantrol ta les como desconexiones a utomáticos de usuarios que intenten recuperar regis tros tras realizar copia s de seguridad o con códigos de acceso incorrectos . Además, el sistema debe impedi r los intentos de copia , impresión, borrada, o mod ificación de grandes cantidades de historias clínicas de una vez y la detección de cualquier otra forma de acceso irregular.

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PAPElES MEDlCos ~ooo;

Q t 11:

AQ

RENAU TOr\I!ÁS 1. Pí:I!EZ SAUNAS l. l A SEGURIDAD DE lA INFOIWv\ClON EN lAS HISTOl!IAS ClíNICAS INfQI!MAnZAOAS

Plan de recuperación de la información ante calÓstrofes

tencia prestada, el sistema informatizado ha de ser capaz de separar lo historia clínica del resto de las partes del sistema y permitir lo obtención de una copia en forma to papel ante la solici tud judicial' .

Además, de la realización de copias de seguridad y el almacenamiento externo de forma regular de todos los dotas de valor, se debe cantor con un plan de prevención que permita la recuperación de la información en caso de catástrofe. La joinJ Commission on Accrec!itation of Heolth Core Orgonizafions ha publicado estándares, de obligado cumplimiento par los centros acreditados, para el desarrollo de planes de prevención de catástrofes, y en este sentido, lo joint Commission también exige que la información sanitaria se halle protegida contra pérdidas, destrucción, manipulación, y acceso o uso por porte de personal no autorizado 10 .

La autenticación también tiene uno consideración legal. Si bien se acepta generalmente que el uso de passwords equivale a una firma , se han de garantizar y tomar medidas que garanticen la seguridad de estas formas alterna tivos de autenticación y que las mismas puedan ser verificadas.

Para que los registros de la histor,o clinico informatizado puedan ser admitidos como prueba en el juzgado, en la fase de diseño del sistema informótico se ha de tener en cuenla que siempre se deberán registrar l :>:

Correcta destrucción de los datos

• La fecha y hora de cada entrada y actualización en lo

En aquellos casos en los que dentro de la politica de conservación documental se realice la destrucción de determinados datos informatizados de las historias clínicos hay que obrar con cautela. Además de borrar los datos almacenados en soporte magnético (como discos o cintasl, se destruirán también todas las copias de seguridad , así como los copias remotos creados en un sistema de red. Se debe garantizar que la confidencialidad se halla preservada durante el procesa de destrucción de datos (seleCCionando una empresa con buena reputoción, y mediante lo obtención de garantías contractuales y la previsión de indemnizacionesl.

HC • La identidad de toda persona que realice una anotación o modifique datos de la He. Un tema que resulta critico es el mantenimiento de la integridad de los regis tros informatizados; osi cuando se corrige un error en una historia clínica informatizada , el sistema debe co nservar tanto la anotación o entrada original coma la corrección , junto con lo identidad de la persona que realiza la corrección. Por tanto, si hay que realiza r correcciones o modificaciones, jamás se han de cambiar mediante la edición del original y grabación de lo nuevo sobre lo antiguo, sino can adendas y marcando la porte que contiene errores como obsoleto que se conserva en el sistema con fines históricos . De otro modo, puede parecer que la historia clinica ha sido alterada a que el sis tema informático no resulte fiable y no sea válido como prueba 12 .

Protección ontivirus Los virus informóticos se transmiten fócilmente y son difíciles de detectar. Se han de realizar, de forma regular, chequeos de virus util izando alguno de los muchos paquetes de software ontivirus existentes en el mercado.

Periódicamente, se realizarán actualizaciones del soft· ware de chequeo de virus como medio de protección contra nuevos lipos de virus. Como medida preventiva para evitar que los empleados puedan infectar con virus los ordenadores del hospita l, se ha de prohibir la util ización de material informático externo a la institución sanitaria y valorar la posibilidad de la eliminación de las unidades de discos flexibles de los ordenadores personales.

En España, a pesar de las lagunas legales, hemos de señalor que en los últimos años se aprecio un desarrollo normativo que afecto a la posible informatización de las historias clínicas. La Ley Orgónica de Protección de Datas de Carácter Personal " regula, por primera vez en nuestro país, de manera general la Protección de Datas de Carácter Personal ; se atiene al Convenio n2 108 del Consejo de Europa , ratificado por España antes de su entrado en vigor elide octubre de 1985, para la protección de las personas con respeclo al tratamiento automatizado de da tos de carácler personal.

Establecimiento de normas corporativas en la utilización de tecnologias Como todas las empresas que cuentan con ordenadores deben preparase, de forma cuidadosa, normas coro porativas sobre 105 procedimientos a seguir en cuánto a la utilización de la tecnológica . En tal sentida, se inscribe la definición detallada de las normas de uso en el hospital de Internet y del correo electrónico.

A continuación se recogen una serie de recomendaciones, que se inscriben en el marco legal y normativo que se da en los EE.UU., por considerarlas de interés.

La ley tiene su aplicación en los ficheros automa tizados, establece que los datos de carócler personal registrados deberán ser estrictamente necesarios, y deberón ser fieles a la realidad (principio de calidad de los datos). Para esta Ley el concepto de fichera automatizado es toda conjun to organizado de datos de carócter personal que sea objeto de tratamiento automatizado cualquiera que sea la forma o modalidad de creación, almacenamiento , organización y acceso. La ley no entiende, par tanta, los ficheras cama un mero depósito de datas, sino también, y sobre todo, como una globalidad de procesos a aplicaciones informá ti cas.

La historia clínica informatizada es porte de un sistema integrado que también contiene datas sobre otros aspectos económicos y administrativos de la institución sanitario . En el caso que un juez solicite la historia clínica para la valoración de aspectos relacionados con la asis-

Se define el concepto de datos de carócter personal y establece sus diversas tipos . Los datos relativos a la salud pertenecen a la categoría de "datos especialmente protegidos" a "datos sensibles" (Ar!. 7 .3) . Quedan prohibidos los ficheras creados para almacenar exclusiva-

ASPECTOS LEGALES

PAPElES AllOCOS 2000. Q 111 L Q

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RENAU TOVIAs J. fltl1EZ SAUNAS I ·LA SEGURIDAD DE LA INFORMACIÓN EN lAS HISTOI!IAS cLiNICAS INfORMATIZADAS

mente datos de carácter personal que revelen la ídeolo' gía, creencias, origen racial o sexual (Arl. 7.4). Debe advertirse que la prohibición no alcanza a los datos refe' rentes a la salud . Es decir, autoriza la creación de fiche'

desarrollo de sis temas informáticos de historias clínícas se deberá ajustar a los mismos.

BIBLlOGRAFIA

ros para almacenar exclusivamente datos de carácter

personal relativos a la salud, como seria el caso de las historias clínicas. Es más, de conformidad con el articulo 61 de la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986 de abril), "debe procurorse la máxima integración de la información relativa a cado paciente, por lo que el prin' cipio de historio clínico-sanitario único para cado uno deberá mantenerse, al menos, dentro de los límítes de

l. Murphy G F. Computer·based palient record s ·A unif· ying Principie, En : Abdelhak M, Grostick S, Hanken M, Jacobs E, editores. Hea!th Infarmalion: Management of o strategic resource. Philadelphia: Saunders; 1996: 574-621.

2. Sykes R, Koefle J. Gibsan B. Informalion systems in hea!th careo En : Cofer j. editor. Heahh Information Managemen l. Berwyn: Physicians' Record Como pany; 1994: 521·67.

coda institución asistencial u . En esle sentido conviene

recordar que la ley de Sanidad no hace referencia al soporte de la información.

3. Kuehn L. The CPR in Physician practice may be just o cid away. J AHIMA 1996; 67 (91: 46·50

Por otro lado, la Ley 30/1992 de Régimen Jurídico de las Admínistraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, contempla la incorporación de las técnicas electrónicos, informáticos

y

4 . Tierney WM, Miller ME , Overhage JM, McDonald Cj . Physician inpatient order wriling on microcomputer warkslatians . Effec ts on resource utilization.

JAMA 1993; 269 (3): 379·42.

telemáticas o la acti-

vidad administrativo y, en especial, o 105 relaciones entre los ciudadanos y 105 administraciones públicos , Adicio' nalmente, el Real Decreto 263/1996" efectúo uno regu' loción de las técnicos electránicas, informáticos y telemá' ticas y se fijan los bases paro que esta s tecnologías de lo informocián gocen de la validez jurídica necesario paro que resulten plenamente operativos.

5 . Korth HF, Silberschatz A. Fundamentos de bases de datos. México: McGraw-Hill; 1987.

6. Brandt MD. Electonic signatures : o new Iook at out· hentication. J AHIMA 1996; 67 (3): 26·30.

Por último señalor que se ha iniciado yo el desarrollo de Reglamentos Técnicos sobre medidas de seguridad y homologación que deben cumplir los distintos aplicaciones informáticas y los documentos electrónicos de algu' nos Administraciones Públicos ".

7. McKenzie DJP. Defending yaur doto: minimizing risks in a nelworked enviromenl. J AHIMA 1996; 67 (8): 62·4.

8. Ballam H. HIPM, Securily, and Electronic Signature: A Closer Lokk, J AHIMA 1999; 70(3): 26-30, 9. Hanken MA. (10): 4(}2.

CONCLUSIONES La tecnología de redes de atención sanitaria está comenzando o ser uno realidad . Eh los EE .UU. lo indus'

E·mail Securily. J AHIMA 1996; 67

10. Joint Commission on Acreditalian of Heahhcare Orga· nizations. 1996 -Accreditation Manual for Hospitals, VoIume 1, Standards (Standard IM23.1 Oakbrook Terrace, IL: Joint Commissian on Acreditation of Healt· care Organizations; 1995 : 172

tria de atención sanitaria está bajo una continuo presión

paro reducir costes sin reducir lo calidad y cantidad de los servicios sani tari os. Un método paro lograrlo es llevar o cabo redes de información sani tario. Lo informatización o gran escalo mediante redes de transmisión de datos

1 l . American Sociely for Tesling and Ma terials. Stan· dard Guide for Electronic Authenticalion of Health Care Infarmation. Philadelphia: ASTM; 1995.

sobre atención sanitario disminuye los costes de obten-

ción de datos y minimizo el liempo de búsqueda. Asi' mismo, lo tecnología de redes se adopto 01 cambio que

12. Tomes, JP. Compliance Guide to Electronic Health Records. New York: Faulkner & Gray; 1996,

se viene produciendo en el mundo de la atención sanita-

ria, en el que lo cantidad de infarmación en constante aumento únicamente es igualado por la necesidad de recuperarla de formo rápido y eficaz.

13 . Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, BOE 298 (14 diciembre 1999).

En este morco un aspecto clave en el diseño de los sistem as de histor ias clínicos informatizados es el de garantizar lo seguridad de los datos del paciente . Lo seguridad total es inalcanzable, pero en lo actualidad existen medios técnicos que permiten obtener niveles aceptables de seguridad en 105 datos considerados sensi' bies.

14. Real Decreto 263/1996 de 16 de febrero, por el que se regulo lo utilización de técnicas electróni· cas, informáticos y telemáticos por la Administra' ción Generol del Estado, BOE 52 (29 febrero 1996) 15. Orden de 3 de diciembre de 1999, de lo Conselle' ria de Justicia y Adminis traciones Públicas, por la que se apruebo el Reglamento Técnico de Medidas de Seguridad para la Aprobación y Homologación de Aplicaciones y Medios de Tratamiento Automati' zado de lo Información, DOGV 3667 (17 enero 20001

En nuestro país carecemos de uno normativa legal que regule especificamente el temo de lo informatización de los historias clinicas, no obstante, se ha iniciado el proceso de aprobac ión de medidos que regulan los temas de seguridad y validez legal de los ficheros infor· máticos y documentos electránicos. Es de suponer que el

9

PAPElES .vt:DlCOS 2000;

Q (11 d.Q

PAPELES DE INVESTIGACIÓN II ASPECTOS MÉDICO-LEGALES DE LA mSTORIA CLÍNICA LEGAL-MEDlCAL ASPECTS OF MEDlCAL RECORDS

AJ. Ramos Martín-Vegue

JeFe del Servicio de Admisión y Documentación Clínico del Hospital de "Lo FuenFrío "

INTRODUCCiÓN

RESUMEN INTRODUCCIÓN:

Lo dispersión de leyes sobre la historio clínico y las normas jurídicas actuales

sobre los derechos de los pacientes o kJs dotos sonih:lrios obligan a reviser y a actuolizar los aspectos médico·legales que afectan a la historto clínica. el objetivo de este artículo es analizar las normos legales existentes sobre los stguientes aspectos de la historio clínica: obligatoriedad, usos, propiedad, acceso del paciente, confidencialidad y conservoción.

MtTooo: En este traba jo se han revisado las le~s en vigor, informes, articulos de revisiones bibliográf;cas y conclusiones de encuentros publicados.

RESULTAOOS y DlscuSION: No hoy uno ley único estolol que regule lo historio clínica. Hoy diferentes leyes, estatales y autonómicas, que obligan a realizor la historia cl ínica y a usarla para fines a sistencial , formativo y docente, cientifica e investigador, evaluativo, inspección médica, administrativo y jurídico. la historia clínica es propiedad del médico si ejerce par cuenta propia. Es del centro si ejerce por cuenta ajena. El paciente no es propietario de la historia clínica. El paciente tiene derecho a conocer todos los datos sobre su salud. Sólo en interés cid paciente o de la colectividad puede el médico revelar el secreto profesional.

Ninguna ley regula los plazos de conservación de los documentos de lo hístorio clínico, o excepción del País Vasco.

Polabras clove' His/oria clínico, Acceso del pocien/e, Confidencialidad, Normas ¡ufidicos, Conser' vación

ABSTRACT

INTRODUClION: The dispersion of lows over medical records ond the present legal rules over the patient's rights lo occess them is forcing a revision and modemisation of the legal·medical aspects which offed these medical records. The a im of this article is lo analyse the existing legal rights over the following aspects af medical records: their obligatory nature, their uses, their ownership, the patient's right lo access, their confidentiality and preservation.

Mm-lOO: In th is paper we onalyse the existing laws in force, reports, bibliographical reviews and published canclusions drawn a t the end of scientific congresses.

RESl.ATS ANO DlSCUSSION: There is no singular state law which regulotes medical records. There are different State ond outonomoos lows which forc e the k:eeping of medicol recards which are then used in attendance control of the potient, in teoching and troining, in scientific ond investigatian usage, in evoluation, in medical examination or control, and in legal matters.

The medical record is the ownership of the physician if he works privotely but is the owners· hip of the Heath Centre if the physician works for the State. The potient is not the owner of his medicol record but has a right lo know all the informatian about his state of health . Only in the interest of the potient or the community con the physician disclose the contents of rile med ical record. lftere is no law, except for the case in the Bosque country, which controls the preservation of fhe medical dacuments.

Muchos son los aspeclos médicolegales que implica la creación, uso y cuslodia de la hisloria clínica en las instituciones sanitarios. Unos, relacionados con su propiedad, uso, finalidades y acceso; otros, relacionados con su cuslodia, manlenimiento y perdurabilidad; y, los últimos en relación directa can la información conlenida en la propio historia.

Este amplio abanico de circunstancias, en muchos de las cuales se produce una colisión de derechas enlre el ciudadano y la saciedad, estón sin embarga carentes de una legislación único, cloro y resolutivo l .

Por el contrario, en la ac tualidad hay un rosario de circulares, órdenes, reales decretos , normativas, leyes y disposiciones que recogen determinadas aspectos relacionados con la historia clínica y la información en ello contenida.

Key.vords: Mediccl records, Polienls oceess, Confiden/ia/Uy, legal fules, Preservo/ion,

El objetivo de este artículo, que podríamos considerar como de "revi· sión jurídico", es presentar aquellas normas legales ínternacionales, nacionales y autonómicas que presentan legislación vigente sobre los siguienles aspectos de la historia clínica: obligatoriedad de su confección, usos, propiedad, acceso del paciente, secreto y confidencialidad de las datos y conservación.

AGRADECIMIENTOS

MATERIAL Y MÉTODO

Mi sincero agradecimiento o lo Dra . Isabel de 10 AIIoto Borroneo y a sus colaboradores de 10 SubseclelOfia del MInisterio de Sanidad y Consumo por el extrooldinario traboJo de recopilaCión de normas jurídicos estatales yautonómi' cos y su gentileza en lo inclusión del mismo en este articulo.

Correspondencia :

DI.

Arturo J. Romos fW:Jrtín·Vegue

Jefe del Servicio de Admisión y Documentación Clíníca

Ho'p;'ol de 'lo fuenl,;o' IINSALUD).

Crto . de los Dehesas, s/n 2847OCercedil1a (fv\adridl .

Te! : 91 852 1204. fax: 91 8523223 e-mail: oromoshf@stnet .es

PAPflfSMEDICOS2000; 91tl 1031

10

En este trabaja se han revisado las leyes en vigor, informes, artículos de revisiones bibliográficas y conclusiones de encuentros científicos, no con el objetiva de la exhaustividad, sino mós bien en un intento de centrar delerminadas leyes y normas jurídicas poro el uso diaria que en las Servicios de Admisión y Documenlación Clínica hocemos de la historio clínica; una

RAMOS N\ARTINVEGUE AJASPECTOS ~DlCOLEGAlES DE lA HISTORIA CL1NICA. LEGAl.f.AEDlCAl A$PECTS Of N\EOICAL RECORDS

especie de "Manual de Usa}urídico" de la historio clínico apartando los novedades jurídicas o trabajos ya consoli' dados sobre el temo1.J..·S•• •7•• •• • IO. De ahí. que el capítulo de agradecimientos sería casi ton largo como el propio artículo; vaya el reco nocimiento implici to en las propias referencias bibliográficos.

3 . legislación autonómica 3. , . Comunidad valenciana El Decre/o 56/1988, de 25 de abril, de la Generali/0/ Valenciano, por el que se regula lo obliga/oriedad de lo historio clínico, en su artículo 1 establece que una paciente tratada en una institución sani taria debe tener uno his toria clínica que englobe de farma uni tari o la documenlación generada por la asistencia 01 enfermo, tanta en el órea de urgencia como en las áreas de consultas externas y hospitalización . Esta obligación es exigible a todos los centros existentes en la Comunidad Valenciano; tanto públicos, como privados.

El artículo termina con uno relación de referencias juridicas estatales y autonómicas indicando de coda una de ellos el rango de lo norma. la fecha de su publicación y el enunciado de la misma, presen tada par DQ Isabel de la Mato Barranco en lo Jornada sobre "Información y Dacumen/ación Clínico y Pra/ección de Da/os" celebrada en el Ministerio de Sanidad y Consumo. el 13 de diciembre de 1999.

3.2. País Vasco El Decre/o 272/ ¡ 986, de 25 de noviembre, del

RESULTADOS l.

Gobierno voseo regulo el uso de la his/aria clínico de las centros hospi/alarios de la Comunidad Au/ónoma del País Vosea. En su Preómbula recoge que "la historia clínica es el documenta donde se contiene toda la información de utilidad clínica relativa al estado de salud o enfermedad de la población asistido en el hospital".

OBUGATORIEDAD DE LA HISTORIA CLíNICA

El primer punto de reflexión sobre la historio clínica ha de partir sin duda de lo obligatoriedad a no de contar con la misma en lo atención de un paciente. Si no fuera obliga torio registrar los datos necesarios para la atención

Sin embargo, el decreto no contempla el casa de historias clínicos elaboradas par el médíco fuera del marca hospitalaria, ni cuando ejerce su actividad cama profesianal libre o par cuenta ajena.

de las enfermos el resto de las cuestiones que aqui se pretenden debatir no tendrían lugar.

l. ley General de Sanidad

El Decre/o 45/ ¡ 998, de ¡7 de marzo, del Gobierno Voseo par el que se es/ablece el con/en ido y se regulo lo, confección y conservación y expurgo de los documentas del Regis/ra de Actividades Clínicos de las Servicios de Urgencias de los Hospi/ales y de las Historias Clínicos Hospi/a/arias, especifico en su Preámbulo que "se ha considerado proceden te que el contenido de la historia clínica sea único y de obligada cumplimien to para los hospitales tanto de titularidad pública como de titularidad privada".

El apartado hj del articulo 10 de la Ley ¡ 4/ ¡ 986, de 25 de abril, General de Sanidad [LGSj" establece que es un derecha del ciudadana, r~specto a las distintas adminislraciones públicas sanitarias, "a que quede constancia par escrita de toda su proceso"' y o recibir un informe de alta "I .. j al finalizar la eslancia en una institución sanitaria".

El articulo 6 I de la LGS recoge que "en cada Área de Salud debe procurarse la máxima integración de la información relativa a cada paciente, por lo que el principio de historia clínica sanitario único deberá mantenerse

11. USOS DE

LA HISTORIA CÚNICA

al menos dentro de los límites de coda institución".

Dado por sentado por la existencia de normas y leyes que hocen obligatorio el uso de la historia clínico, el

Es tos dos articulas de la LGS llevan pues implícito la obligaloriedad de elaborar historias clínicas para que en ellas conste por escrito el praceso de los pacientes y que

siguiente planteamiento que parece lógico abordar en

la historia sea única en coda institución, sin discriminar si

este artículo es la argumentacián jurídico y normativa de los usas a las que se va o destinar la historia clínica.

la olención recibida es en el hospital, en el centro de salud o en el centro de especialidades periféricas; y, sin

l . Asistencial

discriminar también , la atención recibida en los distintas

El primer cometida de todo historio clinica es servir de

especialidades, ni ó reas de atención [urgencias, hospitalización o consultas externasj. Por tanto, un paciente atendido en una adminis tración pública sani toria tiene el derecho a que sus datos sanitarios queden recogidas en

soporte de una buena administración sani tario facilitando

la atención y el seguimiento del pocienle .

La función asistencial de la historia clínica es el motiva principal de su existencia y está regulado par diferentes

una historia clínica.

instancias :

2 . Código de ética y de ontología médica El nuevo Código de Ética y Deontología". aprobado ellO de septiembre de 1999 por la Comisión de Deontología, Derechos Médico y Visado. en su ortículo 13.1 establece que "los actos médicos quedarón reg istrad o en

1. l. Se recoge como un derecho del ciudadano respecta a las distintos administraciones públicos sanitarias en el aportado hj del arl. 10 de la LGS : "el ciudadano tiene derecho a que quede constancia por escrita de toda su proceso. Al

la correspondiente his toria clínica. El médico liene el

finalizar la estancia en una institución haspi tala·

derecho y también el deber de redactarla".

ria recibirá su informe de alta" .

11

PAPELES MtOC05 20:0: Q tll: I03l

RM'OS MARTiN.vEGUE AJ ·ASPECTOS fodolcOLEGA1fS DE LA HISTORIA ClrNICA lEGAL·1v'J;DlCAL ASPECTS Of MEDlCAL I!ECOROS

1.2. El arl. 61 de la LGS esta blece que la histaria clinica "estaró o disposición de los enfermas y de las facultativos que directamente estén implicadas en el diagnóstica y tratamiento del enferma".

1.3.

3.3. El Código de Ética y Deontología Médico en su artículo 13.5 establece que 'el anólisis científico y estadístico de los datos contenidos en las historias clínicas (... ) pueden proporcionar información muy valioso, por lo que su publicación y uso son conformes o la deontología, siempre que se respete rigurosamente la confidencialidad y el derecho o lo intimidad de los pacien tes.

El Preómbula del Decreta 56/1988 de lo Genera/itat Valenciano, establece que "la historia clínica única por paciente e institución es una de los instrumentas bósicas para la correcta atención al enferma, evitando lo repetición inútil de pruebas o exámenes diagnósticos no recar· dadas a nunca conocidas par el afectada, facilitando par la tanta un diagnóstica mós rópida y un tratamiento mós eficaz, a la vez que dismi· nuye el trabaja y los costes paro lograrla".

4_ Evaluación de la calidad asistencial Lo calidad asistencial es el estudio de lo estructura, el praceso y el resultado de lo asistencia prestada. Lo historia clínico es útil para evaluar la eficacia de la atención prestada 01 paciente, es decir, paro evaluar lo fose del proceso asistencial.

De nuevo hoy que acudir la Preómbulo del Decreto de lo Genera/i/a/ Valenciana paro encontrar legislación que ampare esto función de la historio clínico.

En él se lee que 'sin valorar los datos que de los historias clínicos pueden obtenerse es imposible sentar los bases de los necesidades en asistencia sanitaria de lo población, evaluar la calidad de lo atención brindado 01 paciente, la del rendimiento y de lo adecuación de los recursos sanitarios disponibles, así como establecer los bases de planificación de los necesidades asistenciales.

1.4. El Código de Ético y Deontología Médica en su artículo 13.4 establece que: "Las historias clínicas se redactan y conservan para facilitar la asistencia del paciente. U o tra finalidad que cumpla los reglas del secreto médico y se cuente con la autorización del médico y del paciente" .

56/1988

2_ Formativo y docente 2.1 _ De nuevo y de forma exclusiva en la legislación, el Preómbulo del Decreto 56/1988 de lo Generalitat Valenciano, marca esto función de la historia clínico cuando establece que "es necesario paro la formación del estudiante y del médico, ya que en ello quedan registrados tonto el progreso del saber médico como lo forma de manifestarse la enfermedad".

5_ Inspección médica El arl. 61 de lo LGS establece que lo historio clínica 'estaró o dispasición de los enfermos y de los facultativos (... ). así como o efectos de inspección médico o para fines científicos". Es frecuente lo solicitud de información sobre lo histaria clínico en proceso de incapacidades laborales, paro tramitación de pensiones, par compañías de seguro, etc. En todos estos cosos lo correcto es que el paciente autorice 01 hospital o proparcionar su histaria clínico, como se argumentaró mós adelante 01 trotar del acceso de terceros a los historias clínicas . Sin embargo, el Real Decreto 1300/95, de 21 de julio, sobre Incapacidades laborales, obligo a que el solicitante autorice a su Servicio de Salud a aportar su histaria clínica ante el INSS.

2.2. El Código de Ético y Deontología Médico en su artículo 1 3.5 establece que "la presentación con fines docentes de algunos casos concretos pueden proporcionar información muy valiosa, par lo que su publicación y uso son conformes o la deontología, siempre gue se respete rigurosamente lo confidencialidad y el derecho a lo intimidad de los pacientes" .

En este sentido, es muy llamativo lo letra pequeño de los contratos de algunos compañías de seguros que obligan a sus clientes a autorizar, al suscribir un seguro de vida, a la compañía a acceder a .su historia cI¡nica cuando ésa lo desee.

3 _Científico investigador No cabe duda de que lo base de cualquier investigación clínica, sanitario y epidemiológica, tanto o nivel individual como colectivo, es contar con una fuente primaria de datos exacta y preciso que informe adecuadamente de las circunstancias que se quieren analizar; sin duda, eso fuente de datos primoria la constituye la historia clinica. Esta función también estó regulada por la LGS y lo Genero/ita/ Valenciana:

6 _ Administrativos El artículo 2· del Decreto 56/1988 de lo Genera/i/a/ Valenciano establece los contenidos de la histaria clínico, de los que se pueden deducir determinados funciones administrativos. Dice el artículo que ' debe contener suficiente infarmación para identificar 01 paciente, documentar los circunstancias por los que acudió o lo institución, informar acerco del régimen de financiación , apoyar el diagnóstico, justificar el tratamiento y documentar los resultados obtenidos y las circunstancias del alto .

3. l . El arl. 61 de lo LGS establece que lo historia clínica 'estaró o disposición de los enfermos y de los facul tativos (... ). así como o efectos de inspección médico O para fines científicos.

3.2.

El Preómbulo del Decreto 56/1988 de lo Genera/i/a/ Valenciano establece que lo historio clínico 'es insustituible para lo investigación clínica aplicada, yo que resulta fundamental paro revisor las entidades nosológicas, juzgar la eficacia de los medidas terapéu ticas aplicados y lo utilidad de los técnicos exploratorios adoptados' .

PAPElES MtDICOS 2000. Q (11 1(}J 1

Por tonto lo historia clínico se constituye en uno fuente de datos esencial paro establecer el consumo de recursos de lo asistencia sanitario, los indicadores de lo actividad asistencial y el conocimiento del CMBD 01 alto hospitalario y lo agrupación de pacientes según los diversos sistemas de dosificación.

12

~S MARTIN-VEGUE.AJ ASPECTOS ",iDlCO tEGAlES DE LA HISTORIA niNlCA tEGAl1v\EDlCAL ASPECTS OF MEOICAL RECOROS

IV.

son objeto de tratamiento mediante escrito, copia, telecopia a fotocopia, certificada o no, en forma legible e inteligible, sin utilizor claves códigos que requieren de dispositivos mecónicos o específicos,

ACCESO DEL PACIENTE A SU HISTORIA QÍNICA

No es incompolible con la tesis de que lo historia clí· nica no es propiedad del pociente el hecho de que gozo del derecho, mejor la lacultad, de conocer su historio clínico cuando lo desee. En este sentido, existen vorias normas que así lo regulan de forma inequívoca:

°

°

El problema radica en concil iar el acceso del paciente a su historia clínica y la presencia en ella de determinadas componentes subjetivos del médico que podrían afectar a su intimidad. Poro solucionar esta cuestión hay que tener en cuenta la finalidad que persigue el pociente cuando desea acceder a su historia clínica.

1) El artículo 10.5 de la LGS es tabl ece que el paciente tiene derecho "a que se diga en términos comprensibles él, a sus familiares allegados, información completa y continuado, verbal escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratam iento".

°

°

A este respecto Romeo Casabona y Castellano Arroya reflexionando la LGS y el acceso del paciente a la historia clínica defienden que "si el paciente pretende estor informado, uno vez terminado el tratamiento, o incluso en el transcurso del mismo, deberá entregarse al pocien te una copia de la historia de la que se hayan eliminado únicamente las apreciaciones subjetivas del médico y las aportadas por terceras personas.

2) El ortículo 61 de la LGS establece que la historia c1ínico-sonitaria única por cada paciente "estará a disposición de los enfermos y de los facultativos .. .".

3) El artículo 7.2 del Decreto de 25 de noviembre de 1996, del Gobierno Vasco, establece que "tendrón acceso a la información contenida en la historia clínica, cua ndo el motivo de la consulta sea asistencial, el paciente a sus allegados ... "

Por última, y como defiende Cantero Rivas" defiende que "si lo que pretende el pociente es la continuación o inicio de un tratamiento en otro cen tro o con airo profesional, se remitirá copia integra de la historia al médica a centro sanitario correspondiente",

4) El articulo 4 del Decreto de 25 de abril de 1988 de la Genera/ilal Valenciana, establece que "la información necesaria estaró disposición del pociente y del personal sanitario que directamente esté implicado" .

En la que hay acuerdo es en la entrega de una copio de la historia clínica, a ser posible sin aquellas informaciones aportadas por terceras y aquellas informaciones de terceras, pera quedando siempre el original en la institución .

5) El punto 5 del aportado 6° del anexo I del Real Decreto de 20 de enero de 1995 , sobre Presta' ciones del Sistema Nacional de Salud, establece que constituyen servicios en materia de información y documentación sanitario y asistencial "lo comunicación o entrego, o petición del interesado, de un ejemplor de su historia clínica a de determinados datas contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligación de su conservación en el centro sani tario".

V. SECRETO y

CONFIDENCIALIDAD DLf CONTENIDO DE LA

He

Esla sección del arliculo sigue el esquema y desarrollo doctrina1 de la Dra . Moría Castellano Arroya " expresado en el Seminaria Conlunto sobre Información y Documentación Clínica celebrado en Madrid las días 22 y 23 de septiembre de 1997 .

6) El Convenio para lo protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con res' pecto a las aplicaciones de la biología y la medicina hecho en Oviedo el 4 de abril de 1997 ha sido ratificado " por España y entró en vigor el 1 de enero de este año. El articulo 10 del convenio establece que "toda persona tendró derecho a conocer lada información obtenida respeclo a su salud. No obstante, deberá respetarse la voluntad de una persona de na ser informada" . En su apartado 3, na obstante, regula que "de forma excepcional, la ley podrá establecer restricciones, en interés del paciente al ejercicio de los derechos mencionados" .

Ya en el Juramenta Hipocrótico se recoge que "toda la que en el ejercicio de la profesión, y aún fuera de ella, viere u oyere acerca de la vida de las personas y que no debe alguna vez ser revelado, lo ca lloré consideróndolo secreto" .

El artículo 14 del Código de Ética y Deonlologío Médica recoge en sus cuatro apartados una perfecto síntesis sobre lo que el secreto médico debe significor para toda profesional de la medicina. Siendo inherente al ejercicio de la profesión se presenta como un derecho del paciente que obliga a todas las médicos con independencia del ejercicio profesional , obligando a guardor secreto de todo lo que el pociente le confiado y de lo que médico haya conocido, sin que la muerte le exima de este derecho del paciente.

7) Ley Orgónica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal " es tablece en el artículo 15 sobre Derecho de acceso: 7.1. El interesado tendrá derecho a solicitar y obtener gratuitamente información sobre sus datas de salud de carócler personal sometidas a trotamienta, el origen de dichos datos, así como los comunicaciones realizados o que se prevén hacer de los mismos .

Numerosas son las normas y leyes de diferente rango que regulan el secreto médico.

7.2. La información podrá obtenerse mediante la mera consulta de los datas por medio de su visualización, a la indicación de los datos que

El arliculo 20 de la Constitución recoge que "la ley regulará el derecho la clóusula de concienc ia y al secreto prafesionol en el ejercicio de estas libertades .

PAPElfS M~DtCOS 2000, 9 11 1 1031

1. Regulación legal del secreto médico

1. 1. Constitución Españolo de '978

°

14

I1.AMOS MA.RriN·vEGUEAl ASPfCTOS Mt:DlCOlEGALES DE LA HISTORIA CL!NICA tEGAL-NfDCAI. ASIl:OS Of MEDICA!. RECORDS

carócter personal o familiar de otro que se hallen registrados en fichero ... ".

El articulo 24.2 que "lo ley regularó los cosos en que, par rozones de parentesco o de secre to profesional no se es taró obligado o declarar sobre presuntos actos delicti'

e) El arliculo 197.5 impone las penas previstas pero en su milad superior si los hechos delictivos afectan a datas de salud .

vos".

1.2. Ley 30/ 1979 Y el Real Decrel<> 426/ 1980 de Extracción y Transplanle de Organos

d) El articulo 198 cas tigo o "la autoridad o funciono' rio público que, fuera de los casos permitidas en la ley, si mediar causo legal par delito, y prevo' liéndose de su cargo, realizare cualquiera de los conductas descritas en el artículo anterior.

En estas normativos el secre to médico es el que goran" tizo el anonimato del donante y del receptar.

1.3. Ley Orgánica 25/ 1980 del Medicamento

e) El articulo- 199.1 castigo al que "revelare secretos ajenos de los que tengo conoci miento por rozón de su oficio o sus relaciones laboro les.

En el articulo 98 recoge que "lo infarmación resultan te de los recetas médicos del SNS es de dominio público, salvando siempre lo confidencialidad de lo asistencia

f) El arliculo 199.2 castigo "01 profesional que, con incumplim iento de su obl igación de sigilo o reservo, divulgue los secretos de otro persono"

sanitaria " ,

1,4, Ley Orgánica 1/ 1982 de Prolección Civil del Derecho al Honor, a la Intimidad yola propia

g) Los articulos 41 3 01 4 1 8 casti gan lo infidelidad en lo custodio de documentos y de lo violación de secretos.

imagen Esto ley considero intromisión ilegítima "lo revelación de datos privados de una persono o familia conocidos a lravés de lo actividad profesional u oficial de quién lo revelo".

1.9. Lo Organización Médica Colegial.

Lo Organización Médico colegial, o través de los dis' tin los colegios provinciales, tiene tipificadas en su régi·

men disciplinario los faltas que afecta 01 incumplimiento del secreto profesional. En concreto el Ilustre Colegio Ofi' cial de Médicos de Madrid en su articulo 63 establece como follo grave "lo vulneración del secreto profesional, por culpo o negligencia, con perjuicio poro tercero" . Y como falto muy grave "lo violación dolosa del secreto profesional" .

1.5. Lo Ley General de Sanidad En su articulo 10.3 lo LGS recoge el derecho de los pacien tes a "la confidencialid ad de toda la infarmación relacionado con su proceso ciones sanitarias".

y

con su estancio en institu·

En su articulo 61 establece que deben "quedar plena· mente garantizados el derecho del enfermo o su intimi' dad personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quien , en virtud de sus competencias, tengo acceso a lo histaria clínico" .

1. lO. El Código Español de Ética y Deontología Médica Este código tiene el Capi tulo IV dedicado 01 Secreto profesional del médico. o) El articulo 16 recoge que el secreto médico es inherenle 01 ejercicio de la profesión, un derecho del paciente que obligo o todos los médicos y que lo muerte del paciente no exime del deber de

1.6. El Real Decreto 2409/ 1986 sobre la Inlerrupción Voluntaria del Embarazo Recoge que se mantendró lo confidencialidad de esto infarmación y se establece en su articulo 9 que "en todo caso se garantizaró o lo interesado el secreto de lo con' sulta" .

secreto .

b) El articulo 18 recoge los circunstancias en los que el médico puede revelar el secreto: imperativo legal, perjuicio injusto, peligro colectivo, enfermedades de declaración obligatorio y si es causado anle el Colegio.

1.7. El Real Decreto 561 / 1993 sobre Ensayos Clínicos Este Reol Decreto obligo o que "todos los partes impli' codos en un ensayo clínico guardarán la mós estricta

1. 11. Ley Orgánica 15/ 1999 de Prolección de Dotos de Carácler Personal

confidencialidad (... ). Asimismo deberón tomarse los medidos apropiados paro evilar el acceso de personas no autarizodas o los datos del ensayo" .

Esto Ley derogo en su disposición derogatorio único lo Ley Orgónica 5/1992 , de 29 de octubre, de Regulo' ción del tratamiento automatizado de los datos de caróc' ter personal. Establece dos principios respecto 01 secreto:

1. 8. La Ley Orgánica 10/ 1995 del Código Penal El nuevo Código Penal castigo con penos de prisión y multas por el descubrimiento y reveloción de secretos:

o) En el articulo 7.6. expreso que los datos de caróc' ter personal -hoy que recordar que los dotas de salud son datos especialmente protegidos- padrón ser objeto de Iratamiento "cuando resulte necesario poro lo prevención o poro el diagnóstico médicos,

o) El arliculo 197. 1 impone penas o "el que posa a descubrir los secretos o vulnerar lo intimidad de otro, sin su consentimiento, se apodere de sus papeles " . "

la prestación de asistencia sanitaria o tratamiento médicos o la gestión de servidos sanitari os, siem·

b) El ar ticulo 197.2 impone los mismos penos "01

pre que dicho tratamiento de dolos se realice par un profesional sanitario sujeto 01 secreto profesio-

que sin estor autorizada, se apodere , utilice o

modifique , en perjuicio de terceros , datos de

15

PAPELES fv1tDICOS 2000:

Q ¡ \1

I G3 I

RAMOS NWTIN-VEGUE AJ -ASPECTOSMt:DICOlfGA1fS DE lA HISTORIA CliNtcA lfGAl-N'éDICAL ASPECTS OF MEOICAL RECOReS

nal O par otro persono sujeto asimismo o uno obligación equivalente de secreto".

un delito de que ha tenido conocimiento en el ejercicio de su profesión y en el marco de lo relación médicopaciente, está en discusión y hoy opiniones cantradicto-

b) El articulo 10 obligo 01 responsable del fichero y o quienes intervengan en cualquier fose de trotamiento "01 secreto profesional )... ) y 01 deber de guardarlos, obligaciones que subsistirán aún después de finalizar sus relaciones con el liIular del fichero, o en su coso, con el responsable del

rias .

a) D. Ricordo de Ángel Yógüez recoge la opinión doctrinal de D. Jasé M" Alvarez-Cienfuegas Su árezo Presidente de lo Sala de lo Contencioso Administrativo de lo Audiencia Nacional, quien defiende que "como principio, el médico no vendrá obligado o revelar a la autaridad judicial los hechos, presuntamente delictivos, de los que ha tenido conocimiento en el ejercicio de su relación profesional con el paciente, debiendo prevalecer, al menos inicialmente, el derecha o la intimidad y confidencialidad de la información recibida en el ejercicio estric!o de lo profesión" Siguiendo a Alvarez-Cienfuegos 20 , sería deseable que fuera el juez quien determinara en que delitos el médico puede refugiarse en el secreto profesional y en que delitos no paro declarar a na como testigo en una causo judicial.

mismo" ,

2_ ümites al secreto sobre la historia clínica No obsta nte o lo enunciado en el apartado 1 lo prác' tica ha impuesto unos límites 01 principio general del secre!o sobre lo histaria clínico. Como muy bien recuerdon Alvarez Cienfuegos y López Domínguez'· "el Tribunal Constitucional ha declarado que no hoy derechos absolutos, ni siquiera en el plano de los derechos fundamentales" y, por tonto, "entendemos que uno limitación de lo intimidad derivado de los relaciones médico-paciente ha de estar justificado -además de lo imprescindible motivación- par intereses generales de especial transcendencia y significación".

b) El magistrada Ruiz Vadillo , por el contrario, entiende que "ha de prevalecer lo obligación de denuncio que, salvo supuestas excepciones, sólo constituye uno mera infracción administrativa" , tal

2. ,_ Código de Ética y Deontología Médica El nuevo Código de Ético en su articulo 16 recoge

como recogen Manuel Aulló Chaves y Santiago Pelayo Pardos en la Unidad Didáctica 1 sobre historia clínica de lo Asociación Española de Derecho Sanitario .

una serie de circunstancias en las que "con discreción,

exclusivamente ante quien tengo que hacerlo, en sus justos y restringidos lími tes y, si lo estimara necesario, solicitando el asesaramiento del Colegio, el médico podrá revelar el secreto en los siguientes casos :

2.3. Investigación ;udicial penal

o) Por imperativo legal.

En estos cosos, de nuevo surge el enfrentamiento de dos principios constitucionales difíciles de conciliar. De un lodo está el deber-derecho de secreto profesional que se consagró en el artículo 24 .2 de lo Constitución Españolo. Por otra parte, está el deber de prestar lo coloboración requerido par los jueces que recoge el artículo 1 18 de la Constitución y el articulo 17.1 de lo Ley Orgánica del Poder Judicial cuando dice que "es obligado cumplir los sentencias y demás resoluciones firmes de los Jueces y Tríbunales; así como prestar lo coloboración requerido par éstos en el curso del proceso".

b) En los enfermedades de declaración obligatorio . c) En los certificaciones de nacimiento y defunción. d) Si con su silencio diera lugar o un perjuicio

01 pro-

pio paciente o a otras personas; o a un peligro

colectivo. e) Cuando se veo injustamente perjudicado por causo del mantenimiento del secreto de un paciente y éste permite tal situación . f)

Cuando compadezca como denunciado ante el Colegio o seo lIomado a testimoniar en materia

La propia Ley de Enjuiciamiento Criminal presento contradicciones cuando en su artículo 262 exime de declarar al abogado y enfermo pero obliga al Profesor de Medicina sin excusas 01 médico, y cuando en su articula 4 I 7 recoge que no serán obligados a declarar como testigos "los funcionarios públicos cuando no pudie-

disciplinario. g) Cuando el paciente lo autorice. Sin emborgo, esto autorización no debe perjudicar lo discreción del médico, que procurará siempre mantener la con-

fianza social hacia su confidencialidad.

ren declarar sin violar el secreto que por razón de sus

2.2. Denuncia de delitos

cargos estuviera obligados a guardar" .

El articulo 262 de lo Ley de Enjuiciamiento Criminal establece que "los profesores de cirugía, medicino o farmacia tendrán lo obligación de comunicar 01 juez o 01 Ministerio Fiscal los delitos públicos de los que tuvieron conocimiento en el ejercicio de sus actividades profesionales" .

Por último, al amparo del articulo 556 del Código Penal quien se negará injustificadamente a la entrega de una historio clínica en un proceso podría cometer delito de desobediencia grave a lo autoridad .

Cuando es solicitada uno historia clínica paro una investigación judicial penal hay que tener en cuento dos

Este precepto de más de cien años choco con el artículo 24.2 de lo Cons titución que regulo el derecho o invocar el secreto profesional.

situaciones:

a) Que la historia clínico se solicite poro demostrar un delito contra el propio paciente. En este coso, el médico podría negarse o entregar la HC al ampara del artículo 24 .2 de la Constitución. En

Por tonto, lo cuestión de si el médico debe o no paner en conocimiento de lo autoridad jurídica lo existencia de

PAPELES MlDICos 2000.

Q t 1t 1()'3 I

16

RN.'oOS tMRT1NVEGUE Al ASPECTOS M~DlCOlfGALE S DE lA HISTOl!!A CL1NlCA LEGAL·MJ:I)ICA1 ASPECTS Of MEDICAl RECQRDS

3.2. Dispensa del deber de secreto

todo coso y siguiendo a Yógüez "el médico podría negarse a revelar oquella porte de la HC que realmente consti tuye confidencio que el prafesianal recibe del paciente y la valoración que sobre lo personalidod d~ éste farmule el médico".

Cuando un médico no pueda discernir en conciencio el interés prevalente y siempre que sea requerido judicialmente para ello deberó pedir a la autoridad judicial que le dispense del deber del secreto profesional.

bl Que la histaria clínica se requiera poro demostrar la existencia de responsabilidades del médico. En este casa, surge la duda de que si evocando el secreto médico pueden ocu ltarse pruebas que demuestren negligencia. Esta situación quizó sea la que mós ampollas levanta incluso en el seno de la carrera judicial. Parece claro que, aunque la hisloria clínico seo de lo inslitución, como mantiene Yógüez "el verdadero titular del derecho al secreto médico es el profesional, secreto del que el hospital no es mós que un depositario" ; por tanto, el hospital debería solicitar permiso al médico para poner la historia clínica a disposición judicial. En este caso el facultativo podría negarse a la entrega de la misma, alegando el derecho constitucional o no declarar con tra sí mismo, ni o apar tar pruebas en su propio perjuicio. Existen, pues, colisión de derechos y de deberes; ya que el hospital posiblemente tenga la obligación de colaborar con la autoridad judicial poro ayudar a esclarecer delitos, pero no podria entregar el historial médico sin autorización de ésle .

VI.

CONSERVACiÓN DE LA HtSTORtA CLíNICA

O tro de los problemas de ámbito legal con el que se encuen tra la historia clinica es de su perdurabilidad y el limite temporal para la conservación de todos o parte de sus documentos . La ausencia de una ley estatal que regule las aspectos relacionados con la conservación de la histaria clinica, junto con el planteamiento de gestión a carta plazo de muchos de las gestores de nuestros hospitoles 2 ' respecto a la planificación de los archivos de historias clínicas, son los motivos principales por los que ha surgido el debate de la externalizacián de los archivos.

1. Situación fuera de Espoña Uno revisión llevada a cabo por el Dr. Miguel" Moreno Vernis en 1997" presentaba la si tuación normativa y legal sobre la conservación de la historia clinica y sus documentos fuera de nuestro país, incluyendo un informe de las años setenta de la Organización Mundial de la Salud 10MSI. Se presen ta esta sección del artículo siguiendo el desarrollo de la citada revisión .

cl Par otra lado, si el paciente tiene derecho según las leyes a una copia de su historia clinica , se estó habilitando -,;i no se acotan los documentos a los que tiene derecho- poner en posesión del paciente una posible prueba inculpa torio para el médico .

l. l. Organización Mundial de la Salud (OMS) El infarme 80370 de la OMS, que data de los años setenta, marca unos plazos para la conservación de determinados documentos de lo historia clínico .

di En todo caso, debería ser el juez el que, a la vista de la historia clínica en su conjunto, determine que partes de la misma es secreto profesional relativo al paciente y cuól se refiere a la actuacíón del médico.

1 año

al listos diarias de altas y fallecidos

5 años

b) Estadisticos mensuales de actividad

e) Estadisticas anuales

2.4. Investigación iudicial, civil, laboral o contenciosoadministrativo

d) HC de urgencias

A diferencia de los juicios penales, en estos procesos judiciales no se halla en juego el interés público en sentido estricto . Así , el médico y el hospital pueden ínvocar el secreto profesional para no suministrar la HC, a no ser que le conste por mandamiento del juzgado que es a petición del propio paciente.

f)

no se destruyen

2 años 2 años

e) HC de consultas externos

índices de pacientes, de enfermedades y de procedimientos no se destruyen

10 años

g) HC integras tras el alta

h) Hojas de enfermería, hojas de balances hidricos, gróficas de enfermería 01 alta i) Registro de parto y admisión

Ademós, en es tos casos el médico tiene derecho a exigir al Juzgado que precise los informes o datos de la He se consideran necesarios por lo au toridad ¡udicial

no se destruyen

1.2. Francia En Francia , el 1 1 de marzo de 1968 se aprobó un decreta interministerial en el que participaron los departamentos de Cultura , Interior y Sanidad , que regulaba los aspectos legales de la conservación de lo documentación clinica en los hospitales. En él se recogen que "deberán conservarse indefinidamente los expedientes que incluyan patologías de naturaleza hereditaria; que se conservarán durante 70 años las HC de ped iatría , neurología, estomatología y de todas aquellas enfermedades crónicas; y que se conservarán durante 20 años el resto de las historias clínicas".

3. Requisitos a la entrega de información y de la HC por requermimiento judicial

3. l . Obligación de sigilo Cuando los médicos entregan información confidencíal relativo a un paciente, en virtud del oportuno mandamiento judicial, deben advertir a las depositarios de la información de la especial obligación de sigilo y reserva que asumen con su custodia, trasladóndose a l ómbito de la Administración de Justicia las eventua les responsabilidades por negligencia en la defensa de la confidencialidad.

1.3. Gran Bretaña

17

PAPELES A-1tD/COS 2000;

Q

lll. tQ.31

It.<VAOS.MJo.R1INVEGUE AJ ASPECTOSME.DICOLEGAlES DE lA HISTORIA alNlCA lfGAlNoEOICAL ASPECTS OF NlEOICAL REC~S

En Gran Bretaña, sin una norma de ley que marque los directrices o este respecto se recomiendo lo conserlO

vación de las HC durante 20 años después del último ingreso, decidiendo el ¡efe del Servicio responsable del episodio asistencial la conservación de las historias clínicas con valor especial para la investigación".

'.4_ Alemania En Alemania, la narmativa legal vigente obliga a conservar durante 30 años las histarias clínicas.

' _5. Eslados unidos

sobre la "custodia y conservación de la historia clínica ", las siguientes propuestas: e II la conservación de la infarmación debe asegurarse, total o parcialmente, al menas durante el tiempo razonablemente necesaria para alcanzar el propósito que justificó su recogida. e21 la conservación par otras motivas científicas, jurídicas y de salud públ ica, debe regularse específicamente en la ley. e31 En cualquier casa, es precisa que, cama mínima, de cada uno de las episodios asisten-

En USA, la Asociación Americana de Hospitales IAHAI "recomienda un tiempo de 25 años desde el alta a fallecimiento" . Así mismo, hay que conservar un registra con los datos fundamentales de las HC de los menares de edad hasta su mayarío de edad .

ciales contenidos en lo historio clínico se con-

2_ Situación en España

mismo .

2_2_ Normativa aulanómica

2. ,. Normativa legal No existe narma tiva legal a nivel estatal que regule el tiempo que hay que conservar las historias clínicas y sus documentos. No obstante en algunas leyes se hace referencia al tema. al la ley General de Sanidad, en su artículo 61 , espeCifica que la historia clínica es taró a disposición de las enfermas sin aclarar el tiempo que la institución sanitario debe conservarlo . Por tqnto

y

siguiendo la opinión de D. Ricardo de Angel y ógüez, na parece descabellado pensar que este "precepto parece establecer cama pauta el principio de que la historia clínica debe conservarse, cuando menos durante la vida de cada paciente." bl la ley 13/85 del Patrimonio Histórico Español es evocada par las Dra. Soledad Sañudo Garda y Eloísa Conga Villegas" , pues regula "la documentación existente en las archivos de los organismos públicos y privados Ipar tanto los centros sanitariosl" · Esta documentación no puede ser destruida, "debiendo ser transferida a los Archivos Históricos

Provinciales . la ley ademós "articula un período de 25 años desde el fallecimiento ó 50 si no se conoce la fecha, para consultar los documentos clínicos".

cl El Código del Comercia, en su artículo 30, legitima la destrucción de documentas (libras, correspondencia, etc .. 1 pasados 6 años después del última asienta. Na parecen de aplicación a las HC estas criterios legales. di El Real Decreta 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud menciona la obligación de conservar los historias clínicos en el centro sanita-

ria sin establecer ningún límite de tiempa. el las Recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Consuma de 1997 sobre Información y Documentación Clínica realizadas par un grupo de expertas (médicas, documentalistas y ¡uristasl y coordinadas desde el Gabinete Técnica de la Subsecretaria de Sanidad y Consuma, recogen en el apartada 2 .6

PA/'fJES¡.,,!l.DlCOS 2000.

Q

111 1031

serve de manera indefinida la identificación personal del paciente, el hecha de su asistencia (fecha, modalidad, médica y unidad que prestó la asistencial y los diagnósticas y procedimientos quirúrgicos realizados durante la

al Valencia: El Decreta 56/1988, de 25 de abril, de la Genera/i/a/ Valenciana, en su disposición adicional declara que la Consel/eria competente determinaró las medidas o adoptar para la debida conservación y custodia de la documentación clínico de los distintos centros sanitarios de lo

Comunidad Valenciana . bl Pa ís Vasco : El Decreta 45 / 1998 , de 17 de marzo, establece el contenido y se regula la valoración, conservación y expurga de las documentos del Registra de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales de las Historias Clínicas Hospitalarias:

b 1J Ar/ícu/o 9: Los documentos clínicos generados en los 5ervicios de Urgencia respecta de episodios asis/enciales que cursen sin ingresa del paciente en el Hospi/ol sólo padrón ser des/ruidos o par/ir de las das años desde /o fecho en que /oles episodios /engon lugar, o excepción de los Hojas de Urgencia . Es/os últimos sólo padrón ser des/ruidos o por/ir de los cinco años de lo ci/odo fecho . b2J Ar/ícu/a 10: 1. Podrón ser des/ruidos o par/ir de las cinco años desde lo fecho del 01/0 carrespondien/e al úl/imo episodio asis/encial en que el paciente hoyo sida atendido en el Hospi/ollos siguientes documentos con/en idos en su His/oria Clínico: 1. Los Hojas Clínico-es/odís/icas .

2. Las Hojas de Au/orizoción de ingreso.

3. Las Hojas de Órdenes Médicos .

4 . Las Hojas de In/erconsulto.

5. Los Hojas de infección Hospi/alario . Ó. Las Hojas de Evolución y Planificación de Cuidados de Enfermería.

7. Las Hojas de Aplicación Terapéutica.

8. Las Hojas de Gróficas de Constan/es.

9. Las Hojas de Urgencias

RAJVo.OS tv\ARTiN-vtGUE 1\1 -ASPECTOS ~DlCOtEGALES DE lA HISTORIA CL1NlCA LEGAl·MEDlCAt ASPECTS OF /l..f\EDICAl RECORDS

10. Los Rodiografios iconogróficos.

u

otros documentos

moción registrado en los mismos, se utilizorón 105 sopor/es y documen/oles mós adecuados, sustituyéndose el papel únicamente en los

} }. Otros documentos que no aparezcan

cosos en los que se gorantice lo permanencia

citados en el orliculo siguiente.

2. Igualmente, padrón destruirse, o portir de

del soporte que se adopte poro reemplazarlo.

los cinco años, las Ho;as de Anamnesis y

2,3, Código de Ética y DeontaFogia Médica

Exploración Físico y 105 de Evolución correspondientes o 105 episodios asistenciales sobre 105 que existo Informe de Alto. b3) Arliculo 1 l. l. Se conservorón de manera definitiva 105 siguientes Tipos de Documentales a) Las Ho¡os de Informes Clínicos de Alta. bl Las Ho¡os de Alta voluntorio. cl Las Ho¡os de Consentimiento Informado. d) Las Ho¡os de Informes Quirúrgicos y/o de Registros del Porto. e) Las Ho¡os de Anestesio. n Los Ho¡os de Informes de Exploraciones Complementarias gl Las Ho¡os de Informes de Necropsia.

2. Así mismo, deberón conservarse las Ho¡os de Anomnesis y Exploración Físico y 105 de Evolución correspondientes o 105 episodios asistenciales sobre 105 que no existo Informe de Alta.

3. Para goron/izor lo conservación indefinido de los citados Tipos Documentales y de lo Infor-

VIL

El Código de Élica y Deonlología Médíca en su orlículo 13 esloblece dos conduclas o seguír respeclo o lo conservación de los hisloríos clínicos: o) El aporlado 2 del cilado orlículo díce: "El médíco y, en su coso, lo inslílución poro la que Irobaja, eslón oblígados o conservar las hislorías clínicos y los elemenlos maleriales de diagnóslico . En coso

de no conlinuar con su conservación por el trans~ curso del liempo podró deslruir el molerial ci lado que no se considere relevanle, sin perjuicio de lo 'lue dispongo lo legislación especial. En coso de dudo deberó consullor o lo Comisión de Deonlología del Colegio". b) El aporlado 3 hoce referencia o lo conservación de los hislarias en el ómbilo de lo medicina privado y eslablece que "cuando un médico ceso en su trabajo privado su archivo pacró ser Iransferida 01 colega que le sucedo, salvo que los pocienles manifieslan su volunlad en conlra. Cuando no lenga lugar 101 sucesión, el archivo deberó ser deslruida, de acuerdo con lo dispueslo en el aporlado on/erior".

NORMAn vA SOBRE INFORMACiÓN, DOCUMENTACiÓN E HISTORIA CÚNICA

A conlinuación se presenla uno reloción de referencias jurídicos eslalales y aulonómicas indicando de codo uno de ellos el rango de lo norma, la fecha de su publicación y el enunciado de lo misma, presenlada por DO Isabel de lo Mola Borroneo en lo Jornada sobre "Información y Documen/ación Clínico y Protección de Dot05 celebrado en el Minislerio de Sanidad y Consumo, el 13 de diciembre de 1999, y elaborado por lo Subsecrelaría del Minislerio de Sanidad y Consumo.

1, Normativa estatal

RANGO

ENUNCIADO

FECHA

Consli lución Españolo

28/06/78

orf. 18, 24 y 105b.

Ley

26/12/78

de prolección Jurisdiccional de los Derechos Fundamenlales de la Persono .

Ley

27/10/79

sobre exlracción y Irasplanle de órganos lorf. 4 y 61 .

Orden

06/09/84

por lo que se regula la obligalariedad del informe de 0110.

Ley

25/04/86

Ley General de Sanidod larf. 9,10 y 61).

Real Decrelo

15/04/87

por el que se aprueba el Reglamenla sobre Eslruclura , Organización y Funcionamienlo de los Haspilales geslionados por el Inslilulo Nacional de la Salud.

Acla n.o 5

14/12/87

del Consejo Inlerlerrilorial del Sislema Nacional de Salud: Acuerdo n.o 30 del Consejo, sobre conjunlo mínimo básico de dolos del 0110 hospilalaria.

Acla n.o 8

13/07/88

del Consejo Inlerlerrilorial del Sislema Nocional de Salud: Acuerdo n.o 52 del Consejo, sobre creación de un Comilé Técnico poro la implanlación y evaluación del conjunlo mínima bósico de dalas.

Ley

22/11/88

Ley

28/12/88

por la que se regulan las lécnicas de reproducción humano asislida humana lorf. 2 y 6). sobre donación y ulilización de embriones y felos humanos o de sus células, lejidos u órganos larf. 2).

Acla n.O 19

04/06/90

del Consejo Inlerlerrilarial del Sislema Nocional de Salud: Acuerdo In .o 128) del Consejo, sobre componenles de la hisloria Clínico.

19

PAl'f/ES MtDICOS 2000;

Q

(1) 10-3!

R.AMOS /'Ml1TINVEGUE Al -ASPECTOS ~ D ICOLeGAl.ES Dt: LA HISTORIA CÚNICA. lEGAL-MEDlCAL ASPEa s Of MEDlCAl. RECORDS

RANGO

FECHA

ENUNCIADO

ley

20/12/90

ley del Medicamento larl. 601

ley Orgánica

29/10/92

de regulación del tratamiento automatizado de los datos de carácter persona.

Real Decreto

16/04/93

por el que se establecen los requisitos para la realizacián de ensayos clinicas can medicamentos larl. 121.

Real Decreta

22/10/93

Acta n.o 34

25/04/94

par el que se determina con carácter general las requisitas técnicas y condiciones mínimas de la hemadanacián y bancas de sangre larl. 221. del Conseja Interterritarial del Sistema Nacional de Salud : Acuerdo In .o 2281 del Conseja, sobre tareas a encomendar a la Comisión de Aseguramiento y Planificación en relación al conjunta mínimo básico de datos

Reo I Decreta

20/06/94

par el que se desarrolla determinados aspectos de la ley Orgánica 5/1992, de 29 de octubre, de regulación del tratamiento automatizado de las datas de carácter personal.

Orden

21/07/94

par la que se regulan las ficheros can datas de carácter personal gestionadas par el Ministerio de Sanidad y Consumo.

Real Decreta Aela n.o 37

20/01/95

sobre ardenacián de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud.

03/04/95

del Conseja Interterritorial del Sistema Nacional de Salud: Propuesta de Acuerda del Conseja sobre Consentimiento Infarmada.

Real Decreta

07/04 /95

par el que se establece el título de Técnica Superior en Documen tación Sanitaria

y los

correspondienles enseñanzas Mínimas.

Acta n.o 39

06/11/95

del Conseja Interterritarial del Sistema Nacional de Salud : Acuerda In .o 2611 del Consejo sobre Consentimiento Infarmada.

ley Orgánica

23/11/95

del Código Penal arl. 26, 197, 199, 200, 264, 390, 391 , 392, 393 , 395, 396, 397, 398 , 399 Y 400.

Orden

24/11/95

par la que se amplía la de 21 de julio de 1994, par la que se regulan los ficheros con datos de carácter personal gestionados par el Ministerio de Sanidad y Consumo.

Reol Decreta

28/12/95

par el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolágica .

Resolución

17/01/96

por la que se establecen nuevas medidas de mejora de la gestión de la Seguridad Social y de la atención e infarmacián prestada al ciudadano.

Real Decreta

02/02/96

por el que se modifica el Estatuto de la Agencia de Proteccián de Datos , aprobado por el Real Decreto 428/1993, de 26 de marzo, para designar a la Agencia de Proteccián de Datas cama representante español en el grupa de protección de personas previsto en la Directiva 95/46/CE, de 24 de oelubre.

Real Decreto Orden

01/03/96 25/03/96

par el que se regulan las productos sonrlarias . par la que se establecen las narmas de funcionamiento del Registro Nacional de Donantes de Gametos y Preembriones .

Orden

21/10/96

por la que se amplía la de 21 de julio de 1994, por la que se regulan los ficheros con datos de carácter personal gestionados par el Ministerio de Sanidad y Consumo.

Orden

03 / 07/ 97

por la que se amplía la de 21 de julio de 1994, par la que se regulan los ficheros con datos de carácter personal gestionados por el Ministerio de Sanidad y Consumo

Circular 9/97

09/07/97

de lo Presidencia Ejecutiva del INSAlUD: Instrucciones Generales sobre Seguridad y Proteccián de Datas.

Instrucción

19/01/98

de la Agencia de Proteccián de Datos relativa al ejercicio de las derechos de

ley

06/03/98

de incarporacián al Derecho español de la Directiva 96/ 9/CE, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 1 1 de marzo de 1996, sobre la protección jurídica de las bases de datos . por el que se aprueba el Plan Estadístico Nacional 1997-2000.

acceso, rectificación

y cancelación .

Reo I Decreto

16/10/98

Real Decreta

22/02/99

por el que se aprueba el Programa Anual 1999 del Plan Estadístico Nacíonal 1997-2000.

Real Decreto

11/06/99

par el que se aprueba el Reglamento de medidas de seguridad de las ficheros automatizados que contengan datos de caráeler personal.

PAPfIES¡\.IlDICOS 2000, Q 1II 1031

20

RM-'OS MARTiNvt:GUE Al ASPEClOS WDlCOlEGALES DE LA HIS10RlA CUNICA LfGALNoEDlCAL ASPEOS Of MEDICAI. RECORDS

RANGO

FECHA

ENUNCIADO

Resolución

13/09/99

por la que se dispone la publicación de la Resolución del Instituto Nacional de Estadística y del Ministerio de Sanidad y Consumo, relativa a la estadística de

Instrumento

20/10/99

de Ratificación del Convenio para la protección de los derechos humanos y lo dignidad del ser humana can respecto a las aplicaciones de la Biologia y la Medicino (Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicinal. hecho en Oviedo el 4 de abril de 1997.

ley Orgónica

13/12/99

de Protección de Dotas de Carócler Personal.

establecimientos sanitarios con régimen de internado.

2. Normativo Autonómico CCAA

FECHA

RANGO

ENUNCIADO

Andalucía 21 / 05 / 85

Resolución

de la Dirección General de Asistencia Hospitalaria y Especialidades Médicas, por la que se modifica el libro de registro en los Hospitales.

• C. Errores BOJA n.o 79, de 13·08·85.

22/ 10/ 85

Orden

de creación del Registro de pacientes renales .

• C. Errores BOJA nO 109, de 2() 11·85.

16/06/86

Orden

por la que se establece la relación de enfermedades de declaración obligator ia en el ómbito de la Comun idad Autónoma de Andalucía .

• C. Errores BOJA n.o 70, 1707·1986.

21/05/90

Orden

par la que se crean y regulan los Centras y Unidades de Comunicaciones Sanitarias del Servicio Andaluz de Salud.

18/12/91

Orden

par la que se crea la Comisión de Closificación y Codificación de la Consejería .

16/ 07/ 92

Resolución

por la que se crea el SIRHOCO y Comité Asesor del Organismo.

24/01/94

Resolución

de lo Dirección General de Salud Pública y Consumo, par la que se diclan normas relativas a la vigilancia epidemiológ ica para la prevención de la rabia .

25/07/ 94

Orden

por la que se regulan los ficheros automatizados de datos de carócter personal existentes en la Canseieria .

27/ 07/ 94

Resolución

por la que se regulan las ficheros automatizados de datos de carócter personal existentes en el Organismo .

25 / 11/94

Orden

par la que se completa la de 25 de lulio de 1994, de regulación de los ficheros automatizados de datos de carócter personal exislentes en la Consejería.

Andalucía 12/12/94

Resoluc ión

sobre creación de regis tros auxiliares en los centros de a tención primaria,

dependientes de los registros generales de los distritos de Atención Primaria de SoIud .

12/09/95

Resolución

19/ 09/ 95

Orden

por la que se crea el fichero de datos relativo al Programa de detección precoz de cóncer de mama en Andalucía. por la que se establecen las normas de identidad de los centros hospitalarios concertados o convenidos con la Consejería de Salud o con el Servicio

Andaluz de Salud.

• C. Errores BOJA n.o 156, de 5 de diciembre de 1995.

13/02/96

Decreto

de la Conseieria de Salud , por el que se cons tituye , en la Comunidad Autónoma de Andalucía, el Sistema de Vigilancia Epidemiológica y se

06/ 03/96

Orden

por la que se modifica el Anexo de la Orden de 25 de noviembre de 1994, relativo a los Fiche ros Registro Anda luz de casos de SIDA y al Registra Andaluz de casos de Tuberculosis.

06/03/96

Orden

por la que se crean los ficheros automatizados de datos de carócler personal, base de datos andaluza del Proyeclo Multicéntrico de Investigación sobre tubercul o sis , Registro Andaluz de casos de lepra y Enfermedades de Declaración.

determ inan normas sobre el mismo .

PAPfIES MtDICOS 2000.

Q

11 1 1Q.31

RANoOS I\I'v\RTIN.vEGUE Al ASPECTOS MEDlCOLfGALES DE LA HISTORIA CLlNICA LfGAl·NlEO!CAl ASPEG S Of MEDlCAl RECORDS

CCAA

FECHA

RANGO

06/05/96

Orden

ENUNCIADO por la que se regula la informatización del libra Recetario par las Oficinas de Farmacia de Andalucía.

*C Errores BOJA n.o 70, de 20 de junio de 1996.

05/12/96

Resolución

sobre criterios generales para la gestión del Registro de demanda de servicios quirúrgicos y de listas de espero en el Organismo. *C Errores BOJA n.o 23, de 22 de febrero de 1997.

27/02/97

Orden

por la que se crean ficheros automatizadas de datos de carácter personal del Hospital Costa del Sol.

23/04/97

Orden

par la que se modifica la Orden de 6 de marzo de 1996, que crea y modifica ficheros de caróc ter personal gestionados par esta Consejería.

14/01/83

Decreto

por el que se crea la Oficina de Información, Sugerencias se regulo su funcionamiento.

14/05/85

Decreto

por el que se regula el sistema de vigilancia epidemiológica de las enfermedades de declaración obligatoria en la Comunidad Autónoma de Aragón. * C Errores BOA n.o 80, 09-10-85.

07/06/85

Orden

por la que se establece el procedimiento a seguir para la nolificación de enfermedades de declaración obligatoria.

30/03/87

Orden

por la que se crea la Comisión para el estudio del Sistema de Información Hospitalaria en la Comunidad Autónoma.

10/07/87

Orden

por el que se establece el Sistema de Información Hospitalaria y se regula el procedimiento de recogida de datos. * C Errores BOA n.o 95, 21-09-87.

27/12/88

Decreto

por el que se crea y estructura la Oficina de Relaciones Ciudadanas.

18/07/94

Decreto

sobre regulación de los ficheros automatizados de datos de carócter personal de la AdministraCión de la Comunidad Autónoma de Aragón .

Aragón

y Reclamaciones y

* C Errores BOA nO 107, de 7 de septiembre de 1994. * C Errores BOA nO 155, de 30 de diciembre de 1994. * C Errores BOA n.o 7, de 20 de enero de 1997.

Asturias 11/11/93

Resolución

por la que se autoriza a los farmacéutico responsables de Oficinas de Farmacia abierta s al público a llevar el libro Recetario Oficial por medios informáticos.

29/12/94

Resolución

por la que se regulan los ficheros de tratamiento automatizado de datos de carócter personal existentes en la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales.

14/01/88

Decreto

de creación del Servicio de Información y Atención al Ciudadano.

07/07/88

Decreto

por el que se establece la declaración obliga toria del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida ¡SIDA) y se establecen diversas medidas para su prevención.

20/06/91

Decreto

por el cual se amplia la lista de enfermedades de declaración obligatoria en la CAIB.

31/01/96

Orden

sobre autorización a farmacéuticos responsables de Oficinas de Farmacia abiertas al público a llevar el libro de Registro Oficial por med iOS informóticos.

23/01/97

Decreto

por el que se crea y regula la red de vigilancia epidemiológica en la Comunidad Autónoma de las Islas Baleares. * C Errores BOCAIB n.o 120, de 25-09-1997

07/11/86

Decreto

por el que se regula la organización y funcionamiento de las Oficinas Centrales de Información, Iniciativas y Reclamaciones.

Baleares

Canarias

PAPElES MtOCOS 2000;

Q

(1) 10-3 1

22

RM-\OS ,\.o\ARllN-VEGUEAl -ASPECTOS """¡;DlCOlEGALES DE lA HISTORIA CL1NJCA lfGAl·o'v\E[)CAl. ASf'ECTS Of M([)ICAl R:ECORDS

CCAA

FECHA

RANGO

ENUNCIADO

14/09/94

Orden

por la que se autorizo o los farmacéuticas can Oficina de Farmacia a llevar el libro Recetario Oficial por medias Informóticos.

07/ 04 / 95

Decreto

por el que se crea y regula el fichero automatizada de datas de carácter personal contenido en la Guía de la Comunicación de Canarias.

07/04/95

Decreto

de regulación del libro de Sugerencias y Reclamaciones.

26/05/95

Orden

por la que se desarrolla el Decreta 72/1995, de 27 de abril. de regulación del libro de Sugerencias y Reclamaciones y se apruebo el modelo del mismo.

24/ 09/ 98

Decreto

par el que se crea la Red Canaria de Vigílancia Epidemiológica y se establecen las normas que regulan su funcionamiento.

02 / 05 / 89

Decreto

por el que se regula lo Declaración Obl igatoria de Enfermedades de la Comunidad Autónoma de Cantabrio .

04/ 08 / 92

Orden

se califica el Síndrome de Inmunadeficiencia Adquirida ¡SIDA). como enfermedad de declaración obligatoria en el ómbito territorial de la Comunidad Autónoma de Cantabria .

20/06/85

Decreto

par el que se regula la declaración obligatoria de enfermedades en la Comunidad Autónoma de Castilla y león.

01/08/85

Orden

de la Consejería de Bienestar Social por la que se aprueba el listada de enfermedades de declaración obligatorio y las modalidades y procedimientos de notificación de las mismas en la Comunidad Autónomo de Castilla y león.

17/09/ 93

Orden

se incluye el Sindrame de Inmunodeficiencia Adquirida ¡SIDAI en el listada de enfermedades de declaración obligatoria en la Comunidad de Castilla y león.

09/ 05 / 96

Decreto

por el que se crea el Registro de cánceres ginecológicos y de mama de la Comunidad de Castilla y león .

26/06/86

Resolución

Dirección General de Ordenación Agroria de la Consejería de Agricultura de la junta de Comunidades de Castilla-la Mancha de Medidas Sanitarias sobre fiebre aftosa .

07/02/ 89

Decreto

se establece un modelo normalizado para la acreditación del estado de salud ante la administración de la junto de Comunidades de Castilla-la Mancha .

11/09/89

Orden

notificación de Enfermedades de Declaración Obligatoria .

28 / 04/ 94

Orden

de la Consejería de Sanidad, sobre declaración obligatoria de casos de SIDA.

03 / 10/ 94

Orden

de la Consejería de Sanidad , por la que se autoriza la sustitución del libro foliado por sistema informótico en el registro de ingresos y altas hospitalarias.

18/11/94

Orden

de la Consejería de Sanidad, por la que se autoriza la creación del fichero automatizada de ingresas y altas en el hospital Gutiérrez Ortega de Valdepeñas.

10/01 / 95

Decreto

sobre ficheros automatizados de datos de carácter personal dependientes de la Administración de la junta de Comunidades de Castilla-la Mancha.

19/04/95

Orden

por la que se autoriza la creación del fichero automatizado de ingresos y altas en el Sanatorio Santa Cristina de Albacete .

07/07/ 99

Orden

de la Cansejeria de Sanidad , de la Historia Clínica laboral.

09/11 / 81

O rden

del Departamento de Sanidad y Seguridad Social , estableciendo una lista de enfermedades de declaración obligatoria .

07/ 12/ 81

Resolución

estableciendo el procedimiento de notificación y comunicación de las enfermedades de declaración obligatoria al Departamento de Sanidad y Seguridad Social.

29/01 / 82

Orden

determinando las enfermedades que son de declaración obligatoria en el ambiente del territorio de Cataluña .

03 / 01 / 84

Orden

de creación del Registro de Enfermos Renales .

Conlabrio

Costilla y León

Costilla-Lo Mancha

Cataluña

23

PAPELES A<1tDIC05 2000,

Q 11 1- 103 1

IWAOS MARnN-VEGUE AJ -ASPECTOSMtOCOLEGAl..ES DE lA HISTORIA CLlNICA LEGAl-M.EOCAl ASPECTS OF MEDlCAL RECORDS

CCAA

FECHA

ENUNCIADO

RANGO

23/09/86

Orden

creación de la Comisión de la Historia Clinica de Atención Primaria.

07/11/86 10/12/86

Orden

por la que se regula la obligatoriedad del informe de alta médico .

Orden

por la que se dispone el procedimiento de recogido de datos a las interrupciones voluntarias de embarazo llevadas a cabo de confarmidad con la Ley Orgónica 9/1985, de 5 de julio.

02/12/87 16/12/87

Orden Orden

de creación del Registro de Trasplante de Médula Ósea . de ampliación de la lista de enfermedades de declaración obligataria .

07/04/89

Orden

por la que se crea el Programa de Organización, Procedimientos y Tratamiento de la Información.

06/ 11 / 89

Orden

03/04/90

se amplia y desglosa la lista de enfermedades de declaración obligataria . sobre la tarjeta sanitaria individual en Cataluña.

13/11/90

Decreto Orden

23/11/90

Orden

de regulación del informe clínico de alta hospitalaria y del conlunto mínimo de datos de alta hospitalaria .

• C. Errares DOGC nO 1401, de 01-02-1991. * C. Errores DOGC nO 1523, de 27-11-1991.

29/01/91

Orden

de modificación del procedimiento de notificación y comunicación de las enfermedades de declaración obligatoria .

14/11/91

Orden

modificación parcial de la orden de 23 de noviembre de 1990 de regulación del infarme clínico de alta hospitalaria y el conjunto mínimo de datos del alta hospitalaria.

13/02/92

Orden

se crea lo Comisión Asesara para el tratamiento de la información confidencial del Departamento de Sanidad y Seguridad Social y los OrganISmos que dependen de éste.

01/07/92

Orden

por la que se determinan las enfermedades que son de declaración obligatoria .

20/ 04/93

Orden

10/01/95

Decreto

de modificación de la Orden de 23-22-1990, de regulación del infarme clínico de alta hospitalaria y el conjunta minima básico de datos del alta hospitalaria . por el que se regulan las ficheros automatizados que contienen datos de carócter personal en el ómbito del Deportamento de Sanidad y Seguridad Social.

22/ 04/96

Edicto

por el que se somete a infarmación pública el proyecto de Decreto por el que se regula el Registro de Trasplantes de Progenitores Hemopoyéticos.

12/12/96

Decreto

por el que se establecen los procedimientos de notificación de las enfermedades de declarac ión obligatoria y brotes epidémicos en el Departamento de Sanidad y Seguridad Social.

• C. Errares DOGC n.o 2327, de 10-02-1997.

18/02/97

Decreto

08/10/97

Orden

por el que se regula el Registro de Trasplantes de Células Progenitoras de la Hemopoyesis. par la que se modifica la estruc tu ra del programa de investigación y monitarización epidemiológica de las enfermedades crón icas .

14/09/94

Orden

reguladora de los ficheros automatizados de datas de carácter personal existentes en la Consejería de Bienestar Social.

26/11/96

Orden

sobre creación y usa de ficheros de datas de carácter personal denominado "Registro de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios .

04/06/97

Orden

por la que se amplía el anexo de la orden de 14 de septiembre de 1994, reguladora de los ficheros automatizados de datos de carácter personal existentes en la Consejería de Bienestar Social.

05/07/99

Orden

por la que se amplia el anexo de la Orden de 14'()9-94, reguladora de los ficheros automatizados de datos de carácter personal existentes en la consejería de Bienestar Social.

Cataluña

de desarrollo del Decreto 90/1990, de 3 de abril, sobre la tarjeta sanitaria individual en Cataluña.

Extremadura

Extremadura

PAPfLE5¡\'~OCOS2000.9111 1(}3 1

24

RNv\OS MARTiNVEGUE Al ·ASPKTOS MtDICOlEGALES DE lA HISTORIA CLiNICA LEGAllviDlCAl ASPECTS OF MEDICAl RECORDS

CCAA

FECHA

RANGO

ENUNCIADO

Galicia por lo que se establ ece la normativa para la notificación de las enfermedades de declaración obliga toria en el territorio de la Comunidad Au tónoma de Ga licia. * C. Errores DOG n" 17, de 03-03-1983. se dispone la inclusión del paludismo, el tifus epidémico transmisible por piojos y la infección meningocócica en la relación de enfermedades de declaración obligatoria urgente. se reforma la normativa para lo nolificación de las enfermedades de declaración obl igatoria en Galicia , * C. Errores DOG n" 22, de 31-01-90, se establece la estructura básica del sistema de información en el área asistencial de lo atención especializada del SERGAS. * C. Errores DOG n.o 213, de 02-11-1992. se regu la el conjunto minimo bósico de datos de alto hospitalaria en la Comun idad Autónoma de Galicia. se crea lo unidad de referencia de la codificación diagnóstica en Galicia,

19/02/83

Orden

28/11/83

Orden

07/11/89

Orden

02/09/92

Orden

07/04/93

Orden

04/05/94

Orden

22/06/94 04/11/94

Orden Resolución

15/06/95

O rden

16/06/95

Decreto

26/06/95

Orden

12/07/95

Orden

04/12/95

Orden

14/01/97

Orden

14/01/97

Resolución

11/06/98 14/07/98

Decreto Orden

04/12/98

Orden

24/03/99

Orden

10/06/99

Orden

por la que se regula la Comisión Asesoro de Información Sa nitario de la Consellerío de Sanidad y Servicios Sociales,

20/12/84

O rd en

23/01/9 1

Orden

se d ic tan normas para lo notificación de enferm edades de declara ción obligatorio en la Comunidad Autónoma de la Rioja, * C. Errores BOR n" 57, de 18-05-1985 . por la que se modifico la orden de la Consejeria de Sa lud y Consumo, de 20 de diciembre de 1984. (Relacionada con RI24/8 4j ,

por la que se creo la tarjeta de donante de órganos y tejidos. de la Dirección General de Organización Sanitaria, por la que se establece el uso de la CIE 9-MC, 2" edición en castellano, para la codificación diagnóstica en la Comunidad Autónoma de Galicia, por la que se completo la estructura normalizada del Sistema de Información Sanitaria de los hospitales del SERGAS. por el que se regula la tarjeta sanitorio de la Comunidad Autónoma de Galicia. por la que se regula la normalización de las memoria s de los hospitales del Servicio Gallego de Salud .

• C. Errores DOG n.o 157, de 17-08-1995. de desarrollo del Decreto 177/1995, de 16 de junio, por el que se regula lo tarjeta sanitaria de la Comunidad Autónoma de Golicia. por el que se crea el fichero automatizada de dotas de carácter personal denominado sistema de tarjeta sanitario, modifico lo Orden de 15-06-1995 por lo que se completo lo estructuro normalizada del Sistema de Información Sanitario de los Hospitales del Servicio Gallego de Salud, de la Secretario General de la Conselleria de Sanidad y Servicios Socioles, por lo que se esta blece el uso de lo CIE-9MC, 3" edición en castellano, paro lo codificación diagnóstico en lo Comunidad Autónomo de Golicio . por el que se creo lo red gallego de vigilancia en Salud Público, por lo que se desarrollo el sis tema básico de lo red gallego de vigilancia en salud público , por lo que se regulo el sistema especifico de vigilancia de lo tuberculosis en Golicio por lo que se incluye el saram pión en lo relación de en ferm edades de declaración obliga torio urgente,

Galicia

La Rioia

PAP(IES I'vI!:OICOS 2000:

Q

111 10.31

RAMOS MARTiNVEGUE I\I-ASPECTOS ~DICOlEGAlES DE lA HISTORIA alNICA LEGAlf.AEDICAL A$PECTS OF WlEOICAL RECOROS

CCAA

FECHA

RANGO

ENUNCIADO

09/11/92

Orden

05/08/93

Decrela

por la que se auloriza o los/las farmocéulicos/as responsables de las Oficinas de Farmacia inslaladas en la Comunidad Aulónoma de La Rioja a llevar el libro Recelaria Oficial par medias infarmáticas . par el que se crea el Regislro de Cáncer de La Rioja.

12/07/96

Decrelo

por el que se crea la Red de Vigilancia Epidemiológica de la Rioja .

20/12/85

Decrelo

par el que se aprueba la normaliva para la notificación de enfermedades de declaración obligaloria en la Comunidad de Madrid. * C. Errores BOCM nO 45, de 22-02-1986.

16/10/86

Orden

que desarrolla el Decrelo 143/85, E 20 de diciembre, por el que se aprueba la normativa para la nolificación de enfermedades de declaracián obligaloria en la Comunidad de Madrid.

21/04/ 88

Decrelo

se eslablece como obligaloria la declaración de los casos de SIDA, osi como la nOlificación global izada no nominal de los diagnáslicas de labora laria sobre infeccián por el VIH en la Comunidad de Madrid.

26/0 1/ 89

Decrela

modifica la narmaliva para la nalificacián de enfermedades de declaracián obligatoria en la Comunidad de Madrid , aprobado por Decreto 143/85, de 20 de diciembre.

17/02/89

Orden

Madrid

se modifican los impresos de notificación de enfermedades de declaración abli~aloria poro la Comunidad de Madrid, aprobadas por Orden de 16 de

aclu re de 1986.

20/01/94

Resolución

par lo que se aprueba y establece el nuevo modelo de hoja de reclamación para usuarios de los centros, servicios

y

establecimientos sanitarios, situados

en el ámbila lerrilorial de la Comunidad de Madrid.

20/01/94

Orden

de lo Consejeria de Salud, par la que se autoriza la informalización del Irbro de regislra de ingresos y ollas hospilalarias.

07/02/ 94

Orden

de creación del sistema de inlercambio de dalas de cáncer en la Comunidad de Madrid.

02/03/95

Decrelo

de creación, modificación y supresión de ficheros aulomatizados de dalas de carácter personal.

21 /04 / 95

Ley

19/ 12/ 96

Decrelo

de regulación del uso de informática en eltralamienlo de datos personales por la Comunidad de Madrid. por el que se crea la Red de Vigilancia Epidemiológica de la Comunidad de Madrid.

15/0 1/ 97

Orden

16/06/97

Ley

07/ 12/ 98

Orden

de lo Consejeria de Sanidad y Servicios Sociales, de creación de lo Comisión paro lo definición del canjunlo minima básico de dolos 01 olla hospitalario de lo Comunidad de Madrid.

10/06/ 99

Decrela

por el que se regulo el Conjunto Minimo Básico de Do los ICMBD) Hospitalario y Cirugía Ambulalaria en lo Comunidad de Madrid.

Erroles BOCM nO 172, de 22 de julio de 1999.

Madrid de lo Consejeria de Sanidad y Servicios Sociales, para el desarrollo del Decreto 184/ 96, de 19-12-1996, en lo que se refiere a las enfermedades de declaración obligatoria, o las siluacianes epidémicos y brales y 01 sindrame de inmunodeficiencia adquirido (SIDA) e infección por virus de lo inmunodeficiencia humano (VIHI. de modificación de lo Ley 13/95, de 21 de abril, de regulación del uso de informático en el Iralamienlo de dalas personales por la Comunidad de Madrid .

01 Alla

oc.

Murcia 26/11 / 85

PAPElES MfDICOS 2000, Q 111 10-3

Orden

sobre la reformo del sislema de nolificación de enfermedades de declaración obligaloria y broles epidémicos en la región de Murcio . * C. Errores BORM nO 297, de 30-12-1985 .

RM\OS iVlARTiNVEGUE AJ ·ASPEC10S M~DICOlEGAlES DE LA HISTORI A CLiNICA. lEGAL·Iv\fDlCAl ASPEC1S OF MEDlCAl RECORDS

CCAA

FECHA

RANGO

ENUNCIADO

12/03/86

Orden

por lo que se modifica y complementa la lista de enfermedades de declaración obligatorio en la región de Murcia, establecida por Orden 26 de noviembre de 1985.

17/11/89

Decreta

regulación del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las enfermedades y brotes epidémicos de declaración obligatoria en la Comunidad Au tónoma de lo Región de Murcia. * C. Errores BORM n.o 292, de 22·12·1989.

28/11/89

Orden

se relaciona el listado de enfermedades y brotes epidémicos de declaración obligatoria. * C. Errores BORM nO 4 1, de 19-02-1990.

22/12/89

Decreto

de creación del Registro de Cóncer de la Región de Murcia.

08/02/90

Orden

por la que se procede a la corrección de errores de la Orden de 28·1 1-1989 de la Consejería de Sanidad, por la que se relaciona el listado de enfermedades y brotes epidémicos de declaración obligatoria_ * C. Errores BORMn.o 101, de 04·05-1991.

30/03/90

Resolución

por la que se determina el procedimiento de notificación de las enfermedades

y brotes epidemiológicos de declaración obligatoria.

15/04/91

Orden

por la que se autoriza a los farmacéuticos responsables de Oficinas de Farmacia abier tas al público a llevar el Libro Recetario Oficial por medios

25/07/94

Orden

sobre la creación de ficheros de datos de carácter personal pertenecientes a

informáticos.

la Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales.

27/07/94

Orden

sobre la creación y uso de ficheros de datos de carócter personal, pertenecientes al Servicio Murciano de Salud, Organismo Au tónomo adscrito o la Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales.

10/04/96

Orden

relativa a la creación y uso de ficheros automatizados de datos de carócter personal pertenecientes a la Consejería de Sanidad y Política Social.

20/02/97

Decreto

por el que se regula la Red de Vigilancia Epidemiológica en la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia.

08/07/97

Orden

de la Consejería de Sanidad y Política Social, por la que se convoca una beco de investigación para la realización de un estudio epidemiológico de lo Dirección General de Salud. Se prorroga el plazo de presentación de solicitudes por Orden de 15-09·97. * C. Errores BORM n.O 276, de 28·1 1·1997_

15/10/98

Orden

de la Consejería de Sanidad y Política Social, por lo que se convocan dos becas de investigación paro la rea lización de un estudio epidemiológico de la Dirección General de Salud.

30/11/98

Orden

de la Consejería de Sanidad Ic Política Social, por la que se convoca una beca de investigación para dip amados en estadística, para la realización de un estudio epidemiológico de la Dirección General de Salud.

26/05/99

Decreto

por el que se crea el registro regional del conjunto minimo básico de datos del alta hospitalario.

31/10/91

Orden

por lo que se regulo la tarjeta individual sanitario.

26/07/94

Decreto

por el que se regulan los fi,heros informatizados con dotas de carócter personal dependientes de los Organos de la Administración de la Comunidad Foral y de sus Organismos Autónomos.

24/10/94

Decreto

por el que se establece el procedimiento de reclamación y de propuesta de sugerencias de los ciudadanos respecto del sistema sanitario de lo Comunidad Foral de Navarra_

19/01/99

Orden

del Consejero de Salud, por la que se madífican las enfermedades incluidas en el sistema de vigilancia epidemiológico de Navarra .

02/11/82

Decreto

por la que se establecen las enfermedades de decloración Obligatoria. * C. Errares BOPV nO 4 y 10 de 13-01·1983 Y 24-01·19883.

Murcia

Navarro

País Vasca

27

PAPElES N1ÉDICOS 2000; 9 ( 1)· 1Q.3 I

RAIv'oOS /IM~T1NVEGUE .t>J ·ASPECTOS MEDICOlEGAlfS DE LA HISTORIA CLlNICA LEGAlfoléDlCAl ASPECTS OF MEDICA! RECORDS

CCAA

FECHA 12/07/85

RANGO Orden

ENUNCIADO se convocan ayudas poro los hospitales sin ánimo de lucro referidos a

archivos de historias clínicas.

09/04/86

Orden

par la que se convocan ayudas para los hospitales sin ánimo de lucra referidas a archivos de historias clínicas.

06/11/86

Orden

sobre creación del Registro de Cáncer en Euskadi.

25/11/86

Decreto

por el que se regula el uso de lo historio clíníca de los centros haspítalarías de la Comunídad Au tónoma del País Vasco.

26/05/87

Orden

par lo que se convocan ayudas para los Centros Asistencia les sin ánimo de lucro referidas o archívas de historias clínicas.

04/10/88

Decreto

por el que se implante el usa de la Tarjeta Individual Sanitaria, se regula la adscripción de facul tativos, y se establece la edad que delimita la atención pediátrica, en el Servicia Vasco de Salud .

19/06/90

Orden

por la que se desarrollan los sistemas de información y de tramitación de sugerencias, quejas y reclamaciones de los pacientes y usuarios en el Servicio Vasco de Salud/Osakidetza.

30/08/91

Orden

que crea el Comité Asesar sobre sistemas de información sanitaria de Euskadi.

03 / 11 / 92

Decreto

par el que se regula el conjunta mínimo básico de datos del alto hospitalaria y se crea el registro de altas hospitalarias de Euskadi .

15/06/93

Resolución

sobre las requisítos de las variables que van a constituir el conjunto mínimo básico de dotas del registro de altas hospitalarias de Euskadi.

30/07/93

Resolución

del Vicecansejero de Sanidad, por la que se modifico la Resolución sobre las requisitos de las variables que van a consti tuir el conjun to mínimo báSICO de datos del registro de altas hospitalarias de Euskadi.

23/11/93

Orden

del Consejero de Sanidad, por la que se convocan ayudas económicas dirigidas a las centras hospitalarios privadas que adapten su sistema de información a los requisitas del conjunto mínimo básico de datos del alta hospitalaria y al registra de altas hospitalarias de Euskadi.

20/12/94

Orden

del Consejera de Sanidad, por la que se establece un nueva calendario poro la incarporación de las variables del conjunto mínimo básico de datos del alta hospitalaria .

20/01/95

Orden

del Consejera de Sanidad, por la que se regulan las ficheros automatizados de datos de carácter personal gestionadas por el Departamento de Sanidad y por Osokidetzo/ Servicía Vasco de Salud.

• C. Errores BOPV n O 120, de 26 de junio de 1995

17/03/98

Decreto

País Vasco

por el que se eslablece el contenido

y se regula la valoración , conservación y

expurgo de los documentos del Regis tro de Actividades Clínicos de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las His torias Clínicas Hospi talarias .

Valencía 12/11/84

Decreto

Vigilancia Epidemiológica .

25 / 04/88

Decreto

por el que se regula la obligatoriedad de la histaria clínica .

• C. Errores DOGV n.o 863, de 07.Q7-1988 .

15/ 11 / 88

Orden

por la que se regula la unidad de documentación clínica y admis i ón de los centros hospitalarios.

01 / 08 / 89

Orden

por la que se crea el Registro de Tumares de la C omunidad Valenciana .

17/ 10/ 89

Resolución

por la que se desarrolla el artículo segundo de lo Orden de 13 de octubre de 1989, de lo Consel/ería de Sanidad y Consumo , por la que se dictan narmas para la elaboración de lo tarjeta sani taria individual como documento acreditativo del derecho a la asistencia sanitaria prestada por el Servicia Valenciano de Salud.

20/11/89

Orden

sobre autorización a farmacéuticos responsables de oricinas de farmacia

abiertas al pública a llevar el libro de Registro Oficial por medios informáticos .

• C. Errares DOGV n.o 1254, de 28 de febrero de 1990.

PAPElES MÉDICOS 200:>. Q (1) JQ.J I

28

RAMOS tAART1N-VEGUE Al-ASPECTOS ~DlCOLEGAlES DE LA HISTORIA CliNICA LEGAt.¡.¡¡fOlCAl ASPECTS Of MEDlCAL RECORDS

CCAA

FECHA

ENUNCIADO

RANGO

26/12/89

Orden

por la que se establece la obligatoriedad de la existencia de la guío del usuaria en los hospitales públicas. por la que se autoriza la informatización de los libros de registro de los hospitales. por la que se dictan instrucciones para el desarrollo de la Orden de 15 de naviembre de 1988 de la Consellería de Sanidad y Consuma, por la que se autoriza lo informatización del libro de Registro de Hospitales .

• C. Errores DOGV n.o 1 354 de 25 de julio de 1990.

26/12/89

Orden

24/04/90

Resolución

05/12/90

Orden

se modifica la lisia de enfermedades de declaración obligatoria.

21/02/91

Resolución

por la que se constituye el Comité de Trabajo poro el Plan de Informatización Bósica de Atención Primaria iPIBAP).

21/02/91

Resolución

06/03/91

Orden

por la que se dictan instrucciones poro la fase de individualización de la torjeta sanitaria individual. por la que se dictan instrucciones para la entrega de tarjetas de asis tencia

26/03/91

Orden

por la que se regulan los servicios de atención al usuorio.

20/11/91

Orden

por la que se crea el Registro de Trasplantes de la Comunidad Valenciana.

• C. Errores DOGV n.O 1726, de 18 de febrero de 1992 .

20/11/91

Orden

par la que se crea el Registro de Enfermas Renales de la Comunidad Valenciana.

• C. Errores DOGV n.O 1726, de 18 de febrero de 1992.

08/10/92

Orden

por la que se regula el conjunto mínimo bósico de datos a utilizor en la información hospitaloria .

17/02/94

Orden

de lo Consellerío de Sanidad y Consumo, por la que se regula la confidencialidad y custodia de los datos médico de los servicias médicos de empresa, • C. Errores DOGV n.O 2257, de 02-05-1994.

07/07/94

Instrucción

sobre realización de pruebas alérgicas preoperotorias.

20/07/94

Orden

de la Consellería de Administración Pública, reguladora de los ficheros de tratamien to au tomatizado de datos de carócter personal.

10/05/95

Orden

de la Cansellería de Sanidad y Consumo, por la que se establecen los datos mínimos que debe con tener la historia clínica laboral de los servicios médicos de empresa, ubicados en la Comunidad Valenciana.

28/01/97

Decreto

04/03/97

Orden

del Gobierno Valenciano, por el que se crea la Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pública. de la Cansellería de Sanidad, por la que se desarrolla el sistema bósico de la Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pública .

16/02/98

Orden

08/04/99

Orden

Valencia

sanitario a los recién nacidos en la Comunidad Valenciano.

de la Consellería de Sanidad, por la que se adecua la regulación de las unidades de documentación clínico y admisión de los centros hospitalarios o la nueva estructura de atención especializada. de la Consel/erio de Sanidad, por la que se desarrolla la red centinela sanitaria de la Comunidad Valenciana de la Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pública.

Este complicado entramada legal permite, no obs-

CONCLUSIONES

tante, extraer varias conclusiones:

No existe una norma a nivel estatal que regule de forma única e integrada los aspectos estudiados en este artículo sobre la historia clínico: obligatoriedad de su confección, usos, propiedad, acceso del paciente, secreto y confidencialidad de los datos y conservación.

En 40 normas jurídicos nacionales se pueden encontrar artículos que regulan determinados aspectos relacionados con lo historia clínico, lo documentación e información; ésta cifra supero los 150 normas en el conjunto de las 17 autonomías del Estado Español.

°

1 El médico tiene el deber de confeccionar historia clínica de los pacientes que atiende con independencia del tipo de atención prestada y del lugar donde ésta se realice . El paciente tiene derecho a tener historia clínica donde figuren todos los datos relativos a su asistencia sanitaria.

2' La historio clínica debe confeccionarse y organizarse teniendo en cuento los diferentes usos que la legísloción le a tribuye: asistencial, formativo y docente, cientí-

29

PAPELfSMlDICOS20CX>;QIlI 1().31

RAMOS MARTiNVEGUE AJ ·ASPECTOS MtDlCO LEGAlfS DE lA HISTORIA CliNICA LEGAl-l..,\E[l CA!. ASPECTS OF MEDlCAl I!ECORDS

fico e investigador, evaluación del calidad asistencial, inspección médica, administrativos y jurídico-Iegales.

8. Sañudo Garcia, S, l ópez Damínguez O, Conga Villegas A, Bilbao leon JI. Problemas mós frecuentes de acceso a la información en un hospital. Criterios y soluciones adoptadas en el Hospital Marqués d e Valdecilla de Santander. Toda Hasp 1995; 1122):

3· la historia clínico es propiedad del médico cuando éste ejerce la profesión "por cuen ta propio" . Y es propiedad de la institución sani toria cuando el médico actúa "por cuenta ajena", como es el caso de los profesionales que trabajan en el Sistema Nocional de Salud , por ejemplo. Ninguna ley otorga lo propiedad de la historia clí-

41-4.

9. Curiel Herrera J la confidencialidad y el secreta profesional en la historia clínica . Med Clin (Barc)

nica al paciente .

1997; 10814): 143-5 .

4· El paciente tiene derecho a conocer todo la información que se obtiene respecto o su salud y tiene derecho a obtener una copia de su historia clínica, excluyendo aquellos datos aportados por terceros y aquellos datos de terceras personas contenidos en los historiales médicos.

J la ley y la informótica sa nitaria : algunas cuestiones. Revista de Administración Sanitaria 1999; 111110): 85-97.

10. Sónchez Cara

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5° Sólo en interés del propio paciente o de la colectividad puede el médico desvelar los datos relativos al enfermo obtenidos en un acto médico profesional. En caso de no poder discernir en conciencia el interés prevalente, el médico deberó solicitar a la autoridad judicial la dispensa del deber del secreto profesional.

12. Comisión Central de Deontología , Derecho Médico y Visado . Código de Ética y Deon tología. OMC Diciembre 1999; 67 : 21-3l.

6· Únicamente en el País Vasco se han es tablecido legalmente los plazos de conservación de los documentos de la histaria clínica .

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PAl'fLE5 ,..,IlOlCos 2000, Q 111: 103 1

30

I1M\OS NoARTIN-VEGUE Al -ASPECTOS M.tDlCOlEGAlES DE lA HISTORIA ClINICA lEGAI:1>AEDlCAL ASPECTS OF MEDlCAL I!ECORDS

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PAl'fIfS MtDICOS 2000, Qll 1. 10-3 1

PAPELES DE INFORMACIÓN I lA CATEGORÍA DE MÉDICO DE ADMISIÓN Y DOCUMENTACIÓN CÚNICA: UNA APUESTA DE FUTURO

AJ , Ramos Martín-Vegue Secrelaria de lo SEDOM

INTRODUCCiÓN

Ejemplos de esta aceptación de nuestros planteamientos son lo creación de la propia categoría y la redacción del Artículo 3° del proyecta de RD que establece las funciones de los Médicos de Admisión y Documentación Clínica; con ligeras modificaciones no sustanciales, expresan fielmente las funciones recogidas en el documenta presentado par la Junta Directiva el 2 de julio de 1998 al Directar General de Recursos Humanos del INSALUD', y presentes en el proyecto de perfil profesional publicado por Papeles Médicos en 1992' y en la Memaria de la SEDOM de 1995'

Elide febrero de este año se aprobó en Meso Sec' torial, tal cama determina lo Disposición Adicional ClJOrto de la Ley 30/1999', de 5 de octubre, de Selec' ción y Provisión de Plazas de Personal Estatutaria de los Servicias de Salud, un proyecta de Real Decreta (ver el texto completa en el siguiente aportada del artículoJ por el que se crean en el ómbito de los Instituciones Sanita' rias del INSALUD las categarías de Médicas de Urgen' cias y de Médico de Admisión y Documentación Clinica.

Cuando este Real Decreto seo aprobada -por es te Gobierno o par el que salgo de las elecciones de marzo- se habrón hecha realidad las sueñas de muchos de nosotros y concluirá un largo camina emprendido en el mes de marzo"', del año 1998 por la Junta Directiva de la Saciedad Española de Documentacián Médica (SEDOMI. presidida entonces par la Dra. Ravira Barberá, yen la actualidad por el Dr. Moreno Vernis.

Nuestro agradecimiento debe ampliarse también a CSIF, UGT, CC.OO., Y CESM y sus representantes en lo mesa sectarial que también "nos han dado audiencia " y han apoyado la propuesto del INSALUD. Esta iniciativa ya se proponía en octubre de 1999 y ha culminado con tres encuentros realizados durante la primera semana de febrero entre la SEDOM y UGT, CC.OO. y CESM.

La propuesta de crear nuestra categaría la elevó la SEDOM o la Dirección General de Recursos Humanas del INSALUD el 21 de septiembre de 1998'. Surge como consecuencia de la negativa del Insti tuto de sacar las plazas vacantes de médicos de Admisión y Documentación Clínica en la Oferta Pública de Empleo poro facultativas especialistas de órea (FEAJ de 1998', consecuencia de la disposición adicional vigésima de la Ley 66/1997' que dictaba las reglas pora la convocatoria de las pruebas selectivas pore: ingresar en la categaría de Facultativo Especialista de Area y el concurso de traslado, en el ámbito de las Instituciones Sanitarias del INSALUD, durante 1998 y par una solo vez.

PROPUESTA DE REALDECRETO DE CREACiÓN DE LA CATEGORíA DE MÉDICO DE ADMISiÓN Y DOCUMENTACiÓN CLíNICA A continuación se presenta el texto aprobado el I de febrero en la reunión de la Mesa Sectorial, a la que acuden representantes del INSALUD y de los sectores sindicales (CESM, CSIF, UGT y CC.OO.I. La propues ta de Real Decreto incluye la creación también de la categoría de Médicos de Urgencia. Se incluye el texto íntegro.

La ley 30/1999, de 5 de octubre, de Selección y Provisión de Plazas de Personal Estatutario de los Servicios de Salud, en su Disposición Adicional Cuorta, permite que en cada Administración Pública se puedan crear categorías de personal estatutario, integradas dentro del respectivo Estatuto de Personal, mediante la norma que en cado caso proceda, y previa negociación en la correspond iente Mesa Sectorial. En el caso del Instituto Nacional de la Salud dicha norma deberá tener el rango de Real Decreto.

Es justo reconocer y agradecer, como expreso el propio proyecto de Real Decreto (RDI, que "hemos sido oídos en el trómile de audiencia" por el Instiluto, como Corporación Profesional, en nuestras demandas profesionales y laborales, en un clima de trabaja basado en el mutuo respeto e intercambia de ideas que ha hecho posible -en parte- los acuerdos de la mesa sectarial que tan fielmente recogen nuestros propuestas .

Desde la publicación de lo Ley 14/19B6, de 25 de abril, General de Sanidad, la atención sanitaria prestada en las Instituciones Hospitalarias del INSALUD ha experimentado una gran variación, tanto en el número de personas atendidas como en lo calidad de la asistencia , con una mejora progresiva de lo calidad asistencial. Ella demanda unas estructuras sanitarias adecuados y adaptados o los necesidades del momento.

Correspondenclo.' O, AIIuro J Romos /v1otlín-Vegue jefe del Servicio de Admisión y Documentación Clinico Hospital de "Lo Fuenlrio " (INSALUD) CrIO. de los Dehesas. s/n 2847OCerceclillo (Madrid)

Tel.: 918521204 Fax: 9185232 23 e-mail: oramoshf@stnel.es

PAPElES .... IlOlCos 2000, 9 111_ 32·38

En las últimos años, se observo un notable incremento del número de urgencias otendidos, que hoce

32

RAMOS ~TIN-VEGUE Al lA CATEGOíliA DE MtDlCO DE A[),\o\ISlON Y OClCUlv\EN1AClÓN CLÍNICA UNA A?UESTA DE fUTURO

Se crean en el ámbito de los Instituciones Sanitarias de Atención Especial izada del INSAlUD los cotegorias de Médico de Urgencia Hospitalaria y de Médico de Admisión y Documentación Clínica, integradas en el Esta tuto Jurídico de Personal Médico,

preciso dotar o nuestros hospi tales de unos servicios de Urgencia con personal médico especi fi co cuya actividad se desarrolle únicamente en ese ámbito.

Por ello resulta conveniente crear la categoría de Médicos de Urgencia Hospitalaria, a la vez que se regulan de forma específica las funciones que deberán desempeñar estos profesionales, los requ isitos de

para desempeñar sus funciones en los servicios de

Urg encia de los Hospitales y en los unidades d e Admisión y Archivo y Documentación Cli nica , respecli-

acceso a lo misma, así como aquellas cuestiones que resultan necesarios a la hora de establecer una nueva ca tegoría estatutaria.

vamente.

Articulo 2", Funciones de los Médicos de Urgencia Hospitalario.

Asimismo, el aumen to de la demanda de Asis tencia Especializada tanto en régimen de hospitalización, como ambulatorio

Corresponderá o los Facultativos de Urgencia Hospitalaria lo realización de las siguientes funciones:

y en urgencias, hace necesa-

o) Prestar asis tencia sanitaria o todas los pacientes, con las medias disponibles a su alcance, que acu' den al servicio de Urgencias del Hospital y colaboracián con el resto de los servicias hospitalarios en la Atención de lo Urgencia.

rio la creacián de una unidad qu e gestione lo demanda 05is tencial, con el fin de optimizar 01 máximo los recursos disponibles y facilitar el acceso a los mismos por la población que solicita asistencia especializado.

b) Decidir el ingresa de las pacientes en el Hospi tal

lo mayor comple¡idad de los procesos asistenciales, lo necesidad de gestionar un sistema de información homogéneo, fiable y suficiente que posibilite los procesos de gestión, lo elaboración de indicadores de rendimiento y epidemiológicos osi como la utilización del control de calidad asistencial. precisa de una estruclura eficaz y eficiente de los servicios de Admisión y Documentación Clínico y lo creación de uno única ca tegoría de Médicos de Admisián y Documen'

cuando su si tuación clínica así lo aconseje, de

acuerda con el procedimiento establecido en cada Centra. e) Dar el alta al paciente desde el servicia de urgen' cia una vez atendida y con el informe clínica correspondien te. d) Informar al paciente y/o en su caso a sus familia' res de su proceso clínico, exploraciones complementarias, tra tamiento

tación Clínica, que pod rá coexistir con otras categorías de personal sanitario o no sanitario.

y

actuaciones previstas osí

como de otros aspectos que afecten a la evolución del proceso.

La creación de estas nuevas calegorías posibilitará

e) Decidir y organizar el traslado de los pacientes que lo precisen, desde el servicio de Urgencias o

que los profesionales Médicos que actualmente desempeñan las funciones, que en esta norma se atri-

aIras Hospitales con mayor Carlera de servicios o cuando las circunstancias asistenciales lo aconsejen, en condiciones idóneas.

buyen a los nuevas categorios, y que parten de diferentes situaCIones administrativas, asi como de titulación y formación, regu laricen su sil uación, conti-

f)

nuando osi el proceso de consolidación de empleo en el que se encuentra el INSAlUD.

Hacer los informes establecidos por la normativa legal vigente, en los casos que corresponda.

g) Participar en el Plan de Formación g eneral del Cen tro y específico de su unidad .

El establecimiento de es tos ca tegorias posibilitará el estudio de las plan tillas de los Hospitales del INSAlUD en estos servicios a unidades, así como su ade-

h) Supervisar el desarrolla del proceso asistencial y formativo del personal a su cargo

cuado dimensionamiento.

i)

Participar en las actividades de mejora de lo calidad propias de su unidad y generales del Centro.

D

Gestionar adecuadamen te los recursos asignados

Por ello, se dicto el presente Real Decreto, en cuya elaboración han sido aplicadas Jas previsiones que

sobre la capacidad de negociación colectiva en el ómbi to del Sector Público han sido incorporadas a la ley 9/1987, de 12 de junio, por lo ley 7/1990, de 19 de julio. Han sido oidas también, en el trómite de audiencia, las Corporaciones Profesionales y los Orga nizaciones Sindicales más represen tativas del Sector.

en aras de una mayor efectividad y eficiencia.

k) Participar en el desarrollo y mantenimiento de los Sistemas de Informoción del Centro y los relaciono' dos con su actividad.

1)

Participar en los programas de Investigación esta' blecidos en el Cen tra.

m) Cooperación y coordinación can el res to de los

En su virtud, a propuesta del Ministro de Sanidad y Consumo, de acuerdo con el Conse jo de Estado, y previa deliberacián del Conselo de Ministros en su reunión del dio ... ..

dispositivos de a tención a la asistencia sanitaria

urgente.

Articulo 3", Funciones de los Médicos de Admisión y Documentación Clínica.

DISPONGO

a) Organizar y gestionar el acceso de las usuarias a las prestaciones de asistencia especializado en el ámbito correspondiente, garantizando en lada momento el principia de equidad .

Articulo 1", Creación de los categorías de Médico de Urgencia Hospitalario y de Médico de Admisión y Documentación Clínico,

33

PAPElES ¡\tlto/cas 2000; Q 111 32·38

IWIIOS MAATIN-VEGUEAJ -lA CATEGORIA DE ~DlCO DE AnWSlON YOClC\JN\ENTAOCN CÚNICA UNA APUESTA DE FUTURO

bl Organizar y gestionar operativamen te la demanda de asistencia especializada en régimen ambulatorio, incluyendo consultas externas, exploraciones y unidades especiales Ihospital de dio, cirugia ambulatoria, etc. l.

si Participar en los programas de Investigación establecidas en el Centro.

Artículo 4 2 . Jornada.

Lo jornada ordinario anual de los Médicos de Urgencia Hospitalario y de los Médicos Admisión y Documentación Clínico seró lo establecida con carócter general para el personal Facultativo de A tención Especializada del INSALUD, sin perjuicio de su participación en los turnos de guardia que se planifiquen , con la ordenación de los recursos humanos según es tablece lo normativo vigente.

el Organizar y gestionar operativa mente la demanda de hospitalización: solicitud de ingresa, programación de ingresos, con trol

y aulorización de trasla-

dos y altos, gestión de camas. di Organizar y gestionar operativo mente la demando quirúrgica: registro, mantenimiento y comunicación de pacientes en espera de intervención, coordina-

ción de la programación quirúrgica y registro de

Artículo 5· . Retribuciones.

las intervenciones.

Los retribuciones que percibirón estos faculta tivas serón las establecidas en el Real Decreto Ley 3/1987 de 11 de septiembre y en las disposiciones de desarrollo para los Facultativos Especiolistas de Area.

el Organizar y gestionar el registro de pacientes en Urgencias. fl

Coordinarse con las distintos servicios y/o unidades del Hospital en lo recogido de da tos necesarios paro uno mejor planificación y gestión del Centro, elaborando los informes necesorios para ello.

Artículo 6".Sistemas de selección.

11

g) Ges tionar y coordinarse con o tras ins liluciones sanitarios para lo tramitación y autorización de

traslados delo otros centros y el correspondien te transporte sanitario.

21 Requisitas para acceder a las plazas:

hl Creación, actualización y mantenimiento del fichero de pacientes en el Centro, gorontizondo su coherencia, integridad y fiabilidad.

al Médicos de Urgencia Hospitalaria: Encontrarse en posesión de cualquier título de Médico especialista o la certificación prevista en el artículo 3 del Real Decreta 853/1993, de 4 de junio sobre ejercicio de las funciones de Médico de Medicina General en el Sistema Nacional de Salud.

i) Colaboración con el Área de Gestión del Hospital en lo recogido de datos paro lo facturación.

JI

Establecer los cauces de comunicación y coordinación en el momento del alto hospitalario con Aten-

bl Médicos de Admisión y Documentación Clínico: Encontrarse en posesión del título de Licenciado en Medicina y Cirugía.

ción Primario.

kl Gestión y organización de los archivos de documentación e historias clínicas.

II

31 En el acceso o estos plazas se valorará lo expe-

Es tablecer, en colaboración con los instancias determinados por codo Centro, lo normativo acerco de lo localización, el préstamo y lo devolución de los historias clinicos, estableciendo mecanismos que aseguren su disponibilidad y velen por su confidencialidad .

riencia profesional en puestos de lo misma categoría estatutaria y/ o similor contenido funcional que el puesto objeto de lo convocatorio en los Instituciones Hospitalarias de lo Seguridad Social.

Artículo 7". Situación del Personal Méd ico que desempeña actualmente funciones de Urgencia Hospitalaria o en las unidades de Admisión y Archivo y Documentación Clínica.

mi Normalizar lo Documen tación Clínico del cen tro paro su correcto homogeneización, en colabora-

ción con lo Comisión de Historias Clínicos. ni Codificación clínico : indizocion, codificación, onólisis y difusión de lo información extraído de los historias clínicos, eloborocíón del Conjunto Mínimo Bósico de Datos y sistemas de clasificación de pacientes y desarrollo de medidos paro garantizar su fiabilidad.

11

01 Estructurar y coordinar toda lo información clínicoasistencial generada independientemente de su sopor te físico limpresos, películas ... 1. pi Desarrollar los sistemas de recuperación de infargoción, docentes ... q) Participar en el plan de Formación general del Centro y especifico de su unidad.

funciones en el servicio de Urgencias o en 105 uni-

dades de Admisión y Documentación Clinico padrón integrarse, respectivamente, en los categorías que se crean en este Real Decreto.

Participar en los actividades de mejoro de lo calidad propios de su unidad y generales del Centro.

PAPflES MtDICOS 2000, 9 (1 ) 32·38

El personal médico interino del INSALUD que en lo actualidad viene desempeñando, las funciones de Médicos de Urgencia Hospitalario o de Médicos de Admisión y Documentación Clínico, posaró a formar parte, respectivamente, de la plan tillo del servicio de Urgencia Hospitalario o de los unidades de Admisión y Documentación Clinica , con lo ca tegoría de Médico de Urgencia Hospitalaria o de Médico de Admisión y Documentación Clínica.

21 Los Médicos de los Instituciones Sonitorios del INSALUD, con plazo en propiedad como Médicos de Medicino General Jerarquizados que realizan

moción clínica poro usos asistenciales, de investi·

rl

El acceso o las plazas de Médicos de Urgencias Hospitalaria y Médicos de Admisión y Documentación Clínico se efectuaró por los procedimientos establecidos en la Ley 30/ 1999 de 5 de octubre ..

34

- -- - - -

RM'OS /lAARTiNVEGUE AJ ,LA CATEGOIlIA DE w.t:DlCO DE AOIvIISI6N y OCX:UMfN1AOóN CÚNICA UNA APUESTA [:( FUTURO

toda, la experiencia profesional en Cen tros Sani tarios Públicos y las aclividades científicas, docentes y de investigación .

Asimismo se dará opción al personal Médico con plaza en propiedad en otras categorías del Estatuto Jurídíco del Personal Médico, que desempeñen las funcíones que se asígnan a los Médícos de Urgencia Hospi talaría o a los Médicos de Admisión y Documentación Clínica, para integrarse, respectivamente, en las categarías que se crean en este Real Decreto .

En el supuesto de que opten par no integrarse mantendrán su categoría de origen quedando adscritos al servício de Urgencias o a las unidades de Admisión y Archivo y Documentación Clínica .

3) los Tribunales encargados de juzgar las pruebas seleclivas de personal facultativo del INSAlUD estarán compuestos, como mínimo, de cinco miembros, debiendo designarse el mismo número de suplentes.

DISPOSICiÓN DEROGATORIA

Única . En el ámbito del Instituto Nocional de lo Salud, quedan derogados los artículos 29, 30, 31, 32, 33 y 34 del Real Decreto-ley 1/ 1999, de 8 de enero, sobre selección de personal estatutario y provisión de plazas en las Instituciones Sanitarias de lo Seguridad Social.

3) las Médicos de Medicina General Jerarquizados, mencionados en el apartado anterior, que opten por no integrarse continuarón adscritos al corres· pondiente servicio a unidad .

4) los servicios prestados, en plazas en las que se hayan desempeñado, con carácter fundamen tal, las funciones de Médicos de Urgencia Hospitalaria o Médicos de Admisión y Documentación C línica , con independencia de la denominación de las mismas, serán considerados a efectos de concurso, como servicios prestados en plazas de Médicos de Urgencia Hospitalaria o Admisión y Documentación Clínica, siempre que resulten suficientemente acreditados .

Asimismo quedan derogados cuantos otras Disposiciones de igualo inferior rango se opongan o lo establecido en este Real Decreto.

DISPOSICiÓN FINAL

Unica_ El Instituto Nacional de lo salud dictará los Disposiciones que sean necesarias para el desarrollo de lo es tablecido en el Presen te Real Decreto, que entrará en vigar 01 día siguiente de su publicación en el Boletín Oficial del Estado.

5) las funciones establecidas para los Médicos de Urgencia Hospi talaria, serán asimismo desempeñadas por los restantes facultativos del Centro, en aquellos supuestos en que realicen su aclividad en los servicios de Urgencia Hospitalaria .

ANÁLISIS DE LA PROPUESTA DE REAL DECRETO En la INTRODUCCiÓN del proyecto de Real Decreto (RD) se exponen los razones que han llevado allNSAlUD o crear la categoría de Médico de Admisión y Documentación . la primera de ellas es la necesidad de contar con "una unidad que gestione la demanda asistencial, con el fin de optimizar al máximo los recursos disponibles ... " Aunque el término más adecuado hubiera sido "un servicio" , sin duda en esta declaración de intenciones porece que el INSAlUD ha comprendido realmente uno de los rozones por los que deben existir los Servicios de Admisión y Documentación Clínico (SADC) y que deben estar dotados de médicos . Por fin se reconoce al documentalista médico el papel de gestor de lo demando asistencial en aros de lo efectividad.

DISPOSICiÓN ADICIONAl. SelECCiÓN DE PERSONAL ESTATUTARIO DEllNSAlUD 1) En el ámbito de las Insti tuciones Sani tarias del INSAlUD, los procesos de selección por el sistema de acceso libre, promoción interna y concursos de traslados de personal estatutario que se convoquen, de conformidad con lo previs to en la ley 30/1999 de 5 de octubre, podrán ser independientes. El número de plazas de personal estatutario convocadas por los sistemas de selección de acceso libre o promoción interna no guardarón proporción alguna con el número de plazas que, en su caso, pudieran convocarse a concurso de traslados.

El segundo motivo centra definitivamente, o mi entender, lo función del médico documentalista en los instituciones sanitarias, al hacer recaer en 105 SADC lo misión de "gestionar un sistema de información homogéneo, fiable y suficiente" , Esta misión ha venido y todavía viene siendo desempeñado en algunos hospitales por otros profesionales carentes, en muchos cosos, de lo farmación necesa rio, no exentos sin embargo de voluntorismo y esfuerzo. Es hora ya de ordenar lo caso por dentro: El corazón paro el cardiólogo, en cardiología; lo dirección para el directar gerente en los equipos de dirección; y la gestión de la información asis tencial poro el documentalista médico, en los SADC.

la selección y provisión de plazas de personal estatutorio de Instituciones Sanitarias del INSAlUD tendrán carácter periódico y se programorán en función de la planificación eficiente de las necesidades de recursos . la Oferta de Empleo Público se negociará en la Mesa Secloria l de Sanidad, y el número de plazas que se convoquen en las respectivas procesos de selección y concurso de traslado, se determinará previa negociación en dicha Mesa.

El preámbulo acabo con un propósi to del INSAlUD: estudiar las plantillas de los SADC y definir su dimensionamiento. Como en la delimitación de funciones -<lue veremos más adelante- es imprescindible que fruto de un debate abierto y participativa, seo lo SEDOM lo que proponga al INSAlUD el número de médicos documentalistas

2) los baremos de méritos para aoceso a plazas de facultativo de las Instituciones Sanitarias del INSAlUD valararán como mínima el expediente académico, la formación especializada de postg rado, la formación con tinuada acredi-

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PAPELES MtDlCOS 2cx)(), Q 111: 32·38

RM'OS ~TiN-VEGUE Al -lA CATEGORIA DE MEOCO DE A()YJS!ON y DOC1JoVéNlACIÓN QJNICA UNA APUES1A DE ~

El ARTiCULO 6· establece los sistemas de selección para ambas categorías. Cama na podio ser de otro manera han de alustorse con carócter generol O la ley 30/1999 ' , de 5 de octubre, de selección y provisión de plazas de personal estatutari o de los servi cios de salud.

Dos requisitos se enuncian explicitamente: basta con ser licenCiado en Medicina y Cirugia y, paro el acceso, se valorará la experiencia profesional, tanto si se ha trabajado como médico o con otro tipo de contrato, con tal de haber desempeñado las funciones que el puesto requiere .

que se necesitan en las SADC en función del número de camas y de las tareas en ellas desarrolladas, y no en dependencia del grupo de hospital al que se pertenezca Idel Grupo 1 al Grupo 5 de la clasificación deIINSALUD).

El ARTicULO l · , que crea la ca tegaria, nas integra como médicos de pleno derecho en el Estatuto Jurídico de Personal Médica, y especifica que las funciones han de desempeñarse en las "unidades linsista en el término "servicio") de Admisión y Archivo y Documentación Clinica.

Esta ambigua redacción pudiera significar la Idea del INSALUD de continuar con las Unidades de Admisión y las Servicios de Archivo y Documentación Clinica. La SEDOM, en todos los informes emitidos a la Dirección General de Recursos Humanos yola SubdirecCión General de Atención Especializada, ha respetado siempre las peculiaridades de los hospitales y su cul tura organizativa, aunque ha propuesta coma mejor modela la existencia de un único SADC

El contenido de este articulo ha de mantenernos necesariamente alerta en los futuras negociaciones que, a parIIr de la entrada en vigor del RD, se van a producir en la Mesa Sectarial con el objetivo de perfilar las condiciones y los baremos de una futuro Oferta Pública de Empleo IOPE) poro la categoría de Médico de Admisión y Documentación Clínica. El compromiso de la actual junta directiva, me consta como Secretario, es no bajar lo guordia ni un momento manteniendo los con tactos necesarios para que nuestras peticiones sean escuchadas.

Con independencia de es te debate, la importancia de este articula radica en especificar que las funciones que debe desempeñar el médico de admisión y documentación clinica Ivéase el articula n· 3 del RD) han de realizorse en las unidades de admisión y archivo y documentación clínica . Sin ir más lejos y a titulo de ejemplos, la función "k= Gestión y organización de los archivos de documentación e historias clinicas"; la "m= Cadilicación clínica (... )"; la "0= Estructuror y coordinar toda la inlarmoción clínica asistencial (... o la función" p= Desarrollar 105 sistemas de recuperación de inlormación clínica

El contenido del ARTÍCULO 7" nas obliga a seguir can las defensas en alto. Cuando el RD se apruebe, el INSALUD tal cama expresa la Disposición Final, dictará unas narmas a todas las Direcciones de sus Hospitales poro que hagan pasible que "el personal médico que en la actualidad (tú y ya) viene desempeñando las lunciones

de médico de Admisión y Documen/ación Clínica pase a larmar parte de las Unidades de Admisión y Archiva y Documentación can la categoría de Médica"

r;

Esta implica que EN BREVE PLAZO los que actualmente estamos trabajando en Admisión, Archivo y Documentación Clínica -desempeñando las funciones que marca el Articulo 3 del RD- con independencia del contrata que tengamos y de la categoría a la que estemas adscritos, pasaremos a ser médicas interinas en la ca tegario de médicas de admisión y documentación clínica Icamo pasa previa para poder concursar en la futuro OPE). Este "pasar a larmar parte de ( .. )" será opcional poro aquellos de vosotros que tengáis plaza en propiedad cama Médica General Jerorquizada a en otras categorías del Estatuto Jurídica de Personal Médico. Si se apta par na integrarse en la categoría, se quedará adscrita el SADC Isiempre y cuando se estén desarrollando las funciones de médica de un SADC) con la categoría previo .

poro usos asistenciales, de investigación, docenles ... ".

Parece que definitivamente este RD viene a poner las cosas en su Sitio: un médico documenlalista contratado en una categoria de médica para desarrollar las funciones propias de su especialidad en una unidad a servicia ISADC) específica e inherente a su desarrolla profesional.

El ARTiCULO 3· de este proyecto de RD asigna al médica de Admisión y Documentación Clínica diecinueve funciones Iseis más que a los médicos de Urgencia). En este aspecto el INSALUD ha recogido casi fielmente las funciones de los SADC que la SEDOM propuso en su informe de 2 de lulia de 19987 dirigida al Director General de RR .HH . y que elaboraron los componentes del Grupo de Trabajo de RR.HH . de la SEDOM'. El único comen tario que merece este articulo es que debemos velar porque realmente a partir de la entrada en vigar del RD, tadas y cada una de estas funciones sean desempeñadas en las hospitales del INSALUD por médicos contratadas en esta categoría yen los SADC.

El apartado 4" de este articulo reitera que las servicios prestados, con independencia de la plaza en la que se hoya estado contratado -siempre y cuando se hubieran realizado las funciones de médiCO- serán tenidos en cuenta cuando se acrediten . Perdonarme un inciso personal : par lin a las que hemos sida can/r%das cama bibliotecarios (Alicio, Isobel y yo mismo) en un Hospital del INSAWD poro realizar funciones de médico de un SADC se nos va a reconocer la experiencia (que no la pérdida odquisl/iva). Y también a vosotros, compañeras y amigas, contratados como técnicas, etc.

Los ARTicUlOS 4· y S· sobre lo jamada y las retribuciones acloran todavía más nuestro futuro en los hospitales del INSALUD. El harario del médico de Admisión y Documentación Clínica, con carácter general, será el mismo que el del resto de Facultativos de Atención Especializada y sus retribuciones serán las establecidas en el Real DecrE"to Ley 2/1987 poro los Facultallvas Especialistas de Area . El articula S" es una gran noticia para todas nuestras compañeras médicas que, realizando las funciones propias de las SADC, tienen la desgracia de estar contra tadas y de cobrar injustamente cama técnicos.

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El Real Decreto contiene una DISPOSICiÓN ADICIONAL can normas de aplicación para seleccionar personal estatutario del INSALUD en nuestra categaría. En su primer apartada, el Instiluto se compromete a proveer plazas can carácter periódica Ipar esta y par las anteriores

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RAMOS .oV.ARTiN.vEGUE Al -lA CATEGORIA DE

waco DE AOfAISlÓN Y OC>CUMENTACIÓN ClINtCA

UNA APUESTA DE FUTUro

rozones lo calegoría es uno apuesla de fUluro) y explico que lo OPE se negociará en lo Meso Seelorial. De nuevo se requiere de lo SEDOM el entendimiento con el mundo sindical, ya que el número de plazos de la OPE se tiene que pactar en dicha mesa. Sepamos pues defender las aproximadamente 220 plazos actuales en la primera OPE que se convoque, convenciendo a los sindicatos para que defienden nuestros puestos de trabajo.

bajan en los Servicios de Admisián y Documentación Clinica; con preparación: fruto de lo formación continuado permanente que nos hemos auloimpuesto; y con imagino· ción: fruto del sentido de lo intuición que hemos ido desarrollando en estos 12 años y que nos ha servido poro entender, antes que otros coleelivos, lo importancia de lo información homogénea , fiable y suficiente para la tomo de decisiones .

El apartado segunda menciono de posada los aspectos que han de ser tenidas en cuanta en el baremo de méritos que es el de aplicacián general a cualquier concursa, extraida de la ley 30/1999'.

El futuro ahora depende de nosotros y de la fidelidad o los principios que como sociedad científica " venimos defendiendo desde el año de su fundación, en 1985.

Depende de la honradez, de lo eficiencia y efectividad de nuestro trabajo que será mirado con lupa de ahora en adelante. Depende de la solidaridad, como colectivo médico, con nosotros mismos . Depende de lo rápido elaboración de una Oferto Público de Empleo o la que podamos concurrir según los principios constitucionales de igualdad, mérilo y capacidad . Depende del compromiso del INSAlUD de respetar, 01 menos , el número actual de plazas y, por qué no, de subsanar la carencia de médicos documentalistas en algunos hospitales, con la creación de nuevas plazas. Depende del grado de consenso que logremos alcanzar can los sindicatos representados en lo Meso Sectorial y nuestro capacidad para hacernos entender por el mundo sindicol. Por último, dependerá de que sepamos romper, tros el brindis, lo copo del resentimiento por el injusto posado que hemos sufrido, y sepamos superar el miedo y la complacencia poro iniciar un apas ionante futuro de servicio o los pacientes y usuarios, a los gestores y o 105 profesionales sani ta rios de nuestros hospiloles, en el ámbito de uno sanidad público orienlada a dar uno atención de calidad y efectividad 01 ciudadano .

la DISPOSICIÓN DEROGATORIA ÚNICA deroga en el ámbito del INSALUD 105 articulas 29, 30, 31, 32, 33 y 34 del Real Decreto-Ley 1/1999" . Esto hará posible, por ejemplo, que salgan a concurso todos las plazos vacantes , sin tener que reservar un lercio para traslados len nuestro coso no creo que deba existir ningún conflicto por el reducido número de personal fijo). o que en el baremo se puedo pactar en Meso Sectorial que lo experiencia profesional valgo el 45% del concurso.

A MODO DE EPílOGO: ¿Y AHORA QUÉ?

Y ahora ¿qué? Cuando el Real Decreto seo aprobado por el Gobierno podremos elevar nuestros copos poro realizar un brindis tontos veces pospuesto desde que en 1987 D. José Simón Martín, Director General del INSALUD, publicase un documento titulado " Admisión y Documentación Clínica" '2 que recogía la organización , funciones, procesos de gestián y proced imientos que el propio Instituto habio diseñado poro que desarrolláramos los documentalistas médicos en los hospitales públicos.

Sin olvidar que el futuro se construye dio a dio, lo categoria es sólo un primer poso que debe servir para reconocer aquello por lo que llevamos luchando más de doce años y para darnos estabilidad laboral. Quedan en pie , sin embargo, algunos cuestiones que deberían merecer uno reflexión profundo, un debate y uno posturo común en el seno de lo SEDOM, como son los cauces de farmación postgraduado y lo especialidad . Ahora , me gustario hacer un segundo brindis por el futu ro más tardio , con el convencimiento de que si hemos logrodo aunar esfuerzos en pos de la consecución de la categoría , vamos a ser capaces de conseguir entre todos un fu turo estable poro lo Documentación Médico en el INSAlUD y en todo el Sislema Nocional de Salud.

lo verdad es que han tenido que posar doce años )"nunca debiera ser larde si lo dicho fuera buena") paro que lo Administracián dotara , con coráeler legal , o sus centros de profesionales médicas capaces de realizar los funciones básicos que el proyecto de RD recoge y que eslobon presenles en el cilodo documento. Reolmenle lo dicho no va o ser del todo bueno porque algunos campoñeros han abandonado y o tros han sido deslealmente descolific",dos de esto carrero lleno de obstáculos )grocios José Angel y muchos másl.

Tras el brindis, que recomiendo de uno solo capo , porque la mente ha de estor muy despejado poro poder abordar la gron responsabilidad que recae en nasal ros al aceptor la Calegoria de Médico de Admisión y Documentación Clínica, debemos estudiar a conciencio el preámbulo del proyecto de RD que hace recaer en los Servicios de Admisión y Documentación C linica "lo necesidad de gestionar un sislema de información homogéneo, Fia· ble y suficienle que posibilile 105 procesos de geslión , lo

BIBLIOGRAFíA 1. LEY 30/1999, de 5 de oelubre, de selección y previsión de plazos de personal estatutario de los servicios de salud. BOE 1999; 6 de octubre )239) :

eloboración de indicadores de rendimienlo y epidemiológicas, así cama lo ulilización del conlrol osislenciol".

35681 -7.

2 . Romos Martin-Vegue AJ. Grupos de Trabajo de lo Sociedad Españo lo de Documentación Méd ico )SEDOM) . PapMéd 1998; 7)1): 36-8.

Bien , ha llegado el momento de creérselo y de responder con un renovado esfuerzo lleno de ilusión y esperanzo 01 re lo que nos lanza el INSAlUD. ¿Cám02 Con independencia : fruto de la seguridad en si mismo y en la estabilidad laboral que ha de aportar lo categoria; con seguridad: fruto de la experiencia cercana o los 9 años en más de un 75% de los médicos que aelualmente tra-

3 . Romos Martín-Vegue AJ el al. Acuerdos del Grupo de Trabajo de Recursos Humanos )RRHH .) de la Sociedad Españolo de Documentación Médica )SEDOM) .

Pop Méd 1998; 7)1): 39-1 .

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PAPElES NltD/COS 2000,

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R.AMOS fv1ARTlN-VEGUE AJ -lA CATEGOldA DE Mt:orco DE A[)\o\ISIÓN Y DCX:UMENTACICN CUNICA UNA APUESTA DE FUTURO

4. Ramos Martín-Vegue Aj. Grupo de Trabajo de Recursos Humanos de la Sociedad Española de Documentación Médica (SEDOMI . Pap Méd 1999; 8(11: 18-1 .

5. Resolución de 7 de octubre de 1998 , de la Dirección General de Recursos Humanos del Instituto Nacional de la Salud , por la que se establecen las bases comunes que han de regir, en régimen descentral izado por Gerencias de Atención Especializado, las pruebas selectivas para la adjudicación de .plazas vacantes de Facultativos Especialistas de Area en los servicios jerarquizados de las Instituciones Sanitarias gestionadas por el Instituto Nacional de la Salud . BOE 1998; 21 de octubre 1252): 34752-5.

6. Ley 66/ 1997, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y del Orde n Social. BOE 1997. 31 de diciembre 1313): 38517 y ss .

7 . Sociedad Española de Documentación Médica. Propuesta de convoca toria especifica de concurso-oposición para los Servicios de Admisión y Documentación Clínica ISADC). Pap Méd 1998; 7(3) : 35-4 .

PAPELES MtDICOS 2000,

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(11 J2·JB

8. Proyecto de Perfil Profesional del Documentalista Médico. Madrid , 16 de mayo de 1992. Pap Méd 1992; 2 : 21-2 .

9. Sociedad Española de Documentación Médica .

Memoria . Barcelona : SEDOM; 1995.

10. Ramos Martín-Vegue AJ . Posibilidades de futuro de los médicos documentalistas en los Servicios de Admisión y Documentación Clinica 12° parte). Pap Méd 1999; 813) : 21-7 .

1 1. REAL DECRETOLEY 1/ 1999, de 8 de enero, sobre selección de personal estatutario y provisión de plazas en las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social. BOE 1999; 9 de enero 181: 859-8.

12 . Admisión y Documentación Clínica . Madrid : Ministerio de Sanidad y Consumo e Instituto Nacional de lo Salud; 1987.

1 3 . Estatutos de la Sociedad Española de Documentación Médica. Zaragoza : SEDOM; 1997.

NORMAS DE PUBUCACION

NOTES FOR CONTRIBUTORS

Papeles Médicos publicará tres números al año , con editoriales, revisiones de actualidad, articulos originales, comunico· ciones breves, páginas de outoevoluoción, críticas de libros, sección bibliográfica y sección de noticias. Todos los artículos deberón ser inéditos y no estar sometidos a examen por otra

Papeles médicos wi ll be published every feur months, wi th editoríals, revíews of currents subjeds, origi nal papers, short communications, letters to the editor, bibliogrophic section and specio lly news sedion.

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publicación.

Traba jos originales: Se aceptará cualquier tema de interés en documentación médica en todas sus vertientes: documentoción clínica, documentación cienti~co-médica, admisión y siste-

mas de información. Se recomienda ser breves y concisos Comunicaciones breves: Pueden incluir notos previas sobre experiencias, metodología, etc. con propuestos validadas ¡ue aporten algu na novedad . Se recomienda no sobrepasar as 500 palabras de texto, unas 10 citas bibliográficas y un máximo de tres figuras o tablas.

Cartas al director: Pueden incluirse breves noticias, novedades , hipótesis, metodología, comenta rios o criticas. No se acompañarán d e resumen. En caso necesario pueden acampoñarse de uno ilustración o figura y hasta 5 citos bibliográficas.

Su extensión máximo será de 300 palabras. Cada carta se acompañará de una carta de envío al diredor firmada por el autor o autores.

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Le primera hoja comprenderá: 01 Título del trabajo, bl Una o dos apellidos de cado autor seguidos por los iniciales del nombre, el Centra o centros donde se hoya realizada el trabajo, di A pie de página se colocará una noto que diga Correspondencia: Indicando o continuación nombre de uno de los autores, su dirección y teléfono Segundo hoja: Debe de contener un resumen del traba jo de una extensión de 100 a 200 palabras o más corto en las comu nicaciones breves. Este resumen se acompaña rá de una traducción inglesa. En apartado aparte incluirá palabras elave, hasta un máximo de cinco.

Tercera hoja: Comenzará el texto del articulo. En casos apropiados la última pógina del texto podrá contener una nota de agradecimiento de colaboración, ayudas, becas, etc. que se refieron 01 trabajo presentado. A continuación y e n hojas apa rte , las citas bibliográficas estructurados según normas Vancouver, pud iendo localizarlas en el documento ampliamente conocido como Requisitos Uniformes poro el Envío de Ma-

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