DIRECTORA Nélsida Marmolejos nmarmolejos@dida.gov.do ENCARGADA DE PLANIFICACIÓN Y DESARROLLO Xiomara de Coo xdecoo@dida.gov.do ASESORA DE COMUNICACIÓN NEXCY DE LEÓN ndeleon@dida.gov.do
CONTENIDO 3 Orientación de la Directora
4 El presidente Danilo Medina pone en marcha
ENCARGADA DEPTO. DE COMUNICACIONES Julissa Magallanes jmagallanes@dida.gov.do
ejecutorias de Seguridad Social para el periodo
SUB-ENCARGADA DEPTO. DE COMUNICACIONES Katiuska Brito kbrito@dida.gov.do
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ENCARGADO DE RELACIONES PÚBLICAS Ramón Paulino rpaulino@dida.gov.do PERIODISTA Yanny Pérez Filpo yaperez@dida.gov.do DISEÑO DIAGRAMACIÓN Solangie Ubiera subiera@dida.gov.do FOTOGRAFÍA Roman Rodriguez Freepik.com shutterstock
2o16-2o2o
El CNSS aprueba y ratifica la Resolución 375-02
13 La DIDA pone en circulación el libro “15 Años de Seguridad Social en la República Dominicana: Visión de los Afiliados”
21 Inequidades financieras en el Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo
31 El nuevo Contrato Póliza y la perpectiva de sus beneficios
39 Comisiones Médicas en la Valoración del Daño Corporal.
ORIENTACIÓN enfermedades de alto costo donde se aprueba la cobertura de un millón de pesos por evento por año, además la integralidad, es decir, todo lo médicamente necesario para la recuperación total del afiliado. Otro aspecto es la ampliación en la adquisición de medicamentos, otorgando cobertura por el principio activo sin importar la concentración y presentación. Además, el monto aumentó de 3 a 8 mil pesos por afiliado por año.
Nélsida Marmolejos, directora de la DIDA.
E
n la presente edición de DIDA La Revista ponemos a su disposición importantes informaciones que le permitirán conocer de primera mano los avances en el Sistema Dominicano de Seguridad Social en los últimos años y con ello el rol de la DIDA en cada una de esas reivindicaciones. El pasado 09 de mayo celebramos con mucho regocijo la conmemoración de los 15 años de entrada en vigencia de la Ley 87-01, considerada como una de las mayores conquistas en materia de protección social en República Dominicana. Un ejemplo significativo de los avances es la Resolución 375-02, medida aprobada por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) que viene a subsanar las desavenencias en la cobertura de cirugías y atención en
En materia de pensiones en esta edición se encuentra la esperada modificación del Contrato Póliza donde se establece el aumento de la edad de solicitud para la pensión por discapacidad y sobrevivencia, los plazos de prescripción para las solicitudes de estas pensiones, así como, la inclusión como beneficiarios a los hijos del fallecido que se encuentren en estado de gestación. Exhortamos a los dominicanos y residentes legales en el país a asumir una cultura real de reclamos de derechos, que sirvan de motor para los cambios que requiere este sistema. DIDA La Revista, es un órgano de difusión que pone a disposición de especialistas en la materia su espacio para publicar artículos de interés que formen parte de su contenido, a fin de contribuir al fortalecimiento del SDSS como los que encontrarán en este número.
DANILO MEDINA PONE EN MARCHA EJECUTORIAS DE SEGURIDAD SOCIAL PARA EL PERÍODO 2O16-2O2O..
El presidente de la República, Danilo Medina
A
continuación reproducimos la parte correspondiente al Sistema Dominicano de Seguridad Social, contenido en el importante discurso pronunciado por el presidente Danilo Medina en el Congreso Nacional.
iar de Salud Seguro Famil
“Reducción de la pobreza con la ampliación de la Seguridad Social a través del Seguro Familiar de Salud como de las transferencias condicionadas”. “Vamos a trabajar para que la Seguridad Social ofrezca verdadera protección, el derecho a la salud y la previsión social a todas y todos los dominicanos”.
“Servicios oportunos y de calidad en salud, además de reducir sustancialmente el gasto familiar, la salud no puede seguir siendo un factor de empobrecimiento y de angustia para miles de dominicanos y dominicanas”. “Desarrollar el Sistema Nacional de Salud con la integración de todos los servicios de MISPAS y el IDSS en una Red Única de Servicios de Salud”.
4
“Fortalecer el MISPAS como órgano rector del Sistema de Salud, profundizando la separación de funciones, la descentralización, vamos hacia un verdadero MISPAS”.
“Realizamos un esfuerzo coordinado entre la Seguridad Social, el programa de medicamentos esenciales, el Servicio Nacional de Salud, con los productores, importadores, dispensadores de medicamentos y proveedores de servicios bajo la rectoría del MISPAS”.
“Se elimina la Comisión de Reforma del Sector Salud, cuyas funciones damos por completada”. “Completaremos y el equipamiento transformaremos sus con más autonomía profesionalización”.
“Seguiremos avanzando hacia la cobertura universal del SFS, hemos logrado que cerca del 70% de la población ya esté afiliada, incluyendo prácticamente la totalidad de la población más vulnerable”.
la remodelación de los hospitales, modelos de gestión hospitalaria y más
“Desarrollamos una red de emergencias de Salud integradas que garanticen la atención a los pacientes con situaciones de emergencia y su traslado y seguro cuando deban ser referidos a otros centros hospitalarios”.
Antención Infantil
“Fortalecer y extender progresivamente el sistema 911 por el territorio nacional, fortalecer los centros de coordinación de emergencias y hacer un acuerdo conjunto entre el sector público y el sector privado para que nunca más un paciente tenga que ver su vida en peligro por no ser aceptado en el centro médico más cercano porque no dispone de los recursos necesarios”.
“Acceso a la Seguridad Social a los niños sin documentación, a través de la regularización, un niño sin documentos es un niño sin identidad y sin futuro”. “Desarrollamos un nuevo modelo de atención con servicios de primer nivel y atención primaria de calidad cercanos a las familias y comunidades para que la salud llegue a todos por igual”. “Completaremos la Red de CAI en los próximos 4 años, además de los 3 centros de Atención Integral a la Discapacidad ya existentes pondremos en marcha 2 centros más y completaremos su articulación con la red de INAIPI y la red del Servicio Nacional de Salud”. “Desarrollamos el programa de tamizaje de recién nacidos para protección temprana de posibles enfermedades congénitas para todos los niños del país, nuestra meta es que todos los niños y niñas nacidos en la República Dominicana tengan la posibilidad de ser tempranamente diagnosticados y adecuadamente atendidos si tienen una enfermedad congénita que afecte su desarrollo”.
5
“Fortalecemos la atención infantil articulando las Estancias Infantiles a la red de establecimientos del Instituto Nacional de Atención a la Primera Infancia para garantizar el acceso a medicamentos de calidad y a precios más justos”.
Adultos M
un retiro digno a nuestros trabajadores, el ahorro en las CCI debe asegurar a los ahorristas un rendimiento que haga posible los niveles de pensión que la población necesita y espera”. “Vamos a garantizar pensiones dignas y seguro de salud a los trabajadores públicos y además otorgaremos al menos 50 mil pensiones solidarias para los envejecientes pobres de la RD”.
ayores
“Todas estas medidas tienen un único objetivo: mejorar la vida de nuestra población, desarrollar un sistema de salud y de seguridad social más efectivo con más calidad y más accesible, que brinde los servicios que nuestra gente necesita, en resumen, pondremos al alcance de las grandes mayorías, la atención, la protección y el bienestar que todavía no alcanza a todos por igual”.
“Seleccionamos el personal asistencial y directivo mediante concurso y aplicamos una política salarial que reconozca los méritos y el buen desempeño que reduzca las injusticias salariales acumuladas y garantice a los trabajadores de la salud las pensiones dignas que merecen”. “Impulsaremos reformas que al menos el 90% de toda nuestra población sea afiliada a la Seguridad Social, incluyendo a los pensionados y a las personas con discapacidad, de esta forma el Plan Básico cubrirá las principales necesidades y problemas de salud y así reduciremos el gasto familiar en medicina”.
Danilo Medina Sánchez Presidente Constitucional de la República Dominicana ¡Manos a la obra!
“Vamos a mejorar la previsión social, el sistema de pensiones necesita garantizar
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EL CNSS APRUEBA Y RATIFICA LA RESOLUCIÓN 375-02
E
l Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) aprobó la resolución 37502, en la cual plantea nuevos beneficios a los afiliados en el Seguro Familiar de Salud (SFS), introduciendo el concepto de Atención Integral en los casos de Cirugía y Alto Costo (Grupos 7 y 9 del catálogo del PDSS) y definiéndolo como “todo lo médicamente necesario para el tratamiento y recuperación del paciente”. Es decir, la cobertura de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, rehabilitación, medicamentos, insumos y dispositivos. Eleva la cobertura para la Atención de Alto Costo y Máximo Nivel de Complejidad otorgando un millón de pesos por evento por año, lo que indica que si se presenta más de una atención en este grupo, el afiliado obtendrá la cobertura de ese monto para cada uno de los eventos. Reconoce, además, la cobertura integral de un millón de pesos por evento por año para los infantes, “efectivo el mismo día de su nacimiento”. Aumenta la cobertura anual de los Medicamentos Ambulatorios, de 3 mil pesos a 8 mil pesos. En adición al monto que ya estaba establecido de 90 mil pesos para los coadyuvantes para el tratamiento del cáncer.
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RD$3,078 millones de pesos al año. En el Artículo séptimo de la citada resolución se precisa el incremento del per cápita de RD$835.89 a RD$914.76, “a partir de la dispersión correspondiente al mes de octubre del año 2015 y los beneficios debían ser aplicados a partir del primero de noviembre del mismo año”. Según la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), al mes de octubre del 2015 los afiliados y dependientes al Sistema Dominicano de Seguridad Social ascendían a 3,252,398. El aumento del per cápita es de RD$78.87, al multiplicarlo obtenemos un total de RD$256,516,630.26 mensuales adicionales, y por año esta suma se eleva a RD$3,078,199,563.12 de diferencia. Con la cápita anterior y el número de afiliados actuales, las ARS recibían cada mes RD$ 2,718,646,964.22, pero con la nueva cápita y los afiliados registrados a octubre del 2015 las ARS cada mes recibirán en total RD$2,975,163,594.48.
Con esta resolución se adicionan al Catálogo de Prestaciones del PDSS las nuevas inclusiones del Cuadro Básico de Medicamentos aprobado por el Ministerio de Salud Pública en agosto del 2015, agregando nuevos para los tratamientos de cáncer, hipertensión arterial y enfermedades de transmisión sexual.
Se estima que a octubre del 2015 las ARS recibían por año un total de RD$32, 623,763,570.64, en cambio con la cápita actual se visualiza que recibirán en total RD$35,701,963,133.76 por un período igual.
Asimismo realiza un importante avance cambiando la forma de aprobar la compra de los medicamentos ambulatorios que se encuentran dentro del catálogo, ahora se cubre por los principios activos, sin importar la presentación (comprimidos, jarabes, etc.) o concentración (cantidad de principio activo contenido en un determinado peso o volumen).
La resolución en su Art. 8 ordena a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) revisar y someter anualmente al CNSS los estudios técnicos actuariales que sustenten la revisión de la prima de riesgo mensual por persona protegida para el Plan Básico de Salud, en cumplimiento de las disposiciones combinadas de los artículos 169 y 176, Literal c) de la Ley 87-01.
Con esta resolución se pone fin a muchas limitaciones y negaciones para entrega de beneficios en el Seguro Familiar de Salud.
PAGO A LAS ARS
APLICACIÓN DE LA RESOLUCIÓN 375-02
Para que el Consejo Nacional de Seguridad Social aprobara la resolución 375-02 fue incrementado el pago por cada afiliado a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), lo que representa más de
La citada ordenanza fue objeto de cuestionamientos en sus postulados por parte de algunas Administradoras de Riesgos de Salud, las que de manera
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conjunta interpusieron un Recurso de Apelación ante el CNSS con la finalidad de que fuese revocada en todas su partes. Antes de la interposición de este recurso, las ARS habían solicitado al CNSS la reconsideración de los artículos 4to y 5to de la resolución 375-02, referentes al incremento de la cobertura para alto costo y a la integralidad establecida para los tratamientos contenidos en los grupos 9 y 7 del Catálogo de Prestaciones del PDSS. Esta situación, sumada a la suspensión de la ejecución de la Resolución 375-02 por efecto de lo establecido en la letra del Art. 13 del Reglamento que Establece las Normas y Procedimientos para las Apelaciones por ante el CNSS, impedía que los afiliados recibieran los beneficios acordados y, por consiguiente, se limitaban prerrogativas ya logradas en el SDSS, violentando el principio de progresividad de la protección social. Con la finalidad de lograr la ejecución de la Resolución 375-02, la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales emite la Resolución 204-15 de fecha 12/01/2016, la cual interpreta la normativa del CNSS y establece las pautas para su implementación, resolución que luego fue revocada por el órgano rector en el entendido de que no existe ningún tipo de interpretación para la aplicación de dicha medida.
CNSS RATIFICA RESOLUCIÓN 375-02 A partir de la entrada en vigencia de dicho mandato en noviembre de 2015, se han recibido a través de las diferentes vías de acceso de la DIDA cientos de denuncias por el incumplimiento de las ARS en entregar los beneficios de la integralidad y otros aspectos contemplados en la normativa, además de varias organizaciones sociales que se han pronunciado a través de los medios de comunicación. Estas quejas y reclamaciones fueron el principal motivo para que el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS)
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Centro de Asistencia Personalizada. Sede Central DIDA
emitiera la resolución 395-01, la cual ratifica en todas sus partes la resolución 375-02 del 29 de octubre de 2015. Para la DIDA, esta normativa tiene una trascendencia capital porque el Consejo Nacional de Seguridad Social revalidó la integralidad de los servicios que deben recibir los afiliados, y ofrece a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) su apoyo para realizar los esfuerzos necesarios que garanticen a los usuarios obtener las atenciones requeridas.
LUEGO DE LA RATIFICACIÓN: A pesar de la ratificación, las ARS continúan desconociendo la integralidad establecida por el CNSS alegando que el Sistema Dominicano de Seguridad Social tiene un catálogo de prestaciones aprobado por el mismo órgano y que solo deben cumplir con las coberturas que están establecidas en el mismo. Todos los casos recibidos diariamente en la DIDA han sido debidamente remitidos a las ARS y a la SISALRIL para fines de reconocimiento y estamos a la espera de que se inicien las acciones legales para que se reconozcan las coberturas como el CNSS lo ha dispuesto.
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LA DIDA PONE EN CIRCULACIÓN LIBRO “15 AÑOS DE SEGURIDAD SOCIAL EN LA REPÚBLICA DOMINICANA: VISIÓN DE LOS AFILIADOS”
13
L
a Dirección de Información
por la DIDA y las propuestas sometidas
y Defensa de los Afiliados a
al organismo por la institución en fiel
la Seguridad Social (DIDA)
cumplimiento de las atribuciones que
ha recorrido 15 años de camino fructífero
en
la
construcción
manda la Ley 87-01.
de
una sociedad de derecho y lo ha
En las 150 páginas de este libro se deja
plasmado en una obra que recoge
constancia del trabajo realizado por la
la percepción que los usuarios han
DIDA en el desarrollo institucional y en la
expresado a lo largo de este tiempo,
estructuración de las herramientas efectivas
en ese contexto entregamos a la
en la defensa de los derechos de los
sociedad dominicana “15 años de
afiliados a un sistema de protección social
Seguridad Social en la República
efectivo sustentado por la Constitución de
Dominicana: Visión de los Afiliados”.
la República y por la Ley 87-01.
En la obra se detalla el origen de la Seguridad Social, el desarrollo institucional de la DIDA, los avances en los Seguros Familiar de Salud, Pensiones y Riesgos Laborales y las proyecciones del Sistema Dominicano de Seguridad Social.
La publicación explica las motivaciones o las causas de las resoluciones más transcendentes emitidas por el CNSS que solucionaron fallas o inequidades con las pesquisas levantadas en el Sistema Monseñor Agripino Núñez Collado.
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La obra fue dedicada a monseñor Agripino Núñez Collado por su gestión de mediador en los diálogos para la concertación de los
a pesar de las múltiples situaciones por
acuerdos que hicieron posible la entrada
resolver , en la
en vigencia del Sistema Dominicano de
R epública D ominicana
S eguridad S ocial
la
avanza .
Seguridad Social.
PALABRAS DE NÉLSIDA
Nuestro rol como entidad única del
MARMOLEJOS, DIRECTORA DE LA DIDA,
sistema: promotora, defensora y sensora,
EN LA PUESTA EN CIRCULACIÓN DEL
nos permite entregar a este honorable y
LIBRO “15 AÑOS DE SEGURIDAD SOCIAL
selecto público, un resumen del pálpito de
EN LA REPÚBLICA DOMINCANA: VISIÓN
los afiliados al sistema en estos 15 años. Y lo
DE LOS AFILIADOS”, SANTO DOMINGO,
que más nos enorgullece es que al hacerlo
D.N., 2 DE AGOSTO DE 2016
somos testigos de primera fila del desvelo de los diferentes integrantes del sistema por
Hacemos un alto para mirar hacia el
cumplir con el rol que la ley les asigna para
2001, fecha de la promulgación de esta ley
garantizar que los beneficios que otorga la
y al sacar balance al camino recorrido, a los
misma lleguen con calidad y oportunidad a
orígenes y a las perspectivas y al hacer la
los beneficiarios.
valoración pertinente de nuestro accionar, no podemos pasar por alto la valentía y
Así mismo este compendio recoge las
el arrojo de centenares de personas y de
dificultades que para su implementación
múltiples sectores que han apostado al
ha tenido esta ley que pueden encontrarse
desarrollo, a la paz y a la justicia social con
de manera meridiana en las múltiples
este proyecto.
quejas que nos han llegado, pero de igual modo cómo se han ido solucionando unas
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Personalidades del SDSS participaron en la puesta de circulación del libro.
mientras otras están pendientes. Ya tendrán
Llegar hasta aquí no ha sido tarea fácil,
tiempo de ver las estadísticas.
la construcción de esta entidad y de este sistema, ha sido matizada por las angustias
Los gerentes del sistema, al analizar el
de la gente que es beneficiaria del servicio.
libro, verán reflejada su cotidianidad y se
Les juro que en nuestro caso, el reducido
reconocerán como actores de primer nivel
número de colaboradores a los que les ha
en la construcción de este testimonio. Y esa
tocado estar al frente de esta institución
es la idea. Con ello procuramos involucrar
en sus diferentes responsabilidades, no
a todos en la responsabilidad de ser cada
han tenido jamás un minuto para perder su
día mejores y más solidarios ciudadanos y
capacidad de asombro y creatividad ante
funcionarios públicos.
las necesidades humanas que estamos llamados a satisfacer.
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Estar
en
la
DIDA,
es
tener
un
CNSS,
TSS,
GG,
convencimiento pleno de que no hay
SISALRIL,
tiempo para la rutina, la modorra o el
PROMESE CAL, CLÍNICAS, FARMACIAS,
acomodamiento del paso de los años,
LABORATORIOS, ARS, AFP, UNIPAGO,
somos conscientes de que nuestro accionar
SENASA,
ARLSS,
ARSSS,
propende a salvar vidas, aliviar un dolor,
Infantiles,
y
tantas
mitigar una preocupación y/o procurar un
y
ingreso fijo o temporal a una persona que
indirectamente
ha quedado desprovista de su fuerza de
existencia el sistema no funcionaría y que
trabajo y que procura una pensión.
de hecho ha constituido una revolución
DIDA,
otras
empresas
CONTRALORÍA,
SIPEN,
SESPAS,
Estancias instituciones
vinculadas al
Sistema,
directa sin
e cuya
participativa de gobernabilidad entre el Por ello, hacemos en este día un
sector público y el privado.
reconocimiento a todos los actores que han contribuido a que la seguridad social tenga
Hemos
sido
gobiernos
afortunados que
han
al
contar
acciones suficientes como para escribir
con
honrado
su historia y ésta la hacemos desde las
sistemáticamente su compromiso con la
mismas entrañas del sistema, con la óptica
protección social, haciendo sus aportes de
del afiliado.
manera puntual para que un solo pobre no deje de recibir asistencia por falta del aporte
Todos los que hemos servido al inicio de
este
sistema,
debemos
del gobierno. Tenemos el privilegio de decir
sentirnos
que NUNCA, los pobres de solemnidad
agradecidos por haber tenido el privilegio de
amparados en el régimen subsidiado, han
estar en las páginas de esta construcción
dejado de recibir servicios porque el gobierno
social que da paso a la dignificación de
se haya retrasado en su contribución.
las personas y a garantizarles derechos ciudadanos.
Y más que eso, en los últimos 4 años
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hemos visto como millares de pobres
seguridad social, razón por la que nuestra
acceden a la protección social gracias a
entidad sobrepasó por millones el contacto
una política coherente llevada a cabo por el
directo con los afiliados al sistema.
gobierno de manera ascendente. Eso ha propiciado que por las quejas y Del 2002 al 2015 los números que
reclamos de los afiliados, se han emitido
encontrarán en la obra, hablan por sí
múltiples
resoluciones
emanadas
del
mismos: 3,080,837 personas se encuentran
Consejo Nacional de Seguridad Social y de
afiliados al Régimen Subsidiado y 3,339,811
las Superintendencias de Salud y Riesgos
al Régimen Contributivo.
Laborales, así como la de Pensiones, que han venido a fortalecer los beneficios de los afiliados al sistema y sobre todo a fortalecer la credibilidad del mismo.
De acuerdo a los datos que se tienen de sistemas similares al nuestro, el número de empresas registradas y cotizantes en nuestro país, está entre los más altos del Continente, lo que nos emociona, independientemente de que tenemos que seguir haciendo los esfuerzos de lugar para Como notarán en esta obra que ponemos
garantizar seguir reduciendo la brecha de la
a su disposición, se resalta el apoyo
elusión y la evasión.
económico dado por el presidente Danilo Medina en estos últimos 4 años a la DIDA,
Este alto número de cotizantes dice
instrumento de defensa de los afiliados a la
mucho del sector empleador, al cual siempre
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le hemos reconocido que aun sin haber ley
de derechos y ciudadanía que permitan
de seguridad social para todos, una gran
consolidar espacios reivindicativos que
parte de ellos tenían seguros privados
con su accionar contribuyan al desarrollo
para sus trabajadores a través de igualas
nacional.
médicas. Van a encontrar en estos “15 años de Los trabajadores han demostrado que
Seguridad Social” cartas que no han llegado
con sus reclamos permanentes y sus
a su destino, pero el destino de un país no
luchas a favor de la seguridad social han
se alcanza en tan corto tiempo, apenas
propiciado que se avance en procura de la
estamos en la etapa de la adolescencia. Por
equidad y la justicia social y les exhortamos
ello, estamos más convencidos que nunca
a que no desmayen en este esfuerzo .Cada
de que vamos por buen camino a pesar de
día se hace más necesaria la participación
los escollos.
de los beneficiarios del sistema en procura de ampliar beneficios y coberturas para sus afiliados.
No he utilizado este tiempo para hablar del contenido del libro, he hablado de sentimientos y vivencias y les pido su anuencia para concluir estas palabras con un hecho que dice con certeza que del 2001 a la fecha hemos avanzado:
Miren este ejemplo real: Los demás actores sociales representados en el CNSS son un testimonio viviente de que
Frente a nuestras oficinas en la Ave.
solo con la organización y la participación
Tridentes, en un hotel, un señor que era
se puede avanzar hacia un estadio superior
alto ejecutivo de una empresa, sufrió un
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desmayo, llamaron al 911.
algo. Eso ha sido posible por la existencia de la seguridad social y de una red de
Ese mismo día y en horas de la tarde
servicio integral que desde la Policía, el 911
Felipe que vive en un barrio popular de la
y los centros de salud públicos y privados
parte alta de la ciudad, El Capotillo, sufre un
esta sociedad está construyendo para el
dolor en el pecho y llaman al 911.
beneficio de todos.
En ambos casos el 911 responde y
Esto, queridos amigos, es un indicador
deja por coincidencia de la vida a los dos
de que a pesar de las múltiples situaciones
personajes en el mismo centro médico, el
por resolver, en la República Dominicana
cual es muy reconocido.
la Seguridad Social avanza, tenemos que seguir acercándonos a la meta de la equidad
Felipe era asegurado, el ejecutivo también.
y la justicia social y estoy absolutamente
Oigan esto señores y señoras, a más de
convencida de que vamos en el camino
recibir el mismo servicio de emergencia,
correcto y con los conductores adecuados.
llegar al mismo centro médico, lo atendió el mismo médico y los dos fueron intervenidos de emergencia, colocándoles stent y un marcapaso que les ha garantizado la vida a ambos.
La cuenta del ejecutivo subió a más de 1 millón y medio por razones obvias de hotelería. Sin embargo, Felipe pago de diferencia luego de una cuenta de un millón 200 mil pesos, solo 56 mil pesos y
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INE UIDADES FINACIERAS DEL SEGURO FAMILIAR DE SALUD EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
Por José Selig Ripley
RESUMEN:
S
obre la base de que una inequidad es una desigualdad injusta y evitable, se demuestra cómo las decisiones tomadas sobre el modelo de financiamiento del seguro familiar de salud que incluye lo relativo a traspasar parte del gasto en salud a los afiliados a través de copagos, provoca que los recursos financieros no estén disponibles para cubrir las necesidades de los afiliados y generen situaciones de inequidad.
1. INTRODUCCIÓN Entendemos por inequidad en salud “diferencias que son innecesarias y evitables pero que, además, se consideran arbitrarias e injustas” (Whitehead, 1991, pág. 4).
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Sobre la base de este concepto, afirmamos que la forma en que se implementa el Seguro Familiar de Salud (SFS) del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), por la falta de regulación a la rentabilidad de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y por la implementación de copagos que deben realizar los afiliados, aunque no estén contemplados en la ley que da origen al SDSS, han provocado que una parte significativa del financiamiento disponible para cubrir las necesidades de atención en salud de los afiliados, escapa a ese destino y se conviertan en beneficios para las ARS.
La metodología empleada sigue los lineamientos de las técnicas de los estudios de meta análisis, puesto que se realiza una revisión bibliográfica que permite comparar resultados de otras investigaciones y de documentos oficiales, los relaciona de forma sistemática, los complementa con análisis estadístico para llegar a conclusiones cuantitativas pero también cualitativas. La información definida como necesaria para el estudio fue la siguiente: valor de la cotización social como porcentaje del salario base, monto de la cápita para el SFS, monto pagado a las ARS para el cuidado de las personas, monto pagado por las ARS a los proveedores de servicios de salud, índice de siniestralidad total, costo de los servicios a partir del monto del pago realizado por las ARS, proporción de afiliados del Régimen Contributivo que son atendidos en los centros públicos, proporción de los mismos que pagaron por la atención recibida en los centros públicos, monto de los pagos realizados, proporción de afiliados que no asisten a centros de salud por barreras económicas.
Recursos del grupo poblacional con mayores necesidades, los afiliados, se traspasan al grupo poblacional de menores necesidades, los directivos y propietarios de las ARS. A esto lo definimos como inequidades financieras del seguro familiar de salud y es lo que pretendemos evidenciar en las siguientes líneas.
2. MATERIALES Y MÉTODOS
Se revisaron y analizaron diversas fuentes bibliográficas publicadas y se seleccionaron los siguientes recursos: informaciones, informes de estudios y bases de datos de la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA), además de los resultados presentados por la ENDESA 2013. Se emplearon, además, documentos con informaciones pertinentes al estudio ofertadas por el Ministerio de Salud Pública (MSP), la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) y por la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), así como la Ley 87-01 y sus modificaciones. La revisión incluyó una presentación realizada por la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (ADARS) y algunos artículos de periódicos nacionales. La información obtenida fue registrada en fichas empleando el procesador de texto Word y organizada por tema. A las
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informaciones de carácter cuantitativo se le aplicaron procedimientos matemáticos y estadísticos que permitieron proyectar valores financieros. La información cualitativa fue analizada bajo procedimientos propios de la lógica formal. Por la disponibilidad de información, se decidió que el análisis se realizara sobre las ARS clasificadas como privadas y para el 2013, dado que es en este año donde se pudo identificar la mayoría de las informaciones que exigía el estudio, la que se considera válida para hacer valoraciones sobre la situación descrita para el presente. Por la limitación de tiempo y otros recursos, para estimar el monto dejado de financiar por las ARS solo se trabaja con los servicios de hospitalización, cuyos resultados se considera pueden extrapolarse a los demás servicios.
3. RESULTADOS Variaciones del valor del per cápita del SFS del Régimen Contributivo en RD $ Valor del Resolución Fecha per cápita SISALRIL 01/09/2007 483.33 129-07 SISALRIL 01/01/2008 620.00 147-07 CNSS 219-02 01/08/2009 661.91 CNSS 227-01 01/12/2009 691.48 CNSS 227-02 01/01/2010 721.48 CNSS 280-02 01/11/2011 788.58 CNSS 321-01 30/07/2013 835.89 CNSS 375-02 29/10/2015 914.76 Fuente: DIDA y CNSS
El SFS del régimen contributivo se financia a través de una cotización social equivalente al 10.13 % del salario cotizable, distribuido entre el trabajador afiliado (3.04 %) y su
patrón (7.09 %), del que se dispone de un 9.53 % para el cuidado de las personas (Ley No. 188-07, 2007).
A l 2013, al
SFS
el número de afiliados
del régimen contributivo ,
(3)
millones de
(2,965,314),
distribuidas
ascendía a casi tres personas
en veinte y tres
(23) ARS (ADARS,
2014).
El valor del cápita, desde el 2007 en que se inicia el Régimen Contributivo (Apolinar, Pantaleón, & Acosta, 2007) al 2015, ha tenido siete (7) variaciones en su valor monetario que representan 189 % de su monto original. El per cápita para el 2013 fue de RD$788.58 hasta julio y de RD$835.89 hasta diciembre. Sobre la base de estos fondos, se le asigna a las ARS un per cápita por afiliado que tenga, que es decidido por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), con la finalidad de administrar el riesgo de la provisión de los servicios contemplados en el plan básico de salud (PBS). (CNSS, 2001). Al 2013, el número de afiliados al SFS del Régimen Contributivo, ascendía a casi tres (3) millones de personas (2,965,314), distribuidas en veinte y tres (23) ARS (ADARS, 2014). Para ese año, le fueron pagadas a las ARS dentro del capítulo “cuidados de la salud afiliados directos y adicionales, la suma de RD$29,947,396,171.00 (SISALRIL, 2013), de los cuales RD$20,243,724,484.00 se pagaron a las ARS privadas, lo que corresponde a un 67.60 % del valor total. El índice de siniestralidad en seguros mide la proporción que el gasto representa del
23
total de los recursos financieros recibidos. Se calcula dividiendo el valor pagado por las atenciones que recibieron sus afiliados y el valor de la cápita recibida para el mismo periodo.
atención especializada. Sobre la base de estos valores, se identifica que el 16.82 % de la inversión de la seguridad social para el cuidado de la salud a afiliados directos y adicionales no se invirtió en ese capítulo. Esta proporción equivale a RD$3,403,266,690 provenientes de las cotizaciones sociales de trabajadores y patrones y que se transfirieron a las ARS privadas durante el año 2013.
Índice de Siniestralidad en las ARS privadas 2013; en porcentaje ARS
Índice Siniestralidad
APS
49.31
ASEMAP
60.16
BMI
31.89
FUTURO
63.60
GMA
68.85
HUMANO
82.90
CONSTITUCION
83.18
META SALUD
54.91
MONUMENTAL
87.92
PALIC
87.65
RENACER
63.63
SIMAG
84.03
UNIVERSAL
87.29
YUNEN
67.48
Total
83.19
Queda por aclarar si ese monto incluye o no los gastos administrativos de las ARS que, por afirmaciones de la SISALRIL, esta no puede superar el diez por ciento (10 %) del pago que se les hace (Diario Libre, 2011). De entrada, si nos llevamos de la definición al pie de la letra, la siniestralidad se establece como el cociente entre los pagos por la atención (costo de los siniestros) entre los pagos recibidos (primas adquiridas) que, en el caso, ha de referirse a las per cápita recibidas por afiliado. En tal sentido, el 16.82 % de los recursos financieros que no se invirtieron en los afiliados, estaría conformado por un 10 % de gastos administrativos y un 6.82 % que significaría una sobrefinanciación a las ARS privadas. En términos de dinero, estaríamos hablando de RD$2,024,372,448.40 que le cuestan al SDSS las ARS privadas más RD$1,380,622,009.81 que dejan de invertirse en la atención en salud de los afiliados y quedan en las manos de las ARS privadas sin que se regule sobre el caso. La decisión de que el 10 % del per cápita se disponga para el financiamiento de las ARS supone una carga excesiva para el SDSS cuyas consecuencias las pagan los afiliados. “Ningún sistema de salud del mundo tiene gastos administrativos superior al 10%, muchos solo gastan el 5%” (El Caribe, 2015).
Fuente: SISALRIL
La siniestralidad en las ARS privadas para el 2013, fue de 0.8319 (83.19 %), aunque se evidencian muchas diferencias entre ellas. La magnitud de la siniestralidad es alta, reflejo de un modelo de atención que continúa centrado en la curación y en la
La no regulación de los recursos financieros no invertidos en la atención y el limitado control sobre el gasto administrativo, explica parte de la rentabilidad lograda por las ARS en el 2013, que ascendió a un valor
24
estimado de RD$383,661,270.00, tomando como base la información de la SISALRIL. Un elemento más termina por definir al modelo de financiamiento del SFS a través de las ARS como productor de inequidades: la decisión de establecer copagos a cargo de los afiliados para poder recibir la atención requerida. Esto trae como consecuencia tres situaciones negativas para los afiliados: • El traspaso de una parte de los costos de la atención a los usuarios que sirve de mecanismo de ahorro para las ARS; • La demanda de atención a los centros públicos de salud que, cuando no se realiza pago alguno, representa un subsidio cruzado desde el régimen subsidiado al régimen contributivo, a la vez que favorece la disminución del índice de siniestralidad; y • Una proporción de afiliados que, al no disponer de los recursos del copago, se ven obligados a no demandar la atención en salud que necesitan. Para el 2010, el monto pagado por los afiliados por concepto de copagos, se estimó en RD$8,473,916,731.80 (DIDA, 2010), razones por la cuales se ha impactado muy poco en la reducción del gasto privado a cargo de las familias.
%. Para valorar lo que significa en términos de carga económica para los centros públicos de salud y de ahorro para las ARS, tomamos como ejemplo el caso de la hospitalización. Según Endesa 2013 (CESDEM, 2014), la proporción de afiliados del régimen contributivo que recibió atenciones de hospitalización en centros públicos fue de un 13.5 %. Para los hospitales públicos, estas atenciones que otorgaron representan una carga importante. El 53.12 % de los atendidos no realizan pago alguno. Para el caso de hospitalizaciones, los hospitales públicos dejaron de percibir pagos que fueron cubiertos por recursos financieros para las personas del régimen subsidiado y excluidos del SFS. Las informaciones sobre el número de afiliados al régimen contributivo que no demanda atenciones en salud pese a necesitarla por razones de falta de recursos, son casi inexistentes. La información que provee ENDESA 2013 (CESDEM, 2014) nos permite estimar que el 0.7% de los afiliados contributivos por mes, no asistieron a los servicios de salud pese a tener una condición que requería de atenciones.
Pero el copago en particular y el gasto de las familias en general no afectan a todos por igual, representa una carga mayor para los más necesitados, un ejemplo clásico de inequidad en salud que el SDSS reproduce para perjuicio de los afiliados y beneficio para las ARS. El poco control sobre los topes en los copagos también ha significado ventajas para los proveedores de servicios de salud. La demanda de atenciones en salud de afiliados del régimen contributivo a los centros públicos de salud, según informes de la DIDA (2013), el 18.88 % de los entrevistados (afiliados que visitan centros privados y que afirmaron utilizar los centros públicos) demandó atenciones en centros públicos, de los cuales no pagaron el 53.12
S obre
la base de estos valores ,
se identifica que el
16.82 %
de la
inversión de la seguridad social para el cuidado de la salud a afiliados directos y adicionales no se invirtió en ese capítulo .
Esto representó un volumen alto de casos por mes de no asistencia a los servicios de salud por falta de recursos para cubrir los copagos.
25
Para mostrar el monto dejado de pagar por las ARS cuando el afiliado no asiste por barreras económicas, el pago por servicio, calculado a partir de la frecuencia entre el monto pagado sería de RD$346.51 según el informe de ADARS 2013.
2015) y amenaza con incrementarse luego del reciente aumento del per cápita. Esto presiona al SDSS, sobre todo a no ampliar beneficios. La inclusión de copagos como mecanismo de financiamiento, como era de esperarse, genera nuevas inequidades, esta vez por la generación de barreras económicas que perjudican a las poblaciones de menores ingresos dentro del régimen contributivo. Se agrava la situación cuando a pesar de la regulación existente que fija límites en el monto de los copagos, se decide no intervenir en las fluctuaciones de los montos de los copagos.
El monto dejado de pagar por la no objetivación de la consulta, sería de RD$86,371,013.30 durante el año que las ARS se ahorraron por motivo de consulta solamente.
4. DISCUSIÓN Quienes toman decisiones sobre el financiamiento del SFS, al parecer no contemplan el impacto negativo que puede provocar a los afiliados. Las decisiones de incrementar el per cápita, en siete ocasiones en menos de diez (10) años, hasta casi duplicarlo, sin considerar el margen de ganancias por parte de las ARS, así como la inclusión de copagos para acceder a las atenciones del SFS que provocan inequidades en perjuicio de los afiliados de menores ingresos, si bien crean mejores condiciones de sostenibilidad financiera para las ARS, esto se logra a cuenta de poner en riesgo la estabilidad financiera del SFS y la protección que ha de garantizar el SDSS. A finales del 2009, producto del incremento del per cápita, se provocó un balance negativo entre el monto recaudado y el monto dispersado que se esperaba que continuara hasta octubre del 2014 o mayo del 2015 según estimaciones presentadas por el superintendente de Salud y Riesgos Laborales (Caamaño, 2013), siempre y cuando se incrementara el recaudo y el per cápita se mantuviera en RD$852.28 hasta diciembre del 2015, previendo incluso que para la atención a los accidentes de tránsito se manejaría un per cápita de RD$9.99, que era la propuesta de incremento que se tenía en ese momento. Para el mes de agosto del 2015, el balance de pago negativo se mantenía por un monto de RD$651,166,412.53 (TSS,
26
Traspasar una parte del financiamiento del SFS a los afiliados vía los copagos, resulta negativo para la economía familiar y para la salud de la población al restringir el acceso provocando, incluso, la no reducción de la demanda de atenciones sin reducir las necesidades de las mismas. Al mismo tiempo, resulta positiva para las ARS que pueden reducir sus pagos a los proveedores y reducir la siniestralidad.
regular y permitir a las ARS que dispongan de dichos fondos restándole recursos disponibles a los afiliados y promoviendo prácticas dirigidas a denegar servicios con el propósito de incrementar esta partida. Por igual, es bastante elevada la suma de dinero que dejan de percibir los centros públicos de salud por concepto de atenciones brindadas a los afiliados de las ARS.
El monto total de recursos financieros del SFS y que no se invierten en atenciones a la salud de los afiliados, la diferencia entre las primas recibidas y el gasto pagado por las atenciones, es mucho dinero, más de tres (3) mil millones que se ha decidido no
La medida de muchas ARS de no contratar las PSS públicas, salvo algunas pocas excepciones, así como la decisión del SDSS de no aplicar la no discriminación de proveedores que reclama la legislación vigente, sobre todo cuando todas esas PSS
27
han logrado una habilitación transitoria que les permite ser sujetos de contratación por el SFS. El resultado de esta situación es evidente. Importantes márgenes de ahorro del gasto por parte de las ARS y desviaciones del dinero público hacia poblaciones no subsidiadas, provocando menores recursos disponibles para invertir en la población de menores recursos.
5. CONCLUSIONES El modelo de financiamiento del SFS para el Régimen Contributivo que contempla la Ley 87-01 y sus modificaciones tienen elementos a destacar que resultan positivos: •
Conserva la cotización social de la patronal;
•
Las cotizaciones se definen a partir de una proporción del salario lo que resulta justo;
•
El aporte de los trabajadores es bajo y mucho menor que lo aportado por su patrón; y
•
La cotización incluye al núcleo familiar.
Sin embargo, queda demostrado que la financiación del SFS en lo que a atenciones en salud se refiere, se afecta debido a las decisiones que se han ido tomando en el ámbito financiero. Estas decisiones, principalmente, son las siguientes: •
Incrementar el per cápita en un contexto de balance negativo de pagos del SFS;
• Incluir copagos para financiar el SFS y a la vez mejorar las oportunidades de ahorro de las ARS; • Permitir que los montos de los copagos fluctúen bajo las reglas del mercado aun si violentaran las regulaciones que sobre el tope de copagos se definiera; •
Dejar sin regulación el monto dejado de invertir en el SFS por parte de las ARS;
•
Que las ARS no contratan a las PSS públicas pese a que no hay impedimento para ello; y
•
Todas estas decisiones resultan beneficiosas para las ARS y perjudican a los afiliados.
• Los recursos se destinan a la población de menores necesidades: propietarios y directivos de las ARS, en detrimento de las poblaciones con mayores necesidades. A esto es lo que llamamos inequidad en el financiamiento del SFS.
28
Por: Jaime Appleton
EL NUEVO CONTRATO PÓLIZA Y LA PERSPECTIVA DE SUS BENEFICIOS
I
ndudablemente, el nuevo Contrato Póliza aprobado mediante la Resolución No. 369-02, emitida por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), en fecha 23 de abril del año 2015, que modifica el anterior Contrato Póliza
de Discapacidad y Sobrevivencia, contiene algunos cambios que favorecen el acceso a un mayor número de afiliados y sus beneficiarios a los derechos que les garantiza el Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia (SVDS).
31
Dentro
de
los
principales
cambios
favorables introducidos en este nuevo contrato, se destacan fundamentalmente los siguientes:
El incremento de la cobertura del Seguro de Discapacidad y Sobrevivencia; esto significa, que los afiliados recibirán una pensión por discapacidad que se extiende hasta los 65 años de edad, aumentando 5 años de cobertura a los adultos mayores y garantizando de esta manera que los trabajadores activos mayores de 60 años cuenten con una cobertura de Discapacidad y Sobrevivencia al finalizar su vida productiva.
El aumento del plazo de la prescripción extintiva de 2 a 7 años para el asegurado
que le correspondan, a partir de la fecha en
o los beneficiarios a partir de la fecha de
la cual la evidencia que reposa en la historia
concreción de la discapacidad o de la
clínica, se establece que la persona tiene
ocurrencia del fallecimiento. Es decir, que
una discapacidad definitiva y permanente,
los afiliados y beneficiarios ahora cuentan
total o parcial, en sus diferentes grados, o a
con un plazo que prescribe a los 7 años
partir de la fecha de fallecimiento del afiliado.
para ellos solicitar los beneficios de la pensión por discapacidad y sobrevivencia
Fue aprobada la inclusión de los hijos en
32
estado de gestación, los cuales no estaban
los casos en que estos fallezcan luego de
como beneficiarios de la pensión de
haber concluido el proceso de apelación
sobrevivencia al momento del fallecimiento
y el afiliado aplicase para la pensión, en
del afiliado. Estos beneficios son otorgados
consecuencia, debe continuarse el proceso
a partir de su nacimiento.
de certificación y a la compañía aseguradora le corresponde pagar a los herederos legales
Fue normalizado el proceso de protección
del afiliado el monto correspondiente a las
para los beneficiarios de los afiliados en
mensualidades devengadas desde la fecha
33
de concreciรณn de la discapacidad hasta
Diciembre 2015 son vรกlidos la aplicaciรณn de
la fecha de ocurrencia del fallecimiento,
los dos (2) Contrato Pรณliza:
independientemente
de
los
beneficios
generados por sobrevivencia.
El Contrato Pรณliza anterior se aplicรณ para las Solicitudes de Pensiones por
Ahora bien, como la fecha de la aplicaciรณn
Discapacidad y Sobrevivencia con fechas
efectiva de este nuevo Contrato Pรณliza fue a
de concreciรณn del discapacitado o de la
partir del primero (1ro.) de junio del 2015,
ocurrencia del afiliado fallecido, anterior al
fecha en la cual los afiliados y sus beneficiarios
primero (1ro.) de junio del 2015.
tienen derecho a ser beneficiados con estas nuevas disposiciones, siempre y cuando
El nuevo Contrato Pรณliza se aplica para las
la fecha de concreciรณn del discapacitado
Solicitudes de Pensiones por Discapacidad
o de la ocurrencia del afiliado fallecido
y Sobrevivencia con fechas de concreciรณn
sea establecida desde el primero (1ro.) de
del discapacitado o de la ocurrencia del
junio del 2015 en adelante, pues, en las
afiliado fallecido, desde el primero (1ro.) de
Solicitudes de Pensiones por Discapacidad
junio del 2015 en adelante.
y Sobrevivencia para el perรญodo Enero-
34
En este sentido, al analizar la cantidad de Solicitudes de Pensiones por Discapacidad y Sobrevivencia declinadas, según la causa de la declinación, para el período Enero-Diciembre del año 2015, se resaltan los siguientes resultados en el recuadro presentado a continuación:
SOLICITUDES DE PENSIONES POR DISCAPACIDAD Y SOBREVIVENCIA DECLINADAS SEGÚN CAUSAS RELEVANTES DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LOS AFILIADOS (ENERO-DICIEMBRE 2015) Solicitudes de Solicitudes de Pensiones por Pensiones de Total Causas Discapacidad Sobrevivencia Declinadas Declinadas Declinadas Por el afiliado tener 60 ó 65 4 4 años o más de edad Por los afiliados fallecidos tener 60 ó 65 años o más de 417 417 edad Por la Prescripción Extintiva de 2 o 7 años para el asegurado o los beneficiarios 20 209 229 a partir de la fecha de ocurrencia del siniestro Por Pre-existencia de la 3 3 enfermedad Total 24 629 653 Fuente: Elaborado a partir de los datos suministrados por la SIPEN, Santo Domingo, marzo 2016.
Como se puede observar en el cuadro anterior, un total de 653 Solicitudes de Pensiones por Discapacidad y Sobrevivencia han sido declinadas durante el período Enero-Diciembre del año 2015, mediante la aplicación de los dos (2) Contratos Póliza, es decir, con las disposiciones correspondientes a la cobertura hasta los 60 años para los afiliados tener derecho a una pensión por discapacidad, y el plazo de prescripción extintiva de 2 años para el asegurado o los beneficiarios a partir de la fecha de concreción de la discapacidad o de la ocurrencia del
35
fallecimiento, contenidas en el Contrato Póliza anterior; con las disposiciones correspondientes a la cobertura hasta los 65 años para los afiliados tener derecho a una pensión por discapacidad y el plazo de prescripción extintiva de 7 años para el asegurado o los beneficiarios a partir de la fecha de concreción de la discapacidad o de la ocurrencia del fallecimiento, que están contenidas en el nuevo Contrato Póliza; y por pre-existencia de la enfermedad.
Este total de solicitudes declinadas por estas causas, representan el 37.1% de la totalidad
de las Solicitudes de Pensiones por Discapacidad y Sobrevivencia declinadas durante este período, las cuales ascendieron a 1,758 solicitudes, como se describen en los siguientes cuadros.
36
PENSIONES POR DISCAPACIDAD
Concepto Solicitadas Otorgadas En trámite Declinadas
Jun-2016 9,017 5,273 713 3,031 PENSIONES POR SOBREVIVENCIA
Concepto Solicitadas Otorgadas En trámite Declinadas
Jun-2016 13,514 5,900 228 7,386
A junio del presente año de un total de 22,531 pensiones por Discapacidad y Sobrevivencia solicitadas desde el inicio del Sistema de Pensiones:
Concepto En trámite Declinadas
Jun-2016 941 10,417
Es decir que solo se han otorgado 11,173 pensiones , un 49.59% de las solicitadas*.
*Para el 2015 el porcentaje era de un 51%
37
LAS COMISIONES MÉDICAS EN LA VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL
Por Fribio Castellanos
ORÍGENES Y FUNCIONES Con la promulgación de la Ley 87-01, el 9 de mayo del 2001, se crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, el cual está compuesto por tres seguros: el Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia; el Seguro de Riesgos Laborales; y el Seguro Familiar de Salud.
Estos tres seguros abordan de forma directa o indirecta lo relativo a la salud física y mental de los afiliados, ya que cada vez que presentamos lesiones o enfermedades, uno de ellos es el responsable de aportar la protección necesaria, sea de tipo laboral, por
enfermedad
común,
discapacidad
congénita, por accidentes o en el peor de
39
los casos, la muerte.
general, en casi todos los países, son las entidades encargadas de determinar la
Antes, la mayoría de las discapacidades que
daban
origen
a
condición de invalidez total o parcial de
prestaciones
los afiliados que, sin cumplir los requisitos
económicas a los afiliados de los diferentes
de edad para obtener una pensión de
sistemas de protección en seguridad social
vejez, y a consecuencia de enfermedad
o seguros tenían una metodología para
o debilitamiento de sus fuerzas físicas
evaluar o certificar las discapacidades
o intelectuales, sufran un menoscabo
o enfermedades; para el caso de los
permanente de su capacidad de trabajo.
empleados públicos, las mismas eran
COMISIÓN MÉDICA REGIONAL
certificadas por tres médicos del Ministerio de Salud Pública.
En nuestro país fueron creadas con el Ahora, con la implementación del Sistema
propósito de evaluar y calificar el grado de
Dominicano de Seguridad Social (SDSS),
discapacidad de los afiliados de acuerdo
las evaluaciones se realizan de manera
al Manual de Evaluación y Calificación del
diferente, ya que siguen una metodología
Grado de Discapacidad aprobado por
única establecida por la citada ley y guiada
el CNSS. Su mandato y alcances están
por las normas y resoluciones emanadas
descritos en el Art. 49 de la Ley 87-01.
del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS). Para tales fines fueron integradas
Se entiende como discapacidad “la
dos Comisiones Médicas conocidas como:
restricción o ausencia de la capacidad para realizar una o más actividades en función a la
1. Comisión Médica Nacional (CMN); y
forma o dentro del margen que se considera
2. Comisión Médica Regional (CMR).
normal para un ser humano, producto de
Las comisiones médicas en sentido
una enfermedad o accidente, dificultando o
40
imposibilitando a la persona a realizar una
2. Discapacidad Laboral, es la forma en
labor y las actividades diarias compatibles
que la discapacidad anátomofuncional
con sus capacidades”.
repercute en la capacidad de la persona para participar en todos los aspectos de su profesión habitual o especialidad del trabajo. 3. Discapacidad por Alteraciones en el Desarrollo de las Actividades de la Vida Diaria, es la forma en que la discapacidad anátomofuncional repercute sobre la capacidad de la persona para realizar el conjunto de acciones y tareas que una persona desempeña o realiza diariamente
De ahí se desprende que para valorar
en su vida cotidiana.
a un afiliado que reclama una pensión, los médicos de las comisiones médicas deben
Es la sumatoria de los 3 parámetros
valorar todos los aspectos que inciden en la
que nos dará el porcentaje que genera el
vida de una persona, no solo en el ámbito
derecho a una indemnización o una pensión,
laboral, sino además en los siguientes:
ya sea por el Seguro de Riesgos Laborales
1. La
Discapacidad
Física
o
Anátomo
Funcional, es la alteración en los sistemas fisiológicos, psicológicos o estructurales
o por el Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia, mejor conocido por todos como el Seguro de Pensiones.
a consecuencia de una lesión o una enfermedad y como dicha alteración repercute en su órgano para realizar una función.
Por otro lado, las CMR, como parte del servicio de salud, una vez evaluado y calificado el grado de discapacidad de los afiliados, recomiendan a las administradoras
41
1. Activo sin Alteración, su porcentaje de Se
entiende como discapacidad
valoración es 0%;
“ la
2. Rol laboral recortado, su porcentaje es de
restricción o ausencia de la capacidad
20%;
para realizar una o más actividades
3. Rol laboral adaptado, su porcentaje es de
en función a la forma o dentro del
40%;
margen que se considera normal para
4. Cambio de rol laboral, su porcentaje es de
un ser humano .
66%; 5. Rol laboral condicionado, su porcentaje es de 80%; y
de riesgos, las medidas necesarias de
6. Sin posibilidad de rol laboral, su porcentaje
rehabilitación o continuidad de las mismas
es de 100%.
por cada caso individual, colaborando
ORGANIZACIÓN DE LAS CMR
con la prevención secundaria, terciaria, la reinserción laboral y la calidad de vida de
Las Comisiones Médicas Regionales
los afiliados del SDSS.
están integradas por tres profesionales de la medicina, designados por el CNSS, que
Dentro del informe de calificación y como
mediante concurso público, son nombrados
parte del examen realizado se brindan las
por resolución para evaluar, calificar y valorar
medidas de pronósticos y de readecuación
la discapacidad de acuerdo al Manual
del trabajador tipificadas de acuerdo a la
aprobado.
capacidad residual, secuela o no que hubo de la contingencia sufrida y que sugieren
La ubicación física de estas se puede
en qué condiciones debe seguir laborando,
situar en los establecimientos públicos o
estos son los llamados Roles Laborales,
privados de salud, centros de atención
divididos en 6:
primaria o en unidades independientes con
42
domicilio propio, debidamente identificadas
3. Discapacidad Permanente Absoluta para
y deben contar con una distribución
todo trabajo; y
nacional, debiendo el CNSS asumir los
4. Gran discapacidad.
gastos administrativos de las mismas.
COMISIÓN MÉDICA NACIONAL
OPERACIONES GENERALES DE LAS CMR Cada
La Comisión Médica Nacional (CMN), CMR
actúa
de
manera
independiente en relación con las demás, están obligadas a recabar las estadísticas de los casos evaluados y enviarlos al CNSS en los primeros 10 días calendario de cada mes, además de remitir cualquier otra información requerida.
es la instancia de apelación, que en representación del CNSS, da seguimiento a los recursos de inconformidad por los resultados o dictámenes emitidos por las CMR de los afiliados del SDSS o su representante legal, las administradoras de riesgos o compañías de seguros.
ORGANIZACIÓN DE LA CMN
Actúan bajo un protocolo médico de evaluación de la discapacidad aprobado
La Comisión Médica Nacional está
por el CONADIS y un Manual Operativo
conformada por tres médicos nombrados
aprobado por el CNSS.
por Salud Pública, los mismos no pueden estar relacionados laboralmente con las
En el informe de valoración se debe incluir la calificación de la discapacidad en: 1. Discapacidad Permanente Parcial para la profesión habitual;
administradoras de riesgos o las compañías de seguros, no podrán además laborar o prestar servicios en una Comisión Médica Regional.
2. Discapacidad Permanente absoluta total para la profesión habitual;
43
OPERACIONES GENERALES DE LA CMN
La CMN puede citar a la CMR y/o a los afiliados para aclarar cualquier duda y
Su función básica es revisar, validar o
emitir su dictamen, puede además solicitar
rechazar los dictámenes de las comisiones
complementar y/o completar el expediente,
médicas regionales que sean recurridos
cuando se trate de la necesidad de realizar
conforme al Art. 49 de la Ley 87-01, su
otros estudios o repetir procedimientos
dictamen se basa sobre la validación
diagnósticos.
de los resultados de la evaluación de la discapacidad, los estudios prescritos por la
A continuación presentamos algunas
CMR. Aquí radica su principal diferencia con
estadísticas sobre los trabajos realizados por
la CMR, mientras la CMR califica, la CMN
ambas comisiones médicas y estadísticas
revisa, valida o rechaza el dictamen ante
de trabajo de la ARL correspondientes
una inconformidad presentada por parte
al año 2015 que son evaluadas por las
de un afiliado o de la institución que tiene la
comisiones.
responsabilidad de pagar la prestación.
Solicitudes Recibidas en las Comisiones Médicas por Estatus Periodo: octubre 2008-julio 2015
2,885 2,165 1,885
2,083 1,491 1,018 659 107
1,491
1,670
1,561
1,749 939 983
802
16
oct.-dic. 2008
2009
2010
2011
2012
2013
Solicitudes en las Comisiones médicas por Estatus Solicitudes totales Dictámenes Notificados a CTD
44
2014
ene.-jul. 2015
Apelaciones de Dictámenes de la CMNR Período: octubre 2009-julio 2015
Apelaciones de Dictámenes de la CMNR por Origen de la Solicitud Compañía de Seguro/ARL Origen no especificado
Filiados
527 313
287 175
218
46 8
3 -
Fecha no especificada
Ene.-Jul. 2015
2014
25
60
22
2013
2012
81
61
45
2
1
78
186
99
-
2011
13
2010
2009
Seguro de Riesgos Laborales Cantidad de Expedientes Calificados po la ARL por Grado de Lesión Período: 2009-julio 2015
2009
2012
45
% No especificados
2013
2014
3.3% 0.5% 0.5% 5.8%
33.4%
34.8% 3.0% 0.7% 1.1% 5.5%
3.6% 0.5% 1.3% 5.8%
31.9%
55.3%
56.7%
% Sin lesión
56.9% 3.6% 0.6% 2.3% 4.1%
5.2% 0.8% 3.3% 3.1% 2011
32.0%
53.9% 33.7%
52.8% 31.0% 2010
% Mortal
% Grave 53.5%
% Moderado
5.2% 0.9% 2.9% 7.3%
6.0% 1.0% 2.2% 7.0%
47.7% 36.2%
% Leve
Ene.-Jul. 2015
Apelaciones por Entidad Receptora y Origen Tipo AFP y Otros Fondos ARL
Origen Apelación Solicitado por afiliado Solicitado por Seguro Origen no especificado Solicitado por afiliado Solicitado por Seguro Origen no especificado TOTAL
2009
2010
2011
80 13 1 94
53 25 8 86
66 45 12 123
Otros: INABIMA, Autoseguro, Fondo de pensiones del Banco Central (FPBC)
Apelaciones Dictámenes CMRN por año y origen
2009
2010
2011
80
53
66
13
25
45
-
-
-
1
8 -
12 -
AFP y Otros Fondos Solicitado por Afiliado AFP y Otros Fondos Solicitado por Seguro AFP y Otros Fondos Origen no especificado ARL Solicitado por Afiliado ARL Solicitado por Seguro ARL Origen no especificado
46
PerÃodo: Octubre 2009-Julio 2015 2012
2013
2014
271 180 54 43 5 6 558
471 217 19 56 2 2 767
273 99 2 14 383
Ene-Julio 2015 175 46 1 222
Fecha No especificada
Total
8 3 11
1,397 625 79 133 7 9 2,250
2012
2013
2014
Ene-Julio 2015
Fecha No especificada
271
471
273
175
8
180
217
99
46
-
54
19
2
1
3
43 5 6
56 2 2
14 -
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